Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Этнокультуральные особенности суицидального поведения психически больных в Удмуртии

Актуальность проблемы. Предупреждение самоубийств у психически больных является одной из важных задач современной психиатрии. Большинство авторов, занимающихся данной проблемой, сходятся во мнении, что лица, страдающие психическими расстройствами, представляют собой группу высокого суицидального риска. Так, по данным Д.Б.Анискина (1997), в 1993 году среднее значение показателя частоты самоубийств по российским территориям составило 38,5 на 100000 населения, тогда как среди диспансерного контингента психически больных аналогичный показатель равнялся 84,6 на 100000 пациентов. Многие зарубежные авторы также сообщают о значительно более высокой частоте суицидов среди лиц, страдающих психическими расстройствами, в сравнении с общей популяцией их стран (Fernando S., Storm V., 1984; Morrison J., 1984; Wolferdorf M. et al., 1991; Fujita Т., Kurisu E., 1992).

Самоубийство является одной из основных причин смертности психически больных. Проведенные в США эпидемиологические исследования показали, что в результате самоубийств погибают 15% больных, страдающих большим депрессивным расстройством, 10% - биполярным аффективным расстройством, 10% - шизофренией, 15% - зависимостью от психоактивных веществ и до 10% больных расстройствами личности (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1999). Столь высокие показатели смертности психически больных от самоубийств сохраняются, несмотря на постоянное совершенствование методов лечения в психиатрии.

Перечисленные факты свидетельствуют о необходимости поиска новых, более эффективных подходов к профилактике суицидов среди психически больных. Один из таких подходов может быть связан с активно развивающейся в последние годы в нашей стране областью психиатрии - этнопсихиатрией.

Исследование влияния этнических и культуральных факторов на психическое здоровье населения является одним из наиболее перспективных направлений современной психиатрии. Особую значимость эти вопросы приобретают в

России, учитывая многонациональную структуру населения страны. Работающие в данной области исследователи находят все больше подтверждений того, что этническая принадлежность лица, страдающего психическим расстройством, влияет не только на социальное обрамление его болезни, но и проявляется в особенностях клинической картины и основных закономерностях течения заболевания (Миневич В.Б. с соавт., 1992; Менделевич В.Д., 1997; Положий Б.С., 1997; Короленко Ц.П., Загоруйко E.H., 1998). Среди представителей разных этносов отмечены различные показатели распространенности одних и тех же форм психических расстройств (Миневич В.Б. с соавт., 1990; Гильбурд O.A., 1992; Чуркин A.A., 1997; Положий Б.С. с соавт., 1998). Обобщая результаты этих исследований, можно сделать вывод, что у представителей каждого этноса имеются определенные особенности клинической картины, течения и распространенности психических расстройств. Некоторыми отечественными исследователями делаются попытки объяснения этого феномена не только с социально-психологических, но и с биологических позиций (Сорокина Т.Т., Евсегнеев P.A., 1990; Сухарев A.B., 1996).

В ряде публикаций указывается на тесную связь суицидального поведения с этнокультуральными факторами (Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И., 1991; Gergely М„ 1981; Hochkirhen В., Jilek W.G., 1985; Jilek-Aall L„ 1988; Fernando R., 1990; Soni-Raleigh et al., 1990). В то же время, в доступной нам литературе не удалось обнаружить исследований, посвященных роли данных факторов в суицидальном поведении лиц, страдающих психическими расстройствами. Таким образом, остается открытым вопрос: влияют ли этнокультуральные особенности психически больных разных национальностей на их склонность к суицидальному поведению и характер этого поведения, или же психическое расстройство нивелирует эти влияния?

В Удмуртской Республике проблема самоубийств стоит особенно остро. Уровень завершенных суицидов в Удмуртии был одним из самых высоких на территории бывшего Советского Союза и остается таковым в сегодняшней России. С конца 80-х годов, то есть с тех пор, как статистика самоубийств в нашей стране стала открытой, отмечается постоянный рост их частоты среди населения республики. Так в 1986 году частота завершенных суицидов в Удмуртии составляла 41,1 на 100000 населения (Постовалова Л.И., 1989), а в 1995 году -уже 77 на 100000 (Положий Б.С., 1997). По данным тех же авторов, в целом по России частота самоубийств в эти годы составляла соответственно 18,9 и 42 на 100000 населения. Кроме того, в Удмуртии отмечаются значительные различия в частоте самоубийств среди представителей основных национальностей, проживающих в республике - удмуртов (финно-угорская этническая группа), и русских (славянская группа). Причем среди коренного населения республики -удмуртов - традиционно регистрируются существенно более высокие показатели частоты завершенных суицидов, чем среди представителей других национальностей. Из старых этнографических источников известно, что и раньше удмуртов отличала повышенная склонность к суицидальному поведению (Эрдман И.Ф., 1816; Максимов С., 1886; Максимов В.А., 1925). В настоящее время учеными разных специальностей делаются попытки объяснения данного феномена, однако, их суждения крайне разноречивы в силу явного недостатка фактического материала.

Таким образом, недостаточная научная разработанность и высокая медико-социальная значимость этнокультуральных аспектов суицидального поведения психически больных определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: установить этнокультуральные особенности суицидального поведения больных психическими расстройствами в Удмуртии и разработать на этой основе рекомендации по оптимизации суицидологической помощи.

В соответствии с целью определены следующие задачи исследования:

1. Изучить социо-демографические характеристики психически больных удмуртской и русской национальностей, совершивших суицидальные действия.

