Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и комплексное лечение больных среднего и пожилого возраста в остром периоде аневризматической и гипертонической природы



РОССИИСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.проф.

А.Л.ПОЛЕНОВА рГ6 0д

21 ЯНВ 2002

На правах рукописи

Закарявичюс Жильвинас Зеноно

ХИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭЛЬНЫХ СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОЙ И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ

14.00.28 — нейрохирургия 14.00.13 — нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф.А.Л. Поленова на базе специализированного нейрохирургического отделения сосудистого профиля Мариинской больницы Санкт-Петербурга.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Б.М. Никифоров

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Медведев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, акад. РАМН, профессор В.А. Хилько

доктор медицинских наук, профессор В.В. Крылов

доктор медицинских наук, профессор В.А. Сорокоумов

Ведущее учреждение: Российская Военно-Медицинская академия.

Защита состоится '

" ^ " 1с'/и12002 г. в " (V

диссертационного совета Д 208.077.01. в Российском научно-исследовательско\ нейрохирургическом институте им. проф. А~Л? Поленова (191104, Санкт-Петербург ул. Маяковского, 12).

час. на заседанвд

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан ^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор С.Л. Яцук

ЬОЪ >

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Частота встречаемости внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) невризматической природы составляет до 10 наблюдений на 100 тыс. населения год, а гипертонической — до 24,4 (Медведев Ю.А., 1996; Howng S.L., 1995; vloster R., 1997; Tamasauskas A. et al., 2000; Inagawa T., 2001; Ogungbo В. et al., 1001). В результате первоначального кровоизлияния из аневризмы погибает римерно 37% пациентов, 17% больных остаются с выраженными неврологическими крушениями и только у 47% исход благоприятный (Hemesniemi J. et al.,1993; «Jowak G. et al., 1994; Zentner J. et al., 1996; Roos Y.B. et al., 2000). Летальность [ри гипертонических ВЧК достигает 85% наблюдений, а га тали диз алия у выживших [ациентов — 75% (Колтовер А.Н. с соавт., 1975; Верещагин Н.В. с соавт., 1997; 5иленский B.C., 2000; Kaufman Н.Н., 1993; Batjer Н.Н. et al., 1996; Piotrowski V.P. et al., 1996; jorgensen H.S. et al., 1999; Hackett M.L. et al. 2000; Hamedani k.G. et al., 2001).

Результаты лечения больных с ВЧК во многом определяются ранней 1иагностикой и дифференцированным подходом. Клинические данные порой не юзволяют определить природу ВЧК до обследования методами лучевой диагностики КТ, МРТ головного мозга, церебральная ангиография), а наличие артериальной ипертензии в анамнезе не исключает геморрагию как гипертонической, так и невризматической природы, особенно у пожилых пациентов.

Аневризматические кровоизлияния классифицируют по анатомическим формам: |болочечные, внутримозговые, внутрижелудочковые и различные варианты их очетаний (Спиридонова В.Д., 1974; Смирнов Ю.Д., 1983; Зубков Ю.Н., 1989; \ебедев В.В. с соавт., 1991; Белимготов Б.Х., 1998; Ikawa F. et al., 1996). При Î4K гипертонической природы локализация очага кровоизлияния определяется >тношением к внутренней капсуле или конкретной анатомической структуре мозга Верещагин Н.В. с соавт., 1986, 1997; Okazaki Н„ 1989; Osborn A.G., 1991). Имеющиеся разногласия в терминологии анатомических форм ВЧК разной этиологии ¡атрудняют оценку тяжести их клинического течения, принципов выбора лечения и го результатов.

Активная тактика ранних операций на церебральных аневризмах >босновывается необходимостью предупреждения осложнений острого периода Лебедев В.В., Крылов В.В., 1996; Зубков Ю.Н., 1998; Le Roux P.D. et al., 1996; loos Y.B. et al., 1997; Foroohar M. et al., 2000; Flamm E.S., 2001). Однако тактика 1ечения больных пожилого возраста при этой патологии остается объектом дискуссий [з-за высокого риска неблагоприятных исходов (Ромоданов А.П., 1995; O'Sullivan H.G. et al., 1994; Collice M., 1998; Elliott J.P., Le Roux P.D., 1998; Lan Q. et al., ¡000; Arboix A. et al., 2001).

Убедительных преимуществ оперативного лечения больных с B4f гипертонической природы по сравнению с консервативной терапией пока не (Ромоданов А.П., Педаченко Г.А., 1971; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Капп Т. et al. 1984; Kopitnik Т.А. et al., 1992; Seestedt R.C. et al., 1999; Mendelow A.D 2000). Это является причиной низкой хирургической активности - из общег числа больных оперируются не более 20% пациентов (Broderick J. et al., 1994).

Обзор данных литературы показывает, что артериальная гипертензия, част сочетающаяся с атеросклерозом сосудов и аневризмы артерий основания мозг являются наиболее частыми причинами внутричерепных кровоизлияние обуславливающих высокую смертность и инвалидизацию больных. Хирургическо лечение продолжает оставаться сложной проблемой в связи с частото неудовлетворительных результатов. Течение ВЧК у лиц пожилого возраст усугубляется наличием сопутствующей патологией внутренних органов, что делае необходимым выбор рациональной тактики лечения. Все изложенное выше отражае актуальность диссертационной работы, определяет ее цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать клинико-диагностические критерии для выбор дифференцированного лечения больных среднего и пожилого возраста в остро периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертоническс природы в условиях специализированного нейрохирургического отделени многопрофильной городской больницы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проследить этапы первичной госпитализации больных в остром иерио; внутричерепных кровоизлияний.

2. Разработать алгоритм дифференцированной клинической диагностш внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы больных среднего и пожилого возраста на догоспитальном этапе.

3. Создать рабочую клинико-анатомическую классификацию внутричерепнь кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы, основанную на даннь клиники, методах нейровизуализации и аутопсии.

4. Определить частоту основных патологических состояний острого период геморрагии в зависимости от клинико-анатомических форм и природ внутричерепного кровоизлияния.

5. Оценить патологию внутренних органов и выявить частоту соматическ] осложнений в зависимости от возраста пациентов, клинико-анатомических форм природы внутричерепных кровоизлияний.

6. Провести многофакторный анализ результатов комплексного лечен] больных среднего и пожилого возраста в остром периоде внутричерепт кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы и раэработа

алгоритмы прогнозирования исходов хирургического лечения в зависимости от возраста больных и природы геморрагии.

7. Разработать тактику комплексного лечения больных в остром периоде внутричерепных кровоизлияний в зависимости от возраста пациентов и природы геморрагии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан алгоритм дифференцированной клинической диагностики ВЧК аневризматической и гипертонической природы у лиц среднего и пожилого возраста на догоспитальном этапе, основанный на 4 признаках, позволяющий правильно определить природу ВЧК в 70,7—83,6% наблюдений при аневризматических и в 70,0—100% наблюдений при гипертонических кровоизлияниях (приоритетная справка патента изобретения №2001105045 от 14.02.2001г.).

Установлено, что контрактурная дегенерация гладкомышечных клеток артерий основания мозга при констриктивно-стенотической артериопатии после разрыва аневризм заключается в необратимом повреждении миофибрилл клеток с последующим развитием дистрофических изменений (патент открытия № А-202 от 19.12.2000 г.).

Предложена оригинальная модификация способа прогнозирования исходов хирургического лечения пациентов среднего и пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы (приоритетные справки патентов изобретений

№2001105046 и №2001105047 от 14.02.2001г.) и разработан способ

прогнозирования исходов хирургического лечения супратенториальных гематом гипертонической этиологии (приоритетные справки патентов изобретений

№2001122373 и №2001122374 от 02.08.2001г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что первичную профильную госпитализацию больных с ВЧК целесообразно проводить в специализированные нейрохирургические отделения (стационары).

Обобщенная оценка клинического течения, данных инструментального обследования (КТ, МРТ, MP-ангиография, церебральная ангиография) и аутопсий больных с ВЧК аневризматической и гипертонической природы позволила выделить значимые для хирургической тактики лечения, течения и исхода заболевания клинико-анатомические формы геморрагии: субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные гематомы I типа и внутричерепные гематомы II типа. Отличия между внутричерепными гематомами I и II типов заключаются в объеме очага кровоизлияния и отсутствии или наличии окклюзии ликворопроводящих путей.

Доказано, что способ прогнозирования исходов при хирургическом лечении пациентов среднего и пожилого возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы, основанный на 8 признаках, позволяет определить правильный прогноз

исхода лечения у 79,3% выживших больных среднего возраста и 100% - пожилого и соответственно у 72,7% и 82,6% умерших пациентов.

Установлено, что разработанный способ прогнозирования исходов пр1 хирургическом лечении пациентов среднего и пожилого возраста в остром период гипертонических ВЧК супратенториальной локализации, основанный на 6 значимы: признаках, позволяет определить правильный прогноз исхода лечения у 63,6°/ выживших больных среднего возраста и 77,8% - пожилого, и соответственно ; 72,7% и 87,5% умерших пациентов.

Показано, что при компенсированном состоянии больных с ВЧ!' аневризматической природы хирургическое лечение должно проводиться 1 ускоренном порядке.

