Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-сонографические параллели при гломерулонефрите

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НЕДИШЩСКИИ ИНСТИТУТ. ИМЕНИ ЛКЛДЕНИКЛ И. П. ПАВЛОВА

РГ6 од

2 ^/ьч на правах рукописи

СТРОКОВА Людмила ллександго'пна

КЛШШКО С01ЮГГАФИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ Г/ЮМЕРУЛОИКФРИТЕ

И. оо. 05. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата нелипшекив наук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Санкт Летербургского недицииского института имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель: заслуженный деятель наук РФ.

доктор медицинских наук, профессор С. И. Рябов: . . доктор медицинских наук, профессор Е. И. Тюрин.

ОФиииалыше оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор Е.Н.Сергеева доктор медицинских наук,, профессор А. Г. Веснин.

Ведущее учрехдение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования врачей

JUL к У

____199-Lr. в _1_1час_____и

Зашита состоится "zzT^_________199_Lr. в ____час.____мин.

на заседании Специализированного Совета К 074. 37. 02. по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук при Санкт-Петербургскои медицинском институте имени академика И. П. Павлова (1970в9. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

J4- м ч

Автореферат разослан "I________________199уС_г.

Учений секретарь

Специализированного Совета, Э. Э. Звартау

профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОН/IEffiJ. В настоипее время кропическиа гломе-рулоне+рит (ХГШ запинает Н-З-е несто среди заболевания почек по распространенности и 1 е несто - как причина смерти от почечной патология (С. Ч. Рябов. 19й2. Е. Е. Petterson. 1992). Значительная частота данного заболевания среди л:ш молодого возраста, неуклонно.: проррессироиапие его с исходом в ироническую почечную недостаточность определяет важность его своевременного шявлеп ш. Этим объясняется необходимость совершенствования методов диагностики 'Д'Н.

Метод эхолокации ночек имеет широкое применение в диагностике урологических заболеваний, что наяшо широкое отражение в литературе ( И. Uelüü, 1903; Д. и, Arouson. 1985; II. Н. Нухарляиов. 1937; Н. С. Ипшшии, 1908; И. 1С. Велаткии. 19ПУ; В.Н, Демидов. 1SQ9). Кегду тен возможности у.и-.ч'роап/чоаосо исследования' (УЗИ) почек в диагностике заболеваний с лиФФуякш поражением наренхими, в частног ги гломеру-лонофрита, реализован« не полностью. Большинство публикация, по-ептпэшщк этону вопросу, ограничивается опис.тгелыичи характеристиками экографических изненений почек у больник глокерулонефритон с иофротическим синдромон. с. А. лрхипоп с соаит. (1903) указывает на неоднородность гипоэхогенной паренкпми увеличешшк о размерах почек. Увеличении ареала медуллярной зоны почек У больных с иефротическик синдромом отмечает и. Falvansailo (1905). В работе W. (;hP2anovsHl с соапт. (1989) приводятся сведения о возрастании разнероп почек и лохпночно-паренхинатозного индекса у больных глоиорулонефритон при невротическом синдроме, что, по мнению авторов, обусловлено отеком наршш'мы почек.

Отсутстиие единого методологического подхода, а также адок-аатних колнчествешшк нсфросонографических критериев, отражает« изменения в почте н почечной паренхиме, значительно глтрудняет интерпретацию результатоп эхографии почек у Волышк глонерулопофри-том. До настоящего прпнени не существует единой точки зрения на природу эхограФичсския изменений й почечной паренхиме у бопышх рломорулоноФритон (А. И, Ратнср, 19Вв; Л. Ю. Пену, 1990). Но изучо-нн особенности эхограФичоской кагтинн почек у вольных с различными клиническими синдромами. В доступной нам литературе мы но встретили обьектимшк эхоггаФическик кгитериеп. иозполяюпих судить об обострении ряомярупопефрита. Визуальная хе трактовка ш;Фрос:о«о- 1 грамм, еытуюшая п практике, но дает возможности объективно оценит!. состояние почек у больных глонерулоиефритом. Все numenope-числеииое послужило основанием для проведения настоящего ис-елвдоиания.

- г -

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обшей целью работы являлось определение диагностических вознохностей УЗИ почек в комплексном клинико-инструнеиталыгон обследовании больных гломерулонефритон.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать стандартизированную методику УЗИ почек у больные тломерулонефритсм с использованием объективных количественных показателей.

