Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга, осложненных кровоизлиянием в желудочки

На правах рукописи

РГ5 ОД

ВАСИЛЬЕВ СЕРГЕЙ АМУРАБИЕВИЧ

2 7 OED 2002

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ОСЛОЖНЕННЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЕМ

В ЖЕЛУДОЧКИ

14.00.28. - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002г

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Комитета здравоохранения г.Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Крылов, доктор медицинских наук Ф.А.Шарифуллин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Парфенов, доктор медицинских наук, профессор И.А.Качков.

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится "_"_2002г.

в "_" час. на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-

исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского. (129010, Москва, Б. Сухаревская площадь, д.З).

С диссергацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Автореферат разослан "_"_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор АЛ. Гуляев

Р . ЧЧО О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Аюуалыюсть темы

Субарахноидальные кровоизлияния развиваются с частотой 6 - 19,4 на 100 ООО населения, и составляет примерно 10% от всех сосудистых заболеваний головного мозга. В 51% случаев причиной САК являются артериальные аневризмы [Крылов В.В., 1993].

Наиболее тяжелым осложнением острого периода разрыва АА является внутрижелудочковое кровоизлияние. По клиническим данным частота возникновения ВЖК аневризматического генеза составляет 1340%, при патологоанатомическом исследовании ВЖК выявляют чаще - в 37-92%, что обусловлено высокой летальностью больных с этой формой кровоизлияния [Лебедев В.В. с соавт., 1996, БсЫеутк е1 а1. 1995, 81ое1ег Р. е1 а1, 1987].

Внедрение в практику компьютерной томографии головного мозга, совершенствование методов хирургического лечения позволили улучшить исходы заболевания. Однако, несмотря на дальнейшее совершенствование методов лечения аневризм, осложненных ВЖК, летальность остается высокой и достигает 67-83% [Негрецкий А.П., 1992, Никифоров Б.М. с соавт., 1992]. Помимо самого внутрижелудочкового кровоизлияния существуют и другие факторы (повторное кровоизлияние, локализация аневризмы, гемотампонада базальных цистерн, сосудистый спазм, гидроцефалия, внутримозговая гематома), которые влияют на течение и прогноз заболевания.

Ранняя диагностика аневризм, определение факторов, осложняющих течение заболевания и разработка тактики хирургического лечения больных с АА в сочетании с ВЖК имеют большое значение для улучшения функциональных исходов и снижения летальности.

До настоящего времени тактика лечения больных с разорвавшимися аневризмами, осложнившимися кровоизлиянием в желудочки мозга не определена.

Определение частоты и закономерности развития внутрижелудочковых кровоизлияний, зависимости неврологических проявлений и тяжести состояния больных от локализации и распространенности ВЖК и сочетания ее с ВМГ, гемотампснадой базальных цистерн, гидроцефалией, ишемией мозга позволят оценить влияние ВЖК на течение острого периода заболевания.

Не разработан способ прогноза исхода операций на аневризмах, осложненных ВЖК. Требует уточнения хирургическая тактика при разрыве аневризм, осложненных ВЖК.

Вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: Разработка тактики лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных внутри жел уд очковыми кровоизлияниями. Задачи исследования:

1. Определить частоту и закономерность формирования внутрижелудочковых кровоизлияний в зависимости от локализации аневризм и повторных кровоизлияний.

2. Выявить особенности клинического течения заболевания от локализации и распространенности ВЖК, сочетания ее с ВМГ, кровоизлиянием в базальные цистерны, наличия и выраженности сосудистого спазма, наличия и степени выраженности окклюзионного синдрома.

3. Определить значение КТ в диагностике ВЖК при разрыве аневризм и ЭЭГ в оценке изменений биоэлектрической активности головного мозга.

4. Выявить зависимость исходов хирургического лечения аневризм от тяжести состояния, сроков заболевания, локализации аневризмы, характера и выраженности ВЖК, степени окклюзионного синдрома.

5. Разработать способ прогноза исхода операций при аневризмах, осложненных внутрижелудочковым кровоизлиянием.

6. Уточнить тактику ведения больных с разрывами аневризм, осложненных кровоизлиянием в желудочки мозга.

Научная новизна: Выявлена корреляционная зависимость формирования внутрижелудочковых кровоизлияний от локализации аневризм, повторных кровоизлияний.

Определены факторы, влияющие на тяжесть состояния больных и клиническое течение заболевания при сочетании внутрижелудочкового кровоизлияния с другими формами кровоизлияния (внутримозговая гематома, кровоизлияние в базальные цистерны), наличия сосудистого спазма, а также степенью выраженности окклюзионного синдрома.

Определена информативность КТ в диагностике ВЖК, а также ЭЭГ в диагностике нарушений электрической активности мозга вследствие ВЖК. Выявлена корреляционная зависимость исходов раннего хирургического лечения от тяжести состояния, сроков заболевания, распространенности и массивности ВЖК.

Определены пути проникновения крови в желудочки мозга после разрыва аневризм и анатомические варианты кровоизлияний в желудочки.

1рактическая значимость полученных результатов

Разработана тактика лечения артериальных аневризм головного юзга, осложненных кровоизлиянием в желудочки.

Определены показания и противопоказания к хирургическому [ечению артериальных аневризм, осложненных внутрижелудочковыми ;ровоизлияниями.

Разработан способ прогноза исхода операций при шутрижелудочковых кровоизлияниях в результате разрыва ртериальных аневризм головного мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

. Внутрижелудочковые кровоизлияния чаще развивается после первого кровоизлияния и в результате разрыва аневризмы передней соединительной артерии. Существует 4 механизма поступления крови в желудочки мозга и 6 анатомических вариантов

внугрижелудочковых кровоизлияний при разрыве артериальных аневризм.

!. Факторами, определяющими тяжесть состояния больных с ВЖК являются распространенность и интенсивность внутрижелудочкового кровоизлияния, внутримозговая гематома, окклюзионная гидроцефалия, распространенный сосудистый спазм.

Распространенность кровоизлияния по базальным цистернам мозга и степень смещения срединных структур не определяет тяжесть состояния больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

3. Компьютерная томография дает точную количественную и качественную оценку кровоизлияния в желудочки мозга (объем, степень и интенсивность ВЖК)

4. Консервативное лечение больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями вследствие разрыва аневризм неэффективно.

5. При разрыве АА в сочетании с ВЖК хирургическое лечение должно включать в себя клипирование аневризмы с одновременным удалением внутрижелудочкового кровоизлияния и внутримозговой гематомы. Наружное вентрикулярное дренирование у больных с гемотампонадой желудочков неэффективно.

6. К факторам риска хирургического лечения аневризм в сочетании с ВЖК относятся: тяжесть состояния IV-V степени по Н-Н, гемотампонада желудочков мозга, объем гематомы более 30 мл, окклюзионная гидроцефалия (ВКК-2 > 0,25), III- IV тип изменений

ээг.

Апробация работы

Материалы исследований доложены на международной конференции «Euro Neuro» Генк, Бельгия (1998), на 2-й съезде нейрохирургов РФ, Нижний Новгород (1998), на 11-ом Европейском конгрессе нейрохирургов, Копенгаген, Дания (1999), на заседании проблемно -плановой комиссии «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы» (2000), на «Конференции молодых нейрохирургов» Санкт-Питербург (2001).

По материалам диссертации опубликовано 12 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах.

Внедрение

Результаты работы внедрены в практику отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 28 таблицами, состоит из введения, 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 106 названий работ отечественных и зарубежных авторов.

Сокращения, используемые в диссертации.

АА - артериальная аневризма АГ - ангиография

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВКК - вентрикулокраниальный коэффициент

ВМГ - внутримозговая гематома

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧГ - внутричерепная гематома

ВЧД - внутричерепное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗНМА - задняя нижняя мозжечковая артерия

ЗСА - задняя соединительная артерия

KT - компьютерная томография

МИ - межпиковые интервалы

НВД - наружное вентрикулярное дренирование

Н-Н - Hunt-Hess

OA - основная артерия

ПСА - передняя соединительная артерия

ГТМА - передняя мозговая артерия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

СС - сосудистый спазм

ЭЭГ - электроэнцефалография

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

Работа основана на анализе 150 наблюдений внутрижелудочковых кровоизлияний, развившихся в результате разрыва артериальных аневризм головного мозга. Больные находились на лечении в отделении неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского (рук. проф. В.В.Крылов).

Мужчин было 79, женщин - 71. Возраст больных колебался от 18 до 66 лет. Средний возраст у мужчин составил 44,4 года, у женщин 45,2 лет. Наибольшее количество больных - 130 (87%), было в возрасте от 31 до 60 лет.

В первые сутки от начала кровоизлияния поступило 47 (31%) больных, на вторые - 36 (24%), на третьи - 23 (15%), на 4-7 сутки - 34 (23%), на 814 сутки - 9 (6%) и позже - 1 (0,7%).

