Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-социальные особенности больных шизофренией с агрессивными формами общественно опасного поведения в условиях амбулаторной психиатрической помощи

Белоус Иван Владимирович

Клшшко-социальиые особенности больных шизофренией с агрессивными формами общественно опасного поведения в условиях амбулаторной психиатрической помощи

14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ПАР 2011

Москва-2011

4839968

Работа выполнена в государственном образовательном учреясдении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Березанцев Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Качаева Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, профессор Джангильдин Юрий Тангирович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский НИИ психиатрии;)

Защита состоится марта 2011 года в 13:0 часов на заседании

диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского» Министерства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу 119991 г. Москва, Кропоткинский пер. 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГКЦ ССП им. В. П. Сербского» Минздравсоиразвития России.

» февраля 2011 г.

Бинникова И.Н.

Автореферат разослан « ¿у Ученый секретарь диссертационного совета

Д.М.Н.

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Противоправные агрессивные действия лиц с психическими расстройствами остаются одной из важных проблем общей и судебной психиатрии. Больные шизофренией являются наиболее уязвимой группой, так как отличаются низким уровнем качества жизни, быстро теряют социальные связи и утрачивают контроль над своим поведением, поэтому изучение аспектов их социального функционирования имеет существенное значение для профилактики общественно опасного поведения (Кондратьев Ф.В., 1984-2005).

В течение последних десятилетий в психиатрии отмечается рост интереса к проблемам качества жизни пациентов с психическими расстройствами в связи с современным представлением о психическом здоровье как совокупности психического, социального и психологического благополучия (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1994; Семке В.Я, 1999; Дмитриева Т.Е., Положий Б.С., 2003; Чуркин А.А., Демчева Н.К., 2005; Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И., 2009 и др.), а также в связи со сдвигом акцента оказания психиатрической помощи с госпитальных во внебольничные условия естественного социального окружения.

Проблема определения причин общественно опасных действий (ООД) и их профилактики у больных шизофренией для судебной психиатрии является наиболее сложной в силу, как клинических особенностей заболевания, так и специфики их социального поведения. Для больных, психические расстройства которых сопровождаются агрессивными формами поведения, общая профилактическая стратегия должна строиться, не исходя из характера совершенного противоправного действия, а на анализе глубинных клинико-психологических механизмов, лежащих в его основе, с учетом параметров их качества жизни и социального функционирования. При таком подходе можно рассчитывать на долговременную и стойкую перестройку мотивационно-волевой сферы, определяющей поведение пациента В этой связи особое значение, помимо

медикаментозной терапии, приобретают психотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия.

Цель: разработка принципов проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику агрессивных форм общественно опасного поведения у больных шизофренией в условиях амбулаторной психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Описать клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики больных шизофренией, совершивших ранее общественно опасные деяния и находящихся на активном диспансерном наблюдении;

2. Изучить особенности больных шизофренией с различными комплексами клинико-социальных факторов в условиях амбулаторной психиатрической помощи;

3. Определить основные варианты социальной адаптации больных шизофренией с общественно опасными формами поведения;

4. Систематизировать факторы, влияющие на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофренией и определить направления реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-г.сихиатрической профилактики.

Научная новизна. Впервые проведено исследование пациентов, страдающих шизофренией, с агрессивными формами общественно опасного поведения, находящихся на активном диспансерном наблюдении. Всесторонне изучены социальные и клинические факторы, влияющие на качество жизни и социальную адаптацию больных шизофренией. Изучены клинические и социально-психологические факторы, влияющие на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных. Описаны особенности динамики социальной адаптации и качества жизни у данных больных и определены основные направления реабилитационных мероприятий, а также разработаны рекомендации по профилактике опасного поведения больных с

учетом изученных параметров.

Практическая значимость исследования состоит в использовании полученных результатов в практической деятельности врачей-психиатров, осуществляющих амбулаторное лечение пациентов страдающих шизофренией. Проведенное комплексное изучение клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик, включая показатели качества жизни больных, способствует расширению представлений специалистов о роли клинических и социальных факторов в формировании общественно опасного, в том числе агрессивного поведения больных шизофренией. Результаты работы позволяют обозначить наиболее оптимальные методы и организационные формы оказания психиатрической помощи данным пациентам с учетом особенностей динамики их социальной адаптации и параметров качества жизни, в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в лечебно-диагностической практике в психоневрологическом диспансере № 23 г. Москвы (ПНД № 23 УЗ ЦАО г. Москвы) и в педагогическом процессе на кафедре социальной и судебной психиатрии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на региональном конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации 11 июня 2010г. в г. Санкт-Петербурге и на совместной заседании кафедры социальной и судебной психиатрии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова и проблемного совета по судебной психиатрии ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» 26 июня 2010г.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 5 работ, три из них - в рецензируемых изданиях. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа изложена на 180 страницах

компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, указателя литературы, включающего 208 наименований (134 российских и 74 зарубежных источников). Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 20 рисунками к тремя клиническими наблюдениями с их разбором.

Положения, выносимые на защиту

1. Общественно опасное поведение больных шизофренией связано с комплексом клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик, которые определяют возможности социальной адаптации и факторы риска повторного общественно опасного поведения данного контингента больных.

2. Социально-демографические характеристики оказывают влияние на формирование агрессивных форм общественно опасного поведения и определяют их особенности у больных шизофренией.

3. Комплексы клинико-психологических факторов взаимосвязаны с объективными показателями социальной адаптации и субъективными параметрами качества жизни пациентов, что является значимым для первичной и вторичной профилактики 00Д.

4. Различные варианты объективных показателей социальной адаптации у больных шизофренией с агрессивными общественно опасными формами поведения определяют направленность лечебно-реабилитационных мероприятий в аспекте судебно-психиатрической профилактики, которая должна осуществляться с учетом всего комплекса клинических и социально-психологических факторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач было обследовано 160 пациентов, страдающих шизофренией (115 мужчин и 45 женщин), наблюдающихся амбулаторно в ПНД № 23 УЗ ЦАО г. Москвы в 2006-2009 гг. Из них 110 пациентов состояли на активном диспансерном наблюдении (АДН), все они ранее привлекались к уголовной ответственности, к ним применялись те или иные меры медицинского характера, после отмены, которых им был установлен данный вид

наблюдения. Группу сравнения составили 50 пациентов (25 мужчин и 25 женщин) страдающих шизофренией состоящих на диспансерном наблюдении не совершавших ранее 00Д.