Выявлено, что проведение консервативной терапии у больных : компенсированном и субкомпенсированном состояниях при ВЧК гипертоническо: природы позволяет достичь благоприятных результатов лечения соответственно 100% и 70% наблюдений, тогда как проведение открытых операций в первые суток после геморрагии в группе декомпенсированных больных снижает частот летальных исходов с 57% до 37% по сравнению с группой консервативно леченны пациентов.

Установлено, что пожилой возраст больных - фактор, влияющий на исхо внутричерепного кровоизлияния, однако, он не является противопоказанием дл хирургического лечения. Основой для принятия решения об объеме и виде лечени должны быть скорее физиологический, чем паспортный возраст в оценке выраженност соматической патологии, тяжесть состояния, мнение больного и его семьи.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для эффективного оказания специализированной помощи больным среднег и пожилого возраста в условиях нейрохирургического отделения сосудистого профш многопрофильной больницы необходимо дифференцированное направление поток больных на догоспитальном этапе.

2. Обобщенная оценка данных клиники, методов нейровизуализации аутопсий позволила выделить значимые для хирургической тактики лечени: клинического течения и исход заболевания клинико-анатомические формы геморраги субарахноидальное кровоизлияние, внутричерепные гематомы I и II типа. Отличи между внутричерепными гематомами I и II типов заключается в объеме оча) кровоизлияния и отсутствии или наличии окклюзии ликворопроводящих путей.

3. В группе больных среднего и пожилого возраста отсутствие или налит сопутствующей патологии внутренних органов (особенно резко выраженной определяет объем диагностических исследований, тактику лечения и влияет на исхс кровоизлияния.

4. Способы прогнозирования исходов хирургического лечен? пациентов среднего и пожилого возраста в остром периоде ВЧ

аневризматической и гипертонической природы позволяют уточнить показания к оперативным вмешательствам и определить правильный прогноз в большинстве наблюдений.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу бригад СМИ подстанции №2 С.-Петербурга, приемного отделения Мариинской больницы, нейрохирургических отделений Мариинской, Александровской больниц и ГБ №23 С.-Петербурга, в учебный процесс кафедры нейрохирургии Медицинской Академии Последипломного Образования С.-Петербурга.

АПРОБАЦИЯ

Материалы работы обсуждены на заседаниях проблемной комиссии "Хирургия сосудов головного мозга" РНХИ им.проф.А.Л. Поленова в 1997 и 2001 гг., на заседании Ученого совета РНХИ им.проф.А.Л.Поленова в 2001 г., доложены на научно-практических конференциях "Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы" (С.-Петербург, 1998,1999, 2000 гг.); юбилейной конференции клиники невропатологии и нейрохирургии РГМУ (Ростов-на-Дону, 1999 г.); на V и VII Международных симпозиумах "Повреждения мозга (малоинвазивные способы диагностики и лечения)" (С.-Петербург, 1999, 2001 гг.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 34 печатных работ, получены положительные решения о выдаче 5 Патентов РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 456 страниц машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 138 работ отечественных и 284 иностранных авторов и приложений. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и 105 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Исследование включает анализ клинических данных 484 больных среднего (40—59 лет) и пожилого возраста (60 и более лет) с ВЧК аневризматической и гипертонической природы, обследованных в специализированном нейрохирургическом отделении сосудистого профиля Мариинской больницы С.-Петербурга в 1996—2000 гг. Личные наблюдения составили 247(51%) человек, архивный материал — 237(49%) историй болезни. Распределение по

возрасту и полу показало (табл. 1.), что 321(66,3%) пациент составили группу среднего возраста, 163(33,7%) - пожилого, без существенных различий по полу.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст (лет) Распределение по полу ИТОГО

мужчины женщины

абс. % абс. % абс. %

40-49 средний 88 36,5 81 33,3 321 66,3

50-59 78 32,4 74 30,5

60-69 пожилой 63 26,1 64 26,3 163 33,7

¿70 12 5,0 24 9,9

Всего 241 100 243 100 484 100

Общий % 49,8 50,2 100

Примечание-' здесь и далее абс. - абсолютные величины.

У 218(45%) из 484 больных причиной ВЧК был разрыв аневризмы артерий основания мозга, у 266(55%) - артериальная гипертензия и атеросклероз сосудов. Очаг кровоизлияния располагался супратенториально у 451(93,2%) из 484 пациентов, субтенториально - в 33(6,8%) наблюдениях.

Сопоставление больных по возрасту и природе ВЧК показало, что из 321 пациента среднего возраста у 167(52%) ВЧК были аневризматической природы, а у 154(48%) - гипертонической; в группе 163 пациентов пожилого возраста -соответственно 51(31,3%) и 112(68,7%) наблюдений. Таким образом, не выявлено различия между частотой аневризматических и гипертонических ВЧК среди лиц среднего возраста, тогда как в группе пожилого кровоизлияния гипертонической этиологии наблюдались в 2 раза чаще.

У 218 пациентов выявлено 234 аневризмы. Множественные аневризмы определены у 11(5,0%) больных: по две - у 6 и три - у 5. Разорвавшаяся аневризма располагалась в каротидном бассейне в 213(97,7%) наблюдениях, в вертебробазилярном - в 5(2,3%). Мешотчатые аневризмы области ПМА—ПСА составили 48,2% наблюдений. Частота аневризм СК части ВСА и СМА была примерно одинаковой и составила соответственно 23,8% и 24,8%. Достоверны) различий по локализации и величине разорвавшихся аневризм в зависимости от возраста не выявлено (р>0,05).

В течение первой недели после ВЧК в нейрохирургическое отделение сосудистого профиля поступил 431(89%) больной, на второй неделе -35(7,2%), более чем через 2 недели — 18(3,8%). Госпитализация пациентог в специализированное нейрохирургическое отделение разнилась в зависимосп от этиологии геморрагии (рис. 1): в течение первых 3 суток после ВЧР направлены 214(80,5%) больных с гипертонической природой геморрагш и 146(66,9%) - вследствие разрыва церебральной аневризмы

"оспитализацня больных на 4-е и более суток после ВЧК имела обратную ¡акономерность: поступили 72(33,1%) пациента с аиевризмагическими и 52(19,5%) — с гипертоническими ВЧК.

80.5%

66.9%

«

5Я

5

<3 ее 2 ч о л я

Ж'-;

Г/

г'//'

16.9%

12.8% и.5%

3-7% 4-7% 3%

о-З суток 4-7 суток 8-14 суток >14 суток

I разрыв аневризмы □ гипертоническое ВЧК

Рис. 1. Сроки госпитализации больных в зависимости от природы ВЧК.

Хирургическое лечение проведено у 198(40,9%) из 484 больных, консервативное — у 286(59,1%). Хирургическая активность была наиболее высокой среди пациентов с ВЧК из аневризм (62,4% наблюдения) и составила 23,3% среди больных с ВЧК гипертонической этиологии. Операции проводились под эндотрахеальным наркозом с использованием ИВА в режиме умеренной гипервентиляции.

Для подхода к аневризмам переднего отдела виллизиева многоугольника использованы стандартные доступы. Клипирование шейки или тела аневризмы выполнено 108(79,4%) пациентам, окутывание тела аневризмы фрагментом мышцы — 17(12,5%), трейпинг-операция — 11(8,1%) больным. Выключение аневризмы из кровотока методом трейпинга магистральной артерии выполняли как вынужденную меру при наличии выраженного кровотечения и отсутствии возможности клипировать аневризму или при ее повторном разрыве во время операции с образованием значительного дефекта в стенке артерии. При наличии множественных аневризм, располагавшихся в одном полушарии головного мозга, производили поэтапное одномоментное клипирование всех выявленных аневризм из одного доступа. В первую очередь осуществлялось выключение разорвавшейся аневризмы, в последующем клипировали аневризмы, находящиеся в одном бассейне с разорвавшейся.

Выбор методики оперативного вмешательства при гипертонических ВЧК определялся тяжестью состояния больных, сроками их поступления и локализацией очага кровоизлияния. В лечении были использованы два вида операций: а) щадящие краниотомии с энцефалотомией и удалением гематомы; б) широкие

костнопластические или декомпрессивные краниотомии с энцефалотомией и удалением внутримозговых и внутрижелудочковых гематом. Щадящие краниотомии выполнены у 37(59,7%) из 62 оперированных больных, широкие — у 25(40,3%). Щадящие операции произведены всем больным в компенсированном и субкомпенсированном состояниях в отдаленные сроки геморрагии (на 8-е и более суток после ВЧК). Данный вид операций рассматривали как наименее травмирующий способ хирургического вмешательства. Широкие краниотомии в 84,1% наблюдений выполнены в экстренных ситуациях у больных в декомпилированном состоянии.

При поверхностном расположении очага кровоизлияния с повреждением коры мозга и выходом крови в субарахноидальное пространство доступ в полость гематомы осуществлялся через поврежденную часть коры. При расположении гематомы в белом мозговом веществе энцефалотомия проводилась с учетом функционально важных зон мозга (непроекциоиные доступы) с обеспечением наиболее прямого доступа к гематоме. Доступ к медиальным (таламическим) гематомам осуществляли через нижнюю теменную дольку или вторую лобную извилину. Выбор доступа зависел от расположения гематомы: в случаях ее преимущественного расположения в оральных отделах таламуса доступ осуществляли через вторую лобную извилину, а при медиальном или дорзальном расположении — через нижнюю теменную дольку.

