Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Амбулаторная диагностика и лечение синдрома затяжного неинфекционного субфебрилитета у детей

! 9 Оз 5-Г]

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРЛЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОБА

На правах рукописи

Ткачева 'Надежда Валентиновна

УДК 612.556-053.36/.5:616-08-039.57-07

АМБУЛАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ЗАТЯЖНОГО НЕИНФЕКЦИОННОГО СУБФЕБРИЛИТЕТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 -педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва ~ 1990

Работа выполнена в Ставропольском государственном медицинском институте

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Г.К.Филиппский

Научный консультант - доктор медицинских наук В.А.Филин

Официальные,оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Р.Г.Артамонов

- доктор медицинских наук И.П.Брязгунов

Ведущее учреждение - научно-исследовательский институт

педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР

Защита диссертации состоится "_"_1990 г.

в _ часов на заседании Специализированного Ученого

совета № • ^ ~ 08^1403 2~го Московского ордена Ленина • государственного медицинского института им. Н.И.Пирогова (117 437, Москва, ул.Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова

Автореферат разослан "_"_• 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат мед.наук, доцент

Л.В.СапеДкина

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Субфебрильные состояния разной этиологии широко распространены среди детей. Треть обращений к участковым педиатрам связана с жалобами на повышение температуры тела, у значительной части детей субфебрилитет принимает затяжное течение. Опыт педиатрической практики и данные литературы показывают, что в течение последних лет обращаемость по поводу длительного субфебрилитета значительно возросла (Н.Б.Царюк, Н.В.Рудковская,198?; Е.Н.Цыгина,:989). Частота обращений в детскую поликлинику .по поводу длительной температурной реакции составляет 1С-15Й (А.В.Чебуркин,198?). Среди "практически здоровых" детей частота субфебрилитета как единственного манифестного симптома составляет 14,5л, достигая по данным некоторых авторов у детей" раннего возраста 70« (Ч.П.Мя-гогина,1972).

Калоба на повышение температуры тела ребенка является одной из основных неспецифических жалоб родителей педиатру, метод её выявления прост и широко доступен (М.И.Лоурич, 1985). Измерение температуры тела легко выполнимо родителями ребенка к определяет их тревогу при появлении повышения темчепатут: и, тем более, длительном её течении.

Несмотря на многообразие причин гипертермии, отрачпгсей общее неблагополучие в организме, в большинстве случаев дискуссии ведутся вокруг вопроса, является ли в каждом конкретном случае субфебрилитет инфекционным или неинфекционным 'С.А.Шадрин,1989; £>хогайу ,1984). При решении этого вопроса до сих пор возникает много затруднений. Ни в одной области медицины не встречается столько ошибок в диагностике, как в случаях, когда главным и почти единственным симптомом болезни является длительная субфебрильная температура С^.т.ЕоязгунозЛЭЧЗ4-.

Отсутствие четких клинических различия при субфебрилитетах различного генеза приводит к .длительному многостороннему обследовании ребенка и нередко необоснованной его госпитализации. Дети длительно получают нерациональное лечение с применением зачастую повторных курсов антибактериальной терапии (Н.М.Меньшикова,1989).

Исследования цитохимических показателей при длительных неинфекционных субфебрилитетах у детей отсутствуют. Однако среди клинико-лабораторных методов цитохимические исследования клеток крови являются одним из перспективных направлений для диагностики, и прогнозирования течения заболеваний (Л.Г.Гниденко,1984; М.И.Никарадзе.198'0. Цитохимические реакции позволяет обнару-кить такие изменения в клетках, которые сложно, а порой невозможно обнаружить при помощи других методов исследования(к.Ташке, 1980).

Определение дополнительных диагностических критериев неинфекционных субфебрилитетов, доступных для выполнения в детской поликлинике, тем более в клинике, позволит сократить сроки диагностики, что будет способствовать сокращению сроков нетрудоспособности родителей по уходу и затрат на стационарное обследование детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Ранняя диагностика и повышение эффективности лечения детей с длительным субфебрилитетом неинфекционного генеза в амбулаторных, поликлинических и стационарных условиях. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. I) Выявить клинические особенности течения длительных субфебрилитетов; 2) определить показатели активности бактериального воспалительного процесса для дифференциальной диагностики субфебрилитетов и решения вопроса об амбулаторном или стационарном лечении детей; 3) выяснить влияние различных видов субфебрилитета на цитохимические показатели содержания

