Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-психопатологические аспекты табачной зависимости, резистентной к стандартам никотинозаместительной терапии (диагностика, тактика лечебно-профилактических мероприятий)

на правах рукописи

СПЕРАНСКАЯ ОЛЬГА ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ, РЕЗИСТЕНТНОЙ К СТАНДАРТАМ НИКОТИНОЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, (диагностика, тактика лечебно-профилактических мероприятий)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14. 01. 06 - психиатрия 14.01.27 - наркология

14 ноя т

005538560

Москва - 2013 г.

005538560

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ - Смирнов Валерий Ксенофонтович

Официальные оппоненты:

Брюн Евгений Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, директор Московского научно-практического центра наркологии Департамента Здравоохранения г. Москвы;

Аведисова Алла Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела терапии психических и поведенческих расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского » Минздрава РФ;

Михайлова Анна Андреевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ФГБУ«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Ведущее учреждение: ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава РФ

Защита диссертации состоится « » декабря 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского» по адресу: 119991 г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского» Минздрава России.

Автореферат разослан « » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

Актуальность исследования

Разработка и внедрение в практическое здравоохранение эффективных методов специализированной медицинской помощи лицам с табачной зависимостью (ТЗ) является частью государственной целевой программы Российской Федерации по борьбе с курением табака. Значимость данной программы обусловлена распространенностью курения табака в России, а также масштабными медицинскими и социально-экономическими последствиями табакокурения (Страновой отчет РФ по курению табака, 2009).

В США, ряде стран Европы и Азии 15-20% курящих лиц заменяют курение табака употреблением жевательного, нюхательного табака, никотиновых капель, содержащих никотин дыхательных смесей, электронных сигарет и т.д., что меняет форму употребления никотина, но не преодолевает зависимость от него (Танаков Н.Т., Адиев М.М., 2007; Pust S., 2008).

Утверждается, что у 90% лиц, курящих табак, самостоятельный отказ от курения вследствие возникновения ТЗ, невозможен (Смирнов В.К., 1987-2010), что обусловливает необходимость применения научно-обоснованных методов медицинской помощи.

Основными средствами терапии ТЗ, рекомендованными ВОЗ в качестве международных стандартов, являются никотинозаместительные (НЗТ) и воздействующие на никотиновые рецепторы (варениклин) препараты. Эффективность их применения составляет от 8% до 15-17% (Страновой отчет РФ, 2009; Groman Е., Riemerth A. et al., 2009; Grosshans М., MutschierJ., 2009; Tschabitscher P., Homaier I., Lichtenschopf A., 2009).

Другие направления в лечении ТЗ (иглорефлексотерапия, психотерапия, использование биополимерных пленок, фитопрепаратов и т.д.), не имеют самостоятельного значения ввиду отсутствия научно-обоснованных данных об их эффективности (Смирнов В.К., 2000; Сперанская О.И., 2010; Raw М., SIevin С., 2007).

Причины низкой эффективности терапии ТЗ связывают с неадекватностью применяемых доз препаратов, недостаточной мотивацией пациентов к лечению, наличием сочетанных психических расстройств и соматических заболеваний (Groman Е., Riemerth A. et al., 2009; Uhl A., Bachmayer S., Kobrna U„ 2009; Munafo M„ 2011).

Низкая эффективность медикаментозных методов лечения психических расстройств, к которым, согласно МКБ-10, относится ТЗ, также рассматривается в контексте формирования фармакорезистентности (Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Зеленина Е.В., 2007; Мосолов С.Н., 2008; Glatzel J., 1970).

Разработка положения о развитии терапевтической резистентности у лиц с ТЗ до настоящего времени не проводилась. Не рассматривались и вопросы методологии преодоления резистентности к терапии при различных клинических формах ТЗ в условиях оказания специализированной медицинской помощи курящим лицам.

С позиций клинико-психопатологического анализа, включающего динамическую оценку основных клинических проявлений ТЗ в сопоставлении с результатами терапии, терапевтическая резистентность ранее не исследовалась.

Таким образом, актуальность разработки проблемы преодоления резистентности к терапии ТЗ определяется не только ее масштабностью, но и низкой эффективностью применения стандартов никотинозаместительной терапии, высоким риском возникновения рецидивов заболевания.

Рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе с курением табака предусматривает разработку методологии оказания медицинской помощи при отмене курения в целях повышения ее эффективности.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения лиц с табачной зависимостью путем разработки методов предикции и преодоления резистентности к стандартам никотинозаместительной терапии.

Задачи исследования

1. Выявление биологических и клинических факторов риска возникновения

терапевтической резистентности к НЗТ у лиц с ТЗ.

2. Разработка клинических критериев прогноза фармакорезистентности путем клинико-психопатологического исследования симптоматики ТЗ у курящих лиц с разным типом резистентности к НЗТ.

3. Изучение клинической типологии и динамики ремиссий ТЗ, предшествующих развитию фармакорезистентности.

4. Клинико-психопатологический анализ эффективности психофармакотерапии у лиц с резистентностью к НЗТ.

5. Разработка принципов комплексной терапии ТЗ у лиц с резистентностью к НЗТ.

6. Создание стандартов комплексной терапии ТЗ, направленной на преодоление терапевтической резистентности.

Научная гипотеза исследования

Резистентность к НЗТ у лиц с ТЗ возникает при ускоренном развитии ТЗ и сопровождается ее клиническим патоморфозом.

Состояние терапевтической резистентности развивается в результате совокупного взаимодействия биологических, клинических и социальных факторов: наследственной отягощенности соматическими заболеваниями и ТЗ, сопутствующих соматических заболеваний, усложнения структуры синдрома патологического влечения к курению уже на этапе становления ТЗ, формирования гетерогенной по отношению к ТЗ психопатологической симптоматики.

Терапевтическая резистентность формируется при сокращении длительности и снижении качества терапевтических ремиссий ТЗ, что характеризуется сохранением в их структуре симптоматики патологического влечения к курению и коморбидных аффективных расстройств, т.е. симптомов более глубокого психопатологического регистра.

Для преодоления резистентности к стандартам НЗТ необходима комплексная терапия ТЗ с включением медикаментозных (никотинозаместительной и психофармакотерапии) и немедикаментозных методов, обеспечивающих возможность избирательного воздействия на отдельные структурные компоненты патологического влечения к курению и коморбидные расстройства.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

- Впервые установлены клинико-психопатологические признаки, характеризующие первичную и вторичную резистентность к НЗТ при разных клинических формах ТЗ, в различные периоды ее течения.

- На уровне изобретений разработаны способы преодоления резистентности к терапии у курящих лиц (мужского и женского пола).

- Установлены предикторы эффективности применения психофармакотерапии у лиц с ТЗ и наличием терапевтической резистентности к НЗТ, что позволяет осуществлять направленную дифференцированную терапию.

- Разработана тактика подбора медикаментозных средств и немедикаментозных методов для терапии лиц, имеющих первичную и вторичную резистентность к НЗТ.

- Впервые проведено сравнение основных показателей биоэлектрической активности мозга у лиц с наличием или отсутствием резистентности к НЗТ. У пациентов с терапевтической резистентностью выявлены изменения ЭЭГ-показателей в виде снижения альфа-индекса в сочетании с повышением тета и бета-активности. Данные изменения коррелируют с выраженностью идеаторного компонента патологического влечения к курению табака и алекситимии.

Практическая значимость исследования

- Разработана система дифференцированных показаний для применения препаратов психофармакотерапии и никотинозаместительных средств, а также немедикаментозных методов лечения у лиц с различными клиническими формами ТЗ, имеющих первичную и вторичную терапевтическую резистентность к НЗТ.

- Установлены прогностические признаки формирования первичной и вторичной резистентности при отдельных клинических формах ТЗ и разработаны способы ее преодоления.

- Обоснована необходимость применения диагностических клинико-психопатологических методик феноменологического уровня и исследования алекситимии для предикции резистентности и повышения эффективности терапии ТЗ, что позволяет широко использовать их во врачебной практике.

- Определены критерии эффективности применения психофармакотерапии и методов немедикаментозной терапии для преодоления первичной и вторичной терапевтической резистентности при ТЗ.

- Выявлены и описаны клинико-психопатологические особенности терапевтических ремиссий, формирующихся после преодоления резистентности к НЗТ.

- Представлены основные принципы поддерживающей терапии с учетом прогностических критериев ремиссий.

- Полученные результаты рекомендованы к применению в амбулаторной и стационарной медицинской практике учреждений здравоохранения общего или специализированного профиля, где созданы кабинеты по лечению лиц с ТЗ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Терапевтическая резистентность к НЗТ у лиц с ТЗ является одной из

основных причин отсутствия эффекта антиникотиновой терапии.

2. Она проявляется в двух клинических вариантах - первичная, при первых попытках отмены курения, и вторичная, возникающая после нескольких курсов эффективной терапии заболевания.

3. Клинические предикторы развития первичной и вторичной резистентности

- это:

• атипичность и усложнение симптомокомплекса патологического влечения к

никотину и синдрома отмены курения уже в начальный период ТЗ;

• наличие коморбидных сенесто-ипохондрических и аффективных расстройств, формирующих «мотивы» отказа от курения и сохраняющихся в структуре ремиссий и рецидивов повторного курения.

4. Преодоление первичной и вторичной терапевтической резистентности у лиц с ТЗ осуществляется комплексным применением психофармакотерапии и немедикаментозных методов лечения.

5. Дополнительное включение в терапевтический комплекс средств и методов, основанных на регуляции физиологических функций (биологической обратной связи, нормобарической гипокситерапии) способствует формированию длительных и полных терапевтических ремиссий ТЗ.

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы изложены в 50 научных публикациях, в том числе

15 научных статьях, опубликованных в ВАКовских журналах; в руководстве для врачей «Табачная зависимость: перспективы исследования, диагностики, терапии»; Новых Медицинских Технологиях «Клинико-дифференцированные основы терапии табачной зависимости у лиц с пограничными психическими расстройствами»; 2 пособиях для врачей.

Материалы исследования систематически используются в рамках учебной программы «Клиника, диагностика и лечение табачной зависимости», проводимой как сертификационный цикл тематического усовершенствования для врачей Москвы, Московской области и регионов Российской Федерации, лицензированный и утвержденный Минздравсоцразвития РФ, а также в виде лекций на факультете постдипломного образования РГМА им. Сеченова.

