Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Пограничные нервно-психические расстройства у больных с ВИЧ-инфекцией на лантентной стадии заболевания (типология, динамика, реабилитация)

На правах рукописи

Бородкина Ольга Дмитриевна

ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ НА ЛАТЕНТНОЙ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ТИПОЛОГИЯ, ДИНАМИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, муниципальном учреждении здравоохранения «Городская инфекционная клиническая больница №8» г. Кемерово.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аксенов М.М.

Кандидат медицинских наук, доцент Макарова Е.Н.

Ведущее учрежденне: Государственное образовательное учреждение Иркутский институт усовершенствования врачей МЗ СР РФ.

Защита состоится января 2005 года на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического, здоровья ТНЦ СО РАМН. Адрес: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан ^^ 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Корнилов А. А.

Научный консультант: доктор биологических наук, профессор

Ветлугина Т. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

При любой соматической болезни возможны психопатологические проявления пограничного уровня (Александровский Ю.А., 1993, Смулевич А.Б., 1997). Это обосновывает необходимость «сближения» современной психиатрии и общей медицины (Аксенов М.М., 1995, Бобров A.C., 1983, Коркина М.В., 1987, Семке В.Я., 1999). В медицинской литературе последних лет есть данные о выявлении пограничных психических расстройств (невротических, аффективных и органических) на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (Silva S.G., 1999; Рахманова А.Г., 2003; Покровский В.В., 2003). Невротические расстройства у больных ВИЧ-инфекцией описаны в виде отдельных синдромов: тревожного, астенического, депрессивного и их сочетаний, без попытки систематизации и адаптации сложившихся представлений к МКБ-10, что создает определенные методологические сложности (Abelhauser А., 2000; Улюкин И.М., 2000; Беляе-ваВ.В., 2003). Аффективные расстройства в основном рассматриваются с позиции их частоты при ВИЧ-инфекции, без достаточного освещения клинических особенностей, характера снижения аффекта, тяжести соматического компонента депрессии (Kalichman S.C., 2000; Millikin СР., 2003). В аспекте органических психических расстройств наиболее изучен прогрессирующий когнитивный дефицит (Kim D.H., 2001); астенические, эмоциональные, волевые нарушения в структуре психоорганического синдрома исследованы недостаточно. Все выше изложенное определяет актуальность изучения пограничных нервно-психических расстройств на латентной стадии ВИЧ-инфекции с дальнейшей разработкой эффективных реабилитационных мероприятий.

Цель исследования:

Определение клинических особенностей пограничных нервно-психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией на латентной стадии заболевания в амбулаторных условиях с последующей разработкой комплексной лечебно-реабилитационной программы.

Задачи исследования:

1. Изучение предиспонирующих факторов в развитии пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов на латентной стадии заболевания (микросоциальных, личностных, нозогенных).

2. Выявление клинических особенностей пограничных нервно-психических расстройств и их структуры на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

3. Исследование иммунного статуса ВИЧ-позитивных пациентов на латентной стадии болезни.

4. Разработка комплексной лечебно-реабилитационной программы для больных ВИЧ-инфекцией и пограничными нервно-психическими расстройствами.

5. Оценка эффективности комплексных реабилитационных мероприятий у ВИЧ - позитивных пациентов с пограничной психической патологией.

Научная новизна исследования

В условиях крупного промышленного города проведено комплексное клинико-психопатологическое, клинико-динамическое, психологическое и ка-тамнестическое исследование пациентов на ранних стадиях ВИЧ - инфекции. Впервые описаны клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств и их структура у ВИЧ-позитивных пациентов на латентной стадии болезни. Разработан и апробирован диагностический алгоритм с применением психометрических методик для выявления психологических особенностей и определения уровня когнитивного дефицита у больных с ВИЧ-инфекцией. Предложена комплексная лечебно-реабилитационная программа с межведомственным взаимодействием служб для больных ВИЧ-инфекцией и пограничными нервно-психическими расстройствами.

Практическая значимость работы

Разработанная в ходе диссертационного исследования комплексная лечебно-реабилитационная программа для ВИЧ-позитивных пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами может быть использована в деятельности учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным ВИЧ-

инфекцией. Результаты клинико-психопатологического изучения пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов могут быть применены в учебном процессе на кафедрах психиатрии, наркологии, клинической психологии и инфекционных болезней медицинских вузов. Выявленные в процессе выполнения диссертационной работы пограничные нервно-психические расстройства (экзогенно-органические, личностные, аффективные) не только представляют интерес для психиатров, но и способствуют выделению контингентов особого риска по инфицированию ВИЧ, и открывают новые возможности в построении превентивных обучающих программ в аспекте ВИЧ-инфекции. Данные исследования имеют междисциплинарное и межведомственное значение и могут быть задействованы в работе специалистов различного профиля (психиатров, наркологов, эпидемиологов, инфекционистов, иммунологов, психологов, социологов).

Положения, выносимые на защиту:

1. ВИЧ-инфекция на ранних, бессимптомных стадиях заболевания, осложняется разнообразными по клинике пограничными нервно-психическими расстройствами.

2. Пограничные нервно-психические расстройства у ВИЧ-позитивных пациентов развиваются на неблагоприятном преморбидном фоне. Они комор-бидны с аддиктивными расстройствами, хроническими вирусными парентеральными гепатитами, инфекциями, передающимися половым путем, черепно-мозговыми травмами.

3. Для ВИЧ-позитивных пациентов с пограничной нервно-психической патологией разработаны клинико-реабилитационные мероприятия и комплексная межведомственная программа для их реализации.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены:

- на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса

(Кемерово, 2003);

- на заседаниях проблемной комиссии № 56.13 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Кемерово, ноябрь 2001; Томск, март 2003);

- на областной научно-практической конференции «Вопросы клиники, диагностики, лечения, профилактики ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний», посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, октябрь 2003);

- на областной научно-практической конференции «Социально - значимые болезни» (Кемерово, февраль 2004).

- на научно-практической конференции в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице (Кемерово, май 2004).

Материалы диссертации освещены в восьми публикациях, список которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 312 источников (154 отечественных и 158 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами; 12 рисунками; шестью клиническими наблюдениями.

Во введении обоснована актуальность, научная, практическая значимость, определены цель, задачи исследования и положения, выносимые на защиту. В первой главе освещено современное состояние изучения пограничных нервно-психических расстройств (органических и психогенных) у больных с ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях заболевания. Во второй главе представлены характеристика клинического материала, методологические основы и методы исследования. В третьей главе проанализированы предиспонирующие факторы (микросоциальные, личностные и нозогенные) в развитии пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В четвертой главе определены структура и клинические особенности пограничных нервно-

психических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов на латентной стадии заболевания. В пятой главе приведены данные об организации диагностического поиска и комплексной лечебно-реабилитационной программы ведения пограничных нервно-психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией на латентной стадии болезни, а также исследована эффективность предложенных лечебно-реабилитационных мероприятий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование проводилось в основной группе и группе сравнения. Критериями отбора пациентов в основную группу являлось наличие ВИЧ-инфекции на латентной стадии заболевания по классификации В.И. Покровского (2001) и пограничной психической патологии в классификационных рубриках F06-F07, F30-F38, F40-F48, F60-F61 по МКБ-10, возрастной интервал от 18 до 50 лет, отсутствие психотических расстройств и деменции, связанных с ВИЧ или другими причинами. В группу сравнения были отобраны пациенты, имеющие контакт (половой, парентеральный) с больным ВИЧ-инфекцией, который, однако, не привел к заражению.

В основной группе было обследовано 144 человека (22% женщин, 78% мужчин), в группе сравнения - 85 человек (24% женщин, 76% мужчин). Средний возраст основной группы равен 28,5±7,0 лет, группы сравнения - 27,4±6,9 лет. Половой и возрастной состав исследуемых групп статистически не различался, р>0,05.

В качестве основных исследовательских методов использовались: клинико-психопатологический (оценка психопатологических симптомов, состояний и синдромов после получения пациентом информации о серопозитивности к ВИЧ и в течение последующих двух лет); клинический (оценка соматического статуса); параклинический (лабораторно-инструментальный); психологический (проведение психометрических исследований); клинико-катамнестический

(ретроспективный анализ медицинской документации) и статистический.

Лабораторные и инструментальные методы включали клинический анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин и фракции, общий белок, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, сывороточное железо, протромбиновый индекс), ультразвуковое, электроэнцефалографическое, реоэнцефалографическое исследование, проводимые один раз в три месяца в течение двух лет наблюдения по стандартным методикам.

Маркеры вирусных гепатитов определялись методом ИФА на тест - системах фирмы ЗАО «Вектор - Бест» однократно при первичном осмотре. Фаза вирусного процесса у вирусных гепатитов определялась в качественном тесте ПЦР с периодичностью один раз в шесть месяцев.

Оценка иммунного статуса включала в себя оценку показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета (Петров Р.В. и соавт., 1992). Определение популяций и субпопуляций лимфоцитов (СБ3+, СБ4+, СБ8+, СБ 19+) проводилось с использованием моноклональных антител (МКА) в иммунофлюоресцентном методе. Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М, в определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини; фагоцитарную активность нейтрофилов - по поглотительной способности клеток в отношении частиц латекса; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - полиэтиленгликолевым методом. Иммунологический статус исследовался один раз в шесть месяцев в течение двух лет наблюдения в трех группах: основной (120 пациентов с ВИЧ-инфекцией), группе сравнения (50 контактных по ВИЧ-инфекции) и контрольной группе (100 психически и соматически здоровых человек).

Личностная тревожность определялась по методике Спилберга Ч.Д. - Ха-нина Ю.Л. (1976); депрессия - по шкале Балашовой Т.И. (1968); акцентуации, характера - по тесту Леонгарда К.; личностные рсобенности - по многофакторному опроснику Кэттелла Р. Б (1949); когнитивные функции по корректурной пробе (буквенный вариант) и пиктограмме. Качество жизни больных с ВИЧ-инфекцией оценивалось по «розе качества жизни» Гундарова И. А. (1995).

Все данные, полученные в результате обследования пациентов с ВИЧ-инфекцией и группы сравнения, заносились в специально разработанную формализованную карту для каждого пациента с последующей компьютерной обработкой на базе программы «Microsoft Excel 97».

