Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Синдром зависимости от тианептина, развившийся у потребителей героина

На правах рукописи /

БОГИНСКАЯ Дарина Дмитриевна

СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИАНЕПТИНА, РАЗВИВШИЙСЯ У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ГЕРОИНА

Специальность: 14.01.27-Наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАП 2013

I

Москва, 2013

005060556

005060556

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Мохначев Станислав Олегович

Официальные оппоненты:

Новиков Евгений Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры наркологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Надеждин Алексей Валентинович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением детской наркологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» июня 2013 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России.

Автореферат разослан « » мая 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Усманова Нилуфар Ниматжановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным современной статистики, первое место в структуре

заболеваемости наркоманиями в России по-прежнему занимает синдром зависимости от опиоидов (Кошкина Е.А., 2012). Вместе с тем в последние годы стала особо отчетливой тенденция к сочетанному употреблению наркотиков с другими психоактивными веществами и лекарственными препаратами, не внесенными в Перечень наркотических веществ, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации1. Проблема использования различных лекарственных препаратов с целью одурманивания зависимыми от опиоидов больными продолжает оставаться актуальной. Как правило, наркотизация героином сочетается с приемом алкоголя, наркотиков, содержащих каннабиноиды, транквилизаторов, антигистаминных препаратов, а в последнее время — холинолитических медикаментов (тропикамида, мидриацила) (Мохначев С.О., Рохлина M.JL, Усманова H.H., 2011) и прегабалина (Тетенова Е.Ю., Надеждин A.B., Колгашкин А.Ю., 2012).

Однако случаи немедицинского употребления антидепрессантов и формирования синдрома зависимости от них встречались редко.

Первые случаи злоупотребления препаратом тианептин были описаны в зарубежной литературе в 1999-2003 г.г. (Wilde M., Benfield P., 1995; Vandel P., Regina W., Bonin B. et al., 1999; Guillem E„ Lepine J.P., 2003; Leterme L„ Singlan Y.S., Auclair V. et al., 2003). В вышеназванных случаях пациенты, как правило, зависимые от алкоголя или наркотиков, самостоятельно увеличивали дозу антидепрессанта, назначенного врачом, достигая при этом эйфоризирующего эффекта. При систематическом пероральном приеме доз, вдесятки раз превышающих терапевтические, появлялись признаки синдрома зависимости от тианептина. При отмене препарата наблюдалось абстинентное состояние, схожее с таковым при отмене опиоидов (Kavoussi R., 2003; Kisa С., Bulbul D.O., Aydemir С. et al., 2007; Мохначев С.О., Рохлина МЛ., Богинская Д.Д., 2008; Bernard К, Penelaud P.F., Mocaer Е. et al., 2011; Богинская Д.Д., Мохначаев С.О., 2012).

Особый интерес и актуальность представляет употребление тианептина (коаксила) в среде героинозависимых, перешедших от потребления основного

1 Постановление Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических вещеста, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации». - Собрание законодательства Российской Федерации, 1998 г.

наркотика к систематическому приему сверхтерапевтичеких доз медикамента с целью одурманивания с развитием синдрома зависимости от него.

На территории Российской Федерации немедицинское использование тианептина потребителями героина имело широкое распространение в 20032010 г.г. и повлекло за собой тяжелейшие медицинские и социальные последствия.

Клинических фактов, накопленных к настоящему времени, недостаточно для осознания и оценки целостной клинической картины и медико-социальных последствий нетерапевтического употребления тианептина больными с синдромом зависимости от героина. Комплексный анализ этих явлений позволил разработать терапевтические подходы к лечению иреабилитации таких больных.

Цель исследования:

Изучение развития, клинического течения синдрома зависимости от тианептина, медико-социальных последствий его приема у больных героиновой наркоманией, перешедших к немедицинскому употреблению препарата, и разработка соответствующих терапевтических рекомендаций с учетом выявленных клинических особенностей.

Задачи исследования:

1. Изучить и описать развитие, клиническую картину и течение, особенности синдрома отмены, медицинские и социальные последствия приема тианептина в сверхтерапевтических дозах больными с синдромом зависимости от героина.

2. Провести сравнительный анализ клинической картины синдрома зависимости у больных героиновой наркоманией и больных, употреблявших тианептин.

3. Выявить клинико-психопатологические особенности у пациентов, принимавших тианептин в немедицинских целях.

4. Разработать рекомендации по лечению больных, употреблявших тианептин в высоких дозах с учетом выявленных клинических особенностей.

Научная новизна:

Впервые изучены развитие, клиническая картина и течение, особенности эйфории и патологического влечения, синдрома отмены,

4

некоторых медико-социальных последствий синдрома зависимости от атипичного антидепрессанта «Тианептин».

Практическая значимость:

На основании результатов исследования и проведенного сравнительного анализа разработаны рекомендации по лечению больных с синдромом зависимости от тианептина. Детальное изучение эйфории, развития, клинической картины и течения, особенностей патологического влечения, синдрома отмены тианептина может служить моделью для дальнейшего исследования злоупотребления другими медикаментами в популяции наркопотребителей.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического указателя, содержащего 205 источников, из них 93 отечественных и 112 иностранных. Работа иллюстрирована 1 рисунком, 14 таблицами, 2 диаграммами и 3 графиками.

Глава I посвящена анализу научной литературы по проблеме.

Глава II содержит общую характеристику обследованных пациентов и

методов исследования.

В главе III проводится сравнительный анализ развития и течения синдрома зависимости от героина в основной и контрольной группах.

В IV главе описаны развитие, клиника, течение синдрома зависимости от тианептина, развившегося у больных героиновой наркоманией: начало немедицинского употребления препарата больными с зависимостью от героина, особенности эйфории при приеме сверхтерапевтических доз этого антидепрессанта, толерантность и кратность употребления, клиника синдрома отмены. Отражены также соматические осложнения и социальные последствия немедицинского употребления тианептина.

