Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-статистическая квалификация психических расстройств детского возраста

На правах рукописи

КРАХМАЛЕВА Ольга Евгеньевна

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 5 ^

Томск-2008

003455855

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, ГУЗ 00 «Клинической психиатрической больнице им. Н. Н. Солодникова» г. Омска.

Научный руководитель:

д-р мед. наук Куприянова Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор Рыбалко Михаил Иванович

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет (Барнаул)

д-р мед. наук Лебедева Валентина Федоровна

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский универоситет Росздрава.

Защита состоится «7с> » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан ноября 2008 г. Ученый секретарь совета по защите "ч

докторских и кандидатских Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 лг

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Психическое здоровье детей определяет здоровье нации в будущем и занимает ведущее место в профилактике психических расстройств - ПР (Дмитриева Т. Б., 2006; Семке В. Я. и др., 2006; Shubsashs А. P. et al., 1995; Sher-bourne С. D. et al., 1996). В результате проведенных серий клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие об увеличении числа психически больных детей (Рахмазова J1. Д., 1990; Чуркин А. А., Творогова Н. А., 2005; Hederson A. S., 1995; Silverstone Р. Н., 1996). В детской популяции происходит рост нарушений поведения, резидуально-органической и эндогенной патологии, а также умственного дефицита, аффективных, невротических и соматоформных расстройств (Козловская Г. В. и др., 1997; Вострок-нутов Н. В., 1998; Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В., 2007; Louis A. et al., 1997; Menahen S. et al., 1997).

Широкий спектр психической патологии у детей требует не только качественной нозологической диагностики, но и кластерной квалификации, призванной стандартизировать подходы к оказанию психиатрической помощи детскому населению. Данное обстоятельство является залогом повышения качества и преемственности оказания психиатрического сервиса, создает предпосылки для развития инновационных технологий, необходимых для оптимизации инвестиций в здравоохранение (Гурович И. Я., Любов Е. Б., Шмук-лер А. Б., 1990; Щепин О. П., 1990; Хритинин Д. Ф., Кучеренко В. 3., Некрасова М. А., 2008). Адекватное финансирование психиатрической службы, финансовое обеспечение психиатрических учреждений в соответствии с объемом и качеством оказываемой помощи является непременным условием развития системы управления качеством психиатрического сервиса (Рыбалко М. И., 1997; Ястребов В. С., 1999; Новиков В. Э., 2006; Levav I., Gonzales V. R., 2000).

Во многом эти задачи могут быть решены с внедрением в деятельность стационаров системы клинико-статистических групп (КСГ). КСГ - это система типовых случаев заболевания, выделенных с учетом клинической однородности классифицируемой патологии, однотипного профиля диагностики и лечения, характеризующихся близкими значениями длительности госпитализации и имеющих вследствие этого одинаковую стоимость медицинского обслуживания (Бояджян В. А., Щепин В. О., 1991; Кучеренко В. 3., Мыльникова И. С., 1991). Эта система более предпочтительна в финансировании психиатрических учреждений, когда финансовые ресурсы выделяются на одного пролеченного больного по системе КСГ (Бук-реева Н. Д., 2002; Голдобина О. А., 2005; Лебедева В. Ф„ 2007). Как

показывает отечественный и зарубежный опыт, система КСГ может применяться в качестве нормативов финансирования как стационарных, так и внебольничных учреждений. Этот метод дает возможность дифференцировать получение финансовых ресурсов на одного больного в зависимости от принадлежности его к определенной КСГ. До настоящего времени разработка КСГ, используемых в психиатрической практике, касалась исключительно взрослого населения, подобный анализ для пациентов детского возраста не проводился.

Цель - формирование клинико-статистических групп психических расстройств детского возраста с проведением экономически дифференцированных подходов к организации помощи.

Для достижения цели решены следующие задачи:

1. Провести анализ распространенности психических расстройств детского возраста в Омской области.

2. Изучить психопатологическую структуру и нозологическую спецификацию психических расстройств детского возраста среди пациентов психиатрического стационара.

3. Разработать критерии клинико-статистической типологии для пациентов с психическими расстройствами детского возраста.

4. Описать особенности клинических проявлений психических нарушений в зависимости от клинико-статистической группировки.

5. Определить принципы организации специализированной помощи данному контингенту психически больных с учетом выделенных КСГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост первичной заболеваемости (2002 г. - 553,8 на 100 тыс., в 2006 г. - 716,4) психическими расстройствами среди детского населения Омской области преимущественно за счет непсихотических психических расстройств (1108,2) актуализируют проблему разработки новых организационных форм психиатрического сервиса данному контингенту пациентов, обеспечивающих качество и доступность.

2. Клинико-статистическая дифференцировка психических расстройств детского возраста должна строиться на нозологической принадлежности с выделением превалирующего симптомокомплек-са, тяжести психического состояния, социального обеспечения пациента и длительности пребывания в стационаре. Выделение 6 клинико-статистических групп детских психических расстройств для организации специализированной психиатрической помощи детям позволяет планировать объём необходимого финансирования для организации лечебно-реабилитационных программ.

3. Стоимость пребывания пациента в стационарных отделениях в рамках КСГ складывается из стоимости затрат на материально-техническую базу, фонда заработной платы медицинского персона-4

ла и расходов на лечение и обследование пациентов. В период 2004—2006 гг. отмечено увеличение стоимости пребывания пациентов как в круглосуточном (41,7 %), так и в дневном стационаре (35,0 %). При планировании расходов здравоохранения в рамках КСГ расчет стоимости пребывания пациентов в детских стационарных отделениях должен проводиться на основании ежегодной стоимости пребывания пациентов конкретной КСГ с учетом коэффициента 38,5 %.

4. Реабилитационная стратегия оказания детской психиатрической помощи должна ориентироваться на внебольничные формы пребывания, что обеспечивает не только качество психиатрической помощи, но и имеет существенную экономическую эффективность.

Научная новизна заключается в том, что впервые проведена клинико-статистическая дифференцировка психических расстройств детского возраста с учетом нозологической принадлежности, тяжести психического состояния, превалирующего симптомокомплекса, длительности пребывания в стационаре и социальной принадлежности пациента. Выделены группы пациентов, экономически наиболее затратные. Представлены способы экономической оценки пребывания детей с психическими расстройствами в стационаре. Разработаны научные принципы организации новой специализированной помощи детям с психическими расстройствами - «стационар на дому для детского населения». Выделены критерии эффективности реабилитационных мероприятий: клинико-динамические, терапевтические (фармако- и психотерапевтические) и экономические показатели.

Практическая значимость. Оценена проблема психических расстройств у детей в крупном сибирском городе ЗападноСибирского региона. Даны клинико-эпидемиологические, клинико-динамические и социально-экономические характеристики. На основании синдромальной оценки детских психических расстройств выделены клинико-статистические группы для определения возможностей и объема оказания специализированной психиатрической помощи. Выделены предпочтительные формы оказания детского психиатрического сервиса, что имеет значение при планировании и проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. И. И. Солодникова»; в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии; ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН; Сибирском ГМУ (Томск).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8th ECNP Regional Meeting European College of Neuropsy-

chopharmacology (Москва, 2005); конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); III международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 2006); юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской ГМА (Омск, 2006); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здрововья» (Тюмень, 2008); Всероссийскойя конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); международной конференции «Культура, мозг, тело» (Москва, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах, из них 179 страниц основного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В тексте представлены 29 таблиц, 13 рисунков. Список использованной литературы включает 165 источников, из которых 101 отечественных и 64 иностранных.

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 25 работ, в том числе 2 работы в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целями и задачами исследования изучались все случаи госпитализации детей в детские отделения Омской психиатрической больницы за период 2004—2006 гг. В указанные сроки стационарную помощь получали 1824 ребенка. Из исследовательской группы был исключен 21 ребенок (1,1 %) в связи с тем, что срок госпитализации составил менее 3 дней или их возраст был старше 14 лет. Исследовательская группа составила 1803 ребенка. Среди этих детей 37,5 % находились на обследовании и лечении в дневном стационаре, остальные - в отделении круглосуточного пребывания. Поступили впервые 75,6 % детей, повторно - 21,3 %, неоднократно - 3,1 %. Целью госпитализации детей являлось обследование психического состояния - 2,4 %, лечение ранее диагностированных ПР - 13,2 %, обследование психического состояния с последующим лечением - 64,4 %. Госпитализация касалась решения социальных вопросов у 9,3 % детей, в остальных случаях дети были обследованы с последующим лечением и решением социальных вопросов. 6

Изучая нозологическую принадлежность ПР, было выявлено, что чаще госпитализировались дети с органическими расстройствами личности и органическими астеническими расстройствами (Р07.0, Р06.6) - 48,8 %, дети с умственной отсталостью - УО (Р70, Р71) -31,7 % и дети с расстройствами поведения (Р91.0, Р91.1,2) - 7,8 %. Реже в группе детей, находившихся на стационарном лечении, встречались расстройства шизофренического спектра - 6,1 % (Р20.8, Р21.8) и ПР, начало которых специфично для детского возраста, - 4,7 % (Р93, Р95, Р98). Преимущественно госпитализировались дети в возрасте 12—14 лет (56,6 %), реже - в возрасте 9—11 лет (29,6 %), 10,8 % детей были в возрасте 6—8 лет. В исследовательской группе превалировали мальчики - 77,3 % (Жданова Л. А., 1996; Лысова Н. В., Ширшова О. Н., 1999). Наследственность по психическим заболеваниям выявлялась у 37,9 %. Среди наследственной патологии статистически превалировал алкоголизм у ближайших родственников (мать, отец) - 42,2 % (р<0,05). Достаточно часто у детей в роду отмечались расстройства шизофренического (13,1 %), невротического (9,4 %) спектра и УО (7,9 %). Только 37,4 % воспитывались в полных семьях, у большей части (41,5 %) детей семейное окружение отличалось измененной структурой, они воспитывались одним биологическим родителем (35,9 %), официальными усыновителями (близкими родственниками или людьми без родственных связей) воспитывалось 5,6 % детей. Имелось большое число среди стационированных детей воспитанников детских домов (21,1 %).