Обработка данных проводилась с помощью современных статистических методов (Мерков А.М., 1974; Лакин Г.Ф., 1980; Царик Г.Н. и соавт., 1995) и с использованием программ «Statistic for Windows 5.0» и «Microsoft Excel 97».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При клинико-психопатологическом обследовании установлено, что все пациенты основной группы (100%) страдают клинически выраженными пограничными нервно-психическими расстройствами. В группе сравнения пограничные нервно-психические расстройства с более легкой клиникой, и они выявлены у 68,2% человек, р<0,05. В структуре выявленных пограничных нервно-психических расстройств у пациентов, как основной группы, так и группы сравнения, определялись органические психические расстройства (32,6% и 25,9% соответственно, р>0,05); расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (27,8% и 12,9%, р<0,01), невротические расстройства (13,2% и 18,8%, р>0,05), аффективные расстройства (5,6% и 4,7%, р>0,05). Кроме того, в основной группе у 20,8% человек были диагностированы сочетанные психические расстройства, в группе сравнения этот показатель равен 5,9%, р<0,05. Клинически это проявлялось сочетанием расстройств личности с органическими (40,0%), невротическими (33,3%), аффективными (10,0%) симптомами и ко-морбидными органическими и аффективными нарушениями (16,7%).

Для выявления нозообразующего влияния ВИЧ-инфекции на психическое здоровье пациентов были изучены факторы, предиспонирующие заражению ВИЧ: преморбидные особенности личности, образ жизни ВИЧ-позитивных, микросоциальные психогенные вредности и нозологическая коморбидность. Установлено, что пациенты с ВИЧ-инфекцией и контактные по этому заболева-

нию в большинстве случаев представляют собой аддиктивные личности, с деструктивными преморбидными чертами, сформировавшимся под влиянием неблагоприятных микросоциальных факторов в детско-подростково-юношеском возрасте.

У 72,2% больных ВИЧ-инфекцией и 71,8% контактных по этому заболеванию наследственность отягощена алкоголизмом родителей, р>0,05. Более половины пациентов основной группы (56,3%) и группы сравнения (55,3%) выросли в неполных семьях с неправильным типом воспитания: гипоопекой (48,0% и 50,6%); потворствующей гиперопекой (16,6% и 14,1%); непоследовательностью в воспитании (11,9% и 14,1%); моральной и физической деприваци-ей - «ежовые рукавицы» (11,8% и 4,7%); без эмоциональной теплоты - тип «золушка» (4,1% и 7,1%). Следует заметить, что с группой сравнения в этом контексте статистически различается только один показатель: ВИЧ-позитивные пациенты в детстве достоверно чаще подвергались моральной и физической депривации.

Среди пациентов основной группы 13,9% человек воспитывались в детских домах и интернатах, в группе сравнения этот показатель равен 11,8%, р>0,05.

Алкоголизм родителей, дисфункциональный характер родительской семьи, дисгармоничный тип воспитания и сиротство способствовали педагогической запущенности пациентов основной группы и группы сравнения. Пациентов обеих исследуемых групп характеризует низкая успешность в освоении школьной программы, девиантное поведение в детско-подростковом возрасте, раннее начало сексуальной жизни и ранняя наркотизация.

Только около трети ВИЧ-позитивных пациентов (30,6%) и контактных по ВИЧ-инфекции (32,9%) успешно учились в школе, р>0,05. У 81,9% пациентов основной группы и 71,8% группы сравнения зарегистрировано девиантное поведение (антидисциплинарное, антисоциальное, делинквентное, аутоагрессив-ное, дромомания) в школьный период, р>0,05. Сексуальный старт в несовершеннолетнем возрасте зарегистрирован у 86,8% пациентов основной группы и

82,4% пациентов группы сравнения (р>0,05), а именно в возрасте 12-14 лет у 44,4% и 43,5% соответственно, 15-17 лет - у 42,4% и 38,9% соответственно. Почти половина ВИЧ-позитивных пациентов (49,3%) и контактных по ВИЧ-инфекции (51,8%) впервые попробовали наркотики в несовершеннолетнем возрасте (р>0,05), а именно в 8-11 лет - 5,5% и 2,4%, 12-14 лет - 16,0% и 21,2%, 15-17 лет - 27,8% и 28,2% соответственно.

На момент проведения исследования 90,9% ВИЧ-инфицированных человек и 81,2% контактных по ВИЧ-инфекции употребляли психоактивные вещества, причем 83,9% заразились ВИЧ-инфекцией при внутривенном употреблении наркотиков и 76,5% группы сравнения имели немедицинский парентеральный контакт с больным ВИЧ-инфекцией, р>0,05. В обеих исследуемых группах высок процент лиц длительно употребляющих наркотические препараты (четыре года и более), в основной группе этот показатель составляет 48,5%, в группе сравнения - 41,1%, р>0,05.

Криминальный анамнез имели 65,3% человек ВИЧ-инфицированных, а 38,9% человек - находились в пенитенциарных учреждениях на момент исследования. В группе сравнения 28,2% имели судимости, р<0,001. Криминальный

старт у больных с ВИЧ-инфекцией происходил достоверно в более раннем воз-

(

расте, чем у контактных: 34,3% ВИЧ-позитивных пациентов впервые осуждены в несовершеннолетнем возрасте, у пациентов группы сравнения этот показатель составляет 12,5%, р<0,001. Общее пребывание в местах лишения свободы (криминальный стаж) у больных ВИЧ-инфекцией тоже достоверно выше, чем у контактных (4,33 года и 1,88 лет соответственно, р<0,001).

У ВИЧ-позитивных пациентов и у контактных по ВИЧ-инфекции часто регистрируются болезни поведенческого риска: хронические вирусные гепатиты, венерические болезни, различные травмы. Так, среди ВИЧ-позитивных пациентов венерические заболевания выявлены у 56,2% человек, в группе сравнения этот показатель равен - 42,4%, р<0,05; 94,4% больных ВИЧ-инфекцией страдают хроническими парентеральными гепатитами; в группе сравнения -81,2% чел., р<0,05. Почти каждый пятый больной с ВИЧ-инфекцией (20,1%

чел.) имеет в анамнезе черепно-мозговые травмы, в группе сравнения - 12,9%, р>0,05.

Во взрослой жизни 33,3% человек ВИЧ-позитивных имеют образование не выше 9 классов, почти половина (45,8% чел.) безработные, 11,1% человек -это лица без определенного места жительства. В группе сравнения пациенты, имеющие образование не выше 9 классов средней школы составляют 27%, р>0,05, безработные - 29,4%, р<0,05, бездомные не зарегистрированы.

Психологическое тестирование проводилось для определения типологических особенностей личности, выявления акцентуаций и определения личностной тревожности - то есть факторов риска в развитии пограничных нервно-психических расстройств (Семке В.Я., 1999). По результатам психометрического исследования в многофакторном опроснике Р. Б. Кеттелла установлено; что пациенты основной группы более замкнуты, эмоционально - неустойчивы, непостоянны, подозрительны, эгоцентричны, тревожны, ранимы, впечатлительны, напряжены и фрустрированы, чем пациенты группы сравнения. ВИЧ-инфицированные более недисциплинированны и импульсивны, чем контактные по ВИЧ-инфекции. Также у них более низкие показатели интеллекта.

В ходе определения личностной тревожности в тесте Спилберга Ч.Л. -Ханина Ю.Л. установлено, что показатель личностной тревожности у больных с ВИЧ-инфекцией составляет 47,57+0,64, в группе сравнения он равен -48,37±0,95,р>0,05.

В результате тестирования по характерологическому опроснику Леокгар-да К. установлено, что у 91,7% пациентов основной группы и 94,1% пациентов группы сравнения выявлены различные акцентуации характера, р>0,05. Причем у 71,6% акцентуированных в преморбиде ВИЧ-инфицированных личностей и 62,4% контактных по ВИЧ-инфекции выявлено сочетанное их проявление, р>0,05. В обеих исследуемых группах наиболее часто регистрируются возбудимая (23,2% и 20,6 %), циклотимная (21,4% и 29%) и застревающая (19,5% и 17,8%) акцентуации характера и различные их сочетания. Несмотря на незначительную распространенность в выборке, демонстративная (5,7%) и дисти-

мичная (4,1%) акцентуации среди ВИЧ - позитивных регистрируются достоверно чаще, чем в группе сравнения (2,8%, и 2,8% соответственно, р<0,05).

Отклонения от нормы сразу нескольких шкал, полученные при интерпретации результатов тестирования по Леонгарду К. позволяет думать о более глубокой личностной патологии, чем просто акцентуации характера. Это нашло подтверждение при проведении клинико-психологического обследования, в результате которого установлено, что 27,8% ВИЧ-позитивных пациентов имеют различные расстройства личности, 32,6% органические психические расстройства и 20,8% коморбидные расстройства в виде сочетания личностных расстройств с органическими, невротическими и аффективными симптомами. Результаты психологического тестирования по Леонгарду К. в любом случае носят предварительный характер и не заменяют клинико-психопатологический метод диагностики.

Группа ВИЧ-позитивных пациентов представлена больными, находящимися на латентной стадии ВИЧ-инфекции, со сроком инфицирования не более 5 лет. При сравнении показателей иммунного статуса ВИЧ-инфицированных пациентов с контактными по ВИЧ-инфекции установлено статистически достоверное повышение абсолютного и процентного содержания СБ 19+ лимфоцитов, ^М и ЦИК, р<0,05. Пациентов основной группы и группы сравнения отличает от пациентов контрольной группы достоверное снижение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, СБ3+, СБ4+ лимфоцитов (абсолютное и процентное содержание), фагоцитарной активности лейкоцитов и повышение содержания ^ М, ^ А, ^в, ЦИК, р<0,05.

Таким образом, клинический и иммунологический статус ВИЧ-позитивных пациентов зависит как от ВИЧ, так и от сопутствующей патологии (хронические вирусные гепатиты, наркомания, венерические болезни), определяющей на латентной стадии ВИЧ-инфекции уровень соматического неблагополучия.

Нозообразующее влияние ВИЧ-инфекции на психическое здоровье пациентов проявлялось в регистрации невротических и аффективных расстройств у

преморбидно здоровых до инфицирования личностей, патологическим развитием личности, декомпенсацией имеющихся личностных расстройств, углублением когнитивного дефицита у больных с органическими психическими расстройствами, появлением сочетанных расстройств личности с органическими, невротическими, аффективными нарушениями.

