Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-психологические особенности детей с длительным субфебрилитетом

На правах рукописи

КИЗЕВА Алла Григорьевна

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С ДЛИТЕЛЬНЫМ СУБФЕБРИЛИТЕТОМ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор И.П. Бригуиов

Научный консультант: Доктор медицинских наук Т.А. Айвазян

Официальные отоомпы:

Доктор медицинских наук, профессор В.И. Сербии, Доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Соколова

Ведущая организацня:

Росснйский государственный медицинский университет.

Защита состоится 10 июня 1997 г. в И час. на заседании диссертационного совета К.001.24.01 в НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, ГСП-1, г.Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии

РАМН.

Автореферат разослан

п

мая 1997г.

Ученый секретарь дисссргацннного совета кандидат медицинских наук

(О Л .Фомина)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди функциональной патологии длительный субфебрилитет (ДС) является одним из самых распространенных заболеваний. Среди школьников он встречается в 19,8% случаев (И.П. Брязгунов, 1994). Изучение (ДС) имеет длинную историю и касается клинической характеристики, диагностики, этиологии, патогенеза и лечения (БА. Черногубов, 1934, Н.Б. Царюк, 1968, Н.П. Мяготина, 1972, И.П. Брязгунов, 1972 - 1996, М.И. Е.В. Андру-щенко, В.Ф. Алиферова, 1986, E.H. Цыгина, 1988, Н.В. Ткачева, 1990, И.Н. Семененя, 1995, H.Y. Mc.Clung, 1972, Kleiman, 1982, M.I. Lorin, 1985).

Однакц до настоящего времени комплексного изучения психологических особенностей детей с ДС ни у нас, ни зарубежом не проводилось. Применяемые в ряде исследований методики либо характеризуют отдельные личностные свойства ребенка (темперамент, нейротизм, тревожность), либо направлены на выявление психопатологических синдромов (А.М. Вейн и соавт., 1988, Г.Г. Осокина и соавт., 1989, А А. Северный и соавт., 1990, Л.Ю.Данилова, 1990).

В связи с этим изучение клинико-психологических особенностей детей с ДС является весьма актуальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить клинико-психологические особенности детей с ДС и обосновать необходимость проведения психокоррекции и психотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Изучить клинические особенности детей с ДС и сравнить их с данными, полученным» 20 лет назад.

2. Определить психологические особенности детей с ДС:

а), изучить личностные особенности,

б), определить типы акцентуации характера,

в), исследовать межличностные отношения.

3. Выявить особенности психологического статуса детей в зависимости от длительности и течения заболевания.

4. Обосновать необходимость проведения психокоррекции и психотерапии детей сДС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые проведено комплексное клинико-пснхологическое исследование детей с ДС.

Проведена сравнительная характеристика клинической картины ДС во временном аспекте( 20 лет) , которая не выявила разницы в причинах возникновения, а также, наличии латентных воспалительных очагов хронической инфекции и аллергических проявлений. Показано нарушение вегетативного гомеостаза, проявляющегося вегетативной дисфункцией в виде дистонии и ваготонин.

Установлено преобладание интроверта рованного и тревожного типов формирования личности, характеризующихся повышенной эмоциональной возбудимостью, чувствительностью и тревожностью. Установлены особенности психоэмоционального статуса в зависимости от длительности и течения заболевания. При ДС длительностью более 6 месяцев достоверно чаще отмечался чувствительный тип.

Получены данные о высокой частоте акцентуации характера, среди которых преобладали эпнлептондный, астено-невротический и лабильный типы.

Впервые установлены особенности межличностных отношений, частота и выраженность конфликтности в различных областях коммуни-

кативной сферы (семейной, внесемейной - школьной и виутрилич-ностной), не зависящие от длительности заболевания.

Показано, что в комплексную терапию, направленную на санацию латентных воспалительных очагов хронической инфекции и нарушенного теплообмена, необходимо включать психокоррекцию и психотерапию с учетом выявленных психологических особенностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Результаты проведенного исследования позволили предложить для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного ДС парацетамоловый тест.