Патология течения беременности не выявлялась у 28,9 % детей. Среди патологии беременности превалировали угроза выкидыша в связи с гипертонусом матки (14,2 %), по поводу чего матери неоднократно проходили стационарное лечение, соматические осложнения (анемия, нефропатия, артериальная гипертензия и т. д.) - у 5,6 %. Часто отмечались токсикозы первой и второй половины беременности (7,4 %). Множественные осложнения беременности в виде токсикоза, соматических осложнений, инфекционных заболеваний и психотравмирующих событий выявлялись у 14,1 % матерей.

Среди патологии родовой деятельности (73,3 %) роды путем ке-саревого сечения имели место у 8,8 % матерей. Среди других осложнений родов стремительные роды выявлялись у 9,9 %, стимулированные - у 4,8 %, обвитие пуповины вокруг плода - у 5,1 %. Множественные осложнения в течении родов были обнаружены у 9,7 %. В связи с полученной патологией в процессе беременности и родов 17,2 % детей были переведены в отделение патологии новорожденных. Патология раннего неонатального периода выявлена у 51,5 % детей. Среди патологии неонатального периода превалировала перинатальная энцефалопатия - 34,7 %.

Методы: эпидемиологический, кпинико-психопатологический, кпинико-катамнестический, математической статистики.

Дизайн исследования предусматривал: 1) комплексное безвыборочное изучение ПР у детей, пролеченных в детских отделениях Омской ПБ в период 2004—2006 гг.; 2) методологическое обоснование и формировании КСГ на основании изучения структуры исследуемой выборки по ряду клинических (клинический диагноз, ведущий психопатологический синдром, оценка общей тяжести состояния, наличие сопутствующей соматической патологии) и социо-демографических (пол, возраст) характеристик; оценка влияния названных факторов на сроки пребывания больных в стационаре; обоснование критериев формирования КСГ; разработка системы клинико-статистических групп; 3) изучение объема оказания медицинской помощи в условиях стационара (использование лабораторных и инструментальных методов, проведение психодиагностических, психокоррекционных и психореабилитационных мероприятий, объем оказания нефармакологической и фармакологической помощи) в рамках разработанных КСГ, с расчетом стоимости госпитализации пациента в психиатрическом стационаре.

Диагностика ПР проводилась по критериям МКБ-10. Степень тяжести выявленных психических нарушений оценивалась по шкале тяжести психического состояния у детей и подростков (Эйдемиллер Э. Г., 2005). Количественные данные вводились в компьютерную базу данных в программе «Microsoft Excel 2003» for Windows XP на персональном компьютере «l-Pentium-2400 MHz-RAM-212 Mb». Вычисления проводились на компьютере в статистических пакетах «Statistica 6.0», «NCSS-2000» и «Stadia 6.0». В работе использованы описательная статистика, t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона, кластерный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследуя распространенность психической патологии среди детей Омской области, выявлен рост первичной заболеваемости ПР среди указанного населения. Если в 2002 г. данные показатели составляли 553,8 на 100 тыс. детского населения, то в 2006 г. - 716,4 (р<0,05). Особенно настораживает тот факт, что на территории Омска отмечен значительный рост первичной заболеваемости психической патологии детей (2002 г. - 853,7 на 100 тыс., 2006 г. - 1218,3) (р<0,05). В разрезе нозологических форм лидирующее место в Омске занимают непсихотические ПР (1108,2 на 100 тыс. детского населения; РФ - 545,7), в сельской местности превалирует распространенность УО, превышая данные показатели в Омске и по РФ в целом (154,2; 97,9 и 117,5 на 100 тыс.) (р<0,05). 8

На территории г. Омска выявлена высокая распространенность детей с шизофренией, значительно превышающая таковые показатели по РФ (7,4 и 2,7 на 100 тыс.) (р<0,05). В связи с высокой первичной заболеваемостью детской психической патологией сохранялся рост общей заболеваемости ПР детей в Омской области. В 2002 г. общая заболеваемость детей составляла 3095 на 100 тыс. детского населения, в 2006 г. она выросла до 4198 в Омске; в Омской области возросла с 2288 в 2002 г. до 2819 в 2006 г. (р<0,05). В разрезе нозологических форм лидирующие позиции занимали непсихотические ПР в городе (3114,4 на 100 тыс. детей) и УО на селе (1148,9 на 100 тыс. детей). Достаточно высокой была распространенность психозов (128,9 на 100 тыс.), превышая данные показатели по РФ (р<0,05). Выявленные тенденции в распространенности психической патологии и инвалидности детей по ПР неоднократно подчеркивались отечественными исследователями (Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я., 1994; Михайлова М. Н., 1994; Дмитриева Т. Б., 2000; Александровский Ю. А., 2000; Чуркин А. А., Творогова Н. А., 2000; Волошин В. М„ 2002; Ретюнский К. Ю., 2003), актуализируя проблему научных исследований в области улучшения качества психиатрического сервиса данной возрастной группы.

Анализируя опыт формирования КСГ, эмпирическим путем были выделены следующие факторы группировки детей-пациентов психиатрического стационара: пол, возраст, диагноз в соответствии с МКБ-10, ведущий психопатологический синдром (Сухарева Г. Е., 1974; Ковалев В, В., 1995), тяжесть психического состояния (HornS. D. et al., 1983; Brewster А. С. et al., 1985; Horn S. D. et al., 1986), длительность госпитализации (Young W. A., 1984), объем реабилитационной помощи (Бурдин Н. Н. и др., 1989; Царик Г. Н., 1989). Проведенный нами анализ связи между факторами, влияющими на длительность госпитализации, и объемом оказываемой помощи показал отсутствие связи указанных признаков с полом ребенка, диагнозом в соответствии с МКБ-10 и объемом реабилитационной помощи, однако обнаружена связь с возрастом ребенка: 6—8 лет (г1= -0,32), 12—14 лет (г= -0,06) (р<0,05); ведущим психопатологическим синдромом: расстройство поведения, ограниченное условиями семьи (г= -0,07), интеллектуально-мнестическое снижение (г= -0,09), депрессивный синдром (г=0,11), маниакальный синдром (г=0,07), невротический синдром (г=0,19) (р<0,05) и др.; общей тяжестью психического состояния: среднее снижение функционирования в нескольких областях или сильное снижение в одной (г=0,07), переменное функционирование с трудностями в нескольких областях (г= -0,09), сложности в одной области, но в целом достаточно ус-

г1 - коэффициент ранговой корреляции Пирсона.

пешное функционирование (г=0,06) (р<0,05) и воспитание ребенка органами опеки (г=0,23) (р<0,05).

Выделение КСГ в детской психиатрической практике целесообразно проводить по следующим факторам: 1) возраст ребенка, 2) ведущий психопатологический синдром, 3) социальное обеспечение (воспитание в условиях семьи или органах социальной опеки), 4) нозологическая принадлежность расстройства, 5) длительность госпитализации в стационаре.

Проводя клинико-нозологическую дифференцировку детей, получавших стационарную помощь (рис. 1), было выявлено, что среди органических ПР у них превалировали расстройства личности и поведения вследствие повреждения или дисфункции головного мозга (Р07.0,9 - 75,9 %; Р06.6,7 - 24,1 %) (р<0,05).

депрессивные нарушения

П острая продуктивная симптоматика

I расстройство I поведения в семье

□ неврозолодобные нарушения

интеллектуапьно-

мнестическое

снижение

расстройство поведения

Рис. 1. Превалирующие психопатологические проявления у детей-пациентов психиатрического стационара.

Среди ведущих психопатологических симптомокомплексов чаще отмечались расстройство поведения вне семьи (28,9 %), интеллекту-ально-мнестическое снижение (22,8 %) и неврозоподобные симпто-мокомплексы (22,5 %) (р<0,05). Была обнаружена зависимость срока госпитализации пациента от ведущего психопатологического синдрома и социального обеспечения ребенка. Длительнее получали стационарное лечение пациенты с депрессивным (56,9±18,8 дня) и невротическим (53,1 ±19,3 дня) синдромами и с интеллектуально-мнестическим снижением (49,1 ±18,3) (р<0,05). Дети-сироты получали стационарную помощь длительнее в сравнении с детьми, воспитывавшимися в семье: расстройство поведения - 38,8±12,4 дня дети с родителями и 45,2±17,2 дня дети-сироты, снижение интеллекта

- 41,6±16, 2 и 48,2±15,1 дня соответственно; неврозоподобный синдром - 47,9±19,9 и 60,1 ±9,1 дня (р<0,05).

Среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра превалировала шизофрения, детский тип (Р20.8- 64,8 %; Р21.8; Р25

- 35,2 %) (р<0,05). Среди ведущих психопатологических симптомо-10

комплексов чаще выявлялись расстройства поведения (33,3 %), острая психопатологическая симптоматика (галлюцинаторно-бредовые расстройства) - 20,7 %, депрессивный синдром - 21,3 %, невротические нарушения - 18,5 %. Длительнее стационарную помощь получали дети с расстройствами поведения вне семьи (58,3+13,4 дня) и депрессивным синдромом (49,2±13,2 дня). Дети-сироты получали стационарную помощь достоверно дольше (расстройство поведения: 32,2±13,9 - дети, воспитывавшиеся в семье, и 50,0±0,0 дня - дети-сироты); галлюцинаторно-бредовый: 19,6±2,1 и 46,0±0,0 дня соответственно) (р<0,05).

Среди пациентов с УО причиной госпитализации служила диагностика задержки интеллектуального развития и необходимые в этой связи коррекционные мероприятия у 39,9 % детей, часто эти пациенты госпитализировались по поводу расстройства поведения, отмечаемого как в условиях семьи, так и вне дома (41,6 %), реже пациенты госпитализировались с невротической (8,6 %) и депрессивной (4,7 %) симптоматикой (р<0,05). Сравнивая сроки госпитализации в зависимости от ведущего психопатологического синдрома, было выявлено, что дольше стационарную помощь получали пациенты с депрессивным синдромом (57,8±18,9 дня) и невротическими нарушениями (51,2±32,9 дня). В данной нозологической группе дети-сироты получали стационарную помощь достоверно дольше, чем дети, воспитывавшиеся в условиях семьи: расстройство поведения - 41,8+17,3 дня дети из семей и 64, 5±46,0 дня дети-сироты; синдром интеллектуально-мнестического снижения - 35,2±15,3 и 66,5±34,7 дня соответственно, невротический синдром - 44,2+18,2 и 67,2±49,8 (р<0,05).

Среди пациентов с поведенческими и эмоциональными расстройствами, получавших лечение в стационарных условиях ОПБ, превалировали пациенты с социализированными и несоциализиро-ванными расстройствами поведения (62,9 %), депрессивным расстройством поведения (12,1 %) (р<0,05). Сравнивая сроки пребывания в зависимости от психопатологических проявлений, было выявлено, что длительную стационарную помощь получали пациенты с невротическими расстройствами (52,1 ±24,4 дня) (р<0,05). Однако сроки госпитализации пациентов, поступивших из органов опеки, значительно превышали таковые у детей, воспитывавшихся в семьях. Пациенты с расстройствами поведения: 83,3±43,0 дня - дети-сироты и 34,4±19,6 дня - дети, воспитывавшиеся в семье (р<0,05).

Следовательно, выделение КСГ для детей-пациентов психиатрического стационара нужно проводить с учетом нозологической принадлежности ведущего расстройства, социального обеспечения ребенка и ведущего психопатологического симптомокомплекса.

На основании кластерного анализа были выделены следующие группы психопатологических проявлений у детей, находившихся на стационарном лечении: 1) расстройство поведения; 2) расстройство поведения, ограниченное ближайшим окружением; 3) невротические нарушения; 4) депрессивные проявления; 5) пациенты с острой психопродуктивной и маниакальной симптоматикой и эпилепсией; 6) пациенты со снижением интеллекта.

В группе детей с нарушениями поведения стационарную помощь дольше получали дети-сироты с нарушениями поведения на фоне УО (57,4±35,8 дня против 43,0+16,6 дня у детей из семей) и с эмоциональными и поведенческими расстройствами детского и подросткового возрастов: 49,6+16,6 дня - дети-сироты и 37,4±27,4 - дети из семей (р<0,05). Тяжесть психических нарушений этих детей значительно превышала таковую у детей, воспитывавшихся в условиях семьи (F07.0, F06.6: 5,5±0,6 балла - дети-сироты и 6,1±1,1 - дети, воспитывавшиеся в семье; F70.2 - 5,0±1,3 и 6,3±1,4 балла соответственно). Дети с нарушением поведения при расстройствах шизофренического спектра (57,8±13,9 дня) и вследствие эпилепсии (38,1+9,8 дня) достоверно дольше получали помощь в стационаре и имели более тяжелые формы психических нарушений (F20.0—8, F21.8-4,2±1,6 балла и G40+F07.02, 02.8-2,8±2,3 балла) (р<0,05).

У госпитализированных детей с расстройством поведения, ограниченным ближайшим окружением, стационарную помощь дольше получали дети, находившиеся под социальной опекой, вне зависимости от нозологической принадлежности: 37,3±18,4 дня - дети, воспитывавшиеся в семье, и 65,7+51,1 дня - дети-сироты (р<0,05), при равной степени тяжести психического нарушения: 5,5±1,2 балла - дети с родителями и 5,6±0,6 балла - дети-сироты. В группе детей с диагностированным интеллектуально-мнестическим снижением стационарную помощь дольше получали дети, госпитализированные из детских домов (55,2+26,8 дня) в сравнении с детьми, воспитывавшимися в условиях семьи (37,7+16,5 дня) (р<0,05) при сравнительной степени тяжести ПР (5,6+0,9 балла - дети с родителями и 5,640,7 балла - дети-сироты). В группе детей с шизофренией, ши-зофреноподобными нарушениями, психическими нарушениями вследствие эпилепсии не выявлялось достоверных различий в сроках госпитализации детей-сирот и детей с родителями (49,9+31,6 и 42,1+21,8 дня) (р<0,05). В группе детей с выявленными депрессивными нарушениями дети с депрессивными расстройствами эндогенного генеза имели большую степень тяжести психической симптоматики (F20.0—8, F21.8: 4,2±0,9 балла, F32.0—2: 4,2±1,2 балла) в сравнении с детьми, имевшими депрессивные нарушения органического происхождения (F07.C, F06.6: 5,5±0,9 балла) и депрессиями на фоне УО (F70—2: 5,5±0,9 балла). Сроки госпитализации детей с 12

органическими расстройствами и УО превышали таковые у детей с депрессивными эпизодами (Р20.0—8, Р21.8: 45,5±16,4 дня; Р32.0— 2: 49,7+18,0 дня; Р07.0, Р06.6: 59,5±17,3 дня; Р70—2: 58,6±18,6 дня) (р<0,05). В группе детей с невротическими расстройствами длительность госпитализации была продолжительнее у детей-сирот по сравнению с детьми, воспитывавшимися в семье (Р07.0, Р06.6: 60,2±12,7 и 47,3±20,3; Р70—2: 63,9±44,5 и 44,6±18,4 дня) (р<0,05). Более тяжелые невротические расстройства выявлялись в группе детей с шизофренией (4,0±1,6 балла) и расстройствами адаптации (4,2±1,2 балла) в сравнении с другими нозологическими группами.

В результате статистического исследования были выделены следующие группы КСГ, отвечающие основным требованиям формирования: гомогенность внутри группы; гетерогенность между группами; простота и однозначность использования КСГ (Букреева Н. Д., 2002; Голдобина О. А., 2005; Новиков В. Э., 2006).

Клинико-статистическая дифференцировка выделила шесть основных КСГ: 1) Дети с расстройством поведения, ограниченным условиями ближайшего окружения (11,3 %): подгруппа 1.1 - пациенты, проживавшие в условиях семьи (88,7 %), подгруппа 1.2 - пациенты, проживавшие в условиях социальной опеки (11,3 %); 2) дети с расстройствами поведения (30,5 %): подгруппа 2.1 - пациенты, проживавшие в условиях семьи (59,7 %), подгруппа 2.2 - пациенты, проживавшие в условиях социальной опеки (35,7 %), подгруппа 2.3 -пациенты с расстройствами поведения шизофренического спектра и расстройствами поведения вследствие эпилепсии, вне зависимости от социальных условий (4,6 %); 3) дети с интеллектуально-мнестическим снижением (25,4 %): подгруппа 3.1 - пациенты, проживавшие в условиях семьи (74,1 %), подгруппа 3.2 - пациенты, проживавшие в условиях социальной опеки (25,9 %); 4) дети с острой психопатологической и судорожной симптоматикой (4,1 %): подгруппа 4.1 - пациенты с острыми психопатологическими и маниакальными расстройствами шизофренического спектра (63,1 %), подгруппа 4.2 - пациенты с ПР и судорожными симптомами вследствие эпилепсии (36,9 %); 5) дети с депрессивной симптоматикой (9,4 %): подгруппа 5.1 - пациенты с депрессивными нарушениями на фоне шизофрении или биполярных аффективных расстройств (17,1 %), подгруппа 5.2 - пациенты с органическими, невротическими депрессивными нарушениями и депрессиями на фоне УО (82,9 %); 6) дети с невротической симптоматикой (19,3 %): подгруппа 6.1 - пациенты, проживавшие в условиях семьи (83,4 %), подгруппа 6.2 - пациенты, проживавшие в условиях социальной опеки (8,3 %), подгруппа 6.3 -пациенты с невротическими расстройствами при шизофрении и расстройствами адаптации (8,3 %).

