Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая классификация нефатальных суицидентов

Актуальность проблемы. Актуальность изучения самоубийств, покушений на самоубийство и разработки действенных мер по их профилактике в наше время не подлежит сомнению, как с точки зрения социальной значимости, так и в свете статистических данных. Суициды продолжают оставаться одной из наиболее острых медико-социальных проблем современности. Они занимают одно из ведущих мест в структуре преждевременной смертности населения, поскольку максимум их частоты приходится на работоспособный возраст людей. В последние годы число суицидов и покушений на самоубийство неуклонно возрастает в большинстве стран Европы и Америки. По данным ВОЗ 2000 года в мире ежегодно совершается около миллиона самоубийств. В дополнение к числу смертных случаев от самоубийств, по крайней мере, в десять раз больше людей делают незавершенные попытки самоубийств (AldridgeD., 1991).

Столетие назад Россия была на последнем месте среди европейских стран по уровню самоубийств (3 на 100 тысяч жителей). В настоящее время в нашей стране, по данным Государственной статистической отчетности 2000 г., на фоне неуклонного роста самоубийств и покушений на самоубийство число их в одних регионах страны варьирует в диапазоне от 45-50 самоубийств на 100 тысяч населения в год до 35 -45 в других и составляет в среднем 37,8. По данным Приморского краевого комитета государственной статистики количество только завершенных суицидов в Приморском крае составило в 1999 году - 976 случаев, в 2000 г. - 996, в 2001 г. - 887.

В последние десятилетия в большинстве стран мира отмечается общая тенденция к возрастанию уровня самоубийств, с особенно быстрым темпом в молодом возрасте. По данным ВОЗ показатель суицидов 20 на 100 тыс. является критическим. Суициды среди детей редки. В Англии, США - 0,7 на 100 тыс., к взрослому возрасту увеличивается до 10 на 100 тыс. В городе Спас-ске-Дальнем Приморского края в 2000-2001 гг. завершенные суициды среди детей до 15 лет составили в 2000 г. 9,3 на 100 тыс. в 2001 г. 18,6 (Ушаков В.Г., Шорин В.В., Галактионов O.K., 2003). Данные о психических заболеваниях среди суицидентов противоречивы. От 25% до 80% молодых людей, попадающих в стационары в результате суицидальных попыток, находятся в состоянии депрессии. По данным Федерального суицидоологического центра России только 1/3 суицидентов может быть признана психическими больными.

Оценки статистических исследований (Lester D., 1980), в частности мнение о том, что временные колебания показателей в регионе - не артефакт, а факт социально-экономических влияний на реальный уровень самоубийств (Fletcher R.A., 1996). Так в годы экономической депрессии в США уровень суицидов вырос с 10 до 15 на 100 тысяч человек населения, а затем снова снизился до исходного значения (Maesly J., 1967). В Японии в период второй мировой войны наблюдалась обратная картина - резкое падение уровня суицидов (с 22 до 10 на 100 тысяч населения), с последующим подъемом (Yoshi-noriCho, 1996).

В России показатель самоубийств с 26,5 на 100 тыс. населения увеличился в 1990 г. увеличился до 35 в 1994г. Самые высокие показатели (Варник А., 1991) встречаемости самоубийств на территории бывшего СССР отмечаются в Удмуртии (до 120 на 100 тысяч населения в отдельных регионах) и Эстонии (до 55,2 на 100 тысяч населения в отдельных областях). Проблема самоубийств приобретает в настоящее время все большую остроту и актуальность. Удовлетворительного объяснения не получила до сих пор высокая и нарастающая распространенность самоубийств среди молодых людей почти во всем мире (Ковалев Ю.В., 1994; Andronikof-Sanglade А., 1998; Табачникова А.Е., 2000).

Между тем накопленный мировой опыт проблем суицидов показал, что самоубийства у больных обычно связаны с галлюцинаторно-параноидным состоянием, с депрессией, с полиморфными психическими расстройствами, сверхценными идеями, нарушениями поведения, реактивной депрессией

Шушкевич А., 1996). Были получены многочисленные данные о коморбид-ности аффективных расстройств, шизофрении, злоупотребления алкоголем и наркотиками среди самоубийц (Harkavy-Friedman J.M., 1999). Проведено сплошное психиатрическое исследование суицидентов, госпитализированных в отделения реанимации НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в течение месяца показало, что в большинстве наблюдений диагностированы расстройства аффективного (48,7%) и шизофренического (38,5%) спектров (Остроглазов В.Г.; Лисина М.А., 2000). У преобладающего большинства (74,7%) психическое заболевание ранее не было диагностировано, несмотря на его длительное существование (в среднем 11,5 лет). В целом исследователи отмечают, что распространенность суицидов у психических больных может достигать 50-ти кратной величины, по сравнению с общей совокупностью и составлять для таких экономических развитых стран как Япония (116,7 - 167,3) и Германии (195 на 100 тысяч пациентов) значительных пока- * зателей.

Концепция комплексного исследования А.Г. Амбрумовой (1974; 1978) показала, что основным системообразующим элементом суицидального поведения является адаптация и дезадаптация, развертывающаяся на уровне личности и основных сфер социального взаимодействия. По мнению автора, суицид есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых микро социальных конфликтов.

Значительное влияние в формировании личности с суицидальными особенностями оказывают такие факторы, как насилие над ребенком в детском периоде жизни, семейная дисфункция, неполная семья, доминирующая холодная мать, наличие самоубийств среди близких (Верещагина Н.В., 2003). В структуре личности таких суицидентов присутствует максимализм, бескомпромиссность, сензитивность, алекситимия с неразвитостью воображения, неумение анализировать себя и ситуацию, отсутствие формирования идентичности.

