Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-социальные детерминанты, динамика, типология и дифференцированная профилактика суицидального поведения (на материалах незавершенных самоубийств)

На правах рукописи

ПАНЧЕНКО ЕВГЕНИЯ АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ, ДИНАМИКА, ТИПОЛОГИЯ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПРОФИЛАКТИКА

СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ (на материалах незавершенных самоубийств)

14.01.06 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 НОЯ '/012

Москва - 2012

005055616

005055616

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич Официальные оппоненты:

Казаковцев Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, руководитель Отдела судебно-психиатрической профилактики; Морозов Петр Викторович - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии ФУВ Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. H.H. Пирогова;

Овсянников Сергей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Ведущее учреждение: ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН»

Защита диссертации состоится /С. 2012 года в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского».

Автореферат разослан «_»_ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Самоубийства продолжают оставаться одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем человечества. Вместе с тем, несмотря на значительное число разработанных в разные годы концепций и моделей суицидального поведения (Esquirol Е., 1821; Dürkheim Е„ 1897; Бехтерев В.М., 1914; Freud S., 1915; Horney К., 1945; Farberow, N. L., Schneidman, E. S., 1961; Амбрумова А.Г., 1978; Mann J.J., Waternaux C., Haas G.L., 1999, и др.), представления о его причинах, механизмах формирования, клинических проявлениях, связи с состоянием психического и соматического здоровья продолжают оставаться противоречивыми и дискуссионными. Вследствие этого программы профилактики самоубийств характеризуются низкой эффективностью.

В России наиболее неблагополучная суицидальная ситуация имела место в последнем десятилетии XX века. По данным Росстата в 1990 г. показатель частоты суицидов составлял 26,4 случая на 100 000 населения, что на 32% превышало т.н. критический уровень ВОЗ (20 на 100 000). В первой половине 1990-х гг., в начальный период радикального реформирования общества, частота суицидов увеличилась еще в большей степени и достигла к 1995 г. 42,5 случая на 100 000. Лишь, начиная с 2002 г., показатель частоты суицидов в стране начал постепенно снижаться, составив в 2011 г. 22,2 случая на 100 000. Тем не менее, этот уровень превышает среднемировой в 1,6 раза, а критический уровень ВОЗ - на 11%.

Наименее изученным аспектом проблемы суицидального поведения являются незавершенные суициды, то есть те случаи, когда акт аутоагрессии не приводит к летальному исходу. Результаты научных исследований этой формы суицидального поведения наиболее противоречивы и трудно сопоставимы (Houle J., 2003; Ploederl L. et al., 2004; Grad О., 2006; de Leo D., 2006). Несмотря на социальную и медицинскую важность данной проблемы, последнее крупномасштабное исследование покушений на самоубийство

(Тихоненко В.А., 1981) было проведено более 30 лет назад, когда страна имела совершенно иное политическое и социально-экономическое устройство. Особое значение изучения незавершенных самоубийств определяется также и тем, что риск совершения повторного, зачастую уже завершенного, суицида у лиц с суицидальными попытками в 10-15 раз выше, чем в общей популяции (Williams J.M.G., Pollock L.R., 1993; Van Heeringen К., 2003).

Таким образом, на сегодняшний день предупреждение самоубийств является одной из наименее разработанных проблем психиатрии и суицидологии. Существует высокая потребность в определении клинических, личностно-психологических и социальных детерминантов, типологии и динамики суицидального поведения с целью создания эффективных методов его первичной профилактики и предупреждения повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство. Все это определяет теоретическую и практическую значимость настоящего исследования.

Цель работы: разработка системы дифференцированной профилактики суицидального поведения на основе определения клинических, социальных, личностно-психологических детерминант, динамики и типа суицидального процесса.

Основные задачи работы.

1. Выявить и систематизировать клинические, социальные и личностно-психологические детерминанты суицидального поведения у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.

2. Установить закономерности динамики суицидального процесса и характеристики суицидальных действий (вид, способ, время, место, мотивы, обстоятельства) у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.

3. Разработать клинико-психологическую типологию суицидального поведения у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.

4. Разработать систему дифференцированной профилактики самоубийств с учетом детерминантов суицидального поведения, стадии и типа суицидального процесса.

5. Разработать направления и методы универсальной и селективной профилактики суицидального поведения.

6. Разработать психотерапевтические программы для включения в комплекс антикризисной профилактики суицидального поведения.

7. Разработать методы индикативной профилактики суицидального поведения (предупреждения рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий).

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Суицидальное поведение представляет собой процесс, развивающийся под воздействием биологических, клинических, личностно-психологических и социальных детерминантов. При этом каждой стадии суицидального процесса соответствуют определенные группы детерминантов.

2. Тип суицидального поведения определяется взаимодействием следующих факторов: нарушения в сфере потребностей личности; наличие и выраженность антисуицидальных факторов; особенности течения суицидального процесса и обстоятельства совершения суицидальной попытки.

3. Знание детерминантов, стадии, типа и клинических проявлений суицидального поведения является основой его дифференцированной профилактики, включающей в себя 4 уровня: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.

4. Применение системы дифференцированной профилактики суицидального поведения, учитывающей клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты его развития,

способствует оптимизации суицидологической помощи и улучшению суицидальной ситуации в стране.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на материале изучения лиц, совершивших незавершенные самоубийства, определены и систематизированы клинические (клинико-психопатологические и клинико-динамические), личностно-психологические и социальные детерминанты суицидального поведения. Получена новая информация о мотивах, обстоятельствах, видах, способах и других параметрах незавершенных суицидов. На базе полученных данных впервые разработана система дифференцированной профилактики суицидального поведения, учитывающая клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты его развития, а также стадию суицидального процесса. Разработаны новые методы и формы профилактики суицидального поведения (универсальная, селективная, антикризисная, индикативная), в том числе, для врачей общей практики и специалистов психологических и суицидологических служб. Разработаны новые психотерапевтические программы для включения в комплекс антикризисной профилактики суицидов.

Практическая ценность работы. Знание клинических, личностно-психологических и социальных детерминант суицидального поведения и внедрение системы его дифференцированной профилактики позволит повысить эффективность профилактической, диагностической и лечебно-реабилитационной суицидологической помощи населению. Внедрение методов селективной профилактики суицидального поведения даст возможность улучшить уровень распознавания суицидоопасных состояний и начальной стадии суицидального процесса врачами-психиатрами,

наркологами, а также специалистами общемедицинской сети и психологических служб. Внедрение разработанных психотерапевтических программ в комплекс антикризисной профилактики позволит повысить эффективность кризисной интервенции суицидов, а программ индикативной

профилактики - будет способствовать снижению частоты рецидивов и повторных суицидальных действий. В целом, внедрение предложенных мер способно внести вклад в улучшение суицидологической ситуации в стране.

Реализация и внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московской городской клинической психиатрической больницы № 13, Удмуртской республиканской клинической психиатрической больницы, Коми республиканской психиатрической больницы, Хабаровской краевой клинической психиатрической больницы, Томской областной клинической психиатрической больницы, Кемеровской областной клинической психиатрической больницы, Научно-практического Центра психиатрии, психотерапии и наркологии Республики Казахстан (г. Алматы). Материалы диссертации используются в программах повышения квалификации и тематического усовершенствования врачей-психиатров на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППО Первого Московского Государственного медицинского университета и в лекционных курсах для студентов Московского городского психолого-педагогического университета.

Апробация работы и публикация материалов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Европейском конгрессе «The role of the macro-social factors in forming of suicidal behavior» (Прага, 2007); III Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» (Москва, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы суицидологии: проблемы и пути их решения в Республике Бурятия» в рамках форума «Здоровый образ жизни: практика и внедрение, принцип жизни» (Улан - Удэ, 2010); XIY съезде психиатров России (Москва, 2010); IV Национальном конгрессе по социальной психиатрии «Модернизация психиатрической службы - необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и

7

профилактические аспекты)» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Приоритетные направления охраны здоровья ребенка в неврологии и психиатрии (Тула, 2011); заседании Проблемного совета по клинической и социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва, 2012), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (Казань, 2012).

Результаты исследования опубликованы в 48 научных работах из них 15 статей - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 411 страницах машинописного текста, из них 333 страницы основного текста, и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (611 источников, из них отечественных - 397, иностранных - 214), приложения. В тексте диссертации содержатся 64 таблицы, 1 рисунок и 12 примеров клинических наблюдений. В приложении представлена «Базисная карта» обследования пациентов.

Материалы и методы исследования. Объектом исследования послужили лица, совершившие суицидальные попытки и госпитализированные по этому поводу в крупный психиатрический стационар в течение трех календарных лет. Всего - 395 человек. Отбор пациентов носил безвыборочный характер, при этом в число обследованных вошли не только суициденты с ранее установленными психическими заболеваниями, но и лица, не имевшие на момент совершения суицида контактов с психиатрическими службами и считавшиеся психически здоровыми. Сбор первичного научного материала проводился в течение 2008 - 2010 гг. в Кабинете профилактики суицидов ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, организованном при непосредственным участии автора на базе ГУЗ «Московская городская психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Основным

инструментом исследования явилась «Карта суицидологического обследования», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского и предназначенная для проведения комплексного изучения суицидального поведения.

В качестве основных методов исследования использованы: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-

психологический, клинико-социальный и математика-статистический, включающий в себя параметрические и непараметрические методы расчета, направленные на получение интенсивных и экстенсивных показателей, а также вычисление статистической достоверности (р) различий сравниваемых относительных величин с использованием критерия Стьюдента (I) и коэффициента ассоциации Пирсона (К).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что соотношение мужчин и женщин, совершивших незавершенные самоубийства, составляет пропорцию 1:1. Согласно нашей гипотезе, такое нестандартное, с учетом преобладающего в литературе мнения о большей частоте суицидальных попыток среди женщин, распределение указывает на отмечающуюся в настоящее время тенденцию увеличения числа мужчин, совершающих покушение на самоубийство.

Половина всех лиц, совершивших суицидальные попытки (51,1%), находились в возрасте - от 20 до 39 лет. В целом же, доля лиц трудоспособного возраста (20-60 лет) составила 83,8% от общего числа совершивших покушение на самоубийство. Выявленная закономерность свидетельствует о значительном материальном и моральном ущербе, наносимом обществу случаями незавершенных самоубийств. Более чем у половины суицидентов (55,3%) имела место отягощенность наследственности по психическому заболеванию и/или суициду.

