Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики подростков с органическими расстройствами личности, совершивших правонарушения

На правах рукописи

£

ВАЖЕНИНА Татьяна Трофимовна

КЛИНИКО - ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОДРОСТКОВ С ОРГАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ, СОВЕРШИВШИХ ПРАВОНАРУШЕНИЯ.

14.00.18 Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОРЕНБУРГ-2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО Уральской медицинской академии дополнительного образования МЗ РФ.

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буторина

Наталья Ерофеевна

доктор медицинских наук, профессор Дереча

Виктор Андреевич

доктор медицинских наук Ретюнский

Константин Юрьевич

Ведущее учреждение Сибирский государственный медицинский

университет

Зашита состоится «_»_2004г._часов

на заседании диссертационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургской государственной медицинской академии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6, зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современный этап общественного развития характеризуется ярко выраженным обострением проблем социального характера, подпитывающих детскую и подростковую преступность. Последствия, обусловленные семейной и школьной дезадаптацией, сочетающиеся с задержанным психическим развитием и стойкими эмоционально-поведенческими нарушениями, проявляются прежде всего в том, что все более существенная роль в становлении личностного самоопределения, ценностей и установок детей и подростков переходит к асоциальным, криминальным субкультурам- Это оказывает большое влияние на динамику преступности несовершеннолетних, которые продолжают оставаться наиболее криминально активной категорией населения (Дмитриева Т.Б., 1997, 2001; Баранов А.Н., 1997; Adams R.D., 1997; Delong G.R.,1997). Проблема судебно-психиатрической оценки и медико-социальной помощи подросткам с органическими расстройствами личности и поведения до настоящего времени остается актуальной и в достаточной степени сложной. Несмотря на целый ряд фундаментальных, разнообразных по тематике трудов, посвященных пато- и онтогенезу, психопатологии, клинике, динамике и судебно-психиатрической оценке ранней органической патологии головного мозга (Сухарева Г.Е., Ковалев В.В.. Гордова Т.Н., Буторина Н.Е., Белов В.П., Гурьева В.А.), исследования последних лет, развивая и обобщая накопленный ранее теоретический опыт, выявляют неоднозначность диагностических подходов. Особое значение приобретают исследование возрастной и клинической динамики, комплексность обследования, установление наиболее типичных клинических корреляций и выделение признаков, значимых для дифференциальной диагностики и судебно-психиатрической оценки (Гурьева В.А., Бурелов Э.А., Вандыш В.В., Гиндикин В Л., Дмитриева Т.Б. и др.)

Для эффективного решения проблемы в лечебном, профилактическом и организационном плане необходимо располагать достоверными данными о корреляциях внутри комплекса «личность — среда — болезнь», соотношениях

3 Пчл (. .ЦНОНАЛЬИАЯ

С.!]етер5ург ОЭ 200

между ведущими синдромами и типами нарушения поведения (О.А.Трифонов). Актуальность проблемы, дискуссионность и малоизученность отдельных положений' свидетельствует о целесообразности дальнейшего исследования делинквентного поведения у подростков с органическими расстройствами личности.

Цель исследования. Изучить клинико-психопатологические особенности криминального поведения подростков 14-18 лет с органическими расстройствами личности и поведения, выявить социально-психологические факторы, ведущие к правонарушениям, определить принципы профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинико-психопатологических проявлений органических расстройств личности у подростков с делинквентным поведением.

2. Установить роль социально-психологических условий в формировании > делинквентного поведения при различных клинических формах органических1 расстройств личности.

3. Проанализировать проявления девиантного, делинквентного поведения подростков данной группы в различные фазы пубертатного периода, выявить закономерности.

4. Исследовать структуру и характер общественно опасных действий, совершенных подростками данной группы, их экспертную оценку.

5. Разработать основные принципы профилактики.

Научная новизна. В данной работе на значительном клиническом материале (117 наблюдений) впервые проведено клинико-психопатологическое и социально-психологическое исследование делинквентного поведения у подростков с различными клиническими формами резидуально-органического психосиндрома. Проанализирована роль экзогенно-органических, психологических, микросоциальных, средовых факторов, провоцирующих деликты в изучаемой группе. Исследованы мотивационные аспекты. Выявлены основные факторы риска. Проведено сопоставление клиники психических

расстройств с экспертной оценкой. На основе проведенного анализа определены основные направления профилактики правонарушений среди подростков с указанными расстройствами психики. Предложены пути взаимодействия врачей, психологов, педагогов, социальных работников, а также сотрудников правоохранительных структур.