Доказана необходимость психологического тестирования детей с ДС для определения личностного профиля ребенка.

Показано, что в комплексную терапию, направленную на лечение латентных воспалительных очагов хронической инфекции и нарушенного теплообмена, необходимо включать психокоррекцию и психотерапию с учетом выявленных психологических особенностей.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ: Предложенный парацетамоловый тест, психологическое тестирование детей с ДС внедрены в работу отделения функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения НИИ педиатрии РАМН, Цмпра восстановительного лечения детей с бронхолегочнои патологией Северного округа г. Москвы, Республиканской детской клинической больницы г. Уфы и могут быть использованы в работе детских лечебно-профилактических учреждений России.

Основные положения работы доложены на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации" (Москва, 1996), на Первой Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии "Современные

направления психотерапии и их клиническое применение" (Москва, 1996).

ОБЬЕМ И СТУКГУРА ДИССЕРТАЦИИ: диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 150 отечественных и 55 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 6 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 127 больных с ДС (47 мальчиков, 80 девочек) и 49 практически здоровых детей (15 мальчиков, 34 девочки) в возрасте 10 - 15 лет.

Обследование детей с ДС проводилось на базе отделения функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения (руководитель отд. - д.м.н., профессор И.П.Брязтунов) НИИ педиатрии РАМН ( директор - академик РАМН, профессор МЛ. Студеникин).

Критерием отбора больных служило наличие ДС неинфекционного генеза более 3 недель. Диагноз ставился на основании анамнеза, куда входили сведения о беременности, родах, физическом и психическом развитии, заболеваемости, наследственности. Изучались: начало, длительность, размахн температуры, клинические проявления, проводимая терапия и ее эффективность. Большое внимание уделялось клиническим, лабораторным и инструментальным методам исследования: общий анализ крови, протеинограмма, С-реактивный белок, бактериальный посев крови, анализ толстой капли на плазмодии малярии, ВИЧ-антитела, общий и суточный анализы мочи по Аддису-Каковскому, анализ кала на яйца гельминтов, реакция Манту. По показаниям: .Гуморальный и клеточный иммунитет, анализ крови на

HBsAg, посев мочи на стерильность, проба Зимннцкого, суточный анализ мочи на экскрецию солей, оргостатическая проба, копрограм-ма. Всем детям проводились ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полоста и почек, рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа. По показаниям: краниография, исследование глазного дна, ЮГ, ЭЭГ, Эхография головного мозга.

Больные осматривались JIOP-врачом, по показаниям - врачами специалистами узкого профиля.

В клинике детям с ДС проводилась термопульсометрия для выявления субфебрилитета, заключающаяся в измерении температуры тела каждые 3 часа в течение дня с 9 часов утра до 24 часов ночи с одновременным подсчетом пульса. При наличии гипертермии детям проводили пробу с парацетамолом. Препарат назначался в разовой дозе 10 - 12 мгЛсг массы тела 5 раз в день каждые 3 часа при отсугсгвиии противопоказаний. При сохранении повышенной температуры проба расценивалась как отрицательная и являлась одним из доказательств неинфекционной природы ДС.

Критериями ДС неинфекционного генеза являлись:

- повышение температуры тела в пределах 37,1° - 38,0° С в течение 3 недель и более;

- отсутствие отклонений при тщательном всестороннем клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании;

- отсутствие дефицита массы тела,

- диссоциация между температурой тела и частотой сердечных со -кращений;

- отрицательная проба с парацетамолом.

Состояние вегетативной нервной системы анализировали по клиническим таблицам А.М. Вейна, адаптированным к детскому возрасту (A.M. Вейн, НА. Белоконь, 1987). Тип вегетативного тонуса (эйтония,

ваготония, снмпатикотония, дистония) определялся по диагностическому алгоритму.

