Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-рентгенологическая оценка функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта после панкреатодуоденальных резекций

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

со

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. A.B. ВИШНЕВСКОГО.

ГО I

На правах рукогнйч

ГУУЕЕВА Елена Борисовна

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОШЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика и терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

('аоота выполнена в Институте хирургии им. А. в.Вишневского РАМН

Научные руководители;

доктор медицинских наук ЮРМЛЗАШВСКНИ Г. Г. доктор медицинских наук БУРИЕВ ü.M.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор ГЛХЬПЕРКН 8.И. доктор'медицинских наук« КИТАЕБ В.Ы.

Ведущая организация - Научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится " "...... 1996 г. в М час

не. ааседании Диссертационного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН по адресу: 113811, Москва, Б.Серпуховская ул., 27

С диссертациьй можно ознакомиться а библиотеке Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН

• Автореферат разослан " " —. 1996'р.

Учений секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ШУЛЬГИНА H.H.

бВг\Я ХЛРЖГЕРНСГШ РЛЕОТО АКТУЛЛЫЮСТЪ ТЕШ

Число больных опухолями панкреатодуоденальной зоны значительно возросло за последние 20 лет и большую часть из них составляют раки поджелудочной железы (Ш).

В США ежегодно раком заболевает 28 ООО человек (Livingston Е. et al., 1991), при этом в среднем на 24 ООО новых случаев умирает в год'20 ООО человек. В Европе прослеживается аналогичная тенденция и в 1992 году бьио зарегистрировано уже 35 ООО новых случаев рака ПН. Рост заболеваемости и смертности отмечается также повсеместно при раке большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки и холёдоха.

Основным методом возможного радикального лечения этих заболеваний остается панкреатодуоденальная резекция, частота летальных исходов при которой снизилась за последние годы с 37-427. до

1,5-7,6*' ( Taylor B.R. et al-., 1980, Hovard J.M., 1993), что

; %

объясняется усовершенствованием техники вмешательства и методов профилактики операционных осложнений.

При тяжелых формах хронического панкреатита (индуративном, псевдотуморозном) известных в зарубежной, литературе, как "головчатый панкреатит" (Gal1 F.P., 1988), большинство авторов патогенетически обоснованным и эффективным признает выполнение резекционных вмешательств (Sarles Н., 1965, Beger H.G., 1987, Redel, 1994) и в частности панкреатодуоденальной резекции.

В связи с необходимость» широкого внедрения панкреатодуоденальной резекции в практику постоянно разрабатываются и совершенствуются методики ее максимально безопасного исполнения. Предложено большое число модификаций, как классического иьполне-

ния "по, Whipple" с резекцией желудка, так и пилоросохраняющего варианта "по Traverso-Lrngmire", известны и варианты расширенной панкреатодуоденальной резекции (ПДР) и комбинированной с лимфа-дензктомией.

С современных позиций эффективность оперативного вмешательства оценивается не только частотой осложнений,, но прежде всего скоростью .восстановления утраченной функции, .или, как принято говорить, "качеством жизни", оперированных, больных.

Большой проблемой ПДР является восстановление Функции желудочно-кишечного тракта. Так в раннем послеоперационном периоде возникает проблема пареза, гастростаза, часто обусловленная послеоперационным панкреатитом, несостоятельностью панкреатодигес-тивного анастомоза, в поздние.сроки это проявление постгастроре-векционного синдрома (синдрома мальабсорбции).'

В этой свя8и большой интерес представляют возможности рентгенологического метода в исследовании желудочно-кишечного тракта и оценки функциональных результатов, выявлении осложнений. Метод достаточно простой, доступный, информативный. В зарубежной литературе встречаются единичные . сообщения о рентгенологической оценке отдаленных результатов некоторых вариантов ПДР (Sohel V.K. et al., 1978, Trerotola S.O.' et al., 1989, Slcpra S.S., et al., 1695) и в целом не систематизиЁюваны.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучение возможностей квинико-рентгенологической оценю! функционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного • тракта при различных вариантах ПДР с "нормальным" и осложненным течением в раннем и отдаленном послеоперационных периода*.

- Б -

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработка методологических подходов при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта после ГЩР и определение сроков оптимального режима питания.

2. Изучение рентгенологической картины топогра^га-анатомических взаимоотношений органов верхнего этажа брюшной полости после ПДР. • : .

3. Проведение клинико-рентгенологической оценки различных вариантов ПДР в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. ...

4. Рентгенологическая оценка влияния нейропептида "сандос-татина" н& состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта при панкреатодуоденальных резекциях.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ )

1. Комплексное рентгенологическое исследование, проведенное после панкреатодуоденалькой резекции в установленные сроки, позволило уточнить картину топографо-анатомических взаимоотношений органов брюииой полости,. обосновать сроки и варианты питания Зольных, своевременно затодозрить развитие некоторых осложнений, документировать особенности реконструктивной техники, и являлось эсновой для дальнейшей объективной оценки отдаленных реэультг-гов.

2. Рентгенологическое исследование, показало, что частота "астростаза при ПДР не находится в прямой зависимости от частоты ¡шастомозитов, в большинстве случаев он обусловлен функциональ-<ыми причинами и имеет проходящий характер.

