Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Научное обоснование профилактики реактивации герпесвирусных инфекций у детей, воспитывающихся в детских домах

004612430 На правах рукописи

Кулова Екатерина Александровна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ РЕАКТИВАЦИИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДЕТСКИХ ДОМАХ

14.01.08 - педиатрия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Нижний Новгород -2010

004612430

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской

академии

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Виктор Валентинович Краснов

Доктор медицинских наук, профессор Марина Александровна Позднякова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

(ФГУН центральный научный исследо

Вательский Институт эпидемиологии

Роспотребнадзора, г. Москва).

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Юрьевич Альбицкий

(Учреждение РАМН «Научный центр

здоровья детей РАМН», г. Москва).

Ведущая организация: ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий» г. Иваново

Защита состоится « »_2010 года

На заседании Диссертационного Совета Д 208.061.02 при ГОУ ВПО НижГМА Росздрава по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3 а.

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

Актуальность. Число больных, госпитализируемых в стационары по поводу герпесвирусных инфекций (далее ГИ), достигает в России двух миллионов человек в год. Герпесвирусы обладают тропностью практически ко всем органам и системам человека и занимают одно из ведущих мест среди других заболеваний, что объясняется их высочайшей контагиозностью и многообразием клинических проявлений.

Клиническая диагностика ПИ затруднена, с одной стороны, многообразием неспецифических проявлений, с другой, нередко - их полным отсутствием. В связи с вышеизложенным, особое значение приобретает лабораторная диагностика данных инфекций, что определяет актуальность и практическую значимость данной работы.

На состояние 01.01.2010г. в РФ проживает около 29 млн. детей. К числу наиболее социально-уязвимых категорий относятся дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (731 тыс. детей), дети-инвалиды (587 тыс. детей) и дети, находящиеся в социально опасном положении (676 тыс. детей). Их число неуклонно растет, хотя, следует отметить, что усилиями Правительства РФ (законодательные меры, принятие целевых комплексных программ, финансовые вливания), темп этого роста за последние 3-5-лет заметно снизился.

В конце прошлого столетия в нашей стране проводились многочисленные исследования образа и условий жизни детей из семей социального неблагополучия (Ю.П. Лисицин, О.В. Гринина, Н.Г. Веселов, В.И. Орел, В.Н. Городков, P.P. Шиляев, Т.П. Васильева, A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, И.А. Камаев, С.А. Ананьин, др.). Были даны классификации таких семей, определены и ранжированы факторы риска формирования здоровья воспитывающихся в них детей, разработаны и внедрены эффективные меры по профилактике частых заболеваний и оздоровлению. За истекший период изменились социальные и медико-демографические черты популяционного портрета России, произошли коренные преобразования в системе медико-социального обслуживания населения. Однако перечисленные работы не утратили своего основополагающего значения для дальнейшего развития научной и практической мысли в области соци-

альной педиатрии. Современные исследования, как показал проведенный литературный поиск глубиной 15 лет, рассматривают лишь отдельные аспекты проблемы сиротства. Между тем, состояние здоровья и противогерпетического иммунитета у воспитанников детских домов, безусловно, имеет свои особенности, связанные с негативным отпечатком социально-психологическиого климата семьи, отказавшейся от ребенка. Следовательно, разработка мер по профилактике реактивации ГИ должна строиться на детальном изучении и сопоставлении перечисленных характеристик, с учетом возможностей дальнейшей реализации в условиях детского дома.

Цель исследования. На основе комплексного медико-социального исследования детей, воспитывающихся в детских домах, разработать и внедрить эффективные меры профилактики реактивации герпесвирусных инфекций у данного контингента в целях снижения заболеваемости и укрепления здоровья.

Задачи исследования. 1.Дать оценку состояния здоровья детей, находящихся в детских домах, по данным заболеваемости по обращаемости, углубленных медицинских осмотров, физического развития.

2. Изучить факторы образа и условия жизни семьи, отказавшейся от ребенка, дать психологическую характеристику детей и исследовать связь между отдельными факторами условий жизни и состоянием здоровья.

3. Изучить состояние противогерпетического иммунитета у детей из детских домов, определить влияние герпесвирусных инфекций на состояние здоровья и установить их значимость в структуре первичной заболеваемости.

4. Разработать и внедрить эффективные меры профилактики реактивации ГИ в условиях детского дома.

Научная новизна. В ходе выполненного исследования впервые:

- дана клиническая характеристика ГИ, как значимого фактора влияющего на возникновение ОРИ в структуре первичной заболеваемости, у детей в возрасте от 3-х до 18 лет, воспитывающихся в детских домах, в зависимости от характеристики специфических серологических маркеров;

- оценено влияние ГИ на заболеваемость и физическое развитие воспитанников

детских домов;

- доказано, что наличие маркеров активности ГИ (около 2/3 случаев) у детей, воспитывающихся в детских домах, свидетельствуют о реактивации инфекции, а не о первичном инфицировании;

- изучены современные особенности образа и условий жизни семьи, отказавшейся от ребенка;

- исследована связь между отдельными факторами предшествующих условий жизни и состоянием здоровья;

Практическая значимость. В результате предпринятого исследования была получены результаты, способствующие формированию научного представления о:

- современных особенностях состояния здоровья и противогерпетического иммунитета у детей, воспитывающихся в детских домах;

- частоте выявления серологических маркеров герпесвирусных инфекций у воспитанников детских домов;

- влиянии герпесвирусных инфекций на заболеваемость и физическое развитие;

- различных факторах условий жизни и формирования здоровья и резистентности в семьях детей из детских домов;

- психологическом и социальном портрете воспитанника детского дома;

- силе и знаке связи между отдельными факторами условий жизни и состоянием здоровья изучаемого контингента й;"' ]

- эффективных мерах профилактики реактивации ГИ у детей в условиях дет-

обсуждены на: V Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 18-19 ноября 2008г. VIII Научной сессии «Современное решение актуальных проблем в медицине» Н. Новгород, 18-19 марта 2009г. VII Конгрессе детских инфекционистов России Москва, 3-5 декабря 2008г. По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 2

ского дома.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации доложены и

статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в "Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций".

Внедрение в практику. Материалы работы нашли практическое применение в деятельности ГОУ «Детский дом» №2, №5, №6 г. Нижнего Новгорода и ГОУ «Детский дом» г. Кстово, что подтверждается соответствующими Актами № от 23.12.2009. Данные, полученные в ходе проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, кафедре профилактической медицины ФПКВ ИПО, госпитальной педиатрии, детских инфекций ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Акт внедрения от 13.01.2010). Результаты работы легли в основу двух изданных учебно-методических пособий (в соавторстве): «Меры профилактики активности гер-песвирусных инфекций и оздоровление часто болеющих детей, воспитывающихся в детских домах, в возрасте от 3 до 18 лет», «Предупреждение повторных ОРЗ у ЧБД раннего возраста при наличии активных герпесвирусных инфекций».