В ходе выполнения работы применялись клинико-лсихопатологический, клинико-катамнестический, клинико-психологический, статистико-

математический методы исследования. В качестве основного инструмента исследования использовалась «Карта клинико-сопиалыюго обследования больных шизофренией», содержащая более 100 параметров (психопатологических, анамнестических, индивидуально-психологических, социально-демографических). Клинико-катамнестическая часть исследования основывалась на изучении медицинской документации, а также динамики клинико-социальных показателей (длительность катам лез а 3-5 лет). Для оценки качества жизни и социального функционирования использовался опросник оценки качества жизни ВОЗ (краткий вариант) WHOQOL bref-25. Были установлены четыре варианта соотношения субъективной оценки качества жизни и объективных параметров социальной адаптации: адекватно-позитивный; неадекватно-позитивный; адекватно-негативный; неадекватно-негативный. Установлены следующие варианты социальной адаптации: стабильно-позитивный, стабильно-негативный, негативно-динамический (с нарастающей социальной дезадаптацией и явлениями социального дрейфа). Были также выделены три варианта комплаенса пациентов -высокий, средний и низкий. Для уточнения ряда психопатологических характеристик использовалась шкала для оценки негативных и позитивных симптомов шизофрении (PANSS) с дополнительными вопросами об агрессивном риске. Согласно цели и задачам, были использованы тесты оценки уровня индивидуальной агрессивности (Басс-Дарки, Вагнера). Была создана компьютерная база данных с последующим использованием статистического пакета программных средств MS Excel 2003. Статистическая обработка включала в себя оценку частоты встречаемости анализируемых признаков - абсолютные значения, удельный вес в %, достоверности различий исследуемых признаков.

Использовались доверительные коэффициенты «Ь> в пределах Н2, т.е. вероятность равнялась 0,9545 (р<0,05) и 1,-3 (0,9977; р<0,001). Большинство полученных показателей, приводимых в диссертации, находилось в пределах 1=3 и более (р<0,001 ир<0,0001).

На первом этапе работы был проведен сравнительный анализ клинико-социальных характеристик пациентов, состоящих на АДН (110 чел.) и диспансерном наблюдении (50 чел.). При сравнении указанных групп были обнаружены различия в клинических, демографических параметрах, показателях социального функционирования и качества жизни пациентов.

В группе АДН преобладали мужчины и лица старше 55 лет, со средним специальным образованием, 20% больных никогда не работали. Более половины больных группы АДН (60,9%) наблюдались более 10 лет, большинство являлись инвалидами II группы по психическому заболеванию (79,1% и 58%; р<0,05), у 3,6% инвалидность была не оформлена при нарушенной трудоспособности (р<0,05).

В клинической картине у больных группы АДН чаще обнаруживалась параноидная (41,8% и 22%; р<0,05) и психопатоподобная (33,7% и 6%; р<0,0001) симптоматика в рамках параноидной шизофрении (80,9%) с непрерывным типом течения (44,6% и 12%; р<0,0001). Больным часто устанавливался диагноз психопатоподобной шизофрении (19,1% и 2%; р<0,0001). У больных в группы АДН чаще отмечались экзогении, которые нередко носили сочетанный характер: черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и эпизодическая алкоголизация (24,6% и 6%; р<0,001), сочетание синдрома зависимости от алкоголя с повторными ЧМТ (22,7%; р<0,0001), сочетание ЧМТ с алкоголизацией и наркоманией (17,3%; р<0,001). В этой группе чаще отмечалась большая выраженность симптоматики по шкале РЛК88: сильно (р<0,001) и умеренно выраженное параноидное поведение (р<0,01), высокие баллы по шкале общей психопатологии, высокий (р<0,0001) и умеренный (р<0,01) риск агрессии. Больные группы АДН реже признавали

наличие у себя психического заболевания, игнорировали наличие болезни 13,6% (р<0,0001), а 10% (р<0,001) относились к ней как к положительному явлению или имели к ней двойственное отношение (10% и 2%; р<0,05). Для больных группы АДН были характерны высокие уровни индексов враждебности и агрессивности по тссту Басс-Дарки и высокий уровень агрессии по тесту Вагнера.

Половину группы сравнения составили женщины, 56% больных были моложе 40 лет. У большинства пациентов был установлен диагноз параноидной шизофрении (94% и 80,9%; р<0,05) с эпизодическим с нарастающим дефектом типом течения процесса (66% и 42,7%; р<0,01). У больных преобладала неврозоподобная (40% и 2,7%; р<0,0001), и несколько чаще отмечалась аффективно-бредовая симптоматика, у большинства отсутствовали экзогении (90% и 31,8%; р<0,0001). В этой группе реже отмечалась выраженная симптоматика по шкале РА^Б, преобладал низкий риск агрессивных проявлений (76% и 24,5%, р<0,0001), чаще отмечалось полное осознание болезни (58% и 13,6%; р<0,0001). Для больных группы сравнения более характерными были нормальные и низкие значения индексов по тестам Басс-Дарки и Вагнера. Пациенты группы сравнения обычно проживали в своей семье, с хорошими внутрисемейными отношениями (52%; р<0,0001). Обследуемые из группы АДН чаще были в разводе (36,4% и 22%; р<0,05) и проживали с родственниками, что было связано с необходимостью постоянного присмотра за ними. У них отмечались неустойчивые (33,6% и 10%, р<0,0001) и конфликтные (37,2%; р<0,0001) отношения с родственниками. Ситуация в окружающей микросреде в группе АДН в 66,4% случаев характеризовалась как конфликтная (р<0,0001). В группе АДН отмечались частые госпитализации как в течение 5 лет, так и в течение последнего года.

За время АДН наблюдения агрессивные формы ООП отмечались у 79 чел. (71,8%). Анализ недобровольных госпитализаций, связанных с агрессивным ООП (по ст. 29 п. «А» Закона о психиатрической помощи), показал, что 66,4% больных

группы АДН в течение 5 лет госпитализировались недобровольно, при этом повторное ООП отмечалось у 40,9%. У пациентов в группе сравнения не отмечалось каких-либо форм ООП и недобровольных госпитализаций. Обострения у пациентов группы АДН, были связаны с нерегулярным приемом препаратов или отказом от лечения (73,7% и 2%; р<0,0001). У больных часто отмечался низкий комплаенс (44,6%; р<0,0001) и безразличное отношение к лечению, а 30,9% больных (р<0,0001) были настроены получать лечение только в рамках льготного списка. Пациенты в группе АДН достоверно чаще были удовлетворены имеющимся качеством жизни (КЖ) при её низких объективных показателях, у них преобладала неадекватно-позитивная оценка КЖ (67,3% и 16%, р<0,0001), у 55,5% больных (р<0,0001) отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации с явлениями социального дрейфа. Пациенты из группы сравнения чаще проявляли заинтересованность в лечении и его результатах, были готовы при необходимости к затратам на лечение (58% и 18,2%; р<0,0001), у них чаще отмечался высокий (56% и 31,8% р<0,01) и средний (44% и 23,6%; р<0,05) уровни комплаенса. Больные группы сравнения адекватно оценивали свое КЖ у них преобладала адекватно-негативная оценка КЖ (52% и 24,6%, р<0,01), а 14% из них оценивала КЖ адекватно-позитивно (4,5% гр. АДН). Неадекватно-негативная оценка КЖ также чаще встречалась в группе сравнения (18% и 3,6%, р<0,05). У них преобладал стабильно-негативный (66% и 30%; р<0,0001), и стабильно-позитивный варианты социальной адаптации (34% и 14,5%; р<0,05).

На втором этапе работы был проведён сравнительный анализ больных шизофренией с различными комплексами клинико-социальных факторов. По результатам проведенного исследования группа АДН была подразделена на 2 подгруппы по наличию агрессивных форм ООП. Пациенты, состоящие на АДН ранее совершившие агрессивные ООД и склонные к агрессивным формам общественно опасного поведения (79 чел.- гр. АДН с АООП). Больные, состоящие на АДН совершившие ранее ООД не агрессивного характера, у которых за время

АДН агрессивных форм поведения также не отмечалось (31 чел. - гр. АДН без АООП).