- б -

3. ^первые получены рентгенологические данные, свидетельствующие о том, 'что применение сандостатина повышает вероятность развития гастростаза, подтвержденного рентгенологических! исследованием, но снижает вероятность развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза.

4. Уточнена рентгенологическая картина, свидетельствующая о том, что частота функциональных нарушений при ПДРп ниже, чем при ГГЩР на всех сроках наблюдения. Рентгенологические симптомы сзи-детельствуют о более благоприятном "качестве жизни" пациентов после ПДРп в плане компенсации жизненно важных функций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, выполненное в возможно более ранние сроки послеоперационного периода позволяет оценить моторику Ш для определения наиболее благоприятных сроков перевода больных на пероральное питание.

2. Полученные результаты рентгенологических исследований отражают картину изменений топографоанатомических взаимоотношений в брющной полости после удаления комплекса органов панкрва-тодуоденальной зоны и играют ведущую роль в выявлении.осложнений и функционального состояния ЖКТ.

3. Показано, что сандостатин играет определенную роль в развитии гастростаза при НДР. При функциональных гастростазах целесообразно динамическое рентгенологическое наблюдение за больным.

4. В отдаленном послеоперационном периоду У больных после ГЩР, по поводу злокачественных заболеваний, необходимо сйстема

тическое комплексное лучевое обследование, йключащее УЗИ/КТ для выявления ранних рецидивов и рентгенологическое исследование для определения морфо-функцкоиальиого состояния ЖКТ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отдела абдоминальной хирургии и отделения рентгенодиагностики Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. "

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научно-практический конференции отделов абдоминальной хирургии и лучевой диагностики Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации отражены в 3 печатных работах.

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 116 страницах машинописного текста,, содержит 6 таблиц и 23 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 74 отечественных.и 78 иностранных авторов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ГЦЦР - гастропанкреатодуоденальная резекция.

ПДРг. - панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника

ПДР - общая характеристика всех вариантов панкреатодуоде-

.нальных резекций

Ш - поджелудочная железа

/ГПП - главный панкреатический проток

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ГЭА - гастрознтероанастомоз

Л?А - дуоденоэнтероаиастомоз

Б-11. - Бильрот-11

Б-I - Бильрот-1

ПЕС - панкреатоеюноанастомоз'

БДА - билиодигестивный анастомоз

01ЩВ - органы панкреатодуоденадьной зоны

УЗИ - ультразвуковое исследование

. • КТ - компьютерная томография

ЗГДС - эвофагогастродуоденоскопия

1£-п к-ка - двенадцатиперстная кишка

СОДЕРЖАНИЕ. РАБОТЫ Клиническая характеристика больных.

В институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН за период с 1975 по 1995 гг. выполнено 246 панкреатодуоденальнчх резекций. Среди больных было 151 мужчина и 95 женщин. Наиболее часто операция производилась по поводу рака головки поджелудочной железы (77) и рака большого дуоденального сосочка (69) пациентов.-

Характер заболеваний, по поводу которых выполнена панкреатодуоденальная резекция

N КЛИНИЧЕСКИЙ. ДИАГНОЗ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

всего мужчины женщины

' айс. % абс. . г

1 Рак головки ПЖ 77 51 66,2 26 33,7

2 Карциноид ПЖ 12 .3 25 9 75

3 Кистозная опухоль -

головки ПЖ • 3 1 .33,3 г бб;б

4 ХП, "головчатый" 22 19 86,3 3 13,6

5 ХП, калькулезный 4 3 75 1 25

6 ХП, постнекротическая

киста ПЖ 13 11 85 2 15

7 ХП, истинная киста

головки ПЖ 2 1 50 1 50

8 Дезэнтогенетическое

развитие органов ОПДЗ 5 4 80 1 20

9 Рак двенадцатиперстной 17

кишки 7 41 10 59

10 Рак терминального 16

отдела холедоха 11 68,7 5 31,2

И Рак БДС 69 37 53,6 .32 46,3

12 Прочие заболевания с

поражением ПЖ 5 2 40 3 60

Для удобства статистической обработки материала все больные зыли объединены в 3 группы:

- Опухоли поджелудочной железы (рак головки ПН, карциноид

ГШ, кистовная опухоль головки ПЖ) - 92 больных;

- Хронические панкреатиты ("головчатый" панкреатит,: кальку-лезный панкреатит, постнекротические кисты ПЖ, истинные кисты ПЖ, дизонтогенетическое развитие органов ОПДЗ) - 4? больных;

- Опуходи ОЦДЗ (ргк двенадцатиперстной кишки, рак терминального отдела холедоха, рак БДС, прочие заболевания с пораже-' нием ПЖ) - 10? больных.

ГВДР выполнена у 1.99 больных, в том числе при опухолях 1Н -78, при ХП - 32, при. опухолях ОПДЗ - 89. ПДРп выполнена у 47 больных, в том числе при опухолях ПЖ - 13 больны^, при ХП - 15, при ОПДЗ - 19. Всего с опухолями ПЖ прооперировано 9£ пациента, с ХП - 46 пациентов, с ОПДЗ - 108 пациентов. Органосохраняющая ПДРп наиболее часто выполнялась по поводу ОПДЗ - в 40,случаев, по поводу. ХП - в 31,ЗХ случаев, при опухолях ПЖ - в 27,7%.

У 21 пациента во время и пссле операции применялся сакдос-татин. При опухолях ПЖ - у 4 пациентов, при ХП - у т пациентов, при ОВДЗ - у 10 пациентов.