При поступлении больным проводили: клшшко-неврологический осмотр, рентгеновскую компьютерную томографию головного мозга, церебральную ангиографию, электроэнцефалографию, регистрацию акустических стволовых вызванных потенциалов.

Тяжесть состояния больных оценивали по классификации \V.Hunt -Я-Невв (Н-Н).

При поступлении в институт у 34 (23%) тяжесть состояния »ответствовала I и II степени, у 65 (43%) - III, у 29 (19%) - IV, у 22 (15%) V степени.

У 109 больных (73%) ВЖК развилось после первого кровоизлияния 13 аневризмы, у 41 (27%) после повторного.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинико-неврологическнй осмогр.

Проведено клиническое и неврологическое иследование больных.

Ясное сознание было у 43 больных, оглушение - у 64, сопор - у 22, сома - у 21. Кроме того, тяжесть состояния больных при поступлении и геред операцией оценивали по классификации Hunt - Hess (1968).

Менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом ЕСернига) был у всех 150 больных.

Полушарная неврологическая симптоматика (гемипарез, гемиплегия, гемигипестезия, анизорефлексия, нарушение функции VII и/или XII пары черепно-мозговых нервов, речевые нарушения) были у 70 человек (47%).

Стволовая, дислокационная симптоматика (анизокория, парез взора вверх, разностояние глазных яблок, угнетение корнеальных рефлексов, нарушение функции III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов, нистагм, патологические стопные рефлексы, горметонические судороги) были у 73 больных (49%).

Гипертензионная симптоматика (головная боль, тошнота, рвота) была у всех 150 больных.

Инструментальные методы исследования.

Компьютерная томография была проведена 150 больным. КТ выполняли на рентгеновском компьютерном томографе "СТ МАХ" фирмы " Дженерал электрик". Сканирование мозга осуществляли параллельно орбито-меатальной линии. Толщина срезов и шаг томографа составляли 5 или 10 мм. КТ признаки ВЖК соответствовали повышению плотности желудочкового ликвора. Плотность нормального вентрикулярного ликвора колебалась в пределах 2-19 ед.Н. Повышение плотности вентрикулярного содержимого более +20 ед.Н. расценивали как кровоизлияние в желудочки мозга. Подсчет объема кровоизлияния (повышенные значения плотности) и зон огека, ишемии (пониженные значения плотности) проводили с использованием специальных программ обработки изображений.

Для количественной оценки ВЖК использовали методику, предложенную Graeb D.A. (1992), согласно которой распространение крови по желудочкам оценивали по баллам (от 1 до 10).

В 142 наблюдениях аневризмы верифицированы при ангиографическом исследовании, в 8 - на аутопсии.

Дигитальную субтракционную церебральную ангиографию проводили на ангиографическом аппарате «Ангиотрон» фирмы «Siemens» (Германия). Объем исследования включал в себя проведение каждому больному двух каротидных и вертебральной АГ.

Электроэнцефалография была проведена на 8 канальном электроэнцефалографе «Bioscript» (фирма RFT, Германия) монополярным и биполярным способом при расположении отводящих электродов в затылочной, центральной, лобной и височной областях обоих полушарий.

ЭЭГ- исследование провели 98 больным. Выделены 4 типа изменений ЭЭГ в зависимости от степени нарушений электрической активности мозга (КуксоваН.С. и др., 1987).

Методы лечения.

Из 150 больных оперировано 108. 42 больных не оперировано из-за тяжести состояния. Этим больным проводили реанимационные лероприятия.

В раннем периоде разрыва артериальных аневризм, в течение 1ервых 14 суток, оперирован 91 больной (61%). В первые 3 суток оперировано 45 больных, на 4-7 сутки - 30 больных, на 8-14 - 16 зольных.

"Тозже 14 суток оперированы 17 больных.

Показаниями к хирургическому лечению аневризм, осложненных ЗЖК, явились:

1. Риск повторного разрыва АА

2. Острый окклюзионный синдром, вследствие блокады сгустками крови ликворных путей.

3. Наличие внутримозговой гематомы в сочетании с ВЖК, приводящей к компрессии и дислокации мозга.

4. Риск развития ишемии мозга вследствие блокады сгустками крови базальных цистерн.

В 76 (70%) наблюдениях разрыва АА в сочетании с ВЖК операция включалась в клипировании или окутывании аневризмы, дополненной удалением сгустков крови из базальных цистерн, выполнением ¡ентрикулоцистерностомии. Удаление крови из желудочков не фоизводили, так как у этих больных кровоизлияние в желудочки мозга шело характер примеси крови к вентрикулярному ликвору (22 больных)

или объем ВЖК был минимален (54 больных) -1-2 балла. При этом отсутствовала окклюзия ликворопроводящих путей.

У 20 (19%) больных клипирование аневризмы сопровождалось удалением внутрижелудочкового кровоизлияния и внутримозговой гематомы.

12 (11%) больным, находившимся в коматозном состоянии, были установлены вентрикулярные дренажи. В течение нескольких часов и суток у них отмечалась стабилизация или незначительное улучшение состояния, однако, все 12 больных погибли. Клипирование аневризмы и удаление ВЖК у этих больных было невозможно из-за крайне тяжелого состояния.

Для сбора и анализа результатов автором были использованы программы "Microsoft Word ", " Microsoft Excel" - Windows 2000.

Статистическая обработка проведена с применением

статистической программы "Medstat" (USA).

Для статистической обработки материала применялись методы однофакторного дисперсионного анализа, корреляции Пирсона, теста Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность кровоизлияния в желудочки вследствие разрыва АА была различной. У 20 больных было кровоизлияние в IV желудочек, у 9 - в III желудочек, у 9 - в IV и III желудочки, у 19 - в один из боковых желудочков, у 18 - в оба боковых желудочка, у 10 - в боковой и Ш желудочки, у 12 - в боковой и IV желудочки, у 53 -кровоизлияние во все желудочки.

Проведено сопоставление тяжести состояния больных и неврологической симптоматики при ВЖК с

компьютерно-томографическими признаками (140 больных) и данными других методов обследование - церебральной АГ (142 больных), ЭЭГ (98 больных).

Повторное кровоизлияние переносилось больными тяжелее. При повторном кровоизлиянии возрастает риск развития ангиоспазма, ишемии мозга, гидроцефалии вследствие гемотампонады базальных цистерн и окклюзии ликворопроводящих путей, повышается частота прорыва крови в желудочки мозга и формирования ВМГ. Больных, находившихся в очень тяжелом состоянии (V степень по Н-Н), после повторного кровотечения из АА было в два раза больше (23%), чем после первого ВЖК (11 %) (Хи-квадрат = 23.552, р< 0,001).

Тяжесть состояния зависела от интенсивности кровоизлияния (т.е. от плотности сгустков крови). Так, у 26 (22%) больных, находившихся в тяжелом состоянии (IV- V степень тяжести по Н-Н), выявлены сгустки крови (61-90 ед.Н) в желудочках мозга. Однако у части больных (25 человек), у которых при КТ исследовании обнаружены сгустки крови в желудочках было компенсированное состояние (I- III степень по Н-Н), что обусловлено не только с интенсивностью кровоизлияния, но и распространенностью крови по желудочкам мозга.

Из 150 больных у 116 (77%) отмечено тяжелое или крайне тяжелое состояние, соответствующее III-V степени по Н-Н. Анатомические формы внутрижелудочкового кровоизлияния определяли тяжесть состояния больных. Кровоизлияние в боковые желудочки и гемотампонада всей желудочковой системы, определяла наиболее тяжелое состояние пациентов, т.к. при такой распространенности кровоизлияния нарушался отток ликвора из желудочков мозга, что приводило к развитию острой окклюзионной гидроцефалии.

Однако у 23% (34 из 150 больных) с кровоизлиянием в желудочки мозга, тяжесть состояния соответствовала I — II степени тяжести по

Н-Н, что противоречит сложившимся ранее представлениям об однозначно неблагоприятном исходе при вентрикулярном

кровоизлиянии. В этой группе больных кровоизлияние было распространенным, но не интенсивным, что не приводило к блокаде сгустками крови ликворопроводящих путей и развитию гидроцефалии.

Тяжесть состояния больных зависела от степени заполнения желудочков кровыо. Количество крови в желудочках мы распределили на три степени, каждая из которых зависела от суммы баллов. Первой степени соответствовало заполнение желудочков кровью на сумму от 1 до 2 баллов. Второй степени - от 3 до 6 баллов. Третьей степени - от 7 до 10 баллов. Для каждого бокового желудочка сумма баллов не превышала 3. Если кровь заполняла половину бокового желудочка - это соответствовало 1 баллу. 2 баллам соответствовало заполнение кровью более половины бокового желудочка и 3 баллам - полное заполнение желудочка кровью. Для 3 и 4 желудочков заполнению кровью желудочка без его расширения соответствовало 1 баллу, кровоизлияние в желудочек с его расширением соответствовало 2 баллам. Максимальное заполнение кровыо всех желудочков соответствовало 10 баллам (по 3 балла для каждого бокового и по 2 балла для 3 и 4 желудочков).