Они регулярно докладывались на Российских конференциях врачей «Врачи России против табака» (с I по 1У) в формате интерактивного телевизионного вещания в регионах РФ на темы: «Аффективные расстройства в клинике табачной зависимости», «Современные методы терапии табачной зависимости», «Терапевтическая резистентность при табачной зависимости». Результаты работы неоднократно докладывались на научно-практических конференциях, конгрессах, съездах, в том числе и международных. Получены патенты на изобретения: «Способ лечения табачной зависимости у женщин», «Способ лечения табачной зависимости у мужчин».

Объем и структура работы Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 20 рисунками и содержит 7 клинических наблюдений. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 316 источников, из них 119 отечественных и 197 зарубежных.

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Из общего числа лиц, проходивших лечение по поводу ТЗ в ФГУ ГНЦССП им. В.П.Сербского Минздрава РФ в 2003-2010 гг., выделены 325 человек, имевших резистентность к НЗТ (основная группа), 230 мужчин (70,1%) и 95 женщин (29,9%). Возраст пациентов к периоду лечения составлял от 25 до 70 лет, средний возраст -57±6,0 года; давность ТЗ от 8 до 55 лет (в среднем, 31,66±3,6 года).

В качестве контрольной группы обследованы 100 лиц с ТЗ без явлений терапевтической резистентности, из них мужчин - 64 (64%), женщин - 36 (36%) в возрасте от 20 до 60 лет, средний возраст - 42,5±6,3 года; давность ТЗ - от 10 до 24 лет (в среднем, 21,06 ± 1,7 года, Р<0,01).

Диагностика ТЗ осуществлялась в соответствии с МКБ-10 и критериями клинической диагностики ТЗ, разработанными В.К.Смирновым (2000).

Включение пациентов в основную группу исследования происходило в соответствии со следующими критериями:

1) наличием клинических признаков ТЗ (Синдром зависимости, вызванный употреблением табака - Б 17.2);

2) наличием к моменту настоящего обследования не менее 2 безуспешных попыток отказа от курения с применением НЗТ;

3) отсутствием на момент обследования признаков декомпенсации соматической патологии (сосудистой, бронхолегочной, гастроэнтерологической и т.д.).

Все обследованные имели мотивацию на прекращение курения, что подтверждала

повторность обращения за медицинской помощью, несмотря на отсутствие эффекта предшествовавшей терапии.

Обязательным условием включения в исследование являлось наличие информированного согласия на участие в исследовании и катамнестическом наблюдении длительностью не менее 3 лет.

В исследование не включались лица с ТЗ, имеющие сочетанную алкогольную или наркотическую зависимость (ПО-16, П8-19), эпилептическую болезнь (Р0х.-2), органические поражения центральной нервной системы (травматической, сосудистой или иной этиологии) со слабоумием или выраженным мнестико-интеллектуальным снижением (Р0х.-0, Р0х-1), шизофренический процесс или психопатологическую симптоматику психотических регистров (Р20-29, Р30-39).

Группы исследования формировались методом сплошной выборки. По основным социально-демографическим параметрам между пациентами обеих групп не обнаружено статистически значимых различий, за исключением возраста пациентов, который в основной группе (57±6,0 года) был достоверно больше, чем в контрольной (42,5±6,3 года; Р<0,01).

В соответствии с особенностями структуры основного синдрома ТЗ -патологического влечения к курению табака (ПВК) и динамики его клинических проявлений, пациенты основной и контрольной группы распределялись в соответствии с клиническими формами ТЗ (Смирнов В.К., 1987-2000).

Идеаторная форма ТЗ (основная группа - 21 человек, контрольная группа - 17 человек) характеризовалась периодическим типом ПВК с преобладанием в его структуре идеаторного компонента в виде образных и мысленно-образных воспоминаний и представлений о курении.

Диссоциированная форма ТЗ (основная группа - 98 человек, контрольная - 47 человек) также характеризовалась периодическим течением ПВК, в структуре которого преобладали вегетативно-сосудистые расстройства и привычные автоматизированные действия, связанные с курением - так называемые «автоматизмы курения».

Психосоматическая форма ТЗ (основная группа - 206 человек, контрольная группа - 36 человек) отличалась постоянным типом ПВК с преобладанием в его структуре невротического и идеаторного (в виде мысленных воспоминаний и представлений о курении) компонентов.

Периодический тип ПВК проявлялся неравномерным суточным ритмом курения, «мерцающей» толерантностью, возникновением непроизвольных мыслей, идей, представлений, желания курения через неопределённые промежутки времени.

Пациенты отмечали возможность «отвлекаться» от мыслей о курении, «забывать» о нем на несколько часов.

Постоянный тип ПВК характеризовался постоянным присутствием в сознании воспоминаний, представлений о курении, желания курения, равномерным суточным ритмом курения с короткими промежутками между выкуриванием сигарет (в среднем от 20-30 минут до 1 часа), с максимальной интенсивностью курения в ранние утренние часы.

В течении ТЗ были выделены следующие временные периоды, связанные с особенностями динамики ПВК и интенсивности табакокурения:

1 период - «донозологический» - от начала эпизодического курения до момента формирования зависимости от никотина. Продолжительность данного периода в контрольной группе составляла до 5 лет (5,3± 1,3 года). У пациентов с резистентностью к НЗТ осознание курения как зависимости происходило через 1,8± 0,73 года от начала курения (Р<0,01).

2 период - «плато толерантности к никотину», от 5 до 15 лет систематического курения - этап нарастания интенсивности курения с достижением максимальной толерантности к никотину у лиц контрольной группы.

3 период - «снижение толерантности к никотину» у лиц контрольной группы; у пациентов с резистентностью к НЗТ — дальнейшее нарастание толерантности через 15- 25 и более лет систематического курения.

Как и другие исследователи терапевтической резистентности в лечении психических расстройств (Авруцкий Г.Я., 1988, Мосолов С.Н., 2009), мы выделяли

первичную и вторичную резистентность к стандартам НЗТ (пациенты, применявшие неадекватные дозы НЗТ в исследование не включались).

Первичная терапевтическая резистентность (ПР) проявлялась отсутствием эффекта НЗТ при первой попытке терапии ТЗ (50,77% пациентов основной группы с психосоматической формой ТЗ).

Вторичная терапевтическая резистентность (ВР) (49,23% пациентов основной группы с идеаторной, диссоциированной, психосоматической формой ТЗ) возникала после первых 2-3 эффективных курсов НЗТ с полным прекращением курения.

Изучение эмоционально-личностных особенностей пациентов основной и контрольной группы, проводившееся в соответствии с МКБ-10, показало преобладание смешанных истероэпилептоидных (58,79%) и шизоэпилептоидных (21,81%) расстройств личности у пациентов с ПР, шизоистероидных (52,49%) и шизоэпилептоидных (14,37%) расстройств у пациентов с ВР.

В контрольной группе чаще выявлялись специфические характерологические особенности - эпилептоидные (35%), шизоидные (20%), истероидные (38%), психастенические (7%).

Изучение соматической заболеваемости пациентов основной и контрольной групп выявило достоверные различия в распространенности хронических соматических заболеваний и сочетанной соматической патологии.

85,3% лиц с ПР и 67,3% лиц с ВР имели тяжелые сосудистые заболевания с частыми обострениями: гипертоническая болезнь П-Ш стадии наблюдалась у 66% лиц, церебральный атеросклероз - у 63% лиц, облитерирующие сосудистые заболевания нижних конечностей - у 23%, нарушения мозгового кровообращения -у 10,7%.

В контрольной группе заболевания сердечно-сосудистой системы встречались значительно реже: гипертоническая болезнь 1-П стадии была у 36% больных (Р<0,05); церебральный атеросклероз - у 12% (Р<0,05), облитерирующие сосудистые заболевания нижних конечностей - у 1% (Р<0,01); инсульт в анамнезе отмечен у 2% обследованных (Р <0,05).

У курящих лиц с резистентностью к НЗТ чаще наблюдались болезни органов дыхания (Р<0,05), кожные (Р <0,05) и эндокринные (Р<0,05) заболевания.

Между собой группы ПР и ВР различались только по наличию хронических соматических заболеваний (Р <0,01, по методу Манна-Уитни).

Наследственная отягощенность по ТЗ выявлена у 95,75% лиц с терапевтической резистентностью и 19,4% лиц контрольной группы (Р <0,01). Наследственную отягощенность сердечно-сосудистыми заболеваниями имели 97,6% лиц с резистентностью к НЗТ и 16,7% лиц контрольной группы (Р <0,01).

Методы исследования

Исследование проводилось по двум основным направлениям: клинико-психопатологическому и клинико-терапевтическому.

Синдром ПВК был стержневым расстройством ТЗ во все периоды ее развития и характеризовался наличием следующих компонентов, по классификации В.К. Смирнова (2000): идеаторного, вегетативно-сосудистого, невротического, а также отсутствием поведенческого компонента ( в отличие от алкогольной, наркотической и других зависимостей).

Структуру идеаторного компонента составляли мысленные и образные воспоминания, представления о курении, желание повторного курения, не достигающие обсессивно-компульсивного уровня расстройств, а также элементы неосознаваемого желания в виде «автоматизмов курения».

Вегетативно-сосудистый компонент проявлялся алгическими, вегетативными и сосудистыми расстройствами, невротический компонент - астеническими реакциями и аффективно-эмоциональной лабильностью.

С учетом особенностей симптоматики при различных клинических формах ТЗ изучался характер ее видоизменения при формировании ПР и ВР к НЗТ.

Сравнение основной и контрольной группы проводилось путем ранжирования компонентов ПВК по частоте встречаемости в разные периоды ТЗ. Выраженность ПВК оценивалась при воздержании от курения на несколько часов (до 4-6), когда лица с ТЗ начинали осознавать и идентифицировать у себя отдельные клинические симптомы (Смирнов В.К., 2000). Выраженность синдрома отмены курения оценивалась через 12-24 часа после его прекращения на фоне развернутой симптоматики ПВК.

Для регистрации полученных данных использовалась «Схема обследования лиц, больных табачной зависимостью», включающая анамнестические сведения, данные о наследственности, клинико-психопатологическое и сомато-неврологическое исследование, оценку личностно-характерологических особенностей, анализ ПВК в различные периоды ТЗ, наличие и степень выраженности сопутствующей психической и соматической патологии. Проводилось сопоставление выраженности отдельных компонентов синдрома ПВК с результатами терапии, качеством, структурой и длительностью ремиссий, выраженностью коморбидной психопатологической симптоматики.