Глава V содержит разработанные терапевтические подходы к фармакотерапии при синдроме зависимости от тианептина и сравнительный анализ эффективности лечения. В заключении обсуждаются полученные результаты.

Реализация и публикации результатов исследования:

Основные положения и результаты работы обсуждались на заседаниях Проблемной комиссии ФГБУ «ННЦ Наркологии» и докладывались автором на международной конференции «Современные проблемы наркологии», Москва, 2008 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению», Москва, 2011г.; Научно-практической конференции «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов», Москва, 2012 г.; Научно-практической конференции с международным участием «Мир адцикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства, Санкт-Петербург, 2012г. По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в научных зданиях, рекомендованных ВАК. Список публикаций приводится в конце автореферата.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение исследования синдрома зависимости от тианептина, развившегося у больных героиновой наркоманией было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «ННЦ Наркологии» Минздрава России.

Все диагностические процедуры выполнялись после оформления карты стационарного больного и подписания договора о предоставлении медицинской помощи. Пациенты, обследованные после 2010 г. подписывали информированное согласие на участие в данном исследовании.

Данная работа проводилась как ретроспективное когортное исследование, так как когорта определялась по уже собранным данным и ее члены, уже имеющие сформированное заболевание (синдром зависимости), затем наблюдались в течение от 1 месяца до 4 лет (исследование типа «случай-контроль»). Когорты являлись закрытыми (фиксированными). Выборка не являлась стратифицированной.

Материалом для исследования послужили 100 мужчин от 19 до 46 лет, средний возраст составил 27,9±4,34 лет. Выборка производилась из числа пациентов, проходивших лечение в клинике ФГБУ ННЦ Наркологии Минздрава России и НПЦ Наркологии. Исследование проводилось в 2007-2012 гг.

Представлявшей интерес целевой популяцией явились 50 больных с синдромом зависимости от героина в возрасте от 20 до 38 лет (средний возраст 28,8±4 года), перешедших к немедицинскому употреблению тианептина, со средней длительностью систематического приема препарата около года: 12,8±11,9 месяцев (от 1 месяца до 2 лет). Они составили основную группу.

Контрольная группа была представлена 50 пациентами с синдромом зависимости от героина в возрасте от 19 до 46 лет (средний возраст - 27,8±4,7 лег).

Обследование всех пациентов основной и контрольной группы производилось одним исследователем с применением одинаковых методов.

Диагноз в медицинских картах классифицировался и кодировался в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, 1998; Психические расстройства и расстройства поведения (Р00-Р99), класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации, 1998).

В соответствии со стандартами оказания медицинской (наркологической) помощи всем больным были проведены необходимые клинико-лабораторные исследования: осмотр и консультация в приемном отделении,

электрокардиография, флюорография органов грудной клетки, анализ крови клинический, анализ крови биохимический, анализ крови на носительство возбудителей вирусных гепатитов В, С, наличие антител к ВИЧ, на анализ мочи клинический, назначена адекватна комплексная фармакотерапия в соответствии со стандартами диагностики и лечения наркологических больных (Стандарты диагностики и лечения наркологических больных (Приказ №140) МЗ РФ (от 1998г.). При необходимости проводились комиссионные осмотры больных, консультации у других специалистов (хирург, невролог, окулист, дерматовенеролог, отолариноголог и др.).

Выявление особенностей клинической и психопатологической картины синдрома зависимости от тианептина, динамики заболевания проводилось при помощи подробного изучения анамнестических сведений, самоотчетов больных, анализа материалов бесед с их родственниками. В исследовании использовались данные и результаты обследований из медицинских карт стационарных больных. Катамнестические данные были получены в ходе амбулаторных визитов пациентов к врачу после окончания курса стационарного лечения и от их родственников.

Дополнительно катамнестически обследован 31 больной.

В работе применялись: клинико-психопатологический, катамнестический, статистический методы. Для обследования пациентов использовалась индивидуальная регистрационная карта, составленная в соответствии с целью и задачами данной работы. Карта состояла из 138 пунктов, содержащих информацию о наследственной отягощенности, раннем развитии больных, социальном статусе больных, соматоневрологической отягощенности. Также изучалось развитие синдрома зависимости от героина: микросоциальные факторы, мотивация первого употребления наркотика, сроки формирования основных симптомов и синдромов заболевания, длительность наркотизации, динамика толерантности, наличие в прошлом ремиссий, медико-социальные последствия потребления героина.

Для тонкой квалификации преморбидных личностных особенностей и динамики личностных изменений в структуре синдрома зависимости использовались такие подходы, как классификация психопатий Ганнушкина П.Б. (Галнушкин П.Б., 1933), классификация акцентуаций характера и типология личности по и характеристика типов воспитания по Личко А.Е. (Личко А.Е., 1983), характеристика заострения преморбидных особенностей в условиях, способствующих нарушениям поведения у подростков (Лакосина Н.Д., 1992), динамика личностных изменений в соответствии с критериями «наркоманической личности» Козлова A.A., Рохлиной МЛ. (Козлов АЛ., Рохлина MJL, 2000).

Подробно изучалось развитие синдрома зависимости от тианептина: мотивы начала употребления с целью одурманивания, сроки и начальные

8

проявления синдрома зависимости, длительность потребления, динамика толерантности, особенности эйфории, синдрома отмены и влечения к тианептину, наличие ремиссий заболевания, медицинские и социальные последствия немедицинского употребления препарата.

Исследование тяжести абстинентного состояния проводилось при помощи переведенной и адаптированной к использованию в РоссииКлинической шкалы оценки тяжести синдрома отмены опиоидов COWS (Wesson DR, Ling W., Clinical Opiate Withdrawal Scale., 2003).

