Отдаленные последствия перинатальных поражений мозга у детей

Митиш, Мария Дмитриевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Отдаленные последствия перинатальных поражений мозга у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Митиш, Мария Дмитриевна Москва 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные последствия перинатальных поражений мозга у детей

На правах рукописи

МИТИШ Мария Дмитриевна

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГА У ДЕТЕЙ.

14.00.09 -Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в НИИ педиатрии Государственного учреждения Научного Центра здоровья детей Российской АМН

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Брязгунов Игорь Павлович Доктор медицинских наук, доцент Сюткина Елена Васильевна

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Таболнв Вячеслав Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Антонов Альберт Грягорьевнч Доктор медицинских наук, профессор Маслова Ольга Ивановна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

На заседании диссеуюцииптми шосш д wi.uij.01 при Государственном учреждении Научном Центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский пр., 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного Центра здоровья детей РАМН

Защита состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

2005-4

12904 , 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Психосоматические расстройства и заболевания являются одними из наиболее распространенных нарушений не только среди взрослых, но и у детей и подростков [И.П. Брязгунов, 2002].

Общая распространенность этих заболеваний, по данным литературы, составляет до 90%. Наиболее часто среди них встречается длительный субфебрилитет неинфекционного генеза, ночное недержание мочи, первичная артериальная гипертензия и артериальная гипотензия, цефалгии напряжения, дефицит внимания с гиперактивностью.

Формирование и характер психосоматических нарушений зависит от врожденной, в том числе и генетической, предрасположенности, от особенностей личности ребенка. Важную роль могут играть перинатальные поражения нервной системы, особенно ее вегетативных отделов.

Важность изучения психосоматических заболеваний определяется не только их распространенностью, но и возможными последствиями. Задолго до появления психосоматических расстройств у детей обнаруживаются отдельные признаки эмоционального напряжения и состояния хронической тревожности в результате воздействия острых и хронических стрессовых ситуаций в быту, в школе. Итогом могут быть разнообразные расстройства со стороны внутренних органов и систем, которые вначале носят функциональный характер, а затем могут становиться органическими, необратимыми [И.П.Брязгунов, 2000].

Одним из современных методов изучения регуляции физиологических функций является биоритмологический подход. Проведенные ранее исследования показали, что структура ритмов показателей гемодинамики и кислородного снабжения организма у новорожденных детей несет информацию не только о клиническом состоянии самого ребенка, но и о течении беременности и родов у матери, отягощенности семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям [Е.В.Скугкина 1993].

БИБЛИОТЕКА .I |

что у лиц с утренним биоритмологическим типом высокая физиологическая активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способствует соматизации высокого уровня тревоги. Напротив, вечерняя биоритмологическая группа характеризуется низким уровнем негативных реакций в силу характерологически обусловленной склонности избегать фрустрирующих факторов [В.А.Доскин, Н.Н.Куинджи, 1989].

Частая неэффективность традиционного подхода к лечению психосоматических заболеваний обусловила необходимость изучать психологические особенности страдающих ими детей с целью разработки комплексной терапии с учетом отношений «психики» и «соматики».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить отдаленные последствия перинатальных поражений центральной нервной системы и обосновать тактику дифференцированного лечения развившихся психосоматических болезней детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ:

1. Изучить роль перинатальных поражений центральной нервной системы в развитии психосоматической патологии у детей.

2. Провести исследование артериального давления на протяжении суток у детей школьного возраста, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы. Определить клиническую информативность методов оценки суточных профилей артериального давления.

3. Изучить динамику показателей артериального давления у детей в периоде новорожденное™ и в школьном возрасте.

4. Изучить связь между биоритмологическими типами организма и развитием психосоматических болезней у детей.

5. Изучить психологические особенности при формировании различных психосоматических болезней у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы.

6. Обосновать комплексные методы дифференцированного лечения психосоматических болезней у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В данной работе впервые выявлена нозологическая структура заболеваемости психосоматическими заболеваниями у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы. Показано, что разные нозологические формы психосоматических заболеваний тесно связаны друг с другом; у большинства больных детей наблюдается целый комплекс заболеваний (2-5 нозологий), что указывает на системный характер психосоматической патологии.

Установлено, что перинатальные поражения центральной нервной системы играют ведущую роль в формировании психосоматических заболеваний у детей школьного возраста

Впервые проведено сопоставление показателей суточного профиля артериального давления у детей с психосоматическими заболеваниями с имеющейся клинической картиной, чгго дало возможность придать клинический смысл приводимым в литературе статистическим показателям "нормы" артериального давления.

Впервые показано, что у детей с психосоматическими заболеваниями стойкое повышение или снижение показателей артериального давления наблюдается преимущественно в период бодрствования, что указывает на большую роль психо-эмоционального состояния детей в регуляции артериального давления. Обнаружено, что повышение касается, в основном, систолического давления, а снижение - диастолического. Артериальная гипотензия у детей с психосоматическими заболеваниями отмечается в 1,5 раза чаще, чем гипертензия.

психосоматических болезней. Это указывает на разный генез стойкой артериальной гипертензии и относительно кратковременных, но закономерно повторяющихся подъемов в течение дня (амплитудной гипертензии) - в первом случае велико влияние наследственной предрасположенности, во втором основное значение имеет состояние центральной нервной системы ребенка, его высокая лабильность.

Значимость для сердечно-сосудистой системы ребенка повышения как среднего уровня, так и амплитуды суточного ритма артериального давления подтверждается наличием зависимости между каждым из этих параметров ритма и показателями, характеризующими массу левого желудочка сердца. Это свидетельствует о том, что организм «откликается» на повышенную нагрузку давлением в обоих случаях - и при стойком повышении, и при относительно кратковременных, но систематически повторяющихся эпизодах повышения артериального давления.

Проведение ритмометрического анализа позволило впервые документировать признаки десинхроноза у большинства детей (62%) с психосоматическими заболеваниями.

Доказана высокая эффективность комплексного подхода к лечению психосоматических болезней, где наряду с педиатром участвуют психолог и психотерапевт.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Показано, что соотношение суточных ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений и их отдельных параметров является маркером биоритмологического типа ребенка - утреннего, вечернего или аритмичного. Установлено, что наличие утреннего или аритмичного типов является фактором риска развития психосоматических заболеваний. Изменение нормальной структуры биоритмов (десинхроноз) служит одним из первых признаков заболевания, а иногда и его предвестником.

внешнесредовых факторов - с другой, что определяет различный подход к профилактике и лечению повышенного артериального давления у детей.

Обнаружено, что принадлежность ребенка к аритмичному биоритмологическому типу связана с повышением «загруженности диагнозами» психосоматических заболеваний, а также с наличием у него отягощенного семейного анамнеза по сердечно-сосудистой патологии и более высокой частотой осложненного течения беременности у матери.

Доказана эффективность психолого-психотерапевтической программы лечения ночного недержания мочи, цефалгии напряжения и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

Внедрение полученных результатов в практику. Длительное мониторирование и хронобиологический анализ показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений используется в отделении функциональной патологии и в отделении для недоношенных и маловесных детей Государственного учреждения Научного Центра здоровья детей Российской академии медицинских наук, а также в московской городской клинической больнице N 60.

В отделении функциональной патологии Государственного учреждения Научного Центра здоровья детей Российской академии медицинских наук применяется комплексный подход в лечении цефалгии напряжения, ночного недержания мочи, дефицита внимания с гиперактивностью.

В школе N 1200 г. Москвы применяется метод диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по В8М-ТУ и аутогенная тренировка, как один из методов лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей младшего школьного возраста.

Предложенные методы диагностики и лечения могут быть использованы в отделениях, специализирующихся по данной патологии.

"Фундаментальные основы остеопатии" (2002); международной научно-практической конференции «Здоровье в XX веке» (2002); на всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (2002); на VIII съезде педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии"(2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии (2004), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья учащейся молодежи в современной технологической среде» (2004). Структура и объем диссертации. Работа изложена страницах

машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике обследованных детей и методам исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает ¿/^абот отечественных и работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована >£<2-таблицами и /¿Г рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа выполнена в отделении функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения (руководитель профессор И.П. Брязгунов) НИИ педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик Российской академии медицинских наук, профессор А.А.Баравов).

Обследовано 525 детей, из них 97 детей (47 мальчиков и 50 девочек) в периоде новорожденное™ (1989-1994) находились под нашим наблюдением в отделении для недоношенных и новорожденных детей НИИ педиатрии РАМН с основным диагнозом «перинатальные поражения ЦНС». В отделение дети поступали из родильных домов в возрасте от нескольких часов до 10 суток. При оценке состояния детей учитывались данные о состоянии здоровья матерей, течении данной беременности и родов, состоянии детей сразу после рождения, а также наличие внутриутробной гипотрофии, выраженность и длительность сохранения неврологических нарушений. Физическое развитие детей оценивались по антропометрическим показателям и перцентильным кривым

[Г.М. Дементьева, 1984]. Оценка клинического состояния детей проводилась в динамике неонатального развития с использованием параклинических методов (кислотно-основное состояние и газы крови, эхоэнцефалография, осмотр глазного дна). У всех детей проводилось монигорирование артериального давления и частота сердечных сокращений на протяжении 2-15 суток.

