Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Агрессивные действия больных шизофренией, сопряженные с проблемами качества их жизни

Актуальность исследования Несмотря на проведенные многочисленные исследования, вопросы, связанные с совершением больными шизофренией агрессивных общественно опасных действий, продолжают оставаться одними из самых актуальных в судебной психиатрии и требуют дальнейшего всестороннего изучения. Именно поэтому изучению причин, механизмов и условий реализации агрессивных общественно опасных действий, совершенных больными шизофренией, уделялось и продолжает уделяться большое внимание, что, прежде всего, обусловлено задачами судебной психиатрии, необходимостью разработки наиболее эффективных мер профилактики правонарушений (Т.Б. Дмитриева, Б.В. Шостакович, 2002; и др.).

Многие годы в Центре им. В.П. Сербского накапливаются материалы, которые анализируются в плане концепции единства личности и деятельности. Применительно к психически больным была разработана концепция системного анализа «синдром - личность - ситуация», которая позволила понять их конкретное социальное поведение. Именно в этом системной единстве реализуется и правопослушное и общественно опасное поведение. Эта концепция позволяет в динамике прослеживать взаимосвязи осей психопатологии, личностных свойств и вариаций ситуаций действия (Ф.В. Кондратьев, 1987- 2001).

Вместе с тем выяснилась необходимость в рамках системного анализа прицельно исследовать такой важный аспект проблемы, как "качество жизни больного", который на своем уровне измерения интегрирует особенности синдрома, социально-личностных ориентаций, конкретной ситуации жизни больного, с учетом его субъективного отношения к своей жизни, и может содержать в себе информацию о причинах'агрессивных действий больных и условиях, способствующих их реализации в общественно опасное действие.

По определению ВОЗ, "качество жизни" - это "способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей физической среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения" (World Health Organization, 1993). Orley (1994) полагает, что "качество жизни" - это "восприятие людьми своего положения в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами". K.C.Calman (1984) определил «качество жизни» как «расхождение между ожиданиями и достижениями человека».

В формировании оценки качества жизни больного значительную роль играет удовлетворенность, которая формируется на уровне эмоционального восприятия своих желаний, представлений о жизни, целей, к которым он стремится, и соответствия их реальному положению вещей (A. De Jong, R. Giel, C.J. Slooff, D. Wlersma, 1985; J.Orley, 1994).

Отношение больного к качеству своей жизни может иметь разное выражение: сохранение иллюзии благополучия, истинное понимание имеющихся проблем и привыкание к их существованию, уход от выполнения социальных функций, преодоления препятствий, неудач, попыток воплотить в жизнь нереализованные стремления путем привыкания к наиболее комфортным психологическим формам поведения. Это отношение может выражаться и в мотивации изменения качества жизни путем противоправных, в том числе агрессивных, форм поведения. (Г.В. Логвинов, А.В. Семке, В.Д.

Дремова, 1999; J. Orley et al. 1998).

Эпидемиологические данные указывают, что частота совершаемых больными шизофренией агрессивных общественно опасных действий больше связана не с психопатологическими особенностями, а с внеклиническими факторами, такими как пол, возраст, образование, трудовая квалификация, социальная адаптация, характер психологического окружения и социально-личностные особенности. Поэтому анализ причин совершаемых больными шизофренией агрессивных действий, наряду с клиническими, психопатологическими факторами, должен включать спектр внеклинических факторов, в первую очередь личностных особенностей больного и качества его жизни (Т.Б. Дмитриева, Б.В. Шостакович, 2002; Ф.В. Кондратьев, 1987-2001).

В мотивации агрессивных общественно опасных действий больных шизофренией могут быть общечеловеческие помыслы: месть, зависть, корыстолюбие, властолюбие, амбициозность, ревность и т.д. Неудовлетворенность этих помыслов входит в субъективную оценку больными своего качества жизни. Разрешение проблем качества жизни путем просоциального или антисоциального поведения может не иметь прямого отношения к имеющейся у больного психопатологии, а определяется нравственными ориентациями больного, реальными неблагоприятными обстоятельствами (Д.Р. Лунц, 1972; Л.И. Табакова, 1975; А.А. Фокин, 1981; Ф.В. Кондратьев, 1987-1999).

Именно поэтому изучение вопросов качества жизни психически больных знаменует собой отход от концентрации клиницистов с узко клинических проявлений психического заболевания к изучению больного со всеми его личностными и социальными особенностями, к его жизни, нуждам, успехам и неудачам, суждениям а оценкам, что является в большей стегни личностно ориентированным, адресованным к индивидуальным нуждам каждого конкретного больного (А.Б. Шмуклер, 1999; F. Baker, J. Intagliata, 1982; J. Oliver et al., 1996).

Показатели качества жизни используются в психиатрии для оценки тяжести заболевания, его динамики, особенностей психопатологии, при испытании новых лекарственных препаратов, для оценки выраженности и переносимости побочных эффектов терапии, эффективности оказываемой помощи, планировании деятельности служб здравоохранения, в том числе и охраны психического здоровья (Ф.В. Кондратьев, С.Н. Осколкова, 1994; И .Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, 1996; F. Baker, J. Intagliata, 1982; J. Oliver et al., 1996; H. Katschnig ct al., 1997).