2. Изучить этнокультуральные характеристики страдающих психическими расстройствами суицидентов удмуртской и русской национальностей.

3. Исследовать особенности клинических проявлений и течения психических расстройств у больных удмуртской и русской национальностей, совершивших суицидальные действия.

4. Провести сравнительное изучение видов, способов, обстоятельств и мотивов суицидального поведения у психически больных удмуртской и русской национальностей.

5. Разработать этнокультурально обоснованные подходы к диагностике терапии и профилактике суицидального поведения психически больных в Удмуртии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено сравнительное исследование особенностей суицидального поведения страдающих психическими расстройствами лиц удмуртской и русской национальностей. Выявлены различия в социо-демографических, клинических и этнокультуральных характеристиках суицидентов в зависимости от их национальной принадлежности. Установлены особенности условий, обстоятельств, видов, способов и мотиваций суицидального поведения психически больных удмуртской и русской национальностей. Обоснован факт влияния этнокультуральных факторов на суицидальное поведение психически больных разных национальностей. Разработаны этнокультуральные подходы к диагностике, лечению и профилактике суицидального поведения у психически больных удмуртской и русской национальностей.

Практическая значимость. Знание этнокультуральных особенностей суицидального поведения психически больных удмуртской и русской национальностей позволит врачам-психиатрам более эффективно выявлять у пациентов суицидоопасные состояния, прогнозировать вероятность суицидов и предотвращать их совершение. Представленный в работе опыт деятельности суицидологического кабинета Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ УР (РКПБ) по предупреждению суицидов среди психически больных может быть использован в деятельности аналогичных структур в других психиатрических учреждениях. Внедрение в практику суицидологических служб адаптированного для этих целей метода терапии творческим самовыражением способствует повышению эффективности лечения психически больных с суицидальным поведением. Разработанные направления оптимизации суицидологической помощи больным психическими расстройствами с учетом их эт-нокультуральных особенностей вносят вклад в улучшение суицидологической ситуации в Удмуртии. 9

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокая частота самоубийств среди психически больных является серьезной проблемой современной психиатрии. Вместе с тем, анализ литературы показывает, что существующие на сегодняшний день подходы к предупреждению суицидов у психически больных являются недостаточно эффективными. Это связано с многофакторной обусловленностью суицидального поведения, зависящего не только от психопатологических, но и от социально-экономических, климато-географических, этнокультуральных и иных факторов, пока еще мало принимаемых во внимание психиатрами. Исходя из этого, возникает необходимость разработки новых подходов к решению данной проблемы.

Одним из таких подходов является этнокультуральный, предполагающий знание и учет культуральных особенностей психического здоровья и его нарушений у различных этносов. В литературе имеется значительное число данных об этнокультуральных аспектах суицидального поведения в общих популяциях, однако, сведений, касающихся влияния этнокультуральных факторов на суицидальное поведение психически больных, явно недостаточно. Отсутствие достоверной информации по этой проблеме препятствует снижению частоты самоубийств у больных психическими расстройствами.

В настоящей работе изучены этнокультуральные особенности суицидального поведения психически больных, представляющих две этнические группы: финно-угорскую (удмурты) и славянскую (русские). Эти этносы составляют основную часть населения Удмуртской Республики, отличающейся одним из самых высоких уровней завершенных суицидов среди субъектов Российской Федерации. Кроме того, следует учесть, что представители финно-угорской этнической группы (венгры, финны, марийцы, коми) отличаются повышенной склонностью к суицидальному поведению. Все эти особенности позволяют расценивать Удмуртию, как модельный регион для изучения рассматриваемой проблемы.

Исследование проводилось на базе Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ Удмуртской Республики. Его целью явилось установление этнокультуральных особенностей суицидального поведения больных психическими расстройствами в Удмуртии и разработка на этой основе рекомендаций по оптимизации суицидологической помощи.

В соответствии с задачами исследования, были изучены социо-демографические, клинические и этнокультуралькые характеристики суици-дентов, а также условия, обстоятельства, способы, содержание и мотивы их суицидальных действий. Исследование проводилось в сравнительном аспекте, то есть осуществлялось сопоставление рассматриваемых характеристик у больных удмуртской и русской национальностей. На основе полученных данных были разработаны рекомендации по оптимизации суицидологической помощи психически больным с учетом их этнической принадлежности.

При изучении социо-демографических характеристик больных, совершивших завершенные суициды, был выявлен ряд существенных различий между суицидентами удмуртской и русской национальностей. Так, анализ полового распределения суицидентов показал, что среди удмуртов доля мужчин была несколько выше, чем среди русских (соответственно 80,0% и 73,3%). В удмуртской группе отношение числа мужчин к числу женщин составило 4:1, что соответствует данным литературы о половом распределении суицидентов в российском населении в целом. В то же время, отношение числа мужчин к числу женщин среди суицидентов русской национальности отличалось от литературных данных и составило 2,7:1.

У больных удмуртской национальности большинство случаев завершенных суицидов приходилось на возрастной период до 50 лет (80,0%), тогда как русскими самоубийства достаточно часто совершались и после достижения 50-летнего возраста (40,1%). Выраженные различия между суицидентами сравниваемых национальностей были выявлены при изучении их места жительства: суициденты-удмурты достоверно чаще проживали в сельской местности, чем русские (соответственно 60,0% и 35,6%). Уровень образования совершивших завершенные суициды больных удмуртской национальности также отличался от такового у русских: среди удмуртов в 5 раз больше было лиц неграмотных или окончивших вспомогательную школу. Социальный статус суицидентов удмуртской национальности выглядит более благополучным при сравнении с русскими суицидентами, так как среди удмуртов меньшеЧжазалось лиц не работавших (14,3% против 35,6% у русских) и больше - имевших постоянную работу (37,1% против 22,2% у русских). Этот факт позволяет предположить, что у психически больных удмуртской национальности социально-экономические факторы в меньшей степени влияют на суицидальное поведение, чем у психически больных-русских.