Психические расстройства выявлены и диагностически квалифицированы у 95,2% лиц, совершивших покушение на самоубийство. При этом половина из них (49,7%) впервые попали в поле зрения психиатров только после настоящей суицидальной попытки. Это в равной степени относится к мужчинам и женщинам - соответственно 49,5 и 49,7%. Вместе с тем, лишь около одной трети суицидентов - 31,1% (мужчины - 28,1%, женщины - 34,2%) находились ранее под диспансерным психиатрическим наблюдением. Кроме того, 19,4% (мужчины - 22,4%, женщины - 16,1%) проходили в прошлом лечебно-консультативное лечение у психиатров или психотерапевтов. Полученные результаты отражают точку зрения Т.Е. Дмитриевой и Б.С. Положего (2008) о том, что большинство лиц, совершивших суицидальные действия, страдают на момент их реализации теми или иными формами нарушений психического здоровья - от хронических психических заболеваний до кратковременных и преходящих психических расстройств.

Можно предположить, что данное положение применимо не только в отношении суицидентов, госпитализированных в психиатрический стационар. В качестве подтверждения приводим данные А.Ю.Коновалова (2010), согласно которым психические расстройства были выявлены у 94 % от общего числа лиц, госпитализированных по поводу совершения покушения на самоубийство в соматические отделения многопрофильного общемедицинского учреждения. Все вышесказанное позволяет прийти к выводу о том, что наличие психических расстройств является одной из наиболее значимых детерминант суицидального поведения.

В клиническом отношении в структуре психической патологии у суицидентов преобладали депрессивные расстройства, расстройства личности и заболевания спектра шизофрении. Наиболее распространенными оказались депрессивные расстройства - 26,6% всех случаев, а среди них -депрессивный эпизод - 53% (мужчины - 42,8%; женщины - 58,5%) от общего числа депрессивных состояний. На момент совершения

суицидальных действий в большинстве случаев (84,9%) он носил характер тяжелого без психотических симптомов, а в 15,1% - тяжелого с психотической симптоматикой. Из анамнеза следовало, что в начале заболевания проявления впервые возникшей депрессии носили умеренный по тяжести характер и достигли тяжелого уровня незадолго до совершения суицидальной попытки. Несколько реже у суицидентов диагностировалось рекуррентное депрессивное расстройство - 38% случаев в структуре депрессивных расстройств. У мужчин оно встречалось чаще, чем у женщин (соответственно 45,7% и 33,9%). В целом механизмы возникновения и течения суицидального поведения при этом заболевании соответствовали таковым при депрессивном эпизоде. Однако имелось и существенное отличие: поскольку депрессивный эпизод не был первым, то и суицидальные намерения были пациентом более продуманы и осмыслены. У некоторых из них уже имелся «опыт» суицидальных попыток, что значительно увеличивало риск их повторения. Достоверно реже - 7% случаев (мужчины -8,6%: женщины - 6,1%) у суицидентов диагностировалось биполярное аффективное расстройство. Все эти больные уже длительное время наблюдались у психиатра, а суицидальные тенденции у большинства из них имели хронический характер.

Отдельно необходимо отметить различия в частоте депрессивных расстройств у суицидентов мужского и женского пола. Среди женщин они встречаются достоверно чаще (р<0,05), чем среди мужчин - соответственно 34,2 и 18,8% случаев. В то же время внутри этой клинической группы значительных различий не наблюдается. Это указывает на сходство механизмов формирования суицидального поведения у женщин и мужчин с депрессивными расстройствами, в то время как сама по себе депрессия гораздо чаще приводит к появлению суицидальных тенденций у женщин.

Следующую по частоте группу расстройств у суицидентов составили расстройства личности - 18,9%. В их клинической структуре наиболее распространенным оказалось истерическое расстройство - 28,8% (мужчины -

27,8%; женщины - 33,3%). У таких пациентов еще в преморбиде имели место черты эгоцентричности и эмоциональной лабильности, которые в последующем накладывали характерный отпечаток на течение суицидального процесса. Обращает внимание, что количество мужчин и женщин среди суицидентов с истерическим расстройством оказалось примерно одинаковым. Следующим по частоте типом оказалось эмоционально неустойчивое расстройство личности - 22,7%. Его частота у женщин - 41,8% была достоверно больше, чем у мужчин - 18,5% (р<0,05). В преморбиде у пациентов этой группы отмечались импульсивность, взрывчатость, неспособность контролировать собственные эмоциональные реакции. При этом у мужчин преобладал импульсивный тип, а у женщин -пограничный. Диссоциальное расстройство личности наблюдалось у 13,6% пациентов и встречалось у мужчин чаще, чем у женщин (соответственно 14,8 и 8,3%). В преморбиде эти пациенты отличались эмоциональной незрелостью, безответственностью, девиантными формами поведения. Более половины из них имели ранее конфликты с законом и злоупотребляли алкоголем. Сама суицидальная попытка не имела у них четких закономерностей (примерно в половине случаев она совершалась импульсивно, в другой половине - была заранее спланирована и подготовлена). Тревожное расстройство было выявлено в 12,1% случаев (мужчины — 12,9%; женщины - 8,3%). В досуицидальном периоде таких пациентов характеризовал высокий уровень личностной тревожности и, как следствие, склонность к избегающему поведению, приводящему к социальной дезадаптации. В 7,6% случаев у суицидентов было диагностировано параноидное расстройство личности. Обращает на себя внимание, что все они были мужчинами. Как правило, суицидальная попытка совершалась ими на фоне переживания чувства патологической ревности. Одинаковому количеству пациентов - по 6,1% - были диагностированы шизоидное и зависимое личностные расстройства. В случаях с шизоидным расстройством особенности преморбида пациентов (эмоциональная

холодность, аутистичность, неспособность получать удовольствие) накладывали свой отпечаток на их суицидальное поведение. У суицидентов с расстройством зависимого типа в преморбиде доминировали чувство беспомощности и желание переложить ответственность за свою жизнь на других. Это выступало у них своеобразным фактором, усиливающим суицидальные наклонности. Только у 3% пациентов было выявлено ананкастное расстройство личности. Все они были мужчинами. Суицид предпринимался на фоне тяжелой для них психотравмирующей ситуации.

Таким образом, в клинической структуре расстройств личности у суицидентов были представлены все их виды. Наиболее распространенными оказались истерическое, эмоционально неустойчивое и диссоциальное расстройства, наименее - шизоидное, зависимое и ананкастное. Необходимо отметить, что среди суицидентов-мужчин расстройства личности выявляются в 4,6 раза чаще, чем среди суицидентов-женщин. Это позволяет утверждать, что данные заболевания обладают более высоким суицидальным риском для лиц мужского пола.

Следующее место в клинической структуре психических расстройств у суицидентов занимают шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства - 17,8%. Более половины всех заболеваний этой группы (58,2%) составила шизофрения. Ее доля среди суицидентов-мужчин превышает таковую среди женщин - соответственно 75 и 51,1%. В подавляющем большинстве случаев (87,1%) данное заболевание было представлено его параноидной формой. Следует отметить, что из числа больных шизофренией впервые госпитализировались только 10,4%. Мотивы их суицидального поведения носили психопатологический характер, а сама суицидальная попытка была совершена под воздействием психотической симптоматики. Большинство больных шизофренией уже находились под диспансерным наблюдением и имели неоднократные госпитализации в анамнезе. Здесь наблюдалась другая закономерность: у 78% из них суицидальное поведение провоцировалось не под влиянием психотической симптоматики, а

вследствие воздействия негативной психопатологической симптоматики -депрессии с апатическим компонентом, снижения энергетического потенциала и т.п. В 39% случаев эти пациенты уже совершали суицидальные попытки в прошлом.

Шизотипическое расстройство составило 13,4% от общего числа случаев заболеваний шизофренического спектра. Его доля у суицидентов женского пола оказалась в 3,4 раза больше, чем у мужчин - соответственно 17,1 и 5%. Все эти пациенты госпитализировались впервые, лишь одна треть из них обращались ранее к психиатрам за лечебно-консультативной помощью. Особенностью суицидогенеза в данной группе пациентов было раннее (часто уже в подростковом возрасте) появление суицидальных мыслей на фоне симптомов магифренического мышления и метафизической интоксикации. В 8,9% случаев (мужчины - 5%; женщины - 10,6%) суицидентам при поступлении в стационар диагностировалось шизоаффективное расстройство по депрессивному типу. Особенностью течения суицидального процесса у таких больных была его приступообразность, иначе говоря, суицидальный процесс всегда запускался приступом заболевания. Подводя итог приведенным сведениям о суицидентах, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, следует отметить, что их доля среди женщин оказалась в 2,3 раза выше, чем среди мужчин - соответственно 24,7 и 10,8% (р<0,05).

Следующими по частоте расстройствами у лиц, совершивших суицидальные попытки, были невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 11,4% всех случаев. Практически все эти случаи были представлены реакцией на тяжелый стресс или расстройством адаптации - 90,8% (мужчины - 84,2%; женщины - 95,8%). В остальных случаях диагностировалась острая реакция на стресс, сопровождавшаяся коротким пресуицидальным периодом. Достоверно реже (р<0,05) у суицидентов выявлялось посттравматическое стрессовое расстройство. Все они были мужчинами.

В следующую клиническую группу вошли суициденты с психическими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ -10,9%. Среди них 88% составили алкогольная и 12% - наркотическая (преимущественно опиоидная) зависимость. В целом, суицидальное поведение этих больных характеризовалось длительностью (почти у половины из них настоящая попытка была повторной) и снижением критического отношения к происходящему.

Примерно такому же количеству суицидентов (10,4%) было диагностировано органическое психическое расстройство. Почти в половине случаев суицидальное поведение таких пациентов было следствием психотической симптоматики (бред, делирий, галлюциноз). Остальные предпринимали суицидальную попытку на фоне тревожной и депрессивной симптоматики. Наименьшую долю суицидентов с психическими расстройствами составили лица с умственной отсталостью - 3,5% (мужчины - 4,3%; женщины 2,7%). Во всех случаях она имела легкую степень, определенную еще в детстве. Такие пациенты отличались длительным течением суицидального процесса.