Клиническая характеристика клинико-статистических групп

КСГ пациентов с нарушением поведения, ограниченным ближайшим окружением. В данной группе отмечались органические расстройства личности, расстройства поведения детей с олигофренией, эмоциональные и поведенческие расстройства с началом в детском возрасте (р<0,05) (Р07.0, 06.6 - 41,4 %; Р70-72 - 31,5 %; Р90-99 - 20,2 % Р20, 21.8 - 4,4 %; Р18.2, 02.8 - 2,5 %). Превалировали мальчики (73,9 %) в возрасте 12—14 лет (60,6 %). Клинически состояние пациентов характеризовалось расторможенностью, раздражительностью, импульсивностью, повышенной внушаемостью, агрессивным поведением по отношению к близким родственникам, постоянными конфликтами в семье, негативизмом, направленным не только на воспитательные меры, но и на привычную жизнедеятельность. Дети неохотно посещали школьные занятия, часто самостоятельно пропускали школу, были неусидчивы на уроках, совершали обилие лишних движений, отличались недостаточной целенаправленностью и импульсивностью поступков, нарушениями концентрации активного внимания, склонностью к алкоголизации, табакокурению, стремлением группироваться с асоциальными подростками.

КСГ пациентов с нарушением поведения. Нарушение поведения было связано с органическим расстройством личности (47,9 %) и расстройствами поведения на фоне УО (31,2 %). Превалировали мальчики (72,4 %) в возрасте 12—14 лет (58,1 %) (р<0,05). Среди нарушенных форм поведения отмечались воровство, побеги из дома, ложь, поджоги, прогулы школы, намеренная порча чужого имущества, жестокость по отношению к животным, драки и нанесение телесных повреждений людям.

КСГ пациентов с интеллектуальным снижением. У 18,3 % (п=84) детей степень снижения интеллекта оценивалась как нижняя граница возрастной нормы, у 33,9 % (п=156) - как легкое интеллектуальное снижение, у 38,5 % (п=177) - как легкая УО, у 9,3 % (п=42) -как умеренная УО. Госпитализация 81,5 % (п=374) пациентов была первичной и связывалась с необходимостью диагностики имевшегося снижения интеллекта и решением социальных вопросов (программы и формы обучения). У остальных детей (18,5 %; п=85) при повторных госпитализациях решались вопросы социального обеспечения (оформление группы инвалидности). Нозологическая принадлежность расстройства у 43,7 % определялась как органические расстройства личности и у 49,1 % - как УО. Превалировали мальчики (75,8 %) в возрасте от 12 до 14 лет (52,1 %) (р<0,05). В клинической картине снижения интеллекта на фоне органического поражения ЦНС кроме трудностей в освоении школьной программы отмечались трудности концентрации внимания, снижение памяти и ин-14

теллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, особенно интеллектуальных, трудность переключения активного внимания и его узость, разнообразные аффективные нарушения: лабильность, раздражительность, возбудимость в одних случаях, эйфорический фон настроения, чередующийся с дисфориями, - в других, и апатия, безразличие - в третьих. Часто встречались расстройства волевой деятельности (слабость побуждений, вялость, пассивность), усиление и извращение примитивных влечений, повышенная психическая истощаемость. Клиника УО (49,1 %) проявлялась неусвоением школьной программы в связи с плохой памятью, невнимательностью, отсутствием желания познавать что-либо, отказом от посещения школы, нарушениями поведения в виде рас-торможенности, неусидчивости на уроках, уходов из школы, из дома.

КСГ пациентов с острой психопатологической симптоматикой и судорогами. В данной КСГ наблюдались дети с расстройствами шизофренического спектра (63,1 %), эпилепсией и сопутствующими основному диагнозу органическими расстройствами личности (G40; F07.02 - 77,8 %) или слабоумием (G40; F02.8 - 22,2 %). Из расстройств шизофренического спектра превалировали шизофрения, детский тип (31,5 %) и шизотипические расстройства (27,4 %). В группе наблюдений без достоверной разницы отмечались девочки (34,2 %) и мальчики (65,8 %), в большей части в возрасте 12—14 лет (53,4 %). Клиническая картина расстройств шизофренического спектра была многообразна и неоднородна, однако в этой группе были объединены случаи выявленной у ребенка галлюцинаторно-бредовой или маниакальной симптоматики.

КСГ пациентов с депрессивными нарушениями. В данной КСГ наблюдались дети с органическими расстройствами (F07.0; 06.6 -52,3 %), депрессивными нарушениями на фоне шизофрении (F20; 21.8-11,7 %) и реактивными депрессиями, квалифицированными как «Депрессивное расстройство поведения» (F90-99 - 8,9 %) и «Расстройство адаптации депрессивного спектра» (F40 - 6,5 %). Преобладали мальчики (82,1 %). Анализируя клиническую картину депрессивных нарушений у детей, было выявлено, что депрессивная симптоматика в детстве очень редко была устойчивой и формировала картину цельного очерченного депрессивного приступа. Для большинства детей были характерны изменчивость симптоматики, насыщенность множественными расстройствами (фрагментарными, временными, незавершенными), в сочетании складывающимися в сложную мозаичную картину. Среди клинических типов депрессивных расстройств чаще отмечались простой, дисфорический, ипохондрический и тревожно-фобический типы.

КСГ пациентов с невротическими расстройствами. В данной КСГ были объединены дети с невротической симптоматикой, которая проявлялась наличием энуреза, энкопреза, страхов, тевожно-фобических расстройств, заикания, тикозных расстройств и т. д. Невротические нарушения встречались достаточно часто в практике врача-психиатра как эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрастах (Р95, 98 -38,7 %), так и на фоне резидуально-органического поражения ЦНС, когда невротическое расстройство выставлялось вторым диагнозом (Р07.0, 06.6 + Р95, 98 - 35,1 %), чаще госпитализировались дети в возрасте 12—14 лет (51,9 %).

Расчет стоимости пребывания пациента на основании КСГ

Общая стоимость пребывания пациента складывалась из стоимости пребывания в стационарном отделении, определяемого ресурсами материально-технической базы, расходов на электроэнергию и питание на основании стоимости одного койко-дня, стоимости фармакологического лечения и медицинского обслуживания.

На основании проведенных расчетов была определена средняя стоимость пребывания одного ребенка определенной КСГ в стационарных условиях детских отделений ОПБ. Для пациентов с расстройством поведения, ограниченным ближайшим окружением (КСГ 1), было обнаружено, что для детей, проживавших в условиях семьи (КСГ 1.1), при госпитализации в круглосуточный стационар отмечался рост стоимости пребывания пациента в период 2004—2006 гг. В 2004 г. она составила 3719,29±1500,98 руб., в 2005 г. -5386,32±2638,54 руб., в 2006 г. - 7951,8+1363,33 руб. В среднем ежегодное удорожание пребывания пациента составило 43,4 %. При госпитализации в условиях дневного стационара также было выявлено удорожание пребывания детей: в 2004 г. - 3850,98±890,9 руб., в 2005 г. - 4951,8+1363,8 руб., со стабилизацией стоимости в 2006 г. - 4970,22±3509,32 руб. Удорожание пребывания пациента за период 2004—2005 гг. составило 29 %.

Сравнивая стоимость пребывания пациента КСГ 1.1 и пациента КСГ 1.2, статистически достоверная разница была выявлена в 2004 г. (КСГ 1.1 - 3719,29±1500,98 руб. и КСГ 2.1 - 8885,63±6037,77 руб.) (р<0,05). В остальные временные периоды стоимость пребывания детей-сирот и детей, воспитывавшихся в семье, была сравнима.

Для пациентов с расстройствами поведения (КСГ 2) дороже обходилось пребывание в стационаре детей-сирот (КСГ 2.2) и детей с расстройствами поведения вследствие шизофрении и эпилепсии (КСГ 2.3). В среднем пребывание детей-сирот в условиях стационарного отделения в 2004 г. было дороже на 41 %: 2004 г. КСГ 2.1 -3860,15±1884,3 руб. и КСГ 2.2-5699,1+2070,6 руб.; 2005 г. КСГ 2.1 -16

5811,25+2594,48 руб. и КСГ 2.2 - 8195,9±3964,6 руб.; 2006 г. КСГ 2.1 - 8036,4±4158,2 руб. и КСГ 2.2 -11584,5±2528,2 руб. (р<0,05).

■ 2004 год □ 2005 год

Рис. 2. Расчет стоимости пребывания пациента в стационарных отделениях

психиатрической больницы в рамках выделенных КСГ в период 2004—2006 гг.

Среди пациентов из группы КСГ 2.1 отмечался рост стоимости пребывания в стационарных отделениях в период 2004—2006 гг., в условиях круглосуточного стационара он составил в среднем 44,4 % (2004 г. - 3860,15+1884,3 руб., 2005 г. - 5811,25±2594,48 руб., 2006 г. - 8036,4±4158,2 руб.), в условиях дневного стационара -49,5% в период 2004—2005 гг. (2004 г. - 3354,18±1143,1 руб.,

2005 г. - 5044,54±1419,1 руб.), со стабилизацией стоимости в 2006 г. (5072,24±1848,05 руб.). При этом пребывание пациента КСГ 2.1 в дневном стационаре было на 58,3 % (2006 г.) дешевле, чем в круглосуточном стационаре (р<0,05). У пациентов с расстройствами поведения вследствие шизофрении и эпилепсии (КСГ 2.3) произошел рост стоимости пребывания в стационарных условиях в 2004—

2006 гг. при госпитализации в круглосуточный стационар на 54,6 % (2004 г. - 4991,58±968,4 руб., 2005 г. - 8031,2+1807,4 руб., 2006 г. -11842,5±2528,5 руб.); при госпитализации в дневной стационар - в среднем на 24,5 % (2004 г. - 4578,54±0,0 руб., 2005 г. -4463,04±1419,1 руб., 2006 г. - 6793,5+2154,1 руб.). В среднем пребывание пациента КСГ 2.3 в дневном стационаре было дешевле круглосуточного на 65,7 % (2006 г.) (р<0,05).