Для исследования психологических особенностей личности применялись адаптированный подростковый личностный опросник Р. Кетге-ла, ( А.Ю. Панасюк, 1978), патохарактерологический диагностический опросник для подростков (А.Е. Личко, 1976), тест межличностных отношений (Е А. Джагинов, 1980).

Используемые методики позволили исследовать широкий спектр личностных особенностей детей, включая состояние эмоциональной сферы, внимание, акцентуации характера, межличностные отношения.

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики и определением средней арифметической и ее стандартной ошибки (х+Бх), коэффициента достоверности различий Стьюдента (с), корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По характеру течения гипертермий дети были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 92 (72,4%) ребенка с ДС в пределах 37,С в течение длительного времени (монотонный тип). Во 2-ю группу вошли 14 (11,0%) детей с подъемами температуры до высоких цифр в течение нескольких часов, сохраняющихся на протяжении нескольких дней (фебрильный тип).3-ю группу составил 21 (16,6%) ребенок со смешанным течением гипертермии, характеризующимся повышением температуры до фебрильных цифр на фоне ДС.

Больные поступали в клинику с различной давностью заболевания. У большинства детей (66,9%) длительность заболевания составила менее 12 месяцев, у 33,1 % - более года.

В 53,6% случаев ДС возникал после перенесенного острого респираторного заболевания, в том числе после гриппа - 7,1%, после обострения хронического тонзиллита - 7,1%, в единичных случаях (2,4%) отмечена связь с психоэмоциональным стрессом. В 36,9 % случаев ДС развился без видимой причины. Приблизительно такие же результаты были получены 20 лет назад (И.П.Брязгунов, 1978). (Таблица I).

Таблица I.

Причины появления длительного субфебрилитета у детей.

(Частота в %)

Причины появления субфебрилитета 1978 г. 1996 г.

ОРВИ 50,0 53,6

Обострение хронического тонзиллита 5,0 7,1

Психоэмоциональный стресс 1,5 2,4

Причина не ясна 43,5 362

При сборе анамнеза в большинстве случаев (87,4%) было выявлено неблагоприятное течение перинатального периода. Токсикоз беременности наблюдался у 50,3% матерей, у 19,9% -угроза выкидыша, у 37,1 % - неблагополучное течение родов. Лишь в 12,6% случаев беременность и роды протекакали нормально.

Наследственная отягощенность по ДС выявлена у 15% детей в основном по материнской линии. ДС у отца наблюдался лишь в одном случае.

При поступлении большинство детей предъявляли жалобы астено-невротического и церебрального характера, среди которых преобладали головные боли (65,4%), слабость, утомляемость (47,2%), головокружения (12,6%), реже беспокоили боли в сердце, преимущественно колющего характера (11,8%),артралгии (6,3%).

Следует отметить, что 16,5% детей с ДС не предъявляли каких-либо жалоб. Единственным поводом для обращения к врачу являлась повышенная температура тела, которая беспокоила родителей.

При клиническом осмотре выявлена высокая частота дисгармоничного физического развития, проявляющаяся у 22,0% детей избьгпсом массы тела. Со стороны кожных покровов отмечались гипергидроз (36,2%), синева под глазами (17,3%), стрии (15,7%), разлитой красный дермографизм (24,4%). В ряде случаев обнаружены признаки дисплазии соединительной ткани в виде гиперэластичности кожи (15,0%) и гипсрмобильности суставов (11,0%). Более чем у половины детей с ДС выявлены функциональные изменения со стороны сердечнососудистой системы. Аускультативно они проявлялись систолическим шумом (48,0%), акцентом или расщеплением II тона (соответственно 9,4 и 10,2%), тахикардией (8,7%), брадикардией (6,3%). Сосудистые дистопии по гипертоническому и гипотоническому типу встречались соотвественно в 7,9 и 6,3% случаях.

При обследовании неврологического статуса у 32,3% детей была выявлена микроочаговая симптоматика (преимущественно недостаточность конвергенции, тремор пальцев рук и век, неустойчивость в усложненной позе Ромберга, отклонение язычка), в 17,3% случаев сочетающаяся с внутричерепной гипертензией.

