Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Суицидальные попытки и незавершенные суициды (госпитальная диагностика, оптимизация терапии, профилактика)

На правах рукописи УДК 616.89-008.441.44

ВАУЛИН Сергей Викторович

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ПОПЫТКИ И НЕЗАВЕРШЕННЫЕ СУИЦИДЫ (госпитальная диагностика, оптимизация терапии, профилактика)

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 МАП 2012

Москва - 2012

005019036

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Официальные оппоненты:

- заведующий кафедрой психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

- руководитель отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор Харитонова Наталья Константиновна

- профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Кинкулькина Марина Аркадьевна

Ведущая организация:

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздравсоцразвития России

Защита состоится <

2012 ча ин.

на заседании диссертационного Совета Д 208.041.05 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4)

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Суицидальное поведение, в силу тяжести медицинских, социально-психологических и экономических последствий причисляют к категории не только общемедицинских, но и глобальных проблем человечества. По данным ВОЗ уровень самоубийств в мире за последние 45 лет вырос на 60 %. Наиболее высоким суицидальным риском характеризуется население Восточной Европы (ВОЗ, 2002, 2003), где уровень самоубийств варьируется от 3,8 до 40 на 100 000 населения (Jenkins R., Kovess V.,

2002). Если учесть число неудавшихся самоубийств, которые происходят в 20 раз чаще, то масштабность проблемы возрастает еще более (Cutcliffe J.R.,

2003). В России число самоубийств и динамика их роста превышают аналогичные показатели большинства европейских стран (Войцех В. Ф., 2006). В Российской Федерации с начала 90-х годов, отмечен рост суицидов с 26,4 - в 1990-1991гг. до 38,6 случаев в 2004 году. В 2005 году частота самоубийств достигала 36-38 случаев на 100 тысяч населения (Положий Б. С., 2006).

Значимость изучения проблемы суицидального поведения обусловлена регистрируемым ростом количества самоубийств и суицидальных попыток, прогнозируемым увеличением числа депрессивных состояний, динамикой современной социально-экономической ситуации.

По определению ВОЗ к суицидальным попыткам (СП) относят «действия с нефатальным результатом, когда индивид намеренно с целью изменения ситуации начинает необычное поведение, посредством которого без вмешательства других вызывает самоповреждение или преднамеренно принимает лекарство в дозе, превышающей предписанную». Сюда же включают действия, прерванные другими лицами до нанесения самоповреждения.

Несмотря на данную дефиницию и многочисленные исследования суи-цидологи не могут провести четкой границы между истинным покушением на самоубийство и СП в силу отсутствия между ними четких разграничений, сложности достоверной оценки «намерения умереть» при самоповреждениях.

Этот аспект является одним из ключевых вопросов в суицидологической практике, так как он определяет объем терапевтической помощи, тактику и стратегию медицинского вмешательства. Кроме того, сложно сопоставлять и оценивать клинико-эпидемиологические данные. Тенденция к расширенному толкованию суицидальных проявлений, за счет включения аутоде-структивных и аутоагрессивных форм поведения, не завершающихся летальным исходом, размывает границы диагностических критериев, снижает эффективность прогноза степени суицидального риска.

Суицидальное поведение - это также и социально-экономическая проблема, которая приводит к длительной временной, а иногда и постоянной утрате трудоспособности. Детальное изучение индивидуальных, семейных и социальных факторов, может обеспечить всесторонний подход к пониманию условий, влияющих на оформление суицидального поведения.

Несмотря на то, что помощь пациентам, обнаруживающим высокий суицидальный риск, оказывается в условиях психиатрического стационара, этому вопросу до настоящего времени уделяется недостаточно внимания. Широкий диапазон психических расстройств, выявляемый у суицидентов, а также большой удельный вес пациентов с высоким суицидальным риском именно в психиатрическом стационаре, требует от специалистов не только высокой квалификации, но и специальной суицидологической подготовки.

Уровень суицидов среди лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, превышает уровень самоубийств в общей популяции от 2,5 (Агафонов С.К., 2005) до 5 раз (Гладышев М.В., Положий Б.С., 2005). Процент выявляемых аффективных нарушений среди суицидентов составляет от 70 до 80% (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж„ 1994; Остроглазое В. Г. и др., 1998).

В России до настоящего времени нет комплексных исследований существующей практики суицидологической помощи в психиатрическом стационаре, не разработаны критерии госпитализации, сроки выписки, принципы назначения терапии и проведения реабилитационных мероприятий суици-дентам. Разобщенный подход в оказании помощи суицидентам со стороны

психиатров, психологов, психотерапевтов, недостаточность представлений об эффективности определенных групп антидепрессантов и антипсихотиков на суицидальное поведение тормозят попытки рационального решения проблемы. Тенденция к усилению звена амбулаторной помощи диктует необходимость обеспечения условий для ее оказания лицам с суицидальным поведением, выписываемым в сообщество (Оо^пеу 11.0., 2008).

Таким образом, перечисленные выше аспекты требуют углубленного изучения. Назрела необходимость интеграции перспективных исследований в данной области, что позволит корректней воздействовать на суицидальную активность, повысить эффективность фармакотерапии, разработать мероприятия, направленные на улучшение качества суицидологической помощи, снизит затраты на медицинскую помощь и страховые выплаты.

Цель исследования: изучение закономерностей формирования и динамики развития суицидального поведения, обусловленного психическими расстройствами, анализ особенностей оказания суицидологической помощи и разработка эффективных лечебно-профилактических и психосоциальных мероприятий для предупреждения самоубийств.

Задачи исследования:

1. Изучить роль социальных, психологических и клинических характеристик в формировании суицидального поведения у лиц, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой.

2. Исследовать особенности течения пресуицидального периода у лиц, страдающих психическими расстройствами и определить причины, приводящие к суицидальной дезадаптации и реализации суицидальных намерений.

3. Изучить характеристики суицидальных попыток у изучаемого контингента и установить группы высокого суицидального риска, а также лиц, склонных к рецидивированию суицидального поведения.

4. Изучить структуру контингента суицидентов, госпитализируемых в психиатрический стационар с учетом степени выраженности суицидального

риска, целей совершаемых суицидальных действий, клинических характеристик, влияющих на динамику и исход суицидальной активности.

5. Исследовать закономерности формирования, течения и прогноза вариантов постсуицидального периода с учетом динамики степени суицидального риска.

6. Изучить особенности оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара, выявить ошибки курации и терапии, определить меры по ее оптимизации и предупреждению госпитальных суицидальных попыток.

7. Разработать дифференцированную систему диагностики, терапии и профилактики суицидального поведения в условиях психиатрического стационара, уточнить критерии госпитализации и выписки суицидентов.

Научная новизна. Впервые проведено изучение и анализ особенностей оказания суицидологической помощи в реальных условиях психиатрического стационара, выявлены ошибки курации и терапии психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением. Получены данные о клинической гетерогенности структуры контингента суицидентов, на основе которых выделены две клинических группы с учетом степени выраженности суицидального риска. Дополнены данные о прогнозе течения постсуицидального периода и факторы, влияющие на рецидивирование суицидального поведения. Доказана целесообразность применения различных подходов к тактике и стратегии оказания суицидологической помощи, в том числе применение принудительных мер медицинского характера, что позволяет индивидуализировать процесс курации и терапии суицидентов в условиях психиатрического стационара.

Впервые в России дан анализ представлений врачей-психиатров о суицидальном поведении, лекарственных предпочтениях, полученные данные сопоставлены с международной практикой суицидологической помощи, на основе чего намечены пути совершенствования стационарной помощи психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением.

Практическая значимость.

Результаты клинико-психологического исследования позволили усовершенствовать диагностику суицидального риска и лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению суицидального поведения, обосновать целесообразность применения принудительных мер медицинского характера в отношении больных с высоким суицидальным риском.

Показана необходимость разработки и внедрения стандартов диагностики суицидального поведения с опорой на клинические признаки, а так же отчета о случаях совершения СП или суицида пациентом стационара с обязательным разбором указанных случаев на врачебных конференциях.

Анализ существующей практики суицидологической помощи позволил оценить соответствие знаний врачей-психиатров современным представлениям, по результатам которого, разработана программа преподавания вопросов суицидологии в системе вузовского и постдипломного образования в т.ч. организация циклов тематического усовершенствования для медицинских работников, оказывающих суицидологическую помощь.

Определены критерии госпитализации и выписки суицидентов с учетом особенностей выделенных по степени суицидального риска клинических групп суицидентов.

Выявлены и систематизированы ошибки оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара. Показана важность строгого соблюдения медицинским персоналом этико-деонтологических принципов общения с суицидентами, правовых норм и создания необходимой психотерапевтической среды.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Суицидальные попытки и незавершенные самоубийства встречаются при психических заболеваниях как аффективной, так и неаффективной природы в широком диапазоне — от невротического до психотического уровня.

2. Суицидальное поведение с высокой степенью суицидального риска и значительной частотой рецидивирования коррелирует с тяжестью, психических

расстройств, что обосновывает применение принудительной госпитализации и лечения в условиях психиатрического стационара.

3. Контингент суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар обнаруживает неоднородность клинической структуры психопатологических расстройств, социальных, личностных характеристик, течения суици-догенеза.

4. Степень суицидального риска обуславливает разделение контингента суицидентов на клинические группы - «суицидальные попытки» и «незавершенные суициды», что требует индивидуального подхода к созданию комплексных терапевтических программ, с различным соотношением объемов фармакотерапии, психотерапевтического вмешательства, психосоциальной интервенции и юридической поддержки.

5. Лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных факторов, влияющих на суицидогенез и динамику суицидального поведения, позволили достигнуть позитивных результатов по снижению уровня суицидальной активности и предотвращению госпитальных самоубийств.

6. Профилактика суицидального поведения включает в себя своевременную и адекватную терапию психических расстройств, психотерапевтическое и психологическое сопровождение, а также создание эффективной системы социальной поддержки, направленные на повышение качества жизни и уровня социального функционирования.

Реализация и внедрение результатов работы. Издано пособие для врачей «Суициды и суицидальные попытки (клиника, диагностика, лечение)». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ОГКУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница», ОГБУЗ «Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер», ФГУ «Смоленская психиатрическая больница специализированного типа». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на циклах повышения квалификации врачей-психиатров, психоте-

рапевтов и психиатров-наркологов на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора. Материалы, использованные в диссертации, получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем. Автором определены цель и задачи работы, объем и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, выполнен сбор, анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны лечебно-профилактические рекомендации. В выполнении отдельных экспериментально-психологических разделов участвовали психологи Смоленской областной клинической психиатрической больницы. Автор лично участвовал в проведении психиатрического осмотра; в составе врачебных комиссий принимал участие опенке необходимости применения недобровольной госпитализации. Доля личного участия C.B. Ваулина составляют: в получении и накоплении научной информации -до 80%, в обобщении, анализе, интерпретации и внедрении результатов исследований - до 90%.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII, XIV, XV съездах психиатров России - Москва, 2000, 2005, 2010; Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» -Москва, 2003; Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты » -Москва, 2004; общероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» - Москва, 2007; научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» -Санкт-Петербург, 2008; общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» - Москва, 2009; научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского ГМУ им. И.П. Павлова -Санкт-Петербург, 2010; научно-практической конференции с международ-

ным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств - Санкт-Петербург, 2011; совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии, нормальной физиологии, фармакологии, судебной медицины и права, госпитальной хирургии, госпитальной терапии СГМА, с участием врачей Смоленской областной клинической психиатрической больницы - Смоленск, 2011.

Публикация материалов исследования: результаты исследования опубликованы в 42 научных публикациях, из них 10 - в ведущих изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 357 страницах машинописного текста, из них 357 страниц основного текста. Состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (387 источников, из них опубликованных в России -213, иностранных - 174). В тексте диссертации приведены 35 таблиц и 57 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования в представляемой работе, являются лица, госпитализированные в психиатрический стационар в связи с совершенной суицидальной попыткой.

В исследовании участвовали больные, госпитализированные психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой с 2005 по 2008 гг. Основная группа исследования составила 317 пациентов (154 женщины, 163 мужчины; средний возраст 34,4 ± 2,3 года).

Основные критерии отбора: наличие информированного согласия пациента, возраст от 15 до 59 лет включительно, соответствие суицидального акта дефиниции «суицидальная попытка» по определению рабочей группы ВОЗ (ВШе-ВгаЪе и. е1 а1., 1998), а также диагноз психического расстройства соответствующий МКБ 10-го пересмотра.

Исключались из исследования пациенты, имеющие тяжелую соматическую патологию, выраженные проявления органического поражения головного мозга (деменция), тяжелую степень умственной отсталости, совершившие аутоагрессивные действия, не соответствующие определению ВОЗ.

Контрольная группа сформирована методом случайного выбора из больных, госпитализированных за период с 2005 по 2008 год в связи с наличием психических расстройств, и была сопоставима с основной группой по половозрастной и нозологической структуре. Ее объем составил 96 человек, со средним возрастом 35,6 ±1,2 года.

Ведущим методом исследования был избран психопатологический. Оценка психического статуса проводилась в постсуицидальном периоде и при реконструкции пресуицидального периода. Депрессивные расстройства дифференцировались по типу ведущего аффекта.