Для изучения интенсивности аффективных расстройств использовалась шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберг (Montgomery S.A, Asberg М., 1979), при исследовании тяжести патологического влечения к тианептину и героину (в основной и контрольной группах соответственно) на всех этапах стационарного лечения применялась квантифицированная шкала патологического влечения к наркотику Винниковой М.А. (Винникова М.А., 2001). План исследования и его динамические характеристики представлены на рисунке 1 и в таблице 1 (стр. 12,13).

Количественные переменные описывались следующими показателями: числом пациентов, средним арифметическим значением (М). Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка. Равенство дисперсий выборок оценивалось с помощью критерия Левена. В случае различия дисперсий использовали t-тест с раздельными оценками дисперсий. Данные не соответствовали нормальному распределению и оценивались с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни (Mann Н.В., Whitney D.R., 1947), для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню признака, измеренного количественно, позволяющий выявлять различия в значении параметра между малыми выборками, для уровня значимости р<0,05 (доверительный интервал 95%), критерий х2 Д™ анализа качественных признаков. Для внутригруппового и межгруппового сравнения параметров, использовался критерий Хи-квадрат для проверки гипотезы о законе распределения. Оценка длительности пребывания пациентов в лечебной программе проводилась при помощи анализа выживаемости Каплана- Мейера (Kaplan E.L.; Meier Р., 1958).Статистический анализ проводился на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel (Версия 7.1 .)> Statistica 6.0, SPSS 10.0 for Windows.

Дизайн исследования

Рисунок

100 пациентов, поступивших на стационарное лечение по поводу злоупотребления тианептином и с синдромом зависимости от героина

Л

J

Употребление тианептина №=50

Внутривенно N9=40 Перорапьный прием №=10

0-й день

Употребление героина внутривенно №=50

Оценка синдрома отмены и постабстинентного состояния (COWS)

Преобладание аффективных (депрессивных и психопатологических расстройств; Преобладает влечение к тианептину; Выбывание из лечебной программы в первые 2-4 дня;

^Обезболивание кеторолаком

COWS Дни

13.3

Преобладание болевой и вегетативной симптоматики; Преобладает влечение к героину; Выбывание из лечебной программы на 5-7 сутки; Обезболивание трамадолом

ЛЕЧЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ

Ам итри птил и н (№=12) MADRS 40,20

26,50 16,86

С СИОЗС (№=34) MADRS 39,67 23,90 12,86 11,20 10,00*

Дни лечения

_1 -2(8-9)

14-й 28-й 56-й 84-й

Ам итри птил и н"^ (№=34) MADRS 40,78 18,50 10,86 8,71 3,20

Выписаны по окончании курса лечения №=36

Выписаны с отказом от лечения или за нарушение режима №=14

Выписаны по окончании курса лечения №»33

Выписаны с отказом от лечения или за нарушение режима №=17

Р < 0,5; различия статически значимы (U-тест Манна-Уитни).

План исследования

Таблица 1.

Дни исследования:

Проводимые обследования 0 1 2 3 5 7 10 14 28 5-я неделя 6-я неделя 8-я неделя

Консультация в приемном отделении и оформление карты стационарного больного +

Сбор анамнеза + + + +

Назначение необходимой терапии + + + + + + + + + + +

Анализ крови клинический, анализ крови биохимический, анализ крови на маркеры гепатитов, сифилис, ВИЧ, анализ мочи клинический +

Флюорография органов грудной клетки +

ЭКГ +

Обследование по клинической шкале оценки тяжести синдрома отмены опиодов (COWS) + + + + + +

Оценка тяжести депрессии по шкале Монтгомери-Асберг + + + + + + + +

Обследование по шкале оценки тяжести ПВН Вшпшковой МА. + + + + + + + + +

Заполнение карты психопатологических расстройств + + + + + + + + + + +

Заполнение индивидуальной регистрационной карты + + + + + + + + + + +

Визиты после выписки из стационара + + +

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ развития, клиники и течения синдрома зависимости от героина в основной и контрольной группах.

В результате сравнения в обеих группах (основной и контрольной) показано, что по уровню наследственной отягощенности группы существенно не отличались.

Анализ преморбидных характеристик личности продемонстрировал, что в обеих группах преобладали акцентуации по неустойчивому (56% и 52%) и конформному (26% и 32%) типам. В 12% и 8 % соответственно - по эпилетоидному типу, в 6% и 8% - по истероидному. В 10% и 6 % соответственно характер преморбидных достигал степени психопатии. Заострение преморбидных черт после начала употребления психоактивных веществ выявлялись в обеих группах: 78% и 94% соответственно. Психопатоподобные изменения личности отмечались в 2 раза чаще и, в целом, полностью соответствовали изменению личности по наркоманическому типу.

При сравнении суицидальных тенденций у обследованных пациентов выявлено, что у двоих суицидальные мысли наблюдались еще до наркотизации. В контрольной группе суицидальных тенденций до наркотизации выявлено не было. В дальнейшем, по мере развития заболевания, в обеих группах больных отмечались суицидальные тенденции в виде суицидальных мыслей (51% и 50%). В основной группе отмечались не только суицидальные мысли, но и суицидальные попытки у 2 человек. В целом, можно говорить о более выраженных суицидальных наклонностях у больных, употреблявших тианептин.

Возраст первой пробы наркотиков происходил в возрасте от 14 до 18 лет, в среднем - в 16,0±2,0 лет в основной группе и в 16,3±2,6 лет в контрольной и существенно не различался. В 88% и 92% соответственно первым наркотиков являлись препараты конопли (марихуана, гашиш).