белков,углеводов, липидов и ферментов лейкоцитов крови; выяснить влияние на субфебрилитет ряда лекарственных средств, повышающих процессы белкового обмена в организме, ксантиновых производных и нейролептиков; 5)выработать показания к дифференцированному применению различных медикаментов в амбулаторных условиях; 6)выбрать оптимальные комплексы медикаментозной терапии; 7)выработать тактику диспансерного наблюдения за детьми с длительным неинфекционным субфебрилитетом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые установлена дифференциально-диагностическая значимость комплексного применения цитохимических методов при длительных субфебрилитетах у детей в условиях поликлиники. Для дифференциальной диагностики генеза длительных субфебрилитетов у детей впервые применен пирогеналовнй тест. Доказано терморегулирующее влияние глутами'новой кислоты и аминазина при длительном неинфекционном субфебрилитете у детей и разработаны показания к их применению. Представлена тактика диспансерного наблюдение за детьми с длительными субфебрилитетами в зависимости от их генеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенными исследованиями показана целесообразность использования цитохимических методов .для дифференциальной диагностики длительных субфебрилитетов у детей в условиях поликлиники. Выработана комбинация минимального количества цитохимических показателей, достаточных для определения активности латентных бактериальных очагов воспаления, протекающих с субфебрилитетом. Показано влияние .длительно устойчиво! повышенной температуры тела на цитохимические показатели лейкоцитов крови, что обусловливает необходимость медикаментозной коррекции неинфекционных субфебрилитетов. Определено терморегулирующее влияние глутаминовой кислоты и аминазина при неинфекционном субфебрилитете, показаны эффективность лечешГя, сниве-

- б -

ние рецидивности и экономический эффект рекомендуемых мероприятий. Разработана конкретная тактика диспансеризации детей с длительным неинфекционным субфебрилитетом. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные аспекты и положения работы опубликованы в периодической печати. Результаты научных исследований доложены на заседании Ставропольского филиала Всесоюзного общества детских врачей, конференции сотрудников кафедр детских болезней педиатрического факультета Ставропольского медицинского института и межобластной конференции "Актуальные вопросы иммунологии и иммунопатологии", г.Пятигорск.

Методы дифференциальной диагностики субфебрилитетов различного генеза и лечения детей с неинфекционным субфебрилитетом внедрены в дегс/.он отделении больницы №3 г.Ставрополя, детской краевой клинической больнице, детских поликлиниках № 1,6,9 г.Ставрополя. Администрацией указанных учреждений выданы справки о внедрении результатов научных исследований, осуществленных в 1984-87 гг.

Ставропольским медицинским институтом принято три рационализаторских предложения под наименованиями "Показатель фосфа-газной активности нейтрофилов в дифференциальной диагностике длительных субфебрилитетов у детей',' № 424 от Р7.01.87 г., "Лечение глутаминовой кислотой длительных неинфекционных субфебрилитетов у детей раннего возраста',' № 450 от 21.04.87 г. и "Клинический пирогеналовый тест в дифференциальной диагностике длительных субфебрилитетов у детей',' № 481 от 22.11.87. Представт лены методические рекомендации "Метод лечения глутаминовой кислотой и аминазином детей с затяжным неинфекционным субфебрилитетом" .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОМИМ, ШНОСЯИИЕСЯ НА ЗАЩИТУ.

I. Клинико-анамнестические особенности течения длительных суб-

фебрилигетов у детей могут быть использованы с целью дифференциальной диагностики их генеза.

2. В качестве показателей активности бактериального воспаления для дифференциальной диагностики субфебрилитетов могут быть использованы дополнительно цитохимические методы.

3. Субфебрилитеты различного генеза оказывают существенное влияние на цитохимические показатели содержания белков, углеводов, липидов и ферментов лейкоцитов крови.

4. Различные медикаментозные средства и их сочетания оказывают дифференцированный эффект в зависимости от характера клеточных нарушений, генеза и особенностей субфебрилитета у детей.

5. Для более эффективного наблюдения и лечения детей с неинфекционным субфебрилитетом в амбулаторных условиях необходима их диспансеризация.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописи, 'состоит из введения,'б глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 171 работу отечественных и 61 иностранных авторов, иллюстрирована 27 таблицами и 2 рисунками, 4 выписками из исторкй болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 180 детей в возрасте от I месяца до 14 лет с затязптани субфебрилитетами различного генеза длительностью от 3 недель и более. При углубленной обследовании у 129 (72&) из них диагностирован неинфекцяонннй субфебрилитет самостоятельного значения, у 51 (28?) - инфекционный субфебрилитет, обусловленный очагами латентно протекающего воспаления.

Амбулаторное наблюдение проводилось в условиях спёциализи-

рованного монотематического приема на базе детской поликлиники

I г.Ставрополя в течение температурного периода до полной нормализации или стабилизации температуры. Изучение клинико-анамнесгических данных проводилось по предварительно составленным картам-опросникам, заполняемым в ходе диспансерного наблюдения за детьми. До выяснения генеза субфебрилитета осмотры проводились еженедельно, в период лечения - ежемесячно. Катам-нез изучен на глубину до 5 лет.