Таким образом, в результате анализа психического состояния пациентов, совершивших суицидальные попытки, были выявлены практически все клинические группы психических расстройств. Однако особенности их частотного распределения позволяют выделить наиболее распространенные формы, которые можно расценивать как особо суицидоопасные. Дополнительно к этому, важным для оценки состояния психического здоровья суицидентов является такой фактор, как их отношение к алкоголю. Установлено, что среди всех суицидентов, помимо 9,6% лиц, страдающих алкогольной зависимостью, еще у 31,7% выявляется злоупотребление алкоголем. Это позволяет придти к выводу о значимой роли данного фактора в генезе суицидального поведения.

Для более полного представления о клинических детерминантах суицидального поведения нами были изучены особенности соматического

здоровья у лиц, совершивших покушение на самоубийство. Установлено, что у 166 человек - 42,1% (мужчины - 35,2%, женщины - 48,7%) присутствовала хроническая патология внутренних органов. Ведущее место в ее структуре заняли болезни органов пищеварения - 24,1% (мужчины - 27,5%, женщины -21,6%), заболевания органов дыхания - 22,9% (мужчины - 18,8%, женщины -25,7%) и сердечнососудистые заболевания - 21,7% (мужчины - 24,6%, женщины - 19,6%). Достоверно реже (р<0,05) выявлялись болезни эндокринной системы - 13,8%, почек - 9,6%, ревматические и системные заболевания- 6,1%, болезни крови - 1,8%. Каких-либо особенностей в суицидальном поведении пациентов с той или иной формой соматической патологии выявить не удалось. Значение имела не столько форма соматического заболевания, сколько его стадия (суицидальная активность усиливалась в периоды обострения), длительность (у большинства суицидентов заболевание протекало 10 и более лет) и наличие выраженного болевого синдрома. Таким образом, у большинства пациентов наличие соматической патологии оказывало дополнительное негативное воздействие на их психическое состояние, являясь фоновым астенизирующим фактором, усиливающим пессимистическое мировосприятие и выступая серьезным фактором суицидального риска.

Следующим этапом работы явилось определение социальных детерминант суицидального поведения. Установлено, что по социальному статусу наибольшую долю среди суицидентов составили безработные -37,2%. При этом доля безработных среди лиц, совершивших покушение на самоубийство, в 5,7 раза превышает таковую в общей популяции страны (по данным Росстата, 2011). Таким образом, безработица является существенным фактором риска суицидального поведения.

Лишь менее одной трети от общего числа суицидентов (31,9%) имели постоянную трудовую занятость (мужчины - 32,1%, женщины - 31,6%). Среди работающих суицидентов наиболее часто покушения на самоубийство совершались лицами, занятыми в сферах частного предпринимательства,

торговли и оказания услуг, а также в сфере финансов, что указывает на более существенную суицидогенную опасность работы в этих отраслях, особенно в нестабильной финансово-экономической ситуации.

Негативное влияние макросоциальных факторов установлено более чем у половины обследованных суицидентов - 52,2%. При этом практически у всех имело место сочетанное воздействие нескольких неблагоприятных макросоциальных факторов. Наиболее частым среди них (более одной трети всех случаев - 34,9%) был страх остаться без средств к существованию вследствие неопределённости в своей профессиональной деятельности.

Помимо макросоциальных воздействий, большое значение в генезе суицидального поведения имеют микросоциальные факторы. Установлено, что большинство суицидентов испытывали трудности адаптации в своем микросоциальном окружении. Почти две трети суицидентов (65,1%) к моменту совершения покушения были одинокими, что подтверждает суицидогенную роль этого фактора. В группе суицидентов, имеющих собственную семью, лишь 36,5% (мужчины - 32,9%, женщины - 39,7%) характеризовали свои взаимоотношения в ней как гармоничные, комфортные, доброжелательные. 39,2% суицидентов (мужчины - 40,9%, женщины - 37,5%) сообщали о том, что находятся в конфликтных отношениях с теми или иными членами своей семьи.

Таким образом, у большинства суицидентов неблагоприятный семейный микроклимат создавал почву для возникновения депрессии, провоцировал острые аффективные реакции, чем способствовал формированию суицидального поведения, либо потенцированию уже развившегося суицидального процесса. Кроме того, на риск совершения самоубийства может влиять отсутствие детей в семье. В нашем исследовании их не имела половина - 50,8% (мужчины - 65,2%, женщины - 36,7%) суицидентов.

В формировании суицидального поведения важное место занимают особенности личности человека, некоторые из которых играют (по

результатам нашего исследования) роль личностно-психологических детерминант суицидального поведения. В частности, это относится к формам реагирования на стресс. Аутоагрессивный вариант реагирования был выявлен у 38,7% суицидентов (мужчины - 39,9%, женщины - 37,6%), а аутично-депресивный - у 37,8% (мужчины - 23,9%, женщины - 51,3%). В личностной структуре таких пациентов преобладали тормозимые и дефензивные черты. Только у 23,5% (мужчины - 36,2%, женщины - 11,1%) суицидентов типичной реакцией на стрессовые ситуации была гетероагрессия (выражение агрессии вовне). Таким образом, три четверти суицидентов (76,5%) в стрессовых ситуациях реагировали суицидоопасными формами поведения - аутоагрессивной и аутично-депрессивной.

Существенное значение в формировании суицидального поведения имела также склонность личности к переживанию чувства тревоги. 84,1% от общего числа суицидентов отличались высокими уровнями личностной и ситуационной тревожности, что можно расценивать как их специфическую психологическую особенность, предрасполагающую к развитию суицидального поведения.

Другие особенности личностного профиля суицидентов были получены с использованием Миннесотского личностного опросника (ММР1), позволившего определить у пациентов высокие показатели по шкалам: «Ипохондрия», «Тревожность», «Истерия» и «Психастения». Это свидетельствует о преобладании в личностной структуре суицидентов таких черт, как: импульсивность, неуверенность, низкая самооценка, высокий уровень ситуационной и личностной тревожности, неспособность к открытой конфронтации, аутоагрессия, демонстративность, склонность к депрессии. Такой личностный профиль можно расценивать в качестве предрасполагающего к формированию и развитию суицидального поведения. Обращает на себя внимание, что достоверных различий в психологических характеристиках суицидентов мужского и женского пола выявлено не было.

Таким образом, исследование позволило выделить 4 группы детерминант суицидального процесса:

• Биологические - наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и суицидальному поведению.

• Клинические - наличие психических расстройств, среди которых наибольшей суицидоопасностью обладают депрессивные расстройства, расстройства личности и шизофрения; наличие нарушений психического развития в детском возрасте (преимущественно в форме патологических привычных действий,

. невроза страха и энуреза); злоупотребление алкоголем; употребление наркотиков, наличие хронических соматических заболеваний, особенно сердечнососудистой, пищеварительной и дыхательной систем); низкий уровень выявления психических расстройств в населении. • Социальные, включающие в себя макросоциальные факторы (социальное неблагополучие, финансовые и экономические кризисы, утрата или угроза утраты работы, тяжелое материальное положение, профессиональная занятость в частном предпринимательстве, торговле, финансовой сфере; вынужденные смены места работы) и лткросоциальные факторы (неполная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, отсутствие или утрата собственной семьи, а при ее наличии - конфликтные внутрисемейные отношения; одиночество, бездетность, узость или утрата социальных контактов).

• Личностно - психологические - аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или неприоритетность высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности; избегающие формы поведения.

Базируясь на современном понимании суицидального поведения как процесса (Williams R., Pollock L.R., 2006) и интегративной концепции суицидального поведения (Положий Б.С., 2008), установленные детерминанты были разделены на 3 ранговые группы.

К детерминантам 1 ранга относятся факторы, являющиеся предпосылками формирования суицидального поведения, в значительной степени определяющие саму возможность его возникновения. Сюда входят 3 группы: биологические факторы, свидетельствующие о наличии биологической (генетической) предрасположенности к суицидальному реагированию; личностно-психологические факторы, характеризующие психологически неустойчивую импульсивную личность с аутоагрессивными и аутично-депрессивными формами реакций на стресс и избегающим поведением; клинические факторы, проявляющиеся наличием того или иного психического заболевания, особенно с депрессивной симптоматикой. Анализ возникновения суицидального процесса в изучаемой группе лиц, совершивших покушение на самоубийство, показал, что в большинстве случаев имеют место комбинации перечисленных факторов.

Детерминанты 2 ранга сами по себе не могут вызывать возникновение суицидального поведения. Их роль заключается в том, что они влияют на патокинез суицидального процесса, утяжеляют и ускоряют его течение, повышают вероятность осуществления суицидальных действий. В эту группу вошли макро- и микросоциальные факторы, оказывающие негативное влияние на качество жизни человека, способствующие развитию у него социальной и профессиональной дезадаптации, провоцирующие обострение или утяжеление имеющегося психического заболевания, снижающие порог индивидуальной стрессоустойчивости.

К детерминантам 3 ранга относятся факторы, вызывающие реализацию суицидальных намерений, т.е. совершение суицидальных действий. Среди них можно выделить стрессы личной жизни и психопатологические факторы. Наиболее распространенными являются стрессы личной жизни -

психотравмирующие и личностно значимые для суицидента ситуации, переводящие суицидальный процесс на стадию суицидальных действий. Эти факторы могут быть для суицидента как объективно (смерть близкого человека, неизлечимое заболевание, те или иные катастрофические ситуации), так и субъективно (неадекватными с позиций стороннего человека, но личностно глубоко значимыми) тяжелыми. Психопатологические факторы отражают суицидальную направленность болезненных переживаний пациента. Например, бредовые идеи самоуничижения и самообвинения, императивные галлюцинации суицидального содержания, изменения личности при шизофрении, тяжелые депрессии различного генеза, декомпенсации личностных расстройств, алкогольная или наркотическая абстиненция и т.д.

На этой систематике основывается приводящийся далее анализ динамики суицидального процесса у лиц, совершивших суицидальные попытки. По мнению большинства исследователей (Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А., 1980; Ringel Е., 1997), в нем выделяются 4 периода: досуицидальный, пресуицидальпый, период реализации суицидальных намерений и постсуицидальный.

Досуицидальный период предшествует формированию собственно суицидального поведения. К биологическим предпосылкам его возникновения следует отнести наследственную отягощенность по депрессивным расстройствам, наркологическим расстройствам и суицидам; к клиническим - наличие ^диагностированных психических расстройств, особенно депрессивного характера; злоупотребление алкоголем, наличие хронических соматических заболеваний; к личностно-психологическим -аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс; повышенный уровень личностной тревожности и склонность к актуализации ситуационной тревоги; ригидность поведенческих стереотипов; импульсивность.

