Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эхографические критерии диагностики заболеваний толстой кишки у детей (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, функциональные нарушения толстой кишки, полипозные поражения толстой кишки)

На правах рукописи РГи ОД

- е июл т

АБРАМОВ

Сергей Алексеевич

КЛИНИКО - ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, функциональные нарушения толстой кишки, полипозные поражения толстой кишки).

14.00.09 - педиатрия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2002

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте детской гастроэнтерологии МЗ России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

В.Н. Копейкин

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ, В.В. Сафронов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, A.B. Прахов доктор медицинских наук, профессор, H.A. Терентьева

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «.......».....ГггГXt?2002 г. в ...... часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 в Нижегородской государственной медицинской академии j"/ (603005, г. Н. Новгород, пл. Минина, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603146, Н. Новгород, ул. Медицинская, 4).

Автореферат разослан « .. 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф. Лукушкина

VIV 3 - чц.о, э

Актуальность проблемы. Рост числа детей, страдающих хроническими заболеваниями толстой кишки, возникновение патологических состояний в более раннем возрасте, утяжеление течения болезней, раннее формирование осложнений со стороны смежных органов и систем, повышение частоты случаев, требующих оперативных вмешательств (А.И. Лешошкин, 1990). Такие заболевания кишечника, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, имеют множество клинических «масок», что нередко затрудняет своевременную диагностику, обуславливает запоздалое лечение и наносит тем самым непоправимый ущерб здоровью ребенка

(А.А Баранов, А.В Аболенская, 1986; В.Н. Копейкин, 1996). Для выявления патологии толстой кишки воспалительного, опухолевого или иного происхождения необходимо использование сложных инструментальных методов. Традиционные методы исследования толстой кишки, такие как ректороманоскопия, колоноскопня, ирригография, рентгеновская компьютерная или ядерно-магнитно-резонансная томография, хотя и имеют на сегодняшний день высокую информативность для диагностического процесса, однако имеют и ряд недостатков. Это связано или с лучевой нагрузкой, которая небезразлична для здоровья ребенка, или с инвазивным характером диагностической процедуры, что требует общей анестезин, особенно в раннем детском возрасте.

Тяжелая хроническая патология толстой кишки предполагает повторные исследования для контроля динамики патологического процесса, оценки эффективности лечения и прогностических заключений. Показания к повторным, сложным и опасным методам исследования должны иметь достаточно веские основания. Поэтому поиски новых безвредных, доступных и информативных

методов оценки морфо-функционального состояния толстой кишки являются, несомненно, актуальными.

В последние десятилетия в клиническую практику врача гастроэнтеролога стали внедряться эхографические методы исследования полых органов, в частности толстой кишки (З.А. Лемешко, 1988; И.В. Дворяковский, 1994; В.Г. Сапожников, 1993; М.Ю. Яницкая, 1998; Толстикова Е.Е, 1999; А. Weiss, Н. Weiss, 1983; Kellner, 1995; В. Limberg, 1996).

На сегодняшний день известно небольшое количество эхографических признаков, характерных для воспалительных заболеваний (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) и опухолевых поражений толстой кишки. Некоторые из этих признаков субъективны, неспецифичны, и вероятность их выявления в разные фазы патологического процесса не определена.

Эхографическое исследование позволяет неинвазивным путем получить качественные и количественные характеристики свойств кишечной стенки, оценить состояние ее двигательной активности и проводить динамическое наблюдение за состоянием толстой кишки. Это поможет в определенной мере разрешить вопрос своевременности выявления и ранней дифференциальной диагностики патологии.

Также в настоящее время не проведено сопоставление эхографических признаков с результатами клинического, эндоскопического, рентгенологического, гистологического исследования толстой кишки у детей.

Стандартизация полученных результатов поможет раннему выявлению патологических состояний, уточнению показаний к проведению повторных эндоскопических и иных диагностических процедур, а так же осуществить поиск эхографических признаков, создающих основу для оценки глубины поражения и коррекции лечения.

Цель: Совершенствование диагностики заболеваний толстой кишки у детей на основе раннего клинико-эхографического контроля за динамикой патологического процесса.

Задачи:

1. Определить диагностическую значимость для клиники существующих эхографнческих критериев и выявить новые признаки поражения толстой кишки у детей.