г. Определить характер специфических нефросонографических -изменений у болтик с различными Фазами (обострение, ремиссия) гломерулонефрита. На основании сравнительного анализа результатов нефросонографии и данных клинико-лабораторного исследования, выявить сонограФичесгсие критерии обострения заболевания.

3. Выявить характерные особенности эхографической картшш ' почек у больных глокерулонефриток при различных клинических вариантах заболевания.

4. Оценить влияние морфологической Формы гломерулонефрита на сонограФическую картину почек у больных ХГН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые осуществлено комплексное неФросонограФичепсое и клинике -морфологическое обследование больных гломерулонефритон, при которой выявлены характерные особенности эхографической картшш почек при данной заболевании.

Разработана методика комплексного количественно"!) анализа результатов стандартизированного ультразвукового исследования по-;чек у больных гломерулонефритон. повышающая достоверность эхограФической диа: ностики.

Впервые на основании органометрического анализа ьеФросоно-граин с последующей математической обработкой материала установлен показатель - медулло- паренхиматозный индекс, характеризующий изменения а паренхиме почек при обострении гломерулонефрита.

Определены закономерности Формирования эхограФической картшш почек у больных гломерулонефритон при различных клинических синдромах заболевания.

Установлен новый эхограФический симптомокомплекс - нефритическая трансформация почек - у больных гломерулонефритон с неФро-тическим синдромом, что позволяет осуществлять динамическое наблюдение за течением указанного патологического состояния..

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Разработана и внедрена в нефрологическую практику стандартизированная методика УЗИ почек с использованием количественных эхо-параметров. ' что повышает диагностическую достоверность и расширяет

змозшости нефросонографии в комплексном клиникоглабораторном об- • едовании неврологических больных.

Предложен новый количественный эхографический показатель -дулло-паренкиматозный индекс, повышающий эффективность УЗИ по-к с пелыо выявления активнотекушего заболевания.

Выявленный эхографический симптонокомвлекс, характерный для Фротического синдрона. позволяет осув. .ствлять неиивазивное ..а-юдение за течением указанного патологического состояния с коли-ственной оценкой степени его регресса.

по/кшапш. ВЫНОСРНЫЕ ГА ЗАИИТУ.

1. Предложенная стандартизированная нетсдика УЗИ почек с пользованием количественных показателей повышает объективность иного обследования, подтверждает его, диагностическую ценность в ¡явлении глонерулонефрита.

2. ' Использование количественных результатов нефрс.оиографии применением дополнительных методов математической обработки поэ->лнет дифференцировать Фазы ХГН, а также осуществлять динамичес->е наблюдение за эволюцией признаков активнотекушего заболевания

3. Нефротическия сипдрон обладает специфическим соноггаФичес-1М симптоноконплексом, что позволяет не только выявлять данное ггологическое состояние цри УЗИ почек, ио и вести динамическое [блюдение за его течением, оценивая степень регресса и адекват->сть патогенетической терапии.

1. Изменения сонограФической картины почек при различных мничоских синдромах гиомерулоиефрита характеризуются значитель-JM разнообразием и не заиио'- от морфологической форни заболева-м.

АИРОНАИИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работч до->жены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренние болезней и юблемной комиссии по нефрологии СПбНИ им. акад. И. П. Павлова в )9а, 1993, 1991 г. г.. на II конференции нефрологов Северо-Запада Ь, на I съезде нефрологов социалистических стран в 1990 г. По на-зриалам диссертации имеется Т публикаций в периодической печати, сборниках научных трудов, материалах конференций и съездов, и эм числе' авторское свидетельство об изобретении (Н 1697ТЧ6.1991).

Результата диссертационной работы внедрены в практику обсле-эванип болышк в нефрологических отделениях клиншси пропедевтики нутреиних болезней, мехклияическон отделении ультразвуковой днаг-пстики СПбНИ ни. акад. н. п. «авпова, городской кеФродогическон дис-инссре.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из следующих

разделов: введения, обзора литературы, описания методов и материала исследования, данных собственных исследований, обсухдения результатов. выводов и указателя литературы, включающего в себя 124 отечественных и 97 иностранных источников. Работа излохена на страницах машинописного текста, включает таблиц, рисунков.

МАТЕРИАЛ И НЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ С'целью решения поставленной задачи было обследовано 123 пациента (46 хешшн и 77 мужчин) в возрасте от !6 до 69 лет Cf3 1,6 года) с различными морфологическими Формами ХП1 и 30 практически здоровых лиц, которые составили контрольную группу.