Практическая значимость исследования. Полученные в исследовании данные позволяют уточнить имеющиеся представления о клинико-психопатологических особенностях делинквентного поведения подростков с резидуально-органическим психосиндромом. Определены критерии взаимозависимости делинквентного поведения и степени выраженности психоорганических расстройств, установлены, основные факторы риска, что позволяет, дифференцированно подходить к психопатологической оценке поведенческих расстройств, правильно и на ранних этапах диагностировать тенденцию к совершению правонарушений, риск социальной дезадаптации. Выявленные положения позволяют наметить основные стратегии своевременного предупреждения и коррекции делинквентного поведения подростков исследованной группы.

Внедрение данных результатов исследования в работу судебно-психиатрической экспертной комиссии позволяют в существенной степени совершенствовать экспертную практику, оптимизировать профилактические мероприятия, повысить их эффективность.

Сведения о внедрении. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования и в практику учреждений Челябинской области (судебно-психиатрическое отделение Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1, «Центр психического здоровья детей и подростков»).

Публикации п апробация работы. Материалы диссертации и ее основные положения были обсуждены на заседании кафедры детской и подростковой

психиатрии и наркологии УГМАДО (ноябрь 2003г.). Материалы диссертации, доложены на Челябинских научно-практических конференциях врачей-психиатров в 2001; 2002, 2003 гг., на Российской научно - практической конференции в г. Екатеринбурге (2003 г.).

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Положения, выносимые на защиту.

Формирование делинквентного поведения у подростков с резидуально-органическим психосиндромом происходит под влиянием совокупности биологических, психологических, микросоциальных, средовых факторов.

Значимость социально-психологических факторов в возникновении противоправного поведения находится в прямой зависимости от степени выраженности органически обусловленных психопатоподобных проявлений и в обратной - от глубины интеллектуального дефекта.

Для вынесения научно обоснованной экспертной оценки способности подростка с органическими расстройствами личности и поведения к осознанно-волевой регуляции поведения в момент совершения преступления, помимо определения глубины психических расстройств необходимо учитывать мотив, ситуацию и роль подэкспертного в ней.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, трех глав (обзор литературы - глава 1, общая характеристика материала и методов исследования — глава 2, результаты собственных исследований и их обсуждение - глава 3, 4), заключения, выводов, списка литературы. Работа

изложена на_страницах машинописного текста, иллюстрирована, 7

таблицами, 14 рисунками, 4 клиническими наблюдениями. Библиографический

указатель содержит_цитирования, из них -_отечественных и _

зарубежных источников.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отделения судебно-психиатрической экспертизы ЧОКСПНБ № 1. Исследуемую группу составили 117 подростков, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу.

Цель и задачи исследования определили объем и принципы отбора клинических наблюдений. Критериями включения являлись:

1. Возраст 14- 18 лет

2. Мужской пол

3. Совершение подростком противоправных действий различной степени тяжести.

4. Наличие пре-, пери- и ранних постнатальных поражений головного мозга, подтвержденных психопатологическими, неврологическими и параклиническими исследованиями.

5. Наличие изменений психики, интеллекта по "органическому" типу при клиническом и патопсихологическом исследовании.

К критериям исключения относились испытуемые женского пола, других возрастных групп, с клиническими и патопсихологическими расстройствами другого генеза, потерпевшие и свидетели.

Все клинические показатели оценивались как по МКБ — 10, так и согласно отечественным типологическим и классификационным характеристикам (А.ЕЛичко, 1985; ВА.Гурьева, ВЛ.Гиндикин, 1985, 1999, 2000; Н.Е.Буторина, 1999 и др.). При этом, в работах каждого из авторов имеются оценки различных аспектов проблемы как уже известных и принятых, так и предложенных вновь. Согласно взглядам Н.Е.Буториной (1998, 2000), симптоматология и динамика различных психопатологических проявлений, обусловленных резидуальной церебрально-органической недостаточностью, с позиции МКБ-10 может соответствовать понятию "резидуально-органического психосиндрома", близкого по своему значению к категории Б 07.9, диагностической рубрики Б 07 (расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга). В понимании автора структура такого синдрома

