Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитации лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периоде

На правах рукописи

Залнвин Александр Александрович

КЛИНИКА, ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ЛИЦ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ПОСТСУИЦИДАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Специальность 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Томск —2013

005543173

005543173

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Викентьевич Дроздовский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аксенов Михаил Михайлович, заведующий отделением пограничных состояний ФГБУ «Научно-исследовательский институт психического здоровья» СО РАМН

доктор медицинских наук, профессор Корнетов Александр Николаевич, зав. кафедрой клинической психологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»

Защита состоится «_» декабря 2013 г. на заседании совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д.001.030.01 при НИИ психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4, НИИПЗ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан «15» ноября 2013 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Д.001.030.01

кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы:

Актуальность исследования

В настоящее время социально-экономических преобразований резко возрастает распространенность психогенных и других расстройств, вызванных кризисными макро- и микросоциальными воздействиями (Бохан H.A., 2008, Аксенов М.М., Семке В.Я., Белокрылова М.Ф., 2009, Skegg К, 2005, Strunk D.R., 2009, Kapusta N.D. et al., 2011, Varnik P., 2012). Социальная значимость и актуальность изучения суицидального поведения определяет интерес к ней широкого круга специалистов вследствие того, что данная проблема находится на стыке психиатрии, психологии, социальных и юридических наук (Амбрумова А.Г., Бородин C.B., Михлин A.C., 1980). Следует назвать целый ряд современных исследователей (Александровский Ю.А, 2008, Семке В.Я., 2008, 2009, Bohanna I, Wang X., 2012, Han H, Ahn DH, Song J, 2012, Wasserman D, Rihmer Z. et. al., 2012, Shu-Sen Chang et al., 2013), которые отмечают увеличение частоты суицидов в периоды экономической нестабильности, высокой безработицы, низкого уровня социальной обеспеченности, высокого риска разорения, банкротства.

Показатель самоубийств является одним из показателей общественного психического здоровья, наряду с уровнем наркомании, алкоголизма и олигофрении (Дмитриева Т.Б., 2005, Распопова Н. И., 2012). С 90-х годов прошлого столетия Россия относится к лидерам по суицидам, с 2009 года уступая Литве, Белоруссии, Украине, когда показатель суицидов составил 36,3 на 100 тыс. населения, при отметке в 20 случаев, определенной ВОЗ как критической (Войцех В.Ф, 2007, Положий Б.С., 2012), в 2012 году этот показатель составил 20,4 (Госкомстат, 2012).

При этом, особого внимания заслуживают пограничные психические расстройства, в связи с которыми значительно возрастает суицидальный риск (Аксенов М.М., Семке В.Я., Ветлугина Т.П. и др., 2011, Nisenbaum R., Links P.S., Eynan R. et al. 2010,). Особо отмечается суицидальная опасность острых аффективных, невротических и поведенческих реакций (Старшенбаум Г.В. 2005, Карвасарский Б.Д. 2007, Conwell Y. et al., 2002, Soloff P.H., Chiappetta L. 2012). Распространенность пограничных психических расстройств (ППР)

з

среди суицидентов по мнению разных авторов может достигать от 15%-30% (Амбрумова А.Г., 1980, Васильев В.В., 2008, 2010) и до 80-100%.

В связи с высокой распространенностью, особенно актуальными становятся вопросы превенции, вторичная и третичная профилактика пограничных психических расстройств, а также реабилитации таких пациентов (Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г., Горшкова JI.B. и соавт., 2009, Любов Е.Б., Морев М.В., Фалалеева О.И, 2012, Положий Б.С., Панченко Е.А., 2012). Перечисленные мероприятия в настоящее время остро нуждаются в дальнейшей разработке, что становится одной из приоритетных задач национальной политики (приказ Минздрава РФ №148 06.05.1998 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением», концепция демографической политики, утвержденная Указом президента РФ №1351, 9.10.2007г.) в том числе и на международном уровне (Borges G. Et al., 2010). При этом, мало изученными вопросами влияющими на эффективность проводимой реабилитации суицидентов с пограничными психическими расстройствами остаются: роль клинико-патогенетических факторов, особенностей динамики суицидального поведения и типологии постсуицидального периода.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка принципов диагностики, реабилитации и профилактических мероприятий на основе изучения клинических закономерностей формирования, типологии и динамики суицидального поведения (постсуицидального периода) у лиц с пограничными психическими расстройствами.

Задачи исследования

1. Провести анализ распространенности суицидального поведения в городе Омске и Омской области (анализ региональной ситуации).

2. Выявить взаимодействие и взаимовлияние различных патогенетических факторов (социально-средовых, конституционально-биологических и др.), принимающих участие в формировании суицидального поведения, и в том числе постсуицидального периода, отмечающегося у лиц с пограничными формами психических расстройств.

3. Исследовать закономерности динамики, структуры, типологии суицидального поведения и постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами.

4. Представить и внедрить принципы ранней диагностики, реабилитации суицидентов, обнаруживающих пограничные психические расстройства.

5. Разработать и внедрить новые организационные формы реабилитации и психопрофилактики у лиц с пограничными психическими расстройствами, сопровождающимися суицидальным поведением с учетом региональных особенностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Варианты постсуицидального периода: критический, манипулятивный, аналитический и суицидально-фиксированный, выявляемые у лиц с пограничными психическими расстройствами обнаруживают определенную зависимость от типологии данных психических нарушений, а также отражают обстоятельства суицидального поведения в их динамике.

