Возрастные особенности клинико-морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита

Изотова, Анна Борисовна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возрастные особенности клинико-морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Изотова, Анна Борисовна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Возрастные особенности клинико-морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита

На правах

ИЗОТОВА Анна Борисовна

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ИДИОПАТИЧЕСКОГО МЕМБРАНОЗНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

профессор Арьев Александр Леонидович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

профессор Шустов Сергей Борисович

Доктор медицинских наук

профессор Шишкин Александр Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук профессор

Актуальность проблемы. МГН занимает второе место в мире среди первичных гломерулонефритов, приводящих к развитию терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) [Cattran D.C., 2001]. Доказано, что у трети больных с МГН развивается нарушение функции почек вплоть до терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии (гемодиализ, трансплантация почек) [Noel L.H. et al., 1979; Kida H. et al., 1986]. В литературе описывают два пика заболеваемости мембранозным гломерулонефритом (Brenner В.М., Tisher С.С., 1993): первый пик в возрасте между 30 и 40 годами, а второй - между 50 и 60 годами.

В настоящее время в зарубежной литературе большое внимание уделяется изучению вторичных нефропатий; вопросам закономерных возрастных изменений в почках; гломерулонефритам у больных старших возрастных групп. Исследование особенностей клинического течения и морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у пациентов старших возрастных групп в настоящее время представляет большой научный интерес.

Цель исследования. Целью работы явилось исследование возрастных особенностей клинико-морфологической и иммуногистохимической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита.

Задачи исследования:

1. Изучить возрастные особенности дебюта идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в разных возрастных группах.

2. Исследовать возрастные особенности клинического течения идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных разных возрастных групп.

3. Проанализировать возрастные особенности морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет и моложе 45 лет.

4. Проанализировать возрастные особенности иммунологической и иммуногистохимической картины у больных идиопатическим мембранозным гломерулонефритом разных возрастных групп.

Научная новизна исследования.

дебюта и клинического течения

ыи выявлены - особенности НАЦИОНАЛЬНАЯj диопДМНИЮТДКА мембранозного CI

о»

WflVIVI «PtA mvmw^

теш

lili ГГ т

гломерулонефрита у больных старше 45 лет, которые характеризуются тяжестью и большей активностью течения, присутствием синдрома артериальной гипертензии и нефротического синдрома уже с начала заболевания.

Выявлены отличительные черты иммунологического статуса периферической крови на фоне заболевания у пациентов старшего возраста

Впервые продемонстрированы возрастные особенности морфологической и иммуногистохимической картины нефробиоптата идиопатического мембранозного гломерулонефрита. Показано, что у больных старше 45 лет инволютивные процессы в почках присутствуют с большей частотой и степенью выраженности, а в группе больных моложе 45 лет морфологическая картина нефробиоптата характеризуется наличием реактивных пролиферативных процессов в мезангии.

Практическая значимость работы. В работе показаны отличительные особенности дебюта, клинического течения и морфологической картины ИМГН у больных старше 45 лет, которые должны учитываться при определении клинического и медико-социального прогноза, а также при выборе схем патогенетической и симптоматической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дебют ИМГН у больных в возрасте старше 45 лет характеризуется тяжестью клинических проявлений: присутствием артериальной гипертензии и нефротического синдрома с начала заболевания.

2. Клиническое течение ИМГН в группе больных старше 45 лет имеет свои отличительные особенности: преобладает гипертензионно-нефротическая форма заболевания.

3. Морфологическая и иммуногистохимическая картина ИМГН у больных старше 45 лет, кроме наличия отличительных характеристик патологического состояния, представляется совокупностью инволютивных процессов и изменений, характерных для основного заболевания. Преобладающими являются склеротические процессы и изменения, свидетельствующие об иммунологической активности МГН.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включающих отбор й ведение больных в клинике, а также анализ результатов

и статистическая обработка всего клинического материала и на этом основании сделаны выводы.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на IX Международном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001), на заседании кафедры геронтологии и гериатрии, на научно - практической конференции "Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)" (Санкт-Петербург, 2004), на заседании проблемной комиссии "Внутренние болезни и другие терапевтические специальности" Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ.

Внедрение результатов работы. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 181 литературный источник, из них 22 отечественных и 159 зарубежных работ. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и содержит 23 таблицы.

Материал и методы исследования. Обследованы 74 больных с морфологически подтверждённым диагнозом идиопатического мембранозного гломерулонефрита (ИМГН) в возрасте от 14 до 74 лет (средний возраст больных 44,3±1,8 года).

В дебюте заболевания (в момент впервые выявленного мочевого или нефротического синдрома) больные были госпитализированы с целью обследования, проведения нефробиопсии и лечения.

В 36,5% случаев (у 27 человек) с момента дебюта заболевания до проведения нефробиопсии проходило в среднем от 1 до 3 месяцев, в 35,1% случаев (у 26 больных) этот период продолжался менее одного месяца. Таким образом, в 71,6% случаев (у 53 человек) нефробиопсия была произведена в течение первых трёх месяцев от момента дебюта заболевания. Этот период (от дебюта ИМГН до проведения нефробиопсии) составил в среднем 6,1 ±1,2 мес.

Все больные были обследованы в динамике. Повторная госпитализация проводилась по показаниям при обострении заболевания или для проведения контрольного обследования на фоне проводимой терапии. Время наблюдения за больными в динамике составило в среднем 25,4±3,6 мес.

Разделение пациентов на возрастные группы производилось на основании результатов анализа собственных данных и учёта особенностей течения ИМГН, приводимых в литературных источниках. Больные были разделены на две возрастные группы: первую и вторую. В первую группу вошли больные ИМГН (мужчины и женщины) до 45 лет включительно (37 человек), а во вторую - старше 45 лет (мужчины и женщины) (37 человек) Средний возраст больных составил: в первой группе 28,6±1,5 года, а в старшей возрастной группе - 56,5±1,4 года (1=13,38; р<0,001).

Достоверных различий между группами по половому составу не обнаружено (^=0,22; р>0,10). При равенстве между группами по частоте нарушения функции почек ()^=0,50; р>0,10) и нефротического синдрома (3^=0,05; р>0,10) наблюдается большая частота наличия отёчного синдрома в группе пациентов старше 45 лет (^=4,24; р=0,038). У большего количества больных в старшей возрастной группе заболевание протекало с артериальной гипертензией (х2=3,26; р=0,068).

Всем больным выполнялась пуикционная нефробиопсия Ткани почки с последующим морфологическим, иммунофлюоресцентным исследованием и электронной микроскопией нефробиоптата для постановки диагноза и определения морфологической стадии мембранозного гломерулонефрита. Также проводились комплексное функциональное, ультразвуковое исследование почек, внутривенная урография, рентгенологическое исследование брюшной полости, проба Зимницкого. Из иммунологических показателей определяли концентрацию в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, в, циркулирующих иммунных комплексов и комплемента.

В исследование были включены больные только идиопатическим мембранозным гломерулонефритом. Для исключения вторичного мембранозного гломерулонефрита всем пациентам были проведены скрининговые исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, протеинограмма, биохимическое исследование крови на маркеры вирусов гепатита В, С, а также ВИЧ, ЬЕ-клетки, реакция Вассермана, ревматоидный

фактор, уровень глюкозы натощак, обзорная рентгенография грудной клетки, ирригоскопия и электрокардиографическое исследование.

Статистическая обработка материала выполнялась на ПЭВМ с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0, Statgraphics v.7.0 и др.). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Особенности дебюта заболевания

При исследовании клинической картины ИМГН в общей группе больных (п=74) в дебюте заболевания была выявлена зависимость некоторых показателей от возраста пациентов на момент дебюта заболевания.

Так, с увеличением возраста пациентов увеличивалось относительное количество больных, заболевание которых дебютировало с отёчным синдромом (г=0,25; р=0,034), повышался уровень протеинурии и холестерина сыворотки крови. Это связано с более высокой частотой нефротического синдрома среди больных старше 45 лет.

При анализе зависимости уровня артериального давления от возраста пациента на момент дебюта заболевания в общей группе больных была выявлена прямая зависимость: чем старше были пациенты в момент дебюта ИМГН, тем выше был у них уровень артериального давления.

У больных ИМГН отмечалось зависимое от возраста снижение клубочковой фильтрации и реабсорбции. Корреляционная связь этих показателей от возраста пациентов отмечалась как в дебюте заболевания (г= -0,33; р=0,005; г= -0,27; р=0,023 соответственно), так и при исследовании в динамике (г= -0,23; р=0,048; г= -0,28; р=0,002 соответственно). Обратная зависимость концентрационной способности от возраста пациентов (по результатам пробы Зимницкого) отмечалась при исследовании в дебюте заболевания (г= -0,34; р=0,007).

Выявленные нами корреляционные связи между функциональными показателями и возрастом пациентов могут быть интерпретированы как результат происходящих инволютивных процессов, так и ухудшения функции почек на фоне текущего гломерулонефрита (табл. 1).

Таблица 1

Влияние возраста дебюта заболевания на клиническую картину идиопатического мембранозного гломерулонефрита (ИМГН) (по результатам корреляционного анализа; п=74)

Показатель г Р ге Р

Отёки 0,25 0,034 0,24 0,039

Систолическое АД (мм Нй) 0,23 0,046 0,25 0,029

Холестерин (ммоль/л) 0,30 0,010 0,31 0,007

Са сыворотки крови (ммоль/л) -0,27 0,020 — -

Клиренс Сг (мл/мин.) -0,35 0,002 -0,36 0,002

Клубочковая фильтрация (мл/мин.) -0,33 0,005 -0,30 0,009

Реабсорбция воды (%) -0,27 0,023 -0,34 0,003

Суточная потеря белка (г/сут.) 0,036

Фосфор сыворотки крови (ммоль/л) -0,30 0,010 -0,29 0,012

Уд. вес мочи максимальный (ед.) -0,34 0,007 -0,33 0,008

Величина клиренса креатинина имела достоверную отрицательную взаимосвязь с возрастом больных в дебюте заболевания (г= —0,35; р=0,002). Следствием гломерулярной патологии, протекающей с нефротическим синдромом, является нарушение фосфорно-кальциевого обмена и метаболизма витамина Р.

