Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-психопатологические и социально-психологические аспекты табачной зависимости, коморбидной со смешанным тревожным и депрессивным расстройством

На правах рукописи

АЙМАКОВА ЭЛЬЗИРА МАКСИМОВНА

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ, КОМОРБИДНОЙ СО СМЕШАННЫМ ТРЕВОЖНЫМ И ДЕПРЕССИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ

14.01.06 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 4 МАМ 2012

Бишкек 2012

005044654

005044654

Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете имени С.Асфендиярова (г. Алматы, Республика Казахстан)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Субханбердина Алия Салькеновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нурмагамбетова Салтанат ■ Абильбековна

кандидат медицинских наук, доцент Фетисова Наталья Петровна

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук (г.Томск).

Защита состоится « МЛЛ, 2012 года в_/£_ часов на

заседании диссертационного совета К 730.001.04 при Кыргызско-Российском Славянском университете по адресу: 720021, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета по адресу: 720021, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан « » 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

¡¿с/^сл Гурович Т.Ц.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ЗОЖ - здоровый образ жизни

МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра НИПНИ - научно-исследовательский психоневрологический институт ПАВ - психоактивное вещество ПВ - патологическое влечение

РНПЦППН - Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита СТДР — смешанное тревожное и депрессивное расстройство ТЗ — табачная зависимость

DALY - disability-adjusted life-years (годы жизни с учетом неполного здоровья)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Никотиновая зависимость на сегодняшний день является одной из самых распространенных химических аддикций. В настоящее время в мире, по данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения, 2010) курят около 48% мужчин и 12% женщин. Табакокурение является фактором риска более чем 40 заболеваний и представляет одну из наиболее серьёзных проблем для большинства стран (Economic and Social Council, United Nations 2000). Табакокурение признано ведущим фактором риска преждевременной смертности и служит причиной около 1,6 миллионов смертей в Европейском регионе и 25 тысяч — в Казахстане (Аканов A.A., 1999). Несмотря на то, что данная проблема имеет масштабы пандемии, данный вопрос остается до конца не изученным.

Курение имеет большое распространение среди лиц с психическими расстройствами (Grant B.F. et al., 2004; Kilian R. et al., 2006), которые больше подвержены табачной зависимости в сравнении с населением в целом, и вероятность курения, по результатам исследования американскими учеными (Lasser К. et al., 2000) оценивалась в 2,7 раз больше. Пограничные психопатологические расстройства у лиц с табачной зависимостью наблюдаются в 70% случаев и представляют собой мощный пласт болезненных расстройств, которые в психиатрии никогда не учитывались (Смирнов В.К. с соавт., 2004).

Социально-политическая нестабильность, безработица, появление большого числа вынужденных переселенцев и многие другие микро- и макросоциальные факторы ведут к росту психических расстройств. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и дезорганизации психической деятельности, по сути, являются коллективной социально-психологической травмой (Александровский Ю.А., 1998), приводящей к развитию депрессии, фактором риска которой является смешанное тревожно-депрессивное расстройство (Мосолов В.Н., 2009). Рядом авторов были проведены клинические исследования, показавшие, что в 80% случаев у пациентов с зависимостью от ПАВ наличие коморбидного пограничного расстройства в виде депрессивных, тревожным и панических проявлений (Короленко Ц.П. с соавт., 2002; Regier D. et al., 1990; Nace E. et al., 1993).

По данным Stein M.B., Kirk P. (1995), среди всех пациентов, обращающихся в учреждения первичной медицинской помощи и обнаруживающих психические нарушения, у 42,3% (2% всей популяции) выявляется смешанное тревожное и депрессивное расстройство по критериям МКБ-10. У пациентов со смешанным тревожным и депрессивным расстройством зачастую развивается зависимость от ПАВ, в частности, табачная (Мосолов С.Н., 2009).

Таким образом, особенности табачной зависимости у лиц со смешанным тревожным и депрессивным расстройством в силу их недостаточной научной разработанности определяют актуальность данного исследования.

Цель исследования

Определить особенности табачной зависимости при коморбидности со смешанным тревожным и депрессивным расстройством.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности табачной зависимости у лиц с коморбидным смешанным тревожным и депрессивным расстройством.

2. Разработать клиническую шкалу оценки выраженности (квантификацию) патологического влечения к табаку.

3. Выделить прогностически значимые параметры табачной зависимости при коморбидности со смешанным тревожным и депрессивным расстройством.

4. Изучить связь маркеров тяжести табачной зависимости с клинико-психопатологическими и социально-психологическими характеристиками у лиц со смешанным тревожным и депрессивным расстройством.

Научная новизна

1. Впервые изучены клинико-динамические особенности табачной зависимости при коморбидности со смешанным тревожным и депрессивным расстройством.

2. Впервые выделены общие предиспонирующие личностные и социально-психологические факторы табачной зависимости при сочетании со смешанным тревожным и депрессивным расстройством и обозначен механизм их взаимодействия.