2. Комплексные дифференцированные реабилитационные программы для суицидентов с пограничными психическими расстройствами, разработанные на основе изученных клинико-патогенетических факторов (социально-психологического, конституционально-биологического, экзогенно-органического и соматогенного) и варианта постсуицидального периода показали свою высокую эффективность: значительное снижение суицидального риска (повторных попыток), снижение выраженности депрессии по шкалам 1Ш1, НашБ, СОЫ, С01-8.

Научная новизна исследования

В процессе выполнения работы с применением комплекса методов исследования: клинико-психопатологического, клинико-динамического, клинико-катамнестического и статистического, были получены новые сведения о клинико-патогенетических факторах участвующих в патогенезе суицидального поведения у лиц, обнаруживающих пограничные психические расстройства. Впервые, комплексно изучена патогенетическая роль микросоциально-средовых, конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных влияний в становлении и последующей

5

динамике суицидального поведения, а также типологии постсуицидального периода.

Научной новизной данного исследования явилось применение динамического подхода, учитывавшего взаимосвязь формирования определенной формы пограничного психического отклонения и особенностей суицидального поведения (постсуицидального периода) с целью выявления новых патогенетических взаимодействий и прогностических оценок.

Приоритетным явился подход в реабилитации суицидентов с пограничными психическими расстройствами, сформированный в зависимости от варианта постсуицидального периода, для каждого из которых была разработана оригинальная и дифференцированная программа психопрофилактики и реабилитации, основанная на методах психофармакотерапии, психотерапии и мерах социальной коррекции.

Практическая значимость результатов исследования

Научные данные, полученные в ходе исследования, имеют значение для дальнейшего изучения проблемы суицидального поведения у лиц с пограничными психическими расстройствами. С учетом изученных вариантов постсуицидального периода, клинико-патогенетических факторов, и диагноза пограничного психического расстройства, разработаны критерии отграничения и клинико-динамической оценки суицидального поведения, что позволяет прогнозировать вариант постсуицидального периода и определить тактику реабилитационных мероприятий с применением дифференцированных программ реабилитации и психопрофилактики на раннем этапе. Результаты исследования позволяют специалистам психиатрической службы оценить, прогнозировать и снизить уровень суицидального риска, в том числе повторных попыток, у лиц с пограничными психическими расстройствами, обеспечивая высокое качество ремиссии, динамическое наблюдение за группой риска в зависимости от варианта постсуицидального периода, и рекомендованы к применению в учреждениях психиатрического, общесоматического, социально-психологического и педагогического профиля.

Внедрения в практику

Результаты данного исследования нашли практическое применение в БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н.Солодникова», ГБОУЗ Кемеровской области «Новокузнецкой клинической психиатрической больницы». Основные положения диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами-психиатрами, наркологами, психотерапевтами, обучающимися на кафедре психиатрии, медицинской психологии ГБОУ ВПО «Омская государственной медицинская академия» Минздрава России, учебном процессе кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России (получены акты о внедрении).

Апробация работы

Материалы работы были доложены научно-практической конференции «Актуальные проблемы возрастной наркологии», Челябинск, 2007; научно-практической конференции «Онтогенетические аспекты психического здоровья населения» (Омск, 19 — 20 апреля 2010 г); XV съезде психиатров России (Москва, 9—12 ноября 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии», посвященной 85-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 14 декабря 2010 г); на Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием «Стресс, депрессивные расстройства и суицидальное поведение» (26-28.04.2011, ТомГМУ), г.Томск; IV научной конференции молодых ученых ОмГМА (Омск, 28 февраля 2012 г.); научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии» (Омск, 03 апреля 2012 г.); конференции, посвященной 115-летию БУЗ ОО «КПБ им.Н.Н.Солодникова», (29-30.ноября 2012г., г.Омск); заседании проблемной комиссии ОмГМА «Междисциплинарные проблемы психиатрии, наркологии, нейрохирургии, судебной медицины, педагогики и психологии» (Омск, 25 октября 2013).

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, 5 из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы на 271 источника, из них 178 отечественных и 93 зарубежных, а также 4 приложений. Структура диссертации включает обзор литературы, описание исследовательской выборки и три главы собственных исследований. В них автор проводит клинико-психопатологический, клинико-динамический и клинико-катамнестический анализ группы пациентов, страдающих пограничными психическими расстройствами на всех этапах суицидального поведения, с подробным рассмотрением особенностей постсуицидального периода. Представлены дифференцированные реабилитационные программы для пациентов с различными типами адаптации. Работа проиллюстрирована 6 рисунками и 35 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для реализации целей и задач исследования, сплошным методом на базе токсико-реанимационного отделения БСМП №1 и общих отделений БУЗ ОО «КПБ им.Н.Н.Солодникова» за период 2006-2010гг. были обследованы 452 суицидента, обоего пола, от 18 до 59 лет. В исследование вошли 143 пациента (31,6%), обнаружившие пограничные психические расстройства, соответ-ствующие диагностическим категориям МКБ-10: 1) расстройства адаптации (F43.0, F43.1, F43.2); 2) расстройства личности (F60.1-F60.9); 3) психопато-подобные нарушения органической этиологии (F07.00-F07.09); а также 4) депрессивные расстройства (F32.0, F32.1). Критериями исключения из исследо-вания являлись: 1) алкогольная, наркотическая и другие виды химических аддикций (Fix); 2) подтвержденный диагноз шизофрении (F2x); 3) эндогенных тяжелых и психотических аффективных нарушений (F32.2, F32.3). 4) психотические проявления при органических поражениях головного мозга, эпилепсии (F06.0-2x); 5) показатель депрессии выше 24 баллов по шкале Бека (BDI, Beck А.Т., 1961); 6) отказ от сотрудничества. Исследование получило положительное решение этического комитета

Омской государственной медицинской академии, каждым пациентом дано информированное согласие на участие в исследовании.