определяется контаминацией различных групп психических расстройств и может быть охарактеризована как сложный синдромокомплекс. В каждом случае он представлен сочетанием отдельных синдромов: церебрастеническим синдромом с выраженным соматовегетативным компонентом; синдромами нарушения когнитивной деятельности, психомоторики, синдромами эмоциональных и поведенческих расстройств. Несомненно, что такое понимание психоорганического синдрома ставит дифференцированную оценку диагностических параметров в прямую зависимость от многоосевого принципа построения диагноза, который уже был использован в различных классификациях (В.М.Воловик, 1977; В.В.Ковалсв, О.Д.Сосюкало, 1984; Ю.В.Попов, 1987; Н.В.Восгрокнугов,2000; Н.1.Кар1ап, В..Г.8аёос, 1996; Я.№со1, О.НоПе, 1998). В настоящей работе, опираясь на предложенные подходы, клиническое наблюдение осуществлялось в двух группах. В первую группу включено 69 подростков с преимущественно поведенческими расстройствами (органическая псевдопсихопатическая личность). Вторую группу составили 48 пациентов того же возраста с преимущественно когнитивными расстройствами (органическая псевдоолигофреническая личность — в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10, Б 07.0).

Бвши использованы клинико-анамнестический, клинико-

психопатологический, клинико-динамический методы, дополненные результатами исследования соматического, неврологического статуса, экспериментально-психологический и статистический методы исследования. Программа экспериментально-психологического исследования составлялась с целью уточнения отдельных психологических характеристик изучаемых пациентов, а также для установления возможных корреляций между клиническими, экспериментально-психологическими и поведенческими характеристиками. Использовались методики количественного и качественного характера, рассматривались субъективные и объективные показатели по принципу дополнительности, методы наблюдения и диалога, рисуночные тесты, МЦВ Люшера, психометрические методы (Равенна, Векслера), тесты-опросники -

ПДО, УНП, ИТО, опросник Леонгарда. Для стандартизации результатов обследования и последующей статистической обработки полученных результатов при оценке выраженности расстройств, их динамики, а также сборе анамнестических сведений. применялись различные опросники, стандартизированные шкалы, анкетные методики, дополнительно изучалась медицинская документация, личные и уголовные дела. Все полученные данные регистрировались в специально разработанной стандартизированной карте обследования.

Полученные результаты обрабатывались с использованием программных средств "Ехе1" (версия 7.0) и "STATISTICA" (версия 5.0). Кроме того, полученные данные оценивались методами описательной статистики, направленной прежде всего на то, чтобы дать общую характеристику всего материала. Описательная статистика, как утверждают И. Нойман и И.У. Грюнес (Y. Neumann, Y.U. Grimes, 1988г.), позволяет составить концентрированное обобщение и понятное представление о точно определенном множестве элементов, относящихся к определенной генеральной совокупности исчисляемых и измеряемых признаков. Такое суждение можно выразить с помощью дробей, численных соотношений, процентов, частотных распределений, средних величин значении. Статистический материал может быть представлен в виде таблиц, графиков, гистограмм, секторных диаграмм и т.п.

Результаты исследования.

Исследовалась группа подростков мужского пола с органическими психическими расстройствами (117 чел.) В соответствии с основными чертами расстройств выделены две основные группы. В первой группе наиболее ярко проявлялись расстройства общего склада личности и поведения (псевдопсихопатическая личность) - 69 человек (59%). Во второй - группе наиболее характерными и постоянно присутствующими являлись когнитивные нарушения, такие как память, интеллект, обучаемость (псевдоолигофреническая личность) - 48 человек (41%).

Резидуально-органические расстройства в обеих группах были верифицированы неврологической симптоматикой, результатами нейрофизиологических исследований, психологического эксперимента. При исследовании по методике Векслера в обеих группах выявлены снижение работоспособности, повышенная утомляемость, пассивность, недостаток логического мышления, пространственного анализа и синтеза. В группе подростков с псевдопсихопатическими органическими расстройствами средний уровень интеллекта соответствовал 83 при вербальном показателе 85, невербальном - 79; в группе с пссвдоолигофреническими органическими расстройствами средний уровень интеллекта соответствовал 69, вербальный показатель—71, невербальный — 68.

Формирование органического расстройства личности с высоким риском противоправного поведения определялось комплексом биологических, психологических и социальных факторов.

