Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеносемиотика воспалительных заболеваний кишечника (болезнь крона, неспецифический язвенный колит) у детей

«11111111111111

003477681

На правах рукописи

ШАПЛОВ Денис Сергеевич

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА (БОЛЕЗНЬ КРОНА, НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ) У ДЕТЕЙ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/ л- » Ч ^

? С::.;

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава (ректор - академик РАМН, проф. Мошетова JI.K.) и ГУ Российской детской клинической больнице Росздрава (главный врач - д.м.н., профессор Ваганов H.H.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Бельмер Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович

Ведущее учреждение:

ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « 26 » октября 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (1177997, г. Москва, ул. Профсоюзная д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.м.н., профессор

Цаллагова З.С.

Актуальность темы.

Воспалительные заболевания кишечника [болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК)] относятся к числу заболеваний, своевременное распознавание которых нередко вызывает у практических врачей значительные трудности (Э.И. Алиева, В.Г. Румянцев, 2001; Н.Е. Щиголева, В.Г. Румянцев, 2002; В.Г.Румянцев, 2007). В этой группе больных большое количество детей, заболевание у которых может начаться в любом возрасте. По данным эпидемиологических исследований последних лет, частота воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) неуклонно растёт как среди взрослых, так и среди детей (Г. Адлер, 2001; Я.С. Коронопелева, Т.М. Домницкая, 2002; C.B. Бельмер, А.И. Хавкин, 2003; Е. Lindberg, В. Lindquist, 2000; A. Paerregaard, 2002). Заболевания носят тяжелый, хронический, зачастую инвалидизирующий характер, требующих проведение длительного, агрессивного, иногда крайне дорогостоящего лечения (М.А. Ратникова, 1991; Г. Адлер, 2001; И.JI.Халиф, И.Д. Лоранская, 2004). Диагноз любого воспалительного заболевания кишечника (БК или НЯК) устанавливается по совокупности анамнестических, клинических и лабораторных данных, результатов эндоскопического обследования с поэтажной биопсией слизистой оболочки ЖКТ. Одним из наиболее доступных и часто используемых инструментальных методов обследования является рентгенологический, который позволяет оценить состояние толстой и тонкой кишки, протяженность патологического процесса, его активность и наличие осложнений, что крайне важно при выборе тактики лечения. Для НЯК важно определение объема поражения, а БК, особенно с поражением тонкой кишки, нуждается в рентгенологическом подтверждении (O.A. Каншина, 1990; П.Л. Щербаков, 2000; Г. Адлер, 2001; А.И. Парфенов, 2002; Э.Н. Федулова, 2003; В.Г. Румянцев, 2007). Несмотря на значительный интерес клиницистов к проблеме ВЗК, основная масса работ, в том числе и в педиатрии, имеет клиническую направленность, а результаты рентгенологического обследования обычно упоминаются вскользь. В то время как обычный рентгенологический метод остаётся самым успешным, недорогим, достаточно информативным методом диагностики ВЗК (П.Я. Григорьев, A.B. Яковенко, 2001; И.Л.Халиф, И.Д. Лоранская, 2004; Л.Н. Мазанкова, О.В. Водилова, 2005).

Применение новых рентгеновских аппаратов, имеющих высокую разрешающую способность, значительно расширяют возможности рентгенологической диагностики на новом этапе развития рентгенологии и педиатрии.

Цель исследования. Изучить рентгеносемиотику болезни Крона и неспецифического язвенного колита в зависимости от особенностей течения заболеваний у детей с использованием методов, доступных в широкой клинической практике.

Задачи:

1. Уточнить рентгеносемиотику поражения толстой кишки у детей при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите по данным ирригоскопии.

2. Оценить рентгеносемиотику поражения тонкой кишки у детей при болезни Крона по данным рентгеноскопического исследования желудочно-кишечного тракта с приемом контрастного вещества через рот, с последующим рентгеноскопическим досмотром тощей и подвздошной кишки.

3. Определить зависимость рентгенологических признаков болезни Крона от возраста больных, времени дебюта, течения, клинической, эндоскопической и гистологической активности заболевания.

4. Определить зависимость рентгенологических признаков неспецифического язвенного колита от возраста больных, времени дебюта, длительности заболевания, формы, периода и течения заболевания, тяжести атаки, эндоскопической и гистологической активности.

5. Установить наиболее значимые рентгенологические симптомы болезни Крона и неспецифического язвенного колита у детей.

Научная новизна.

Впервые комплексно оценена рентгеносемиотика воспалительных заболеваний кишечника у детей различного возраста в зависимости от особенностей течения и активности неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Выявлены значимые рентгенологические симптомы этих заболеваний у детей.

Практическая значимость работы.

Выявленные рентгенологические симптомы НЯК и БК позволят улучшить диагностику ВЗК у детей различных возрастов с использованием доступного и отработанного в широкой клинической практике метода, что будет способствовать проведению адекватного лечения, улучшению качества жизни детей, снятию социальных ограничений. Полученные результаты и практические рекомендации могут быть применены во всех лечебных учреждениях, занимающихся детской гастроэнтерологией и располагающих рентгенодиагностическим оборудованием.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди всего комплекса диагностических средств рентгенологическое исследование тонкой и толстой кишок является необходимым, равноправным составляющим элементом, с помощью которого возможно оценка состояния стенки кишки, её тонуса, протяжённости процесса, возможных осложнений.

2. При проведении рентгенологического исследования кишечника при ВЗК кроме оценки классических симптомов поражения (характер контура, рельефа, тонуса и т.д.) необходимо учитывать все сопутствующие клинические и лабораторные данные, а также время возникновения заболевания, его продолжительность, тяжесть течения,

продолжительность или отсутствие ремиссий, особенности проводимой терапии.

3. Можно утверждать, что при оценке только рентгенологических симптомов поражения кишечника у детей при воспалительных заболеваниях кишечника, невозможно выделить определяющие дифференциально-диагностические критерии для болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Внедрение результатов работы.