2. Разработать оптимальные методологические подходы к ультразвуковому исследованию толстой кишки у детей с различными патологическими состояниями.

3. Провести клинико-эхографические параллели в определении выраженности поражения толстой кишки при воспалительных и функциональных нарушениях у детей.

Научная новизна работы: Впервые выявлены новые эхографические признаки, характерные для хронических воспалительных заболеваний (неспецифический язвенный колит) и функциональных нарушений толстой кишки, и уточнена специфичность и вероятность появления новых и ранее известных.

Проведен перевод субъективного признака - степени эхогенности стенки толстой кишки в объективный количественный критерий, выраженный в процентах интенсивности шкалы серого цвета.

Впервые выявлена корреляция между клиническими параметрами активности процесса при неспецнфическом язвенном колите и эхографическими признаками, что позволило определить 4 степени выраженности процесса неинвазивным путем. При функциональных нарушениях толстой кишки предложены критерии определения характера нарушений тонуса и их выраженности.

Практическая значимость работы. Практическому здравоохранению предложена методика определения 4 степеней поражения стенки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите по совокупности 5 эхографических признаков (толщина стенки, послойность строения, ее эхогенность, выраженность гаустрации, изменения внутреннего контура).

При функциональных нарушениях толстой кишки разработаны формулы определения типа тонуса (нормо- , гипо- , гипертония) и 3 степени нарушения его на основании изменений диаметра просвета и высоты гаустрации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода ультразвукового исследования толстой кишки при массовых профилактических осмотрах детей с патологией органов пищеварения позволяет выделять группы риска и малосимптомные формы заболеваний.

2. Эхографию толстой кишки необходимо включить в диагностический комплекс не только как способ ранней диагностики патологических состояний, но так же уточняющей показания к проведению эндоскопических и рентгенологических исследований.

3. Внедрение эхографии толстой кишки позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием стенки толстой кишки больного, что снижает психологическую нагрузку на ребенка при использовании инвазивных методов диагностики и исключает воздействие лучевого фактора.

Внедрение результатов работы.

Материалы диссертации доложены на IV Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, ноябрь, 1998г.), на областном обществе врачей ультразвуковой диагностики (г. Нижний Новгород, апрель, 1999г.), на Втором международном симпозиуме «Диагностическая и интервенционная радиология в

педиатрии» (г. Москва, сентябрь, 1999г), на Falk Symposium №127 «Autoimmune Diseases in Pediatric Gastroenterology» («Аутоиммунные заболевания в детской гастроэнтерологии») (Switzerland, Basel, November, 2001). Результаты исследований внедрены в клинике Нижегородского Научно-Исследовательского Института детской гастроэнтерологии МЗ РФ и Областной детской клинической больнице г. Нижнего Новгорода.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, 2 пособия для врачей, разработаны методические рекомендации, получен патент на изобретение № 2178986 от 10 февраля 2002 г «Способ диагностики неспецифического язвенного колита у детей».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографический указатель включает 295 работ, из которых 146 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 15 таблицами.

Объем и методы исследования.

На базе Нижегородского Научно-Исследовательского Института детской гастроэнтерологии за период с 1998 года по 2002 год обследовано 188 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Из них детей с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки - 33, с функциональными нарушениями толстой кишки -98 и с полипозным поражением - 20. Контрольную группу составили 37 детей без клинико-анамнестических и лабораторных указаний на нарушение деятельности толстой кишки. (Таблица 1).

Таблица 1.

Распределение обследованных детей по

заболеваниям, возрасту и полу._

Группы обследуемых детей возраст (в годах)

3- -7 8- И 12- -15 всего

м д м д м д

Неспецифический язвенный колит 1 2 5 2 7 8 25

Болезнь Крона 1 0 2 1 1 3 8

Полипозные

поражения толстой 2 2 6 1 4 5 20

кишки

Функциональные нарушения толстой 4 10 14 28 8 34 98

кишки

Всего больных детей 8 14 27 32 20 50 151

Контрольная группа 2 3 6 8 11 7 37

Общее количество обследованных детей 188

В связи с поставленными задачами в работе был использован комплекс классических методик, применяемых в клинической гастроэнтерологии. Клинический диагноз устанавливался в соответствии с МКБ 10 пересмотра и рабочими классификациями неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки, принятыми в НИИ детской гастроэнтерологии (В.Н. Копейки», 1994), функциональных нарушений дефекации (A.A. Баранов, Е.В. Климанская, 1999) и при полипозном поражении толстой кишки (В.Д. Федоров, 1985).

