Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-социальные аспекты формирования и профилактики раннего пьянства и алкоголизма

гТ

п

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ТОМСКИИ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи

МАКАРОВ Виктор Викторович

УДК 016.89—008.441.13

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РАННЕГО ПЬЯНСТВА И АЛКОГОЛИЗМА

14.00.45 — наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии, возрастной и медицинской психологии Красноярского государственного медицинского института.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Миневич В. Б.

Доктор медицинских наук, профессор Бобров А. С.

Доктор медицинских наук, профессор Терентьев Е. И.

Ведущее учреждение: ВЦ наркологии МЗ РСФСР.

Защита состоится 17 февраля 1992 г. п 10 часов на заседании Специализированного Совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья ТНЦ АМН СССР по адресу: 634014, Томск, Сосновый бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 16 января 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских паук

Л. Д. Рахмазова

•ей. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современном мире алкоголизм занял прочное место в ряду наиболее частых заболеваний (Лисицын Ю. П., 1988; Ураков И. Г., 1988). Продолжается дискуссия о природе этого заболевания. Многолетние исследования показывают-, что алкоголизм более биологическая проблема, чем моральный дефект (Полтавец В. И., 1987; Москаленко В. Д., 1988; Иванец Н. Н., Анохина И. П., Валентик Ю. В., 1990; Судаков К- В., 1990; Smith R. F., 1988; McOrd J., 1988; Schuckit M. A., 1985). На психологическую природу алкоголизма обращают внимание Э. Е. Бехтель, В. IO. Завьялов

(1988), Ц. П. Короленко (1990), Glen S. \V„ Parsons О. А.

(1989), R. Т. Potter-Efron, Р. S. Potter-Efron (1989), V. Lang

(1988). Социальную роль в генезе этого заболевания подчеркивают Ю. П. Лисицын, П. И. Сидоров (1990), Г. Г. Заигра-ев (1988), N. SMiller, R. В. Milman (1989), Б. М. Левин

(1989), К- Noschis (1988), В. Lang (1988). Регионарные аспекты алкоголизма описывают Ю. И. Прядухин (1986), В. Я. Семке с сотр. (1989), А. И. Мандель (1989), В. Б. Ми-невич 1989), 10. Ф; Приленский, Н. Д. Ивашоженко (1989). Важным представляется утвердившееся мнение о том, что большинство больных начинают употреблять спиртное с подросткового возраста (Морозов Г. В., 1971; Стрельчук И. В., 1973; Портпов А. А., Пятницкая И. П., 1973; Ковалев В. В., Немцов А. В., 1988; Chafetz Z. М., Demone Н. W., 1962; Jel-liner Е. М., 1946; Volicer В. F., Ladijlav V., 1983).

Работы по. подростковому алкоголизму, выполненные в нашей стране, заложили основы представлений о раннем алкоголизме (Личко А. Е., Рубина J1. П., 1974; Теддер 10. Р., Сидоров П. И., 1976; Данилова А. Е., 1978; Строгов 10. А., Капанадзе В. Г., 1978; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я-, 1980). В последующем вышел ряд обобщающих работ (Найденова Н. Г., Найденов О. Ф., 1984; Артемчук А. Ф., 1985; Личко А. Е., 1985; Копыт Н. Я-, Сидоров П. И., 1986; Бутори-на Н. Е., Занин Е. Б., 1988; Пятницкая И. Н., 1988; Иго-нин А. Л., 1989; Попов Ю. В., 1989; Личко А. Е., Битен-ский В. С., 1991) и множество исследовании, повторяющих и дублирующих друг друга. Многие проблемы раннего алкоголизма и сегодня представляются спорными и не получившими достаточного освещения в литературе. По данным Г. Н. Соце-вич, А. Ю. Магалифа, Е. Н. Крылова (1987), А. Г. Гофмана

(1989), прёдставл'яйтСя спорными утвердившиеся 6 литературе представления: о прямой связи между ранним началом употребления алкоголя и алкоголизмом, риск раннего алкоголизма и злокачественность его течения преувеличены, а попытки выделить специфическую для подросткового возраста симптоматику успехом не увенчались.

Несмотря на то, что только с 1985 по 1987 гг. в РСФСР заболеваемость подростковым алкоголизмом возросла в 2 раза (Никифоров И. А., 1988), не разработана систематика вовлеченности в употребление алкоголя, позволяющая рассматривать всю популяцию подростков, как больных алкоголизмом, так и здоровых. Не прослежена динамика вовлеченности в употребление спиртного за минувшее десятилетие. Не описан алкоголизм в детском возрасте и особенности этого заболевания в младшем, среднем подростковом возрасте. Не разработана реальная модель подростковой наркологической службы, нет и отечественных комплексных программ первичной профилактики этого заболевания. Единичны проспективные и катамнестические наблюдения за подростками с алкогольными проблемами. Серьезной и нерешенной проблемой является подготовка специалистов для наркологии.

Цели исследования. Разработка медико-социальных путей профилактики раннего пьянства и алкоголизма на основе изучения клинических и социальных аспектов формирования раннего пьянства и алкоголизма в детском и подростковом возрасте.

Для достижения поставленных целей решаются следующие задачи:

— изучение вовлеченности в употребление алкоголя населения подростково-юношеского возраста, в динамике за последние 12 лет;

— исследование формирования раннего пьянства и алкоголизма, у психически здоровых и больных детского, младшего и среднего подросткового возраста;

— изучение условий воспитания и особенностей характера, способствующих и препятствующих формированию раннего пьянства и алкоголизма;

— уточнение факторов риска раннего пьянства и алкоголизма;

— исследование влияния социальных факторов на динамику раннего пьянства и алкоголизма;

■— исследование организации досуга й разработка форм прб^ ведения свободного времени, препятствующих вовлечению подростков в употребление спиртных напитков;

— изучение подготовленности специалистов различного профиля к проведению антиалкогольной работы, разработка и внедрение программ подготовки врачей психиатров-наркологов, интернистов, медицинских и педагогических психологов;

— разработка и внедрение профилактически ориентированной модели подростковой наркологической службы;

— разработка и внедрение регионарных программ первичной профилактики раннего пьянства и алкоголизма.

Все это дает возможность развить новое направление в наркологии.

Объект исследования — население мужского и женского пола, детского, подросткового и юношеского возраста, здоровые и с психическими расстройствами, с различными уровнями вовлеченности в употребление алкоголя — от незнакомых с действием алкоголя до больных алкоголизмом. Специалисты, занятые антиалкогольной работой (медицинские работники, педагоги, воспитатели, сотрудники инспекций по делам несовершеннолетних). Наркологическая служба.

Материал и методы исследования. Применялся клинический метод, включающий клинико-психопатологический, проспективный, катамнестический. Использовались психологические методики: патохарактерологический диагностический опросник и тест Амтхауэра.

Применялся созданный нами опросник вовлеченности в употребление алкоголя (171-С). Он содержит 171 утверждение и скрининг-анкету из 14 вопросов. Доказана релевантность, объективность, доступность, различающая способность опросника. Тест по известной группе показал 87,3% совпадений данных опросника и заключений клинического обследования. Индекс надежности скрининг-анкеты 0,95, при умеренной валидности. Использовался опросник определения уровня информированности по вопросам пьянства и алкоголизма и анкета по некоторым аспектам проведения свободного времени. Применялась машинная статистическая обработка информации при помощи пакета прикладных программ «Статистика».

Обследовано и находилось под динамическим наблюдением 1030 подростков мужского пола 11—16 лет, воспитанников интерната для детей и подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания. Первый осмотр проводился в день поступления в интернат. Наблюдение длилось от 1 до 4 лет (в сред-

нем 1,5). Получались дополнительные сведения й характеристики. При необходимости подростки госпитализировались в детское клиническое психиатрическое отделение, где осуществлялось обследование и лечение. Катамнестические данные получены о 223 подростках, наблюдавшихся в спецшколе. Сроки катамнеза от 1 до 12 лет (в среднем 6,18 года).

Обследовано 130 подростков мужского и женского пола, 14—17 лет, объединившихся в клуб по организации свободного времени. Из них 24 человека наблюдались от 3 до 10 лет (в среднем 5,7 года).

При помощи опросника 171-С в 1977 году проведено массовое обследование старшеклассников, учащихся СПТУ, студентов техникумов, воспитанников колонии для несовершеннолетних— всего 3500 человек. В первом квартале 1985 года проведепо обследование тех же учебных заведений и учреждений —• 3500 человек. В 1986—1988 гг. проводилось выборочное обследование этих же учебных заведений и учреждений. Кроме того, дополнительно обследована «зона трезвости». Всего — 4000 опросников. Опросники определения уровня информированности по вопросам пьянства и алкоголизма заполнялись подростками, педагогами, врачами, родителями — 2000 опросников. Анкеты о проведении свободного времени заполнялись учащимися школ, СПТУ, студентами, молодыми рабочими — всего 3000.