Больным с ГПДР резекция желудка была выполнена в объеме 2/3 желудка у 106 (52,4X) пациента,.в объеме.1/2*желудка у 83 (412), в объеме 1/3 желудка у 13 (6,4%).

Большинству больных, особенно' при ПДРп, интраоперационно устанавливался назоэнтерааьный зонд: Вид ГЭА или ДЭА зависел от варианта операции, однако чаще ГЭА и ДЭА накладывались "конец в бок" (622).

Вид "билиодигестивного анастомоза зависел от уровня резекции общего желчного протока и его диаметра. ХЭА и ГЭА применялись практически одинаково часто. В 4-х случаях был выполнен ГЦЕА (гепатикодаотикоеюноанастомоз).

/

Клиничеаюе и комплешюе инструментальное обследование позволило выявить различного вида осложнения .у 82 пациентов* (56,2%). Среди которых панкреатит -.36,6%, панкреонекроз -21,6%, абсцессы брюшной полости - 17,1%, перитониты 18,3% (в том числе разлитой 4,9%), аррозионное кровотечение - 8,5%, несостоятельность БДА - 26,8%, несостоятельность ПЕА - 26,8?.. билиарный свищ - 4,9%, панкреатические свищи - 13,4%, эрозии и язеы желудка - 14,6%, желудочные кровотечения - 14,6%, гастростаз - 21,6%,' нагноение послеоперационной раны - 14,6%.

38 пациентам в послеоперационном периоде была выполнена ЗГДС, при этом ЕЫявлеко рефлюкс-эзофагит (52,6%, в том числе при ГПДР 44,4% и ПДРп 72,2%), эрозии и язвы желудка (50%)желудочные . кровотечения (36,8%), анастомозиты с нарушением эвакуации (13,2%), без нарушения эвакуации (26,3%).

В 26% случаев по поводу различных осложнений больным выполнялась релапаротомия. В 22,6% было выполнено чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости.

Летальность составила 17,1% (умерло 25 из 146 больных) в том числе в результате неспецифических осложнений (острая сердечная недостаточность, инсульт и т.п.) 12 больных, в результате специфических осложнений - 13 человек.

Нотода обследования болыпш

Использование современной инструментальной диагностики в абдоминальной хирургии (эндоскопия, лапароскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография) привело к сокращению числа традиционных рентгенологических исследований, о чем свидетельствуют результаты проведенного • ретроспективного анализа.

Тек, в 1990 - 1995гг. различные модификации ПДР Оьши выполнены у 146 больных, ив них у 98 больных (67X) проводилось рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта на различных сроках послеоперационного периода. Все виды рентгенологических исследований брюшной полости выполнены 121 больному (83%). Значимость рентгенологических исследований у этой категории больных остается достаточно высокой, что и требует более пристального изучения рентгенологических проявлений послеоперационного периода. Всего у 98 больных с ПДР было выполнено 193 рентгенологических исследований, желудочно-кишечного тракта.

Для проведения статистических сравнений результатов послеоперационных рентгенологических исследований желудочно-кишечного тракта, они были объединены в 4 группы: I - ранний послеоперационный период.(первые 9 суток) - 56 исследований (при Г1ЩР - 2?, при ПДРп - 29). II - послеоперащюнный период (с 10 по 30 сутки) - 60 исследований (при ГГЩР - 33, при ПДРп - 27), III - поздний послеоперационный период (2-3 месяц) - 37 исследование (при ГЦДР -20, при ПДРп - 17), IV - отдаленный послеоп.ерациошшй период (по8же 3-х месяцев) - 40 исследований (23 и 17 соответственно).

Большинству пациентов - 29 (ЭОХ), начальное исследование проводилось в первые 9 суток после операции с водорастворимый контрастным веществом. При неосложненном течении контрольное исследование желудочно-кишечного тракта проводилось на 6-7 сутки. После ПДР зти сроки являлись контрольными для удаления назо-ацтерального зонда и перевода больного на пероральное питание. • •Впервые нескольким пациентам после ПДРп (6 человек) было проведено рентгенологическое исследование брюшной полости с контрастированием' яелудка водораотвориаыы рентгеноконтфастнш

"веществом "омнипак" в 1-е сутки после операции в отделении реанимации. Это исследование дало возможность оценить состояние желудка, функцию привратника, проходимость ДЭА и состояние отводящей петли и оценить возможность более раннего перевода больного на пероральное питание.

Вторым контрольным сроком при неосложненном течении являлись 17-21 сутки после операции, перед выпиской больного из стационара, когда исследование проводилось с бариевой взвесью, б эти сроки обращали внимание на функциональные изменения, возникшие после операции, состояние ГЭА или ДЗА, вид эвакуации, состояние тонкой кишки.

В случае развившихся осложнений, в виде гастростаза на Фоне' проводившейся терапии, выполняли и рентгенологические исследования для визуального контроля эвакуаторной функции и причин ее нарушения. В этих случаях исследования выполнялись по показаниям до восстановления моторно-эвакуаторной функции и не имели контрольных сроков. 22 пациентам было проведено рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта в отдаленные сроки после операции - от 3-х месяцев до 4-х лет, что дало возможность проследить функциональные изменения, возникшие после операции и развитие; патологических процессов, вызванных операцией.