Исследование семейного положения суицидентов выявило существенно большую долю лиц, состоявших в браке, среди совершивших завершенные суициды больных русской национальности (51,1% против 34,3% среди удмуртов), и, в то же время, существенно большую долю лиц, никогда не состоявших в браке, среди удмуртов (48,6% против 28,9% среди русских). При рассмотрении жилищных условий суицидентов сравниваемых национальностей обнаружилось, что среди удмуртов более чем в 1,5 раза выше доля лиц, проживавших у родителей или иных родственников. Таким образом, установлено, что суици-денты удмуртской национальности, достигнув взрослого возраста, достоверно реже, чем русские, вступали в брак и покидали родительский дом. Данный факт может объясняться культуральными особенностями удмуртской семьи, особенно в сельской местности. Из этнографических источников известно, что удмурты издавна жили большими семьями, традиционно объединявшими в себе родственников нескольких поколений. Такая семья имела общее хозяйство, в ней царила строгая возрастная^иерархия, младшие безоговорочно подчинялись старшим, а уход из семьи детей, особенно мужского пола, не приветствовался. Подобный характер внутрисемейных отношений, и сегодня сохраняющийся в части удмуртских сельских семей, в наше время может оказывать дезадаптирующие влияние на представителей удмуртского этноса, воспитанных в традиционном стиле, снижая их способность к социальной адаптации вне родительской семьи и повышая, таким образом, склонность к развитию суицидального поведения.

Различия в социо-демографических характеристиках между совершившими суицидальные попытки больными удмуртской и русской национальностей оказались не столь выраженными, как в группе пациентов с завершенными суицидами. Следует отметить в 3 раза большую долю лиц, совершивших суицидальные попытки в возрасте 18-19 лет, среди больных русской национальности, и почти в 2 раза большую долю лиц, совершивших суицидальные попытки в возрасте 30 - 39 лет, среди удмуртов. Социальный статус суицидентов, как и в группе больных, совершивших завершенные суициды, выглядит несколько предпочтительнее у удмуртов. Это выражается в меньшей доле среди них не работающих лиц и инвалидов. При изучении семейного положения суицидентов выявляется несколько большая доля разведенных среди русских и вдовых среди удмуртов, а при исследовании жилищных условий отмечается в 2 раза большая доля лиц, проживающих в собственном доме, среди удмуртов. По другим социо-демографическим характеристикам существенных различий между представителями удмуртской и русской национальностей не отмечается.

Этнокультуральные характеристики были рассмотрены только у лиц, совершивших суицидальные попытки, так как изучение этих характеристик требовало личного собеседования с больными. Выявленные различия между суи-цидентами удмуртской и русской национальностей в наибольшей степени коснулись характера их воспитания в родительских семьях, а также уровня национального самосознания. Так, суициденты удмуртской национальности достоверно чаще, чем русские, указывали, что основной стратегией воспитания их в родительских семьях было подчинение старшим (соответственно 57,4% и 35,2%). В свою очередь, больные русской национальности достоверно чаще, чем удмурты, воспитывались в духе безразличия и формализма (соответственно

20,0% и 8,8%). Основной стратегией социального развития в родительских семьях суицидентов удмуртской национальности чаще всего являлось соблюдение требований старших, расчет на их помощь и покровительство (48,5%), тогда как у суицидентов русской национальности - формирование самостоятельности решений и действий (45,5%). Поэтому среди суицидентов удмуртской национальности достоверно чаще, чем среди русских (45,6% против 20,0%), отмечалось подчиненное отношение к родителям и старшим, в то время как русские суициденты достоверно чаще, чем удмурты, характеризовали свое отношение к родителям и старшим как пренебрежительное, формальное (23,5% против 11,8%). Полученные результаты подтверждают гипотезу о распространенности в родительских семьях суицидентов-удмуртов авторитарного стиля воспитания.

Почти 30% совершивших суицидальные попытки психически больных удмуртов испытывают чувство неполноценности по отношению к своей национальности. Подобное чувство оказалось характерно лишь для 1,4% русских суицидентов, что в 20 раз меньше. Полученные результаты соответствуют данным этнографических источников, в которых указывается на распространенность среди удмуртов негативного отношения к собственной национальности. Не исключено, что подобное отношение к своей национальности является для психически больных удмуртов одним из факторов суицидального риска.

Суициденты-удмурты, в большей степени, чем русские, склонны к заключению гетеронациональных браков, что, по-видимому, связано с особенностями их отношения к собственной национальности. В семьях суицидентов-удмуртов относительно чаще, чем у русских, присутствуют доброжелательные, равные отношения, тогда как у суицидентов русской национальности - конфликтные. По такой характеристике, как ролевые позиции супругов в семьях суицидентов, различий между больными сравниваемых национальностей не выявлено. Анализ религиозных взглядов суицидентов показал, что среди больных обеих национальностей преобладают лица неверующие (примерно по 60%). Среди верующих в обеих национальных группах подавляющее большинство составляют лица, исповедующие православие.