Обращает на себя внимание, что у пациентов из основной группы в 3 раза чаще первым наркотиком были опиаты (6 и 2 человека соответственно).

В обеих группах возраст первой пробы героина составил в среднем 18 лет. Для первоначального приема героина в целом был характерен интраназальный способ употребления. Длительность эпизодического употребления составляла от 4 до 16 недель. Длительность систематического употребления героина в основной группе до начала потребления тианептина составляла от 2 до 10 лет (в среднем 6,9 лет), в контрольной - на момент обследования больные употребляли героин от 3 до 20 лет, в среднем 8 лет.

Поведение при первом употреблении героина в большинстве случаев характеризовалось заторможенностью, релаксацией. Со временем происходила трансформация эйфории, при употреблении наркотика начинали преобладать активность, стремление к деятельности, что соответствует изменениям характера эйфории на более поздних этапах систематического приема опиоидов. Свойственные начальному периоду наркотизации неприятные ощущения (тошнота, рвота, зуд) отмечались у 84% и 88% соответственно и исчезали спустя, в среднем, 3-6 недель. Первоначальная доза героина в основной и контрольной группах составляла 0,05±0,01 г и переставала оказывать действие в среднем через 9±5,7 недель (от 4 недель до 3 месяцев) после начала употребления. Минимальная суточная толерантность составляла 0,5 г героина, максимальная — до 5 г. Кратность употребления варьировала от 1-2 до 4-5 инъекций в сутки.

Сроки формирования опийного абстинентного синдрома в основной и контрольной группах не различались, первые признаки абстиненции появились через 3-4 месяца после начала систематического употребления героина.

Длительность эйфории после разового приема героина также не имела существенных различий и составляла 5-8 часов.

Передозировки героином у больных из основной группы отмечались несколько чаще (у 20 и 12 человек соответственно).

Большинство больных основной группы ранее лечились по поводу синдрома зависимости от героина, в то время как две трети пациентов из контрольной группы обратились за наркологической помощью впервые.

Ремиссии длительностью до б месяцев отмечались у 29 человек (58%) из основной группы и 23 (46%) из контрольной.

Вместе с тем, обращает на себя внимание то, что ремиссии длительностью до года в контрольной группе наблюдались у 7 больных, а в основной — только у 2 пациентов. Более года воздерживались от употребления героина 4 пациента контрольной группы и только 2 человека из основной. Средняя длительность ремиссии в контрольной группе была несколько больше — 7,0±4,2 месяцев, чем в основной — 5,9±5,2 месяцев.

Длительность лечения в условиях стационара составляла от 3 до 30 дней. По окончании курса лечения были выписаны около 2/3 больных обеих групп. Треть пациентов преждевременно прерывали курс лечения, как правило, в связи с отказом от его продолжения.

Как отмечалось выше, особенности статистического анализа малых групп не позволили выявить статистически значимых различий, однако на основании выраженных тенденций можно сделать определенные выводы. У больных из основной группы наблюдалось более раннее начало употребления

13

алкоголя, и чаще прием спиртных напитков до начала наркотизации носил систематический характер. В этой группе в три раза чаще первым наркотиком являлись опиоиды и их прием сразу становился субъективно привлекательным, хотя в контрольной группе было больше пациентов, начавших наркотизацию героином сразу с внутривенных инъекций. Период систематического употребления героина в основной группе был короче, однако эти больные перенесли больше передозировок, у них наблюдались более грубые изменения личности, в два раза чаще утяжелявшиеся до степени психопатий, более выраженные суицидальные тенденции. Ремиссии имели несколько меньшую длительность, треть пациентов этой группы лечились по поводу синдрома зависимости от героина более 2 раз. В обеих исследованных группах была выявлена одинаково высокая криминальная активность, но качественно более тяжелые преступления и большее число судимостей наблюдались в контрольной группе. У этих больных отмечался низкий образовательный уровень, более высокая степень трудовой и социальной дезадаптации. Можно говорить о тенденции к более тяжелому и прогредиентному течению синдрома зависимости от героина у пациентов из основной исследованной группы, что вероятно, можно расценить как предрасполагающий фактор к развитию других видов зависимости у этих больных.

Развитие, клиника, течение, медицинские и социальные последствия потребления тианептииа у больных с синдромом зависимости от тианептина.

Возраст первого употребления тианептина с целью одурманивания составил в среднем в 27 (26,5±4,04) лет. При этом 44 человека (88%) перешли от употребления героина к приему сверхтерапевтических доз тианептина при отсутствии доступа к привычному наркотику. Шестеро из основной группы (12%) стали злоупотреблять тианептином на втором году ремиссии, они, как правило, начав немедикаментозный прием препарата по рекомендации других наркозависимых как «легальную замену героина», сразу с внутривенных инъекций. У них наблюдался короткий (до 1-2 недель) период несистематического употребления препарата с быстрым формированием влечения именно к тианептину и появлением признаков синдрома зависимости.

Таким образом, начало приема тианептина с целью одурманивания больными героиновой наркоманией носило викарный характер. Об этом свидетельствуют причины начала употребления его в нетерапевтических дозах: самолечение с целью уменьшить проявления опийного абстинентного

14

синдрома (50% случаев) и употребление по рекомендации других наркоманов «как легальная замена героина», при временной недоступности героина (42%). Только в 8% случаев к злоупотреблению привело самостоятельное увеличение дозы тианептина, назначенной врачом при лечении опийной наркомании.

Длительность систематического приема тианептина на момент обследования составляла около 1 года (от 1 месяца до 2 лет).

Следует отметить, что 18 пациентов впервые употребили препарат внутрь, а 32 начали с внутривенного введения раствора таблеток.

Характерно увеличение суточной дозы тианептина за счет увеличения кратности инъекций.