Невротические расстройства определялись у 13,2% больных с ВИЧ-инфекцией и квалифицировались по МКБ-10 следующим образом: F 41.2, F43.20, F 43.21, F43.22, F43.8, F45.2, F45.3, F 48.8. Более чем в половине случаев (52,6%) они представлены расстройствами адаптации. Все эти расстройства были зарегистрированы у ВИЧ-позитивных пациентов в течение трех месяцев после объявления о диагнозе ВИЧ-инфекция.

Расстройства адаптации мы регистрировали у лиц с относительно гармоничным преморбидным фоном (психически здоровые и акцентуированные личности), наркотические средства эти пациенты не употребляли. Клинически расстройства адаптации проявлялись депрессивным настроением, тревогой, беспокойством, чувством неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней, в ряде случаев это сопровождалось тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия и поисков средств их лечения в виде закаливания, физических упражнений, йоги, траволечения, нетрадиционных оздоровительных программ, которым наши пациенты следовали с особой тщательностью.

В качестве диагностического критерия расстройств адаптации учитывалась также продолжительность описанных выше симптомов, что позволило разделить депрессивные реакции по длительности течения на кратковременные (не более месяца) и пролонгированные (не более двух лет).

В одном случае нам удалось наблюдать эволюцию пролонгированной депрессивной реакции в неврастению, а затем в невротическое развитие личности (психастенический невроз F48.8) у женщины с психастенической акцентуаций характера в преморбиде.

Среди ВИЧ-позитивных мы регистрировали соматоформные и ипохонд-

рические расстройства (15,8% и 15,8% соответственно, от всех выявленных невротических расстройств). Первые протекали в виде соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы различных органов и систем. У пациентов отмечались объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, гипергидроз, эритемы, тремор), трудно локализируемые боли, демонстративность в поведении и драматический характер предъявляемых жалоб. Соматоформные расстройства мы регистрировали у лиц с демонстративной, циклоидной и возбудимой акцентуацией характера. Ипохондрические расстройства встречались у лиц с застревающей акцентуацией. Больные были чрезмерно озабочены своим состоянием здоровья, искали признаки ухудшения самочувствия, настойчиво требовали дополнительных методов исследования, избирательно относились к приему медикаментов (отказывались применять антибиотики при ангине, опасаясь «развития дисбактериоза и ухудшения иммунитета»).

В группе сравнения все выявленные невротические расстройства сконцентрировались в пределах двух классификационных рубрик: F41.8 «другие уточненные тревожные расстройства» (56,3%) и F43 «расстройства адаптации» - (43,7%). Больше, чем в половине случаев (56,3% от всех выявленных невротических расстройств) зарегистрированы состояния, которые мы расценили как «неврозы ожидания» (Свядощ A.M., 1982). В этом случае пациенты, контактные по ВИЧ-инфекции предъявляли жалобы на затруднение засыпания, тревожные сновидения, снижение аппетита, «нервозность», «невозможность взять себя в руки», «невозможность сосредоточиться на чем - либо другом, кроме мыслей о результате анализа на ВИЧ». Но все эти проявления были нестойки, легко купировались после получения известия о хорошем результате анализа.

Аффективные расстройства были зарегистрированы у 5,6% больных ВИЧ-инфекцией и 4,7% пациентов группы сравнения,

р>0,05. Они представлены следующими рубриками МКБ-10: F 32.00, F 32.01, F 32.10, F 32.11, F 34.1, F 34.8. В целом показатели аффективных расстройств в основной группе и группе сравнения статистически не различаются,

но у больных ВИЧ-инфекцией снижение аффекта более выражено (регистрируются депрессивные эпизоды средней степени тяжести), выявлен соматический компонент депрессии и определяются хронические расстройства настроения. При проведении психологического исследования на выявление депрессивных нарушений по шкале Балашовой Т. И. у пациентов основной группы процент лиц, имеющих депрессивные нарушения достоверно выше, чем в группе сравнения (6,3% и 3,5% соответственно, р<0,05). Числовой эквивалент депрессии достоверно выше у больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с контактными по этому заболеванию (72,2+1,1 и 62,5+1,25 соответственно, р<0,05).

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте регистрируются у больных с ВИЧ-инфекцией (27,8% чел.) достоверно чаще, чем в группе сравнения (12,9%), р<0,01. Почти половина всей личностной патологии у больных с ВИЧ-инфекцией приходится на истерические расстройства (45,0%). Высокий удельный вес также лиц с диссоциальным (20,0%) и эмоционально - неустойчивым (17,5%) расстройствами личности. В единичных случаях регистрируется зависимое расстройство зрелой личности (7,5%). В группе сравнения истерическое, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое расстройство регистрируется с аналогичной частотой. Исключение составляет сочетанное расстройство личности и поведения в зрелом возрасте (10,0% чел.), которое регистрируется только у ВИЧ-позитивных пациентов и обеспечивает статистическое различие суммарного показателя.

В процессе наблюдения за ВИЧ-позитивными мы отмечали следующую динамику личностных расстройств: в стадии компенсации находились 37,4% человек, в стадии декомпенсации - 47,6%. Декомпенсация личностных расстройств протекала в виде учащения и углубления бытовых и производственных конфликтов, алкогольных и сексуальных эксцессов, делинквентных поступков и конфликтов с законом. В шести случаях (15% от всех личностных расстройств) мы наблюдали патологическое развитие личности на фоне ВИЧ-инфекции в течение двух-трех лет после сообщения о серопозитивности к ВИЧ. Во всех случаях это были истерические расстройства личности у индивидуу-

мов, имеющих истерические и возбудимые акцентуации характера.

Органическое расстройство личности и поведения ^ 07) зарегистрировано у 49,0% (от выявленных органических расстройств) пациентов основной группы, органическое психическое расстройство ^ 06) - у 51,0%. В группе сравнения эти показатели равны 45,5% и 54,5% соответственно, р>0,05. Нозологический диапазон органических психических расстройств у ВИЧ-позитивных шире, чем у контактных по ВИЧ-инфекции. Только среди пациентов основной группы регистрируются диссоциативные и тревожные неврозопо-добные состояния. В этих случаях на фоне органической психической патологии появляются симптомы тревожного опасения за свою жизнь и здоровье, суетливость, «нервозность», напряженность, вегетативные проявления в виде потливости, асимметрии артериального давления, приступов сердцебиения. Иногда описанные выше симптомы «обрастали» истерическими включениями в виде картинности и трагичности при предъявлении жалоб, при этом степень выраженности расстройств находилась в тесной связи с количеством и составом людей присутствующих при этом, просматривалось четкое намерение на привлечение внимания и сочувствия со стороны медработников. Появлялись жалобы на расстройство чувствительности по типу «перчаток и носков». Следует заметить, что расстройств движений мы не наблюдали.

Учитывая высокий процент органических психических расстройств у ВИЧ-позитивных, мы провели психологическое исследование когнитивных функций у пациентов основной группы и группы сравнения. Среди ВИЧ-инфицированных больных у 84,7% страдает память и у 92,4% - внимание, в контрольной группе эти показатели равны: 49,4% и 69,4%, р<0,05.

В ходе выполнения настоящего исследования разработан диагностический алгоритм по выявлению пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией и комплексная лечебно-реабилитационная программа для больных ВИЧ-инфекцией и пограничными нервно-психическими расстройствами. Программа включает в себя четыре блока: информационный («Школа для людей,- живущих с ВИЧ/СПИДом», очный и заочный вариант), тера- '

певтический (терапия ВИЧ-инфекции, психо- и фармакотерапия ПНПР, терапия зависимостей от ПАВ), социально-реабилитационный блок («Клуб знакомств», группа поддержки, группа само и взаимопомощи для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом), блок общественных связей и межведомственного взаимодействия с муниципальными органами здравоохранения, образования, ГУИН, общественными, благотворительными и религиозными организациями.

В ходе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий пациенты основной группы разделились на три подгруппы:

- первая подгруппа (56 пациентов), прошедших комплексную лечебно-реабилитационную программу, включающую в себя информационный, терапевтический, социально-реабилитационный блоки;

- вторая подгруппа (56 пациентов), прошедших только информационный («Школа для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом») »и социально-реабилитационный блоки программы (группа поддержки, «Клуб знакомств» для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом). Эти пациенты находились в исправительных учреждениях и не получали медикаментозной помощи;

третья подгруппа (32 пациента), не получали лечебно-реабилитационной помощи, Центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями они посещали время от времени, назначения врачей не выполняли, безразлично относились к своему здоровью.

Для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий до лечения и в динамике один раз в три месяца в течение года анализировались клинические, клинико-психопатологические и психометрические характеристики: уровень личностной тревожности по шкале Спилберга Ч.Д.-Ханина Ю.Л., уровень депрессии по шкале Т.И. Балашовой и показатели качества жизни по Гундарову И.А. (1995).

У пациентов первой подгруппы удалось добиться следующих клинических улучшений: положительной динамики в купировании астенического и аффективного синдромов, что свидетельствует о субъективном улучшении физического здоровья, повышении самооценки, активности к преодолению чувства

одиночества, более успешной реализации своих потребностей, нормализации отношений в семье. У этих пациентов отчетливо зарегистрирован статистически достоверный рост показателей качества жизни, снижение показателей личностной тревожности и депрессии с 47,8±0,23 до 43,6+0,17 и 48,2±0,32 до 43,5±0,23 соответственно.

У пациентов второй подгруппы зарегистрирован рост показателей качества жизни, отражающих некоторое улучшение духовной жизни пациентов и личностной тревожности с 47,3+0,25 до 44,8+0,15. Полностью купировать астенический и аффективный синдромы без медикаментозной помощи не удалось. У пациентов третьей подгруппы положительная динамика не регистрировалась.

ВЫВОДЫ

1. Все пациенты основной группы страдают клинически выраженными пограничными нервно-психическими расстройствами (100%). В группе сравнения пограничные нервно-психические расстройства с более легкой клиникой, и они выявлены у 68,2% человек, р<0,05.