Несостоятельность швов панкреато- и билиодигестивных анастомозов развивалась в ранние сроки после ПДР, на фоне тяжелого послеоперационного панкреатита, у 8 человек в течение первых 3-7 суток.- В эти сроки фистулография проводилась ограничено, по строгим показаниям на фоне интенсивной консервативной терапии. При подозрении на несостоятельность анастомозов в поздние сроки (10-20 сутки), при обострении процесса контрольная фистулография

выполнялась наиболее часто после операции - £5 человек. При формировании стойкого билиарного или панкреатического свища фисту-лография выполнялась в отдаленные сроки - позже 20 суток и имела целью решение вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Анализ данных статистической обработки результатов рентгенологических исследований выполнен в следующей последовательности: оценка симптомокомплекса состояния желудочно-кишечного тракта после ГДЦР и после ПДРп, общая и сравнительная оценка рентгенологических симптомов при этих вариантах ПДР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЦЦОКАНИЕ ЙЕЛУДОЧНО-КШЕЧНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ ГПДР

При ГПДР сравнение формы культи желудка в зависимости от объема резекции показаао, что при резекции 2/3 желудка мешковидная форма в эти сроки наблюдается у половины больных, в то время как при резекции половины желудка - у 172, а при резекции 1/3 -в 100%. В дальнейшем форма культи приближается к воронкообразной у большинства больных и в IV периоде зта форма культи желудка преобладает (632). в послеоперационном периоде растянутая мешковидная культя, как правило, доступна пальпации (382). Однако, нельзя забывать, что пальпироваться культя желудка может и в обычных условиях. Это связано, с объемом выполненной реаекции, так при резекции 2/3-1/2 желудка культя пальпировалась у. трети больных," а при ревекции 1/3 - в 100Х. В эти сроки и до третьего месяца включительно культя желудка имеет ровные контуры (75-60Х). В отдаленном периоде она приобретает нормальную воронкообразную форму с неровным контуромпо малой кривизне и- встр^-

чается в 757. против 19% в I периоде. В раннем послеоперационном периоде гипотония и атония культи, желудка встречается с равной частотой (по 33t). Одна!«) уже во 11. периоде преобладает гипотония (46%), которая может сохраняться и в позднем послеоперационном периоде (20%).

Получена статистическая достоверность (Р«0,018) зависимости формы культи от длительности послеоперационного периода, что обусловило статистическую достоверность различий контуров культй (Р-0,033) и тонуса (Р=0,018), а также наличия жидкости натощак (Р-0,002).

Симптомокомплекс постгастрорезекционного синдрома у больных

был весьма разнообразен. Одним из частых последствий ■ резекции'

■ 1

дистальных' отделов желудка является нарушение функции пищевод-но-лелудочного перехода.

У больных с проявлениями рефлюкс-эзофагита в дооперационном периоде, его частота и амплитуда после операции возрастают, и наблюдаются в 40 - 65% (Р-0,034). В дальнейшем значительного снижения частоты рефлюкс-эзофагита не наблюдается.

В I и.II периодах рельеф слизистой культи желудка у половины больных не определяется (47% и 42%) в результате атонии культи и наличия большого количества жидкости натощак. Начиная с III периода у всех больных (100%) выявляются утолщенные складки слизистой культи желудка, которое стойко сохраняется на протяжении всего периода наблюдения за больными (Р0.005). Полученные данные согласуются с результатами Кишковского А.Н. (1984), который изучил состояние слизистой культи желудка, сравнивая рентгенологические данные о данными гистологического исследования, при мотором находили лишь признаки атрофического гастрита .-(Seaiian

И. В., 1073). -

В • I периоде пооле операции у половины пациентов развивается гастростаз (582). Анализ рентгенологической картины показал, что в 292 случаев гастростаз развивается при полной проходимости ГЗА и является функциональным. Ко II периоду функциональный гастростаз практически разрешается (72), в то время 1сак механический сохраняется длительное время.

По классификации нарушений эвакуации из культи желудка после резекции (Бачев И.И., 1980) выделяет три формы: функциональная. механическая и.смешанная.После 1ЭДР, как и при резекциях желудка по поводу других заболеваний, наблюдалась преимущественно смешанная форма нарушения эвакуации.

Анализ частоты гастростаза, анастомозитов и эвакуаторной функции ЖКТ показал, что при функциональном гастростазе длительное время наблюдается замедление эвакуаторной функции, а при механических гастроставах эвакуация отсутствует, что связано, как правило, с развитием выраженного анастоыовита (Р-0,037),

В результате операционной травмы у 652 больных развиваются анастомовиты. Причем у большинства (ЗбХ)они не-влияют на эвакуацию и могут сохраняться длительное время. Анастомозиты, вызывающие нарушения эвакуации, устраняются активными лечебными мероприятиями в течение первого месяца после операции. Рентгенологически картина анастомозита проявлялась утолщением складок слизистой ГЭА, сужением зоны ГЭА, а в случаях гастростаза ■ анастомоз не, визуализировался. Однако у половины больных даже при сужении воны- анастомоза до 0,3-0,5 см, эвакуаторная функция сохранялась частично или в полном объеме. Полученные данные имеют тенденцию к статистической дооторервостк (Р«о.07).

При этом рентгенологически в 13% наблюдалось зияние ГЭА,' :что вызывало эвакуацию по типу "провала". В отдаленном периоде проявления этого симптома возрастают (252), что является объяснением рентгенологических проявлений демпинг-синдрома.