Пресуицидальный период отражает временной промежуток между началом формирования собственно суицидального поведения и реализацией суицидальных действий. В нашем исследовании у 75,9% (мужчины - 74,8%, женщины - 76,9%) пациентов удалось выявить признаки пресуицидального периода той или иной длительности. В 24,1% (мужчины 25,2%, женщины -23,1%) наблюдений идентификация пресуицидального периода оказалась для суицидентов затруднительной. Длительность пресуицидального периода у лиц, которые смогли его идентифицировать (299 человек), составила от нескольких часов до нескольких лет. Анализ эмоционального состояния пациентов в пресуицидальном периоде выявил, что наиболее часто (30,4%; мужчины - 31,7%, женщины - 29,2%) отмечаются депрессия и тревога. Следует заметить, что несмотря на высокий уровень распространенности психических расстройств в изучаемой группе суицидентов, собственно психопатологическая мотивация суицидального поведения отмечалась лишь у одной трети их общего количества - 33,2%. Это наблюдение свидетельствует о том, что роль психических расстройств в генезе суицидального поведения определяется не только и не столько той или иной психопатологической симптоматикой, сколько более сложными процессами психической дезорганизации личности. Среди суицидальных мотивов наиболее частыми оказались межличностные конфликты - 28,6 % всех случаев. Сюда вошли несправедливое отношение, супружеская измена, развод, неудовлетворенность "значимым другим", неудачная любовь, недостаток внимания и заботы.

Следующей стадией динамики суицидального процесса является этап реализации суицидальных намерений. В большинстве случаев (68,7%) подготовка суицида осуществлялась тайно, и заметить ее было можно лишь по тем или иным косвенным изменениям в поведении будущего суицидента. Реже (31,3% всех случаев; мужчины - 35,7%, женщины - 27,1%) подготовка покушения носила открытый, а у одной трети таких суицидентов -демонстративный характер, когда попытка совершалась в присутствии

других лиц с целью привлечения внимания и разрешения неблагоприятной ситуации.

Наиболее частым способом совершения суицидальных попыток оказалось отравление - 41,3% всех случаев. Среди веществ, применявшихся с этой целью, преобладали психотропные и гипотензивные препараты. Следующее по частоте место заняли самопорезы - 27,4% всех случаев. Эту форму покушения мужчины использовали в 2,4 раза чаще, чем женщины (соответственно 38,8 и 16,1% случаев). Далее следовало падение с высоты -12,9% (мужчины - 17,3%, женщины - 8,5%). Потенциально более летальные способы суицидов, включая повешение, использовались достоверно реже (р<0,05).

Более чем в половине всех случаев (60,2%) суицидальная попытка совершалась на фоне алкогольного опьянения. Доля таких лиц среди суицидентов мужчин оказалась в 1,5 раза больше, чем среди женщин -соответственно 70,2 и 46,7%. Только в 2,2% случаев суицидальной попытке сопутствовало наркотическое опьянение. Все эти пациенты страдали наркотической зависимостью. 27,3% суицидентов совершили покушение на самоубийство на фоне приёма психотропных препаратов.

Постсуицидальный период представляет собой временной промежуток после совершения суицидальной попытки и характеризуется реакцией суицидента на случившееся (Тихоненко В.А., 1985). В настоящем исследовании почти у одной трети от общего числа суицидентов (32,6%; мужчины - 30,6%, женщины - 34,7%) в первые же сутки после совершения суицидальной попытки появилось критическое отношение к произошедшему. В 25,2% случаев (мужчины - 28,6%, женщины - 21,6%) можно было говорить об аналитическом типе постсуицида. Манипулятивный тип был выявлен в 21,7% (мужчины - 23,9%, женщины -19,5%) случаев, а наиболее опасный — суицидально фиксированный - в 10,4% случаев. Обращает внимание большая частота последнего у женщин - 14,2% против 6,7% у мужчин. Реже всего (10,1% случаев; мужчины - 10,2%,

женщины - 10%) постсуицидальный период протекал на фоне диссимуляции своего состояния и отрицания суицидальной попытки.

Основываясь на полученных в ходе исследования клинических, клинико-динамических, клинико-социальных и клинико-психологических данных, нами были определены типы суицидального поведения с учетом наличия и взаимодействия следующих параметров:

• Нарушения в сфере потребностей личности.

• Наличие и выраженность антисуицидальных факторов.

• Особенности течения суицидального процесса (суицидогенеза).

• Обстоятельства совершения суицидальной попытки.

Анализ изучаемых параметров позволил выделить 8 клинико-психологических типов суицидального поведения: витальный, амбивалентный, ситуационный, спонтанный, аффективный,

институциональный, резонансный, маскированный.

Доминирующим мотивом при совершении витальной попытки являлся отказ от жизни. Блокировались практически все основные жизненные потребности на фоне отсутствия антисуицидальных факторов. В структуре личности отмечались ригидность мышления и эмоциональной сферы, гиперсоциальность, высокий уровень тревожности, склонность к формированию психологических защит по типу изоляции. В клиническом отношении превалировали шизофрения и органические психические расстройства с депрессивным синдромом. Пресуицидальный период характеризовался длительностью. Суицидальный акт был хорошо спланирован, тщательно подготовлен, способ суицида выбирался заведомо летальный. Незавершенность суицида была обусловлена рядом случайных факторов. В постсуицидальном периоде сохранялся высокий риск повторных суицидальных действий.

Особенностями амбивалентного типа суицидальной попытки были двойственность и незавершённость суицидального намерения. Фрустрация происходила вследствие блокирования нескольких ведущих потребностей.

Антисуицидальные факторы отсутствовали. В структуре личности отмечались высокая склонность к образованию внутриличностных конфликтов, психологических защит по типу вытеснения. В клиническом отношении преобладали депрессивные расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. В досуицидальном периоде выявлялись психосоматические заболевания и наклонность к формированию зависимостей. Пресуицидальный период отличался длительностью, суицидальная попытка была недостаточно продуманной. Способ суицида чаще был нелетальным. В постсуицидальном периоде сохранялся умеренный риск повторения суицидальных действий.

Для ситуационного типа суицидальной попытки характерны наличие препятствий к удовлетворению актуальной потребности и отсутствие истинного желания умереть. В структуре личности отмечаются повышенная эмоциональность, неадекватность и завышенность самооценки, высокий уровень социальных притязаний, склонность к формированию психологических защит по типу вытеснения. В клиническом отношении преобладают расстройства личности, особенно истерическое, возбудимое и диссоциальное. Пресуицидальный период преимущественно непродолжительный. Подготовка к суициду и сам суицидальный акт были открытыми, демонстративными, плохо спланированными. В постсуицидальном периоде риск повторных суицидов был минимальным при условии разрешения конфликтной ситуации.

Типичными для спонтанного типа суицида были внезапное блокирование какой-либо значимой потребности при наличии антисуицидальных факторов. В структуре личности преобладали импульсивность, эмоциональная лабильность, неспособность к долговременному планированию, критическому анализу собственных действий, склонность к формированию психологических защит по типу эскапизма и перекладывания ответственности. В клиническом отношении преобладали невротические и личностные расстройства. Для этого типа

характерны отсутствие досуицидального периода, внезапность и поспешность суицидальных действий. В ближайшем постсуицидальном периоде отношение к суициду критическое или аналитическое, риск повторных суицидальных действий - невысокий.

Особенностью аффективного суицида было возникновение суицидального поведения на фоне аффективной вспышки, вызванной фрустрацией актуальной для пациента потребности. В структуре личности имели место торпидность мышления, склонность к накоплению аффекта с последующей разрядкой; формирование психологических защит по типам реагирования вовне или замещения. В клиническом отношении преобладали алкоголизм, расстройство личности возбудимого типа и умственная отсталость. Пресуицидальный период был коротким. Собственно суицидальный акт не планировался. Выбирался не летальный, но травматичный способ нанесения себе увечий. Постсуицидальный период характеризовался критичностью к случившемуся.

При институциональном типе суицида смерть выступала как нежелательное, но необходимое условие достижения целей, связанных с особенностями мировоззрения суицидента. Покушение выступало в качестве средства для достижения глобальных, как правило, психопатологически аргументированных задач. В личностной сфере в досуицидальном периоде отмечались гипертрофированное развитие религиозного чувства, склонность к магифреническому мышлению, аутизация, социальная дезадаптация; формирование психологических защит происходило по типу ухода в мир мистических переживаний. В клиническом отношении отмечались шизофрения и шизотипическое расстройство. Пресуицидальный период мог быть как длительным, так и коротким. Суицид был тщательно спланирован, подготовлен и носил ритуальный характер, отражая соответствующие убеждения и представления пациента. Способ суицида выбирался заведомо летальный, смерть не наступала вследствие случайных вмешательств окружающих. В постсуицидальном периоде сохранялся высокий риск

повторных суицидальных действий. В рамках институционального суицида имелась тенденция к совершению расширенных суицидов.

Главной особенностью резонансного типа суицидальной попытки было желание суицидента идентифицироваться с объектом собственной страсти. В личностной сфере отмечались высокая потребность в любви, желание быть ведомым более сильной личностью с необходимостью как можно более полной идентификации с ней, склонность к формированию психологических защит по типам примитивной идеализации, интроекции, идентификации. Пресуицидальный период короткий. Способ суицида, как правило, отражал особенности смерти объекта идентификации. В постсуицидальном периоде риск повторных суицидальных действий невысокий.

Особенностями маскированного типа суицидального поведения было отсутствие осознанного суицидального намерения. Суицидальная попытка бессознательно маскировалась под несчастный случай, который совершался на фоне выраженной фрустрации и ослабления действия антисуицидальных факторов. Выявлялись депрессии умеренной и средней степени тяжести. Период, предшествующий «несчастному случаю», протекал на фоне депрессивных и субдепрессивных переживаний, сопровождался влиянием психотравмирующих ситуаций. Среди личностных особенностей отмечалась высокая склонность к реакциям вытеснения, что проявлялось в алекситимии, склонности к соматическим заболеваниям, «ошибочным, случайным действиям». Постсуицидальный период протекал с отрицанием суицидальной попытки. Риск повторной суицидальной попытки был умеренным.