Вместе с тем, вопросы качества жизни больных шизофренией в судебной психиатрии практически не изучены. Актуальность подобных исследований трудно оспорить. Из общего числа лиц, обвиняющихся в совершении агрессивных общественно опасных действий и проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, более 20% составляют больные шизофренией (Ф.В. Кондратьев, 1993). Однако специальных исследований посвященных изучению качества жизни больных шизофренией, сопряженности агрессивных действий с проблемами их качества жизни в доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили. Изучение данной сопряженности позволяет пролить свет на причины, варианты и условия реализации агрессивных общественно опасных действий в зависимости от имеющихся у больных проблем качества жизни, что является чрезвычайно важным и позволит выявить новые пути профилактики первичных и повторных правонарушений.

Цель и задачи исследования »

Целью исследования яви. ^сь разработка новых подходов к профилактике общественно опасных действии больных шизофренией с учетом качества их жизни, сопряженности существующих у больных проблем качества жизни с совершенными ими агрессивными общественно опасными действиями.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Выявление у больных шизофренией проблем качества их жизни, являющихся факторами риска совершения агрессивных общественно опасных действий.

2. Описание вариантов и условий реализации агрессивных общественно опасных действий, совершенных больными шизофренией в связи с проблемами качества их жизни.

3. Классификация наблюдений в зависимости от имеющихся у больных проблем качества жизни и их сравнительный анализ.

4. Рекомендации мер профилактики первичных и повторных агрессивных общественно опасных действий, выбор мер медицинского характера с учетом существующих у больных проблем качества жизни.

Научная новизна

Впервые изучены параметры качества жизни больных шизофренией, которые имеют сопряженность с совершенными ими агрессивными общественно-опасными действиями. Применение в судебной психиатрии наряду с клиническими данными также параметров качества жизни больных шизофренией, субъективного показателя, отражающего их удовлетворенность своей жизнью является новым направлением. Анализ полученных данных позволил выявить проблемы качества жизни, являющиеся факторами риска совершения правонарушений, варианты реализации агрессивных общественно опасных 'дейс!в:;й, установить рекомендации по профилактике первичных и повторных общественно опасных действий, выбору мер медицинского характера, в зависимости от имеющихся у больных проблем качества жизни.

Практическая значимость исследования Применение комплекса характеристик, учитывающими помимо клинических данных также показатели качества жизни больных шизофренией, в первую очередь, их субъективную оценку своего качества жизни, способствует выявлению актуальных для них проблем, которые могут являться факторами риска совершения правонарушений. Выделенные группы больных на основе имеющихся проблем качества жизни позволяют точнее определить факторы риска совершения агрессивных общественно опасных действий, выявить круг вероятных потерпевших. Полученные данные могут быть использованы в общей и судебной психиатрии для разработки мероприятий по профилактике как первичных, так и повторных агрессивных общественно опасных действий, для выбора мер медицинского характера, определении продолжительности лечения в зависимости от имеющихся у больных проблем качества их жизни.

Апробация и внедрение в практику.

По результатам исследования опубликовано семь научных работ. Результаты настоящего исследования используются в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Центре судебной и социальной психиатрии при Центральной московской областной клинической психиатрической больнице, в Психоневрологическом диспансере №7 Северовосточного административного округа г. Москвы.

Выводы

1. Агрессивные общественно опасные действия, совершаемые больными шизофренией нередко (в 62%) сопряжены с возникающими у них проблемами качества жизни. Важен учет субъективной оценки больными своего качества жизни, которое определяется разницей между их «ожиданиями» и «достижениями» в жизни. Несовпадение ожиданий и достижений больных ведет к неудовлетворенности качеством своей жизни, появлению актуальных для них проблем именно в той сфере, где есть такое несовпадение. Существование у больных актуальных для них проблем качества жизни при невозможности (или нежелании) их разрешения неагрессивными (социально-приемлемыми) методами - является значимым фактором риска совершения агрессивных ООД.

2. Анализ качества жизни больных шизофренией, совершивших агрессивные ООД, показал неоднородность возникновения у них проблем качества жизни, различия по непосредственным причинам совершения ООД, что дает основания для дифференцированной их профилактики. Установлены три основных варианта сочетания проблем качества жизни и их субъективной оценки больными, представляющих риск агрессивных деяний:

2.1. реальные проблемы качества жизни, имеющие достаточно адекватную субъективную оценку больным, и объективно провоцирующие его агрессию;

2.2. субъективная неудовлетворенность реально достаточным качеством жизни при личностных установках на его улучшение криминальным путем;

2.3. объективные проблемы качества жизни при субъективно-психопатологическом их объяснении.

3. При этих вариантах типичное формирование риска агрессивных ООД больных шизофренией было обусловлено:

3.1. реальными конфликтными отношениями в микросоциальной среде больного перед совершением ООД, вызванными негативными действиями потерпевших, в том числе ущемлением последними прав и интересов больных, вплоть до непосредственной агрессии по отношению к ним (внешнеспровоцированные проблемы качества жизни);

3.2. агрессия больных никак не была обусловлена какими-либо действиями потерпевших, а определялась личностным отношением к субъективной оценке как низкого качества своей жизни, которая объективно не всегда была таковой. Субъективная неудовлетворенность качеством жизни при асоциальных личностных установках больных, допускающих совершение агрессивных действий для удовлетворения своих потребностей за счет других лиц -основная причина их агрессивных действий (субъективно-личностные проблемы качества жизни).