Обследованы также дети, поступившие в отделение функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения Государственного учреждения Научного Центра здоровья детей Российской академии медицинских наук с жалобами на ночное недержание мочи (164 ребенка: 121 мальчик и 43 девочки) и на цефалгии (254 ребенка: 135 мальчиков и 119 девочек).

Возраст детей при обследовании составлял от 6 до 15 лет. Клинические методы обследования детей:

1 Сбор анамнестических данных, включая анкетирование родителей

2 Клиническое обследование детей по общепринятой схеме

3 Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови,

• биохимический анализ крови с определением печеночных проб, содержания билирубина, сахара, электролитов, активности щелочной фосфатазы, Ь-амилазы, белковых фракций;

• иммунологический анализ крови у часто болеющих и детей с аллергическими реакциями;

• бактериологическое исследование крови и мочи у детей с длительным субфебрилитетом;

• определение гормонального профиля у детей с клиническими признаками эндокринной патологии (ожирение, увеличение щитовидной железы);

• бактериологическое исследование мочевого осадка, определение осмотической плотности по Зимницкому, анализ суточной мочи по Аддису, определение суточной экскреции уратов для исключения симптоматической артериальной гипертензии.

4 Инструментальные исследования-

• ультразвуковое исследование внутренних органов, пазух носа, щитовидной железы,

• ультразвуковое исследование сердца с измерением параметров левого желудочка в систоле и диастоле, толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки, что позволило расчетным путем определить массу миокарда левого желудочка сердца,

• рентгенография позвоночника у детей с подозрениями на патологию той или иной области,

• МРТ головного мозга (по показаниям);

• РЭГ (по показаниям),

• доплерография сосудов шеи (по показаниям);

• транскраниальная доплерография (по показаниям);

• электрокардиография;

• регистрация 2-суточных профилей артериального давления и частоты сердечных сокращений с последующей обработкой «традиционными» и хронобиологическими методами.

5. Психологическое тестирование.

6. Консультации специалистов: врача ЛФК; невропатолога; окулиста; ЛОР, эндокринолога (по показаниям), кардиолога, гастроэнтеролога; уролога

Все данные о детях (их семейном анамнезе, течении периода постнаггальной адаптации, их развитии в раннем возрасте, а также о клиническом состоянии в момент обследования и психологических особенностях) обрабатывались методами вариационной статистики. Всего нами учитывалось 86 клинических, анамнестических и социальных характеристик. Относительная роль каждой из них в развитии конкретной нозологической формы психосоматических заболеваний оценивалась путем регрессионного моделирования.

У 97 детей, приглашенных на катамнестическое обследование, проводилось 48-часовое мониторирование артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью аппаратов АВРМ-630 (Colin, Япония) и BR-102 (Schiller, Швейцария). Измерение АД осуществлялось с интервалом 30 мин в период бодрствования (с 730 до 2230) и с интервалом 60 мин в остальное время суток двумя методами: осциллометрическим и аускультативным (по Н.С. Короткову). Манжету подбирали в соответствии с длиной окружности плеча ребенка, измерение АД проводили на левой руке. В период мониторирования дети соблюдали обычный режим дня, отмечая в дневнике состояние физической активности, проведение диагностических и лечебных процедур, время подъема и отхода ко сну; ни в одном случае антигипертензивные средства не применялись.

Результаты мониторирования обрабатывали по «традиционной» методике [Петров В.И., 1999] и биоритмологическими методами [F.Halberg, 2001].

При обработке по «традиционной» методике для каждого показателя АД - систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего (АДр) определяли следующие индексы:

1. Средние уровни в периоды активности и покоя.

2. Средние квадратичные отклонения в периоды активности и покоя (как показатель вариабельности артериального давления).

3. Индексы времени гипертензии (ИВппкр) - процент времени, в течение которого значения давления превышали верхние границы нормы (95-й перценгиль) для данного возраста, пола и роста, также соответствующие этому времени индексы площади (ИНтер). Эти индексы отражают «гипертоническую нагрузку» на организм ребенка.

4. Аналогичные индексы времени гипотензии (ИВ^да) - процент времени, в течение которого значения АД были меньше 10-го перцентиля для данного возраста, пола и роста, и соответствующие индексы площади (ИЛ^) для периодов активности и покоя.

5. Суточные индексы для САД, ДАД и АДд, - разности средних дневных и ночных уровней, выраженные в % от средних дневных уровней.

В качестве нормальных границ показателей АД для «дня» и «ночи» использованы литературные данные, полученные при суточном мониторировании здоровых детей осциллометрическим методом [8ое^е1, 1997]. Значения АД, лежащие между 90 и 95 перцентилями, расценивались как «высокие нормальные».

При биоритмологическом анализе производилась аппроксимация числовых рядов САД, ДАД и АДср или одной синусоидой с периодом 24 ч., или суммой синусоид с периодами 24, 12 и 8 ч; для каждой из синусоид рассчитывали амплитуду, акрофазу и мезор. Мезор 24-ч ритма характеризует среднесуточное значение данного показателя; под амплитудой понимается максимальное значение аппроксимирующей синусоиды; акрофаза - это время, в которое достигается указанное максимальное значение. Акрофазы рассчитывали от 00°°. Ритмы расценивались как статистически достоверные, если гипотеза о нулевой амплитуде отвергалась при уровне значимости 0,05.

Рис. 1. Показатели суточного ритма АД, определяемые при биоритмологическом анализе (косинор).

А - амплитуда 24-ч ритма, Ф - акрофаза 24-ч ритма, М - мезор Приведены данные мониторирования САД у девочки А. (возраст 13 лет, рост 156 см).

Результаты обработки 48-часовых профилей АД обоими методами далее анализировали методами вариационной статистики и сопоставляли с другими параклиническими, клиническими и анамнестическими данными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты обработки 48-ч профилей АД по <сградицнонвой» методике:

Средние уровни САД и АДр в период активности превышали 95-й

перцентиль для соответствующего пола, роста и возраста у 19 детей (в среднем на 6,4±5,4 и 5,1 ±4,6 мм рт.ст., соответственно), средний уровень ДАД превышал 95 перцентиль у 2 из них (на 6,2±1,3 мм рт.ст.). В период покоя превышение 95-го перценгиля для САД и АД,, отмечалось у 6 из этих детей (на 4,9+3,2 и 2,3±1,7 мм рт.ст.), повышение ДАД не наблюдалось. Таким образом, у этих детей имело место стойкое повышение АД, которое можно расценить как мягкую форму артериальной гипертензии, преимущественно систолической. Привлекает внимание тот факт, что повышенное АД чаще отмечалось в период активности - это указывает на большую роль психо-эмоциональных (нейрогенных) факторов в развитии артериальной гипертензии у детей с психосоматическими заболеваниями.

Превышение 90-го перцентиля отмечено у 15 детей для САД и у 4 детей для ДАД, т.е. «высокое нормальное АД» наблюдалось в 19 случаях.

В целом, повышение средних значений показателей АД отмечено у 38 детей (38,8%). Как правило, повышенным было систолическое давление; превышение норматива наблюдалось, в основном, в период бодрствования.

Снижение САД (ниже 10-го перцентиля) отмечалось в дневное время у 14 детей (в среднем на 4,5+2,9 мм рт.ст.), в ночное время - у 15 детей (на 4,3 ± 3,0 мм рт.ст.); снижение ДАД - у 38 и 22 детей, соответственно (на 4,0±2,9 и 2,5±2,2 мм рт.ст.). Снижение обоих показателей (САД и ДАД) наблюдалось у 20 детей, причем у 4 из них показатели АД были ниже нормы и днем, и ночью. Таким образом, стойкое снижение АД у исследованных детей отмечалось несколько чаще, чем повышение; оно в большей мере касалось ДАД чем САД и также наблюдалось чаще в период активности, чем в период покоя, как было отмечено и для повышения: АД.

Индексы временя гипертензии у разных детей колебались от 0 до 88%; ИПгшкр варьировали аналогично. Распределение индексов гипертензии было практически одинаковым у мальчиков и девочек - наиболее часто наблюдались относительно кратковременные и небольшие выходы за верхнюю границу нормы, что соответствует оценке детей как имеющих мягкую форму артериальной гипертензии.

Индексы времени гипотензии и соответствующие им индексы площади колебались от 0 до 72%; их распределение у мальчиков и девочек было одинаковым - наиболее часто наблюдались относительно кратковременные и небольшие выходы за нижнюю границу нормы, лишь в отдельных случаях величина АД продолжительное время была ниже 10-го перцентиля.