Между суицидентами сравниваемых национальностей практически отсутствуют различия по таким характеристикам, как приоритетные жизненные ценности, соблюдение национальных обрядов, вера в национальные мифы и приметы. В обеих этнических группах больных обращает на себя особое внимание большое число лиц, терпимо относящихся к самоубийству: около 40% больных каждой национальности допускают возможность совершения суицида, еще около 20% одобряют суицид как форму выхода из неразрешимой ситуации.

Изучение клинических характеристик больных, совершивших завершенные суициды, показало, что среди всех психических расстройств ведущее по частоте место у суицидентов удмуртской национальности занимают умственная отсталость и шизофрения, у суицидентов русской национальности - шизофрения, сосудистая деменция, органические расстройства личности и стрессовые расстройства. Кроме того, выявлен ряд различий, касающихся структуры психических расстройств, на фоне которых совершали самоубийства больные изучаемых национальностей. Так, среди русских суицидентов более чем в 4 раза выше была доля лиц с реакциями на тяжелый стресс и расстройствами адаптации, а среди удмуртов в 2,5 раза выше оказался удельный вес больных, страдавших легкой умственной отсталостью. Следует отметить, что среди совершивших завершенные суициды больных удмуртской национальности незначительна доля лиц, страдавших психогенными психическими расстройствами - 5,8% (среди русских таковых 13,3%). Это позволяет предположить относительно большее значение в суицидогенезе у психически больных удмуртской национальности биологических и экзогенных факторов.

Особого внимания заслуживает тот факт, что в числе наиболее опасных в отношении завершенного суицида психических расстройств у больных удмуртской национальности оказалась легкая умственная отсталость, а у русских больных - сосудистая деменция. Суицидоопасность данных заболеваний ранее недооценивалась, поэтому знание этой информации врачами-психиатрами может способствовать снижению уровня самоубийств среди психически больных в Удмуртии. Значение данного факта усиливается тем, что Удмуртская Республика занимает одно из первых мест в России по распространенности умственной отсталости.

Как показывают результаты исследования, завершенные суициды совершались больными обеих национальностей на фоне достаточно ограниченного числа психопатологических синдромов. Причем подавляющее большинство самоубийств совершалось пациентами с депрессивным, психопатоподобным и гал-люцинаторно-параноидным синдромами. Различия между суицидентами удмуртской и русской национальностей по этой характеристике выражены не резко, тем не менее, среди удмуртов отмечается несколько большая доля больных, совершивших суициды на фоне депрессивного (57,1% против 44,4% у русских) и психопатоподобного (20,0% против 15,6% у русских) синдромов, а среди русских - несколько большая доля лиц, совершивших самоубийства на фоне депрессивно-параноидного синдрома (6,7% против 2,9% у удмуртов).

Исследование не выявило существенных различий в частоте психопатологической отягощенности наследственности у совершивших завершенные суициды больных удмуртской и русской национальностей, хотя в целом уровень наследственной отягощенности исследуемого контингента оказался достаточно высоким - примерно 15%. В то же время, у суицидентов удмуртской национальности в два раза чаще, чем у русских, в детстве имели место такие психо-дезадаптационные эпизоды, как детские страхи, заикание, тики, энурез, проте-стные реакции, иллюзорные расстройства, явления астении, депрессивные, дисморфофобические эпизоды, нервная анорексия.

Психические расстройства у больных удмуртской национальности, совершивших з'шершенные суициды, дебютировали, как правило, в более раннем возрасте, чем в аналогичной группе русских больных. В частности, среди удмуртов достоверно большей, чем у русских оказалась доля лиц, у которых дебют психического расстройства приходился на возраст до 9 лет (соответственно 34,3% и 8,9%). Данный факт, в сочетании с более частой встречаемостью пси-ходезадаптационных эпизодов в детском возрасте, свидетельствует о том, что у суицидентов удмуртской национальности психические расстройства чаще, чем у русских суицидентов, носят врожденный или рано приобретенный характер.

Больными обеих национальностей завершенные суициды чаще всего совершались через пять и более лет после дебюта психического заболевания, что свидетельствует о наличии прямой зависимости между длительностью течения психического расстройства и степенью социальной дезадаптации больного.

Диагностическое распределение больных, совершивших суицидальные попытки, существенно отличается от такового у больных с завершенными суицидами. Из выявленных различий между суицидентами сравниваемых национальностей, прежде всего, следует отметить в 3,5 раза большую долю лиц, страдающих органическими расстройствами личности, среди русских (15,9% против 4,4% у удмуртов) и, в то же время, в 1,5 раза более высокий удельный вес больных с реакциями на тяжелый стресс и нарушения адаптации среди удмуртов (23,5% против 14,5% у русских). В целом среди больных, совершивших суицидальные попытки, наблюдается картина, обратная той, которая сложилась в группе больных с завершенными суицидами: среди удмуртов выше оказалась доля лиц с психогенными расстройствами (36,7% против 22,1% у русских), а среди русских - с экзогенно-органическими (29,7% против 20,5% у удмуртов). Что же касается риска совершения психически больными суицидальных попыток, то у удмуртов ведущее место по данному показателю занимают стрессовые расстройства и шизофрения, а у русских, помимо этих заболеваний, еще и органические расстройства личности.

Суицидальные попытки совершались больными на фоне тех же психопатологических синдромов, что и завершенные суициды. Единственное существенное отличие состоит в большей доле лиц, предпринимавших суицидальные действия на фоне депрессивно-параноидного синдрома, среди больных с суицидальными попытками, чем среди больных с завершенными суицидами (соответственно 14,1% и 5,0%). Различия между совершившими суицидальные попытки больными удмуртской и русской национальностей также в наибольшей степени касаются именно депрессивно-параноидного синдрома, на фоне которого суицидальные действия русскими предпринимались более чем в 2 раза чаще, чем удмуртами (соответственно 17,2% и 7,4%).