Новизна исследования. Новым является комплексное кли-нико-социалыюе изучение раннего пьянства и алкоголизма. Впервые выделены уровни вовлеченности в употребление алкоголя, позволяющие провести сравнительное изучение населения детского, подросткового и юношеского возраста в континууме от никогда не употреблявших спиртные напитки до больных алкоголизмом.

Проспективный и катамнестический методы клинического исследования позволили изучить динамику пьянства и алкоголизма, выделить и систематизировать факторы риска раннего пьянства, оценить значение факторов риска алкоголизма, выделить факторы и условия, препятствующие и способствующие раннего пьянству и алкоголизму, уточнить диагностические критерии алкоголизма.

Повторные массовые обследования организованных кон-тингентов подростково-юношеского возраста впервые дали возможность изучить динамику вовлеченности в употребление алкоголя в течение последних 12 лет, влияние социальных факторов на формирование раннего пьянства и алкоголизма.

Они позволили определить типы учебных заведений и других учреждений, наиболее нуждающихся в антиалкогольных профилактических и лечебных программах. Они позволили также обосновать точку зрения на сферу свободного времени, как важное место приложения антиалкогольных усилий.

Многоаспектное изучение подготовленности специалистов различного профиля к антиалкогольной профилактической работе послужило основанием для разработки новых программ их подготовки.

Впервые разработана и внедрена самостоятельная профилактически ориентированная наркологическая служба для подростков.

Новыми являются регионарные, комплексные программы первичной профилактики алкоголизма в подростковом возрасте.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Результаты клннико-социальных исследований пьянства и алкоголизма в детском, младшем и среднем подростковом возрасте, позволяющие описать клиническую картину пьянства и алкоголизма данных возрастных групп, разработать пути первичной профилактики этого заболевания.

2. Систематика вовлеченности в употребление алкоголя, позволяющая описать всю популяцию детского, подростково-юношеского и молодого возраста, пригодная для профилактической и клинической работы, научных и практических целей.

3. Результаты эпидемиологических исследований, показавшие расслоение подростковой популяции с преобладанием полярных стилей употребления алкоголя; когда большая часть подростков занимает противоположные позиции, отказываясь от алкоголя или же интенсивно его употребляя с высоким риском развития алкоголизма.

4. Новая модель подростковой наркологической службы, ориентированная в первую очередь на профилактическую работу.

5. Программы первичной профилактики наркологических заболеваний, позволяющие отойти от медикоцентрического подхода в профилактической наркологии.

6. Система непрерывной подготовки врачебных кадров и кадров практических психологов для работы в наркологии.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Впервые воссоздана картина вовлеченности подростков в употребление алкоголя за 12 лет. Это дало возможность оценить значение социальной политики в области пьян-

ства и алкоголизма, психологических, культуральных, медицинских, педагогических и биологических факторов в развитии раннего пьянства и алкоголизма.

Уточнены критерии диагностики риска развития алкоголизма. Уточнены диагностические критерии алкоголизма в детском, младшем и среднем подростковом возрасте.

Создана и внедрена профилактически ориентированная подростковая наркологическая служба для крупного города.

Разработана и внедрена система непрерывной подготовки врачебных кадров в области наркологии. Созданы программы подготовки психологов в области наркологии.

Разработаны и внедрены на уровне городского района и крупного города комплексные программы первичной профилактики пьянства среди подростков.

Области применения. Советы народных депутатов, исполнительные комитеты Советов народных депутатов, лечебно-профилактические учреждения наркологического, психиатрического, общесоматического профиля, медицинские институты и другие учебные заведения всех типов, учреждения, службы, общественные организации, заинтересованные в антиалкогольной работе с подростками.

Формы внедрения. Сообщение комиссии по борьбе с пьянством и алкоголизмом Совета Министров РСФСР о том, что наши данные, касающиеся распространенности и вопросов профилактики пьянства и алкоголизма среди подростков ряда восточных регионов РСФСР, были использованы в работе Комиссии по борьбе с пьянством и алкоголизмом при Совете Министров РСФСР. Ряд наших положений по практике организации первичной профилактики пьянства среди подростков в регионе использованы при подготовке решения Комиссии по вопросам организации профилактики пьянства, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий среди молодежи от 1 августа 1989 г.

Разработаны, изданы и внедрены серии из трех методических рекомендаций по антиалкогольному просвещению и пропаганде среди подростков и серия из двух методических рекомендаций по профилактике и лечению табакокурения: «Методические рекомендации по наркологии (для субординаторов, интернов, врачей общей лечебной сети)» (совместно с Л. И. Киселевой), Красноярск, 1989. — 97 с. и «Непрерывная подготовка врачебных кадров по психиатрии, наркологии, психотерапии, медицинской психологии (Методические рекомендации). Вып. 1. — Красноярск, 1990. — 18 с.

Издано решение исполнительного комитета Красноярского городского Совета народных депутатов от 20.10.89 № 395 «Об утверждении комплексной программы опережающей профилактики пьянства, употребления наркотических, токсикомани-ческих средств и табакокурения среди подростков г. Красноярска».

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 36 работах, список которых приводится в конце автореферата.

Основные результаты исследований представлены в докладах на:

1) Всесоюзной конференции по актуальным вопросам неврологии и психиатрии детского возраста (Ташкент, 1984);

2) Всероссийской конференции «Пути совершенствования психиатрической и наркологической помощи подросткам» (Тамбов, 1984);

3) Всесоюзном семинаре-совещании общества «Знание» СССР, прокуратуры СССР, Минздрава СССР, МВД СССР, Министерства юстиции СССР, АМН СССР, АПН СССР «Актуальные вопросы антиалкогольной пропаганды и пути повышения ее эффективности (Душанбе, 1986);

4) Всесоюзном семинаре общества «Знание», Минздрава СССР, прокуратуры СССР, МВД СССР, Министерства юстиции СССР «Задачи и меры совершенствования антиалкогольной и антинаркотической пропаганды» (Ашхабад, 1987);

5) Всесоюзной научно-практической конференции «Пути предупреждения антиобщественного поведения» (Суздаль, 1987);

6) Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные особенности психических заболеваний и алкоголизма у подростков» (Челябинск, 1987);

7) Всесоюзном семинаре «Современные проблемы наркологии подросткового возраста: профилактика, ранняя диагностика, лечение» (Архангельск, 1988);

8) Всесоюзной научно-практической конференции Советской социологической ассоциации, АН СССР «За здоровый образ жизни» (Брест, 1988);

9) Всесоюзной научной конференции «Медико-биологические проблемы алкоголизма» (Воронеж, 1988);

10) Всесоюзной конференции «Здоровый образ жизни и борьба с социальными болезнями» (Душанбе, 1989);

11) Выездном заседании Проблемной комиссии 37.14 «Основные психические заболевания и.наркология» научного Со-

вета по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера АМН СССР (Красноярск, 1990);

12) VI Всероссийском съезде психиатров (Томск, 1990).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, собственные исследования, заключение, выводы, список литературы (114 русских источников и 136 иностранных), 70 таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Систематика вовлеченности в употребление алкоголя

В подростковой наркологии с бурным развитием алкоголизма, необходимостью профилактических усилий традиционные подходы с концентрацией интересов на алкоголизме оказались малоинформативными и неэффективными. Возникла необходимость рассматривать весь континуум подростков: от никогда в жизни не употреблявших спиртное до больных алкоголизмом с выраженной деградацией алкогольной природы.

Было обнаружено, что употребление спиртного можно дифференцировать по 10 характеристикам: частоте употребления, переносимости алкоголя, изменениям настроения в опьянении, мотивам употребления спиртных напитков, мотивам отказа от них, отношению к ним, инициативе в употреблении спиртных напитков, возможностях деятельности в опьянении, симптомокомплексе в состоянии опьянения, симптомо-комплексе после опьянения. Использование этих критериев позволило создать систематику пьянства и алкоголизма.

Разработанная нами рабочая классификация вовлеченности в употребление алкоголя позволяет описать всю популяцию детского, подросткового и юношеского возраста от никогда в жизни не употреблявших спиртные напитки до страдающих алкоголизмом, поведшим к деградации личности. Данная описательная классификация пригодна для профилактической работы, может использоваться в клинике, оправдала себя при эпидемиологических исследованиях, для научных и практических целей.