Сравнение звакуаторной функции у обследованных больных на различных сроках показало, что в отдаленном периоде возрастает частота ускоренной эвакуации (63%), что обусловлено характером, оперативного вмешательства (Р=0,011), и состоянием тонкой кишки (Р-0,024).

После ГОДР также отмечалась рентгенологическая картина демпинг-синдрома, частота его имела тенденцию к увеличению в отдаленном периоде. При отсутствии жалоб у больных, рентгенологические признаки ускоренной эвакуации с-симптомами нарушения всасы; вания в тонкой кишке выявлялись в 8% в" ранние сроки и возрастали в отдаленном периоде до 50% (тенденция к статистической достоверности различий - Р-0,07), в то время как демпинг-синдром проявлялся в 13%.

В большинстве случаев (88%) в отдаленном период? отмечалось расширение отводящей петли в 1,5 - 2 раза, что было( обусловлено не только демпинг-синдромом, но и развивающимися симптомами нарушения всасывания и энтерита. Выявлена прямая зависимость между наличием демпинг-синдрома и функциональным состоянием тонкой отдки в течение всего периода наблюдения 8а больныуи (Р-0,005).

У больных после ГЦЦР в свявк с нарушением функции ПК, рентгенологическая картина в большей степени обусж^ена симптомами нарушения всасывания.

РНПТЕНШЮПгЧШСОЕ (ЮСЯЕЗДЗДШШ'ШВДКДО-КИШВОГО

TPAKIA ПОСЛЕ ПДРп

В рентгеновской изображений после ЦДРп желудок меняет привычную форму "крючка" и расположение. Установлено, что после операций примерно у 17Z больных возникает деформация свода желудка - перегиб кзади по типу "каскада". Если кардия фиксирована, то после ПДРп привратник теряет свою фиксацию,, в результате чего возникает своеобразная "типичная" деформация желудка: привратник обнаруживается слева от позвоночного столба на уровне L-1 - L-3 позвонков или в их проекции, выходной отдел желудка подтягивается кверху и разворачивается,

При варианте ПДРп по Ру (36 больных) с наложением ДЭА конец в конец, зона анастомоза проходит, как правило, по луковице 12-п к-ки. В этом случае в раннем послеоперационном периоде зона анастомоза имела вид симметричных втяжений на расстоянии 1,2-2,5 см дистальнее привратника.

При варианте ПДРп на одной петле (11 больных) с наложением ДЭА "конец в бок", вона анастомоза также проходит по. луковице. 12-п к-ки. В этом случае в раннем послеоперационном периоде при отсутствии анастомозита ширина ДЭА была нормальной - 2,5-3,0 см.

Атсния (гипотония) желудка после оперативных вмешательств на нем наблюдается, по данным разных авторов, у.О,6 - 45,2% оперированных больных (Кишковский А.Н., 1984, Линдебратен Л.Д., 1984, Шнигер Н.У., 1990", Михайлов.А.Н., 1994, Trerotola S.O. et al., 1989).

При рентгенологической оценке гипотония и атония желудка нами была отмечена у большинства больных (68Х) в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем частота атонии снижается до'. 11* и в отдаленном периоде отсутствует.: На отдаленных'сроках

- -

восстанавливается тонус желудка у всех больных (Р«0,021). В-период атонии и гипотонии перистальтика не определяется у 32 - life и пассивная перистальтика выявляется у 9 - 4,бХ больных. Однако в этот период преобладает активная поверхностная.перистальтика, прослеживающаяся преимущественно по большой кривизне, 36 .- 5QX. В отдаленном периоде перистальтика полностью нормализуете^ и в 89Х становятся средней глубины (Р=0,014).

Однако достоверно судить о частоте этого осложнения очень трудно, так как отдельное авторы учитывали разные степени тяжести гестростаза. Ш рассматривали каруше&ш, эвакуации как проявления гастростаза, когда контрастное вещество задерживалось ■ в желудке свыше 24 часов, в остальных случаях, независимо от срока начальной эвакуации, нарушения звакуаторной функции рассматриваг лись. lean нарушения функционального" характера, а в некоторых случаях вызванные дополнительный действием сандостатина (30%).

У больных с проявлениями рефлюкс-эзофагита в дооперационном периоде, егр частота .и амплитуда, после оцерациа ¿.возрастают, и наблюдаются в Бб - 77%, в дальнейшем отиечается увеличение частоты рефлюкс-ззофагита, который в отдаленном периоду наблюдается у большинства больных (Р-0,041). В единичных случаях у больных выявлялась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

• В послеоперационном периоде функция привратника в основном

I

остается нормальной (68%) и только в небольшой количестве развивается недостаточность (23%), которая сохраняется и в отдаленном периоде у 11% больных. У 9% больных в раннем послеоперационном периоде наблюдался функциональный спада привратника, проявления которого исчезали к. моменту выписки больного liaстационара..