У большинства обследованных в обеих группах был установлен диагноз параноидной шизофрении, они имели вторую группу инвалидности. В гр. АДН с АООП преобладали мужчины (87,3% и 67,7%; р<0,05), большинство наблюдались 10 и более лет (67% и 45%; р<0,05). У них чаще отмечался непрерывный тип течения процесса (54,4% и 9,7%; р<0,0001), и диагностировалась психопатоподобная шизофрения (24% и 6,5%; р<0,01), чаще отмечалась психопатоподобная симптоматика (45,6% и 6,4%; р<0,0001), у 31,6% был установлен синдром зависимости от алкоголя (р<0,0001), 12,7% употребляли наркотики (р<0,01).

В гр. АДН без АООП было больше женщин (32,3% и 12,7%, р<0,05), а средняя продолжительность наблюдения больных составила 5,3 года, при этом 12,9% пациентов в гр. АДН без АООП продолжали работать (р<0,05). У больных в гр. АДН без АООП преобладал эпизодический с нарастающим дефектом тип течения (51,6%) и отмечался эпизодический со стабильным дефектом тип течения процесса (29% и 8,8%; р<0,05), чаще отмечалась неврозоподобная симптоматика (12,9%; р<0,05) и не отмечалось употребления психоактивных веществ (ПАВ). Пациенты гр. АДН без АООП чаще признавали у себя психическое заболевание. В гр. АДН с АООП чаще отмечалось измененное отношение к болезни. По шкале РАК35 в группе АДН с АООП преобладала большая выраженность возбуждения (р<0,0001) и параноидного поведения (р<0,000\), отмечались позитивный профиль шкалы (р<0,05) и высокий и умеренный риск агрессии (р<0,0001). В гр. АДН без АООП преобладали негативные синдромы, низкая выраженность возбуждения и параноидного поведения, негативный профиль шкалы, а также низкий риск агрессивных проявлений. Высокий уровень агрессии по Вагнеру был только в гр. АДН с АООП, по Басс-Дарки высокие уровни индексов враждебности и агрессии также преобладали в гр. АДН с АООП.

Все пациенты в гр. АДН с АООП ранее совершили агрессивные ООД, в 91,2

% случаев действия больных этой группы были направлены против жизни или здоровья, при этом тяжкие правонарушения (убийства) совершили 20,3% больных. В гр. АДН без АООП действия больных затрагивали собственность (87,1% и 2,5%; р<0,0001), больные чаще направлялись на амбулаторное принудительное лечение (22,6% и 3,8%; р<0,05), средняя продолжительность принудительного лечения составила 2,8 года В гр. АДН с АООП применялось лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (48% и 22,6%; р<0,01), средняя длительность лечения составляла 4,4 года. За время АДН в гр. АДН с АООП 93,7% больных (р<0,0001) госпитализировались недобровольно в связи с агрессивным ООП, при этом у 58,2% отмечены повторные недобровольные госпитализации. Агрессия больных этой группы часто была направлена на родственников (46,8%), на третьих лиц (30,4%), или на ближайшее окружение (21,2%), а ситуация в микросреде часто была конфликтной в 79,7% (р<0,01), или проблемной (12,6%). Взаимоотношения в гр. АДН с АООП с родственниками характеризовались как конфликтные у 51,9% больных (р<0,0001), или неустойчивые (40,5% и 16%; р<0,01). Пациенты проявляли агрессию в отношении матери (30,4%, р<0,0001), в 17,7% (р<0,01) случаев в отношении супруга В большинстве случаев пациенты гр. АДН с АООП сами провоцировали возникновение конфликтной ситуации в микросреде (96,2%; р<0,0001). В тоже время у пациентов из гр. АДН без АООП таких действий не отмечалось, у них преобладали нейтральные отношения в семье (83,9% и 10%; р<0,0001), а ситуация в микросреде характеризовалась как обычная (83,9% и 7,6%; р<0,0001). В группе гр. АДН с АООП отмечались частые госпитализации как за пять лет, так и в течение года, в гр. АДН без АООП пациенты госпитализировались реже, все госпитализации были добровольными. Большинство пациентов гр. АДН с АООП нуждалось в постоянной поддерживающей терапии, при этом основной причиной обострений у них был нерегулярный прием препаратов или отказ от поддерживающего лечения (70,9% и 16%; р<0,0001). Для больных был характерен низкий комплаенс (63,3%; р<0,0001) с преобладанием неадекватно-позитивной

оценки КЖ (86,1% и 19,4%; р<0,0001); у 77,2% (р<0,0001), отмечался негативно-динамический вариант социальной адаптации. В гр. АДИ без АООП пациенты проявляли заинтересованность в лечении и его результатах, большинство регулярно принимали лечение (80,6% и 18,9%; р<0,0001), у больных преобладал высокий комплаенс (80,6% и 11,4%; р<0,0001). Для больных без АООП была характерна адекватная оценка КЖ: адекватно-позитивный вариант у 16,1% (р<0,05), адекватно-негативный у 51,6% (р<0,001), а 12,9% (р<0,05) оценивали КЖ неадекватно-негативно. В данной группе преобладали стабильно-позитивный (51,6%; р<0,0001) и стабильно-негативный (48,4% и 22,8%; р<0,05) варианты социачьной адаптации.

Сравнительный анализ больных состоящих на АДН с учетом фактора пола показал преобладание у мужчин в гр. АДН психопатоподобной симптоматики (36,7% и 15%; р<0,05) и непрерывного типа течения заболевания (45,6% и 20%; р<0,05) в сочетании с экзогениями: сочетание ЧМТ и синдрома зависимости от алкоголя (26,7% и 5%; р<0,01); ЧМТ с аткоголизацией и употреблением наркотиков (10%; р<0,01). В то время как у женщин несколько чаще отмечалась аффективно-бредовая (35% и 20%) и неврозоподобная симптоматика (25%; р<0,05) при отсутствии экзогений (60% и 25,5%; р<0,01). По шкале РАИББ, в обеих группах тенденции в целом сходны, однако у женщин преобладали более выраженные позитивные, и общепсихопатологические синдромы. Высокий риск агрессии был выявлен у 40% мужчин и 45% женщин. Высокие уровни индексов враждебности и агрессивности по тесту Басс-Дарки чаще встречались у мужчин (р<0,05). Для женщин более характерными были нормальные значение индексов, и низкая агрессия по Вагнеру.

Женщины чаще состояли в браке (30% и 6,7%; р<0,05) или, находясь в разводе, проживали с детьми (35% и 1%; р<0,01). Более половины мужчин никогда не состояли в браке (р<0,001) и проживали с родителями (58,8% и 25%; р<0,01). Женщины имели больший средний трудовой стаж - 13 лет, у мужчин -8.4 года, различался и средний срок нахождения на инвалидности - у женщин он

составил 5,3 года, при этом 20 % женщин продолжали работать (р<0,05). У мужчин средний срок нахождения на инвалидности составил 8,9 лет, при этом у них чаще отмечалось нарушение трудоспособности без оформления инвалидности - 4,4% (р<0,05), также они чаще имели 3 группу инвалидности - 8,9% (р<0,05).