3. Впервые показана возможность дифференцированной, в том числе квантифицированной, оценки структурных компонентов патологического влечения к табаку, и разработана клиническая шкала оценки выраженности (квантификация) патологического влечения к табаку.

Практическая значимость

1. Обозначенный патогенетический характер коморбидности табачной зависимости и смешанного тревожного и депрессивного расстройства, опосредующее влияние тревоги и депрессии на выраженность патологического влечения к табаку обосновывают обязательность коррекции тревоги и депрессии как первого шага к терапии табачной зависимости у данной категории пациентов.

2. Клиническая шкала оценки выраженности (квантификация) патологического влечения к табаку и дифференцированная оценка отдельных его компонентов может использоваться как предпосылка для

планирования индивидуализированных подходов к терапии табачной зависимости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Аффективные расстройства при коморбидности табачной зависимости и смешанного тревожного и депрессивного расстройства являются звеном, опосредующим выраженность патологического влечения к табаку и клиническую динамику табачной зависимости.

2. Табачная зависимость при коморбидности со смешанным тревожным и депрессивным расстройством может рассматриваться как «адаптационное» образование, ориентированное на совладание с проявлениями аффективных реакций и расстройств и их социальными последствиями.

3. Табачная зависимость и смешанное тревожное и депрессивное расстройство характеризуются рядом общих предиспонирующих и сопутствующих социально-психологических особенностей, подтверждающих их взаимообусловленный характер.

4. Проведенное исследование обосновывает целесообразность использования клинической шкалы оценки выраженности (квантификации) патологического влечения к табаку в общемедицинской практике в диагностических и лечебных целях.

Личный вклад соискателя

Автором диссертации проведен информационный поиск, выполнены исследования, проведена статистическая обработка результатов, дана их интерпретация, сделаны выводы, написаны статьи.

Апробация диссертации

Материалы работы были представлены на расширенном заседании кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии и кафедры коммуникативных навыков, основ психотерапии, общей и медицинской психологии Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова, кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей и Ученого Совета Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии (Казахстан, г. Алматы, 2011 г.), на совместном заседании кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии медицинского факультета Кыргызско-Российского Славянского университета и кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии (Кыргызстан, г. Бишкек, 2012 г.). Основные положения диссертации доложены на международной научно-практической конференции наркологов (Казахстан, г. Павлодар, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ: 6 статей (из них 1 статья -в издании, рекомендуемой ВАК Российской Федерации и 3 статьи - в изданиях, рекомендуемых ВАК Республики Казахстан) и 3 тезиса на международные конференции. Получено свидетельство о государственной регистрации прав на объект авторского права «Квантификация патологического влечения к табаку у лиц с никотиновой зависимостью» (выдан Комитетом по правам интеллектуальной собственности Министерства Юстиции Республики Казахстан).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, 3 наблюдений. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 25 рисунками. Библиографический указатель включает 203 источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объектом нашего исследования явились лица с табачной зависимостью с коморбидным смешанным тревожным и депрессивным расстройством. Целенаправленное сплошное исследование проводилось в психосоматическом и психотерапевтическом отделениях Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии, отделении по лечению табачной зависимости городского наркологического центра медико-социальной коррекции с 2006 по 2009 г.г. (г. Алматы). Все обследованные лица свободно владели русским языком.

Всего было обследовано 232 человека, которые в соответствии с задачами исследования были распределены следующим образом:

1-я группа (основная) - лица с табачной зависимостью в сочетании со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (п=81);

2-я группа (1 группа сравнения) - лица с табачной зависимостью без сопутствующей психической патологии (п=88);

3-я группа (2 группа сравнения) - лица со смешанным тревожным и депрессивным расстройством без табачной зависимости (п=63).

Критерии включения в обследование:

1. верифицированный диагноз никотиновой зависимости по МКБ-10, рубрика Р17 «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака»;

2. верифицированный диагноз смешанного тревожного и депрессивного расстройства по МКБ-10 (Р41.2);

3. возраст исследуемых старше 18 лет.

Критерии исключения из обследования:

1. эпизодическое и привычное курение;

2. наличие другой психической патологии;

3. другие зависимости от ПАВ (алкоголизм, наркомании, токсикомании);

4. острые и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.

Возраст, включенных в исследование лиц, варьировал от 19 лет до 63-х лет, средний возраст в выборке составил 37,4 ±3,3 года. По половому признаку обследованные лица распределились следующим образом: 150 мужчин (64,7 %) и 82 женщины (35,3 %).

Распределение обследованных по возрасту, национальной принадлежности и образовательному уровню, их средние величины представлены на рисунках 1, 2 и 3.

Как видно из рисунка 1, наибольшее количество обследованных пациентов пришлось на возрастной интервал 51-55 лет - 50 человек (21,4%), 43 человека (18,3%) - на интервал 46-50 лет и наименьшее количество пациентов - 15 человек (6,5%) - на возрастной интервал 41-45 лет.