Среди биологических факторов для всей группы наблюдений помимо неполноценного в органическом плане преморбида характерна высокая наследственная отягощенность по психической патологии. При псевдоолигофреническом варианте она оказалась выше, чем при псевдопсихопатическом (соответственно 71,8% и 62,3%). В обеих группах превалировала наследственность, отягощенная алкоголизмом родителей. Во второй группе отмечался достоверно более высокий (12,5%), чем в первой (5,8%) уровень наследственности, отягощенной психическими заболеваниями. При этом среди психически больных родителей подростков второй группы преобладали умственно отсталые - 54,2%, в 35,4% отмечались психопатические и психопатоподобные расстройства и в 10,4% случаев родители болели шизофренией. В первой группе лидировали психопатические и психопатоподобные расстройства у родителей - 91,3%, в 5,8% случаев родители страдали шизофренией и в 2,9% - маниакально-депрессивным психозом. Наследственность, отягощенная психическими заболеваниями, а также воспитание в семьях психически больных родителей в значительной мере

определяли последующее развитие ребенка, его эмоциональность, направленность интересов, отношения с окружающими, способность устанавливать адекватный контакт и возможность противостоять социально-психологическим стрессам.

В обеих группах в большинстве случаев была зарегистрирована различная патология беременности, неблагоприятный акушерский анампез, воздействия патогенных факторов в раннем постнатальном периоде. Среди подростков преимущественно с когнитивными расстройствами основную этиопатогенетическую роль играли перинатальные поражения (73%) и черепно-мозговые травмы, полученные в раннем детском возрасте (54%) В группе подростков с психопатоподобными нарушениями перинатальная патология отмечалась в 65% случаев, черепно-мозговые травмы (46%) отмечались в более позднем (препубертатном, пубертатном) возрасте (рис. 1)

Рис. 1. Экзогенно-органические воздействия.

Помимо неполноценного органического фона, деформации личности в сторону делинквентного поведения способствуют многообразные социальные условия; из которых наибольшее значение имеют особенности воспитания. В первой исследуемой группе 53,7% подростков воспитывались в неполной семье, 15,9% были сиротами, жили в условиях интерната или с другими родственниками. В семьях преобладали формальные (в 38% случаев) и конфликтные отношения (32%). Дети воспитывались в условиях безнадзорности (23%), гипоопеки (38%), жестких взаимоотношений (20%). В 49% случаев родители в семье алкоголизировались, в 3% - принимали наркотики, в 6% - имели криминальный опыт, были судимы.

Во второй группе испытуемых 39,6% подростков воспитывались в неполных семьях, 22,9% были сиротами. В 41% отмечались формальные, в 38% конфликтные семейные отношения, воспитание по типу безнадзорности, гипоопеки, жестких взаимоотношений выявлены в 25%, 23% и 32% соответственно. В 55% случаев родители злоупотребляли спиртными напитками, в 2% - употребляли наркотики, 27% родителей привлекались к уголовной ответственности за различные преступления Полученные результаты свидетельствуют о том, что в обеих группах преобладал патологический тип воспитания (в основном за счет «безразличия и формализма») и присутствовал неблагоприятный психологический климат в семье. Нарушение структуры и функции семьи, асоциальное поведение родителей, их конфликтность и жестокость по отношению к детям, неправильное воспитание и связанная с этим педагогическая и социальная запущенность, обстановка безнадзорности, способствуют сближению этих подростков с асоциальной компанией, формированию делинквентного стиля жизни, нарушению психосоциальной адаптации. Высокий процент криминальности родителей, их жестокое отношение к членам семьи способствует формированию агрессивных тенденций у детей, что имеет яркое подтверждение во второй группе подростков. В то же время гиперопека, выявленная в первой группе, закрепляет ощущение

вседозволенности и безнаказанности, что подтверждается высоким удельным весом хулиганских поступков.

Важным периодом в жизни ребенка является период школьного обучения. В это время происходит смена устоявшихся стереотипов взаимоотношений, расширение круга контактов, предъявляются повышенные требования к познавательным способностям и адаптивным возможностям. В группе подростков с органическими псевдопсихопатическими расстройствами 38 человек (55%) имели неполное среднее образование, 28 человек (41%) - среднее образование, 2 подростка (3%) учились во вспомогательной школе, 1 юноша (1%) имел средне-специальное образование. Среди подростков с органическими псевдоолигофреническими расстройствами 24 человека (50%) - с неполным средним образованием, 16 человек (33%) учились во вспомогательной школе, 7 подростков (15%) имели среднее образование, 1 человек (2%) - средне-специальное образование.