Как я выходной отдел желудка, '- ДЗА - наиболее целесообразна

оценивать в боковых и косых.проекциях. В I периоде ДЭА рентгенов логически проявляется симметричным вдаЕлением в 40Х, второй по частоте его, характеристикой является утолщенная поперечная складка слизистой (ЭрХ>* в небольшом количестве (10%) отмечается циркулярное сужение анастомоза. /Сравнение этих характеристик .в других периодах по1сааало, что "нормальный" ДЭА рентгенологически представлен утолщенной поперечной складкой слизистой (86%). У 14% он выявляется как симметричное вдавление, эта картина сочетается с частотой развития анастомозита (41%), который рентгено-

г

логически выявляется до конца III, периода и полностью исчезает в IV периоде обследования больных. Несмотря на значительное число '.развития анастомозитов, эвакуаторная функция не была нарушена у 74% больных и в отдаленном периоде была 100%.

Сопоставление результатов статистического анализа данных рентгенологического, исследования показало, что большая частота нарушения эвакуации (61%) обусловлена не столько анастомозитом ДЭА и спазмом привратника, сколько атонией желудка, отсутствием перистальтики и выраженной ("типичной" для этих операций) дефор-, мацией выходного отдела. Нормализация звакуаторкой функции желудка достоверно зависит от сроков после операции (Р=0,03).

В раннем послеоперационном периоде энтеро-гастральный реф-люко выявляется в 2 раза чаще (42%), чем недостаточность привратника. Однако его выраженность постепенно убывает и в отдаленном периоде он наблюдался в 11%, наряду q непрерывным типом эвакуации и недостаточностью привратника.

Данные рентгенологических /Исследований свидетельствуют о том, что при 1ЩРп у большинства больных сохраняется нормальная функция желудка, а рентгенологически« признаки гастрита наЬдюда-

ются только в 29%. В то же время следует отметить, что в 100% • отмечаются рефлюкс-эзофагиты, необязательно проявляющиеся клинически. у большинства больных (78%) преобладает нормальная мотбр-но-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, а у 22% -она умеренно ускорена и сочетается с функциональными расстройствами тонкой кишки (симптомы нарушения всасывания).

Анализ рентгенологических проявлений осложненного послеоперационного периода показал, что гастростазы носят преимущественно функциональный характер, и могут сохраняться длительно (до конца Щ периода - 29%). В. отдаленной периоде. нарушений эзакуа-ции не наблюдалось. Несмотря на большую частоту рентгенологичес-' ки выявляемых анастомозитов (60%) они, как правило, не оказывали влияния на звакуаторную функцию (анастомозиты с нарушением эват куации - 9%).

Рентгенологически состояние тонкой киши в раннем послеоперационном периоде характеризуется как явлениями пареза, так и нарушениями всасывания (по 26%), _однако в отдаленном периоде нормальное состояние тонкой кишки выявляется в 75%, )У остальных сохраняются явления нарушения всасывания, разной степени выраженности.

Использованные в работе сроки проведения рентгенологических исследований в послеоперационном периоде были выбраны не произвольно, а с учетом имеющихся данных о Фом, что наиболее частой причиной непроходимости ГЭА является развитие анастомозита (Ми-тасов И.Г., Выговский У.П.,1982). Отек краев анасюмоза в первые 2-3 дня после операции развивается почти всегда как реакция на травму. У большинства больных эти изменения клинически ничем не проявляются и вскоре исчезаю?. Клиническая картина нарушение

эвакуации при механическом^препятствии в результате анастомозита проявляется на 5-7 сутки, а иногда на ю-14 сутки после операции. в этих случаях наблюдается картина.гастростаза.

ОБЩАЯ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ.ХАРАКТЕРИСТИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПДР

Оценка состояния анастомоза (ГЭА и ДЭА) показала, что анастомозиты встречаются практически с одинаковой частотой (41% и

38%) при обоих видах операции.

«

Свободная проходимость ГЭА и ДЭА наблюдалась в большинстве случаев с равной частотой. Отсутствие проходимости анастомоза (в результате анастомозита) преобладало при ГПДР (22%), в то время

> I

как при ЦЦРп оно отмечено в 9%.

Анализ причинно-следственных связей в развитии осложнений послеоперационного периода показал, что в 72% гастростаз развивался на фоне послеоперационного панкреатита (Р=0,09) и в 47%. сочетался с парезом кишечника (Р=0,002). Других статистических закономерностей не выявлено.

Независимо от варианта выполненной ПДР в послеоперационном периоде рентгенологические признаки несостоятельности анастомозов были выявлены у 56%.. Наиболее часто выявлялись обширные затеки вокруг анастомозов и в брюшную полость (28%), достаточно часто (15%) отмечено попадание контрастного вещества в орган из страховочных дренажей. Полосовиднне затеки встречались в 9% случаев. Основными методами диагностики несостоятельности были клинический и другие инструментальные методы обследования, и в том числе, рентгенологический. В тех случаях, когда свищи образуются спонтанно, большое значение имеет диагностика причины их образо-

ваши. При этом рентгенологический метод остается единственным в выявлении локализации свищей и их ориентации* По нашим данный, начиная с III периода при фистулографии билиарные сзизи в результате, несостоятельности БДА были диагностированы в ИХ. а панкреатические свищи - в 20%, Клиницистам следует использовать данный, метод при калейшем подозрении на развитие несостоятельности анастомозов после ЩР.

Рентгенологическая оценка функционального состояния тонкой кишки показала, что, начиная со II периода выявляется гиперсекреция jatEKH (75Х) ь 1(.ц*ю время как-в жзяудкэ жидкость-, шкет не определяться или выявляться в небольшом количестве - 25%), симптомы пареза кишечника (25%), когда на фоне раздутых газом петель кишки при нативном исследовании брюшной полости определяете? уровень жидкости в желудке (75%). Выявленная закономерность устойчива (Р«0,027).