2. Наиболее часто у пациентов с ВИЧ-инфекцией устанавливаются: органические психические расстройства (Б06 - Б07) - 32,6%; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (Б60 - Б61) - 27,8%; сочетанные психические расстройства (Б60 - Б61; Р06 - Б07; Б40 - Б48; Б30 - Р38) - 20,8%; невротические расстройства (Б40 - Б48) - 13,2%; аффективные расстройства (Б30 - Б38) - 5,6%.

3. Выявленная психическая патология зависит от преморбидного фона и влияния ВИЧ-инфекции:

3.1. У преморбидно психически гармоничных личностей после получения информации об инфицировании ВИЧ формируются невротические и аффективные расстройства;

3.2. Преобладание органических психических расстройств у пациентов в исследованных группах объясняется тем, что ВИЧ-инфекция наслаивается на предшествующий преморбидный фон, измененный употреблением психоак-

тивных веществ, черепно-мозговыми травмами и хроническими соматическими заболеваниями (хронические вирусные гепатиты и венерические болезни);

3.3. Частота расстройств зрелой личности обусловливается неблагоприятными микросоциальными факторами в детско-подростково-юношеском возрасте и патологическим развитием личности после инфицирования ВИЧ;

3.4. Влияние ВИЧ-инфекции на психическое здоровье пациентов проявляется в достоверно частом «наслоении» органических, невротических, аффективных нарушений на имеющиеся расстройства личности.

4. При сравнении показателей иммунного статуса ВИЧ-инфицированных и контактных по этому заболеванию установлено статистически достоверное повышение лимфоцитов с фенотипом СБ 19 + (процентное и абсолютное содержание), ¡я М и ЦИК. При сравнении иммунологических показателей ВИЧ-позитивных и контактных по ВИЧ-инфекции с соматически и психически здоровыми людьми, получено статистически достоверное снижение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, СБ3+, СБ4+ лимфоцитов (процентное и абсолютное содержание), фагоцитарной активности лейкоцитов; повышение содержания 1яА, ¡яМ, ¡яО и ЦИК. Различие в иммунологических показателях основной группы и группы сравнения объясняется иммунопатогенезом ВИЧ-инфекции. А различие ВИЧ-инфицированных и контактных по этому заболеванию с соматически и психически здоровыми людьми, дополнительными имму-носупрессорными влияниями (наркомания, хронические вирусные гепатиты, венерические болезни).

5. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от полноты и комплексности применяемых методик:

5.1. У пациентов, которые уклонялись от лечебно-реабилитационной по мощи, положительной клинической динамики не было.

5.2. У пациентов, находящихся в исправительных учреждениях и получающих только информационные и социально-реабилитационные виды помощи, достоверно снизился уровень личностной тревожности (с 47,3 + 0,25 до 44,8 ± 0,15). Не купировались астенические и другие аффективные нарушения;

5.3. У пациентов, использовавших медицинскую помощь в объеме комплексной программы, состоящей из информационного («Школа для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом»), терапевтического (психо - и фармакотерапии) и социально-реабилитационного («Клуб знакомств», группа поддержки, группа само и взаимопомощи для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом) блоков, своевременно диагностированы и купированы депрессия (с 48,2 ± 0,32 до 43,5 ± 0,23), другие аффективные расстройства, астенический синдром; удалось достигнуть достоверного снижения уровня личностной тревожности (с 47,8 ± 0,23 до 43,6 ±

0.17. и повышения качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. -№ 3. -С. 101-102. (соавт. A.A. Корнилов).

2. Личностные и эпидемиологические параллели ВИЧ-инфекции // Материалы VI Российского съезда врачей - инфекционистов. - СПб., 2003. -С.49-50. (соавт: Корнилов A.A., Климкина Г.И.).

3. К вопросу об истерических нарушениях у пациентов с ВИЧ-инфекцией // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М., 2003. - С.98-99. (соавт: Корнилов A.A., Климкина Г.И.).

4. Особенности нервно-психических нарушений у ВИЧ-позитивных пациентов на разных стадиях заболевания // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы врачебной практики». -Новокузнецк, 2003. - С. 45-47. (соавт. Климкина Г.И.).

5. Особенности психического состояния лиц, инфицированных ВИЧ, в процессе социально-психологической адаптации. // Материалы областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Кемеровской области. -

Кемерово, 2003. - С. 67-70. (соавт: Климкина Г.И., Ульянова О.В.).

6. Особенности нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных лиц в пенитенциарных условиях // Медицина в Кузбассе. - 2003. - № 3. - С. 17-20. (соавт: Корнилов A.A., Гусев СИ.).

7. Социально-психологический портрет ВИЧ-инфицированных в учреждениях пенитенциарной системы // Материалы научно-практической конференции «Социально-значимые болезни». -Кемерово, 2004. - С.97-98. (соавт: БергЖ.Н., Синявская Е.О.).

8. Аддиктивное поведение у ВИЧ-инфицированных // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - №4. - С.32-34. (соавт: Евдокимова Т.Е., Сма-ков Б.А., Иванова СП).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека;

ИБ- иммунный блотинг,

ИФА- иммуноферментный анализ;

¡Я - иммуноглобулины;

ЛЖВС - люди, живущие с ВИИ/СПИДОМ;

ПАВ - психоактивные вещества;

ПНПР - пограничные нервно-психические расстройства;

ПЦР - полимеразная цепная реакция;

ЧМТ - черепно-мозговая травма;

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы.

ч

?> «V P.

■ к

I ¿U?i

\ Vi/ / ФЕЕ Ш " ^

2634

Актуальность темы исследования

Эпидемия ВИЧ - инфекции, начавшаяся в начале 80-х годов прошлого столетия, за 20 лет превратилась в глобальную проблему, представляющую собой одну из серьезных угроз: для развития человечества. ВИЧ-инфекция поражает экономическую, разрушает социальную и демографическую структуру общества (Батлер У.Э., 2000; Донин В:М., 2003; Онищенко Г.Г., 2003).

К настоящему времени накоплен значительный объем данных о влиянии ВИЧ-инфекции на психическое здоровье в виде невротических, аффективных и органических расстройств (Рог1^езР, 1995; Рахманова А.Г., 2003; Покровский-В.В., 2003). Тем не менее, описанные в последние годы невротические расстройства не позволяют до конца представить их типологию и динамику в связи с прогрессированием болезни, так как они описаны в виде отдельных синдромов: тревожного, астенического и депрессивного и их сочетаний;. без попытки систематизации и адаптации сложившихся; представлений^ к МКБ-10, что создает определенные: методологические сложности (АЬеШаиэег А., 2000; Улюкин И.М., 2000; Беляева В.В: и соавт. 2003; Беши-мов А.Т. и соавт., 2003);

В зарубежной литературе под; понятием ВИЧ-деменция (комплексная СПИД-деменция) нередко подразумеваются и. начальные когнитивные нарушения на ранних стадиях заболевания, и глубокий когнитивный дефицит, приводящий к нарушению самообслуживания на терминальных стадиях болезни, и нарушения психотического регистра в виде делирия; бредового или и галлюцинаторного расстройств (ТоггиеИа К е1а1., 1999; МаИ Ь. е1 а1., 1999). Это обусловлено особенностью органических поражений центральной нервной системы при ВИЧ-инфекции, связано с нейротропным эффектом ВИЧ и с оппортунистическими заболеваниями, что приводит к междисциплинарному подходу и привлечению различных специалистов для их терапии: инфекционистов, иммунологов, невропатологов и, наконец, психиатров. Степень выраженности когнитивных расстройств при ВИЧ-инфекции нуждается в дальнейшем изучении, с учетом стадии заболевания, преморбидных особенностей пациента и наличия сопутствующих нозологий.

Депрессивные расстройства в основном рассматриваются с позиции их частоты при ВИЧ-инфекции, но без четкого учета стадии заболевания и клинической характеристики аффективных расстройств (КаНсЬтап 8.С. е1 а1., 2000; МПНкт С.Р. ^ а!., 2003).

Учитывая психотравмирующий характер информации о серопозитив-ности к ВИЧ для каждого конкретного индивидуума и длительный латентный период, предшествующий развитию вторичных заболеваний, связанных с иммуносупрессией, пограничные нервно-психические расстройства (невротические, аффективные, личностные, органические) могут быть в, течение многих лет единственными клиническими проявлениями болезни, на которые должны быть направлены лечебно-реабилитационные мероприятия, призванные способствовать повышению социальной* адаптации лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Это определяет актуальность изучения пограничных нервно-психических расстройств на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

Цель исследования:

Определение клинических особенностей пограничных нервно-психических расстройств у больных ВИЧ-инфекцией на латентной стадии заболевания в амбулаторных условиях с последующей разработкой комплексной лечебно-реабилитационной программы.

Задачи исследования:

1. Изучение предиспонирующих факторов в развитии пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов на латентной, стадии заболевания (микросоциальных, личностных, нозогенных).

2. Выявление клинических особенностей пограничных нервно-психических расстройств и их структуры на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

3. Исследование иммунного статуса ВИЧ-позитивных пациентов на латентной стадии заболевания.

4. Разработка комплексной лечебно-реабилитационной программы для больных ВИЧ-инфекцией и пограничными нервно-психическими расстройствами.

5. Оценка эффективности комплексных реабилитационных мероприятий у ВИЧ-позитивных пациентов с пограничной психической патологией.

Научная новизна исследования

В условиях крупного промышленного города проведено комплексное клиническое, клинико-психопатологическое, психологическое и клинико-катамнестическое исследование пациентов на ранних стадиях ВИЧ — инфекции. Впервые описаны клинические особенности пограничных нервно-психических расстройств и их структура у ВИЧ-позитивных пациентов на латентной стадии болезни.

Разработан и апробирован диагностический алгоритм с применением психометрических методик для выявления психологических особенностей и определения уровня когнитивного дефицита у больных с ВИЧ-инфекцией.

Предложена комплексная лечебно-реабилитационная программа с межведомственным взаимодействием-служб для больных ВИЧ-инфекцией с пограничными нервно-психическими расстройствами.