Все больные, состоящие на АДН, совершили ранее различные противоправные действия, при этом ООД направленные против личности совершили 57,8% мужчин, и 50% женщин, тяжкие правонарушения и половые деликты совершали только мужчины. У женщин чаще отмечались имущественные правонарушения (50% и 18,8%; р<0,05), они несколько чаще проходили амбулаторное принудительное лечение, а средняя длительность принудительного лечения у них была меньше и составляла - у женщин 1,8 года и 4,4 года у мужчин. Мужчины чаще привлекались к уголовной ответственности 3 и более раз (25,5% и 5%; р<0,01), и находились на принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа (45,6% и 20%; р<0,05). За время АДН наблюдения агрессивные формы ООП отмечались у 76,7% мужчин, и 45% у женщин, что обусловило их повторные недобровольные госпитализации в 42,2% случаев у мужчин и в 35% случаев у женщин. У мужчин преобладало ООП, направленное на родственников (37,8% и 15%; р<0,05), в отношении матери проявляли агрессию 28,9% мужчин и 15% женщин, агрессия, направленная на супругов была у 14,4% мужчин и у 10% женщин. ООП направленное на третьих лиц более характерна для мужчин, на соседей - для женщин. В большинстве случаев ситуация в окружающей микросреде характеризовалась как конфликтная у 68,9% мужчин и 55% женщин, а роль пациентов в возникновении напряженной ситуации характеризовалась как активная у 88,9% мужчин и у 50% женщин. Мужчины чаще принимали лечение нерегулярно, у них чаще отмечалось измененное отношение к болезни и низкий комплаенс (47,8% и 30%), преобладала неадекватно-позитивная оценка КЖ (75,6% и 30%; р<0,001).У женщин комплаенс обычно был высоким (55% и 27,8%; р<0,05), они чаще проявляли большую заинтересованность в лечении, требовали назначения препаратов новых

поколений с меньшим количеством побочных явлений и при необходимости были готовы к приобретению более новых и легче переносимых препаратов на собственные средства. У женщин чаще отмечалась адекватно-негативная оценка КЖ (50% и 18,9%; р<0,05). Адекватно-позитивно оценивали КЖ 10% женщин и 3,3% мужчин, неадекватно-негативная оценка КЖ отмечена у 10% женщин и 2,2% мужчин. У женщин чаще определялся стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (35% и 10%; р<0,05), стабильно-негативный вариант отмечался у 27,8% мужчин и 40% женщин. Негативно-динамический вариант социальной адаптации наблюдался у мужчин (62,2% и 25%; р<0,01). Проведенный далее сравнительный анализ клинико-социальных особенностей женщин, состоящих на АДН и диспансерном наблюдении, а также мужчин на АДН и диспансерном наблюдении, показал сходные тенденции.

На третьем этапе проводился анализ клинико-социальных характеристик больных шизофренией с различными вариантами социальной адаптации. При клинико-катамнестическом исследовании всей выборки, стабильно-позитивный вариант отмечался у 20,6%, больных, стабильно-негативный вариант отмечался у 41,3% больных, негативно-динамический вариант социальной адаптации отмечался у 38,1% больных.

Сравнительный анализ больных со стабильно-позитивным (СПВ) и стабильно-негативным (СНВ) вариантами социальной адаптации показал преобладание в первой группе лиц молодого возраста 25-30 лет (р<0,01), и женщин (р<0,01), а во второй группе мужчин (р<0,01) 45-55 лет и старше (р<0,05). На диспансерном учете состояли 51,5% больных со СПВ и 50% со СНВ, на АДН соответственно 48.5% и 50% больных. Более половины больных со СНВ социальной адаптации наблюдались более 10 лет (р<0,01), и более 10 лет находились на инвалидности (р<0,05). Среди пациентов со СПВ преобладали лица с неврозоподобной симптоматикой (60,6% и 7,6%; р<0,0001) и приступообразно-прогредиентным течением (87,9% и 59%; р<0,001). У больных со СНВ отмечалась

параноидная (43,9% и 18,2%; р<0,01) или психопатоподобная симптоматика (15,1%; р<0,01) и непрерывное течение болезни (22,7%; р<0,0001), у них чаще отмечались экзогении - в 16,7% отмечалось сочетание алкоголизации и ЧМТ, у 4,5% больных был установлен синдром зависимости от алкоголя. У пациентов со СПВ на первый план выходили депрессивно-ипохондрические симптомокомплексы в рамках приступообразной параноидной шизофрении, отмечалась выраженная (р<0,001) или умеренная (р<0,05) депрессивная симптоматика по шкале РАКЭЗ. В то же время у пациентов со СНВ чаще отмечалась выраженная (13,6%; р<0,01) или умеренная (34,8% и 15,1%; р<0,05) параноидная симптоматика, а также высокие показатели агрессии (15,1%; р<0,01) и возбуждения (12,1%; р<0,01). В тестах Басс-Дарки и Вагнера у пациентов со СПВ имелись более низкие показатели агрессивности и враждебности по сравнению с пациентами со СНВ. Анализ криминологических данных показал, что находящиеся на АДН больные со СНВ ранее совершали агрессивные ООД (хулиганство, действия направленные против личности), в 12% случаев отмечалась тенденция к повторным ООП, в 17,2% внутрисемейная агрессия, а ситуация в микросреде у них характеризовалась как конфликтная (25,8%; р<0,0001). Пациенты со СПВ в основном привлекались к ответственности за имущественные правонарушения, у них не отмечалось агрессии при совершении ООД, они чаще проходили амбулаторное принудительное лечение. За время АДН у пациентов со СПВ также не отмечалось тенденций к агрессивному ООП, а ситуация в микросреде в 72,7% случаев характеризовалась как обычная.

У больных со СНВ отмечались частые госпитализации за пятилетний период, а 12,1% (р<0,001) больных однократно госпитализировались в недобровольном порядке. Больные со СПВ госпитализировались реже, все госпитализации в течение 5 лет были добровольными. Пациенты со СПВ регулярно принимали лечение (р<0,05), у них был высокий комллаенс (84,8% и 46,9%; р<0,0001), в то время как у лиц СНВ преобладал средний комплаенс (соотв. 53,1% и 15,2%; р<0,001). В 27,3% случаев (р<0,01) пациенты со СПВ адекватно-позитивно

оценивали КЖ, у них также чаще отмечалась и адекватно-негативная оценка КЖ (р<0,05). У больных со СПБ адаптации в 21,2% наблюдений (р<0,01) имелась неадекватно-негативная оценка КЖ, несмотря на удовлетворительный уровень объективных параметров социального функционирования. У лиц со СНВ преобладала неадекватно-позитивная оценка КЖ (76,7% и 0%; р<0,0001).

Сравнительный анализ больных со стабильно-негативным (СНВ) и негативно-динамическим (НДВ) вариантами социальной адаптации показал преобладание среди обследованных мужчин (74,2% и 85,2%) старше 45 лет со средним специальным образованием (48,5% и 49,2%). Большинство больных с НДВ наблюдались более 10 лет (р<0,05), у них преобладала психопатоподобная симптоматика (50,8% и 15,1%; р<0,0001) с непрерывным типом течения болезни (60,7% и 22,7%; р<0,0001) и чаще встречалась психопатоподобная шизофрения (26,2% и 9%; р<0,05). Также чаще у них выявлялся синдром зависимости от алкоголя (36% и 4,5%; р<0,0001) и эпизодическое употребление наркотических веществ (27,9%; р<0,0001).