3.3. реальными проблемами качества жизни, объективно связанными с психопатологическими расстройствами, а субъективно - с действиями потерпевших. У больных перед совершенной агрессией проблемы качества жизни, объективно обусловленные имеющимися у них психопатологическими расстройствами, снизившими адаптационные возможности, субъективно (психопатологически) объяснялось враждебными действиями потерпевших (психопатологически обусловленные проблемы качества жизни).

4. Соответственно выделенным вариантам целесообразен дифференцированный характер применения мер профилактики агрессивных общественно опасных действий больных шизофренией:

4.1. там, где факторы риска агрессивных ООД больных накапливались вследствие неправомерных, провоцирующих действий лиц микросоциального окружения, меры профилактики должны быть направлены на устранение или нивелировку влияния внешних провоцирующих факторов, больным должна оказываться помощь в разрешении их проблем неагрессивными, социально-приемлемыми способами, должна проводиться коррекция внутрисемейных, микросоциальных отношений с целью снятия причин, вызывающих конфликтную ситуацию;

4.2. в случаях, когда вне зависимости от реального качества жизни больные пытаются его улучшить путем криминальной агрессии, профилактика последней может быть достигнута путем коррекции личностных установок, в том числе в период проведения принудительного лечения после первичного ООД;

4.3. когда имеется бредовая трактовка причин реально низкого, обусловленного психопатологическими факторами качества жизни, то она предопределяет в основе профилактики агрессивных действий больных своевременное применение адекватной медикаментозной терапии, в том числе путем недобровольной госпитализации и изоляции их от потенциальных жертв.

5. При определении вида принудительных мер медицинского характера необходимо учитывать выделенные варианты возникновения проблем качества жизни больных, приведших к агрессивному общественно опасному деянию. Определяя продолжительность принудительного лечения, важно учитывать ожидаемое качество жизни больных после их выписки из психиатрического стационара и возможные причины возникновения факторов риска агрессии. Соответственно необходимо предусмотреть разрешение потенциальных конфликтных ситуаций в микросоциальной среде, коррекцию личностных установок больного и полное купирование бредовых трактовок больным своего низкого качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для исследования отбирались больные, из числа проходящих стационарную судеб но-психиатричес кую экспертизу в отделении эндогенных психозов ГНЦСиСП им. В.П. Сербского, отвечающие следующим критериям: 1. установленный диагноз шизофрении; 2. возраст старше 18 лет; 3. обвинявшиеся в совершении агрессивных ООД (убийство, покушение на убийство, разбойное нападение, нанесшие тяжкие телесные повреждения); 4. имеющие сопряженность совершенного правонарушения с проблемами качества жизни.

Нозологическая принадлежность (диагноз шизофрения) устанавливалась экспертными комиссиями ГНЦСиСП им. В.П. Сербского.

Из 148 больных шизофренией, совершивших агрессивные ООД, и поступивших в отделение эндогенных психозов за период с сентября 1998 г. по сентябрь 2000 г., критериям включения в исследование соответствовало 92 больных (62,2%), у которых агрессивные действия были сопряжены с проблемами качества их жизни, что подтверждалось результатами тестирования на специально разработанном опроснике, а также объективными сведениями, имеющимися в материалах уголовного дела. Эти 92 больных и послужили объектом исследования. Из них: совершивших убийство - 45 человек, покушение на убийство - 16 человек , нанесшие тяжкие телесные повреждения - 25 человек, совершивших разбойное нападение с убийством потерпевших- 6 человек.

Основными методами исследования являлись:

1. клинико-психопатологическое реконструирование психического состояния в период совершения ООД;

2. определение с помощью специально разработанного опросника проблемных для больных параметров качества жизни, которые имеют сопряженность с совершенными ими агрессивными действиями, основываясь на том, что качество жизни - это «восприятие людьми своего положения в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (Orley, 1994);

3. подкрепление полученных данных объективными сведениями, имеющимися в материалах уголовного дела.

Инструментом исследования послужил разработанный опросник, который представляет собой ряд последовательных вопросов, сгруппированных в ряд блоков, характеризующих различные сферы жизни больных: социально-демографические, анамнестические характеристики, образование, трудовую деятельность, материально-бытовую сферу, семейные и социальные контакты, клинико-психопатологические, криминологические данные о больных с акцентом на исследовании проблем качества жизни, сопряженных с совершенными агрессивными ООД. В оценке качества жизни остановились на трех его компонентах: 1) ощущение субъективного благополучия и удовлетворенность различными сторонами жизни; 2) социальное функционирование; 3) социальное положение (условия жизни). При этом оценка всех этих трех компонентов велась с позиции их сопряженности с совершенным противоправным деянием.