В результате исследования установлена отрицательная взаимосвязь между возрастом пациентов и уровнем фосфора (г= -0,30; р=0,10) и кальция сыворотки крови (г= -0,27; р=0,020) в дебюте заболевания.

Таким образом, было показано, что чем старше были пациенты, тем с более низким уровнем кальция и фосфора сыворотки крови дебютировало заболевание.

После разделения больных на группы старше и моложе 45 лет были проанализированы клинико-лабораторные показатели с целью выявления различий между группами. В таблице 2 представлены средние величины клинико-лабораторных показателей в двух возрастных группах.

Таблица 2

Клинико-лабораторная характеристика больных ИМГН в двух возрастных группах в дебюте заболевания

Показатель Возраст больных на момент дебюта заболевания 1 Р

моложе 45 лет старше 45 лет

АД систолическое (мм Щ) 149,6±5,4 167,6±5,4 2,36 0,021

Холестерин крови (ммоль/л) 8,3±0,5 9,7±0,5 1,87 0,007

К сыворотки (ммоль/л) 4,35±0,1 4,64±0,1 1,89 0,019

Клубочковая фильтрация (мл/мин.) 93,91±6,1 74,2 Ш, 7 2,57 0,012

Клиренс креатинина (мл/мин.) 123,1±8,4 88,0±7,1 3,22 0,002

№ сыворотки (ммоль/л) 139,68±0,5 141,12±0,5 2,07 0,042

Са сыворотки (ммоль/л) 2,17±0,1 1,84±0,1 2,85 0,006

Удельный вес мочи максимальный (проба Зимницкого) 1,021 ±0,001 1,017±0,001 2,75 0,008

Реабсорбция воды (%) 98,82±0,1 98,45±0,1 2,02 0,047

Обращает на себя внимание, что показатели концентрационной способности почек по результатам пробы Зимницкого в дебюте заболевания были ниже у больных старше 45 лет.

Во второй возрастной группе заболевание дебютировало с более высоким уровнем артериального давления и холестерина сыворотки крови, чем у больных моложе 45 лет. Также, во второй возрастной группе чаще наблюдалась артериальная гипертензия с момента дебюта ИМГН.

При проведении комплексного функционального обследования почек ряд показателей функционального состояния почек, таких как клиренс креатинина, клубочковая фильтрация и реабсорбция воды в дебюте заболевания - у больных старше 45 лет были ниже, чем в первой группе. Из показателей электролитного состава крови имеются достоверные отличия между группами по уровню К, Ыа и Са. Отмечается повышение уровней

калия и натрия сыворотки крови во второй возрастной группе. Са крови в группе больных моложе 45 лет на нижней границе нормы, а у больных старше 45 лет - значительно ниже нормальных значений. По остальным показателям достоверных отличий между группами не выявлено.

В патогенетических механизмах развития артериальной гипертензии большое значение имеет нарушение водно-электролитного баланса организма, а именно, задержка натрия и воды [Ое Wardener Н, 1990, Кутырина И.М., Михайлов А А., 2000]. В результате сравнения двух возрастных групп нами было обнаружено повышение уровня натрия сыворотки крови в дебюте заболевания (р=0,017) у больных ИМГН старше 45 лет по сравнению с больными первой группы. При исследовании в динамике гипернатриемия сохранялась. Уровень натрия сыворотки крови прогрессивно возрастал по мере увеличения возраста больных на момент дебюта заболевания (имелась нелинейная регрессионная зависимость от возраста: Я2=0,06; р=5,94; р=0,017). Задержка жидкости у пациентов с ИМГН старшего возраста тоже происходила в большей степени, нежели у больных первой группы.

Таким образом, дебют заболевания у больных идиопатическим мембранозным гломерулонефритом по мере увеличения возраста характеризовался более высокой протеинурией (г=0,24; р=0,044), более высокими значениями пульсового артериального давления (г=0,31; р=0,046) и систолического артериального давления (г=0,23; р=0,046). В группе больных старше 45 лет заболевание чаще дебютировало с отёчным синдромом (р=0,034) и артериальной гипертензией (р=0,029). Уровень холестерина крови во второй возрастной группе был значительно выше, чем у больных моложе 45 лет (р=0,007). У большего числа больных в группе больных старше 45 лет наблюдалось уже на начальных этапах заболевания более низкое значение клиренса креатинина (р=0,002) В группе больных старше 45 лет наличие компонентов нефротического синдрома отмечалось в большем проценте случаев, чем у пациентов первой группы.

Исследование в динамике больных ИМГН

С целью сравнения клинико-лабораторных данных в дебюте и в течение заболевания, выявления особенностей течения ИМГН у больных старших возрастных групп было произведено динамическое исследование

При исследовании в динамике показатели комплексного функционального обследования почек, такие как: клиренс креатинина, клубочковая фильтрация (г= -0,23; р=0,048) и реабсорбция воды снижались по мере увеличения возраста пациентов (г= -0,28; р=0,016). Также снижался уровень неорганического фосфора. Если заболевание дебютировало в более старшем возрасте, то оно протекало с большей холестеринемией (г=0,33, р=0,005), чем у больных молодого возраста (рис. 1). Синдром гиперлипидемии является одним из частых метаболических нарушений, сопровождающих нефротический синдром (НС).

Холестерин, ммоль/л 11

10 9 8

20 30 40 50 60 70

Возраст, годы

Рисунок 1. Зависимость уровня холестерина крови от возраста обследованных в дебюте заболевания и при исследовании в динамике (п=74).

Причиной гиперлипидемии при нефротическом синдроме является гипоальбуминемия, при которой компенсаторно увеличивается синтез как белка, так и липопротеинов [Kaysen G.A., 1991; Cameron J.St., 1998]. При HC белок теряется с мочой, а гиперлипопротеинемия сохраняется. По данным многих авторов, имеется связь между гипоальбуминемией и выраженностью гиперлипидемии [Kaysen G.A., 1991; Wheeler D.C., Bernard D.B., 1994; Kawanna V.S., Roh D.D., Kirschenbaum M.A., 1998]. В результате исследования была обнаружена положительная корреляция между уровнем холестерина сыворотки крови и суточной потерей белка с мочой (г=0,27; р=0,029). Клиническое значение гиперлипидемии характеризуется её атерогенным эффектом и вкладом в нарушение гемостаза и

прогрессирование повреждения почек [Смирнов А.В , Есаян A.M., Каюков И.Г., 2002].

Выявлена прямая зависимость между уровнем артериального давления (систолического, диастолического и пульсового) и возрастом дебюта заболевания: с увеличением возраста повышался уровень артериального давления (r=0,27; р=0,020; rs=0,33; р=0,004). При дебюте ИМГН в старшем возрасте в большей степени менялся электролитный состав крови и мочи, по данным комплексного функционального обследования. При исследовании в динамике: повышался уровень Na (г=0,27; р=0,020) и К (г=0,34; р=0,003) в сыворотке крови, снижался уровень Са в крови (г= -0,26; р=0,028) и К в моче (г= -0,23; р=0,050). Уровень кальция в крови снижался с увеличением возраста пациентов, в котором дебютировал ИМГН (г= -0,26; р=0,028). Также была обнаружена отрицательная взаимосвязь между уровнем фосфора сыворотки крови в результате динамического наблюдения и возрастом пациентов (г= -0,34; р=0,007). Таким образом, было показано, что чем старше были пациенты, тем с более низким уровнем кальция и фосфора сыворотки крови дебютировало и протекало заболевание.

Можно предположить, что в основе этих нарушений лежит дефицит витамина D. Он возникает из-за частичной потери с мочой его метаболитов, связанных с белком-переносчиком, вследствие протеинурии, которая у больных старше 45 лет была более высокой, чем в первой группе (р=0,015). Многокомпонентное поражение канальцевого аппарата, включая массивную протеинурию при нефротическом синдроме, приводит к нарушению синтеза метаболитов витамина D в проксимальных канальцах. Следствием этих изменений является гипокальциемия и гипокальциурия. При исследовании уровня кальция в двух возрастных группах отмечалось более низкое содержание кальция сыворотки крови в группе больных старше 45 лет (р=0,006).

Известно, что дефицит витамина D приводит к развитию резистентности скелета к кальциймобилизующему действию паратгормона и нарушению всасывания кальция в кишечнике и тем самым к снижению уровня ионизированного кальция [Ермоленко В.М., 2000]. Большое значение имеет уменьшение связанного с белком кальция, обусловленное гипоальбуминемией. Снижение содержания ионизированного кальция стимулирует активность паращитовидных желёз с развитием вторичного

гиперпаратиреоза, что, в свою очередь, приводит к гиперфосфатурии и снижению уровня фосфора в крови [Cameron J., 1998; Тареева И. Е., Полянцева Л.П., 2000]. При анализе изменения уровня кальция мочи в двух возрастных группах обнаружилось, что средние значения кальциурии были ниже нормальных в обеих группах, хотя наблюдалась тенденция к их повышению за время наблюдения за больными В дебюте заболевания в группе больных моложе 45 лет уровень кальция в моче составлял 1,16±0,13 ммоль/л, и при исследовании в динамике повысился до 1,6±0,17 ммоль/л (р=0,041), во второй возрастной группе уровень кальциурии был 1,2±0,13 ммоль/л в дебюте заболевания и за время наблюдения за больными повысился до 1,3±0,17 ммоль/л (р=0,065).

Таким образом, в группе больных старше 45 лет нарушение фосфорно-капьциевого обмена более выражено, чем в первой группе.

В патогенетических механизмах развития артериальной гипертензии, большое значение имеет нарушение водно-электролитного баланса организма, а именно, задержка натрия и воды [De Wardener Н., 1990; Кутырина И.М., Михайлов A.A., 2000]. В результате сравнения двух возрастных групп нами было обнаружено повышение уровня натрия сыворотки крови в дебюте заболевания (р=0,017) у больных ИМГН старше 45 лет по сравнению с больными первой группы. При исследовании в динамике гипернатриемия сохранялась. Уровень натрия сыворотки крови прогрессивно возрастал по мере увеличения возраста больных на момент дебюта заболевания (имелась нелинейная регрессионная зависимость от возраста: R2=0,06; F=5,94; р=0,017).