Положения, выносимые на защиту. 1. У воспитанников детских домов регистрируется высокий уровень распространенности ГИ (ЦМВ, ВПГ1, 2, ЭБВ), при наибольшем значении ЭБВ во всех возрастных группах. Активный инфекционный процесс ГИ, как правило, является результатом реактивации, а не первичного инфицирования, и сопровождается неспецифическими проявлениями: ОРИ, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, а также длительно сохраняющимся субфебрилитетом на фоне частых повторных ОРИ. 2. Учитывая, что особенности состояния здоровья и специфического иммунитета, физического развития воспитанников детских домов обусловлены негативным предшествующим влиянием семейных социально-гигиенических факторов риска, комплекс мер по профилактике реактивации ГИ, у детей в условиях детского дома должен включать сочетанные усилия персонала детских домов по следующим основным направлениям: 1) выявление и элиминация эндогенных и экзогенных факторов риска возникновения ОРИ, круглогодичное закаливание,

оптимизация режима дня и питания; 2) неспецифическая иммунопрофилактика в зависимости от напряженности противогерпетического иммунитета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и клинических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 26 рисунками. Приложения к диссертации представляют собой комплект оригинальных документов, специально разработанных для проведения настоящего исследования и инструкции к методикам ИФА забора крови на различные маркеры ГИ. Библиографический указатель включает 192 отечественных и 48 зарубежных источника литературы.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедрах детских инфекций и профилактической медицины ФПКВ ИПО ГОУ ВПО «Ниж-ГМА Росздрава». Базами исследования были выбраны ГОУ «Детский дом» № 2, №5, №6 г. Нижнего Новгорода и ГОУ «Детский дом» г. Кстово.

За период с 2007 по 2009гг. нами было предпринято комплексное медико-социальное, клиническое и лабораторно-инструментальное исследование детей в возрасте от 3 до 18 лет, воспитывающихся в детских домах.

В соответствии с поставленными задачами программа настоящего исследования включала несколько последовательных этапов, детальная характеристика которых представлена в таблице 1.

Методика исследования получила одобрение и утверждена Этическим комитетом ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Протокол №8 от 14.11.2007 г). Объемы репрезентативной выборки для каждого из этапов имел статистическое обоснование в соответствии с современными требованиями.

Специально для проведения настоящего исследования был разработан оригинальный пакет документов: анкет, медицинских карт для регистрации заболеваемости, данных физического и нервно-психического развития детей. Кроме того, была создана компьютерная база данных регистрации динамики маркеров ГИ в сыворотке крови обследуемых. Согласно рекомендациям специ-

ального Международного симпозиума по возрастной периодизации (Москва, 1965), все наблюдаемые дети, в зависимости от возраста, бьши разделены на группы (1- дошкольный возраст, 2- младший школьный возраст, 3 - средний школьный возраст, 4 - старший школьный - подростковый возраст).

Таблица 1

Этапы программы, методы, объем и базы исследования

№ Этапы программы Методы наблюдения и сбора информации Число обследованных Базы

1. Изучение образа и условий жизни и состояния здоровья у детей, воспитывающихся в детских домах Анкетирование, интервьюирование, выкогш-ровка данных, медицинские осмотры. Сплошное наблюдение. 201 ребенок Детские дома №2,4,6 г. Н. Новгорода и детский дом г. Кстово

2. Изучение распространенности маркеров герпесвирусных инфекций среди детей, воспитывающихся в детских домах Забор крови, лабораторные исследования -ИФА. Сплошное наблюдение. 201 ребенок

3. Выявление часто болеющих детей с наличием маркеров активности герпесвирусных инфекций Выкопировка данных. Лабораторные исследования крови. Выборочное когортное типологическое наблюдение. 73 ребенка

4. Оценка эффективности мер по профилактике реактивации ГИ у детей в условиях детского дома Динамическое наблюдение. 20 детей-основная группа и 20 детей - группа контроля Детский дом №6 г. Н. Новгорода

На первом этапе была дана оценка состояния здоровья детей, находящихся

в детских домах. Заболеваемость по обращаемости изучалась путем выкопи-ровки сведений из индивидуальных карт развития ребенка в оригинальную авторскую документацию. Резистентность рассчитывалась как отношение количества перенесенных острых заболеваний к числу месяцев наблюдения за год (1оз). При 1оз от 0 до 0,32 резистентность оценивалась как, хорошая, при 1оз от 0,33 до 0,49 - как сниженная, при 1оз 0,5 и более - как низкая. Анализ уровня и структуры заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров, велся согласно МКБ X пересмотра. Была дана комплексная оценка состояния здоровья и определены группы здоровья воспитанников согласно Приказа № 621 МЗ РФ от 31.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

На втором этапе проводилось изучение факторов риска формирования здоровья с помощью переноса сведений из имеющейся медицинской докумен-

тации на каждого ребенка в анкеты, а также методом их интервьюирования, за неимением возможности проанкетировать родителей воспитанников.

На третьем этапе было проведено лабораторное исследование крови методом ИФА на момент начала исследования, затем повторные осмотры и забор крови на маркеры герпесвирусных инфекций осуществлялись через 3 месяца после первого обследования, через б и 12 месяцев соответственно. Серологические исследования проводились в лаборатории ООО «НПО "Диагностические системы". Был использован ряд современных тест систем. Маркерами активности инфекционного процесса при ЦМВИ являлись: наличие специфических IgM и(или) низкоавидных (н/а) IgG; при ВШ И - определение специфических н/а IgG; при ЭБВИ - IgM анти-VCA и(или) н/а IgG анти-VCA и(или) анти- IgG ЕА. Учет и интерпретация результатов проводился согласно инструкциям по эксплуатации.

На четвертом этапе в рамках клинического исследования была произведена оценка медицинской эффективности применения комплекса мероприятий с применением иммунопрофилактики. Критерием отбора было наличие маркеров активной герпесвирусной инфекции и отсутствие клинических проявлений острых заболеваний на момент обследования. Оценка медицинской эффективности производилась через год после окончания приема препаратов, путем изучения годичной заболеваемости по обращаемости, 4-х кратного определения маркеров к ВПГ1, 2 типа, ЭБВ, ЦМВ, а также клинического осмотра. Критерием эффективности являлось снижение количества заболеваний за год и отсутствие маркеров активности к герпесвирусам.

При обработке результатов исследования использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Обработка данных производилась при помощи ПК, с применением статистических программ «Microsoft Excel-2007 for Windows ХР» и «Stat graphics plus for Windows 5.1». Результаты исследования и их обсуждение. Комплексное клиническое и ла-бораторно-инструментальное обследование детей, находящихся в детских домах выявило особенности состояния здоровья (таблица 2).

С возрастом заболеваемость уменьшается (р<0,05), что, в определенной мере, связано со становлением иммунного статуса к 14 годам. Ведущее место занимают болезни органов дыхания. Класс болезней глаза и его придаточного аппарата второй по значимости, на третьем месте - инфекционные и паразитарные болезни. Класс болезней уха и сосцевидного отростка на VI ранговом месте, болезни нервной системы - на V. Перечисленные классы составляют в сумме 75,8 % от всех заболеваний. Класс болезней органов дыхания формируется, главным образом, за счет ОРИ.