Дизайн исследования подразумевал анализ клинической динамики пограничных психических расстройств на протяжении суицидального поведения, для каждой когорты. При этом, учитывались особенности его клинико-патогенетических предпосылок, пресуицидального периода, суицидальной попытки с его обстоятельствами, способом, осложнениями, и постсуицидального периода, состоящего из 3 этапов: ближайшего, раннего и позднего.

В основе определения варианта постсуицида мы использовали, предложенных А.Г.Амбрумовой и соавт. (1980) триаду признаков: актуальность суицидогенного конфликта; степень устойчивости имеющихся суицидальных тенденций; отношение к совершенной суицидальной попытке

В соответствии с разработанной В.Я.Семке и соавт. (1984) концепцией были изучены три клинико - патогенетических фактора: микросоциально -средовой (психогенный), конституционально - биологический, экзогенно -органический и соматогенный, участвующие в формировании и реализации суицидального поведения.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-динами-ческий, клинико-катамнестический. В качестве дополнительных использовались психометрические шкалы (шкала общего клинического впечатления с подшкалами тяжести состояния и эффективности терапии СИ-Б, СС1-1, шкалы депрессии Гамильтона, 17-вопросный вариант, шкалы депрессии Бека) и шкала В.Я.Семке по оценке эффективности проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц с пограничных психических расстройств; соматоневрологическое, нейрофизиологическое и другие исследования, необходимые для оценки динамики состояния суицидентов и объективизации результатов проводимых реабилитационных мероприятий.

В качестве основных инструментов исследования и ведения пациентов использовались: специально разработанная «Карта ведения суицидента с пограничным психическим расстройством», сочетающая модификацию двух карт: «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и

9

родственника», разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН, и «Суицидологической карты», разработанной суицидологическим центром Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР под руководством А.Г.Амбрумовой (1978). Средний срок катамнестического наблюдения составил 11,1±0,7 мес. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «MedCalc», Ver. 11.6.1.0 (Боровиков В., 2001; Реброва О.Ю., 2001) и EXCEL согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от варианта постсуицидального периода (ПСП), нами были сформированы 4 когорты пациентов: с критическим (28,0%, п=40), манипулятивным (27,3%, п=39), аналитическим (24,5%, п=35) и суицидально-фиксированным (20,1%, п=29) типами. В зависимости от критериев включения, особенно согласия пациентов, была сформирована группа лиц 18-57 лет, из 143 человек, 91 мужчина (63,6%), 52 женщины (36,4%). Под критерии исключения из 452 обследованных суицидентов попали 309 человек, наибольшая часть из которых не обнаружила психических расстройств (76,7%), остальные распределились между аддиктивными (8,4%), эндогенными нарушениями шизофренического (3,9%) и аффективного спектра (4,5%) и другими (6,5%).

По диагностическим категориям в зависимости от когорты постсуицидального периода суициденты распределились следующим образом. В группе с критическим вариантом постсуицида, наибольшая часть пациентов страдала расстройствами адаптации (31,6%), коморбидными с расстройством личности (28,2%), преобладавшем в манипулятивном варианте (84,2%, р>0,05*), импульсивного и пограничного типов (44,7%, 39,4%), с аналитическим - депрессивными расстройствами (38,2%), с суицидально фиксированным его вариантом — органическими расстройствами личности (53,6%, р>0,01**), расстройствами личности (26,3%).

Ю

Согласно данных омского суицидологического центра и современных исследователей, Омская область относится к регионам с высоким уровнем суицидов (Гладышев М.В., 2006, Положий Б.С., 2008, Говорин Н.В., Сахаров A.B., 2008), причем, уровень суицидальной активности в ней за последние десятилетия, в целом, отражает и следует за таковым по стране, однако, превышая его на несколько единиц. Наибольшая смертность от самоубийств в РФ приходится на 1994 год, составив 41,5 случай на 100 тыс. населения. В дальнейшем в целом, по стране отмечается стабильное снижение данного показателя, в среднем, на 1,5-2 единицы в год, вплоть до 2007г., после чего начинаются некоторые его колебания с общей тенденцией к снижению, составив 20,4 случай на 100 тыс. населения в 2012 году. Среди основных факторов, в целом влияющих на этот показатель, в том числе его пиковые значения, большинство современных исследователей отмечают волнообразные макросоциально-экономических преобразования, а также периоды стабилизации ситуации в стране. Показатель самоубийств в регионе также как и в РФ за указанный период снизился, при этом сохраняясь на высоком уровне, от 35,4 в 2007г. до 27,0 в 2012 году (Госкомстат РФ, 2011). Изучение условий становления и развития суицидального поведения у лиц с пограничными психическими расстройствами позволило определить дифференцированный и комплексный вклад ряда микросоциально-средовых (психогенных), конституционально- биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов.

1390 1994 2000 2002 2003 2004 2005 2000 2007 2008 2009 2010 2011 2012

®РФ □ Омск и Омская обл.

Рисунок 1. Динамика показателя завершенных суицидов на ЮОтыс. населения в Российской Федерации за период 1994-2011 г.