При исследовании гипопротеинемии в двух возрастных группах нами было установлено, что уровень общего белка в крови был ниже нормальных величин во второй возрастной группе больных ИМГН в дебюте заболевания и имел тенденцию к повышению за период наблюдения за больными на фоне проводимой патогенетической терапии (р=0,056).

Гипоальбуминемия закономерно сопровождалась снижением уровня общего белка сыворотки крови. Уровень альбумина на фоне проводимой терапии с пониженных величин (в дебюте заболевания) к моменту контрольного обследования увеличился до нижней границы нормы в обеих группах. В отличие от больных моложе 45 лет, во второй возрастной группе при обследовании в дебюте заболевания наблюдалась диспротеинемия в виде

повышения с*2-фракции глобулина с нормализацией этого показателя ко времени исследования в динамике (р=0,013). Изменения остальных фракций глобулинов не выходили за пределы нормальных значений. Полученные данные полностью согласуются с данными И.Е. Тареевой и Л.Р. Полянцевой (2000), указывающими на то, что наличие диспротеинемии, неизменно сопутствующей гипопротеинемии при нефротическом синдроме, выражаются не только в снижении уровня альбумина в сыворотке крови, но и в повышении а2- и (3-глобулиновых фракций. В группе больных моложе 45 лет статистически достоверных изменений белкового спектра крови не выявлено.

На рисунке 2 представлена корреляционная зависимость уровня СОЭ

от возраста пациентов.

СОЭ, мм/час

Возраст, годы

♦ - средние значения для каждой из возрастных декад.

Рисунок 2. Зависимость скорости оседания эритроцитов от возраста обследованных (п=74).

Изменение СОЭ отчасти отражает изменение уровня общего белка крови и отчасти - иммунологическую активность процесса. Зависимость этого показателя от возраста имела двухфазный характер: с повышением в молодом возрасте (до 20 лет), минимумом - в возрасте 35 лет и вторым подъёмом кривой - в старшем возрасте (от 40 до 45 лет) (р=0,023).

Это согласуется с литературными данными о наличии двух возрастных пиков заболеваемости ИМГН [Brenner В.М., TisherC.C., 1993].

Результаты ультразвукового исследования почек у больных

имгн

В результате корреляционного анализа были выявлены зависимости размеров почек и ширины их паренхимы от возраста пациентов. Установлена обратная корреляционная зависимость между возрастом пациентов и показателем лоцируемости пирамид, наличие которого свидетельствует об активности гломерулонефрита [Строкова Л.А., 1994]. В норме у пациентов молодого возраста при ультразвуковом исследовании почек пирамиды лоцируготся в виде округлых, почти анэхогенных образований диаметром 0,5-0,7 см. Эхолокации доступна только вершина почечной пирамиды, которая визуализируется в виде округлого эхонегативного образования, а основание её гомогенно сливается с кортикальным слоем У больных хроническим гломерулонефритом пирамиды могут лоцироваться как у лиц молодого возраста, так и в старших возрастных группах, а при нефротическом синдроме претерпевают трансформацию формы - от округлой до треугольной формы. По данным Л.А. Строковой (1994), этот признак свидетельствует об отёке паренхимы почек и активности гломерулонефрита.

Частота наличия признака лоцируемости почечных пирамид представлена на рисунке 3

До 45 лет (п=25)

Старше 45 лет (п=27)

Хл2=4,88, р=0,026, ГБ'-0,31, р=0,026. ТМФ" р=0,047

[ | - не лоцируются | | - лоцируются

Рисунок 3. Частота наличия признака лоцируемости пирамид у больных ИМГН в двух возрастных группах.

По нашим данным, у больных старше 45 лет с большей частотой наблюдался отёчный синдром (р=0,039), синдром артериальной гипертензии (р=0,021) как в дебюте, так и в динамике заболевания. В большей степени была выражена протеинурия у этой же группы больных (р=0,036). Это свидетельствует о более тяжёлом дебюте и течении ИМГН, тогда как частота лоцируемости пирамид статистически была достоверно выше в группе больных моложе 45 лет (ТМФ: р=0,047).

Меньшая частота лоцируемости пирамид у больных второй группы объясняется присутствием инволютивных процессов в почках, о чем свидетельствуют данные морфологического исследования.

Исследование возрастныж особенностей морфологической картины нефробиоптата

Учитывая, что нефробиопсия была проведена у большинства больных (53 человека - 71,6%) в течение трёх месяцев от момента дебюта ИМГН, а продолжительность добиопсийного периода не влияла на морфологические показатели, можно сделать вывод, что ИМГН у больных, дебют заболевания которых произошёл в более старшем возрасте, проходил на ином морфологическом фоне, нежели у пациентов моложе 45 лет.

При анализе данных морфологического исследования нефробиоптата выявилась зависимость между возрастом пациента и выраженностью интерстициального склероза (г=0,34; р<0,003), артериосклероза (г=0,40; р<0,001), гломерулярного склероза и гиалиноза (гб=0,24; р=0,040). Пролиферация клеток мезангия была больше выражена у молодых пациентов, чем у больных старше 45 лет (г= -0,32; р=0,006). При исследовании морфологических показателей в двух группах (табл. 3) отмечались следующие особенности: в группе больных старше 45 лет интерстициальный склероз, эластофиброз и артериосклероз (^=12,64; р<0,001), гиалиново-капельная дистрофия (^=9,53; р=0,023) и наличие внутримембранозных депозитов (^=3,87; р=0,047) отмечались в большем проценте случаев. В первой группе чаще отмечались: очагово-сегментарная пролиферация клеток мезангия 0^=6,38; р=0,040) и увеличение мезангиального матрикса (х2=3,54; р=0,057).

Таблица 3

Частота морфологических изменений при ИМГН в двух возрастных

группах

Показатель Возраст дебюта заболевания Р

моложе 45 лет (п=35) старше 45 лет (п=37)

Наличие клеточной инфильтрации 5 (7%) 12(17%) ^=2,57 >0,01

«=0,42 0,058

Наличие артериосклероза и эластофиброза 9 (13%) 25 (35%) Х*= 12,64 <0,001

ге=0,42 <0,001

Наличие интерстициального склероза 23 (32%) 36 (50%) 10,09 <0,002

ге=0,41 <0,001

Наличие внутримембранозных депозитов 17(24%) 4 (6%) ^=5,65 0,017

Наличие пролиферации клеток мезангия 36 (50%) 19 (26%) 3^=5,49 0,018

ге=0,29 0,012

Наличие увеличения мезангиального матрикса 21 (29%) 14(19%) ^=3,54 0,057

Гиалиново-капельная дистрофия 26 (36%) 27 (38%) ^=10,72 0,014

1 -незначительная 3 (4%) 1 (1%)

2-умеренная 0 (0%) 7 (10%)

3-выраженная 27 (38%) 15(21%)

Настоящее исследование выявило, что пролиферативные процессы в большей мере были выражены в первой группе по сравнению с группой больных в возрасте старше 45 лет. В различных литературных источниках

отмечается наличие второго возрастного пика возникновения идиопатического гломерулонефрита (от 50 до 60 лет), что свидетельствует о повышенной активности иммунопатологических процессов в этом возрасте, а вышеперечисленные особенности можно объяснить присутствием инволютивных изменений в стареющей почке.

Результаты иммунологического исследования периферической

крови

В таблице 4 приведены иммунологические показатели второй возрастной группы в динамике Необходимо отметить, что в первой возрастной группе уровень 1аС> крови варьировал в пределах нормальных величин Изменения количества Т- и В-лимфоцитов в крови статистически недостоверны Несколько повышенным был уровень циркулирующих иммунных комплексов, но к моменту контрольного обследования среднее значение этого показателя снизилось.

Таблица 4

Динамика показателей иммунологического исследования периферической крови у больных старше 45 лет

Показатель в дебюте заболева -ния При исследовани и в динамике Асолют- ные изменения 1(1 Р Приме -чание

В-лимфоциты (%) 15,4±1,6 11,7± 1,2 4,69 2,21 0,043 1

Т-лимфоциты (%) 36,9±2,8 33,3±2,9 9,00 2,32 0,035 1

ЦИК(ед.) 0,2±0,03 0,13±0,01 0,09 1,92 0,074 1

сыворотки (Г/Л) 8,6±0,7 7,5±0,9 -0,96 1,08 >0,10 —

Такие особенности клеточного и гуморального иммунитета у больных старшей возрастной группы могут быть объяснены инволютивными процессами вилочковой железы, начинающимися уже в период полового созревания [Мактоёап Т., 1980]. В результате инволюции тимуса происходит уменьшение числа Т-клеток, а число В-клеток почти не изменяется, поэтому уровень иммуноглобулинов остаётся неизменным. Кроме снижения количества Т-лимфоцитов, ухудшается их функциональная компетентность [Ма1апо11ап Т., 1980]. С этими явлениями связывают ослабление Т-зависимых реакций и склонность к аутоиммунным заболеваниям в старшем возрасте. Возникновение второго возрастного пика заболеваемости идиопатическим мембранозным гломерулонефритом отчасти связано с этими иммунологическими особенностями старшего возраста.

Исследование возрастных особенностей иммунофлюоресцентной картины нефробиоптата

Всем больным выполнялось иммунофлюоресцентное исследование нефробиоптата. Статистически значимые результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты иммунофлюоресцентного анализа нефробиоптата в двух возрастных группах

Показатель Возраст больных на момент дебюта заболевания X2 Р

Первая группа Вторая группа

Отложения 1§А на базальной мембране капилляров клубочков (баллы) 7(15,9%) 7(15,9%)

1 балл 2 (4,5%) 2 (4,5%) 8,85 0,065

2 балла 5(11,4%) 1 (2,3%)

3 балла 0 (0%) 3 (6,8%)

4 балла 0 (0%) 1 (2,3%)

Отложения на базальной мембране капилляров клубочков (баллы) 14(31,8%) 15(34,1%)

1 балл 1 (2,3%) 2 (4,5%) 10,85 0,029

2 балла 6(13,6%) 1 (2,3%)

3 балла 5(11,4%) 9 (20,4%)

4 балла 2 (4,5%) 3 (6,8%)

Интенсивность отложений иммуноглобулинов Айв вдоль

гломерулярной базальной мембраны (3-4 балла) несколько более высокая в группе больных старше 45 лет.