В современной психиатрии по-прежнему остается одна из главных трудностей в диагностике - разработка взаимосвязи пресуицидальной и постсуицидальной нефатальных действий как в группе практически здоровых людей, так и в разных нозологических психопатологиях. В отечественных исследованиях не так часто встречаются подходы статистической оценки адекватности в классификации суицидогенных действий в гетерогенных выборках больных. И хотя работы в данном направлении и не решат в полном объёме иерархических процедур группировки суицидальной активности и суицидального поведения, тем не менее, они по-прежнему актуальны и способны получить новые факты в стратегии пресуицидального синдрома в русле основоположных работ А.Г. Амбрумовой с соавторами (1998).

Многофакторность такого явления как самоубийство, затрудняет выбор адекватной модели для научно-клинического исследования. В самом деле, весьма непросто определиться с выбором круга больных, сведения о которых давали возможность сделать наиболее достоверные выводы. В частности, самоубийцы, выбирающие наиболее брутальные способы самоповреждений (падение с высоты, самоповешение и т.п.), что свидетельствовало о серьезности их намерений, редко остаются в живых. Те же, кто выбрал более «щадящие» способы всегда оставляют сомнения, была ли суицидальная попытка реальной или имел место суицидальный шантаж. Особенно это справедливо, когда речь идет о самоотравлениях. Однако избежание недостоверных выводов может быть достигнуто не только жесткой селекцией «реальных» и «мнимых» самоубийц. Скорее более оправдано исследовать сведения о выживших больных, совершивших самоубийство каким-либо одним способом, и решать вопрос о «реальности» суицидальной попытки в процессе всестороннего анализа всего того, что привело к роковому решению. В конце концов, несущественно деление на истинный и мнимый суицид, если акт суицидального шантажа привел к смерти, или же наоборот, «истинный» самоубийца остался жив в результате проведения своевременных и эффективных реанимационных мероприятий. Обе эти формы аутоагрессивного поведения опасны для здоровья и жизни пациентов.

Такой подход может казаться небесспорным. Однако если узко селективно исследовать суициды, отбирая для изучения суицидентов, например, по клинико-диагностическим критериям, способу совершения самоубийства и тому подобным признакам, сбор первичного научного материала может растянуться на многие годы. Это будет происходить в силу того, что вероятность события удовлетворяющего таким жестким правилам селекции невелика, и для обоснованных выводов число наблюдений должно быть значительным. К тому же, ряд социальных аспектов современной жизни, выступающих как возможные причины самоубийств, стремительно меняются. Актуальность же проблемы профилактики аутоагрессивного поведения не дает много времени на изучение каких-либо узко теоретических ее аспектов. В свою очередь, избранный нами подход — сплошного исследования за конкретный период времени, кроме получения собственно научных фактов, позволит практически более обоснованно предпринимать меры по предупреждению самоубийств, а также планировать работу учреждений, оказывающих экстренную медицинскую помощь суицидентам.

Исследования типологии больных, поступающих в специализированные лечебные учреждения после суицидальной попытки, остаются не менее актуальными, чем исследования их типологии в популяции. Для наибольшей прогностической ценности таких работ должны быть собраны сведения за определенный временной отрезок, например - за один календарный год. Большой круг вопросов связан с изменчивостью суицидального поведения и вариабельностью клинико-суицидальных признаков и психотравмирующих ситуаций в период всей жизни человека, влияющих на формирование личностных характеристик суицидента. Возможности использования современных интегративных методов в психиатрии порождает важную проблему выявления диагностических алгоритмов и программ дифференциальной диагностики. Прежде чем перейти к оценке факторов риска суицидальных попыток следует изучить изменчивость биопсихосоциальных характеристик и взаимозависимость между преморбидом индивида и влиянием психотравмирующих ситуаций в период жизни человека. Ошибки в диагностической классификации и прогнозировании могут приводить к неадекватной терапии, что может стать впоследствии причиной рецидива психических расстройств и повтора суицидальных попыток (Корнетов А.Н., 1999).

Проблемы, содержащие данные о вероятности симптомов и априорных вероятностях нефатальных суицидальных действий не являются статичными они многофакторные и зависят от климатогеографических, демографических, этнических и социально-экономических факторов, оказывающих влияние на здоровье населения. Поэтому многие аспекты суицидального поведения требует дальнейшего углубленного изучения в области классификации, идентификации у больных с различными психическими расстройствами. По-прежнему остается актуальным поиск предикторов готовности суицида в разных регионах и социальных слоях населения России.

Цель работы. Основная цель - классификация суицидального поведения среди женщин Дальневосточного региона, совершивших попытку самоотравлением и идентификация суицидентов в зависимости от тяжести психических расстройств.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-суицидальные характеристики, социальные и стре-согенные факторы, способствующие влиять на суицидальное поведение.

2. Выявить изменчивость и взаимосвязь между психическими расстройствами и суицидальными особенностями с оценкой значимых интегральных показателей.

3. Получить предикторы ассоциации риска суицидального поведения, зависящих от типологии психических нарушений, позволяющие классифицировать больных по суицидальным реакциям, отражающих состояние индивида.

4. Разработать и внедрить в практику клинический алгоритм прогноза суицидального поведения, позволяющий применять дифференцированную тактику превенции и реабилитации в гетерогенной группе суицидентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Классификация суицидального поведения и анализ типологии психических нарушений среди женщин, совершивших суицидальную попытку самоотравления, определяется наличием психических расстройств, приёмом психоактивных веществ, психодезадаптацией, оценкой кризисных ситуаций и состояний, подавленностью и агрессией.

2. Характерологическую особенность суицидентов определяет наличие образования, наследственная отягощенность, длительность психического заболевания, позитивное отношения к суициду, семейные конфликты, прием психоактивных веществ, наличие свидетелей в момент суицида и частоту предшествующих попыток.

3. Выдвинуто положение о четырёх психопатологических детерминантах, влияющих на преморбидные личностные особенности и наличие суици-догенных признаков психопатологии, отражающих состояние индивида при попытке самоубийства.