Таблица 2

Уровень первичной заболеваемости по данным обращаемости (на 1000

детей, воспитывающихся в детских домах)

Классы Болезней 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа ВСЕГО

I Инфекционные и паразитарные болезни 191,2±9,3 62,1±3,4 76,0±3,0 56,9±3,5 386,2±23,4 (1=0,89 р=0,03)

VI Болезни нервной системы 129,4±4,3 77,3±2,6 64,0±3,4 54,9±3,5 325,6±19,1 (т=0Д6 р=0,01)

VII Болезни глаза и его придаточного аппарата 302,9±17,4 147,0±5,9 82,0±2,7 35,3±3,4 567,2±36,3 (г=0,19р=0,01)

VIII Болезни уха и сосцевидного отростка 158,8±39,5 92,4±3,5 46,0±3,5 27,4±3,1 324,б±19,0 [1=0,31 р=0,05)

X Болезни органов дыхания 612,0±6,8 416,6±25,б 174,0±8,( 70,6±3,2 1273,2±86,2 Сг=0,11 р=0,02)

XI Болезни органов пищеварения 105,8±1,7 62,1±3,4 7б,0±2,6 5б,9±3,5 308,0±17,8 [г=0,47 р=0,05)

ХН Болезни кожи и подкожной клетчатки 50,0±3,5 Зб,4±3,б 42,0*3,5 19,б±2,8 148,0±5,9 (г=0,22 р=0,037)

XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 11,8±2,8 19,7±2,8 20,0±2,8 21,3±2,8 72,8±3,1 (г=0Д6р=0,04)

Итого: 1562,2±2,5 913,6±2,0 580,±1,6 342,9±1,3 849,7±1,9 (г=7,9 р=0,02)

Были выявлены особенности состояния здоровья детей по данным углуб-

ленных медицинских осмотров. В целом уровень заболеваемости не имел существенных колебаний в зависимости от возраста, составляя от 405,5±24,9 до 329,5±23,9 на 100 осмотренных. После болезней органов дыхания (I ранговое место) ведущую роль играли болезни нервной системы: от 138,2± 5,1 в первой возрастной группе до 185,6± 8,9 на 100 - в четвертой (II ранговое место). Заметную роль независимо от возраста играли болезни кожи и подкожной клетчатки, а также болезни эндокринной системы, расстройства питания, наруше-

ния обмена веществ (III - IV ранговые места). Уровни болезней органов пищеварения и болезней глаза и его придаточного аппарата (V и VI ранг) демонстрировали тенденцию к увеличению с возрастом, однако наибольший темп роста относительного числа патологии наблюдался по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани - от 8,0± 1,9 до 67, 0±3,4 на 100 осмотренных. По мере взросления воспитанников, у них в 2 раза увеличивалось число травм, отравлений и несчастных случаев, в 4,3 раза - инфекционных и паразитарных болезней, в 2,6 раз - болезней системы кровообращения. Напротив - заболеваемость болезнями уха и сосцевидного отростка снижалась практически в 8 раз, органов дыхания - в 2,9 раза (р<0,05). По остальным классам существенных колебаний уровня заболеваемости не отмечалось. Оказалось, что большинство детей (44,1 % в первой группе, 56% - во второй и третьих группах и 52,9% в четвертой группе) имеют отставание в физическом развитии, преимущественно за счет низкорослости (г=2,9, р=0,036). Груша здоровья большинства детей расценивалась как «2». Отмечалась позитивная динамика в состоянии здоровья: доля детей «2» группы выросла в 1,44 раза от дошкольного возраста к 18 годам на фоне одновременного снижения удельного веса детей с группой «3» (р<0,05). Имела место неполная регистрация данных медосмотров в учетной документации.

Проведенное исследование позволило нам дать обобщенный медико-социальный и психологический портрет воспитанника детского дома. Все эти дети, без исключения - социальные сироты, лишь у четверти из них (23,8%) родители лишены родительских прав, в каждом четвертом случае - находятся в местах лишения свободы./У половины детей есть только мать в возрасте от 20 до 35 лет (55,2%), которая только в половине случаев (58,6%) работает, в подавляющем большинстве (83,4%) - имеет образование среднее и ниже (в т.ч. начальное). Все эти женщины уже имеют одного-двух детей, половина из них (46%) 4 и более раз прерывали беременности абортами. В подавляющем большинстве (91,5%) родители курят, ежедневно употребляют алкоголь (100%). Каждый пятнадцатый родитель - наркоман, каждый шестой - ведет аморальный

образ жизни. В трети семей родители постоянно конфликтуют. Несмотря на то, что у всех детей есть братья и сестры, а также другие родственники, в подавляющем большинстве случаев (93,6%) их никто никогда не навещает. Во время беременности 26,9 % матерей испытывали токсикоз, но не обследовались в женской консультации. Каждая 5-ая беременная была больна туберкулезом, 6-ая - гинекологическими заболеваниями инфекционной природы, каждой седьмой выставлен диагноз «алкоголизм». В четверти случаев имели место профессиональные вредности. Основная масса (76,1%) воспитанников поступали в детские дома из домов ребенка и других закрытых учреждений, впоследствии часто переводятся из одного детского дома в другой, что влияло на психику и поведение, а также особенности характера и адаптацию в коллективе сверстников. Как последствие этого- 89,6% воспитанников имеют мало- и неконтактный характер, со склонностью к ссорам и конфликтам в 92,5%.

В ходе исследования была доказана достоверная зависимость специфики характера воспитанников детских домов достоверно зависела от социально-психологической характеристики семьи. Дети с гипертимным типом характера, достоверно чаще поступали из семей с постоянными конфликтами (р<0,05). Особенности характера напрямую отражали отношение детей-сирот к конфликтным ситуациям (р<0,001). Взаимоотношение детей с персоналом и коллективом детского дома напрямую зависело от посещаемости их родными. Чем реже родственники посещали детей, тем менее контактными становились они с окружающими (г=0,6, р=0,005). Физическое развитие ниже среднего встречалось достоверно чаще у детей, находившихся на попечении государства менее трех лет (р<0,05). Отмечено, что состояние здоровья детей находящихся на попечении государства со временем улучшалось.

Исследование серологического маркерного спектра ГИ показало существенное снижение определяемых к ВПГ 1,2 типа в старшей возрастной группе (старше 14 лет), что следует объяснить переходом инфекции в этом возрасте в латентную фазу, со снижением уровня специфических антител ниже определяемого, в результате прекращения репликации вируса и, соответствен-

но, отсутствием антигенной стимуляции. За преимущественное инфицирование ВПГ 1 типа в раннем школьном возрасте (до 10 лет включительно) говорила динамика н/а IgG, которые встречаются заметно реже, начиная с 11 лет, что свидетельствовало о более редком первичном инфекционном процессе в этой возрастной группе. Первичное инфицирование ВПГ 2 типа с возрастом оставалось приблизительно на одном, достаточно низком, в сравнении с ВПГ 1 типа уровне и несколько нарастает к 14-16 годам.

Учитывая определение маркеров ЭБВИ, следует констатировать,что срок 3 месяца и более, является минимальным для циркуляции IgM УСА от момента их нахождения, а в действительности является еще более продолжительным. Факт определения IgG ЕА одновременно с н/а IgG VCA всегда сопровождалась умеренно или слабо выраженными клиническими проявлениями в виде субфебрильной, длительной лихорадки, синдрома тонзиллита, лимфааденопа-тии передне- и заднешейных лимфоузлов, небольшой гепатомегалией, т.е. при первичном ЭБВ процессе имеет место клиника редуцированного ИМ. Наиболее характерным маркером активности ЭБВИ являются IgG ЕА.