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что у подростков второй группы школьная дезадаптация происходила уже в начальных классах в связи с низкими познавательными способностями и сочетанием их с поведенческими нарушениями. Продолжение обучения по общеобразовательной программе носило при этом формальный характер, кроме того, углублялись фрустрационные моменты в связи с неспособностью таких детей соответствовать предъявляемым требованиям, а также отторжением сверстниками. Все это, в свою очередь способствовало развитию и закреплению агрессивных тенденций. В первой группе дезадаптация происходила в старших классах. Мотивация на обучение теряла свою актуальность, происходила переориентация на другие ценности, подросток пытался занять новую социальную позицию. Стремление к самоутверждению в референтной группе, потребность к самостоятельности, избавлению от опеки взрослых приводила к антидисциплинарному, а в последующем - к антисоциальному поведению. В 3% случаев при коррекции поведенческих расстройств отмечалось повышение успеваемости.

Согласно результатам нашего исследования, чем раньше происходит социальная дезадаптация детей и подростков, тем раньше начинается их приобщение к употреблению спиртных напитков, препаратов бытовой химии, наркотиков. Анализ полученных данных представлен табл. 1.

Таблица 1.

Употребление психоактивных веществ.

Употребление психоактивных веществ Органическая псевдопсихопатическ ая личность (69 чел.) Органическая псевдоолигофреническая личность (48 чел)

абс. % абс. %

Алкоголь всего 63 913 45 93,75

эпизодически 15 23,8 9 20

1 - 2 раза в месяц 19 30,2 14 31,1

Более 3-4 раз в месяц 29 46 22 48,9

Летучие растворители 26 37,7 24 50

Наркотики 14 203 3 6,25

Подростки первой исследуемой группы чаще всего начинали ингалировать препараты бытовой химии в 11 - 13 лет, принимать спиртные напитки в 13-14 лет, употреблять наркотики в 14-15 лет. В стремлении к приему психоактивных веществ превалирующую роль играли средовые факторы, регуляторами поведения подростков становились реакции группирования, эмансипации. Ингаляции токсических веществ носили эпизодический характер, были непродолжительными, чаще по принципу «попробовать». Алкогольная зависимость формировалась в редких случаях, в среднем через 4-5 лет от начала употребления алкоголя. В ряде случаев родители (воспитатели) своевременно направляли подростков к наркологу, психиатру, проводимое лечение приостанавливало развитие зависимости. Употребление ПАВ в этой группе

подростков заостряло характерологические особенности, тем самым способствовало возникновению девиантных форм поведения.

Во второй группе подростки начинали принимать психоактивные вещества в более раннем возрасте (алкоголь в 9 - 11 лет; токсические вещества в 10 -12 лет). Алкогольная зависимость развивалась практически через 1-2 года после начала употребления спиртных напитков, в формировании ее существенное значение имела семья с «алкогольным бытом», влияние интеллектуальной и социальной деградации пьющих родителей, постоянная психотравмирующая ситуация в таких семьях. Употребление токсических веществ происходило в среде сверстников, в условиях безнадзорности ингаляции следовали одна за другой почти ежедневно, на протяжении многих месяцев и даже лет. Отсутствие контроля со стороны родителей, а часто их потворство способствовало тому, что дети вовремя не проходили лечения, заболевания прогрессировали. Ранний алкоголизм и хроническая интоксикация ингалянтами на фоне резидуально-органических поражений головного мозга облегчали- формирование стойкого психоорганического синдрома, токсической энцефалопатии, усугубляли когнитивные и эмоционально-волевые расстройства, вызывали еще более глубокую социальную дезадаптацию, что затрудняло процессы осознанно-волевой регуляции поведения и облегчало совершение противоправных поступков. Прием наркотиков для данной группы подростков не был характерен, в трех отмеченных случаях носил крайне нерегулярный характер, без развития зависимости.

Пубертатный криз, по мнению большинства авторов, играет существенную роль в возникновении и клиническом оформлении психических расстройств и может выступать как. патологический, провоцирующий и патогенетический факторы (Н.Е.Буторина, Е.Д.Дедков, 1991; ВБ.Ковалев, 1995; Ю.М.Антонян, 1992; ВЛ.Гиндикин, В.А.Гурьева, 2001). Полученные данные показали, что в период пубертатного криза спонтанно обострялись органические расстройства, что особо влияло на тяжесть клинических и динамических проявлений когнитивных, психопатоподобных расстройств, делинквентного поведения.

Проведенное нами клинико-анамнестическое исследование позволило выделить начальные этапы формирования поведенческих нарушений, относимые к раннему детству и наблюдаемые в структуре синдрома, органической невропатии. Первые проявления антидисциплинарного поведения в единичных случаях отмечены в обеих группах в возрасте 4-х лет, что обусловливалось преимущественно гипердинамической симптоматикой.