4. Тяжесть психопатологии определяет риск суицидального поведения и может служить одним из методов прогностической оценки пресуицидаль-ного состояния.

5. Возможность с помощью клинического алгоритма составлять дифференцированные программы превенции среди женщин, совершивших попытку путем самоотравления.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном и валидном материале с помощью интегральной методологической стратегия осуществлена попытка классификации суицидального поведения и анализ типологии психических нарушений среди женщин, совершивших суицидальную попытку способом самоотравления. Установлен факт минимального количества диагностических интегральных показателей распознавания, участвующих в суицидальных действий. Выявлены четыре взаимозависимые психопатологические детерминанты, отражающие преморбидные личностные особенности и наличие суицидогенных признаков психопатологии, указывающих на состояние индивида при попытке самоубийства.

Впервые выявлены предикторы и факторы суицидального риска, позволяющие с высокой долей вероятности, в зависимости от тяжести психопатологии, идентифицировать пресуицидальный период у женщин на пять подгрупп и три класса. На основе этих данных впервые были классифицированы суициденты с разными степенями риска. Приоритетным является получения клинического алгоритма, позволяющего с высокой точностью прогнозировать связь психических расстройств с риском суицидального поведения. Впервые разработана модель дифференцированных услуг на разных уровнях оказания специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи.

Практическое значение работы и внедрение результатов

Практическая значимость работы определяется результатами годового скрининга суицидентов, совершивших попытку самоубийства путем самоотравления. На основе новых полученных результатов разработана и предложена для внедрения дифференцированная оценка риска суицидальных действий в зависимости от психических расстройств. Предлагается клинический алгоритм суицидального риска, позволяющий прогнозировать суицидальное поведение в различных когортах больных и среди лиц, не имеющих психических расстройств. Полученные данные могут служить основой для организации мероприятий первичной и вторичной профилактики заболевания. Материалы диссертации используются на кафедре психиатрии в лекционных курсах для подготовки студентов, клинических ординаторов и практических врачей по специальностям "психиатрия" и "наркология". Практические результаты исследования используются в специализированной психолого-терапевтической помощи населения, а так же на базе психиатрических учреждений и внебольничных службах г. Хабаровска.

Апробация работы

Материалы диссертации и основные положения были доложены и обсуждены на: Краевой научно-практической конференции "Актуальные проблемы суицидологии в психотерапевтической службе Хабаровского края", Хабаровск, ноябрь 2000;

Краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы теории и практики пограничной психиатрии", Хабаровск, март 2001;

Краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы теории и практики пограничной психиатрии для врачей общей медицинской сети", Хабаровск, ноябрь 2001;

Краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы организации психиатрической и наркологической помощи в Хабаровском крае", Комсомольск-на-Амуре, октябрь 2002;

Публикации результатов исследования

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 6 работах (список работ приводится в конце автореферата).

Объем и структура диссертации

Объем диссертации на 160 страницах машинописного текста, из которых 132 страницы основного текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 332 наименований (из них 149 отечественных и 183 зарубежных авторов) и приложения.

выводы

1. С помощью интегральной методологической стратегии получен анализ типологии психических нарушений и дана классификация нефатального суицидального поведения среди женщин, совершивших попытку самоотравления. Выявленные 19 основных характеристик, из 160 первоначальных признаков, указывающих на пред- и постсуицидальное состояние индивида.

2. Полученные четыре психопатологические детерминанты, отражают преморбидные личностные особенности и наличие суицидогенных признаков психопатологии, имеют непосредственное отношения к суицидальным реакциям, отражают состояние индивида и обладают триггерным действием в попытке самоубийства и его рецидива.

3. Выявленные предикторы относятся к факторам суицидального риска, позволяющие с высокой долей вероятности (99,2%), в зависимости от тяжести психопатологии, идентифицировать пресуицидальный период у женщин на пять подгрупп и три класса. Классы разбиты на три группы суицидентов с разными степенями риска: низкий — без грубых психических расстройств, невротических, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеющими наименьший фактор риска попытки или повторного суицида; средний — с аффективными расстройствами; высокий - с эндогенными и органическими расстройствами, с наиболее неблагоприятным прогнозом в плане совершения суицида или рецидива суицидальной попытки.

4. Согласно суицидальной активности и суицидального поведения изложены и внедрены принципы теоретических и методологических подходов к разработке дифференцированной тактики превенции и реабилитации женщин, совершивших попытку самоотравления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение диссертации представим в сжатом виде все этапы интегральной методологической стратегии (ИМС), отразим концепцию и кратко изложим результаты работы на этих этапах.

Разработка типологии больных, поступающих в специализированные лечебные учреждения после суицидальной попытки, заставляет исследователей использовать строгий метод индукции - логический синтез разнородных характеристик, собранных по разным методикам. В современной суицидоло-гии определения достоверности пред- и постсуицидального состояния индивида требует соединение современных методов анализа с организацией баз данных суицидального поведения. Клинический полиморфизм суицида в гетерогенных группах суицидентов диктует необходимость поиска возможных маркеров ассоциации и предикторов, лежащих в основе развития суицидального поведения. Для наибольшей прогностической ценности таких работ должны быть собраны сведения за определенный временной отрезок, например - за один календарный год.

Большой круг вопросов связан с изменчивостью суицидального поведения и вариабельностью клинико-суицидальных признаков и психотравми-рующих ситуаций в период всей жизни человека, влияющих на формирование личностных характеристик суицидента. Возможности использования современных интегративных методов в психиатрии порождает важную проблему выявления диагностических алгоритмов и программ дифференциальной диагностики. Но прежде чем перейти к оценке факторов риска суицидальных попыток следует изучить изменчивость биопсихосоциальных характеристик и взаимозависимость между преморбидом индивида и влиянием психотравмирующих ситуаций в период жизни человека.