Практическая значимость работы

Разработанные нами диагностический алгоритм и комплексная лечебно-реабилитационная программа для больных ВИЧ-инфекцией' с пограничными нервно-психическими расстройствами могут быть использованы в работе центров по профилактике и борьбе со СПИДом и медицинскими службами Главного управления исполнения наказания министерства юстиции России. Результаты исследования клинических особенностей пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-позитивных пациентов могут быть задействованы в учебном процессе на кафедрах психиатрии, наркологии и медицинской психологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО Кем ГМА Минздрава России и других вузов. Данные исследования имеют междисциплинарное значение и могут быть использованы специалистами различного профиля (психиатрами, наркологами, эпидемиологами, инфекционистами, иммунологами, психологами, социологами). Выявленные в процессе исследования пограничные нервно-психические расстройства (органические, личностные, аффективные) не только представляют интерес для психиатров, но и определяют контингенты особого риска для инфицирования ВИЧ, и открывают новые горизонты в построении превентивных обучающих программ в аспекте ВИЧ-инфекции.

Внедрение в практику

Диагностический алгоритм и комплексная лечебно-реабилитационная программа для ВИЧ-позитивных пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами внедрены, в лечебный процесс областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г.Кемерово, МУЗ г.Кемерово «Городской клинической инфекционной больницы № 8». Результаты исследования использованы при разработке действующих в г.Кемерово профилактических образовательных и лечебно-реабилитационных программ межведомственного взаимодействия «Живи и дай жить другим!» в системе ГУИН Минюст РФ; в общественном региональном благотворительном фонде «Кузбасс против наркотиков»; в образовательной программе «Росточек на. ветру» для детей из дисфункциональных семей и сирот из учреждений интернатного типа.

Положения, выносимые на защиту:

1. ВИЧ-инфекция на ранних, бессимптомных стадиях заболевания осложняется разнообразными по клинике пограничными нервно-психическими расстройствами.

2. Пограничные нервно-психические расстройства у ВИЧ-позитивных пациентов развиваются на неблагоприятными преморбидном фоне. Они ко-морбидны с аддиктивными расстройствами, хроническими вирусными парентеральными гепатитами, инфекциями, передающимися половым путем, черепно-мозговыми травмами.

3. Для ВИЧ-позитивных пациентов с пограничной нервно-психической патологией разработаны клинико-реабилитационные мероприятия и комплексная межведомственная программа для их реализации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

1) на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса (Кемерово, 2003);

2) на заседаниях проблемной комиссии № 56.13 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (Кемерово, ноябрь 2001; Томск, март 2003);

3) на областной научно-практической конференции «Вопросы клиники, диагностики, лечения, профилактики ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний», посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, октябрь 2003);

4) на областной научно-практической конференции «Социально - значимые болезни» (Кемерово, февраль 2004).

5) на научно-практической конференции в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице (Кемерово, май 2004).

ВЫВОДЫ

1. Все пациенты основной группы страдают клинически выраженными пограничными нервно-психическими расстройствами (100%). В группе сравнения пограничные нервно-психические расстройства с более легкой клиникой, и они выявлены у 68,2% человек, р < 0,05.

2. Наиболее часто у пациентов с ВИЧ-инфекцией устанавливаются: органические психические расстройства (Б06 - Б07) - 32,6%; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (Б60 - Б61) - 27,8%; сочетанные психические расстройства (БбО - Б61; Б06 - Б07; Б40 - Б48; БЗО - Б38) -20,8%; невротические расстройства (Б40 - Б48) - 13,2%; аффективные расстройства (БЗО - Б38) - 5,6% .

3. Выявленная психическая патология зависит от преморбидного фона и влияния ВИЧ-инфекции:

3 Л. У преморбидно психически гармоничных личностей после получения информации об инфицировании ВИЧ формируются невротические и аффективные расстройства;

3.2. Преобладание органических психических расстройств у пациентов в исследованных группах объясняется тем, что ВИЧ-инфекция наслаивается на предшествующий преморбидный фон, измененный употреблением психоактивных веществ, черепно-мозговыми травмами и хроническими соматическими заболеваниями (хронические вирусные гепатиты и венерические болезни);

3.3. Частота расстройств зрелой личности обусловливается неблагоприятными микросоциальными факторами в детско-подростково — юношеском возрасте и патологическим развитием личности после инфицирования ВИЧ;

3.4. Влияние ВИЧ-инфекции на психическое здоровье пациентов проявляется в достоверно частом «наслоении» органических, невротических, аффективных нарушений на имеющиеся расстройства личности.

4. При сравнении показателей иммунного статуса ВИЧ-инфицированных и контактных по этому заболеванию установлено статистически достоверное повышение лимфоцитов с фенотипом СБ 19 + (процентное и абсолютное содержание), ^ М и ЦИК. При сравнении иммунологических показателей ВИЧ-позитивных и контактных по ВИЧ-инфекции с соматически и психически здоровыми людьми получено статистически достоверное снижение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, СБЗ+ и СБ4+ лимфоцитов (процентное и абсолютное содержание), фагоцитарной активности лейкоцитов; повышение содержания ^А, ^М, и ЦИК. Различие в иммунологических показателях основной группы и группы сравнения объясняется иммунопатогенезом ВИЧ-инфекции. А различие ВИЧ-инфицированных и контактных по этому заболеванию с соматически и психически здоровыми людьми, дополнительными иммуносупрессорными влияниями (ПНПР, наркомания, хронические вирусные гепатиты).

5. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от полноты и комплексности применяемых методик:

5.1. У пациентов, которые уклонялись от лечебно-реабилитационной помощи, положительной клинической динамики не было.

5.2. У пациентов, находящихся в исправительных учреждениях и получающих только информационные и социально-реабилитационные виды помощи, достоверно снизился уровень личностной тревожности (с 47,3 ± 0,25 до 44,8 ± 0,15). Не купировались астенические и другие аффективные нарушения.

5.3. У пациентов, использовавших медицинскую помощь в объеме комплексной программы, состоящей из информационного («Школа для ЛЖВС»), терапевтического (психо - и фармакотерапии) и социально-реабилитационного («Клуб знакомств», группа поддержки, группа само - и взаимопомощи для ЛЖВС) блоков, своевременно диагностированы и купированы депрессия (с 48,2 ± 0,32 до 43,5 ± 0,23), другие аффективные расстройства, астенический синдром; удалось достигнуть достоверного снижения уровня личностной тревожности (с 47,8 ± 0,23 до 43,6 ± 0,17) и повышения качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) является одним из самых опасных инфекционных заболеваний. Главная опасность этой инфекции, определяющая ее социальное значение, заключается в том, что средняя продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного пациента в среднем не превышает 10-12 лет (UNAIDS/WHO, 1998). Ведущий фактор, обеспечивающий «биологическое процветание» ВИЧ-инфекции - это многолетнее бессимптомное носительство ВИЧ. В силу этого обстоятельства ВИЧ-инфицированный человек в течение многих лет остается источником ВИЧ-инфекции и только спустя много лет неизбежно заболевает и погибает от СГШДа (UNAIDS/WHO, 1999).

ВИЧ-инфекция уникальна по своему влиянию на физическое и психическое здоровье человека. С одной стороны, это связано с вовлечением в патологический процесс различных и органов и систем в зависимости от троп-ности того или иного оппортунистического агента (Иванов К.С. и соавт., 1994; Голохвастова Е.Л., 2001). С другой стороны, психическое здоровье при ВИЧ-инфекции подвергается действию «тройного удара», в виде нейротроп-ного эффекта самого вируса, психогенного эффекта, связанного с восприятием этого заболевания как «позорного пятна», нозогенного - в связи с нарастанием астенического синдрома при прогрессировании заболевания.

В медицинской литературе наиболее освящен патогенетический аспект неврологических и психиатрических поражений при ВИЧ-1 индуцированном когнитивно-моторном комплексе или комплексной СПИД деменции (Bell J. et al.,1993; Brew B.J.et al., 1993) и оппортунистических заболеваний ЦНС на поздних стадиях заболевания (Славутская О.Б. и соавт., 2003). Для этих состояний разработаны различные топические и патогенетические классификации и подробно изучена степень прогрессировании органических психических расстройств при развитии ВИЧ-инфекции (Price R.W., Brew В .J., 1997; CDC, 1996; Рахманова А.Г., 2003).

Публикуются данные о частоте депрессивных и стрессиндуцированных невротических расстройств у ВИЧ-инфицированных пациентов (Forstein М., 1984; Kobasa S. et al., 1985; Zieh J. et al., 1987; Ross M., 1989; ВОЗ, Копенгаген, 1991; Коркина М.В. и соавт., 1995). Есть работы о связи ВИЧ-инфекции с социальной неустроенностью - безработицей, нищетой, проституцией, криминальным и аддиктивным поведением (Андрушак Л.И., 1999; Сажин В.П. и соавт., 1999; Таджиев И.Е. и соавт., 1999; Медик В.А., 2002).

Разнообразие психических феноменов от психотических расстройств до спидофобии, описанных при или в связи с ВИЧ — инфекцией, не позволяют до конца представить их клиническую картину и структуру, особенно на ранних стадиях заболевания. Например, описанные в последние годы психогенные невротические и соматогенные расстройства у ВИЧ-инфицированных, авторы (Ведмедь Е.М. и соавт., 2003; Тютликова Л.А. и соавт., 2003) редко квалифицируют по МКБ -10, создавая определенные методологические сложности. Нам в использованной литературе не встретились психические расстройства, квалифицированные как истерические, хотя ряд отечественных авторов (Ручкина Е.В. и соавт., 1996; Покровский В.В., 2003), приводя отдельные клинические наблюдения, описывают гиперэмо-тивность в сочетании с демонстративностью, внушаемостью, конфликтностью и эгоцентризмом: «пациент требовал к себе особого внимания медицинского персонала, на который часто жаловался», «любил давать интервью», «стремился быть образцовым больным», «отказался от всякого лечения и начал принимать «биологически активную жидкость, изобретатель которой обещал полное выздоровление от СПИДа». Несмотря на то, что ВИЧ/ инфекция часто ассоциируется с наркоманией и промискуитетом, в литературе недостаточно освещены личностные и органические психические расстройства у ВИЧ-позитивных пациентов. Нет данных о развитии ВИЧиндуцированного когнитивного дефицита на уже имеющейся «неблагоприятной почве»: травматическая болезнь ЦНС, наркомании. Не рассматривается влияние синдрома снижения уровня личности при органических психических расстройствах на формирование'психогенных расстройств, связанных с самим фактом серопозитивности к ВИЧ.