Таким образом, можно сделать вывод, что иммуногистохимическая картина мембранозного гломерулонефрита свидетельствует о большей иммунологической активности ИМГН у больных старшей возрастной группы.

ВЫВОДЫ

1. Дебют идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в возрастной группе старше 45 лет характеризуется более частой манифестацией полного нефротического синдрома в сочетании с сочетанной артериальной гипертензией (гипертонической болезнью, вторичной ренопривной артериальной гипертензией), проявляющейся более высоким уровнем систолического, диастолического и пульсового давления.

2. Клиническое течение идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в возрастной группе старше 45 лет чаще характеризуется более тяжёлым течением нефротическо-гипертонического синдрома, протекающим с выраженной гиперлипидемией, диспротеинемией и нарушением фосфорно-кальциевого обмена.

3. Отличительной особенностью морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет является сочетание специфических гистологических изменений нефробиоптата, соответствующих основному заболеванию, с наличием инволютивных склеротических и ассоциированных с другими соматическими патологиями, изменениями сосудов и интерстиция-интерстициальный склероз, эластофиброз артерио- и артериолосклероз.

4. Наличие очагово-сегментарной пролиферации мезангиоцитов и матрикса без депозиции иммуноглобулинов в мезангии, при исключении возможных первичных патологий у больных в возрастной группе моложе 45 лет может свидетельствовать о наличии реактивного мезангиита, ассоциированного с различными преходящими экзогенными и эндогенными влияниями, а также стрессорными воздействиями в сочетании с патогномоничными морфологическими признаками мембранозного гломерулонефрита.

6. Преобладание гиалиниво-капельной дистрофии у больных идиопатическим мембранозным гломерулонефритом в возрастной группе старше 45 лет и взаимоопосредованная протеинурия нефротического уровня свидетельствуют о большей активности мембранозного гломерулонефрита. Наличие внутримембранозных депозитов в морфологической картине нефробиоптата (IV стадия) характеризует непрерывно-прогрессирующее течение с быстрым прохождением морфологических стадий нефрита.

Практические рекомендации

1. Больным старших возрастных групп с ИМГН должен применяться комплексный клинико-морфологический диагностический подход (включая обязательное использование световой микроскопии, иммунофлюоресцентного исследования и электронной микроскопии нефробиоптата), для верификации диагноза и уточнения влияния коморбидных состояний и инволютивных процессов.

2. Адекватный клинический и медико-социальный прогноз должен базироваться на полноценном клинико-морфологическом исследовании.

3. Иммунологическая активность идиопатического мембранозного гломерулонефрита в возрастной группе старше 45 лет, а также более тяжёлое клиническое течение заболевания предопределяет расширение показаний для агрессивной патогенетической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Изотова А Б Морфологические особенности мембранозного гломерулонефрита у больных старших возрастных групп / А Б Изотова, А Л Арьев, И А Ракитянская // Нефрология - 2000 - Т 4, № 2 - С 109— 110

2 Изотова А Б Тромбоз почечных вен как осложнение нефротического синдрома (клинико-морфологический анализ 24 больных с мембранозным гломерулонефритом) / А Б Изотова, А Л Арьев, И А Ракитянская // Нефрология - 2000. - Т. 4, № 2 -С 110.

3 Изотова А Б Клинико-морфологическая характеристика больных старших возрастных групп с идиопатическим мембранозным гломерулонефритом I Изотова А Б, Арьев А Л, Ракитянская И А // VIII ежегодный нефрологический семинар Сборник трудов - СПб, 2000. -С 119

4 Арьев АЛ Современные представления о патогенезе идиопатического мембранозного гломерулонефрита / А Л Арьев, А Б Изотова // Нефрология - 2004 - Т 8, №4 - С. 92-95

5. Изотова А.Б. Тромбоз почечных вен - патогенез, клинические маски, болевой синдром, терапевтическая тактика / А Б Изотова it Научно-практическая конференция "Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)" Сборник трудов - СПб ■ Издательство Медицинская пресса, 2004 - С 106-111

(

Тип."Издательский дом СП6МАП0". Зак.19. Тираж 100 экз. Подписано в печать 16.09.05 г.

"16738

РНБ Русский фонд

2006-4 11276

Оглавление диссертации Изотова, Анна Борисовна :: 2005 :: Санкт-Петербург

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Современные представления о мембранозном гломерулонефрите.

1.1.1 Эпидемиология МГН.

1.1.2 Патогенез.

1.1.3 Морфология.

1.1.3.1 световая микроскопия.

1.1.3.2 иммунофлюоресцентный анализ ткани почки.

1.1.3.3 электронная микроскопия.

1.1.4 Клинико-морфологические корреляции.

1.1.5 Клиническое течение.

1.1.6 Прогноз.

1.2 Физиологические изменения почек в пожилом возрасте.

1.3 МГН у больных старших возрастных групп.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Методы исследования.

2.1.1 Световая микроскопия биоптата почки.

2.1.2 Иммунофлюоресцентный анализ ткани почек.

2.1.3 Электронная микроскопия биоптата почки.

2.1.4 Ультразвуковое исследование почек.

2.1.5 Ренография почек.

2.1.6 Динамическая сцинтиграфия почек.

2.1.7 Определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке.

2.1.8 Определение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке.

2.1.9 Определение уровня комплемента в сыворотке.

2.1.10 Определение субпопуляции Т-лимфоцитов в периферической крови.

2.1.11 Определение содержания В-лимфоцитов в периферической крови.

2.1.12 Оценка функционального состояния почек.

2.1.13 Методы статистической обработки материала исследований.

Глава 3. Собственные результаты.

3.1 Влияние длительности добиопсийного периода на клинико-лабораторные показатели больных ИМГН.

3.2 Клинико-функциональные особенности дебюта заболевания.

3.3 Исследование в динамике больных ИМГН.

3.4 Анализ динамики клинико-лабораторных показателей у больных ИМГН за период наблюдения.

3.5 Результаты ультразвукового исследования почек больных ИМГН.

3.6 Результаты сцинтиграфического (ренографического) исследования почек больных ИМГН.

3.7 Исследование возрастных особенностей морфологической картины нефробиоптата.

3.8 Исследование возрастных особенностей иммунофлюоресцентной картины нефробиоптата.

3.9 Результаты иммунологического исследования периферической крови.

3.10 Больные ИМГН с тромботическими осложнениями нефротического синдрома.

Глава 4. Обсуждение результатов.

5. Выводы.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Изотова, Анна Борисовна, автореферат

Актуальность проблемы

Мембранозный гломерулонефрит - форма гломерулонефрита, клинические признаки которого значительно варьируют: от лёгкой протеинурии до тяжёлого нефротического синдрома. Диагноз мембранозного гломерулонефрита ставится на основании характерной морфологической картины при исследовании нефробиоптата. Этиология его различна: существует идиопатический мембранозный гломерулонефрит и вторичный, возникший на фоне системного аутоиммунного, инфекционного, онкологического заболеваний или в результате токсического воздействия некоторых химических веществ.

Идиопатический мембранозный гломерулонефрит может возникнуть в любом возрасте (от 1 года до 90 лет), однако в литературе описывают два пика заболеваемости мембранозным гломерулонефритом [Brenner В.М., Rector F.C., 1996]: первый пик в возрасте между 30 и 40 годами, а второй -между 50 и 60 годами. Некоторые исследования, проводившиеся начиная с 80 годов, показали, что прогноз и исходы мембранозного гломерулонефрита у взрослых пациентов хуже, чем у детей.

Несмотря на относительно хороший прогноз, МГН занимает второе или третье место в мире среди первичных гломерулонефритов, приводящих к развитию терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) [Cattran D.C., 2001]. Доказано, что у трети больных с МГН развивается нарушение функции почек вплоть до терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии (гемодиализ, трансплантация почек) [Noel L.H., Zanetti М., Droz D. et al., 1979; Kida H., Asamoto Т., Yokoyama H. et al., 1986].

Исследование особенностей клинического течения и морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у пациентов старших возрастных групп в настоящее время представляет большой научный интерес.

Цель исследования

Целью работы явилось исследование возрастных особенностей клинико-морфологической и иммуногистохимической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита.

Задачи исследования

• Изучить возрастные особенности дебюта идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в разных возрастных группах.

• Исследовать возрастные особенности клинического течения идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных разных возрастных групп.

• Проанализировать возрастные особенности морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет и моложе 45 лет.

• Проанализировать возрастные особенности иммунологической и иммуногистохимической картины у больных идиопатическим мембранозным гломерулонефритом разных возрастных групп.

Положения, выносимые на защиту

1. Дебют идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в возрасте старше 45 лет характеризуется тяжестью клинических проявлений: присутствием артериальной гипертензии и нефротического синдрома с начала заболевания.

2. Клиническое течение идиопатического мембранозного гломерулонефрита в группе больных старше 45 лет имеет свои отличительные особенности: преобладает гипертензионно-нефротическая форма заболевания.

3. Морфологическая и иммуногистохимическая картина идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет, кроме наличия отличительных характеристик патологического состояния, представляется совокупностью инволютивных процессов и изменений, характерных для основного заболевания. Преобладающими являются склеротические процессы и изменения, свидетельствующие об иммунологической активности мембранозного гломерулонефрита.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности дебюта и клинического течения идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет, которые характеризуются тяжестью и большей активностью течения, присутствием синдрома артериальной гипертензии и нефротического синдрома уже с начала заболевания.

Выявлены отличительные черты иммунологического статуса периферической крови на фоне заболевания у пациентов старшего возраста.

Впервые продемонстрированы возрастные особенности морфологической и иммуногистохимической картины нефробиоптата при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите. Показано, что у больных старше 45 лет инволютивные процессы в почках присутствуют с большей старше 45 лет инволютивные процессы в почках присутствуют с большей частотой и степенью выраженности, а в группе больных моложе 45 лет морфологическая картина нефробиоптата характеризуется наличием реактивных пролиферативных процессов в мезангии.