Обращает на себя внимание схожесть ощущений при приеме сверхтерапевтических доз тианептина с эйфорией при употреблении героина. При первом употреблении тианептина, особенно при пероральном приеме небольших доз (10-15 таблеток), 78% пациентов отмечали повышение активности, бодрость, стремление к деятельности, а заторможенность и релаксация наблюдались лишь у 22% (11 человек). Однако динамика эйфории при потреблении тианептина имела некоторые отличия. В начале наркотизации героином, как правило, преобладает седативный эффект, заторможенность, трансформирующийся на более поздних этапах наркотизации в сторону стимулирующего действия. У больных, употреблявших тианептин, активизирующий эффект наблюдался в начальном периоде, а с ростом толерантности и течением времени эйфория приобретала седирующий характер, схожий с опиоидной эйфорией. При этом, как и при потреблении героина, внутривенное введение раствора таблеток препарата сопровождалось чувством «волны» (так называемым «приходом») на всех этапах его употребления.

Неприятные ощущения при введении раствора таблеток тианептина в виде сильного жжения по ходу вен наблюдались у 72% больных и сохранялись на момент обследования. Изначально отсутствовали у 14 пациентов, вводивших раствор в паховые вены. О тошноте, рвоте, кожном зуде, характерных для употребления героина, обследованные пациенты не сообщали.

Также были выявлены определенные различия эйфории при внутривенном и пероральном употреблении тианептина. При пероральном приеме отмечалось отсроченное наступление эйфории, примерно через 30 минут, эффект был несколько слабее, но более продолжительный, чем при внутривенном введении, до 4-6 часов. Эйфория характеризовалась легкостью течения мыслей, болтливостью, желанием курить табак, съесть сладкое.

Следует отметить, что стимулирующий эффект при первых пробах чаще встречалось у лиц, перешедших от употребления героина к немедицинскому приему тианептина. При повышении доз препарата состояние характеризовалось преимущественно седацией и субъективно становилось все больше похоже на эйфорию при приеме героина.

Все пациенты при внутривенном введении раствора таблеток тианептина испытывали ощущение «волны» (так называемый «приход»), схожий с таковым при употреблении героина. Субъективно большинство пациентов отмечали, что это ощущение значительно сильнее, чем при приеме героина. Это состояние было кратковременным, быстро сменялось собственно эйфорией. Опьянение характеризовалось расслабленностью, сонливостью, чувством безмятежности, комфорта, блаженства. Все пациенты, употреблявшие тианептин внутривенно, сообщали о характерном лекарственном привкусе во рту в момент введения раствора, один больной говорил о «вкусе героина» во время инъекции. Так же, как и при приеме героина, отмечался миоз.

Обращает на себя внимание короткий период эпизодического употребления тианептина - от 1 недели до месяца, у 90% пациентов сразу наблюдался систематический прием. У них уже через 1-3 недели отмечался рост толерантности к препарату.

На момент обследования 40 пациентов основной группы вводили тианептин внутривенно, 10 - принимали перорально.

Максимальная рекомендованная доза препарата составляет 37,5 мг в сутки. В случаях нетерапевтичекого употребления наблюдалась высочайшая толерантность к препарату. Так, в день больные вводили внутривенно раствор из 90- 240 таблеток (1125 - 3000 мг) и принимали внутрь 90-600 таблеток (1125 - 7500 мг) при максимальной рекомендованной дозе 37,5 мг. В сутки происходило 3-6 приемов тианептина внутрь и - 6-10 инъекций при внутривенном употреблении. Несмотря на сверхвысокие дозы, препарат, по-видимому, обладает хорошей переносимостью.

Достаточно скоро, через 1-3 недели после начала систематического употребления тианептина выявлялись признаки синдрома отмены, имевшие определенное сходство с синдромом отмены опиоидов. Уже через 1,5-3 часа после последнего употребления у больных резко снижалось настроение. Начало абстинентного состояния сопровождалось дисфорией, агрессивностью, Также появлялось ощущение опустошенности, апатии, тяжести на душе, бесцветности окружающего, безысходности. Появлялись вегетативные нарушения в виде мидриаза, заложенности носа, частого чихания, слезотечения, спастических болей в животе, озноба. В дальнейшем присоединялись летучие боли в суставах, подкручивающие мышечные боли, значительно менее интенсивные, чем при синдроме отмены героина.

16

Дня больных с синдромом зависимости от тианептина характерно наличие суицидальных тенденций в период отмены препарата. При сравнении суицидальных тенденций у обследованных пациентов выявлено, что практически у всех пациентов из основной группы в период отмены отмечались суицидальные тенденции, хотя у двоих суицидальные мысли наблюдались еще до наркотизации. На этапе систематической высокодозной интоксикации препаратом двое пациентов из совершили суицидальные действия.

У всех пациентов в период синдрома отмены отсутствовал аппетит, у большинства (75%) был нарушен сон.

В отдельных случаях при выраженной заторможенности пациентов при поступлении в стационар проводилось введение налоксона (0,4 мг внутримышечно), при этом уже через несколько минут наблюдалась абстинентная симптоматика.

Синдром отмены тианептина как и при отмене героина, длился в среднем 7-8 суток.

Анализ клинических проявлений и тяжести абстинентного синдрома показал, что его алгический и вегетативный компоненты у больных, употреблявших тианептин, был в 3 раза менее интенсивным, чем у героиновой наркоманией.

Характерной особенностью синдрома отмены тианептина и отличием является явное преобладание психопатологических расстройств, над болевой и вегетативной симптоматикой. У пациентов основной группы данные расстройства купировались к 3-5 дню лечения, в то время как аффективные и астенические нарушения сохранялись до 14 дней. Сомато-вегетативные проявления синдрома отмены наблюдались, в основном, в течение первых 3-5 суток лечения и купировались к 5-му дню лечения (у героинозависимых они сохранялись до 7-10-х суток и являлись ведущими симптомами в течение первой недели отмены наркотика).