Обнаруженные на начальном этапе исследования вариации суицидоге-неза, клинических характеристик, структуры депрессивных расстройств, послужили основой для разделения основной группы исследования на две. Главным принципом дифференциации клинических групп стал критерий цели, которую преследовали пациенты, совершая СП. В группе «Суицидальные попытки» (ГСП) целью суицидальных действий являлось изменение текущей ситуации в свою пользу с демонстраций намерения лишения себя жизни, при отсутствии истинного желания умереть. Она составила 163 пациента (54 женщины, 109 мужчин; средний возраст 32,2 ±1,2 года).

Вторую группу - «Незавершенные суициды» (ГНС) составили пациенты, которые сознательно пытались лишить себя жизни. К данной группе были также отнесены СП с высокой вероятностью летального исхода и серьезностью суицидальных намерений, несмотря на амбивалентное отношение к смертельному исходу. Ее составили 154 пациента (98 женщины, 56 мужчины; средний возраст 32,1 ±1,1 года).

По результатам исследования получена характеристика клинических, социальных и личностных особенностей госпитализированных суицидентов.

При проведении сравнительного анализа двух субпопуляций пациентов выявлен комплекс параметров, достоверно отличающих их друг от друга. Уточнение роли указанных признаков в формировании суицидального поведения психически больных, проводилось с помощью дисперсионного анализа.

В соответствии с задачами исследования проведен анализ практики суицидологической помощи в психиатрическом стационаре. В результате чего выявлены и систематизированы ошибки, допущенные психиатрами при ее оказании, произведена оценка качества обследования суицидентов, организации работы подразделений больницы, преемственности между службами, оказывающими суицидологическую помощь.

Оценка клинического опыта и представлений психиатров о диагностике и терапии суицидального поведения проведена на основе данных опроса 108 врачей психиатров Смоленской, Калужской, Брянской, Орловской областей с использованием оригинальной анкеты.

Результаты обследования дополнялись анализом стандартизированных психометрических шкал - шкалы Монтгомери-Асберг (MADRS) для оценки уровня депрессии, шкалы суицидального мышления (SSI), шкалы самооценки уровня ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, опросника Шмишека-Леонгарда, методики определения уровня субъективного контроля (УСК). При помощи методики Плутчика-Келлермана-Конте изучены особенности механизмов психологической защиты, для уточнения структуры агрессивности использовался «Я-структурный тест Гюнтера Амона (ISTA)».

При обработке данных исследования использовались методы описательной статистики, рассчитывались показатели корреляции и соотношения. В отношении статистических распределений признаков при помощи биноминального критерия проверялась гипотеза о равномерности распределения. Для проверки статистической гипотезы об отсутствии значимых различий между распределениями номинальных признаков использовались критерии хи-квадрат и Фишера. Статистические гипотезы проверялись на уровне зна-

чимости =0,05. Статистическая обработка проводилась при помощи электронных таблиц Microsoft Office EXCEL, Statgraphics Centurion XV.I.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предиспозиционные суицидальные факторы.

При практически равном количестве в выборке мужчин (163 чел.) и женщин (154 чел.), отсутствии достоверного различия показателя среднего возраста по половому признаку в самих группах, в группе ГНС преобладали суициденты старшего, а в группе ГСП - молодого возраста. Серьезные суицидальные намерения значимо чаще выявлялись в возрасте 46-60 лет. Максимум госпитализаций у мужчин приходится на возраст 26-30 лет с постепенным снижением к 56-60 годам. Среди женщин частота госпитализаций оказалось неравномерной, с тремя возрастными пиками — в 16-20 лет и 26-30 лет и 51-55 лет.

У женщин достоверно чаще регистрировались СП, чем незавершенные суициды, а мужчин, напротив, число СП уступало количеству незавершенных суицидов. Суицидальное поведение у мужчин носило прогностический неблагоприятный характер и отличалось высоким суицидальным риском.

Уровень образования суицидентов.

Суициденты со средним образованием чаще встречались среди мужчин, чем у женщин, преимущественно в молодом возрасте. Высшее и неоконченное высшее образование превалировало у женщин. Наибольший процент пациентов с начальным и неполным средним образованием регистрировался в группе органических психических расстройств и шизофрении. Суициденты с высшим или неоконченным высшим образованием чаще встречались в группе невротических расстройств.

В обеих клинических группах преобладали лица со средним уровнем образования, но в группе ГНС их доля выше на 6,1%, в 4 раза меньше суицидентов с неполным средним уровнем образования и заметней доля лиц с высшим и неоконченным высшим образованием (14,0 против 8,9%).

Низкий уровень образования сужал диапазон решений конфликтных ситуаций и не позволял иметь индивиду высокий социальный статус, финансовые доходы, что приводило нездоровому образу жизни, социально-психологической дезадаптации и суицидальному поведению.

Семейный фактор и материально-бытовые условия.

У большей части пациентов собственная семья отсутствовала (74,4%), не вступали в брак - 51,7%, разведены - 40,7%, были вдовыми - 7,6%. Мужчины не вступали в семейные отношения чаще, чем женщины, у которых в 2,5 раза чаще встречались вдовые. Сравнение суицидентов с контрольной группой показало, что у последних статистически достоверно меньше (в 1,8 раза) встречалось проблемных семей, конфликтных внутрисемейных отношений и разводов.

Число браков в группе ГСП и контрольной группе было практически равным (26,7% и 24,9%) и несколько выше в группе ГНС (30,6%). В семье был один (54,0%) или два (37,4%) ребенка. Не имели собственных детей -178 исследуемых (56,2%).

Семейные суициденты в своем большинстве обнаруживали конфликтные супружеские отношения и проблемные отношения с детьми. Большинство суицидентов воспитывались в «проблемных» семьях (81,4%), где ее взрослые члены вели асоциальный образ жизни (23,7%), злоупотребляли ПАВ (57,4%). Психическими расстройствами, в том числе сопровождающимися суицидальным поведением, страдали родители у 57,1% суицидентов.

Семейный статуса оказывает на суицидальное поведение двойственный характер: гармоничная семья защищает личность от неблагоприятного воздействия, а неблагополучные семьи являются источником суицидальных конфликтов, способствуют формированию суицидальных паттернов.

Суициденты имели преимущественно трудное материальное положение, в отличие от контрольной группы, где доля удовлетворительного достатка была значимо выше (р<0,05). Отмечали неудовлетворенность своими материально-бытовыми условиями 67,5% суицидентов, при этом в группе

ГСП их встречалось больше (75,1%), чем в группе ГНС (57,9%) и контрольной группе (60,9%). Меньшая неудовлетворенность материально-бытовыми условиями в группе ГНС объясняется присутствием у больных психологической установки на отказ от материальных благ.

При объективном анализе, материальное положение, близкое к бедственному, встречалось у 6,9 % больных, у 60,6 % суицидентов оно определялось как трудное, относительно удовлетворительное у 29,3 % и 3,2 % имели хороший материальный достаток.

Трудовой и профессиональный статус суицидентов.

Среди суицидентов преобладали неработающие лица (66,2 %), где превалировали женщины. Более половины работающих лиц составляли малоквалифицированные рабочие - 29,3% и служащие - 27,8%. Нередко суи-циденты с достаточным образовательным уровнем, выполняли неквалифицированную работу.

Одна треть неработающих лиц имела группу инвалидности по психическому заболеванию. Число инвалидов у мужчин и женщин было приблизительно равным. В группе ГСП инвалидов было меньше, чем в группе ГНС и контрольной группе (р<0,05). Следовательно, инвалидизирующие психические расстройства обуславливали вероятность суицидального поведения.

Нарушение трудовой адаптации выявлено у 89,9% суицидентов (значимо чаще, чем в контрольной группе, р=0,003) в виде: несоблюдения трудовой дисциплины, неспособности выдерживать темп и ритм работы, недовыполнения производственной нормы, неспособности работать посменно.

Личностные суицидальные факторы.

С помощью опросника Шмишека у суицидентов выявлено преобладание таких черт характера как эмотивность (18,3%), циклотимичность (15,9%), тревожность (15,1%). Для мужчин были характерны циклотимичность (30,2%) и возбудимость (25,4%), а для женщин - эмотивность (42,9%), тревожность (31,7%), циклотимичность (27,8%) и экзальтированность (23,0%).

Методика УСК позволила выявить значимое преобладание экстер-нальности во всех сферах деятельности испытуемых, что говорит об утрате личностью контроля над своими действиями. В контрольной группе общий показатель интернальности и экстернальности не различались. У одной трети суицидентов отмечались высокие показатели интернальности в области достижений и здоровья.

Среди типов психологической защиты (методика Плутчика-Келлермана) преобладали: проекция (61,1%), реактивные образования (60,3%) и рационализация (57,3%). Реже встречалась регрессия (34,3%) и замещение (26,7%). Выявленное распределение типов психологической защиты объясняет направленность агрессивных тенденций при суицидальном поведении на собственную личность.

Уточнение структуры агрессивности по методике 18ТА выявило у значительной части суицидентов высокие показатели дефицитарной (46,8%) и деструктивной агрессии (45,2%), низкий уровень конструктивной агрессии (26,3%), что говорит о слабых социальных контактах в данной группе. Высокие цифры деструктивного (61,9%) и низкие показатели конструктивного страха (17,5%) отражали неадекватность саморегуляции. Доминирование де-фицитарного нарциссизма (57,9%) указывало на нарушения коммуникации и снижение самозащиты. Выраженный деструктивный нарциссизм (49,1%) приводил к переоценке или недооценке своих возможностей. Таким образом, смещение «Я-структуры» личности с преобладанием дефицитарного и деструктивного компонентов способствовало суицидальной дезадаптации.

Использование шкалы Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина показало, что среди мужчин чаще отмечался умеренный, а у женщин - высокий уровень ЛТ при преобладании высоких показателей СТ у обеих полов. В контрольной группе наблюдались схожие тенденции при меньшем числе больных с высокими показателями ЛТ и СТ, однако статистически различий с суицидентами не выявлено. В группе ГСП преобладала умеренная ЛТ и высокая СТ, что отражалось в меньшей продуманности суицидального акта. В группе ГНС вы-

сокие значения JIT регистрировались при умеренной и высокой СТ, что, на фоне заниженной самооценки, создавало предпосылки для отказа от жизни.

При легкой и умеренной депрессии регистрировалась преимущественно умеренная JIT. Тяжелые депрессии были представлены высоким и умеренным ее уровнями. Следовательно, нарастание степени выраженности депрессивного расстройства ведет к росту уровня JIT и повышает риск суицида.

Показатели уровня СТ были одинаково представлены высокой и умеренной степенью независимо от тяжести депрессивной симптоматики. Высокий уровень СТ препятствовал «продуманности» и серьезности суицидального акта, повышал суицидальную активность в целом, то есть отвечал за быстроту аутоагрессивного ответа на ситуацию независимо от выраженности депрессивного расстройства. Тем самым СТ, в отличие от JIT, уменьшает степень серьезности суицидальных намерений, но повышает вероятность ауто-агрессивных, в том числе демонстративных действий.

Наиболее часто высокие показатели JIT и СТ встречались у больных шизофренией. При расстройствах настроения и органическом поражении головного мозга высокий уровень JIT сочетался с умеренной СТ. Невротические и личностные расстройства обнаруживали умеренную JIT и высокую СТ. Наличие психических и соматических расстройств Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям у суици-дентов составила 24,9% (шизофрения и расстройства настроения, эпилепсия, расстройства личности, алкоголизм), а в 10,1% случаев психические расстройства сопровождались суицидальным поведением.

Контингент суицидентов различался по нозологии: преобладали невротические (32,1%) и органические психические расстройства (30,6%), далее следовали больные с шизофренией (22,1%), личностными и аффективными расстройствами - по 7,6%.

Среди женщин чаще обнаруживались невротические- 62 чел. (19,6 %) и органические расстройства личности — 39 чел. (12,3 %), шизофрения — 33

чел. (10,4 %). Реже регистрировались аффективные расстройства - 18 чел. (5,7 %) и личностные расстройства - 2 чел. (0,6 %).

У мужчин превалировало органическое поражение головного мозга -58 чел. (18,3%). Одинаково часто регистрировались невротические расстройства - 40 чел. (12,6%) и шизофрения - 37 чел. (11,7%). Вдвое чаще, в отличие от женщин, встречались расстройства личности - 22 чел. (6,9%).

В группе ГСП преобладали невротические расстройства. Вдвое уступали им пациенты с органическим поражением головного мозга. Далее, в порядке убывания, диагностировались расстройства личности и шизофрения, минимум больных было представлено аффективными психозами.

В группе ГНС преобладали больные с органическим поражением головного мозга и шизофренией. На третьем месте, оказались больные с невротическими расстройствами, далее следовали пациенты с аффективными психозами и расстройствами личности.

Половина изучаемого контингента (51,4%) наблюдалась в ПНД, средняя длительность заболевания к моменту совершения СП составила 7,9±1,0 год. Суицидальное поведение чаще регистрировалось на начальных этапах психического расстройства, что совпадало со значимым нарушением социального функционирования.

Особенности пресуицидального периода у суицидентов.

С помощью методики Холмса-Раэ был произведен подсчет суммы баллов жизненно важных событий, пережитых суицидентами. У большей части суицидентов (78,2%) сопротивляемость стрессу была пороговой или низкой. Число баллов у женщин и мужчин существенно не отличались. Сравнение групп ГСП и ГНС показало, что в последней из них встречались психотрав-мирующие события с более высоким стрессогенным рейтингом, однако статистического различия показателей среднего балла между группами не выявлено. Это подтверждает субъективность восприятия психотравмирующих событий и относительность суицидальной дезадаптации у каждого суицидента.