Практическая значимость работы

В работе показаны отличительные особенности дебюта, клинического течения и морфологической картины ИМГН у больных старше 45 лет, которые должны учитываться при определении клинического и медико-социального прогноза, а также при определении схем патогенетической и симптоматической терапии.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на IX Международном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001), на заседании кафедры геронтологии и гериатрии, на научно-практической конференции "Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)" (Санкт-Петербург, 2004), на заседании проблемной комиссии "Внутренние болезни и другие терапевтические специальности" Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

По материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ.

Внедрение результатов работы

Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 9

Заключение диссертационного исследования на тему "Возрастные особенности клинико-морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита"

выводы

1. Дебют идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных в возрастной группе старше 45 лет характеризуется более частой манифестацией полного нефротического синдрома в сочетании с сочетанной артериальной гипертензией . (гипертонической болезнью, вторичной ренопривной артериальной гипертензией), проявляющейся более высоким уровнем систолического, диастолического и пульсового давления.

3. Отличительной особенностью морфологической картины идиопатического мембранозного гломерулонефрита у больных старше 45 лет является сочетание специфических гистологических изменений нефробиоптата, соответствующих основному заболеванию, с наличием инволютивных склеротических и ассоциированных с другими соматическими патологиями, изменениями сосудов и интерстиция: интерстициальный склероз, эластофиброз артерио- и артериолосклероз.

5. Иммуногистохимическое исследование у больных старше 45 лет выявило более выраженную морфологическую активность идиопатического мембранозного гломерулонефрита, характеризующуюся повышенной интенсивностью субэпителиальной депозиции IgA и G, в сочетании с изменением иммунологического статуса периферической крови в виде снижения количества Т-лимфоцитов и увеличения циркулирующих иммунных комплексов. б. Преобладание гиалиниво-капельной дистрофии у больных идиопатическим мембранозным гломерулонефритом в возрастной группе старше 45 лет и взаимоопосредованная протеинурия нефротического уровня свидетельствуют о большей активности мембранозного гломерулонефрита. Наличие внутримембранозных депозитов в морфологической картине нефробиоптата (IV стадия) характеризует непрерывно-прогрессирующее течение с быстрым прохождением морфологических стадий нефрита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

118

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Изотова, Анна Борисовна

1. Альбини Б. Иммунопатология почки/ Б. Альбини, Я.Р. Брентьенс, Д.А. Андрее; Перевод с англ. Ф.В. Березина под ред. В.В.Серова / М.: Медицина, 1982.-С. 53-65.

2. Арьев А.Л. Интерстициальный нефрит, ассоциированный с лептоспирозом / А.Л. Арьев, Е.А. Алексеева // Клиническая морфология в нефрологии / Творческая нефрологическая ассоциация. -СПб.: СПб Медицинская Академия Последипломного образования, 1994.-С. 58-59.

3. Арьев А.Л. Патология почек у лиц пожилого и старческого возраста / А.Л. Арьев, Л.М. Селезнёва.- В кн.: Рябов С.И. Нефрология: руководство для врачей / С.И. Рябов.- СПб.: СпецЛит, 2000.-С. 463-497.

4. Борисов И.А. Старческая почка / И.А. Борисов, Ю.Л. Петров. В кн.: Нефрология: руководство для врачей; Под ред. И.Е. Тареевой.-2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2000.- С. 509-524.

5. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки / В.М. Ермоленко. В кн.: Нефрология: руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой.-2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2000.- С. 6275.

6. Иммунология / А. Ройт, Дж. Бростофф, Д. Мейл; Пер. с англ. В.И. Кандрора, А.Н. Маца, Л.А. Певницкого, М.А. Серовой. М.: Мир, 2000. - С. 592.

7. Иммунология и старение / Под. ред. Т. Макинодана, Э. Юниса; Пер. с англ. A.M. Оловникова; Под ред. В.И. Левенсона.- М.: Мир, 1980.-С.22-35.

8. Кутырина И.М. Почки и артериальная гипертензия / И.М. Кутырина, А.А. Михайлов. В кн.: Нефрология: руководство для врачей; Под ред. И.Е. Тареевой.-2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2000.- С. 164187.

9. Микушкина Л.О. Генетические аспекты регуляции эндотелиальной функции при артериальной гипертензии / Л.О. Микушкина, Д.А. Затейщиков, Б.А. Сидоренко // Кардиология. 2000. - №3. - С. 68-76.

10. Минкин Р.Б. Методы исследования почек. В кн.: Болезни почек / Р.Б. Минкин - СПб.: Дорваль, 1994.- С. 23-48.

11. Нефрология: Руководство для врачей / Под. ред. И.Е. Тареевой.-2-е изд., испр.- М.: Медицина, 2000.-688 с.

12. Петров Р.В. Иммунный ответ при старении. В кн.: Петров Р.В. Иммунология / Р.В. Петров. - М.: Медицина, 1987.-С. 352-359.

13. Плоткин В.Я. Протеинурия симптом или один из патогенетических факторов гломерулонефрита / В.Я. Плоткин // Клин. Мед. - 1985.- №6. - С. 90-96.

14. Ратнер М.Я. Клинические и морфологические предикторы прогрессирования хронического гломерулонефрита / М.Я. Ратнер, В.В. Серов, В.А. Варшавский и др. // Тер. арх. 1989.- №6. - С. 14-18.

15. Рябов С.И. Нефрология: руководство для врачей / С.И. Рябов -СПб.: СпецЛит, 2000. 672 с.

16. Рябов С.И. Прогностическое значение морфологических и клинических особенностей хронического гломерулонефрита / С.И. Рябов, В.В. Ставская // Тер. арх. 1990.- №6. - С. 27-34.

17. Смирнов А.В. Прогностическая значимость клинико-биохимических факторов в оценке морфологических признаков прогрессирования мезангиально-пролиферативного гломерулонефрита / А.В. Смирнов, В.В. Козлов // Нефрология 1998.- Т. 2, №1. - С. 72-79.

18. Смирнов А.В. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений / А.В. Смирнов, A.M. Есаян, И.Г. Каюков // Нефрология -2002.- Т. 6,№4. -С. 11-17.

19. Строкова Л.П. Клинико-сонографические параллели при глоиерулонефрите: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Л.П. Строкова. -СПб.: СПб медицинский институт им. акад. И.П. Павлова, 1994.-16 с.

20. Тареева И.Е. Протеинурия и нефротический синдром / И.Е. Тареева, Л.Р. Полянцева // Нефрология: руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой.-2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.- С. 145-163.

21. Титова В.А. Роль подоцитов в развитии гломерулосклероза/ В.А. Титова // Нефрология.-1999.-Т.З, №2-С.7-18.

22. Трофименко И.И. Клинико-лабораторные параллели при хроническом гломерулонефрите: Автореф. дис. .канд. мед. наук / И.И. Трофименко. СПб.: СПб государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 1999.-19 с.

23. Шилов Е.М. Иммунопатология болезней почек.- В кн.: Нефрология: руководство для врачей; Под ред. И.Е. Тареевой.-2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2000.- С. 132-144.

24. Шустов С.Б. Артериальная гипертония в таблицах и схемах. Диагностика и лечение / С.Б. Шустов, А.В. Басунов. СПб.: ЭЛБИ, 2002.-96 с.

25. Abe S. Idiopathic membranous glomerulonephritis: aspects of geographical differences / S. Abe, Y. Konishi, K. Kato et al // Journal of clinical pathology. 1986. - Vol. 39. - P. 1193-1201.

26. Abrass С. Glomerulonephritis in the elderly / C. Abrass 11 Amer. J. Nephrol. 1985. - №5. P. 409-418.

27. Ahmed M. Nephrotic syndrome, renal failure; renal malignancy: an unusual tumor-associated glomerulonephritis / M. Ahmed, K. Solangi, S. Adler // J. Am. Soc. Nephrol. 1997. - Vol.8, №5.-P. 848-852.

28. Alexopoulos E. Immune mechanisms in idiopathic membranous nephropathy: the role of the interstitial infiltrates / E. Alexopoulos, D. Seron, B. Hartley, J.S. Cameron // Am. J. Kidney Dis. 1989. - Vol. 13. - P. 404416.

29. Alexopoulos E. Relationship between interstitial infiltrates and steroid responsiveness of proteinuria in membranous nephropathy / E. Alexopoulos, M. Leontsini, M. Papadimitriou // Nephrol. Dial. Transplant. 1994. - Vol. 9. - P. 623-632.

30. Anderson S. The role of hemodynamic factors in the initiation and progression of renal disease / S. Anderson, T.W. Meyer, B.M. Brenner // J. Urol. 1985. -Vol. 133. - P.233-228.

31. Austin H.A. III. Membranous nephropathy / H.A. Austin III, T.T. Antonovych, K. MacKay et al // Ann. Intern. Med. 1992. - Vol. 116. - P. 672-682.

32. Azad N.S. Demographic and clinicopathologic features of membranous glomerulonephritis / N.S. Azad, S. Muzaffar, S. Pervez et al // Coll. Phys. Surg. Рак. 2004. - Vol. 14, №1.-P. 35-38.

33. Bach J. Evaluation of T-cells and thymic serum factors in man using the rosette technique / J. Bach // Transpl. Rev. -1973. -Vol. 16 P. 196-217.

34. Baggio В. Cardiovascular risk factors, smoking and kidney function /

35. B. Baggio, A. Budakovic, G. Gambaro //Nephrol. Dial. Transplant. 1998.-Vol. 13 (Suppl. 7).-P. 2-5.

36. Beck C.L. Evaluation of creatinine clearance estimation in an elderly male population / C.L. Beck, F. Pucino, J.D. Carlson // Pharmacotherapy. -1988.-Vol. 8.-P. 183-188.

37. Bengele H.H. Urinary concentrating defect in the aged rat / H.H. Bengele, R.S. Mathias, J.H. Perkins et al // Am. J. Physiol. 1981. - Vol. 240. - P. F147-F150.

38. Bianco C. A population of lymphocytes bearing a membrane receptor for antigen-antibody-complement complexes / C. Bianco, R. Patric, U. Mussenzweig//J. Exp. Med. I970.-Vol. 132.-P.702-720.