С целью определения момента осознания пациентами курения как состояния зависимости применялся «Опросник для определения зависимости от никотина» (DiFranza J. R. et al., 2002). Изучалась история отмены курения: в каком возрасте и на каких этапах течения ТЗ предпринимались попытки его прекращения.

Для выявления закономерностей формирования основного феноменологического проявления ТЗ в структуре ПВК - нарушения контроля «Я» над возникновением, течением, исчезновением мыслей о курении - использовался «Опросник оценки пространственно-временной характеристики течения воспоминаний и представлений» (Смирнов В.К,1999).

Коморбидная аффективная патология определялась с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D - Hamilton M.,1973, 1978).

С помощью «Торонтской шкалы алекситимии - TAS» были выявлены связи феномена алекситимии с терапевтической резитстентностью. В ряде исследований (Литвинов В.Е.,2006, 2007) было показано, что наличие у лиц с ТЗ алекситимии как совокупности эмоционально-личностных свойств, характеризующихся затруднениями в осознании и словесном описании ощущений и эмоций, трудностей их разграничения (Taylor G.J., 1984), ухудшало результаты терапии. Сходные данные для пациентов с депрессивными расстройствами и психосоматическими заболеваниями приведены в работах В.В. Калинина (1998), C.B. Кореня (2006). Выраженность алекситимии по шкале TAS равная или более 74 баллов свидетельствовала об ее наличии, равная или менее 60 баллов - об отсутствии (Thorberg F.A., Young R.McD., 2011).

Для выявления возможных изменений нейрофизиологических показателей, связанных с резистентностью к НЗТ, у лиц основной и контрольной группы были изучены данные электроэнцефалограмм (ЭЭГ) до и после терапии синдрома отмены курения. Проводился периодометрический анализ с распознаванием абсолютного количества волн всех частотных диапазонов в течение 2 минут на программно-аппаратном комплексе биологической обратной связи «Neurocor» фирмы «Биосвязь». После регистрации биоэлектрической активности мозга определялись

формализованные коэффициенты, отражающие межполушарные различия в представленности альфа, бета и тета ритмов.

Клинико-терапевтическое исследование включало:

1) клинико-фармакологический метод (для изучения направленности

действия психофармакотерапии у больных ТЗ с ПР и BP);

2) оценку влияния немедикаментозных методов воздействия (биорезонансной терапии, биологической обратной связи, нормобарической гипокситерапии) на структуру ПВК и синдрома отмены курения.

В качестве показателя лечебного эффекта использовалась «Стандартизированная оценка эффективности терапии лиц с ТЗ» (Смирнов В.К., Музыченко А.П., 2002). Она включала шкалирование признаков ПВК: «0» - отсутствие признака (симптома); «1» -очень слабая степень выраженности признака; «2» - средняя степень выраженности признака; «3» - высокая степень выраженности признака; «4» - высокая степень выраженности признака с его доминированием в клинической картине.

Выраженность симптоматики ПВК была связана с продолжительностью перерывов в курении (от 30 мин до 4-6 часов) и составляла в основной группе от 1 до 3 баллов, в контрольной группе - от 1 до 2 баллов.

Через 12-48 часов после прекращения курения (на фоне формирования синдрома отмены) выраженность компонентов ПВК увеличивалась, достигая 4 баллов у лиц с терапевтической резистентностью.

Анализ результатов проводился с использованием статистических пакетов SPSS 12 и Statistika 6.0, предназначенных для анализа медицинских, социологических и биологических данных. С учетом особенностей результатов исследования в основном применялись непараметрические методы анализа, в частности, таблицы сопряженности, критерий Манна-Уитни, частотный, дискриминантный и факторный анализ.

12

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-динамический анализ показал, что у лиц с разными формами ТЗ резистентность к НЗТ имела свои особенности.

У пациентов с ПР к НЗТ первые пробы курения происходили в возрасте 17-20 лет по типу так называемого «ареактивного» варианта (Смирнов В.К., 2000) - без негативной соматовегетативной реакции на вдыхание табачного дыма и с ускоренным (от 6 месяцев до года) формированием зависимости от никотина. Симптомокомплекс ПВК проявлялся наличием мыслей и представлений о курении, мешающих сконцентрироваться на выполнении текущей работы; появлением раздражительности и нервозности, что полностью прекращалось при закуривании сигареты. За первые 2 года систематического курения табака формировался постоянный тип ПВК; при попытках отмены курения методом НЗТ удавалось лишь уменьшить количество выкуриваемых в сутки сигарет. После прекращения НЗТ восстанавливалась прежняя интенсивность курения. Попытки приема НЗТ у 112 человек (70%) сопровождались плохой их переносимостью в виде появления изжоги, болей в желудке и кишечнике, головных болей спазматического характера, тяжести и болей в ногах, аллергических реакций.

Улице ВР к НЗТ эпизодическое курение начиналось в возрасте 12,3± 1,6 года при идеаторной, 14,6±1,3 года при диссоциированной, 16,2±1,7 года при психосоматической форме ТЗ. Первые пробы курения табака проходили с симптоматикой «психосоматической диссоциации» в форме сочетания психического «эйфоризирующего» и токсического соматовегетативного эффектов (Смирнов В.К., 2000). ПВК формировалось в течение 1,5-2 лет систематического курения.

Интенсивность курения сигарет по мере формирования ТЗ возрастала: на этапе эпизодического курения она составляла у лиц с ПР 9,6 сигареты в сутки, у лиц с ВР -5,6; в контрольной группе - 3,9 сигареты; на этапе сформированного ПВК - 40,3; 25,5; 20,2 сигареты соответственно; через 20 лет систематического курения - у лиц с ПР 47±5,1 сигареты, у лиц с ВР - 29±0,6 сигареты, в контрольной группе - 18±2,6 сигареты в сутки ( Р <0,01, рис.1).

0,0 5,0 10.0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0

Рисунок 1. Интенсивность курения у лиц с первичной и вторичной терапевтической резистентностью и представителей контрольной группы

Особенности синдрома патологического влечения к курению табака у лиц с терапевтической резистентностью

Структурно-динамический анализ выявил различия клинико-психопатологических

проявлений ПВК в основной и контрольной группах. Клиника и динамика компонентов ПВК определялись не только типом терапевтической резистентности, но и формой ТЗ.

В отсутствии состояния отмены курения общим для всех клинических форм ТЗ признаком ПВК являлся субклинический уровень выраженности симптоматики, которая полностью нивелировалась при закуривании сигареты. Идеаторный компонент

Оценка идеаторного компонента ПВК включала анализ произвольности, непроизвольности, ассоциативного характера мыслей, воспоминаний, представлений о курении (Смирнов В.К., 1999). Были выявлены:

А. Произвольность возникновения и исчезновения воспоминаний и представлений о курении с возможностью контроля, а также осознанного переключения на мысли и действия, не связанные с курением, отсутствовала у лиц с ПР и ВР, начиная со 2 периода ТЗ, в то время как в контрольной группе в те же периоды она отмечалась у всех пациентов, сохраняясь у 88% из них в 3 период ТЗ (различия с группой ПР - Р<0,01; с группой ВР - Р<0,05).

Б. Непроизвольность возникновения представлений, воспоминаний, желания курения выявлена у всех пациентов основной группы в 1 период ТЗ. Это сочеталось с ограниченной возможностью контроля идеаторных проявлений ПВК в тот же период.

В. Возникновение мыслей и воспоминаний о курении по ассоциации (с увиденным, прочитанным, запахом сигарет, припоминанием ощущения курения и т.д) выявлено у всех пациентов с ПР и у 73,75% лиц с ВР в 1 период ТЗ. В контрольной группе ассоциативный характер возникновения идеаторного компонента ПВК был отмечен только у 20% пациентов в первые 5 лет систематического курения (различия с группами ПР и ВР, Р<0,05); у 30% - через 15 лет (Р<0,05); у 50% пациентов - через 20 и более лет течения ТЗ (Р<0,05). Вегетативно-сосудистый компонент Вегетативно-сосудистые расстройства в структуре ПВК у пациентов с ПР проявлялись алгическими (чувством тяжести в голове, головными болями распирающего и спазматического характера - 87,5%) и сосудистыми расстройствами (колебаниями артериального давления - 54,2%).

У пациентов с ВР вегетативно-сосудистые расстройства в структуре ПВК были более разнообразными и имели особенности при различных клинических формах ТЗ.

При идеаторной форме ТЗ они проявлялись сухостью во рту (76,6%), повышенной жаждой (58%). При диссоциированной форме ТЗ вегетативные расстройства у 36% пациентов сопровождались психосенсорной симптоматикой в виде сенсопатий, элементов аутометаморфопсий, а также обонятельными и вкусовыми галлюцинациями. Вне курения пациенты описывали ощущение вкуса сигаретного дыма во рту, онемения и покалывания кожи поверхности тела, «стягивания» грудной клетки и глотки, увеличения в размерах и опухания ушных раковин. В 15,3% наблюдений это сопровождалось эпизодами измененного восприятия окружающего - «все вокруг становилось тусклым, исчезали яркие краски». Вегетативно-сосудистые расстройства у лиц с ВР и психосоматической формой ТЗ имели такую же клиническую структуру, как у лиц с ПР.

У лиц контрольной группы вегетативно-сосудистые расстройства в структуре ПВК характеризовались преобладанием собственно вегетативных нарушений (сухостью во рту, жаждой, потливостью) без усложнения симптоматики и отсутствием сосудистых, алгических, психосенсорных расстройств (Р<0,01).

Возникновение вегетативно-сосудистых расстройств в структуре ПВК у лиц с ПР происходило в 1 период ТЗ; у лиц с ВР и контрольной группы - во 2 период.

Невротический компонент

У лиц с ПР и BP астенические и аффективные расстройства, составляющие невротический компонент ПВК, присутствовали в его структуре, начиная с 1 периода течения ТЗ, и проявлялись повышенной утомляемостью и раздражительностью в сочетании с эмоциональной лабильностью.

В контрольной группе невротические расстройства в структуре ПВК имели место только у лиц с диссоциированной формой ТЗ, начиная со 2 периода ТЗ (Р<0,05), а в 3 период - у всех лиц контрольной группы.

Таким образом, течение ТЗ у лиц с ПР и BP приобретало прогредиентный характер, начиная с этапа формирования ПВК, о чем свидетельствовали:

• ускоренное, по сравнению с контрольной группой, формирование ПВК;

• высокая интенсивность курения, начиная с эпизодического этапа курения табака;

• усложнение и видоизменение симптоматики ПВК с ранним возникновением непроизвольности и ассоциативного характера мысленных и образных воспоминаний, представлений, желания курения, появлением алгической и сосудистой симптоматики в структуре вегетативно-сосудистого компонента ПВК, астенической и аффективной симптоматики - в структуре невротцческого компонента.