Общепризнанные нормативы для индексов времени и площади к настоящему времени не выработаны. В литературе имеются единичные данные о нормативах ИВ1Шкр и ИЛ,™^ у подростков [Агапитов Л.И., 2000]; сведений о возрастных нормативах ИВ™,» и ИЛ^ нам обнаружить не удалось. В отношении индекса времени гипертензии имеются также указания, что у подростков его величина более 25% (для суток в целом) однозначно должна расцениваться как артериальная гипертензия.

Распределение значений суточного индекса для каждого из показателей АД приведено в таблице 1. В исследованной субпопуляции детей отсутствовали пациенты, у которых показатели АД ночью были выше, чем днем (в англоязычной литературе «night-peakers»); дети, у которых ночное снижение АД не превышало 10% («поп-dippers») составляли наименьший процент от обследованной субпопуляции; дети с нормальным снижением АД в ночное время - на 10-20% («dippers») - превалировали; пациенты с избыточно высокой разностью (более 20%) дневного и ночного давлений («over-dippers») составляли от 22% (для САД) до 53% (для ДАД)-

Таблица 1.

Число детей (%) с нормальным, недостаточным и избыточным снижением показателей АД в ночное время.

«поп-dippers» «dippers» «over-dippers»

САД 16,7% 61,1% 22,2%

АДс 10% 52,2% 37,8%

ДАД 13,7% 33,3% 53.3%

Корреляционный анализ выявил следующие зависимости:

Для всех показателей артериального давления (САД, АД^ и ДАД) средние уровни дневного давления положительно коррелировали с соответствующими средними уровнями ночного давления (коэффициент корреляции г от 0,61 до 0,71; Р<0,001), средние уровни АД в периоды активности и покоя коррелировали с соответствующими ИВодр (г от 0,72 до 0,79; Р<0,001) и ИП™, (г от 0,67 до 0,74; Р<0,001).

В данном исследовании, как и в ряде других работ [М.8ое^е1 & а1., 1997; В.И.Петров, М.Я.Ледяев, 1999], найдены положительные зависимости между средними уровнями САД, АД^ и ДАД в дневное и ночное время и ростом детей (г от 0,28 до 0,42; Р<0,01), их массой (г от 0,24 до 0,35; Р<0,05) и площадью поверхности тела (г от 0,28 до 0,35; Р<0,05).

Важно отметить, что толщина задней стенки левого желудочка положительно коррелировала со средними уровнями САД, АДср и ДАД в период активности (г от 0,22 до 0,36; Р<0,05) и средними уровнями САД и АДр в период покоя (г=0,33; Р<0,05). Корреляции между морфометрическими параметрами левого желудочка сердца и «гипертегатвными» индексами времени и площади не обнаружено. С индексом массы левого желудочка положительно коррелировал суточный индекс для ДАД (г=0,33; Р<0,05).

Таким образом, наличие повышенного АД у части обследованных детей отражалось на состоянии миокарда задней стенки левого желудочка. Повышение АД может быть описано как в терминах увеличения его средних уровней, так и в терминах увеличения ИВпшр и ИПп«р. Найденная корреляция толщины задней стенки левого желудочка со средними уровнями наглядно демонстрирует, что именно эти показатели суточного профиля АД наиболее чувствительны в качестве диагностических признаков артериальной гипертензии у детей. Это может быть связано с тем, что их вычисление не зависит от возрастных нормативов, которые к настоящему времени у детей определены недостаточно точно.

Наличие изменений на глазном дне также было связано с повышением средних дневных уровней АД (г от 0,30 до 0,42 0; Р<0,05).

Примечательно, что с возрастом детей коррелировали средние уровни АД в ночное время (г от 0,24 до 0,31; Р<0,05), но не средние уровни в дневное

время, то есть нормальная возрастная динамика АД проявлялась только в период сна. Это еще раз указывает на большую роль психо-эмоционального состояния детей в регуляции АД.

При анализе методом множественной линейной регрессии в предполагаемую модель включали анамнестические данные (отягощенность семейного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям, данные о течении беременности и состоянии ребенка в периоде новорожденное™), а также клинические данные, относящиеся к возрасту при проведении мониторирования АД, и результаты эхокардиографии. Полученные в результате модели были статистически достоверны (Р<0,001).

Показатели, определяющие средние уровни АД в периоды активности и покоя, оказались аналогичными. Суточные индексы всех показателей АД зависели от тех же клинико-анамнестических данных, что и сами средние значения, и включали семейный анамнез и осложненное течение беременности.

Ритмометрический анализ 48-часовых профилей показателей артериального давления н частоты сердечных сокращений:

Ритмометрический анализ направлен на выяснение ритмической

структуры изучаемых показателей В качестве первого этапа был проведен анализ данных путем аппроксимации числовых рядов АД и ЧСС одной синусоидой с периодом 24 часа.

У всех детей были обнаружены четко выраженные (Р<0,001) суточные (24-ч) ритмы всех показателей АД и ЧСС, характеристики которых приведены в таблице 2. Мезоры САД превышали 95 перцентиль для среднесуточных значений у 4 детей, снижение мезоров САД и ДАД ниже 10-го перцентиля отмечено у 14 детей, снижение только мезоров ДАД - еще у 18 детей, т.е. стойкая гипотензия наблюдалась чаще и была преимущественно диастолической, тогда как гипертензия - только систолической.

Корреляционный анализ выявил следующее:

Мезоры (среднесуточные уровни) всех показателей АД положительно коррелировали с массой тела (г от 0,26 до 0,31; Р<0,05) и ростом детей (г от 0,28 до 0,35; Р<0,05); с возрастом положительно коррелировал только мезор ДАД (т=0,24; Р<0,05). Амплитуды всех показателей АД и ЧСС отрицательно коррелировали с возрастом детей (г от -0,28 до -0,34; Р<0,05), что согласуется с аналогичными корреляциями между возрастом и суточными индексами для

САД и АДер. Следует заметить, что суточный индекс в какой-то мере является аналогом амплитуды суточного ритма, между ними отмечается тесная положительная корреляция (г 0,5-0,6); повышение СИ на 1% связано с увеличением амплитуды на 0,5 мм рт.ст.

С толщиной задней стенки левого желудочка положительно коррелировали мезоры всех показателей АД, а с толщиной межжелудочковой перегородки и массой левого желудочка - мезор САД (г 0,22 - 0,34; Р<0,05), т.е. повышенный среднесуточный уровень АД оказывал влияние на размеры левого желудочка сердца у детей. Мезоры всех показателей АД и ЧСС положительно коррелировали с наличием изменений на глазном дне (г от 0,34 до 0,48; Р<0,05).

Таблица 2.

Значения параметров 24-ч ритмов показателей АД и ЧСС у детей с психосоматическими заболеваниями при аппроксимации единичной синусоидой (пе&Ю, в скобках - диапазон колебаний).

Амплитуды

Амплитуда САД (мм рт.ст.) Амплитуда АД,, (мм рт.ст.) Амплитуда ДАД (мм рт.ст.) Амплитуда ЧСС (уд/мин) 11,22 ±4,06 (1,759,97 ± 3,94 (1,81 -8,31 ±2,29 (2,8513,60 ± 3,32 (5,43 - -22,13) 18,95) 19,92) -20,59)

Акрофазы

Акрофаза САД (ч.) Акрофаза АДр (ч.) Акрофаза ДАД (ч.) Акрофаза ЧСС (ч.) 14,42 ± 1,99 (3,9814,41 ±1,82 (8,3714,33 ± 1,78 (7,56 -14,30 ±1,90 (3,36- -18,60) -17,94) -18,22) -17,96)

Мезоры (среднесуточные значения)

Мезор САД (мм рт.ст.) Мезор АД,, (мм рт.ст.) Мезор ДАД (мм рт.ст.) Мезор ЧСС (уд/мин) 106,97 ±8,42 (88,93 81,06 ± 6,41 (64,87-60,01 ± 5,56 (48,10 85,51 ± 8,60 (62,25 -131,03) -101,95) -77,12) -108,99)

При анализе методом множественной линейной регрессии в

предполагаемые модели включали те же данные, что и при оценке профиля АД «традиционным» методом: анамнестические, клинические и результаты эхокардиографии.

В таблице 3 приведены факторы, оказывающие существенное влияние на значения мезоров и амплитуд 24-ч ритмов показателей АД у детей. Видно, что совокупности клинических и анамнестических данных, определяющие средние уровни (мезоры) суточных ритмов показателей АД и колебания этих

показателей в течение суток (амплитуду суточного ритма) существенно отличаются. Мезоры зависели от отягощенности семейного анамнеза по сердечно-сосудистой патологии, осложненного течения беременности, состояния ребенка при рождении (оценки по шкале Апгар), роста и массы тела при проведении мониторинга АД. Амплитуды суточных ритмов не зависели от этих показателей, а были связаны с наличием у ребенка психосоматических заболеваний. В оба ряда моделей вошли только пол ребенка, масса тела при рождении (или гестационный возраст) и параметры, характеризующие массу левого желудочка. Это указывает на разный генез «стойкой» артериальной гипертензии и относительно кратковременных подъемов АД в течение дня -последние в значительно большей мере связаны с состоянием ЦНС ребенка, его высокой лабильностью.