Выбор хирургического доступа при гематомах ЗЧЯ определялся локализацией очага кровоизлияния и тяжестью состояния больных. В случае изолированных гематом в полушарии мозжечка применяли парамедианный доступ без скусывания поперечного отростка С( позвонка. Данный вид операций рассматривали как щадящий, и он был применен у 6(75,0%) из 8 оперированных больных с гематомам!: ЗЧЯ.

При наличии сочстанных гематом ЗЧЯ (полушарие мозжечка — черв! мозжечка, полушарие мозжечка с прорывом крови в IV желудочек) применял! срединный доступ Нафцигер-Тауна, позволяющий в достаточной мере обнажит! как червь, так и полушарие мозжечка. Эти операции рассматривались как широки» и произведены 2(25,0%) пациентам.

Медикаментозную терапию рассматривали как составную часть комплексной лечения больных с ВЧК. Консервативное лечение включало инфузионную терапик с внутривенным введением реологических, спазмолитических, дегидратационных гормональных препаратов, при необходимости проводили антибактериальную терапию Объем и длительность терапии определяли по тяжести состояния пациентов до I после операции, особенностям хирургического вмешательства и выраженност! патологии внутренних органов.

Результаты лечения оценивали на момент выписки из нейрохирургическоп стационара по 4 градациям:

1) хороший результат - очаговые симптомы выпадения отсутствуют или не [вляются функционально значимыми;

2) удовлетворительный — умеренно выраженные очаговые симптомы .нерезкие нарушения памяти, незначительные речевые нарушения, парезы в «точностях до 3-4 баллов);

3) плохой — выраженные очаговые симптомы (интеллектуально-мнестические «рушения, речевые нарушения, грубые парезы и параличи конечностей);

4) летальный исход.

Методы обследовапия больных

В клинической картине оценивали неврологические нарушения, патологию внутренних органов, состояние глазного дна и зрительные функции. Методы нейровизуализации включали KT, MPT, MP-ангиографию, церебральную ангиографию. Использовали данные эхоэнцефалоскопии и электроэнцефалографии. Лабораторные исследования включали анализы крови, мочи и ликвора. Учитывали данные патологоанатомического исследования в случаях смерти пациентов.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу, предложенную Ю. Н. Зубковым с соавт. (1989) при поступлении и в день операции.

Компьютерно-томографическое (KT) исследование головного мозга на томографе "SYTEC 2000i" (Япония) выполнено 446(84,9%) больным.

Церебральная ангиография (ЦАГ) выполнена у 319 (60,8%) пациентов.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась на 16 канальном электроэнцефалографе "Nikon-Kohden" (Венгрия) с расположением скальповых электродов по международной системе "10—20". ЭЭГ исследование выполнено 156 (29,7%) больным.

Артериальную гипертензию (АГ) классифицировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Женева, 1996) по трем степеням: отсутствие АГ (АД не более 140/90 мм рт.ст.), пограничная АГ (АД в пределах 140/90—160/95 мм рт.ст.) и выраженная АГ (АД более 160/95 мм рт.ст.). Выраженность АГ определялось с учетом анамнестических сведений и данных объективного исследования.

Причины летальных исходов на секционном материале установлены во всех 162 случаях проведенных аутопсий. В 24 наблюдениях выполнены патологоанатомические исследования артерий основания мозга у умерших больных, у которых клинически или ангиографически была выявлена констриктивно-стенотическая артериопатия. В данных исследованиях использованы специальные окраски срезов артерий (более 11 методик). Изготовленные препараты исследовались с помощью светооптического микроскопа "ЛОМО" (Россия), поляризационной микроскопии (фотомикроскоп фирмы "OPTON", Германия) при увеличении от 20 до 1250 раз.

Ультраструктурные изменения в 4 наблюдениях оценивались с помощью электронной микроскопа "HITACHI-3000" (Япония) при увеличении 250—40000 раз.

Обработка первичного материала проведена по специально разработанно! карте, включающей 254 признака, отражающих жалобы, анамнестические сведения данные неврологического обследования и патологии внутренних органов npi поступлении и в динамике, данные нейрохирургического диагностического комплекса сроки и виды оперативных вмешательств, результаты комплексного лечения секционные сведения. Каждый признак имел от 2 до 20 градаций, отражавши: количественную и качественную оценку. Обработка материала выполнена на ПЭВ!У типа IBM PC AT "Pentium-233MMX".

Все расчеты проводились на основании индивидуально разработанные программ на языке "FORTRAN" в секторе прикладной математики Институт, физиологии им. И.П.Павлова РАН. Распределения и частоты встречаемое™ указанных в карте признаков сравнивались при помощи критерия %2 или точной критерия Фишера (в случае небольшого числа наблюдений). При вычисленш корреляционных связей между признаками использовались коэффициенть корреляций Пирсона, Спирмена, а также таблицы сопряженных признаков Различия между распределениями и частотами признаков считались значимым1 при р<0,05. Коэффициенты корреляций считались значимо отличающимися о-0 при р<0,05 (для двусторонней альтернативы). Признаки считалис] зависимыми при использовании таблиц сопряженных признаков при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Этапы госпитализации прослежены у всех 525 больных среднего i пожилого возраста, поступивших в специализированное нейрохирургическо! отделение Мариинской больницы С.-Петербурга с диагнозом "Спонтанно! ВЧК" с 1996 по 2000 гг. (табл. 2).

Среди поступивших 525 пациентов со "спонтанными ВЧК" в 92,2°/ наблюдений причиной геморрагии были разрыв аневризмы и артериальная гипертензия, соответственно 218(41,5%) и 266(50,7%) случаев. Бригадам: СМП экстренно доставлено в специализированное нейрохирургическое отделени. 282(53,7%) больных, а переводами из других учреждений города - 243(46,3%)

Анализ данных первичной госпитализации показал, что 75,8% пациенто] после первичного ВЧК поступают в неврологические отделения, 12,6% - i клинику инфекционных заболеваний, 5,8% - в отделения терапевтическоп профиля, и лишь по 2,9% больных направляются в нейрохирургически) (отделения травмы ЦНС), психиатрические или отделения другого профиля Позднее проведение диагностических люмбальных пункций, дополнительно, исследование методами лучевой диагностики и продолжение лечения npi верифицированном ВЧК в неспециализированных стационарах приводило ] ухудшению состояния 1/3 больных.

Таблица 2

Этапы госпитализации больных в специализированное нейрохирургическое отделение в зависимости от природы ВЧК

Вид госпитализации

Этиология ВЧК скорая мед. помощь (СМП) перевод из другого стационара поликлиника ИТОГО

абс. % абс. % абс. % абс. %

Разрыв аневризмы 92 32,6 116 56,3 10 27,0 218 41,5

Гипертонии-ческое ВЧК 172 61,0 71 34,5 23 62,2 266 50,7

Разрыв АВМ 9 3,2 1,9 1 2,7 14 2,7

Не выяснена 9 3,2 15 7,3 3 8,1 27 5,1

Всего 282 100 100 37 100 525 100

Общий % 53,7 39,3 7,0 100

Из 282 пациентов, поступивших по направлению СМП в экстренном порядке (рис. 2), компенсированное состояние определено только у 36(12,8%) больных, субкомпенсированное — у 92(32,2%) и декомпенсированное — у 154(55%). В группе 243 пациентов, направленных переводами из других учреждений города отмечено преобладание больных в компенсированном и субкомпенсированном состояниях (соответственно 34,9% и 44,1% наблюдений), и лишь у 21% состояние определено как декомпенсированное.

'ггггтл ; 1 '¿./<У ЙЕЗ!

' s *. 1¡'S® «Я г* *fjti 44-1%

32.2%: 34-9%

12.8%

I I

СМП Другие учреждения-

поликл иники

□ компенсированное □ су бком пенсированное

0 деком пенсированное

Рис. 2. Распределение больных по тяжести состояния в зависимости от этапа направления в специализированное нейрохирургическое отделение.

Сопоставление полученных данных (табл. 1, рис. 2) позволяет заключить что экстренная госпитализация в специализированное нейрохирургическо( отделение в 87,2% наблюдений осуществлена больным в суб- i декомпенсированном состояниях с преобладанием ВЧК гипертонической природь (65% наблюдений гипертонической этиологии и 42% — аневризматической) , ; при переводах пациентов из других учреждений города в 79% случаев имелс место компенсированное и субкомпенсированное состояние с преобладанием ВЧЬ аневризматической этиологии (58% наблюдений аневризматической природы i 35% — гипертонической).

Ретроспективный анализ сведений 479 больных среднего и пожилог< возраста с ВЧК аневризматической и гипертонической этиологии i использованием математического метода статистики позволил выявить 4 наиболо значимо различающихся для этих кровоизлияний признака ["возраст" (р<0,001) "наличие и выраженность АГ" (р<0,001), "нарушение сознания" (р<0,001) "нарушение движений в конечностях" (р<0,001)], характеризующих природ; текущего кровоизлияния, и создать алгоритм дифференцированной клиническо! диагностики двух видов геморрагии на догоспитальном этапе (рис. 3) Разработанный алгоритм диагностики можно рассматривать как дополнительно-пособие в работе бригад СМП, врачей амбулаторного звена и приемны: отделений больниц общего профиля.

Рекомендуемая схема-алгоритм первичной госпитализации больных среднег и пожилого возраста в остром периоде ВЧК (рис. 4) является составной часты-мер, направленных на улучшение организации оказания квалифицированно: медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращени* Комплексная оценка ситуационной задачи может способствовать рациональном перераспределению как потока острых больных, так и использования дорогостоящег оборудования и загруженности специализированных нейрохирургически стационаров.