В литературе описаны патогенетические аспекты иммунологических нарушений при различных стадиях ВИЧ-инфекции (Калинина Н.М. и соавт., 1997; Попков А.В.и соавт., 1998). Есть также данные о развитии вторичных имму но дефицитных состояний у лиц с опийной наркоманией и хроническими вирусными гепатитами (Ветлугина Т.П. и соавт., 2001; Иоанниди Е.А. и соавт., 2003; Шаршова С.М. и соавт., 2003; Бондаренко А.Л. и соавт., 2003). Однако, иммунологические расстройства на ранних стадия ВИЧ-инфекции у лиц с коморбидностью по наркомании и вирусным гепатитами, по нашему мнению, исследованы недостаточно.

Наше исследование проводилось в двух группах: основной (144 пациента) и группе сравнения (85 человек). Основную группу составляли ВИЧ-позитивные пациенты на латентной стадии ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 2001), в группу сравнения входили контактные по ВИЧ-инфекции. Методами исследования являлись: клинико-психопатологический (оценка психического статуса); клинический (оценка соматического, иммунологического статуса); клинико-катамнестический (ретроспективный анализ медицинской документации); психологический (проведение психометрических исследований) и статистический.

В ходе выполнения работы нами изучены факторы, предиспонирующие развитию пограничных нервно-психических расстройств у ВИЧ-инфицированых пациентов: преморбидные особенности личности и образ жизни ВИЧ-позитивных до заражения ВИЧ, микросоциальные психогенные вредности и нозогенные влияния, в виде сопутствующей патологии у больных ВИЧ-инфекцией.

Среди ВИЧ-инфицированных 90,9% человек употребляют психоактивные вещества, причем 83,9% человек заразились ВИЧ-инфекцией при внутривенном употреблении наркотиков. Среди контактных по ВИЧ-инфекции 81,2% человек имел опыт употребления психоактивных веществ, р<0,05. В основной группе пациентов почти половина пациентов (49,3%) впервые попробовали наркотики в несовершеннолетнем возрасте, а именно в возрасте 811 лет - 5,5% чел., в 12-14 лет - 16,0 % чел., в 15-17 лет - 27,8% чел. У контактных по ВИЧ-инфекции 51,8% человек имели старт употребления ПАВ в несовершеннолетнем возрасте со следующим распределением по указанным выше возрастным группам: 2,4%, 21,2%, 28,2%. Суммарные показатели (49,3% и 51,8%) статистически не различаются, р>0,05, но среди ВИЧ-позитивных достоверно больше лиц, со стартом употребления наркотических средств в возрасте 8-11 лет, р<0,001.

Статистически различается в исследуемых группах длительность употребления наркотиков, различие показателей обеспечивают группы ВИЧ-позитивных, употребляющих ПАВ в течение одного года (4,2%, в группе сравнения - 2,4%, р<0,001) и от четырех до пяти лет (25% и 10,6% соответственно, р<0,01). Таким образом, основную массу среди ВИЧ-инфицированных составляют лица со стартом употребления наркотиков в 1999-2000гг., что соответствует и областной и республиканской статистике. Группой риска по инфицированию ВИЧ следует также признать и «новичков», людей с небольшим стажем употребления наркотиков. Характерной особенностью ад-диктивного процесса у больных ВИЧ-инфекцией является употребление ПАВ в самых разнообразных вариантах. ВИЧ-инфицированные пациенты не ограничиваются выбором какого-то определенного наркотика, группу характеризует довольно широкий диапазон использования различных ПАВ, иногда в самых разнообразных сочетаниях.

По нашим данным, ВИЧ-инфицированные весьма часто практикуют промискуитетное поведение. Только 19,5% чел. больных ВИЧ-инфекцией имели в течение года, предшествующего заражению ВИЧ от одного до трех половых партнеров. Среди контактных по ВИЧ-инфекции каждый третий (34,1% чел.) имел не более трех половых партнеров в год, р<0,05. Для большинства ВИЧ-позитивных (70%) человек) характерна частая смена половых партнеров, более десяти в год.

Так как, пациенты с ВИЧ-инфекцией в большинстве своем — это лица, злоупотребляющие ПАВ, с рискованным сексуальным поведение, мы их рассматриваем, как аддиктивные личности. Для изучения социально-психологических паттернов формирования у них аддиктивного поведения, были рассмотрены типы воспитания ВИЧ-позитивных, особенности семейных отношений, злоупотребление ПАВ родителями ВИЧ-позитивных. Мы установили, что, в 72,2% случаев родители ВИЧ-инфицированных злоупотребляли алкоголем, в 56,3% случаев ВИЧ-позитивные выросли в неполных семьях с неправильным типом воспитания - гипоопекой (48,0%); потворствующей гиперопекой (16,6%); непоследовательностью в воспитании (11,9%); моральной и физической депривацией («ежовые рукавицы») (11,8%); без эмоциональной теплоты (тип «золушка») (4,1%). Следует заметить, что с группой сравнения в этом контексте статистически различается только один показатель: ВИЧ-позитивные пациенты в детстве достоверно чаще подвергались моральной и физической депривации.* В группе сравнения этот показатель равен 4,7%, р<0,001. Наши наблюдения не противоречат данным Cohen et al. (2000г.) о связи инфицирования ВИЧ с жестоким обращением и совращением в детстве. Особенно если учесть, что 44,4% ВИЧ-позитивных начали половую жизнь в 12 - 14 лет, а 42,4% - в 15 - 17 лет, и только 13,2% - в возрасте 18 лет и старше.

Среди ВИЧ-позитивных 53,5% человек испытывали значительные трудности в освоении школьной программы, тогда как у контактных по ВИЧ-инфекции - 30,6% человек были неуспешными учениками, р<0,05. Как среди ВИЧ-позитивных, так и среди контактных по ВИЧ-инфекции высокий процент лиц, имеющих девиантное поведение в детско-подростковом возрасте: 81,9% и 71,8% соответственно, р>0,05. Но среди ВИЧ-позитивных достоверно больше лиц, состоявших на учете в инспекции по делам несовершеннолетних: 56,3% и 34,1%, р<0,001. То есть отклоняющее поведение ВИЧ-позитивных в детстве и юношестве объективно чаще регистрировалось силовыми ведомствами.

При сборе анамнеза жизни установлено, что ВИЧ-позитивные пациенты — это лица с невысоким уровнем образования: 33,3% человек ВИЧ-позитивных имеют образование не выше 9 классов, 21,5% человек - среднее полное, в объеме 11 классов и 35,4% человек - среднее специальное образование. В группе сравнения эти показатели равны 27,0%, 3,5%, 56,5%. Статистически различаются два последних показателя (р<0,001, р<0,01 соответственно).

Почти половина ВИЧ-позитивных пациентов не имеет специальности (45,8% чел.) и трудового стажа (47,9% чел.). В группе сравнения эти показатели равны (29,4% человек и 29,4% человек, р<0,01). Криминальный анамнез имели 65,3% человек ВИЧ-инфицированных, а 38,9% человек - находились в пенитенциарных учреждениях на момент исследования. В группе сравнения 28,2% человек имели судимости, р<0,001. Криминальный старт у больных с ВИЧ-инфекцией происходил достоверно в более раннем возрасте, чем у контактных. Так, 32 человека ВИЧ-позитивных (34,3%) впервые осуждены в несовершеннолетнем возрасте, в то время как у пациентов контрольной группы этот показатель составляет 12,5%, р<0,001. Общее пребывание в местах лишения свободы (криминальный стаж) у больных ВИЧ-инфекцией тоже достоверно выше, чем у контактных (4, 33 года и 1, 88 лет соответственно, р<0,001). В основной группе 16 человек (11,1%) — это лица без определенного места жительства. В группе сравнения пациентов с подобным социальным статусом не выявлено.

Характеристика семейного положения у ВИЧ-позитивных пациентов и контактных по ВИЧ-инфекции статистически различается только по одному показателю, среди ВИЧ-позитивных достоверно выше процент разводов -7,6%, в группе сравнения - 1,2%, р<0,001. Больше половины ВИЧ-позитивных пациентов (56,3%) и контактных по ВИЧ-инфекции (67,1%) в браке не состоят. Несмотря на высокий процент безбрачия, репродуктивный выбор среди ВИЧ-позитивных реализован довольно высоко, по сравнению с пациентами группы сравнения. Так, 35,4% больных имеют детей, а среди контактных по ВИЧ-инфекции этот показатель равен 14,1%, р<0,001.

Более низкая трудовая занятость, отсутствие надежных источников к существованию, криминальное прошлое и настоящее в семьях ВИЧ-позитивных делает трудным положение их детей. В основной группе достоверно реже дети воспитываются в полной семье, чем в контрольной (41,2% человек и 66,7%) человек соответственно, р<0,001). Почти половйна ВИЧ-позитивных пациентов (47,0%) передали своих детей ВИЧ на попечение другого родителя, у 9,8% человек ВИЧ-позитивных детей воспитывают бабушки, одну ВИЧ-позитивную мать суд лишил родительских прав, и ее дети воспитываются в детском доме. Подобные явления в группе контактных по ВИЧ-инфекции не регистрировались.

Таким образом, больные с ВИЧ-инфекцией представляют собой социально уязвимую группу. Отсутствие специальности, постоянной работы и трудового стажа существенно снижают их доходы, ограничивают социальное обеспечение листков нетрудоспособности, пособий по инвалидности, затрудняют медицинское страхование и лекарственное обеспечение. Безбрачие, высокий процент разводов, при достаточно реализованном репродуктивном выборе затрудняет их личную социальную адаптацию и неблагоприятно сказывается на воспитании детей, в крайних случаях превращая их в социальных сирот.

Промискуитетное поведение приводит к заражению ВИЧ-позитивных инфекциями, передающимися половым путем (ШИШ). Так, среди ВИЧпозитивных ИППП выявлены у 56,2% человек, в группе сравнения этот показатель достоверно ниже - 42,4%, р<0,05. По нашим данным, среди больных ВИЧ-инфекцией 94,4% человек инфицированы парентеральными гепатитами; этот показатель в группе сравнения равен — 81,2% чел., р<0,05. Почти каждый пятый больной с ВИЧ-инфекцией (20,1% чел.) имеет в анамнезе ЧМТ, в группе сравнения этот показатель равен — 12,9%, р>0,05. Но среди ВИЧ-позитивных есть лица, которые имеют в анамнезе огнестрельные (1,4%) и ножевые ранения (5,5%).