У пациентов со СНВ преобладала параноидная шизофрения (р<0,05) с приступообразно-прогредиентным типом течения (59% и 27,9%; р<0,001) и аффективно-бредовой симптоматикой (33,3% и 16,4%; р<0,05). Большинство пациентов со СНВ и более половины с НДВ признавали наличие у себя психического заболевания (96,9% и 59,1%; р<0,0001). Больные с НДВ в 24,6% случаев игнорировали болезнь (р<0,0001), а в 18% относились к болезни как к положительному явлению. По шкале PANSS у больных с НДВ чаще отмечалась выраженная позитивная симптоматика (р<0,001), сильно (р<0,01) и умеренно (р<0,05) выраженное параноидное поведение, а также сильное (р<0,05) и умеренно (р<0,0001) выраженное возбуждение и высокий риск агрессии (р<0,0001). У больных со СНВ чаще отмечалась выраженная анергия (р<0,05), слабая выраженность возбуждения (р<0,0001) и параноидного поведения (р<0,0001) и преобладал низкий риск агрессии (р<0,0001). В тестах по Вагнеру - низкий

уровень агрессивности преобладал у больных со СНВ (р<0,0001), а у больных с НДВ высокий (р<0,0001) и средний (р<0,05) уровни агрессивности. По тесту Басс-Дарки у больных с НДВ преобладали высокие уровни индексов враждебности (р<0,0001) и агрессивности (р<0,01). У больных со СНВ чаще встречались нормальный уровень индекса враждебности (р<0,01), нормальный (р<0,0001) и низкий уровни индекса агрессивности (р<0,05).

За время АДН тенденция к повторному агрессивному ООП чаще отмечалась у больных с НДВ, что в 70,5% (р<0,0001) случаев приводило к повторным недобровольным госпитализациям, у них чаще отмечалась внутрисемейная агрессия (47,5% и 17,2%; р<0,0001). У 41,1% (р<0,0001) больных с НДВ отмечались 4 и более госпитализаций за пять лет. Пациенты со СНВ госпитализировались реже, у них преобладали добровольные госпитализации (р<0,0001), в 12,2% случаев отмечались однократные недобровольные госпитализации. У больных с НДВ преобладал низкий комплаенс (73,8%; р<0,0001), они принимали лечение нерегулярно, и в 68,8% (р<0,0001) прекращали прием препаратов от 2 недель до месяца перед последней госпитализацией. Однако около половины пациентов с НДВ были не удовлетворены качеством жизни, у также отмечалась адекватно-негативная (42,6% и 24,3%; р<0,05) и неадекватно-негативная оценки качества жизни (8,2%; р<0,05).

Практические рекомендации. Реабилитационные программы, направленные на профилактику ООП больных шизофренией проводятся поэтапно (стационарный и амбулаторный этапы), при обеспечении их преемственности, с учетом комплекса клинических, социально-психологических и демографических данных: характера и выраженности психопатологических проявлений, наличия или отсутствия агрессивных форм поведения, фактора пола, семейного и трудового статуса, склонности к злоупотреблению ПАВ, вариантов качества жизни и социальной адаптации.

У больных шизофренией, наблюдающихся в группах диспансерного

наблюдения, задачами первичной профилактики формирования агрессивных форм ООП и совершения ООД являются своевременная диагностика психопатологических расстройств с оценкой риска ООП, их купирование в амбулаторных условиях или госпитализация в психиатрический стационар в соответствии с нормами законодательства Российской федерации в области охраны здоровья.

После прекращения стационарного и/или амбулаторного принудительного лечения, в условиях активного диспансерного наблюдения основными задачами являются: поддержание необходимого, индивидуально подобранного терапевтического режима и психосоциальные воздействия, направленные на предупреждение ухудшения психического состояния больных, снижения уровня их социальной адаптации и соответственно, профилактику повторного агрессивного общественно опасного поведения. Фармакотерапия наряду с психосоциальной реабилитацией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии и заключаются в формировании приемлемого уровня социального функционирования и качества жизни больных. При организации лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо учитывать выделенные комплексы клинических, социально-психологических, демографических факторов, варианты социальной адаптации больных, которые имеют прогностическое значение, что способствует более дифференцированному подходу к выработке оптимальных терапевтических стратегий.

ВЫВОДЫ

1. Изучение больных шизофренией, находящихся на активном диспансерном наблюдении показало отличия их клинико-социальных характеристик от больных в других группах диспансерного наблюдения. У больных на АДН чаще отмечались психопатоподобные проявления (р<0,0001) в структуре малопрогредиентной или параноидной шизофрении с преимущественно

непрерывным типом течения (р<0,0001), склонность к агрессивным формам общественно опасного поведения (р<0,001), злоупотреблению ПАВ (р<0,001). У них чаще обнаруживался негативно-динамический вариант социальной адаптации с явлениями социального дрейфа (р<0,0001) и преобладанием неадекватно-позитивной оценки качества жизни (р<0,001), при низких объективных ее показателях. В то же время для больных на диспансерном наблюдении более характерной была неврозоподобная симптоматика (р<0,0001) в рамках параноидной шизофрении с преимущественно приступообразно-прогредиентаым течением (р<0,001) и преобладанием адекватной оценки качества жизни. У них чаще отмечался стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (р<0,05) с сохранением трудоспособности (р<0,05), стабильных семейных и социальных отношений при более частой субъективной неудовлетворенности качеством жизни.

2. Клиническими особенностями больных на АДН с агрессивными формами ООП преобладание негативно-личностных изменений и психопатоподобных расстройств (р<0,0001), при непрерывном типе течения заболевания (р<0,05). У больных на АДН без агрессивных форм ООП преобладал эпизодический типа течения, у них не было недобровольных госпитализаций и в 95% случаев не отмечалось повторных 00Д. У пациентов, с агрессивным ООП отмечались низкий комплаенс (р<0,0001), частые отказы от терапии, злоупотребление ПАВ, что приводило к недобровольным госпитализациям и повторным 00Д (53,2%; р<0,0001). У пациентов без агрессивного ООП отмечался высокий комплаенс, адекватная субъективная оценка качества жизни и лучшие показатели социальной адаптации.

3. Изучение пациентов на АДН с учетом фактора пола показало, что у мужчин в клинической картине преобладала психопатоподобная симптоматика с непрерывным течением процесса (р<0,05) в сочетании со склонностью к злоупотреблению алкоголем и ПАВ, склонность к агрессивному ООП с частыми

недобровольными госпитализациями и повторными ООД (45,6%), низкий уровень социальной адаптации при неадекватно-позитивной субъективной оценке качества жизни (р<0,001). У женщин чаще отмечался эпизодический тип течения со стабильным дефектом (р<0,05) и неврозоподобная симптоматики (р<0,05), у них был выше уровень семейной и социально-бытовой адаптации с преобладанием адекватных субъективных оценок качества жизни. Среди женщин реже отмечались явления социального дрейфа, агрессивные проявления и недобровольные госпитализации (р<0,05). Сравнительный анализ женщин состоящих на АДН и диспансерном наблюдении, а также мужчин состоящих на АДН и диспансерном наблюдении показал схожие тенденции. У больных на АДН чаще обнаруживали преобладание психопатоподобной симптоматики в рамках параноидной или психопатоподобной шизофрении с непрерывным типом течения и склонность к употреблению психоактивных веществ. У них отмечалась склонность к агрессивным формам ООП, что обусловило повторные недобровольные госпитализации у 35% женщин и 42,2% мужчин.