Обобщение наиболее характерных клинических проявлений, данны нейровизуализации (КТ, МРТ, MP-ангиография, церебральная ангиография) аутопсий у больных с ВЧК в условиях многопрофильной больницы, позволил выделить клинико-анатомические формы геморрагии, существенно разнящиеся п течению и исходам заболевания, влияющих на выбор хирургического вида леченш

1) субарахноидальное кровоизлияние;

2) внутричерепные гематомы I типа (без дислокации головного мозга и/ил окклюзии ликворопроводящих путей);

3) внутричерепные гематомы И типа (с дислокацией головного мозга и/ил окклюзией ликворопроводящих путей).

Классификация основана на нарастании тяжести внутричерепног кровоизлияния, определяемого по анатомическим и клиническим признака» Главные различия между внутричерепными гематомами I и И типов заключали

Рис. 3. Алгоритм дкфферепцировапиой клинической диагностики ВЧК апеврнзматической и гипертонической

природы у лиц среднего и пожилого возраста.

ледование и оперативное лечение ледования и/или оперативного лечения

Рис. 4. Схема-алгоритм первичной госпитализации больных в остром периоде ВЧК

в отсутствии или наличии окклюзии ликворопроводящих путей и объеме гематом. Для внутричерепных гематом супратенториальной локализации критический объем, разделяющий два эти типа, был 50 мл; для гематом в задней черепной ямке (ЗЧЯ) - 20 мл (для изолированных или сочетанных гематом полушария и червя мозжечка), и не более 10 мл — для гематом ствола мозга.

Субарахноидальное кровоизлияние выявлено в 120(55,0%) из 218 наблюдений среди пациентов с ВЧК из аневризм и у 43(18,5%) из 233 больных с гипертоническими ВЧК (р<0,001). Внутричерепные гематомы I типа выявлены у 66(30,3%) пациентов с ВЧК аневризматической и у 85(36,5%) — гипертонической природы (значимые различия в частотах отсутствовали, р>0,05). Внутричерепные гематомы II типа определены у 32(14,7%) больных с ВЧК аневризматической и у 105(45,0%) - гипертонической природы (р<0,001). Существенных различий распределений выделенных клинико-анатомических форм ВЧК в разных возрастных группах не выявлено.

Некоторые неврологические признаки, характерные для выделенных клинико-анатомических форм ВЧК супратенториальной локализации, представлены в табл. 3.

У 87,1% больных с субарахноидальным кровоизлиянием нарушения сознания отсутствовали или были утрачены до умеренного оглушения. Очаговые нарушения в ряде наблюдений были обусловлены локализацией разорвавшейся аневризмы или развитием осложнений острого периода. Признаки выраженной дисфункции ствола головного мозга наблюдались у 10(0,6%) пациентов с диффузным распространением подпаутинного кровоизлияния. Нарушений витальных функций не отмечено. Исходы заболевания были благоприятными у 119 (73,0%) больных, умерли 44(27,0%) из 163 пациентов.

Анализ клинических проявлений внутричерепных гематом I типа позволяет заключить (табл. 3), что характерными их неврологическими признаками являются умеренные нарушения сознания, выраженные менингеальные симптомы, преобладание полушарной симптоматики над признаками дисфункции стволовых структур. Исходы заболевания в 116(76,8%) случаях были благоприятными, умерли 35(23,2%) больных.

Наиболее характерными неврологическими симптомами гематом II типа являются (табл. 3) глубокие нарушения сознания (преимущественно сопор-кома I-III), резко выраженные очаговые симптомы, часто на фоне нарушений витальных функций. Исходы кровоизлияния лишь у 33(24,1%) из 137 пациентов были благоприятными, умерли 104(75,9%) из 137 больных. Неблагоприятные исходы преобладали как в группе больных с аневризматическими ВЧК (27(84,4%) из 32 случаев), так и гипертоническими ВЧК (77(73,3%) из 105 пациентов).

Соответственно нашей классификации, из 33 пациентов с гипертоническими кровоизлияниями в ЗЧЯ гематомы I типа определены у 9(27,3%) пациентов, II типа — у 24 (72,7%). Некоторые неврологические признаки, характерные для выделенных клинико-анатомических форм ВЧК субтенториальной локализации, представлены в табл. 4.

Таблица 3

Неврологические признаки различных клинико-анатомических форм ВЧК супратенториальной локализации

Клинико-анатомическая форма ВЧК

Некоторые неврологические САК внутричерепные гематомы

признаки заболевания I тип II тип

п = 163 п = 151 п = 137

абс. % абс. % абс. %

Сознание'-

не нарушено, умеренное оглушение 142 87,1 97 64,2 13 9,5

выраженное оглушение 14 8,6 38 25,2 33 24,1

сопор-кома ГШ 7 4,3 16 10,3 91 66,4

Признаки дисфункции

ствола головного мозга:

отсутствуют, нерезко выражены 153 99,4 129 85,4 . -

выражены 10 0,6 22 14,6 32 23,4

резко выражены • ■ - - 105 76,6

Двигательные расстройства:

отсутствуют, легкии

гемипарез 152 93,3 66 43,7 6 4,4

умеренный гемипарез 8 4,9 57 37,7 28 20,4

гемигглегия 3 1,8 28 18,5 103 75,2

Менингеальный синдром:

отсутствует, нерезко выражен 98 60,1 72 47,7 74 54,0

выражен 57 35,0 59 39,1 31 22,6

резко выражен 8 4,9 20 13,2 57 41,6

Нарушения витальных

функций:

отсутствуют 153 100 139 92,0 18 13,1

умерено выражены - - 12 8,0 32 23,3

резко выражены - - ■ ■ 87 63,6

Анализ неврологических признаков гематом I типа ЗЧЯ показал, что наиболее характерными клиническими проявлениями являются умеренно выраженные нарушения сознания (до оглушения II), полиморфные симптомы поражения ствола

иозга и отсутствие выраженных нарушений питальных функций. Исход наболепания был благоприятным у 7(77.8%) пациентов, умерли — 2(22,2%).

Клиническими проявлениями гематом II типа ЗЧЯ являются резко выраженные нарушения сознания, отсутствие или нерезко выраженный оболочечньш синдром, резко выраженные нарушения витальных функции на фоне поражения ствола мозга. Летальность составила 79,2%, выжили 20,8% больных (соответственно 19 и 5 из 24 наблюдений).

Таблица 4

Неврологические признаки при ипутричерепимх гематомах 1-11 типов субтеиториалыюи локализации

Клпниксганатомическая форма

ВЧК

Некоторые неврологические гематомы гематомы

признаки заболевания I типа II типа

(п = 9) (п = 24)

абс. % [ абс. %

Сознание^

не нарушено, умеренное

оглушение 5 55,6 3 12,5

выраженное оглушение •> 22,2 4 10,7

сопор-кома 1"Ш 2 22,2 17 70,8

Признаки дисфункции ствола

головного мозга-'

отсутствуют, нерезко выражены 5 55,5 - -

выражены 4 41,5 4 10,7

резко выражены - - и 20 83,3

Двигательные расстройства^

отсутствуют, легкий гешшарез 2 22,2 3 12,5 "

умеренный гешшарез 4 44.5 3 12,5

гешшлегия _ 3 33,3 18 75,0

Менингеальный синдром-'

отсутствует, нерезко выражен С 66,0 14 58,3

вьфажен 3 33,3 3 12,5

резко выражен _________I 11.1 7 29,2

Нарушения витальных функций:

отсутствуют 7 77,8 4 16,7

умерено выражены 2 22,2 4 16,7

резко выражены - - 16 66,6

Выделенные клинико-анатомическис формы кровоизлиянии существенно отличались по наличию и выраженности патологических состояний острого периода (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, констриктивно-стенотическая

артериопатия, повторные кровоизлияния). Достоверно установлено, что отсутстви или нерезко выраженная степень патологических состояний характерна дл субарахноидального кровоизлияния, а резко выраженная наблюдается при образовали гематом II типа (р<0,001).

Из 163 пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, 96(58,9% были в компенсированном состоянии, 57(34,9%) - в субкомпенсированном и тольк 10(6,2%) — в декомпенсированном. В группе больных с внутричерепным: гематомами I типа (151 пациент) - 32(21,2%) пациента были в компенсированном 85(56,3%) - в субкомпенсированном и 34(21,8%) — в декомпенсированном При наличии гематом II типа (137 наблюдений) только 5(3,6%) больных были компенсированном, 17(12,4%) - в субкомпенсированном и 115(83,9%) - ; декомпенсированном состояниях.

Среди 33 пациентов с гематомами ЗЧЯ отсутствовали больные компенсированном состоянии, у 13(39,4%) определено субкомпенсированное и 20(60,6%) — декомпенсированное состояния.

Таким образом, преобладание групп пациентов в более тяжелом состояни при нарастании объема очага кровоизлияния или наличии окклюзи! ликворопроводящих путей, а также четкое распределение частоты и выраженност! осложнений острого периода геморрагии отражают взаимосвязанное их влияние н тяжесть состояния как при аневрязматических, так и гипертонических кровоизлияния?

В работе рассмотрено влияние ВЧК на состояние сердечно-сосудистой дыхательной, эндокриной, мочевыделшельной систем и желудочно-кишечного трактг Комплексный анализ больных среднего и пожилого возраста показал, что остра патология определена у 95(19,6%) из 484 больных, хронические заболевания — ; 346(71,5%), патологии внутренних органов не выявлено лишь у 43(8,9%) пациентос Частота и характер патологии внутренних органов в зависимости от этиологи) ВЧК представлены в рис. 5.