Таблица 3.

Анамнестические и клинические данные, определяющие значения мезоров и амплитуд 24-ч ритмов показателей АД.

Мезоры Амплитуды 24-ч ритмов

САД АДор ДАД САД АД» ДАД

Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии по линии матери *** *** ***

То же по линии отца * *** *

Осложнения во время беременности

Токсикоз * * *

Гипотония ООО ООО ООО

Гипертония * *** *

Проведение гормонотерапии *** **• ***

-Пол ребенка ООО О * 0

В периоде новорожденности

Гестационный возраст о

Масса тела при рождении * *** ООО

Внутриутробная гипотрофия о ООО ООО

Оценка по шкале Апгар на 1-й мин. О

При катамнестическом обследовании

Рост **• * ***

Возраст О О О ООО ООО ООО

Масса тела *

СДВГ * *

Ночной энурез ооо ООО о

Результаты эхокардиографии

Толщина межжелудочковой перегородки *

Толщина задней стенки левого желудочка * *** * *** *

Индекс массы левого желудочка ***

Коэффициенты регрессии - положительные достоверные (***), недостоверные (*); отрицательные достоверные (ооо), недостовеные (о).

Значимость для сердечно-сосудистой системы ребенка повышенных значений как мезора, так и амплитуды суточного ритма подтверждается тем, что в оба ряда моделей входят показатели, характеризующие массу левого желудочка сердца Это свидетельствует о том, что организм «откликается» на повышенную нагрузку давлением в обоих случаях - и при стойком повышении, и при относительно кратковременных, но систематически повторяющихся эпизодах повышения АД.

У взрослых людей повышенная амплитуда суточного ритма АД представляет собой самостоятельный фактор риска развития ишемических инсультов [Corn61issen G. et al. 1996, 2000]. В литературе существуют также данные о том, что у взрослых людей «амплитудная» гипертензия может предшествовать «мезорной» (стойкой) [Заславская P.M., 1991].

В нашем исследовании найдено, что повышенные значения амплитуды у детей определяются совершенно иным набором клинических показателей, чем повышенные значения мезора. Это позволяет предположить наличие двух эпгио-патогенетических механизмов развития артериальной гипертензии.

Первый из них связан с отягощенной наследственностью, которая отмечается или непосредственно в семейном анамнезе, или проявляется такими осложнениями течения беременности, как токсикоз и/или гипертония беременных; существенное влияние в этом случае оказывает проведение гормонотерапии матери. При этом типе повышения АД в модель входит также масса тела ребенка в период мошггорирования АД.

Второй механизм связан с "раскачкой" сердечно-сосудистой системы вследствие лабильности ЦНС, неустойчивого психо-эмощюнального состояния ребенка, о чем свидетельствует наличие у него психосоматических заболеваний. В этом случае наследственные факторы не играют существенной роли, не оказывает влияния и течение беременности, и невольное получение плодом гормонального "удара" при терапии матери; в модель не входит масса тела ребенка при мониторировании АД.

Из этого вытекает предположение о различном подходе к профилактике и лечению повышенного АД у детей. В первом случае в качестве профилактических мер пригодны все рекомендации, касающиеся снижения

массы тела, предупреждения гиперхолестеринемии и т.д., а при необходимости медикаментозного лечения - антигипертензявные препараты. Во втором -профилактические меры должны быть направлены, главным образом, на снижение возбудимости ребенка, "яркости" его реакций на окружающую среду и, конечно, на стабилизацию этой среды, уменьшение стрессорных влияний, а медикаментозная терапия, если она необходима, должна в первую очередь включать седативные препараты. Разумеется, этот вопрос требует дальнейшего изучения, поскольку исследованная нами выборка относительно невелика

Второй этап хронобиологического анализа данных состоял в аппроксимации числовых рядов АД и ЧСС суммой нескольких синусоид. Причиной проведения такого анализа является отклонение суточной динамики АД и ЧСС от строго гармонической - ночное снижение этих показателей длится всего около 8 часов, а «дневной» уровень поддерживается приблизительно 16 часов (что согласуется с нормальной продолжительностью сна и бодрствования у детей такого возраста). Такой профиль должен содержать как минимум вторую (12-ч) гармонику, причем ее амплитуда и фаза определенным образом соотносятся с параметрами 24-ч гармоники: если разность акрофаз 24-ч и 12-ч ритмов близка к 6 ч, возможно формирование дневного «плато»; при существенно меньших и больших значениях разности акрофаз на суточном профиле АД или ЧСС отмечаются 2 разновысоких пика (в первом случае преобладает «утренний» пик, во втором - «послеполуденный»). Если отношение амплитуд 12-ч и 24-ч ритмов меньше 1/3, то суммарная кривая практически не имеет «провала» в середине периода бодрствования; при более высоких значениях этого отношения в середине периода активности будет наблюдаться «провал».

Примеры, иллюстрирующие различные соотношения локальных максимумов ритма при аппроксимации суточного профиля АД двухкомпонентной моделью, приведены на рисунке 2.

Результаты косинор-анализа 48-ч профилей АД и ЧСС у детей с помощью 2-компонентной модели представлены на рис.3. Ввдно, что у исследованных детей наиболее часто встречались профили, в которых разность фаз первой и второй гармоник составляла 5-7 ч, а отношение их амплитуд равнялось 0,6-0,7, то есть можно было заметить 2 «пика» АД и ЧСС в период бодрствования.

А12-12.2 А24-10.0

130

^ 140

£ 130 1

5120

по

Время суток (ч)

А12-114 ММрт.СГ. Ф12-8.8 * М.Ю3 4 1ШРТСТ Л24-14.2 ИИртСТ ф24-12 34 рт

А12-«7.6 мм рг.СТ А24—11.8 мм рт.ст.

Врии? сутоас (ц)1г

ночь ночь

? ¡г II т? "

; гА \ г М и? V Ми \

и М 'Т/Т 'V * * / у Л'А 11 у

10 Время суток (ч) "

Рис.2. Варианты описания суточного ритма АД у детей при аппроксимации двухкомпонентной моделью (суммой синусоид с периодами 24 ч и 12 ч):

вверху - в суточном профиле выявляются 2 равнозначных пика: существенные подъемы САД (до 160-180 мм рт ст ) отмечены в вечернее время (около 2100) и в утренние часы (около 9 00) и на первые, и на вторые сутки монигорирования. Соотношение амплитуд А12/А24=1,22, разность акрофаз <РггФп=<),1 ч

в центре - первый («утренний») пик выше второго' соотношение амплитуд А)2/А24=0,8, разность акрофаз чьд-<Р12=3,5 ч Кривая характеризуется ярким пиком в утренние часы (около 10 00) на вторые и третьи сутки моншорирования.

внизу - второй («послеполуденный») пик выше первого: соотношение амплитуд А12/Ам=0,64, разность акрофаз <рм-<р,2=7,2 ч; максимальные значения САД отмечались в вечернее время (около 21:00) как в первые, так и во вторые сутки монигорирования.

Число случаев

Рис.3. Распределение значений отношения амплтуд 12-ч и 24-ч ритмов САД в зависимости от разности акрофаз этих ритмов.

Необходимо подчеркнуть, что результаты ритмометрического анализа при аппроксимации одной (24-ч) синусоидой и суммой двух синусоид не противоречат друг другу - как в первом, так и во втором случае реальный профиль АД описывался с очень хорошим приближением - значения Р<0,001. Амплитуды 24-ч ритмов при однокомпонентной и двухкомпонентной моделях тесно связаны - коэффициенты корреляции составляли 0,92-0,94. Поэтому все вышеприведенные взаимосвязи между амплитудой суточного ритма и клинико-анамнестическими данными ребенка справедливы и для 24-ч гармоники двухкомпонентной модели.

Вторая (12-ч) гармоника ритмов показателей АД была лучше выражена у более старших детей, страдающих психосоматическими заболеваниями, имевших внутриутробную гипотрофию и более низкие оценки по шкале Апгар при рождении, у матерей которых был отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям и осложненное течение беременности; у девочек она была выражена лучше, чем у мальчиков.

Взаимосвязь рнтмометрнческих характеристик показателей АД у детей в периоде новорождениости в в школьном возрасте:

Выделение групп риска артериальной гипертензии на как можно более

ранних стадиях развития имеет большое клиническое и социальное значение; этому вопросу посвящено значительное число публикаций. Так как в первый месяц жизни у всех детей, вызванных для катамнестического обследования, проводилось длительное мониторирование АД, мы сопоставили параметры суточных ритмов АД в периоде новорождениости и в школьном возрасте.