Существенных различий в психопатологической отягощенности наследственности между совершившими суицидальные попытки больными удмуртской и русской национальностей, так же, как и в группе завершенных суицидов, выявлено не было. В целом, частота встречаемости психических расстройств среди родственников больных, совершивших суицидальные попытки, соответствует таковой среди родственников больных, совершивших завершенные суициды. Психодезадаптационные эпизоды в детстве среди больных, совершивших суицидальные попытки, в отличие от группы завершенных суицидов, встречались примерно с одинаковой частотой у представителей обеих сравниваемых национальностей. Возраст начала психического заболевания у совершивших суицидальные попытки больных удмуртской и русской национальностей также существенно не различался.

Суицидальные попытки, как и завершенные суициды, наиболее часто совершались больными после более чем пятилетнего периода течения психического заболевания. В то же время, завершенным суицидам предшествует более продолжительный период течения психического расстройства, чем суицидальным попыткам, что еще раз подтверждает мысль о наличии прямой зависимости между продолжительностью течения психической болезни и выраженностью социально-психологической дезадаптации больного.

В рамках настоящего исследования были также изучены этнокультуральные особенности условий, обе) оятельств, способов суицидальных действий, предпринятых исследуемыми больными, а также мотивов, сфер и содержания суи-цидогенных конфликтов.

Из числа условий и обстоятельств суицидальных действий были рассмотрены такие, как время суток, день недели, сезон года, место совершения суицида, присутствие в момент суицида других людей, наличие посмертных записок, наличие алкогольного или наркотического опьянения (абстиненции). Исследование показало, что завершенные суициды у больных обеих национальностей были почти равномерно распределены по всей продолжительности суток, что не соответствует известным данным по общей популяции о наибольшей суицидо-опасности ранних утренних часов.

При изучении средней частоты завершенных суицидов в будние, выходные, предвыходные (предпраздничные) и праздничные дни было установлено, что у больных удмуртской национальности наибольшая частота самоубийств приходилась на предвыходные и предпраздничные дни (0,07), а у больных русской национальности - на праздничные дни (0,13). Трактовка данного факта затруднительна, однако важно его значение с позиций суицидологической превенции.

Изучение распределения завершенных суицидов по сезонам года показало, что в летние и осенние месяцы больные обеих национальностей кончали с собой в 2 - 3 раза чаще, чем зимой и весной. При этом существенных различий между удмуртами и русскими по данному показателю не выявлено. Наиболее часто завершенные суициды совершались больными в собственных квартирах. В то же время, психически больные русской национальности несколько чаще, чем удмурты, совершали суициды в чужих квартирах и в общественных местах. Характерно также, что русские в 2 раза чаще, чем удмурты, совершали суициды на глазах у других людей.

Посмертные записки оставлялись суицидентами русской национальности почти в 4 раза чаще, чем удмуртами (соответственно 33,3% и 8,6%). В сочетании с более частым совершением суицидов в чужих квартирах и общественных местах, а также на глазах других людей, этот факт указывает на то, что самоубийства больных русской национальности чаще, чем у удмуртов «адресованы» другим лицам. Используя терминологию, предложенную А.Г.Амбрумовой и

О.Э.Калашниковой (1998), можно сказать, что для психически больных русской национальности в большей степени характерны «диалогические» суициды, тогда как для больных удмуртской национальности - «монологические».

Более трети больных обеих национальностей в момент суицида находились в состоянии алкогольного опьянения или абстиненции, что позволяет расценивать эти состояния как серьезный провоцирующий фактор завершенного суицида. В то же время, случаев самоубийств, совершенных в состоянии наркотического опьянения или абстиненции среди исследуемого контингента выявлено не было. Различия по рассматриваемой характеристике между представителями сравниваемых национальностей незначительны.

Суицидальные попытки больными обеих национальностей чаще всего совершались во временные периоды от 6 до 12 и от 18 до 24 часов, а наиболее редко - в период от 0 до 6 часов. Последнее особенно характерно для больных русской национальности, которые совершали суицидальные попытки в период от 0 до 6 часов в 1,5 раза реже, чем удмурты (соответственно 9,0% и 14,7%). Сравнение распределения суицидальных попыток по дням недели показало, что, в отличие от завершенных суицидов, суицидальные попытки больными русской национальности чаще всего совершались в будние дни (0,27), а у больных удмуртской национальности частота суицидальных попыток была одинакова как в будни, так и в праздники (по 0,13).

В отличие от завершенных суицидов, суицидальные попытки исследуемых больных почти равномерно распределились по сезонам года. Сравнение суицидентов удмуртской и русской национальностей по данному показателю выявляет несколько большую долю больных, совершивших суицидальные попытки в зимний период, среди русских (36,6% против 25,0% у удмуртов) и несколько большую долю больных, совершивших суицидальные попытки в весенний период, среди удмуртов (33,8% против 23,4% у русских).