Выделяется 7 уровней вовлеченности в употребление алкоголя: 0 — трезвенности, 1—начального употребления алкоголя, II — эпизодического употребления алкоголя, III —риска

разбития алкоголизма, IV — психической зависимости от алкоголя, V — физической зависимости от алкоголя, VI — алкогольного распада личности (конечный).

0 уровень—трезвенности. Сюда относятся люди, незнакомые с опьяняющим, эйфоризирующим действием алкоголя. Спиртные напитки не употребляются в силу традиций микросоциального окружения либо личной установки человека на воздержание. В семьях таких людей спиртное также не употребляется, хотя в части случаев среди родственников встречаются тяжело пьющие люди. Отношение к алкоголю активно, реже пассивно отрицательное. У них разработана личная стратегия поведения, обеспечивающая отказ от употребления спиртных напитков в любых ситуациях. Мотивы отказа разнообразны: несовместимость выпивок с мировоззрением и моральными нормами, выполнение обещания воздерживаться, убежденность в отрицательном влиянии спиртного на психическое состояние, самочувствие, поведение.

1 уровень—начальный. Характеризуется единичными или очень редкими случаями употребления алкоголя. Переносимость спиртного низкая. Выпивки сопровождаются комплексом неприятных ощущений как от органолептического действия спиртных напитков, так и опьянения, заканчивающегося астеническими проявлениями. Эйфории в опьянении нет, есть снижение настроения. Отношение к алкоголю отрицательное или безразличное. Выпивают только в тех условиях, когда трудно отказаться. Большинство близких знакомых и друзей редко употребляют алкоголь.

Мотивы употребления спиртного; поступать «как все», не выделяться, испытать новые ощущения. Мотивы отказа связаны с отрицательным эффектом его действия на психическое состояние, самочувствие, поведение, в ряде случаев с плохой переносимостью спиртных напитков, моральными нормами и мировоззрением.

На I уровне меры воспитательного и запретительного характера с большой вероятностью могут привести к прерыванию и полному прекращению выпивок.

II уровень — эпизодического употребления спиртного. Частота употребления алкоголя различна. Небольшие дозы хорошо переносятся и, что важно, вызывают эйфорию. Большие дозы переносятся плохо. Отношение к спиртному чаще двойственное, иногда безразличное. Выпивают под влиянием окружающих, сами редко становятся инициаторами употребле-

¡2-4

9

Пия алкоголя. Близкие знакомые и друзья вйпивают с различной частотой.

Мотивы употребления спиртного: повысить настроение, уверенность в себе, коммуникабельность, поступать «как все». В состоянии опьянения возможны некоторые формы деятельности. Вслед за выраженными опьянениями появляются симптомы сомато-психической астении.

Мотивы отказа от спиртного: опасение перед санкциями со стороны социальных институтов, несовместимость употребления алкоголя с моральными нормами, отрицательное влияние на самочуйствие и поведение.

На II уровне постояно действующие, хорошо координированные меры воспитательного характера, организации свободного времени, запретительные меры могут привести к сокращению и прекращению употребления спиртного.

III уровень — высокого риска развития алкоголизма. Характерно частое употребление алкоголя, преимущественно в вечерние часы. Спиртное приносит значительно больше приятных ощущений, чем неприятных, переносимость алкоголя хорошая. В случае частых алкогольных эксцессов возможно повышение толерантности, носящее непостоянный характер. При урежении выпивок она снижается. Характерно эйфоризи-рующее, релаксирующее, тонизирующее действие спиртного. Расширяется число поводов для выпивок. Отношение к спиртным напиткам активно либо пассивно положительное, реже двойственное. Новые товарищеские отношения устанавливаются с выпивающими людьми. Такие люди — активные инициаторы употребления алкоголя. В состоянии опьянения уже становятся возможными многие формы деятельности. В ряде случаев возможно состояние эйфории с повышенной активностью на следующий день вслед за выраженным опьянением.

Мотивы употребления алкоголя: повышение настроения, веселое времяпровождение в компании, стремление повысить свой тонус или расслабиться, повысить уверенность в себе, временно выключиться из повседневной жизни. Мотивы отказа от употребления спиртного часто не формулируются или ограничены санкциями со стороны социальных институтов.

Лица с III уровнем вовлеченности нуждаются в мерах социального контроля, ограничивающих пьянство. Разъяснение им опасности развития алкоголизма в ближайшем будущем, меры перевоспитания, рациональная организация свободного времени могут привести к сокращению и прекращению пьянства. Определенное значение имеют и меры медицинского воз-

действия, направленные на профилактику й лечение дйзгар-монии в формировании характера, черт личности, способствующих пьянству.

IV уровень — психической зависимости от алкоголя. Алкоголизм манифестирует формированием психической зависимости от спиртного и некоторое время этой зависимостью исчерпываются все проявления заболевания. Типично частое употребление алкогольных напитков, выпивки не только в вечерние часы, но и любое другое время суток. Растет переносимость спиртного. Обычно она повышена и снижается во время воздержания. Впрочем, это снижение не достигает исходного уровня. Такие люди — активные инициаторы выпивок. Алкоголь приносит яркую эйфорию, активизирует или релак-сирует, создает иллюзию полноты жизни. Он используется как регулятор поведения и настроения, как допинг. Для ряда форм деятельности алкогольное опьянение становится предпочтительным. Некоторые из них возможны только в состоянии опьянения. Отношение к употреблению спиртных напитков положительное. Выявляются нарушения памяти в состоянии опьянения, алкогольные палимпсесты. Во время эксцесса характерно субъективное ощущение удерживания на стадии легкого опьянения и в какой-то момент резкий переход к выраженному опьянению, так называемый симптом обрушивания дозы. После эксцесса развивается сомато-психи-ческая астения. Часты состояния продленной эйфории с повышенным настроением и активностью на следующий день.

Выявляется перестройка иерархии мотивов личности. Конструктивные, санкционированные обществом мотивы, связанные с повышением профессионального уровня, обучением, интересами семьи, укреплением здоровья, теряют свою значимость. Прерываются контакты с прежними друзьями. Новые знакомства обусловлены совместными выпивками. Мотивы употребления алкоголя: повышение настроения, стремление повысить свой тонус или расслабиться, весело провести время в компании, повысить уверенность в себе, временно отключиться от неприятностей обыденной жизни. Мотивы отказа не формулируются или связаны с санкциями со стороны социальных институтов.

На IV уровне вовлеченности в употребление алкоголя больные оказывают выраженное сопротивление стеснению их пьянства. Меры запретительного и перевоспитателыюго характера еще могут прервать пьянство. Важными представляются медицинские меры воздействия. Лечение у нарколога,

2*

И

постоянный контроль семья, общественных организаций как во время активной терапии, так и в последующем могут обеспечить выздоровление.

Важно подчеркнуть, что диагностика психической зависимости от алкоголя является прерогативой врача-нарколога. Этот диагноз выставляется на основании обследования и наблюдения пациента. Окончательное его уточнение возможно ретроспективно, на следующем уровне вовлеченности в употребление алкоголя.

V уровень — физической зависимости от алкоголя. Проявляется частым, регулярным употреблением спиртного, которое может принимать форму псевдозапоев. Возрастают употребляемые дозы, толерантность увеличивается в несколько раз. Алкоголь вызывает эйфорию, активизирует или релаксирует. Вместе с тем, в опьянении может развиться депрессия или дисфория. Отношение к спиртным напиткам положительное. Некоторые формы деятельности становятся возможными только во время опьянения. Подавляется защитный рвотный рефлекс на передозировку спиртных напитков. Нарушения памяти не только в форме палимпсестов, но и амнезий.

Во время опьянения часто возникает потеря контроля над количеством выпитого. Она проявляется тем, что первая же доза вызывает не эйфорию, а выраженное ощущение дискомфорта, психического напряжения. Возникает уверенность, что неприятное состояние исчезнет после следующей дозы спиртного. Больные стремятся выпить еще и еще, и напиваются, даже тогда, когда их собутыльники этому противостоят. Вслед за опьянением, особенно когда пьянство продолжается несколько дней кряду, возникает алкогольный абстинентный синдром. Развивается также десоциализация, изменения личности алкогольной природы.

Мотивы употребления алкоголя: устранить плохое самочувствие от предыдущего эксцесса, повысить настроение, отключиться от реальности, забыть неприятности. Мотивы отказа от спиртных напитков связаны со страхом перед санкциями со стороны социальных институтов, ухудшением здоровья, желанием жить «как другие люди», в некоторых случаях понимание болезненного характера своего пьянства.