39. Bohler J. Renal function reserve in the elderly patients / J. Bohler, D. Gloer, P. Reetze-Bonorden et al // Clin. Nephrol. 1993. - Vol. 30. - P. 145-150.

40. Braden G.L. Changing incidence of glomerular diseases in adults / G.L. Braden, J.G. Mulhem, M.H. O'Shea et al // Am. J. Kidney Dis. 2000. -Vol. 35.-P. 878-883.

41. Brenchley P.E. Urinary C3dg and C5b-9 indicate active immune disease in human membranous nephropathy / P.E. Brenchley, B. Coupes,

42. C.D. Short et al // Kidney Int. 1992.- Vol. 41.- P. 933-937.

43. Brenner B.M. The Kidney / B.M. Brenner, F.C. Rector et al. -Philadelphia: W.B. Saunders Company.-1996.-(5th ed).-Vol.2.

44. Burstein D.M. Membranous glomerulonephritis and malignancy /

45. D.M. Burstein, S.M. Korbet, M.M. Schwartz // Am. J. Kidney Dis. 1993.-Vol. 22.-P. 5-10.

46. Burstein D.M. Membranous glomerulonephritis and malignancy / D.M. Burstein, S.M. Korbet, M.M. Schwartz // Am. J. Kidney Dis. 1996. -Vol. 7.-P. 2518-2525.

47. Cameron J. Pathogenesis and treatment of membranous nephropathy / J. Cameron // Kidney Int. 1979. - Vol. 15.- P. 88-103.

48. Cameron J.St. Clinicopathological correlations in glomerulonephritis: problems and limitations / J.St. Cameron // Clin. Nephrol.-1975.-Vol. 4.-P. 1-7.

49. Cameron J.St. The nephrotic syndrome: management, complications, pathophysiology / J.St. Cameron. Oxford textbook of clinical nephrology -Oxford.-2nd ed., 1998.-Vol. 1. - P. 461-492.

50. Cattran D.C. Idiopathic membranous glomerulonephritis / D.C. Cattran // Kidney Int.-2001. Vol.59.-P.1983-1994.

51. Cattran D.C. Validation of a predictive model of idiopathic membranous nephropathy: its clinical and research implications / D.C. Cattran, C.M. Greenwood, Y. Pei et al // Kidney Int.-1997. Vol.51. -P.901 -907.

52. Charles L.A. Antibodies against granule proteins activate neutrophils in vitro / L.A. Charles, M.L. Caldas, R.S. Falk et al // J. Leukoc. Biol. -1991.-Vol. 50.-P. 539-546.

53. Cockroft D.W. Prediction of clearance from serum creatinine / Cockroft D.W., GaultM.H.// Nephron.- 1976.-Vol.l6.-P.31-41.

54. Cockwell P. Interleukin-8: a pathogenetic role in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis / P. Cockwell, C.J. Brooks, D. Adu et al // Kidney Int. 1999. - Vol. 55. - P. 852-863.

55. Coggins C.H. Membranous nephropathy / C.H. Coggins, J.P. Frommer, R.J. Glassock // Semin. Nephrol. 1982.- Vol. 2. - P. 264-337.

56. Couser W.G. Complement and the direct mediation of immune glomerular injury: a new perspective / W.G. Couser, P.J. Baker, S. Adler // Kidney Int. 1985. - Vol. 28. - P. 879-890.

57. Couser W.G. Pathogenesis of glomerular damage in glomerulonephritis / W.G. Couser // Nephrol. Dial. Transplant. 1998. -Vol. 13, Suppl 1. - P. S10-S15.

58. Couser W.G. Pathogenesis of membranous nephropathy / W.G. Couser, C.K. Abrass // Ann. Rev. Med. 1988. - Vol. 39. - P. 517-530.

59. Couser W.G. Role of C5b-9 in experimental membranous nephropathy / W.G. Couser, M. Schultz, C.J. Pruchno // Nephrol. Dial. Transplant. 1992. - Vol. 1. - P. 25-31.

60. Cybulsky A.V. Complement-induced phospholipase A2 activation in experimental membranous nephropathy / A.V. Cybulsky, T. Takano, J. Papillon, A.J. McTavish // Kidney Int.-2000. Vol.57. - P. 1052-1062.

61. Darmady E.M. The parameters of the aging kidney / E.M. Darmady, J. Offers, M.A. Woodhouse // J. Pathol. -1973. Vol. 109. - P.195-207.

62. Davidson A.J. A study of the angiographic appearance of the kidney in an aging normotensive population / A.J. Davidson, L.B. Talner, W.M. Downs // Radiology. 1969. - Vol. 92. - P. 975-983.

63. Davison A.M. Glomerulonephritis in the elderly / A.M. Davison, P.A. Johnson//Nephrol. Dial. Transplant. -1996. -Vol.11, Suppl.9.-P.S34-S41.

64. Davison A.M. Idiopathic glomerulonephritis in the elderly / A.M. Davison, P.A. Johnson // Contrib. Nephrol. -1993. -Vol.105. -P. 38-48.

65. De Wardener H. The primary role of the kidney and salt intake in the etiology of essential hypertension / H. De Wardener // Clin. Sci. 1990. Vol. 79. - P. 193-200.

66. Dixon F.J. The pathogenesis of glomerulonephritis / F.J. Dixon // Am. J. Med. 1968. - Vol. 44. - P. 493-501.

67. Dunnill M.S. Some observations on the quantitative anatomy of the kidney / M.S. Dunnill, W. Halley // J. Pathol.-1973.-Vol. 110.-P.113-121.

68. Ehrenreich Т., Churg J. Pathology of membranous nephropathy / T. Ehrenreich, J. Churg // Pathol. Ann. 1968. - Vol. 3. - P. 145-186.

69. Epstein M. Aging and the kidney / M. Epstein // J. Amer. Soc. Nephrol.-1996.-Vol.7.-P.l 106-1122.

70. Epstein M. Effects of aging on the kidney / M. Epstein // Fed. Proc.-1979.-Vol. 38.-P.168-172.

71. Ewert B.H. The pathogenic role of antineutrophil cytoplasmic autoantibodies / B.H. Ewert, J.C. Jennette, R.J. Falk // Am. J. Kidney Dis. -1991.-Vol. 18.-P. 188-195.

72. Falk R.J. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radicals in vitro / R.J. Falk, R.S. Terrell, L.A. Charles et al // Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1990. - Vol. 87. -P.4115-4119.

73. Farquar M.G. The Heymann nephritis antigenic complex: Megalin (gp330) and RAP / M.G. Farquar, A. Saito, D. Kerjaschki et al // J. Am. Soc. Nephrol.-1995.-V0I.6.-P. 35-47.

74. Faulstick D. Glomerular permeability in young and old subjects / D. Faulstick, M.J. Yiengst, D.A. Oussler et al // J. Gerontol. 1962. - Vol. 17. -P. 40-44.

75. Fliser D. Renal functional reserve in healthy elderly subjects / D. Fliser, M. Zeier, R. Nowack et al // J. Am. Soc. Nephrol. 1993. - Vol. 3. -P. 1371-1377.

76. Fries J.W.U. Determinants of immune complex-mediated glomerulonephritis / J.W.U. Fries, D.L. Mendrick, H.G. Rennke // Kidney Int. -1988. -Vol. 34. -P. 333-345.

77. Fukatsu A. The glomerular distribution if type IV collagen and laminin in human membranous glomerulonephritis / A. Fukatsu, S. Matsuo, P.D. Killen et al // Hum. Pathol. 1990. - Vol. 19. - P. 64-68.

78. Glassock R.J. Glomerular disease in the elderly population / R.J. Glassock // Geriatr. Nephrol. Urol. 1998.- Vol. 8, № 3. - P. 149-203.

79. Goldberg Т.Н. Difficulties in estimating glomerular filtration rate in the elderly / Т.Н. Goldberg // Arch. Intern. Med.- 1987.- Vol. 147. P. 1430-1433.

80. Goldman M. Glomerulopathies associated with parasitoses / M. Goldman, P.H. Lambert // Nephrologie. 1985. - Vol. 6. - P. 49-51.

81. Gonzalo A., Mampaso F., Brcena R. et al Membranous nephropathy associated with hepatitis В virus infection: long-term clinical and histological outcome / A. Gonzalo, F. Mampaso, R. Brcena et al //Nephrol. Dial. Transplant 1999. - Vol. 14. - P. 416-418.

82. Goyal V.K. Changes with age in the human kidney / V.K. Goyal // Exp. Gerontol. 1982.-Vol. 17.- P.321-331.

83. Gral T. Measured versus estimated creatinine clearance in the elderly as an index of renal function / T. Gral, M. Young // J. Am. Geriatr. Soc. -1980.-Vol. 28.-P. 492-496.

84. Guella A. Idiopathic membranous nephropathy in identical twins / A. Guella, M. Akhtar, P. Ronco // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. - 29. - P. 115-118.

85. Haas M. Changing etiologies of unexplained adult nephrotic syndrome: a comparison of renal biopsy findings from 1976-1997 and 1995-1997 / M. Haas // Am. J. Kidney Dis. 1997. - Vol. 30. - P. 621-631.

86. Harper L. Neutrophil priming and apoptosis in anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody-associated vasculitis / L. Harper, P. Cockwell, A. Dwoma, C. Savage // Kidney Int.-2001. -Vol.59.-P. 1729-1738.

87. Heymann W. Production of nephrotic syndrome in rats by Freund's adjuvant and rat kidney suspension / W. Heymann, D.B. Hackel, S. Harwood et al // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1959.- Vol. 100. - P. 660-664.

88. Hogan S.L. A review of therapeutic studies of idiopathic membranous glomerulopathy / S.L. Hogan, K.E. Muller, C.J. Jennette et al // Am. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 25. - P. 862-875.

89. Hollenberg N.K. Senescence and renal vasculature in normal man / N.K. Hollenberg, D.F. Adams, H.S. Solomon, A. Rashid et al // Circ. Res.-1974. Vol.34.-P.309-316.