Все исследованные были мужчины в возрасте от 18 до 68 лет, средний возраст составил 32,5 года. По возрастной структуре отмечается превалирование больных наиболее активного периода жизни: 95,7 % совершили общественно опасные действия в возрасте от 20 до 45 лет. Среди больных преобладали лица, имеющие среднее и средне-специальное образование - 53 человек. Социальное положение больных было следующим: 41 больных имели постоянную работу, 5 больных являлись учащимися, 34 больных не имели определенных занятий, не работали, не учились, не имели стабильного дохода, 12 больных получали пенсию по инвалидности. Особую склонность к совершению ООД обнаруживают нигде не работающие, не учащиеся больные, не имеющие стабильного дохода. Отсутствие постоянного денежного дохода является для этих больных проблемной жизненной ситуацией, которую они не всегда могут решить неагрессивными методами, с чем связан повышенный риск совершения ими правонарушений против личности.

При исследовании качества жизни больных шизофренией, совершивших агрессивные ООД, были выделены 3 группы, в зависимости от источника возникновения существующих у больных проблем качества жизни, приведших к реализации агрессивных действий, роли в их возникновении потерпевших, субъективного восприятия больными своего качества жизни, а также объективной оценки качества жизни при исследовании.

Группа 1 (внешнеспровоцированные проблемы качества жизни) объединяет 37 больных (40,2%) и характеризуется тем, что проблемы качества жизни у больных, приведшие к реализации агрессивных ООД, были объективно и с субъективной точки их зрения вызваны реальными действиями потерпевших, приводивших к появлению у больных проблем качества жизни. Реализация больными агрессивных ООД направлена на потерпевшего, как на объективный источник проблем качества жизни и обусловлена стремлением к устранению и разрешению имеющихся проблем. Действия потерпевших не включаются в структуру имеющихся у больных психопатологических расстройств и не участвуют в формировании новых.

Группа 2 (субъективно-личностные проблемы качества жизни) объединяет 19 больных (20,7%) и характеризуется тем, что проблемы качества жизни у больных, приведшие к реализации агрессивных ООД, были связаны с их личностными установками, с их субъективной оценкой своего качества жизни как неудовлетворительного, что объективно не было обусловлено какими-либо действиями потерпевших. Потерпевшие являются для больных средством решения существующих у них проблем качества жизни. Реализация агрессивных ООД в отношении потерпевших обусловлена стремлением к устранению и разрешению имеющихся у больных субъективно существующих проблем качества жизни за счет других

ЛИЦ.

Группа 3 (психопатологически обусловленные проблемы качества жизни) объединяет 36 больных (39,1%) и характеризуется тем, что проблемы качества жизни у больных, приведшие к реализации агрессивных ООД, были объективно обусловлены имеющимися у них галлюцичаторно-бредовыми расстройствами, а с субъективной точки зрения больных связаны с действиями потерпевших. Правонарушения реализуются в отношении потерпевших, включенных больными в свою бредовую фабулу, мнимые действия которых (или реальные действия, но по бредовому истолковываемые) приводят к появлению у больных проблем качества жизни, источником которых, с их субъективной точки зрения, являются потерпевшие.

Все больные шизофренией, совершившие агрессивные общественно опасные действия имели длительность заболевания шизофренией от 3 лет до 15 лет, с момента появления инициальных проявлений заболевания. В 1-ой группе преобладал преморбидно интравертированный тип личности - 29 больных (78,4%), во 2-ой группе преобладал экстравертированный тип - 17 больных (89,5%), в 3-ей группе преморбидно интравертированный тип личности имел место у 16 больных (44,4%), 20 больных (55,6%) были с экстравертированным типом личности. Тип течения шизофрении, к моменту правонарушения, у 74% больных определялся как непрерывно-текущий, у 26% - как приступообразно-прогредиентный. У большинства изученных больных (83 наблюдения, 90,2%) имели место галлюцинаторно-бредовые расстройства различной структуры. Содержание галлюцинаторных расстройств у больных было различным, имели место как простые, элементарные, так и сложные, вычурные, когда состояние достигало степени острого галлюциноза, сопровождающегося страхом, возбуждением. Следует отметить, что зрительные галлюцинации ни в одном из наблюдаемых случаев не были причиной совершения правонарушения. В то время как наличие слуховых галлюцинаций в 7 наблюдениях явилось причиной совершения агрессивных ООД. У больных 1 группы бредовые идеи (отношения, преследования, воздействия) имели место у 27 человек (73%), однако, что особенно важно в данной группе, они не являлись причиной появления у больных проблем качества жизни, являющихся мотивирующим фактором в совершении агрессивных общественно опасных действий. У больных 2 группы бредовые идеи (отношения, преследования, воздействия) имели место в 45 % случаев, в 55 % наблюдений имели место негативно-личностные нарушения. Следует отметить, что и в этой группе бредовые идеи не являлись причиной появления у больных проблем качества жизни, которые бы способствовали совершению правонарушения. У больных этой группы велика роль негативно-личностных нарушений, асоциальной личностной направленности, в появлении у них проблем качества жизни, которые способствовали совершению ООД. Бредовые расстройства, в частности, бредовые идеи отношения, воздействия, преследования, величия, ревности имели место в 100 % случаев у больных 3 группы, являлись причиной появления у больных проблем качества жизни, способствовали совершению правонарушения.