Среди эндокринных заболеваний у 17,3% детей был установлен ги-поталамический синдром пубертатного периода.

У большинства больных были выявлены очаги хронической инфекции. В 73,6% отмечалось сочетание заболеваний носоглотки и полости рта, преимущественно хронический тонзиллит, в основном в стадии компенсации и лишь у 3,9% - декомпенсации. Необходимо отметить, что уЗ,9% детей до поступления в клинику производилась тонзиллэктомия, которая не привела к нормализации температуры тела. А 20 лет назад

Таблица 2.

Распределение больных с ДС с латентными воспалительными очагами хронической инфекция.

(Число детей с указанной патологией в %)

Воспалительный очаг хронической инфекции 1978 г. 1996 г.

Заболевания носолоткн и полости рта, преимущетвен-но хронический тонзиллит 65,1 73,6

Сочетание заболеваний носоглотки и желчевыводя-щих путей 15,1 14,9

Хронический холецистит 11,6 11,5

по данным И.П.Брязгунова тонзиллэкгомия была проведена у 1/3 детей до поступления, которая также не привела к нормализации температуры у подавляющего числа больных. В 11,5% случаев был выявлен хронический холецистит. (Таблица 2). ДС без воспалительных очагов инфекции протекал в 29,8% случаев, а 20 лет назад в 39,2%, но различия статистически недостоверны.

У части детей (51,5%) наблюдались аллергические реакции на прием различных пищевых -продуктов, медикаментозных средств, а 20 лет назад - 40,8%, но говорить о роли аллергического фактора не приходится, так как в контрольной группе аллергические реакции наблюдались в 62,8% случаев.

Исследование вегетативного тонуса с помощью клинических таблиц, адаптированных к детскому возрасту выявило высокую частоту вегетативной дисфункции, проявляющейся преимущественно дистопией (65,3%) и ваготонией (32,1%). Значительно реже встречались эйто-ння (13%) и симпатикотония (1,3%).

На основе анализа теста Р. Кеттела в группе больных по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное повышение стандартных оценок по шкалам Б (соответственно 5,5+0,3 и 4,6+03 стена, р<0,05) и О (соответственно 5,4+0,3 и 4,5+0,3, р<0,05) и пониже-

Таблица 3.

Средние значения факторов теста Р.Кеттела у детей с длителъныы субфебрилитетом (х+Бх).