Направление на специализированный прием осуществлялось участковыми педиатрами в тех случаях, когда общепринятыми в детских поликлиниках клинико-лабораторными методами установить причину субфебрилитета не удалось. Минимум обследования каждого ребенка шшзчал общий анализ крови, анализ мочи, анализы кала на гельминты, регнгенографив органов грудной клетки, консультацию оториноларинголога и туберкулиновые пробы для детей старшего возраста.

Пирогеналовый тест проводился инъекционным внутримышечным способом отечественным препаратом, содержащим 100 МИД (минимальных пирогенннх доз> в I миллилитре. Пирогенал вводился детям старше 3 лет I раз в день, начальная доза препарата составляла ЮО МПД. Дозу каждой последующей инъекции увеличивали на 50 МПД до максимальной дочы 200 МПД. Пирогеналовый тест проводился 30 детям, 17 из них имели неинфекционный субфебрилитет, контрольную группу составили 13 детей в периоде^реконвалесцен-цик после острых инфекционных заболеваний. Измерение температуры проводилось обычным ртутным термометром ежечасно в течение б часов после введения пирогенала. По данным литературы, при введении пирогенала детям без признаков поражения ЦНС температура тела повышается до 38,4 0,7°С (М.О.Мсмагилов, Б.И.Му-герман,1985). Поэтому результат тесга рассматривался как поло-

чительный при увеличении температуры тела зише ЗРпЗ. Повышение в пределах субфебрильных цифр считалось отрицательном зульгатом теста,

В группе детей с неинйекционннм субфебрилитетом проводилось определение ножной температуры. ?ля г того использовался медицинский электротермометр ТПЭМ-I со шкалой, градуированной г-градусах Цельсия. Исследование проводилось в палатах при температуре Электротермогопометрия изучалась по П точкам: на лбу и симметрично на груди, тавоте, плече, предплечье, бедре и голени. За термоассимметрию принималась разница температур более 0,5°С на симметричных участках. Учитывалась разница температур в проксимальных и дисгальных участках тела.

Обследовано 74 ребенка в возрасте старое 3 лет. Полученные результаты сравнивались с общепринятыми нормативами, по которым колебания температуры кожи у детей отмечаются в небольших пределах - от 31°с до 33°С (М.Я.Сгуденикин, Г.Н.Богин, Н.К.Борисова, 1970).

Изучение цитохимических показателей у наблюдаемых сетей различных возрастных групп проводилось в мазках периферической крови, взятой из пальца. Кровь у детей с неинфекционным субфебрилитетом брали в поликлинике при первом обследовании и в динамике через месяц. В контрольной группе и у детей с инфекционным субфебрилитетом на фоне хронических очагов воспаления цитохимические показатели исследовались однократно.

П5АН определялся методом азосочеганий с использованием диазолия синего (!!.Г.!!1убич,1965; 1956л. Реакцию спонтанной редукции нятросинего тетразолия определяли методом Park s упрощенном варианте (Ю.И.Еажора,I9PI). 3 качестве показателя активности ферментного спектра клеток крови использовалась реакция с паранигрогегразолием фиолетовым гля определения со-

- 10 -

держания в лимфоцитах сукцянатдегидрогеназы (Р.П.Нарциссов, 1969). Определение содержания в лейкоцитах гликогена проводилось методом шифф-йодной реакции (В.А.Алмазов,С.И.Рябов,1963). Внутриклеточные липиды определялись методом Гольдмана (В.А.Алмазов, С.И.Рябов,1963). Неферментные катионные белки нейтрофи-лов определялись в реакции с анионным красителем бромфеноло-вым синим по методу Шубича (М.Г.Шубич,1974).

Окрашенные мазки крови просматривались под микроскопом с иммерсионной системой, объектив 90х, окуляр 7х.

Цитохимические показатели высчитывалисъ на основании процентного распределения клеток по степени интенсивности окрашивания (Кар1ои/ ,1955) и выражались в процентах положительно реагирующих форменных элементов крови (НСТ-тест^ и условных единицах (остальные показатели). Полученные данные обработаны статистическими методами. Вычисление средней величины каждого ряда и её средней ошибки использовалось для определения достоверности различий одноименных показателей по методу Сгьюдента с рассчетом Х,т(£, 1 и р . Критерии качественных различий определялись точным методом Фииера. Оценка информативности показателей, отразившая достоверность различий некоторых из них, проводилась методом Кульбака (Е.В.Гублер,1978). При рассчете процентных -соотношений групп с малыми выборками использовалась формула Ван-дер-Вандена (р.и.привозова,1974).