Разработаны критерии рентгенологической диагностики БК и НЯК у детей, внедрены в работу отделения рентгенодиагностики, гастроэнтерологии и колопроктологии ГУ РДКБ Росздрава. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста педиатрического факультета ГОУ ДПО РМАПО, кафедры педиатрии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений рентгенодиагностики и гастроэнтерологии ГУ РДКБ Росздрава, рентгенодиагностики ГКДЦ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 12.02.2009г. Тезисы высылались на 2-ой всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии. Москва. 2008 год. На юбилейный XV Международный Конгресс детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Москва. 2008 год. Материалы и основные положения диссертации были доложены на конференции «Воспалительные заболевания кишечника у детей». Москва. 2009 год. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в центральной печати — 1.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из титульного листа, введения, обзора литературы, 3-х глав с изложением материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы (включает 143 источника (в том числе 86 отечественных и 57 зарубежных).

Диссертация изложена на 163 страницах стандартного машинописного текста и иллюстрирована 25 таблицами и 42 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования 95 детей с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в возрасте от 1,5 до 17 лет, получавших лечение в отделении гастроэнтерологии ГУ РДКБ Росздрава. Обследовано 63 пациента с НЯК и 32 ребенка с БК. Диагноз

устанавливался по совокупности клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных данных. Большинство пациентов с НЯК и все дети с БК поступили в стационар в возрасте старше 7 лет, только 17,5% больных с НЯК на момент госпитализации были младше 7 лет.

Среди пациентов с БК большинство имели дебют заболевания в возрасте старше 11 лет (37,5%) и 6-10 лет - 34,4%, в возрасте до 5 лет БК дебютировала у 28,1% больных. Основную массу обследованной группы составили больные с хроническим рецидивирующим течением БК (81,2%), у 18,8% имело место хроническое непрерывное течение. У обследованных пациентов были выявлены изменения терминального отдела подвздошной кишки в 100% случаев. Сочетание с поражением толстой кишки имело место у 63,5% детей. В обследованную группу вошли дети с редкими локализациями БК: 2 детей с поражением ротовой полости, по 1 ребенку с локализацией процесса в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке. При оценке на основании индекса клинической активности БК 78,1% детей имели низкую активность (менее 150 баллов), у 18,8% больных была зафиксирована умеренная активность (150-220 баллов), у 1 (3,1%) ребенка -активность была высокой (более 220 баллов). Эндоскопическое исследование во время данной госпитализации провели 20 (62,5%) пациентам из обследованной группы, при этом только у 3,1% детей зафиксировали высокую активность, умеренную - у 31,2% и минимальную - у 28,1% детей. Морфологическое исследование подтвердило умеренную степень гистологической активности БК у 40,6% обследованных детей, выраженную - у 15,6% больных (14 пациентам гистологическое исследование во время настоящей госпитализации не проводилось).

У 44,5% больных НЯК дебютировал в возрасте до 5 лет, примерно у равного количества - в возрасте 6-10 и старше 11 лет. Основное количество детей имели длительность заболевания от 1 до 5 лет (62%). У большинства больных, вошедших в наше исследование, был констатирован тотальный НЯК (77,8%), левосторонний и дистальный - у равного количества больных (по 11,1%). На момент госпитализации у 57,1% обследованных детей констатировали активный период заболевания, клиническую ремиссию - у 28,6%, клинико-эндоскопическую - у 14,3%. Только у 3,8% детей заболевание носило острый характер, в основном (60,3%) НЯК имел хроническое рецидивирующее течение, а у 34,9% - хроническое непрерывное. Большая часть детей, на момент обследования находилась в состоянии вне обострения (42,8%), легкого обострения НЯК (39,7%), среднетяжелая атака была - у 11,1% детей, тяжелая - у 6,4%. Рентгенологическое обследование проводилось при некотором стихании воспалительного процесса во избежание развития осложнений. Эндоскопическое обследование большинства пациентов выявило минимальную (47,6% больных) и умеренную (44,5% детей) эндоскопическую активность, высокую - только у 7,9% обследованных детей. При гистологическом исследовании в основном выявлялась умеренная (58,7%) и выраженная (20,6% детей) активность, лишь у 3,2% больных отмечалась

очень высокая степень гистологической активности, а ее отсутствие - у 17,5% больных.

Рентгенологическое обследование проводилось на стационарной рентгенодиагностической системе «Legend CRF System» GE для рентгеноскопии и рентгенографии, с цифровой обработкой изображения в режиме рентгеноскопии. Нами проводились ирригоскопия (и ирригография) и рентгеноскопия (и рентгенография) ЖКТ с приемом рентгено-контрастного средства «Бар-ВИПС» через рот, с последующим рентгеноскопическим досмотром тощей и подвздошной кишки.

Ирригоскопия была проведена 63 больным с НЯК и 11 пациентам с БК, имевшим клинические симптомы поражения толстой кишки. Рентгеноскопия ЖКТ с «Бар-ВИПС» проведена 32 пациентам с БК.

Результаты исследования и их обсуждение.

Среди основных рентгенологических симптомов обращала на себя внимание перестройка гаустрации кишки на отдельных участках, либо тотально. Перестройка гаустрации у детей с ВЗК (БК и НЯК) была представлена деформацией, асимметрией, нерегулярностью и урежением гаустр вплоть до их полного исчезновения. Изменения контура различных отделов ЖКТ были представлены сглаженностью, неровностью или их сочетанием для подвздошной кишки, спикулами в различных количествах -для толстой. Деформация рельефа толстой и тонкой кишки так же несколько отмечалась. Рельеф подвздошной кишки был изменен за счет округлых элементов, продольной перестройки или их сочетания. Рельеф толстой кишки, кроме перечисленных ранее округлых и продольных элементов, мог быть сглаженным или полностью отсутствовал. Значительно менялся обычно и тонус толстой кишки, были представлены и спастические изменения, и гипотония, и ригидность. Очень часто при колитах (БК и НЯК) выявлялись «депо» контрастного вещества в различных количествах и на различном протяжении. И при БК и при НЯК нами фиксировались рентгенологические признаки баугинита и илеита на различном протяжении.