Максимальное заполнение желудочков кровью (3 степень) являлось наиболее тяжелой формой кровоизлияния. Наибольшее количество больных (59 %), находившихся в тяжелом состоянии (IV-V степень по Н-Н) было в этой группе больных (Хи-квадрат = 33.790, р < 0.001) (табл.1).

При тампонаде желудочков сгустками крови плотность содержимого желудочков составляла 61-90 ед. Н и заполнение желудочков кровью соответствовало 3 степени (7-10 баллов). Таким

образом, гемотампонада желудочков являлась прогностически неблагоприятным фактором риска, отягощающим течение заболевания (Хи-квадрат = 34.106; р< 0.004).

Таблица 1.

ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ЗАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ КРОВЬЮ И ЕЕ ПЛОТНОСТИ

СТЕПЕНЬ ЗАПОЛНЕНИЯ

ПЛОТНОСТЬ ТЯЖЕСТЬ ЖЕЛУДОЧКОВ КРОВЬЮ кол-во БОЛЬНЫХ

КРОВИ в СОСТОЯНИЯ 1 2 3

ЖЕЛУДОЧКАХ (Н-Н) степень степень степень

I — II - 1 - 1

III - - - -

30 - 40 ед. Н IV - 1 - 1

V - 1 - 1

1-й 15 4 2 21

III 20 8 4 32

41 - 60 ед. Н IV 6 1 - 7

V 1 1 - 2

I — II 3 - 1 4

III 3 9 9 21

61 - 90 ед. II IV 1 4 Ш 15

V 2 1 S 11

ВСЕГО 51 31 34 116

Выявленная прямая зависимость между распространенностью кровоизлияния по желудочкам мозга, плотностью крови, находяшейся в желудочках и тяжестью состояния больных позволяет считать гемотампонаду желудочков одной из наиболее тяжелых форм внутричерепного кровоизлияния при разрыве аневризм.

Кровь, проникая в субарахноидальное пространство, заполняет цистерны основания мозга. Количество цистерн, заполненных кровью, не играло существенной роли в ухудшении состояния больных с ВЖК. Так, количество больных, находившихся в тяжелом состоянии (IV - V степень по Н-Н) не превышало 30 -40%, как среди больных с одной заполненной цистерной, так и среди больных с 4, 5, 6 и 7 заполненными цистернами.

При оценке влияния ангиоспазма на состояние больных выявлено, что тяжесть состояния зависела от распространенности СС. Из 25 больных с одним спазмированным сегментом тяжелое состояние (IV -Vcтeпeнь тяжести по Н-Н) было у 8 (32%). У 4 (33%) из 12 больных с 2 спазмированными сегментами тяжесть состояния так же соответствовала IV -V степени по Н-Н. Если спазм охватывал более 4 сегментов, то количество больных, находящихся в тяжелом состоянии возрастало до 66% (Хи-квадрат = 25.376; р < 0.001).

ВЖК в 61% приводило к развитию внутренней гидроцефалии. Первой степени гидроцефалии соответствовал ВКК-2, равный 0,150,20. Второй степени - ВКК-2, равный 0,21-0,25 и третьей степени -ВКК-2 больше 0,25. Наиболее тяжелое состояние (IV- V по Н-Н) было у больных, с третьей степенью гидроцефалии (Хи-квадрат = 38.039; р < 0.001) (табл. 2). Таких больных было 39%.

Таблица 2

ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЖК ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ГИДРОЦЕФАЛИИ

ТЯЖЕСТЬ состояния (Н-Н) СТЕПЕНЬ ГИДРОЦЕФАЛИИ

1 (ВКК-2=0,15-0,20) 2 (ВКК-2=0,21-0,25) 3 (ВКК-2 >0,25) КОЛ-ВО I БОЛЬНЫХ

1 1-й 13 9 - 22

III 20 18 8 46

IV 4 7 3 14

V 5 3 2 10

ВСЕГО 42 (46%) 37 (40%) 13(14%) 92

Внутримозговая гематома, вызывавшая компрессию и дислокацию юзга, являлась одной из причин тяжелого состояния. В 56 % ВЖК ючеталось с ВМГ, что осложняло тяжесть состояния больных с этой (атологией. Гематома, объем которой превышал 30 мл отягощала остояние больных с ВЖК. Так, из 20 больных с объемом ВМГ больше 30 лл - 18 (90%) были в тяжелом состоянии (IV - V Н-Н) (Хи-квадрат = Ю.379; р <0.001) (Табл.3).

ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ ПРИ РАЗЛИЧНОМ ОБЪЕМЕ ВНУТРИМОЗГОВЫХ

ГЕМАТОМ

ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ (Н-Н) ОБЪЕМ ВНУТРИМОЗГОВОЙ ГЕМАТОМЫ (МЛ) КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ

<10 10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

1-й 7 1 1 - - - - 9

III 18 6 10 1 - 1 - 36

IV 7 5 4 - 5 2 1 24

V - 3 2 3 3 2 2 15

ВСЕГО 32 15 17 4 8 5 3 84

Выделены 4 пути поступления крови в желудочки мозга.

Первый вариант - прямое кровоизлияние в желудочки, когда кровь из АА непосредственно попадает в один из желудочков мозга - составил 15% всех ВЖК.

Второй вариант - рефлюкс (обратный заброс) крови в желудочки мозга - 14%.

Третий вариант - вторичное кровоизлияние в желудочки вследствие прорыва внугримозговой гематомы в один из желудочков -21%.

Четвертый вариант - сочетание различных путей поступления крови в желудочки мозга у одного больного (за счет прямого проникновения и рефлюкса крови, а также прорыва гематомы в один из желудочков) составил 50%.

На основании данных КТ-исследования и результатов секции яами выделено 6 анатомических вариантов ВЖК при разрыве аневризм:

I. По пути поступления крови в желудочки: Частота

(%)

в прямой прорыв крови в желудочки 15%

В рефлюкс крови в желудочки 14%

И прорыв внутримозговой гематомы в желудочки 21%

В сочетанные пути поступления крови в желудочки 50%

II. По распространенности кровоизлияния в желудочки:

В кровоизлияние в III, IV (III и IV) желудочки 25%

В кровоизлияние в один из боковых желудочков 25% Н кровоизлияние в один из боковых желудочков в сочетании

с кровоизлиянием в III и (или) IV желудочки 15%

В кровоизлияние во все желудочки мозга 35%

III. По степени заполнения желудочков кровью

В 1 степень 43%

В 2 степень 25%

В 3 степень 32%

IV. По содержанию крови в желудочках:

В примесь крови к ликвору 3%

В примесь крови к ликвору и сгустки крови в желудочках 53%

В сгустки крови в желудочках мозга 44%

V. По наличию сопутствующей внутримозговой

гематомы:

В в сочетании с внутримозговой гематомой 56%

В без внутримозговой гематомы 44%

VI. По наличию обструкции ликворных путей:

В развитие окклюзионной гидроцефалии 61%

В без развития окклюзионной гидроцефалии 39%

Электроэнцефалографическая картина при ВЖК варьировала в широких пределах и зависела от тяжести состояния больных, заспространенности ВЖК, степени гидроцефалии.

ЭЭГ изменения III - IV типа были зарегистрированы в 47 - 52% независимо от сроков проведения исследования от эпизода кровоизлияния.

Грубые нарушения ЭЭГ регистрировались у больных находившихся в тяжелом состоянии, с кровоизлиянием во все желудочки и выраженной гидроцефалией, что свидетельствовало о неблагоприятном влиянии ВЖК на общее состояние больных. ЭЭГ изменения III - IV типа у больных с АА и ВЖК до операции являлись неблагоприятным фактором.

Результаты хирургического лечения АА, осложненных ВЖК.

Исходы хирургического лечения АА в сочетании с ВЖК зависели от тяжести состояния, сроков операции, интенсивности ВЖК. Исходы оперативного лечения АЛ, осложненных ВЖК в различные сроки заболевания, у больных с различной тяжестью состояния, интенсивностью ВЖК представлены в таблицах 4,5, 6,7,8.

Как и предполагалось, результаты операций были хуже при крайней степени угнетения сознания.

Послеоперационная летальность у больных, находившихся в ясном сознании составила 19%. В этой группе представлены больные со всеми видами ВЖК, а также имевшие сопутствующую ВМГ. Послеоперационная летальность у больных находившихся в оглушении составила 40%, у не оперированных - 75%. У больных с нарушением уровня сознания до сопора послеоперационная летальность составила 76%, у не оперированных - 100%. Все больные в коматозном состоянии умерли (Хи-квадрат = 35.281; р< 0.001) (табл.4).

ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ СОЗНАНИЯ БОЛЬНЫХ ДО ОПЕРАЦИИ

УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ ИСХОДЫ кол-во БОЛЬНЫХ

Хороший Удовлетворительный Плохой Умерли (%)

Ясное 20 8 1 6 (17) 35

Оглушение 17 11 2 18 (37) 48

Сопор 1 1 2 12 (75) 16

| Кома - - - 9 (100) 9

ВСЕГО 38 20 5 45 108 1

Результаты лечения больных с 1 степенью заполнения желудочков были наиболее благоприятными. Так, из 45 оперированных больных положительные исходы наблюдались в 80%. У больных с 2 степенью заполнения положительные исходы наблюдались в 55%. Летальность составила 45%. Наиболее часто неблагоприятные исходы были в группе больных с 3 степенью заполнения - выжили 31%, летальность составила 69%. Больные с третьей степенью заполнения желудочков мозга относились к наиболее тяжелой категории больных, среди которых преобладали больные, находящиеся в крайне тяжелом состоянии (IV -V степень тяжести по Н-Н) что и предопределило высокий процент неблагоприятных исходов (табл 5). Удовлетворительные исходы лечения у больных с кровоизлиянием в IV, в IV + III желудочки объясняются тем, что кровоизлияние имело характер примеси крови к желудочковому ликвору за счет рефлюкса крови через отверстия Мажанди и Люшка. Высокая смертность у больных с кровоизлиянием во все желудочки (66%), а также с кровоизлиянием в оба боковых (62%), в боковой и IV

желудочки (56%), в III желудочек (57%) объясняется массивностью кровоизлияния, развитием блокады ликворопроводящих путей. Кровоизлияние в 1 боковой и в боковой + III желудочки больные перенесли относительно благоприятно. В этой группе больных летальность составила 15% и 22% соответственно.

Таблица 5

ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЖК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЗАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ КРОВЬЮ

СТЕПЕНЬ ЗАПОЛНЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ КРОВЬЮ ИСХОДЫ КОЛ-ВО вольных

Хорошие Удовлетворительные Плохие Умерли

1 степень (1-2 балла) 26 9 1 9 (20%) 45

2 степень (3-6 баллов) 7 9 1 14(45%) 31

3 степень (7-10 баллов) 5 2 3 22 (69%) 32

ВСЕГО 38 20 5 45 (42%) 108

Больные с 1 степенью гидроцефалии хорошо перенесли операцию. Благоприятные исходы отмечены в 88%. У больных со 2 степенью гидроцефалии благоприятные исходы были в 63%. Неблагоприятные исходы, как и следовало ожидать, чаще развивались у больных с 3 степенью гидроцефалии. В этой группе больных выжили 36%. Летальность составила 64% (Хи-квадрат = 20.825; р < 0.001) (Табл. 6).

Суммируя вышеперечисленные данные мы пришли к выводу -блокада сгустками крови ликворных путей и развившаяся вследствие

этого окклюзионная гидроцефалия отрицательно сказывается на послеоперационном периоде у больных с ВЖК.

Таблица 6

ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЖК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ГИДРОЦЕФАЛИИ

СТЕПЕНЬ ГИДРОЦЕФАЛИИ ИСХОДЫ кол-во сольных

Хорошие Удовлетворительные Плохие Умерли

1 степень (ВКК-2 = 0,156-0,200) 18 10 2 4 (12%) 34

2 степень (ВКК-2 = 0,200-0,250) 11 6 10 (37%) 27

3 степень (ВКК-2 больше 0,250) 2 1 1 7 (64%) 11

ВСЕГО 31 17 3 21 (29%) 72

Наличие ВМГ неблагоприятно сказывалось на результатах операций. Были оперированы 57 больных с ВЖК, у которых имелась сопутствующая ВМГ. И если у больных с ВМГ, объем которых не превышал 30 мл благоприятные исходы наблюдались в 41-64%, то летальность у больных с объемом ВМГ больше 30 мл составил 100%. У больных с разорвавшимися артериальными аневризмами и формированием внутрижелудочкового кровоизлияния сопутствующая ВМГ, объем которой превышал 30 мл, оказывала масс-эффект, являлась фактором, достаточным для развития декомпенсации и приводя к

необратимым последствиям дислокации и вклинения как на височно-тенториальном, так и на уровне большего затылочного отверстия. Таким образом, ВМГ с объемом больше 30 мл являлось неблагоприятным фактором риска у больных с ВЖК (Хи-квадрат = 29.735; р < 0.001).

При выделении типов ЭЭГ основное внимание уделяли степени выраженности признаков вовлечения в патологический процесс ствола мозга. С учетом этого фактора, были проанализированы исходы у оперированных больных по группам обследованных больных: летальность среди больных, оперированных на фоне негрубых и умеренных изменений ЭЭГ (I - II тип), была ниже, чем в группе больных с выраженными и грубыми нарушениями ЭЭГ. Регистрация ЭЭГ III - IV типов у больных с ВЖК, свидетельствовали о выраженной ишемии мозга и вовлечении в патологический процесс стволовых структур на фоне которых проведение оперативного вмешательства нецелесообразно.

Наиболее высокой послеоперационная летальность была у больных, оперированных в первую неделю от эпизода кровоизлияния, что связано с высокой частотой развития ишемии мозга, окклюзионной гидроцефалии, отека, дислокации головного мозга в этой группе больных. Из 75 оперированных в эти сроки больных умерли 40 человек (летальность 53%). Более благоприятные исходы были у больных, оперированных на вторую неделю от эпизода кровоизлияния. Летальность в этой группе больных составила 25%. У больных, оперированных позже 14 дней от эпизода ВЖК благоприятные исходы были в 94% наблюдений (табл.7).

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АА, ОСЛОЖНЕННЫХ ВЖК, В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ

СРОКИ ОПЕРАЦИИ (СУТКИ) ИСХОД КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ

Хорошие Удовлетворительные Плохие Умерли

0-3 13 7 2 23(51%) 45

4-7 9 2 2 17(57%) 30

8-14 8 4 - 4 (25%) 16

Позже 14 8 7 1 1 (6%) 17

ВСЕГО 38 20 5 45 (42%) 108

Перенос срока операции в отдаленный период после эпизода кровоизлияния казалось бы оправдан, но частота повторных кровоизлияний и гибели больных в первые 2 недели наиболее высока. Здесь возникает вопрос - ждать улучшения состояния больных и перенести операцию в «холодный период», рискую при этом потерять больного от повторных кровотечений и развития осложнений (гидроцефалии, ишемии мозга на фоне ангиоспазма), или оперировать больных в остром периоде кровоизлияния, не дожидаясь развития грозных осложнений. На основании проведенной работы мы предлагаем оценить наиболее значимые факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения, к которым относим следующие: IV-V степень по Н-Н - 4 балла, гемотампонада желудочков - 3 балла, объем ВМГ больше 30 мл - 2 балла, 3-я степень гидроцефалии - 1 балл (Табл. 8). Больным, набравшим больше 5 баллов, оперативное лечение в раннем

периоде кровоизлияния не показано, так как сопровождается высоким риском летальных исходов.

Таблица 8

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЖК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА НАБРАННЫХ БАЛЛОВ

БАЛЛЫ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ

Выжили 52 3 9 3 2 - 1 - 1 - 71

Умерли 4 1 6 8 6 12 20 5 14 3 79

Летальность (%) 7 25 40 73 75 100 95 100 93 100 53

ВСЕГО 56 4 15 11 8 12 21 5 15 3 150

Течение заболевания и оценка исходов хирургического лечения АА, осложненных ВЖК, позволило определить следующую тактику лечения.

Если у больного с разрывом аневризмы, тяжесть состояния которых соответствует I — III по Н-Н имеется массивное внутрижелудочковое кровоизлияние с блокадой ликворных путей сгустками крови и развитием внутренней гидроцефалии, наличием сопутствующей внутримозговой гематомы, объем которой превышает 30 мл - больному необходимо проведение срочной операции, которая заключается в клипировании аневризмы, удалении крови из желудочков мозга, из цистерн основания и ВМГ, вскрытии конечной пластинки третьего желудочка.

Если ВЖК имеет характер примеси крови к желудочковому ликвору или находится в виде жидкой крови и сгустков в желудочках, но

>ез блокады ликворопроводящих путей, а ВМГ отсутствует или объем ;е менее 30 мл, то операцию можно ограничить клипированием шевризмы, удалением крови из цистерн основания мозга, вскрытием конечной пластинки третьего желудочка.

В том случае, когда ВЖК незначительное по объему, но шсокоинтенсивноеи приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии, I тяжесть состояния не позволяет произвести полноценную операцию клипирование аневризмы с удалением крови из желудочков и цистерн, ¡скрытием конечной пластинки третьего желудочка) - операцию можно )граничить наложением вентрикулярных дренажей и после улучшения ;остояния больного клипировать аневризму. Наш опыт показывает, что 1рименение вентрикулярных дренажей у больных с массивным ВЖК 5есперспективно, так как дренажи обтурируются сгустками крови и 5ыстро перестают функционировать, в то же время являясь фактором эиска развития гнойных осложнений.