4.1. В группе больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации преобладали лица в возрасте до 45 лет, более половины составили женщины (57,6%). У них чаще встречалась неврозоподобная (р<0,0001) симптоматика и более благоприятный эпизодический тип течения болезни (р<0,05), лучшие показатели профессиональной, социальной и семейной адаптации, отсутствие злоупотребления алкоголем и ПАВ, широкий круг общения и социальной поддержки, высокий уровень комплаенса. При этом у значительной части пациентов выявлялась неадекватно-негативная оценка качества жизни.

4.2. Среди пациентов со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации преобладали мужчины старше 46 лет (р<0,05). Имелась тенденция к непрерывному течению заболевания с формированием дефекта личности и преобладанием параноидной и психопатоподобной симптоматики с тенденциями к агрессивным формам поведения. Большинство (83,3%) являлись инвалидами по

психическому заболеванию, не состояли в браке, у них отмечались напряженные отношения с родственниками, был существенно ограничен круг общения и социальной поддержки, преобладали средние показатели комплаенса и низкий материальный уровень. При этом большинство пациентов были удовлетворены качеством жизни (неадекватно-позитивный вариант в 71,2% случаев).

4.3. В подгруппе пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации преобладали мужчины (82,5%) в возрасте 46 лет и старше (52,4%) с непрерывным типом течения заболевания, с аффективно-бредовой и психопатоподобной симптоматикой, часто с явлениями зависимости от ПАВ. У больных отмечалась тенденция к формированию агрессивных форм ООП, что приводило к частым недобровольным госпитализациям и повторным ООД (65,6%). Для них были характерны явления социального дрейфа с нарастающими явлениями социальной дезадаптации, сужением социальных контактов, низким материальным уровнем, при полной субъективной удовлетворенности основными параметрами качества жизни и низкий уровень комплаенса (73,8%).

5. Комплексы клинических, социально-психологических, демографических факторов влияют на структурно-динамические характеристики социальной адаптации больных шизофренией с агрессивными формами ООП и определяют направления лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторной психиатрической помощи в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики. Для больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации вектор психосоциальной реабилитации направлен на образовательные, тренинговые программы, семейную терапию. Для больных со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации необходима поддерживающая психосоциальная терапия, нормализация стиля семейных отношений и тренинг социальных навыков, помощь в трудоустройстве. Для пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации необходима социальная поддержка, помощь в установлении контактов с государственными и

общественными организациями, защита законных прав и интересов больных, вовлечение в терапевтические сообщества, защищенное трудоустройство.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Белоус И.В. Клинические и фармакоэкономические аспекты амбулаторного лечения больных шизофренией // Экономика здравоохранения. - 2010. - №4/5 -С. 49-55. (в соавт. с А.Ю. Березанцевым).

2. Белоус И.В. Клинические и социальные аспекты внебольиичной психиатрической помощи больным шизофренией // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - №7. - С. 43-51. (в соавт. с А.Ю. Березанцевым).

3. Белоус И.В. Правовые, организационные и клинические аспекты внебольиичной психиатрической помощи больным шизофренией // Медицинское право. -2010. - №5. - С. 8-15. (в соавт. с А.Ю. Березанцевым).

4. Белоус И.В. Вопросы амбулаторного лечения больных шизофренией с агрессивными формами общественно опасного поведения // Материалы XV съезда психиатров России 9-12 ноября 2010г. - М., 2010. - С.208-209. (в соавт. с А.Ю. Березанцевым)

5. Bclous I.V. Clinical and pharmoeconomical aspects of outpatient treatment of schizophrenia // Traditions and Innovations in Psychiatry. WPA regional meeting materials. June 10-12, 2010, St.Peterburg, Russia. - P.285-286.

Подписано в печать:

22.02.2011

Заказ № 5023 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Агрессивные противоправные действия лиц с психическими расстройствами остаются одной из важных проблем общей и судебной психиатрии. Вопросы взаимоотношения психических расстройств, психического здоровья, агрессии и риска совершения психически больными тяжких насильственных правонарушений были предметом многих исследований, а предупреждение общественно опасных деяний является одной из первостепенных задач психиатрии. Профилактика агрессивных противоправных деяний психически больных относится к числу важнейших современных социальных задач всей российской психиатрии.

Данные современных исследований показывают, что рост опасных действий психически больных в целом соответствует таковому в населении (Шостакович Б.В., 1993-2004). Следует отметить, что возрастание преступности, как среди лиц с психическими расстройствами, так и среди условно здоровых людей, тесно связано с социально неблагоприятными тенденциями в нашем обществе, которые привели к снижению морально-этических и правовых норм поведения (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003). В таких условиях наиболее уязвимой группой являются больные шизофренией, так как- они отличаются низким уровнем качества жизни, быстро теряют социальные связи, навыки самообслуживания и утрачивают контроль над своим поведением, поэтому изучение данных аспектов имеет - существенное значение для профилактики агрессивных общественно опасных действий (Кондратьев Ф.В., 1984-2005). В отличии от условно здоровых мотивы агрессивного поведения лиц с психическими расстройствами имеют свои особенности, на формирование и реализацию агрессии могут оказывать существенное влияние психопатологические проявления (Кондратьев Ф.В, 1994; Мальцева М.М., Котов В.П., 1995).

Для судебных психиатров всегда важно, особенно в плане профилактики, устанавливать исходную причину совершаемых психически больными общественно опасных действий (ООД). К настоящему времени сложилось достаточное полное представление о том, что сами по себе психопатологические феномены далеко не всегда являются прямой, фатальной причиной социально опасного поведения. Это положение в полной мере относится и к больным шизофренией, несмотря на проведенные многочисленные исследования, вопросы, связанные с совершением больными шизофренией агрессивных общественно опасных действий, остаются не только одними из самых актуальных в судебной психиатрии, но и наиболее сложными, что объясняется самой сущностью этого заболевания и требует дальнейшего всестороннего изучения.

В течение последних десятилетий в психиатрии отмечается рост интереса к социальным вопросам в связи с переносом акцента оказания психиатрической помощи с госпитальных во внебольничные условия естественного социального окружения (Кабанов М.М., 1988; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 1994), и особую важность приобрели вопросы социального функционирования психически больных, их социальной компетентности, способности .к самостоятельной, независимой жизни. Личная уязвимость, бедность, социальная изоляция и многие другие проблемы стали главной заботой психиатрических больных и привели к увеличению акцента на изучение качества жизни выписанных пациентов (Awad A.G., 1997).