її

Одними из наиболее значимых проявлений социально-средовых влияний было наличие конфликтов в микро- и макросоциуме, которые выступали мотивами суицида. Так, при критическом варианте постсуицидального периода они были наиболее разнообразны: конфликты в семейной (25,0%), и любовной сферах (15,6%), экономические трудности с перегрузками на рабочем месте (10,3%), включая труд без выходных и отпуска, конфликты в референтной группе (10,6%); для манипулятивного постсуицидального периода - конфликты, связанные с бытовой неустроенностью (16,7%), затяжные семейные конфликты (6,8%), отчужденность со стороны супруга, детей (4,5%), супружеская неверность (3,2%); для аналитического и суицидально-фиксированного вариантов — с утратой близкого, родственника (13,5%), на фоне атмосферы высокой напряженности в семье (25,3%). Психологическая атмосфера в большинстве семей исследованных была благополучной (46,8%), в группе с суицидально-фиксированным вариантом составив 72,4%, затем по убыванию в аналитическом (50,0%) и манипулятивном (41,5%). По степени значимости психогенного влияния в целом по семьям (17,5%), в критическом и аналитическом постсуициде (18,9% и 16,7% соответственно), преобладали скандалы между родителями, жестокое обращение к ребенку (всего - 15,4%; в критическом - 16,2%, аналитическом -13,9%), и алкоголизация родителей (в критическом - 16,2%, аналитическом -13,9%). Среди всех обследованных доминировали суициденты, выросшие в семьях со средним (55,9%) и низким (23,8%) уровнем дохода. Тип воспитательного воздействия в большинстве случаев был неправильным (91,6%): в критическом - «эмоциональное отвержение» (29,8%), «кумир семьи» (24,3%); манипулятивного - «гипоопека» (29,3%) и «гиперопека» (26,7%); суицидально-фиксированного - «гиперопека» (41,4%).

Анализ конституционально-биологического фактора выявил, что средний возраст исследованных составил 29,2±0,8 лет — от 18 до 57 включительно. Достоверных различий в зависимости от пола выявлено не было. При критическом варианте отсутствовала наследственная отягощенность по психическим заболеваниям и суицидам, при манипулятивном - подтвердилась по личностным расстройствам возбудимого круга

12

(34,1%), и алкоголизму (29,2%). При суицидально-фиксированном - наличие личностного расстройства, возбудимого (31%) и тормозимого (37,9%) круга.

Изучение преморбидных характерологических особенностей у суицидентов с пограничными психическими расстройствами показало преобладание лиц с акцентуированными чертами характера (44,7%). Оставшиеся пациенты распределились между группами с гармоничным (13,3%), психопатическим (12,6%) личностным преморбидом. Органическое поражение ЦНС, значимое для развития личности, в анамнезе отмечалось у 12,6% пациентов. Гармоничный пресуицид преобладал в когорте с критическим постсуицидом (24,3%), психопатический - в группе с манипулятивным вариантом (68,3%). Для суицидально-фиксированного варианта было характерно диспластическое телосложение (27,7%), для остальных вариантов после нормостенического типа в критическом — гипрестенический (29,7%), в манипулятивном - гиперстенический (19,6%) и астенический (21,9%) типы.

Анализ влияния экзогенно-органического и соматогенного факторов обнаружил наибольшую значимость закрытой черепно-мозговой травмы сроком до года в когортах с критическим (48,7%) и манипулятивным (43,9%) вариантами постсуицидального периода, а также высокий вклад резидуально-органического поражения центральной нервной системы для суицидально-фиксированного варианта постсуицидального периода (62,1%).

Рассмотрение особенностей суицидального поведения в динамике показало, что для критического варианта постсуицидального периода были характерны короткие сроки как нарастания суицидальных тенденций - в течение нескольких часов (56,8%) так и возникновения стойкого критического отношения к самоубийству. Попытки в этой когорте, судя по обстоятельствам, были импульсивными: преобладал выбор будних дней (64,9%), в одиночестве было совершено минимальное их количество (32,4%), остальные осуществлялись при возможности обращения к другим людям за помощью (54,1%), что указывает на более благоприятный реабилитационный прогноз. В алкогольном опьянении были совершены 70,3% суицидов. Среди способов в этом варианте доминировали самопорезы (43,3%) и самоотравления (48,8%), преимущественно препаратами бытовой химии, средствами домашней аптечки

13

(29,8%). В связи с этими способами, возникали осложнения, преимущественно психоневрологического плана, при токсической энцефалопатии - когнитивное снижение (42,1%) либо эмоциональная лабильность (21,8%).

На ближайшем этапе постсуицида пациенты с критическим его вариантом достаточно быстро (за 2-5 суток) приходили к настроению оптимизма, с раскаянием, зачастую непосредственно в момент спасения с острой переоценкой жизненных ценностей. По ходу обсуждения суицидальных мотивов 35,6% пациентов стремились поскорее забыть происшедшее, стыдились совершенной попытки, заявляли о своем сильном желании жить: у 7,7% отмечались навязчивые воспоминания о попытке, окрашенные картиной конфликта - преимущественно с пограничным типом эмоционально неустойчивого (5,6%) и частично с органическим расстройствами личности (2,1%), Течение раннего этапа, различалось в зависимости от диагноза пограничных психических расстройств. Пациенты с реактивными состояниями достаточно быстро переходили к разработке дальнейших социально- адаптационных планов, при депрессивных реакциях акцент реабилитации ставился на комплаенсе к фармакотерапии. При расстройствах личности, психотропная терапия проводилась в условиях стационара, достигалась субкомпенсация, затем продолжалась психосоциальная реабилитация. Поздний этап постсуицидального периода в этой когорте наступал значительно раньше и протекал гладко, на фоне комплексных мероприятий психосоциальной реабилитации суицидентов.