Характеристика синдрома патологического влечения к курению табака при отмене курения у лиц с терапевтической резистентностью

Главным признаком отмены курения - воздержания от курения на период от

12-24 и более часов в соответствии с критериями DSM-IV-TR, WHO, MNWS (Minnessota Nicotine Withdrawal Scale) являлось увеличение выраженности отдельных компонентов ПВК до клинически значимого уровня. Синдромальная структура ПВК при отмене курения кардинально не менялась.

Наряду с актуализацией ПВК при отмене курения возникала дезадаптация психической деятельности, что сопровождалось появлением нерезко выраженных когнитивных нарушений (трудностей сосредоточения внимания и мышления, ощущением «пустоты в голове», снижением работоспособности вплоть до полного ее прекращения), двигательного беспокойства, нарушений сна. Таким образом, клиника синдрома отмены курения характеризовалась неврозоподобной симптоматикой сложной структуры в виде сочетания нерезко выраженных когнитивных нарушений и отдельных компонентов ПВК.

У лиц с терапевтической резистентностью отмена курения также сопровождалась декомпенсацией гомогенных преморбидной структуре личности

патохарактерологических расстройств с возникновением дисфории - при наличии эпилептоидных черт; соматизированной тревоги, беспокойства, - при наличии шизоидных и психастенических черт.

Ранжирование компонентов ПВК сопровождающих отмену курения, по интенсивности проявления позволило очертить его клинические особенности у лиц с терапевтической резистентностью.

Идеаторный компонент

У лиц с ПР симптоматика идеаторного компонента в виде непроизвольно возникающих мыслей о курении с невозможностью переключения внимания характеризовалась высокой частотой проявления (до 10 раз в сутки), продолжительностью (до 30-60 минут), интенсивностью (3,78±0,8 балла).

У пациентов с ВР образные представления и воспоминания о курении также отличались непроизвольностью возникновения, высокой интенсивностью (средний балл 3,65±0,34), различаясь при отдельных клинических формах ТЗ.

При идеаторной форме образным представлениям и воспоминаниям о курении были свойственны подвижность, яркость, цветность.

При диссоциированной форме, наряду с воспоминаниями и представлениями о курении, возникали вторичные воспроизведения желания курения (ощущения, отождествляемые курящими лицами с желанием курения) интенсивностью 3,45+0,8 балла. Они проявлялись сенестопатической симптоматикой алгического (давление и боли в голове, ощущение стягивания и спазмов в области грудной клетки, живота, глотки, желудка и др.), кинестетического (ощущение изменения размеров и формы ушных раковин, появление «мурашек» и вибрации под кожей), иллюзорно-галлюцинаторного характера (ощущение дыма во рту, глотке, легких). Во всех наблюдениях это сочеталось с автоматизмами курения, когда неосознаваемое как поведенческий акт закуривание сменялось поиском отсутствующих сигарет.

При психосоматической форме мысленные воспоминания о курении носили перманентный характер с ощущением постоянного нахождения в сознании.

В контрольной группе представления и воспоминания о курении были кратковременными (от нескольких минут до получаса), могли исчезать при переключении внимания, не препятствовали активной когнитивной деятельности.

Интенсивность идеаторного компонента синдрома отмены курения у лиц контрольной группы составляла: при идеаторной форме ТЗ - 3,52±0,46 балла, что приближалось к значениям в основной группе; при диссоциированной форме ТЗ -2,1±067 балла (Р<0,01); при психосоматической форме ТЗ - 1,8 ±0,46 балла (Р<0,01). Вторичная интерпретация желания курения, характерная для диссоциированной формы ТЗ (Смирнов В.К., Сперанская 0.и.,2006), проявлялась в виде отдельных ощущений, без развернутой сенестопатической симптоматики (интенсивностью до 1,9±0,5 балла, Р<0,01).

Вегетативно-сосудистый компонент

Сосудистые нарушения (колебания артериального давления, головокруже ние) интенсивностью 2,7±0,04 балла и 2,1±0,03 балла при ПР и 2,61±0,03 балла и 2,3±0,07 балла при ВР) при отмене курения возникали у 78% пациентов с ПР и у 46% - с ВР.

Логические расстройства в виде головной боли, чувства тяжести в голове интенсивностью 3,9±0,3 и 3,25±0,31 балла соответственно выявлены у 67,5% пациентов с ПР и 58,3% пациентов с ВР.

Собственно вегетативные нарушения преобладали у пациентов с ВР: кашель (при отсутствии заболеваний органов дыхания, интенсивностью 2,6+0,3 балла) - у 45% пациентов; желудочно-кишечные расстройства (вне заболеваний желудочно-кишечного тракта - 2,8±0,6 балла) - у 11,2%; сухость во рту (3,4±0,4 балла) у 59,4%, чего не наблюдалось у лиц с ПР.

В контрольной группе при различных клинических формах ТЗ вегетативнососудистые расстройства в структуре синдрома отмены курения проявлялись нерезко выраженными цефапгическими (1,6±0,28 балла), сосудистыми (1,2±0,25 балла) симптомами при психосоматической форме ТЗ, желудочно-кишечными симптомами, сухостью во рту - при диссоциированной и идеаторной формах заболевания (1,8±02,3 балла), (Р<0,01 с клиническими формами ТЗ основной группы).

Невротический компонент

У пациентов с ПР невротические расстройства при отмене курения характеризовались дисфорическим оттенком настроения - чрезмерной раздражительностью, тоскливо-злобным настроением, гневливостью, нарушениями сна (средний балл 3,8±0,35).

У пациентов с ВР преобладали астенические расстройства в виде утомляемости, истощаемости, неусидчивости, снижения работоспособности, нарушения

концентрации внимания, эмоциональной слабости, тревожности, без структурных различий по клиническим формам ТЗ (средний балл 3,2±0,3).

В контрольной группе при идеаторной и диссоциированной формах ТЗ на фоне отмены курения выявлялись астенические расстройства средней интенсивности (2,2±0,15 балла, Р < 0,05). У пациентов с психосоматической формой отмена курения сопровождалась появлением нерезко выраженной (1,8±0,26 балла) дистимии. Различия с психосоматической формой ТЗ у лиц с ВР достоверны, Р < 0,05.

Таким образом, особенности синдрома ПВК, формирующегося при отмене курения у лиц с ПР и ВР, по сравнению с ПВК в контрольной группе, характеризовались максимальной интенсивностью отдельных клинических проявлений и сложностью их структуры.

Коморбидные аффективные расстройства у лиц с первичной и вторичной терапевтической резистентностью

Расстройства настроения возникали у пациентов с ПР и ВР не только в структуре

невротического компонента ПВК, но также как коморбидные ТЗ нарушения.

У большинства пациентов основной группы (80,6% лиц с ПР, 87,3% лиц с ВР) выявлены аффективные расстройства, не связанные с клинической динамикой ТЗ, которые были расценены как коморбидные. У лиц контрольной группы коморбидные ТЗ аффективные расстройства не определялись.

Депрессивные переживания с ощущением неудовлетворенности жизнью, трудностями адаптации, постоянным присутствием общего соматического дискомфорта, легко возникавшей тревожностью, отмечены у лиц с ПР начиная с детского и подросткового возраста. Они сопровождались «наплывами» воспоминаний о неприятных событиях жизни, а также общей депрессивно-дисфорической окраской настроения.

На фоне длительного систематического курения тревожные расстройства имели тенденцию к усилению и усложнялись за счет присоединения ипохондрических переживаний: «отец курил и умер от рака легких - и я могу умереть», «курение ухудшает здоровье сердца - а у меня гипертония».

Учитывая легкость возникновения тревожных переживаний в сочетании со стабильностью пониженного фона настроения, коморбидные ТЗ аффективные расстройства были расценены как дистимии легкой степени (F.34.1 - МКБ 10) с преобладанием неврозоподобной, астеноапатической или депрессивной

симптоматики.

У лиц с BP к НЗТ коморбидные ТЗ аффективные нарушения появлялись через 2530 лет систематического курения на фоне развития соматических заболеваний (87,5% наблюдений) как психосоматические, соматовегетативные, тревожно-депрессивные, сенесто-ипохондрические расстройства.

Содержание депрессивных переживаний было тесно связано с конфликтными ситуациями, вызывавшими обострение патохарактерологических свойств личности (тревожности, эмоциональной ригидности).

Уровень депрессивных расстройств по шкале депрессии Гамильтона на момент обращения по поводу лечения ТЗ (до формирования синдрома отмены курения) у всех обследованных лиц с ПР и BP был более 10 баллов, что свидетельствовало о наличии депрессии легкой степени (Мосолов С.Н., 2008; Краснов В.Н.,2011; Hamilton М., 1978) .

Структура коморбидных аффективных расстройств наряду с депрессией (выраженностью не менее 2 баллов по шкале HAM-D) включала самообвинение (2 балла), беспокойство (1-2 балла), психическую (до 2 баллов) и соматическую (до 2-3 баллов) тревогу, диссомнические нарушения (до 5-6 баллов). Суммарный балл по всем перечисленным субшкалам у пациентов с ПР был 18,12 ±0,14, у пациентов с BP - 11,86±0,8 при идеаторной; 17,11±0,9 при диссоциированной; 14,41±0,86 при психосоматической форме ТЗ.

В контрольной группе пациентов признаки депрессии отсутствовали (субсимптоматический уровень: 6±0,6 балла при идеаторной, 5,65±0,63 при диссоциированной, 5,14±0,82 при психосоматической форме ТЗ).

Значение исследования алекситимии у лиц с ТЗ, имеющих терапевтически» резистентность

Исследование алекситимии в основной и контрольной группах показало

достоверные различия в ее выраженности.

У лиц с ПР определялся максимальный уровень алекситимии не менее 75 баллов (82,7±0,1), который коррелировал (г=,759, Р<0,01) с максимальной выраженностью идеаторного компонента ПВК (интенсивность 4 балла). Даже при наличии высокого уровня интеллекта пациенты испытывали затруднения в общении: они не всегда могли понять какие эмоции выражают окружающие, с трудом находили правильные слова для описания собственных чувств и ощущений.