Уровень физического развития оценивался по росто-весовым показателям с использованием центильных таблиц, составленных сотрудниками Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии и Нижегородской Медицинской Академии (Н.А. Матвеева, Ю.Г. Кузьмичев, Е.П. Усанова, 1989).

Ультразвуковое исследование толстой кишки проводилось трансабдоминалыю в режиме реального времени секторным и конвексным датчиками с частотой 5 МГц на аппаратах «Aloca 680» и «Scaner 250».

С целью удаления или смещения из зоны обследования газа за 2-3 дня до исследования назначалась бесшлаковая диета. Вечером накануне и утром за 1 и 2 часа до обследования пациентам очищали кишечник с помощью двух кратных очистительных клизм.

Контрастирование толстой кишки проводилось путем трансректального заполнения 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором глюкозы с температурой 36°С в количестве 80 -100% возрастного объема очистительной клизмы до появления субъективного чувства наполнения. Так же проводилось ультразвуковое исследование без предварительной подготовки пациента и контрастирования ободочной кишки и эхографическое исследование с назначением «эспумизана» за 3 дня до исследования и утром за 1 час до процедуры.

Предварительный диагноз и особенности клинического состояния определяли применение различной подготовки ребенка и методику проведения ультразвукового исследования толстой кишки.

На основании проведенной работы можно сказать, что каждая методика эхографической визуализации толстой кишки имеет право на существование, и выбор в каждом конкретном случае

определяется с учетом индивидуальных клинико-анамнестических особенностей течения заболевания.

Контрастирование толстой кишки предпочтительнее проводить физиологическим раствором, так как при использовании 5% раствора глюкозы у детей с воспалительными заболеваниями и дистопиями толстой кишки отмечено усиление диарейного синдрома в среднем у 8,25% детей.

Нами установлено, что при воспалительных заболеваниях толстой кишки легкой степени тяжести, функциональных нарушениях и подозрениях на полипозное поражение методом выбора является стандартная предварительная подготовка и контрастирование. В случае же средней и тяжелой степени тяжести воспалительных заболеваний показана методика без предварительной подготовки и контрастирования кишки. Применение эспумизана не давало достоверных различий в качестве визуализации как при использовании контрастирования, так и без него.

Для оценки результатов исследования применялись методы вариационной статистики. Обработка данных производилась с использованием прикладных программ: Microsoft Windows 98, Microsoft Excel 7.0, Microsoft Access 7.0 и Adobe PhotoShop 5.0 на персональном компьютере Pentium II, оснащенным TV-тюнером с видеовыходом.

Результаты исследования и их обсуждение

Особенности клинического течения болезней толстой кишки у детей: полиморфизм клинических проявлений, маскирующий заболевания под патологический процесс других органов и систем, сокрытие жалоб на нарушения дефекации часто затрудняют своевременную постановку диагноза (А.И. Ленюшкин, 1990; А.М. Запруднова, А.И. Волкова, 1995; Н. Anderson, I. Bosaeus, 1987).

По нашим данным, можно сказать, что с возрастом отмечается увеличение числа детей, заболевших неспецифическим язвенным колитом, особенно это заметно у мальчиков препубертатного и у девочек пубертатного периода.

Основные симптомы неспецифических воспалительных заболевании толстой кишки включают в себя диарею с кровью и слизыо, боли в животе. Симптоматика зависит от распространенности поражения и коррелирует с тяжестью заболевания (Л.Л. Баранова, Е. В. Климанской, 1999; Г.А. Баиров Е.А. Островский, 1974). Так у 2/3 наблюдаемых нами детей с неспецифическим язвенным колитом заболевание начиналось с появления крови в стуле с последующим присоединением диареи, болевой синдром не являлся доминирующим и в основном проявлялся при среднетяжелой и тяжелой форме заболевания. То есть особенностью первых проявлений современного течения неспецифнческого язвенного колита является примесь крови к фекалиям и только в последующем присоединение диарейного синдрома. При болезни Крона первичным и доминирующим был рецидивирующий абдоминальный болевой синдром, который встречался у 3/4 детей, выделение же крови с калом, как первичный признак, отмечалось только у 1/4 пациентов.