Больным, находящимся в состоянии IV степени по Н-Н, операцию ;ледует отложить, гак как летальность в этой группе превышает 75 %, что гвязано с развитием ишемии мозга и операция является дополнительной травмой мозга. Этим больным необходимо проведение интенсивной герапии, и после улучшения состояние - оперативное вмешательство.

Больным, находящимся в состоянии V степени тяжести по Н-Н операция не показана даже при наличии массивного ВЖК и ВМГ. Этим больным необходимо проведение реанимационных мероприятий.

Таким образом, проведенное исследование позволило нам определить условия проведения хирургического лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных кровоизлиянием в желудочки.

Установленные закономерности расширили представление об основных механизмах, лежащих в основе неблагоприятного влияния

ВЖК на состояние больных, а также позволили обосновать показания,

противопоказания к хирургическому лечению и определить факторы,

которые могут влиять на исходы лечения этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто кровоизлияние в желудочки мозга развивается вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии и после первого кровоизлияния. Выделено 4 пути поступления крови в желудочки и 6 анатомических форм ВЖК при разрыве аневризм.

2. Гемотампонада желудочков мозга (7-10 баллов по классификации Graeb, 61-90 ед.Н), внутрммозговая гематома более 30 мл, третья степень гидроцефалии (ВКК-2 больше 0,25), распространенный сосудистый спазм определяют тяжелое состояние больных с ЛА, осложненных ВЖК. Распространенность базального кровоизлияния, степень бокового смещения срединных структур не играют ведущей роли в ухудшении состояния больных с АА, осложненных ВЖК.

3. KT головного мозга позволяет дать точную количественную и качественную оценку кровоизлияния в желудочки с учетом его распространения и интенсивности. ЭЭГ позволяет оценить выраженность возникающих при внутрижелудочковых кровоизлияниях биоэлектрических нарушений головного мозга, имеющих прогностическую значимость.

4. Факторами риска неудовлетворительных исходов операций по поводу разрыва артериальных аневризм, осложненных ВЖК, являются: 1V-V степень тяжести по классификации Hunt - Hess, гемотампонада желудочков мозга, ВМГ более 30 мл., окклюзионная гидроцефалия

(ВКК-2 > 0,25), распространенный сосудистый спазм, Ш- IV тип изменений ЭЭГ.

>. Консервативное лечение АА осложненных кровоизлиянием в

желудочки является неэффективным. ). Предложенный способ прогноза исходов хирургического лечения на основании оценки тяжести состояния, массивности кровоизлияния, наличия сопутствующей ВМГ, степени гидроцефалии может быть использован для уточнения тактики хирургического лечения артериальных аневризм, осложненных кровоизлиянием в желудочки.

Рекомендации в практику

Больные с разрывами аневризм должны госпитализироваться в шрвые часы от эпизода кровоизлияния в специализированные [ейрохирургические сосудистые отделения.

'.. Больным с ВЖК необходимо комплексное (клиническое ^следование, компьютерная томография, церебральная ангиография, ЭЭГ) обследование с целью качественной и количественной оценки }ЖК, определения показаний к операциям и контроля результатов [ечения.

I. При разрыве аневризм, осложненных ВЖК и ВМГ, необходимо фоведение экстренного нейрохирургического вмешательства, тправленного на выключение аневризмы из кровотока с одновременным делением ВЖК и ВМГ. Дренирование желудочков при их емотампонаде нецелесообразно.

I. Если при обследовании больных с разорвавшимися аневризмами, :ложненными кровоизлиянием в желудочки, тяжесть состояния ценивается более 5 баллов - операцию следует отложить и проводить энсервативное лечение до улучшения состояния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.В.Крылов, С.А.Васильев, А.И.Ишмухаметов. Внутрижелудочковые кровоизлияния при разрыве артериальных аневризм головного мозга. // Вестник практической неврологии. Москва, 1997.-№ 3.- С.33-37.

2. V.V.Krylov, S.A.Vasilyev. The results of the surgical treatment arterial aneurysms to be complicated intraventricular hemorrhage. // 7 th congress of the Baltic Neurosurgical Association. Vilnus - Lithuania. June 4-6. 1997. P.29-30.

3. V.V.Krylov, M.S.Gelfenbein, S.A.Vasilyev, V.G.Dashyan. The treatment of intracerebral hematoms and intraventricular hemorrhage as a result of rupture of intracranial aneurysms in the grades IV-V patients. // " Euro Neuro" Genk, Belgium, 1998. P. 116-117.

4. Y.S.Mordvinov, V.V.Krylov, S.A.Vasilyev, I.E.Kuzhetcova, E.Y.Dubrov. Brain ishemia in patients with intraventricle hemorrhage due to arterial aneurysms rupture. // " Euro Neuro" Genk, Belgium, 1998. P. 118.

5. С.А.Васильев, В.В.Крылов, В.Г.Руруа, М.С.Гельфенбейн, Р.А.Карамышев. Результаты хирургического лечения артериальных аневризм головного мозга в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. // 2-й съезд нейрохирургов РФ, 16-19 июня 1998., Нижний Новгород, материалы съезда. С. 169.

6. В.В.Крылов, М.С.Гельфенбейн, Р.А.Карамышев, В.Г.Руруа, В.Н.11Гелковский,_С.Л.Васильев. Результаты хирургического лечения и тактика при артериальных аневризмах головного мозга. // 2-й съезд нейрохирургов РФ, 16-19 июня 1998., Нижний Новгород, материалы съезда. С. 159.

7. Г.Ю.Евзиков, В.В.Крылов, С.А.Васильев, М.С.Гельфенбейн, Р.А.Карамышев, В.Г.Руруа, И.Е.Кузнецова. Хирургическое лечение множественных аневризм головного мозга. // 2-й съезд нейрохирургов РФ, 16-19 июня 1998., Нижний Новгород, материалы съезда. С. 170.

8. Н.С.Куксова, Л.И.Сумский, С.А.Васильев. Оценка влияния внутрижелудочковых кровоизлияний в остром периоде разрыва артериальных аневризм на функциональное состояние головного мозга. .// 2-й съезд нейрохирургов РФ, 16-19 июня 1998., Нижний Новгород, материалы съезда. С. 185.

9. Ю.С.Мордвинов, В.В.Крылов, Э.Я.Дубров, С.А.Васильев. // Влияние внутрижелудочковых кровоизлияний на изменения мозгового кровотока при разрыве интракраниальных аневризм. Ставрополь. 1997. С. 170-172.

10. V.V.Krylov, M.S.Gelfenbein, S.A.Vasilyev. // The treatment of the ruptured intracranial aneurysms associated with intraventricular haemorrhage.// 11-th European congress of neurosurgery. Copenhagen, Denmark. 1999. P.216.

11.B.B. Крылов, С. А. Васильев. // Анатомические варианты кровоизлияний в желудочки при разрыве аневризм головного мозга. Материалы конференции «Нейрохирургическая патология: современные методы диагностики и лечения» 20-21 марта 2000г. С,-Питербург. С. 42-43.

12. С.А. Васильев, И.Г. Желев // Гемогампонада желудочков в остром периоде разрыва артериальных аневризм головного мозга. Конференция молодых нейрохирургов. Санкт-Питербург. 16-17 марта 2001. Материалы конференции. С. 36-37. __.

Субарахноидальные кровоизлияния развиваются с частотой 6 - 19,4 на 100 ООО населения, и составляет примерно 10% от всех сосудистых заболеваний головного мозга [6, 9]. В 51% случаев причиной САК являются артериальные аневризмы [9].

Наиболее тяжелым осложнением острого периода разрыва АА является внутрижелудочковое кровоизлияние. По клиническим данным частота возникновения ВЖК аневризматического генеза составляет 1340%, при патологоанатомическом исследовании ВЖК выявляются чаще - в 37-92%, что обусловлено высокой летальностью больных с этой формой кровоизлияния [9, 35,52, 80, 88, 101].

Внедрение в практику компьютерной томографии головного мозга, совершенствование методов хирургического лечения позволили улучшить исходы заболевания. Однако, несмотря на дальнейшее совершенствование методов лечения аневризм, осложненных ВЖК, летальность остается высокой и достигает 67-83% [13,17,37]. Помимо самого внутрижелудочкового кровоизлияния существуют и другие факторы (повторное кровоизлияние, локализация аневризмы, гемотампонада базальных цистерн, сосудистый спазм, гидроцефалия, внутримозговая гематома), которые влияют на течение и прогноз заболевания.

Ранняя диагностика аневризм, определение факторов, осложняющих течение заболевания и разработка тактики хирургического лечения больных с АА в сочетании с ВЖК имеют большое значение для улучшения функциональных исходов и снижения летальности.

До настоящего времени тактика лечения больных с разорвавшимися аневризмами, осложнившимися кровоизлиянием в желудочки мозга не определена.