Как и завершенные суициды, суицидальные попытки наиболее часто совершались больными обеих национальностей в собственной квартире. Случаи совершения суицидальных попыток в других местах были достаточно редки. Распределение больных удмуртской и русской национальностей по данному показателю практически идентично. На глазах у других людей суицидальные попытки больными удмуртской и русской национальностей, в отличие от завершенных суицидов, совершались одинаково часто. Различия в частоте оставления посмертных записок между совершающими суицидальные попытки больными сравниваемых национальностей также оказались незначительными. Таким образом, по степени «адресованности» суицидальных действий другим лицам покушения на самоубийство больных удмуртской и русской национальностей существенно не различаются, в отличие от завершенных суицидов. Этот факт может объясняться различиями в мотивах завершенных суицидов и суицидальных попыток.

Примерно пятая часть больных, совершивших суицидальные попытки, находилась на момент суицидального покушения в состоянии алкогольного опьянения или абстиненции, что ниже аналогичного показателя для завершенных суицидов. В единичных случаях суицидальные покушения совершались на фоне наркотического опьянения или абстиненции. Существенных различий между суицидентами удмуртской и русской национальностей по рассматриваемому показателю не выявлено.

Среди психически больных как удмуртской, так и русской национальностей самым распространенным способом завершенных суицидов являлось повешение. В то же время, больные удмуртской национальности прибегали к данному способу несколько чаще, чем русские (соответственно 74,3% и 64,4%). Более частое, в сравнении с русскими, использование удмуртами повешения может иметь этнокультуральные корни, так как еще в старых этнографических источниках указывалось на частые случаи использования удмуртами данного способа самоубийства. Наряду с этим, следует отметить относительно частое использование больными русской национальности такого способа суицида, как падение с высоты (13,3%), тогда как больные удмуртской национальности к данному способу суицида вообще не прибегали.

Среди способов суицидальных попыток больными обеих национальностей наиболее часто использовалось отравление (58,8% у удмуртов и 56,6% у русских), на втором месте у удмуртов идет нанесение самопорезов (17,7%), а у русских - повешение (21,4%), на третьем месте у удмуртов повешение (13,2%), у русских - самопорезы (15,2%).

Анализ сфер и содержания суицидогенных конфликтов показывает, что у большинства больных как удмуртской, так и русской национальностей, совершивших завершенные суициды, суицидогенный конфликт был связан с реальными событиями, а не с психопатологическими переживаниями. При этом чаще всего суицидогенный конфликт у них разворачивался в одной из трех сфер: личной (витальной), интимной (сексуальной), и семейной. В других сферах суицидогенные конфликты разворачивались редко. Существенные различия в сферах суицидогенных конфликтов между суицидентами удмуртской и русской национальностей отсутствуют.

Содержанием суицидогенного конфликта у совершивших завершенные суициды больных удмуртской национальности чаще всего являлись несостоятельность в какой-либо сфере (17,1%), ревность (14,3%), несправедливое отношение со стороны других лиц (14,3%). В аналогичной группе русских больных наиболее частыми содержаниями суицидогенного конфликта являлись суицидальный императив (13,3%), ревность (11,1%), а также недостаток внимания и заботы со стороны других лиц (11,1%). Наиболее выраженные различия между суицидентами сравниваемых национальностей отмечаются по таким видам суицидогенных конфликтов, как несостоятельность в какой-либо сфере, несправедливое отношение, первичная утрата смысла жизни, а также недостаток внимания и заботы со стороны других лиц. Первые три разновидности конфликтов чаще встречались у суицидентов-удмуртов, а четвертая - у русских. Данные различия соответствуют описанным выше тенденциям в .шправленности суицидального поведения у больных сравниваемых национальностей («монологическому» характеру суицидального поведения у удмуртов и «диалогическому» у русских).

Изучение категорий личностного смысла суицидального поведения показывает, что чаще всего у больных обеих национальностей завершенные суициды носили характер «избежания» (28,6% у удмуртов и 22,2% у русских) или «призыва» (20,0% у удмуртов и 24,4% у русских). В то же время, у суицидентов удмуртской национальности существенно чаще, чем у русских, категорией личностного смысла самоубийства являлся «отказ» (соответственно 17,1% и 6,7%), как известно, характеризующийся наибольшей стойкостью и тяжестью суицидальных намерений. Среди русских суицидентов, в свою очередь, несколько чаще встречалось суицидальное поведение типа «самонаказания» (17,8% против 11,4% у удмуртов).

Пресуицидальный период (промежуток времени от появления суицидальных мыслей до суицидальных действий) у совершивших завершенные суициды больных обеих национальностей чаще всего продолжался от нескольких суток до месяца (37,1% у удмуртов и 42,2% у русских), несколько реже - от месяца до года (22,9% у удмуртов и 6,7% у русских) и от нескольких часов до суток (22,9% у удмуртов и 28,9% у русских). В то же время, только у суицидентов удмуртской национальности продолжительность пресуицидального периода достигала года и более - в 5,7% случаев. В свою очередь, у русских чаще, чем у удмуртов, встречались пресуициды продолжительностью не более часа (соответственно 4,4% и 2,9%), от нескольких часов до суток, от нескольких суток до месяца. Таким образом, у совершивших завершенные суициды больных удмуртской национальности пресуицидальный период был более длителен, чем в аналогичной группе русских больных, что свидетельствует о большей продуманности и подготовленности суицидальных действий у удмуртов.

Среди погибших в результате самоубийств психически больных удмуртской и русской национальностей доли лиц, имевших в анамнезе суицидальные попытки, примерно одинаковы, и составляют около 40%. Таким образом, к гибели больных чаще приводят суицидальные покушения, предпринимаемые ими впервые в жизни, хотя и удельный вес повторных суицидальных действий у лиц, совершающих завершенные суициды, достаточно высок.