В зависимости от степени выраженности вовлечения толстой кишки в воспалительный процесс клинические и лабораторные проявления неспецифического язвенного колита могут быть весьма разнообразными, так по литературным данным у 30% болезнь ограничена только прямой кишкой и у 35% имеет место вовлечение левой половины толстой кишки пли панколит (Н.\¥.Ваепк1ег, Я. СлпНйег 1987; N. Н^ИаяЫ, Н. Уатагак!, 1991). По нашим данным, напротив, значительно чаще (в 88% случаев) встречались тотальные формы поражения толстой кишки. Следует отметить, что современное течение

неспецифического язвенного колита у преобладающего числа больных характеризовалось наличием неспецифических синдромов (астеновегетативного, диспепсического и трофических нарушений). Кроме того, у обследованных нами детей имелись формы болезни с мало предсказуемым течением, которые давали выраженные обострения даже после длительного периода ремиссии.

Почти в половине случаев неспецифический язвенный колит протекал с внекишечными проявлениями, более половины из которых составили реактивные поражения печени, при болезни Крона системные проявления наблюдались чаще (75%), третья часть из которых проявлялась как патология печени (хронический активный гепатит, первичный склерозирующий холангит) и суставов (артралгии и артриты). По литературным данным частота поражения печени и суставов несколько ниже (А.Л. Гребенев, Л.П.Мягкова 1994; S.H. Odes, 1997).

Большее число случаев сочетания одновременного поражения толстой кишки и других органов и систем (печени, желчевыводящей системы, суставов, поджелудочной железы и др.) свидетельствует, что воспалительные заболевания толстой кишки на современном этапе отчетливо приобретают «системный» характер.

В настоящее время к перспективным методам неинвазивного изучения состояния толстой кишки относится ультразвуковое исследование (Т. Bozkurt, P. Schmiegelow, 1993; Р. Cerro, F. letto, 1994; АЕ. Elewaut, М. Afschrift, 1995 ), доказывающие, что при рациональном его использовании отмечается низкий процент диагностических ошибок (S. Holt, 1992; MB. Sheridan 1993).

Известные по литературным данным, эхографические признаки, характерные для неспецифического язвенного колита и болезни Крона, до сих пор не систематизированы и не соотнесены

с активностью клинических проявлении, так как большинство из них субъективны (В.Г. Сапожников, 1994; М.Ю. Яницкая, 1998).

При эхографической диагностике неспецифического язвенного колита у наблюдаемых нами детей определяли: утолщение стенки от 5 до 10 мм, изменение внутреннего контура стенки кишки в виде эрозивных или язвенных дефектов, псевдополнпоз. Нарушение слоистости выявлялось в 100% случаев независимо от длительности заболевания. Изменения высоты гаустрации зависело от длительности болезни. Если она была менее 5 лет, то в 57% случаев выявлялось снижение высоты гаустрации, в 29% случаев она отсутствовала и в 14% случаев была не изменена. При длительности болезни более 5 лет в 82% случаев отмечалось отсутствии гаустрации, и в 18% была снижена. Это соответствовало эндоскопической картине.

Повышение эхогенности стенки кишки отмечалось в 100% случаев при длительности заболевания более 5 лет. Эхографический признак повышения эхогенности стенки толстой кишки характеризует деструктивно-склеротические изменения стенки кишки. Это подтверждено при морфологическом исследовании биоптатов, которое показало наличие фиброза слизистой оболочки стенки кишки с грубоволокнистой соединительной тканью.

Поскольку зрительное восприятие интенсивности цвета у всех людей разное, то для объективизации диагностического признака степени эхогенности стенки толстой кишки обычно используется гистографический анализ изображения, который, однако, имеет ряд недостатков.

Нами предложен альтернативный способ оценки степени эхогенности стенки толстой кишки путем компьютерной обработки ультразвукового изображения отдельного участка

стенки кишки в цифровое значение интенсивности шкалы серого цвета (выраженный в процентах).