33 больных совершили ООД повторно, из них в 1 группе - 7 больных из 37, во 2 группе - 12 больных из 19, в 3 группе - 14 больных из 36. 14 больных совершили повторные ООД против личности: в 1 группе - 2 больных, во 2 группе - 7 больных, в 3 группе - 5 больных. Это дает основание считать, что наличие криминального опыта играло существенную роль в реализации опасных намерений больных, формировании стереотипа решения проблем качества жизни криминальными, в т.ч. агрессивными методами, особенно у больных 2 группы (субъективно-личностных проблем качества жизни).

При совершении агрессивных ООД, потерпевшими оказываются самые разные люди, однако в выделенных группах можно отметить достаточно существенные различия. Так, в группе 1 (внешнеспровоцированных проблем качества жизни) потерпевшими являются, в основном, лица ближайшего окружения больных, совместно проживающие с ними члены семьи (родители, супруга) - 21 человек (56,8%), а также лица более широкого круга микросоциального общения (знакомые, соседи, коллеги по работе) - 12 человек. Преобладание лиц совместно проживающих с больными обусловлено тем, что именно в сфере семейного и микросоциального общения у больных 1 группы находятся проблемы качества жизни, приведших к совершению ими ООД.

Больные группы 2 (субъективно-личностных проблем качества жизни) в 9 случаях совершали агрессивные действия в отношении незнакомых или малознакомых лиц, в 8 случаях - в отношении знакомых лиц, коллег по работе или учебе, в 2 - в отношении близких родственников. У больных этой группы проблемы качества жизни находятся в материальной и денежной сферах. Совершая в отношении потерпевших агрессивные действия, больные пытаются решить свои материально-денежные проблемы путем завладения их деньгами, имуществом. Значительное число среди потерпевших лиц незнакомых и малознакомых обусловлено стремлением больных избежать возможного наказания, ответственности за совершенное. Следует отметить, что совершенные больными агрессивные действия не были связаны с решением витальных потребностей, больные не голодали, они имели необходимо-достаточный уровень материального обеспечения. Совершенные агрессивные ООД были связаны со стремлением больных к достижению желаемой ими лучшей жизни. Самостоятельно работать и зарабатывать деньги, чтобы покупать необходимые для себя ценности большинство больных считало очень сложным и длительным, чем пытались оправдать совершенные агрессивные действия с целью обогащения.

В группе 3 (психопатологически обусловленных проблем качества жизни) агрессивные действия совершались больными в отношении незнакомых и малознакомых лиц в 15 случаях, в отношении родственников (родители, супруга) - 11 случаев, в отношении коллег по работе, соседей, хорошо знакомых лиц - в 10 случаях.

Все больные группы 1 (внешнеспровоцированных проблем качества жизни) имели с потерпевшими конфликтные отношения перед ООД - 37 человек (100%), причем инициаторами этих конфликтов являлись потерпевшие, совершавшие поступки, ведущие к появлению у больных проблем качества жизни. Больные группы 2 (субъективно-личностных проблем качества жизни) конфликтные отношения с потерпевшими имели в 2 случаях из 19, причем инициаторами конфликтов являлись больные, в 9 случаях между потерпевшим и испытуемым не было никаких отношения, ранее они были незнакомы. Больные группе 3 (психопатологически обусловленных проблем качества жизни) конфликтные отношения с потерпевшими имели в 11 случаях из 36, причем в 7 случаях инициаторами этих конфликтов являлись потерпевшие, совершающие поступки, ведущие к появлению у больных проблем качества жизни; дружеские, любящие отношения имели место в 4 случаях, в 15 случаях потерпевший и испытуемый ранее были незнакомы.

В группе 1 в подавляющем большинстве случаев (91,9%) правонарушение больными этой группы не планировалось, а реализовывалось спонтанно, в ответ на действия потерпевших, ведущие к появлению или заострению имеющихся проблем качества жизни у больных. В группе 2 все совершенные правонарушения (100%) были спланированы больными заранее, с той лишь разницей, что при совершении ООД в отношении незнакомых лиц, при его планировании конкретное лицо не было определено, а выбиралось в последующем, после принятия решения совершить правонарушение (9 больных). В отношении же остальных случаев, правонарушение планировалось больными заранее, в отношении конкретного выбранного человека (10 больных). В группе 3 правонарушение планировалось в 5 случаях и объективно было обусловлено имеющимися у больных бредовыми идеями отношения, воздействия, отравления, преследования. В остальных наблюдениях (91,9%) правонарушение больными этой группы не планировалось, а реализовывалось спонтанно, в ответ на мнимые действия потерпевших (в рамках бредовых расстройств больных) или реальные действия, но по бредовому истолковываемые, включенные в бредовую фабулу, ведущие к появлению проблем качества у больных.