23 22

Рис. 1. Распределение исследуемых лиц по возрасту, человек

На рисунке 2 видно, что среди обследованных нами лиц было больше представителей казахского этноса - 117 человек (50,3%), представителей русской национальности было 69 человек (29,6%) и 46 человек (20,1%) -другой национальности (корейцы, татары, украинцы, евреи, немцы), в силу их незначительной представленности мы объединили их в одну группу. Данное распределение связано с аналогичной представленностью вышеперечисленных этносов в общей популяции.

Рис. 2. Распределение исследуемых лиц по национальному признаку

На рисунке 3 мы видим, что большинство лиц в нашем исследовании имели среднее/средне-специальное образование - 115 человек (49,7%), высшее образование - 80 человек (34,4%), незаконченное высшее образование - 14 человек (5,9%); с неполным средним образованием на момент обследования было 12 человек (5,3%), студентами оказались 11 человек (4,7%).

Рис. 3. Распределение исследуемых лиц по образовательному уровню

На рисунке 4 видно, что не работают 91 человек (39,1%), 74 служащих (32,0%); лиц, работающих в частной организации - 45 (19,5%), студентов и рабочих было по 11 человек (4,7%).

Рис. 4. Распределение исследуемых лиц по сфере профессиональной

деятельности

На рисунке 5 представлено разделение наших исследуемых лиц по семейному положению: большую часть составили лица, состоящие в официальном браке - 64 человек (37,9%), в гражданском - 29 (12,5%). Лиц, не состоящих в браке, оказалось 62 (26,6%) от общего количества исследуемых, в разводе находятся 44 человека (18,9%), вдовцов — 9 человек (4,1%).

Рис. 5. Распределение по семейному положению исследуемых лиц, чел.

По этническому характеру брака (рис. 6) наши исследуемые распределились таким образом: у 114 человек (49,1%) нет семьи (разведен/холост), в мононациональном браке состоят 93 человека (40,2%) и в гетеронациональном - 25 человек (10,7%).

Рис. 6. Этнический характер брака в группах

На рисунке 7 представлена картина о составе родительской семьи. В полной семье воспитывались 180 человек (77,5%), в неполной - 52 человека (22,5%). Лиц, воспитывавшихся вне родной семьи, в нашей выборке не было.

Рис. 7. Распределение исследуемых лиц по составу родительской семьи

При рассмотрении личностных особенностей мы руководствовались классификацией акцентуаций характера К. Leonhard (1976) и А.Е. Личко (1983). Особенности личности были выделены по ведущим характерологическим чертам. При отсутствии признаков акцентуаций личность определялась как гармоничная.

Как видно из рисунка 8, исследуемых с гармоничными чертами в нашей выборке оказалось 75 человек (32,5%), сенситивные черты обнаружились у 61 лица (25,9%), психастенические черты - у 31 лица (13,3%), гипертимные - у 22 человек (9,5%), личностей с конформными чертами оказалось 18 (7,7%), по 9 лиц (по 4,1%) - с эпилептоидными и эксплозивными чертами и, наконец, 7 человек (2,9%) - с шизоидными чертами.

ез Гармомичныв ч«]>1Ы =5 Сенсмшвны« Ч«|>7Ы ая ГХс»кпстенг (чесЮ1« черты ■ Гипертимны« черты ее Конформные черты «Я ЗПИЛеГТТОГВДКЛ« черп.» ж Зксгхл ошвиыс 'щ>ты 52 ИЬ-ГЭОЧДКЫе черты

Рис. 8. Распределение исследуемых лиц по особенностям личности

Возраст первой пробы никотина всех исследуемых нами никотинозависимых лиц (в основной и в 1 группе сравнения) - 18,6±1,1лет. Первое употребление табака у лиц с ТЗ в нашем исследовании приходится на возрастной период 10-11 лет, и общий стаж курения составил 15,1±2,1 лет. Средние значения максимальной суточной толерантности во всей выборке -15 г. и средней суточной толерантности - 9,4 г.

Период формирования психической зависимости у наших исследуемых лиц составил, в среднем, 3,7±0,5 мес. Физическая зависимость у исследуемых сформировалась, в среднем, в течение 5,6±0,9 мес.

В качестве основных методов исследования были использованы:

Клинический метод: клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, клинико-динамический.

Для систематизации полученных данных использовался адаптированный к цели и задачам настоящего исследования «Опросник для оценки социально-экономических, социально-психологических и клинических аспектов больных с табачной зависимостью», разработанный на базе карты для эпидемиологических исследований психических заболеваний (НШТНИ им. В.М. Бехтерева) и исследования Смирнова В.К. (2000г.). В него вошли следующие разделы: социально-психологический и клинико-психопатологический. Всем больным проводилось психиатрическое и общеклиническое исследование. Обследование включало сбор и анализ жалоб, анамнестических данных пациентов, результатов объективного исследования. Унифицированная карта обследования больного заполнялась нами по принципу анкетирования.