Анализ взаимосвязей параметров суточных ритмов у новорожденных детей и школьников был проведен путем регрессионного моделирования. В качестве зависимых переменных использовали диагнозы «артериальная гипертензия» или «гипотензия», поставленные на основании выхода значений средних дневных или ночных уровней показателей АД за 95-й или 10-й перцентиль нормы у школьников.

Анализ выполнен для нескольких наборов независимых переменных, включавших амплитуды, акрофазы и мезоры суточных ритмов САД, АД^, и ДАД в периоде новорожденное™, пол ребенка и возраст при катамнестическом исследовании, данные о семейном анамнезе, течении беременности у матери и состоянии ребенка при рождении.

Полученные результаты можно суммировать следующим образом: Для артериальной гипотензии в число прогностических признаков вошла амплитуда САД (с отрицательным регрессионным коэффициентом -гипотензия в школьном возрасте отмечалась у детей с более низкими амплитудами суточного ритма САД в периоде новорожденное™). В модели вошли также акрофазы ДАД или АДр (с положительными регрессионными коэффициентами) и мезоры всех показателей АД (с отрицательными регрессионными коэффициентами) - тенденция к развитию артериальной гипотензии в большей степени присуща детям, у которых в периоде новорожденное™ пики ДАД или АДр приходились на вечерние часы, и детям, имевшим более низкие среднесуточные показатели АД. Кроме того, в модель входили: пол ребенка (у мальчиков развивалась чаще), отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям со стороны матери и отца (с отрицательными регрессионными коэффициентами) и гипотония у матери во время беременности (с положительным регрессионным коэффициентом). Два последних показателя свидетельствуют о большой роли наследственных фактор«» в развитии стойкой артериальной гипотензии в школьном возрасте

Для артериальной гнпертензин в модель вошли: отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям со стороны матери и гипертония во время беременности (с положительными регрессионными коэффициентами), пол (чаще наблюдалась у девочек), возраст при

катамнестическом обследовании и ряд параметров суточных ритмов АД в периоде новорожденное™ - акрофаза ДАД (с отрицательным регрессионным коэффициентом - гипертензия чаще отмечалась у детей, имевших утренний пик ДАД в периоде новорожденное™), мезор САД (с отрицательным коэффициентом) и мезор АД р (с положительным коэффициентом).

Таким образом, модель для артериальной гипертензии включала, в основном, те же клинические и анамнестические показатели, что и модель для гипотензии, но регрессионные коэффициенты имели обратный знак. Важно отметить, что параметры суточных ритмов в периоде новорожденное™ вошли в оба ряда моделей, хотя их роль уменьшалась по мере включения в рассмотрение других клинико-анамнестических данных. Таким образом, определение параметров суточных ритмов показателей АД в периоде новорожденное™ имеет значение для прогнозирования развития артериальной гипер- или гипотензии в школьном возрасте у детей с психосоматическими заболеваниями.

Биоритмологические типы детей с психосоматическими заболеваниями:

Соотношение ритмов АД и ЧСС служит маркером биоритмологического типа ребенка - утреннего, вечернего или аритмичного. Изменение нормальной структуры биоритмов (десинхроноз) является одним из первых признаков заболевания, а иногда и его предвестником [Доскин В.А., 1998].

Биоритмологические типы в нашем исследовании были выделены следующим образом:

• вечерний тип (группа 1) - акр оф азы всех ритмов приходятся на вторую половину дня (й14,5 ч.); они тесно сгруппированы (стандартное отклонение 5 1ч);

• утренний тип (группа 2) - акрофазы всех ритмов приходятся на первую половину дня (<14,5 ч.); они тесно сгруппированы (стандартное отклонение 5 1ч);

• аритмичный тип (группа 3) - акрофазы всех исследованных ритмов приходятся на разные часы суток (стандартное отклонение больше 1 ч).

Частота психосоматических заболеваний и особенности суточного профиля АД и ЧСС у детей, относящихся к разным биоритмологическим типам, представлены в таблице 4, из которой видно, что амплитуды суточных

ритмов всех показателей АД наиболее высоки в группе 1, а самые низкие - в группе 3. В группе 3 амплитуда ЧСС была также достоверно ниже, а мезор численно выше, чем в других группах. Ночным энурезом дети групп 2 и 3 страдали чаще, чем дети группы 1. Частота цефалгий напряжения была максимальной в группе 3. Суммарное число нозологий, которые отмечались у одного ребенка, в группе 1 было несколько ниже, чем в группах 2 и 3.

Таблина 4.

Частота психосоматических заболеваний и параметры суточного профиля АД у детей разных биоритмологических групп.

Группа 1 п=32 Группа 2 п=23 Группа 3 п=29 Р Р «1)М(3» Р «2»-«3»

Среднее значение акрофаз исследованных ритмов (ч) 15,2±0,8 13,4±0,7 14,1±2,0 0,001 0,001 0,14

Возраст (лет) 9,7±1,80 9,6±1,2 10,6±1,3 0,76 0,05 0,01

Пол(м) 53% 69% 48% 0,22 0,71 0,12

А24 САД (мм рт.Ст.) 12,5*4,2 11,2±3,4 9,5±3,8 0,20 0,00 0,10

Мезор САД (мм рт.ст.) 108±8,5 105±7,1 108±9,2 0Д1 0,91 0,28

А24 АД® (мм рт.ст.) 11,4±3,5 10,4±3,1 7,8±4,1 0,25 0,00 0,01

Мезор АДя, (мм рт.ст.) 81,7±6,4 79,5±5,8 81,5±6,7 0,20 0,94 0,25

А24ДАД (мм рт.ст.) 9,3±3,2 8,3*2,1 7,4±4,1 0,23 ОД» 0,33

Мезор ДАД (мм рт.ст.) 60,1±4,5 59,0±5,1 60,5±6,8 0,39 0,80 0,39

А24 ЧСС (уд/мин) 143*2,6 14,7±3,1 10,9±4,4 0,66 0,00 0,00

Мезор ЧСС (уд/мин) 84,9±6,8 83,2±9,3 87,9*9,3 0,43 0,15 0,07

Психосоматические заболевания:

Ночной энурез 6% 22% 24% 0,09 0,05 0,84

Цефалгии напряжения 65% 61% 90% 0,72 0,02 0,01

СДВГ 13% 18% 17% 0,57 0,60 0,93

Хрон.гастродуоденит 16% 13% 24% 0,84 0,41 0,35

Суммарное число нозологий у одного ребенка 3,5±13 3,9±1,5 3,9*1,2 0,28 0,15 0,88

А24 - амплитуда 24-ч ритма; Р -уровень значимости различий данного показателя между группами; жирным шрифтом выделены достоверные различия.

Несогласованность ритмов отдельных показателей АД и ЧСС (значительный разброс их акрофаз по времени суток) является одним из проявлений десинхроноза. Другим его проявлением служит искажение ритма, смещение акрофаз на необычные часы суток, вплоть до инвертирования ритма. Еще один признак десинхроноза - сглаживание ритма, уменьшение его амплитуды. Все эти признаки десинхроноза отмечены у детей группы 3 и отчасти у детей группы 2 - в первую очередь тех, у которых акрофазы приходились на очень ранние утренние часы (7:00 - 8:00).

У детей с признаками десинхроноза обнаружена более высокая частота психосоматической патологии и большая «загруженность диагнозами», чем у детей с нормальным суточным ритмом показателей АД и ЧСС. » Взаимосвязь между биоритмологической типологией и состоянием

здоровья описана в литературе [Доскин В.А., 1998]. Среди представителей П-1П , групп здоровья частота утренних биоритмологических типов в 1,7 раза больше,

чем среда отнесенных к I группе здоровья. По-видимому, постоянный внутренний десинхроноз, характерный для лиц с утренним биоритмологическим типом, создает предпосылки к возникновению у них при достаточно сильных стрессовых воздействиях преморбидных состояний и даже выраженных расстройств. Вечерняя биоритмологическая группа характеризуется самым низким уровнем негативных реакций в силу характерологически обусловленной склонности избегать фрустрирующих факторов. Это сочетается с относительно более низким уровнем симпатического возбуждения и позволяет представителям этой группы формировать более близкие к оптимальным реакции функционального состояния организма на различные виды нагрузок. Группа с аритмичным биоритмологическим профилем наиболее близка к утренним типам.

Ранние проявления перинатальных поражений центральной нервной системы у детей:

Перинатальные поражения ЦНС легкой степени были отмечены у 29 детей (14 девочек и 15 мальчиков; группа 1), поражения средней тяжести - у 49 детей (27 девочек и 22 мальчика; группа 2) и тяжелые перинатальные поражения ЦНС - у 19 детей (9 девочек и 10 мальчиков; группа 3).