Таким образом, ВИЧ - позитивные пациенты - это в большинстве своем аддиктивные личности с деструктивным преморбидным фоном. Предикторами развития аддиктивного процесса у них является' нарушенная структура родительской семьи, ее дисфункциональный характер, негармоничный тип воспитания и злоупотребление родителями алкоголя. Результаты нашего исследования совпадают с данными других авторов (Воеводин И.В., 2000; Бо-хан H.A. и соавт., 2003). Влияние этих предиспонирующих факторов на развитие аддиктивного процесса прослеживается как в основной группе, так и в группе сравнения, так как и в той и другой есть носители аддиктивного поведения. Но, ВИЧ-инфицированые больные в большей степени, чем контактные подвергались в детстве физическому насилию, девиантное поведение у них носило более противоправный характер, и у них был более выражен «ау-тодеструктивный драйв» (Короленко Ц.П. и соавт, 2003) в виде «соматической насыщенности»: более высокий процент регистрации ИППП, вирусных гепатитов, ножевых и огнестрельных ранений.

Психологическое тестирование проводилось для определения типологических особенностей личности, выявления акцентуаций и определения личностной тревожности - то есть факторов риска в развитии пограничных нервно-психических расстройств (Семке В.Я., 1999). По результатам психометрического исследования в многофакторном опроснике Кеттелла установлено, что при сравнении результатов у ВИЧ-инфицированных пациентов и контактных по ВИЧ-инфекции получено достоверное различие показателей по следующим факторам: А, В, С, О, Ь, О, С>3, С>4. Это говорит о том, что пациенты основной группы более замкнуты, эмоционально — неустойчивы, непостоянны, подозрительны, эгоцентричны, тревожны, ранимы, впечатлительны, напряжены и фрустрированы, чем пациенты группы сравнения. ВИЧ-инфицированные более недисциплинированны и импульсивны, чем контактные по ВИЧ-инфекции. Также у них более низкие показатели интеллекта.

В результате проведенного тестирования по характерологическому опроснику Леонгарда К. установлено, что среди ВИЧ-позитивных пациентов редко (12 человек - 8,3%) встречается гармоничный преморбид личности. У 132 пациентов основной группы (91,7%) выявлены различные акцентуации характеров. Причем у 103 акцентуированных в преморбиде личностей ВИЧ-инфицированных (71,6%) выявлено сочетанное их проявление. Аналогичная ситуация зарегистрирована и у контактных по ВИЧ-инфекции (р>0,05). Среди выявленных акцентуаций характеров по частоте устанавливаются: возбудимая (23,2%), циклотимная (21,4%) и застревающая (19,5%). Эти типы акцентуаций характера выявляются почти в каждом пятом случае. Показатели основной группы статистически не различаются с группой сравнения (20,6%, 29%, 17,8%>). Несмотря на незначительную распространенность в выборке, демонстративная (5,7%) и дистимичная (4,1%) акцентуации среди ВИЧ - позитивных регистрируется достоверно чаще, чем в группе сравнения (2,8%, и 2,8% соответственно, р<0,05).

Отклонения от нормы сразу нескольких шкал, полученные при интерпретации результатов тестирования по Леонгарду К. позволяет думать о более глубокой личностной патологии, чем просто акцентуации характера. Это нашло подтверждение при проведении клинико-психологического обследования в результате, которого установлено, что 27,8% ВИЧ-позитивных пациентов имеют различные расстройства личности, 32,6% органические психические расстройства и 20,8% коморбидные расстройства в виде сочетания личностных расстройств с органическими, невротическими и аффективными симптомами. Таким образом, акцентуированные личности в выборке составляют 10,5%. Результаты психологического тестирования по Леонгарду К. в любом случае носят предварительный характер и не заменяют клинико-психопатологический метод диагностики.

Личностную тревожность, как устойчивую характеристику человека, мы определяли по шкале Спилберга Ч.Д. - Ханина Ю.Л. В ходе исследования установлено, что показатель личностной тревожности у больных с ВИЧ-инфекцией составляет 47,57±0,64, в группе сравнения он равен - 48,37±0,95. Эти показатели статистически не различаются. Таким образом, ВИЧ-позитивные пациенты — это психологически уязвимые личности с высоким уровнем личностной тревожности, с дисгармоничным складом характера, эмоционально - неустойчивые. Для них характерно наличие таких качеств как импульсивность, подозрительность, эгоцентричность, в сочетании с тревожностью, ранимостью, впечатлительностью, напряженностью и фрустри-рованностью.

В клиническом плане, группа ВИЧ-позитивных пациентов представлена больными, находящимися на латентной стадии ВИЧ-инфекции, со сроком инфицирования ВИЧ не более 5 лет. Латентная стадия ВИЧ инфекции проявлялась генерализованной лимфаденопатией (75,7% чел.). Показатели клинического анализа крови достоверно не различаются (р>0,05) от диапазона нормальных значений. Изменения в биохимических анализах связано с наличием сопутствующих заболеваний (хронические вирусные гепатиты, наркомания). Хронические гепатиты, как хронический гепатит С, так и различные миксты (см.гл. 3.2, таблицу 14), протекали без субъективных жалоб, инструментальные методы диагностики определяли невысокий цитолиз (повышение АлАТ в 2-3 нормы), отклонение в тимоловой пробе, а так же гепатомегалию, диффузные изменение печени (84,0% чел.), спленомегалию (10,4%), выявленную при ультразвуковом исследовании.

Так как мы получили больше статистически достоверных различий в показателях иммунного статуса у соматически и психически здоровых людей с пациентами основной группы и группы сравнения одновременно, чем между двумя последними, мы считаем, что иммунологические показатели зависят как от ВИЧ - инфекции, так и от сопутствующих заболеваний. Показатели иммунного статуса ВИЧ-инфицированных статистически значимо различаются (р<0,05) только от трех иммунологических показателей контактных по ВИЧ-инфекции, а именно: абсолютное и процентное содержание СБ 19+ лимфоцитов, содержание и ЦИК. У больных ВИЧ-инфекцией эти показатели достоверно выше, для них характерна активация В-клеточного звена, которая проявляется в более высоком содержании ^ М и более выраженном аутоиммунном компоненте (повышение ЦИК). По другим показателям статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

В свою очередь, ВИЧ-позитивных и контактных по ВИЧ-инфекции отличает от психически и соматически здоровых людей достоверное снижение следующих иммунологических показателей (р<0,05): общего количества лейкоцитов, лимфоцитов (абсолютного числа), СБЗ+лимфоцитов (как в абсолютном, так и процентном содержании соответственно), СБ4+ лимфоцитов (как в абсолютном, так и процентном содержании), фагоцитарной активности лейкоцитов. А так же у этих пациентов достоверно повышены следующие показатели (р<0,05): содержание М, А, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по сравнению со здоровыми людьми.

Таким образом, клинический и иммунологический статус ВИЧ-позитивных пациентов зависит как от самого вируса иммунодефицита человека, так и от сопутствующей патологии, которая на латентной стадии ВИЧ-инфекци определяет уровень соматического неблагополучия. То есть сопутствующая патология у ВИЧ-позититвных — это и проявление аутодеструк-тивных тенденций личности и нозогенный фактор риска в развитии пограничной нервно-психической патологии.

При клинико-психопатологическом обследовании у всех пациентов с ВИЧ-инфекцией (100% чел.) мы выявили непсихотические пограничные нервно-психические расстройства. В группе сравнения этот показатель ниже - 68,2% чел., р<0,05. В структуре выявленных пограничных нервно-психических расстройств среди пациентов как основной, так и группы сравнения, наиболее часто нами определялись органические психические расстройства (32,6% и 25,9% соответственно); расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (27,8% и 12,9%) и невротические расстройства (13,2% и 18,8%). Кроме того, в основной группе у 20,8% чел. наблюдались сочетан-ные психические расстройства, в группе сравнения сочетанные психические расстройства регистрировалась у 5,8%, р<0,05. Наиболее часто у ВИЧ-позитивных пациентов наблюдается сочетание расстройств личности с органическими психическими симптомами (40,0%) и с невротическими нарушениями (33,3%).

Невротические расстройства определялись у 13,2% больных с ВИЧ-инфекцией. В основной группе невротические расстройства квалифицировались МКБ -10 как: Б 41.2; Б43.20; Б43.22, Б43.8; ¥45.3; Б 48.8.

Более чем в половине случаев (52,6%) они представлены расстройствами адаптации. Все эти расстройства были зарегистрированы у ВИЧ-позитивных пациентов в течение трех месяцев после объявления о диагнозе ВИЧ-инфекция.

Расстройства адаптации мы регистрировали у лиц с относительно гармоничным преморбидным фоном (психически здоровые и акцентуированные личности), наркотические средства эти пациенты не употребляли. Клинически расстройства адаптации проявлялись депрессивным настроением, тревогой, беспокойством, чувством неспособности справиться с ситуацией,-ттри-способиться к ней, в ряде случаев это сопровождалось тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия и поисков средств их лечения в виде закаливания, физических упражнений, йоги, траволечения, нетрадиционных оздоровительных программ, которым наши пациенты следовали с особой тщательностью.

В качестве диагностического критерия расстройств адаптации учитывалась также продолжительность описанных выше симптомов, что позволило разделить депрессивные реакции по длительности течения на кратковременные (не более месяца) и пролонгированные (не более двух лет).

В одном случае нам удалось наблюдать эволюцию пролонгированной депрессивной реакции в неврастению, а затем в невротическое развитие личности (психастенический невроз Р48.8) у женщины с психоастенической акцентуаций характера в преморбиде.