Аффективно-напряженный тип пресуицида определен в 286 случаях -90,2% (преимущественно пациенты с невротическими и личностными расстройствами, органическим поражением головного мозга). Аффективно-редуцированный вариант пресуицида встречался у 31 чел. (9,8%), в основном с эндогенной психической патологией.

Длительность пресуицидального периода был неодинакова: хронический пресуицид - 185 случаев (58,4%), острый пресуицид - 122 случая (38,5%), подострый пресуицид -10 случаев (3,1%).

Преобладание хронического пресуицида свидетельствовало о недостаточно эффективной профилактике суицидального поведения, учитывая, что 34,3% суицидентов обращались за помощью к психиатру в течение года накануне совершения суицидальной попытки.

С помощью методики SSI была проведена реконструкция пресуицидального периода и проведена оценка суицидального мышления.

Антивитальные переживания различной интенсивности обнаруживались у всех суицидентов. В группе ГСП преобладало желание остаться в живых, для чего предпринимались меры для сохранения жизни, но исход суицидальных действий не прогнозировался. В группе ГНС пациенты демонстрировали нежелание жить, предпринимать действий к сохранению жизни и стремились завершить свои суицидальные намерения.

Осознанное желание совершить СП присутствовало у всех испытуемых. Слабая степень подобного рода устремлений преобладала в группе ГСП. С ростом серьезности суицидальных намерений показатели возрастали в группе ГНС, где умеренное и сильное желание активных суицидальных действий превалировало. Характеристики суицидальной идеаторной активности также имели различную выраженность в группах. Кратковременные периоды суицидальных мыслей отмечали чаще суициденты из группы ГСП. Неотступное желание смерти в группе ГНС отмечалось вдвое чаще.

Практически все пациенты, совершившие СП, свидетельствовали о невозможности управлять своими желаниями. Именно отсутствие контроля над

суицидальными мыслями приводило к переходу от внутренних форм суици-дальности к целенаправленным действиям. В группе ГСП пациенты чаще были не уверены в своей способности к контролю суицидальных мыслей. В то время как в группе ГНС преобладали суициденты с утратой чувства контроля. Изучение антисуицидальных факторов личности показало, что среди суицидентов антисуицидальная роль сдерживающих факторов была практически утрачена. Суициденты, не воспринимающие сдерживающих обстоятельств в стремлении совершить СП преобладали в группе ГНС.

Существенным фактором для формирования суицидальности является мотив, которым руководствуется пациент, совершающий СП. Пытались манипулировать ситуацией, совершали СП с целью привлечь внимание или были движимы желанием мести только пациенты из группы ГСП. Сочетание в устремлениях манипуляции и избегания также преобладало в группе ГСП. Совершением самоубийства надеялись положить конец своим страданиям, добиться разрешения всех проблем в основном суициденты из группы ГНС.

Мотивы суицидального поведения.

Среди мотивов СП превалировали мотивы призыва - 114 чел. (35,9%) и протеста - 104 чел. (32,8%). Реже назывались мотивы избегания - 53 чел. (16,7%) и мотивы самонаказания - 25 чел. (7,9%). Наиболее редко встречался мотив отказа от жизни - 21 чел. (6,7%).

Среди мужчин одинаково преобладали мотивы протеста и призыва, реже наблюдались мотивы избегания, самонаказания и отказа от жизни. У женщин, напротив, преобладали мотивы призыва, им уступали мотивы протеста. В отличие от мужчин, среди женщин, чаще звучали мотивы самонаказания и отказа от жизни. Несмотря на амбивалентное отношение к СП в большинстве мотивов звучит желание изменить сложившуюся кризисную ситуацию или отношение к ней, а не уйти из жизни.

Характеристика и дифференциация суицидальных попыток

В изучаемом контингенте преобладали саморанения - 124 чел. (39,1%) и самоотравления - 106 чел. (33,4%). Далее следовали самоповешения - 63

чел. (19,9%), падения с высоты - 18 чел. (5,7%) и самоутопления - 6 чел. (1,9%). Мужчины предпочитали саморанения - 82 чел. (50,1%), против 42 чел. (27,3%) у женщин. Самоотравления были характерны для женщин - 70 чел. (45,5%), в отличие от мужчин - 36 чел. (22,4%). Самоповешение чаще встречалось у мужчины - 40 чел. (24,1%), против 23 женщин (14,9%). Падения с высоты предпринимали 5 мужчин (3,4%) и 13 (8,4%) женщин.

Группа ГСП характеризовалась преобладанием саморанений, которым уступали самоотравления и самоповешения, падения с высоты. Попытки выброситься из окна и большая часть самоповешений имели демонстративный характер. При самоотравлениях использовались вещества с низким коэффициентом летальности.

В группе ГНС превалировали самоотравления. Среди саморанений отмечались случаи ножевых и огнестрельных проникающих ранений. Случаи самоповешений нередко требовали проведения реанимационных мероприятий. Самоутопления и падения с высоты встречались редко. Различные конечные цели суицидальных действий в группах подтверждаются распределением способов совершения СП, определяются летальностью метода.

Место проживания суицидента влияет на выбор способа самоубийства. У сельских жителей риск завершенности СП оказался выше, так как при самоотравлениях в качестве отравляющих веществ использовались бытовые и сельскохозяйственные ядохимикаты, уксусная кислота, чаще встречались огнестрельные саморанения и самоповешения. У городских жителей чаще встречались лекарственные отравления, падения с высоты.

У больных с органическим поражением головного мозга преобладали саморанения и самоотравления. При шизофрении обнаруживался весь спектр изучаемых способов СП, с некоторым преобладанием случаев саморанений. К особенностям способов самоубийства при шизофрении можно отнести необычность и вычурность реализации СП. При аффективных заболеваниях превалировали случаи самоотравления, вдвое реже встречались самоповешения и саморанения. Наиболее популярным при невротических расстройствах

оказалось использование самоотравлений, которым уступали попытки самоповешения и саморанения.

При расстройствах личности преобладали саморанения, заметно реже использовалось самоповешение. Данная категория пациентов была представлена в основном мужчинами, которые в выборе способа самоубийства, мало обращали внимание на эстетические критерии или витальность переживаний.

Попыткам саморанения наиболее часто соответствовали мотивы протеста и призыва, которым уступали по частоте мотивы избегания. Менее типичными оказались мотивы самонаказания и отказа от жизни. При самоотравлениях одинаково часто встречались мотивы протеста и призыва. Более чем в два раза реже регистрировались мотивы избегания и самонаказания. Самоповешения характеризовались преобладанием мотивов призыва, которым вдвое уступали мотивы протеста. Далее, в порядке убывания, следовали мотивы избегания, отказа от жизни и самонаказания. В силу высокой степени летальности данного способа, выживали суициденты с меньшей серьезностью суицидальных намерений, что объясняет превалирование мотива призыва в описываемой группе. При попытках самоутопления одинаково часто встречались мотивы протеста и отказа от жизни, что говорит о высоком суицидальном риске данного способа. При падениях с высоты преобладали мотивы призыва и избегания.

Анализ связи мотивов и способов самоубийства показал, что среди выживших после СП суицидентов значимо реже встречаются мотивы, связанные с отказом от жизни, самонаказания, а также избегания. Значительная доля пациентов с мотивами протеста, призыва не столько стремилась покончить счеты с жизнью, сколько желала изменить кризисную ситуацию.

При первичном психиатрическом освидетельствовании суицидентов врачи указывали на наличие желания умереть у большинства пациентов -268 чел. (84,5%), у 49 чел. (15,5%) оно было двойственным. При этом задолго до реализации суицидального акта 38,8% (123 чел.) суицидентов сообщали о

своих намерениях, у 219 чел. (69,1%) можно было заметить антивитатальный характер высказываний.

В 127 случаях (40,1%) суицидальные действия совершались в присутствии других лиц, из них 123 чел. (96,9%) оказались из группы ГСП, а 28 человек (8,8%) из группы ГНС максимально пытались скрыть от окружающих свои суицидальные намерения.

Оценка степени продуманности суицидального акта показала, что скоропалительно принимали решение в основном суициденты из группы ГСП. Не останавливались на разработке деталей реализации практически равное количество суицидентов из обеих групп. Продумывали все подробности предстоящего действия чаще пациенты группы ГНС.

Требующие дополнительной подготовки способы чаще избирали пациенты из ГСП - 59,6% (100 чел.), против 21,7% (33 чел.) из ГНС. Максимально подготовлены к осуществлению суицидальных замыслов были 40,3% (67 чел.) из ГСП и 78,3% (117 чел.) из ГНС.

Появление чувства готовности совершить СП отмечали все опрашиваемые, но если в ГСП 5,3% (8 чел.) пациентов осознавали, что им не хватит мужества завершить задуманное, то среди суицидентов из группы ГНС колеблющихся не отмечалось. Считали, что у них нет решимости, совершив СП убить себя, чаще пациенты в группе ГСП - 66,6% (111 чел.), по сравнению с ГНС - 33,3% (50 чел.). Полностью были уверены в своей решительности 28,1% (47 чел.) из группы ГСП и 66,7% (100 чел.) из группы ГНС. Полностью продумывали и были готовы к осуществлению суицидальных замыслов 7% (12 чел.) из группы ГСП, и в 3 раза больше из группы ГНС - 21,7% (32 чел.).

Большая часть суицидентов в каждой из групп, при обнаружении суицидальных замыслов ближайшим окружением, отступали в осуществлении своих намерений - 61,4% (102 чел.) из ГСП и 56,5% (85 чел.) из ГНС. Совершенно не скрывали свои намерения расстаться с жизнью чаще пациенты из группы ГСП - 44 чел. (26,3%), по сравнению с группой ГНС - 11 чел.

(7,3%). Старались не раскрываться в своих намерениях 54 чел. из группы ГНС (36,2%) и 21 чел. (12,3%) из ГСП.

Сведения о подготовке и реализации СП дают возможность определить серьезность совершенного суицидального акта, оценить степень суицидального риска в постсуицидальном периоде, прогнозировать динамику течения суицидального поведения, выбрать адекватную тактику и стратегию лечебно-профилактических мероприятий.

Характеристики первичных и повторных СП.

Повторные СП могут быть патологическим паттерном, соотносящимся с демонстративно-шантажным поведением, в других случаях - продуманы, с высокой вероятностью суицида.

Количество СП, совершенных впервые в жизни составило 184 случая (58 %), что лишь незначительно превышало число повторных попыток - 133 случая (42 %). Такая тенденция просматривается у мужчин и женщин. Число госпитализаций мужчин с повторными СП оказалось достоверно ниже, чем у женщин. При этом первичные СП регистрировалось чаще в «16-20 лет» и «21-25 лет» (по 18,5%), несколько реже - в «26-30 лет» (15,2%) и «31-35 лет» и 46-50 лет» (по 11,4%). Максимум повторных СП пришелся на возраст «2630 лет» (22%). Уступали им по частоте интервалы «16-20 лет» (15,8%), а также «31-35 лет» и «41-45 лет» (12,8%). Минимум повторных СП наблюдался в «36-40 лет» (6,7%) и «46-50 лет» (2,3%). Частота повторных СП в определенных возрастных категориях может быть обусловлена их выявляемостью за счет обращаемости за медицинской помощью.

Первичные и повторные СП у мужчин чаще регистрировались при органическом поражении головного мозга и невротических расстройствах. При личностных расстройствах у мужчин преобладали повторные СП над первичными (13,6% против 6,2%). Первичные СП у женщин чаще встречались при невротических расстройствах - 32 человека (33,3%), органическом поражении головного мозга и шизофрении - по 20 человек (соответственно по

23,3%). Повторные СП среди госпитализированных женщин чаще регистрировались при шизофрении (45,8%).

Анализ мотивов первичных и повторных СП.

В общей картине распределения частоты мотивов СП превалировали мотивы призыва (35,9%) и протеста (32,8%). Реже назывались мотивы избегания (16,7%), самонаказания (7,9%), отказа от жизни (6,7%).

При первичных СП чаще регистрировались мотивы призыва (40,6%) и протеста (31,2%), вдвое реже встречались мотивы избегания (18,7%). Редко упоминались мотивы самонаказания (6,3%) и отказа от жизни (3,2%), что обосновывает меньший суицидальный риск при первичных СП.

При повторных СП, преобладали мотивы призыва (30,4%) и протеста (34,8%), реже отмечались мотивы избегания (15,2%) и отказа от жизни (13,1%). Самонаказание часто наблюдалось у суицидентов обеих групп (6,3 и 6,5%), частота отказа от существования составила 3,2 против 13,1% (р<0,05). Мотив отказа от существования при повторных СП встречались в три раза чаще, в основном за счет больных с органическим поражением головного мозга и шизофренией (р<0,05).

При первичных и повторных СП в возрасте «16-25 лет» преобладали мотивы призыва, протеста, наблюдался пик мотивов избегания при первичных СП. В интервале «26-30 лет» вдвое чаще при повторных СП назывались мотивы избегания. В «31-35 лет» заметно снизилось число мотивов протеста при всех СП, а при повторных попытках — мотивов призыва и избегания. В «36-40 лет» при рецидивах суицидального поведения не отмечались мотивы избегания и самонаказания. Начиная с «41-45 лет» регистрируются мотивы самонаказания, значимо уменьшается число мотивов протеста и призыва, увеличивается количество отказов от жизни, особенно при повторных СП.