Всем пациентам было проведено общепринятое неФрологическое обследование, включающее лабораторное исследование крови и мочи, рентгенологическое, радионуклидное и Функциональное обследования почек, у большинства больных (99 человека - 60.5 /.) осуществлено морфологическое исследование нефробиоптата (гистологическое исследование проводила ст. н. с.. к. м. н. И. К. Клемина). 57 больных :Ч6, 3 У.) имели незангиально-пролиферагивную Форму (НеэПГН), 20 больных (16,3 '/.) - мембуанозно-пролиферативнук» (МИГН), '2 больны) (9,8 у.) - мембранозную Форму ХГН (ИГН). ГломерулонеФрит с мини' малышни изменениями выявлен у 7 пациентов (5, 7 X), Фокально-сегментарный гломерулонефрит у 3 больных (2,1 Z)

V 47 пациентов (38, 3 у.) ХГН клинически протекал з виде изол] рованного мочевого синдрома (КИС), экстраренальное проявление за иолевания в виде вторичной гипертедзии (ВГ) зарегистрировано у 41 (37, <1 У.) больных. Нефротический синдром (НС) был выявлен у 1 (7,3 X) больных. у 21 (17,0 к) пациента НС протекал в сочетании ( ВГ. Обострение заболевания было диагностировано у б) ('19,6 '/■ больного, у 52 Ct2,3 "/.) человек установлена ремиссия ХГН. Наряду двумя вышеперечисленными группами, была выделена группа, состоя® из больных, у которых за время наблюдения отмечены положит • ¡ше сдвиги клинико-лабораторных показателей, отражающих остроту пато логического процесса, что было расценено как признак стихания об стрения. В указанною группу вошло 10 (3,1 У.) больных. Выраженное отечного синдрома оценивали в баллах: отсутствие отеков - О баллов, незначительные отеки век - 1 балл, отеки лида. конечностей ?. балла, значительные отеки мягких тканей, без полостных отеков 3 балла, анасарка - 4 балла.

• Исследование проводили на сонограФе SAL 30-AS (Фирма Toshib Япония), работавшей в реальном масштабе времени. Использовали да чики для линейного и секторного сканирования с рабочими частотам

5 и ü. о кгц.

Приненяли разработанную стандартизированную нетодику УЗИ пояс, которая включала: получение изображения почки в оптимальных :тандартных) проекциях, количественную оценку параметров с вч-»слениои относительных показателей (индексов)• визуальную оцен-г состояния почки и почечной паренхи-и.

Количественный способ оценки неФросонограмм проводили на ос->пе ультразвукового органометрического анализа результатов иссле-шания. Определяли следугояме паранетги: длина, пшрина и толщина ■средне-задний размер) почек, величина паренхиматозного слоя поч-I. раэнор почечпык пирамид, измерение которых производили по об-íпринятой нетодике.

Объем почки вычислили по Форнуле ц. С. llrlcaK (1963):

V = 0,523 я А х D х С. (1)

ю V - объем почки, см3; л - длина почки, сн; В - ширина почки, i¡ С - толшииа ночки, см: 0.523 - эмпирический поправочный эФФипиент.

Лоханоч1ю-пар>;п*н1ытоз1шг1 индекс (ЛГШ - данный показатель ■ражает отношение илренхшш и чашечио-лоханочного комплекса !ЛК) (Н.Weiss, 19ИЯ:

Е

ЛПИ = —-- , (2)

F

е Е - суммарной значение ширины паренхимы, сн; К - ширина ЧЛК, нереннап в средней трети почки, см.

Предложенный нани медулло-паренхиматозний индекс (HllJO'nu-сляли по Формуле:

D .

нпн = -к loo •/, (3)

р "

е НПИ - медуллярный индекс, X; D <- величина визуализируемой части чечной иирамиды, сн; Р - ширина паренхимы кнаружи от «зобрааения 5, см. Значения этого показателя а литературе ле описано.