На V уровне вовлеченности в употребление алкоголя больные то ищут помощи, стремятся избавиться от пагубного пристрастия к спиртным напиткам, то оказывают сопротивление любым мерам стеснения пьянства. Они нуждаются в продолжительном лечении и постоянном контроле. Длительные меры

запретительного характера и перевоспитательпые воздействия необходимы для поддержания ремиссий.

VI уровень — конечный, алкогольного распада личности.

Снижается переносимость спиртных напитков, толерантность постоянно снижена. Характерны истинные запои, когда алко-. голь употребляется в течение нескольких дней. Доза постоянно уменьшается. Аппетит снижен. Затем пьянство самостоятельно прерывается. Больные тяжело страдают похмельем. И через некоторое время начинается новый запой. Пьют часто в одиночестве. Эйфория от алкоголя слабая. Часты опьянения со злобностью, дисфоричностыо, страхом, депрессивностыо. Состояние опьянения препятствует деятельности, в ряде случаев только в состоянии опьянения возможны некоторые привычные формы деятельности. Типичны расстройства памяти в опьянении, потеря контроля, тяжелый похмельный синдром, возникающий после каждого эксцесса.

У больных отмечается ряд соматических заболеваний. Типичны стойкие нарушения характера алкогольной природы и более выраженные психические расстройства, завершающиеся порциальным и тотальным слабоумием.

Мотивы употребления алкоголя: избавиться от болезненного состояния, вызванного предыдущим эксцессом, выключиться из мира, повысить настроение, восстановить работоспособность. Мотивы отказа связаны с желанием поправить расстроенное соматическое здоровье, страхом перед санкциями со стороны социальных институтов. Тяжелое пьянство этих больных обеспечивает хронический конфликт с обществом.

На VI уровне вовлеченности в употребление алкоголя больные периодически ищут помощи, обращаются за лечением. Они часто прерывают начатое лечение, вновь запивая. Эти пациенты нуждаются в постоянной и длительной терапии, в продолжительно действующих мерах запретительного и воспитательного характера.

Первые три уровня вовлеченности в употребление алкоголя характеризуют норму, причем 0 и 1 — физиологическую норму, II — статистическую норму для популяции. Рубежом является III уровень, где факторы повышенного риска развития алкоголизма проявляются наиболее интенсивно. На основании клинических данных и результатов массовых обследований, обработанных на ЭВМ, выделен перечень факторов риска раннего алкоголизма для подростков мужского пола 13—18 лет. Приведем их: мать неквалифицированный ра-5очий, с неполным средним или средним образованием; -отец-

неквалифицированный рабочий, конфликтные отношения между родителями; равнодушное отношение и агрессия со стороны отца в возрасте 7—14 лет; физические наказания в семье; поощрение преимущественно деньгами и подарками; отец любые формы употребления алкоголя считает допустимыми; мать умеренное употребление алкоголя считает допустимым; родители разрешают выпивать за семейным столом; безразличное отношение к учебе; лишь удовлетворительные успехи в обучении; склонность к прогулам; задержание милицией или дружинниками как в состоянии опьянения, так и по другому поводу; учет в инспекции по делам несовершеннолетних; преимущественное проведение свободного времени на улице в компании; регулярное курение; опыт употребления наркотиков; дозы, превышающие 25 мл в пересчете на водку во время первого употребления алкоголя; первое употребление алкоголя «из любопытства» и «за компанию»; спиртное нравится с первого употребления; сразу сформировалось положительное к нему отношение; выпивки каждую неделю; поводы; встречи с друзьями, желание отвлечься от неприятностей, выглядеть старше, нечем занять свободное время, без повода; повышение настроения, смелости, облегчения общения в опьянении; средние дозы спиртного свыше 100 мл в пересчете на 40э; широкий спектр употребляемых напитков и суррогатные выпивки во многих различных местах, пивбарах, кафе, скверах, подъездах, загородных поездках; выпивки при встрече с друзьями, когда нечем заняться; сами ищут повод для выпивки; утром после эксцессов испытывают слабость и головную боль; не могут восстановить в памяти некоторых событий вечера; друзья выпивают чаще 2 раз в месяц.

Названные факторы отражают четыре основные сферы: родители и воспитание в семье; обучение, поведение и свободное время; наркологический анамнез и статус. Наиболее ярко они прослеживаются на III уровне вовлеченности в употребление алкоголя, они же наблюдаются и на более высоких уровнях, как действующие в настоящее время или в анамнезе.

А вот факторов, препятствующих формированию алкоголизма, нам удалось выделить только 10: высшее образование матери, отца; спокойные, доброжелательные отношения между родителями; в семье сына любят, о подростке заботятся; положительное отношение к учебе; успехи в учебе; дисциплинированность; проведение свободного времени в семье;

подросток не курит или ранее курил и прекратил; у него никогда не появляется желание выпить.

Три последних уровня вовлеченности в употребление алкоголя характеризуют алкоголизм. IV уровень представлен психической зависимостью от алкоголя, V — физической зависимостью, которая в большинстве случаев сочетается с психической зависимостью, VI — физической и психической зависимостью с выраженной деградацией личности.

Вовлеченность в употребление алкоголя в детском

и подростковом возрасте. Алкоголизм в детском, младшем и среднем подростковом возрасте.

Уровни вовлеченности в употребление спиртного в детском и подростковом возрасте имеют свои особенности. Так, в детском возрасте среди контингента мальчиков с асоциальным и антисоциальным поведением рост показателей от О до V уровня обнаружен: у детей с формирующимися психопатиями, указаниями на употребление алкоголя, зафиксированными в официальных документах, значительных доз алкоголя, запомнившихся как первые в жнзнп; широком ассортименте спиртных напитков, раннем возрасте начала курения. В большинстве семей выявлены нарушения поведения со стороны отца, на 0—II уровнях (низких) пьянство матерей отмечено реже, на III—IV (высоких) чаще. На высоких уровнях. патологические девиации характера часто сочетались с непатологическими, тогда как на низких могли быть только непатологические. На высоких уровнях дети "в более раннем возрасте попадают на учет в инспекцию по делам несовершеннолетних. Впрочем, в половине случаев пьянства с повышенным риском алкоголизма и немногим менее у больных алкоголизмом пьянство попросту не было замечено взрослыми. Для больных алкоголизмом менее характерно бродяжничество и более характерны кражи спиртных напитков. Максимально употребляемые дозы и изменения толерантности характеризуются непостоянством и подвержены колебаниям. .

Пьянство отцов не оказывает существенного влияния на снижение возраста формирования алкоголизма у детей, тогда как пьянство и аморальное поведение матерей прямо коррелирует со снижением, этого возраста. В детском возрасте алкоголизм развивается только на фоне девиаций характера, в большинстве случаев патологических. Первое употребление спиртного на них чаще, чем на сверстников, производит благоприятное" впечатление.

Только больные алкоголизмом дети в возрасте 10—11 лет употребляют спиртное каждую неделю. Зачастую они живут в условиях, где доступ к алкогольным напиткам облегчен. В ситуациях дефицита спиртного оно заменяется токсическими средствами.

Выявлено три варианта формирования клинической картины детского алкоголизма. Заболевание может дебютировать психической зависимостью. Она формируется за 0,5— 3 года после первого употребления спиртного. Носит интенсивный характер. Чаще психическая зависимость формируется вместе с физической за 0,5—4 года. В этих случаях психическая зависимость не носит столь интенсивного характера. И в третьем варианте отмечается опережающее формирование физической зависимости от алкоголя. Похмелье формируется за 0,5—4 года. Ряд его признаков представлен лишь абортивно. Потеря контроля складывается за 1—3 года. Нарушения памяти после состояний опьянения представлены алкогольными палимпсестами, амнезиями или их сочетанием. Стойких расстройств характера и личности алкогольной природы у больных детей не обнаружено.

Детский алкоголизм является редкой патологией. Он выявляется только у мальчиков, несмотря на то, что в предпу-бертатном возрасте девочки значительно опережают сверстников в развитии. Детский алкоголизм обусловлен рядом факторов, способствующих его формированию: алкогольной наследственностью, пьянством в семье и ближайшем окружении, широкой доступностью спиртных напитков, правонарушениями, преморбидными патологическими девиациями характера, неблагоприятными условиями воспитания.

Сравнение подростков в зависимости от уровня вовлеченности в употребление алкоголя выявило три варианта закономерностей: рост ряда признаков пропорционально уровню вовлеченности; их скачок между низкими и высокими уровнями; скачок с формированием алкоголизма.