На заключительном атапе был выполнен сравнительный анализ вщщъщщ. ре^сепологгиеских. сюдпедов,., характеризую^. достояние желудочка-кишечного"тракта после разных вариантов ПИР.

Так, недостаточность кардии в послеоперационном; периоде в целом была в 56%, в том числе после ГГЩР - в 47%, после ПДРп - в 56%. Оценка рефлокс-ззофагита в послеоперационном периоде показала его . прямую зависимость от вида вмешательству (Р - 0,038), три ГПДР - 42% и при ЭДРп - 66%. Следует отметить,■!что у больных : проявлениями рефлше-заофагита в дооперациопнои периоде, его {астота и амплитуда после операции возрастают, nptf этом проявле-1ия рефлше-эзефагита стойко сохраняются в отдаленные сроки пос-ie операции. Данные рентгенологического исследовария подтвержде-щ• данными ЭГДе (полная корреляция).? единичных случаях у боль-

Иых выявлялась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время гастрозз'офагиальный рефлюкс рассматривается многими авторами как болезнь (Lux G. et al,.,19.94). Нельзя не учитывать и мнение Вилькенштейна о пёптической'природе рефлюкса. Его развитие, связывают. с первичным'расстройством моторики пищевода и желудка!. На фоне нарушения перистальтики развивается недостаточность нижнего сфинктера пищевода. Большое значение придается и дисфункции поджелудочной железы,- особенно экзокринной. Функция нижнего сфинктера пищевода аависит от наполнения, желудка и от того, в каком состоянии находится желудок в данный момент;, в фазе пищеварения или релаксации. Это объясняет то, что у некоторых больных с рефлюкс-болезныо эвакуаторная функция желудка замедлена. В этой связи, з настоящее время меньшее значение в развитии гастроэзофагиалького рефлюкса придается углу Гиса и наличию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так как последняя не влияет на значение-давления нижнего сфинктера пищевода (Lux G. et al,,. 1994).

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что нормальная эвакуаторная функция желудка отмечена с равной частотой в 26% - 30%. Ускоренная эвакуация преобладала при Г1ЩР (20%), в то время как при ПДРп она наблюдалась в 6%. Замедление эвакуации более характерно для ЦЦРп (46%), в то время как при ГГЩР она наблюдалась в 29%.

Частота возникновения нарушения эвакуации в первые дни после НДР, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах -от 1.5 до 65% (Чупрына В.В., 1983, Бачев И.И., 1980; Cameron J.L.. 1993). В отдаленные сроки нормализуется тонус культи ее размеры и форма (Шнигер Н.У., 1990). Разногласия в определении

частоты этого осложнения зависят от различной степени выражен;* ности и продолжительности нарушений эвакуации, а поэтому трудно определить, как часто в действительности оно встречалось. Низкие цифры приведенной статистики явно не отражают действительности и объясняются тем, что отдельные авторы учитывают лишь наблюдения наиболее тяжелых послеоперационных расстройств моторно-эв^куа-торной функции культи желудка, косящих стойкий характер, и иногда лишь тех, которые обусловили необходимость повторной операции. Более легкие форму нарушений эвакуации в ближайшем послеоперационном периоде не диагностируются, не отражаются в историях болезни и, таким образом, в статистику не попадают:

При ГДДР отмечены рентгенологические признаки преобладание гастрита культи желудка (642), в то время как при ПДРп развитие гастрита отмечено в 212 случаев (различия статистически достоверны Р- 0,001). Таким образом, полученные результаты согласуются с результатами других исследователей (Кишковский А.Н., 1984; Михайлов А.Н., 1994)^которые указывают на развитие..гартрита независимо от состояния желудка до операции и заболевания, по поводу которого резекция выполнена. Следовательно, при органосох-раняющих операциях гастриты развиваются реже, что можно рассматривать как одно иэ достоинств этого вида операции.

В литературе последних дет обсуждается вопрос. о целесообразности применения синтетических нейропептидов, аналогов сома-тостатина, с целью предупреждение развития ранних послеоперационных осложнений (Гальперин Э.И., Чевокин А,Ю., 1994; МиШШ СЛ. ,1993; ВисЫег М. е1 а1.1992). Для оценки их влияния на развитие некоторых осложнений после операции проведен сравнительный анаша частоты развития гастростааа и панкреатита у^больных, ко-,

>б-

торым применялся препарат-"Сандостатин*.' (21 больной - в 9 случаях при ГДЦР и в 12- при ПДР) и без его использования (.125 больных) . • Так, клинико-рентгенологическая картина гастростаэа без применения сандостатина развилась В8Х, а при его использовании - в.30% (статистически достовернее различие (Р=0,009). ■ Частота развития таких осложнении, как панкреонекроз и несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза при применении сандостатина была гораздо ниже (14% и 5%), чем у лиц, которым он не применялся (24%), что было подтверждено комплексом клинико-инструментальных Исследований. Об этом'факте следует помнить при несоответствии клинической и рентгенологической картины течения раннего послеоперационного периода при ПДР. Клинически несостоятельность панк-реатодигестивного; анастомоза встречалась в 24% случаев. Однако несостоятельность выявлена только у 1-го пациента (5%) из 21, у которых применялся сандостатин. Установлено, что частота развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза от вида самого анастомоза не зависит. В тоже время наиболее часто несостоятельность встречалась при ПЕО и ПЕА на дренаже (45%), и при окклюзионном ПЕС й окклюзионном ПЕС на дренаже (36%).