В последние годы, наряду с «объективными» количественными и качественными характеристиками социального функционирования, все большее значение придается субъективным переживаниям своего жизненного (биологического, психологического и социального) благополучия, получившего определение «качество жизни» (Бурковский Г.В. и др., 1997; Корнетов H.A., Суровцева А.К., 1999; Стоянова И.Я., 1999). Качество жизни включает в себя субъективные и объективные показатели, отражающее различные стороны социального, физического и психического функционирования больных (Марута H.A. и соавт., 2004; Чуркин A.A., Творогова H.A., 2006; Демчева Н.К., 2006; и др.). В современной психиатрической литературе большое- значение придается также и тендерным аспектам психических расстройств, в том числе влиянию тендерных стереотипов на адаптацию и качество жизни больных шизофренией

Березанцев А.Ю. Митрофанова О.И., 2009). Изучение качества жизни в психиатрии стало важной проблемой со значимыми последствиями для повседневной медицинской практики, оценки результатов лечения и клинических испытаний (Беркман A.M., Бурковский Г.В., Левченко Е.В., 2002; Незнанов Н.Г., Масловский С.Ю., Иванов М.В., 2004).

Проблема определения причин ООД и их профилактики у больных шизофренией для судебной психиатрии является наиболее сложной в силу, как клинических особенностей заболевания, так и особенностей социального поведения лиц с этим диагнозом. Шизофрения - самое полиморфное по феноменологии и патокинезу психическое заболевание, современная классификаций болезней МКБ-10 дает далеко не полный перечень вариабельности шизофрении по статике и динамике, поскольку и степень глубины психического поражения при шизофрении, и типы динамичности болезненного процесса характеризуются континуальностью перехода внутри противоположных позиций. Важен факт, что при каждом из многочисленных клинических вариантов, на каждом этапе процесса больными шизофренией могут совершаться агрессивные общественно опасные действия (Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н., 1997). Вместе с тем проведенное Б.В.Шостаковичем (1999) сравнение общепсихиатрических статистических данных (Гурович И.Я:, 1995) и судебно-психиатрической статистики (Мохонько А.Р., 1997) показало, что больные шизофренией, совершившие ООД и признанные невменяемыми, составляют менее одного процента от учтенных больных шизофренией. Некриминальное социальное поведение остальных больных показывает, что причины ООД не могут быть объяснены одним фактом заболевания или какими-то гипотетическими криминогенными «механизмами», якобы присущими психически больным.

В последние годы особое внимание уделяется принципиальному для профилактики общественно опасных действий, вопросу о критериях определения потенциальной опасности лиц с психическими расстройствами (Березанцев А.Ю., Ангелова-Барболова H.G.,2007). В поисках причин совершаемых больными шизофренией ООД на основе теории единства личности и деятельности была разработана концепция системного анализа факторов «синдром - личность -ситуация» (Кондратьев Ф.В., 1984-2001). В рамках этой концепции оказалось возможным объяснять и прогнозировать как правопослушное, так и общественно опасное поведение психически больных, поскольку она основывалась на прослеживании и анализе взаимосвязи осей психопатологии, личностных свойств и вариаций жизненных ситуаций. Такой методологический подход явился, наиболее продуктивным, поскольку личность проявляется в деятельности и способности организовать ее в конкретной социальной ситуации (Зейгарник Б.В., 1986; Щербина Е.А., 1989; и др.), а психопатология может блокировать, извращать или ограничивать свободу личности в этой деятельности и возможности ее организовать адекватно ситуации (Кондратьев Ф.В., 1993).

Для больных, психические расстройства которых сопровождаются агрессивными формами поведения, общая, профилактическая стратегия должна, строиться не на характере-совершенного-противоправного действия, а на анализе глубинных клинико-психопаталогических и социально-психологических механизмах лежащих в его основе, в том числе и на актуальных для больных проблемах качества жизни, при таком подходе можно рассчитывать на долговременную и стойкую перестройку мотивационно-волевой сферы, определяющей поведение пациента. В этой связи особое значение; помимо медикаментозной терапии, приобретают психотерапевтические и социально-реабилитационные мероприятия.

Цель: разработка принципов проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику агрессивных форм общественно опасного поведения у больных шизофренией в условиях амбулаторной психиатрической помощи.

Задачи исследования:

1. Описать клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики больных шизофренией, совершивших ранее общественно опасные деяния и находящихся на активном диспансерном наблюдении;

2. Изучить особенности больных шизофренией с различными комплексами клинико-социальных факторов в условиях амбулаторной психиатрической помощи;

3. Определить основные варианты социальной адаптации больных шизофренией с общественно опасными формами поведения;

4. Систематизировать факторы, влияющие на социальную адаптацию и качество жизни больных шизофренией и определить направления реабилитационных мероприятий в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики.

Научная новизна. Впервые проведено исследование пациентов, страдающих шизофренией, с агрессивными формами общественно опасного поведения, находящихся на активном диспансерном наблюдении. Всесторонне изучены социальные и клинические факторы, влияющие на качество жизни и социальную адаптацию больных шизофренией. Изучены клинические и социально-психологические факторы, влияющие на эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных. Описаны особенности динамики социальной адаптации и качества жизни у данных больных и определены основные направления реабилитационных мероприятий, а также разработаны рекомендации по профилактике опасного поведения больных с учетом изученных параметров.

Практическая значимость исследования состоит в использовании полученных результатов в практической деятельности врачей-психиатров, осуществляющих амбулаторное лечение пациентов страдающих шизофренией. Проведенное комплексное изучение клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик, включая показатели качества жизни больных, способствует расширению представлений специалистов о роли клинических и социальных факторов в формировании общественно опасного, в том числе агрессивного поведения больных шизофренией. Результаты работы позволяют обозначить наиболее оптимальные методы и организационные формы оказания психиатрической помощи данным пациентам с учетом особенностей динамики их социальной адаптации и параметров качества жизни, в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Изучение больных шизофренией, находящихся на активном диспансерном наблюдении показало отличия их клинико-социальных характеристик от больных в других группах диспансерного наблюдения. У больных на АДН достоверно чаще отмечались психопатоподобные проявления (р<0,0001) в структуре малопрогредиентной или параноидной шизофрении с преимущественно непрерывным типом течения (р<0,0001), склонность к агрессивным формам общественно опасного поведения (р<0,001), злоупотреблению ПАВ (р<0,001). У них достоверно чаще обнаруживался негативно-динамический вариант социальной адаптации с явлениями социального дрейфа (р<0,0001) и преобладанием неадекватно-позитивной оценки имеющегося качества жизни (р<0,001), при низких объективных ее показателях. В то же время для больных на диспансерном наблюдении, более характерной была неврозоподобная симптоматика (р<0,0001), в рамках параноидной шизофрении с преимущественно приступообразно-прогредиентным типом течения (р<0,001) и преобладанием адекватной оценки имеющегося качества жизни. У них достоверно чаще отмечался стабильно-позитивный вариант социальной адаптации (р<0,05) с сохранением трудоспособности (р<0,05), стабильных семейных и социальных отношений при более частой субъективной неудовлетворенности основными параметрами качества жизни.

2. Клиническими особенностями больных на АДН с тенденцией к агрессивным формам ООП было преобладание негативно-личностных изменений и психопатоподобных расстройств (р<0,0001), а также непрерывный тип течения заболевания (р<0,05). Больные на АДН без агрессивных форм ООП имели тенденцию к преобладанию эпизодического типа течения у них не отмечалось недобровольных госпитализаций связанных с агрессивным ООП и в 95% случаев не отмечалось повторных ООД. У пациентов, с агрессивными формами ООП отмечались худшие показатели комплаенса (р<0,0001), частые отказы от терапии и её прерывание, злоупотребление ПАВ, что приводило к недобровольным госпитализациям и повторным ООД (53,2%; р<0,0001). В то время как у пациентов без агрессивных форм ООП чаще отмечался высокий комплаенс, адекватная субъективная оценка качества жизни и лучшие показатели социальной адаптации.