Статистическую обработку полученных результатов проводили пои 1С0130ДСТГ10И с. п. с., к. н. н. ß. 13. Козлова, [.'или использоишш обшо

- б -

употребительные методы параметрической и непараметрической стати тики, в том числе методы многомерной статистики, множественного регрес- ионного, линеиного дискрининантного анализа. Вычисления в цолняли с использованием ЭВН IBM PC/AT и стандартных пакетов прикладного статистического анализа. Критический уровень достове ности нулевой статистической гипотезы приникали равным о, 05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУ2СДЕНИЕ

Результаты количественного анализа неФросонограмн у пациентов i лтрольной группы Контрольную группу составили 30 человек - б женщин и 23 муж чин. в возрасте от 19 до 63 лет (42 ± 2 г. ). Всем папиентам проведено УЗИ почек с определением количественных результатов. При этом получены основные количественные показатели, характеризую™ состояние цочек. . •

- Средние размеры почек: длина - 10, б ±. 0,12 см, ширина - 5. 0,11 сн, толщина 4,9 +.0,0Э см. Объем почек - 137, 1 ♦ 4. 9 си . В личииа паренхиматозного слоя (ширина паренхимы) составляла 1,й + 0,04 см.

- /Ш колебался от 1,1 до 1,9, при средних значениях 1,7 ¿ 0,03.

Полученные результаты соответствуют данным, опубликованным литературе.

- НШ был равен в среднем 37, в ¿1,2 '/.. Данный показатель в литературе не описан, его значения установлены на основании количественного анализа нефросолограмм с последующей математическо обработкой материала. Все количественные показатели, полученные результате анализа исфросонограмм пациентов контрольной группы, были использованы в исследовании в качестве условной нормы.

Результаты количественного анализа нефросонограмм у больных гломеруяонефритом У пациентов с ИНС (1-ая группа) установлено увеличение дли почки (р<0,05), размера пирамид (р<0,005) и НШ (р<0.001) по сра нению с нормой. При ведущей гипертензионном синдроме (ВГ) - 2-ая группа - установлены большие, чем в контрольной группе, значения ширины !р<0.05), объема почек (г<0.05), а также величины п ренхинатозного слоя (р<0,05), размера пирамид (р<0,001) и МП (р<о. 001).' при этой значения лоханочпо-паренхиматозного индекса указанной группе были неньше, чем в контрольной. Ширина (р<0,005

толпшна (р<0.05). обьен почки (р<0.05). а также размер пиранид tp<0,05) н НПИ (р<0, 05) были больше, а лоханочно-паренхиматозный индекс меньше U><0.005) у пациентов 2-ой группы по сравнению с

1-ой.

При нефротическои силдроне (3-я группа) отмечено увеличение всех количественных показателей экогра'ни почек по сравнению контрольной группой (табл. 1). В исследуемой группе практически все эхопаранетри (за исключением длины' почки) были больше (1x0.05), чен в 1-ой группе. По сравнению со 2-оя группой в ис-следуемои группе выявлены большие значения шгршш (р<0,05), тол-, пшни (р<о.05), обьема почек (р<0.05). лоханочно-паронхиматозного индекса (р<0,05). Различия ширины паренхимы в этих двух группах были малодостоверны (Р--0. 055). Также установлены большие значения разнера•пиранид (р<0. 005) и МПИ (р<0. 05) у больных З-ei группы по сравнению со 2-ой группой.

В группе больных с нефротическмн синдромом в сочетании с вторичной гипертензией (4-ая группа) наблюдали усугубление изменений. выявлешшх в предыдущей группе, однако они были недостоверными (р>0.0Г). Значения всех эхопаранетров почек в 4-ой группе превышали аналогичные как в контрольной группе, так и в 1-ой и

2-ой группах. Следовательно, нефротический сладрон сопровождается Форнированиен специфического эхограФического синптоноконплекса. который заключается в увеличении линейных, объемных параметров но чек, увеличением паренхиматозного слоя, а также разнера пиранид И КИИ.

Обострение заболевания у пациентов 1-ой группы сопровождалось увеличением размера пирамид до 1,3 0,14 сн н НШ1 до 60,2 ¿3,7 "/. что было достоверно выше, чем при ремиссии - О. В л О, 02 си (р<0,001) и 43,4 1 1,1 (p<o.ooi). соответственно. Уменьшение размера пирамид и НПИ при начальных имениях списания обострения било не достоверный (р>0, 05).

У пациентов 2-ой группы обострение также сопровождалось увеличением разнера пирамид (до 1,2 ± О. Об сн) И НПИ (до 60, б ± 1.5 X) по сравнению с Фазой ремиссии, при которой аналогичные показатели имели значения о. 4 о,05 см (г<0,001) и 42,9 i t,5 '/■ (р<0,ООП, соответственно. Начальные клинико-лабораторные проявления стикания обострения сопровождались уменьшением значения НПИ -51.4 д 4,1 х (р<0,05). следовательно обострение гломерулоиефрита сопровождается увеличением значений экопапаметроо. отражающих изменения в почечной паренхиме - разнера пирамид и ИЛИ.