Рост от 0 к V уровням вовлеченности в употребление алкоголя выявлен: в количестве семей с конфликтным отношением между родителями, при поощрении в семьях преимущественно подарками и деньгами; при отрицательном отношении к учебе; при недисциплинированности и частых прогулах; когда кто-либо из взрослых членов семьи часто выпивает; подросток задерживался милицией в соостоянии опьянения, рано приобщился к алкоголю; повышение настроения при первом употреблении алкоголя; в частоте выпивок;

в спектре поводов для выпивок; состояние опьянения является приятным; возрастание частоты эффектов алкоголя, приводящих к способности легче заводить новые знакомства; повышать общительность; рост величины употребляемых доз; появление желания выпить; плохого самочувствия на следующий за эксцессом день.

Скачок частоты признаков между II и III уровнем вовлеченности в употребление алкоголя отмечен в количестве семей, где к детям не относятся с любовью и заботой; прибегают к физическим наказаниям подростков; где неполное среднее образование родителей; родители квалифицированные или неквалифицированные рабочие; свободное время подростки проводят вне дома; вовлечены в курение; у них положительное впечатление от первого употребления спиртного; чувство вины или досады, вызванное употреблением ими алкоголя.

Скачок частоты признаков между III и IV уровнями вовлеченности в употребление алкоголя обнаружен в частоте неполных семей и количестве случаев, когда знакомые считают, что подросток много пьет.

IV—V уровни вовлеченности в употребление алкоголя отличаются рядом принципиальных характеристик даже от сверстников, воспитывающихся в сходных условиях. В младшем подростковом возрасте (12—13 лет) пьянство родителей встречается с близкой частотой, а вот пьянство взрослых членов семей — не родителей — у подростков, больных алкоголизмом, чаще, чем у сверстников из сходных условий воспитания, не страдающих алкоголизмом. Больные чаще задерживаются правоохранительными органами в состоянии опьянения и особенно в связи с кражами спиртных напитков. Они в более раннем возрасте попадают на учет в испекцию по делам несовершеннолетних и дольше сверстников удерживаются в обществе, не направляются в специальные учреждения. Среди больных чаще выявляются формирующиеся психопатии: ядерные, краевые, органические (приведены в порядке убывания частоты), реактивные состояния, отдаленные последствия органического поражения головного мозга. Патологические расстройства личности зачастую сочетаются с непатологическими ее девиациями. Реже у больных подростков расстройства ограничиваются непатологическими формами. Случаи, когда не выявляется каких-либо расстройств личности, являются исключениями.

Первое употребление спиртного больные подростки датируют возрастом 7—10 лет, сверстники на 3—4 года позлее. Спирт-

ное больным чаще нравится с первого употребления. Возраст начала регулярного употребления до 11 лет. В последний год перед установлением диагноза характерны еженедельные выпивки. По сообщениям подростков, больных алкоголизмом, изначальная толерантность к алкоголю у них выше. В последующем у них толерантность растет в 2—3 раза, а максимально употребляемая в течение суток доза алкоголя в 2—3—5 раз и более. Характерны алкогольные палимпсесты и амнезии, достаточно часто встречаются подростки, перенесшие тяжелые опьянения, вызвавшие сопорозные нарушения сознания. Синдром похмелья, потеря контроля сформированы более чем у половины больных. Большинство из них любят в состоянии опьянения проводить время в общественных местах, где они зачастую демонстрируют те или иные формы агрессивного поведения. Все эти подростки курят и вовлекаются в курение обычно в возрасте 7—8 лет. Многие, в отличие от сверстников, имеют опыт употребления токсикоманических средств.

Подростки средней возрастной группы, 14—15 лет, больные алкоголизмом, имеют сходные отличия от здоровых сверстников с нарушениями поведения, воспитывающихся в сходных неблагополучных условиях воспитания. Обращает внимание значительное отличие больных подростков от обычных сверстников, обучающихся в общеобразовательных школах.

У больных подростков родители и другие взрослые члены семьи значительно чаще вовлечены в пьянство. Подростки живут в условиях пьяного быта. У всех больных выявлены нарушения поведения. Они недисциплинированы в учебных заведениях, состоят на учете в инспекциях по делам несовершеннолетних. Они многократно больше вовлечены в курение. Они значительно раньше начинают употреблять алкоголь. Называют более значительную дозу при первом употреблении. В отличие от сверстников, они выпивают регулярно, зачастую каждую неделю. У них сформирована клиническая картина алкоголизма.

Особый интерес представляют катамнестические данные, полученные о 223 подростках. Длительность катамнеза от 1 до 12 лет (в среднем 6,18 года). При катамнестическом обследовании выяснено, что частота 0 и 1 уровня вовлеченности в употребление алкоголя резко упала, II и III возросла, IV незначительно увеличилась, тогда как V выросла многократно. О и I уровни, самые частые при первом обследовании, по ка-тамнестическим данным, представляются исключительно редкими. II уровень в части случаев сохранился, реже перерос в

III и наиболее часто вылился в IV и V уровни. III уровень или снизился до II, остался стабильным, чаще всего вырос до IV—V.

Таким образом, для О, I, II и III уровней вовлеченности в употребление алкоголя более характерен переход на более высокие уровни. Для II уровня более, чем III, длительная остановка роста, а для III в единичных случаях снижение. IV уровень в исключительных случаях снизился до III и II, длительно удержался и чаще всего перешел в V уровень.

В данные возрастные периоды уровень вовлеченности в употребление алкоголя в большинстве случаев растет, реже не изменяется и в исключительно редких случаях снижается. По завершении подросткового возраста 0 и I уровни встречаются как большая редкость, III и IV уровни характеризуются нестойкостью и тенденцией к повышению, II и V уровни вовлеченности в употребление алкоголя более стойки. Любой уровень вовлеченности в употребление алкоголя в подростковом возрасте в течение нескольких месяцев или нескольких лет может повыситься до V. Возрастание уровня вовлеченности в употребление алкоголя прямо пропорционально возрасту. Вынужденный отказ от употребления спиртных напитков в подростковом возрасте на 1,5—4 года не приводит к снижению уровня вовлеченности в употребление алкоголя.

Ошибка диагностики уровня вовлеченности в употребление составляет для всех уровней 1,5%, за исключением IV—V уровня, где 11,5%.

Вовлеченность в употребление алкоголя подростками по данным эпидемиологических исследований

Динамика вовлеченности в употребление алкоголя с 1977 по 1988 гг. исследовалась в двух массовых (1977—первое, 1985 — второе) и выборочных (1986—1988 гг.) исследованиях. При первом обследовании выявлено больше неполных семей, при втором в 2,5 раза чаще детей наказывали физически как мальчиков, так и девочек. В занятости родителей увеличилось число неквалифицированных рабочих. У юношей и у девушек возросло количество увлечений в свободное время. У девушек во втором обследовании выросло число недисциплинированных и состоящих на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Как у юношей, так и у девушек увеличилось количество семей, где кто-либо часто выпивал, уменьшился возраст первого в жизни употребления алкоголя.

В первом обследовании по частоте употребления спиртного подростки равномерно распределились на не употребляющих алкоголь, употребляющих спиртное редко и меньшую группу составили часто выпивающие, то при втором обследовании резко обозначились две полярные группы: не выпивающих совсем и выпивающих часто (несколько раз в месяц). А у девушек во втором обследовании также больше редко употребляющих спиртное и выпивающих часто. У юношей второго обследования уменьшились дозы спиртных напитков, для девушек первого обследования характерны средние дозы, второго — малые и большие.

Во втором обследовании больше подростков с 0 уровнем на одном полюсе и с высоким риском алкоголизма и алкоголизмом — на другом. У девушек второго обследования отмечен рост высоких уровней вовлеченности в употребление алкоголя.

Рассмотрим изменения вовлеченности в употребление алкоголя с 1977 по 1988 гг., за 11 лет, у старшеклассников 9— 10 классов. Количество юношей и девушек с 0 уровнем увеличилось от первого обследования ко второму и продолжало расти до 1986 г. (третье обследование) н 1988 г. (четвертое обследование). I уровень вовлеченности в употребление алкоголя немного снизился между первым и вторым обследованием, во время третьего обследования восстановил свое первоначальное значение и к четвертому достиг своих самых низких показателен. Частота второго уровня характеризуется постоянным снижением. Показатели III уровня вовлеченности выросли между первым и вторым обследованием, значительно уменьшились к третьему обследованию и резко выросли к четвертому. Подростки с симптомами алкоголизма среди старшеклассников составляли единичные случаи. Их больше всего при четвертом обследовании.