Мы исследовали следующие клинико-психопатологические характеристики синдрома зависимости:

- синдром патологического влечения к табаку;

- абстинентный синдром;

- аффективный синдром.

Для дополнительной объективизации данных мы использовали клинические шкалы:

1. Клинические шкалы: госпитальная шкала тревоги и депрессии Гамильтона (НАОЗ), шкала Гамильтона для оценки депрессии (ШЖБ), шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАИБ);

2. Клиническая шкала оценки выраженности (квалификация) патологического влечения к табаку, при разработке которой мы руководствовались квантификацией патологического влечения к алкоголю Альтшулера В.Б. (1994). Разработанная шкала позволяет выявить особенности патологического влечения к табаку, выраженность каждого его компонента у лиц, зависимых от табака, и на основании этих данных повысить эффективность лечебных мероприятий. Технология использования метода заключается в том, что в ходе обследования больных ТЗ, проводится целенаправленное собеседование больных по блоку вопросов, касающихся компонентов патологического влечения к табаку, представленных в данном опроснике.

Клинико-психологическое исследование:

Экспериментально-психологическое исследование - с помощью Миннесотского многошкального личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory - MMPI);

Социологический метод использовался нами при оценке социальных факторов.

Математико-статистический метод. Данный метод нами использовался для статистической и математической обработки первичных данных, полученных в результате всех перечисленных выше методов. Статистически-математическую обработку данных мы проводили с помощью статистической программы «Экспертная система ESAG (с) ТОО «Инженер ЛТД»» 1996-20 Юг. Для оценки достоверности различия данных сравниваемых групп вариационных рядов, представленных в метрической шкале, использовался критерий t (Стьюдента). Для оценки взаимосвязи между переменными мы использовали коэффициент корреляции r-Пирсона и метод Фишера. Мы учитывали нижеследующую силу связи: г<0,3 - слабая связь; 0,3<г<0,7 - умеренная связь; г>0,7 - сильная связь.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-динамические особенности табачной зависимости у лиц с коморбидным смешанным тревожным и депрессивным расстройством

При изучении и анализе клинико-динамических особенностей течения табачной зависимости у лиц с коморбидным смешанным тревожным депрессивным расстройством выявлены особенности семейного анамнеза в виде табакокурения со стороны обоих родителей (18,5%) и также со стороны матери (23,2%) (Р<0,05). Это, на наш взгляд, свидетельствует о предпосылках формирования патологического паттерна поведения.

Преобладание сенситивных - 44,4% (Р<0,01) и психастенических черт личности - 19,8% (Р<0,05) у лиц в основной группе наглядно видно на

рисунке 9, что позволяет считать сенситивные черты личности патопластическим фоном для развития не только СТДР, но и ТЗ.

Рис. 9. Распределение исследуемых в группах по личностным чертам

характера

При изучении мотивации употребления табака (табл. 1) выявлены достоверные различия статистической значимости по превалированию атарактической мотивации в основной группе (43,2%)(Р<0,01). Стоит отметить, что для лиц с ТЗ характерна гедонистическая мотивация - 23,9% (Р<0,05). Это может свидетельствовать о неосознанном использовании никотина представителями основной группы с противотревожной целью в качестве легкодоступного «транквилизатора».

Таблица 1

Распределение исследуемых в группах по мотивации потребления табака (по классификации Завьялова, 1986 г.)

Параметры Основная группа 1 группа сравнения Р

п М т п М т

1 2 3 4 5 6 7 8

Гедонистическая 14 (17,3%) 16,3 ±7,4 21 (23,9%) 25,9 ±10,1 <0,05

Атарактическая 35 (43,2%) 40,7 ±10,7 16 (18,2%) 18,3 ±8,0 <0,01

Субмиссивная 9 (ПД%) 11,1 ±7,0 12 (13,6%) 14,2 ±6,6

Гиперактивация 0 - - 2 (2,3%) 22,3 Нов*

Собственно аддиктивная 12 (14,8%) 14,2 ±6,6 17 (19,3%) 119,3 ±±8,2

Коммуникативная 11 (13,6%) 113,1 ±±6,8 17 (19,3%) 119,3 ±±8,2

Всего 81 (100%) - - 88 (100%) - - -

Примечание: * - данные расчеты сделаны по методу Фишеру

При анализе данных о потреблении никотина мы получили следующие результаты (рис. 10): максимальная суточная доза никотина в основной группе составила 19,7 граммов и 10,3 грамма в 1-й группе сравнения (Р<0,05), среднесуточная доза потребления никотина лицами с ТЗ и СТДР -12,8 грамма и лицами с ТЗ без пограничной психической патологии - 6,1 грамма (Р <0,05). Более высокая толерантность в основной группе, на наш взгляд, связана с целью облегчения тревожных и депрессивных проявлений СТДР.