С помощью первичного статистического анализа и метода многомерной математической статистики признаки интегрируются в цельный дизайн, условно способствую схематизации изучаемой нозологии. Работы по созданию интегральных схем носит сложный характер: от первичного банка данных до логической их группировки, находятся на фазе развития и осуществимы лишь с помощью компьютерной информационной технологии. Важная роль на первом этапе интегральной методологической стратегии (ИМС) отводится изучению изменчивости и взаимосвязи клинико-суицидальных признаков, социальных и стрессовых факторов у суицидентов с помощью методов многомерной статистики. Совокупность предложенных признаков позволяет осуществить и повысить надежность идентификации клинического фенотипа, расширить границы существующей типологии суицидентов с коррекцией на социнфраструктуру (быстрое изменение уклада жизни, сферы обитания). Такие интегральные компьютерные технологии расширяют возможности оценки в решении вопросов идентификации различных индивидуумов, диагностики, профилактики и лечении, рассматривая их в диалектическом единстве. Ошибки в диагностической классификации и прогнозировании могут приводить к неадекватной терапии, что может стать впоследствии причиной рецидива психических расстройств и повтора суицидальных попыток.

Для наибольшей прогностической ценности таких работ должны быть собраны сведения за определенный временной отрезок, например - за один календарный год. Большой круг вопросов связан с изменчивостью суицидального поведения и вариабельностью клинико-суицидальных признаков и психотравмирующих ситуаций в период всей жизни человека, влияющих на формирование личностных характеристик суицидента. Возможности использования современных интегративных методов в психиатрии порождает важную проблему выявления диагностических алгоритмов и программ дифференциальной диагностики.

Проблемы, содержащие данные о вероятности симптомов и априорных вероятностях нефатальных суицидальных действий не являются статичными они многофакторные и зависят от климатогеографических, демографических, этнических и социально-экономических факторов, оказывающих влияние на здоровье населения. Поэтому многие аспекты суицидального поведения требует дальнейшего углубленного изучения в области классификации, идентификации у больных с различными психическими расстройствами. По-прежнему остается актуальным поиск предикторов готовности суицида в разных регионах и социальных слоях населения России.

Важная роль на первом этапе ИМС отводится изучению изменчивости и взаимосвязи клинико-суицидальных признаков, социальных и стрессовых факторов у суицидентов.

Поиск интегральных показателей (ИП) включал анализ двух блоков -клинико-суицидальный и клинико-социальный, состоящих из 92 переменных у 120 объектов. Полученные при этом интегральные показатели (ИП) помогли выявить источник вариабельности, который из-за многочисленности признаков и объектов остался бы неизвестным. При анализе первого блока 53-х клинико-суицидальных и клинико-социальных показателей у 120 женщин (первый этап) были получены 6-ть интегральных показателей (ИП), позволяющие оценить:

1. «Агрессию» - направленность агрессии;

2. «Уровень психического расстройства» - вариабельность психических расстройств: от субклинических, до невротических;

3. «Приоритетные ценности» - индивидуальную ценностную направленность;

4. «Инвалидность» - степень и длительность психического расстройства, и наличие диспансеризации индивида;

5. «Стратегию развития» - т.е., индивид с индифферентным отношением в родительской семье характеризуется отсутствием тревоги и сформировавшейся алкогольной и наркотической зависимостями в отличие от лиц, испытавших уважительное, но не подчиненное влияние;

6. «Наследственную отягощенностъ» - указывающую на разную стратегию воспитания индивида в прошлом, выразившуюся либо в физическом наказании, либо в гиперопеке с отсутствием ПДА. Другими словами определены две крайних негативных стратегии в воспитании в семьях - с наследственной отягощенностью и формированием ПДА в детстве (физическое наказание) и в семьях без наследственной отягощенности и без формирования ПДА (гиперопеке).

В целом, выявленные интегральные показатели (ИП) позволили сжать первоначальные исходные 53 признака до шести и получить наиболее значимые клинико-суицидальные и клинико-социальные характеристики, необходимые для дальнейшего пошагового многомерного статистического анализа.

При анализе второго блока 39-и клинико-социальных и клинико-суицидологических показателей и стрессовых факторов у 120 женщин были получены так же 6-ь интегральных показателей (ИП), позволяющие оценить:

1. «Рецидив суицида — Суицид впервые» - вероятность повторной суицидальной попытки;

2. «,Демонстративность» - длительность пресуицида с демонстративно-шантнжными целями;

3. «Ответ на конфликт» - значимые внешние факторы социального стресса в пределах семьи;

4. «Профессиональной несостоятельности» - значимые внешние факторы социального стресса на производстве и в не пределах семьи;

5. «День суицида» - вероятность совершения попытки в календарный день;

6. «Время попытки» - вероятность совершения попытки в течение суток.

Выявленные шесть интегральных показателя (ИП) позволили сжать первоначальные исходные 39-ть признаков до наиболее значимых закономерностей, необходимых для дальнейшего пошагового многомерного статистического анализа. В дальнейшем полученные эти интегральные показатели в сочетании с предыдущими (всего 12 ИП) помогли достичь максимального уровня правильного классификационного распознавания при использовании минимального количества диагностических показателей.

Коэффициенты общей корреляции указали на высокую прямо пропорциональную значимость в пяти случаях и обратно пропорциональную в двух. Наибольший коэффициент корреляции приходится между ИП «Демонстративность» и « Уровень психических расстройств» (г= 0,77; Р<0,001).