Исследованы цитохимические показатели клеток периферической крови у 24 здоровых детей контрольной группы. В группу вклю- . чались путем отбора здоровые дети в возрасте от I месяца до 7 лет, посещающие детские дошкольные учреждения. Условиями включения детей в контрольную группу были: отсутствие хронических и рецидивирующих заболеваний, группа здоровья 1-11 и отсутствие острых заболеваний в течение последнего месяца

кизни.

Ранее для показателей фосфатазной активности нейтрофилов I! сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов на напей кафедре были выработаны нормативы детей раннего возраста (Г.К.Филиппскяй, 1981). Они составляют (X ±т) 55,5 * 1,7 усл.ед. ал я ПФАН и 208 * 1,8 усл.ед. .для СДГ.

Тем не менее, исследования у здоровых детей были повторены. Сравнение полученных результатов свидетельствует об их стабильности (Р>0,05). Это позволило объединить показатели детей всех возрастных групп в единые.

Статистическими методами достоверных различий цитохимических показателей с данными литературы не выявлено (Р> 0,05). Лишь по показателям содержания гликогена и СДГ были выявлены различия, но они минимальны (Р-<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследований возрастно-полового состава детей, данных о длительности субфебрилитета, причинах и особенностях его появления, эффективности ранее проводимого лечения, анамнестических сведений, результатов объективного обследования, ■гемограмм, характера температурных кривых показал, что они не позволяют дифференцировать имеющиеся симптомы по системным признакам и решить вопрос о генезе субфебрилитета. Этот вывод соответствует данным литературы (!1.П.Брязгунов,198£0.

Таким образом, существующего минимума поликлинических диагностических методов для определения генеза субфебрилитета оказалось недостаточно. Только ретроспективный анализ углубленных клинико-анамнестических данных позволил у 129 детей диагностировать неинфекционный субфебрилитет самостоятельного

- 1?. -

значения и у 51 - инфекционный субфебрилитет, обусловленный очагами латентно протекавшего воспаления. В обеих группах выявлены существенные различия в частоте ряда клинико-анамнес-гических признаков. В возрастном аспекте неинфекционный субфебрилитет преобладает у детей в возрасте до I года и старше 3 лет. Вероятно, это обусловлено влиянием на возникновение субфебрилитета факторов перинатального риска у детей первого года жизни и, наоборот, преимущественным преобладанием факторов постинфекционной индукции у детей старшего возраста. Длительность субфебрилитета более 6 месяцев, чаще встречающаяся у детей с неинфекционным субфебрилитетом, обусловлена апиро-генным генезом гипертермии на фоне нарушения терморегуляции, трудно поддающейся терапевтическим воздействиям. Этими же причинами может быть объяснена значительно большая частота эпизодов неинфекционного субфебрилитета в анамнезе. Максимальная частота перинатальной патологии в анамнезе при неинфекционном субфебрилитете отмечается у детей первого года жизни и с еоз-растом уменьшается, что косвенно может свидетельствовать о елияник данной патологии на возникновение субфебрилитета у детей раннего возраста. Однако, и у детей более старшего возраста неврологическая патология, предшествующая возникновению субфебрилитета, встречается в 2 раза чаще, чем у детей с инфекционным субфебрилитетом. У детей с неинфекционным субфебрилитетом значительно выше частота подъемов температуры тела, принимаемых за ОРЗИ. Из особенностей температурных кривых у них следует отметить утренние подъемы, монотонность температурь:, её постоянство, небольшие размахи и связь с эмоциональными и физическими нагрузками. Из жалоб, свойственных неинфекционному субфебрилитету, следует отметить головные.боли, повышенную утомляемость, гипергидроз. У детей старпего воз-

раста заметно чаще встречаются вегетативные нарушения, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и пролапс митрального клапана. У этих детей в 2 раза реже виявляются изменения в носоглотке. Существенных различий в результатах общепринятых дополнительных исследований крови, мочи и рентгенографии органов грудной клетки не выявлено.

Таким образом, проведенные клинико-анамнестические сопоставления определили ретроспективно ряд факторов, позволяющих с большей достоверностью выделить группу детей с неинфекционным субфебрилитетом. Описанные признаки положены в основу балльной дифференциально-диагностической таблицы, максимальный суммарный диагностический коэффициент которой составляет +13 для неинфекционного и -13 для инфекционного субфебрилитетов, что со-огветсвует принятым в медицине допустимых диагностических ошибок (таблица I).

При обследовании детей с длительными субфебрилитетами с целью верификации диагноза и генеза повышения температуры тела из дополнительных методов исследования нами были использованы элекгротермотопомегрия, пирогеналовый тест и цитохимические методы.

Известно, что при .длительных неинфекционных субфебрилитетах у детей нарушается нормальное соотношение центральной и периферической температур, усиление проксимально-дисталыгах различий, появляется выраженная её ассимметрия (и.П.Брязгунов, В.Н.Бога-чев,197б). Электротермотопометрия как дополнительный метод диагностики может быть осуществлена в амбулаторных условиях. По результатам ко'йной термотопометрии при неинфекционном субфебрилитете нами подтверждена/вертикальная ассимметрия, отражающая нарушения терморегуляции на центральном уровне.