В следующей когорте, с манипулятивным постсуицидом, пресуицидальный период в ряде случаев составил несколько дней (41,5%) и более часто - несколько недель (51,2%), что можно объяснить волнообразной динамикой эмоциональной напряженности в суицидогенном конфликте. При анализе личностного смысла в данной группе выявлено преобладание демонстративно-шантажных попыток (52,2%), остальные равномерно распределились между протестом (19,5%), преобладавшим над другими когортами, призывом (17,1%) и избежанием (12,2%). Попытки чаще совершалась в присутствии других людей (12,6%), в чужой квартире (49,8%), в том числе после сообщений кому-либо о принятом решении (34,4%), в одиночестве же

14

совершено 36,6% попыток. Из распределения по времени суток следует, что в когортах с манипулятивным и аналитическим вариантами постсуицида значимо преобладали попытки, совершенные после полудня (51,2% и 44,4% соответственно), следующий по значимости временной промежуток для манипулятивного постсуицида распределился между вечером (24,4%) и утром (19,5%), что связано с возможностью непосредственного воздействия на значимых лиц, которые находились неподалеку от места самоубийства в 43,9% случаев. Именно на эту когорту пришлась наибольшая доля попыток, совершенных на глазах у окружающих, (19,5% от этих случаев), место попытки было практически равномерно распределено между собственным (29,3%) и чужим (36,6%) жильем, общественным местом (31,7%). Алкогольное опьянение на момент суицида отмечалось в 70,7%. Среди осложнений отмечались: токсическая энцефалопатия в 22 случаях, (56,4%) и повреждения сосудисто-нервного пучка у 15 человек (38,5%). Наибольшая часть психоневрологических осложнений была представлена эмоционально-волевыми нарушениями (70,7%), и, в меньшей степени - интеллектуально-мнестическими (24,4%). В целом, на ближайшем и раннем этапах постсуицидального периода в данной группе лиц поведение характеризовалось театральностью, лживостью, стремлением к самооправданию. У подавляющего большинства обследованных (85,4%) сохранялась готовность к повторным попыткам, в зависимости от степени достижения желаемых результатов. Поздний этап постсуицидального периода в данной когорте отличался наибольшим количеством повторных аффективно-шантажных суицидальных попыток (п=12).

Для аналитического варианта длительность пресуицидального периода в большинстве случаев составляла несколько дней (41,7%), реже - недель (16,7%) и часов (27,8%). Наиболее характерным личностным смыслом было избегание страдания (38,9%), и призыв о помощи (25,0%). В этой когорте отсутствовали попытки самонаказания и демонстративно-шантажные. Обстоятельства совершения попытки указывали на истинность суицидальных намерений, по времени суток преобладали попытки, совершенные после полудня (44,4%), затем вечером (33,3%), преобладали над другими когортами предвыходные дни (44,4%), составив больше

15

половины всех таких наблюдений. Алкогольное опьянение в этой когорте максимально представлено: 94,4%. В этой когорте, как и при суицидально-фиксированном варианте (86,2%), значительно преобладали попытки, совершенные в одиночестве (88,9%). В качестве способа самоубийства наиболее часто (66,7%) выбиралось самоотравление, самоповешения отмечались в (19,4%) случаев. По месту в этой когорте отмечалась максимальная доля попыток, совершенных в своем жилье (83,3%). В подсобных помещениях — сарае, гараже, совершено (13,9%) попыток. Среди осложнений у этих пациентов доминировали различные виды энцефалопатии, составив 85,3%. Их последствия затронули преимущественно эмоционально-волевую сферу (58,3%), интеллектуально-мнестические нарушения отмечались ровно в одной трети случаев.

При этом, на ближайшем этапе состояние зависело преимущественно от ситуационных факторов. Две трети обследованных лиц (66,7%) в данной когорте находились в депрессии, преобладали апатия, эмоциональное опустошение. На этапе раннего постсуицида наряду с аффективными колебаниями, дисфориями и слезливостью, присоединялись ангедония, нарушения аппетита, сна и половой функции. Все пациенты из этой когорты наблюдались в стационарных условиях, что способствовало осуществлению реабилитации в более контролируемых условиях отделения, что сопровождалось заметной положительной динамикой комплаенса к лечебно-реабилитационным мероприятиям.

Последний, суицидально-фиксированный вариант постсуицидального периода, был наиболее сложным и неблагоприятным в отношении течения и особенностей динамики, в связи с истинностью суицидальных намерений. Так, длительность пресуицидального периода у 62,1% пациентов, достигла наибольшей продолжительности, составив несколько недель и даже месяцев. Все попытки равномерно распределились между полуночью до 6 часов утра (41,4%) и с утра до полудня (58,6%), день недели выбирался будний (41,4%), либо выходной (58,5%), большинство попыток было совершено в одиночестве (86,2%). Среди способов самоубийства, встречались самоотравления (51,7%), и самопорезы (34,5%). В алкогольном опьянении было больше пациентов

(89,7%), чем в среднем по обследованным (80,4%). Предпочтение отдавалось общественным местам - скверов, парков (44,8%), и своему жилью (56,6%). Из соматоневрологических осложнений, как и во всей когорте исследованных (61,2%) преобладала энцефалопатия (64,3%), токсическая при самоотравлении, и гипоксическая при самоповешании, со странгуляционной бороздой у 28,6% пациентов. Из психоневрологических осложнений в этой когорте преобладали вновь приобретенные интеллектуально-мнестические (55,2%) нарушения, ухудшение эмоционально-волевого состояния наблюдалось у 24,1% пациентов. Данные осложнения встречались у пациентов с органическими психическими расстройствами (62,1%) и у ряда лиц, ранее перенесших черепно-мозговую травму (44,8%).