с

V-/

«

5

к о

5

к

4 3

5 18.3%

разрыв аневризмы гипертоническое

ВЧК

Рис. 5. Частота и характер патологии внутренних органов при разной этиологии внутричерепных кровоизлияний.

Сравнительный анализ наличия и характера патологии внутренних органов среди больных с разной этиологией ВЧК (рис.Э) показал, что отсутствуют различия между частотами острых осложнений в анализируемых группах: они определены в 18,3% наблюдений при ВЧК аневризматической и в 20,7% - при ВЧК гипертонической этиологии (р>0,05). Хронические заболевания составили 72,2% среди больных с гипертоническими ВЧК и 43,5% - при разрывах церебральных аневризм (различие сравниваемых показателей значимо, р<0,001). Преобладание хронических заболеваний в группе ВЧК гипертонической природы обусловлено большим числом лиц пожилого возраста и наличием артериальной гипертензии (в 70,7% наблюдений артериальная гипертензия была выраженной формы). Отсутствие патологии внутренних органов наблюдалась только у лиц среднего возраста и составило 1/4 наблюдений в группе ВЧК аневризматической этиологии.

У 95 пациентов независимо от возраста и природы ВЧК наиболее характерными острыми осложнениями были поражения сердца (инфаркты миокарда, коронарная недостаточность, пароксизмы мерцательной аритмии) и острые пневмонии (соответственно, 40% и 60% наблюдений). Различия в частотах острой сердечнососудистой патологии в группах больных с разными клинико-анатомическими формами ВЧК отсутствовали (р>0,05), но наличие выраженной артериальной гипертензии существенно влияло на появление острой патологии сердца (р<0,001). Пневмонии значимо чаще наблюдались при образовании внутричерепных гематом (р<0,001).

Острые осложнения (рис. 6) наиболее часто развивались в первые 3 суток после ВЧК, а'частота патологии сердца и легких достигала, соответственно, 70% и 81,7% наблюдений. Отмечено значительное снижение частоты острых осложнений на 4 — 7-е сутки и более 7 суток после ВЧК (р<0,001).

81.7%

&

»я я я ш 1=1

70%

| 12.5%

1 --О 11.6%

о , , , ,

я о-з сутки 4-7 сутки >7 суток

н

! ® патология сердца —□—острые пневмонтН

Рис. 6. Частота острой сердечной и легочной патологий в зависимости от времени (в сутках) после внутричерепного кровоизлияния.

Исследование патологии внутренних органов и влияния ВЧК на ее усугубление в двух возрастных группах больных позволило заключить, что пациенты с гипертоническими кровоизлияниями более отягощены сопутствующей соматической патологией, тогда как частота острых осложнений оказалась сопоставимой при обеих нозологических формах кровоизлияний. Острыми осложнениями, значимыми для исхода заболевания, были поражения сердечно-сосудистой и легочной систем для пациентов как среднего, так и пожилого возраста. Частота и выраженность артериальной гипертензии позволяет рассматривать ее как прогностический признак, определяющий выраженность патологии внутренних органов в целом. Отсутствие или наличие патологии внутренних органов (особенно острой и/или выраженной артериальной гипертензии) должно учитываться при определении объели диагностических исследований и тактики лечения больных в остром периоде ВЧК как аневризматической, так и гипертонической этиологии.

Общие результаты лечения 218 пациентов ВЧК аневризматической этиологии были следующими (табл. 5): в 49,5% наблюдении достигнуты хороший и удовлетворительный результаты, в 5,6% он был плохим, умерли 44,9% пациентов.

Таблица 5

Результаты лечения больных с ВЧК аневризматической этиологии в зависимости от вида лечения и возраста

Результат лечения Вид лечения ИТОГО

хиру ргическое консервативное

общее возраст (лет) общее возраст (лет)

<60 >60 5 <60 >60

Хороший абс. 55 50 6 4 65

% 40,4 44,6 20,8 12.2_ 10,9 14,8 29,8

Удовлетворительный абс. 34 28 6 9 8 1 43

% 25,0 25,0 25,0 11,0 14,5 3,7 19,7

Плохой абс. % 11 8,1 10 8,9П 1 4,2 1 1 - 12

1,2 1,9 - 5,6

Умерло абс. 36 24 12 62 40 22 98

% 26,5 21,5 25,0 75,6 72,7 81,5 44,9

Всего абс. 136 112 24 82 55 27 218

% 100 100 100 100 100 100 100

Результаты были различными в зависимости от возраста больных и вида лечения. Так, из 167 пациентов среднего возраста хорошие и удовлетворительные результаты получены у 92(55,1%), плохие - у 11(6,6%), умерли 64 (38,3%) пациента. Результаты лечения 51 больного пожилого возраста составили соответственно 16(31,4%), 1(1,9%) и 34(66,7%) наблюдений. Различие показателей

хороших и удовлетворительных результатов, а также летальных исходов в группах больных сравниваемых по возрасту, значимо (соответственно р=0,003 и р<0,001). Следовательно, пожилой возраст является прогностическим фактором (признаком), влияющим на результат и исход ВЧК аневризматической природы.

Сравнение результатов лечения в зависимости от его вида показало, что у 136 оперированных больных хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у 89(65,4%), были плохими у 11(8,1%), умерли 36(26,5%) пациентов. Напротив, хорошие и удовлетворительные результаты при консервативном лечении достигнуты лишь в 19(23,2%) случаев, были плохими в 1(1,2%), летальные исходы составили 75,6% наблюдений (62 из 82 больных). Различия хороших и удовлетворительных результатов, как и летальных исходов, в сравниваемых группах статистически значимо (р<0,001). Таким образом, сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения ВЧК аневризматической природы показывает определяющее влияние вида лечения на результаты и исход заболевания, а также значительное преимущество хирургического вида лечения по сравнению с консервативным.

Результаты хирургического лечения существенно отличались в разных группах больных в зависимости от тяжести состояния (табл. 6).

Таблица 6

Результаты лечения оперированных больных с ВЧК аневризматической этиологии в зависимости от тяжести состояния и возраста

Результат лечения Тяжесть состояния ИТОГО

компенсированное субкомпенси-рованное декомпенси* рованное

общее возраст (лет) общее возраст (лет) общее возраст (лет)

<60 >60 <60 >60 <60 >60

Хороший абс. 42 40 2 13 10 3 - - 55

% 56,8 59,7 28,6 24,0 24,4 23,1 ; - 40,4

Удовлетворительный абс. 23 19 4 11 9 2 - - 34

% 31,1 28,5 57,1 20,4 22,0 15,4 - - 25,0

Плохой абс. 5 4 1 6 6 ■ • - И

% 6,7 5,9 14,3 11,2 14,6 - - - 8,1

Умерло абс. 4 4 - 24 16 8 8 4 4 36

% 5,4 5,9 - 44,4 39,0 61,5 100 100 100 26,5

Всего абс. 74 67 7 54 41 13 8 4 4 136

% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Анализ результатов хирургического лечения компенсированных больных показал, что хороший результат достигнут у 42(56,8%) из 74 пациентов,

удовлетворительный у 23(31,1%), плохой — у 5(6,7%), умерли 4(5,4%) человека. Различий между хорошими и удовлетворительными результатов хирургического лечения в зависимости от возраста не получено: они достигнуты у 88,2% в группе больных среднего возраста и у 85,7% - пожилого возраста (р>0,05). Высокая частота хороших и удовлетворительных результатов (85,7% наблюдений) и отсутствие летальных исходов у лиц пожилого возраста указывают на перспективность их оперативного лечения. Следовательно, хирургическая активность больных в компенсированном состоянии должна быть наиболее высокой, а операции проводиться в ближайшие сроки после выявления разорвавшейся аневризмы.

Результаты оперативного лечения 54 субкомпенсированных больных были хорошими и удовлетворительными у 24(44,4%), плохими — у 6(11,2), умерли -24(44,4%) пациента. Результаты были различными в двух возрастных группах больных: хорошие и удовлетворительные получены у 19(46,4%) из 41 среднего возраста и у 5 из 13 (38,5%) — пожилого; летальность составила, соответственно, 39,0% и 61,5% наблюдений. Следовательно, группа пациентов в субкомпенсированном состоянии требует всестороннего дооперационного исследования для уточнения клинико-анатомической формы кровоизлияния, наличия и выраженности внутричерепных осложнений, а также патологии внутренних органов. Комплексная оценка всех этих данных позволяет определить сроки и объем оперативных вмешательств.

Результаты хирургического лечения 8 больных в декомпенсированном состоянии Остаются крайне неблагоприятными — все они погибли. Оперативное лечение данных пациентов следует рассматривать как составную часть реанимационных мероприятий, направленных лишь на спасение жизни.

С использованием метода математической статистики был проведен анализ лечения 136 оперированных больных с ВЧК аневризматической природы. Полученные данные позволили выделить 8 дооперационных признаков, существенно влияющих на исход лечения: соматическая патология, клинико-анатомическая форма ВЧК, отсроченная ишемия мозга, внутричерепная гкпертензия, гидроцефалия, тяжесть состояния больного (в день операции), сроки операции после ВЧК, повторные ВЧК. Эти признаки были использованы для получения (методом линейного дискриминантного анализа) решающего правила, позволяющего прогнозировать исход лечения. Для определения коэффициентов дискриминантной функции, соответствующих выбранным признакам, были рассчитаны значения для разных возрастных групп больных (табл.7).