При наличии н/ав IgG к ЦМВ, у детей имелись различные неспецифические клинические проявления в виде атопического дерматита, хронических гнойно-воспалительных заболеваний (в частности рецидивирующий фурункулез), хронической ЛОР - патологии (отиты, гаймориты). Кроме того, у этих детей отмечена неоднократная смена в/ав IgG на н/ав IgG и наоборот, что указывает на невозможность иммунной системы сформировать совершенные антитела. Наличие IgM к ЦМВ в 2/3 случаев свидетельствовало о реактивации, а не первичном инфекционном процессе. IgG с низкой степенью авидности могли являться не только маркерами первичного инфекционного процесса, но и показателем дефекта антителообразования и свидетельствуют о сохраняющейся активности инфекционного процесса.

Была определена важная закономерность - по мере взросления детей гер-песвирусы принимали все более активное участие в формировании группы детей, часто страдающих повторными ОРИ (р<0,05) . Определение маркеров ак-

тивности герпесвирусных инфекций находилось в сопряженной зависимости с нарушением микробиоценоза кишечника (г=0,4, р=0,049), что дало основание для оптимизации терапевтических мероприятий инфекционного процесса, вызванного группой вирусов этого семейства с обязательным включением коррекции микробиоценоза. Доказано, что инфицирование вирусами простого герпеса нарастало у детей старше 3-х лет(р<0,05). При ЦМВИ и ЭБВИ инфицирование вирусами простого герпеса чаще происходило в возрасте до 3-х лет(р<0,05). Прослеживалось нарастание частоты применения антибиотикоте-рапии при ОРИ по мере увеличения возраста детей (р<0,001), что явилось основанием для пересмотра врачебной тактики с использованием антибиотиков.

В ходе проведенной работы было установлено, что комплекс мер по профилактике реактивации ГИ у детей в условиях детского дома должен включать сочетанные усилия персонала детских домов по двум основным направлениям: выявление и коррекция влияния экзогенных и эндогенных факторов риска возникновения ОРИ; неспецифическая - медикаментозная профилактика, в зависимости от напряженности противогерпетического иммунитета. Был доказан очевидный медицинский эффект в основной группе детей, которая получала разработанный нами комплекс мероприятий по профилактике реактиваций ГИ. Указанный комплекс включал: применение сочетанного 30-дневного курса (1 раз в год перед пиком сезонной заболеваемости ОРИ) анаферона с эубикором в предложенных дозировках, на фоне активных закаливающих мероприятий и гелиотерапии, адекватной рационализации режима дня и питания. В контрольной группе к детям применялись только закаливание, рационализация режима дня и питания без применения иммунотерапии.

Среднее число респираторных заболеваний на одного ребенка в основной группе сократилось до 1,8; в то время как заболеваемость в контрольной группе практически осталась на прежнем уровне - в среднем 5,4 случаев ОРИ на одного ребенка в год. Сократилось и абсолютное число детей, имеющих 4 и более заболеваний ОРИ (в т.ч. ГИ) в год в основной группе: 6 чел. против 20 чел. в контроле (р<0,05) с момента начала профилактики. В ходе наблюдения не было

выявлено каких-либо побочных эффектов при приеме препаратов. Указанные препараты являлись эффективными средствами профилактики реактивации ГИ у детей независимо от момента инфицирования.

Выводы: 1. По результатам оценки здоровья воспитанников детских домов выявлены следующие особенности: регистрируемый уровень первичной заболеваемости в 1,5 раза ниже, чем у популяции аналогичного возраста в целом, имеет тенденцию к снижению с возрастом. Ведущие классы, равно как и выявленные тенденции, в целом, повторяли картину, характерную для всей детской популяции базового региона. Необычайно часто регистрировались болезни глаза и его придаточного аппарата и уха и сосцевидного отростка (2 и 4 ранги соответственно), в основном - инфекционной природы. Наиболее часто страдали повторными ОРИ 67,4% воспитанников детских домов. ОРИ вирусной природы (в т.ч. ГИ) играли значимую роль во всех возрастных группах. По мере взросления, на фоне снижения заболеваемости и повышения резистентности в целом происходило усиление тяжести патологии.

2. Заболеваемость по данным медицинских осмотров составило 414,4 на 100 осмотренных, ведущую роль играют болезни органов дыхания. Значительную негативную возрастную динамику имели болезни нервной системы и психоневрологические проявления, в особенности онихофагия и логоневроз, болезни мочеполовой системы инфекционной природы, а также нарушения осанки. У 68,4 % детей наблюдалось отставание в физическом развитии за счет дефицита роста. Условно здоровых детей среди воспитанников не обнаружено, все они относились, в равных долях, ко 2-й и 3-ей группам здоровья.

3. Все воспитанники детских домов - социальные сироты. Была выявлена высокая распространенность целого ряда медико-биологических и социально-психологических факторов риска формирования здоровья детей в семьях, впоследствии отказавшихся от них. Доказано их непосредственное влияние на состояние здоровья, как при рождении, так и впоследствии. 89,6% детей имеют малоконтактный характер, со склонностью к ссорам и конфликтам в 92,5%. Суммарная социально-психологическая характеристика семьи достоверно от-

ражала причину нахождения ребенка в детском доме, непосредственно влияла на специфику его характера и взаимоотношения со сверстниками и персоналом, адаптацию в коллективе и умение решать конфликтные ситуации.

4. Среди воспитанников был выявлен высокий уровень распространенности ПИ, с наибольшим клиническим значением во всех возрастных группах вируса Эп-штейна-Барр. Определена важная закономерность - с возрастом среди детей, более часто страдающих повторными ОРИ существенно возрастает доля детей, имеющих активный инфекционный процесс, обусловленный герпетическими вирусами. В первой возрастной группе, среди часто болеющих, только 9,4% наблюдавшихся имели маркеры активности герпесвирусных инфекций, тогда как в старшей возрастной группе маркеры выявлены практически у половины (48,8%). Данный факт позволяет сделать вывод, что с возрастом герпесвирус-ные вирусы принимают все более активное участие в формировании группы детей, часто страдающих повторными ОРИ. Наличие маркеров активности ГИ (около 2/3 случаев) у детей, воспитывающихся в детских домах, свидетельствуют о реактивации инфекции, а не о первичном инфицировании.

5. Выявленная выраженная корреляция между нахождением маркеров активности герпесвирусных инфекций и нарушением микробиоценоза кишечника (р<0,05) дает основание для оптимизации терапевтических мероприятий инфекционного процесса, вызванного группой вирусов этого семейства с обязательным включением коррекции микробиоценоза. Доказано, что инфицирование вирусами простого герпеса нарастает у детей старше 3-х лет. При ЦМВИ и ЭБВИ инфицирование чаще происходит в возрасте до 3-х лет. Настораживает нарастание частоты антибиотикотерапии при ОРИ, по мере увеличения возраста детей (р<0,001), данный факт является серьезным основанием для пересмотра врачебной тактики с использованием антибиотиков.