По частоте встречаемости наиболее распространенными типами суицидального поведения были амбивалентный - 33,9% и ситуационный -32,5%. Достоверно реже (р<0,05) выявлялись витальный (12,6%), спонтанный (10,1%), маскированный (5,8%) и аффективный (3,5%) типы. Институциональный и резонансный типы были зарегистрированы лишь в единичных случаях (соответственно 1,1 и 0,5 %).

На основании полученных результатов, нами были разработаны основные направления дифференцированной профилактики суицидального поведения. При их создании мы базировались на современной концепции медицинской профилактики Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), выделяющей три ее основные формы - универсальную, селективную и индикативную. Эта концепция была адаптирована нами к особенностям суицидального поведения, что позволило выделить четыре уровня его профилактики: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.

Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения. Она ориентирована на общую популяцию, включающую все половые, возрастные и социально-профессиональные группы, и носит медико-социальный характер. Целью универсальной профилактики является первичное предупреждение возникновения суицидального поведения путем воздействия на основные «мишени» риска его развития. К ним относятся:

• Недооценка населением (в том числе, и врачами) роли биологических (наследственных) факторов предрасположенности к развитию суицидального поведения. Согласно современным представлениям, наследственная предрасположенность к его возникновению существует у большинства лиц, совершающих самоубийство.

• Низкий уровень выявления психических расстройств у детей и подростков, что в последующем приводит не только к утяжелению психического заболевания, но и к формированию в его рамках суицидального поведения.

• Патологическое воспитание в родительской семье. По данным нашего исследования, около 90% лиц с различными формами суицидального поведения подверглись в своих родительских семьях различным вариантам патологического воспитания.

• Отсутствие умения конструктивного решения проблем и совладания со стрессом.

• Индуцирование суицидального поведения средствами массовой информации (СМИ и Интернет).

• Отсутствие у населения минимально необходимых знаний о причинах, факторах риска, поведенческих проявлениях суицидального поведения, необходимых мерах в отношении лиц с суицидальным поведением.

• Наличие психологического барьера перед обращением в психиатрические службы, вследствие чего остается крайне низким раннее выявление психических расстройств, в особенности, депрессий, ведущих к возникновению суицидального поведения.

Исходя из вышеизложенного, нами выделяются следующие формы

универсальной профилактики суицидального поведения:

• Активное дифференцированное просвещение различных возрастных и социально-профессиональных групп населения в отношении факторов риска возникновения суицидального поведения (в том числе, наследственных, психопатологических, личностно-психологических); защитных (антисуицидальных) факторов, поведенческих проявлений суицидоопасного поведения, телефонов служб экстренной медико-психологической помощи, преодоления психологического барьера перед обращением за психиатрической помощью.

• Проведение дифференцированных образовательных программ для различных групп населения о признаках суицидоопасных состояний. В первую очередь это касается учащихся средних и высших учебных заведений; педагогов, воспитателей детских учреждений, а также лиц, чья профессиональная деятельность связана с риском для здоровья и жизни.

• Формирование мотивации и установок на ведение здорового образа жизни у лиц различного возраста.

Универсальная профилактика суицидов предполагает активное и регулярное сотрудничество специалистов в области психического здоровья со всеми средствами массовой информации (телевидение, радио, Интернет, печатные издания). Еще одним направлением профилактической деятельности является проведение санитарно-просветительной работы в отношении предупреждения суицидов в медицинских лечебно-профилактических учреждениях. Здесь следует особо сказать о женских консультациях и детских поликлиниках, в которых должна проводиться работа по формированию представлений о гармоничном воспитании детей, начиная с их дошкольного возраста, и суицидальном риске патологических типов воспитания в родительской семье.

Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи ориентированной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса. Основными задачами селективной профилактики являются:

• Раннее выявление лиц с наличием биологических, личностно-психологических и клинических детерминантов суицидального поведения (групп риска суицидального поведения).

• Диагностика суицидоопасных состояний в общемедицинской сети.

• Обеспечение лицам, входящим в группы риска суицидального поведения, адекватной медико-психологической и медико-социальной помощи.

В решении первых двух задач особая роль отводится врачам общемедицинской практики, поскольку именно к ним изначально обращается большинство лиц с повышенным суицидальным риском. Итогом такой работы должно быть направление пациента с риском развития суицидального поведения для последующего наблюдения и оказания

квалифицированной профилактической помощи в суицидологическую или (в случае ее отсутствия) психиатрическую службу.

Следует особо отметить, что зачастую в первичную медицинскую сеть обращаются пациенты на разных стадиях развития суицидального процесса. В таких случаях необходима уже иная тактика обследования больного, которую врачи общей практики, как правило, не знают. Для облегчения этой задачи нами была разработана технология выявления суицидоопасных состояний в условиях первичной медицинской сети.

На основе описанных выше факторов возникновения и развития суицидального процесса определены группы повышенного суицидального риска. Сюда следует отнести лиц:

• с наследственной отягощенностью по психическим заболеваниям и/или суицидам;

• с наличием суицидоопасных личностно-психологических характеристик: импульсивность, неуверенность в себе, низкая самооценка, высокий уровень ситуационной и личностной тревожности, неспособность к открытой конфронтации, демонстративность психологическая неустойчивость;

• со всеми формами психических расстройств (особенно с депрессивной симптоматикой).

На основе знания потенцирующих факторов в группу риска суицидального поведения включаются лица с выраженными или длительно существующими нарушениями социальной адаптации, в том числе, в результате перенесенных острых или хронических психотравмирующих ситуаций в любой сфере их жизнедеятельности.

В отношении лиц, входящих в группы риска суицидального поведения, специалистами амбулаторного звена суицидологических (психиатрических) служб должны проводиться следующие профилактические мероприятия: • профилактическое наблюдение лиц с суицидально отягощенной наследственностью;

• психологическая коррекция суицидоопасных черт личности, обучение конструктивным методам совладания со стрессом (коупинг-стратегиям), психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением пациента;

• динамическое наблюдение и адекватное лечение психического заболевания (при его наличии).

Антикризисная профилактика осуществляется как в пресуицидальном, так и в ближайшем постсуицидальном периодах суицидального процесса. Ее задачами являются:

• В пресуицидальном периоде - предупреждение реализации суицидальных намерений (суицидальных действий);

• В ближайшем постсуицидальном периоде - купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство

Терапевтические мероприятия в этот период проводятся в условиях стационара и предусматривают постоянное наблюдение за пациентом. Антикризисная профилактика проводится врачами-психиатрами и психотерапевтами, имеющими специальную подготовку в области суицидологии.

Начинать антикризисную профилактику в ближайшем постсуицидальном периоде следует сразу же после купирования угрожающих жизни медицинских последствий суицида. В ходе настоящего исследования нами была разработана программа, включающая в себя комплекс медикаментозных и психотерапевтических воздействий в постсуицидальный период. Этот комплекс построен, как на общих подходах к терапии суицидального процесса, так и на учете индивидуальных характеристик пациентов и типа их суицидального поведения.

Выбор медикаментозной терапии диктуется психическим и соматическим состоянием конкретного суицидента, его возрастом, а также особенностями совершённой попытки. В зависимости от этих показателей

назначаются антидепрессанты (преимущественно СИОЗС), нейролептики или транквилизаторы. Основной же акцент в комплексе антикризисной терапии делается на применении дифференцированных психотерапевтических программ.

Основной психотерапевтический комплекс учитывает как общие принципы психотерапии, так и индивидуальные особенности суицидального поведения. Среди общих принципов можно выделить выработку у пациента нового оптимистического мировоззрения, проработку позитивных моделей будущего, а также способов и путей их достижения.

В зависимости от типа суицидального поведения нами применялись специальные психотерапевтические подходы, базирующиеся на выявленных особенностях суицидального процесса. Здесь применялся интегративный подход. Так, при витальном и амбивалентном типах суицида наиболее эффективными оказались экзистенциально-гуманистические формы психотерапии, основной целью которых является обретение смысла существования. При ситуационном типе суицидального поведения оптимальны психотерапевтические методы, базирующиеся на учете типологических особенностей личности пациента и его микросоциальных контактов. В частности, использовались техники трансактного анализа. При лечении спонтанного и аффективного типов суицидального поведения предпочтение отдавалось суггестивной психотерапии, а также обучению методам самовнушения. Для пациентов со спонтанным и аффективным типами суицида было эффективно обучение методикам самовнушения, которые могли быть использованы ими самостоятельно в дальнейшей жизни. При проведении психотерапии у лиц с институциональным и резонансным типами суицидального поведения действующими факторами являлись логическая аргументация, разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекция личности, дидактические и риторические приёмы. При проведении психотерапии лиц, совершивших

маскированный суицид, наиболее приемлемым оказался метод катативно-имажинативной психотерапии, или символдрамы.

Эффективность применявшихся психотерапевтических программ оценивалась клинически в течение и сразу после проведенного лечения. Группой сравнения послужила группа из 109 суицидентов, не получавших (по разным причинам) специфическую антикризисную психотерапию. Установлено, что в основной группе достоверно чаще (р<0,01) отмечается полное купирование суицидальных намерений.

Индикативная профилактика начинается в отдаленный постсуицидальный период и продолжается не менее одного года. Ее целью является предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий.

К основным задачам индикативной профилактики относятся:

• Динамическое психиатрическое наблюдение и лечение суицидента (в случае наличия у него психического заболевания).

• Укрепление антисуицидального барьера личности суицидента.

• Психокоррекционная работа с ближайшим микросоциальным окружением суицидента.

Трехлетнее катамнестическое наблюдение суицидентов, прошедших комплексные программы профилактики, показало отсутствие повторных суицидальных действий у 92,7% из них. Это указывает на их высокую эффективность и дает основания рекомендовать для внедрения в практику суицидологических и психиатрических служб.

выводы

1. Комплексное изучение 395 лиц, совершивших покушение на самоубийство и госпитализированных по этому поводу в крупный психиатрический стационар, позволило определить биологические, клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты суицидального поведения.

1.1. К биологическим детерминантам относятся: наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и/или суицидам.

1.2. Клиническими детерминантами являются: психические расстройства (наиболее высока суицидоопасность депрессивных расстройств, расстройств личности и шизофрении), выявленные у 95,2% всех суицидентов; нарушения развития в детском возрасте (преимущественно в форме патологических привычных действий, невроза страха и энуреза), злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, наличие хронических соматических заболеваний, особенно сердечнососудистой, пищеварительной и дыхательной систем); низкий уровень выявления психических расстройств в населении - 49,7% всех суицидентов с психическими расстройствами впервые попали в поле зрения психиатров лишь в результате совершения настоящей суицидальной попытки.