В этой когорте на ближайшем этапе постсуицидального периода психическое состояние пациентов отличалось эмоциональной ригидностью, а также различной выраженностью желания завершить суицид. Из наиболее общих черт можно выделить, скрытность, формальность в контакте, диссимуляцию состояния. Для некоторых обследуемых, напротив, были характерны снижение дистанции, агрессивность, недержание аффекта, категорическое требование оставить их в покое. В данной когорте, реабилитация, как и при аналитическом варианте постсуицида, занимала сравнительно больший период, также затрагивая и поздний этап постсуицида. На раннем этапе постсуицидального периода психическое состояние отличалось эмоциональной холодностью, гипостенической астенией, в сочетании с замкнутостью, либо эмоциональной опустошенностью со сверхценной логикой, увереннности, что суицидогенный конфликт неразрешим. В связи с истинностью попытки осложнения были более значимы, с выраженной психическая реакцией на них: обсессивно-фобических явлений, тревоги, депрессии. Наибольшая доля органических поражений центральной нервной системы в этой когорте связана с закрытой черепно-мозговой травмой, давность которой у 62,1% превышала год. Поздний этап проходил в условиях стационара, в связи с чем было доступно более продолжительное воздействие психофармако- и психотерапевтических методик на этих пациентов. При этом, на выходе из постсуицида, мотивация к

жизни была схожей с другими когортами - забота о близких, семье, трудоустройство.

Реабилитация суицидентов с пограничными психическими расстройствами включала в себя принципы дифференцированное™, комплексности и поэтапности реабилитационного воздействия (Семке ВЛ., 1988, Семке ВЛ., 2001). Большое значение имел динамический подход к выбору методов реабилитации с учетом этиопатогенетических факторов, вариантов постсуицидального периода, его этапов. При разработке патогенетической терапии выделялись мишени ее приложения, исходя из изученных клинико-патогенетических факторов. Реализация патогенетической направленности осуществлялась через психофармакологический (ПФК), психотерапевтический (ПТК), социотерапевтический (СТК) комплексы. На протяжении постсуицидального периода, в соответствии с его этапами также происходила и смена этапов реабилитационных программ, дифференцированно определялись режимы наблюдения и проведения реабилитационных мер (Аксенов М.М., Семке ВЛ., 2007): «кризисный»; «базисный»; «регредиентный». Первые два из трех этапов реабилитационных мероприятий (кризисный и базисный) в большинстве случаев были реализованы в стационарных условиях, исключение составили пациенты из когорты токсикореанимации, которые после оказания неотложной помощи выписывались и наблюдались в амбулаторных условиях. Третий этап — регредиентный, также осуществлялся преимущественно в амбулаторных условиях, при этом акцент реабилитации смещался на мероприятия психосоциальной направленности (СТК), а также осуществлялось катамнестическое исследование их эффективности.

Для каждого варианта постсуицидального периода с учетом клинико-патогенетических факторов нами была разработана дифференцированная программа реабилитации. Так, в когорте с критическим его вариантом программа предназначена для лиц с диагнозами «Острая реакция на стресс» (Р43.0) и «Расстройство личности»(Р60.ххх), «Пролонгированная депрессивная реакция»(Е43.21), «Органическое расстройство личности» (Р07.хх). Вторая программа для пациентов с манипулятивным постсуицидом

18

применялась при расстройствах личности, обнаруживших возбудимый (Р07.хх, РбО.ЗОх), и тормозимый радикалы (Р07.хх, Р60.31х). Третья программа для пациентов с пограничными психическими расстройствами обнаруживших аналитический вариант постсуицидального периода включала коррекцию реактивных расстройств депрессивного спектра (Р43.2х). Четвертая программа для суицидально-фиксированного варианта ориентирована на лиц с органическими расстройствами личности (Р07.хх) возбудимого и тормозимого спектра.

Дифференцированное применение реабилитационно-профилакти-ческих программ, направленных на снижение суицидального риска, снижение выраженности симптомов пограничного психического расстройства и социальную реадаптацию пациентов, позволяет судить о высокой их эффективности, подтвержденной в ходе клинико-катамнестического обследования.

Катамнестическое наблюдение стало возможным у лиц с критическим вариантом постсуицида лишь в 64,9% случаев, что может быть объяснено аутостигматизацией суицидальных действий, с желанием поскорее «забыть» попытку. В этой когорте отмечался наилучший терапевтический ответ на реабилитационные меры воздействия (87,5% ремиссий «А» и «В»). Лица с манипулятивным вариантом катамнестически исследованы в 80,5% случаев, они «удерживались» от повторных попыток при активном участии членов микросоциального окружения, в первую очередь родственников. При сборе катамнестических сведений в группах с аналитическим (100% осмотрено) и суицидально-фиксированным (79,3% осмотрено) вариантами возможность повторных встреч с пациентами была обеспечена их стационарным лечением и более строгими условиями дальнейшего наблюдения.

При этом динамика показателей НаггЮ-17 по всем обследованным составила 12 баллов с 15,3 в ближайшем постсуицидальном периоде до 5,8 баллов в отдаленном периоде, динамика среднего значения по этой шкале в критическом постсуициде составила с 6,0 до 1,8 баллов, в манипулятивном -с 10,3 до 4,2, аналитическом - 17,1 до 5,6 и в суицидально-фиксированном -максимальное по всей выборке значение с 27,7 до 11,5 баллов. Динамика