Величина алекситимии была существенно больше у пациентов с эмоционально-личностными свойствами сложной структуры, чем у лиц с ТЗ, имевших специфическую (эпилептоидную) структуру личности (Р<0,05,таб.1).

Таблица 1

Выраженность алекситимии (в баллах) у курящих лиц с первичной терапевтической резистентностью и представителей контрольной

Истеро-эпилептоидные (п=97) Шизо-эпштептоидные (п=36) Эпилептоидные (п=32) Контрольная группа (п=100)

Алекситимия 76,36±0,13" 80,61±0,5" 65,3±0,9* 57,58±0,19

где ** - достоверность различий с контрольной группой - р < 0,01; * - достоверность различий с контрольной группой - р 5 0,05.

Как видно из таблицы, максимальный уровень алекситимии выявлялся у пациентов с шизоэпилептоидными чертами личности.

У пациентов с ВР алекситимия имела минимальную степень (> 60 баллов): при идеаторной форме ТЗ - 61,52±0,9; диссоциированной форме - 63,05±1,5; психосоматической форме - 65,56±1,7 балла.

В контрольной группе признаки алекситимии практически отсутствовали (<55 баллов ) - 54,7±0,61 балла.

Таким образом, наиболее неблагоприятному течению ТЗ у лиц с ПР соответствовала максимальная выраженность алекситимии, что свидетельствует о необходимости исследования алекситимии для прогноза эффективности терапии и выбора терапевтической тактики у лиц с ТЗ.

Для выявления возможных корреляций нейрофизиологических характеристик с наличием терапевтической резистентности при ТЗ лицам с ПР, ВР и представителям контрольной группы на фоне отмены курения (через сутки после прекращения курения) проводились ЭЭГ исследования.

Анализу были подвергнуты основные ритмы электрической активности мозга -альфа (8-12 Гц), бета (30Гц) и тета (4-7Гц), связанные с общей активацией коры головного мозга и с психоэмоциональным состоянием (Зенков Л.Р., Ронкин М.А.,1991).

Пациенты (по 20 человек в каждой группе) были подобраны по принципу схожести конституционально-биологических признаков: психосоматической формы ТЗ, пола -мужской, возраста - 54-52 лет, длительности ТЗ - более 25 лет, наличия эмоционально-личностных свойств сложной (шизоэпилептоидной) структуры, коморбидной аффективной симптоматики субклинического уровня (НАМ-Б 12,7 - 15,6 балла), наличия хронических заболеваний сердечно сосудистой системы (на момент обследования вне обострений). Значения индекса основного ритма ЭЭГ - альфа-ритма - во всех группах были сниженными, а индексы бета- и тета-ритмов - повышенными по сравнению с физиологической нормой (табл. 2).

Наибольшие отклонения от физиологических значений индексов основных ритмов ЭЭГ наблюдались в группе пациентов с ПР, в которой средние значения альфа-индекса составили около 32% для обоих полушарий мозга. В группах 2 и 3 представленность альфа-ритма составляла около 50% и была достоверно выше, чем в группе 1, однако несколько ниже нормативных значений альфа-индекса, которые составляют 60-80%. Во всех группах существенно повышенным был показатель бета-активности (нормативные значения бета-индекса - 10-15%). Максимальные значения бета-индекса наблюдались в группе 1, в которой он достигал 41-43%. Значения индекса тета-ритма были повышены во всех группах, без достоверных межгрупповых различий.

Установлено, что показатели ЭЭГ в виде низких значений альфа-индекса при значительном повышении бета и тета-активности, в сочетании с выраженностью клинических симптомов ПВК и высоким уровнем алекситимии, имеют прогностическое значение в плане наличия резистентности к НЗТ и прежде всего ПР.

Таблица 2

Индексы ритмов ЭЭГ в группах (%)

Индекс Тета Альфа Бета

Полушария коры головного мозга левое правое левое правое левое правое

Группа 1 25,1 ± 4,3 26,9 ± 5,1 31,7 ±3,1 32,1 ± 2,6 43,2 ± 6,6 41,0 ±6,3

Группа 2 16,6 ±4,9 18,6 ±5,5 43,9 ± 8,5 48,4 ± 6,5 39,3 ± 9,6 32,5 ±6,6

Группа 3 25,6 ± 4,4 26,7 ± 7,4 46,1 ± 5,6 47,5 ± 7,5 31,9 ±4,3 31,0 ±6,1

Уровень значимости р<0.05 (14) р<0.05 (1,2)

группа 1 - лица с ПР, группа 2 - лица с ВР, группа 3 - контрольная.

Ремиссии ТЗ у лиц с терапевтической резистентностью

Согласно определению ВОЗ (\\ТГО, 2008), прекращение курения на период от 6 и более месяцев являлось критерием состоявшейся (статистически значимой) ремиссии ТЗ, при этом клиническая структура ремиссии не рассматривается.

У лиц с ПР к НЗТ ремиссии ТЗ в анамнезе отсутствовали.

3,7% лиц с ВР могли самостоятельно прекращать курение в течение первых 5 лет после формирования ПВК (спонтанные ремиссии ТЗ).

В контрольной группе спонтанные ремиссии в различные периоды течения ТЗ отмечены у 68% пациентов (Р<0,01).

Продолжительность спонтанных ремиссий у пациентов с ВР была не более 6 месяцев, в контрольной группе - от 6 месяцев до 5-6 лет (Р<0,01). Среднее число спонтанных ремиссий у лиц с ВР - 0,32±0,06; в контрольной группе - 2,3±0,3 (Р < 0,01).

Исследование клинической структуры спонтанных ремиссий ТЗ у лиц с ВР показало сохранение элементов идеаторного компонента ПВК («воспоминания» о курении, сновидения с ощущением себя курящим, желание курения), т.е. ремиссии были неполными.

В контрольной группе спонтанные ремиссии ТЗ были полными (бессимптомными).

Ремиссии, наступавшие после проведения антиникотиновой терапии (терапевтические ремиссии), у лиц с ВР возникали только при небольшой давности течения ТЗ (до 15 лет), среднее количество составляло 2,8±0,9. В контрольной группе терапевтические ремиссии формировались в различные периоды ТЗ, их количество -5,8±1,8 (Р < 0,01).

В структуре терапевтических ремиссий у лиц с ВР сохранялись проявления идеаторного компонента ПВК. Глубина и качество ремиссий определялись клинической формой ТЗ (табл.3).

Таблица 3

Терапевтические ремиссии у лиц с ВР и в контрольной группе

Формы табачной зависимости Структура ремиссий в основной группе Структура ремиссий в контрольной группе

ИДЕАТОРНАЯ С тревожно-ипохондрической депрессией и соматовегетативноЙ симптоматикой, периодическим обострением влечения к курению Бессимптомные или с гипертимией

ДИССОЦИИРОВАННАЯ С дистимией, ипохондрической депрессией, периодическим обострением влечения к курению (без его актуализации) Бессимптомные

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ Дистимически-дисфорические и апатические депрессии с персистированием идеаторного компонента ПВК Эпизоды астеноапатической субдепрессии и резидуальных проявлений ПВК

При идеаторной и диссоциированной формах мысли и воспоминания о курении возникали периодически, при психосоматической форме — носили постоянный характер. Наряду с ПВК структуре ремиссий ТЗ было свойственно присутствие коморбидной аффективной симптоматики: при идеаторной и диссоциированной формах ТЗ - сниженного фона настроения, соматовегетативных и сенесто-алгических расстройств, тревожности, ипохондрической фиксации на патологических ощущениях; при психосоматической форме - депрессивно-дистимической симптоматики в виде перепадов настроения, раздражительности.

Таким образом, ремиссии ТЗ, предшествовавшие формированию ВР, были неполными и характеризовались сложной психопатологической структурой с сочетанием симптомов идеаторного компонента ПВК и коморбидных аффективных расстройств. При идеаторной и диссоциированной формах ТЗ преобладали тревожно-ипохондрические расстройства; при психосоматической форме - дистимически-дисфорические нарушения.

Значимость клинических особенностей ПВК, возникающего при отмене курения, наличия или отсутствия других осложняющих факторов (коморбидных ТЗ аффективных расстройств и алекситимии) для прогнозирования ПР и ВР определена путем выявления различий в выраженности соответствующих симптомов в группах с

использованием методов непараметрической статистики (критерий Манна-Уитни, рис.2).

5.0-

г,£г

сч '¡.и *

І г № £ е о оШ. ■ ■ " о |||Н| і

-2.5" <У4>ов % & % О

-но- О

Груягш 1 пзрвичния ■ 8 :

ОЗи)кіі>а«ім«»і ірущя

Ш. Ц4и! І' ^'.і ОДШЫ

Рисунок 2. Результаты дискриминантного анализа по выделенным группам

Результаты дискриминантного анализа подтвердили валидность выделенных групп по следующим критериям: иаличие коморбидных аффективных расстройств (НАМ-Б), высокий уровень алекситимии (ТАБ), выраженность идеаторого, вегетативно-сосудистого и невротического компонентов ПВК.

Психофармакотерапия ТЗ у лиц с терапевтической резистентностью

С учетом механизмов действия никотина (непосредственного влияния на

холинорецепторы, взаимодействия с серотонинергической, дофаминергической, норадренергической биологически активными системами мозга) в качестве эталонного средства психофармакотерапии был выбран пиразидол, обладающий

серотонинергической, дофаминергической, норадренергической активностью.

Выбор данного отечественного препарата был связан с его сбалансированным антидепрессивным и вегетотропным действием, хорошей переносимостью, даже при наличии хронических соматических заболеваний, ценовой доступностью.

В плацебо-контролируемом исследовании участвовали 114 лиц с ТЗ, имевших ПР (30 человек) и ВР (84 человек), в возрасте от 30 до 73 лет (группа психофармакотерапии).

Группу плацебо-контроля составили 109 человек в возрасте от 32 до 65 лет, с ПР (29 человек) и ВР (80 человек).

Все пациенты имели психологическую установку на лечение с проведением при необходимости повторных курсов, использованием различных средств и методов.

Пациенты группы психофармакотерапии принимали пиразидол в два приема в малых терапевтических дозировках (25-200 мг) в сочетании с НЗТ (никоретте по стандартной схеме); в группе плацебо-контроля - препарат плацебо и НЗТ.

Динамическое клиническое наблюдение осуществлялось в течение 6 недель, что соответствует периоду отмены курения (Смирнов В.К., 2000).