С редм есуточ на я аксималь на» я

доза (р<0,05) суточная лоза

<р<0,05>

к» основная группа

ви X. группа сравнения

Рис. 10. Средние значения максимальной и среднесуточной дозы употребления никотина исследуемых в группах, граммы

У пациентов с ТЗ и СТДР характерно более быстрое формирование психической зависимости - в среднем, 2,5 мес.±0,4 мес. (Р<0,05) и физической зависимости - в среднем, 5,1 ±0,9 мес. (Р<0,01).

([о-^-о, О.5 ) зависимость

(р<0,01)

«я Основная группе » 'X группа сравнения

Рис. 11. Средние сроки формирования психической и физической зависимости у исследуемых обеих групп, мес.

В таблице 2 представлены сроки возникновения абстинентных проявлений у лиц с ТЗ в группах.

Таблица 2

Сроки возникновения абстинентных проявлений у лиц с табачной зависимостью в группах

Параметры Основная группа 1 группа сравнения Р

п % п %

1 2 3 4 5 6

до 24 часов 39 48,1 31 35,2

24-48 часов 34 42,0 21 23,9 <0,05

48 -72 часов 8 9,9 20 22,7 <0,05

свыше 72 часов 0 0 16 18,2

Всего 81 100 88 100

Как видно из таблицы 2, абстинентные проявления возникают быстрее (24-48 часов) в основной группе (42,0%), что статистически отличается от 1 группы сравнения (23,9%) (Р<0,05), для которых более характерно возникновение абстинентных симптомов в более поздние сроки (48-72 часов) - 22,7% и, соответственно, в основной - 9,9% (Р<0,05). Это вероятнее всего связано с сочетанием с СТДР, в связи с чем, ТЗ протекает более стремительно и ухудшается ее прогноз. Также характерно течение абстинентного синдрома средней и тяжелой степени тяжести (Р<0,01) и в его структуре у пациентов основной группы превалируют тревога, беспокойство и неусидчивость (Р<0,01).

Данные о первичном патологическом влечении к табаку у исследуемых групп с ТЗ представлены в таблице 3.

Таблица 3

Первичное патологическое влечение к табаку у исследуемых лиц

обеих групп

Параметры Основная группа 1 группа сравнения Р

п % п %

1 2 3 4 5 6

Выявить не удалось 0 0 3 3,4

Обсессивное 27 33,3 46 52,3 <0,05

Компульсивное 54 66,7 39 44,3 <0,01

Всего 81 100 88 100

В таблице 3 сравнение проявлений патологического влечения к табаку в основной и 1 группе сравнения дало следующие результаты - обсессивное патологическое влечение больше характерно для никотинозависимых лиц 1 группы сравнения (Р<0,05), а компульсивное - для лиц основной группы (Р<0,01).

При анализе сопутствующих хронических соматических заболеваний у пациентов с ТЗ и СТДР отмечались статистически достоверные различия по наличию заболеваний средних и нижних дыхательных путей - 75,3% (Р<0,01) и артериальной гипертензии - 29,6% (Р<0,05).

Средний стаж курения лиц с ТЗ и СТДР - 15,4 ±2,1 лет и лиц только с ТЗ - 10,9 ±2,4 лет.

Для пациентов с СТДР характерна высокая прогредиентность ТЗ (Р<0,01) с преобладанием постоянного типа течения ТЗ - 53,1% (Р<0,05) (рис. 11), что подтверждается наличием автоматизма курения, количеством выкуриваемых сигарет (больше 20 сигарет в сутки).

Постоянный тип Периодический

<р<0,05) тип <р<0,05)

а® Основная группа

« 1группасравнемия

Рис. 12. Тип течения табачной зависимости у исследуемых по группам (по Смирнову С.К.), чел.

Клиническая шкала оценки выраженности (квантификация) патологического влечения к табаку

Для изучения патологического влечения к табаку нами была разработана клиническая шкала оценки выраженности (квантификация) патологического влечения к табаку.

В таблице 4 видно, что средние баллы квантификация патологического влечения к табаку статистически достоверно различаются по аффективному компоненту - тревога, дисфория, эмоциональная лабильность - на уровне Р<0,01, а настроение на уровне Р<0,05, что связано с тревожным состоянием лиц основной группы, усиливающемся при синдроме отмены психоактивного вещества. Также имеется статистически достоверная разница по вегетативному компоненту по всем симптомам: нарушение сна, наличие сновидений, изменение аппетита (Р<0,01). Это связано с тем, что клиническая картина смешанного тревожного и депрессивного расстройства усугубляет патологическое влечение к табаку.