В группе 1 оценки по шкале Апгар составили 7,0±0,7 / 7,7±0,6 баллов, гестационный возраст - от 32 до 37 недель, масса тела при рождении - от 1950 до 2650 г. Гипотрофия I степени отмечена у 12, П степени - у 5 детей. Признаки возбуждения ЦНС (беспокойство, повышение двигательной активности, тремор подбородка, конечностей, мышечная дистония) отмечались у 11 детей. У 18 детей имело место угнетение ЦНС - вялая реакция на болевое раздражение, снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов новорожденного. При

эхоЭГ головного мозга у 3 детей выявлено расширение передних рогов боковых желудочков, у 4 - перивентрикулярное уплотнение паренхимы.

В группе 2 оценки по шкале Апгар составляли 6,7±0,8 / 7,5±0,7 баллов, гестационный возраст - от 27 до 37 нед., масса тела при рождении - от 1500 до 3000 г; гипотрофия I степени отмечена у 22 детей, П степени - у 9 детей. У 23 детей отмечались признаки возбуждения ЦНС, у 26 - признаки угнетения ЦНС. При эхоЭГ головного мозга у 4 детей выявлены перивентрикулярные уплотнения паренхимы, у 5 - расширение передних рогов боковых желудочков.

В группе 3 оценки по шкале Апгар составляли 6,4±1,5 / 7,0±1,2 баллов, гестационный возраст детей колебался от 30 до 37 недель, масса тела при рождении - от 1350 до 2700 г. После рождения состояние всех детей было расценено как тяжелое. У 9 детей данной группы отмечались признаки возбуждения ЦНС, у 10 детей - признаки угнетения ЦНС. На эхоЭГ у 3 детей обнаружены внутричерепные кровоизлияния различной локализации, у 4 детей перивентрикулярные уплотнения.

Отдаленные наблюдения детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы:

Во всех 97 случаях нами проводился тщательный сбор анамнестических

данных, начиная со времени выписки из отделения для новорожденных.

На естественном вскармливании в первый месяц жизни находились 58 детей, до 3 месяцев - 18 детей, до 6 месяцев - 13 детей, до 8 месяцев - 6 детей. Проблемы с питанием в раннем возрасте (срыгивали, плохо сосали) наблюдались у 45% детей. Нарушение ночного сна на первом году жизни наблюдалось у 49 детей; нарушение ночного и дневного сна - у 29 детей. Детскими инфекциями (коревая краснуха, ветряная оспа, коклюш, паротит) переболели 69 детей.

На первом году жизни все дети находились под наблюдением невропатолога. По показаниям дети проходили курсы реабилитации (сосудистые препараты, витамины группы В, микстура с цитралью, массаж). Трое детей находились под постоянным присмотром невропатолога по поводу детского церебрального паралича (гемипарез).

В неполных семьях воспитывались 32 ребенка: 30 детей - без отца, 2 ребенка - без матери и 2 ребенка воспитывались дома без матери и отца. По данным анкетирования родителей, спокойная психологическая обстановка в семье была у 67 детей, кратковременные ссоры и конфликты наблюдались в 27 семьях. В неблагополучных семьях воспитывались 3 ребенка.

Трудности в общении родителей с детьми отмечены в 23 семьях: дети грубили, с неохотой ходили в школу, не выполняли поручения родителей, домашние задания. В специализированных школах для отстающих детей занимались 3 ребенка.

Почти все дети (95 из 97), приглашенные нами для катамнестического обследования, страдали тем или иным психосоматическим заболеванием (ночным недержанием мочи, длительным субфебрилитетом, тиками, навязчивыми движениями, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, цефалгиями напряжения, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, дискинезией желчевы водящих путей, дисметаболической нефропатией, диспанкреатизмом, хроническим гастродуоденитом, экзогенным ожирением. У одного ребенка мы фиксировали от 1 до 5 нозологий, наиболее часто отмечалось 2-4 нозологии (рис.4, справа). На основании выхода за пределы возрастной нормы среднесуточных уровней АД диагноз «артериальная гипертензия» был поставлен 5 детям, диагноз «артериальная гипотензия» - 32 детям. С учетом этого загруженность диагнозами составила, в основном, 3-5 нозологий у 1 ребенка (рис.4, слева).

Рис.4. Распределение числа нозологических форм психосоматических заболеваний у одного ребенка в группе детей, вызванных для катамнестического обследования

Частота психосоматических болезней у детей, госпитализированных по поводу головных болей напряженна или ночного энуреза:

Практически у всех детей с цефалгиями напряжения (у 238 из 254) или с

ночным энурезом (у 134 из 164) при всестороннем клиническом обследовании обнаружены и другие психосоматические заболевания. У одного ребенка мы отмечали от 1 до 5 нозологий, наиболее часто отмечалось 2-4 нозологии (рис.5).

Чксло нозологий Число яовологий

Рис.5. Распределение числа нозологических форм психосоматических заболеваний у одного ребенка по данным обследования детей с цефалгиями напряжения (слева) и ночным энурезом (справа).

Анализируя анамнестические данные этих детей, мы установили, что у всех детей с цефалгиями напряжения и у 60% детей с ночным энурезом в анамнезе отмечался или диагноз «перинатальные поражения ЦНС», или имели место такие осложнения течения беременности и родов (токсикоз второй половины беременности, беременность на фоне анемии, стремительные роды, кесарево сечение, обвитие пуповины вокруг шеи), которые указывают на высокую вероятность этого диагноза. Большинство детей на первом году жизни находились под наблюдением невропатолога

Из представленных данных видно, что возникновение психосоматических заболеваний тесно связано с наличием в анамнезе перинатальных поражений ЦНС - они отмечены у 87% детей; разные нозологические формы психосоматических заболеваний тесно связаны друг с другом; у большинства больных детей наблюдается целый комплекс заболеваний (2-5 нозологий), что указывает на системный характер патологии

Корни тесной взаимосвязи разных нозологических форм психосоматических заболеваний лежат в их общем происхождении - они являются следствием перинатальных поражений ЦНС. Можно предположить,

что нарушение интегрирующей роли нервной системы (особенно ее вегетативных отделов) вследствие перинатальных поражений составляет ту основу, которая определяет системный характер психосоматической патологии, делает ребенка уязвимым к психо-эмоциональным стрессам, затрудняеп психологическую и биологическую защиту, облегчает возникновение и утяжеление соматических расстройств.

Разумеется, гипоксически-ишемические поражения мозга нельзя рассматривать как первопричину психосоматических заболеваний. Скорее, они являются благоприятным субстратом для развития этих заболеваний. Согласно современной концепции, психоэмоциональные воздействия могут либо быть пусковым фактором, либо влиять на формирование, течение и исход уже развившегося заболевания. Стресс приводит сначала к стойкому тревожному состоянию, затем к функциональным расстройствам внутренних органов и систем, проявляющихся в виде головной боли, рецидивирующих болей в животе психогенного происхождения, ночного энуреза, длительного субфебрилитета и др.

большинство наблюдаемых расстройств носит психовегетативный характер. В основе этого лежит сформировавшаяся в филогенезе связь эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами, без которых невозможно приспособительное поведение. Изучение психологических особенностей личности ребенка создает основу для правильного понимания механизмов развития психосоматического заболевания и выработки адекватных лечебных воздействий.

Синдром дефицита внимания с гннерактнвностыо.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) выявлен нами у 10,8% обследованных детей, преимущественно у мальчиков. Регрессионный анализ показал, что развитию синдрома способствовали такие факторы, как отягощенный анамнез по гипертонии со стороны матери, наличие внутриутробной гипотрофии и нарушение дневного сна в раннем периоде; заболеванию часто сопутствовало наличие тиков, навязчивых движений. Данные психологического обследования детей с СДВГ: В данном исследовании мы ставили своей задачей только оценку эмоциональной сферы детей с СДВГ, чтобы сравнить личностные особенности этих детей с таковыми у детей с другими психосоматическими заболеваниями.

Были использованы следующие психодиагностические методики: тест СМОЛ; личностный опросник Р.Кеттела (детский вариант); опросник на качество жизни; личностный дифференциал (тест САН); методика определения 4-х аспектов темперамента по Р.Клоннингеру; «15-факторная личностная шкала» В.И.Гордеева и Ю.С.Александровича; методика «Определение индивидуального метода сбора и применения информации» П.К.Портера; тест Люшера.

По тесту СМОЛ у 28,9% обследованных детей оценочные шкалы и шкалы 9, 2, 6 свидетельствуют о повышенной активности, соматизации свойственной им тревожности, беспокойстве и ажитации, подавленности, раздражительности, склонности к конфликтам в контактах узкого круга, но более всего - о циклоидных колебаниях настроения и поведения. В 71,1% случаев результаты теста СМОЛ свидетельствуют о высокой тревожности детей и о неустойчивости их поведенческих реакций (шкалы 7 и 4).

При обследовании опросником Р. Кеттелла для всех детей ведущими являются две особенности: наличие высокой тревожности и повышенная возбудимость которые обусловливают двигательное беспокойство, отвлекаемость, ослабление концентрации внимания.