Помимо оценок коэффициентов дискриминантной функции рассчитана вероятность ошибочной классификации (т.е. вероятности, с которыми выжившие больные могут попасть в группу умерших и наоборот), являющейся характеристикой надежности прогноза. Вероятность правильного прогноза с применением способа составила 79,3% в группе оперированных выживших и 82,6% - умерших больных среднего, и соответственно 100% и 72,7% - пожилого возраста.

Таблица 7

Значение коэффициентов дискриминантных функций по прогностическим признакам в разных возрастных группах

Коэффициент дискрими-нантной функции Признак, которому соответствует коэффициент дискриминантной функции Значение коэффициента дискр иминантно й функции для больных разных возрастных групп

<60 >60

Со константа -1,79 -4,87

С! соматическая патология (Х1) -0,46 -0,13

С2 юшнико-анатомическая форма ВЧК Ы 0,69 0,13

Сз отсроченная ишемия мозга (хз) 1,80 6,16

С4 внутричерепная гипергензия (х4) -0,08 0,37

С5 гидроцефалия (хг) 0,08 -0,38

Се тяжесть состояния больного (хв) -2,43 -2,87

С7 сроки операции после ВЧК (хв) 0,43 -0,26

с8 повторные ВЧК (хв) 1,18 0,19

При учете 8 дооперационных признаков получена дискриминантная функция для прогноза исхода хирургического лечения ВЧК аневризматической этиологии для каждой возрастной группы больных: для пациентов среднего возраста

У = -1,79 +(-0,46)-Х( + 0,59-Х2 + 1,8-Х, +(-0,08)-Х4 + 0,08'Х, + (-2,43)-Х6 + 0,43 Х7+1,18 Х8

для пациентов пожилого возраста

У = -4,89 + 0,13-Х, + 0,13-Х2 +- 6,16-Х3 + 0,37-Х4 +(-0,38)-Х, + (-2,87)-Х6 +(-0,26)Х7 + 0,19-Х,

Значение У > О соответствует благоприятному исходу, У < 0 - летальному. Конечно, небольшое число наблюдений среди больных пожилого возраста снижает надежность результатов прогноза. Однако маленькие вероятности ошибочной классификации дают основание предполагать, что прогностические признаки выбраны адекватно и по мере увеличения числа наблюдений прогноз исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста значимо не изменится.

Из 233 больных с гипертоническими ВЧК супратенториальной локализации у 47 были субарахноидальные кровоизлияния, не требующие хирургического вмешательства, а результаты медикаментозной терапии были хорошими и

удовлетворительными. Результаты лечения 190 больных с внутричерепными гематомам (табл. 8) были хороший и удовлетворительный у 70 (36,8%), плохие -у 34(17,9%), умерло 86(45,3%) пациентов.

Таблица 8

Результаты лечения больных с гипертоническими гематомами супратенториальной локализации в зависимости от вида лечения и

возраста

Результат лечения Вид лечения ИТОГО

оперировано консервативное

общее возраст (лет) общее возраст (лет)

<60 >60 <60 >60

Хороший абс. 2 1 1 16 8 8 18

% 3,7 2,9 5,3 11,8 11,1 12,5 9,5

Удовлетворительный абс. 13 9 4 39 19 20 52

% 24,1 25,7 21,0 28,8 26,4 31,3 27,3

Плохой абс. 16 12 4 18 14 4 34

% 29,6 34,3 21,0 13,2 19,4 6,2 17,9

Умерло абс. 23 13 10 63 31 32 86

% 42,6 37,1 52,7 46,3 43,1 50,0 45,3

Всего абс. 54 35 19 136 72 64 190

% 100 100 100 100 100 100 100

Сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от возраста показал, что из 107 больных среднего возраста хороший и удовлетворительный результат лечения получен у 37(34,6%), плохой ~ у 26(24,3%), а умерли 44 пациента (41,1%). Результаты лечения 83 пациентов пожилого возраста соответственно были 33(39,8%), 8(9,6%) и 42(50,6%) наблюдений. Различия общих исходов среди больных разных возрастных групп оказались статистически не значимы

(р>0,05).

При сопоставлении результатов лечения в двух возрастных группах пациентов в зависимости от вида лечения установлено (табл. 8), что в группе оперированных больных среднего возраста хороший и удовлетворительный результат получен у 10(28,6%) из 35 пациентов, а пожилого - у 5(26,3%) из 19. Летальные исходы в группе оперированных больных среднего возраста составили 37,1% наблюдений, пожилого — 52,6%. В группе 72 неоперированных пациентов среднего возраста хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты у 27(37,5%), летальный исход наступил у 31 (43,1%). Среди 64 неоперированных больных пожилого возраста хороший и удовлетворительный результат отмечен у 43,8% пациентов, а летальность достигла 50,0% наблюдений. Сопоставление результатов лечения в зависимости от возраста показало имеющуюся статистическую значимость на

неблагоприятные исходы как среди оперированных, так и неоперированных больных пожилого возраста (р<0,001). Следовательно, возраст пациентов является отягощающим фактором, отрицательно влияющим на результат как оперативного, так и медикаментозного лечения.

Существенных различий в результатах лечения больных с компенсированным и субкомпенсированным состоянием в зависимости от вида лечения не получено. Однако наибольшая частота летальных исходов была в группе декомпенсированных больных, и она существенно разнилось в зависимости от вида лечения (табл. 9).

Таблица 9

Распределение больных с декомпенсированным состоянием по частоте летальных исходов в зависимости от сроков после ВЧК и вида лечения

Сроки после ВЧК (в сутках)* Вид лечения ИТОГО

консервативное хирургическое

общее умерло общее умерло общее умерло

абс. % абс. % абс. %

о-з 69 38 55,1 42 15 35,7 111 53 65,4

4-7 5 7,2 4 9,5 9 11,1

>8 15 21,7 4 9,5 19 23,5

Всего 58 84,0 23 54,7 81 100

Примечание^ * - сроки смерти после ВЧК в группе оперированных больных означают время операции после ВЧК; в группе неоперированных — время смерти после ВЧК.

В течение первых 3 суток после ВЧК погибло более половины неоперированных больных (55,1%), тогда как летальность среди оперированных была существенно ниже и составила 35,7%. Частота летальных исходов на 4 — 7-е сутки после ВЧК оказалась сопоставимой в группе неоперированных и оперированных пациентов ~ соответственно 7,2% и 9,5% наблюдений. Неблагоприятные исходы на второй и более недель после ВЧК были в два раза выше в группе неоперированных больных (21,7% среди неоперированных и 9,5% — оперированных пациентов).

Результаты анализа комплексного лечения больных с ВЧК гипертонической этиологии показывают, что наиболее целесообразным видом лечения больных в компенсированным и субкомпенсированным состояниях в условиях многопрофильного стационара является медикаментозное, позволяющее достичь благоприятного исхода заболевания, соответственно в 100% и 70% наблюдений. Показаниями для проведения открытых операций данным больным в отдаленные сроки после геморрагии (8 и более суток после ВЧК) могут быть отсутствие положительной динамики течения ВЧК на фоне проводимой медикаментозной терапии. Результаты комплексного лечения декомпенсированных пациентов остаются неудовлетворительными. Оперативные вмешательства снижают частоту летальных исходов до 54,7% по сравнению с неоперированными (84,0%). Удаление гематом

наиболее значимо в ранние сроки ВЧК, однако это не влияет на частоту плохих результатов. Следовательно, выполнение операций в данной группе больных необходимо рассматривать как составную часть реанимационных мероприятий, направленных на спасение жизни пациентов. От хирургического лечения целесообразно воздержаться у пациентов с сочетанными гематомами II типа, сопровождающимися тампонадой желудочковой системы и при наличии острых соматических осложнений - результаты их оперативного лечения оказались неэффективными.

Многофакторный анализ исходов лечения 54 больных разных возрастных групп с гипертоническими внутримозговыми гематомами супратенториалыюй локализации позволил выделить 6 прогностически значимых дооперационных признака: соматическая патология, клинико-анатомическая форма ВЧК, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, тяжесть состояния больного (в день операции), сроки операции после ВЧК, которые были использованы для линейной дискриминации. Для определения коэффициентов дискриминантной функции, соответствующих выбранным признакам, были рассчитаны значения для разных возрастных групп больных (табл. 10).

Таблица 10

Значение коэффициентов дискриминантных функций по прогностическому признаку в разных возрастных группах

Результат лечения Вид лечения ИТОГО

хиру ргическое консервативное

общее возраст (лет) общее возраст (лет)

<60 >60 <60 >60

Хорошии абс. 1 1 - - - - 1

% 12,5 25,0 - - - - 3,0

Удовлетворительный абс. 2 - 2 5 4 1 7

% 25,0 - 50,0 20,0 21,0 16,6 21,2

Плохой абс. 1 1 - 3 2 1 4

12,5 25,0 - "12ДГ 10,5 16,6 12,1

Умерло абс. 4 2 2 17 13 4 21

% 50,0 50,0 50,0 68,0 68,5 66,8 63,6

Всего абс. 8 4 4 25 19 6 33

% 100 100 100 100 100 100 100

Так же как и для группы пациентов с ВЧК аневризматической этиологии, помимо оценок коэффициентов дискриминантной функции были рассчитаны вероятности ошибочной классификации. Вероятность правильного прогноза с применением способа

составила 63,6% в группе оперированных выживших и 72,7% - умерших больных среднего, и, соответственно, 77,8% и 87,5% - пожилого возраста.