Факторы ---- Здоровые п=49 Больные п=72 1 Р Мальчики, п= 1 39 Девочки, п=82 1

здоровые п=15 больные п-24 1 1 Р 1 1 здоровые п=>34 1 больные | п»48 | Р 1

А 6,3+0,5 6,0+0,3 >0,05 6,3+0,6 5,9+0,5 1 | >0,05 6,3+0,4 6,1+0,3 | >0,05 |

В 3,4+0,3 3,7+0,2 >0,05 3,4+0,4 2,9+0,3 1 >0,05 3,4+0,4 4,0+0,3 | >0,05 |

С 5,9+0,4 5,3+0,3 >0,05 5,9+0,5 5,1+0,5 I >0,05 5,9+0,4 5,4+0,4 | >0,05 |

Б 4,6+0,3 5,5+0,3 <0,05 4,6+0,6 4,9+0,5 I >0,05 4,5+0,4 5,7+0,4 | <0,05 |

Е 5,9+0,5 5,5+0/3 >0,05 6,7+0,7 6,2+0,5 I >0,05 5,6+0,3 5,1+0,3 | >0,05 |

Г . 5,7+0,4 5,4+0,3 >0,05 4,9+0,5 4,6+0,6 I >0,05 6,0+0,5 5,8+0,4 | >0,05 |

Б 5,5+0,5 6,1+0,3 >0,05 5,6+0,6 5,9+0,5 1 >0,05 5,4+0,4 6,1+0,3 | >0,05 |

Н 6,2+0,4 5,1+0,3 <0,05 6,2+0,3 5,1+0,4 I <0,05 6,2+0,4 5,1+0,4 | <0,05 |

I 5,5+0,4 6,1+0,2 >0,05 5,1+0,5 6,0+0,4 I >0,05 5,7+0,4 6,1+0,3 | >0,05 |

J 5,2+0,4 5,3+0,3 >0,05 4,9+0,5 5,0+0,4 | >0,05 5,3+0,5 5,5+0,4 | >0,05 |

0 4,5+0,3 5,4+0,3 <0,05 4,7+0,6 5,3+0,5 I <0,05 4,4+0,3 5,5+0,4 | <0,05 |

02 5,3+0,4 5,3+0,4 >0,05 6,8+0,4 5,6+0,4 1 >0,05 4,7+0,5 5,1+0,4 | >0,05 1

03 5,0+0,3 5,3+0,3 >0,05 5,1+0,3 6,2+0,4 | >0,05 4,9+0,4 4,8+0,4 | >0,05 |

04 5,0+0,4 5,2+0,2 >0,05 5,4+0,5 5,0+0,5 I >0,05 | 4,8+0,4 5,3+0,2 | >0,05 | 1

ние по шкале Н (соответственно 5,1+0,3 и 6,2+0,4 стена, р<0,05). (Таблица 3).

Повышенные оценки по шкале О свидетельствовали о более высоком уровне тревожности у больных ДС, пониженном настроении, озабоченности. Именно эти свойства личности являются основой возникновения невротичности. Более низкие оценки по шкале Н были обусловлены затруднениями во взаимоотношениях со взрослыми, социальной робостью, застенчивостью.

Больных с высокими оценками по шкале О отличала повышенная возбудимость, гиперрсактивностъ на слабые провоцирующие моменты, моторное беспокойство, легкая отвлекаемостъ, недостаточная концентрация внимания.

При изучении личностных особенностей в зависимости от типа ДС у больных со смешанным типом по сравнению с детьми с монотонным типом ДС отмечены более низкие значения факторов Н соответственно 5,1+0,3 и 6,2+0,3 стена, р<0,05) и С>2 (соответственно 5,3+0,4 и 6,8 +0,4сгена, р<0,05), что свидетельствовало о большей выраженности у больных со смешанным типом ДС робости, нерешительности, повышенной чувсшптлыюсти к угрозе, неуверенности в своих силах, необходимости в групповой поддержке.

При ДС длительностью более 6 месяцев достоверно чаще отмечался чувствительный тип.

Определение типов личности в группе здоровых детей позволило диагностировать гармоничный тип личности у 49,0% детей и в 14,3% случаев конформный тип. Среди больных с ДС гармоничный и конформный типы личности встречались достоверно реже (23,7% и 4,4% соотвественно). По сравнению с контрольной группой у этих больных Достоверно чаще диагностировались шпровертированный (22,8%), а у девочек тревожный (22,4%) типы личности. (Рисунок 1).

Дети с иигровертированным типом формирования личности характеризуются эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в себе, быстрой сменой настроения, повышенной возбудимостью, гиперреактивностью на слабые провоцирующие стимулы, эмоциональной не-

Рис. I.

49,0

50" 4030" 20-ю-

20,2

| | здоровые больные

22,8»

Гармонич- Конформ- Доминирую- Чувстви- Трсвож- Интро-ный ный щий тельный ный вертир.

Частота различных типов личности у здоровых детей и больных с длительным субфебрилитетом (в %).

(х - различия статистически достоверны).