При сравнении групп пациентов с различными морфологическими''

- о -

Таблица 1.

ИеФросоиографические показатели у болышк гломерулонеФритои с неФротическин синдромом и пациентов контрольной группы

Орографические параметры почек КГ iv-30 НС 11=9 р

Длина,, сн 10, 6*0, 1£ 11, 5_К), 20 <0,05 '

Ширина, см 5, 1«.0, И . б, 210. '11 <0,05

Толщина, см а, 9Л.О.ОО 5. 6*0, 19 <0,005

Объем, см^ 137.1 ПК 9 196. в_£23.0 <0,005

Ширина паренхимы, см ьою.о» 2, 2+0. 12 <0.005

Л П И 1,7+0, 03 г. о^о, и <0.05

Размер пирамид, см 03 1,4 »а, 09 <0,001

К И К, 37, г 63,1<_г,г <0.001

Фирмами глонерулоиефрита (НеэПШ. НПГИ, НГИ) вив обострения быпо установлено, что размеры пирамид и МЛН в указанных группах имели сходные значения (р>о. 05) и п среднем составляли - для размера пирамид о, в см и для нпи 42, ь '/..

Tárate отсутствовали различия размера пирамид и НПИ у пациентов с различными морфолг-'ическини формами гломерулонефрита в Фазе обострения. В указанных группах средние значения размера пирамид составила 1.4 см. НПИ - 61,3 у.. Таким образом, было установлено, что в группах гомогенных по Фазе заболевания значения зхопаранет-гов. характеризующих состояние паренхимы. икепт сходные значения и не зависят от морфологического диагноза.

Сравнение результатов нефросонографии у болышх с различными типами течения гломерулонефрита не выявили закономерностей в формировании изменений эхограФических параметров почки. В ходе двух-Факгорного дисперсионного анализа установлено, что фактор "Фаза обострения" является определяющим в Формировании значения НИИ, значительно г. "восходя в этой фактор "тип течения" =50,1 X я tj^-=1.6 '/•, соответственно). Подтверждением влияния Фазы обострения гломерулонефрит i ¡ Формирование значений шш являются результаты корреляцигчного анализа. Уста!: плело, что размер пирамид и НПИ имеют убедительные корреляционные связи с биохимическими параметрами. косвенно отражавшими :тепснь активности гломерулонефрита -обтай белком плазмы (г = -о,5'1, р<0.001 и г = -'10,0, р<0,005, соответственно). уровнен альбумин'.мии (г ---0,55, р<0,001 и г =-0,43. р<0.001. соответственно), ролестерином (г =«0,42. р<0.005 и г =»0,33. рс0,05. соответственно), а также суточной пртеипурией (г --40,63, р<0.001 иг = »0,55, р<0.001, соответственно), связи биохимических параметров с Фазой заболевания подтверждены результатами факторного дисперсионного анализа. Наиболее тесной взаимосвязью с Фазой заболевания обладала суточная протеинурия (F-43,21. rj2- =41,9 р<0,001), обтий белок плазны IF=£0,10, j^-=24,9 peo,001), уровень альбумина (F=19,85, ц*-=25.0 '/., pcO.OOI) y. холестерина (F=19, 50, =24,5 х. р<0, 001), a также уровень АДд (F= 10,30, tl¿=14,T у., Р<0,005).

Среди анализируемых эхопаранетров наиболее прочной связью с Фазой обострения ХГН обладали: размер почечных пирамид (F=59.9.

=50,0 у., pcO.OOI). НПИ (F=106,T. ц*- =64,0 t. P<0.001), ширина паренхимы (K.-9,9. r\¿ =14.1 x. p<0,001) (рис. 1). Среди эхопараиет-' ров, отражавших состояние почки в педон и обладающих наиболее тесной связью, с Фазой заболевания, следует отметить поперечные размеры и овьем почек. Это позволяет сделать вывод о том, что опреде-

я

E2ZZZZ2

•mk>nn///i/mn\

Ш Ж

щрташчшт/тк

р <0.005

wf явцайл^вгяйаа^

г</

V ]7

Ж JT X

да

«гг

fxa,05 С

т//пмттпппгт

ШШИ(И\

ппп/т/тпшшк р<0.01 Л'

n>f//rn/nmrm р< Q.Ü1

5ВЭ

es р > 0.05

ssa

KftWWM

zssssa

х 7Г 7JT 17

vT

50

В

TT

Y w

Ж

л

I

0

1

Рис. I. Сила влияния различных клинико-морфологических факторов на нефросонографичес-кие параметры (по данным факторного дисперсионного анализа). Нефросонографические параметры: I - длина, II - ширина, III - толщина почки, 1У - ширина паренхимы, У - JI П И, У1 - размер пирамид, УН - ИП И. Факторы: А - фаза, В - клинический вариант, С - морфологическая форма, -Ö - тип течения гломерулонефрита. ' ' факторная доля вариабельности.