Результаты опросника на «качество жизни» свидетельствуют о том, что дети воспринимают свою жизненную ситуацию в целом благоприятно. Только 13,1% обследованных указали на то, что «качество» их жизни «хорошее», у остальных оно «высокое», у 23,7% - «очень высокое». Дети указывают в пункте «моя физическая активность» высокие баллы своей активности. Девочки отмечают, что у них не всегда хорошие отношения с родителями и друзьями.

Результаты теста САН (самочувствие, активность, настроение) показали, что ни у одного из обследованных детей показатели активности не вышли на первое место. В 60% случаев дети с СДВГ оценили свою активность самыми низкими баллами (по сравнению с двумя другими показателями). Резкое расхождение субъективных и объективных оценок «активности» детей и объясняется тем, что дети с дефицитом внимания с гиперактивностью вообще не могут оценивать себя адекватно в связи с нарушениями восприятия себя и окружающих. Эти дети принимают желаемое за действительное и стараются быть менее «активными», чем могли бы быть, если бы не постоянные конфликты на

этой почве со взрослыми. Другое объяснение этого феномена заключается в том, что эта методика применяется для оценки текущего состояния, а дети в момент обследования проявляли максимум «внимания» и минимум «движений», т.к. им было интересно, а процедура обследования для них была новой.

Исследование темперамента по Р.Клоннингеру выявило, что у 26,3% детей существует желание «избежать опасности», а у 65,8% детей отмечается обратный полюс этой шкалы, что может трактоваться как «стремление переживать опасность». Больше трети (39,1%), обследованных детей выделили в качестве ведущего такой аспект темперамента, как «зависимость от вознаграждения», 30% детей указали на преобладание у них «упорства».

По результатам теста «15-факторная личностная шкала» 52,6% обследованных детей склонны к образованию гипертимного и смешанных с ним типов акцентуации характера. При этом чистый гипертимный тип акцентуации наблюдается у 39,5% детей. На втором месте по распространенности находится шизоидный и смешанные с ним типы акцентуации - склонность к ним зафиксирована у 36,8% обследованных (из смешанных типов преобладают шизоидно-эпилептоидный и сенсигивно-пшзоидный).

Методика «определение индивидуального метода сбора и применения информации» П.К.Портера позволяет оценить, какая из трех сенсорных систем является доминирующей в получении и «освоении» информации из окружающего мира. По данным обследования, у девочек ведущей является зрительная сенсорная система. Для 60,5% мальчиков также характерно преимущественное развитие зрительной сенсорной системы, у одной трети из них - в сочетании с другими системами. У 21,1% мальчиков ведущей является осязательная сенсорная система, у 13,2% мальчиков - слуховая.

По результатам теста Люшера на первых позициях у 60% детей оказывается черный цвет, что свидетельствует о сильном возбуждении детей, их стремлении сопротивляться всему неадекватному. У 30% детей в начале цветового ряда оказывается также коричневый цвет, что свидетельствует о чувстве неудовлетворенности, беспокойстве и напряженности, фрустрации физиологических потребностей. На последнем месте у 90% обследованных детей находится серый цвет, свидетельствующий о сильном эмоциональном

возбуждении, чувстве нетерпения. Так же часто в конце цветового ряда оказывается синий цвет, что характеризует детей как тревожных и беспокойных. Головные боли напряжения:

Для диагностики заболевания мы использовали вопросник головной боли, клиническое обследование, параклинические методы.

Исследование неврологического статуса выявило у половины детей микросимптомы в виде асимметрии лицевой иннервации, нерезко выраженного нистагма, рефлексов орального автоматизма, неравномерности сухожильных и брюшных рефлексов, пошатывания в позе Ромберга, патологических рефлексов Опенгейма, Штрумпеля, мышечной гипотонии.

Изменения на глазном дне у детей с цефалгией найдены в 16% случаев.

Рентгенологически у 38,4% детей была выявлена нестабильность одного или нескольких шейных позвонков, у 19,2% детей - сколиоз грудного отдела позвоночника 1-й степени, что подтверждает связь между цефалгиями напряжения и нарушениями шейного отдела позвоночника, на которую указывал ряд авторов [А.Ю Ратнер 1990, А.М.Вейн 1997].

Анализ методом множественной линейной регрессии показал, что головные боли напряжения тесно связаны с комплексом факторов, которые, по-видимому, играют роль в их этиологии. Это отягощенный по гипертонической болезни семейный анамнез, оперативное родоразрешение или роды со стимуляцией, степень недоношенности, пол (чаще наблюдались у девочек), тяжесть перинатальных поражений ЦНС, гипервозбудимость на первом году жизни, наличие хронических заболеваний (тонзиллит, пиелонефрит), болезненность остистых отростков в грудном отделе позвоночника, нарушение осанки, напряженность и болезненность при пальпации плечевых мышц. Головные боли напряжения часто сочетались с наличием субфебрилитета, а также с дискинезией желчевыводящих путей.

Данные психологического тестирования детей с цефалгиями напряжения:

Применялись следующие методики: опросники на диссоциацию и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР); сокращенный вариант ММР1 (СМОЛ); личностный опросник Р.Кетгела (детский и подростковый

варианты); «шкала явной тревожности» для детей 8-12 лет; патохарактерологический опросник (ПДО) А. Личко для подростков.

Диссоциация установлена в одной трети случаев, причем среди детей в возрасте до 12 лет она распространена больше, чем среди подростков, между девочками и мальчиками разница не выявлена

ГГГСР выявлено почти у половины детей, при этом в возрасте до 12 лет оно наблюдалось чаще, чем у подростков, а у девочек несколько чаще, чем у мальчиков. Среди событий, вызвавших ПТСР, наиболее часто упоминались смерть и болезнь близких родственников (30%); гибель любимых животных (24,1%); ссоры, разводы и другое неблагополучие в семьях детей (22,8%).

По результатам обследования с помощью теста СМОЛ оказалось, что ведущим пиком по всей группе больных чаще всего является 9-я шкала, что говорит о высокой активности детей и может свидетельствовать об эгоцентризме, трудностях в контактах и легком возникновении агрессивных тенденций. У мальчиков пик по этой шкале встречался чаще, чем у девочек.

У девочек более выражены тревожно-мнительные черты и чаще появляются ипохондрические тенденции. Практически у всех детей в возрасте до 12 лет есть пики на 9-й и 7-й шкалах, что может свидетельствовать о сочетании у них высокой активности и тревожности. Эта тенденция сохраняется лишь у половины подростков, у остальных же преобладают пики по шкалам 9 и 4, т.е. нарастают асоциальные тенденции, проблемы адаптации и общее напряжении. Ипохондрическая фиксация у подростков отсутствует.

При анализе результатов теста Р.Кетгела установлено, что у всех детей в возрасте до 12 лет фактор О выше нормы, что свидетельствует об их высокой тревожности; в подавляющем большинстве случаев повышен и фактор 04 (фрустрации), т.е. дети, как правило, напряжены и раздражительны. Факторы А и Н часто ниже нормы, что говорит о замкнутости, недоверчивости и робости детей. В отличие от девочек, у мальчиков часто превышает норму фактор I, что свидетельствует об их чувствительности и зависимости от других. У подростков тревожность снижается (фактор О даже порой оказывается ниже нормы), возрастает общительность (фактор А) и беззаботность (фактор Г).

«Шкала явной тревожности» показала, что 45,2% детей в возрасте до 12 лет отличаются повышенной тревожностью, причем у трети детей тревожность настолько высока, что они выделяются в группу риска по этому фактору. Распределение уровней тревожности среди девочек и мальчиков одинаково, однако в «группе риска» мальчиков в 2 раза больше, чем девочек.

При обследовании с помощью ПДО Личко акцентуация характера у подростков с цефалгиями напряжения выявлена в 96% случаев, тогда как у здоровых детей она отмечается не более чем в половине случаев. Треть всех подростков с цефалгиями имела эпилептоидный или смешанный с ним (в основном, эпилептоидно-истероидный) тип акцентуации характера. У 20,6% подростков найден лабильный или смешанный с ним тип акцентуации (в основном, лабильно-истероидный). Чисто истероидный тип встретился лишь в 4% случаев, однако в составе смешанных типов истероидная акцентуация встречалась у 25% подростков с цефалгиями. У мальчиков эпилептоидный и смешанные с ним типы встречались гораздо чаще, чем у девочек (42%).

Длительный субфебрилитет неинфекционного генеза:

Длительный субфебрилитет был выявлен у 14% детей. Анализ методом множественной линейной регрессии показал, что в этиологии субфебрилитета играют роль такие факторы, как угроза выкидыша, тяжесть состояния при рождении, судороги в раннем возрасте, нарушение ночного сна в раннем детском возрасте, напряженные отношения в семье, уход одного из родителей из семьи, недостаточное внимание со стороны родителей к ребенку.