На протяжении первых 3-4 дня абстинентного состояния у больных, употреблявших тианептин, в статусе преобладали аффективные нарушения в виде раздражительности, беспокойства, неусидчивости, обусловленные интенсивным влечением к этому препарату, стремлением уклониться от лечения, покинуть стационар. К 7-м суткам пребывания в стационаре алгические и вегетативные нарушения купировались. В то же время у больных — потребителей героина к 7-му дню лечения болевые и вегетативные расстройства значительно уменьшались, и нарастали аффективные нарушения в структуре постабстинентного состояния. В целом, к 10-му дню пребывания в стационаре острые проявления синдрома отмены купировались у всех пациентов (таблица 2).

Таблица 2.

Оценка тяжести абстинентного состояния по Клинической шкале оценки тяжести синдрома отмены опиоидов.

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ симгггомы Основная группа (употребление тианептина) Контрольная группа (употребление героина)

Дни лечения 1 5 7 10 1 5 7 10

Тахикардия 0,8 1,0 1,2 0,8 1,1 1,1 1,3 0,5

Потливость 1,4 0,1* — — 1,6 1,5 0,1 —

Неусидчивость 0,6 0,6 0,2 0,2 2,6* 1,7* 2,1* 0,3*

Мидриаз 2,0 0,1 — — 2,5 1.2* 0,1* —

Болевой синдром 1,5 0,7 0,4 — 3,4* 2,0* 0,9* 0,3*

Риноррея, слезотечение 0,6 — — — 1,3* 1,2* 0,1 —

Боли в животе 1,4* 0,1 — — 0,4 0,1 — —

Тремор 1,4 0,2 -— — 2,7* 0,1* 0,1* 0,2*

Зевота 0,1 — — — 2,2* 0,7* — —

Раздражительн ость, беспокойство 3,1* 2,4 1,4 1,4 2,1 2,7 3,1* 1Д

«Гусиная кожа» 0,3 — — — 3,8* 3,0* 0,3* —

ВСЕГО: 13,3 5,2 3,2 1,4 26,7 16,3 8,2 2,2

* р<0,05 — Различия статистически значимы (и-тест Манна-Уитни).

Особенностью больных основной группы являлось то, что синдром отмены и постабстинентный период сопровождались резко выраженным, зачастую компульсивным, влечением именно к тианептину, которое наблюдалось с первого дня отмены препарата, носило постоянный характер, сопровождавшееся выраженными аффективными и поведенческими нарушениями. Отмечались яркие, красочные сновидения наркотического или кошмарного содержания. У 34 пациентов выявлялось влечение собственно к тианептину, 10 человек высказывали желание употребить героин, а у 6 отмечалось недифференцированное влечение к изменению своего состояния. Влечение к препарату у больных сохранялось длительно. В первые 2 недели лечения уровень влечения можно было расценить как высокий в обеих группах, однако к 30-му дню у героинозависимых больных он значительно снизился, в то время как в группе больных с синдромом зависимости от тианептина оставался в пределах средней и тяжелой степени.

Следует обратить внимание на медицинские осложнения употребления тианептина. Систематический прием сверхвысоких доз препарата приводит к

быстрому расстройству функций печени, сосудистым поражениям глаз (ретинопатия) и конечностей (некрозы со случаями ампутаций и последующей инвалидизацией). Вещества, входящие в состав таблеток, делают крайне опасным внутривенное введение суспензии, приготовленной из них. В частности, диоксид кремния, попадая в сосуды, вызывает обширные тромбозы как в крупных венах, так и капиллярной сети и как следствие может привести к слепоте, некрозу, гангрене, ампутации конечностей.

За счет высокой кратности инъекций в группе потребителей тианептина выявлен более высокий уровень инфекционных осложнений парентерального введения наркотиков. Так, по видимому, в связи с большой кратностью введения раствора (необходимостью чаще делать инъекции из-за непродолжительного эйфоризирующего эффекта) вирусный гепатит В был выявлен в 12 случаях, в группе больных, употреблявших героин - в 6. Гепатит С был обнаружен у 39 больных из основной группы, а из контрольной - у 32 человек. Также следует отметить, что среди больных с синдромом зависимости от тианептина 10 пациентов было ВИЧ- инфицировано, среди героинозависимых — 4 человека.

У 8 пациентов, вводивших раствор таблеток тианептина внутривенно, наблюдались грубые постинъекционные осложнения в виде тромбофлебитов (в 16% случаев) и постинъекционных абсцессов (16%). При этом в нашей клинике преобладали неосложненные соматически формы синдрома зависимости от тианептина. Больные с тяжелыми осложнениями, как правило, направлялись в хирургические стационары.

Несмотря на то, что мы не имели таких наблюдений, тяжелым осложнением инъекционного употребления раствора таблеток тианептина является поражения органа зрения. При исследовании глазного дна у данных больных наблюдаются сосудистые поражения, которые ведут к гибели тканей глаза, в первую очередь, это сетчатка и зрительный нерв.2

Две трети пациентов с синдромом зависимости от тианептина прошли полный курс лечения и находились в стационаре в течение месяца. Однако, обращает на себя внимание, что 28% больных, выписанных на ранних сроках стационарного лечения с отказом от лечения, в связи с крайне выраженными аффективными и поведенческими расстройствами, интенсивным влечением к тианептину. Большинство из них отказывались от продолжения лечения в течение первых 3 дней лечения, что говорит о необходимости особых терапевтических подходов к лечению данного заболевания.