Таким образом, возрастной фактор влияет на мотивацию суицидального поведения, увеличивая с возрастом серьезность суицидальных намерений.

В группе ГНС преобладал мотивы отказа от жизни (53,0%) и самонаказания (76,2%), другие мотивы встречались достоверно реже, что говорит о

высокой степени суицидального риска и рецидива СП. В группе ГСП превалировали мотивы протеста (67,0%), избегания (57,1%) и призыва (54,0%), что подтверждает рекомендации ВОЗ, считать целью СП - изменение ситуации, а не отказ от существования.

Клинико-психопатологические особенности суицидентов.

Подавляющее число суицидальных актов реализовывалось на фоне психических расстройств непсихотического уровня (89,9%), небольшая часть совершалась в психотическом состоянии. У больных с вербальными галлюцинациями СП совершались в результате восприятия их суицидентами как крайне тяжелого душевного страдания, от которого они стремились избавиться. При параноидном синдроме, в рамках приступа параноидной структуры приступообразно-прогредиентной шизофрении, суицидальное поведение формировалось на фоне ощущения отчаяния, безысходности и невозможности спасти себя.

Наличие различной степени выраженности аффективных расстройств является общим для всех нозологических форм психической патологии, сопровождающихся суицидальным поведением. Степень выраженности депрессивных расстройств достоверно различалась в клинических группах (р<0,05). При общем преобладании среди изучаемых суицидентов тяжелой степени депрессивных нарушений, в группе ГСП среди мужчин оно было наименьшим, при относительно одинаковой частоте легкой и умеренной депрессии. Среди женщин этой группы регистрировались чаще легкие и тяжелые депрессии. Средний балл шкалы суицидального мышления в соответствующих уровнях выраженности депрессивных расстройств оказался значимо ниже в группе ГСП, по сравнению с ГНС.

В группе ГНС наибольшие показатели выраженности депрессии приходятся на органическое поражение головного мозга, шизофрению и аффективные психозы. Для группы ГСП тяжелые депрессивные расстройства оказались не характерными. По нозологическим формам достоверных различий по выраженности аффективных расстройств не выявлено.

Догоспитальная и первичная госпитальная оценка суицидального риска проводится в ближайшем постсуицидальном периоде, когда клинические проявления психического расстройства сочетаются с последствиями совершенного суицидального акта, поэтому оценка суицидального риска во многом верифицируется с ведущим психопатологическим синдромом.

Определение удельного веса аффективных симптомов в структуре клинических групп, проводилось в сравнении с контрольной группой при помощи точного критерия Фишера (а=0,05). Сравнение ГСП с контрольной группой показало отсутствие достоверных статистических различий по таким клиническим признакам как двигательное торможение (0,16 против 0,17), безразличие к работе и любой деятельности (0,25 против 0,23), деперсонализация (0,11 против 0,1). В группе ГНС достоверные различия с контрольной группой не определялись по ангедонии (0,37 против 0,48), аутодеструктив-ному поведению (0,46 против 0,44), наличию дисфории (0,46 против 0,33).

Общими для клинических групп являлись следующие симптомы: тоска (0,88 и 0,89), тревога (0,75 и 0,65), суицидальные и ипохондрические (0,8 и 0,78) мысли, идеи малоценности и самообвинения (0,75 и 0,71), дисфория (0,56 и 0,46), деперсонализация (0,11 и 0,29), отгороженность от окружающего (0,26 и 0,34), ощущение своей ненужности (0,63 и 0,64), утрата смысла жизни (0,56 и 0,68). Последние три признака увеличивают риск реализации СП, способствуют фиксации суицидальных мыслей. Эта симптоматика определяет формирование и развитие аутоагрессивных форм реагирования в целом, не определяя конечной цели как ухода из жизни.

При отсутствии статистических различий между группами по указанным клиническим признакам можно отметить тенденцию к нарастанию доли в группе ГНС признаков: «тоска», «деперсонализация», «ощущение ненужности», «утрата смысла жизни», связанных с увеличением антивитальной напряженности переживаний, серьезности суицидальных намерений.

Значимыми для дифференциальной диагностики клинических групп оказались 10 признаков. Идеаторное торможение имело высокую частоту в

обеих группах, преобладало в группе ГНС и затрудняло способности суици-дента к разрешению кризисной ситуации. Двигательное торможение реже встречалось в группе ГСП, что подтверждается импульсивностью, непродуманностью суицидального акта. Анестезия высших эмоций оказалась типичной для незавершенных суицидов. Патологический циркадный ритм чаще регистрировался в группе ГНС, где была выше доля эндогенных больных. В группе ГНС преобладало безразличие к работе и деятельности, поэтому использование антисуицидальных факторов, связанных с творческими планами, выполнениями обязательств было малоэффективным. Превалирование в этой группе негативной оценки прошлого, настоящего и будущего показывает необходимость углубленной психотерапевтической интервенции направленной на перераспределение ценностных личностных ориентиров. Аутоде-структивное поведение встречалось чаще в группе ГСП, в то время как его частота в группе ГНС и контрольной группе не различалась, что объясняет его распространенность при болезнях зависимости, в частности алкоголизме.

Сопоставление и оценка выраженности аффективной симптоматики в структуре психопатологического расстройства позволяет верифицировать степень суицидального риска и отнести суицидента к той или иной клинической группе.

Особенности течения постсуицидального периода,

У мужчин превалировал аналитический постсуицид (58,9%), далее следовали манипулятивный (22,7%) и критический типы (13,5%). Суицидально-фиксированный тип составил 4,9%.

Среди женщин чаще встречался манипулятивный (40,2%) и аналитический (34,4%) постсуициды, реже - суицидально-фиксированный постсуицид (22,7%). С критическим типом постсуицида госпитализировано 2,6%.

Таким образом, критический и аналитический типы постсуицида преобладали у мужчин, а суицидально-фиксированный и манипулятивный среди женщин.

Критический тип постсуицида преимущественно встречался в «16-20 лет» (38,5%). Манипулятивный тип постсуицида преобладал в «26-30 лет» (29,3%), «16-20 лет» (26,3%). Аналитический тип постсуицида относительно равномерно представлен во всех возрастных группах, с некоторым преобладанием в «26-30 лет» (18,1%) и «21-25 лет» (16,1%). Суицидально-фиксированный постсуицид превалировал в «51-55 лет» (34,9%) и «41-45 лет» (23,3%). Следовательно, для лиц молодого возраста более типично наличие критического и манипулятивного типов постсуицида с редкой встречаемостью суицидально-фиксированных состояний, которые были характерны для старших возрастных групп.

У некоторой части пациентов первоначально диагностировался критический тип постсуицида, за счет диссимуляции суицидального поведения (54,7% случаев). Кардинальным критерием верификации типа постсуицида являются данные о полном разрешении суицидального конфликта, что невозможно сделать в случаях утраты значимого для личности другого лица.

Вторым по частоте встречаемости среди первичных и повторных СП является манипулятивный тип постсуицида (28,8 и 34,6 %, соответственно). В большинстве случаев (89,1 %) степень опасности для жизни СП была не высока, последующие СП обладали меньшей угрозой для жизни и здоровья. В редких случаях (не более 1,6 %) наблюдалась трансформация истинных покушений на самоубийство в демонстративно-шантажные СП.

Критический тип постсуицида встречался у 10,9 % с первичными и у 4,5% с повторными СП, что позволяет отнести его к наименее суицидоопас-ным в плане рецидива.

Суицидально-фиксированный тип постсуицида встречался у 11,9% с первичными и у 15,8 % с повторными СП. В 2,5% случаев зафиксирована диссимуляция суицидальных тенденций, что приводило к неверной диагностике типа постсуицида как аналитического. Однако при суицидально-фиксированном постсуициде к покушению на самоубийство сохранялось по-

ложительное отношение, а в случае его диссимуляции суициденты нарочито демонстрировали индифферентную позицию.

Максимальное число повторных СП зафиксировано в отдаленном постсуицидальном периоде, что диктует необходимость повышения эффективности суицидологической помощи в амбулаторной сети. Около 15% суи-цидентов совершали СП повторно в ближайшем постсуициде.

Повторные попытки в ближайшем постсуициде регистрировались у больных с психопатоподобными расстройствами, обусловленными органическим поражением головного мозга (60,0%), а также с невротическими расстройствами у истерически акцентуированных личностей (40%), выражающих «протест» против лечения в условиях стационара.

В раннем постсуицидальном периоде повторные СП в условиях стационара были единичными, так как пациентам проводилась активная психофармакотерапия и психотерапевтическая поддержка.

В позднем постсуицидальном периоде повторные СП чаще встречались при невротических расстройствах (11,3%), которые носили преимущественно затяжной характер течения, реже наблюдались больные с органическим поражением головного мозга (23,1%), шизофренией и расстройствами личности (по 15,4% соответственно). Минимальное число рецидивов отмечалось при аффективных расстройствах - 7,7%.

В отдаленном постсуицидальном периоде повторные СП одинаково часто регистрировались при органическом поражении головного мозга и шизофрении (по 34,6%).

В раннем постсуициде зарегистрированы СП при аффективных, невротических и личностных расстройствах. Поздний постсуицид встречался при органическом поражении головного мозга и невротических состояниях.

Критический тип постсуицида одинаково часто обнаруживался при невротических расстройствах и органическом поражении головного мозга. Манипулятивный постсуицид в 47,5% случаев пришелся на пациентов с невротическими расстройствами, в 22,3% на больных с органическим пора-

жением головного мозга, реже встречались расстройства личности — 17%. Наименьшее число суицидентов представлено больными шизофренией и аффективными психозами. Больные с эндогенными психозами реже манипулируют с помощью суицидального шантажа и должны быть отнесены к суици-доопасному контингенту.

Суицидалыю-фиксированный постсуицид определялся у половины больных шизофренией и несколько реже у больных с органическим поражением головного мозга. Минимально описываемый тип постсуицида встречался при невротических, аффективных и личностных расстройствах.

Аналитический тип постсуицида превалировал при органическом поражении головного мозга, шизофрении и невротических расстройствах. В меньшей степени были представлены пациенты с аффективными и личностными расстройствами. При критическом постсуициде чаще встречались самоотравления и саморанения, также встречались самоповешения, падения с высоты, самоутопления. Манипулятивный постсуицида характеризовался преобладанием саморанений, которым значимо уступали самоповешения и самоотравления, значительная доля которых, отсеивается на уровне токсикологических центров. Аналитический тип постсуицида оказался самым распространенным и чаще регистрировался при самоотравлениях. При суици-дально-фиксированном постсуициде преобладали самоотравления, реже отмечались самоповешения и саморанения.

В группе ГСП преобладал аналитический тип постсуицида (47,4%), ему уступали по частоте манипулятивный (31,5%) и критический (21,1%) постсуициды. В группе ГНС также преобладал аналитический тип постсуицида (54,5%), в 25,4% случаев отмечался суицидалыю-фиксированный постсуицид. По сравнению с группой ГСП, в два раза реже встречался манипулятивный и в пять раз - критический постсуицид.

Таким образом, благоприятными в антисуицидальном плане являются критический и, в меньшей степени, манипулятивный типы постсуицида, встречающиеся преимущественно в группе ГСП. Аналитический тип пост-

суицида является наиболее сложным для прогноза. При суицидально-фиксироваином постсуициде степень суицидального риска максимальная, что подтверждается высокой долей больных шизофренией и органическим поражением головного мозга, использованием опасных для жизни способов суицида.

Высокая СТ нарушала контроль за конфликтной ситуацией, суицидальными мыслями и приводила к реализации СП. При манипулятивном постсуициде умеренный уровень JIT и высокий уровень СТ лишь в 2 раза превалировал над соответственно высокой JIT и умеренной СТ, в то время как при критическом постсуициде соотношение JIT составило 5,7:1, а СТ 3:1. При аналитическом постсуициде преимущественно отмечались умеренные показатели ЛТ и СТ. Для суицидально-фиксированного постсуицида была присуща высокая JIT, при равной частоте умеренной и высокой СТ.

Сопоставление уровней JIT и СТ с типом постсуицида позволяет прогнозировать динамику суицидального поведения и степень суицидального риска.

Общим для психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением, является наличие аффективной симптоматики.

Для суицидально-фиксированного и аналитического типов постсуицида характерно преобладание высокого уровня депрессии. При манипулятивном постсуициде соотношение умеренной и тяжелой степени выраженности депрессивного расстройства составляет 1:2. Критический тип постсуицида характеризовался преобладанием легкого уровня депрессии.

Использование шкалы MADRS позволит уточнить степень суицидального риска и проследить динамику редукции депрессивной симптоматики на фоне фармакотерапии.

Анализ суицидологической помощи в стационаре.

Большинство госпитализируемых в психиатрический стационар лиц (97,8%) доставлялось бригадами СМП, остальные обращались за помощью самостоятельно или доставлялись родственниками.

Часть суицидентов (20,2%) после оказания им первой медицинской помощи оставлена по месту вызова бригады СМП. Для 45,9% суицидентов требовалась токсикологическая помощь. В психиатрическую больницу непосредственно госпитализировано 12% суицидентов от всех СП.

Для анализа качества и особенностей оказания суицидологической помощи изучено 864 истории болезни, в результате чего были выделены этапы ее оказания, на которых, решаются различные организационные, диагностические и терапевтические задачи.