6. Комплекс мер по профилактике реактивации ГИ (как значимого кофактора среди ОРИ в структуре первичной заболеваемости) у детей в условиях детского дома должен включать сочетанные усилия персонала детских домов по следующим основным направлениям: 1. меры неспецифической профилактики,

включающие выявление и элиминацию эндогенных и экзогенных факторов риска возникновения ОРИ, круглогодичное закаливание, оптимизацию режима дня и питания; 2. неспецифическая иммунопрофилактика в зависимости от напряженности противогерпетического иммунитета. Сочетание анаферона с эу-бикором является эффективным средством профилактики реактивации.

Практические рекомендации: 1. С целью выявления имеющегося гер-песвирусного процесса (скорее - вялотекущего) у детей старше трех лет, имеющих длительный субфебрилитет (более двух недель), часто болеющих повторными ОРИ, в сочетании с двухсторонним увеличением передне- и задне-шейных, а также подмышечных и паховых лимфатических узлов, участковым педиатрам, а также детским врачам стационаров, рекомендуется назначать УЗИ органов брюшной полости для своевременной диагностики комплексного вовлечения в инфекционный процесс ретикуло-эндотелиальной системы (спле-номегалии, гепатомегалии, увеличения мезентериальных лимфатических узлов и лимфатических узлов в воротах печени).

2. Для определения наличия герпесвирусного процесса у ребенка педиатрам рекомендуется назначение серологического исследования для определения маркеров активности возможных герпесвирусных инфекций, таких как ЦМВИ, ЭБВИ, Bill И 1, Bill И 2. Маркерами активности будут положительные IgM CMV и/или низкоавидные IgG CMV; положительные IgM VCA и/или IgG ЕА; и/или низкоавидные IgG HSV 1,2 типа.

3. При выявлении клинических (длительный субфебрилитет, наличие гепатос-пленомегалии, увеличения лимфатических узлов, нарушение микробиоценоза кишечника) и/или лабораторных маркёров активности герпесвирусных инфекций, особенно в сочетании с частыми повторными ОРВИ, показана мягкая им-муномодулирующая терапия анафероном в сочетании с эубикором. Показанием к назначению анаферона в сочетании с эубикором можно считать: - длительно сохраняющийся субфебрилитет, более двух недель;

- наличие гепатоспленомегалии; - увеличение передне- и заднешейных, а также подмышечных и паховых лимфатических узлов; - частые повторные ОРИ, осо-

бенно склонные к затяжному течению с развитием тяжелых бактериальных осложнений; - наличие нарушения микробиоценоза кишечника, установленного клинически или лабораторно; - наличие маркеров активности герпесвирусных инфекций.

4. Сотрудникам муниципальных служб социального обеспечения, директорам и персоналу детских домов рекомендуется использовать результаты настоящей работы о медико-социальных и психологических особенностях воспитанников, а также рекомендуемых мерах по укреплению здоровья детей в ежедневной работе.

5. Профильным кафедрам образовательных учреждений высшего и среднего медицинского образования рекомендуется использовать полученные данные об особенностях физического и нервно-психического здоровья воспитанников детских домов и выявленных недостатках учета имеющихся у них заболеваний при организации обучения медицинского персонала закрытых детских учреждений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Краснов, В. В. Клинические и лабораторные маркеры цитомегаловирусной инфекции у детей, подходы к лечению / В. В. Краснов, О. В. Холецкая, Е. А. Кулова, А. А. Кулова // VII Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Н. Н., 2006. - С. 93.

2. Краснов, В. В. Проявления и лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции у детей. / В. В. Краснов, О. В. Холецкая, Е. А. Кулова, А. А. Кулова II мат. Всероссийской научно-практической конференции "Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы". - СПб. - 2005,- С.70.

3. Краснов, В. В. Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции у детей. / В. В. Краснов, О. В. Холецкая, Е. А. Кулова, А. А. Кулова // Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». - М., 2005. - С. 97.

4. Краснов, В. В. / В. В. Краснов, О. В. Холецкая, Е. А. Кулова, А. А. Кулова// Клинические и лабораторные маркеры цитомегаловирусной инфекции у детей, подходы к лечению. Материалы IV конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», М., 2005. - С. 158-159.

5. Краснов, В. В. // В. В. Краснов, М. А. Позднякова, Е. А. Кулова// Состояние противогер-

18

петического иммунитета у детей, воспитывающихся в детских домах. «Медицинский альманах». - Н. Н., 2008. - С.32-34.

6. Краснов, В.В. Клинико-лабораторная характеристика и показания для лечения цитомега-ловирусной инфекции у детей. /В. В. Краснов, О. В. Холецкая, Е. А. Кулова, А. А. Кулова // Сборник научных трудов: «Актуальные вопросы педиатрии перинаталогии и репродуктоло-гии» III Выпуск под редак. д.м.н. А. В. Прахова, - Н. Н., 2006. - С.60-63.

7. Краснов, В. В. Частые повторные ОРЗ - проявления смешанной инфекции, комплексная реабилитация. / В. В. Краснов, А. П. Обрядина, Е. А. Кулова, А. А. Кулова // Материалы конф. «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей». Спб., 2007. - С. 58.

8. Краснов, В. В. Коррекция микробиоценоза кишечника в комплексной реабилитации часто болеющих детей./ В. В. Краснов, Е. А. Кулова, А. А. Кулова, А. П. Обрядина // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». К., 2007.

9. Краснов, В. В. Распространенность серологических маркеров герпетических и хламидий-ной инфекций у детей в закрытых детских учреждениях. / В. В. Краснов, А. П. Обрядина, Е. А. Кулова, А. А. Кулова // «Детские инфекции», приложение, VI конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилакти-ки». М., 2007. - С.93-94.

10. Краснов, В. В. Реабилитация в закрытых детских учреждениях часто болеющих детей с маркерами активности герпетических инфекций. / В. В. Краснов, Е. А. Кулова, А. А. Кулова, А. А. Воробьева Н «Врач». М., 2007. - С. 68-70.

11. Кулова, Е. А. Эффективность комплекса анаферон - эубикор у часто болеющих детей, при наличии маркеров активности герпетических инфекций. / Е. А. Кулова, В. В. Краснов, М. А. Позднякова, А. А. Кулова // VII конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». М., 2008. - С. 73.

12. Кулова, Е. А. Серологические маркеры герпетических инфекций у детей, воспитывающихся в детских домах. / Е. А. Кулова, В. В. Краснов, М. А. Позднякова, А. А. Кулова // VII конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». М., 2008. - С. 71.

13. Кулова, А. А. Серологические маркеры герпетических инфекций у детей разного возраста, воспитывающихся в закрытых детских учреждениях. / А. А. Кулова В. В. Краснов, М. А. Позднякова, Е. А. Кулова // VII конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». М., 2008. - С. 73.

14. Краснов, В. В. Возможности клшшко-лабораторной диагностики цитомегаловирусной инфекция у детей дошкольного возраста. / В. В. Краснов, М. А. Поздякова, О. В. Холецкая,

Е. А. Кулова, А. А. Кулова // «Современные проблемы эпидемиолопш», сборник статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии. H.H., 2008. - С. 353-360.

15. Краснов, В. В. Состояние специфического иммунитета к оппортунистическим инфекциям у детей раннего возраста. / В. В. Краснов, М. А. Позднякова, Е. А. Кулова, А. А. Кулова // «Современные проблемы эпидемиологии», сборник статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии.Н.Н., 2008. - С. 347353.