Рентгеноскопия ЖКТ с «Бар-ВИПС» была проведена 32 пациентам с БК. Оценить состояние подвздошной кишки удалось у всех детей, и все они имели рентгенологические симптомы поражения ее терминального отдела. У подавляющего большинства (84,4%) зафиксированы изменения 12-перстной кишки, у единичных больных (9,4%) - тощей. Аналогичные данные были получены при оценке рельефа - у 96,9% он менялся за счет перестройки с появлением округлых элементов, продольная перестройка встречалась у 53,1%. Контур кишки был изменен в 96,8% случаев за счет неровностей, гораздо реже определялась сглаженность (18,8%). Наиболее часто поражаемые участки - подвздошная (100%) и 12-перстная кишка (84,4%). Пассаж был обычным у трети больных, у 46,9% - ускоренным, в 21,9% случаев - замедленным. У 21 (65,6%) ребенка был выявлен стеноз, в 18 случаях - подвздошной кишки, в 3 - другой локализации. У 12 (37,5%) детей мы регистрировали баугинит, у 1 (3,1%) пациента - стеноз баугиниевой заслонки. Осложнения БК в виде свищей и спаек были зафиксированы у 3

(9,4%) обследованных детей. Половине детей при проведении рентгеноскопии ЖКТ удалось оценить состояние толстой кишки, из них у б (18,8%) больных диагностировали БК толстой кишки.

Мы проанализировали рентгенологические симптомы БК в зависимости от возраста больного и возраста дебюта, течения и активности заболевания (по индексу Беста), эндоскопической и гистологической активности.

У больных младшего возраста несколько чаще поражалась 12-перстная кишка, не было больных с поражением тощей кишки. Рельеф во всех возрастных группах был изменен больше за счет округлых деформаций, а контуры - за счет неровностей. Замедление пассажа контрастного вещества было зафиксировано только у детей старше 10 лет, у младших детей он чаще ускоренный. Стенозы и баугинит определялись у детей всех возрастов, так же как и осложнения (свищи, спайки). Только у детей старше 10 лет имела место «неподвздошная» локализация стеноза, в том числе и стеноз баугиниевой заслонки. Оценить состояние толстой кишки удалось примерно у равного количества больных, у части детей старше 10 лет были выявлены изменения, расцененные как БК толстой кишки.

При анализе частоты рентгенологических симптомов в зависимости от возраста дебюта мы выделили группы с дебютом БК в возрасте до 5 лет (п=9), 6-10 лет (п=11) и старше 11 лет (п=12). При дебюте БК в возрасте до 10 лет чаще поражалась 12-перстная кишка, больные с поражением тощей кишки были среди детей с дебютом до 5 лет и старше 11 лет. Вне зависимости от возраста дебюта изменения рельефа были представлены в основном перестройкой с появлением округлых элементов, количество больных ее имеющих также не зависело от возраста дебюта (рис. 1).

100 90 00 70 60 % 50 40 30 20 10 о

толстая ]2.псрстная тсисыя кнцВД гсодидошны деформация продольная кишка кишка кишка округлыми перестройка

элементами

порс/женньш отделы ЖН У в -К'отит БК и IV) I: 6-Е0 дет И :(' 3к]т БК ь ьозраст« П лет и .1лрмк

Рисунок I. Изменения рельефа различных отделов ЖКТ при болезни Кроил в зависимости от возраста дебюта. Примечание: * - р ■ 0,05, "* - р < 0.0] показатель достоверности различий мезду подгруппами по возрасту дебюта ЬК 6-10 пег и 11 лет н старше.

Контуры кишечника были изменены у большего количества больных за счет неровности, частота выявления сглаженности нарастала с увеличением возраста дебюта БК. С увеличение возраста дебюта несколько снижалось количество больных с обычным (с 36,4% до 33,3%) и ускоренным (с 45,4% до 33,3%) пассажем контрастного вещества, и нарастало - с замедленным (с 18,2% до 33,3%, р < 0,05). При дебюте БК в возрасте старше 11 лет чаще диагностировались стенозы, только у этих больных были выявлены свищи и спайки. Толстая кишка была оценена примерно у половины детей вне зависимости от возраста дебюта. Количество пациентов, имеющих признаки поражения толстой кишки, изменения ее рельефа и контура, возрастало при увеличении возраста дебюта БК (с 45,4 до 50%).

Большая часть детей, вошедших в исследование, имели хроническое рецидивирующее течение БК (п=26). Отмечалась тенденция более частого поражения 12-перстной кишки при непрерывном течении БК с изменениями рельефа и контура одинакового характера. При непрерывном течении БК больше детей имели замедленный пассаж контрастного вещества. Стенозы подвздошной кишки и баугинит, а так же свищи и спайки диагностировались в обеих группах, стенозы других локализаций - при рецидивирующем течении. При оценке толстой кишки создавалось впечатление о более частом ее поражении при непрерывном течении БК, однако для однозначных выводов необходимо обследование большего количества больных.

При анализе рентгенологической симптоматики в зависимости от индекса активности БК были выделены подгруппы с высокой (п=1), умеренной (п=6) и низкой (п=25) активностью. Малые выборки позволили только оценить тенденции, которые по нашему мнению таковы: увеличение протяженности поражения при нарастании активности (подвздошная —> 12-перстная —► тощая), рельеф был изменен в основном перестройкой с появлением округлых элементов, параллельно с нарастанием активности увеличивалось количество больных имеющих сглаженный контур, снижалось количество детей имеющих обычный пассаж контрастного вещества по кишечнику. Частота диагностики стенозов, баугинита, свищей и спаек от активности БК не зависела. Можно говорить, что с нарастанием активности заболевания снижается возможность оценки состояния толстой кишки.

По результатам илеоколоноскопии (20 (62,5%) детей) были выделены подгруппы больных, имеющие высокую (п=1), умеренную (п=10) и минимальную (п=9) эндоскопическую активность заболевания. Мы оценили тенденции динамики рентгенологических признаков БК в зависимости от эндоскопической активности: увеличение протяженности поражения при нарастании эндоскопической активности (подвздошная —» 12-перстная —> толстая). При росте эндоскопической активности увеличивалось количество пациентов, имеющих изменения рельефа и контура, и количество пораженных отделов у каждого из них. Менялось и качество изменений -росло число детей, у которых имелись продольные изменения рельефа и сглаженный контур. Чаще отмечался ускоренный пассаж контрастного

вещества. Складывалось впечатление о более частом обнаружении стенозов и баугинита при минимальной степени эндоскопической активности. При увеличении степени эндоскопической активности возрастало количество больных с поражением толстой кишки, изменением ее рельефа и контуров.