1.3. В число личностно — психологических детерминант входят: аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или неприоритетность высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности, избегающие формы поведения.

1.4. К социальным детерминантам относятся: макросоциальные (социальное неблагополучие, финансовые и экономические кризисы, утрата или угроза утраты работы, вынужденная смена

места работы, неблагополучное материальное положение, профессиональная занятость в малом бизнесе, торговле и финансовой сфере) и микросоциальные (неполная и/или асоциальная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье, отсутствие или утрата собственной семьи, одиночество, бездетность, узость или утрата социальных контактов) факторы.

2. Динамика суицидального процесса непосредственно связана с воздействием определенных детерминант суицидального поведения. В его возникновении основное значение имеют биологические, клинические и личностно-психологические детерминанты. Социальные детерминанты потенцируют течение суицидального процесса на пресуицидальном этапе. Период реализации суицидальных действий обусловлен воздействием стрессов личной жизни или наличием антивитальной психопатологической симптоматики.

3. Наиболее типичными интенционными характеристиками покушений на самоубийство являются: межличностные конфликты (как основной мотив) - 28,6 % всех случаев; совершение попытки в присутствии других лиц - 35,2%; отравление (41,3%) и нанесение самопорезов (27,4%) в качестве способов совершения; алкогольное опьянение в момент покушения - 60,2%. Структура постсуицидального периода представлена критическим (32,6% всех случаев), аналитическим (25,2%), манипулятивным (21,7%) и фиксированным (10,4%) вариантами. В 10,1% случаев имел место отказ суицидентов от признания своих действий суицидальными.

4. Клинико-психологическая типология суицидального поведения основывается на наличии и взаимодействии следующих параметров: нарушения в сфере потребностей личности; наличие и выраженность антисуицидальных факторов; особенности течения суицидального процесса; обстоятельства совершения суицидальной попытки. Анализ

этих параметров позволил выделить 8 типов суицидального поведения: витальный, амбивалентный, ситуационный, спонтанный, аффективный, институциональный, резонансный и маскированный. Их знание позволяет дифференцировать терапию и реабилитацию лиц, совершивших покушение на самоубийство.

5. Определение детерминант, стадии, типа и клинических проявлений суицидального процесса позволило разработать систему дифференцированной профилактики суицидального поведения, включающей в себя 4 уровня: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.

6. Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения. Она ориентирована на общую популяцию и носит медико-социальный характер. Целью универсальной профилактики является предупреждение первичного возникновения суицидального поведения путем воздействия на основные «мишени» риска его развития. Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи ориентированной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса.

7. Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальный и ближайший постсуицидальный периоды. Ее задачами являются: предупреждение реализации суицидальных намерений (собственно суицидальных действий) в пресуицидальный период; купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство, в ближайший постсуицидальный период. Антикризисная профилактика включает в себя комплекс медикаментозных и психотерапевтических воздействий, учитывающих характер клинических проявлений и тип суицидального поведения.

8. Индикативная профилактика начинается в отдаленный постсуицидальный период и продолжается не менее одного года. Ее целью является предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий. К основным задачам индикативной профилактики относятся: динамическое наблюдение и лечение по поводу имеющегося психического заболевания; укрепление антисуицидального барьера личности суицидента; психокоррекционная работа с его ближайшим микросоциальным окружением.

9. Эффективность системы дифференцированной профилактики суицидального поведения определяется (по данным трехлетнего катамнеза) отсутствием повторных суицидальных действий у 92,7% от общего числа суицидентов. Ее применение будет способствовать оптимизации суицидологической помощи и улучшению суицидальной ситуации в стране.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности профилактики суицидального поведения рекомендуется:

1. Регулярное проведение информационно-просветительной работы (с обязательным участием средств массовой информации), направленной на формирование у населения адекватных представлений о причинах возникновения, проявлениях и профилактике суицидального поведения.

2. Внедрение в практику детских лечебно-профилактических учреждений психолого-психиатрического компонента диспансеризации детей и подростков.

3. Систематическое обучение врачей общемедицинской практики (в первую очередь, участковых врачей первичного медицинского звена) навыкам распознавания депрессий и иных суицидоопасных состояний.

4. Регулярное повышение суицидологической квалификации врачей суицидологических и психиатрических служб; ориентация специалистов на применение дифференцированных подходов к профилактике суицидального поведения, учитывающих его детерминанты, динамику и типологию.

5. Создание специализированных «Кабинетов (отделений) профилактики суицидов», находящихся в функциональном отношении в структуре существующих психиатрических служб, но размещающихся (при наличии такой возможности) вне их стен - либо автономно, либо на базе общемедицинских учреждений.

6. Внедрение в практику специализированных и общемедицинских лечебно-профилактических учреждений разработанной системы дифференцированной профилактики суицидального поведения, включающей универсальный, селективный, антикризисный и индикативный уровни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Положим Б.С., Панченко Е.А., Посвянская А.Д., Дроздов Э.С. Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки. Российский психиатрический журнал. 2008, №2 С. 16-21.

2. Панченко Е.А. Клиническая характеристика лиц, совершивших суицидальную попытку (на примере психиатрического стационара). Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2010, №1 (58). С.13-15.

3. Панченко Е.А. Социодемографические и социокультуральные характеристики лиц, совершивших покушение на самоубийство. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2010, №2 (59). С.128-133.

4. Панченко Е.А. Особенности досуицидального периода у лиц, совершивших незавершенное самоубийство. Психическое здоровье, 2010, № 1(44). С.26-30.

5. Панченко Е.А. Характеристика суицидального процесса у лиц, совершивших суицидальные попытки. Психическое здоровье. 2010, № 4(47). С.24-28.

6. Положи» Б.С., Панченко Е.А. Характеристики пресуицидального периода у лиц, совершивших покушение на самоубийство. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2010, №12. С.10-14.

7. Панченко Е.А. Личностно-нсихологические детерминанты и типология суицидального поведения лиц, совершивших покушение на самоубийство. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2010, №12. С. 4-8.

8. Панченко Е.А. Фактор семьи в генеза суицидального поведения. Психическое здоровье. 2011, №2 (57). С. 58-61.

9. Положий Б.С., Панченко Е.А. Суицидальные попытки у больных с аффективными расстройствами. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2011, №4., С. 11-15.

10.Панченко Е.А. Особенности суицидального поведения у больных с расстройствами шизофренического спектра. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2011, № 3(66). С. 24-26.

11.Панченко Е.А. Расстройства личности у пациентов, совершивших суицидальные попытки. Российский психиатрический журнал, 2011, №3. С.48-52.

12.Положий Б.С., Панченко Е.А. Факторы динамики суицидального процесса. Психическое здоровье, 2011, № 9. С. 65-68.

13.Панченко Е.А. Суицидальное поведение детей как следствие недостатков воспитания в родительской семье. Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2011, № 7. С.11-16.

14.Панченко Е.А. Новые подходы к стационарной психотерапии суицидального поведения в постсуицидальном периоде. Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2011, №5(68). С.74-77.

15.Положий Б.С., Панченко Е.А. Дифференцированные подходы к профилактике суицидального поведения. Российский психиатрический журнал. 2011, №4, С. 41-45.

16. Положий Б.С., Панченко Е.А. Клинико-организационные принципы совершенствования суицидологической помощи. Методические рекомендации. -М., 2011.-30 С.

17.Социоментальная модель психотерапии. // Сборник материалов Межрегиональной научной конференции Сибири и Дальнего Востока, 25-26 ноября 1999г. - Томск. - С.65-66.

18. Пограничные психические расстройства у девочек-подростков в этнокультуральном аспекте. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -Томск, 2000, №4. - С.66-69 (Соавт.: Лекомцев В.Т., Уваров И.А., Матвеева Н.В.).

19.Социоментальные особенности суицидального поведения. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции: Здоровье человека: XXI век, 22-25 мая 2000г. - Томск. - С.102-104 (Соавт.: Панченко А.Л.).

20.Личность и болезнь. Учебное пособие. - Ижевск, Издательство «Экспертиза», 2001. - 84 С (Соавт.: Лекомцев В.Т., Каменщиков Ю.Г., Репина Л.Л.).

21.Подарите детям жизнь (социально-психологические и медицинские аспекты суицидального поведения детей и подростков). // Защита детства: социальные, правовые и медико-психолого-педагогические аспекты. Информационно-методическое издание. - Ижевск, 2001. - С.103-113 (Соавт.: Лекомцев В.Т.).

22.Адаптация индивида как основа психического здоровья. // Материалы 10 научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ ПЗ СО РАМН: Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск, 2001. - С.70 (Соавт.: Панченко А.Л.).

23.К вопросу о причинах суицидального поведения в Удмуртии. // Материалы межвузовской конференции молодых ученых и студентов, 10-13 апреля 2001г. -Ижевск. - С.185-187 (Соавт.: Лекомцев В.Т., Выготчикова В.М., Артемьева Ю.С.).

24.Профилактика аддитивных расстройств у детей и подростков. // Материалы 10 научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ ПЗ СО РАМН: Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск, 2001. - С.201-202 (Соавт.: Лекомцев В.Т.).

25.Суицидология сегодня и завтра.// Материалы республиканской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Л. Лещинского. - Ижевск, 2001. - С.99-113 (Соавт.: Лекомцев В.Т.).

26.Социальные дисфункции и саморазрушающее поведение. Учебное пособие. -Ижевск, Издательство «Удмуртский университет», 2002. - 122 С (Соавт.: Лекомцев В.Т.).

27.Исторические условия формирования суицидального поведения в Удмуртии. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2002, №2. - С.30-34.

28.Влияние социальных установок на отношение к суициду в транскультуральном аспекте. //Материалы 2 межвузовской конференции молодых ученых и

студентов, 22-26 апреля 2002г. - Ижевск - С.304-305 (Соавт.: Выготчикова В.М.).

29.Алкоголизм как социальный фактор суицидального поведения. // Материалы республиканской межведомственной научно-практической конференции: профилактика употребления психоактивных веществ в образовательной среде, 16-17 апреля 2002г. - Ижевск. - С.68-73 (Соавт.: Лекомцев В.Т.).