Коморбидная аффективная симптоматика оценивалась с интервалом в 2 недели с помощью госпитальной шкалы депрессии Гамильтона (НАМ-Б). Анализировалась степень редукции отдельных симптомов в баллах на 14, 28 и 42 дни терапии.

Эффективность лечения оценивалась по следующим основным критериям:

А - прекращение курения с полной редукцией всех признаков ПВК; Б - прекращение курения табака на фоне идеаторного и полной редукции невротического и вегетативно-сосудистого компонентов ПВК - значительное улучшение;

В - уменьшение количества выкуриваемых сигарет с сохранением всех компонентов ПВК- незначительное улучшение; С - отсутствие эффекта терапии.

У лиц с ПР (30 человек) незначительная редукция компонентов синдрома отмены курения с сокращением количества выкуриваемых сигарет до 5-10 штук, отмечавшаяся к 7 дню терапии, к 14 дню сменялась возвращением прежней интенсивности курения. На данном этапе терапии различий с группой плацебо-контроля (29 человек) не было.

К окончанию курса выраженность всех компонентов ПВК уменьшилась в 2 раза по сравнению с первоначальной величиной, постоянный тип течения ТЗ сменился на периодический, появился контроль интенсивности курения (В).

В группе плацебо-контроля к концу 3 недели терапии на фоне увеличения выраженности идеаторного компонента с появлением постоянных, мучительных мыслей о «необходимости курения» 70% пациентов (20 человек) возобновили курение с прежней или даже большей интенсивностью и отказались от приема лекарств (С). У остальных 9 человек результаты были такими же, как в группе психофармакотерапии (В).

Эффективность применения пиразидола и НЗТ у лиц с ВР определялась клинической формой ТЗ.

При идеаторной форме (21 человек) прекращение курения с полным регрессом компонентов синдрома отмены курения (р=0,001) и коморбидной аффективной симптоматики было достигнуто к 4 неделе терапии (А).

В группе плацебо-контроля (17 человек) применение НЗТ вызывало снижение интенсивности желания курения в среднем на 1 балл в течение первых 2 недель. В дальнейшем идеаторный компонент ПВК оставался на уровне 2,2±0,2 балла, а вегетативно-сосудистый и невротический компоненты, наоборот, возрастали от 1,5±0,2 до 3,6±0,37 балла. Приступообразная головная боль, раздражительность, невозможность сосредоточиться, приобретали тягостный для пациентов, мучительный характер. Образно-мысленные воспоминания о курении в сочетании с приступами достаточно выраженного и с трудом сдерживаемого желания курения оставались у пациентов и спустя 6 недель терапии (В).

У лиц с диссоциированной формой ТЗ (34 человек) на фоне отмены курения в первые 2 недели терапии происходило уменьшение выраженности компонентов ПВК, в среднем на 1,25 балла в неделю, с практически полным прекращением курения (прикуривание до 2-3 сигарет в сутки у 18 пациентов). К концу 3 недели прекращались «автоматизмы», связанные с курением, а также исчезали ощущение желания курения, воспоминания и представления о курении. На 4 неделе имело место усиление идеаторного компонента до 2,2±0,21 балла, что сочеталось с незначительным, до 1,2±0,18 балла, увеличением выраженности невротического и вегетативно-сосудистого компонентов и небольшим увеличением количества выкуриваемых сигарет. Только к концу 6 недели терапии пациенты прекращали курение, симптомы ПВК нивелировались, что сопровождалось полным регрессом коморбидной аффективной симптоматики (А).

В группе плацебо-контроля (35 человек) за первую неделю терапии происходило резкое увеличение выраженности всех компонентов ПВК и коморбидных аффективных расстройств, что требовало присоединения симптоматической терапии снотворного (феназепам, имован), антидепрессивного (амитриптилин, карбамазепин, флуоксетин, сероквель) и вегетотропного (рудотель, пирроксан, азафен) действия. Даже в этих

условиях у 42% пациентов эффективность лечения соответствовала критерию Б, у 52% пациентов - В.

При психосоматической форме ТЗ (29 человек) снижение интенсивности курения и редукция ПВК происходили постепенно в течение 6 недель терапии. Пациенты прекращали курение с сохранением идеаторного компонента патологического влечения (Б).

В группе плацебо-контроля (28 человек) к окончанию терапии отмечалось незначительное уменьшение количества выкуриваемых сигарет (В).

Степень редукции коморбидных аффективных расстройств к моменту окончания курса психофармакотерапии в сочетании с НЗТ составила у лиц с ПР 52%, у лиц с ВР при идеаторной форме ТЗ - 83,5%, диссоциированной форме - 94,6%, психосоматической форме - 57,5%.

Это соответствовало «значительному» терапевтическому эффекту при идеаторной и диссоциированной форме ТЗ у лиц с ВР; «хорошему» эффекту при психосоматической форме ТЗ у лиц, имеющих ПР и ВР к НЗТ.

В группах плацебо-контроля при различных клинических формах ТЗ коморбидные аффективные расстройства сохранялись (уменьшение баллов НАМ-Э было не более 20% первоначальной величины), что, наряду с отсутствием значимого регресса ПВК, способствовало отказу некоторых пациентов от продолжения лечения.

Таким образом, сочетанное применение НЗТ и психофармакотерапии (пиразидол) вызывало у лиц с ВР регресс симптомокомплекса отмены курения, включавшего ПВК и коморбидные ТЗ аффективные расстройства.

Полные терапевтические ремиссии формировались при идеаторной форме ТЗ за 1 месяц и при диссоциированной форме - за 1,5 месяца.

При психосоматической форме имела место частичная редукция ПВК с сохранением идеаторного компонента и неполной ремиссией ТЗ. Регресс идеаторных расстройств шел неравномерно, с усилением выраженности симптоматики к середине курса терапии, что вызывало у части пациентов отказ от лечения.

У лиц с ПР идеаторный компонент ПВК в структуре синдрома отмены курения практически не изменялся в процессе терапии, что обусловливало незначительную выраженность терапевтического эффекта с отсутствием достижения ремиссии ТЗ. Это

стало предпосылкой для дальнейших терапевтических поисков по преодолению терапевтической резистентности у лиц с ТЗ.

Биорезонансная терапия

Присоединение биорезонансной терапии (БРТ) к фармакотерапии (НЗТ и пиразидол) у пациентов с ПР (20 человек) позволило добиться прекращения курения у всех пациентов с полными ремиссиями (А) в 75% наблюдений, неполными (Б) в 25% наблюдений.

При применении БРТ и фармакотерапии у лиц с ВР отмена курения происходила без обострения компонентов ПВК в процессе терапии.

При диссоциированной форме ТЗ (36 человек) становление полных ремиссий (А) происходило в 83,3% наблюдений, неполных (Б) - в 16,7%.

При психосоматической форме (27 человек) полные ремиссии (А) формировались в 63% наблюдений, неполные (Б) в 37%.

Курс лечения составлял 6 недель. Сеансы БРТ проводились 2 раза в неделю и сопровождались дезактуализацией патологического влечения к курению табака, редукцией соматовегетативных и невротических расстройств.

Нормобарическая гипокситерапия и биологическая обратная связь

Другими немедикаментозными методами лечения ТЗ были биологическая

обратная связь (БОС) (Сперанская О.И. с соавт., 2010) и нормобарическая гипокситерапия (ГТ) (Смирнов В.К., Сперанская О.И., 2008), действие которых основано на регуляции физиологических функций организма.

ГТ вместе с фармакотерапией (НЗТ и пиразидол) применялась у 32 лиц с ТЗ (16 человек с ПР и 16 человек с ВР). Курс лечения состоял из 12 сеансов (6 недель), длительностью от 3 минут (первые 3-5 сеансов) до 15-20 минут (заключительные 3-5 сеансов).

У лиц, имевших ПР, выраженность идеаторных расстройств до начала лечения (НЗТ, пиразидол, ГТ) составляла 3,8±0,4 балла, через 2 недели - 2,5±0,5 балла, к концу 4 недели терапии происходило формирование полной ремиссия ТЗ (Р<0,01; А) во всех наблюдениях. Динамика невротических расстройств - от 3,5±0,5 до 0,65±0,04 балла через 4 недели (Р<0,01). Выраженность вегетативно-сосудистых расстройств до терапии - 2,4± 0,6 балла, через 4 недели - 1,7±0,3 балла (Р<0,05).

Таким образом, сочетаиное применение ГТ и фармакотерапии у пациентов с ПР позволяло добиваться высокого качества ремиссий (А) без обострения ПВК с сокращением на 2 недели сроков терапии.

У лиц с ВР (диссоциированная форма) динамика отмены курения при применении ГТ по срокам, темпу и степени редукции симптоматики была сходной с результатами применения фармакотерапии (НЗТ, пиразидол) и проходила этап обострения ПВК. К окончанию курса лечения (6 недель) у всех пациентов формировалась полная ремиссия ТЗ (А).

В процессе терапии наряду с регрессом ПВК и коморбидной аффективной симптоматики происходило существенное улучшение общего состояния здоровья пациентов с повышением адаптационных возможностей дыхательной и сердечнососудистой систем (снижение цифр артериального давления, уменьшение частоты пульса и дыхания и т.д.).

Курс БОС (в сочетании с НЗТ и пиразидолом) состоял из 14 сеансов: 3 сеанса в неделю в течение первых 2 недель терапии и по 2 сеанса на 3-6 неделях терапии.

Применение БОС было наиболее эффективным у пациентов с ВР (дисоциированная форма ТЗ - 34 человека, А - 72,7%, Б - 27,3%).

До начала лечения синдром ПВК характеризовался сочетанием образных воспоминаний и представлений о курении (интенсивностью 4 балла) и автоматизмов курения. Выраженность вегетативно-сосудистых расстройств составляла 2,9±0,3 балла, невротических расстройств - 2,6±0,9 балла.

В течение первой недели терапии происходило резкое снижение количества выкуриваемых сигарет с отчуждением их вкуса, исчезновением релаксирующего эффекта курения, исчезновением двигательных стереотипов курения.

Устойчивый полный отказ от курения наблюдался на 2-3 неделе терапии. Мысль о курении возникала лишь в виде «воспоминания образа себя курящим» а к концу 3 недели - в виде воспоминаний о том, что «в этих ситуациях я обычно курил(а)», которые исчезали самостоятельно, без психологического напряжения и усилий со стороны пациентов.

На 4 неделе происходило становление терапевтической ремиссии ТЗ: пациенты воспринимали процесс курения окружающих как нечто постороннее, к ним не

относящееся. Отказ от курения на 3-4 неделе сопровождался чувством «обновления, успокоения с повышением настроения», то есть формировалась гипертимная ремиссия ТЗ.