У подростков с псевдопсихопатическими органическими расстройствами манифестация антидисциплинарного поведения нарастала постепенно с пиком в 7 лет, что совпадало с периодом начала обучения в школе. Антисоциальные формы поведения манифестировали преимущественно в препубертатном периоде (11-13 лет), происходила переориентация на референтную группу, стремление к самоутверждению, вовлечение в асоциальную среду. В негативной фазе пубертата (13-15 лет) отмечалась дестабилизация резидуально-органической симптоматики, заострение и расширение спектра психопатоподобных расстройств, что в совокупности провоцировало криминальные формы поведения.

Динамика поведенческих расстройств у подростков с псевдоолигофреническими органическими расстройствами отличалась скачкообразностью, с учащением в периоды возрастных кризов, что в основном было связано с декомпенсацией резидуально-органической патологии. Антидисциплинарное поведение манифестировало с большей частотой в 5,8 и 14 лет. Уже в дошкольном возрасте 63% детей этой группы отличались эксплозивными реакциями. С 7 лет проявлялись антисоциальные поведенческие нарушения, достигающими пика в 9 и 12 лет. Семейная, школьная, социальная дезадаптация приводила к ранней криминализации подростков (12 лет).

Таким образом, проведенное нами исследование позволило отнести манифестацию антидисциплинарных расстройств поведения в обеих группах к периоду второго возрастного криза, антисоциального поведения - к препубертатному периоду. При псевдоолигофреническом варианте поведенческие нарушения отмечаются на 2-3 года раньше, чем в группе псевдопсихопатических

расстройств, протекают скачкообразно с пиками проявлений в период всех возрастных кризов.

Все исследуемые подростки проходили судебно-психиатрическую экспертизу в связи с совершением правонарушений. Структура криминальных поступков в выделенных подгруппах представлена табл. 2.

Таблица 2.

Противоправные действия.

Характер противоправных действий Органическая псевдопсихопатическая личность (69 чел.) Органическая псевдо-олигофреническая. ЛИЧНОСТЬ (48 чел.)

абс % абс %

Кражи 38 55,07 34 70,83

Грабеж, разбой 15 21,74 3 6,25

Нанесение телесных повреждений, убийство 5 7,25 6 12,5

Изнасилование - - 2 4,17

Хулиганство 8 11,6 3 6Д5

Распространение наркотиков' 3 4,34

В обеих группах лидирующее положение занимали имущественные правонарушения, причем на подростков первой группы значительное влияние оказывало референтное окружение. Неустойчивость самооценки, неуверенность в своих силах, интеллектуальных способностях, опасение быть отвергнутым группой, лишиться ее поддержки и защиты вызывало стремление к самоутверждению внутри группы - 69,6% правонарушений носило групповой характер, подростки совершали правонарушения, требующие предварительной подготовки, разработки плана, чаще участвовали в разбойных нападениях и хулиганских поступках. В 42% случаев испытуемые находились в состоянии

алкогольного опьянения. Только подростки этой группы привлекались к уголовной ответствешюсти за распространение наркотиков.

Для лиц второй группы характерны простые, примитивные кражи — воровство продуктов с прилавков магазинов, кража изделий из цветного металла, проводов, кабелей из меди, алюминия. В групповых деликтах (66,45%) им отводилась роль малозначимых пособников, в 36,25% случаях правонарушение совершалось в состоянии алкогольного опьянения. Отмечено нарастание агрессивности у подростков по мере углубления интеллектуально-мнестических расстройств, нарушения критических способностей.

В анализе социально опасного поведения исследуемых групп, помимо характера правонарушений, большой интерес представляет такой показатель, как частота (повторность) их совершения. Так, в обеих группах около трети испытуемых (35% и 34% соответственно) были судимы ранее, подростки первой группы в 10% случаев имели более одной судимости, второй - в 8%.

При исследовании мотивации правонарушений выявлено преобладание в первой группе мотива самоутверждения, получения одобрения со стороны внешнего окружения и мотива получения удовольствий, достигаемых максимально легким и ненапряженным способом. Агрессия против личности часто носит характер реакций протеста против ситуаций стеснения, ограничения, ущемления самолюбия, отказа в удовлетворении жизненных притязаний, с возникновением обиды, злобы с мстительным компонентом. Во второй группе преобладает мотив удовлетворения основных жизненных потребностей (в пище, одежде), при алкогольной зависимости - тяга к спиртному, в групповых деликтах отмечается стремление "быть как все". Мотивом агрессии часто выступает защита от агрессии среды, выработанный в криминальном, жестоком окружении привычный способ реагирования.