Среди ВИЧ-позитивных мы регистрировали соматоформные и ипохондрические расстройства (15,8% и 15,8% соответственно, от всех-выявленных невротических расстройств). Первые протекали в виде соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы различных органов и систем. У пациентов отмечались объективные признаки вегетативного возбуждения (сердцебиения, гипергидроз, эритемы, тремор) и многочисленные жалобы на трудно локализируемые боли. Характерны были элементы демонстративности в поведении и, драматический характер предъявляемых жалоб. Соматоформные расстройства мы регистрировали у лиц с демонстративной, циклоидной и возбудимой акцентуацией характера. Ипохондрические расстройства встречались у лиц с застревающей акцентуацией. Больные были чрезмерно озабочены своим состоянием здоровья, искали признаки ухудшения самочувствия, настойчиво требовали дополнительных методов исследования, избирательно относились к приему медикаментов (отказывались применять антибиотики при ангине, опасаясь «развития дисбактериоза и ухудшения иммунитета»).

В группе сравнения все выявленные невротические расстройства сконцентрировались в пределах двух классификационных рубрик: Б41.8 другие уточненные тревожные расстройства» (56,3% чел) и F43 «расстройства адаптации» - (43,7%). Больше, чем в половине случаев (56,3% от всех выявленных невротических расстройств) зарегистрированы состояния, которые мы расценили как «неврозы ожидания» (Свядощ A.M., 1982). В этом случае пациенты, контактные по ВИЧ-инфекции предъявляли жалобы на затруднение засыпания, тревожные сновидения, снижение аппетита, «нервозность», невозможность взять себя в руки», невозможность сосредоточиться на чем - либо другом, кроме мыслей о результате анализа на ВИЧ». Но все эти проявления были нестойки, легко купировались после получения известия о хорошем результате анализа.

Аффективные расстройства были зарегистрированы у 8 человек больных с ВИЧ-инфекцией (5,6%) и 4 пациентов группы сравнения (4,7%), р>0,05. Они представлены следующими рубриками МКБ-10: F 32.00, F 32.01, F 32.10, F 32.11, F 34.8. Если при клиническом обследовании по критериям МКБ-10 показатели аффективных расстройств у пациентов основной и контрольной групп статистически не различаются, то при проведении психологического исследования на выявление депрессивных нарушений по шкале Балашовой Т.И. достоверные различия показателей имеются (р<0,05). У пациентов основной группы процент лиц, имеющих депрессивные нарушения достоверно выше, чем в группе сравнения (6,3% и 3,5% соответственно). Уровень депрессии то же достоверно выше у лиц с ВИЧ-инфекцией по сравнению с контактными по этому заболеванию (72,2±1,1 и 62, 5±1,25 соответственно). Следует заметить, что все депрессивные расстройства у наших пациентов протекали без заторможенности, наоборот, с ажитацией, со стремлением привлечь к себе внимание медработников, то есть с истерическими включениями.

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте регистрируются у больных с ВИЧ-инфекцией (27,8% чел.) достоверно чаще, чем в группе сравнения (12,9%), р<0,01. Почти половина всей личностной патологии у больных с ВИЧ-инфекцией приходится на истерические расстройства (45,0%). Высокий удельный вес также лиц с диссоциальным (20,0%) и эмоционально - неустойчивым (17,5%>) расстройствами личности. В единичных случаях регистрируется зависимое расстройство зрелой личности (7,5%). В группе сравнения истерическое, диссоциальное, эмоционально-неустойчивое расстройство регистрируется с аналогичной частотой. Исключение составляет сочетанное расстройство личности и поведения в зрелом возрасте (10,0% чел.), оно регистрируется только у ВИЧ-позитивных пациентов и обеспечивает статистическое различие суммарного показателя.

В процессе наблюдения за ВИЧ-позитивными мы отмечали следующую динамику личностных расстройств: в стадии компенсации находились 15 человек (37,4%), в стадии декомпенсации - 19 человек (47,6%). Декомпенсация личностных расстройств протекала в виде учащения и углубления бытовых и производственных конфликтов, алкогольных и сексуальных эксцессов, делинквентных поступков и конфликтов с законом. В шести случаях (15%о от всех личностных расстройств) мы наблюдали патологическое развитие личности на фоне ВИЧ-инфекции в течение двух-трех лет после сообщения о серопозитивности к ВИЧ. Во всех случаях это были истерические расстройства личности у индивидуумов, имеющих акцентуации характера по данному типу расстройств.

Органическое расстройство личности и поведения (Б 07) у пациентов основной группы зарегистрировано у 23 человек (49,0%) от всех выявленных органических расстройств), органическое психическое расстройство (Р 06) - у 24 (51,0%). В группе сравнения органическое расстройство личности и поведения мы наблюдали у 10 человек (45,5%) от всех выявленных органических расстройств), органическое психическое расстройство - у 12 человек (54,5%). Следует заметить, что показатели в основной группе и группе сравнения статистически не различимы (р>0,05). Но нозологический диапазон органических психических расстройств среди ВИЧ-позитивных шире, чем у контактных пациентов. Только среди ВИЧ-позитивных регистрируются диссоциативные и тревожные неврозоподобные состояния. В этих случаях на фоне органической психической патологии появляются симптомы тревожного опасения за свою жизнь и здоровье, суетливость, «нервозность», напряженность, вегетативные проявления в виде потливости, асимметрии артериального давления, приступов сердцебиения. Иногда описанные выше симптомы «обрастали» истерическими включениями в виде театральности при предъявлении жалоб, при этом степень выраженности расстройств находилась в тесной связи с количеством и составом людей присутствующих при этом, просматривалось четкое намерение на привлечение внимания и сочувствия со стороны медработников. Появлялись жалобы на расстройство чувствительности по типу «перчаток и носков». Следует заметить, что расстройств движений мы не наблюдали.

Учитывая высокий процент органических психических расстройств у ВИЧ-позитивных мы провели психологическое исследование когнитивных функций у пациентов основной группы и группы сравнения. Когнитивные функции (память, внимание) исследовались с помощью применения следующих методик: «корректурной пробы» (буквенный вариант) и пиктограммы (десятисловная проба).

Процент лиц, у которых нарушены показатели памяти (84,7% и 49,4% соответственно) и внимания (92,4% и 69,4% соответственно) среди ВИЧ-позитивных выше, чем среди контактных по ВИЧ-инфекции лиц, р<0,05. При анализе средних величин числовых значений, полученных при психометрическом измерении памяти и внимания (концентрация и объем) выявлено, что показатели основной группы ниже, это говорит о более глубоком когнитивном дефиците ВИЧ-позитивных по сравнению с пациентами группы сравнения.

Таким образом, у ВИЧ-позитивных пациентов достоверно чаще регистрируются пограничные психические расстройства. Превалирование психической патологии этого контингента объясняется более высоким процентом расстройств личности в зрелом возрасте и сложных сочетанных психических расстройств. Спектр невротических и аффективных нарушений характеризуется более широким нозологическим диапазоном. В этом мы видим нозооб-разующее влияние ВИЧ-инфекции на типологию пограничных нервно-психических расстройств. Нозообразующее влияние ВИЧ-инфекции на динамику пограничных нервно-психических расстройств проявляется в регистрации патологического и невротического развития личности (15% от всех расстройств личности) у акцентуированных натур, декомпенсации имеющихся расстройств личности (47% от всех расстройств личности), углубления когнитивного дефицита у больных с органической психической патологией.

В ходе выполнения настоящего исследования разработан диагностический алгоритм по выявлению пограничных нервно-психических расстройств у пациентов с ВИЧ-инфекцией и комплексная лечебно-реабилитационная программа для больных ВИЧ-инфекцией и пограничными нервно-психическими расстройствами. Программа включает в себя четыре блока: информационный («Школа для ЛЖВС», очный и заочный вариант), терапевтический (терапия ВИЧ-инфекции, психо- и фармакотерапия непсихотических ПНПР, терапия зависимостей от ПАВ), социально-реабилитационный блок («Клуб знакомств для ЛЖВС», группа поддержки ЛЖВС, группа само и взаимопомощи для ЛЖВС), блок общественных связей и межведомственного взаимодействия с муниципальными органами здравоохранения, образования, ГУИН, общественными, благотворительными и религиозными организациями.

В ходе проведения лечебно-реабилитационных мероприятий пациенты основной группы разделились на три подгруппы:

- первая подгруппа (56 пациентов), прошедших комплексную лечебно-реабилитационную программу, включающую в себя информационный, терапевтический, социально-реабилитационный блоки;

- вторая подгруппа (56 пациентов), прошедших только информационный («Школа для ЛЖВС») и социально-реабилитационный блоки программы (группа поддержки для ЛЖВС, «Клуб знакомств для ЛЖВС»). Эти пациенты находились в исправительных учреждениях и не получали медикаментозной помощи. третья подгруппа (32 пациента), не получали лечебно-реабилитационной помощи, Центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями они посещали время от времени, назначения врачей не выполняли, безразлично относились к своему здоровью.

Для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий до лечения и в динамике один раз в три месяца в течение года анализировались клинические, клинико-психопатологические и психометрические характеристики: уровень личностной тревожности по шкале Спилберга Ч.Д. -Ха-нина Ю.Л., уровень депрессии по шкале Балашовой Т.И. Так же использовалась'методика оценки качества жизни по Гундарову И.А. (1995). Пациентам основной группы предлагалось заполнить тест «роза качества жизни» по Гундарову И.А. до начала лечебно-реабилитационного курса и год спустя.

У пациентов первой подгруппы удалось добиться следующих клинических улучшений: положительной динамики в купировании астенического и аффективного синдромов, что свидетельствует о субъективном улучшении физического здоровья, повышении самооценки, активности к преодолению чувства одиночества, более успешной реализации своих потребностей, нормализации отношений в семье. У этих пациентов отчетливо зарегистрирован статистически достоверный рост показателей качества жизни, снижение показателей личностной тревожности и депрессии с 47,8±0,23 до 43,6±0,17 и 48,2±0,32 до 43,5±0,23 соответственно. У пациентов второй подгруппы зарегистрирован рост показателей качества жизни отражающих некоторое улучшение духовной жизни пациентов и снижения показателей депрессии и личностной тревожности с 47,3±0,25 до 44,8±0,15 и с 49,3±0,28 до 44,6±0,17 соответственно. Купирования астенического и аффективного синдромов полностью без медикаментозной помощи не удалось. У пациентов третьей подгруппы положительная динамика не регистрировалась.

Своевременное выявление ПНПР у ВИЧ-позитивных пациентов безусловно оправдано, так как комплексная реабилитация непсихотических ПРНПР способствует улучшению качества жизни пациентов с ВИЧ-инфекцией и более успешной адаптации в обществе. с.