При учете 6 дооперационных признаков получена дискриминантная функция для прогноза исхода хирургического лечения гипертонических внутримозговых гематом супратенториальной локализации для каждой возрастной группы больных: для пациентов среднего возраста

У = 5,79 +(-0,02)-Х1 + 0,74-Х2 +(-0,59)-Х3 +(-0,69>Х4 + (-1,34)-Х5 + 0,06-Х6

для пациентов пожилого возраста

У = 22,35 +(-3,72)Х1 +(-3,51)-Х2 + 0,91-Х, +(-0,15)-Х4 + (-2,94)-Х5+ 0,13-Х6

Значение У > О соответствует благоприятному исходу, У < 0 — летальному. Разработанный способ прогнозирования применен у 23 поступивших больных и правильный прогноз исхода хирургического лечения был установлен в 70,7% наблюдениях среди больных среднего возраста и в 80,1% — пожилого.

Результаты лечения гипертонических гематом ЗЧЯ неутешительны (табл. И): хороший и удовлетворительный результат достигнуты лишь у 8(24,3%) больных, плохой - у 4(12,1%), а летальные исходы составили 63,6% наблюдений (21 из 33 пациентов).

Таблица 11

Результаты лечения больных с гипертоническими гематомами ЗЧЯ

в зависимости от вида лечения и возраста

Результат лечения Вид лечения ИТОГО

хиру| ргическое консервативное

общее возраст (лет) общее возраст (лет)

<60 >60 <60 >60

Хороший абс. 1 1 - - - - 1

% 12,5 25,0 - - - - 3,0

Удовлетворительный абс. 2 - 2 5 4 1 7

% 25,0 - 50,0 20,0 21,0 16,6 21,2

Плохой абс. 1 1 - 3 2 1 4

% 12,5 25,0 - 12,0 10,5 16,6 12,1

Умерло абс. 4 2 2 17 13 4 21

% 50,0 50,0 50,0 68,0 68,5 66,8 63,6

Всего абс. 8 4 4 25 19 6 33

% 100 100 100 100 100 100 100

Из 23 больных среднего возраста хороший и удовлетворительный результат получен у 5(21,7%), плохой — у 3(13,1%), а умерли 15 пациентов (65,2%).

Результаты лечения 10 пациентов пожилого возраста составили соответственно 3(30%), 1(10%) и 6(60%) наблюдений. Различия результатов лечения среди больных разных возрастных групп статистически не значимы (р>0,05). Также не выявлено значимых различий в исходе заболевания в зависимости от вида лечения в анализируемых группах больных: частота благоприятных и летальных исходов как при хирургическом, так и консервативном лечении оказалась сопоставимой.

Ограниченное число наблюдений не позволило провести углубленного исследования. Полученные данные позволяют заключить, что позитивное решение задач лечения больных с гематомами ЗЧЯ в условиях многопрофильной городской больницы крайне сложно. Выполнение паллиативных операций в виде наружного дренирования желудочковой системы без краниотомии ЗЧЯ неэффективны. Следовательно, преимущество сохраняют открытые операции с трепанацией ЗЧЯ, удалением гематом и восстановлением ликвороциркуляции. Однако выбор больных для открытых операций должен быть строго индивидуальным: неоперабельными целесообразно считать пациентов с глубокими нарушениями сознания (кома 1-Ш), нестабильной гемодинамикой, нарушениями дыхания, ранними пневмониями и резко выраженными хроническими заболеваниями внутренних органов.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть состояния больных при госпитализации в специализированное нейрохирургическое отделение в остром периоде внутричерепного кровоизлияния существенно разнится в зависимости от этапа их направления: лишь 12,8% пациентов, доставленных бригадами СМП, находились в компенсированном состоянии, тогда как при переводе больных из других учреждений города, компенсированное состояние определялось почти в три раза чаще — в 34,9% наблюдений.

2. Ключевым звеном в оказании экстренной медицинской помощи в остром периоде внутричерепного кровоизлияния является догоспитальный этап (бригады СМП, врачи амбулаторного звена). Направление больных, находящихся в компенсированном и субкоипенсированном состояниях, в стационары терапевтического профиля следует расценивать как ошибку в оказании первичной медицинскои помощи, так как в 58% наблюдений данные пациенты переносят геморрагии аневризматической природы и являются наиболее перспективными для хирургического лечения.

3. Разработанный алгоритм дифференцированной клинической диагностики внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы у лиц среднего и пожилого возраста на догоспитальном этапе, основанный на 4 признаках (возраст, выраженность артериальной гипертензии, нарушение сознания и нарушение движений в конечностях), позволяет правильно определить природу

геморрагии в 70,7-83,6% наблюдений при аневризматических и в 70-100% наблюдений при гипертонических кровоизлияниях.

4. Основными клинико-анатомическнми формами внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы являются субарахноидальное, внутричерепные гематомы I и II типа. Различия между гематомами I и II типов заключаются в объеме очага кровоизлияния и отсутствии или наличии окклюзии ликворопроводящих путей.

5. Патология внутренних органов отягощает течение внутричерепной геморрагии и влияет на исход заболевания. Наличие или отсутствие соматической патологии (особенно резко выраженной) определяет объем диагностических исследований и тактику лечения больных разных возрастных групп.

6. Способ прогнозирования исходов при хирургическом лечении пациентов среднего и пожилого возраста в остром периоде внутричерепного кровоизлияния аневризматической природы, основанный на 8 признаках (выраженность соматической патологии, анатомическая форма ВЧК, отсроченная ишемия мозга, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, тяжесть состояния больного в день операции, сроки операции после ВЧК, повторное кровоизлияние), позволяет определить правильный прогноз исхода лечения у 79,3% выживших больных среднего возраста и 100% - пожилого, и соответственно у 72,7% и 82,6% умерших пациентов.

7. Выполнение открытых операций при компенсированном и субкомпенсированном состояниях больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической природы позволяет достичь благоприятных результатов лечения соответственно в 87,9% и 44,4% наблюдений. Показания к хирургическому лечению пациентов в декомпенсированном состоянии должны рассматриваться индивидуально и как составная часть реанимационных мероприятий.

8. Способ прогнозирования исходов при хирургическом лечении больных среднего и пожилого возраста в остром периоде гипертонических кровоизлияний супратенториальной локализации, основанный на 6 значимых признаках (выраженность соматической патологии, анатомическая форма ВЧК, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, тяжесть состояния больного в день операции, сроки операции после ВЧК), позволяет определить правильный прогноз исхода лечения у 63,6% выживших больных среднего возраста и 77,8% - пожилого, и соответственно у 72,7% и 87,5% умерших пациентов.

9. Проведение консервативной терапии у больных в компенсированном и субкомпенсированном состояниях при внутричерепных кровоизлияниях гипертонической природы позволяет достичь благоприятных результатов лечения, соответственно, в 100% и 70% наблюдений. Открытые операции в первые 3 суток после геморрагии в группе декомпенсированных больных снижают частоту лета\ьных исходов с 57% до 37% наблюдений по сравнению с группой консервативно леченных пациентов.

10.Пожилой возраст больных - фактор, влияющий на исход внутричерепного кровоизлияния, однако, он не является противопоказанием для хирургического лечения. Основой для принятия решения об объеме и виде лечения должны быть скорее физиологический, чем паспортный возраст в оценке выраженности соматической патологии, тяжесть состояния, мнение больного и его семьи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм клиничкской диагностики внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы у лиц среднего и пожилого возраста, основанный на 4 признаках (возраст, выраженность артериальной гипертензии, нарушение сознания и нарушение движений в конечностях), позволяет правильно определить природу геморрагии на догоспитальном этапе и может служить дополнительным пособием в работе бригад СМП, врачей амбулаторного звена или приемных отделений больниц общего профиля для определения показаний к госпитализации пациентов в специализированные нейрохирургические отделения (стационары).

2. Хирургическое лечение больных в компенсированном состоянии с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической этиологии целесообразно проводить в ранние сроки после геморрагии при соответствующем финансовом, техническом и кадровом обеспечении для предотвращения развития осложнений кровоизлияния.

3. Консервативное лечение у пациентов в компенсированном и субкомпеисированном состоянии при внутричерепных кровоизлияниях гипертонической природы является наиболее целесообразным.

4. Пожилой возраст больных не является противопоказанием для хирургического лечения как при аневризматических, так и гипертонических кровоизлияниях.

5. Использование разработанных способов прогнозирования исходов хирургического лечения пациентов среднего и пожилого возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической этиологии позволяет уточнить показания к проведению открытых операций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Z. Zakarevicius, Yu.A. Medvedev, Yu.N. Zubkov. Morphological aspects of the constrictive-stenotic angiopathy and brainstem damage in spasmogenic cerebral is-

chemia. / / 7'1, Congress of the BalticNeurosurgical Association,Vilnius,Lithuania,1997.

- P.209.

2. Z. Zakarevicius,Yu.N.Zubkov,V.B. Semenyutin,V.V. Aiexeev. Outcomes in spasmogenic brain ische mia treated conservatively. // 7th Congress of the Baltic Neurosurgical Association, Vilnius, Lithuania, 1997. - P.210.