16. Краснов, В. В. Применение комплекса анаферон - эубикор у часто болеющих детей, имеющих маркеры активности герпетических инфекций. ! В. В. Краснов, М. А. Позднякова, Е. А. Кулова, А. А. Кулова // V Региональная научно-практическая конференция Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». К., 2008. - С. 65.

17. Кулова, А. А. Маркерный спектр герпетических инфекций у детей, находящихся в домах ребёнка и детских домах. / А. А. Кулова, Е. А. Кулова, В. В. Краснов, М. А. Позднякова II Детские инфекции. М, 2008, №2, - С. 61-63.

18. Кулова Е. А. Состояние здоровья детей, воспитывающихся в закрытых детских учреждениях. // Актуальные проблемы управление здоровьем населения, сб. научных трудов. Выпуск II, Н. Н„ 2009. - С.183-187.

19. Краснов В.В., Клинические проявления и лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции у детей дошкольного возраста. / В. В. Краснов, Е. А. Кулова, А. А. Кулова, О. П. Обрядила, И. В. Астраханцева // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей, сб. статей, посвященный 65-летию кафедры госпитальной педиатрии. Н. Н., 2008, - С. 207-213.

20. Кулова, Е. А. Выявление маркеров герпесвирусных инфекций у детей дошкольного и школьного возраста в закрытых детских учреждениях. / Е. А. Кулова, В. В. Краснов, М. А. Позднякова, А. А. Кулова, О. П. Обрядина // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей, сб. статей, посвященный 65-летию кафедры госпитальной педиатрии. Н. Н., 2008.-С. 217-223.

21. Краснов, В.В. Состояние иммунитета к герпетическим инфекциям у детей, воспитывающихся в детских домах. / В. В. Краснов, А. П. Обрядина, Е. А. Кулова, А. А. Кулова // V Региональная научно-практическая конференция Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургая в Приволжском федеральном округе». К., 2008. - С. 64.

22. Краснов, В. В. Эффективность имунотропной терапии ЧБД, имеющих маркёры ЦМВИ. / В. В. Краснов, А. П. Обрядина, А. А. Кулова, Е. А. Кулова // РМЖ мать и дитя. Педиатрия

детская гастроэнтерология и нутрициология. М., 2009, №15 (17).

23. Краснов, В. В. / В. В. Краснов, М. А. Позднякова, А. А. Долгушева, Е. А. Кулова II Предупреждение повторных ОРЗ у часто болеющих детей раннего возраста при наличии активных герпесвирусных инфекций: методические рекомендации. Н. Н., изд-во «МПК-Сервис», 2010-15 с.

24. Краснов, В. В., Меры профилактики активности герпесвирусных инфекций и оздоровление часто болеющих детей, воспитывающихся в детских домах, в возрасте от Здо 18 лет. / В. В. Краснов, М. А. Позднякова, Е. А. Кулова, А. А. Долгушева // Н. Н., изд-во «МПК-Сервис», 2010-15 с.

25. Краснов, В. В. Применение комплекса анаферон - эубикор у часто болеющих детей, имеющих маркеры активности герпетических инфекций. / В. В. Краснов, М. А. Позднякова, А. П. Обрядила, Е. А. Кулова // V Региональная научно-практическая конференция Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». К., 2008. - С. 65

26. Позднякова М. А., Характеристика детей-сирот. / М. А. Позднякова, В. В. Краснов, Е. А. Кулова, А. А. Долгушева // «Социальные и медицинские аспекты здоровья подростков» вып. 4, гл. 1 «социальные аспекты подростков». Р., 2010. - С. 40-43.

Список сокращений АлАт - аланинаминотрансфераза АсАт - аспартатаминотрансфераза

AM- атипичные мононуклеары (трансформированные Т-лимфоцитарные иммунобласты)

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ (HSV) - вирус простого герпеса

ВПГ 1,2 (HSV 1,2)- вирус простого герпеса 1-го 2-го типа

ВПГ 2 (HSV 2) - вирус простого герпеса 2-го типа

ВПГИ - инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса

в/ав - высокоавидные антитела

ГАТ - гетерофильные антитела

ГИ - герпесвирусные инфекции

ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» - Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития»

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кнслота

ДС - дыхательная система

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИДС - иммунодефицитное состояние ИМ - инфекционный мононуклеоз

ИПО ФПКВ - институт последипломного образования факультета повышения квалификации врачей

ИФ - интерфероны

ИФА - иммуноферментный анализ

МАРС - малая аномалия развития сердца

н/ав - низкоавидные антитела

OAK - общий анализ крови

ОБП - органы брюшной полости

ООО - открытое овальное окно

ОРИ - острая респираторная инфекция

РФ - Российская Федерация

СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперакгивностью

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ССС - сердечнососудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЗ - федеральный закон

ЦМВ (CMV) - цитомегаловирус

ЦМВИ - цигомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыханий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭБВ (EBV) - вирус Эпштейна-Барр

ЭБВИ - Эпштейна-Барр вирусная инфекция

ЕА - ранний антиген к ЭБВ

EBNA - ядерный антиген к ЭБВ

IgG - иммуноглобулины класса G

IgM - иммуноглобулины класса M

1оз - индекс острой заболеваемости

VCA - капсидный антиген к ЭБВ

Отпечатано с готового оригинала-макета в ООП Волго-Вятской академии гос. службы

Издательская лицензия №04568 от 20 апреля 2001 г. Полиграфическая лицензия №18-0140 от 8 октября 2001 г.

Подписано в печать 14.10.10.

Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная.

Уч.-изд. л. 1,0 Тираж 60 экз. Заказ 6067_

Издательство Волго-Вятской академии гос. службы 603950, Нижний Новгород-292, пр. Гагарина, 46 тел./факс: (831) 412-33-01

Число больных, госпитализируемых в стационары по поводу герпесви-русных инфекций, достигает в России двух миллионов человек в год [240]. Герпесвирусы обладают тропностью практически ко всем органам и системам человека и занимают одно из ведущих мест среди других заболевании системы органов дыхания, что объясняется их высочайшей контагиозностью и многообразием клинических проявлений. Первичное инфицирование, как правило, происходит в раннем детском возрасте — внутриутробно или пост-натально. Затем герпесвирусы пожизненно персистируют в организме, и в случае иммуносупрессии (в том числе и транзиторной) возможен переход инфекции в активную форму (реактивация) [43, 46, 57, 76, 91, 99, 179].

Герпесвирусные инфекции (далее - ГИ) могут иметь как бессимптомное, так и клинически манифестное течение, вплоть до развития тяжелых генерализованных форм, имеющих серьезные последствия, как для физического здоровья ребенка, так и для его нервно-психического развития [25, 45, 120].

Клиническая диагностика ГИ затруднена, с одной стороны, многообразием неспецифических проявлений, с другой, нередко — их полным отсутствием [143, 155, 195]. В связи с вышеизложенным, особое значение приобретает лабораторная диагностика данных инфекций, что определяет актуальность и практическую значимость данной работы.