Сразнение рентгенологических симптомов при обследовании больных в отдаленном периоде показало, что после ПДРп статистически достоверно преобладает сохраненная функция ШКТ (89%), в то время как при ГПДР она сохранена лишь в 13%. Эвакуация из желудка носит порционный характер (89%), а при ГПДР - у половины больных. Функциональные изменения тонкой кишки (симптомы нарушения всасывания) при ПДРп встречаются редко (11%), в то время как при ГДЦР они преобладают - 75%.

Результаты рентгенологического исследования после ПДРп в

отдаленном периоде свидетельствуют о том, что эвакуаторная функция желудка практически не страдает и рентгенологический сиыпто-мокомплекс соответствует описанному ранее при обследовании вдо-ровых лиц (Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б., 1984; Шнигер Н.У..

1990).

Рентгенологические данные обследования больных в отдаленные сроки после операции позволяют высказать суждение о более комфортном для больного "качестве жизни" после ЦДРп. Плохое самочувствие больных после ЩР, не соответствующее клиническим проявлениям. находит объяснение в рентгенологических симптомах нарушения всасывания, требующего активного участия гастроэнтерологов в лечении таких больных.

Таким образом, результаты проведенного исследования позвс» пяют утверждать, что рентгенологическое исследование верхних отелов желудочно-кишечного тракта после ЦДР, несмотря на исполь-ювание в клинической практике современных диагностических 5РЭДСТВ, остается одним из ведущих методов оценки:тления после-шерационного периода и выявления некоторых его осложнений.

Нельзя забывать, .что рентгенологическое исследование желу-,очно кишечного тракта не позволяет судить о рецидиве опухолево-о процесса или отдаленных метестазах. В этих случаях максималь-ой информативностью обладают ультразвуковое коследование и оцпыотерная томография. Поэтому, в отдаленные, сроки после опе-ации, ' наряду с рентгенологическим исследованием,. больным пока-аао ультазвуковое исследование брашной полости л!1бо компьютерен томография. Лучевые методы исследования (УЗЙ/КТ и рентге-эвский) являются не взаимоисключающими, а взаимодополняющей, и з отдаленных сроках обследования необходимо 1пс комплексное ис-.

польвование.

1.Рентгенологическое исследование является информативным, доступным, несложным методом оценки морфо-фуккциональ ного состояния желудочно-кишечного тракта после. панкреатодуоденальной резекции, позволяющим оценить новые топографо-анатомические взаимоотношения органовв.

2.Динамическое рентгенологическое исследование после операции : (на 1, 5-? и 10-14 сутки) является неотъемлемой частью кди-нико-инструментального обследования при осложненном течении послеоперационного периода ЩР, позволяет своевременно заподозрить развитие некоторык осложнений, обосновать сроки и варианты питания больных.

3.Частота гастростаза при ГИР ке находится в прямой еависи-мости от частоты анастомозитов и в большинстве случаев обусловлена функциональными причинами, носящими проходящий характер.

4. Частота функциональных нарушений при ПДРп ниже, чем прч ГПДР на всех сроках наблюдения, что определяет более благоприятное "качество жизни" пациентов после ПДРп в плане компенсации жизненно важных функций.

5. Применение сандостатина повышает вероятность развития функционального гастростаза лри ЦДР, подтвержденного рентгенологическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта целесообразно начинать, ..водорастворимым контрастным ве-

цеством в ранние сроки послеоперационного периода для оценки'мен горики ЖКТ и определения сроков перораяьного цитакия.

.2. . Врач-рентгенолог должен иметь представление об особен-юстях выполненного варианта ЩР для адекватной оценки получениях данных, и дифференцировки вариантов "нормальной" и патологи-[еской. послеоперационной рентгенологической картины.

3. При рентгенологическом исследовании больных, получавших :андостатин, следует помнить о возможности медикаментозного раз-ития гастростаза. При', функциональных гастростазах показано ди-амическоз наблюдение за больше«« -

СПИСОК.РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рентгенологическое исследование желудка после пацкреато-» уоденальной резекции //Хирургия (принята в печать). Соавт. армазановский Г.Г., Буриев КМ., Шевченко Т.В.

2. Рентгенологическое исследование верхних отделов желудоч-э-шеечцого тракта при цанкреатодуоденаишнад резекция* '(¿."Актуальные проблемы хирургии", материалы научней конферен-ш молодых ученых посвященные 50-летию Института хирургии.им. В.Вишневского РАМН. - М.- 1995.- С. 202-203

3. Рентгенологическое исследование желудка при, классической шиоросохраняющей дуоденпанкреатзктомии //Об. трудов междуна-щной конференции "Новые технологии в "диагностик^ и в хирургии (генов билиопанкреатодуоденально^ 80ны'\- U.- 1996-- с. 37-39. Соавт.Кармазановский Г.Г. Шевченко Т.В. Буриев tf.M.

Участок множитслыюй техники ОНЦ РАМН

т. к печати 2 Ъ.?. ?6 Заказ

' Тираж 4 00 э^э