Суицидальные попытки, так же, как и завершенные суициды, чаще совершались больными обеих национальностей в силу реальных суицидогенных конфликтов, а не по патологически обусловленным мотивам. В то же время, доля лиц, предпринимавших суицидальные действия в связи с психопатологическими переживаниями, оказалась чуть выше среди больных, совершивших завершенные суициды, чем среди больных, совершивших суицидальные попытки (соответственно 37,5% и 35,7%). Это позволяет считать психопатологическую обусловленность суицидогенного конфликта фактором повышенного риска завершенного суицида.

В большинстве случаев суицидогенные конфликты у совершивших суицидальные попытки больных разворачивались в двух сферах: личной (витальной) и семейной. При этом первая несколько чаще являлась сферой суицидогенного конфликта у удмуртов (39,7% против 34,5% у русских), а вторая - у русских (44,1% против 39,7% у удмуртов). Содержание суицидогенного конфликта у совершивших суицидальные попытки больных обеих национальностей чаще всего составляли несправедливое отношение со стороны других лиц (по 23,5%), неудовлетворенность поведением или личными качествами значимых других (14,7% у удмуртов и 11,0% у русских), угроза жизни, не связанная с соматическим заболеванием (11,8% у удмуртов и 6,2% у русских), а также несостоятельность в какой-либо сфере (8,8% у удмуртов и 13,1% у русских). Таким образом, мотивы суицидальных попыток у изучаемого контингента больных в большей степени связаны с интерперсональными отношениями, чем мотивы завершенных суицидов. При этом у больных удмуртской национальности в качестве мотива суицидальной попытки существенно чаще, чем у русских, выступала угроза жизни, не связанная с соматическим заболеванием, а также страдания и несчастья других людей, тогда как у русских чаще, чем у удмуртов, мотивом суицидальной попытки являлась ревность, а также несостоятельность в какой-либо сфере.

Категорией личностного смысла суицидального поведения у совершивших суицидальные попытки больных удмуртской национальности наиболее часто являлось «самонаказание» (33,8%), на втором по частоте встречаемости месте идет «протест» (23,5%). В аналогичной группе русских больных суицидальное поведение чаще всего носило характер «призыва» (25,5%), несколько реже -«протеста» (22,8%) или «самонаказания» (21,4%). Сравнение распределения больных двух национальностей в зависимости от категории личностного смысла суицидального поведения выявляет существенно большие доли лиц с суицидальными попытками типа «самонаказания» среди удмуртов и типа «призыва» среди русских. Таким образом, среди больных, совершающих суицидальные попытки, личностный смысл суицидального поведения у удмуртов в большей степени, чем у русских, связан с интраперсональными переживаниями, тогда как у русских, напротив, с интерперсональными отношениями.

Суицидальным попыткам больных, как правило, предшествовал более короткий пресуицидальный период, чем завершенным суицидам, что свидетельствует о большей продуманности суицидальных действий, заканчивающихся летальным исходом. В то же время, у совершивших суицидальные попытки больных удмуртской национальности пресуицид был более длительным, чем у аналогичной категории больных русской национальности. Так, у удмуртов достоверно чаще, чем у русских, встречался пресуицид длительностью от месяца до года (соответственно 19,1% и 6,9%), тогда как у русских чаще, чем у удмуртов пресуицидальный период продолжался не более часа (соответственно 20,7% и 13,2%), а также от нескольких суток до месяца (соответственно 46,2% и 33,8%). Таким образом, среди психически больных, совершающих суицидальные попытки, так же, как и среди больных, совершающих завершенные суициды, суицидальные действия удмуртов отличаются большей продуманностью и меньшей импульсивностью, чем суицидальные действия русских.

Доля повторных суицидальных действий у больных, совершивших суицидальные попытки, оказалась несколько выше, чем у бопьных, совершивших завершенные суициды. Этот факт свидетельствует о том, что у ряда страдающих психическими расстройствами лиц суицидальные попытки, становясь устойчивым стереотипом поведения в конфликтных ситуациях, в большей степени нацелены на разрешение этих ситуаций, чем на лишение себя жизни. При этом доли лиц с повторными суицидальными действиями среди совершивших суицидальные попытки больных удмуртской и русской национальностей были примерно одинаковы и составляли 45,6% у удмуртов и 46,9% у русских.

Знание социально-демографических, этнокультуральных и клинических характеристик психически больных суицидентов удмуртской и русской национальностей, а также особенностей их суицидального поведения, позволило нам разработать ряд этнокультурально дифференцированных подходов к диагностике, терапии и профилактике у них суицидоопасных состояний. Данные подходы затрагивают, в частности, такие аспекты, как показания к госпитализации больного с суицидальными тенденциями в психиатрический стационар, продолжительность лечения и выбор метода терапии. Так, в процессе исследования были сформулированы этнокультурально обоснованные показания к госпитализации в психиатрический стационар психически больных с суицидальным поведением, дополняющие традиционные в таких случаях показания к госпитализации. Для психически больных удмуртов с суицидальными намерениями такими показаниями являются диагноз легкой умственной отсталости или шизофрении, психопатоподобный и галлюцинаторно-параноидный синдромы, а также «избежание», «призыв» и «отказ» в качестве категории личностного смысла суицидального поведения. Для аналогичной категории русских больных важнейшими показаниями к госпитализации являются диагноз шизофрении или сосудистой деменции, депрессивный, психопатоподобный и галлюцинаторнопараноидный синдромы, оставление посмертной записки. Выбор перечисленных признаков в качестве дополнительных показаний для госпитализации больных в психиатрический стационар обусловлен тем, что они свидетельствуют о высоком суицидальном риске у больных сравниваемых национальностей.