3. В.Б. Семенютин, Ю.Н. Зубков, В.В. Алексеев, Ж. Закарявичюс. Длительный ТКД-мониторинг у больных с констриктивной ангиопатией мозговых артерий после аневризматических субарахноидальных кровоизлияний. //4 Международный симпозиум по ТКДГ и электрофизиологическому мониторингу, С-Петербург, Россия, 1997 г. - С.209-210.

4. V.B. Semeniutin,Yu.N. Zubkov.V.V.. Aiexeev,Zh. Zakaryavichius. Long-term transcranial doppler monitoring in patients with constrictive angiopathy of cerebral vessels (IvasospasmI) after aneurysmal SAH. // Journal of Neuroimaging, V 7. N 3, Philadelphia, USA, 1997. - P.250.

5. Ж. Закарявичюс, Б.М. Никифоров, B.C. Панунцев, Ш.Санаа, M.A. Томников. Ангиографические особенности констриктивно-стенотической ангиопатии (КСА) у больных в геморрагическом периоде церебральных аневризм. // Тезисы 2 Съезда Ассоциации Нейрохирургов России, Нижний Новгород, Россия, 1998 г.

- С.181.

6. Ж. Закарявичюс, Ю.А. Медведев, Ю.Н. Зубков. Патоморфологические аспекты констриктивно-стенотической ангиопатии (КСА) у больных в геморрагический период церебральных аневризм. // Тезисы 2 Съезда Ассоциации Нейрохирургов России, Нижний Новгород, Россия, 1998 г. - С.180.

7. Ж. Закарявичюс. Морфологические изменения в перфорирующих ветвях мозговых артерий при "церебральном вазоспазме". // Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург, 1998 г. - С.14.

8. Ш. Санаа, Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичюс, Н.Л. Марголина. Ангиографические и компьютеро-томографические сопоставления у больных с аневризматическими кровоизлияниями. // Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург, 1998 г. - С.40.

9. Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичюс, Ш.Санаа, OA. Павлов, Ф.С. Теплицкий. Результаты лечения больных с церебральными аневризмами. / / Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург, 1998 г. - С.31.

10.Ж, Закарявичюс, Б.М. Никифоров, Ш.Санаа, Ю.В. Матвеев. Анализ летальных исходов у больных с аневризматическими кровоизлияниями. // Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург,

1998 г. - С.14.

11. Б. И. Зайченко, О. А. Павлов, Ж. Закарявичюс, Ш. Санаа, Ю.В. Матвеев. Причины летальных исходов у больных с гипертоническими внутричерепными кровоизлияниями. // Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург, 1998 г. - С.13.

12.Ю.А. Медведев, Ю.Н. Зубков, Ж.Закарявичюс. Посгеморрагическая констриктивно-стенотическая артериопатия как составная часть церебрального вазоспазма. // Нейрохирургия, №1, Москва, 1998 г.— С.22-27.

13.Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичюс, Ш.Санаа, Ю.В. Матвеев. Причины смерти больных в остром периоде аневризматических внутричерепных кровоизлияний. // Бюллетень 2 съезда Ассоциации Нейрохирургов Украины, Выпуск 7, Киев,

1998 г. - С.134-135.

14.Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичюс, Ш. Санаа. Клинические и компьютерно-томографические сопоставления при субарахноидальных кровоизлияниях аневризматической этиологии. // V Международный симпозиум "Повреждения мозга (Минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)", С.-Петербург, 1999 г. - С.123-126.

15.Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичюс, А.Е. Жуков. К диагностике и лечению кровоизлияний в мозжечок. // V Международный симпозиум "Повреждения мозга (Минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)", С.-Петербург,

1999 г. - С.438-440.

16.Ж. Закарявичюс, Б.М. Никифоров, Ш. Санаа, Н.Л. Марголина, А.Н. Мищенко. Особенности клинического течения субарахноидальных кровоизлияний при разрыве аневризм сосудов головного мозга. / / Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии (сборник научных трудов), Ростов-на-Дону, 1999 г. - С.110.

17.Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичюс, А.Е. Жуков, Ю.В. Матвеев. Диагностика и лечение больных с кровоизлияниями в мозжечок различной этиологии. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии (сборник научных трудов), Ростов-на-Дону, 1999 г. - С.100-101.

18.Ю.Н. Зубков, Ю.А. Медведев, Н.Е. Иванова, Т.Н. Пирская, Ж.З. Закарявичюс. Постгеморрагическая констриктивно-стенотическая артериопатия при разрыве интракраниальных аневризм (клиника, морфология). // Актуальные проблемы нейрохирургии (тезисы докладов) научно-практической конференции Нижегородского межобластного нейрохирургического центра, Вологда, 1999 г.

- С .49.

19.Yu.N. Zubkov, Yu.A. Medvedev, Z. Zakarevicius. Constrictive-stenotic arteriopathy in hemorrhagicperiod of cerebral aneurysms (pathomorphologyaspects). // 6lh International conference on cerebral vasospasm, Sydney, Australia, 1999. -P.108.

20. Ж. Закарявичюс, Б.М. Никифоров. Анализ этапов госпитализации больных с аневризматическими внутричерепными кровоизлияниями / / Современные

подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний, С.-Петербург,

2000 г. - С.295.

21. Ж.3акарявичюс, Т.В. Пятакова. Дифференцированный подход к соматической патологии для лечения и профильной госпитализации больных с апевризматическими внутричерепными кровоизлияниями. / / Современные подходы к диагностике и лечению нервных и прсихических заболеваний, С.-Петербург, 2000 г. - С.295.

22. Ж.Закарявичюс, Б.М. Никифоров, O.A. Павлов. Результаты комплексного лечения больных с аневризматическими кровоизлияниями. // Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург,

2000 г. - С.42-43.

23. Б.М. Никифоров, Ж.Закарявичюс, М.Ю. Подгорняк, А.Е. Жуков. Комплексное лечение больных с кровоизлияниями в мозжечок. / / Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург, 2000 г. - С.90-91.

24. Ж. Закарявичюс, Н.Л. Марголина, А.Н. Мищенко. Компьютерная томография в диагностике внутричерепных аневризматических кровоизлияний. // Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург,

2000 г. - С.41-42.

25. Ж. Закарявичюс, Б.И. Зайченко, Т.В. Пятакова. Особенности соматической патологии у больных в остром периоде разрыва церебральных аневризм. // Материалы научно-практической конференции. Городская многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения, С.-Петербург,

2000 г. - С.39-40.

26. Б.М. Никифоров, Ж. Закарявичюс. Геморрагический период церебральных аневризм, результаты комплексного лечения. // Материалы научно-практической конференции МАПО, С.-Петербург, 2000 г.- С.141-144.

27. Ж. Закарявичюс, Б.М. Никифоров. Гипертонические кровоизлияния в мозжечек: диагностика и лечение. // Нейрохирургия, №4, Москва, 2000 г. - С.22-27.

28. Ю.А. Медведев, Ж. Закарявичюс. Рефрактерн ость постгеморрагической констриктивно-стенотической артериопатии к вазодилатационной медикаментозной терапии (морфологические аспекты). // Нейрохирургия, Москва, 2002 г. (в печати).

29. Явление деструкции сократительного аппарата (контрактурная дегенерация) гладкомышечных клеток артерий головного мозга человека при констриктивно-стенотической артериопатии после разрыва аневризм (диплом № А-202 от 19,12.2000 г. Международной ассоциации авторов научных открытий. Совместно с Ю.А. Медведевым, В.П. Берсневым, Б.М. Никифоровым, Ю.М. Забродской).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ диагностики аневризматической и гипертонической природы внутричерепных кровоизлияний у больных среднего и пожилого возраста. Решение о выдаче патента от 14.02.2001г. по заявке №2001105045 (совместно с Е.А.

. Вершининой).

2. Способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической природы. Решение о выдаче патента от 14.02.2001г. по заявке №2001105046 (совместно с Б.М. Никифоровым, Е.А. Вершининой).

3. Способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных пожилого возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической природы. Решение о выдаче патента от 14.02.2001г. по заявке № 2001105047 (совместно с Б.М. Никифоровым, Е.А. Вершининой).

4. Способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде. Решение о выдаче патента от 02.08.2001г. по заявке №2001122373 (совместно с Б.М. Никифоровым, Е.А. Вершининой).

5. Способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных среднего возраста в остром периоде. Решение о выдаче патента от 02.08.2001г. по заявке №2001122374 (совместно с Б.М. Никифоровым, Е.А. Вершининой).

Выражаю искреннюю признательность за требовательность и поддержку в выполнении данной работы заместителю директора по клинической работе РНХИ им.проф.А.Л. Поленова профессору В.Е.Олюшину и старшему научному сотруднику сектора прикладной математики Института физиологии им.И.П. Павлова РАН Е.А. Вершининой.

Глубокую благодарность за долголетнюю поддержку, любовь, терпение и веру в необходимость научно-исследовательской и практической работы выражаю маме Геновайте, отцу Зенонас и брату Миндаугас.

В моей памяти сохранится благодарность моему первому Учителю по сосудистой нейрохирургии, безвременно ушедшему из жизни ученому и врачу, доктору медицинских наук, профессору Ю.Н. Зубкову, под руководством которого в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им.проф.А.Л. Поленова проводилась работа по изучению проблем лечения больных в остром периоде внутричерепных кровоизлияний.