Терапевтические подходы к лечению синдрома зависимости от тианептина

Анализ эффективности обезболивающей терапии при абстинентном состоянии показал, что в связи со слабой выраженностью болевой симптоматики у больных с синдромом зависимости от тианептина возможно отказаться от применения трамадола, а иногда и вовсе от аналгезирующих препаратов. Сравнение эффективности анальгетиков выявило, что в основной группе, где использовались кеторолак и трамадол, а 10 человек не получали обезболивающих препаратов, к 3-му дню отмечалось достаточно равномерное снижение выраженности болевой и вегетативной симптоматики и купирование их к 5 дню лечения. У пациентов с синдромом зависимости от героина (обезболивание трамадолом) к 3-м суткам лечения алгические и вегетативные расстройства оставались достаточно выраженными, сохранялись и к 5-му дню, и постепенно купировались к 7-8 суткам. В сравнении эффективности обезболивающей терапии при отмене тианептина и героина показало, что в связи со слабой выраженностью болевого синдрома при отмене тианептина целесообразно использование ненаркотических анальгетиков, таких как кеторолак и т.п.

Важно отметить, что ввиду того, что у больных с синдромом зависимости от тианептина с первого дня его отмены наблюдались выраженные аффективные расстройства, депрессивная симптоматика, лечение антидепрессантами необходимо проводить с первых дней пребывания в стационаре. В начале лечения и до 5-го дня вышеуказанные симптомы были достаточно выражены у всех больных. У больных, получавших сертралин, пароксетин и венлафаксин интенсивность аффективных расстройств снизилась в 2 раза к 7-м суткам терапии. К 14-му дню у этих больных наблюдался значительный эффект от проводимого лечения, купировались тревога, дисфория, диссомнические расстройства. Сохранялись некоторая аффективная лабильность, незначительное снижение настроения, у некоторых больных сохранялись поведенческие расстройства, обусловленные скорее наркоманическими изменениями и особенностями личности. У 12 больных, получавших лечение амитриптилином и 3 пациентов, кому был назначен флувоксамин, до 14 дня сохранялись снижение эмоционального фона, раздражительность, склонность к дисфорическим реакциям, психопатоподобное поведение, нарушения сна. Анализ эффективности лечения антидепрессантами показал, что наибольшей результативностью при лечении психопатологических расстройств при синдроме зависимости от

2. Рябцева А. Д., Бардеева Ю. Н., Токсическое поражение органа зрения у инъекционных потребителей коэксила (тианептина) // Наркология,— 2008.— № 1.— С. 43.

20

тианептина обладают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, за исключением флувоксамина, назначение которых целесообразно с первых дней комплексной терапии (график 1).

Следует отметить, что пациенты, зависимые от тианептина, оказались труднодоступны для длительного наблюдения. Так, к 28-му дню в лечебной программе оставались 28 человек, из них: 2 из 12 больных, получавших антидепрессивную терапию амитриптилином, 16 из 22- пароксетином, 1 из 3 -сертралином, 9 из 10 - венлафаксином.

График 1.

Оценка эффективности лечения антидепрессантами по шкале Монтгомери-Асберг

•амитриптилин

•сиозс

5 10 14 28

дни лечения

Суммарный балл от 0 до 60 и снижается в соответствии с улучшением состояния. Клинически выраженная депрессия констатируется, если суммарный балл >15. Эффективность терапии считается удовлетворительной, если к моменту окончания лечения суммарный балл снижается как минимум на 50% от начального.

Пациенты, которым был назначен флувоксамин, покинули лечебную программу на ранних сроках. К 28-му дню лечения у пациентов, получавших амитриптилин, также нормализовался ночной сон и аппетит, уменьшилось внутреннее напряжение, несколько улучшилась концентрация внимания, повысилась интенция к деятельности, значительно уменьшились наблюдаемые признаки подавленности. К 56-му и 84 дню удалось наблюдать только 5 и 2 пациентов, принимавших пароксетин.

Характерно то, что к этому времени у них все еще сохранялись (хотя и в значительно меньшей степени, чем в начале лечения) внутренне напряжение, диссомнические расстройства, нарушение концентрации внимания, нарушение интенции в деятельности, способности чувствовать,

пессимизм. Полученные результаты позволяют судить об интенсивности и длительности психопатологических расстройств у больных с синдромом зависимости от тианептина, высокой степени риска рецидивирования заболевания.

Как корректоры поведения и при грубых психопатоподобных реакциях в структуре синдрома зависимости применялись как типичные, так и атипичные антипсихотики.

В связи с высоким риском сосудистых осложнений, выраженных астенических расстройствах при синдроме зависимости от тианептина в схему лечения были включены ноотропные препараты и корректоры мозгового кровообращения гепатопротекторы, витаминотерапия.

В связи с невозможностью проведения у этих больных специфического противорецидивного лечения важное место в комплексном лечении данного вида зависимости должна занимать психотерапия, направленная на выработку установки на отказ от употребления психоактивных веществ, длительное лечение и наблюдение, прием поддерживающей терапии.

Оценка длительности пребывания исследованных пациентов в лечебной программе при помощи анализа выживаемости Каплана-Мейера показал, что к 5-му дню лечения в стационаре оставались все пациенты контрольной группы, в то время как из основной выбыло 22% больных. Значительное выбывание (30%) больных из лечебной программы в контрольной группе приходилось на 5-10 сутки. В дальнейшем в обеих группах наблюдалось достаточной равномерное уменьшение количества больных, и к 28-му дню оставались в лечебной программе 72% и 66%соответственно (график 2).

Анализ длительности лечения (Каплана-Мейера) у исследованных групп

График 2

героин тианептин

2 6 1014182226303438424650545862667074788286

дни лечения

Для потребителей тианептина характерно то, что больные, прерывавшие лечебную программу, отказывались от продолжения лечения, в основном, в течение первых 4-х дней пребывания в стационаре героинозависимые - на 6-9-е сутки).