Также по совокупности обнаруживаемых эхографических признаков нами предлагается выделять 4 степени поражения стенки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите (патент № 2178986 от 10 февраля 2002 г.):

I степень поражения стенки толстой кишки: незначительное утолщение стенки от 3 до 4 мм; нарушение слоистости стенки; гаустрация не изменена; эхогенность стенки не изменена (41 - 68% интенсивности шкалы серого цвета).

II степень поражения стенки толстой кишки: умеренное сужение диметра кишки; утолщение стенки от 4 до 7 мм; изменение внутреннего контура за счет эрозивно-язвенного процесса или псевдополипоза; нарушение слоистости стенки; гаустрация снижена или отсутствует; эхогенность умеренно повышена (27 - 40% интенсивности шкалы серого цвета).

III степень поражения стенки толстой кишки: значительное утолщение стенки кишки от 8 до 10 мм; слоистость отсутствует; изменение внутреннего контура за счет эрозивно-язвенного процесса или псевдополипоза; гаустрация отсутствует; эхогенность резко повышена (15 - 26% интенсивности шкалы серого цвета).

IV степень поражения стенки толстой кишки («выгоревший язвенный колит»): толщина стенки не более 2 мм; слоистость отсутствует; гаустрация отсутствует; эхогенность резко повышена (15-26% интенсивности шкалы серого цвета).

Четвертая степень поражения стенки толстой кишки выделена нами как особая форма, которая указывает на развитие необратимых деструктивно-склеротических изменений, которые практически невозможно выявить при эндоскопическом исследовании. И даже гистологическое исследование выявляет

развитие необратимых склеротических процессов только после 3-5 лет от начала болезни. Этот выявленный нами признак существенно дополняет имеющуюся информацию по динамике развития данной патологии и позволяет повысить качество диагностики. Чувствительность ультразвукового исследования толстой кишки при неспецифическом язвенном колите составила - 88%, специфичность - 80%.

При использовании метода ультразвукового исследования толстой кишки при массовых профилактических осмотрах имеется возможность выделения группы риска и раннего выявления малосимптомных форм воспалительных заболеваний толстой кишки.

Сравнительный анализ рентгенологических, эндоскопических, морфологических и ультразвуковых данных позволил убедиться в том, что ультразвуковые признаки (асимметрично-сегментарное утолщением стенки, нарушением слоистости, увеличение толщины гаустр и складок в пораженном сегменте) поражения толстой кишки появляются уже на ранних стадиях болезни Крона.

При развернутой клинической картине болезни Крона можно выделить ряд признаков: нарушение слоистости стенки кишки, асимметрично-сегментарное утолщение более 7 мм в сочетании с неравномерным повышением эхогенности, визуализация региональных лимфатических узлов, резко гиперэхогенная инфильтрация брыжейки, неровность наружного контура, значительное сужение просвета кишечной трубки, престенотическое расширение, отсутствие гаустр, складок и перистальтики в пораженном сегменте, симптом ригидности кишечной стенки. Все это существенно дополняет имеющуюся информацию по данной патологии. Чувствительность и специфичность перечисленной совокупности признаков соответственно составили 75% и 50% соответственно.

Выявленные при ультразвуковом исследовании признаки распространения и характера процесса, а также развития осложнений, требуют уточнения с помощью эндоскопии с прицельной биопсией и других целенаправленных методов. Неинвазивность метода позволяет многократно наблюдать за детьми с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом в процессе диспансеризации и прибегать к эндоскопии только после эхографии, обнаруживающей динамику структурных отклонений.

Первостепенное значение в диагностике функциональных нарушений толстой кишки у детей имеет анамнез, позволяющий получить информацию о психо-эмоциональных особенностях ребенка, его привычках, образе жизни, питании и о том, как происходит опорожнение кишечника (Ю.П. Ипатов, 1997;. А.В.Фролькис, 1991). Так, обследованные нами дети имели: неправильный режим питания, нерациональное вскармливание в сочетании с поздним введением прикорма и с недостаточной дотацией овощей и фруктов, ограниченным количеством жидкости, питание с большим количеством углеводов. Факторами риска развития запоров были неблагоприятный акушерский анамнез, отягощенная наследственность, психологический климат в семьях. Для этих детей было характерно: задержка стула от 2 до 7 суток, боли в животе, особенно в левой половине живота, изменение характера стула, неполное опорожнение кишечника, болезненная дефекация, астено-невротический синдром.