При гистологической оценке биоптатов слизистой оболочки различных отделов ЖКТ было выделено 2 подгруппы больных - с умеренной (п=13) и выраженной (п=5) гистологической активностью БК. При нарастании гистологической активности происходило расширение зоны поражения (подвздошная —+ 12-перстная —> толстая). С нарастанием гистологической активности увеличивалось количество пациентов имеющих измененные контуры и рельеф. Создавалось впечатление о большей частоте выявления стенозов при умеренной степени гистологической активности, чем при выраженной.

Большая часть пациентов в нашем исследовании были с сочетанным поражением подвздошной и толстой кишки 19 (59,4 %) детей). Изолированное поражение только подвздошной кишки на момент обследования имели 9 (28,1%) детей. Среди редких локализаций были выявлены следующие: по 1 больному подвздошная кишка, ротовая полость и 12-перстная кишка; подвздошная кишка, ротовая полость и толстая кишка; подвздошная кишка и 12-перстная кишка; подвздошная кишка, пищевод, желудок и 12-перстная кишка. Значимых особенностей рентгенологической картины у пациентов с редкими локализациями БК выявлено не было.

У детей с БК были выявлены следующие рентгенологические симптомы: у всех обследуемых детей мы оценили состояние подвздошной кишки и, примерно, у половины - толстой кишки, вне зависимости от возраста пациентов с БК. Зоной поражения у всех детей с БК был терминальный отдел подвздошной кишки. Чем младше возраст дебюта БК, тем выше была степень клинической, эндоскопической и гистологической активности БК, особенно при непрерывном его течении и чаще выявлялось поражение 12-перстной и толстой кишки. Характерной особенностью при БК у детей была перестройка рельефа с появлением округлых элементов и деформации контура в виде значительной неровности. Протяженность их выявления практически совпадала с зоной поражения, выраженность увеличивалась с нарастанием активности БК. Пассаж контрастного вещества при БК у детей чаще был ускоренный. Чем старше больной и позже возраст дебюта, тем больше детей имели замедленный пассаж. У детей чаще выявлялись стенозы подвздошной кишки (в 65,6% случаев), другие локализации регистрировались у детей старше 10 лет. Рентгенологические признаки баугинита чаще выявлялись при рецидивирующем течении БК. Свищи и спайки были редким осложнением (9,4%). Толстая кишка по результатам рентгенографии ЖКТ была оценена примерно у половины детей с БК. При раннем дебюте, при повышении активности БК увеличивалось количество детей с поражением толстой кишки с нарушением ее контура и рельефа.

Мы сравнили результаты ирригоскопии 63 больных с НЯК и 11 пациентов с поражением толстой кишки при БК. Необходимо подчеркнуть, что малая выборка больных с БК позволила скорее оценить тенденции, чем делать однозначные выводы, и, тем не менее, можно говорить о том, что выраженных рентгенологических отличий неспецифического язвенного и гранулематозного колитов нами не было выявлено, как и каких либо симптомов, характерных только для одного из названных заболеваний.

Основным рентгенологическим симптомом можно считать перестройку гаустрации во всех отделах толстой кишки как при БК, так и при НЯК, чаще всего - в сигмовидной кишке и нисходящем отделе, тотальная перестройка более характерна для больных с НЯК, чем для пациентов с БК. Необходимо отметить, что перестройка у больных с НЯК и БК была однотипной, не имела нозологических различий и была представлена деформацией, ассиметрией, нерегулярностью и урежением гаустр (рис. 2), Толсто-тонкокишечный рефлюкс (ТТР) выявлялся в обеих группах примерно у равного количества пациентов (54,5% для БК и 49,2% для НЯК), но всегда сопровождался илеитом только у детей с БК. У трети больных НЯК, имеющих ТТР, илеит по рентгенологическим данным отсутствовал.

Изменения контура подвздошной кишки при илеите в обеих группах были представлены практически одинаково, а деформация рельефа отличалась. У больных с БК более была характерна продольная деформация рельефа терминального отдела подвздошной кишки, тогда как для больных с НЯК — перестройка с появлением округлых элементов.

Изменения тонуса толстой кишки были сходны при обоих заболеваниях - в основном спастические изменения чаще всего в сигмовидной кишке и нисходящем отделе. При НЯК чаще, чем при БК выявлялась ригидность кишки.

норма ыкходшцая поперечна нцсходчщля еипчовнднач тотально ободочная нориттшм итдчлы 1}и.иап<>(1 киит/

□ борешь Кропя И не г пен ифч чески н пли^ян^й колит

Рисунок 2, Перестройка глусграиин тол сто Л кишки при болезни Крона и несгтецнфическом твенним колите ПО данным нрригоСКОПнн У детей. Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01 показатель достоверности различий между БК и НЯК.

Контур толстой кишка так же был изменен однотипно. Следует отметить* что при НЯК умеренно чаще спикулы были видны к в дистальных

отделах и в поперечно-ободочной кишке, а при гранулем атоз ном колите - в проксимальных отделах (рис. 3).

%

п. ю. 0-

?ПИ1П1111Ш: ЧПЛКГСТЖМПМЦ.* 1ШЛа1Ы[МЦч НОПСрСЧЮ- МрОЬЧ:ЦМПЛ1.|<и<

(ЭТИК^ПЫ игш пулы ЩДСЛЫ 1^СЛйЧМ|Л XIIUU.11 сгг.тсли

пораженные отделы толстой кишки

|Бсолс1иь Крйка Висспсцифцчегкцн ч11П11:1м.11:' |

Рисунок 3. Изменения контура толстой кишки при болезни Кропя н яейрецифмческом я {век ним колите но данным ирриг; оеконин у детей.

Примечание: * - р< 0,05. -р <0,0] показатель достоверное™ роличин между БК и НЯК.

После опорожнения при обоих заболеваниях у большинства больных определялись единичные депо контрастного вещества, хотя при МЯК множественные депо были видны несколько чаще. Депо определялись во всех отделах, несколько чаще - в проксимальных. Рельеф толстой кишки мог изменяться во всех отделах, при обоих заболеваниях преобладающим изменением рельефа толстой кишки была продольная деформация (72,7% для БК и 61,9% для НЯК). Наиболее часто поражалась прямая, сигмовидная кишка, нисходящий отдел. При НЯК у 39,7% больных рельеф был сглажен, иногда до полного отсутствия, что практически не встречалась при БК(рис.4).