Согласно критерию значимости получены четыре обратно пропорциональные внутригрупповые корреляции между такими интегральными показателями, как: «Рецидив суицида - Суицид впервые» с «Агрессией» и «Инвалидностью» (г= -0,41; г= -0,26; Р<0,02-0,01, соответственно); «Наследственная отягощенность» с «Уровнем психических расстройств» и «Профессиональная состоятельность» (г= -0,19; г= -0,20; Р<0,05-0,03; соответственно). Прямо пропорциональная взаимосвязь достоверно значимая оказалась так же в четырёх случаях между следующими интегральными показателями: «Ответ на конфликт» с «Приоритетными ценностями» и «Стратегией развития» (г= 0,27; г= 0,25; Р<0,01); «Уровень психических расстройств» с «Демонстративностью» и «Профессиональной состоятельностью» (г= 0,48; г= 0,20; Р<0,05-0,01; соответственно). Между остальными интегральными показателями внутригрупповые корреляции не выявили достоверных взаимосвязей.

Второе направление интегральной методологической стратегии (ИМС) связано с поиском возможных маркеров ассоциации, предикторов и психопатологических детерминант, лежащих в основе развития суицидального поведения.

Дискриминантный анализ, применяемый в дальнейшей нашей работе, относился ко второму этапу обработки первичных данных. Востребованность данного метода вызвана причинами, позволяющими решить следующие две задачи. Во-первых, определить влияние основных переменных на дискриминацию, вычислить дискриминантный показатель для любой новой подгруппы и отнести ее либо к одной из групп, либо решить, что она не принадлежит ни к одной из них. Во-вторых, оценить диагностическую значимость интегральных показателей (ИП) и классификацию точности предсказания. Поэтому данный этап работы необходим, так как вновь полученные детерминанты, вносят существенную систематизацию в последовательность и интерпретацию для исследуемых объектов. В этом случае детерминированный подход к изучению изменчивости переменных признается не вероятностным, а имеет строго определенный результат, при котором исключаются случайные воздействия. Иначе говоря, в детерминированной модели выбирается та стратегия, которая в решении задачи гарантирует лучший аналитический результат в данной совокупности входных значений.

В результате проведенного анализа 12 ИП были получены четыре детерминанты, условно названными:

1. «Прогнозом рецидива суицидальной попытки» - указывающая с одной стороны на максимальную тяжесть психопатологии и высокую вероятность рецидивирующей суицидальной попытки (2-я подгруппа), а с другой - более легкую степень психических расстройств и менее высокую вероятность рецидива (1-я, 3-я и 5-я подгруппы);

2. «Психопатологическим прогнозом» - указывающую на уровень психического расстройства, варьирующего в выборке суицидентов от субклинических форм (1-я подгруппа), до сформировавшегося психического заболевания (1-я, 3-я, 4-я и 5-я подгруппы) и отражающую сохранность адаптационных возможностей личности;

3. «Алкогольной и наркотической зависимости» - отражающую наркологический статус индивида, безразличие в воспитании со стороны родителей в детстве, спонтанность и экспрессивность суицидальных попыток, отсутствие тревоги и опьянение в момент суицида у одних и трезвое состояние других;

4. «Социального стресса» - отражающую значение материального положения, профессиональную сферу конфликта и несостоятельность как содержание конфликта.

Таким образом, интегральная методологическая стратегия (ИМС) обработки первичного материала репрезентативной выборки женщин-суициденток, предпринявших попытку самоотравлением, позволила получить на конечном этапе многомерного статистического анализа четыре психопатологические детерминанты. По совокупности взаимосвязанных признаков, входящих в детерминанты перешли к построению клинического алгоритма, позволяющему в зависимости от тяжести психического здоровья проводить экспресс-диагностику состояния готовности суицидальной активности, повторного суицида, а так же факторы, удерживающие от самоубийства.

Абсолютная доля (100%) классифицированных суицидентов наблюдается в первых четырёх подгруппах (кластерах), в которых диагностический эффект определяется такими психопатологическими детерминантами как: «Инвалидность», «Уровень психического расстройства», «Агрессия», «Стратегия развития» и «Ответ на конфликт». И лишь один объект из 5-ой группы был отнесён в 1-ю группу суицидентов, не имевших психических расстройств (97,9% доля прогноза).

Третье направление интегральной методологической стратегии (ИМС) связано с получением эффективности и точности вероятности принадлежности индивидуумов к классу говорит в пользу того, что дискриминантные переменные имеют нормальное многомерное распределение. Если это предположение не выполняется, то вычисленные вероятности по распознаванию объектов будут неточными и диагностический класс будет неоднородным. Из приведенного клинического материала можно заключить, что, несмотря на полиморфный характер, используемого в работе, опросника выявленные закономерности повысили эффективность алгоритма фактора риска суицидальной попытки в группе женщин, как с легкими доклиническими, так и тяжелыми формами психопатологии. 2

При рассмотрении дистанции Махаланобиса (D ), указывающей на расстояния между центроидами пяти подгрупп и трёх классов максимальным оказалось разделение второй подгруппы (п2 =10; F20, F0) от третьей (п3 =6; F10) и первой (п] = 47; без психических расстройств) подгрупп (125,79 и 100,36 соответственно). Минимальное расстояние было между первой (nj = 47; без психических расстройств) и пятой (П5 = 47; F40) подгруппами (28,4).

Выявленные межгрупповые различия и сходства между гетерогенной группой суицидентов могут быть объяснены достоверностью интегральных клинико-суицидальных, клинико-социальных показателей и рассматриваются в рамках гипотезы, к рассмотрению которой мы и перейдем. л

Проведенная кластеризация с помощью расстояния D Махаланобиса позволяет относительно тяжести психиатрического диагноза индивидуума разбить всю гетерогенную выбору на три иерархических класса в соответствии риска суицидального поведения:

I класс - состоит из лиц (ni=10 - 8,3% от общей выборки) с наиболее неблагоприятным прогнозом в плане совершения суицида или рецидива суицидальной попытки. Из них 6-ть (60%) человек с диагнозом F20 - шизофрения или шизоаффективные психозы и 4-е (40%) человека с органическим поражением головного мозга (F20);

II класс - состоит из лиц (п4=10 - 8,3% от общей выборки) с диагнозом

F30 - расстройства настроения (аффективные расстройства), занимающих промежуточное положение между первым и третьим классами.