90. Honkanen E. Long-term survival in idiopathic membranous glomerulonephritis: canthe course be clinically predicted? / E. Honkanen, Tornroth Т., Gronhagen-Riska C. et al //Clin. Nephrol. 1994 - Vol. 41. - P. 127-161.

91. Honkanen E. Survival in idiopathic membranous glomerulonephritis / E.Honkanen // Clin. Nephrol. -1986. Vol.25 .-P. 122-128.

92. Honkanen E. Urinary excretion of cytokines and complement SC5b-9 in idiopathic membranous glomerulonephritis / E. Honkanen, A.M. Teppo, S. Meri et al //Nephrol. Dial. Transplant.-1994. -Vol.9.-P. 1553-1559.

93. Honkanen E. Urinary transforming growth factor-beta 1 in membranous glomerulonephritis / E. Honkanen // Nephrol. Dial. Transplant. 1997.-Vol.l2.-P.2562-2570.

94. Honkanen E.O. Decreased urinary excretion of vascular endothelial growth factor in idiopathic membranous glomerulonephritis / E.O. Honkanen, A.M. Teppo, C. Gronhagen-Riska // Kidney Int.-2000.-Vol.57.-P.2343-2352.

95. Horl W.H. Membranous glomerulonephritis / W.H. Horl // J. Nephrol.-2000.-Vol. 13 .-P.291-316.

96. Hricik D.E. Glomerulonephritis / D.E. Hricik, M. Chung-Park, J.R. Sedor // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 888-900.

97. Jeliffe R.W. Estimation of creatinine clearance when urine cannot be collected/R.W. Jeliffe //Lancet.-1971.-Vol.l.-P.975-976.

98. Jennette J.C. Pathological differentiation between lupus and nonlupus membranous glomerulopathy / J.C. Jennette, S.S. Iskandar, F.G. Dalldorf // Kidney Int. 1983. - Vol. 24. - P. 377-385.

99. Kampmann J. Rapid evaluation of creatinine clearance / J. Kampmann, K. Siersbaek-Nielsen, M. Kristengen et al // Acta Med. Scand.1974.-Vol.l96.-P.517-520.

100. Kaplan C. Age-related incidence of sclerotic glomeruli in human kidneys / C. Kaplan, B. Pasternack, H. Shah, G. Callo // Am. J. Pathol.1975. Vol.80.-P.227-234.

101. Kappel B. Cortical interstitial tissue and sclerosed glomeruli in the normal human kidney, related to the age and sex / B. Kappel, S. Olsen // Virchows Acch.-1980.-Vol. 387.-P.271-277.

102. Kar N.L. The clinical pathological features of hepatitis В virus associated glomerulonephritis / N.L. Kar, F.M. Lai, K.W. Chan et al // Q. J. Med. 1987. - Vol. 63. - P. 323-333.

103. Katz A. Role of antibodies totubulointerstitial nephritis antigen in human inti-tubular basement membrane nephritis associated with membranous nephropathy / A. Katz, A.J. Fish, P. Santamaria et al // Am. J. Med. 1992. - Vol. 93.- P. 691-698.

104. Kawanna V.S. Hyperlipidaemia and kidney disease: concepts derived from histopathology and cell biology of the glomerulus / V.S. Kawanna, D.D. Roh, M.A Kirschenbaum // Histology and Histopathology.- 1998.-Vol.13.-P. 169-179.

105. Kaysen G.A. Hyperlipidemia of the nephrotic syndrome / G.A. Kaysen // Kidney Int. -1991. -Vol. 39, Suppl. 31.- P. 8-15.

106. Kerjaschi D. Molecular mechanisms of glomerular injury in rat experimental membranous nephropathy (Heymann nephritis) / D. Kerjaschi, T.J. Neale // Am. J. Kidney Dis. 1993. - Vol. 22. - P. 5-10.

107. Kerjaschki D. Induction of passive Heymann nephritis with antibodies specific for a synthetic peptide derived from the receptor-associated protein / D. Kerjaschki, R. Ullrich, M. Exner et al // J. Exp. Med. 1996. - Vol. 183. -P. 2007-2015.

108. Kerjaschki D. Megalin/GP330 and pathogenetic concepts of membranous glomerulopathy (MGN) / D. Kerjaschki // Kidney Blood. Press. Res.-2000.-Vol.23.-P.163-166.

109. Kida H. Long-term prognosis of membranous nephropathy / H. Kida, T. Asamoto, H. Yokoyama et al // Clin. Nephrol. 1986. - Vol. 25. - P. 6469.

110. Kingswood J.K. Renal biopsy in the elderly: clinicopathological correlations in 143 patients / J.K. Kingswood, R.A. Banks, C.R. Tribe et al // Clin. Nephrol. 1984.-Vol. 22. -P.183-187.

111. Klahr S. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease / S. Klahr, A. Levey, G. Beck et al //N. Engl. J. Med.-1994.-Vol. 330.- P.877-961.

112. Kon S.P. Urinary C5b-9 excretion and clinical course in idiopathic human membranous nephropathy / S.P. Kon, B. Coupes, C.D. Short et al // Kidney Int. -1995. Vol.48. - P.1953-1958.

113. Kunis C.L. Treatment of glomerulonephritis in the elderly / C.L. Kunis, S.N. Teng // Semin. Nephrol. 2000. - Vol. 20. - №3. - P. 256-264.

114. Laluck B.J.Jr. Prognosis after a complete remission in adult patients with idiopathic membranous nephropathy / В.J.Jr. Laluck, D.C. Cattran // Am. J. Kidney Dis. 1999. - Vol. 33. - P. 1026-1032.

115. Lindeman R.D. Influence of age, renal disease, hypertension, diuretics and calcium on the antidiuretic responses to suboptimal infusions of vasopressin / R.D. Lindeman, T.D. Lee, N.W. Shock et al // J. Lab. Clin. Med. 1966. - Vol 68. - P. 206-223.

116. Lindeman R.D. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age / R.D. Lindeman, J.D. Tobin, N.W. Shock // J.Am. Geriatr. Soc. 1985. - Vol. 33. - P. 278-285.

117. Luca M.E. treatment with mycophenolate mofetil attenuates the development of Heymann nephritis / M.E. Luca, A. Van der Wal, L. Paul et al // Exp. Nephrol. 2000. - Vol. 8. - P. 77-83.

118. Mancini G. Immunochemical quantitation of antigens by sinle radial immunodiffusion / G. Mancini, A.L. Carbonara, J.F. Heremans //Immunochemistry 1965. - Vol.2. - P.235-258.

119. Marx B.E. Prognosis of idiopathic membranous nephropathy: a methodological metaanalysis / B.E. Marx, M. Marx // Kidney Int. 1997. -Vol. 51.-P. 873-882.

120. Mbakop A. Ponctions-biopsies renales chez le sujet age: a propos de 119 cas / A. Mbakop, F. Chatelanat // Ann. Pathol.-1985. Vol.2. - P. 101105.

121. McLachlan M.S. Vascular and glomerular changes in the aging kidney / M.S. McLachlan, J.C. Guthrie, C.K. Anderson et al // J. Pathol. 1977. -Vol. 121.-P. 65-78.

122. McLachlan M.S.F. The aging kidney / M.S.F. McLachlan // Lancet. -1978.-Vol.2.-P.143-145.

123. Moorthy A.W. Renal disease in the elderly: clinicopathological analysis of renal disease in 115 elderly patients / A.W. Moorthy, S.W. Zimmerman // Clin. Nephrol. 1980. Vol. 14.-P. 223-229.

124. Muirhead N. Management of idiopathic membranous nephropathy: evidence-based recommendations / N. Muirhead // Kidney Int.-1999. Vol. 55, Suppl. 70.-P. S47-S55.

125. Noel L.H. Long-term prognosis of idiopathic membranous glomerulonephritis. Study of 116 untreated patients / L.H. Noel, M. Zanetti, D. Droz et al // Am. J. Med. 1979.-Vol. 66.-P. 82-90.

126. Oliveira D.B.G. Membranous nephropathy: an IgG4 mediated disease /D.B.G. Oliveira//Lancet. 1998. - Vol. 351. -P. 670-671.

127. Oliveira D.B.G. The immunopathogenesis of membranous nephropathy / D.B.G. Oliveira // Minerva Med. 2002. - Vol. 93. - P. 323331.

128. Orth S.R. the nephrotic syndrome / S.R. Orth, E. Ritz // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 1202-1211.

129. Passerini P. Long-term outcome of patients with membranous nephropathy after coplete remission of proteinurea / P. Passerini, S. Pasquale, B. Cesana et al // Nephrol Dial Transplant. 1989. - Vol. 4.-P. 525-529.

130. Passos E.M. Membranous nephropathy (Glomerulonephrite extramembraneuse) / E.M. Passos, B. Legallicier, M. Godim // Rev. Prat. -2003. Vol. 53. - P. 2033-2038.

131. Penny M.J. Mycophenolate mofetil prevents the induction of active Heymann nephritis : association with Th2 cytokine inhibition / M.J. Penny, R.A. Boyd, B.M. Hall // J. Amer. Soc. Nephrol. 1998. - Vol. 9. - P. 22722282.

132. Pitts R.F. Renal blood flow and oxygen consumption / R.F. Pitts // Pitts R.F. Physiology of the kidney and body fluids / R.F. Pitts 2nd ed. -Chicago.: Year Book medical Publishers, 1968. - P. 2077.

133. Ponticelli C. Methylprednisolon plus chlorambucil as compared with methylprednisolon alone for the treatment of idiopathic membranous nephropathy / C. Ponticelli // New England journal of medicine. 1992. -Vol. 327.-P. 599-603.

134. Ponticelli C.Remissions and relapses in idiopathic membranous nephropathy / C. Ponticelli, P. Passerini, P. Altieri et al // Nephrol. Dial. Transplant. 1992. - Vol. 7(Suppl. 1) - P.85-90.

135. Porush I.G. Primary glomerular disease / I.G. Porush, P.F. Fanbert // Porush I.G. Renal disease in the aged / I.G. Porush. Boston.: Little, Brown.-1991.-P. 127-168.

136. Rabenantroandro R. Renal glomerular lesions and plasmodium falciparum infection / R. Rabenantroandro, R. Rakotondrajao, S. Rakotondranaivo et al //Am. J. Kidney Dis. 1987. - Vol. 10. - P. 52-55.