19

выраженности депрессии по соответствующей шкале Бека (БШ) составила 9,8 баллов, от 15,3 в ближайшем постсуицидальном периоде к 9,0 в раннем и 5,8 в позднем; тяжесть симптоматики увеличивалась между когортами на всех этапах постсуицидального периода: наименьшее значение соответствовало критическому (от 6,0 до 1,8), и наибольшее — суицидально-фиксированному (21,1 до 9,4) вариантам. Динамика состояния по шкале общего клинического впечатления, подшкале оценки тяжести состояния (ССЛ-£), по всем обследованным составила 0,7 баллов с 3,3 в ближайшем этапе постсуицидального периода до 2,6 баллов в его отдаленном этапе. При этом, среднее значение показателя по этой шкале в критическом постсуициде снизилось с 2,9 до 1,8 баллов, в манипулятивном - с 3,2 до 2,4, аналитическом - 3,4 до 2,9 и в суицидально-фиксированном - с 3,7 до 3,2. Эффективность терапии по подшкале СОН составила 78,2% (очень хорошая и хорошая эффективность), очень хорошая - 47,4%, хорошая - 32,8%, из них 22 случая в аналитическом постсуициде, частичное улучшение - 12,1%, отсутствие улучшения -7,8%. Оценка применения дифференцированных программ реабилитации суицидентов с пограничными формами психических расстройств показала: существенное улучшение (состояние «А» и «В») у 79,3% пациентов; неполное выздоровление (состояние «С») наблюдалось в 13,8% случаев; незначительное улучшение уровня адаптивных возможностей (состояние «Б») — в 6,9% случаев.

Таким образом, своевременная ранняя диагностика варианта постсуицидального периода, обстоятельств и структуры этапности суицидального поведения на основе клинико-патогенетических факторов у лиц с пограничными формами психических расстройств с последующим адекватным использованием предложенных программ реабилитации и психопрофилактики позволяет добиться значительного результата по их вторичной и третичной профилактики и социальной реадаптации, снизить суицидальный риск и выраженность симптоматики.

выводы

1. Высокий показатель самоубийств в Омске и Омской области за период с 2007 по 2012 год обнаруживает некоторое снижение с 35,4 (на 100 тыс. населения) до 27,0, отражая сложную ситуацию и в РФ, где его динамика за эти годы также характеризуется снижением - с 27,1 до 20,4.

2. Распределение вариантов постсуицидального периода среди лиц, обнаруживших пограничные психические расстройства, обследованных нами в стационаре психиатрической службы и ЛПУ скорой помощи общесоматической сети составило: 28,0% - критический вариант, 27,3% - мани-пулятивный, 24,5% - аналитический и 20,1% - суицидально-фиксированный.

3. Варианты постсуицидального периода распределились в зависимости от типа выявленных пограничных психических расстройств. При критическом варианте постсуицидального периода обнаружено преобладание расстройств адаптации (37,8%) и эмоционально неустойчивого расстройства личности пограничного типа (35,1% всех РЛ). В манипулятивном варианте - оба типа неустойчивого расстройства личности (51,2% всех РЛ). Для аналитического варианта значимы были депрессивные состояния (69,4%). В когорте суицидально-фиксированного варианта преобладали органические психические расстройства (62,1%).

4. Изучение роли клинико-патогенетических факторов показало: а) у пациентов с критическим вариантом постсуицидального периода достоверно преобладало воздействие факторов преимущественно социально-психологического (57,1%) и конституционно-биологического (76,2%) характера; б) для манипулятивного постсуицида наиболее значим вклад психогенных воздействий в родительской семье и детско-подростковом возрасте (95,1% всех психогений); в) для аналитического варианта постсуицидального периода - депрессивные расстройства, развивающихся на фоне общего социально-психологического неблагополучия (85,7%); г) в суицидально-фиксированном варианте - выявлена высокая роль всех трех клинико-патогенетических факторов с преобладанием экзогенно-

21

органического (62,1% резидуально-органического поражения ЦНС).

5. Динамика суицидального поведения обнаружила характерную зависимость от варианта постсуицидального периода, так в критическом варианте наблюдался короткий пресуицид (часы - 56,8%), формировалась стойкая критика к поведению, имелась импульсивность и ситуационная обусловленность суицидальных попыток с возможностью предотвращения другими (54,1%), из способов выбирались самопорезы (43,3%) и самоотравления (48,8%). В манипулятивном — пресуицид составлял дни (41,5%) и недели (51,2%), с волнообразной динамикой конфликта, с наибольшим количеством попыток, совершенных на глазах у окружающих, (19,5%) и повторных аффективно-шантажных (3,5%). В аналитическом — пресуицид длился несколько дней (41,7%), реже - часов (27,8%); отсутствовали мотивы самонаказания и шантажа; попытки были истинными: наибольшее их количество совершалось в своем жилье (83,3%), через самоповешание (19,4%), в алкогольном опьянении (94,4%). В суицидально-фиксированном - пресуицид был максимально долгим (недели, месяцы - 62,1%), попытки носили истинный характер: совершались в своем жилье (56,6%) и общественных местах (44,8%).

6. Снижение тяжести проявления пограничных психических расстройств и улучшение психического состояния суицидентов с пограничными психическими расстройствами под влиянием лечебно-реабилитационных мер подтверждается положительной динамикой по шкале общего клинического впечатления с подшкалой тяжести состояния С01-8 на 1,1 балл (с 2,9 до 1,8), а также снижением выраженности депрессии по шкалам Гамильтона, 17-вопросный вариант (НатП17) на 11,8 баллов (с 15,3 до 3,6) и Бека, достигающей 8,4 баллов (с 13,6 до 5,3).

7. Высокая эффективность разработанных комплексных дифференцированных реабилитационных и профилактических мероприятий, у суицидентов с пограничными психическими расстройствами, подтверждена подшкалой эффективности терапии СОМ: у 78,2% пациентов отмечалось «выраженное» и «существенное» улучшение состояния, а также шкалой

22

В.Я.Семке, оценивающей эффективность терапии лиц с пограничными психическими расстройствами: существенное улучшение (состояние «А» и «В») достигнуто у 79,3% пролеченных пациентов.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Заливин A.A. Распространенность, реабилитация и профилактика суицидов в крупном промышленном центре / Дроздовский Ю.В., Заливин A.A., Лукьянова C.B., Цибик И.М. // Современная психотерапия в медицинской практике: Материалы научно-практической конференции (Новокузнецк 25-26 апреля 2007) / под ред. акад. РАМН В.Я. Семке. - Томск, Новокузнецк, 2007 - С. 84-88.