На догоспитальном этапе важна информация о суицидальном поведении пациента. Анализ сопроводительных листов СМП показал, что в 57% случаев врачи формально констатируют СП без указания способа ее совершения. В 86% отсутствовала оценка суицидального статуса, не описана его динамика, игнорировался суицидальный анамнез. В случаях лекарственных отравлений не указывались препараты, избранные в качестве яда. В сопроводительном талоне не всегда отражено оказание неотложной медицинской помощи, ограничительные меры, предпринимаемые для безопасности больного при транспортировке.

К объективным трудностям, влияющим на оценку суицидального статуса можно отнести: наличие алкогольного опьянения и постинтоксикационного состояния, социальная изоляция и запущенность пациента, постепенное формирования критики к СП.

На этапе процедуры госпитализации в психиатрический стационар слабым звеном суицидологической помощи является госпитализация в ночное время, выходные и праздничные дни, когда суицидент длительный промежуток времени остается на попечение дежурного медперсонала, не получает дифференцированной фармакотерапии и квалифицированного психотерапевтического сопровождения, продолжительное время находится в ограничительных условиях. Последствиями этого являются снижение комплайенса и желание у больных диссимулировать суицидальное поведение, отказываться от специализированной помощи.

Критериями госпитализации суицидентов, в порядке значимости, являются: 1) наличие стойкого характера суицидальных намерений; 2) психотический уровень расстройств; 3) отсутствие критического отношения к совершенной СП; 4) серьезность суицидальных намерений при совершении СП; 5) повторно осуществленная СП; 6) наблюдение в ПНД.

Определение серьезности суицидальных намерений носит субъективный характер и базируется на косвенных доказательствах: наличии демонстративности в поведении или сокрытие приготовлений к самоубийству, тщательное планирование и разработка суицидального акта, тяжесть медицинских последствий СП, выбор способа покушения.

На этапе госпитальной диагностики окончательно решается вопрос о необходимости госпитализации. Принудительно в стационар доставлен 61,5% суицидентов, 34,6% из них дали согласие на лечение, а 2,9% выписаны в связи с улучшением психического состояния в течение первых двух суток. В ходе судебного разбирательства отклонено 2,2% заявлений о необходимости недобровольного лечения. В 71,4% это связано с недостаточными доказательствами приводимыми врачами в отношении тяжести психического состояния пациента (формальное описание психического статуса, констатация лишь факта СП, без указаний обстоятельств, мотивов и сведений, полученных от родственников и медперсонала).

В конечном итоге, принудительные меры потребовались 22,4% суицидентов, несколько чаще женщинам, чем мужчинам (24,3% против 20,7%). В судебном разбирательстве нуждались 36,5% случаев, что согласуется с общероссийскими показателями.

Изучение суицидологической помощи в стационаре показало, что в психиатрических отделениях не используют суицидологическую диагностику, нет обоснования условий и режима наблюдения, ограничительных мер.

При высокой суицидальной угрозе эффективны препараты, снижающие тревогу, ажитацию, купируют двигательное беспокойство (антипсихотики, антидепрессанты и транквилизаторы). По мере проявления тимоаналептиче-

ского эффекта препаратов редуцируется суицидальная направленность мыслей и поступков, что проявляется в виде улучшения настроения, дезактуали-зации депрессивной оценки жизненной ситуации. Суициденты перестают активно высказывать суицидальные мысли, идеи собственной малоценности и самообвинения.

В стационарных условиях предпочтительны трициклические антидепрессанты, однако серьезные нежелательные явления ограничивают их назначение у пожилых и ослабленных больных. Препаратами резерва являются представители группы СИОЗС, СИОЗСиН. Назначение антидепрессантов должно соответствовать типу и выраженности депрессивных синдромов. Несоблюдение этого принципа приводит к рецидиву суицидального поведения. Грубая ошибка, допускаемая при применении антидепрессантов (11,4%), когда больным с выраженной тревогой и ажитацией назначались препараты со стимулирующим эффектом.

Ключевыми моментами на данном этапе являются: своевременность оказания суицидологической помощи, адекватный подбор терапии с учетом сопутствующей патологии, динамическая оценки эффективности терапии с использованием стандартизированных шкал, обязательная совместная с психологом и специалистом по социальной работе разработка плана социальной и психологической поддержки суицидента.

На этапе курации в психиатрическом отделении целесообразно выделять базисные направления работы: диагностическое, терапевтическое и социально-психологическое. Диагностическая работа заключается в динамическом отслеживании суицидального риска и психического статуса больных, на фоне проводимой фармакотерапии.

Анализ психологической работы с суицидентами выявил следующие недостатки: 1) врачи-психиатры субъективно решают вопрос о целесообразности проведения психологического консультирования, которое осуществляется у 57,8% суицидентов; 2) ограниченный набор психологических методик (94,6%) затрудняет разработку программы психолого-психотерапевтической

поддержки; 3) проведение психологической диагностики на фоне интенсивной фармакотерапии (97,8%) искажает результаты; 4) нехватка и недостаточная квалификация клинических психологов.

Введение в батарею тестов для суицидентов шкалы суицидального мышления - SSI, опросника Плутчека-Келлермана, «Я-структурного теста Г.Аммона, опросника «УСК» позволило повысить эффективность психолого-психотерапевтической работы, что отразилось в отсутствии за последние 3 года случаев СП в психиатрических отделениях, где они были внедрены.

Применение препаратов при отсутствии или недостаточности эффекта наблюдалась у 20,6% суицидентов, что способствовало сохранению суицидальных тенденций, их фиксации, влекло за собой утрату комплайенса.

Анализ госпитальных СП выявил типичные ошибки курации: недоучет изменений в психическом статусе, редкие осмотры лечащим врачом, неадекватная фармакотерапия, недооценка нежелательных лекарственных явлений, преждевременная отмена строгого надзора за больным при сохранении суицидальных тенденций, нарушение охранительного психологического режима. Проведение регулярных конференций и клинических разборов СП, совершенных в стационаре позволили ликвидировать последние в тех отделениях, которые участвовали в исследовательской работе.

Ошибки медицинского персонала заключались в недостаточном контроле над поведением суицидентов (24,7%), приемом препаратов (23,7%); нарушениями режима наблюдения (14,6%).

Недостаточность комплайенса обусловлена фактом помещения в психиатрическую больницу, использованием медицинских мер принудительного характера, пребыванием в условиях закрытого отделения (26,3% случаев). Психотерапия, психологическая коррекция и психообразовательная работа позволили снизить этот показатель до 5,3%.

На этапе выписки из психиатрического стационара у большинства больных (86,1%) наступало улучшение психического состояния, у 9,8%

наступало выздоровление, 1,3% переведены для дальнейшего лечения в другие ЛПУ, 3 больных умерло (один из них - результате повторной СП).

Одной из причин рецидива суицидального поведения является несоблюдение сроков госпитализации и длительности терапии (46,8% случаев). Это связано с психологизацией врачами суицидального поведения, отступлением от клинических принципов оценки суицидального риска и психического статуса больных. Мужчины чаще диссимулировали суицидальные тенденции. Атипичная картина депрессии, включавшая злоупотребление ПАВ, асоциальный образ жизни, квалифицировалась психиатрами как психопатопо-добные нарушения и лечение аффективной патологии не проводилось.

Женщины для преждевременной выписки из стационара, представляли себя в роли «жертвы стечения жизненных обстоятельств», сообщали врачу о необходимости ухода за детьми и пожилыми родителями, ведения домашнего хозяйства и т.п. «Активное» стремление к социальной жизни расценивалось психиатрами как разрешение суицидального конфликта. Возвращение в конфликтогенную среду приводило к повторным СП и госпитализации. Избежать аналогичной ситуации помогает план сотрудничества с пациентом после выписки, который составляется на основе отчетов психолога, психотерапевта, социального работника. Выписной эпикриз суицидентов своевременно информирует амбулаторную сеть о выписке суицидента и должен включать подробные сведения об оказанной суицидологической помощи.

Подходы к диагностике и экспертизе суицидального поведения должны быть максимально унифицированы, заключения формализованы, что возможно при формировании единого понимания цели и задач оказания суицидологической помощи в психиатрическом стационаре. Ошибки курации суицидентов объясняются отсутствием клинических стандартов и системы контроля качества. Необходима выработка рациональных управленческих решений по оптимизации организационного построения суицидологической помощи лицам, обнаруживающим суицидоопасные состояния и госпитализированным в психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой.

выводы.

1. Суицидальное поведение - сложный биосоциальный феномен, который определяется соотношением средовых, личностных и патологических причин, обуславливающих его развитие, динамику и степень суицидального риска.

1.1. Значимыми предикторами суицидального риска среди социальных факторов являются: неблагополучный семейный статус суицидентов, средний уровень образования, наличие инвалидности по психическому заболеванию, трудное материальное положение, неудовлетворенность материально-бытовыми условиями.

1.2. Личностные особенности суицидентов характеризовались нарушением коммуникативных способностей, неадекватной саморегуляцией, высокой степенью личностной и ситуационной тревожности, преобладанием непродуктивных способов психологической защиты и структурой агрессивности, низкой или пороговой сопротивляемости стрессу (78,2% суицидентов), что предопределяет высокую вероятность возникновения дезадаптационных расстройств, являющихся источником суицидального поведения

1.3. Психические расстройства, сопровождающиеся суицидальным поведением, имеют широкий нозологический диапазон, синдромальный спектр и уровни выраженности симптоматики. Психическое расстройство, особенно на начальных этапах развития (в первые пять лет), повышает восприимчивость к неблагоприятным влияниям окружающей среды за счет снижения уровня социального функционирования, расширяет «поле» конфликтных переживаний, что способствует повышению суицидального риска.

2. Изучение особенностей пресуицидального периода у лиц, страдающих психическими расстройствами показало:

2.1. Пресуицидальный период преимущественно носил аффективно напряженный характер (90,2%) и чаще встречался у пациентов с невротическими и личностными расстройствами, органическим поражением головного

мозга. Аффективно-редуцированный вариант пресуицида (9,8%) регистрировался у суицидентов с эндогенной психической патологией.

2.2. Выявленное преобладание хронического пресуицидального периода (58,4%), против острого (38,5%) и подострого (3,1%) течения свидетельствует о недостаточной профилактике суицидального поведения, тем более что 34,3% суицидентов обращались за помощью к психиатру в течение года накануне совершения СП.

2.3. В пресуицидальном периоде у всех суицидентов отмечались антивитальные переживания, осознанное желание совершить СП и утрата роли антисуицидальных факторов.

В отличие от группы ГСП, в группе ГНС преобладали: нежелание жить (40,6% против 10,5%), непринятие мер к сохранению жизни (47,8% и 15,8%), выраженное желание совершить СП (92,7% и 59,6%), неотступное желание смерти (36,3% и 19,3%), охваченность суицидальными идеями (53,6% и 19,3%), желание положить конец своим страданиям (53,6% и 15,8%).

В группе ГСП чаще не прогнозировался исход суицидальных действий (77,2%, против 47,8% в группе ГНС), сохранялся контроль над суицидальными мыслями (40,4% и 72,5%), преобладали избегание и манипуляция (78,9% и 46,4%), отмечалось восприятие сдерживающих от СП обстоятельств (15,9%, и 84,1%).

3. Изучение характеристик суицидальных попыток позволяет оценить серьезность суицидального акта, степень суицидального риска, прогнозировать динамику течения суицидального поведения.

3.1. Среди способов СП преобладали саморанения (39,1%), характерные для мужчин и самоотравления (33,4%), типичные для женщин. Реже встречались самоповешения (19,9%), падения с высоты (5,7%), самоутопления (1,9%).

3.2. Самоотравления чаще встречались в 26-30 лет (23,6%), самоповешения - в 31-35 лет (23,8%), саморанения в 16-20 лет (17,7%) и 21-25 лет

(25,7%), падения с высоты - в 56-60 (38,9%) и 16-20 лет (27,8%), самоутопления в равных долях представлены в 16-20 и 56-60 лет.

3.3. У больных с органическим поражением головного мозга и расстройствах личности преобладали саморанения (81,8 и 47,3%), при аффективных и невротических расстройствах - самоотравления (44,4 и 43,1%, соответственно). При шизофрении обнаруживался весь спектр изучаемых способов СП, с преобладанием саморанений (25,0%) и самоотравлений (21,7%).

3.4. В группе ГСП преобладали саморанения (47,3%). Вдвое реже встречались самоотравления (24,6%) и самоповешения (21,1%). В группе ГНС превалировали самоотравления (43,3%) и саморанения (30,0%), нередко проникающего и огнестрельного характера (9,7%). При самоповешениях (18,7%), у большей части пациентов, требовалось проведение реанимационных мероприятий.

3.5. 38,8% суицидентов задолго до реализации суицидального акта сообщали о своих намерениях. В 40,1% случаев суицидальные действия производились в присутствии других лиц, из них 96,9% из группы ГСП. Максимально скрывали свои намерения 36,2% из группы ГНС и 12,3% из ГСП. Большая часть суицидентов каждой из групп, при обнаружении суицидальных замыслов ближайшим окружением, отступали в осуществлении своих намерений - 61,4% из ГСП и 56,5% из ГНС.

4. Изучение суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар, показало целесообразность выделения двух клинических групп различных по нозологическому составу, корреляциям со степенью суицидального риска, процессуальным характером, тяжестью и прогредиентностью психического расстройства.