30.Алкоголизм как одна из форм саморазрушающего поведения. // Материалы международной научно-практической конференции: Толерантность и проблемы идентичности, 27-29 июня 2002г. - Москва-Ижевск. - С. 173-175 (Соавт.: Лекомцев В.Т., Щеклеин В.А.).

31.Транскультуральный аспект психотерапии суицидального поведения. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2002, №2. - С.77-79.

32.Панченко Е.А., Гладышев М.В. Анализ влияния этнокультуральных факторов на суицидальное поведение в Удмуртии. Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе. (Научные материалы). - М., 2004. - С.92.

33.Панченко Е.А., Гладышев М.В. Эмоционально-психологические предпосылки суицидального поведения у подростков. Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. Материалы конференции «Человек и здоровье». - СПб. 16-17 июня, 2005. - С. 145-146.

34.Панченко Е.А. Особенности суицидального поведения в современном обществе. Научные материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». -М., 2006. - С. 125-126.

35.Панченко Е.А., Посвянская А.Д. Суицидальные попытки у больных с депрессивными расстройствами. Научные материалы Второго национального конгресса по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». - М., 2006. - С. 130-131.

36.Панченко Е.А., Посвянская А.Д. К вопросу о психотерапии суицидального поведения. Вторая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного Федерального округа: материалы конференции 21-23 июня 2006 г. -Ростов-на-Дону., изд. ЛРНЦ «Феникс»., 2006. - С.151-153.

37.Панченко Е.А., Посвянская А.Д. Психотерапия в реабилитации больных с депрессивными расстройствами, совершивших суицидальные попытки. Материалы российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных», - М., 11-13 октября, 2006. - С. 348.

38.Panchenko Е. The role of the macro-social factors in forming of suicidal behavior. World congress, Prague, Czech Republic. - October 21-24, 2007. Of world association. - P. 80.

39.Положий Б.С., Панченко Е.А. Клинико-социальные характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки. Материалы общественной конференции «Реализация подпрограмм «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями

2007-2011 годов» О классификации психических и поведенческих расстройств». - М„ 28-30 октября, 2008 г. - С. 188-189.

40.Панченко Е.А., Посвянская А.Д. Клинический анализ суицидальных попыток. Научные материалы Третьего национального конгресса по социальной психиатрии, посвящ. 150-летию со дня рождения В.П. Сербского. Социальная психиатрия будущего. - Москва, 27-28 ноября, 2008. - С. 106.

41.Положий Б.С., Панченко Е.А. Психическое состояние лиц, совершивших покушения на самоубийство. Научно практическая конференция с международным участием, посвящ. 100-летию ОГУЗ Томской клинической психиатрической больницы «Охрана психического здоровья в демографической политике страны». - Томск, 9-10 октября, 2008. Изд. «Иван Федоров». - Томск, 2008.-С. 273-274.

42.Положий Б.С., Панченко Е.А. Факторы риска и профилактики суицидального поведения у работающих в условиях глобального финансового кризиса. Материалы научной конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» - Кемерово, 2009. - С. 207-210.

43.Положий Б.С., Панченко Е.А. Этнографические детерминанты суицидальности (на примере удмуртского этноса). Социальная психиатрия. Выпуск 4. Под редакцией академика Дмитриевой Т.Б., - М., ФГУ ГНЦ ССП Росздрава, 2009. -С. 243-255.

44.. Панченко Е.А., Агеев С.Е. Безработица как фактор суицидального риска. Материалы конференции по вопросам клинической, общей и судебной психиатрии «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья России». - Петрозаводск, 2-5 июня, 2009 г. - С.56-62.

45.Панченко Е.А. Особенности суицидального поведения в кризисный период. Материалы работы школы молодых ученых в г. Суздаль 30 сен. - 3 окт., 2009.

46.Положий Б.С., Панченко Е.А., Фритлинский B.C. Раннее выявление аутоагрессивного (суицидального) поведения. Методические рекомендации., М. - 2009.

47. Е.А. Панченко, С.Е. Агеев, Степанов Е.В. Клинические, социальные и личностно-психологические детерминанты суицидального поведения. Материалы 15 съезда психиатров России. - М.: ИД «Медпрактика - М», 2010. -С. 344.

48. Панченко Е.А., Фритлинский B.C., Агеев С.Е. Характеристика суицидального поведения у лиц, совершивших покушение на самоубийство. О профилактике личностных психологических и поведенческих расстройств: материалы научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Актуальные вопросы суицидологии: проблемы и пути их решения в Республике Бурятия» в рамках форума «Здоровый образ жизни: практика и внедрение, принцип жизни». - Улан-Удэ: Издательство ГУЗ РЦМП МЗ РБ, 2010 с. - С.61-63.

Заказ № 50-П/10/2012 Подписано в печать 15.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.2,3

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Самоубийства продолжают оставаться одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем человечества. Врачи, психологи, философы всегда уделяли этой проблеме большое внимание, однако ее научное изучение началось лишь в конце XIX - начале XX веков (Эскироль Ж. 1821; Дюркгейм Э., 1897; Бехтерев В.М., 1912; Фрейд 3., 1913) и активно продолжается вплоть до настоящего времени. Вместе с тем, несмотря на значительное число разработанных в разные годы концепций и моделей суицидального поведения (медицинская, биологическая, социокультуральная, персонологическая, модели Н. Фарбероу, Э. Шнейдмана, И.П. Павлова, А.Г. Амбрумовой; модель стресс-диатеза (Mann J.J., Waternaux С., Haas G.L., 1999), природа и механизмы развития этого феномена продолжают оставаться недостаточно ясными. Вследствие этого программы предупреждения суицидального поведения характеризуются низкой эффективностью. Решение этой проблемы затрудняется противоречивостью существующих в мире научных представлений о сущности суицидального поведения, его причинах, пусковых механизмах, ранних проявлениях, связи с состоянием психического и соматического здоровья (Положий Б.С., 2010).

В последние десятилетия в большинстве стран мира, в том числе, и в России, отмечается высокая суицидальная активность населения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2010), в мире ежегодно погибают от самоубийств около 1 миллиона человек, а от 10 до 20 миллионов совершают суицидальные попытки. Суицид занимает 8 место в списке причин смерти, 1 место - среди причин насильственной смерти и одно из первых мест - среди причин смерти лиц молодого и среднего возраста. Самоубийств совершается в 2 раза больше, чем убийств; от них гибнет больше людей, чем во всех вместе взятых вооруженных конфликтах. Общее число смертей вследствие самоубийств превышает суммарное количество смертей от наиболее опасных инфекционных заболеваний. За последние 60 лет частота суицидов в мире увеличилась на 60%, достигнув к 2008 г. уровня - 16,4 случая на 100 000 населения.

В России наиболее неблагополучная суицидальная ситуация имела место в последнем десятилетии XX века. По данным Б.С. Положего (2010), в 1990 г. показатель частоты суицидов составлял 26,4 случая на 100 000 населения, что на 32% превышало т.н. критический уровень ВОЗ (20 на 100 000). В первой половине 1990-х гг., в начальный период радикального реформирования общества частота суицидов увеличилась еще в большей степени и достигла к 1995 г. 42,5 случая на 100 000. Лишь, начиная с 2002 г., показатель частоты суицидов в стране начал постепенно снижаться, составив в 2010 г. 23,5 случая на 100 000. Тем не менее, этот уровень превышает среднемировой в 1,5 раза, а критический уровень ВОЗ - в 1,2 раза.

Наименее изученным аспектом проблемы суицидального поведения являются незавершенные суициды (суицидальные попытки, покушения на самоубийство, парасуициды), то есть те случаи, когда акт аутоагрессии не приводит к летальному исходу. Результаты научных исследований этой формы суицидального поведения наиболее противоречивы и трудно сопоставимы (Houle J., 2003; Ploederl L. et al., 2004; Grad О., 2006; de Leo D., 2006). Несмотря на то, что в настоящее время число совершаемых суицидальных попыток в России продолжает увеличиваться (Витер В.И., Прошутин В.Л., Дремина H.A., 1997), последнее крупномасштабное исследование покушений на самоубийство было проведено 30 лет назад (Тихоненко В.А., 1981). При этом следует учесть, что в официальную статистику попадает не более одной из 4 совершенных суицидальных попыток (ВОЗ, 2001). Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, совершивших покушение на самоубийство, не попадает в поле зрения суицидологов и психиатров, а зачастую и медицинских работников вообще. Учреждения общемедицинского профиля, оказывающие помощь таким лицам, далеко не всегда видят в их действиях суицидальные намерения и квалифицируют случившееся как несчастный случай. Подобная точка зрения может навязываться врачу и самим суицидентом, не желающим сообщать об истинных мотивах своих действий. Главная опасность незавершенных суицидов заключается в высоком риске их повторения (Амбрумова А.Г., 1987; Тихоненко В.А., 1987; Войцех В.Ф., 2002; Gunnell D., Frankel S., 1994). Известно, что наличие суицидальной попытки в анамнезе резко повышает вероятность «успешности» последующих (Brodsky В.S. et al., 1997).

Таким образом, суициды являются для общества одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Однако понимание этого процесса зачастую окутано устаревшими либо ошибочными представлениями, мешающими вовремя распознавать суицидоопасное состояние, а значит и эффективно предотвратить совершение самоубийства. В современной суицидологии суицидальное поведение понимается как мультифакторный процесс, включающий в себя последовательно развертывающиеся периоды: досуицидальный, пресуицидальный, период реализации суицидального замысла и постсуицидальный (Van Heeringen К., 2001; Williams R., Pollock L.R., 2006), Эта концепция позволила не только расширить научные взгляды на природу суицида, но и обосновать новые профилактические возможности в суицидологии.

Вместе с тем, продолжает оставаться не выясненным вопрос о роли отдельных групп суицидогенных факторов в возникновении и динамике суицидального процесса. Проблема распространенности суицидального поведения тесно связана с факторами, которые определяют их клиническое и поведенческое разнообразие. Разнородные факторы окружающей среды могут действовать на человека независимо друг от друга, усиливая один другой, или находясь в антагонистических отношениях. Г.И Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994) отмечают, что наблюдающийся рост числа суицидов ставит необходимость изучения условий возникновения суицидальных тенденций. Представляется значимым выявление групп и факторов риска, и, как следствие, оптимизация превентивной суицидологической помощи населению (Cooper P.N., Milroy C.V., 1995; Fergusson D.M., Lynskeu M.T., 1995).