Известно, что у детей с поражениями ЦНС пирогенал не вызы-

Таблица I

Оценочная таблица диагностических критериев детей с субфебрилитетом различного генеза

!Диагностический !

I коэффициент_! Коэффициент

Анализируемые признаки |наличие! Отсутст-;

;призна-!вие при-; !ка !знака !

I.Особенности температурных кривых

- связь повышения температуры с эмоциональными и физическими нагрузками

- фебрильные подъемы

- преимущественно утренние подъемы температуры

- ежедневные подъемы температуры

- монотонная температура в течение дня

- преимущественно вечерние подъемы температуры

- низкий субфебрилитет

2Длительность субфебрилитета более б месяцев

3.Хронические малосимптомные очаги воспаления в носоглотке

4.Наличие эпизодов субфебрилитета в анамнезе

5.Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, пролапс митрального клапана

6.Предшествующая неврологическая патология (включая перинатальную) в анамнезе

7.Жалобы на~повышенную утомляемость, головные боли, гипергидроз

-4 0,73

-3 +1 0,19

+5 0 0,16

+1 -2 0,12

+2 0 0,11

-I +1 0,08

+1 -2 0,06

+4 -I 0,31

-2 0 0,29

+3 -I 0,25

+6 0 0,17

+3 -I 0,16.

+1 0 0,01

ваег ответного адекватного повышения температуры тела. В то же время, у детей без признаков поражения ЦНС введение его сопровождается гипергермиеи до фебрилышх цифр (М.Ф."смагилов, Б.М.Мугерман,1985). Своеобразие реакции на пирогенал у цетел с нарушениям:: ЦНС, частота перинатальной патологии в анамнезе детей с субфебрилитетом и во::мочность регистрации■наглядного повышения темперагури'тела при введении пирогенала побудили в собственных исследованиях впервые использовать пирогенал для дифференциальной диагностики длительных субфебрилитетов.

При введении пирогенала детям с неинфекционным субфебрилитетом ожидаемого повышения температуры тела'не отмечено, тест расценен как отрицательный, в контрольной группе значительное повышение температуры тела на фоне пирогенала расценено'как положительный тест. Достоверность различий величины размахов температуры (РТМф-<С 0,001) и наглядность теста позволяет использовать его в качестве дифференциально-диагностического при субфебрилитетах неясного генеза.

Ряд цитохимических реакций отражает состояние микробицид-ной системы лейкоцитов и мокет служить показателями активности бактериального воспаления в организме, протекающего, в частности, на фоне субфебрилитета. Показатель фосфатазной активности нейтрофилов и реакция спонтанной редукции нитросинего тет-разолия, использованные нами при первичном обследовании детей с субфебрилитетом, чувствительны и позволяют с высокой степенью достоверности выявить лабораторные признаки латентно текущего воспаления при отсутствии гематологических сдвигов по данным общего анализа крови. Проведенные исследования позволили у частя детей более убедительно исключить наличие бактериального воспалительного процесса и на этом основании считать субфебрилитет по происховденив неинфекционным. В дру-

- 16 -

гой группе детей, у которых субфебрилитет бил расценен как инфекционный, ретроспективно после дополнительного неоднократного и углубленного обследования с использованием специальных лабораторных и инструментальных методов диагностики, подтверждена вторичная природа субфебрилитета в 88& случаев. Сравнение коэффициентов информативности ПФАН и НСТ-теста с показателями общего анализа крови позволяет выделить сочетанное определение этих цитохимических показателей как количественно более значимое в дифференциальной диагностике субфебрилитетов.

Таким образом, определение активности щелочной фосфатазы и процента НСТ-положительных клеток может использоваться для скринирущей лабораторной диагностики бактериального воспаления, ма^осимптомно протекающего в организме, и, в случае их повышения, показанием для углубленного обследования детей с субфебрилитетом в условиях стационара.

Разделение с помощью комплексной диагностики субфебрилитетов на неинфекционкый и инфекционный позволяет проследить в этих группах изменения'других цитохимических показателей клеток крови у детей на фоне .длительного повышения температуры тела (таблица 2). Из литературы известно, что кратковременная гипертермия интенсифицирует клеточный обмен, увеличивает распад белка, повышает содержание углеводов и усиливает сгорание жиров.

Предположительное влияние различных клинико-анамнесгических моментов неинфекционного субфебрилитета на жизнедеятельность клеток крови послужило основанием для проведения цитохимических исследований в зависимости от возраста детей, длительности субфебрилитета, наличия его рецидивов и факторов перинатального риска в анамнезе. При рассмотрении результатов цитохимических анализов достоверных возрастных изменений не выяв-

. Таблица 2

Цитохимические показатели крови у детей с субфебрилитетом различного генеза и контрольной группы, (X + т).