лпемое на сонограннах увеличение ночек при обострении ХГН. и в той числе при 11С, происходит за счет увеличения массы паренхимы, что обусловлено ее отеком. Результата многомерного анализа показывают, что в определении клинического царианта наиболее убедительны такие эхопараметри, как ширина паренхимы (F=15,5, р<0,001) и размер Почечной пирамиды (F=23, 7, р<0,001). Однако сила выявленных связей устуиала таковой при опт делении Фазы ХГН. Eme менее значимые связи исслеягемык эхопарлметров установлены с морфологической Формой заболевания. Согласно результатам анализа, между типом течения ХГН и значениями исследуемых эхопараметров достоверной связи установлено не было <р>0.05).

В результате поиска наиболее достоверных сонографических параметров, позволяющих проводить дифференциальную диагностику различных Фаз ХГН. было установлено, что поставленным требованиям удовлетворяет совокупность из зхограФических параметров: размер почечной пирамиды, ширина почечной паренхимы и объем почки. Анализируя полученную совокупность эхопараметров, можно видеть, что она включает как показатели, отражающие состояние структурные единиц почечной паренхини (размер пирамид), паренхииы почки (ширина почечной паренхга ы) и органа в целом (объем почки). Взаимозависимость этих параметров отражает дискримннантная функция:

D с = '1,835 > Л ■ 1.361 « Р ♦ О, OO'l « V, СП

где D - размер почечных пирамид, см, Р - ширина паренхимы, см, V - объем почки, см ^ , D г- - значение дискриминантной функции.

Согласно результатам исследования, Фазе обострения соответствует среднее значение дискриминантной Функции 4,005, Фазе ремиссии - 1,886, Фазе стихающего обострения • 2,692. График частотного распределения боЛышх с различными Фазами ХГН отражает вероятность диагностики той или иноя Фазы заболевания при определенных значениях дискриминантной Функции (рис. 2).

Из общей группы традиционно применяемых клилико-биохимических критериев была выделена совокупность признаков, которая, в соответствии с поставленной задачей, обладала наибольшей диагностической значимостью в определении Фазы ХГН. Согласно полученным результатам. такими свойствами в наибольшей степени обладала совокупность. включающая следуюпие клинико-биохимические параметры: выраженность отечного синдрома, уровень холестерина плазма и суточная протеинурия. На основе выделенных юшнико-биохимических па-

»

Рис. г. Кривые частотного распределения значений охограФнческой дискриминаитной Функции при различных Фазах П1 (но оси абсцисс - значения дискриминаитной Функини ü с. по оси ординат - частота встречаемости).

ранетрон ni».-» построена дискринимантная Функция С Ь'. конкретные значении которой соответствовали различим Фаза активности КГЦ;

13 Ь = 0,094 » (ОТЕК) * О'. 099 » (X) - 0,014 « (СПБ). (5)

' где ЮТКК) - выраженность отечного синдрома u баллах. X - уровень хоиестеринении, ммоль/я, (СПБ) - уровень суточной протсинурии. г/сут. Согласно результатам исследования, фазе обострения ХГН со-оТветстнмот значения О Ь - г, 342, Фазе ремиссии - о,55Й, Фазе стихавшего обострения - 1,109.

На завершающем этапе бил проведен сравнительный анализ диагностической значимости и гдокнлтности предложенных дискринииар-г-

ных Функций о определении Фазы ХП1. По данным одноФакторного дисперсионного анализа, диагностическая ценность (Факторная доля вариабельности) дискриминантной Функции, построенной на основании использования эхографических паранетроп (см. Формулу 1), не уступала таковой для дискринипзнтной Функции, построенной на основании использования традиционных биохимических параметров (си. Формулу 5).