4.1. В группе «Суицидальные попытки» преобладали женщины, средний возраст пациентов составил 29,8 ± 1,4 года. СП имели демонстративную направленность. Саморанения и самоотравления не носили угрожающего для жизни характера (порезы предплечий, отравления препаратами домашней аптечки). Как правило, это были пациенты, первично госпитализируемые в

психиатрический стационар с невротическими и личностными расстройствами, органическим поражением головного мозга. Минимальное число больных было представлено эндогенными заболеваниями.

4.2. Большую часть пациентов группы «Незавершенные суициды» составили мужчины, старшего возраста (средний возраст 38,3 ± 2,0 года). Способы СП характеризовались применением более опасных форм самоотравлений и саморанений, необычностью, малодоступностью, дополнительной подготовкой, последствия, которых, требовали проведения реанимационных мероприятий. Суицидальные намерения носили истинный характер, со склонностью к фиксации суицидальности, преобладали повторно совершаемые СП. Среди пациентов преобладали лица с органическим поражением головного мозга, шизофренией, аффективными заболеваниями, болезнями зависимости.

4.3. Как при первичных, так и повторных СП преобладали мотивы призыва и протеста, особенно в возрасте 16-25 лет, представляя основную часть группы ГСП. При повторных СП частота мотивов отказа от существования выше в 4 раза, преимущественно в возрасте 41-45 лет, за счет больных с органическим поражением головного мозга и шизофренией.

4.4. Общим для всех форм психической патологии, сопровождающихся суицидальным поведением, независимо от уровня расстройств, является наличие различной степени выраженности аффективных расстройств, наибольшие показатели которых приходятся на органическое поражение головного мозга, шизофрению и аффективные психозы.

4.5. Подавляющее число СП и незавершенных суицидов реализовыва-лось на фоне психических расстройств непсихотического уровня (89,9%). Лишь небольшая их часть совершалась в психотическом состоянии, которое преимущественно или полностью обуславливало суицидальные поступки за счет попытки больных на фоне ощущения отчаяния и безысходности избавиться от крайне тяжелого, мучительного душевного страдания.

5. Диагностика и верификация типа постсуицидального периода, с учетом характеристик суицидального покушения, уровня выраженности аффек-

тивных расстройств, психологических особенностей позволяет оценить степень суицидального риска, склонность к повторным суицидальным действиям, на основе чего определять лечебно-профилактические мероприятия.

5.1 Максимальный суицидальный риск обнаруживают суициденты при суицидально-фиксированном типе постсуицидального периода, преимущественно в возрастном интервале от 36 до 55 лет, соответствующем пику смертности от самоубийств, с высокой долей больных шизофренией и органическим поражением головного мозга, использованием опасных для жизни способов самоубийства (тяжелых отравлений, самоповешений).

5.2. Наиболее благоприятными в антисуицидальном плане являются критический и, в меньшей степени, манипулятивный типы постсуицида. Ма-нипулятивное поведение у изучаемого контингента почти в половине случаев может нести серьезную суицидальную угрозу, так как возникает на фоне выраженной депрессии и склонно к повторению.

5.3. Аналитический постсуицидальный период является наиболее сложным для прогноза динамики суицидального поведения, так как сохраняющаяся неразрешенность суицидального конфликта после совершения СП, в случае рецидива может трансформировать первичную цель суицидального акта, как в сторону его демонстрации, так и в сторону отказа от существования.

6. Терапия психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением, требует дифференцированного подхода с учетом выраженности психических расстройств и суицидального риска, переносимости и безопасности применения лекарственного средства. При острой психотической симптоматике фармакотерапия является ведущей, у лиц с пограничными психическими расстройствами - уступает свой приоритет психотерапевтической помощи, социальной и психологической поддержке.

6.1. При высоком суицидальном риске предпочтительными оказались трициклические антидепрессанты, а из группы СИОЗС - препараты с выраженным противотревожным действием (флувоксамин, пароксетин). Хороший терапевтический эффект показали атипичные антипсихотики (клозапин,

оланзапин, палиперидон, кветиапин), обладающие серотонинергическим действием.

6.2. При низком суицидальном риске предпочтительно назначение атипичных антипсихотиков, селективных антидепрессантов с умеренным тимо-аналептическим действием, минимальным количеством нежелательных лекарственных явлений, не требующие титрации доз, без выраженного седа-тивного и анксиолитического эффектов.

6.3. В профилактической психофармакотерапии (назначении антидепрессантов и нормотимиков) нуждается 70% суицидентов. При высокой степени суицидального риска длительность терапии должна составлять от 6-8 месяцев до года и более, при низком суицидальном риске — от 3-4 недель до 6-8 месяцев.

6. Выявлены типичные ошибки курации суицидентов: недоучет изменений в психическом статусе больного, редкие осмотры суицидентов, неверная оценка суицидального риска, неадекватная психофармакотерапия, недооценка нежелательных лекарственных явлений (гиперседации, акатизии), преждевременная отмена строгого надзора за больным при сохранении суицидальных тенденций, нарушите охранительного психологического режима.

Практическая значимость.

Для определения степени суицидального риска у лиц, страдающих психическими расстройствами, целесообразности применения принудительных мер медицинского характера необходимо учитывать клиническую структуру сопутствующих психопатологических расстройств, социальные условия, личностные особенности, динамику суицидогенеза.

Неоднородность контингента суицидентов предопределяет разделение их на клинические группы ГСП и ГНС по степени выраженности суицидального риска, что позволяет дифференцировать объем и содержание лечебно-профилактических мероприятий.

Совместное применение шкал SSI и MADRS позволяет в динамике оценивать суицидальный статус, начиная с внутренних его форм и заканчивая постсуицидальным периодом.

Диагностика типа постсуицидального периода позволяет прогнозировать риск рецидива суицидального поведения, определить тактику и стратегию суицидологической помощи в целом. Благоприятными в антисуицидальном плане являются критический, в меньшей степени, манипулятивный тип постсуицида. Аналитический постсуицидальный период наиболее сложен для прогноза динамики суицидального поведения и наряду с суицидально-фиксированным типом нуждается в стационарном лечении.

Отчеты и клинические разборы случаев совершения суицидальных попыток пациентами стационара, регулярные конференции по анализу сложных в плане диагностики случаев суицидального поведения, повышают эффективность оказания суицидологической помощи.

Для улучшения качества помощи на этапе выписки из стационара, необходимо составление совместного плана сотрудничества с пациентом на основе отчетов психолога, психотерапевта, социального работника, что позволяет минимизировать субъективность оценки врачом суицидального риска и повышает эффективность работы полипрофессионалышх бригад.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лапицкий М.А., Ваулин C.B. Суицидальное поведение (монография). -Смоленск: Изд-во СГМА МЗ РФ, 2000. - 156 с.

2. Яковлева C.B., Войцех В.Ф., Ваулин C.B., Лапицкий М.А. Суицидальные отравления. Эпидемиологические и клинико-токсикологические аспекты // Соц. и клин, психиатрия. - 2004 - Т. 14, вып.1 - С. 28-33.

3. Ваулин C.B. О перспективах развития суицидологии // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». - М., 2004.- С.230-231.

4. Ваулин C.B. Суицидальное поведение и алкогольная зависимость // Материалы Рос. научно-практич. конференции «Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация». - Иваново, 2005. - С 42- 44.

5. Ваулин C.B. Сравнительная характеристика суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар в 1994 и 2004 годах // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005, С. 435.

6. Ваулин C.B., Бабин Г.А. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции у психически больных, совершивших общественно-опасные деяния // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005, С. 299.

7. Ваулин C.B., Матюшина О.В. Применение Я-структурного теста ISTA в диагностике и оценке суицидального риска // Материалы XIV съезда психиатров России. - М., 2005, С.444.

8. Ваулин C.B., Алексеева М.В. Роль медицинского персонала в предупреждении суицидальных попыток и суицидов // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2007. - № 3, С. 69-76.

9. Ваулин C.B., Алексеева М.В. Депрессивные расстройства и суицидаль-ность (патогенетический аспект) // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2007. - № 3, С.58-60.

Ю.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Социодемографические и клинические характеристики суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск: Изд-во СГМА, 2008. - № 3, С.68-70.

11.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Особенности личностной и ситуативной тревожности у суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар // Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. - С. 91.

12.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Дифференциальный подход к оценке и терапии суицидального поведения / Методические рекомендации. - Смоленск: СГМА, 2008. - 26 с.

13.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Дифференцированный подход к диагностике и терапии суицидального поведения // Вестник новых медицинских технологий. - T.XVI, № 2. - Тула: ТулГУ, 2009. - С. 57-60.

14.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Факторы, определяющие тактику и стратегию оказания помощи лицам, совершившим суицидальную попытку // Психическое здоровье. - М.: ООО «Гениус», 2009. - № 7, С. 21-28.

15.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Дифференцированный подход к оказанию суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара // Материалы общерос. конф. «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». - М., 2009, С.73-74.

16.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Госпитальная оценка суицидального риска в условиях психиатрического стационара // Материалы III съезда психиатров и наркологов республики Беларусь «Психиатрия и современное общество». - Минск, 2009. - С. 19-20.

17.Ваулин C.B., Мармылева Е.И. Патологический гемблинг у психически больных // Вестник новых медицинских технологий. - T.XVI, № 1. - Тула: ТулГУ,2010.-С. 57-60.

18.Ваулин C.B., Кикта C.B. Терапия экзогенно-органических заболеваний головного мозга // Врач. - № 8, 2010. - С. 27-30.

19.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Анализ качества суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара // Материалы XV съезда

психиатров России - M.: ИД «Медпрактика-М», 2010, С. 337.

20.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Ведение пациентов с суицидальным поведением в психиатрическом стационаре // Врач. - № 12, 2010. - С. 61-64.

21.Ваулин C.B., Алексеева М.В. Анализ особенностей оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара // Материалы научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010 - С. 60-62. [Электронное издание].

22.Ваулин C.B., Цыганков Б.Д. Суицидальные, криминогенные и коморбид-ные характеристики патологических игроков, страдающих психическими расстройствами // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -№6, 2011-С. 9-13.

23.Цыганков Б.Д., Ваулин C.B. Анализ качества оказания суицидологической помощи в сети специализированных психиатрических учреждений // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - № 7,2011. - С. 23-27.

24.Ваулин C.B. Изучение повторных суицидальных попыток среди пациентов психиатрического стационара // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. -№ 8, 2011. - С. 18-22.

25.Ваулин C.B. Игромания у лиц, страдающих психическими расстройствами // Врач. - № 8, 2011. - С. 72-75.

26.Ваулин C.B. Вопросы фармакотерапии при суицидальном поведении // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - № 9 2011 -С.26-30.

27.Ваулин C.B. Аспекты суицидологической помощи в психиатрическом стационаре // Вестник новых медицинских технологий. - № 3, 2011 -С. 296-301.

28.Ваулин C.B. Изучение практики фармакотерапии при оказании суицидологической помощи // Вестник новых медицинских технологий - № 3 2011.-С. 301-306.

29.Ваулин C.B. Изучение опыта суицидологической помощи в отдельных регионах Центрального федерального округа // Материалы международной научно-практической конференции «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств. - СПб.: Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2011 - С. 33-34.

30.Ваулин C.B. Терапия суицидального поведения // Врач. - № 14, 2011 -С.72-74.

31.Ваулин C.B. Фармакологические предпочтения врачей при суицидальном поведении их пациентов // Всероссийская конференция «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным». -СПб.: Айспинг, 2011. - С. 390.

32.Цыганков Б.Д., Ваулин C.B. Суициды и суицидальные попытки (клиника, диагностика, лечение) (монография). - Смоленск: СГМА, 2012 - 232 с.

Подписано в печать 28.02.2012. Бумага офсетная. Заказ № 689. Печать офсетная. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Универсум» 214014, г. Смоленск, ул. Герцена, 2 тел./факс 8-(4812)-64-70-49 universum-print@mail.ru

Актуальность проблемы

Суицидальное поведение, в силу тяжести медицинских, социально-психологических и экономических последствий причисляют к категории не только общемедицинских, но и глобальных проблем человечества. По данным ВОЗ уровень самоубийств в мире за последние 45 лет вырос на 60 %, при этом общий коэффициент смертности составил 14,5 на 100 тысяч населения в мировом масштабе и 19,1 на 100 тысяч населения в Европейском регионе. Среди причин смерти суициды занимают 13 место в мире, а в Европейском регионе - 7 место. Наиболее высоким суицидальным риском характеризуется население Восточной Европы (ВОЗ, 2002, 2003). Уровень самоубийств в Европе варьируется от 3,8 на 100 000 населения в Греции до 40 на 100 000 населения в Венгрии (Jenkins R., Kovess V., 2002). Если учесть число неудавшихся самоубийств, которые происходят в 20 раз чаще, то масштабность проблемы возрастает еще более (Cutcliffe J.R., 2003). В России число самоубийств и динамика их роста превышают аналогичные показатели большинства европейских стран, среди которых она по этому показателю занимает второе место (Войцех В. Ф., 2006). В Российской Федерации с начала 90-х годов, отмечен рост суицидов с 26,4 случаев на 100 тысяч населения в 1990-1991гг. до 38,6 - в 2004 году во всех возрастных группах. В 2005 году частота самоубийств находилась на уровне 36-38 случаев на 100 тысяч населения (Положий Б. С., 2006).