При проведении СПЭ подросткам первой группы в 2,9% случаев принималось экспертное решение о признании ограниченно вменяемыми с рекомендациями принудительного амбулаторного лечения в местах лишения свободы (в случае осуждения), в 9% назначалось принудительное

противоалкогольное лечение. Во второй группе 6,3% подростков признаны невменяемыми, рекомендовалось лечение в психиатрических стационарах общего типа, 16,7% подростков признаны ограниченно вменяемыми с рекомендациями амбулаторного принудительного лечения у психиатра, в 17% случаев назначалось принудительное противоалкогольное лечение.

При клинико-анамнестическом исследовании было- выявлено, что подавляющее большинство обследуемых подростков наблюдалось у психиатров, многие проходили стационарное лечение

Наблюдение и лечение у психиатров подростков обеих групп начиналось в среднем через 3 года после начала проявления поведенческих расстройств, в то время, когда девиации приобретают устойчивый характер, сопровождаются значительными криминальными, асоциальными поступками, формированием алкоголизма, что снижало эффективность медикаментозных и психотерапевтических мероприятий. Состояние компенсации у таких больных достигается с большим трудом. Поэтому они нуждаются в применении комплекса мер, как медицинского, так и социального порядка. Фармакотерапия представляет лишь звено в цепи лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Обязательным является включение подростков в трудовые процессы, культурные мероприятия, при низком образовательном уровне -школьное обучение, специальная коррекционно-воспитательная работа для изменения и преодоления извращённой ориентации, деструктивных норм и ценностей. Особенно важна эта работа в отношении пациентов с психопатоподобными расстройствами, так как у них наиболее заметны нарушения межличностных отношений и десоциализация с легкостью включения в асоциальные группы. Предупреждение десоциализации требует не только нейтрализации прямых десоциализирущих влияний среды, но и создание воспитывающей среды в различных коллективах - школьных, внешкольных, семейных, досуговых и т.п., что позволит им стать предпочитаемой средой общения и деятельности с высокой референтной значимостью. Коррекционно-воспитательная деятельность должна быть направлена на разрушение

определённых установок, представлений, ценностей, мотивов, стереотипов поведения и формирование новых с целью достижения самореализации личности в обществе. Применительно к поведенческим расстройствам всегда необходимо учитывать, в какой пропорции в их генезе находятся собственно психопатологические, а в какой - социогенные влияния. В связи с тем, что в исследуемых группах высок удельный вес последних, большую роль играют не медикаментозные, а психотерапевтические и социотерапевтические вмешательства. После окончания лечения важно обеспечить определённую этапность и преемственность между различными звеньями психиатрической, социально-педагогической служб. Весьма существенно, с нашей точки зрения, также организованное должным образом наблюдение за такими подростками и органов милиции, в тех случаях, когда в рецидивах опасного поведения основную роль играет не изменение психического состояния, а возобновление криминальных связей, усиление алкоголизации, отход от социальных обязанностей и т.п.

Выводы:

1. Проведенное исследование показало, что органическое расстройство личности у несовершеннолетних правонарушителей представлено двумя вариантами (в соответствии с МКБ - 10), в большей части - органическим псевдопсихопатическим (психопатоподобным) вариантом - 59,0% и органическим псевдоолигофреническим (олигофреноподобным или резидуальной олигофренией по В.В.Ковалеву) - в меньшей- 41,0%.

2. Возрастной пик распространенности криминального поведения был определен как достаточно ранний: при псевдопсихопатическом (психопатоподобном) варианте выглядел более равномерным и относился в среднем к возрасту 16,1 + 1,72 лет; при псевдоолигофреиическом (олигофреноподобном) он носил скачкообразный характер с повышением на возрастах 15,4+1,80 и 17,1^ 1,23 лет.

3. Формирование органического расстройства личности с высоким риском противоправного поведения определялось комплексом биологических, психологических и социальных факторов.

3.1 Среди биологических факторов для всей группы наблюдения помимо неполноценного в органическом плане преморбида и возраста характерна высокая наследственная отягощенность по психической патологии (67,05%): при псевдоолигофреническом варианте она оказалась выше, чем при псевдопсихопатическом (соответственно 71,8% и 62,3% при р< 0,05).

3.2. Определяющее влияние на возраст начала криминального поведения оказывают микросоциально-бытовые факторы, главные из которых относятся к нарушению структуры семьи, неконструктивным приемам воспитания, воспитанием в неполной семье и / или вне семьи, незанятость общественно полезным трудом.