Больные группы 1 (внешнеспровоцированных проблем качества жизни) были разделены на 2 подгруппы: подгруппа А (длительно существующие внешнеспровоцированные проблемы качества жизни), объединяющей 20 человек (54,1%), когда жизненные проблемы, вызванные реальными действиями потерпевших существовали на протяжении достаточно длительного времени (дни, недели, месяцы и даже годы) перед общественно опасным действием и подгруппа В (остро возникшие внешнеспровоцированные проблемы качества жизни), объединяющей 17 человек (45,9%), когда действия потерпевших вызвали появление актуальных личностно значимых для больных проблем качества жизни непосредственно перед общественно опасным действием (в течение часов и даже минут перед ООД).

Больные подгруппы А группы 1 совершали агрессивные ООД в отношении членов семьи в 17 случаях (85%). Для больных этой подгруппы не характерно совершение агрессивных ООД в отношении незнакомых или малознакомых лиц, учитывая то обстоятельство, что проблемы качества жизни у этих больных вызваны действиями лиц ближайшего микроокружения.

Перед совершением правонарушения, все больные этой подгруппы на протяжении длительного времени имели проблемы качества своей жизни, которые были вызваны реальными действиями потерпевших. Потерпевшие совершали поступки, которые реально ущемляли социально-бытовые интересы больных, вели к утрате ими чувства благополучия и удовлетворенности жизнью. Действия потерпевших на протяжении этого длительного времени совершаются многократно, носят для больных исключительно актуальный и личностно значимый характер, затрагивают их интересы.

Чаще всего это выражалось в следующем: 1) в применении потерпевшим, часто злоупотребляющим алкоголем, в отношении больного (или близких для него лиц) физической агрессии или морального унижения, оскорбления, нанесении побоев; 2) в совершении потерпевшим на протяжении длительного времени поступков, ухудшающих материальное положение больного (или лиц, эмоционально значимых для него); 3) в препятствии потерпевшим желаемому больным их раздельному проживанию; 4) в требовании потерпевшим от больного выполнения каких-либо действий, которые он не мог или не хотел выполнять; 5) непониманием интересов больного, нетерпимостью к его неправильному поведению, обусловленному болезнью; 6) в отказе потерпевшего в помощи больному разрешению имеющихся у него проблем, причем этот отказ потерпевшего еще более ухудшает положение больного. Во взаимоотношениях внешне это проявляется в грубости, оскорблениях, угрозах и избиениях. Установлено, что чаще инициатором скандалов, конфликтов выступают потерпевшие.

В течение всего времени существования проблем качества жизни, вызванных реальными действиями потерпевших, больные предпринимают определенные действия (вначале неагрессивного характера), направленные на устранение имеющихся жизненных проблем (например, сопротивление физической агрессии или моральному унижению потерпевшими; стремление прекратить злоупотребление потерпевшими алкоголем; пытаются добиться раздельного проживания с потерпевшими, пытаются выполнить требования потерпевших, если они, конечно, не идут вразрез с собственными взглядами больных). Однако попытки больных разрешить существующие проблемы неагрессивными методами не приводят к положительному результату, вследствие чего у больных накапливаются аффективно-негативные переживания.

Агрессивные ООД реализуются больными непосредственно после очередного повторного поступка потерпевших (порой незначительного), еще более заостряющего имеющиеся проблемы качества жизни, источником которых являются потерпевшие. Агрессивные действия реализуются как последний оставшийся у больных вариант решения этих проблем (появление замысла на убийство) или же как переход от неагрессивных методов реагирования на действия потерпевших к агрессивным (в этом случае замысла на убийство не формировалось, а смерть потерпевших была для больных незапланированной и неожиданной).

Для личностных особенностей больных подгруппы А группы 1 характерно отсутствие антисоциальных установок, неагрессивные способы реагирования на жизненные трудности, невозможность допущения убийства, стремление к достижению своих целей и решения имеющихся проблем качества жизни неагрессивными методами.

Для подгруппы В группы 1 характерно совершение правонарушения при остро развившейся проблемной для больных ситуации, являющейся для них личностно актуальной, лишающей его чувства благополучия и удовлетворенности в жизни.

9 больных данной подгруппы (52,9%) совершили агрессивные общественно опасные действия в отношении знакомых лиц, имеющих с ними различные социальные контакты, обусловленные работой, учебой, в 4 случаях в отношении малознакомых и незнакомых лиц, в 4 случаях в отношении членов семьи (родители, супруга).

В период совершения правонарушения больные в 15 случаях (88,2%) находятся в состоянии алкогольного опьянения; потерпевшие - в 14 случаях

82,4%). Правонарушение происходит, обычно, в ходе совместного распитил спиртных напитков, когда случайно возникшая ссора, конфликт, физическая агрессия (угроза жизни), моральное унижение потерпевшими больных или лиц эмоционально значимых для них, оскорбительные высказывания потерпевших в адрес больных или их близких ущемляют их достоинство, унижают и приводят к появлению проблем качества жизни. Реализация больными агрессивных действий направлена на "восстановление справедливости, чувства собственного достоинства", на разрешение существующих проблем. Нахождение больных в состоянии алкогольного опьянения практически полностью исключает для них возможность устранения появившихся проблем неагрессивными методами. В этой подгруппе ООД было спровоцировано поведением жертвы и действия больного носили ответно-импульсивный характер. Ситуация оценивалась больными как угрожающая их интересам - жизни, здоровью, статусу, т.е. как проблемная. Действия больных носили защитный характер, как в отношении статуса и положения, так и в отношении жизни, упреждая нападение лица, ставшего впоследствии жертвой.