У лиц с ПР (10 человек) при сочетании фармакотерапии и БОС выявлена эффективность В - уменьшение количества выкуриваемых сигарет с сохранением ПВК.

В процессе терапии происходило снижение интенсивности ПВК с 3,75±0,36 до 2,2±0,1 балла (Р<0,05) с изменением постоянного типа ПВК на периодический; уменьшение количества выкуриваемых в сутки сигарет с 52±5,5 до 8,2±2,1 штук (Р<0,01); уменьшение степени выраженности невротических проявлений с 4±0,5 до 1,9±0,8 балла (Р<0,01); уменьшение степени выраженности вегетативнососудистых расстройств с 2,5±0,36 до 1,4±0,5 балла (Р<0,05). В середине курса терапии, как и при применении только фармакологических методов, происходило обострение ПВК, что, однако, не повлекло за собой срыва лечения.

С учетом эффективности различных методов немедикаментозного лечения пациентов с ПР и ВР при ТЗ разработаны алгоритмы комплексной терапии терапевтической резистентности разного типа:

• при наличии ПР - методы БРТ и ГТ в сочетании с психофармакотерапией и НЗТ;

• при наличии ВР - методы БРТ и БОС в сочетании с психофармакотерапией и НЗТ.

Использование указанных алгоритмов (80 пациентов - группа плацебо-контроля и лица основной группы с неэффективностью других терапевтических подходов) позволило добиться формирования полной ремиссии ТЗ (А) у 80% лиц с ПР и 85% лиц с ВР.

Для оценки длительности и качества сформированных в результате терапии ремиссий проводилось катамнестическое исследование лиц с ПР и ВР. Оно продолжалось от 9 месяцев до 3,5 лет после окончания терапии. Средний период катамнеза 2,6±2,1 года.

Контроль состояния ремиссии ТЗ проводился наряду с клинико-психопатологическим изучением с помощью оценки уровня окиси углерода (СО) в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина (СОНЬ) в крови. Это соответствует

международным стандартам определения качества ремиссий ТЗ (Rebagliato M.J., 2002; Barnes М., Lawford В. R., Burton S. S. et al., 2006).

Изучены 298 пациентов основной группы (91%) в состоянии ремиссии ТЗ (27 человек выбыли из исследования, 18 из них с возобновлением курения).

Состояние собранного катамнеза: в течение более 2 лет прослежены 156 человек (44,8%), до 1 года - 284 человек (83%) до 9 месяцев - 298 человек.

Полные ремиссии ТЗ (бессимптомный тип ремиссии) выявлен у 74,4% (119 человек), ранее имевших BP к НЗТ, а также у 83,6% (138 человек) с ПР, что с высокой степенью достоверности (Р<0,01) свидетельствовало об эффективности разработанных для преодоления терапевтической резистентности методов лечения.

У 41 обследованного с BP выявлены неполные ремиссии ТЗ с сохранением влечения к курению на идеаторном уровне (эпизодическим появлением воспоминаний о курении).

Проведенный анализ качества и длительности терапевтических ремиссий подтвердил результаты терапии по преодолению терапевтической резистентности, что имеет значение для определения прогноза эффективности терапии ТЗ и выбора оптимальных терапевтических подходов.

ВЫВОДЫ

1. При табачной зависимости наблюдается формирование 2 типов терапевтической резистентности к стандартам никотинозаместительной терапии - первичного и вторичного.

Первичный тип терапевтической резистентности выявлен при первых попытках проведения медикаментозной терапии отмены курения.

Вторичный тип терапевтической резистентности возникает после нескольких терапевтических ремиссий.

2. Конституционально-биологическими критериями прогноза формирования терапевтической резистентности являются:

- наличие преморбидных эмоционально-личностных расстройств смешанной структуры;

- коморбидные аффективные расстройства в виде депрессий легкой степени;

- высокая интенсивность курения табака на всех этапах течения табачной зависимости;

- наличие коморбидной соматической патологии с хроническим течением;

наследственная отягощенность табачной зависимостью, заболеваниями сердечнососудистой системы, хроническим алкоголизмом.

3. Клиническое своеобразие табачной зависимости у лиц с терапевтической резистентностью проявляется:

а) ускоренными сроками формирования (у лиц с первичной резистентностью через 6-12 месяцев, с вторичной - 1,5-2 года систематического курения);

б) усложнением, начиная с этапа формирования, клинической структуры синдрома патологического влечения:

• с утратой произвольности (контроля «Я») над возникновением мыслей о курении, желания повторного курения;

• сочетанием алгических, сосудистых, вегетативных и психосенсорных расстройств в структуре вегетативнососудистого компонента патологического влечения к курению;

• сочетанием астенических и аффективных нарушений в структуре невротического компонента патологического влечения к курению.

4. Фактором прогноза вторичной терапевтической резистентности являются сокращение длительности и снижение качества терапевтических ремиссий ТЗ, которые становятся «неполными», с периодическим обострением идеаторного компонента патологического влечения к курению табака при идеаторной и диссоциированной формах ТЗ, наличием постоянных мыслей о курении - при психосоматической форме. Коморбидная аффективная симптоматика в структуре «неполных» ремиссий характеризуется при идеаторной и диссоциированной формах ТЗ тревожно-ипохондрическими и депрессивными расстройствами, при психосоматической форме ТЗ - дистимией и дисфорическими расстройствами настроения.

5. Клинические особенности синдрома отмены курения табака у лиц с терапевтической резистентностью характеризуются:

• непроизвольно возникающими и приобретающими постоянный характер воспоминаниями и представлениями о курении максимальной интенсивности (до 4 баллов, в контрольной группе - до 2 баллов);

• максимальной выраженностью (до 4 баллов) сложных по структуре алгических, вегетативных и сосудистых расстройств;

• сенестопатической симптоматикой алгического, кинестетического, иллюзорного характера в сочетании с рефлекторными двигательными стереотипами курения (у лиц с вторичной терапевтической резистентностью при диссоциированной форме табачной зависимости);

• максимальной выраженностью невротического компонента;

• наличием алекситимии высокой степени выраженности (большей или равной 80 баллам) у лиц с первичной терапевтической резистентностью и смешанной структурой эмоционально-личностных расстройств;

• наличием коморбидных табачной зависимости аффективных расстройств.

6. Лечебные мероприятия по преодолению резистентности к терапии должны осуществляться дифференцированно, с учетом вида резистентности и клинической формы табачной зависимости, однако препаратами базисного действия остаются никотинозаместительные средства.

6.1 Основные клинические эффекты психофармакотерапии при табачной зависимости обусловлены преимущественным ее влиянием на соматовегетативную и невротическую симптоматику в структуре синдрома патологического влечения к курению, а также коморбидные психопатологические расстройства, что вызывает необходимость длительного, в течение всего периода отмены курения, применения психотропных препаратов у лиц с терапевтической резистентностью.

6.2 У лиц с вторичной резистентностью применение психофармакотерапии (пиразидол) вызывает также регресс идеаторного компонента патологического влечения к курению (кроме психосоматической формы ТЗ), что способствует прекращению курения с формированием полной ремиссии.

6.3 У пациентов с первичной и вторичной резистентностью при психосоматической форме ТЗ сочетанное применение психофармако и никотинозаместительной терапии не оказывает влияния на идеаторный компонент патологического влечения в

структуре синдрома отмены курения и не вызывает отмену курения, не влияя, таким образом, на состояние резистентности.

7. Преодоление первичной и вторичной терапевтической резистентности у пациентов с психосоматической формой табачной зависимости достигается присоединением к фармакотерапии немедикаментозных методов лечения с дифференцированным их применением (БРТ) у курящих мужского и женского пола. Обратная динамика идеаторного компонента патологического влечения к курению включает восстановление контроля «Я» над возникновением, припоминанием, воспроизведением желания курения с последующим их полным исчезновением.

7.1 Сочетание фармакологических и немедикаментозных методов в лечебной практике позволяет осуществлять отмену курения табака без этапа обострения патологического влечения, что способствует сокращению сроков лечения в 1,5 раза и оптимизации терапевтического процесса в целом.

7.2 Оценка клинико-психопатологических особенностей течения табачной зависимости и их динамики определяет тактику и стратегию индивидуального подхода к терапевтической резистентности разного типа с дифференцированным применением немедикаментозных методов:

• у лиц с первичной терапевтической резистентностью - биорезонансная терапия и нормобарическая гипокситерапия в сочетании с психофармакотерапией и НЗТ;

• у лиц с вторичной терапевтической резистентностью - биорезонансная терапия и биологическая обратная связь в сочетании с психофармакотерапией и НЗТ, что способствует повышению эффективности лечения, достигающей 85%.

8. Стандартами назначения отдельных методов немедикаментозной терапии у пациентов с первичной и вторичной терапевтической резистентностью являются следующие клинико-дифференцированные показания:

а) для нормобарической гипокситерапии - аффективные расстройства дистимически-дисфорической структуры, декомпенсация мысленных и мысленно-образных представлений о курении с высоким уровнем алекситимии (первичная терапевтическая резистентность);

б) для биологической обратной связи - выраженные вегетативно-сосудистый и невротический компоненты патологического влечения к курению табака, тревожно-

депрессивные и ипохондрические расстройства (вторичная терапевтическая резистентность).

8.1 Установление закономерностей формирования терапевтической резистентности, использование системной оценки отдельных компонентов синдрома патологического влечения и отмены курения и их динамики при применении различных терапевтических подходов является моделью направленного терапевтического поиска у лиц с табачной зависимостью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смирнов В.К., Сперанская О.И. Критический анализ итогов и перспектив изучения табачной зависимости //Новости науки и техники. Сер. Мед. Вып. Табачн. завис, и кур. табака // ВИНИТИ.,2004 - № 1, с. 3-9.

2. Сперанская О.И. Роль и место метода БОС в терапии табачной зависимости // Материалы конференции «Перспективы применения метода БОС в лечении заболеваний» Санкт-Петербург, 2004, с. 68-72.

3. Сперанская О.И., Смирнов В.К. Клинико-психопатологические аспекты проблемы табачной зависимости // Наркология, 2004, № 5, с. 42-45.

4. Смирнов В.К., Сперанская О.И., Ермолова О.И. Клинико-дифференцированные основы терапии табачной зависимости Медицинские технологии М. 2006, 24 с.