3. Изучение пациентов на АДН с учетом фактора пола показало, что для пациентов мужчин было характерно преобладание в клинической картине психопатоподобной симптоматики с непрерывным течением процесса (р<0,05) в сочетании со склонностью к злоупотреблению алкоголем и другими ПАВ, склонность к агрессивному ООП с частыми недобровольными госпитализациями и повторными ООД (45,6%), низкий уровень социальной адаптации при неадекватно-позитивной субъективной оценке качества жизни (р<0,001). У женщин чаще отмечался эпизодический тип течения со стабильным дефектом (р<0,05) с преобладанием неврозоподобной симптоматики (р<0,05), у них был выше уровень семейной и социально-бытовой адаптации с преобладанием адекватных субъективных оценок качества жизни. Среди женщин реже отмечались явления социального дрейфа, агрессивные тенденции в поведении и недобровольные госпитализации (р<0,05). Сравнительный анализ женщин состоящих на АДН и диспансерном наблюдении, а также мужчин состоящих на АДН и диспансерном наблюдении показал схожие тенденции. Больные на АДН чаще обнаруживали преобладание психопатоподобной симптоматики в рамках параноидной или психопатоподобной шизофрении с непрерывным типом течения и склонность к употреблению психоактивных веществ. У них отмечалась склонность к агрессивным формам ООП, что обусловило повторные недобровольные госпитализации у 35% женщин и 42,2% мужчин.

4.1. В группе больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации преобладали лица в возрасте до 45 лет, имеющие среднее специальное образование (54,5%), более половины составили женщины (57,6%>). У них чаще встречалась неврозоподобная (р<0,0001) симптоматика и более благоприятный эпизодический тип течения болезни (р<0,05), лучшие показатели профессиональной, социальной и семейной адаптации, редкое злоупотребление психоактивными веществами, широкий круг общения и социальной поддержки, высокий уровень комплаенса. При этом у значительной части пациентов выявлялась неадекватно-негативная оценка качества жизни.

4.2. Среди пациентов со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации преобладали мужчины старше 46 лет (р<0,05), со средним специальным образованием (48,5%). Имелась тенденция к непрерывному течению заболевания с формированием дефекта личности и преобладанием параноидной и психопатоподобной симптоматики с тенденциями к агрессивным формам поведения. Большинство (83,3%) являлись инвалидами по психическому заболеванию, не состояли в браке, у них отмечались напряженные отношения с родственниками, был существенно ограничен круг общения и социальной поддержки, преобладали средние показатели комплаенса и низкий материальный уровень. При этом большинство пациентов были удовлетворены качеством жизни (неадекватно-позитивный вариант в 71,2%) случаев).

4.3. В подгруппе пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации преобладали мужчины (82,5%) в возрасте 46 лет и старше (52,4%>) имеющие среднее специальное образование (49,2%), с непрерывным типом течения заболевания, с аффективно-бредовой и психопатоподобной симптоматикой, часто с явлениями зависимости от ПАВ. У больных отмечалась тенденция к формированию агрессивных форм ООП, что приводило к частым недобровольным госпитализациям и повторным ООД (65,6%). Для них были характерны явления социального дрейфа с нарастающими явлениями социальной дезадаптации, сужением социальных контактов, низким материальным уровнем, при полной субъективной удовлетворенности основными параметрами качества жизни и низкий уровень комплаенса (73,8%).

5. Комплексы клинических, социально-психологических, демографических факторов влияют на структурно-динамические характеристики социальной адаптации больных шизофренией с агрессивными формами ООП и определяют направления лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях амбулаторной психиатрической помощи в аспекте задач судебно-психиатрической профилактики. Для больных со стабильно-позитивным вариантом социальной адаптации вектор психосоциальной реабилитации направлен на образовательные, тренинговые программы, семейную терапию. Для больных со стабильно-негативным вариантом социальной адаптации необходима поддерживающая психосоциальная терапия, нормализация стиля семейных отношений и тренинг социальных навыков, помощь в трудоустройстве. Для пациентов с негативно-динамическим вариантом социальной адаптации необходима социальная поддержка, помощь в установлении контактов с государственными и общественными организациями, защита законных прав и интересов больных, вовлечение в терапевтические сообщества, защищенное трудоустройство.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Профилактика агрессивного общественно опасного поведения больных шизофренией и профилактика общественно опасных действий у этой группы больных должна осуществляться в общем контексте лечебно-реабилитационных мероприятий оказания психиатрической помощи и рассматриваться в неразрывной связи психиатрического стационара и амбулаторного наблюдения. Основными задачами являются: сохранение преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями психиатрической помощи, поддержание необходимого терапевтического режима и психосоциальные воздействия, направленные на профилактику ухудшения психического состояния больных, снижения уровня их социальной адаптации и соответственно, профилактику повторения общественно опасного поведения. Фармакотерапия наряду с психосоциальной терапией и психосоциальной реабилитацией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии и заключаются в формировании или восстановлении приемлемого уровня социального функционирования и качества жизни больных. При формировании комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо учитывать варианты социальной адаптации больных, что способствовало бы более дифференцированному подходу к реабилитации и выработке оптимальных терапевтических стратегий.

Можно выделить три этапа, на которых осуществляется реабилитационно-терапевтическое воздействие с целью профилактики ООП. 1. Догоспитальный этап больные страдающие шизофренией в течение определенного отрезка времени наблюдаются в психоневрологическом диспансере, у них в результате развития заболевания формируется общественно опасное поведение или обращаются за психиатрической помощью первично. Задачами психиатрической помощи по профилактике агрессивных форм ООП на этом этапе являются своевременная диагностика с оценкой риска ООП и госпитализация в психиатрический стационар в соответствии с нормами законодательства Российской федерации в области охраны здоровья.

2. На этапе оказания стационарной психиатрической помощи: осуществляется купирование острой психопатологической симптоматики, коррекция агрессивного общественно опасного поведения, подготовка выписке из стационара и продолжению лечения в амбулаторных условиях, проведение при необходимости медико-социальной экспертизы и оформление группы инвалидности.

3. На этапе оказания амбулаторной психиатрической помощи: поддержание необходимого терапевтического режима приема медикаментов, осуществляется профилактика формирования устойчивых агрессивных общественно-опасных форм поведения. Основные реабилитационные меры после стационарного лечения должны включать в себя помимо обеспечения непрерывной поддерживающей терапии, проведение психосоциальных реабилитационных мероприятий в условиях ПНД направленных на профилактику ухудшения психического состояния больных, снижения уровня их социальной адаптации (психосоциальная терапия, образовательные, тренинговые программы), психообразовательная работа с семьями больных, поведенческая семейная терапия. Для больных имеющих группу инвалидности работа в лечебно-производственных мастерских, помощь в трудоустройстве на специализированных производствах, на общих предприятиях чрез систему социальной защиты населения.