Определение частоты и закономерности развития внутрижелудочковых кровоизлияний, зависимости неврологических проявлений и тяжести состояния больных от локализации и распространенности ВЖК и сочетания ее с ВМГ, гемотампонадой базальных цистерн, гидроцефалией, ишемией мозга позволяет оценить влияние ВЖК на течение острого периода заболевания.

Не разработан способ прогноза исхода операций на аневризмах, осложненных ВЖК. Требует уточнения хирургическая тактика при разрыве аневризм, осложненных ВЖК.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработка тактики лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить частоту и закономерность формирования внутрижелудочковых кровоизлияний в зависимости от локализации аневризм и повторных кровоизлияний.

2. Выявить особенности клинического течения заболевания в зависимости от локализации и распространенности ВЖК, сочетания ее с ВМГ, кровоизлиянием в базальные цистерны, наличия и выраженности сосудистого спазма, окклюзионного синдрома.

3. Определить значение КТ в диагностике ВЖК при разрыве аневризм и ЭЭГ в оценке изменений биоэлектрической активности головного мозга.

4. Выявить зависимость исходов хирургического лечения аневризм от тяжести состояния, сроков заболевания, локализации аневризмы, характера и выраженности ВЖК, степени окклюзионного синдрома.

5. Разработать способ прогноза исхода операций при аневризмах, осложненных внутрижелудочковым кровоизлиянием.

6. Уточнить тактику ведения больных с разрывами аневризм, осложненных кровоизлиянием в желудочки мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА N

Выявлена корреляционная зависимость формирования внутрижелудочковых кровоизлияний от локализации аневризм, повторных кровоизлияний.

Определены факторы, влияющие на тяжесть состояния больных и клиническое течение заболевания при сочетании внутрижелудочкового кровоизлияния с другими формами кровоизлияния (внутримозговая гематома, кровоизлияние в базальные цистерны), а также наличием и степенью выраженности окклюзионного синдрома.

Определена информативность КТ в диагностике ВЖК, а также ЭЭГ в диагностике нарушений электрической активности мозга вследствие ВЖК. Выявлена корреляционная зависимость исходов раннего хирургического лечения от тяжести состояния, сроков заболевания, локализации аневризмы, распространенности и массивности ВЖК.

Определены пути проникновения крови в желудочки мозга после разрыва аневризм и анатомические варианты кровоизлияний в желудочки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана тактика лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных кровоизлиянием в желудочки.

Определены показания и противопоказания к хирургическому лечению артериальных аневризм, осложненных внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Разработан способ прогноза исхода операций при внутрижелудочковых кровоизлияниях в результате разрыва артериальных аневризм головного мозга.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Внутрижелудочковые кровоизлияния чаще развивается после первого кровоизлияния и в результате разрыва аневризмы передней соединительной артерии. Существует 4 механизма поступления крови в желудочки мозга и 6 анатомических вариантов внутрижелудочковых кровоизлияний при разрыве артериальных аневризм.

2. Факторами, определяющими тяжесть состояния больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями являются распространенность и интенсивность внутрижелудочкового кровоизлияния, внутримозговая гематома, окклюзионная гидроцефалия, распространенный сосудистый спазм. Распространенность кровоизлияния по базапьным цистернам мозга и степень смещения срединных структур не определяет тяжесть состояния больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями. N

3. Компьютерная томография дает точную количественную и качественную оценку кровоизлияния в желудочки мозга (объем, степень и интенсивность ВЖК)

4. Консервативное лечение больных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями неэффективно.

5. При разрыве АА в сочетании с ВЖК хирургическое лечение должно включать в себя клипирование аневризмы с одновременным удалением внутрижелудочкового кровоизлияния и внутримозговой гематомы. Наружное вентрикулярное дренирование у больных с гемотампонадой желудочков неэффективно.

6. К прогностически неблагопрятным факторам риска исхода хирургического лечения аневризм в сочетании с ВЖК относятся: тяжесть состояния IV-V степени по Н-Н, гемотампонада желудочков мозга, объем внутримозговой гематомы более 30 мл, окклюзионная гидроцефалия (ВКК-2 > 0,25), III- IV тип изменений ЭЭГ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы исследований доложены на международной конференции «Euro Neuro» Генк, Бельгия, (1998), на 2-й съезде нейрохирургов РФ, Нижний Новгород (1998), на заседании проблемно -плановой комиссии «Хирургические заболевания и повреждения нервной системы», (2000), на «Конференции молодых нейрохирургов» Санкт-Питербург, (2001).

По материалам диссертации опубликовано 12 работ в виде статей в центральной печати и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (106 работ отечественных и зарубежных авторов). Текст диссертации иллюстрирован 29 рисунками и 28 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто кровоизлияние в желудочки мозга развивается вследствие разрыва аневризмы передней соединительной артерии и после первого кровоизлияния. Выделено 4 пути поступления крови в желудочки и 6 анатомических форм ВЖК при разрыве аневризм.

2. Гемотампонада желудочков мозга (7-10 баллов по классификации Graeb, 61-90 ед.Н), внутримозговая гематома более 30 мл, третья степень гидроцефалии (ВКК-2 больше 0,25), распространенный сосудистый спазм определяют тяжелое состояние больных с АА, осложненных ВЖК. Распространенность базального кровоизлияния, степень бокового смещения срединных структур не играют ведущей роли в ухудшении состояния больных с АА, осложненных ВЖК.

3. KT головного мозга позволяет дать точную количественную и качественную оценку кровоизлияния в желудочки с учетом его распространения и интенсивности. ЭЭГ позволяет оценить выраженность возникающих при внутрижелудочковых кровоизлияниях биоэлектрических нарушений головного мозга, имеющих прогностическую значимость.

4. Факторами риска неудовлетворительных исходов операций по поводу разрыва артериальных аневризм, осложненных ВЖК, являются: IV-V степень тяжести по классификации Hunt - Hess, гемотампонада желудочков мозга, ВМГ более 30 мл., окклюзионная гидроцефалия (ВКК-2 > 0,25), распространенный сосудистый спазм, III- IV тип изменений ЭЭГ.

5. Консервативное лечение АА, осложненных кровоизлиянием в желудочки, является неэффективным.

6. Предложенный способ прогноза исходов хирургического лечения на основании оценки тяжести состояния, массивности кровоизлияния, наличия сопутствующей ВМГ, степени гидроцефалии может быть использован для уточнения тактики хирургического лечения артериальных аневризм, осложненных кровоизлиянием в желудочки.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Больные с разрывами аневризм должны госпитализироваться в первые часы от эпизода кровоизлияния в специализированные нейрохирургические сосудистые отделения.

2. Больным с ВЖК необходимо комплексное (клиническое исследование, компьютерная томография, церебральная ангиография, ЭЭГ) обследование с целью качественной и количественной оценки ВЖК, определения показаний к операциям и контроля результатов лечения.

3. При разрыве аневризм, осложненных ВЖК и ВМГ, необходимо проведение экстренного нейрохирургического вмешательства, направленного на выключение аневризмы из кровотока с одновременным удалением ВЖК и ВМГ. Дренирование желудочков при их гемотампонаде нецелесообразно.

4. Если при обследовании больных с разорвавшимися аневризмами, осложненными кровоизлиянием в желудочки, тяжесть состояния оценивается более 5 баллов - операцию следует отложить и проводить консервативное лечение до улучшения состояния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрижелудочковые кровоизлияния аневризматического генеза являются одним из наиболее тяжелых осложнений раннего периода разрыва артериальных аневризм. Широкое внедрение в диагностическую практику компьютерной томографии головного мозга, совершенствование методов хирургического лечения внутричерепных кровоизлияний аневризматического генеза позволило улучшить исходы заболевания как по показателю летальности, так и по функциональным результатам. Однако, несмотря на это смертность среди неоперированных больных с разорвавшимися аневризмами, осложненными кровоизлиянием в желудочки остается высокой и достигает 86%.

Работа посвящена разработке тактики лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных кровоизлиянием в желудочки.

У больных в раннем периоде кровоизлияния наиболее ценным методом в диагностическом алгоритме является КТ головного мозга, которое позволяет определить распространенность и интенсивность кровоизлияния, степень заполнения желудочков кровью, наличие гидроцефалии, внутримозговой гематомы, базального кровоизлияния.

КТ головного мозга у больных с ВЖК позволяет провести количественную и качественную оценку (денситометрию) изменения плотности желудочкового ликвора. КТ была проведена 140 больным. Повышение плотности содержимого желудочков от +20 до +60 ед. Н расценено нами как жидкая кровь, а повышение плотности от +61 до +90 ед Н. соответствует сгусткам крови в желудочках мозга. Кровоизлияние в желудочки в виде примеси крови было у 2,6 % больных, жидкая кровь выявлена у 53,4 %, сгустки крови были у 44 % больного.