№ ВС

ТО Б0

40

ЭО 20 ■ 0

Рисунок 4. Частота изменений рельефа различных отделов толстой кишки у детей при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите по данным нррмгоскопни.

Примечание: * - р< 0.05. - р < 0.01 показатель достоверности различий между БК и НЯК.

Таким образом, результаты проведённого сравнения выявили, отсутствие достоверных отличий рентгенологических симптомов колита при

[□болезнь Кронн И не специфический ячвенныц ко;пгг |

НЯК и БК нет. Основным рентгенологическим симптомом можно считать изменения гаустрации толстой кишки, наличие спикул (изменений контура кишки), рельефа подвздошной кишки и «депо» контрастного вещества после опорожнения с наиболее частой локализацией в проксимальных отделах толстой кишки.

При анализе рентгенологических признаков НЯК в зависимости от возраста мы выделили группы от 0 до 5 лет (п=9), от 6 до 10 лет (п=!6), 11 лет и старше (п=38). По нашим данным максимальная выраженность всех исследуемых рентгенологических признаков поражения толстой кишки имели место у больных в возрасте от 6 до 10 лет. Чаще всего и на более длительном протяжении изменена гаустрация, в том числе тотально (рис. 5).

»■г-------~ —~--

------- -~--

бп.' ^^В

% ьа.' ' ' ^Н ' '

1Т= Щв I

морчл В [КХОДИЕЦД И ПОПСрСЧНО- Н11С лиц Ч ШПЯ С.: Г ■::>11.111.. " тотальна

оболочндя

, П ; лет Я возраст II лет к старше |

Рисунок 5. Перестройка гаустрации толстой кишки при неспецнфическом язвениом колите по данным ирригоскопвв у детей в Зависимости от возраста, примечание: * - р < 0,05, •• ■ р < 0,0!

показатель достоверности различий между подгруппами по возрасту 6-10 и старше I I пет.

ТТР, баугинит и илеит также чаще, чем в других возрастных фуппах диагностировались у пациентов в возрасте 6-10 лет. Спикулы и «депо» у пациентов этой возрастной группы определялись в большем количестве и на более длительном протяжении по сравнению с детьми других возрастов. Более выражено у детей этого возраста менялся и тонус толстой кишки, чаше диагностировалась ригидность и гипотония, у большего количества больных были спастические изменения. В группе от 6 до 10 лет были максимальные рентгенологические изменения.

Мы выделили в отдельные группы пациентов с дебютом НЯК в возрасте от 0 до 5 лет (п=28), от б до 10 лет (п=16), 11 лет и старше (п=19). Полученные результаты указывали на максимальную выраженность различных рентгенологических признаков колита у детей, дебют НЯК у которых пришелся на возраст 6-10 лет. Это касалось перестройки гаустрации толстой кишки, чаще на большем протяжении. У них же чаще других гаустрация была перестроена тотально. Во всех группах были максимально изменены сигмовидная кишка и нисходящий отдел.

ТТР, баугинит и илеит также чаще диагностировались в группе с дебютом НЯК в возрасте 6-10 лет. При этом следует отметить, что не у всех

детей с ТТР имели место рентгенологические признаки ил ей та. Спи кул ы и «депо» в большем количестве и на большем протяжении определялись также у пациентов названной дебютной группы. Количество больных с ригидной или гипотоничной кишкой наибольшее в группе с дебютом в 6-10 лет. Столь же неравномерно менялся и рельеф толстой кишки, однозначную четкую зависимость было выявить затруднительно. Наиболее поражаемые участки -сигмовидная, прямая кишка и нисходящий отдел, в основной массе изменения рельефа были представлены продольной перестройкой. Чем ранее дебютировал НЯК, тем чаще выявлялась сглаженность рельефа толстой кишки (50%, 37,6% и 26,3% соответственно). Однозначной зависимости комплекса рентгенологических симптомов от времени дебюта не прослеживалось, мы выделили наиболее неблагоприятное время дебюта (6-10 лет) судя по выраженности основных рентгенологических симптомов, таких как гауст рация, спикулы и депо.

Мы также провели анализ в зависимости от локализации поражения, выделив группы больных имевших дистальный (п=7), левосторонний £п=7) или тотальный (п=49) НЯК. Малые выборки по двум первым локализациям делают затруднительным статистический анализ, однако, мы смогли проследить тенденции. Перестройка гаустрации в какой-то степени соответствовала локализации - при левостороннем и дистальном НЯК это в основном сигмовидная кишка и нисходящий отдел, при тотальном - на всем протяжении толстой кишки.

ТТР, и лент и баугинит примерно в 2 раза чаще диагностировали при тотальном поражении, однако эти признаки встречались и при левостороннем и д и сталь ном НЯК. Изменения тонуса толстой кишки демонстрируют зависимость от распространенности процесса. При дистальном колите изменения носили локальный спастический характер, с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела, то при левостороннем, сохраняя выраженность спастических изменений, появлялись больные с тотальным нарушением тонуса, имеющие ригидность и гипотонию. При тотальном НЯК у максимального количества больных имелись тотальные спастические изменения тонуса толстой кишки, гипотоничная и ригидная кишка. Спикулы и «депо» демонстрировали сходную динамику, при этом параллелыю с нарастанием протяженности поражения увеличивалось как их количество, так и протяженность поражения. При дистальном колите спикулы и депо чаще единичные, локализованы в поперечно-ободочной кишке и дистальных отделах. При левостороннем - увеличивалось количество больных с множественными спжулаш и Reno, а при тотальном НЯК - в основном множественные спикулы и депо практически на всем протяжении толстой кишки. Рельеф толстой кишки менялся за счет продольных деформаций при всех формах НЯК, чаще всего в прямой, сигмовидной кишке и нисходящем отделе. При тотальном НЯК почти у половины больных рельеф был сглажен. Выявлялась предсказуемая зависимость распространения рентгенологических симптомов от протяженности патологического процесса.