Для пациентов с интеллектуальным снижением (КСГ 3) была выявлено, что пребывание в стационаре детей-сирот (КСГ 3.2) значительно дороже, чем детей с указанными расстройствами, воспитывавшимися в семье (КСГ 3.1), вне зависимости от дневной или круглосуточной формы пребывания. Пребывание в условиях круглосу-

точного стационара детей-сирот дороже, чем пребывание пациентов с данными ПР, воспитывавшимися в условиях семьи, на 60,9 % в 2004 г. (КСГ 3.1 - 3811,22+1394,3 руб. и КСГ 3.2 - 6209,3±3514,5 руб.), в 2005 г. (КСГ 3.1 - 5278,9±1909,5 руб. и КСГ 3.2 -8392,1 ±3396,2 руб.) в 2006 г. (КСГ 3. 1 - 7108,24+2628,14 руб. и КСГ 3.2- 11188,85±5010,66 руб.) (р<0,05). При пребывании пациентов указанных подгрупп данной КСГ в дневном стационаре стоимость госпитализации детей-сирот было дороже на 23,4 % (в 2005 г. КСГ 3.1 -3944,9±1411,2 руб. и КСГ 3.2 - 4852,24±1514,2 руб.).

В целом вне зависимости от подгруппы КСГ отмечался рост стоимости пребывания пациентов в стационарных условиях в период 2004—2006 гг. Так, при госпитализации пациентов с интеллектуальным снижением (КСГ 3.1) в круглосуточный стационар стоимость госпитализации ежегодно увеличивалась на 36,9 % (2004 г. -3811,22±1394,3 руб., 2005 г. - 5278,9±1909,5 руб., 2006 г. -7108,24±2628,14 руб.), а при госпитализации в дневном стационаре

- на 25 % в период 2005—2006 гг. (2005 г. - 3944,9±1411,2 руб., 2006 г. - 4985,2±2424,8 руб.). При госпитализации детей из группы КСГ 3.2 ежегодный рост стоимости пребывания составил 33,2 % (6209,3±3514,5 руб.; 8392,1±3396,2 руб.; 11188,85+5010,66 руб. в период 2004, 2005, 2006 гг.).

Среди пациентов с острой психопатологической и судорожной симптоматикой (КСГ 4) пребывание в круглосуточном стационаре детей с острыми психопатологическими и маниакальными расстройствами шизофренического спектра (КСГ 4.1) было дороже, чем пребывание пациентов с ПР и судорожными симптомами вследствие эпилепсии (КСГ 4.2) в среднем на 32 %; в 2004 г. КСГ 4.1 -6953,9+3531,7 руб. и КСГ 4.2 - 5034,7+2640,4 руб.; в 2005 г. КСГ 4.1

- 5921,8±2331,6 руб. и КСГ 4.2 - 4868,9±1880,3 руб.; в 2006 г. КСГ 4.1 - 10075,414033,4 руб. и КСГ 4.2 - 6980,5±6980,5 руб. (р<0,05). Однако пребывание детей из группы КСГ 4.2 было достоверно дороже в условиях дневного стационара в среднем на 68,7 %; в 2004 г. КСГ 4.1 - 1936,9±694,5 руб. и КСГ 4.2 - 3367,8+2194,4 руб.; в 2005 г. КСГ 4.1 - 3537,6±1958,3 руб. и КСГ 4.2 - 5845,2+1062,3 руб.; в 2006 г. КСГ 4.1 - 4107,4±2617,9 руб. и КСГ 4.2 -7168,4±2471,9 руб. (р<0,05). При пребывании детей из группы КСГ 4.1 в круглосуточном стационаре произошло удорожание стоимости пребывания в 2004—2006 гг. на 69 %, а в дневном стационаре - на 26,6 %. Для пациентов из группы КСГ 4.2 также отмечалось увеличение стоимости пребывания в круглосуточном стационаре на 41,6 %, в дневном - на 49,2 %.

Для пациентов с депрессивным синдромом стоимость стационарного лечения детей с депрессивными нарушениями при шизофрении и биполярных аффективных расстройствах (КСГ 5.1) была 18

дороже, чем стационарное пребывание пациентов с депрессивными нарушениями органического и невротического характера, а также на фоне У О (КСГ 5.2), вне зависимости от круглосуточного или дневного пребывания. Так, при госпитализации в круглосуточный стационар пациентов группы КСГ 5.1 стоимость лечения была дороже на 25,8 %, чем пациентов группы КСГ 5.2; в 2004 г. КСГ 5.1 -6234,9±1688,7 руб. и КСГ 5.2 - 5095,9±796,9 руб., в 2005 г. КСГ 5.1 -7410,9+0,0 руб. и КСГ 5.2 - 5711,4±0,0 руб.; в 2006 г. КСГ 5.1 -10229,8+3173,3 руб. и КСГ 5.2 - 8838,6±2827,5 руб. При пребывании в дневном стационаре стоимость лечения в группе КСГ 5.1 была дороже, чем в группе КСГ 5.2, на 27,1 %; 2004 г. КСГ 5.1 -4718,9+1058,6 руб. и КСГ 5.2 - 3336,1+736,6 руб., в 2005 г. КСГ 5.1 -6809,7+1269,3 руб. и КСГ 5.2 - 4644,312235,7 руб., в 2006 г. КСГ 5.1

- 7323,7+1953,9 руб. и КСГ 5.2 - 6911,3+2354,2 руб. (р<0,05). Стоимость пребывания пациентов КСГ 5.1 в круглосуточном стационаре увеличилась в период 2004—2006 гг. на 27,5 %, при пребывании в дневном стационаре - на 10,5 %. Для пациентов КСГ 5.2 в круглосуточном стационаре - на 43,6 %, в дневном - на 36,0 %.

Сравнивая стоимость пребывания пациентов с невротическими расстройствами (КСГ 6), было выявлено, что пребывание детей-сирот (КСГ 6.2) с данными нарушениями было на 55,7 % дороже при госпитализации в круглосуточном стационаре; в 2004 г. КСГ 6.1 -4273,7±1479,6 руб., КСГ 6.2 - 7767,9±5356,1 руб. и КСГ 6.3 -4158,4±1510,7 руб.; в 2005 г. КСГ 6.1 - 4397,7+1705,4 руб., КСГ 6.2 -6130,2+3250,5 руб. и КСГ 6.3 - 4769,9±1151,5 руб.; в 2006 г. КСГ 6.1

- 6964,8±2432,5 руб., КСГ 6.2 - 10559,4±2800,5 руб. и КСГ 6.3 -5757,6±1079,6 руб. (р<0,05). При госпитализации пациентов групп КСГ 6.1 и КСГ 6.2 в круглосуточном и дневном стационарах достоверной разницы в стоимости не было выявлено. Госпитализация пациентов с невротической симптоматикой, воспитывавшихся в семье (КСГ 6.1), была равнозначна по стоимости в дневном и круглосуточном стационарах, а госпитализация пациентов с невротическими нарушениями вследствие шизофрении и расстройств адаптации (КСГ 6.3) была на 20,5 % дороже при дневной форме пребывания (2005 г. - 47,9±1151,5 руб. в круглосуточном стационаре и 5437,5±1577,7 руб. в дневном, 2006 г. - 5757,6±1079,6 и 7145,6±2660,3). В целом за период 2004—2006 гг. стоимость госпитализации пациентов КСГ 6.1 возросла при госпитализации в круглосуточном стационаре на 48,9 % и в дневном - на 37,9 %; для пациентов КСГ 6.2 - на 35,9 % в круглосуточном стационаре и 38,7 % -при дневной форме пребывания; для пациентов КСГ 6.3 - на 18,9 % в круглосуточном стационаре и на 34,6 % - в дневном.

В указанные годы произошел рост стоимости пребывания пациентов каждой КСГ в психиатрическом стационаре. Общее удорожа-

ние пребывания пациентов детских стационаров психиатрической больницы за 3 года составило 41,7 % в круглосуточном стационаре и 35 % - в дневном. Таким образом, расчет стоимости пребывания пациентов в детских стационарных отделениях должен проводиться на основании ежегодной стоимости пациентов конкретной КСГ с учетом коэффициента 38,5 %.

Сложная социально-экономическая ситуация в стране на современном этапе не позволяет рассчитывать на заметное увеличение финансирования психиатрической службы. В этих условиях с особой актуальностью встает проблема поиска новых форм и принципов организации психиатрической помощи, позволяющих снизить размеры затрат на ее оказание, с одной стороны, и рационального перераспределения имеющихся средств - с другой. Стало очевидным, что современная психиатрия требует более интенсивного развития внебольничных и других новых форм помощи больным, внедрения более эффективных методов их реабилитации. Проведенное исследование подтвердило экономическую выгоду внебольничных форм пребывания пациентов. Так, удешевление стоимости пребывания пациента при госпитализации в дневной стационар составило 20,6 %. Однако актуализировалась проблема высокой стоимости пребывания в детских психиатрических стационарах детей-сирот; в среднем стоимость пребывания ребенка этой категории превышает стоимость госпитализации детей, воспитывающихся в семьях, на 45,2 %.