Итак, при первом обследовании (1977 г.) I и II уровни вовлеченности в употребление алкоголя, обычные для здоровых подростков, составили 80%. Уровни выше III — единичные казуистические случаи. 1977 год представляется периодом преобладания средних уровней вовлеченности в употребление спиртных напитков. В 1985 году средние уровни уменьшились, тогда как крайние выросли. Впервые наметилась тенденция к поляризации. К концу 1986 года выявились резкие изменения: рост 0 и I уровней, падение по II и самые низкие показатели по III. 1986 год был самым благополучным по уровню вовлеченности подростков в употребление

Спиртных напитков. 198$ год характеризуется высокими показателями 0 уровня, снижением I и II, небывало высокими показателями III и более высоких уровней вовлеченности в употребление алкоголя. Крайние уровни здесь составляют 60%, ярко демонстрируя расслоение молодежи по употреблению спиртных напитков, разрушение доминирующей роли традиционных средних уровнен.

Процесс поляризации, выявленный у юношей в конце 70-х — первой половине 80-х годов, по-видимому, есть проявление спонтанной реакции популяции на угрожающе высокое потребление алкоголя. Одна часть общества продолжила интенсивное употребление алкоголя с вовлечением детей и подростков. Другая часть начала движение в направлении полного отказа от спиртного. Это прежде всего сказалось на детях и подростках, как наиболее чувствительной к изменениям части популяции. Нами фиксирован процесс спонтанной саморегуляции потребления алкоголя в популяции. Социальное вмешательство в данный процесс антиалкогольными директивными актами 1985 г. на короткое время вызвало изменение процесса поляризации с последующим резким его усилением.

Сходные тенденции отмечены средн подростков «зоны трезвости» города Оренбурга. Особенностью подростков Оренбурга является распространение среди них употребления суррогатов алкоголя: браги, самогона, домашних крепленых вин — до такой степени, что продолжение выпивок и пьянства в их среде возможно без употребления напитков государственного изготовления, ограничиваясь лишь суррогатными изделиями. По данным массового обследования подростков в 1989 году.

Искусственно сформированный в 1985 и последующие годы дефицит спиртных напитков, особенно в так называемых зонах трезвости, привел к изменению отношения подростков к употреблению алкоголя. Повысилась престижность спиртного. Употребляющим алкоголь сверстникам приписываются черты смелости, повышенной адаптивности, благосостояния. Алкоголь стал символом свободы, протеста и оппозиции. Те, кто угощает спиртным, считаются людьми особо щедрыми, хранящими традиции. Данный ореол вокруг спиртных напитков приводит к росту употребления в подростковом возрасте.

Подростковая наркологическая служба. Программы

первичной профилактики наркологических заболеваний

Исследования, показавшие расслоение подростковой популяции с концентрацией основных массивов на полюсе отказа от алкоголя и на полюсе интенсивной вовлеченности в употребление спиртных напитков, привели к необходимости разработки принципиально новой модели организации подростковой наркологии. Традиционное подростковое звено службы представлено подростковым наркологическим кабинетом. Его основной недостаток — отсутствие первичного звена, работающего непосредственно в коллективах.

Нами предложена и внедрена в практику четырехступенчатая подростковая наркологическая служба, включающая: общественные посты наркологической профилактики учебных заведений, подростковых фельдшеров-наркологов района, подростковых психиатров-наркологов территории, главного врача психиатра-нарколога подросткового региона. Подростковая служба участвует в реализации регионарных профилактических программ. У данных программ можно выделить ряд общих характеристик.

В зависимости от уровня внедрения они могут быть предназначены для коллектива, района, города, области, края, республики, страны. Чем шире охват, тем сложнее разработка и внедрение программ. По полноте охвата они нацелены на все население или какую-то специальную группу. В зависимости от целей выделяются программы первичной, вторичной и третичной профилактики. В аспекте ведомственной принадлежности: ведомственные некоординированные (замкнутые внутри одного ведомства); ведомственные координированные (сопоставляются с аналогичными программами других подразделений); межведомственные (несколько служб объединяют свои усилия) и комплексные (объединяют возможности различных подразделений так, чтобы обеспечить все стороны решения проблемы). Программы подразделяются в зависимости от конечного результата. В одних случаях можно стремиться добиться снижения частоты каких-то расстройств или искоренения их; в других случаях не допускать роста или проникновения нарушений в новый регион или возрастную группу. И характеристика по затратам. Ряд программ требует вложения средств, другие не нуждаются в до-

Полнйтельном финансировании и третьи обеспечивают сокращение затрат.

В течение первого года внедрения районной программы возросло количество подростков, состоящих на профилактическом учете и уменьшилось число учтенных в связи с заболеваниями. Увеличилось число подростков, задержанных в состоянии опьянения, а вот число правонарушений в состоянии опьянении оказалось самым низким за последние три года. Впервые за пять лет уменьшилось число девушек, состоящих на учете у нарколога. И что особено важно, удалось уйти от медикоцентрической модели борьбы с пьянством и алкоголизмом. Врачи выполняют свои разделы работы и консультируют по другим аспектам профилактической работы. Отвечает за программу исполком.

Городскую программу осуществляют 19 организаций. В ней выбрано семь направлений работы: 1. Организация и обеспечение работы общественных постов наркологической профилактики в учебных заведениях. 2. Подготовка из числа медработников, педагогов, сотрудников управления внутренних дел, других специалистов профессиональных кадров в ■ области наркологической профилактики. 3. Дифференцированные антиалкогольное и антииаркотическое просвещение и пропаганда среди детей, подростков, молодежи, родителей. 4. Пресечение распространения наркотических и токсикома-нических веществ. Ужесточение контроля над распространением и доступностью лекарств, способных вызвать зависимость. 5. Выявление и подавление очагов пьянства, наркоманий и токсикомании. 6. Лечение и контроль за подростками с психическими нарушениями, как наиболее легко вовлекающимися в употребление спиртных напитков, наркотических, токсикоманических веществ. 7. Организация свободного времени детей, подростков и молодежи в аспекте профилактики наркологических нарушений.

Эффективность работы по данной программе оцениваетел по пяти критериям: 1) число подростков на профилактическом наркологическом учете; 2) число учтенных больных до 18-летнего возраста; 3) количество вовлеченных в употребление алкоголя по данным анонимных анкетных обследований; 4) соотношение числа подростков, выявленных инспекциями по делам несовершеннолетних и другими структурами (постами наркологической профилактики); 5) соотношение числа подростков, совершивших правонарушения, к совершившим их в нетрезвом виде.

Для профилактики алкоголизма трудно переоценить правильную организацию свободного времени. Ведь приобщение к спиртным напиткам чаще всего происходит в подростково-юношеском возрасте в свободные вечера и праздничные дни. Плохая организация свободного времени усиливает, хорошая — противодействует употреблению спиртных напитков. Противоалкогольные меры, ограниченные запретительными и наказательными акциями, дают нестойкий, временный результат. И другие внешние по отношению к группам и коллективам подростков и молодежи меры не приводят к желанному результату. Формальное и бессистемное проведение антиалкогольной работы в сфере свободного времени вредно и может привести к противоположному результату — увеличению употребления алкоголя. Тогда как позитивные молодежные лидеры способны эффективно противодействовать отрицательному влиянию. Наш десятилетний опыт функционирования клуба по организации безалкогольной вечерней жизни подростков и молодежи района большого города свидетельствует о значительных возможностях такой работы. Возможно успешное воздействие на всю популяцию данной возрастной группы района. Как показало проспективное наблюдение, основное позитивное влияние оказывается на подростков — активных членов клуба.

Подростки начинали работать в клубе через 1—3 года после приобщения к спиртному. В течение последнего года перед обследованием большинство выпивали по праздникам или несколько раз в месяц. Они придерживались определенных правил, ограничивающих дозу, компанию, условия употребления, качество напитков. Правильное поведение в состоянии опьянения предполагает, по их представлениям, сдержанность и сохранение контроля над собой, допускает веселье; неправильное поведение — это агрессивность и неконтролируемые поступки и непринятое поведение. Проведено прогнозирование развития алкогольных проблем при помощи ПХДО и разработанного нами опросника 171-С. Оба инструмента дали близкие результаты при прогнозировании уровня вовлеченности в употребление алкоголя на период юношеского и молодого возраста. Прогноз оказался точным в 84% случаев. Конфликты внутри клуба, связанные с употреблением алкоголя, отмечены у 6 постоянных членов. Причем 5 из них прекратили пьянство, продолжив посещать клуб, один прекратил работу в клубе, продолжив выпивки. В двух случаях выявлен

алкоголизм. Заболевание сформировалось через несколько лет после ухода из клуба.