III класс, состоящий из трёх подгрупп суицидентов (П|=47 - без грубых психических расстройств; п3 = 6 - F10, злоупотребление психоактивными веществами; п5 =47 - F40, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства) имеет наименьший фактор риска попытки или повторного суицида.

Полученные результаты в Ш-м классе говорят о том, что эти суициден-ты менее обособленные - у них больше между собой общих клинико-суицидальных признаков, чем в первых двух классах. Тогда как суицидальные проявления у больных I и II класса наиболее выраженные, зависящие от тяжести психотических расстройств, остроты психической травмы, темпа формирования депрессивной симптоматики и её выраженности, характеризуются своеобразием личностных позиций и мировоззренческих установок.

Апостериорная вероятность перехода индивидуумов из этих подгрупп между собой выше, чем попадание их в первые два класса, что коррелирует с иерархической классификацией тяжести психических расстройств. Структура особенности типологии суицидальных попыток путем самоотравления в виде клинических алгоритмов показала, что диагностический конструкт «фактора риска суицида» охватывает широкий спектр психического здоровья и патологического состояния нервно-психической сферы, состоящей из взаимосвязанных признаков, охватывающих 19-ть основных разделов базисной и специализированной карты для изучения нефатальных суицидов.

Первая подгруппа (п2=47 - 39,2% от общей выборки) включает лиц с субклиническими (второстепенными) и предболезненными состояниями. Эта группа индивидов самая молодая (30,4±11,9 лет) из всей выборки, действия изображения попытки носят демонстративно-шантажный личностный смысл. Она характеризуется высокой частотой таких основных предикторов, как: ПДА в детстве, ситуационной тревогой, психогенными факторами заболевания, агрессии и отсутствие в 29,8% (16 человек) случаев наследственной отя-гощенности, приема (100%) психоактивных средств в момент суицида. Практически все суициденты (в 97% случаев - 45 человек) допускают или одобряют совершение самоубийства. По готовности суицидального поведения она, вместе 3-й и 5-й подгруппами, отнесена нами к относительно благоприятному 111-у классу. Статистические данные показывают, что главной причинной суицидальных действий является конфликты в семье и перемены в личной жизни. Агрессия со стороны суицидентов чаще несет в себе не насилие, а совершается ими экспрессивно, являющиеся средством выражения гнева и снятия стресса. Другой человек является причиной его разочарований и огорчений, его отчаяния и напряжения, поэтому попытка суицида в данной группе лиц совершается в присутствии свидетелей и абсолютно без приема каких-либо психоактивных веществ. Суицидогенный конфликт, в данной подгруппе имеет предиспозиционную фазу, заключающуюся в дисгармонической структуре личности. Следовательно, все выше перечисленные взаимосвязанные предпосылки и признаки, входящие в детерминанту «Психопатологического прогноза», позволяют отнести женщин-суициденток из 1-й подгруппы (ni=47) к менее прогнозируемому типу повторных суицидальных действий. Полученный психодиагностический алгоритм, состоящий из совокупности 18-и предикторов, позволяет с абсолютной долей вероятности предсказывать пресуицидальную активность со стороны таких женщин. Характеризую надежность клинико-суицидальных предикторов и оценки психической адаптивности, в целом можно сказать, что у этих женщин ресурсы личности относительно сохранные. Суицидальное поведение в данной подгруппе можно объяснить общеповеденческой реакций человека в экстремальных ситуациях. Поэтому в плане реабилитации в данной подгруппе лиц своевременная комплексная медико-профилактическая помощь позволит более эффективно предотвратить суицидальные попытки.

Самой обособленной в наших исследованиях оказалась вторая подгруппа (п2=10 - 8,3% от общей выборки) - это лица с наиболее неблагоприятным прогнозом в плане рецидива суицидальной попытки и отнесены нами к 1-у классу. Из них 6-ть (60%) человек с диагнозом F20 - шизофрения или шизоаффективные психозы, занимают крайнее положение на отрицательном полюсе двух психопатологических детерминант - «Прогноз рецидива суицидальной попытки» и «Психопатологический прогноз», указывающее на высокую степень «суицидальной тенденции». Кроме отмеченных выше общих признаков эта более возрастная группа (46,3±14,4 лет относительно обще групповой - 39,5±17,5) характеризуется высокой частотой (90-100%%): наследственной отягощенности по психопатологии со стороны одного из родителей, ситуационной тревоги, длительностью заболевания, предшествующего суицида, ПДА в детстве, конфликты с отдельными членами в собственной семье и допускающем отношением к самоубийству.

Механизм пресуицидального синдрома в данной группе больных не всегда понятен, и в соответствии с этим не всегда понятны некоторые феноменологические особенности. Исследования в этом направлении требуют более широких (на рандомизированных и больших когортах) и трудоемких методов изучения больного, включая и нарушения вегетативных функций, и современные генетические методы, что было сделать невозможно в виду дефицита времени и не входящими в наши задачи данной работы. Принимая принцип классификации эту подгруппу можно отнести к наиболее тяжелой степени суицидального поведения. Полученные результаты не соответствуют мнению о том, что большинство больных шизофренией выбирает «яркие и демонстративные» способы насильственной смерти.

Основу показателей суицидальной активности, скорее всего, составляет нервно-психическая неустойчивость в рамках нозологии, приведшей к инвалидности. Сюда можно отнести формы дезадаптации в виде различных психогений и органического поражения головного мозга (F20), вошедших в данную подгруппу 4-х человек (40%). Дефициты социальных, персональных, профессиональных и семейных отношений при шизофрении хорошо известны. Поэтому из приведенного материала можно заключить, что оценка пре-суицидального синдрома в данной группе эндогенных больных довольна, сложна, но прогнозируемая по полученному клиническому алгоритму. Что касается постсуицидального периода, то по частоте повторности (50%) случаев эти индивиды, по классификации А.Г Амбрумовой, имеют суицидально-фиксированное состояние. При данном типе постсуицида пациент продолжает быть опасным для самого себя и, по сути дела, не выходит из суицидального статуса. Наличие суицидально-фиксированного типа постсуицидальных состояний в отсутствии свидетелей суицида служит прямым показанием для применения мер строгого надзора и неотложной помощи по отношению к пациенту.