4. В псевдопсихопатическом варианте наиболее значимыми оказались социально-средовые и психологические факторы: деструктивная < семья, патологический тип воспитания, общественная незанятость, социально-психологическая дезадаптация, несформированность нравственных ценностей, фрустрированность потребностей, негативный жизненный опыт, ригидные поведенческие стереотипы, низкая рефлексия.

5. При органическом псевдоолигофреническом варианте определяющими являлись как биологические факторы (раннее органическое поражение головного мозга, коморбидные наркологические заболевания с дополнительной токсической энцефалопатией), так и социальные (неблагополучная семья с жестоким или безнадзорным типом воспитания, школьная, дезадаптация с усугублением когнитивных расстройств, социальная изоляция, низкая адаптивность).

6. Формирование и прогредиентность наркологических заболеваний при органических расстройствах личности зависят от варианта органического расстройства личности и усугубляют тяжесть криминального поведения. При псевдоолигофреническом варианте наркологическое поведение появляется на 2-3

года раньше, при этом наблюдается высокий темп прогредиентности наркологической патологии.

7. Динамические особенности вариантов делинквентного поведения, его мотивов в значительной мере определяются возрастным фактором, возрастной кризовой аномальностью. Особо значим для обеих групп препубертатный период, во время которого нарушения поведения выступают более рельефно, манифестируют отчетливо и приобретают антисоциальную направленность.

Практические рекомендации:

1. Ввести в практику школьных психологов обследование и своевременную коррекцию детей с расстройствами поведения. Своевременно консультировать у психиатров детей и подростков с задержкой психического развития и расстройствами поведения. Социальным педагогам проводить работу в неблагополучных семьях.

2. Подростков, состоящих на учете в ИДН, у нарколога обязательно консультировать у психиатров и психологов для выявления органических расстройств, склонности к делинквентному поведению, риска социальной дезадаптации.

3. Коррекцию делинквентного поведения подростков с органическими расстройствами проводить комплексно, осуществляя преемственность между психиатрической и социально-психологической службами.

4. Инспекторам по делам несовершеннолетних осуществлять наблюдение за подростками из асоциальных, криминальных семей.

5. Разработать специализированные просветительные программы для родителей, воспитателей дошкольных учреждений, педагогов, информирующие об особенностях проявления у детей признаков органических расстройств и факторах, способствующих развитию у них нарушений поведения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Клиническая характеристика психических расстройств у подростков, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу в ЧОКСПНБ №1 за 199922

2000 годы.// Вопросы клиники, диагностики и терапии психических и наркологических заболеваний. - Челябинск, Изд-во ЧГМА, УГМАДО, 2001.

- С.18-20. (соавт. Герцен И.В.)

2. Системный подход к оценке агрессивного поведения подростков с органическими расстройствами личности.//Современные проблемы психиатрии. - Челябинск, Изд-во ЧГМА, УГМАДО, 2002 - С. 42-44. (соавт. Герцен И.В., Мещерякова К.В.)

3. Профилактика декомпенсаций психопатоподобного поведения при органических расстройствах у подростков в свете профилактики общественноопасных действий. // Современные подходы в первичной профилактике наркотизации в студенческой среде: Сборник научно -практических работ, выпуск IV. - Челябинск, Изд-во ЮрГУ, 2003. - С.96-99. (соавт. Герцен И.В., Мещерякова К.В.)

4. Клинико-психопатологическая и социально-психологическая диагностика психических расстройств у подростков в экспертной практике. // Диагностика и коррекция в подростковом возрасте: Российская научно-практическая конференция. - Екатеринбург, май 2003. - С.26-29. (соавт. Герцен И.В., Мещерякова К.В.)

5. Сравнительный анализ делинквентного поведения у подростков с различными клиническими формами органического расстройства личности. // Актуальные проблемы наркологии и психиатрии (материалы Уральской окружной федеральной научно-практической конференции наркологов и кафедр наркологии и психиатрии медицинских ВУЗов Челябинской области)

- Челябинск, Изд-во ЧГМА, УГМАДО, 2003. - с.39-43.

На правах рукописи

ВАЖЕНИНА Татьяна Трофимовна

КЛИНИКО - ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОДРОСТКОВ С ОРГАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ, СОВЕРШИВШИХ ПРАВОНАРУШЕНИЯ.

14.00.18 Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОРЕНБУРГ-2004

Изготовлено в копи-цетре, 454000, г. Челябинск, пр. Ленина, 57, к. 104. Формат 70x100/16. Тираж 130 жз. Заказ № 132.

>12 6 32