цитохимические Здоровые дети! Дети с неинфек-! '.Дети с кн.) а г.- !

показатели п = 24 ! ционным субфеб-! ¡ционным суб- !

(условные еди- ! рилитетом ! !фебрнлитетсм !

ницы^ ! п = 129 ! ! п = 5[ !

ПФАН 44,1 + 3,5 38,0 2,2 >0,05 122,0 * 6,3 -¿0,001 <0,001

НОТ-тест (%) 15,9 £ 1.0 И,7 £ 2,0 ' >0,05 29,3 £ 2,0 -с 0,001 <0,001 ]

СДГ лимфоцитов 189,9 5,8 199,3. + 2,6 > 0,05 178,8 £ 6.7 >0,05 <0,01 ^

Катионные белки нейтрофилов 204,2 1- 5,6 182,1 £ -з.б < 0..01 179,8 £ 5,4 <0.01 1 >0,05

Полисахариды нейтрофилов 351,5 5,0 219,4 4.4 < 0,001 °35,8 ± 6,1 >0,05 <0,05

Липиды нейтрофилов 2ГЗ,8 £ 6,6 169,5 6,0 < 0,001 172,4 -12,6 <0,01 >0,01

Р - достоверность различий показателей детей с неинфекционным субфебрилитетом и контрольной ц группы

р, - достоверность различий показателей детей с инфекционным субфебрилитетом и контрольной £а группы

р. - достоверность различий показателей детей с неинфекционным и инфекционным оубФебрилиге-Ь тами

лено, что позволяет говорить об отсутствии влияния различных факторов индукции субфебрилитета на изменения клеток крови, длительность субфебрилитета существенно влияет на содержание липидов нейтрофилов, с увеличением его продолжительности количество липидов прогрессивно снижается, что отражает первоочередную утилизацию на фоне повышения температуры тела основного энергетического материала клеток крови. Наличие в анамнезе рецидивов субфебрилитета и факторов перинатального риска наиболее существенно отражается на содержании СДГ лимфоцитов, являющуюся индикатором окислительно-восстановительного потенциала клетки. Это свидетельствует о гипоксическом характере изменений клеточного биохимизма при повторных эпизодах повышения температуры и наличии родовой травмы в анамнезе детей с субфебрилитетом. ^

С целью выявления влияния длительного субфебрилитета в зависимости ог его генеза проведено исследование тех же цитохимических показателей у детей с инфекционным субфебрилитетом и контрольной группы. Сравнение результатов показало, что независимо от причины повышения температуры тела существенно снижается уровень катионных белков и липидов нейтрофилов, отражающих состояние неспецифической реактивности организма и его энергетический потенциал. Уровень полисахаридов снижается при при неинфекционном субфебрилитете за счет его большей продолжительности, следуя за снижением количества липидов и отражая в этом случае более глубокий дисбаланс энергетического потенциала клеток крови. Разнонаправлено влияет субфебрилитет в зависимости от его генеза на ферментативную активность, в обоих случаях нарукая нормальные оккслитзльно-восетановительные процессы на клеточном уровне.

Существенное влияние на биохимизм клеточного обмена не

только инфекционного, но и неинфекционного субфебрилитета является подтверждением его значения как самостоятельного синдрома л обусловливает необходимость его медикаментозной коррекции.

Выявленные у детей с неинфекционным субфебрилитетом нарушения окислительно-восстановительного и энергетического потенциала лейкоцитов,'принимающих непосредственное участие в формировании температурных реакций организма, обусловливают необходимость коррекции с помощью медикаментозных средств характера температурной реакции и нарушенных цитохимических показателей. Лечение длительного неинфекционного субфебрилитета у детей представляет значительные трудности. По существующим рекомендациям, применяется комплекс лечебных мероприятий, включающий зачастую несколько медикаментозных препаратов. Обоснованием поиска более эффективных медикаментозных средств являются .длительность, устойчивый характер субфебрилитета, резистентность к симптоматической терапии, неизбежность нежелательной полипрагмазии при лечении детей.

Причинная связь субфебрилитета с неблагополучием перинатального периода, обусловливающего гипоксию ЦНС, особенно четкая у детей раннего возраста, и выявленные нарушения окислительно-восстановительных процессов в клетках крови позволили в качестве изолированного медикамента применить для лечения детей глутаминовую кислоту, оказывающую антигипоксическое влияние на ЦНС (Ф.И.Висмонт,198?; М.Д.МашковскиП,1988), (таблица 3^.