2. Заливин A.A. Особенности клиники раннего постсуицидалыюго периода у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами / A.A. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Актуал. проблемы возрастной наркологии: Материалы научно-практической конференции. — Челябинск, 2007. - С.128-131.

3. Заливин A.A. Влияние клинико-патогенетических факторов на типологию и реабилитацию постсуицидального периода / A.A. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 г.г.)»: Материалы общероссийской конференции. — Москва, 2008. — С. 177-178.

4. Заливин А.А Роль психогенных социально - стрессовых факторов в формировании различных вариантов постсуицидального поведения. // А.А.Заливин, Ю.В.Дроздовский // Психологические, психотерапевтические, клинико-психопатологические реабилитационные аспекты оказания помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях. - Сборник материалов областной научно-практической конференции, Омск: 2008. - С. 31-36.

5. Заливин A.A. Принципы реабилитации лиц с пограничным нервно -психическим расстройством в постсуицидальном периоде.// A.A. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Актуальные проблемы возрастной наркологии: Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием. - Челябинск, 2008.- С. 171-174.

6. Заливин А. А., Коломыцев Д. Ю., Дроздовский Ю. В., Лукьянова С. В. Сравнительный анализ суицидального поведения подростков и молодежи Омской области за 2006-2008 гг. - Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный

23

аспекты. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2009 г. - С. 91-92.

7. Заливин A.A., Коломыцев Д.Ю., Дроздовский Ю.В.„ Лукьянова С. В. Сравнительный анализ данных Омской суицидологической службы. -Материалы Общероссийской конференции. Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах. Пленум Правления Российского общества психиатров. - Москва, 2009 г. - С. 77-78.

8. Заливин A.A., Коломыцев Д.Ю., Дроздовский Ю.В., Степанова О.Н., Лукьянова C.B. Анализ суицидологической ситуации в Омске и Омской области. / «Актуальные проблемы организации и оказания психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи»: Материалы региональной научно-практической конференции. - Челябинск -Магнитогорск, 2009 г. - С. 110-112.

9. Заливин A.A., Дроздовский Ю.В. Влияние микросоциально-средовых семейных факторов на формирование различных вариантов постсуицидального периода. / «Актуальные проблемы организации и оказания психиатрической, психотерапевтической и медико-психологической помощи»: Материалы региональной научно-практической конференции. - Челябинск - Магнитогорск, 2009 г. - С. 113-115.

10. Заливин A.A. Влияние микросоциально-средовых семейных факторов на формирование различных вариантов постсуицидального периода. / A.A. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Онтогенетические аспекты психического здоровья населения: Тезисы докладов научно-практической конференции (Омск, 19 - 20 апреля 2010 г.) - Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010. - С. 87 -91.

11 .Заливин A.A. Особенности ранней динамики суицидального поведения у лиц с пограничнм психическим расстройством. / A.A. Заливин, Ю.В. Дроздовский // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии: Материалы региональной научно-практической конференции (Омск, 14 декабря 2010 г.), 2010. - С. 50-53.

12.Заливин А.А Суицидальное поведение пациентов с пограничными психическими расстройствами // А.А.Заливин, Ю.В.Дроздовский, С.И.Козлов / XV съезд психиатров России,- М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - С. 339. 13.Заливин A.A., Дроздовский Ю.В. Роль психогенных социально-стрессовых факторов в формировании различных вариантов постсуицдального поведения // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. № 2. - С. 49-53.

14.Заливин A.A., Дроздовский Ю.В. Козлов С.И. Клинические

особенности суицидеитов с пограничными психическими расстройствами в зависимости от варианта постсуицдального периода // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011. № 4. - С. 44-49.

15.3аливин. A.A., Дроздовский Ю.В. Особенности постсуицидального периода в зависимости от факторов стрессоустойчивости у лиц с пограничными психическими расстройствами // Материалы научно-практической конференции с международным участием (г.Омск, 21-22.06.2012) «Актуальные вопросы службы медицины катастроф» - С. 100-101. 16.3аливин A.A., Дроздовский Ю.В. Клннико-патогенетические факторы, клиника и реабилитация в критическом варианте постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2012. N5. — С.21-25.

17.3аливин A.A., Дроздовский Ю.В. Реабилитация суицндентов с пограничными психическими расстройствами в зависимости от варианта постсуицдального периода // Омский научный вестник. -2012. № 5. - С. 85-88.

18.3аливин A.A., Чеперин А.И., Дроздовский Ю.В., Степанова О. Н. Роль клинико-патогенетических факторов в постсуицидалыюм периоде при пограничных психических расстройствах / Современные направления в оказании психиатрической помощи населению Региональная научно-практическая конференция, посвященная 115-летию психиатрической службы Омской области (Омск, 29—30 ноября 2012 г.): Тезисы докладов под редакцией академика РАМН В. Я. Семке, члена-корреспондента РАМН Н. А. Бохана - Издательство «Иван Федоров»: Томск, 2012 - С. 74 - 76 19.3аливнн A.A. Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периоде // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2013, №2 — С. 15-18

20.3аливин A.A., Дроздовский Ю.В. Клиника, динамика суицидального поведения и реабилитация лиц с пограничными психическими расстройствами в постсуицидальном периоде // Материалы научно-практической конференции «Пограничные нервно-психические расстройства в Сибирском регионе (2-3 апреля 2013г., Новокузнецк)». - С.83-85