На состояние 01.01.2010г. в РФ проживает около 29 млн. детей. К числу наиболее социально-уязвимых категорий относятся дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей (около 731 тыс. детей), дети-инвалиды (ок. 587 тыс. детей) и дети, находящиеся в социально опасном положении (ок. 676 тыс. детей) [53]. Их число неуклонно растет, хотя, следует отметить, что усилиями Правительства РФ (законодательные меры, принятие целевых комплексных программ, финансовые вливания), темп этого роста за последние 3-5-лет заметно снизился.

В конце 80-х годов прошлого столетия в нашей стране проводились многочисленные исследования образа и условий жизни детей из семей социального неблагополучия (Ю.П. Лисицын, О.В. Гринина, Н.Г. Веселов, В.И. Орел, В.Н. Городков, P.P. Шиляев, Т.П. Васильева, A.A. Баранов, В.Ю. Аль-бицкий, И.А. Камаев, С.А. Ананьин, др.). Были даны классификации таких семей, определены и ранжированы факторы риска формирования здоровья воспитывающихся в них детей, разработаны и внедрены эффективные меры по профилактике частых заболеваний и оздоровлению. За истекший период изменились социальные и медико-демографические черты популяционного портрета России, произошли коренные преобразования в системе медико-социального обслуживания населения. Однако перечисленные работы не утратили своего основополагающего значения для дальнейшего развития научной и практической мысли в области социальной педиатрии.

Современные исследования, как показал проведенный литературный поиск глубиной 15 лет, рассматривают лишь отдельные аспекты проблемы сиротства. Так, ряд авторов исследует отдельные аспекты состояния здоровья указанной категории [4, 5, 9, 25, 68, 78]. В других работах показано, что низкий уровень состояния здоровья воспитанников детских домов регистрируется не только в момент поступления в закрытые учреждения, но и по мере пребывания в детских домах динамика показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития остается неблагоприятной [10, 12, 14, 19, 20, 73,89, 189].

Вместе с тем, перечисленные работы не отражают современных особенностей образа и условий жизни детей из детских домов, их влияния на состояние физического и психического здоровья, заболеваемость острыми респираторными инфекциями и, в том числе, герпесвирусными. Т.е., в силу целого ряда обстоятельств, прежде всего законодательного характера, и трудностей в организации, подобные исследования в последние годы не проводились.

Отдельными авторами предлагается неспецифическая профилактика острых респираторных заболеваний у детей, воспитывающихся в закрытых детских учреждениях, однако без учета состояния противогерпетического иммунитета, как одной из важнейших составляющих иммунного статуса [84, 91].

Между тем, состояние здоровья и противогерпетического иммунитета у воспитанников детских домов, безусловно, имеет свои особенности, связанные с негативным отпечатком социально-психологическиого климата семьи, отказавшейся от ребенка. Следовательно, разработка мер по профилактике ГИ (как значимых инфекций среди ОРИ в целом) должна строиться на детальном изучении и сопоставлении перечисленных характеристик, с учетом возможностей дальнейшей реализации в условиях детского дома.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе комплексного медико-социального исследования детей, воспитывающихся в детских домах, разработать и внедрить эффективные меры профилактики реактивации герпесвирусных инфекций у данного контингента в целях снижения заболеваемости и укрепления здоровья.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать оценку состояния здоровья детей, воспитывающихся в детских домах, по данным заболеваемости по обращаемости, углубленных медицинских осмотров, физического развития.

2. Изучить факторы образа и условия жизни семьи, отказавшейся от ребенка, дать психологическую характеристику детей и исследовать связь между отдельными факторами условий жизни и состоянием здоровья.

3. Изучить состояние противогерпетического иммунитета у воспитанников детских домов, определить влияние герпесвирусных инфекций на состояние здоровья и установить их значимость в структуре первичной заболеваемости.

4. Разработать и внедрить эффективные меры профилактики реактивации ГИ в условиях детского дома.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе выполненного исследования впервые:

• дана клиническая характеристика ГИ, как значимого фактора влияющего на возникновение ОРИ в структуре первичной заболеваемости, у детей в возрасте от 3-х до 18 лет, воспитывающихся в детских домах, в зависимости от характеристики специфических серологических маркеров;

• оценено влияние ГИ на заболеваемость и физическое развитие воспитанников детских домов;

• доказано, что наличие маркеров активности ГИ (около 2/3 случаев) у детей, воспитывающихся в детских домах, свидетельствуют о реактивации инфекции, а не о первичном инфицировании;

• изучены современные особенности факторов образа и условия жизни семьи, отказавшейся от ребенка, определена распространенность медико-биологических и социально-психологических факторов риска формирования здоровья исследуемого контингента детей;

• исследована связь между отдельными факторами риска и состоянием здоровья.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате предпринятого исследования были получены результаты, способствующие формированию научнообоснованного представления о: )

• современных особенностях состояния здоровья и противогерпетиче-ского иммунитета у детей, воспитывающихся в детских домах;

• частоте выявления серологических маркеров герпесвирусных инфекций у воспитанников детских домов;

• влиянии герпесвирусных инфекций на заболеваемость и физическое развитие категории детей из детских домов;

• различных факторах риска формирования здоровья детей в семьях, отдавших их на попечение государства;

• психологическом и социальном портрете воспитанника детского дома;

• силе и знаке связи между отдельными факторами риска и состоянием здоровья изучаемого контингента детей;

• эффективных мерах профилактики реактивации ГИ у детей в условиях детского дома.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

• V Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 18 — 19 ноября 2008г.

• VIII Научной сессии «Современное решение актуальных проблем в медицине» Н. Новгород, 18-19 марта 2009г.

• VII Конгрессе детских инфекционистов России Москва, 3-5 декабря 2008г.

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 2 - в рецензируемом журнале списка ВАК.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Содержащиеся в диссертации материалы нашли практическое применение в деятельности ГОУ «Детский дом» №2, №5, №6 г. Нижнего Новгорода и ГОУ «Детский дом» г. Кстово, что подтверждается соответствующими Актами № от 23.12.2009.

Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, кафедре профилактической медицины ФПКВ ИПО, госпитальной педиатрии, детских инфекций ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (Акт внедрения от 13.01.2010).

Результаты исследования легли в основу двух изданных учебно-методических пособий (в соавторстве): «Меры профилактики активности герпесвирусных инфекций и оздоровление часто болеющих детей, воспитывающихся в детских домах, в возрасте от 3 до 18 лет», «Предупреждение повторных ОРЗ у ЧБД раннего возраста при наличии активных герпесвирусных инфекций».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• У воспитанников детских домов регистрируется высокий уровень распространенности ГИ (ЦМВ, ВПГ1, 2, ЭБВ), при наибольшем значении ЭБВ во всех возрастных группах. Активный инфекционный процесс ГИ, как правило, является результатом реактивации, а не первичного инфицирования, и сопровождается неспецифическими проявлениями: ОРИ, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, а также длительно сохраняющимся субфебрилитетом на фоне частых повторных ОРИ.

• Учитывая, что особенности состояния здоровья и специфического иммунитета, физического развития воспитанников детских домов обусловлены негативным предшествующим влиянием семейных социально-гигиенических факторов риска, комплекс мер по профилактике реактивации ГИ, у детей в условиях детского дома должен включать сочетанные усилия персонала детских домов по следующим основным направлениям: 1. выявление и элиминация эндогенных и экзогенных факторов риска возникновения ОРИ, круглогодичное закаливание, оптимизация режима дня и питания; 2. неспецифическая иммунопрофилактика в зависимости от напряженности противогерпети-ческого иммунитета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 161 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и клинических рекомендаций.