Продолжительность лечения суицидоопасных состояний у психически больных удмуртской национальности должна в 1,5 - 2 раза превышать таковую у аналогичной категории больных русской национальности. Это связано, во-первых, с тем, что у удмуртов проявления суицидального поведения разворачиваются медленнее, чем у русских, а во-вторых, с тем, что удмурты в большей степени, чем русские, склонны скрывать мотивы своего суицидального поведения в силу его «монологического» характера, и, как следствие, позднее раскрывают эти мотивы врачу.

Полученные в ходе исследования результаты позволили также сформулировать некоторые рекомендации относительно методов терапии суицидоопасных состояний, наиболее соответствующих характеру суицидального поведения больных финно-угорских и славянских национальностей и этнокультуральным особенностям самих суицидентов. Эти рекомендации касаются, в первую очередь, психотерапевтических подходов к лечению указанных состояний, поскольку именно психотерапия наиболее тесно связана с культуральными особенностями пациента. Так, при работе с суицидоопасными больными удмуртской национальности, на наш взгляд, в большей степени показана индивидуальная психотерапия, а при работе с русскими пациентами предпочтительней выглядит групповая психотерапия. Такой вывод обусловлен различиями в характере суицидального поведения у больных сравниваемых национальностей: монологическим у удмуртов и диалогическим у русских. Кроме того, при лечении суицидентов удмуртской национальности, с учетом культурально обусловленных особенностей отношений в их родительских семьях, а именно, с большим влиянием родителей на поведение детей, даже достигших зрелого возраста, во многих случаях показана семейная психотерапия.

Учитывая возможную роль в формировании суицидального поведения у удмуртов чувства неполноценности по отношению к собственной национальности, одним из путей профилактики у них суицидов является повышение национального самосознания путем использования в процессе психотерапии элементов удмуртской мифологии и фольклора. Кроме того, в связи с распространенностью среди удмуртов лиц с «дефензивными» чертами характера (застенчивость, неуверенность в себе, сенситивность, интравертированность), представляется целесообразным использовать для профилактики самоубийств у психически больных удмуртской национальности методы психотерапии, адресованные лицам с указанными характерологическими особенностями. Одним из таких методов является терапия творческим самовыражением, успешный опыт применения которой в комплексном лечении психически больных с суицидальным поведением представлен в данной работе. Полученные при этом результаты позволяют рекомендовать данный метод в его краткосрочном групповом варианте для широкого применения в суицидологической практике.

Эффективная профилактика самоубийств у психически больных требует не только внедрения новых подходов к терапии суицидоопасных состояний, но и организационно-структурных преобразований в системе психиатрической помощи. В связи с этим, в 1996 году на базе Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ Удмуртской республики при непосредственном участии автора было открыто новое структурное подразделение - суицидологический кабинет. В его деятельности учитываются вышеописанные рекомендации по оптимизации суицидологической помощи психически больным с учетом их национальной принадлежности. Эффективность применяемых при этом терапевтических подходов подтверждается тем, что, согласно статистическим данным за 1997 - 1999 годы, из каждых 30 пациентов, получающих помощь в кабинете, у 29 удается предотвратить завершенный суицид. Результаты работы суицидологического кабинета Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ Удмуртской Республики по профилактике самоубийств у психически больных позволяют рекомендовать открытие аналогичных подразделений в составе других психиатрических учреждений Удмуртии.

Анализ обращаемости населения г.Ижевска в суицидологический кабинет показывает, что удмурты при возникновении у них суицидальных проявлений обращаются за психиатрической помощью существенно реже, чем русские. Возможным объяснением данного факта может быть более высокая психологическая толерантность удмуртов к суицидальному поведению, которое они не склонны связывать с психическими расстройствами. Такая позиция может приводить к отсутствию своевременной психиатрической помощи потенциальному суициденту и к реализации им своих суицидальных намерений. Данное предположение подтверждается результатами опроса, проведенного нами среди населения г.Ижевска, согласно которым удмурты достоверно реже, чем русские считают суицидальное поведение проявлением психического заболевания. В связи с этим, представляется, что одним из возможных путей снижения частоты завершенных суицидов в общей популяции является активная санитарно-просветительная работа, направленная на информирование населения о связи суицидального поведения с психической патологией и об эффективности психиатрической помоши лицам с суицидальным поведением. Особенно активно данная работа должна проводиться в сельской местности Удмуртии, где преобладает коренное удмуртское население.

Таким образом, проведенное исследование показало, что этнокультуральные факторы оказывают существенное влияние на суицидальное поведение психически больных. Подтверждением этому служат установленные социально-демографические, этнокультуральные и клинические особенности страдающих психическими расстройствами суицидентов удмуртской и русской национальностей, а также различия в обстоятельствах, способах, мотивах и содержании их суицидальных действий. С учетом этих особенностей разработаны этнокультурально обоснованные подходы к диагностике, терапии и профилактике суицидального поведения у психически больных удмуртской и русской национальностей. Эффективность этих подходов подтверждена практикой работы суицидологического кабинета Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ Удмуртской республики. Внедрение разработанных в процессе исследования рекомендаций по оптимизации суицидологической помощи больным психическими расстройствами в практику работы психиатрических учреждений республики способствует снижению частоты завершенных суицидов среди психически больных, и вносит вклад в улучшение суицидологической ситуации в Удмуртии.