В литературе преимущественно освещены вопросы эхографической оценки состояния дисталыюго отдела толстой кишки (И.В. Дворяковский, 1994) для определения сократительной функции стенки прямой кишки и анального сфинктера, а состояние более проксимальных отделов мало изучено.

На основании клинико-эхографического обследования детей, страдающих дистопиями толстой кишки, мы выявили четкую взаимосвязь длительности синдрома запоров и характера изменений тонуса толстой кишки. Поэтому в нашем исследовании мы разработали цифровые критерии для определения типа тонуса толстой кишки и степени нарушения его в зависимости от величины изменения диаметра толстой кишки, высоты гаустрации и межгаустрального расстояния. Для практических целей предложена формула определения типа тонуса толстой кишки (ТТТК), которая характеризует отношение высоты гаустрации к диаметру просвета толстой кишки, умноженное на 100%.

|_| Н - гаустрация;

ТТТК= -рг ' 100% Д - диаметр просвета кишки.

При этом, если полученный результат имел величину 27 - 42%, то его трактовали как нормотонию, при цифрах более 42% определяли гипертонию, а при менее 27% - гипотонию.

Выраженность нарушений тонуса определяет не только тяжесть и прогноз заболевания, но и играет большое значение в выборе необходимой лечебной тактике. Исходя из этого, мы определяли глубину изменений тонуса в отделах толстой кишки по формуле:

ДД(тт или max) — ФД

СНТ—пп7~-;--100%

йй(гпш или max)

СНТ - показатель степени нарушения тонуса толстой кишки.

ФД - (фактический диаметр) — диаметр обследуемого отдела толстой кишки по данным ультразвукового исследования у пациента.

ДД(тт) - (долженствующий диаметр) используется значение нижней границы «нормы», если ФД меньше такового.

ДД(шах) - (долженствующий диаметр) используется значение верхней границы «нормы», если ФД больше такового.

Так, при длительности запоров до 3 дней, если диаметр кишки был увеличен до 10% от верхней границе «нормы», на фоне неизнененной гаустрации и межгаустральных интервалов мы констатировали гипотонический тип дистопии толстой кишки I степени. При II степени гипотонии - запоры были от 4 до 5 дней, диаметр был увеличен от 10 до 20% от верхней границе «нормы», гаустрация умеренно снижена, межгаустральное расстояние не изменено. При III степени гипотонии — когда запоры отмечались более 5 дней, диаметр был увеличен более 20% от верхней границе, «нормы», гаустрация резко снижена, межгаустральное расстояние увеличено. В случаях гипертонического типа дистонии толстой кишки изменения имели противоположную направленность, то есть диаметр просвета уменьшался пропорционально длительности задержки дефекации в тех же процентных градациях.

Переходя к обсуждению третьей, довольно распространенной группы заболеваний толстой кишки - новообразованиям, следует отметить, что у детей чаще встречаются доброкачественные опухоли (полипы) (В.Д.Федоров, 1985).

По полученным нами данным, отягощенность наследственности по онкологическим заболеваниям толстой кишки имел каждый четвертый ребенок, в 4 раза чаще она встречалась у мальчиков и особенно при диффузном полипозе в отличие от других форм полипозного поражения.

По нашим данным, дистальная локализация полнпозных поражений толстой кишки, исключая диффузный полипоз как особую нозологическую форму, составляет 73%, что существенно отличается от информации, опубликованной 10 лет назад (А.И. Ленюшкин, 1990) - 95-96%.

Ведущим клиническим симптомом у детей с полипозным поражением толстой кишки был выделение крови из анального отверстия, которое наблюдалось у 95% больных. Неустойчивый характер стула с наклонностью к диарее наблюдался только при диффузном полипозе, при котором отмечались внекишечные проявления в виде артритов и трофических нарушений.