Для больных этой подгруппы характерна эмоциональная неустойчивость, более чем другим свойственна агрессивность в нетрезвом состоянии. Практически у всех неоднократно по самым разным поводам возникали доходящие до рукоприкладства ссоры не только с теми, кто стал впоследствии жертвой, но и с другими лицами. Это показывает, что использование насилия для таких . (иц является привычным способом действия в конфликтных ситуациях, что соответствовало особенностям их «нравственной конституции» (Ф.В. Кондратьев, 2001). Влияние эмоциональной неустойчивости проявляется и в особенностях ориентации этих больных в ситуациях, и в образе их жизни.

Личностные особенности больных группы 2 (субъективно-личностных проблем качества жизни), совершивших агрессивные общественно опасные действия, отличались доминированием антисоциальных установок, допущением агрессивных действий и даже убийства для решения своих проблем, агрессивными формами реагирования на жизненные трудности, часто стеничной активностью в реализации противоправных действий. Эти больные, исходя из своих принципов дозволенности криминального способа улучшения своей жизни, желания "достижения лучшей жизни" за счет других лиц, совершали агрессивные ООД. Как упоминалось выше, К.С. Caiman (1984) определил качество жизни как "расхождение между ожиданиями и достижениями человека". Однако "достижения" зависят не только от субъективных факторов, но также и от возможностей, которые предоставляет среда. Для больных, группы 2, характерно как нежелание, так и невозможность достижения своих ожиданий в силу объективных трудностей (например, сложность для больных с диагнозом "шизофрения" найти хорошо оплачиваемую работу) и связанную с этим нередкую их вовлеченность в криминальные структуры.

У больных группы 3 (психопатологически обусловленных проблем качества жизни) имеющиеся галлюцинаторно-бредовые расстройства (бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, ревности, императивные слуховые галлюцинации), которые для них вполне реальны и более чем актуальны, нарушая адекватную оценку ими своей жизни, являлись причиной появления проблем качества жизни. В отношении потерпевших, включенных больными в их бредовую фабулу, и являющихся для них причиной неудовлетворенности качеством жизни, источником жизненных проблем, при дальнейшем развитии бредовой фабулы (особенно при формировании синдрома Кандинского-Клерамбо) реализуются агрессивные действия, будь то, например, в отношении мнимых преследователей, «отравляющих» жизнь больных, или в отношении «неверной» жены.

Агрессия может быть реализована и с целью избавления от мучающих больных слуховых галлюцинаций, особенно императивного характера, наличие которых иногда является единственной, но настолько актуальной для больных жизненной проблемой, мешающей нормально жить, что агрессивные действия, внушенные "голосами", нередко реализуются в отношении самых близких людей. У этих больных нами не были выявлены бредовые идеи иного содержания, которые являлись мотивирующим фактором в реализации агрессивного поведения. Наличие галлюцинаторно-бредовых расстройств накладывает отпечаток на восприятие больными своей жизни, отношений с другими людьми, в т.ч. с потерпевшими. При этом потерпевшие, включенные в бредовую фабулу, воспринимались больными как непосредственная причина неудовлетворенности качеством жизни, под которым в первую очередь следует понимать "чувство благополучия и удовлетворенности жизнью".

Больные группы 3, совершившие агрессивные ООД, представляли собой достаточно разнородную группу, не было выявлено каких-либо свойственные именно для этой группы характерологических и личностных особенностей. В этой группе представлены больные как с просоциальными, так и с асоциальными установками личности, как допускающие агрессивные методы решения жизненных проблем, так и являющиеся их противниками.

Для 15 больных (41,7%) группы 3 была характерна просоциальная (а в ряде случае и гиперсоциальная) личностная направленность, неагрессивный тип реагирования на жизненные трудности, на протяжении достаточно длительного времени они предпринимали действия неагрессивного характера, направленные на разрешение существующих жизненных проблем. Реализация агрессивных ООД в отношении потерпевших у этих больных была последней оставшейся у них возможностью разрешить существующие жизненные проблемы. Вместе с тем при исследовании было установлено, что у 7 больных по материалам уголовного дела и из показаний свидетелей по делу можно найти объективные данные, свидетельствующие, что потерпевшие действительно совершали реальные действия, приводившие к появлению у больных жизненных проблем, однако эти реальные действия потерпевших в дальнейшем по бредовому интерпретировались больными, включались в структуру имеющихся у них психопатологических расстройств или приводили к их формированию.

Рассматривая ООД как определенный поступок в жизненной линии больного следует отметить, что он всегда находится в определенной связи с жизненной ситуацией, в которой находится больной. Даже патологически интерпретируемые больными жизненные ситуации являются для них реальными, объективно для них существующими. И это нельзя не учитывать в решении вопросов профилактики агрессивных действий.

Учитывая различные источники возникновения у больных проблем качества жизни, приведшие к реализации агрессивных общественно опасных действий, с учетом выделенных в ходе исследования групп, применение мер по профилактике агрессивных общественно опасных действий должно носить дифференцированный характер.