При анализе эффективности лечения детей глутаминовой кислотой учитывалось влияние .длительности субфебрилитета, высоты его, зависимость от факторов индукции. Наиболее эффективной глутаминовая кислота оказалась у детей первого года жизни при .длительности субфебрилитета не более I месяца, неза-

Таблица 3

Эффективность лечения глугаминоиой таслотой, аминазином и их сочетанием детей с неинфекционным субфебрилитетом.

Возрастные группы

! Получали ¡Нормализация ! Контроль ¡Нормализация ! РТМф •! лечение ¡температуры ! ¡температуры !

При лечении глутаминовой кислотой: (в течение 1-1,5 месяцев^

дети до I года жизни Дети старше I года Всего

17 15 (84$) II

36 (43$^> 20

53 38 (71$) 31

При лечении аминазином: (в течение 7-10 дней)

дети до I года жизни б 3 (50$) II

дети старше I года 30 21 (69$) 20

Всего 36 24 (66%) ' 31

При сочеганном лечении глутаминовой кислотой и аминазином:

дети до I года жизни 13

дети старше I года 40

Всего 53

II (80$) 24 (60$^ 35 (65$)

II 20 31

О

2 (10$) 2 (6$)

О

? (10Г) 2 (6$)

О

2 (10$) ? (6$)

<0,001 -с 0,001 < 0,001

<0,05 <0,001 < 0,001

< 0,001 <0,001 < 0,001

I

Й 1

РтмД - достоверность различий в группах

- -п -

висимо от выраженное?;» температурной реакции и индуцирующих субфебрилитет факторов. Полученные данные косвенно подтверждает роль гипоксических изменений в формировании неинфекционного субфебрилитета у детей первого года жизни.

"ен!>:з?л эффективность глутаминоЕой кислоты у детей старше года послужила причиной дальнейшего поиска медикаментов для лечения неинфекционного субфебрилитета. В качестве такого медикамента был применен аминазин,'широко используемый в педиатрической практике при неврологической патологии и пироген-ных гнпертерииях. Наиболее эффективным лечение аминазином оказалось при высоком субфебрилитете у детей старшего возраста и при длительности субфебрилитета более I месяца. Высокая эффективность аминазина, точкой приложения которого являются центральные структуры межуточного мозга, свидетельствует о значении нарушений центров терморегуляции в генезе субфебрилитета у детей старшего возраста.

Учитывая достаточно высокую эффективность изолированного применения медикаментов и вероятность их потенцированного действия, у части детей для лечения неинфекционного субфебрилитета применено сочетание глутаминовой кислоты и аминазина. Эффективность сочетания медикаментов оказалась выше по сравнению сих изолированным применением у детей старшего возраста при лечении рецидивов субфебрилитета. Можно предполагать, что это обусловлено сочетанием гипоксических и центральных терморегу-ляторных нарушений у детей старшего возраста.

По окончании лечения на фоне полной нормализации температуры тела у детей определены цитохимические показатели в динамике в реестре, соответствующем начальному исследованию. У детей с инфекционным субфебрилитетом в динамике отмечено достоверное изменение цитохимических показателей и приближение их к пока-

зателям контрольной.группы, что является отражением естественного стихания бактериального воспаления на фоне проводимого лечения основного заболевания. У детей с неинфекционным субфебрилитетом на фоне медикаментозной коррекции первыми выявляются изменения в динамике соотношения клеточных липидов нейт-рофилов и СДГ лимфоцитов, то есть первыми восстанавливаются энергетический потенциал и окислительно-восстановительные реакции клеток крови.

Катамнестическое наблюдение на глубину от I года до 5 лет проведено за 98 детьми с неинфекционным субфебрилитетом. Общая частота рецидивов в группе успешно пролеченных детей оказалась в 3 раза ниже описанной в литературе и составила 18,^.

Диагностические трудности при определении генеза субфебрилитета, необходимость дифференцированного подхода при выборе объема диагностических и лечебных мероприятий являются показанием для выделения детей с длительным субфебрилитетом в отдельную диспансерную группу. Дополнительным диагностическим крите-оием для отнесения детей в группу неинфекционного субфебрилитета при отсутствии выраженной клинической картины могут быть скричирующие лабораторные методы - определение ПФАН и НСТ-теста. В дальнейшем диспансеризация осуществляется по общим принципам в течение всего температурного периода и не менее года после полной нормализации температуры. Проведение комплекса мероприятий по диспансеризации детей' с .длительным субфебрилитетом дает значительный медико-социальный и экономический эффект, по объему и результатам конкретных проведенных исследований составивший 35,9 тыс. рублей.

ВЫВОДЫ

I. Проведенные исследования доказывают и подтверждают малую информативность рутинных методов клинико-лаборагорных и инст-

рументальшх обследований, доступных в условиях поликлиники, для верификации генеза субфебрилитета у детей. Представленная дифференциально-диагностическая таблица балльных клинических признаков позволяет ориентировочно выделить группу детей с неинфекционным субфебрилитетом на догоспитальном этапе. Состоятельность диагностики по клинико-анамнестическим и принятым параклиническим данным в амбулаторно доступном объеме составляет 72$.