По нашим и литературным данным (Г.А. Зедгенидзе, 1983), разрешающая способность рентгенологического исследования невелика: полипы размером от 0,5 см до 1 см в диаметре выявлялись в 60% случаев, в связи с этим отрицательное заключение рентгенолога • не может рассматриваться как абсолютное доказательство отсутствия полипов толстой кишки. В целом чувствительность рентгенологического исследования была ниже, чем ультразвукового метода в 1,25 раза. Специфичность при выявлении одиночных полипов в 1,4 раза меньше, и только при диффузном полипозе отмечалось полное совпадение результатов исследования.

Литературные данные приводят редкие случаи целенаправленной ультразвуковой диагностики полипов толстой кишки как дополнение к ранее проведенным эндоскопическим исследованиям (М.Ю. Яницкая, 1995; SH. Cha, CM Park, 1995; С. Candía, V Ciacci, Di Segni, 1995). Для определения инвазивного роста выявляемых внутрипросветных образований преимущественно используется эндоскопическая эхография (С. Kuntz, 1993; A. Nagita, 1994). По нашему мнению, эхография толстой кишки через переднюю брюшную стенку позволяет определить: контуры полипозного поражения (полипы округлой или неправильной формы), эхоструктуру, размеры (свыше 5мм), диаметр питающего сосуда. Поэтому, учитывая рекомендации A. Elewaut and M.Afschrift (1995), мы считаем, что всем детям с

синдромом примеси крови в стуле необходимо выполнять скрининговое эхографическое исследование.

Используя это положение как руководство к действию, мы убедились, что эхография толстой кишки, как скринирующий метод, обладает достаточной информативностью и имеет преимущество перед рентгенологическим методом по отсутствию лучевой нагрузки, поэтому его целесообразно использовать на первом этапе комплексного обследования больных с полипозным поражением толстой кишки. Этот метод так же позволяет получить дополнительную информацию, определяющую тактику и режимы электрохирургической полипэктомии. При малых размерах полипов, не позволяющих выполнить эндоскопическую полипэктомию, ультразвуковой метод можно использовать для динамического наблюдения за их величиной в амбулаторных условиях.

Таким образом, проведенные клинико-эхографические сопоставления позволяют утверждать, что ультразвуковое исследование толстой кишки через переднюю брюшную стенку становится неотъемлемой частью современного клинического обследования гастроэнтерологического больного и одним из основных источников получения объективной информации, необходимой для своевременного установления диагноза, точной локализации и дифференциальной диагностики патологических изменений, а также их динамического изменения в процессе лечения.

выводы.

1. Метод эхографической диагностики заболеваний толстой кишки обладает достаточной специфичностью и чувствительностью, величина которых зависит от характера патологического процесса.

1.1. При неспецифическом язвенном колите чувствительность и специфичность составили соответственно 88% и 80%.

1.2. При одиночных полипах чувствительность составила 80,0% и до 100% при множественном и диффузном полипозе.

1.3. При функциональных нарушениях толстой кишки чувствительность в сравнении с данными эндоскопии и ренгенологическими исследованиями составила 91%.

2. Для диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки наиболее значимыми являются эхографические признаки: утолщение стенки кишки в сочетании с нарушением слоистости и повышением эхогенности при длительности заболевания более 5 лет; а для функциональных нарушений - изменение просвета толстой кишки, величина гаустрации и межгаустрального расстояния; при полипах толстой кишки — выявление эхопозитивных образований округлой или неправильной формы, с четкими контурами, фиксированными к стенке кишки, не меняющих своей локализации при прохождении перистальтической волны и изменении положения тела.

3. Выбор методики эхографической визуализации толстой кишки с использованием контрастирования или без него решается с учетом клинических особенностей заболевания:

3.1. при средней и максимальной тяжести воспалительных заболеваний контрастирование не влияет на качество изображения;

3.2. клиническая картина легкой степени тяжести воспалительного процесса, дистопии и полипозного поражения толстой кишки указывает на необходимость контрастирования;

4. Особенности клинического течения язвенного колита, болезни Крона и показатели эндоскопической активности этих заболеваний тесно коррелируют с ультразвуковыми признаками поражения стенки толстой кишки, что облегчает наблюдение за динамикой патологического процесса неинвазивным путем.

5. Ультразвуковое исследование различных отделов толстой кишки при функциональных нарушениях позволяет уточнить клинический тип тонических нарушений и их глубину.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практику здравоохранения предложен скрининговый метод ультразвукового обследования детей с подозрением на патологию толстой кишки.