Распространенность кровоизлияния была различной. У 20 больных было кровоизлияние в IV желудочек, у 9 - в III желудочек, у 9 - в IV и III желудочки, у 19 - в один из боковых желудочков, у 18 - в оба боковых желудочка, у 10 - в боковой и III желудочки, у 12 - в боковой и IV желудочки, у 53 - кровоизлияние во все желудочки.

Количество крови в желудочках мы распределили на три степени, каждая из которых зависела от суммы баллов. Первой степени соответствовало заполнение на сумму от 1 до 2 баллов, второй степени - от 3 до 6 баллов, третьей степени - от 7 до 10 баллов. Гемотампонадой желудочков мозга является кровоизлияние третьей степени с плотностью содержимого желудочков от +61 до +90 ед Н. Степень гидроцефалии определяли по изменению ВКК-2. Первой степени гидроцефалии соответствует ВКК-2 от 0,15 до 0,20, второй степени гидроцефалии соответствует ВКК-2 от 0,21 до 0,25 и третьей степени соответствует ВКК-2 выше 0,25.

Проведено исследование по сопоставлению тяжести состояния больных и клиники ВЖК с компьютернотомографическими признаками (140 больных) и данными других методов обследование - АГ (142 больных), ЭЭГ (98 больных).

Повторное кровоизлияние переносилось больными тяжелее. При повторном кровоизлиянии возрастает риск развития ангиоспазма, ишемии мозга, риск развития гидроцефалии вследствие гемотампонады базальных цистерн и окклюзии ликворопроводящих путей, повышается частота прорыва крови в желудочки мозга и формирования ВМГ. Больных, находившихся в очень тяжелом состоянии (V степень по Н-Н), после повторного кровотечения из АА было в два раза больше (23%), чем после первого ВЖК (11%).

Тяжесть состояния зависела от интенсивности кровоизлияния. Так, у 26 (22%) больных, находившихся в тяжелом состоянии (IV- V степень тяжести по Н-Н), выявлены сгустки крови в желудочках мозга. Однако у части больных (25 человек), у которых при KT исследовании обнаружены сгустки крови в желудочках было компенсированное состояние (I- III степень по Н-Н), что обусловлено не только интенсивностью кровоизлияния, но и распространенностью крови по желудочкам мозга.

Из 150 больных у 116 (77%) отмечено тяжелое или крайне тяжелое состояние, соответствующее III-V степени по Hunt-Hess. Анатомические формы внутрижелудочкового кровоизлияния определяли тяжесть состояния больных. Кровоизлияние в боковые желудочки и гемотампонада всей желудочковой системы, определяла наиболее тяжелое состояние пациентов, так как при такой распространенности кровоизлияния нарушается отток ликвора из желудочков мозга, что приводит к развитию острой окклюзионной гидроцефалии.

Однако у 23% (34 из 150 больных) с кровоизлиянием в желудочки мозга, тяжесть состояния соответствовала I - II степени тяжести по Hunt- Hess, что противоречит сложившимся ранее представлениям об однозначно неблагоприятном исходе при вентрикулярном кровоизлиянии. В этой группе больных кровоизлияние было распространенным, но не интенсивным, что не приводило к блокаде сгустками крови ликворопроводящих путей и развитию гидроцефалии.

Тяжесть состояния больных зависела от степени заполнения желудочков кровью. Количество крови в желудочках мы распределили на три степени, каждая из которых зависела от суммы баллов. Первой степени соответствовало заполнение желудочков кровью на сумму от 1 до 2 баллов. Второй степени - от 3 до 6 баллов. Третьей степени - от 7 до 10 баллов. Каждый боковой желудочек в зависимости от заполнения кровью оценивался от 1 до 3 баллов. При этом 1 балл соответствовал заполнению кровью не более половины бокового желудочка, 2 балла - свыше половины и 3 балла - полному заполнению с расширением или без расширения. Для третьего и четвертого желудочков оценка внутрижелудочкового кровоизлияния осуществлялась по степени заполнения кровью желудочков и их расширению. Так, при 1 балле кровь заполняла желудочек без его расширения, при 2 баллах - отмечается наличие крови в желудочке с его расширением. Максимальное количество баллов - 10 (по 3 балла на каждый боковой и по 2 балла на третий и четвертый желудочки), что соответствует гемотампонаде.

Максимальное заполнение желудочков кровью (3 степень) являлось наиболее тяжелой формой кровоизлияния. Наибольшее количество больных (59 %), находившихся в тяжелом состоянии (1У-У степень по Н-Н) было в этой группе больных.

Тампонадой желудочков сгустками крови мы расценивали кровоизлияние, при котором плотность крови составляла 61-90 ед. Н и заполнение желудочков кровью соответствовало 3 степени (7-10 баллов). Таким образом, гемотампонада желудочков являлась прогностически неблагоприятным фактором, отягощавшим течение заболевания.

Выявленная прямая зависимость между распространенностью кровоизлияния по желудочкам мозга, плотностью крови, находящейся в желудочках и тяжестью состояния больных позволяет считать гемотампонаду желудочков одной из наиболее тяжелых форм внутричерепного кровоизлияния при разрыве аневризм. Этот вывод еще раз подтверждает классическое представление о неблагоприятном течении гемотампонады желудочков мозга.

Кровь, проникая в субарахноидальное пространство, заполняет цистерны основания мозга. Количество цистерн, заполненных кровью не играло существенной роли в ухудшении состояния больных с ВЖК. Так, количество больных, находившихся в тяжелом состоянии (IV - V степень по Н-Н) не превышало 30 -40%, как среди больных с одной заполненной цистерной, так и среди больных с 4,5,6 и 7 заполненными цистернами.

При исследовании влияния ангиоспазма на состояние больных выявлено, что тяжесть состояния больных зависела 01 распространенности СС. У 8 (32%) из 25 больных с одним спазмированным сегментом находились в тяжелом состоянии (IV - V). У 4 (33%) из 12 больных с 2 спазмированными сегментами тяжесть состояния так же соответствовала IV -V степени по Н-Н. Если спазм охватывал более 4 сегментов, то количество больных, находящихся в тяжелом состоянии возрастало.

ВЖК в 61% приводило к развитию внутренней гидроцефалии. Первой степени гидроцефалии соответствовал ВКК-2 равный 0,150,20. В торой степени - ВКК-2 равный 0,21-0,25 и третьей степени - ВКК-2 больше 0,25. Наиболее тяжелое состояние (IV- V по Н-Н) было у больных, с третьей степенью гидроцефалии. Таких больных было 39%.

Внутримозговая гематома, вызывавшая компрессию и дислокацию мозга, являлась одной из причин тяжелого состояния. В 56 % ВЖК сочеталось с ВМГ, что осложняло тяжесть состояния больных с этой патологией. Гематома, объем которой превышал 30 мл отягощала состояние больных с ВЖК. Так из 20 больных с объемом ВМГ больше 30 мл - 18 (90%) были в тяжелом состоянии (IV - V Н-Н).

Пути попадания крови в желудочки мозга различны. В зависимости от путей попадания крови в желудочки мы выделили 4 пути поступления крови в желудочки мозга.

Первый вариант - прямое кровоизлияние в желудочки - когда кровь из АА непосредственно попадает в один из желудочков мозга - составил 15% всех ВЖК.

Второй вариант - рефлюкс (обратный заброс) крови в желудочки мозга -14%.

Третий вариант - вторичное кровоизлияние в желудочки вследствие прорыва внутримозговой гематомы в один из желудочков - 21%.

Четвертый вариант - сочетание различных путей поступления крови в желудочки мозга у одного больного (за счет прямого проникновения и рефлюкса крови, а также прорыва гематомы в один из желудочков) составил 50%.

Электроэнцефалографическая картина при ВЖК варьировала в широких пределах и зависела от сроков проведения, тяжести состояния больных, распространенности ВЖК, степени гидроцефалии. ЭЭГ изменения III - IV типа регистрировались в 47% независимо от сроков регистрации от момента кровоизлияния.

Грубые нарушения ЭЭГ регистрировались у больных находившихся в тяжелом состоянии, с кровоизлиянием во все желудочки и выраженной гидроцефалией, что свидетельствовало о неблагоприятном влиянии ВЖК на общее состояние больных. ЭЭГ изменения III - IV типа у больных с АА и ВЖК до операции являлись неблагоприятным фактором.

На основании данных КТ-исследования и результатов секции нами выделено 6 анатомических вариантов ВЖК при разрыве аневризм:

1. По пути поступления крови в желудочки.

2. По распространенности кровоизлияния в желудочки

3. По степени заполнения желудочков кровью

4. По содержанию крови в желудочках

5. По наличию сопутствующей внутримозговой гематомы

6. По наличию обструкции ликворных путей.

Оперированы 108 больных. 42 больных неоперированы из-за крайне тяжелого состояния. Этим больным проводились реанимационные мероприятия. У неоперированных больных летальность составила 81%.