В заключение, обобшая литературный материал и полученные данные об изменениях, наблюдаемых при неФросопограФии у больных ХГИ. представляется целесообразным рассмотреть схему Формирования соцо-граФической картины почек у данной категории больных. По-видимому, изменении в почках и почечной паренхиме, наблодасмыг при цроведо-нин узи у болышх ХГН, обусловлены активностью патологического процесса в паренхиме, что сопровождается •■зменением акустических свойств и органомстрических показателей, согласно современным представлениям. одним из механизмов прогрессировать ХГН является развитие иитерс.тициального отека ткани почки на Фоне асептического воспаления, в сочетании с расстройствами митсропипсуляаии, дистрофическими и атроФическими изменениями в канальцах, что в последующем приводит к развитию склеротических изменений в органе. Интер-стипиальныЧ отек паренхимы. Формирующийся в следствие активнотеку-шего заболевания, в первую очередь затрагипает мозговое вешество (С. Д. Рейзельман, 1956. Л. И. *\брикосов. Л. И. Струков, 1961). Это предопределено особенностями строения соединит„льной ткани почечных пирамид, а также спецификой лимфатической системы данного отдела почки, дренажная Функция которой тяжело страдает в условиях повреждения гломерулярного Фильтра (В. В. Серев , 1960; Е. Н. Тареева. 1983; Е. I). ЛбУС<1апа. 1993; Т. /атапк^о, 1993). Вследствие повышения гидрофильноети наступает изменение акустических свойств базадышх отделов пирамид, что приводит к увеличен™ размеров эхопирамид и ИПИ. Это обстоятельство делает указанные параметры наиболее диагностически значимыми из- всех анализируемых эхопарамстров почек при активнотекушем ХГН. что было подтверждено результатами математического анализа.

НС, как следствие резкой активации патологического процесса а почечной паренхиме, сопровождается значительным иитерстициалышн отеком всех ее отделов - мозгового и ..^ркового, что влечет за собой увеличение массы паренхимы попки и, как следствие этого, увеличение объема органа в целом (С. С. Вайдь, 1957; Л. И. Шпигель, 1906). При этом на эхограммах выявляется иеФротическая трансформация почек. Данный специфическим «гонограФический симптомокомплекс харак-

теризуется увеличением линейных размеров и объемов почек. значительный возрастанием ширины почечной пареихиш, в которой на Фоне зхоплочИого кортшсалыюго слоя отчетлино определяются увеличенные в размерах пирамиды треугольной формы.

По мер« достижения клинико-биохимической ремиссии и стихании остроты патологического процесса в почечной паренхиме. значения зхопаранетров постепенно возвращаются к норме, вплоть до восстановлении нормальной сонограФической картины паче"..

Таким образом, исходя из приведенных данных, следует, что описанные изменении, которые выявляются в ходе проведения стандарта -знрованного УЗ И почек у болышх ХГН. обусловлены степенью активности заболевания. Использование количественных эхопараметров. п том числе вновь предложенных, позволяет выявлять обострение ХГН. осуществлять динамическое наблюдение за течением НС. оценивать степень его регресса под влиянием патогенетической терапии.

ВИПОДЫ

1. При количественном анализе результатов сташии" накропанного ультразвукового исследования почек у больных глонерулонефри том необходимо определение разнеров почек, величины паренхиматозного слоя, вычисление объема органа, а также относительных показателей - лоханочпо-паренхиматозиого и медулло-пагенхиматозного индексов.

а. Топографическая картина ночек у больных глонорулонефритои с нефротическим синдромом характеризуется увеличением линейных размеров, объема почек, повышением значений лоханочпо-паренхима-/годного и медулло-паренхиматозного индексов, возрастанием ширины паренхимы, в которой на Фене эхоплотиого кортикального слоя определяют увеличенные и размерах иирамиды треугольной Формы. Наблюдение специфического сонографического симптоноконплокса - нефроти-ческой трансформации почек - в динамике позволяет судить о регрессе указанного патологического состояния.

.3. Пперные предложен к использованию эхографичеекий показатель - медуяло-паренгоматозний индекс, представлявший отношение видимой части эхопирамиды к ширино паренхимы. На основании коми дексного количественного анализа результатов ультразвукового исследования почек у пациентов контрольной группы, величина предложенного показателя доставляет 37, 8 '/..

4. Установлено, что определяющим Фактором о Формировании неФ росоиографических изменений у болышк гломерулонеФритом является обострение заболевании. По диагностической возможности выявлении

♦пан обострения заболевания мгдулло-иаренхикатозтм индекс нресгс-ходит ранее известные эхопараметры ночек (F-106.T, г^- -6<|,О '/., р<о, от). При обострении заболевания у больных с изолированным но-чепим синдромом значение медулло-наренхиматозного индекса состав лчет <><), iU.i, 71 z, при ведущем гмнертенпиоином синдроме - 60,<j¿. 1,ЧП При невротическом синдроме медулло-паренхиматозний индекс достигает значении '/.