2. При воспалительных заболеваниях толстой кишки средней и тяжелой степени тяжести эхографнческое исследование проводится без предварительной подготовки и контрастирования.

3. Разработаны к применению критерии 4 степеней поражения стенки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите у детей, позволяющие уточнить активность воспаления.

4. При ультразвуковой диагностике функциональных нарушениях толстой кишки у детей показано определять не только тип тонуса толстой кишки, но и степень его изменения. В качестве контраста предлагается использовать 0,9% раствора натрия хлорида.

5. Разработанная методика ультразвукового исследования толстой кишки повышает качество диспансерного наблюдения за больными с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, функциональными нарушениями и полипозным поражением.

Данные практические рекомендации могут быть использованы на поликлиническом и стационарном этапах обследования и лечения заболеваний толстой кишки у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Новые эхографические критерии диагностики неспецифического язвенного колита у детей, (в соавт. с Копейкиным В.Н.) // Тезисы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Четвертой Российской Гастроэнтерологической Недели. -Москва. - 1998. - №5. Т. 8. - С. 275 - 276.

2. Эхографические критерии неспецифического язвенного колита у детей. //Сборник «Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра». Н.Новгород. - 1999. С. 13-14.

3. Сравнительная характеристика эффективности салофапька и сульфасапазина при лечении неспецифического язвенного колита у детей, (в соавт. с Копейкиным В.Н., Федуловой Э.Н., Богомоловым А.Р.) // Тезисы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва. -1999.-№5. - Т. 9.-С. 71.

4. Эхографическая диагностика полипозных поражений толстой кишки у детей, (в соавт. с Ипатовым Ю.П., Копейкиным В.Н., Богомоловым А.Р.) // Тезисы. Второй международный симпозиум. Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. - Москва. - 1999. - С. 35.

5. Случай нетипичного течения неспецифического язвенного

колита, (в соавт. с Копейкиным В.Н., Богомоловым А.Р.,

Фадеевым М.Ю., Шеляхиной Н.Е., Копыловым М.В.) //

Педиатрия. - М. — 1999. - № 5. - С. 97 - 98.

23

6. Современные вопросы диагностики, классификации и лечения хронических воспалительных заболеваний толстой кишки (в соавт. с Копейкнным В.Н., Федуловой Э.Н., Богомоловым А.Р., Плетневой Н.Б.)//Пособие для врачей. - Н.Новгород.-2001 г.-24 с.

7. Ультразвуковая диагностика функциональных заболеваний толстой кишки у детей, (в соавт. Копейкнным В.Н., Сафроновым В.В.).//Тезисы IX съезд педиаторов России «Детское З/О Россиихтратегия развития» М., II. - 2001. - С. 9.

8. Диагностическое значение трансабдоминальной гидроэхоколонографин при заболеваниях толстой кишки у детей, (в соавт. с Копейкнным В.Н.). // Тезисы Областная научно-практическая конференция «Диагностики и лечение заболеваний толстой кишки». Н. Новгород. - 2001. - С. 3 - 4.

9. Эндоскопия желудочгно-кишечного тракта у детей, (в соавт. с Копейкнным В.Н., Сараловым С.Н.) // Пособие для врачей. Нижний Новгород. - 2001. - 40 с.

10. Sonographic diagnostics of Ulcerative Colitis in Children, (в соавт. с Копейкнным В.Н.) //abstr. Falk Symposium №127, «Autoimmune Diseases in Pediatric Gastroenterology». Basel (Switzerland), November 8-9. - 2001. - p. 67.

11. Evidence for Surgery of Ulcerative Colitis in Children, (в соавт. с Копейкнным В.Н., Федуловой Э.Н., Дикушиным А.Н.) // abstr. Falk Symposium №127, «Autoimmune Diseases in Pediatric Gastroenterology». Basel (Switzerland), November 8-9. - 2001.-p. 19.

12. Лучевые методы исследования, (в соавт. с Платовым Ю.П.

Батеньковой Ю.В., Смотринои Е.В.) // в кн. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / под ред. A.A. Баранова, Е.В. Климанскоп, Г.В. Римарчук. - Москва-2002.-С. 140- 180.

24