Необходимо указать, что больные с синдромом зависимости от тианептина оказались труднодоступны для длительного лечения и практически недоступны для катамнестического наблюдения. После лечения в стационаре они, как правило, не являлись на амбулаторные приемы, не принимали поддерживающую терапию. Получить достоверные данные о ремиссиях и их качестве часто не представлялось возможным что позволяет предположить рецидивирование болезни.

Заключение

В итоге можно сказать, что злоупотребление тианептином больными героиновой наркоманией вначале носит викарный характер, но в дальнейшем приводит к формированию синдрома зависимости с признаками самостоятельного заболевания. Зависимость от тианептина и героина схожи по характеру эйфории, клинике синдрома отмены и течению болезни. В ходе исследования нетерапевтического употребления антидепрессанта выявлен дозозависимый эффект: при приеме 10-15 таблеток на ранних этапах заболевания преобладает стимулирующий эффект, однако в последующем при потреблении более высоких дозировок характер эйфории меняется в сторону седации, схожей с опиоидной (героиновой) интоксикацией.

При сформированном синдроме зависимости у пациентов наблюдается высочайшая толерантность к препарату, в десятки раз превышающая рекомендованную терапевтическую дозу в 12,5 мг. Рост толерантности при внутривенном приеме происходит преимущественно за счет увеличения кратности употребления, при этом разовая доза не превышает 30 таблеток, а использование большего количества не давало усиления эйфоризирующего эффекта.

Отмечается сходство клинических проявлений синдрома отмены тианептина и опийного абстинентного синдрома, но у больных, употреблявших этот антидепрессант, аффективные и поведенческие нарушения преобладали над болевой и вегетативной симптоматикой. При лечении синдрома отмены это позволяет использовать в качестве обезболивания ненаркотические анальгетики.

Вышеуказанные психопатологические расстройства наиболее выражены в первые 3-5 дней периода отмены тианептина, а влечение к нему носит постоянный характер и сохраняется на протяжение более длительного времени по сравнению с влечением к героину.

23

Выявлено, что в связи с выраженностью депрессивных расстройств в абстинентном периоде пациентам с синдромом зависимости от тианептина с первых дней лечения необходимо назначение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, показавших в ходе исследования наибольшую эффективность у этих больных. Высокий аддиктивный потенциал антидепрессанта «Тианептин» дигаует необходимость отказа от его использования в наркологической практике.

ВЫВОДЫ

1. Употребление тианептина потребителями героина вначале носит викарный характер. В дальнейшем приводит к формированию синдрома зависимости.

2. Характер эйфории при приеме тианептина зависит от дозы: приемЮ-15 таблеток на ранних этапах употребления препарата вызывает преимущественно стимулирующий эффект. При употреблении более высоких доз тианептина отмечается седативное действие, схожее с опиоидной (героиновой) интоксикацией.

3. Дозы тианептина при сформированном синдроме зависимости в десятки раз превышают рекомендованную терапевтическую. Рост толерантности при внутривенном приеме происходит преимущественно за счет увеличения кратности употребления. При этом разовая доза непревышала 30 таблеток, так как использование большего количества препарата не дает усиления эйфоризирующего эффекта.

4. Клинические проявления синдрома отмены тианептина имеют сходство с опийным абстинентным синдромом, но с преобладанием аффективных и поведенческих нарушений. Психопатологические расстройства наиболее интенсивны в первые 3-5 дней абстинентного периода.

5. Влечение к тианептину носит постоянный характер, нередко достигающий степени компульсивности, и сохраняется на протяжение более длительного времени по сравнению с влечением к героину.

6. При лечении больных с синдромом зависимости от тианептина, наибольшей эффективностью обладают препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, назначение которых необходимо с первого дня комплексной терапии.

7. В связи с высоким аддиктивным потенциалом тианептина, его не следует применять в терапии наркологических заболеваний, а при появлении новых антидепрессантов со схожим либо неясным механизмом действия, использовать их в медицинской практике с осторожностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мохначев С.О., Рохлина М.Л., Богинская Д.Д. Анализ 40 случаев злоупотребления тианептином (коаксилом) // Вопросы наркологии.— 2008.— №5.— С. 105-108.

2. Мохначев С.О., Рохлина М.Л., Богинская Д.Д. Особенности синдрома отмены при злоупотреблении тианептином (коаксилом) // Мат. международной конференции «Современные проблемы наркологии». — Москва, 2008,— С. 319-320.

3. Мохначев С.О., Рохлина М.Л., Богинская Д.Д. Клинические исследования наркоманий: современное состояние и перспективы развития // Вопросы наркологии. — 2010.— №6. — С.48—54.

4. Богинская Д.Д., Мохначев С.О. Клиническая картина злоупотребления тианептином (коаксилом) // Вопросы наркологии. -2011. — № 4. - С. 46—47.

5. Богинская Д.Д., Мохначев С.О. Клиническая картина злоупотребления тианептином (коаксилом) // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению». — Москва, 2011. — С. 23—24.

6. Богинская Д.Д., Мохначев С.О. Зависимость от тианептина (коаксила) // Наркология. - 2012. — № 3 (123) — С. 32—42.

7. Богинская Д.Д., Мохначев С.О. Фармакотерапия зависимости от тианептина // Мат. научно-практической конференции «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов». — Москва, 2012. — С. 16—17.

8. Богинская Д.Д. Психофармакотерапия синдрома зависимости от тианептина // Тезисы научно-практической конференции с международным участием «Мир адцикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства». — Санкт-Петербург, 2012. — С. 161.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава РФ г. Москва, Мал. Могильцевский пер., д. 3 Тираж 100 экземпляров, 08.05.2013, заказ № 21