Значимость изучения проблемы суицидального поведения обусловлена несколькими причинами: регистрируемым ростом количества самоубийств и суицидальных попыток, прогнозируемым увеличением числа депрессивных состояний, имеющих непосредственную связь с патогенезом суицидального поведения, которое неминуемо вслед за собой повлечет рост суицидальных проявлений, динамикой современной социально-экономической ситуации.

Базовой концепцией для психиатров является трактовка суицида по ВОЗ, как «действия с фатальным результатом, которое было намеренно начато и выполнено умершим в осознании и ожидании фатального результата, посредством которого умерший реализовал желаемые им/ей изменения». Определение суицидальных попыток является более сложным и включает «действия с нефатальным результатом, когда индивид намеренно с целью изменения ситуации начинает необычное поведение, посредством которого без вмешательства других вызывает самоповреждение или преднамеренно принимает лекарство в дозе, превышающей предписанную». К СП также относят действия, прерванные другими лицами до нанесения самоповреждения. Однако, как показывает практика, данная дефиниция не позволяет разграничивать демонстративно-шантажные СП от случаев истинного намерения уйти из жизни, так как суициденты зачастую испытывают двойственный характер по отношению к фатальному исходу. До настоящего времени среди исследователей нет единого мнения относительно возможности достоверной оценки «намерения умереть» во время актов самоповреждения.

Таким образом, несмотря на существующие данные многочисленных нейробиологических, социально-психологических, психопатологических исследований до настоящего времени суицидологи не могут провести четкой границы между истинным покушением на самоубийство и суицидальной попыткой в силу отсутствия между ними четких разграничений. Этот аспект является одним из ключевых вопросов в суицидологической практике, так как он определяет объем терапевтической помощи, тактику и стратегию медицинского вмешательства, в том числе принятие решения о необходимости госпитализации в психиатрический стационар. Кроме того, сложно сопоставлять и оценивать клинико-эпидемиологические данные, отслеживать динамику распространенности суицидального поведения в различных кон-тингентах при отсутствии единого подхода к трактовке и методике изучения суицидальных проявлений. Тенденция к расширенному толкованию суицидальных проявлений, за счет включения аутодеструк-тивных и аутоагрессивных форм поведения, не завершающихся летальным исходом, размывает границы диагностических критериев, снижает эффективность прогноза степени суицидального риска.

Уровень суицидов среди лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, превышает уровень самоубийств в общей популяции от 2,5 (Агафонов С. К., 2005) до 5 раз (Гладышев М. В., По-ложий Б. С., 2005). Процент выявляемых аффективных нарушений среди суицидентов составляет от 70 до 80% (Каплан Г. И., Сэ-док Б. Дж., 1994; Остроглазов В. Г. и др., 1998). Особенности психического состояния лиц, совершивших СП, являются предметом исследований ученых, практических врачей, социологов, психологов.

Многообразие методологических подходов к изучению проблемы суицида связано с тем, что самоубийство является «сложным медикосоциальным феноменом» (Положий Б. С., 2006), имеющим многофакторный характер. Что находит подтверждение при обследовании суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар, у которых «отчетливо определяется влияние неблагоприятных макросоциальных факторов». В связи, с чем необходимы не только узко медицинские мероприятия, но и разработка и внедрение комплекса социальных программ, направленных на борьбу с суицидальными тенденциями в обществе (Панченко Е.А., 2006).

Профилактические стратегии обращают на улучшение социальных условий, проведение просветительной работы среди населения, включая улучшение навыков жизнедеятельности и способности справляться с жизненными проблемами, работа со средствами массовой информации, уменьшение доступности средств самоубийства.

Суицидальное поведение - не только общемедицинская, но и социально-экономическая проблема, которая приводит к длительной временной, а иногда и постоянной утрате трудоспособности. Детальное исследование индивидуальных, семейных и социальных факторов, может обеспечить всесторонний подход к пониманию условий, влияющих на оформление суицидального поведения.

Длительное время изучение проблемы суицидального поведения в Российской Федерации не носило систематизированного и интенсивного характера. Реформирование психиатрической помощи в России подразумевало развитие суицидологической службы, открытие кризисных стационаров, отделений «телефона доверия», кабинетов социально-психологической помощи. Однако последствия мирового экономического кризиса не позволили довести начатое дело до конца. Большинство специалистов, работающих с суицидентами, не получили суицидологической подготовки, не разработаны национальное руководство по суицидологии и стандарты оказания помощи лицам, находящимся в суицидоопасных состояниях.

Несмотря на то, что помощь пациентам, обнаруживающим высокий суицидальный риск, оказывается в условиях психиатрического стационара, этому вопросу до настоящего времени уделяется недостаточно внимания. При этом врач-психиатр стационара испытывает не меньшие, чем в амбулаторном звене сложности по курации суициден-тов. Широкий диапазон психических расстройств, выявляемый у суи-цидентов, а также большой удельный вес пациентов с высоким суицидальным риском именно в психиатрическом стационаре, требует от специалистов не только высокой квалификации, но и специальной суицидологической подготовки. Суицидальное поведение вызывает трудности диагностики и лечения не только у врачей общей практики, но и у врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов.

В свете современных подходов к оказанию медицинской помощи, направленных на усиление амбулаторного звена, возникает необходимость обеспечения условий для ее оказания лицам с суицидальным поведением, выписываемым в сообщество при отсутствии в нем адекватных форм помощи (во^пеу 11.0., 2008). Для оптимизации суицидологической помощи в современных экономических условиях необходимы разработка критериев госпитализации, сроков выписки, принципов назначения терапии и проведения реабилитационных мероприятий суици-дентам. В России до настоящего времени нет комплексных исследований, направленных на изучение существующей практики суицидологической помощи в психиатрическом стационаре. Наличие современных рекомендаций в диагностике и терапии различных вариантов суицидального поведения не всегда гарантирует их выполнение, что связано с малой доступностью источников объективной информации по проблеме суицидального поведения. Разобщенный подход в оказании помощи суицидентам со стороны психиатров, психологов, психотерапевтов, недостаточность представлений об эффективности определенных групп антидепрессантов и антипсихотиков на суицидальное поведение тормозят попытки рационального решения проблемы. Накопленный опыт по применению лекарственных средств, изучение факторов, влияющих на качество суицидологической помощи, позволит оптимизировать терапию суицидального поведения, разработать подходы по тактике и стратегии курации суицидентов.

Таким образом, анализ современного состояния проблемы показал, что многие ее аспекты требуют дальнейшего углубленного изучения. На настоящий момент назрела необходимость интеграции наиболее перспективных исследований в данной области, что позволит осуществлять более корректное воздействие на суицидальную активность и повысит эффективность психофармакотерапии. Полученные данные позволят разработать мероприятия, направленные на улучшение качества суицидологической помощи, что снизит затраты на медицинскую помощь и страховые выплаты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение закономерностей формирования и динамики развития суицидального поведения, обусловленного психическими расстройствами, анализ особенностей оказания суицидологической помощи и разработка эффективных лечебно-профилактических и психосоциальных мероприятий для предупреждения самоубийств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить роль социальных, психологических и клинических характеристик в формировании суицидального поведения у лиц, госпитализированных в психиатрический стационар в связи с суицидальной попыткой.

2. Исследовать особенности течения пресуицидального периода у лиц, страдающих психическими расстройствами и определить причины, приводящие к суицидальной дезадаптации и реализации суицидальных намерений.

3. Изучить характеристики суицидальных попыток у изучаемого контингента и установить группы высокого суицидального риска, а также лиц, склонных к рецидивированию суицидального поведения.

4. Изучить структуру контингента суицидентов, госпитализируемых в психиатрический стационар с учетом степени выраженности суицидального риска, целей совершаемых суицидальных действий, клинических характеристик, влияющих на динамику и исход суицидальной активности.

5. Исследовать закономерности формирования, течения и прогноза вариантов постсуицидального периода с учетом динамики степени суицидального риска.

6. Изучить особенности оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара, выявить ошибки курации и терапии, определить меры по ее оптимизации и предупреждению внутригоспитальных суицидальных попыток.

7. Разработать дифференцированную систему диагностики, терапии и профилактики суицидального поведения в условиях психиатрического стационара, уточнить критерии госпитализации и выписки суицидентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено изучение и анализ особенностей оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара, выявлены ошибки курации и терапии психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением. Получены данные о клинической гетерогенности структуры контингента суицидентов, на основе которых выделены две клинических группы с учетом степени выраженности суицидального риска. Дополнены данные о прогнозе течения постсуицидального периода и факторы, влияющие на рецидивирование суицидального поведения. Доказана целесообразность применения различных подходов к тактике и стратегии оказания суицидологической помощи, в том числе применение принудительных мер медицинского характера, что позволяет индивидуализировать процесс курации и терапии суицидентов в условиях психиатрического стационара.

Впервые в России дан анализ представлений врачей-психиатров о факторах риска развития суицидального поведения, особенностях его динамики, клинических особенностях, лекарственных предпочтениях, полученные данные сопоставлены с международной практикой оказания суицидологической помощи, на основе чего намечены пути совершенствования стационарной помощи психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные доказали важность учета комплекса анамнестических сведений, социальных условий, личностных характеристик, что позволяет наряду с клиническими особенностями определять риск развития суицидального поведения у лиц, страдающих психическими расстройствами.

Выявленные закономерности формирования, динамики и структуры постсуицидального периода легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные подходы к организации суицидологической помощи способствуют оптимизации терапии, профилактики и реабилитационных мероприятий.

Результаты клинико-психологического исследования позволили усовершенствовать диагностику суицидального риска и лечебно-профилактические мероприятия по предупреждению рецидива суицидального поведения, обосновать целесообразность применения принудительных мер медицинского характера в отношении больных с высоким суицидальным риском. Полученные результаты внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений г. Смоленска и Смоленской области, в частности в ОГКУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница».

Результаты анализа реально существующей практики диагностики, терапии и курации суицидального поведения в условиях психиатрического стационара позволили оценить соответствие знаний врачей-психиатров современным представлениям оказания суицидологической помощи, по результатам которых создана и внедрена учебная программа (в т.ч. дистанционного обучения) для врачей психиатров, психиатров-наркологов и психотерапевтов на факультете повышения квалификации врачей ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Суицидальные попытки и незавершенные самоубийства встречаются при психических заболеваниях как аффективной, так и неаффективной природы (шизофрении, органическом поражении головного мозга) в широком диапазоне - от невротического до психотического уровня.

2. Суицидальное поведение с высокой степенью суицидального риска и значительной частотой рецидивирования коррелирует с тяжестью, психических расстройств, что обосновывает применение принудительной госпитализации и лечения в условиях психиатрического стационара.

3. Контингент суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар обнаруживает неоднородность клинической структуры психопатологических расстройств, социальных, личностных характеристик, течения суицидогенеза.

4. Степень суицидального риска обуславливает разделение контингента суицидентов на клинические группы - «суицидальные попытки» и «незавершенные суициды», что требует индивидуального подхода к созданию комплексных терапевтических программ, с различным соотношением объемов фармакотерапии, психотерапевтического вмешательства и психосоциальной интервенции, юридической поддержки.

5. Лечебно-реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных факторов, влияющих на суицидогенез и динамику суицидального поведения, позволили достигнуть позитивных результатов по снижению уровня суицидальной активности и предотвращению госпитальных самоубийств.

6. Профилактика суицидального поведения включает в себя своевременную и адекватную терапию психических расстройств, психотерапевтическое и психологическое сопровождение, а также создание эффективной системы социальной поддержки, направленные на повышение качества жизни и уровня социального функционирования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Данные работы внедрены в практику работы психиатрических учреждений: ОГКУЗ «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница», ОГБУЗ «Смоленский областной психоневрологический клинический диспансер», ФГУ «Смоленская психиатрическая больница (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением» (г. Сычевка).

Основные положения диссертационного материала внедрены в педагогический процесс и излагаются при проведении лекционных курсов, семинарских и практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, а также врачами, обучающимися по программам общего и тематического усовершенствования, профессиональной переподготовки на кафедре неврологии и психиатрии ФПК и ППС, в том числе на выездных циклах в Центральном Федеральном округе Российской Федерации (Брянске, Орле, Калуге, Липецке, Туле).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения научной работы докладывались и обсуждались на:

1) научно-практической конференции с международным участием «Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)», Москва, 1998.

2) 2-ой Международной научной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия», Ростов-на-Дону, 1998.

3) международной научно-практической конференции «Экология и здоровье детей России», Смоленск, 2000.

4) XIII съезде психиатров России, Москва, 2000.

5) научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры психиатрии С.Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 2000.

6) Российской конференции «Аффективные и шизоаффектив-ные расстройства», Москва, 2003.

7) Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты », Москва, 2004.

8) научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 20-летию факультета повышения квалификации ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Смоленск, 2004.

9) Российской научно-практической конференции «Дискуссионные вопросы наркологии: профилактика, лечение и реабилитация», Иваново, 2005.

10) XIV съезде психиатров России, Москва, 2005.

11) 11th European Symposium on Suicide and Suicidal Behavior: From Greenland to the Caucasus, From the Urals to Iberia, Portoroz, Slovenia, 2006.

12) общероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, 2007.

13) научно-практической конференции «Орловские психиатрические чтения имени П.И.Якобия», Орел, 2008.

14) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации», Санкт-Петербург, 2008.

15) научно-практической конференции «Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи», Иваново, 2008.