уравновешенностью, высокой тревожностью и напряженностью. Поведение этих детей в коммуникативной сфере определяется замкнутостью, склонностью к уединению, подчнняемостью, зависимостью от взрослых и сверстников, осторожностью, пессимистичностью, робостью и нерешительностью. При освоении социальных правил и установлении контактов возникают затруднения, что приводит к развитию конфликшых ситуаций в школе, отчуждению школьников от коллектива, формированию хронической пснхотравмнрующей ситуации. Появляются повышенная утомляемость, страхи, расстройства сна. Обследование детей с тревожным типом выявило у них сочетание вы-

сокого уровня пессимистичности, тревожности с повышенной эмоциональной возбудимостью и чувствительностью, неустойчивостью настроения. Для них психотравмирующей ситуацией являются затруднения при взаимоотношениях со взрослыми и одноклассниками. Из-за длительного пребывания таких детей в конфликтной среде развиваются гипервозбудимость эмоциональной сферы и невротические реакции.

С помощью патохарактерологического диагностического опросника по А.Е. Личко у детей с ДС акцентуации характера были диагностированы в 93,6% случаев, по сравнению с контрольной группой (47,1%) (р<0,001). Частота обнаружения акцентуаций характера у мальчиков и у девочек существенно не различалась. (Таблица 4).

Таблица 4.

Типы акцентуаций характера у детей с ДС

Тип акцентуации Длительный субфебрилитет Контроль Р

Гипертимный - 83 —

Циклоидный 10,3 2,7 <0,01

Лабильный 14,1 2,7 <0,05

Астено-неврот. 16,7 2,7 <0,05

Психастенический 13 - -

Сенситивный 2,6 5,6 >0^05

Шизоидный 15,4 5,6 >0,05

Эпнлептоидный 21,7 5,6 <0,05

И стероидный - - -

Неустойчивый 5,1 5,6 >0,05

Конформный - 83 <0,01

Смешанный 6,4 - -

Не диагностирован 6,4 52,9 <0,001

Наиболее часто отмечался эпнлептоидный тип (21,7%), в контрольной группе 5,6% (р<0,05), что было характерно как для мальчиков, так и для девочек.

Психологический статус больных с ДС с эпнлептондным типом ак-це1луацнн характеризуется склонностью к состояниям агрессивно-

депрессивного настроения с постоянно нарастающим внутренним раздражением и поиском обьекта, на котором можно было бы его реализовать. Эти ситуации сопровождаются сильными и продолжительными аффектами, во время которых подростки теряют контроль над собой, действуют импульсивно, остро реагируют на неудачи, легко выводятся из равновесия. Однако вне стрессовой ситуации эти дети характеризуются инертностью, тугоподвижносгью, вязкостью: говорят медленно, не суетятся, решения принимают осмотрительно, не торопясь. Аккуратны, скрупулезны, строго соблюдают все правила, педантичны.

Также у детей с ДС достоверно чаще по сравнению с контрольной группой диагностировался астено-невротический тип акцентуации характера. Частота ее у девочек достоверно выше, чем у мальчиков (22,0 и 7,1% соотвественно, р<0,05). Дети с таким типом отличаются быстрой утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью, неуверенностью в своих силах, часто пониженным настроением. Утомляемость при физических нагрузках возникает в условиях соревнований, сопровождающихся выраженным эмоциональным напряжением. При переутомлении они легко расстраиваются и выводятся из душевного равновесия, полны предчувствия неудач. Характерным для данного типа являются также ипохондрические тенденции, фиксация внимания на своем заболевании. Такие дети охотно обследуютмя и лечатся.

Достоверные различия у детей с ДС выявлены также в отношении лабильного типа, что было характерно как для мальчиков, так и для девочек (соотвественно 18,0 и 12,0%). Детям с лабильной акцентуацией характера были свойственны выраженные маломотивированные смены настроения, которые не только часты и резки, но и глубоки по своему содержанию. Настроение во многом зависит от окружающих взрослых и детей. Неблагоприятная смена обстановки, замечания вызывают

1Г

снижение настроения. Любой комплимент, похвала резко его повышают, отвлекают от действительных неприятностей. В этот период им присущи оптимизм и переоценка своих возможностей. От эмоционального состояния зависят как физиологические потребности (сон, аппетит), так и потребность в общении.