Данная тенденция подтверждает выводы о необходимости создания новых форм оказания психиатрического сервиса в рамках внебольничного пребывания с сохранением качества и увеличением доступности психиатрической помощи. Реализуя указанные тенденции и используя результаты проведенных исследований, на базе детско-подросткового комплекса Омской ПБ организовано новое специализированное отделение оказания помощи детям - «Стационар на дому для детского населения». В рамках этого отделения психиатрическая помощь оказывается детям-инвалидам по психическому заболеванию с сочетанной патологией, представляющим сложности по организации ухода в рамках стационарного отделения; детям-сиротам; детям, оставшимся без попечения родителей; детям с ПР, не нуждающимся в стационарном лечении. Помощь осуществляется выездной бригадой в составе врачей-психиатров, психологов, социальных работников, логопедов, а также среднего медицинского персонала с использованием территориальной базы и педагогических ресурсов детских домов и интернатов или семьи ребенка. Данная форма психиатрического сервиса направлена на обеспечение не только максимальной доступности и качество психиатрической помощи детскому населению, но и приведет к сущест-20

венной экономической выгоде за счет снижения количества детей-сирот в стационарных отделениях психиатрической больницы.

Выводы

1. На территории Омской области отмечается рост первичной заболеваемости психическими расстройствами среди детского населения (2002 г. - 553,8 на 100 тыс. детского населения, в 2006 г. -716,4) и общей заболеваемости (2002 г. - 2288, 2006 г. - 2819). В структуре психических расстройств преобладают непсихотические психические расстройства (1108,2), умственная отсталость (154,2) и шизофрения (7,4).

2. Комплексное безвыборочное изучение психических расстройств у детей, пролеченных в детских отделениях Омской психиатрической больницы в период 2004—2006 гг., показало, что стационарную помощь чаще получают мальчики (1393 - 77,3 %). Преимущественно дети госпитализируются в возрасте 12—14 лет (56,6%) (р<0,05).

3. В общей структуре психической патологии у детей, находящихся на лечении в стационарных отделениях, ведущими были органические расстройства личности (37,1 %), умственная отсталость (31,4 %), органические астенические расстройства и легкие когнитивные расстройства (11,7 %), расстройства поведения и эмоций детского возраста (10,0 %), шизофрения и расстройства шизофренического спектра (6,05 %). Достаточно редко отмечались смешанное расстройство поведения и эмоций (1,4 %), тревожно-фобические расстройства (0,7 %), психические расстройства вследствие эпилепсии (0,65 %), заикание (0,6 %), энурез (0,3 %) и биполярные аффективные расстройства (0,1 %).

4. Превалирующими симптомокомплексами исследуемой когорты пациентов являлись следующие проявления:

- у детей с органическими расстройствами - нарушения поведения (28,9 %), интеллектуально-мнестическое снижение (22,8 %) и невротические состояния (22,5 %);

- при расстройствах шизофренического спектра - нарушения поведения (33,3 %), острая психопатологическая симптоматика (20,7 %), депрессивные (21,3 %) и невротические нарушения (18,5 %);

- у детей с умственной отсталостью - интеллектуальное недоразвитие (39,9 %), нарушения поведения (41,6 %), невротическая (8,6 %) и депрессивная (4,7 %) симптоматика;

- при поведенческих и эмоциональных расстройствах - нарушения поведения (89,3 %).

5. Клинико-статистическая дифференцировка выделила шесть основных групп:

- дети с расстройством поведения, ограниченным условиями ближайшего окружения (11,3 %): подгруппа 1.1 - пациенты, проживающие в условиях семьи (88,7 %), подгруппа 1.2 - пациенты, проживающие в условиях социальной опеки (11,3 %);

- дети с расстройствами поведения (30,5 %): подгруппа 2.1 - пациенты, проживающие в условиях семьи (59,7 %), подгруппа 2.2 -пациенты, проживающие в условиях социальной опеки (35,7 %), подгруппа 2.3 - пациенты с расстройствами поведения шизофренического спектра и расстройствами поведения вследствие эпилепсии, вне зависимости от социальных условий (4,6 %);

- дети с интеллектуально-мнестическим снижением (25,4 %): подгруппа 3.1 - пациенты, проживающие в условиях семьи (74,1 %), подгруппа 3.2 - пациенты, проживающие в условиях социальной опеки (25,9 %);

- дети с острой психопатологической и судорожной симптоматикой (4,1 %): подгруппа 4.1 - пациенты с острыми психопатологическими и маниакальными расстройствами шизофренического спектра (63,1 %), подгруппа 4.2 - пациенты с психическими расстройствами и судорожными симптомами вследствие эпилепсии (36,9 %);

- дети с депрессивной симптоматикой (9,4 %): подгруппа 5.1 -пациенты с депрессивными нарушениями на фоне шизофрении и биполярных аффективных расстройств (17,1 %), подгруппа 5.2 -пациенты депрессивными нарушениями при органических, невротических расстройствах и на фоне умственной отсталости (82,9 %);

- дети с невротической симптоматикой (19,3 %): подгруппа 6.1 -пациенты, проживающие в условиях семьи (83,4 %), подгруппа 6.2 -пациенты, проживающие в условиях социальной опеки (8,3 %), подгруппа 6.3 - пациенты с невротическими нарушениями вследствие шизофрении и расстройств адаптации (8,3 %).

6. Выделенные клинико-статистические группы послужили основой для разработки клинико-экономических стандартов, включающих расходы на диагностические, лечебно-реабилитационные мероприятия, материально-техническое обеспечение. Наиболее экономически затратными были группы КСГ 2.2, КСГ 3.2 и КСГ 6.2 и наименее затратными - группы КСГ 1.1, КСГ 2.1, КСГ 3.1.

7. Внедрение новых лекарственных препаратов, расширение сферы социально-психологической реабилитации, удорожание материальной основы пребывания в стационаре ведет к постоянному возрастанию стоимости стационарного лечения:

- стоимость пребывания в стационаре за 2004—2006 гг. возросла на 41,7 %, в дневном стационаре - на 35 %;

- стоимость пребывания детей-сирот в стационаре превышает таковую у детей, воспитывающихся в семьях, на 45,2 %.

8. Разработана новая организационная форма помощи детям с психическими расстройствами - «стационар на дому для детского населения». В рамках этого отделения психиатрическая помощь оказывается детям-инвалидам по психическому заболеванию с со-четанной патологией, представляющим сложности по организации ухода в рамках стационарного отделения; детям-сиротам; детям, оставшимся без попечения родителей; детям с психическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении.

9. Эффективность реабилитационных мероприятий должна оцениваться не только по клинико-динамическим показателям, результатам фармакологического лечения и психотерапии, но и по экономическим показателями. Экономическая эффективность внеболь-ничных форм пребывания пациентов составила 20,6 % от прежней стоимости пребывания ребенка на психиатрической койке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крахмалева, О. Е. Клиника неврозоподобных тиков и страхов в дебюте шизофрении (статья) / Л. В. Соколова О. Е. Крахмалева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.-1997. - №4 (6). - С. 27—28.

2. Крахмалева, О. Е. Организация лечения неврозоподобных расстройств у детей в условиях дневного стационара / Л. В. Соколова, О. Е. Крахмалева Г. И. Зиновьева, // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 1997. - №4 (6). - С. 27—28.

3. Крахмалева, О. Е. Влияние социальных проблем на психическое здоровье детей / Т. И. Иванова О. Е. Крахмалева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы регион, научно-практ. конф.-Омск, 2000.-С. 58—61.

4. Крахмалева, О. Е. Социальные проблемы общества и психическое здоровье детей / Т. И. Иванова О. Е. Крахмалева II Материалы Всерос. конгр. детских психиатров (Москва, 25—28 сентября 2001 г.). -М„ 2001.-С. 6.

5. Крахмалева, О. Е. Формирование личности подростка в социально неблагополучной среде / Т. И. Иванова, О. Е. Крахмалева,

B. В. Буланова II Диагностика, лечение алкоголизма и наркоманий : материалы IV регион, научно-практ. конф.. - Омск, 2001. - С. 22—24.

6. Крахмалева, О. Е. Особенности депрессивного синдрома в детском возрасте / Т. И. Иванова О. Е. Крахмалева Д. В. Четвериков // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте (клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты): материалы Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием. - Томск, 2004. -

C. 105.

7. Krakhmaleva, О. Е. Epidemiological analysis of the prevalence rate of the depressive syndrome among children in Omsk city / Т. I. Ivanova,

О. Е. Krakhmaleva // Journal of the European College of Neuropsychophar-macology. - 2005. - April. - Vol. 15, Suppl. 2. - P. 126.

8. Крахмалева, О. E. Депрессия в детском возрасте / О. Е. Крах-малева, Т. И. Иванова // Современные направления регионального здравоохранения : материалы научно-практ. конф., посвящ. 85-летию областной клинической больницы. - Омск, 2005. - С. 686.

9. Крахмалева, О. Е. Эпидемиологический анализ состояния психического здоровья детей г. Омска / Т. И. Иванова, О. Е. Крахмалева II Материалы XIV съезда психиатров России (Москва 15—18 ноября

2005 г.). - М„ 2005. - С. 198.

10. Крахмалева, О. Е. Опыт использования препарата кортексин в коррекции когнитивного дефицита у детей с депрессивными расстройствами / Т. И. Иванова, О. Е. Крахмалева Т. В. Дворкина II Когнитивные расстройства : современные аспекты диагностики и лечения : сб. тез. Рос. конф. с междунар. участием (Москва 13—15 декабря 2005 г.). - М., 2005.-С. 174—175.