выводы

1. По результатам оценки здоровья воспитанников детских домов выявлены следующие особенности: регистрируемый уровень первичной заболеваемости в 1,5 раза ниже, чем у популяции аналогичного возраста в целом, имеет тенденцию к снижению с возрастом. Ведущие классы, равно как и выявленные тенденции, в целом, повторяют картину, характерную для всей детской популяции базового региона. Необычайно часто регистрируются болезни глаза и его придаточного аппарата и уха и сосцевидного отростка (2 и 4 ранги соответственно), в основном — инфекционной природы. Наиболее часто страдают повторными ОРИ 67,4% воспитанников детских домов. ОРИ вирусной природы (в т.ч. ГИ) играют значимую роль во всех возрастных группах. По мере взросления, на фоне снижения заболеваемости и повышения резистентности в целом происходит усиление тяжести патологии.

2. Заболеваемость по данным медицинских осмотров составила 414,4 на 100 осмотренных, ведущую роль играли болезни органов дыхания. Значительную негативную возрастную динамику имели болезни нервной системы и психоневрологические проявления, в особенности онихофагия и логоневроз, болезни мочеполовой системы инфекционной природы, а также нарушения осанки. У 68,4 % детей наблюдалось отставание в физическом развитии за счет дефицита роста (р<0,05). Практически здоровых детей среди воспитанников не обнаружено, все они относились, в равных долях, ко 2-й и 3-ей группам здоровья (р<0,05).

3. Все воспитанники детских домов — социальные сироты. Была выявлена высокая распространенность целого ряда медико-биологических и социально-психологических факторов риска формирования здоровья детей в семьях, впоследствии отказавшихся от них. Доказано непосредственное влияние этих факторов на состояние здоровья, как при рождении, так и впоследствии. 89,6% детей имеют малоконтактный характер, со склонностью к ссорам и конфликтам в 92,5%. Суммарная социально-психологическая характеристика семьи достоверно отражала причину нахождения ребенка в детском доме, непосредственно влияла на специфику его характера и взаимоотношения со сверстниками и персоналом, адаптацию в коллективе и умение решать конфликтные ситуации.

4. Среди воспитанников был выявлен высокий уровень распространенности ГИ, с наибольшим клиническим значением во всех возрастных группах вируса Эпштейна-Барр. Определена важная закономерность — с возрастом среди детей, более часто страдающих повторными ОРИ существенно возрастала доля детей, имеющих активный инфекционный процесс, обусловленный герпетическими вирусами. В первой возрастной группе, среди часто болеющих, только 9,4% наблюдавшихся имели маркеры активности герпесвирус-ных инфекций, тогда как в старшей возрастной группе маркеры были выявлены практически у половины (48,8%). Данный факт позволяет сделать вывод, что с возрастом герпесвирусные вирусы принимают все более активное участие в формировании группы детей, часто страдающих повторными ОРИ. Наличие маркеров активности ГИ (около 2/3 случаев) у детей, воспитывающихся в детских домах, свидетельствовало о реактивации инфекции, а не о первичном инфицировании.

5. Выявленная выраженная корреляция между нахождением маркеров активности герпесвирусных инфекций и нарушением микробиоценоза кишечника (р<0,05) дает основание для оптимизации терапевтических мероприятий инфекционного процесса, вызванного группой вирусов этого семейства с обязательным включением коррекции микробиоценоза. Доказано, что инфицирование вирусами простого герпеса нарастает у детей старше 3-х лет. При ЦМВИ и ЭБВИ инфицирование чаще происходит в возрасте до 3-х лет. Настораживало нарастание частоты антибиотикотерапии при ОРИ, по мере взросления детей (р<0,001), данный факт является серьезным основанием для пересмотра врачебной тактики с использованием антибиотиков.

6. Комплекс мер по профилактике реактивации ГИ (как значимого кофактора среди ОРИ в структуре первичной заболеваемости) у детей в условиях детского дома должен включать сочетанные усилия персонала детских домов по следующим основным направлениям: 1. меры неспецифической профилактики, включающие выявление и элиминацию эндогенных и экзогенных факторов риска возникновения ОРИ, круглогодичное закаливание, оптимизацию режима дня и питания; 2. неспецифическая иммунопрофилактика в зависимости от напряженности противогерпетического иммунитета. Сочетание анаферона с эубикором является эффективным средством профилактики реактивации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 1. С целью выявления имеющегося герпесвирусного процесса (скорее - вялотекущего) у детей старше трех лет, имеющих длительный субфебрилитет (более двух недель), часто болеющих повторными ОРИ, в сочетании с двухсторонним увеличением передне- и заднешейных, а также подмышечных и паховых лимфатических узлов, участковым педиатрам, а также детским врачам стационаров, рекомендуется назначать УЗИ органов брюшной полости для своевременной диагностики комплексного вовлечения в инфекционный процесс ретикуло-эндотелиальной системы (спленоме-галии, гепатомегалии, увеличения мезентериальных лимфатических узлов и лимфатических узлов в воротах печени).

2. Для определения наличия герпесвирусного процесса у ребенка педиатрам рекомендуется назначение серологического исследования для определения маркеров активности возможных герпесвирусных инфекций, таких как ЦМВИ, ЭБВИ, ВПГИ 1, ВПГИ 2. Маркерами активности будут положительные IgM CMV и/или низкоавидные IgG CMV; положительные IgM VCA и/или IgG ЕА; и/или низкоавидные IgG HSV 1,2 типа.

3. При выявлении у детей клинических (длительный субфебрилитет, наличие гепатоспленомегалии, увеличения лимфатических узлов, нарушение микробиоценоза кишечника) и/или лабораторных маркёров активности герпесвирусных инфекций, особенно в сочетании с частыми повторными ОР-ВИ, педиатрам рекомендуется назначать мягкую иммуномодулирующую терапию анафероном в сочетании с эубикором. Показанием к назначению анаферона в сочетании с эубикором можно считать:

1) длительно сохраняющийся субфебрилитет, более двух недель;

2) наличие гепатоспленомегалии; - увеличение передне- и заднешейных, а также подмышечных и паховых лимфатических узлов;

3) частые повторные ОРИ, особенно склонные к затяжному течению с развитием тяжелых бактериальных осложнений;

4) наличие нарушения микробиоценоза кишечника, установленного клинически или лабораторно;

5) наличие маркеров активности герпесвирусных инфекций.

4. Сотрудникам муниципальных служб социальной помощи населению, директорам и персоналу детских домов рекомендуется использовать результаты настоящей работы о медико-социальных и психологических особенностях воспитанников, а также рекомендуемых мерах по укреплению здоровья детей в ежедневной работе.

5. Профильным кафедрам образовательных учреждений высшего и среднего медицинского образования рекомендуется использовать полученные данные об особенностях физического и нервно-психического здоровья воспитанников детских домов и выявленных недостатках учета имеющихся у них заболеваний при организации обучения медицинского персонала закрытых детских учреждений.