Ь. Иилуч!пи количественные значения дискриминанчиой Функ ции. построенной с использованием зхогрлфических параметров ночек (ширина паренхимы, размер пирамид, объем почек). Суждение об обо отреннн гломерулонефрита правомочно при значении дискримипантной функииц'I. OOS, .¡ри диканкчесгсом снижении показателя до 2. 69?. мож но предполагать стихание остроты патологического процесса. Значение ат'крншшлмтнеи Функции равное 1. 0(16 .'видетельстцует о ремиссии заболевании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для получения достоверных результатов орографического об-следования ночек у больных гломерулонеФритом необходимо применение стлндлртизнрои.пнкж методики, включающей получение изображе ния исследуемого органа в трех основных плоскостях. Наряду с визуальной оценкой иефросонограмн, методика включает измерение ко личостпешшх илрлнетрои. Визуальная анализ включает общую оценку Формы и размеров, характер,, контуров почек. "Jxopciíhocth различных отделов почечной'паренхимы (кортикального слоя, пирамид), состояния члшечно-лоханочиого комплекса, формы пирамид.

i'.. При количественном анализе зхогрлмч определяют линейные размеру мочек, ширину плренпш.лтозиого слоя, вичисляют oCi.cm по чек. л также относительные показатели - лоханочно-парспяиматоз-ный ч медулло-паренхиматозный индексы. Увеличение медулло -uapei.-химлтозного индекса позволяет выявлять обострение гломерулонеФри-

Т.1.

J. ЭхогрлФическое заключение об обострении гломерулонефрита является наиболее достоверным при комплексной оценке эхограмм, которая включает использование данных визуальной оценки состоянии lien-i:, рег.ультатои количественного анализа экоиараиетрои. i также определение значении дискримипантной Функции, построенной с использованием орографических параметров (ширит паренхимы. размер пирамид, объем почки).

'I. ЦеФро+ическлн трансформации почек представляет спенифи чески» пхоггаФическии симитонокомплекс, позволяющий наблюдать в

динамике течений нефритического синдрома и цо степени регресса сонигр<1Фи<!(.'ских ириэиакои uocuL'imo оценивать адекватность нроио-»wrto« тора uvm.

СПИСОК РЛШТ, ОПУС/1НКОНЛ1ШНХ НО ТКНИ ДИССЕРТАЦИИ. I. Строкона Л. А. , Тараном II. Ii. Практическое значение еоногра-Фии почек при хронической почечной недостаточности/КоиФ.аефроии-рои Сеиеро-Запала PCiCP. - Псков. 1SB9. - с. i 2tt. а. Строкова А. Л., Дегтерква 11.11., Таранова H.H. Способ диагностики отека почечной uapi-stxmiu/Pan. прели. Н ПОЗ от 9. 11,09. /

I »и /luiimipp мед. ии -т ин. aica/i. И. II. Пашшиа.

j. Строкоиа /I.A.. Дегтярен,! 0.*л. , Круглом С. К.. Занолыео Л. II. Контроль гемодинамики у оолышк хроническим глонерулош.-фритом/

II с(>. "Гадионуклишше иссле/юиаиия и кардиологии". Носкиа. -1991. -с. ii.J-йа.

Ч. Строкоиа л. л. , дггтерема O.A., Тар.июиа H.H. Способ диапюс-тики иелроч'ичес.лого синдрома/ литорскои спидетельстио К lti'JT'f'Vß (СССР) - N 'IS'lJT'lb/l'ti П.ицшено 30.Ol.li9i 011УШ1. 15. tü. 91. feJi н ли. - зс.

сгрокиил Л. а. Сносок количистпсшюй ошшкн отека пареияина ио-чек/р.ш. нродл. К 1077 от 15. üb. 93. /СПОКИ им. акад. И. И. Паплова. tj. Строкой,-1 Л. А., Коалой D.U., Дегтерена O.A. Способ диагностики Фази обострении хронического глонерулонефрита/ран. предл. II lüil'l от 1 'i. И. 93. /СП611И ин. ака/l. И. П. Пандана.

7. Строкоиа /I.A.. Козлов H.Ii., ДептРена О.л. Способ диагностики Фазы активности хронического рломйруяоиефрита/ран. нредл. н 1083 от IQ. lt. 93/ СПЬМИ ни. акад. И, П. Нанлонл.