У 18 (17%) больных операция заключалась в клипировании аневризмы, удаления крови из желудочков, удалению сопутствующей внутримозговой гематомы, удалению крови из цистерн основания мозга, вскрытии конечной пластинки третьего желудочка. В 68 (63%) наблюдениях разрыва АА в сочетании с ВЖК операция заключалась в клипировании аневризмы, дополненной удалением сгустков крови из базальных цистерн, выполнением вентрикулоцистерностомии. Удаление крови из желудочков не производилось, так как у этих больных кровоизлияние в желудочки мозга имело характер примеси крови к вентрикулярному ликвору, при отсутствии окклюзии ликворопроводящих путей больных клипирование аневризмы сопровождалось удалением внутрижелудочкового кровоизлияния и внутримозговой гематомы. 12 больным, находившимся в крайне тяжелом состоянии (V степень тяжести по Н-Н), операция была ограничена наложением вентрикулярных дренажей.

Показаниями к операции являлись:

1) Риск повторного кровоизлияния из аневризмы;

2) Наличие внутримозговой гематомы в сочетании с ВЖК, приводившей к компрессии и дислокации мозга;

3) Острый окклюзионный синдром вследствие нарушения ликворооттока сгустками крови.

Если у больного с разрывом аневризмы, тяжесть состояния которых соответствует I - III по Н-Н имеется массивное внутрижелудочковое кровоизлияние с блокадой ликворных путей сгустками крови и развитием внутренней гидроцефалии, наличием сопутствующей внутримозговой гематомы, объем которой превышает 30 мл - больному необходимо проведение срочной операции, которая заключается в клипировании аневризмы, удалении крови из желудочков мозга, удалении ВМГ, удалении крови из цистерн основания мозга, вскрытии конечной пластинки третьего желудочка.

Если ВЖК имеет характер примеси крови к желудочковому ликвору или находится в виде жидкой крови и сгустков в желудочках, но без блокады ликворопроводящих путей, а ВМГ' отсутствует или объем ее менее 30 мл, то операцию можно ограничить клипированием аневризмы, удалением крови из цистерн основания мозга, вскрытием конечной пластинки третьего желудочка.

В том случае, когда ВЖК незначительное по объему, но высокоинтенсивное и приводит к развитию окклюзионной гидроцефалии, а тяжесть состояния не позволяет произвести полноценную операцию (клипирование аневризмы с удалением крови из желудочков и цистерн, вскрытием конечной пластинки третьего желудочка) - операцию можно ограничить наложением вентрикулярных дренажей и после улучшения состояния больного клипировать аневризму. Наш опыт показывает, что применение вентрикулярных дренажей у больных с массивным ВЖК бесполезно, так как дренажи забиваются сгустками крови и быстро перестают функционировать, в то же время являясь фактором риска развития вентрикулита.

Больным, находящимся в состоянии IV по Н-Н, операцию следует отложить, так как летальность в этой группе превышает 75 %, что связано с развитием ишемии мозга и операция является дополнительной травмой мозга. Этим больным необходимо проведение терапии, и после улучшения состояние - оперативное вмешательство.

Больным, находящимся в состоянии V по Н-Н операция не показана даже при наличии массивного ВЖК и ВМГ. Этим больным необходимо проведение реанимационных мероприятий.

Послеоперационная летальность у больных, находившихся в ясном сознании составила 19%. В этой группе представлены больные со всеми видами ВЖК, а также имевшие сопутствующую ВМГ. Послеоперационная летальность у больных, находившихся в оглушении составила 40%, у не оперированных - 75%. У больных с нарушением уровня сознания до сопора послеоперационная летальность составила 76%, у не оперированных -100%. Все больные в коматозном состоянии умерли.

В группе больных с множественными аневризмами положительные исходы наблюдались в 67%, послеоперационная летальность составила 33%.

Результаты лечения больных с 1 степенью заполнения желудочков были наиболее благоприятными. Так, из 45 оперированных больных положительные исходы наблюдались в 80%. У больных с 2 степенью заполнения положительные исходы наблюдались в 55%. Летальность составила 45%. Неблагоприятные исходы были в группе больных с 3 степенью заполнения. Выжили 31%. Летальность составила 69%. Больные с третьей степенью заполнения желудочков мозга относились к наиболее тяжелой категории больных, среди которых преобладали больные находящиеся в крайне тяжелом состоянии (IV -V по Н-Н) что и предопределило высокий процент неблагоприятных исходов.

Удовлетворительные исходы лечения у больных с кровоизлиянием в IV, в IV + III желудочки объясняются тем, что кровоизлияние имело характер примеси крови к желудочковому ликвору за счет рефлюкса крови через отверстия Мажанди и Люшка. Высокая смертность у больных с кровоизлиянием во все желудочки (66%), а также с кровоизлиянием в оба боковых (62%), в боковой и IV желудочки (56%), в III желудочек (57%) объясняется массивностью кровоизлияния, развитием блокады ликворопроводящих путей. Кровоизлияние в один боковой и в боковой + III желудочки больные перенесли относительно благоприятно. В этой группе больных летальность составила 15% и 22% соответственно.

Больные с 1 степенью гидроцефалии хорошо перенесли операцию. Благоприятные исходы наблюдались в 88%. У больных с 2 степенью гидроцефалии благоприятные исходы наблюдались в 63%. Неблагоприятные исходы, как и следовало ожидать были у больных с 3 степенью гидроцефалии. В этой группе больных выжили 36%. Летальность составила 64%.

Суммируя вышеперечисленные данные мы пришли к выводу -блокада сгустками крови ликворных путей и развившаяся вследствие этого окклюзионная гидроцефалия отрицательно сказывается на послеоперационном периоде у больных с ВЖК.

Наличие ВМГ неблагоприятно сказывалось на результатах операций. Были оперированы 57 больных с ВЖК, у которых имелась сопутствующая ВМГ. И если у больных с ВМГ, объем которых не превышал 30 мл, благоприятные исходы наблюдались в 41-64%, то летальность у больных с объемом ВМГ больше 30 мл составила 100%. У больных с разорвавшимися артериальными аневризмами и формированием внутрижелудочкового кровоизлияния сопутствующая ВМГ, объем которой превышал 30 мл оказывала масс-эффект, являлась фактором, достаточным для развития декомпенсации и приводящим к необратимым последствиям дислокации и вклинения как на височно-тенториальном, так и на уровне большего затылочного отверстия. Таким образом, ВМГ с объемом больше 30 мл являлось неблагоприятным фактором риска у больных с ВЖК.

При выделении типов ЭЭГ основное внимание уделялось степени выраженности признаков вовлечения в патологический процесс ствола мозга. С учетом этого фактора, была проанализирована летальность у оперированных больных по группам обследованных больных: летальность среди больных, оперированных на фоне негрубых и умеренных изменений ЭЭГ, была ниже, чем в группе больных с выраженными и грубыми нарушениями ЭЭГ. Регистрация ЭЭГ III - IV типов у больных с ВЖК, свидетельствует о выраженной ишемии мозга и вовлечении в патологический процесс стволовых структур, на фоне которых проведение оперативного вмешательства нецелесообразно.

Наиболее высокой послеоперационная летальность была у больных, оперированных в первую неделю от эпизода кровоизлияния, что связано с высокой частотой развития ишемии мозга, окклюзионной гидроцефалии, отека, дислокации головного мозга в этой группе больных. Из 75 оперированных в эти сроки больных умерли 40 человек (летальность 53%). Более благоприятные исходы были у больных, оперированных на вторую неделю от эпизода кровоизлияния. Летальность в этой группе больных составила 25%. У больных, оперированных позже 14 дней от эпизода ВЖК, благоприятные исходы были в 94% наблюдений. Перенос срока операции в отдаленный период после эпизода кровоизлияния казалось бы оправдан, но частота повторных кровоизлияний и гибели больных в первые 2 недели наиболее высока. Здесь возникает вопрос - ждать улучшения состояния больных и перенести операцию в «холодный период», рискую при этом потерять больного от повторных кровотечений и развития осложнений (гидроцефалии, ишемии мозга на фоне ангиоспазма), или оперировать больных в остром периоде кровоизлияния, не дожидаясь развития грозных осложнений. На основании проведенной работы мы предлагаем оценить наиболее значимые факторы риска неблагоприятных исходов хирургического лечения, к которым относим следующие: 1У-У степень по Н-Н - 4 балла, гемотампонада желудочков - 3 балла, объем ВМГ больше 30 мл - 2 балла, 3-я степень гидроцефалии - 1 балл. Больным, набравшим больше 5 баллов, оперативное лечение в раннем периоде кровоизлияния не показано.

Таким образом, проведенное исследование позволило нам определить условия проведения хирургического лечения артериальных аневризм головного мозга, осложненных кровоизлиянием в желудочки. Установленные впервые закономерности расширили представление об основных механизмах, лежащих в основе неблагоприятного влияния ВЖК на состояние больных, а также позволили обосновать показания, противопоказания к хирургическому лечению и определить те факторы, которые могут влиять на исходы лечения этой категории больных.