И вместе с тем, привлечение для работы в клубе подростков, больных алкоголизмом, не увенчалось успехом. Они избирали роли, дающие дополнительные возможности для пьянства, активно этим пользовались, вовлекая окружающих.

Таким образом, работа в клубе способствовала прекращению пьянства, что привело, как минимум, к отсрочке формирования алкоголизма и позволяет благополучно пройти наиболее опасный подростково-юношеский возраст. Привлечение для работы в клубе подростков, больных алкоголизмом, успеха не имело.

Непрерывная подготовка врачебных кадров и кадров практических психологов для работы в наркологии

Важнейшим аспектом комплексной программы представляется подготовка кадров, и в первую очередь врачебных. Школьники не получают никаких знании по наркологии так же, как и психологи. Как показали наши исследования, педагоги зачастую менее информированы в вопросах пьянства и алкоголизма, чем их воспитанники. Кроме того, абитуриенты зачастую отличаются невысоким уровнем общей культуры. В институтах на весь комплекс предметов, которые можно отнести к медицине психических расстройств (ментальной медицине) : медицинской психологии, психиатрии, наркологии, ■психотерапии и другим менее широким дисциплинам, за 6 лет обучения в институте выделено 1,2% учебного времени.

Наш подход к подготовке будущих врачей по наркологии включает выработку мотивации на получение знаний и умений в области наркологии у всех студентов, формирование мотивации на выбор специальности психиатра-нарколога у части студентов. И подготовку психиатров-наркологов нового типа со значительно расширенными диагностическими и особенно терапевтическими возможностями.

Многие студенты уже на первом курсе определяются в выборе своей будущей специальности. В числе таких выборов есть психиатрия и нет наркологии. На четвертых курсах единичные студенты выбирают наркологию. Обычно как одну из возможных специальностей. После обучения в наркологической клинике они отдают предпочтение другим выборам.

Важным представляется изменение образования в области наркологии, да и других разделов ментальной медицины. Нами разработана система непрерывной подготовки врачебных ■ кадров в этой области, состоящая из трех блоков: 1 — подготовка в институте; 2 — последипломное обучение; 3 — подготовка на постоянно действующих семинарах, регулярно про. водимых конференциях, декадниках. Каждый блок складывается из нескольких ступеней. В первый входит: 1.1. — обязательная общая подготовка; 1.2 — начальная специальная подготовка; 1.3 — ранняя профилизация; 1.4 — субординатура. . Обязательная общая подготовка включает занятия, предусмотренные программой МЗ СССР, кроме того, мы ввели в субординатуре цикл наркологии, а на третьем курсе — психотерапии.

Начальная специальная подготовка представлена различными формами работы в свободное время: постоянно действующим вечерним факультативом по психиатрии и наркологии, двухгодичным вечерним факультативом по психотерапии, школой молодого лектора по антиалкогольной и антинаркотической пропаганде, круглогодичном отряде «Наука», постоянной практикой в лечебных учреждениях.

После четвертого курса совместно с главным специалистом проводится отбор для ранней профилизации, после пятого курса со студентами, претендующими на субордннатуру по наркологии, заключается договор. В такой ситуации конкурс на одно место по специальности психиатра-нарколога составляет 4—5 студентов. Во время ранней профилизации проводится углубленное обучение психологии, подготовка в субординатуре осуществляется с учетом конкретных условий будущей работы. Интернатура нами проводится по индивидуальной программе. Обучение в клинической ординатуре ориентировано на специфику будущей работы. В циклах тематического усовершенствования ФУВ мы проводим аттестацию на врачебную категорию и, более того, подготовку к такой аттестации.

Постоянно действующие формы последипломной подготовки: конференции, семинары, -декадники позволяют повышать квалификацию и поддерживать мотивацию профессионального роста.

Изложенные ступени последипломной подготовки складываются в кагортную очно-заочную систему непрерывного обучения. Врачи проходят цикл тематического усовершенствования.

Обучение на цикле строится согласно разработанной нами концепции глубинного переформирования путем погружения в специально организованную учебно-тренинговую, терапевтическую среду. Затем специалисты приступают к практической работе. Два раза в год они получают приглашение участвовать в декадниках. Работа декадников проходит по еще более интенсивной схеме. Такая система представляется оптимальной в связи с бурными изменениями в наркологин и низким исходным уровнем подготовки практических врачей.

Особо актуальной задачей является подготовка медицинских психологов для работы в наркологических учреждениях. Нами, совместно с Красноярским государственным университетом, впервые открыто Межвузовское отделение интенсивной подготовки психологов. Психологи готовятся в течение двух лет на базе высшего медицинского или педагогического образования. Специальный курс наркологин составляет 70 учебных часов и завершается экзаменом. В разделе углубленной подготовки предусмотрен спецкурс «Психотерапия наркологических расстройств».

ВЫВОДЫ

1. Алкоголизм детского (9—11), младшего (12—13) переднего (14—16) подросткового возраста является результатиру-ющей социально-культурных, психолого-педагогнческнх и медико-биологических факторов. По мере взросления у больных с дебютом алкоголизма снижается частота и выраженность пограничных нервно-психических расстройств и нарастают непатологические девиации характера и поведения. Чем младше возраст больных, тем более мерцающе проявляются признаки зависимости от алкоголя.

1.1. Детский алкоголизм является редкой патологией и обнаружен только у мальчиков. Выявлено три варианта формирования клинической картины детского алкоголизма: 1) заболевание дебютирует психической зависимостью; 2) психическая зависимость формируется одновременно с физической; 3) физическая зависимость опережает формирование психической. Для всех вариантов характерно мерцание основных признаков заболевания, их незавершенность и неоформленность. Это касается психической зависимости, похмелья, потери контроля, нарушений памяти в состоянии опьянения, изменений характера алкогольной природы.

2. Разработана общая классификация вовлеченности в употребление алкоголя, дискриминированная по десяти основным и определяющим факторам, значимым клинико-социаль-ным критериям. Классификация по уровням вовлеченности позволяет систематизированно описать субпопуляцию детского, подросткового, юношеского и молодого возраста по отношению к употреблению алкоголя. Первые три уровня (0—II) характеризуют физиологическую и статистическую норму, III уровень пограничное, между нормой и патологией, состояние, тогда как последние три (IV—VI) —: алкоголизм. Данная классификация достаточно стандартизирована и может широко использоваться для описания пьянства и алкоголизма.

3. С помощью мультидисциплинарного клинико-эпидемио-логического метода с целью изучения значимых факторов, модифицирующих алкогольное поведение, изучены одни и те же учебные заведения и учреждения в динамике в течение двенадцати лет. Показано, что в конце 70-х — первой половине 80-х годов началось расслоение подростковой популяции с ростом полярных стилей алкогольного поведения: полным отказом от спиртного и интенсивным его употреблением. Антиалкогольная кампания 1985 и последующих лет изменила этот процесс, дав улучшение ситуации, которое оказалось нестойким и в последующем привело к ускорению расслоения, когда основные части субпопуляции подростков по отношению к употреблению алкоголя заняли противоположные позиции и сконцентрировались па полюсах: на одном — не употребляющие спиртное и на другом — обнаруживающие высокий риск развития алкоголизма и признаки этого заболевания.

3.1. Аналогичные процессы поляризации по отношению к употреблению алкоголя выявлены в так называемой зоне трезвости. Ее особенностью явилось широкое употребление суррогатов спиртных напитков. Резко повысилась престижность выпивок среди подростков.

4. Разработаны принципы построения профилактических наркологических программ. Программы первичной профилактики в зависимости от уровня внедрения предназначены для коллектива, района, города, области, края, республики, страны. По полноте охвата они могут быть нацелены на все население или какую-то специальную группу. В зависимости от целей выделяются программы первичной, вторичной и третичной профилактики. В аспекте ведомственной принадлежности: ведомственные некоординированные ^внутри одного ведомства); ведомственные координированные; межведомственные и

комплексные. Разработана и внедрена программа первичной профилактики для учебного заведения, городского района, крупного города. Разработан наркологический блок для краевой комплексной программы «Подросток».

4.1. Важным представляется подготовка специалистов, нацеленных на профилактику. Нами разработана и внедрена система непрерывной подготовки психиатров-наркологов и медицинских психологов для работы с наркологическими больными. Подготовка врачей состоит из трех блоков: 1) подготовки в институте; 2) последипломного образования; 3) обучения на постоянно действующих семинарах, регулярно проводимых декадниках.