При анализе частоты акцентуации характера у больных ДС с наличием или отсутствием воспалительных очагов хронической инфекции достоверных различий не выявлено.

Важное значение в социально-психологической адаптации детей имеют межличностные отношения, которые могут явиться источником психотравмирующих воздейтсвий.

Конфигурация профиля ТМО у больных соотвествует таковой в контрольной группе, но показатели неудовлетворенности взаимоотношениями по большинству шкал были достоверно выше.

(Рисунок 2).

Наиболее значимыми в детском возрасте являются внутрисемейные взаимоотношения, что обусловлено высокой зависимостью детей от семьи. Наиболее высокий уровень неудовлетворенности взаимоотношениями отмечался по шкале "брат-сестра" (14,9 +1,5, р<0,01). Менее напряженными были взаимоотношения с родителями. Вероятно это связано с щадящим отношением родителей к больному ребенку, а в детском возрасте отсутствует "здравомыслие взрослых", они не делают им скидки на болезнь, не делают уступок, считая их вполне здоровыми.

Несколько более высокий уровень конфликтности выявлен в школьной сфере: с друзьями и учителями (соотвественно 13,0 + 1,1, р<0,001 н 14,5+ 1,2, р<0,01). Напряженность в коммуникативной сфере приводит к неадекватной социально-психологической адаптации и, соотвественно, высокому уровню неудовлетворенности собой, своим положением в микросоциальной среде. Наиболее высокий уровень не-

а

__- здоровые ^_ больные

Рис. 2>. Усредненный профиль Т И 0 у здоровых и детей с длительным субфебрилитетом.

удовлетворенности взаимоотношениями по большинству шкал был характерен для детей с интровертированным типом личности. У детей с тревожным и чувствительным типами личности уровень неудовлетворенности межличностными отношениями был также достаточно высоким, но несколько ниже по сравнению с интровертированными детьми. При всех указанных типах личности наиболее значимыми были взаимоотношения в школе (с друзьями и учителями). Зависимость коммуникативных процессов от эмоционального состояния, необходимость положительной оценки и одобрения со стороны окружающих определяло трудности в коммуникативной сфере, в связи с чем неблагоприятная окружающая обстановка приводила к неудовлетворенности межличностными отношениями, которые становились источником хронической психотравмирующей ситуации. У детей с интровертированным и тревожным типами личности отмечался высокий уровень тревожности и напряженности, являющихся первым звеном, развития психологического стресса.

При анализе уровня и степени конфликтности в зависимости от длительности заболевания достоверных различий выявлено не было.

Таким образом, психологические особенности детей с ДС характеризовались преобладанием ингровертированного и тревожного типов личности, наличием эпилептоидного, астено-невротичсского и лабильного типов акцентуаций характера. Выявленные психологические особенности обуславливают расширение круга и повышение патоген-ности стрессовых воздействий, снижение устойчивости к ним. Неудовлетворенность межличностными отношениями, конфликтность в различных сферах общения может приводить к формированию хронической психотравмирующей обстановки, нарастанию тревоги и напряженности. Можно предположить, что особенности псахологиче-ского статуса у боль" ДС в некоторой степени обусловлены нару-

шением теплообмена и терморегуляции, которые вызывают нарушения не только на соматическом, но и на психическом уровне.

Это обосновывает необходимость использования психокоррекции и психотерапии в комплексе лечебных мероприятий, включающих лечение латентных воспалительных очагов хронической инфекции, специальных средств для восстановления нарушенного теплообмена.

Выводы.

1. При сравнительном изучении клинической картины ДС у детей во временном аспекте (через 20 лет) не выявлено особых различии, касающихся, причин появления ДС, наличия латентных воспалительных очагов хронической инфекции и аллергических проявлении.

2. В качестве дополнительного дифференциально-диагностического метода исследования инфекционного и неинфекционного ДС возможно применение парацетамолового теста по схеме.