137. Radford M.G. Reversible membranous nephropathy associated with the use of nonsteroidal anti-inflamatory drugs / M.G. Radford, K.E. Holley, J.P. Grande et al // JAMA.- 1996. Vol. 276. - P. 466-469.

138. Ralston D.R. Antineutrophil cytoplasmic antibodies induce monocyte IL-8 release. Role of surface proteinase-3, alfal-antitrypsin, and Fc gamma receptors / D.R. Ralston, C.B. Marsh, M.P. Lowe et al // J. Clin. Invest.1997.-Vol. 100.-P. 1416-1424.

139. Rautberg E.W. Complement membrane attack (МАК) in idiopathic IgA glomerulonephritis / E.W. Rautberg, H.M. Lieberknecht, M. Wingen, E. Ritz // Kidney Int. 1987. - Vol. 35. - P. 820-829.

140. Reichert L.J. Prognostic factors in idiopathic membranous nephropathy / L.J. Reichert, R.A. Koene, J.F. Wetzels // Am. J. Kidney Dis.1998.-Vol.31.-P. 1-11.

141. Roessle R. Mass und zahl in der pathologie / R. Roessle, F. Roulet // J. Springer. -1993. Vol. 5. -P.63-67.

142. Rosen S. Membranous glomerulonephritis / S. Rosen // Rosen S., Tornroth Т., Bernard D.B.-Renal pathology with clinical and functional correlations. Edited by C.C. Tisher, B.M. Brenner.-2nd ed. J.B. Lippincott company. - Vol. 1. - P. 258-293.

143. Rosenberg M.E. Apolipoprotein J/clusterin prevents a progressive glomerulopathy of aging / M.E. Rosenberg, R. Girton, D. Finkel et al // Mol. Cell. Biol. 2002. - Vol. 22. - P. 1893-1902.

144. Rosenmann E. Bilateral renal vein thrombosis in the adults: a clinical and pathologic study based on renal biopsies / E. Rosenmann, V.E. Pollak, G. W. Pirani // Medicine (Baltimore). 1968. - Vol. 47. - P. 269-335.

145. Rowe J.W. Age-adjusted standards for creatinine clearance: letter / J.W. Rowe, R. Andres, J.D. Tobin et al // Ann. Inern. Med. 1976. - Vol. 84.-P. 567-569.

146. Rowe J.W. Clinical research on aging : strategies and directions / J.W. Rowe // N. Engl. J. Med. -1977. Vol. 297. - P. 1332-1336.

147. Rowe J.W. The effect of age on creatinin clearance in man: a cross-sectional and longitudinal study / J.W. Rowe, R. Andres, J.D. Tobin et al // J. Gerontol. 1976. - Vol. 31. - P. 155-163.

148. Sah S.V. Evidence suggesting a role for hydroxyl radical in passive Heymann nephritis in rats / S.V. Sah // Am. J. Physiol. 1988. - Vol. 254. -P. F337-F344.

149. Sah S.V. The role of reactive oxygen metabolites in glomerular disease / S.V. Sah // Annu. Rev. Physiol. 1995. - Vol. 57. - P. 245-262.

150. Salant D.J. A new role of complement in experimental membranous nephropathy in rats / DJ. Salant, S. Belok, M.P. Madaio et al // J. Clin. Invest. 1980.-Vol. 66.-P. 1339-1350.

151. Sarasin F., Schifferli J. Prophylactic oral anticoagulation in nephrotic patients with idiopathic membranous nephropathy / F. Sarasin, J. Schifferli // Kidney Int. 1994. - Vol. 45. - P. 578-585.

152. Schieppati A. Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy / A. Schieppati, L. Mosconi, A. Perna et al // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol.329. - P. 85-89.

153. Scuarer A. Mechanisms of progressive glomerular injury in membranous nephropathy / A. Scuarer, K.V. Lemley, S. Ambalavanan et al // J. Am. Soc. Nephrol. 1998. - Vol. 9. - P. 1389-1398.

154. Sessa A. Glomerulonephritis in the elderly / A. Sessa, M. Meroni, G. Battini // Contrib. Nephrol. -1993. Vol.105. - P.122-126.

155. Shankland S.J. Differential expression of transforming growth factor-|3 isoforms and receptors in experimental, membranous nephropathy / S.J. Shankland, J. Pippin, R.H. Pichler et al // Kidney Int. 1996. - Vol. 50. - P. 116-124.

156. Shanklnd S.J. New insights into pathogenesis of membranous nephropathy / S J. Shanklnd // Kidney Int.-2000. Vol.57. - P. 1204-1205.

157. Shiiki H. Prognosis and risk factors for idiopathic membranous nehropathy with nephrotic syndrome in Japan / H. Shiiki, T. Saito, Y. Nishitani et al // Kidney Int. 2004. - Vol.65.- P.1400-1407.

158. Sunderman S.G. Hyponatriemia in the elderly / S.G. Sunderman, G.D. Mamnkikar // Age Ageing. -1983. Vol. 12.- P. 77-80.

159. Takazakura E. Intrarenal vascular changes with age and disease / E. Takazakura, N. Sawabu, A. Handa et al // Kidney Int. 1972. - Vol. 2. - P. 224-230.

160. Takekoshi Y. Immunopathogenetic mechanisms of hepatitis versus-related glomerulopathy / Y. Takekoshi, H. Tochimaru, Y. Nagata et al // Kidney Int. 1991. - Vol. 40 (Suppl. 35). -P. S34-S39.

161. Thomas D.M. Enalapril can treat the proteinuria of membranous glomerulonephritis without detriment to systemic or renal hemodynamics /

162. D.M. Thomas, A.N. Hills, G.A. Coles et al // Am. J. Kidney Dis.-1991.-Vol. 18.-P.3 8-43.

163. Tornroth T. The evolution of membranous glomerulonephritis reconsidered: new insights from a study on relapsing disease / T. Tornroth,

164. E. Honkanen, E. Pettersson // Clin. Nephrol. 1987. - Vol. 28 -P. 107-124.

165. Wu Q. Analysis of prognostic predictors in idiopathic membranous nephropathy / Q. Wu, K. Jinde, M. Nishina et al // Amer. J. Kidney Dis.-2001.-Vol. 37.-P. 380-387.

166. Yokoyama H. Electron-dence deposition patterns and the outcome of idiopathic membranous nephropathy in Japanese / H. Yokoyama, K. Yoshimoto, T. Wada et al // Med. Electron. Microsc.-2002.-Vol.35.-P.81-86.

167. Yoshikawa N. Membranous glomerulonephritis associated with hepatitis В antigen in children: a comparison with idiopathic membranous glomerulonephritis / N. Yoshikawa, H. Ito, Y. Yamada et al // Clin. Nephrol. 1985.-Vol. 23.-P. 28-34.

168. Yoshimoto K. Pathologic findings of initial biopsies reflect the outcomes of membranous nephropathy / K. Yoshimoto, H. Yokoyama, T. Wada et al // Kidney Int. 2004. - Vol.65. - P. 148-153.

169. Zech P. The nephrotic syndrome in adults aged over 60: etiology, evolution and treatment of 76 cases / P. Zech, S. Colon, P. Pointed et al // Clin. Nephrol.-1982. Vol. 17.-P. 232-236.

170. Zent R. Idiopathic membranous nephropathy in the elderly: a comparative study / R. Zent, R. Nagai, D.C. Cattran // Am. J. Kidney. Dis. -1997.-Vol.29.-P. 200-206.

171. Zoja C. Passive Heymann nephritis: Evidence that angiotension-converting enzyme inhibition reduces proteinuria and retards renal structural injury / C. Zoja, D. Coma, I. Bruzzi et al // Exp. Nephrol. 1996. - Vol. 4. -P. 213-221.

172. Zucchelli P. Long-term outcome of idiopathic membranous nephropathy with the nephrotic syndrome / P. Zucchelli, С Ponticelli, L. Cagnoli et al // Nephrol. Dial. Transplant. 1987. - Vol. 2. -P.73-81.

173. Toth Т. Idiopathic membranous glomerulonephritis: a clinicopathologic and quantitative morphometric study / T. Toth, S. Takebayashi // Clin. Nephrol. 1992. - Vol. 38. - P. 14-19.

174. Troyanov S. Idiopathic membranous nephropathy: definition and relevance of a partial remission / S. Troyanov, C.A. Wall, J.A. Miller // Kidney Int. 2004. - Vol.66. - P. 1199-1205.

175. Wagoner R.D. Renal vein thrombosis in idiopathic membranous glomerulopathy and nephrotic syndrome: incidence and significance / R.D. Wagoner, A.W. Stanson, K.E. Holley et al // Kidney Int. 1983. - Vol.23. -P. 368-374.

176. Wald H. Age changes in the human kidney of the different races / H. Wald, K. Tsuboi, J. Okutomi // Gerontologia (Basel). 1971. - Vol. 17. - P. 87-97.

177. Wald H. The weight of normal adult human kidneys and its variability / H. Wald // Arch. Pathol. Lab. Med.- 1973. Vol. 23. - P. 493-500.

178. Wasserstein A.G. Disease of the month / A.G. Wasserstein // J. Amer. Soc. Nephrol. 1997. - Vol. 8. - P. 664-673.

179. Wasserstein A.G. Membranous glomerulonephritis / A.G. Wasserstein // J. Am. Soc. Nephrol. 1997. - Vol.8. - P. 664-673.

180. Weeler D.C. Lipid abnormalities in the nephrotic syndrome: causes, consequences and treatment / D.C. Weeler, D.B. Bernard // Amer. J. Kidney Dis. 1994. - Vol. 23, P. 331-346.

181. Wesson L.G. Jr. Renal homodynamics in physiological state / L.G. Jr. Wesson // Physiology of the human kidney. New York: Grune and Stratton. 1969.-P. 96-108.

182. Witko-Sarsat V. A large subset of neutrophils expressing membrane proteinase 3 is a risk factor for vasculitis and rheumatoid arthritis / V. Witko-Sarsat, P. Lesavre, S. Lopez et al // J. Am. Soc. Nephrol.- 1999.-Vol. 10.-P.1224-1233.