11. Крахмалева, О. Е. Сравнительная оценка стоимости лечения детей в условиях круглосуточного и дневного стационара психиатрической больницы I Т. И. Иванова, О. Е. Крахмалева, Л. М. Бакунина II Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии : материалы международной научно-практ. конф., посвящ. 80-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии (Омск, 14— 15 декабря 2005 г.). - М., 2005. - С. 192—196.

12. Крахмалева, О. Е. Распространенность и нозологическая структура психических расстройств у детей в Омской области / Т. И. Иванова, О. Е. Крахмалева II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. -№2(36).-С. 63—65.

13. Крахмалева, О. Е. Эпидемиологический анализ состояния психического здоровья детей г. Омска I О. Е. Крахмалева, Т. И. Иванова // Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам : материалы 4-й междунар. конф. (Москва, 13—16 марта

2006 г.). - М., 2006. - С. 44.

14. Крахмалева, О. Е. Распространенность психической патологии среди детского населения г. Омска и пути оптимизации оказания психиатрической помощи в условиях дефицита финансирования / О. Е. Крахмалева, Т. И. Иванова // Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья : материалы III междунар. конгр. (Казань 23—26 мая 2006 г.). - Казань, 2006. - С. 367.

15. Крахмалева, О. Е. Организация детской психиатрической службы Омской области I О. Е. Крахмалева, Т. И. Иванова II Актуальные вопросы детской психиатрии : материалы Всероссийской научно-практ. конф. (Саратов 25—28 сентября 2006 г.). - Саратов, 2006. - С. 51.

16. Крахмалева, О. Е. Фармако-экономический анализ деятельности детских психиатрических отделений клинической психиатрической больницы г. Омска с использованием клинико-статистических групп / О. Е. Крахмалева, Т. И. Иванова // Актуальные вопросы детской психи-

атрии : материалы Всероссийской научно-практ. конф. (Саратов 25—28 сентября 2006 г.). - Саратов, 2006. - С. 52.

17. Крахмалева, О. Е. Тенденции состояния психического здоровья детского населения Омской области / Е. Г. Бунькова, Ж. В. Гудиноза, Т. А. Драчук О. Е. Крахмалева II Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения : сб. науч. тр. - СПб., 2006. -С. 213—217.

18. Крахмалева, О. Е. Анализ инвалидизации по психическому заболеванию у детей дошкольного возраста / О. Е. Крахмалева Т. И. Иванова II Вопросы психического здоровья детей и подростков (научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин). - М„ 2007. - № 2. - С. 101.

19. Крахмалева, О. Е. Организация психиатрической помощи детскому населению Омской области / О. Е. Крахмалева II Омская психиатрия: история и современность : сб. научно-практ. тр., посвящ. 110-летию Омской психиатрической клиники. - Омск, 2007. - С. 109—111.

20. Крахмалева, О. Е. Нозологическая структура психических расстройств у детей до 14 лет - пациентов психиатрического стационара / О. Е. Крахмалева, Т. И. Иванова // Современные проблемы охраны психического здоровья детей : науч. материалы Всерос. конференции «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии. - Волгоград, 2007. - С. 37—38.

21. Крахмалева, О. Е. Анализ деятельности детских отделений Омской клинической психиатрической больницы / О, Е. Крахмалева, Т. И. Иванова II Актуальные проблемы возрастной патологии : материалы научно-практ. конф. I под ред. проф. Н. Е. Буториной, докт. мед. наук Е. Н. Кривулина. - Челябинск, 2007. - С. 143—145.

22. Крахмалева, О. Е. Раннее выявление психических расстройств у детей : метод, рекомендации / О. Е. Крахмалева Т. И. Иванова. -Омск, 2007. - 32 с.

23. Крахмалева, О. Е. Инвалидизация детей дошкольного возраста по психическому заболеванию в г. Омске I Т. И. Иванова, О. Е. Крахмалева // Вопросы психиатрии психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья : материалы межрегион, конф. (Тюмень, 14—16 мая 2008 г.). - Тюмень, 2008. - № 3. - С. 15.

24. Крахмалева, О. Е. Оказание помощи детям с психическими расстройствами в Омской области / О. Е. Крахмалева, Т. И. Иванова // Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии : материалы II Всерос. конф. с междунар. участием. - Томск, 2008. -С. 130—132.

25. Крахмалева, О. Е. Организация детско-подростковой психиатрической службы в Омской области (история развития, современное состояние, анализ деятельности за период 2002—2006) / О. Е. Крахмалева, Т. И. Иванова II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2008. - № 2. - С. 63—65.

Подписано к печати 20.10.2008 г. Формат 60х84)/)б. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Печ. л. 1,63; усл. печ. л. 1,51; уч.-изд. л. 1,91. Тираж 100 экз. Заказ № 1294.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. Психическое здоровье детей определяет здоровье нации в будущем и занимает ведущее место в профилактике психических расстройств - ПР (Дмитриева Т. Б., 2006; Семке В. Я. и др., 2006; Shubsashs А. P. et al., 1995; Sherbourne С. D. et al., 1996). В результате проведенных серий клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие об увеличении числа психически больных детей (Рахмазова JI. Д., 1990; Чуркин А. А., Творогова Н. А., 2005; Hederson A. S., 1995; Silverstone Р. Н., 1996). В детской популяции происходит рост нарушений поведения, резиду-ально-органической и эндогенной патологии, а также умственного дефицита, аффективных, невротических и соматоформных расстройств (Козловская Г. В. и др., 1997; Вострокнутов Н. В., 1998; Гурьева В. А., Дмитриева Т. Б., Макушкин Е. В., 2007; Louis A. et al., 1997; Menahen S. et al., 1997).

Широкий спектр психической патологии у детей требует не только качественной нозологической диагностики, но и кластерной квалификации, призванной стандартизировать подходы к оказанию психиатрической помощи детскому населению. Данное обстоятельство является залогом повышения качества и преемственности оказания психиатрического сервиса, создает предпосылки для развития инновационных технологий, необходимых для оптимизации инвестиций в здравоохранение (Гурович И. Я., Любов Е. Б., Шмуклер А. Б., 1990; Щепин О. П., 1990; Хритинин Д. Ф., Кучеренко В. 3., Некрасова М. А., 2008). Адекватное финансирование психиатрической службы, финансовое обеспечение психиатрических учреждений в соответствии с объемом и качеством оказываемой помощи является непременным условием развития системы управления качеством психиатрического сервиса (Рыбалко М. И., 1997; Ястребов В. С., 1999; Новиков В. Э., 2006; Levav I., Gonzales V. R., 2000).

Во многом эти задачи могут быть решены с внедрением в деятельность стационаров системы клинико-статистических групп (КСГ). КСГ — это система типовых случаев заболевания, выделенных с учетом клинической однородности классифицируемой патологии, однотипного профиля диагностики и лечения, характеризующихся близкими значениями длительности госпитализации и имеющих вследствие этого одинаковую стоимость медицинского обслуживания (Бояджян В. А., Щепин В. О., 1991; Кучеренко В. 3., Мыльникова И. С., 1991). Эта система более предпочтительна в финансировании психиатрических учреждений, когда финансовые ресурсы выделяются на одного пролеченного больного по системе КСГ (Букреева Н. Д., 2002; Голдоби-на О. А., 2005; Лебедева В. Ф., 2007). Как показывает отечественный и зарубежный опыт, система КСГ может применяться в качестве нормативов финансирования как стационарных, так и внебольничных учреждений. Этот метод дает возможность дифференцировать получение финансовых ресурсов на одного больного в зависимости от принадлежности его к определенной КСГ. До настоящего времени разработка КСГ, используемых в психиатрической практике, касалась исключительно взрослого населения, подобный анализ для пациентов детского возраста не проводился.

Цель - формирование клинико-статистических групп психических расстройств детского возраста с проведением экономически дифференцированных подходов к организации помощи.

Для достижения цели решены следующие задачи:

1. Провести анализ распространенности психических расстройств детского возраста в Омской области.

2. Изучить психопатологическую структуру и нозологическую спецификацию психических расстройств детского возраста среди пациентов психиатрического стационара.

3. Разработать критерии клинико-статистической типологии для пациентов с психическими расстройствами детского возраста.

4. Описать особенности клинических проявлений психических нарушений в зависимости от клинико-статистической группировки.

5. Определить принципы организации специализированной помощи данному контингенту психически больных с учетом выделенных КСГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост первичной заболеваемости (2002 г. - 553,8 на 100 тыс., в 2006 г. - 716,4) психическими расстройствами среди детского населения Омской области преимущественно за счет непсихотических психических расстройств (1108,2) актуализируют проблему разработки новых организационных форм психиатрического сервиса данному контингенту пациентов, обеспечивающих качество и доступность.

2. Клинико-статистическая дифференцировка психических расстройств детского возраста должна строиться на нозологической принадлежности с выделением превалирующего симптомокомплекса, тяжести психического состояния, социального обеспечения пациента и длительности пребывания в стационаре. Выделение 6 клинико-статистических групп детских психических расстройств для организации специализированной психиатрической помощи детям позволяет планировать объём необходимого финансирования для организации лечебно-реабилитационных программ.

3. Стоимость пребывания пациента в стационарных отделениях в рамках КСГ складывается из стоимости затрат на материально-техническую базу, фонда заработной платы медицинского персонала и расходов на лечение и обследование пациентов. В период 2004—2006 гг. отмечено увеличение стоимости пребывания пациентов как в круглосуточном (41,7 %), так и в дневном стационаре (35,0 %). При планировании расходов здравоохранения в рамках КСГ расчет стоимости пребывания пациентов в детских стационарных отделениях должен проводиться на основании ежегодной стоимости пребывания пациентов конкретной КСГ с учетом коэффициента 38,5 %.