Таким образом, социально-психологическая дезадаптация в данной подгруппе лиц проявляется в большей степени на патологическом уровне. Чтобы уменьшить степень риска возникновения суицидального поведения у больных шизофренией, в данной подгруппе необходима своевременная биопсихосоциальная оценка пресуицида и постсуицида. Профилактика суицидов среди больных шизофренией до настоящего времени остается нерешенным вопросом. Поэтому применение выявленного психодиагностического алгоритма суицидальной активности пробанда может быть использовано и среди родственников больного и среди медперсонала клинических отделений. Индивидуальный подход в лечении больного, индивидуальные фармакологические препараты, индивидуальная социальная и профессиональная реабилитация - каждый из перечисленных факторов способствует снижению смертности от самоубийств больных шизофренией.

Третья подгруппа (п3=б - 5% от общей выборки) самая малочисленная из всей когорты обследуемых женщин, имевших средний возраст 36,7±11,2 лет. Вошедшие в эту подгруппу индивиды имели в анамнезе диагноз F10 и в момент попытки абсолютно все находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. По готовности суицидального поведения она, вместе с 1-й и 5-й подгруппами, отнесена нами к относительно благоприятному III-у классу. В пространстве трёх психопатологических детерминант они занимают обособленное положение на отрицательном полюсе «Алкогольной и наркотической зависимости». Основанием для отнесения к третьей подгруппе являются такие систематизированные признаки нервно-психической патологии как: абсолютная частота наследственной отягощен-ность по психическим заболеваниям, высокой частотой ПДА в детстве, индифферентного воспитания в семье, длительностью заболевания более 5-и лет, а так же, длительностью пресуицида до одних суток, демонстративно-шантажных действий, отсутствием тревоги.

Из вышеизложенного материала складывается следующий обобщенный портрет суицидента, стрессовым основным фактором у которого является конфликты в семье. В результате безразличного, со стороны родителей, отношения в воспитании, индивиду с раннего детства приходилось самостоятельно находить рациональные выходы из сложных ситуаций. Но из-за конфликтов в своей собственной семье «желание найти смысл жизни» является причина злоупотреблением алкоголя и наркотиков. За последние годы у них снизилась тенденция строить планы и находить выход из стрессовых ситуаций и трудностей, отсюда и более выражена потребность влечения. Эти обстоятельства могут быть важной предпосылкой суицидальных действий про-банда и могут негативно сказываться в личностных особенностях. Высокая частота короткого срока пресуицида у 1/3 больных (33,3%) в сочетании с высокой частотой (66,7%) позднего повторного суицида говорит о затрагивающей глубине социальной адаптации личности. У таких женщин не проходящие суицидальные тенденции, связанные с нерешенными хроническими конфликтами. Мотивы и поводы в данной подгруппе чаще всего - лично-семейные конфликты (66,7% случаев), которые наиболее тяжело переносятся в возрасте 30-40 лет. Известно, что состояние больного, при наличии двух диагнозов - алкоголизм и депрессия, утяжеляется, а прогноз течения становится более пессимистичным, что требует интенсификации психотерапевтических усилий.

Таким образом, в данной подгруппе лиц, риск попытки суицида был связан с: алкогольной и наркотической зависимостями, наследственной отя-гощенностью, социально-демографическими характеристиками - условиями воспитания в детстве и в предстоящей личной жизни. Необходимость психо-коррекционных воздействий в этом периоде для суицидентов данного класса так же не подлежит сомнению. Полученный психодиагностический алгоритм, состоящий из совокупности 14-и предикторов, позволяет с абсолютной долей вероятности прогнозировать пресуицидальную активность со стороны таких женщин.

Четвертую подгруппу (п4~10 - 8,3% от общей выборки) составляют лица самого старшего возраста (53,7±16,9) с диагнозом F30 (расстройства настроения - аффективные расстройства), занимают промежуточное положение между второй и другими тремя подгруппами. Её расположение на отрицательном полюсе двух психопатологических детерминант - «Прогноз рецидива суицидальной попытки» и «Психопатологический прогноз» соответствует иерархической тяжести психопатологии и указывает на повышенную готовность суицидальных действий индивидуумов, входящих в данную подгруппу. Личностный смысл суицидального поведения представлен в основном типом избежание (наказания или страдания). Суть конфликта - в угрозе личностного или биологического существования. Большой срок длительности заболевания (5 лет и более), поздний период постсуицида, высокая частота аутично-депрессивной агрессии, чувство беспомощности и неполноценности по мере снижения жизненной активности, сформированные в пожилом возрасте, являются мотивами неблагополучия. Совокупность этих предпосылок провоцирует суицидогенные переживания «усталости от жизни», делая их беззащитными «перед соблазном самоубийства». Суицидальные поступки, являются результатом внутреннего монолога или размышления о смысле жизни, в основе которых не обращения к кому-либо, у пожилых людей обостряет ощущение эмоционального вакуума и опустошенности. В этих случаях нередко у суицидентов преобладает смысл самонаказания или отказа от жизни, как полная капитуляция. В плане суицидальной попытки лица с данными психическими расстройствами имеют неблагоприятный прогноз и отнесены нами ко II-у классу. Наличие высокой частотой наследственной отя-гощенности психической патологии, положительного отношения к суициду, отсутствия свидетелей в момент попытки, длительности и тяжести психического заболевания указывает на следующее. При данном суицидально фиксированном типе постсуицида пациент, как и во 2-й подгруппе, продолжает быть опасным для самого себя и, по сути дела, не выходит из суицидального статуса. Психодиагностический алгоритм, состоящий из 15-и взаимосвязанных предикторов, позволяет с абсолютной долей вероятности прогнозировать пресуицидальную активность со стороны таких женщин.