В зависимости от комплексной активности НЯК мы выделяли периоды заболевания: клинико-эндоскопическая ремиссия (п=9), клиническая ремиссия (п~18), активный процесс (л=36), Гаустрация была перестроена при всех периодах активности НЯК во всех отделах кишки, выраженность и распространенность ее нарастала при увеличении активности процесса. Чаще всего перестройка гаустрации наблюдалась в сигмовидной кишке и нисходящем отделе (рис. 6).

»■орма восчодяшнй поперечно- нисходящий ешмовпднай TOia.ti.hLt> отдс.1 ойс^ачная ОТЛСЛ Хм|';-.

кишка

Р юн я и ческа я рс»щссия Шактрвный^вроцкс [

Рисунок V ) 1 ерес:;юикд |яусграинн толстой кишки при неспецнфпческоэ! нишпшм колите поданным нрригоскопии у детей в зависимости От периода заболевание. Примечание: * -р< 0,05, *' < 0." I гока^тельдостомрности различий между подгруппами клинической ремиссии и активного процесса.

Частота регистрации ТТР, рентгенологических признаков баугинита н илеита нарастала с повышением активности НЯК.

Тонус толстой кишки менялся во все периоды заболевания. Основными, при клин и ко-эндоскопи ческой и клинической ремиссиях, были спастические изменения, максимально выраженные в сигмовидной кишке и нисходящем отделе. При нарастании активности процесса появлялись больные, имеющие гипотоничную или ригидную кишку.

Так же во все периоды заболевания был изменен рельеф всех отделов толстой кишки (максимально - прямая, сигмовидная кишка и нисходящий отдел) в основном за счет продольной перестройки (рис. 20). Большинство анализируемых рентгенологических признаков имели умеренную прямую зависимость от активности НЯК. По нашим наблюдениям рентгенологические признаки поражения сигмовидной кишки были наиболее стабильными вне зависимости от рассматриваемых факторов.

По длительности болезни мы выделили группы: с длительностью болезни до ) года (п=б), от 1 года до 5 лет (п=39), от б до К) лет (п=15) и более 10 лет (п=3). Малое количество больных со стажем болезни менее 1 года и более 10 лет позволило определять только тенденции. Гаустрация была перестроена у больных всех групп с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела. Можно говорить об умеренном нарастании количества больных с перестроенной гаустрацией (включая тотальную) при увеличении длительности заболевания до 10 лет. У больных

со стажем ИЯК более 10 лет отсутствовала тотальная перестройка гаустрации, были изменены только сигмовидная кишка и нисходящий отдел. Количество больных, имеющих ТТР, рентгенологические симптомы баугинита и илеита так же незначительно нарастало с увеличением длительности болезни от I до 10 лет (с 5!,3% до 53,3%, с 30,8% до 40,0%, с 38,5% до 46,7% соответственно). Контур подвздошной был изменен по большей части неровностями, а рельеф - округлыми деформациями, сохраняя общегруппозые тенденции. Тонус толстой кишки был изменен во всех стажевых подгруппах. При этом у больных с длительностью заболевания до 10 лет наблюдалось снижение значимости спастического компонента, рост количества гипотонии и ригидности. У пациентов со стажем НЯК менее 1 года и более 10 лет ведущим был спастический компонент, отсутствовала гипотония, ригидность имела место у минимального количества больных. Количество спикул и «депо», как и количество больных их имеющих, снижалось параллельно длительности течения заболевания. Множественные спикулы и «депо» у максимального количества больных диагностировались при стаже заболевания до 5 лет. Изменения рельефа толстой кишки также были более выражены при стаже НЯК до 5 лет. Во всех группах чаще всего поражались прямая и сигмовидная кишка, нисходящий отдел.

Для анализа рентгеновских признаков НЯК в зависимости от течения заболевания мы выделили группы с острым (п-3), хроническим непрерывным (п=22) и хроническим рецидивирующим (п=38) течением. Зафиксировано практически двукратное увеличение количества больных, которые имели перестроенную гаустрацию (включая тотально) при непрерывном теченик НЯК по сравнению с рецидивирующим характером болезни (рис. 7),

1Н ВС

во Г0

м

% и «

за 20 10 о

□ *р, рецидивирующее течение ■ хр. непрерывное течение

Рисунок 7. Перестройки гаустрации толстой кишки при неснецифнческом язвенном колите по данным нрригоскопин у детей в зависимости от течения заболевания. Примечание; * -р<0,05, ** - р < 0,01 показатель достоверности различий между подгруппами хронического непрерывного н рецидивирующего течения НЯК.

ТТР, баугинит и илеит демонстрировали ту же динамику, но не столь значимо. При хроническом непрерывном течении чаще, чем при

рецидивирующем, тонус толстой кишки менялся за счет спастического компонента (в том числе и тотально (13,6% и 5,3% соответственно)) и ригидности (45,5% и 26,3% соответственно (р < 0,01)). Гипотония встречалась примерно у равного количества больных обеих групп (18,2% и 15,5% соответственно). Спикулы и «депо» в больших количествах, чаще и на большем протяжении визуализировались у больных с хроническим непрерывным течением заболевания.

Рельеф толстой кишки менялся у пациентов обеих групп в основном за счет продольных деформаций, наиболее часто поражались прямая и сигмовидная кишка.

В зависимости от тяжести атаки НЯК мы выделили подгруппы с легким (п=25), средне-тяжелым (п=7), тяжелым обострением (п=4) и вне обострения (п=27). Достаточное количество больных вне обострения и с легким обострением позволило провести сравнительный анализ. При оценке гаустрации зависимости выявить не удалось, изменения имелись в обеих подгруппах с максимальным поражением сигмовидной кишки (77,8% и 88,0% соответственно) и нисходящего отдела (77,8% и 76,0% соответственно).

При обострении заболевания чаще диагностировались ТТР (56,0% при обострении, 40,7% вне его (р < 0,05)), баугинит (30,0% и 22,2% соответственно (р < 0,05)) и илеит (52,0% и 29,6% соответственно (р < 0,01)) с изменением контура подвздошной кишки за счет неровностей, а рельефа за счет округлых элементов. Вне обострения НЯК у меньшего количества детей ТТР сопровождался рентгенологическими признаками илеита. Изменения тонуса толстой кишки имели место при всех состояниях, несколько чаще -при обострении НЯК. Изменения тонуса за счет спастического компонента характерны для НЯК вне активности, ригидность и гипотония, так же как спикулы и «депо» указывали на активность заболевания. Изменения рельефа неравномерны, встречались в обеих группах, однозначная закономерность не прослеживалась.