4. Реабилитационная стратегия оказания детской психиатрической помощи должна ориентироваться на внебольничные формы пребывания, что обеспечивает не только качество психиатрической помощи, но и имеет существенную экономическую эффективность.

Научная новизна заключается в том, что впервые проведена клинико-статистическая дифференцировка психических расстройств детского возраста с учетом нозологической принадлежности, тяжести психического состояния, превалирующего симптомокомплекса, длительности пребывания в стационаре и социальной принадлежности пациента. Выделены группы пациентов, экономически наиболее затратные. Представлены способы экономической оценки пребывания детей с психическими расстройствами в стационаре. Разработаны научные принципы организации новой специализированной помощи детям с психическими расстройствами - «стационар на дому для детского населения». Выделены критерии эффективности реабилитационных мероприятий: клинико-динамические, терапевтические (фармако- и психотерапевтические) и экономические показатели.

Практическая значимость. Оценена проблема психических расстройств у детей в крупном сибирском городе Западно-Сибирского региона. Даны клинико-эпидемиологические, клинико-динамические и социально-экономические характеристики. На основании синдромальной оценки детских психических расстройств выделены клинико-статистические группы для определения возможностей и объема оказания специализированной психиатрической помощи. Выделены предпочтительные формы оказания детского психиатрического сервиса, что имеет значение при планировании и проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Внедрение результатов. Результаты исследования используются в клинической практике ГУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова»; в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии; ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН; Сибирском ГМУ (Томск).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 8lh ECNP Regional Meeting European College of Neuropsychopharmacology (Москва, 2005); конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005); III международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (Казань, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской психиатрии» (Саратов, 2006); юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской ГМА (Омск, 2006); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здрововья» (Тюмень, 2008); Всероссийскойя конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); международной конференции «Культура, мозг, тело» (Москва, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах, из них 179 страниц основного текста, состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В тексте представлены 29 таблиц, 13 рисунков. Список использованной литературы включает 165 источников, из которых 101 отечественных и 64 иностранных.

162 ВЫВОДЫ

1. На территории Омской области отмечается рост первичной заболеваемости психическими расстройствами среди детского населения (2002 г. -553,8 на 100 тыс. детского населения, в 2006 г. - 716,4) и общей заболеваемости (2002 г. - 2288, 2006 г. - 2819). В структуре психических расстройств преобладают непсихотические психические расстройства (1108,2), умственная отсталость (154,2) и шизофрения (7,4).

2. Комплексное безвыборочное изучение психических расстройств у детей, пролеченных в детских отделениях Омской психиатрической больницы в период 2004—2006 гг., показало, что стационарную помощь чаще получают мальчики (1393 — 77,3 %). Преимущественно дети госпитализируются в возрасте 12—14 лет (56,6 %) (р<0,05).

3. В общей структуре психической патологии у детей, находящихся на лечении в стационарных отделениях, ведущими были органические расстройства личности (37,1 %), умственная отсталость (31,4 %), органические астенические расстройства и легкие когнитивные расстройства (11,7 %), расстройства поведения и эмоций детского возраста (10,0 %), шизофрения и расстройства шизофренического спектра (6,05 %). Достаточно редко отмечались смешанное расстройство поведения и эмоций (1,4 %), тревожно-фобические расстройства (0,7 %), психические расстройства вследствие эпилепсии (0,65%), заикание (0,6%), энурез (0,3 %) и биполярные аффективные расстройства (0,1 %).

4. Превалирующими симптомокомплексами исследуемой когорты пациентов являлись следующие проявления:

- у детей с органическими расстройствами — нарушения поведения (28,9 %), интеллектуально-мнестическое снижение (22,8 %) и невротические состояния (22,5 %);

- при расстройствах шизофренического спектра — нарушения поведения (33,3 %), острая психопатологическая симптоматика (20,7 %), депрессивные (21,3 %) и невротические нарушения (18,5 %);

- у детей с умственной отсталостью - интеллектуальное недоразвитие (39,9 %), нарушения поведения (41,6 %), невротическая (8,6 %) и депрессивная (4,7 %) симптоматика;

- при поведенческих и эмоциональных расстройствах — нарушения поведения (89,3 %).

5. Клинико-статистическая дифференцировка выделила шесть основных групп:

- дети с расстройством поведения, ограниченным условиями ближайшего окружения (11,3 %): подгруппа 1.1 — пациенты, проживающие в условиях семьи (88,7 %), подгруппа 1.2 - пациенты, проживающие в условиях социальной опеки (11,3 %);

- дети с расстройствами поведения (30,5 %): подгруппа 2.1 — пациенты, проживающие в условиях семьи (59,7 %), подгруппа 2.2 - пациенты, проживающие в условиях социальной опеки (35,7 %), подгруппа 2.3 - пациенты с расстройствами поведения шизофренического спектра и расстройствами поведения вследствие эпилепсии, вне зависимости от социальных условий (4,6 %);

- дети с интеллектуально-мнестическим снижением (25,4 %): подгруппа 3.1 — пациенты, проживающие в условиях семьи (74,1 %), подгруппа 3.2 -пациенты, проживающие в условиях социальной опеки (25,9 %);

- дети с острой психопатологической и судорожной симптоматикой (4,1 %): подгруппа 4.1 — пациенты с острыми психопатологическими и маниакальными расстройствами шизофренического спектра (63,1 %), подгруппа 4.2 — пациенты с психическими расстройствами и судорожными симптомами вследствие эпилепсии (36,9 %);

- дети с депрессивной симптоматикой (9,4 %): подгруппа 5.1 — пациенты с депрессивными нарушениями на фоне шизофрении и биполярных аффективных расстройств (17,1 %), подгруппа 5.2 - пациенты депрессивными нарушениями при органических, невротических расстройствах и на фоне умственной отсталости (82,9 %);

- дети с невротической симптоматикой (19,3 %): подгруппа 6.1 — пациенты, проживающие в условиях семьи (83,4 %), подгруппа 6.2 — пациенты, проживающие в условиях социальной опеки (8,3 %), подгруппа 6.3 — пациенты с невротическими нарушениями вследствие шизофрении и расстройств адаптации (8,3 %).

6. Выделенные клинико-статистические группы послужили основой для разработки клинико-экономических стандартов, включающих расходы на диагностические, лечебно-реабилитационные мероприятия, материально-техническое обеспечение. Наиболее экономически затратными были группы КСГ 2.2, КСГ 3.2 и КСГ 6.2 и наименее затратными - группы КСГ 1.1, КСГ 2.1, КСГ 3.1.

7. Внедрение новых лекарственных препаратов, расширение сферы социально-психологической реабилитации, удорожание материальной основы пребывания в стационаре ведет к постоянному возрастанию стоимости стационарного лечения:

- стоимость пребывания в стационаре за 2004—2006 гг. возросла на 41,7 %, в дневном стационаре — на 35 %;

- стоимость пребывания детей-сирот в стационаре превышает таковую у детей, воспитывающихся в семьях, на 45,2 %.

8. Разработана новая организационная форма помощи детям с психическими расстройствами - «стационар на дому для детского населения». В рамках этого отделения психиатрическая помощь оказывается детям-инвалидам по психическому заболеванию с сочетанной патологией, представляющим сложности по организации ухода в рамках стационарного отделения; детям-сиротам; детям, оставшимся без попечения родителей; детям с психическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении.

9. Эффективность реабилитационных мероприятий должна оцениваться не только по клинико-динамическим показателям, результатам фармакологического лечения и психотерапии, но и по экономическим показателями. Экономическая эффективность внебольничных форм пребывания пациентов составила 20,6 % от прежней стоимости пребывания ребенка на психиатрической койке.

Практические рекомендации

1. Рост первичной и общей заболеваемости психическими расстройствами среди детей Омской области требует внедрения новых инновационных технологий обеспечивающих доступность и качество психиатрического сервиса детям жителям Омска и внедрение новых реабилитационных программ.

2. Объем расходов на одного стационарного пациента должен определятся принадлежностью пациента к выделенной группе КСГ на основании стоимости затрат на материально техническую базу, фонда заработной платы медицинского персонала и расходов на лечение и обследования пациентов.

3. Использование системы КСГ при планировании расходов здравоохранения на оказание детской психиатрической стационарной помощи позволяет наиболее достоверно рассчитывать необходимый объем финансирования. Расчет стоимости пребывания пациентов в детских стационарных отделениях должен проводиться на основании ежегодной стоимости госпитализации пациентов конкретной КСГ с учетом коэффициента 38,5 %.

4.' Доказана экономическая эффективность вне стационарных форм пребывания пациентов с сохранением качества и увеличением доступности психиатрической помощи. На базе детско-подросткового комплекса Омской психиатрической больницы формируется новое специализированное отделения оказания помощи детям сиротам — «Стационар на дому для детей-сирот». В рамках этого отделения психиатрическая помощь детям сиротам будет, осуществляется выездной бригадой в составе врачей-психиатров, психологов а также среднего медицинского персонала на территориальной базе детских домов и интернатов. Данная форма психиатрического сервиса приведет к существенной экономической выгоде за счет снижения в количества пациентов детей-сирот в стационарных отделения ОПБ.