Усилия по профилактике агрессивных ООД больных группы 1 должны быть направлены на устранение или нивелировку влияния внешних провоцирующих факторов на качество жизни больных. Этими провоцирующими факторами у больных группы 1 в 100 % случаев являлись конфликтные отношения с потерпевшими, которые определяли проблемы качества жизни у больных. Причем потерпевшие сами были источником появления у больных проблем качества жизни. Своевременное выявление актуальных для этих больных проблем качества жизни, которые находятся в сфере семейных и микросоциальных отношений (особенно для больных подгруппы А группы 1), а также помощь больным в их разрешении неагрессивными, социально- приемлемыми методами, коррекции внутрисемейных и микросоциальных отношений, направленных на уменьшение напряженности, конфликтности, является одним из средств профилактики как первичных, так и повторных агрессивных ООД. Для больных подгруппы В группы 1 профилактика агрессивных действий может заключаться, в первую очередь, в коррекции и лечении злоупотребления больными алкогольных напитков.

Профилактика агрессивных общественно опасных действий у больных группы 2 значительно более сложна, поскольку совершение ими правонарушений определяется личностными установками, имеющих асоциальную направленность. Больные этой группы нуждаются в коррекции личностных установок, создании условий, препятствующих социальной дезадаптации (трудоустройство, реадаптационные мероприятия и пр.).

Больные группы 3 требуют скорейшей адекватной медикаментозной терапии, недобровольной госпитализации, изоляции их от потенциальных потерпевших в условиях психиатрического стационара. Устранение или нивелировка психопатологических расстройств разрешает или снижает актуальность существующих проблем, выводит людей, ранее включенных в бредовую фабулу, из круга потенциальных потерпевших.

При определении принудительных мер медицинского характера необходимо учитывать не только психическое состояние больных и характер ООД, но и проблемы качества жизни больных, приведшие к реализации агрессивного поведения. Степень их социальной опасности не определяется только характером правонарушения, необходимо детально разобраться в причинах совершения агрессивного действия, конечно с учетом глубины имеющейся психопатологической симптоматики.

Так, например, больные группы 1 (внешнеспровоцированных проблем качества жизни), как правило, имеют просоциальную ориентацию, они не склонны к совершению агрессивных действий, а совершают их после неоднократных попыток разрешения проблемных для них ситуаций неагрессивными методами, причем эти проблемные ситуации возникли у них вследствие реальных действий потерпевших, ведущих к появлению у больных проблем качества жизни. Поэтому, если психическое состояние больных позволяет, то для них возможно применение менее строгого вида принудительного лечения, в частности в условиях психиатрического стационара общего типа или даже амбулаторного принудительного лечения.

Для больных группы 2 (субъективно-личностных проблем качества жизни), совершивших агрессивные ООД вследствие их стремления к достижению желаемого ими лучшего качества жизни, решения проблем качества своей жизни за счет других лиц и имеющих, как правило, асоциальную личностную направленность, несмотря в ряде случаев на невыраженность психопатологической симптоматики, с учетом личностных установок больных, негативно-личностных нарушений, определяющих их повышенную социальную опасность - принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Определяя продолжительность принудительного лечения также необходимо учитывать, помимо психического состояния, то качество жизни, которое будут иметь больные после их выписки из психиатрического стационара. С этой целью несомненно полезным для профилактики повторных агрессивных общественно опасных действий является привлечение участковых врачей-психиатров из ПНД, у которых ранее больные наблюдались, при решении вопроса отмены принудительного лечения (что в настоящее время применяется редко), с целью получение от них сведений о ситуации в которую попадут больные после их выписки из психиатрического стационара. Если жизненные проблемы, которые существовали у них до совершения агрессивных действий не разрешились, то после выписки больные вновь столкнутся с ними, что может способствовать совершению повторных агрессивных ООД. Выписывая больных их психиатрического стационара необходимо, по меньшей мере, устранить влияние тех проблемных ситуации, которые ранее привели к совершению больными агрессивных действий.

Поэтому в ряде случаев является оправданным продление срока нахождения больных на лечении до момента устранения или смягчения имеющихся у них проблем качества жизни, если конечно у них еще не полностью редуцировалась психопатологическая симптоматика. Для этой цели, после отмены принудительного лечения, оправдан был бы перевод больных в психиатрические учреждения санаторного типа на время, необходимое для создания больным благоприятных микросоциальных условий вне стен медицинского учреждения.

При отмене принудительного лечения необходимо учитывать два основных показателя: 1) психическое состояние больного и 2) микросоциальная среда, в которую должен возвратиться больной. Если и первый и второй критерии благоприятны, вопрос о выписке можно считать решенным положительно. Однако если по психическому состоянию больной может подлежать выписке, а среда, в которую он возвращается, будет влиять на него отрицательно, необходимо предварительно попытаться изменить эти условия.

Комплексное сочетание мероприятий, выражающееся в установлении пенсии, назначении опекуна, трудоустройстве, разрешении жилищно-бытовых условий и т.п., может быть лишь тогда эффективным, если будут вскрыты и освещены вопросы, связанные с обстоятельствами, повлекшими к совершению ранее больными агрессивных общественно опасных действий.