По степени эндоскопической активности мы разделили больных на подгруппы с высокой (п=5), умеренной (п=28) и минимальной (п=30) активностью НЯК. При анализе рентгенологических симптомов было выявлено, что гаустрация изменялась во всех отделах (максимально -сигмовидная кишка и нисходящий отдел), количество больных нарастало с повышением степени активности. Частота выявления ТТР (у 60% при минимальной активности и у 46,4% при умеренной) и илеита (50% и 35,7% соответственно (р < 0,05)) снижалось при повышении эндоскопической активности, а частота баугинита наоборот, нарастала (20% и 39,3% соответственно (р < 0,01)). Возможно, при повышении активности усиление баугинита (отек и т.д.) препятствовало развитию толсто-тонкокишечного рефлюкса и его последствий, что еще раз подтвердило, что илеит при НЯК не связан напрямую с основным заболеванием. Спастические изменения тонуса толстой кишки диагностировались у больных всех подгрупп с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела, гипотония

недостоверно чаще развивалась при минимальной, а ригидность - при умеренной эндоскопической активности НЯК. Количество спикул и «депо», как и их протяженность, нарастали с повышением эндоскопической активности. Кажущееся противоречие в виде более частого поражения дистальных отделов при минимальной эндоскопической активности вероятнее всего объясняется тем, что эти больные как правило не получали местную терапию.

Деформация рельефа толстой кишки (в основном продольная) несколько чаще визуализировалась при минимальной степени эндоскопической активности, сглаженность рельефа (до его отсутствия) -при умеренной (36,7% и 42,9% соответственно), возможно, это связано с нарастанием отека слизистой оболочки. Максимальное поражение регистрировалось в сигмовидной кишке (у 90% при минимальной и у 71,4% при умеренной степени активности) и нисходящих отделах (76,7% и 60,7% соответственно).

При морфологическом изучении биоптатов выделялись умеренная (п=37), выраженная (п=13), очень высокая активность (п=2) НЯК и неактивный процесс (п=11). Было выявлено, что изменения гаустрации количественно и по протяженности увеличивались при нарастании гистологической активности с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела толстой кишки.

Частота ТТР значимо не зависела от уровня гистологической активности НЯК. Баугинит чаще регистрировался при активном процессе, а илеит - при неактивном НЯК.

Изменения тонуса в своем количестве нарастали с повышением гистологической активности, включая как спастику, так и ригидность, и гипотонию, максимально поражающиеся отделы - сигмовидная кишка и нисходящий отдел.

На основании проведенного анализа, выделенные рентгенологические признаки можно охарактеризовать следующим образом.

Гаустрация толстой кишки. Ее изменение - наиболее частый рентгенологический симптом НЯК. Перестройка гаустрации нарастала с увеличением активности НЯК, длительности его течения, эндоскопической и гистологической активности заболевания. Более выраженные изменения гаустрации имели место при хроническом непрерывном течении НЯК. Перестройка гаустрации у детей с НЯК была представлена деформацией, асимметрией, нерегулярностью и урежением гаустр вплоть до их полного исчезновения.

Толсто-тонкокишечный рефлюкс. Регистрировался во всех возрастных группах. Частота повышалась при активном, длительно текущем, непрерывном НЯК, или при обострении и не зависла от эндоскопической и гистологической активности НЯК.

Баугиниева заслонка. Рентгенологические признаки воспалительных изменений выявлялись во всех возрастных группах, наиболее часто при тотальном, активном, длительно текущем, хроническом непрерывном НЯК

или при обострении. Частота визуализации баугинита повышалась с нарастанием уровня эндоскопической и гистологической активности заболевания.

Илеит. Рентгенологические симптомы илеита выявлялись во всех возрастных группах, часть больных, имеющих ТТР, не имели рентгенологических признаков илеита. Чаще всего, илеит диагностировался при активном, тотальном, длительно текущем, хроническом непрерывном НЯК, или при обострении. При усилении эндоскопической и гистологической активности процесса наблюдалось снижение частоты регистрации илеита.

Контур подвздошной кишки при илеите изменялся у большинства детей за счет неровности, сглаженность появлялась только у больных старше 6 лет. Частота проявлений в динамике аналогична таковой при илеите.

Рельеф подвздошной кишки изменялся за счет перестройки с появлением округлых элементов, продольная перестройка появлялась у пациентов старше 6 лет и встречалась значительно реже. Динамика аналогична таковой для илеита и контура подвздошной кишки.

Изменение контура толстой кишки спикулами и «депо» контрастного вещества после опорожнения имели практически идентичные зависимости от различных параметров НЯК. Чаще всего спикулы и «депо» визуализировались в проксимальных отделах и поперечно-ободочной кишке. Их количество и число больных с этими проявлениями увеличивалось при нарастании протяженности поражения, клинической, эндоскопической и гистологической активности НЯК. При увеличении стажа заболевания количество спикул и «депо», как и количество больных с этими изменениями снижалось. Максимально поражалась кишка у детей при длительности заболевания до 5 лет, при стаже заболевания свыше 10 лет выраженность проявлений снижалась.

Тонус толстой кишки изменялся практически у всех больных с максимальным поражением сигмовидной кишки и нисходящего отдела. Частота нарушений тонуса нарастала в зависимости от возраста, длительности НЯК, протяженности поражения. Чаще всего изменения носили спастический характер, регистрировались при всех вариантах НЯК, более характерны для заболевания в состоянии ремиссии, при легкой атаке, частота их нарастала при повышении эндоскопической и гистологической активности. Гипотония и ригидность толстой кишки - это редкие рентгенологические симптомы НЯК у детей, чаще они выявлялись при обострении заболевания, нарастании эндоскопической и гистологической активности.