2. Выявлено влияние длительного субфебрилитета, инфекционного и неинфекционного, на цитохимические показатели лейкоцитов крови у детей. Повышение показателей содержания сукцинатдегид-рогеназы лейкоцитов свидетельствует об изменении окислительно-восстановительных процессов, снижение содержания липидов и гликогена '- о нарушении энергетического потенциала клеток. Существенные изменения на клеточном уровне при субфебрилитетах у детей определяют значение неинфекционного субфебрилитета как самостоятельного синдрома и обусловливают необходимость его медикаментозной коррекции.

3. Цитохимическое определение активности щелочной фосфатазы и процента НСТ-положительных нейтрофилов позволяет проводить дальнейшую скринирующую дифференциальную диагностику бактериального воспаления при субфебрилитете у детей на догоспитальном этапе. Повышение показателей ПЭАН и НСТ-теста является основанием к обследованию детей в условиях стационара для углубленной и динамической диагностики воспалительного процесса.

4. Предлагаемый внутримышечный пирогеналовый тест служит дополнительным клиническим дифференциально-диагностическим методом

у детей с неинфекционным субфебрилитетом.

5. Целенаправленное применение глутаминовой кислоты и аминазина, порознь и в сочетании, у детей с неинфекционннм субфебрили-

гетом упрощает лечение в поликлинических условиях, позволяет избежать нежелательной полипрагмазии. Лечение детей глутамино-вой кислотой, аминазином и их сочетанием оказаваегся дифференцированно эффективным в зависимости от возраста детей, длительности субфебрилитета и наличия его рецидивов. Использование глутаминозой кислоты для лечения приводит к эффекту у 86$ детей первого года жизни, аминазина - у 65$ детей старшего возраста. 5. Частота рецидивов субфебрилитета у детей на фоне проводимой медикаментозной коррекции составляет 18,4$, что в 3 раза ниже иззесгних по литературе данных.

7. Разработанная тактика диспансеризации детей с неинфекционным субфебрилитетом позволяет осуществить дифференцированный подход при выборе объема диагностических и лечебных мероприятий, избежать ненужной госпитализации большинства детей, сократить сроки диагностики неинфекционного субфебрилитета, способствует полной и скорейшей реабилитации ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики длительных субфебрилитетов у детей на догоспитальном этапе рекомен,дуется использование балльной таблицы диагностических признаков. Порог принятия решения по оценочной таблице составляет +13 для неинфекционного и -13 для инфекционного субфебрилитетов. Сбор информации продолжается до тех пор, пока не будет достигнут установочный порог.

2. Для скринирующей лабораторной диагностики бактериального воспаления при субфебрилитете у детей рекомендуется цитохимическое определение активности щелочной фосфатазы по методу М.Г.Пубича и НСТ-теста по методу Рал-к.

3. Для уточнения генеза субфебрилитета у детей рекомендуется внутримышечный пирогеналовый тест с отечественным препаратом, содержащим ТОО МПД в I мл. Начинают введение пирогенала со 100

МПД, ежедневно увеличивая дозу на 50 МПД до ?00 МПД максимально. и. С целью повышения эффективности лечения детей с неинфекционным субфебрилитетом рекомендуется дифференцированное применение глутаминовой кислоты и аминазина в возрастных дозировках в зависимости от длительности субфебрилитета и возраста, в котором он возник.

5. При выявлении в амбулаторных условиях у детей длительного субфебрилитета рекомендуется выделение их в отдельную диспансерную группу и проведение наблюдения не менее I года после полной нормализации температуры.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ'

1. возрастные особенности .длительных неинфекционных субфебрилитетов у детей.// Актуальные проблемы практической медицины.-Ставрополь, 1986. - С.289-291.

2. Цитохимические показатели неспецифического клеточного иммунитета у детей с длительным субфебрилитетом неинфекционного гене-за.// Актуальные вопросы иммунологии и иммунопатологии. - Пятигорск,1987. - С.63-65.

3. Пирогеналовый тест в дифференциальной диагностике длительных субфебрилитетов у детей. - Ставрополь,Т988 (деп.ВНШМ7*,^ Д-1'+785>|.-С.6 (в соавт.)

Ц. Клинические критерии диагностики неинфекционных субфебрилитетов у детей и их лечение. - Ставрополь,1988 (деп.ВНИИМИ, № Д-16073). - С.9.

5- Научная деятельность и проблемы кафедры пропедевтики детских болезней.// Итоги пройденного пути и перспективы дальнейшего развития. - Ставрополь,1988-.- С.207-214.(в соавт.)