Таблица 4

Квантификация компонентов патологического влечения (средние __значения баллов)__

Параметры Основная группа 1 группа сравнения Р

баллы Доверит, интервал баллы Доверит, интервал

1 2 3 4 5 6

Идеаторный компонент 2 ±0,1 1,9 ±0,2

Аффективный компонент:

Настроение 2 ±0,2 1,7 ±0,2 <0,05

Тревога 2,3 ±0,2 1,8 ±0,2 <0,01

Дисфория 1,7 ±0,1 1,3 ±0,2 <0,01

Эмоциональная лабильность 2 ±0,1 1,6 ±0,2 <0,01

Поведенческий компонент 2 ±0,2 1,8 ±0,2

Вегетативный компонент-.

Нарушение сна 1,8 ±0,2 1,3 ±0,2 <0,01

Сновидения 1,1 ±0,3 0,6 ±0,2 <0,01

Изменение аппетита 1,2 ±0,2 0,7 ±0,1 <0,01

Установка на отказ от курения (лечение) 1,5 ±0,1 1,3 ±0,1

Критика к болезни 0,42 ±0,1 0,4 ±0,1

Всего 81 100 88 100

При изучении количества выкуриваемых сигарет, что является показателем толерантности к табаку и служит одним из клинических признаков стадийности заболевания, была выявлена умеренная корреляционная связь (г=0,4) со степенью выраженности патологического влечения только при выкуривании больше 20 сигарет в сутки, то есть чем тяжелее стадия заболевания, тем выраженнее патологическое влечение к никотину. Для лиц с коморбидной психической патологией характерно учащение курения в вечернее время (Р<0,01), в связи с усилением тревожной и депрессивной симптоматики к вечеру и никотин для них является наиболее доступным и быстродействующим «транквилизатором», что также подтверждается повышением интенсивности курения и усилением психической зависимости при усилении тревоги (Р<0,01).

Выраженность патологического влечения коррелирует на уровне г=0,4 со всеми проявлениями абстинентного синдрома, а на уровне г=0,6 с его аффективными проявлениями. Изучение влияния компонентов патологического влечения к никотину на степень его выраженности выявило следующее: сильную корреляционную связь (г=0,8) с аффективным и поведенческим компонентами; умеренную корреляционную связь (г=0,7 и г=0,6 соответственно) с вегетативным и идеаторным компонентами. Тяжесть

патологического влечения к табаку коррелировала со стажем курения (г = 0,5) и временем суток - было более выраженным в вечернее время суток (1=0,8).

Таким образом, патологическое влечение является наиболее важным диагностическим признаком никотиновой зависимости, и использование его квантификации дает возможность более дифференцированно подходить к терапии зависимости. Своевременное выявление актуализации патологического влечения на основе квантификации позволит проводить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия в период ремиссии с целью профилактики рецидивов, что является основной целью лечения любой зависимости.

Социально-психологические особенности формирования табачной зависимости у лиц со смешанным тревожным и депрессивным

расстройством

Изучение социально-психологических аспектов формирования табачной зависимости выявило свои особенности (таблица 5, б, 7, рис. 13). Лица с табачной зависимостью с коморбидным смешанным тревожным и депрессивным расстройством являются менее адаптированными в социуме, нерешительными в проявлении и отстаивании своей позиции, с пассивной жизненной позицией, с внутренней дисгармонией и неудовлетворенностью социальным статусом (37,6%), с дисгармоничными взаимоотношениями с близким окружением (17,3%), уровень жизненных притязаний касательно, жилищно-бытовых условий у пациентов основной группы ниже (18,5%, Р<0,05), что связано с наличием у них пограничной патологии. Данный контингент меньше ориентирован на социальные установки, в связи с фиксированностью на своем психическом состоянии, характерна зависимость жизненных успехов и неудач от усилий других людей.

Таблица 5

Распределение исследуемых в группах по характеру взаимоотношений с

родственниками

Параметры 1 группа 2 группа 3 группа Значения Р

п % п % и % 1 иЗ группы 1 и 2 группы

Конфликтные, гапряженные 14 17,3 6 6,8 12 19,2 <0,05

Нейтральные 15 18,5 10 11,4 И 17,4

Неустойчивые 12 14,8 7 7,9 8 12,3

Хорошие 40 49,4 65 73,9 32 51,1 <0,01

Всего 81 100 88 100 63 100

На рисунке 13 представлено распределение исследуемых по удовлетворенности своим социальным статусом.

Рис. 13. Распределение исследуемых в группах по удовлетворенности своим социальным статусом, чел.

Лица с ТЗ с коморбидным СТДР характеризуются повышенной тревожностью, неуверенностью в будущем, внушаемостью, что ведет к нарушению социального функционирования, проявляющегося неудовлетворенностью жизнью (41,2%), нестабильностью в профессиональной сфере (не работает - 65,4%), вовлечением в секты (22,2%, Р<0,05), подчиняемостью и созависимостью от микро- и макросоциума, выражающегося быстрым вовлечением при формировании никотиновой зависимости.

В таблице 6 представлено распределение лиц по удовлетворенности своей жизнью.