5. Сперанская О.И. Клинико-диагностические параллели как прогноз эффективности терапии табачной зависимости //Второй национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» Научные материалы. Москва, 2006, с. 192-193.

6. Сперанская О.И. Биорезонансная гомеопатия - дифференцированный подход к терапии табачной зависимости // Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии: материалы XII международной конференции - М.,ИМЕДИС, 2006.-4.II. - с.19-24.

7. Никонов Г.И., Сперанская О.И., Романенко Е.Б. Применение геля «Гирудо» при различных клинических формах табачной зависимости // 3-я ежегодная Научно-практическая конференция «Человек и здоровье: применение биокорректоров» Москва, декабрь 2006, материалы конференции, с.30-31.

8. Сперанская О.И. Применение препарата медицинской пиявки при различных клинических формах табачной зависимости // Конгресс «Человек и лекарство», декабрь 2006, материалы конгресса. С. 111-114.

9. Сперанская О.И. Проблема терапевтической резистентности при табачной зависимости // Материалы YII Московской научно-практической конференции «Профилактика и лечение табачной зависимости - состояние и перспективы развития» М., 2007, с.83-87.

Ю.Смирнов В.К., Ермолова О.И., Сперанская О.И. Возможности нормобарической гипокситерапии в минипсихиатрии // ВИНИТИ, серия Медицина. Выпуск Психиатрия. Москва, 2007, 11, с. 1-4.

11. Сперанская О.И., Князева H.A. Метод биологической обратной связи в комплексной терапии тревожно-фобических расстройств // Труды Моск. Мед. Академии им. Сеченова, 2008. с.61-62.

12. Сперанская О.И. Факторы, влияющие на терапевтическую резистентность при табачной зависимости // Материалы YIII Московской научно-практической

конференции «Профилактика и лечение табачной зависимости - тенденции развития на современном этапе» М., 2008, с. 13-19.

13. Speranskaya О., Smirnov В.. Clinico-psychopatoligical approaches to smoke cessation problem // 14-th World Congresse on Pcychiatiy, 2008, Pragua, Abstracts: P-0-1-113.

14. Сперанская О.И. Терапия табачной зависимости как способ коррекции психической дезадаптации личности //Третий национальный конгресс по социальной психиатрии «Социальная психиатрия будущего» Москва, 2008, с. 127.

15. Сперанская О.И. Применение препарата пиразидол в целях преодоления терапевтической резистентности у больных табачной зависимостью// Психическое здоровье, 2009, № 3, с.28-36.

16. Сперанская О.И., Смирнов В.К. Лечение табачной зависимости методом биорезонансной терапии с учетом тендерных различий в клинике// Психическое здоровье, 2009, №7, с.73-76.

17. Сперанская О.И., Портнова A.A., Дерябина O.A.. Биорезонансная терапия при оказании помощи больным с острыми стрессовыми расстройствами // Медицина кризисных состояний, 2009, №4, с.8-11.

18. Сперанская О.И., Князева H.A. Межполушарная асимметрия как фактор формирования терапевтической резистентности при табачной зависимости// Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» Москва, 27-30 октября, 2009 года, с. 312-313.

19. Сперанская О.И., Князева H.A., Посполитак Г.И. Особенности лечения табачной зависимости у мужчин с первичной терапевтической резистентностью к никотинозаместительной терапии //Материалы 8-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие», 2010, с. 119.

20. Сперанская О.И., Смирнов В.К. Клинические особенности резистентности к терапии у женщин и мужчин// «Актуальные вопросы лечения табачной зависимости на современном этапе» Материалы X Московской научно-практической конференции, Москва. 2010, с. 127-130.

21. Смирнов В.К., Сперанская О.И. Клинические предикторы рецидивов курения у больных табачной зависимостью // «Актуальные вопросы лечения табачной зависимости на современном этапе» Материалы X Московской научно-практической конференции, Москва. 2010, с.130-132.

22. Сперанская О.И., Киренская A.B., Ковалева М.Е., Князева H.A. Клинико-электрофизиологические и психологические показатели у пациентов табачной зависимостью с терапевтической резистентностью// «Актуальные вопросы лечения табачной зависимости на современном этапе» Материалы X Московской научно-практической конференции, Москва. 2010, с.138-144.

23. Смирнов В.К., Сперанская О.И., Ермолова О.И. Прогностическое значение клиники синдрома отмены в ремиссиях и рецидивах табачной зависимости // «Актуальные вопросы лечения табачной зависимости на современном этапе» Материалы X Московской научно-практической конференции, Москва. 2010, с.125-127.

24. Смирнов В.К., Сперанская О.И. Синдром патологического влечения к курению в свете рецепторно-геномной теории эволюции человека // Материалы XV съезда психиатров России, Москва 2010. с.266.

25. Романенко Е.Б., Сперанская О.И., Препараты медицинской пиявки в терапии табачной зависимости // Научно-практический журнал Открытое образование, 2010 ,№ 3, с. 313315.

26. Speranskaya О. Primary and secondary therapy resistance to NRT in tobacco dependent patients// 18-th European Congress of Psychiatry. - Abstracts vol. 25 Suppl.l - 2010. -PW01-247.

27. Сперанская О.И., Смирнов B.K. Принципы терапии табачной зависимости у женщин // Материалы XV съезда психиатров России, Москва 2010. с.267.

28. Сперанская О.И. Половой диморфизм и курение (Аналитический обзор). // Сибирский вестник психиатрии и наркологии 2010, № 3, С. 78-83.

29. Сперанская О.И. Применение немедикаментозной терапии для преодоления терапевтической резистентности при табачной зависимости // Психическое здоровье, 2010, №3, с.52-56.

30. Сперанская О.И., Смирнов В.К.,Ермолова О.И. Актуальные вопросы терапии табачной зависимости //Психическое здоровье, 2010, №5, с.53-56.

31. Сперанская О.И., Смирнов В.К. Особенности терапии табачной зависимости у женщин // Российский психиатрический журнал, 2010, №4, с.90-94.

32. Сперанская О.И., Ларина И.Г. Значение исследования алекситимии в диагностике и терапии табачной зависимости // «Профилактика и лечение табачной зависимости в свете модернизации здравоохранения» Материалы XI городской научно-практической конференции.- Москва,- 201 l.-c.l 12-114.

33. Сперанская О.И., Геков С.А., Богданов К.А., Ларина И.Г. Никотрим как средство вторичной профилактики курения подростков // «Профилактика и лечение табачной зависимости в свете модернизации здравоохранения» Материалы XI городской научно-практической конференции,- Москва.- 2011.- с. 107 - 112.

34. Speranskaya О. Clinical predictors of tobacco dependence relapses // 19-th European Congress of Psychiatry.- Vienna, Austria,12-15 March.- 2011- Abstracts. Vol. 26, Suppl.l.-2011. - P01-108.

35. Speranskaya O., Smirnov V. Clinical predictors and signs of therapy resistance in tobacco dependent patients//Mental health in a changing world, World Psyciatric Association Regional Meeting, April 14-17, 2011, Yerevan, Armenia, p. 37.

36. Сперанская О.И. Табачная зависимость: перспективы исследования, диагностики, терапии Руководство для врачей, 2011, изд-во Геотар, 166 с.

37. Сперанская О.И., Смирнов В.К. с соавт. Влияние приема фитокомпозиций на основе семян лотоса орехоносного Комарова на интенсивность курения табака //Психическое здоровье, 2011, №9, (64), с.47-53.

38. Сперанская О.И. Нейробиологические аспекты формирования табачной зависимости // Наркология, 2011 - №8 (116) - с. 88-92.

39. Сперанская О.И., Киренская A.B., Смирнов В.К., Ларина И.Г. Факторы прогноза эффективности преодоления терапевтической резистентности больных табачной зависимостью // Вестник восстановительной медицины, 2011 - №4.-с.39-43.

40. Сперанская О.И., Смирнов В.К., Богданов К.А., Ларина И.Г. Предпосылки к применению безлекарственных методов лечения в преодолении резистентности к никотинозаместительной терапии у лиц с табачной зависимостью // Российский психиатрический журнал, 2011, №6, с.79-84.

41. Сперанская О.И., Ларина И.Г. Клинико-терапевтические подходы к лечению табачной зависимости, осложненной хроническим алкоголизмом и коморбидной аффективной патологией // «Актуальные вопросы терапии табачной зависимости» Материалы XII Московской городской научно-практической конференции - Москва - 2012.- с.101-102.

42. Сперанская О.И., Смирнов В.К., Ермолова О.И., Князева H.A. Алгоритмы применения немедикаментозных методов лечения у лиц с табачной зависимостью, резистентных к стандартам никотинозаместительной терапии // «Актуальные вопросы терапии табачной зависимости» Материалы XII Московской городской научно-практической конференции - Москва - 2012.-С.105-107.

43. Сперанская О.И., Третьякова И.Г. Ремиссии табачной зависимости у лиц, резистентных к стандартам никотинозаместительной терапии // «Актуальные вопросы терапии табачной зависимости» Материалы XII Московской городской научно-практической конференции - Москва — 2012,- с.103-104.

44. Speranskaya О., Smirnov V., Bogdanov К., Larina I. Character traits of heavy smoking adolescents //Eur. Psychiatry, -V.27, Supplement 1 - 2012-P.l. -P-90. Abstracts of the 20 European Congress of Psychiatry.

45. Сперанская О.И., Смирнов B.K., Богданов K.A., Ларина И.Г. Феномен алекситнмни у лиц с табачной зависимостью // Наркология, 2012 №8.-с.67-71.

46. Сперанская О.И., Смирнов В.К., Клименко Т.В. Организация специализированной медицинской помощи лицам с табачной зависимостью. Методические рекомендации -М.-2013.-31 с.

47. Сперанская О.И., Смирнов В.К. Первичная и вторичная терапевтическая резистентность к никотинозаместительной терапии при табачной зависимости //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 2013, №9, с.54-58.

48. Сперанская О.И., Смирнов В.К. с соавт. Перспективы реализации программы оказания специализированной помощи по борьбе с курением табака в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал, 2013, №1, с.26-31.

49. Сперанская О.И., Смирнов В.К. «Способ лечения табачной зависимости у женщин» - изобретение, патент №2009123360/032284.

50. Сперанская О.И., Смирнов В.К. «Способ лечения табачной зависимости у мужчин» - изобретение, патент №2009123361/032285.

Заказ № 95-Р/10/2013 Подписано в печать 24.10.13 Тираж 100 экз. Усл. пл. 2,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-тай:info@cfr.ru