3. Нарушение вегетативного гомеостаза большинства детей с ДС проявляется вегетативной дисфункцией в виде дистонии, реже вагото-нии, в единичных случаях симпатикотоннн и эйтонии. ДС не является изолированным симптомом вегетативной дисфункции, а сочетается с другими вегетативными нарушениями.

4. У детей с ДС отмечается формирование личности по интроверти-рованному и тревожному типам, сопровождающиеся социально - психологической дезадаптацией.

5. У большинства больных с ДС выявляются акцентуации характера, в основном по эпилептоидному, астено-невротическому и лабильному типу.

6. Сфера межличностных отношений детей с ДС характеризуется выраженной конфликтностью во всех зонах (семейной, внесемейной -

школьной и внутрилнчностной). Уровень конфликтности зависит от личностных особенностей и не зависит от длительности заболевания.

7. Выявленные особенности психологического статуса у детей с ДС позволяют рекомендовать комплексное лечение ДС проведение психокоррекции и психотерапии.

Практические рекомендации.

1. Для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного ДС рекомендуется проводить парацетамоловый тест по схеме: (Парацетамол дается с 9 часов утра до 21 часа вечера с 3 - х часовым перерывом в терапевтической дозе 10 - 12 мг/кг с учетом противопоказаний к препарату).

2. Для выявления психологических особенностей детей с ДС целесообразно использовать психодиагностические методики, включая личностный опросник Р. Кеттелла, позволяющий исследовать широкий спектр личностных особенностей, патохарактерологический диагностический опросник, выявляющий различные типы акцентуаций характера и тест межличностных отношений для выявления социально-психологических факторов, лежащих в основе неудовлетворенности микросоциальными условиями.

3. В комплексе лечебных мероприятий детей с ДС, помимо лечения латентных воспалительных очагов хронической инфекции, нарушенного теплообмена и терморегуляции, необходимо применение психокоррекции и психотерапии с учетом выявленных отклонений в психологическом статусе ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Роль нетрадиционных методов оздоровления детей школьного возраста//Тезисы I Международной научно-практической конференции 'Традиционные и нетрадиционные методы методы оздоровления детей".- Дубна, 1992,- С. 176. (Соавт. И.П. Брязгунов, А.Г. Муталов).

2. Психологические особенности детей с длительным субфебрилитетом //Тезисы Республиканской научной конференции "Актуальные вопросы педиатрии". Уфа, 1994,- С.24 - 25.

3. Psychovegetative peculiarities in the long-term subfebrile temperature (LTST) in children //Paediatric week. HolIand.Erasmus University Rotterdam. 1994.-PA8. (Соавт. И.П. Брязгунов, ВА.Малиевский и др.).

4. Использование парацетамола как диагностического тсста при инфекционных и неинфекционных гипертермиях //Тезисы докладов II Российского национального конгресса "Человек и лекарство". М., 1995.- С.160. (Соавт. И.П. Брязгунов, МД. Митиш и др.).

5. Функциональная патология (ФП) у детей - новая концепция развития педиатрии //Материалы 2 - научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии". М., 1993.- С.22-23. (Соавт. И.П. Брязгунов, В.И. Бондарь и пр.).

6. Механизмы психических защит при некоторых функциональных заболеваниях у детей //Материалы втолого научного конгресса "Традиционная медицина: теоретические и практические аспекты". Часть 2. Чебоксары, 1996,- С. 163 - 164. (Соавт. И.П.Брязгунов, А.Н. Михайлов, и др.).

7. Основные принципы реабилитации детей с функциональными заболеваниями //Тезисы докладов и сообщений 2-ой Всероссийской на-

учио-практической конференции "Актуальные вопросы медик асоциальной реабилитации. М., 1997.-С.60. (Соавт. И.П. Брязгунов, М Д. Митиш и др.).

8. Характеристика длительного субфебрилитета у детей при динамическом изучении явления с интервалом в 20 лет //Педиатрия. - 1997.-N.2-105-106. (Соавт. И.П. Брязгунов, ОА. Малиевский).