Таблица 6

Распределение лиц в группах по удовлетворенности своей жизнью

Параметры 1 группа 2группа 3группа Значения Р

п % п % п % 1 иЗ-группы 1-я и 2-я группы

1 2 3 7 8 9

Не удовлетворен 33 41,2 11 12,5 - 19 29,5 <0,05 <0,01

Скорее не удовлетворен, чем удовлетворен 35 43,0 9 10,2 15 23,7 <0,01 <0,01

Скорее удовлетворен, чем не удовлетворен 10 11,9 43 48,9 18 28,5 <0,01 <0,01

Удовлетворен полностью 3 3,9 25 28,4 ¡1 18,3 <0,05 <0,05

Всего 81 100 88 100 63 100

В таблице 7 представлены микросоциальные факторы в формировании табакокурения среди лиц основной группы и 1 группы сравнения.

Таблица 7

Микросоциальные факторы в формировании табакокурения

Параметры Основная группа 1 группа сравнения Р

п % п %

1 2 3 4 5 6

Общение с курящими друзьями 39 48,2 60 68,2 <0,01

Курящие члены семьи 23 28,4 4 4,6 <0,01

Легкий доступ к табачным изделиям (киоски, рынки, магазины) 4 4,9 9 10,2

Безделие 0 0 4 4,5

Для похудения 0 0 2 2,3

Интерес 6 7,5 3 3,4

Конфликтная ситуация дома 4 4,9 0 0

Формальные отношения в семье 0 0 1 1,1

Стрессы, конфликты (психогении) 34 42,0 18 15,8 <0,05

При умственной нагрузке 0 0 2 2,3

При самостоятельном применении 18 22,2 27 30,7

Под влиянием окружающих (любопытство, подражание) 34 42,0 46 52,3

Выявлена роль микросоциального окружения (курящие члены семьи -28,4% (Р<0,01), отсутствие гармонии в родительском семье, безразличие со стороны родителей, воспитание в неполной семье только матерью - 25,9%, одиночество - 9,9% (Р<0,05)) в появлении привычки, а затем и формировании табачной зависимости. Важным «пусковым» фактором в развитии данной аддикции являются психогении (42,0%), которые также играют главную роль в развитии и смешанного тревожного и депрессивного расстройства. Субъективные ощущения и психическое состояние лиц со смешанным тревожным и депрессивным расстройством способствуют внутренней дисгармонии, что приводит к неудовлетворенности жизнью и снижению адаптации в социуме, что также играет важную роль в формировании табачной зависимости и способствует ее более тяжелому течению.

Анализ личностных особенностей лиц со смешанным тревожным и депрессивным расстройством в сравнении с лицами с ТЗ без пограничной патологии позволяет нам сделать вывод о более высокой степени предрасположенности к ТЗ у лиц основной группы, при этом данная зависимость может быть более тяжелой.

Рассмотрим данные корреляционного анализа клинико-психологических тестов.

Таблица 9

Корреляционный анализ по общему баллу квантификации

Значения Значения

Наименование коэффициента Наименование коэффициента

шкалы корреляции Пирсона шкалы корреляции Пирсона

ММР1:1 0.4 ММР1:б 0.2

ММР1:2 0.4 ММР1:7 0.2

ММР1:3 0.4 ММР1:8 -0.04

ММР1:4 0.1 ММР1:9 0.1

ММР1:5 -0.03 ММР1:0 0.3

Таблица 10

Корреляционный анализ по общему баллу квантификации к средним показателям шкал тревоги (НАИЯ) и депрессии (ШЖв)

Тревожность Значения коэффициента корреляции Пирсона

шкала тревоги (НАК5) 0,4

шкала депрессии (1ГОИ8) 0,4

При рассмотрении данных корреляционного анализа клинико-психологических тестов выявлена статистически достоверная прямая корреляционная связь между общим баллом квантификации и такими личностными особенностями, как шкала ипохондрии и сверхконтроля (шкала 1) (г=0,4), депрессивность (шкала 2) (г=0,4), эмоциональная лабильность (шкала 3) (г=0,4) - по тесту ММР1, а также с показателями шкал тревоги (НАЯБ) (г=0,4) и депрессии (ШЖБ) Гамильтона (г=0,4). Чем выше степени ипохондричности, сверхконтроля, депрессивности, эмоциональной лабильности, тревожности у испытуемых, тем выше общий балл по квантификации, то есть выраженность и тяжесть табачной зависимости будет сильнее (у лиц с ТЗ и СТДР).