16) 2nd Eastern European Psychiatric Congress of the Psychiatric Association for Eastern Europe and the Balkans «Collaborating for mental health», Moscow, 2009.

17) общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах», Москва, 2009.

18) III съезде психиатров и наркологов республики Беларусь «Психиатрия и современное общество», Минск, 2009.

19) научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 25-летию факультета повышения квалификации ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Смоленск, 2009.

20) The Regional Congress of the World Psychiatric Association on the subject of «Traditions and Innovations in Psychiatry», Saint Petersburg, 2010.

21) XV съезде психиатров России, Москва, 2010.

22) научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 2010.

23) научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств, Санкт-Петербург, 2011.

24) совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, неврологии и нейрохирургии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии, нормальной физиологии, фармакологии, судебной медицины и права, госпитальной хирургии, госпитальной терапии СГМА, с участием врачей Смоленской областной клинической психиатрической больницы и Смоленского областного психоневрологического клинического диспансера, Смоленск, 2011.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме и материалам диссертации опубликовано 32 научные работы: из них в центральной печати - 27, в местной - 3; методических рекомендаций и пособий - 2: «Суицидальные отравления (эпидемиологический и клинический аспекты)», 2002, 16 с. (в соавт. с С.В.Яковлевой), «Дифференциальный подход к оценке и терапии суицидального поведения», 2008, 26 с (в соавт. с М.В.Алексеевой); монографий - 2: «Суицидальное поведение», 2000, 156 с (в соавторстве с проф. М.А.Лапицким), «Суициды и суицидальные попытки (клиника, диагностика, лечение)», 2012, 232 с. (в соавторстве с проф. Б.Д.Цыганковым); тезисов конференций - 8.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 557 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 387 источников, в том числе 213 отечественных и 174 иностранных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 57 рисунками.

выводы

1. Суицидальное поведение - сложный биосоциальный феномен, который определяется соотношением средовых, личностных и патологических причин, обуславливающих его развитие, динамику и степень суицидального риска.

1.1. Значимыми предикторами суицидального риска среди социальных факторов являются: неблагополучный семейный статус суицидентов, средний уровень образования, наличие инвалидности по психическому заболеванию, трудное материальное положение, неудовлетворенность материально-бытовыми условиями.

1.2. Личностные особенности суицидентов характеризовались нарушением коммуникативных способностей, неадекватной саморегуляцией, высокой степенью личностной и ситуационной тревожности, преобладанием непродуктивных способов психологической защиты и структурой агрессивности, низкой или пороговой сопротивляемости стрессу (78,2% суицидентов), что предопределяет высокую вероятность возникновения дезадаптационных расстройств, являющихся источником суицидального поведения

1.3. Психические расстройства, сопровождающиеся суицидальным поведением, имеют широкий нозологический диапазон, синдромальный спектр и уровни выраженности симптоматики. Психическое расстройство, особенно на начальных этапах развития (в первые пять лет), повышает восприимчивость к неблагоприятным влияниям окружающей среды за счет снижения уровня социального функционирования, расширяет «поле» конфликтных переживаний, что способствует повышению суицидального риска.

2. Изучение особенностей пресуицидального периода у лиц, страдающих психическими расстройствами, показало:

2.1. Пресуицидальный период преимущественно носил аффективно напряженный характер (90,2%) и чаще встречался у пациентов с невротическими и личностными расстройствами, органическим поражением головного мозга. Аффективно-редуцированный вариант пресуицида (9,8%) регистрировался у суицидентов с эндогенной психической патологией.

2.2. Выявленное преобладание хронического пресуицидального периода (58,4%>), против острого (38,5%) и подострого (3,1%) течения свидетельствует о недостаточной профилактике суицидального поведения, тем более что 34,3% суицидентов обращались за помощью к психиатру в течение года накануне совершения СП.

2.3. В пресуицидальном периоде у всех суицидентов отмечались антивитальные переживания, осознанное желание совершить СП и утрата роли антисуицидальных факторов.

В отличие от группы ГСП, в группе ГНС преобладали: нежелание жить (40,6% против 10,5%>), непринятие мер к сохранению жизни (47,8%) и 15,8%), выраженное желание совершить СП (92,1% и 59,6%), неотступное желание смерти (36,3%) и 19,3%»), охваченность суицидальными идеями (53,6% и 19,3%), желание положить конец своим страданиям (53,6% и 15,8%).

В группе ГСП чаще не прогнозировался исход суицидальных действий (11,2%, против 47,8%) в группе ГНС), сохранялся контроль над суицидальными мыслями (40,4%) и 72,5%), преобладали избегание и манипуляция (78,9% и 46,4%), отмечалось восприятие сдерживающих от СП обстоятельств (15,9%, и 84,1%).

3. Изучение характеристик суицидальных попыток позволяет оценить серьезность суицидального акта, степень суицидального риска, прогнозировать динамику течения суицидального поведения.

3.1. Среди способов СП преобладали саморанения (39,1%), характерные для мужчин и самоотравления (33,4%), типичные для женщин. Реже встречались самоповешения (19,9%), падения с высоты (5,1%), самоутопления (1,9%).

3.2. Самоотравления чаще встречались в 26-30 лет (23,6%), самоповешения - в 31-35 лет (23,8%о), саморанения в 16-20 лет (17,7%) и 21-25 лет

25,7%), падения с высоты - в 56-60 (38,9%) и 16-20 лет (27,8%), самоутопления в равных долях представлены в 16-20 и 56-60 лет.

3.3. У больных с органическим поражением головного мозга и расстройствах личности преобладали саморанения (81,8 и 47,3%), при аффективных и невротических расстройствах - самоотравления (44,4 и 43,1%, соответственно). При шизофрении обнаруживался весь спектр изучаемых способов СП, с преобладанием саморанений (25,0%) и самоотравлений (21,7%).

3.4. В группе ГСП преобладали саморанения (47,3%). Вдвое реже встречались самоотравления (24,6%) и самоповешения (21,1%). В группе ГНС превалировали самоотравления (43,3%) и саморанения (30,0%), нередко проникающего и огнестрельного характера (9,7%). При самоповешениях (18,7%), у большей части пациентов, требовалось проведение реанимационных мероприятий.

3.5. 38,8% суицидентов задолго до реализации суицидального акта сообщали о своих намерениях. В 40,1% случаев суицидальные действия производились в присутствии других лиц, из них 96,9% из группы ГСП. Максимально скрывали свои намерения 36,2% из группы ГНС и 12,3% из ГСП. Большая часть суицидентов каждой из групп, при обнаружении суицидальных замыслов ближайшим окружением, отступали в осуществлении своих намерений - 61,4% из ГСП и 56,5% из ГНС.

4. Изучение суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар, показало целесообразность выделения двух клинических групп различных по нозологическому составу, корреляциям со степенью суицидального риска, процессуальным характером, тяжестью и прогредиентностью психического расстройства.

4.1. В группе «Суицидальные попытки» преобладали женщины, средний возраст пациентов составил 29,8 ±1,4 года. СП имели демонстративную направленность. Саморанения и самоотравления не носили угрожающего для жизни характера (порезы предплечий, отравления препаратами домашней аптечки). Как правило, это были пациенты, первично госпитализируемые в

313 психиатрический стационар с невротическими и личностными расстройствами, органическим поражением головного мозга. Минимальное число больных было представлено эндогенными заболеваниями.

4.2. Большую часть пациентов группы «Незавершенные суициды» составили мужчины, старшего возраста (средний возраст 38,3 ± 2,0 года). Способы СП характеризовались применением более опасных форм самоотравлений и саморанений, необычностью, малодоступностью, дополнительной подготовкой, последствия, которых, требовали проведения реанимационных мероприятий. Суицидальные намерения носили истинный характер, со склонностью к фиксации суицидальности, преобладали повторно совершаемые СП. Среди пациентов преобладали лица с органическим поражением головного мозга, шизофренией, аффективными заболеваниями, болезнями зависимости.

4.3. Как при первичных, так и повторных СП преобладали мотивы призыва и протеста, особенно в возрасте 16-25 лет, представляя основную часть группы ГСП. При повторных СП частота мотивов отказа от существования выше в 4 раза, преимущественно в возрасте 41-45 лет, за счет больных с органическим поражением головного мозга и шизофренией.

4.4. Общим для всех форм психической патологии, сопровождающихся суицидальным поведением, независимо от уровня расстройств, является наличие различной степени выраженности аффективных расстройств, наибольшие показатели которых приходятся на органическое поражение головного мозга, шизофрению и аффективные психозы.

4.5. Подавляющее число СП и незавершенных суицидов реализовы-валось на фоне психических расстройств непсихотического уровня (89,9%). Лишь небольшая их часть совершалась в психотическом состоянии, которое преимущественно или полностью обуславливало суицидальные поступки за счет попытки больных на фоне ощущения отчаяния и безысходности избавиться от крайне тяжелого, мучительного душевного страдания.

5. Диагностика и верификация типа постсуицидального периода, с учетом характеристик суицидального покушения, уровня выраженности аффективных расстройств, психологических особенностей позволяет оценить степень суицидального риска, склонность к повторным суицидальным действиям, на основе чего определять лечебно-профилактические мероприятия.

5.1 Максимальный суицидальный риск обнаруживают суициденты при суицидально-фиксированном типе постсуицидального периода, преимущественно в возрастном интервале от 36 до 55 лет, соответствующем пику смертности от самоубийств, с высокой долей больных шизофренией и органическим поражением головного мозга, использованием опасных для жизни способов самоубийства (тяжелых отравлений, самоповешений).

5.2. Наиболее благоприятными в антисуицидальном плане являются критический и, в меньшей степени, манипулятивный типы постсуицида. Манипулятивное поведение у изучаемого контингента почти в половине случаев может нести серьезную суицидальную угрозу, так как возникает на фоне выраженной депрессии и склонно к повторению.

5.3. Аналитический постсуицидальный период является наиболее сложным для прогноза динамики суицидального поведения, так как сохраняющаяся неразрешенность суицидального конфликта после совершения СП, в случае рецидива может трансформировать первичную цель суицидального акта, как в сторону его демонстрации, так и в сторону отказа от существования.

6. Терапия психических расстройств, сопровождающихся суицидальным поведением, требует дифференцированного подхода с учетом выраженности психических расстройств и суицидального риска, переносимости и безопасности применения лекарственного средства. При острой психотической симптоматике фармакотерапия является ведущей, у лиц с пограничными психическими расстройствами - уступает свой приоритет психотерапевтической помощи, социальной и психологической поддержке.

6.1. При высоком суицидальном риске предпочтительными оказались трициклические антидепрессанты, а из группы СИОЗС - препараты с выраженным противотревожным действием (флувоксамин, пароксетин). Хороший терапевтический эффект показали атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, палиперидон, кветиапин), обладающие серотони-нергическим действием.

6.2. При низком суицидальном риске предпочтительно назначение атипичных антипсихотиков, селективных антидепрессантов с умеренным тимоаналептическим действием, минимальным количеством нежелательных лекарственных явлений, не требующие титрации доз, без выраженного седативного и анксиолитического эффектов.

6.3. В профилактической психофармакотерапии (назначении антидепрессантов и нормотимиков) нуждается 70% суицидентов. При высокой степени суицидального риска длительность терапии должна составлять от 6-8 месяцев до года и более, при низком суицидальном риске - от 3-4 недель до 6-8 месяцев.

7. Выявлены типичные ошибки курации суицидентов: недоучет изменений в психическом статусе больного, редкие осмотры суицидентов, неверная оценка суицидального риска, неадекватная психофармакотерапия, недооценка нежелательных лекарственных явлений (гиперседации, акатизии), преждевременная отмена строгого надзора за больным при сохранении суицидальных тенденций, нарушение охранительного психологического режима.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения степени суицидального риска у лиц, страдающих психическими расстройствами, целесообразности применения принудительных мер медицинского характера необходимо учитывать клиническую структуру сопутствующих психопатологических расстройств, социальные условия, личностные особенности, динамику суицидогенеза.

Неоднородность контингента суицидентов предопределяет разделение их на клинические группы ГСП и ГНС по степени выраженности суицидального риска, что позволяет дифференцировать объем и содержание лечебно-профилактических мероприятий.

Совместное применение шкал SSI и MADRS позволяет в динамике оценивать суицидальный статус, начиная с внутренних его форм и заканчивая постсуицидальным периодом.

Диагностика типа постсуицидального периода позволяет прогнозировать риск рецидива суицидального поведения, определить тактику и стратегию суицидологической помощи в целом. Благоприятными в антисуицидальном плане являются критический, в меньшей степени, манипулятивный тип постсуицида. Аналитический постсуицидальный период наиболее сложен для прогноза динамики суицидального поведения и наряду с суицидально-фиксированным типом нуждается в стационарном лечении.

Частота суицидальных попыток в психиатрическом стационаре может служить одним из важных показателей качества оказываемой психиатрической, в том числе суицидологической помощи. Отчеты и клинические разборы случаев совершения суицидальных попыток пациентами стационара, регулярные конференции по анализу сложных в плане диагностики случаев суицидального поведения, повышают эффективность оказания суицидологической помощи.

Для улучшения качества помощи на этапе выписки суициден тов из стационара, необходимо составление совместного плана со трудничества с пациентом на основе отчетов психолога, психотера певта, социального работника, что позволяет минимизировать субъ ективность оценки врачом суицидального риска и повышает эффек тивность работы полипрофессиональных бригад.