Таким образом, на сегодняшний день проблема предупреждения самоубийств является одной из наименее разработанных в психиатрии и клинической суицидологии. Существует высокая потребность в определении клинических, личностно-психологических и социальных детерминантов суицидального поведения и создании эффективных методов его профилактики с учетом стадии суицидального процесса, в том числе, предупреждения повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство. Все это определяет теоретическую и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования. Основной целью исследования явилась разработка системы дифференцированной профилактики суицидального поведения на основе определения его клинических, социальных, личностно-психологических детерминантов, динамики и типа суицидального процесса.

Исходя из основной цели, были сформулированы следующие задачи исследования.

1. Выявить и систематизировать клинические, социальные и личностно-психологические детерминанты суицидального поведения у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.

2. Установить закономерности динамики суицидального процесса и характеристики суицидальных действий (вид, способ, время, место, мотивы, обстоятельства) у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.

3. Разработать клинико-психологическую типологию суицидального поведения у лиц, совершивших незавершенное самоубийство.

4. Разработать систему дифференцированной профилактики самоубийств с учетом детерминантов суицидального поведения, стадии и типа суицидального процесса.

5. Разработать направления и методы универсальной и селективной профилактики суицидального поведения.

6. Разработать психотерапевтические программы для включения в комплекс антикризисной профилактики суицидального поведения.

7. Разработать методы индикативной профилактики суицидального поведения (предупреждения рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий).

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые на материале изучения лиц, совершивших незавершенные самоубийства, определены и систематизированы клинические (клинико-психопатологические и клинико-динамические), личностно-психологические и социальные детерминанты суицидального поведения. Получена новая информация о мотивах, обстоятельствах, видах, способах и других параметрах незавершенных суицидов. На базе полученных данных впервые разработана система дифференцированной профилактики суицидального поведения, учитывающая клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты его развития, а также стадию суицидального процесса. Разработаны новые формы и методы универсальной, селективной, антикризисной и индикативной профилактики суицидального поведения, в том числе, для врачей общей практики и специалистов психологических и суицидологических служб. Созданы новые психотерапевтические программы для включения в комплекс антикризисной профилактики суицидов. Полученные в результате исследования сведения вносят вклад в лучшее понимание механизмов развития суицидального процесса, а также позволяют повысить эффективность первичной (универсальной) профилактики суицидального поведения, а также предупреждения его рецидивов и повторных суицидальных действий у лиц, совершивших незавершенные самоубийства.

Практическая значимость.

Знание клинических, личностно-психологических и социальных детерминантов суицидального поведения и внедрение системы его дифференцированной профилактики позволит повысить эффективность профилактической, диагностической и лечебно-реабилитационной суицидологической помощи населению. Внедрение методов селективной профилактики суицидального поведения даст возможность улучшить уровень распознавания суицидоопасных состояний и начальной стадии суицидального процесса врачами-психиатрами и наркологами, а также специалистами общемедицинской сети и психологических служб. Внедрение разработанных психотерапевтических программ в комплекс антикризисной профилактики позволит повысить эффективность кризисной интервенции суицидов, а программ индикативной профилактики - снижению частоты рецидивов и повторных суицидальных действий. В целом, внедрение предложенных мер способно внести вклад в улучшение суицидологической ситуации в стране.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Суицидальное поведение представляет собой процесс, развивающийся под воздействием биологических, клинических, личностно-психологических и социальных детерминантов. При этом каждой стадии суицидального процесса соответствуют определенные группы детерминантов.

2. Тип суицидального поведения определяется взаимодействием следующих факторов: нарушения в сфере потребностей личности; наличие и выраженность антисуицидальных факторов; особенности течения суицидального процесса и обстоятельства совершения суицидальной попытки.

3. Знание детерминантов, стадии, типа и клинических проявлений суицидального поведения является основой его дифференцированной профилактики, включающей в себя 4 уровня: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.

4. Применение системы дифференцированной профилактики суицидального поведения способствует оптимизации суицидологической помощи и улучшению суицидальной ситуации в стране.

выводы

1. Комплексное изучение 395 лиц, совершивших покушение на самоубийство и госпитализированных по этому поводу в крупный психиатрический стационар, позволило определить биологические, клинические, личностно-психологические и социальные детерминанты суицидального поведения.

1.1. К биологическим детерминантам относятся: наследственная отягощенность по психическим заболеваниям (особенно по депрессивным и наркологическим расстройствам) и/или суицидам.

1.2. Клиническими детерминантами являются: психические расстройства (наиболее высока суицидоопасность депрессивных расстройств, расстройств личности и шизофрении), выявленные у 95,2% всех суицидентов; нарушения развития в детском возрасте (преимущественно в форме патологических привычных действий, невроза страха и энуреза), злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, наличие хронических соматических заболеваний, особенно сердечнососудистой, пищеварительной и дыхательной систем); низкий уровень выявления психических расстройств в населении - 49,7% всех суицидентов с психическими расстройствами впервые попали в поле зрения психиатров лишь в результате совершения настоящей суицидальной попытки.

1.3. В число личностно - психологических детерминант входят: аутоагрессивный и аутично-депрессивный типы реагирования на стресс, отсутствие или неприоритетность высших личностных потребностей, эгоцентризм, импульсивность, ригидность поведенческих стереотипов, высокий уровень тревожности, избегающие формы поведения.

1.4. К социальным детерминантам относятся: макросоциальные (социальное неблагополучие, финансовые и экономические кризисы, утрата или угроза утраты работы, вынужденная смена места работы, неблагополучное материальное положение, профессиональная занятость в малом бизнесе, торговле и финансовой сфере) и микросоциальные (неполная и/или асоциальная родительская семья, патологическое воспитание в родительской семье, конфликтные отношения в собственной семье, отсутствие или утрата собственной семьи, одиночество, бездетность, узость или утрата социальных контактов) факторы.

2. Динамика суицидального процесса непосредственно связана с воздействием определенных детерминант суицидального поведения. В его возникновении основное значение имеют биологические, клинические и личностно-психологические детерминанты. Социальные детерминанты потенцируют течение суицидального процесса на пресуицидальном этапе. Период реализации суицидальных действий обусловлен воздействием стрессов личной жизни или наличием антивитальной психопатологической симптоматики.

3. Наиболее типичными интенционными характеристиками покушений на самоубийство являются: межличностные конфликты (как основной мотив) - 28,6 % всех случаев; совершение попытки в присутствии других лиц - 35,2%; отравление (41,3%) и нанесение самопорезов (27,4%>) в качестве способов совершения; алкогольное опьянение в момент покушения - 60,2%. Структура постсуицидального периода представлена критическим (32,6% всех случаев), аналитическим (25,2%>), манипулятивным (21,7%) и фиксированным (10,4%) вариантами. В 10,1% случаев имел место отказ суицидентов от признания своих действий суицидальными.

4. Клинико-психологическая типология суицидального поведения основывается на наличии и взаимодействии следующих параметров: нарушения в сфере потребностей личности; наличие и выраженность антисуицидальных факторов; особенности течения суицидального процесса; обстоятельства совершения суицидальной попытки. Анализ этих параметров позволил выделить 8 типов суицидального поведения: витальный, амбивалентный, ситуационный, спонтанный, аффективный, институциональный, резонансный и маскированный. Их знание позволяет дифференцировать терапию и реабилитацию лиц, совершивших покушение на самоубийство.

5. Определение детерминант, стадии, типа и клинических проявлений суицидального процесса позволило разработать систему дифференцированной профилактики суицидального поведения, включающей в себя 4 уровня: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный.

6. Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения. Она ориентирована на общую популяцию и носит медико-социальный характер. Целью универсальной профилактики является предупреждение первичного возникновения суицидального поведения путем воздействия на основные «мишени» риска его развития. Селективная профилактика носит избирательный характер, будучи ориентированной на активное выявление лиц, входящих в группы суицидального риска, и оказание им адекватной профилактической помощи с целью предупреждения возникновения или дальнейшего развития суицидального процесса.

7. Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальный и ближайший постсуицидальный периоды. Ее задачами являются: предупреждение реализации суицидальных намерений (собственно суицидальных действий) в пресуицидальный период; купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство, в ближайший постсуицидальный период. Антикризисная профилактика включает в себя комплекс медикаментозных и психотерапевтических воздействий, учитывающих характер клинических проявлений и тип суицидального поведения.

8. Индикативная профилактика начинается в отдаленный постсуицидальный период и продолжается не менее одного года. Ее целью является предупреждение рецидивов суицидального поведения и повторных суицидальных действий. К основным задачам индикативной профилактики относятся: динамическое наблюдение и лечение по поводу имеющегося психического заболевания; укрепление антисуицидального барьера личности суицидента; психокоррекционная работа с его ближайшим микросоциальным окружением.

9. Эффективность системы дифференцированной профилактики суицидального поведения определяется (по данным трехлетнего катамнеза) отсутствием повторных суицидальных действий у 92,7% от общего числа суицидентов. Ее применение будет способствовать оптимизации суицидологической помощи и улучшению суицидальной ситуации в стране.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности профилактики суицидального поведения рекомендуется:

1. Регулярное проведение информационно-просветительной работы (с обязательным участием средств массовой информации), направленной на формирование у населения адекватных представлений о причинах возникновения, проявлениях и профилактике суицидального поведения.

2. Внедрение в практику детских лечебно-профилактических учреждений психолого-психиатрического компонента диспансеризации детей и подростков.

3. Систематическое обучение врачей общемедицинской практики (в первую очередь, участковых врачей первичного медицинского звена) навыкам распознавания депрессий и иных суицидоопасных состояний.

4. Регулярное повышение суицидологической квалификации врачей суицидологических и психиатрических служб; ориентация специалистов на применение дифференцированных подходов к профилактике суицидального поведения, учитывающих его детерминанты, динамику и типологию.

5. Создание специализированных «Кабинетов (отделений) профилактики суицидов», находящихся в функциональном отношении в структуре существующих психиатрических служб, но размещающихся (при наличии такой возможности) вне их стен - либо автономно, либо на базе общемедицинских учреждений.

6. Внедрение в практику специализированных и общемедицинских лечебно-профилактических учреждений разработанной системы дифференцированной профилактики суицидального поведения, включающей универсальный, селективный, антикризисный и индикативный уровни.