Выводы

1. Клинико-динамическими особенностями табачной зависимости при коморбидности со смешанным тревожно-депрессивным расстройством являются преимущественно компульсивный характер патологического влечения к табаку с актуализацией его в вечернее время; высокая прогредиентность со стремительным переходом короткого этапа эпизодического курения в систематическое; установление высокой суточной толерантности к никотину; большая тяжесть проявлений абстинентного

синдрома, формирующихся в первые 24-48 часов воздержания, с доминированием в клинической картине аффективных и сомато-вегетативных расстройств; постоянный тип течения; хронические заболевания - в 88,3% (преимущественно хронические заболевания средних и нижних дыхательных путей и артериальная гипертензия);

2. Тяжесть и прогредиентность табачной зависимости у лиц со смешанным тревожным и депрессивным расстройством определяется выраженностью патологического влечения к никотину, последнее, в свою очередь, высоко коррелирует с выраженностью тревоги и депрессии, в том числе, в структуре абстинентных проявлений, и общим баллом клинической шкалы оценки (квантификации) выраженности патологического влечения, а также с аффективным его компонентом.

3. Факторами, предиктирующими высокую вероятность развития как смешанного тревожного и депрессивного расстройства, так и формирования табачной зависимости, являются дефицит эмпатийности и конфликтные отношения в родительской семье, табачная зависимость у матери или у обоих родителей, повышенная тревожность, сенситивность, мнительность, внушаемость и зависимость, низкая или неопределенная самооценка.

4. Социально-психологическими факторами, усиливающими патологическое влечение к никотину при коморбидном смешанном тревожном и депрессивном расстройстве и обусловливающими, главным образом, атарактическую мотивацию употребления табака, являются конфликтные отношения в семье, которая является одной из приоритетных ценностей, беспокойство и дискомфорт в новой ситуации, неудовлетворенность своей социальной ролью и жизнью в целом, одиночество, общение с курящими, психогении, что подтверждается результатами ММР1 (достоверное повышение по шкалам тревожности, ипохондрии, депрессии и эмоциональной лабильности).

Практические рекомендации

1. При лечении пациентов с табачной зависимостью (при воздержании) с коморбидным смешанным тревожным и депрессивным расстройством необходимо учитывать усиление тревоги, в связи с отсутствием «анксиолитического» действия никотина, что необходимо учитывать при психофармакотерапии.

2. Для оценки тяжести табачной зависимости и эффективности лечения в психонаркологической практике может быть использована клиническая шкала оценки выраженности (квантификация) патологического влечения к табаку. Выявление актуализации патологического влечения на основе квантификации позволяет своевременно и дифференцированно воздействовать на его компоненты в период ремиссии.

3. Терапия табачной зависимости с коморбидным смешанным тревожным и депрессивным расстройством предполагает комплексное

воздействие на совокупность клинико-динамических, личностных и социально-психологических факторов, влияющих на ее формирование и течение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аймакова Э.М. О распространенности курения и особенностях мотивации у лиц с никотиновой зависимостью (по данным литературы) / Э.М. Аймакова // Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, профилактики заболеваний и укрепления здоровья. - Алматы, 2008. -№2.- С. 24-25.

2. Аймакова Э.М. Патологическое влечение при различных аддиктивных расстройствах (по данным литературы) / Э.М. Аймакова // Материалы III Съезда психиатров, психотерапевтов, наркологов и медицинских психологов Республики Казахстан. - Алматы, 2009. - С. 109-111.

3. Аймакова Э.М. Особенности патологического влечения к табаку у лиц с никотиновой зависимостью (тезис) / Э.М. Аймакова // Основные пути решения организации службы психического здоровья на современном этапе: Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Астана, 2010. - С. 16.

4. Аймакова Э.М. Уровень тревожности у лиц с никотиновой зависимостью и их связь с заболеванием (тезис) / Э.М. Аймакова // Основные пути решения организации службы психического здоровья на современном этапе: Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием. - Астана, 2010. - С. 16-17.

5. Аймакова Э.М. Тендерные особенности лиц с никотиновой зависимостью / Э.М. Аймакова, A.C. Субханбердина // Вопросы наркологии Казахстана - Павлодар, 2010. - Т. X, № 2. - С. 46-47.

6. Аймакова Э.М. Особенности формирования никотиновой зависимости в социо-демографическом аспекте / Э.М. Аймакова // Вопросы ментальной медицины и экологии - Москва-Павлодар, 2010. - Т. XVI, № 2. - С. 23-25.

7. Аймакова Э.М. Социально-демографическая характеристика лиц с никотиновой зависимостью (тезис) / Э.М. Аймакова // Психическое здоровье населения Дальнего Востока: Региональная научно-практическая конференция в рамках четвертых Яцковских чтений совместно со Вторым Дальневосточным съездом психотерапевтов. - Томск, Владивосток, 2010. -С. 8.

8. Аймакова Э.М. Об особенностях патологического влечения к табаку у лиц с табачной зависимостью / Э.М. Аймакова // Вестник Кыргызско-Российского Славянского Университета. - Бишкек, 2011. - Т. 11, № 8. - С. 154-155.

9. Аймакова Э.М. Мотивации употребления табака / Э.М. Аймакова // Журнал судебной и социальной психиатрии. - Алматы, 2011. — № 4. - С. 46-48.

Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 41 Типография ОсОО «Алтын тамга» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, 44 Тел.: (+996 312) 62-13-10 e-mail: romass@,front.ru