5. При помощи лонгитюдного наблюдения за подростками показана важнейшая роль в антиалкогольной профилактической работе правильной организации свободного времени. Десятилетний опыт работы районного клуба по организации свободного времени, вечерней жизни без алкоголя свидетельствует о возможностях значительного влияния такого клуба на подростков района. Основное позитивное влияние оказывается на активных членов клуба. Работа в клубе способствует прекращению пьянства, что приводит, как минимум, к отсрочке формирования алкоголизма и позволяет благополучно пройти наиболее опасный подростково-юношеский возраст. Прогнозирование развития уровня вовлеченности в употреблении алкоголя у членов клуба при помощи патохарактеро-логического диагностического опросника и разработанного нами опросника 171-С оказалось валидным.

6. Разработана и предложена новая модель подростковой наркологической службы. Она состоит из 4 ступеней и включает: общественные посты наркологической профилактики учебных заведений, подростковых фельдшеров-наркологов района, подростковых врачей психиатров-наркологов территории, главного внештатного врача психиатра-нарколога региона.

список РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1- Этапы развития раннего алкоголизма //1 съезд невропатологов и психиатров Молдавии. Кишинев, 1981. С. 124—126 (соавтор Ц. П. Короленко).

2. Психология в системе высшего медицинского образования// Психологическая служба в высшей школе. М., С, 136—139 соавтор Ц. 11. Короленко).

3. Особенности девиации личности на ранних этапах развития алкоголизма // Совершенствование социалистического образа жизни и борьба с отклоняющимся поведением. М., 1982. С. 92—94 (соавторы Ц. П. Короленко, А. Б. Драгун).

4- Мотивация и формы употребления алкоголя подростками // Клинические аспекты алкоголизма в подростково-юношеском возрасте. М., 1982, С. 92—1U0 (соавтор Ц. II. Короленко).

5. Проблемы адаптации молодых рабочих к условиям промышленного предприятия // Гуманитарные основы подготовки инженеров и психологическое обеспечение эффективности производства. Новосибирск, 1983, С. 112—114.

6. Уровни компенсации при психопатиях в подростковом и юношеском возрасте//Структурно-функциональные основы нервных и психических заболеваний. Материалы пленума Всесоюзного научного общества невропатологов и психиатров. М., 19ö3 (соавтор Ц. П. Короленко).

7. Формирование нарушений личности у подростков и школьная дезадаптация // Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста: Матер. Всес. конф. Ташкент, 1984 (соавт. Ц. 11. Короленко).

8. Активное выявление подростков с повышенным риском развития алкоголизма //' Вопросы организации психиатрической и наркологической помощи подросткам. Тамбов, 1984. С. 32—34 (соавт. Ц. 11. Короленко, А. С. Тимофеева).

9. Диагностическое значение воспоминаний о первом в жизни употреблении алкоголя // Вопросы ранней диагностики л лечения нервных и психических заболеваний: Матер. VII науч. конф. невропаюл. и психиатров Литвы. Каунас, 1984 (соавт. Ц. П. Короленко, В. Ю. Завьялов).

10. Преподавание в условиях дефицита учебного времени//Оптимизация учеоного процесса в медицинском вузе. Новосибирск, 19&5. С. 145— 147 (соавт. Ц. 11. Короленко).

11. Формирование мотивов принятия н отвержения алкоголя//'Психолого-педагогические проблемы мотивации учебной и трудовой деятельности. Новосибирск, 1985. С. 112—113.

12. Мотивы, препятствующие употреблению алкоголя/'/'Психолого-педа-Гогическне проблемы мотивации учебной и трудовой деятельности. Новосибирск, 1985. С. 114—115 (соавт. Н. В. Лаврова, Г. А. Лавров).

13. Пограничные психические нарушения, осложненные ранним алкоголизмом//Актуальные вопросы клинической диагностики, терапии и профилактики пограничных состояний: Тез. докл. Всес. симп. Томск, 1987. С. 97—98.

14. Алкоголь и молодежь: знать, чтобы действовать//'Экономика и организация промышленного производства. Новосибирск: Наука, 1987. № 1. С. 118—136.

15. Снижение употребления алкоголя молодежью — результаты'борьбы за здоровый образ жизни//На пути к трезвости: Тез. Всес. науч. конф. за здоровый образ жизни; борьба с социальными болезнями). М., 1987. С. 44—46.

16. Активность антиалкогольной пропаганды сегодня//За здоровый образ жизни (борьба с социальными болезнями). М., 1988. Ч. II. С. 28—31 (соавт. Г. Н. Гончарова, Е. А. Крыжановский, А. А. Дорошенко, А. В. Под-корытов).

17. Роль преморбидных нарушений личности в формировании алкоголизма в подростковом, юношеском и молодом возрасте // Медико-биологические проблемы алкоголизма. М.., С. 168—170.

18. Катамнезы подростков, больных алкоголизмом//Актуальные вопросы психиатрии: Мастер. IV отчет, науч. сессии НИИ психического здоровья "ГНЦ АМН СССР. Вып. IV. Томск, 1989. С. 189—191.

19. Современные аспекты первичной профилактики алкоголизма//Медико-биологические аспекты охраны психического здоровья: Тез. докл. Всес. конф. Томск, 1990. С. 97—98.

20. Организационный, клинический и профилактические аспекты раннего алкоголизма // Актуальные вопросы психиатрии: Матер, отчет, науч. сессии НИИ психического здоровья ТНЦ АМН СССР. Вып. IV. Томск, 1989-С. 188—189 (соавт. Е. А. Крыжановский, А- А. Дорошенко).

21. Организация доврачебного звена подростковой наркологической службы крупного города//Вопросы качества психиатрической, неврологической и наркологической помощи: Сб. науч. тр. // Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М„ 1989. С. 195—197 (соавт. И. И. Кулаков, В. И. Иовщпк, А. Н. Павлушкин).

22. Подготовка врачей общей лечебно-профилактической сети в области наркологии // Вопросы наркологии. 1989. № 3. С. 46—49 (соавт. Л. И. Киселева).

23. Повышение мотивации обучения путем психотерапевтического воздействия на студенческую группу // Психологическое сопровождение подготовки специалистов в вузе. Новосибирск, 1988. С. 82—86 (соавт- Е. А. Крыжановский, А. А. Дорошенко).

24. Клинико-соцпальные аспекты раннего алкоголизма // Проблемы наркологии: Сб. науч. тр. М., 1989. С. 83—87.

25. Медицинские аспекты комплексной программы первичной профилактики наркологических расстройств//Новые формы организации наркологической помощи населению и профилактики алкоголизма. М., 1989. С. 32—35 (соавт. И. И. Кулаков, В. И. Иовщик).

26. Некоторые вопросы обучения наркологии субординаторов // Здравоохранение Российской Федерации. 1989. № 9. С. 37—39.

27. Катамнезы подростков, больных алкоголизмом // VI Всероссийский съезд психиатров. Томск, 1990. Т. 2. С. 156—157.

28. Первичная профилактика наркологических расстройств в большом городе//Актуальные вопросы наркологии: Тез. докл. респ. совещ. врачей психиатров-наркологов. Калининград, 23—25 апреля 1990. М., 1990. С. 148—150.

29. Об усовершенствовании обучения наркологии // Вопросы наркологии. 1990. № 4. С. 51—53.

" SÛ. Антиалкогольное воспитание в семье. М.: "Педагогика, 19Ô0. ÔÔ с. (соавт. Е. Е. Губернаторов, Н. Б. Каратаева, Д. В. Колесов и др.).

31. Профилактика наркологических расстройств среди подростков женского пола//Социально-гигиенические аспекты алкоголизма: Респ. сб. науч. работ. М., 1990. С. 38—43 (соавт. Н. Г. Гончарова, А. В. Грузман).

32. Вовлеченность студентов в употребление алкоголя и первичная профилактика алкоголизма в медицинских институтах // Социально-гигиенические аспекты алкоголизма: Респ. сб. науч. работ. М., 1990. С. 43—47 (соавт. Г. Н. Гончарова, Е. А. Крыжановский, А. А. Дорошенко).

33. Проблемы и перспективы психиатрии // Жури, невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1991. Т. 91, № 3. С.' 126—127.

34. Проблемы обучения психиатрии // Журн. невропатол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1991. Т. 91, № 7. С. 138—139.

35. Современные тенденции вовлеченности подростков в употребление спиртных напитков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. Л-, 1991. № 1. С. 97—98.

36. Первичная профилактика наркологических заболеваний у подростков //Вопросы наркологии. 1991. № 3. С. 22—25.

Подписано к печати 20.12.91 г. Объем 2 п, л. Тираж 150 экз. Заказ 4. Производственно-издательский комбинат «Офсет», ' г. Красноярск, пр, Мира, 91. ■