Пятая подгруппа (п5-47 - 39,2% от общей выборки) состоит из лиц среднего возраста (35,8±13,5) с диагнозом F40 (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства). Суициденты, вошедшие в эту подгруппу, занимают крайнее положение на отрицательном полюсе детерминанты «Психопатологический прогноз». Они составляют одну из многочисленных когорт и по совокупности клинико-суицидальных признаков и стрессовым факторам отнесены вместе с 1-й и 3-й подгруппами больных в Ш-й класс - относительно благоприятным пресуицидальным прогнозом. Совокупность таких признаков, как высокая частота: наследственной отягощенности психической патологией, психогений, приёма психоактивных средств, обязательного присутствия свидетелей в момент попытки самоубийства, тревоги, психодезадаптации в детстве и строгим родительским воспитанием является характерологической особенностью больных этой подгруппы, находящихся на биполярном полюсе от суицидентов 1-ой подгруппы (без психических расстройств). Психопатологическую картину заболевания дополняют индивидуальные особенности организма суицидентов, реагирующие в острой форме на психотравмирующие обстоятельства. Вероятно «почва» (наследственная отягощенность) и психогения стресса в данной когорте больных тесно взаимодействуют между собой. Стрессорные воздействия в виде перемены в личной жизни и конфликта в семье радикал психопатий, усиливающий риск суицидального поведения. Для невротиков, как и для психопатов истерического круга актуальны ситуации личного, семейного характера, содержащие в себе признаки «отказа», препятствующие достижению больными узкоэгоистических целей, в том числе и претензиям личности на свою исключительную роль. Демонстративно-шантажные формы суицидального поведения присущи в основном лицам с истерической и возбудимой психопатиями, а истинные попытки преобладают у больных с астенической и психастенической психопатиями. Суицидальный риск в данной подгруппе больных повышается с приемом психоактивных веществ, имеющих суицидогенное значение у акцентуированных и психопатических лиц, особенно в молодом возрасте, с предшествующей невротизацией, психопато- и неврозоподобными состояниями органического генеза. Употребление наркотиков часто формирует тяжелые депрессии, по своей структуре ближе к «органическим», с выраженным чувством вины и высокой вероятностью завершенного суицида, чаще в состоянии абстиненции. Тогда как высокая частота демонстративношантажных суицидальных действий, совершающихся в присутствии посторонних лиц, используются больными данной подгруппы в целях вымогательства. Полученный психодиагностический алгоритм, состоящий из взаимосвязанных 16-и предикторов, позволяет в 97,9% случаев вероятности предсказывать пресуицидальную активность со стороны таких женщин.

Из вышеизложенного следует, что в четыре психопатологические детерминанты (ППД) из 160 признаков, входящих в стандартизованный опросник было вовлечено лишь незначительное число клинико-суицидальных признаков, социальных и стрессовых факторов. Их строгая последовательность и совокупность является важным диагностическим кластером, поскольку алгоритмический подход применяется для показателей, которые не вычисляются непосредственным путем.

С помощью интегральной методологической стратегии получен анализ типологии психических нарушений и дана классификация нефатального суицидального поведения среди женщин, совершивших попытку самоотравления. Выявленные 19 основных характеристик, из 160 первоначальных признаков, указывающих на пред- и постсуицидальное состояние индивида.

Характерологической и преморбидной особенностью когорты суици-дентов являются: высокая частота среднего и средне специального образования (85%), наследственная отягощенность психическими расстройствами (75%), психогении (70,8%), длительность заболевания (60%), позитивное отношения к суициду (78,3%), семейные конфликты (65%), низкая частота предшествующих попыток (77,5%), прием психоактивных веществ (30,8%) и наличие свидетелей (78,3%) в момент попытки.

Полученные четыре психопатологические детерминанты, отражают преморбидные личностные особенности и наличие суицидогенных признаков психопатологии, имеют непосредственное отношения к суицидальным реакциям, отражают состояние индивида и обладают триггерным действием в попытке самоубийства и его рецидива.

Выявленные предикторы относятся к факторам суицидального риска, позволяющие с высокой долей вероятности (99,2%), в зависимости от тяжести психопатологии, идентифицировать пресуицидальный период у женщин на пять подгрупп и три класса. Классы разбиты на три группы суицидентов с разными степенями риска: низкий - без грубых психических расстройств, невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами, злоупотребляющие психоактивными веществами, имеющими наименьший фактор риска попытки или повторного суицида; средний — с аффективные расстройствами; высокий - с эндогенными и органическими расстройствами, с наиболее неблагоприятным прогнозом в плане совершения суицида или рецидива суицидальной попытки

Согласно суицидальной активности и суицидального поведения изложены и внедрены принципы теоретических и методологических подходов к разработке дифференцированной тактики превенции и реабилитации женщин, совершивших попытку самоотравления.

Проблемы, содержащие данные о вероятности симптомов и априорных вероятностях нефатальных суицидальных действий не являются статичными они многофакторные и зависят от климатогеографических, демографических, этнических и социально-экономических факторов, оказывающих влияние на здоровье населения. Поэтому многие аспекты суицидального поведения требует дальнейшего углубленного изучения в области классификации, идентификации у больных с различными психическими расстройствами. По-прежнему остается актуальным поиск предикторов готовности суицида в разных регионах и социальных слоях населения России. Приведенные выше выводы, высказывания, гипотезы затрагивают лишь самые верхние этажи механизма суицидального поведения. Локальные задачи в наших и других исследованиях при недостаточных современных методических подходах лишь способствуют созданию базы к знаниям в области суицидо-логии.