Рельеф толстой кишки. Чаще всего изменения выявлялись в сигмовидной, прямой кишке, нисходящем отделе. У большинства имело место изменения рельефа за счет продольных деформаций. Количество больных их имеющие увеличивалось при нарастании протяженности процесса, клинической, гистологической активности НЯК. При повышении эндоскопической активности и степени тяжести атаки количество больных с

продольно измененным рельефом несколько снижалось. Округлые элементы рельефа встречались значительно реже, при увеличении клинической и гистологической активности количество больных их имеющие, нарастало. При хроническом непрерывном течении и повышении степени эндоскопической активности увеличивалось количество детей, имеющих сглаженный рельеф толстой кишки.

Среди общих особенностей мы отметили: 1) в возрасте 6-10 лет и при дебюте НЯК в этом возрастном интервале, все рентгенологические признаки имели наибольшую выраженность и частоту диагностики (особенности становления иммунной системы?); 2) стабильное, наиболее частое поражение сигмовидной кишки и нисходящего отдела вне зависимости от различных критериев НЯК, проявляющееся перестройкой гаустрации, изменениями тонуса и рельефа этих отделов; более частое выявление изменений контура (спикулы, «депо») проксимальных отделов толстой кишки в нашем исследовании было обусловлено тем, что основное количество детей на момент проведения обследования уже получало терапию, в том числе местную (препараты 5-АСК и стероиды в виде свечей и клизм); 3) улучшение всех рентгенологических показателей при стаже заболевания более 10 лет (за 10 лет - либо выход в ремиссию самопроизвольно или на фоне терапии, либо - оперативное лечение); 4) отсутствие связи между частотой регистрации толсто-тонкокишечного рефлюкса и илеита, и активностью (эндоскопической, гистологической) НЯК (илеит при НЯК - следствие в основном рефлюкса, а не основного заболевания).

Выводы.

1. Исследование толстой кишки с помощью контрастной клизмы и желудочно-кишечного тракта с приемом контрастного вещества через рот позволяют определить протяженность и степень поражения желудочно-кишечного тракта у детей при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона.

2. По данным ирригоскопии болезнь Крона с поражением толстой кишки и неспецифический язвенный колит у детей имеют сходную рентгенологическую симптоматику. Основными рентгенологическими симптомами являются перестройка гаустрации, изменения контура с появлением спикул и «депо», продольная деформация рельефа толстой кишки.

3. Выраженность рентгенологических признаков при болезни Крона напрямую зависят от течения заболевания и его гистологической активности; возраста ребенка, времени дебюта, а клиническая и эндоскопическая активность процесса не являются определяющими.

4. При неспецифическом язвенном колите выраженность рентгеносемиотики зависит от возраста ребенка, времени начала заболевания, активности процесса, но мало зависит от длительности и тяжести течения болезни.

5. Максимальная выраженность и частота рентгенологических симптомов неспецифического язвенного колита по данным ирригоскопии впервые

выявлена у детей в возрасте 6-10 лет и при дебюте заболевания в этом же возрастном интервале.

6. При длительности неспецифического язвенного колита более 10 лет (на фоне терапии) впервые отмечалась положительная рентгенологическая динамика (восстановление гаустрации и рельефа толстой кишки).

7. Основными рентгенологическими симптомами болезни Крона у детей являются деформация контура, продольная перестройка рельефа с появлением округлых элементов в тощей и подвздошной кишке. Рентгенологические признаки поражения терминального отдела подвздошной кишки имеет место у всех детей с болезнью Крона.

Практические рекомендации.

1. При постановке рентгенологического диагноза неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей должны учитываться все данные эндоскопического, гистологического, лабораторного исследований, поскольку однозначных рентгенологических симптомов данных заболеваний в детском возрасте не существует.

2. При подозрении на воспалительное заболевание кишечника у детей показано проведение рентгенологического обследования с целью определения протяженности поражения и активности заболевания: рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта при подозрении на болезнь Крона (при подозрении на неспецифический язвенный колит - для проведения дифференциальной диагностики и/или наличии симптомов поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта); ирригоскопия при подозрении на неспецифический язвенный колит (при подозрении на болезнь Крона - для проведения дифференциальной диагностики и/или при наличии симптомов поражения толстой кишки).

3. При проведении ирригоскопии необходима обязательная оценка тонуса кишки, гаустрации, контура и рельефа слизистой, пассажа контрастного вещества, состояния баугиниевой заслонки. При выявлении толсто-тонкокишечного рефлюкса необходима оценка контура и рельефа терминального отдела подвздошной кишки.

4. При проведении рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта с барием необходима обязательная оценка контура кишки, рельефа слизистой оболочки, пассажа контрастного вещества, состояния баугиниевой заслонки и, по возможности, состояния толстой кишки (гаустрация, контур кишки, рельеф слизистой оболочки).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шаплов Д.С. Рентгеносемиотнка поражения толстой и тонкой кишки при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите у детей.// Сборник научных работ молодых ученых Российской медицинской академии Последипломного образования. - Москва. - 2006. - С. 23-24.

2. Пыков М.И., Бельмер C.B., Шаплов Д.С., Щиголева Н.Е., Карпина JI.M. Ирригографическая рентгеносемиотнка при неспецифическом язвенном колите у детей. // Материалы юбилейного XV международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». - Москва. - 2008. - С. 310-312

3. Пыков М.И., Бельмер C.B., Шаплов Д.С., Матина И.А., Пономарева А.П. Рентгеносемиотнка при болезни Крона у детей по данным рентгенографии желудочно-кишечного тракта с барием в зависимости от возраста.// Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - Москва. - 2006. - С. 314-315

4. Пыков М.И., Бельмер C.B., Шаплов Д.С. Поражение тонкой кишки при болезни Крона у детей (случай из практики). // Колопроктология. - 2008. -№3 (25).-С. 41-44

Список сокращений.

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ЖКТ - желудочно-кишечный тракт БК - болезнь Крона

НЯК - неспецифический язвенный колит

ТТР - толсто-тонкокишечный рефлюкс

5-АСК - 5-аминосалициловая кислота

КВ - контрастное вещество

РДКБ - Российская детская клиническая больница

Заказ № 47-а/09/09 Подписано в печать 08.09.2009 Тираж 130 экз. Уел, п.л. 1,25

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 К^у) www. cfr. ru ; e-mail: info@cfr. ru