Данные психологического обследования детей с длительным субфебрилитетом веинфекционного генеза.

Психологическое обследование проводилось с помощью нескольких

методик, объединенных в четыре блока.

1. многомерные личностные методики: сокращенный вариант ММР1 (тест СМОЛ); личностный опросник Р.Кетгела; опросник на качество жизни; личностный дифференциал (тест САН).

2. оценка тревожно-депрессивных состояний: шкала самооценки Ч.Спилбергера; шкала депрессии.

3. исследование мотивационной сферы: ориентационная анкета; тест на мотивацию к выздоровлению, тест М.Ю.Коваленко на мотивацию к успеху.

4. проективная методика - тест Люшера

В результате выделены некоторые общие черты личности, присущие этим больным: высокая активность, преобладание тревожно-мнительных черт, высокий уровень нервного напряжения, раздражительность, подчас агрессивность, наличие ипохондрических тенденций. Почти у всех подростков выявлены эпи-лептоидный, астено-невротический и лабильный типы акцентуаций характера.

Мотивационная сфера детей очень напряжена. Дети или слишком стремятся к успеху (особенно мальчики), или стремятся к «избеганию неудач» (в основном, девочки), что является обратной стороной завышенных требований к себе. Что касается направленности личности, то младшие дети стремятся повысить уровень своих достижений в учебе, а подростки ориентированы, в основном, на общение и удовлетворение личностных интересов. Ишровертиро-ванные девочки-подростки выбирают на первый план общение, а мальчики, для которых вообще характерна реакция группирования, повышенная тяга к общению, на первый план ставят личные интересы. Такое противоречие указывает на выраженную напряженность мотивационной сферы детей, наличие защитных реакций, социально-психологическую дезадаптацию. Несмотря на наличие явных депрессивных тенденций, состояние депрессии, не выявлено.

Ночное недержание мочи:

Ночное недержание мочи выявлено у 26% детей (80% из них - мальчики) Из сопутствующих заболеваний чаще всего отмечались дискинезия желчевыводящих путей и про ляпе митрального клапана без регургитации. Тяжесть заболевания определяли в зависимости от частоты энуреза.

Регрессионный анализ показал, что развитию ночного энуреза способствовали такие факторы, как оперативное родоразрешение, наличие анемии у матери во время беременности, судороги в неонатальном периоде, пол (чаще отмечался у мальчиков), внутриутробная гипотрофия, стрессовое состояние в связи с уходом отца из семьи, патология позвоночника в шейном отделе, наличие в анамнезе внутричерепной гипертензии, что подтверждает диагноз неврозоподобной формы ночного энуреза. Данная патология часто сочеталась с наличием у ребенка тиков и навязчивых движений.

Амплитуды 24-ч ритмов показателей АД у детей с ночным энурезом были ниже, чем у детей с другими психосоматическими болезнями.

Данные психологического обследования детей с ночным недержанием мочи:

Известно, что ночное недержание мочи отражается на характерологических особенностях и социальной адаптации детей и часто является психологическим дистрессом как для самих детей, так и для их родителей. Длительные травмирующие психику переживания и сознание своей физической неполно ценности накладывают отпечаток на поведение детей, их успеваемость, влияют на формирование личности ребенка. Психические отклонения при ночном не держании мочи встречаются у детей и подростков в 2-6 раз чаще, чем без него.

При психологическом обследовании использовали опросники на диссоциацию и на посттравматическое стрессовое расстройство; сокращенный вариант ММР1 (тест СМОЛ); личностный опросник Р.Кеттела; «шкалу явной тревожности для детей 8-12 лет»; патохаракгерологический диагностический опросник (ПДО) А. Личко для подростков.

Диссоциация выявлена в 35,8% случаев, причем среди девочек чаще, чем среди мальчиков (соответственно, 44,8% и 33%). Частота диссоциации зависела от степени тяжести ночного энуреза - у детей с легким течением признаки диссоциации отсутствовали, при среднетяжелом течении диссоциация встречалась у 53,8% мальчиков и у 66,7% девочек, при тяжелом течении частота диссоциации еще более повышалась.

Посттравматическое стрессовое расстройство обнаружено у 43% детей, причем также чаще у девочек (64,7% при 35,1% у мальчиков). Среди событий, вызвавших ПТСР, наиболее часто упоминались смерть и болезни близких родственников (41,8%), ссоры между родителями и между детьми (18,2%), гибель любимых животных (16,4%). Число детей с ПТСР существенно увеличивалось при утяжелении степени ночного энуреза.

По тесту СМОЛ основной пик чаще всего наблюдался в 9-й шкале, что может указывать на эгоцентризм, лживость, затрудненные контакты, легко возникающие агрессивные тенденции. У мальчиков пик в этой шкале встречался чаще, чем у девочек. Для девочек больше, чем для мальчиков, характерны дополнительные пики в 7-й и 2-й шкалах, что свидетельствует о

напряженности, нерешительности и подавленности. Мальчикам более свойственны дополнительные пики в 6-й и 4-й шкалах, что говорит об их упрямстве, эффективности и асоциальных тенденциях.

Тест Р.Кеттела у всех детей в возрасте до 12 лет, показал высокую тревожность, напряженность и раздражительность. У подростков снижалась тревожность и возрастали уверенность в себе и общительность.

По «шкале явной тревожности» 50,8% детей в возрасте до 12 лет отличались повышенной тревожностью, причем 8% из них относились к так называемой группе риска. Девочек с повышенной тревожностью было больше, чем мальчиков (64% и 42%), хотя количество детей группы риска одинаково и среди девочек, и среди мальчиков.

У всех подростков с ночным энурезом ПДО А.Личко выявил наличие акцентуации характера. У 50% подростков выявлен эпилептоидный или смешанный с эпилептоидным (эпилептоидно-истероидный, эпилепто-идно-неустойчивый и шизоидно-эпилептоидный) тип акцентуации характера Кроме того, у подростков отмечались лабильный, психастенический и смешанные с ними типы акцентуации (26,4%). У мальчиков в 13% случаев встречался гипертимный тип акцентуации, у девочек этот тип акцентуации отсутствовал.

Таким образом, дети с ночным энурезом обладают отчетливыми психологическими особенностями - склонностью к диссоциации, чрезмерными реакциями на жизненные ситуации, повышенной нервно-психической возбудимостью и напряженностью. Подростки акцентуированы, основным является эпилептоидный тип акцентуации характера.

Лечение детей с синдром дефицита внимания с гинерактивностъю.

Лечение данного синдрома было комплексным и проводилось с акцентом на преобладающие отклонения: дефицит внимания, гиперактивность или сочетания этих нарушений. Комплексность лечения подразумевает сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Для повышения психологической адаптации детей использованы современные психотерапевтические методики. Индивидуально каждому ребенку составлялась схема лечения и психолого-педагогической коррекции, в лечении участвовали врачи, психологи, педагоги, родители.

Первый блок схемы включал мероприятия, направленные на повышение двигательной активности (бег, длительные прогулки), так как она истощает катехоламиновое депо.

Поскольку основными затруднениями в жизни детей с СДВГ являлись нарушения поведения и учебы, следующим блоком была психолого-педагогическая коррекция, включающая в себя, в первую очередь, семейную психотерапию. Учитывая, что психосоциальные факторы являются единственными управляемыми факторами в развитии СДВГ, только изменив отношение к ребенку дома и в школе, можно повлиять на течение заболевания. Психологическая коррекция проводилась в зависимости от психологических особенностей ребенка, в комплекс занятий обязательно включали упражнения на развитие внимания и памяти.

Новым направлением в психокоррекции является лечебная кинология. Общение с животными помогает детям с СДВГ в развитии эмоциональной сферы, дает полную возможность глубокого и качественного переживания эмоционального общения с животными. На занятиях использовались различные приемы: игры, викторины, «сказкотерапия», арттерапия. Для проведения занятий использовали наглядный материал: стенды, плакаты, кинологическое снаряжение. Дети являлись активными участниками разработки и подготовки сценария шоу, проводили соревнования. Эффективность лечебной кинологии заключается в том, что собака выступает субъектом взаимодействия, способным в полной мере создать ситуацию доверия, личностной безопасности и быть связующим звеном в процессе налаживания отношений со сверстниками.

Третий блок включал медикаментозное лечение, направленное на уменьшение степени выраженности симптомов заболевания (курсы метаболит!юй терапии, седативные препараты, ноотропы). Медикаментозная терапия назначалась только в наиболее выраженных случаях заболевания.

Лечение детей с головными болями напряжения.

Разработана комплексная программа лечения головной боли напряжения, состоящая из нескольких блоков.

• Первый блок лечения включал обучение пациентов приемам мышечной релаксации с постепенным переходом от расслабления отдельных мышц к расслаблению всего тела; обучение приемам аутогенной тренировки, которая рассчитана на произвольное управление некоторыми вегетативными функциями и эмоциями. С помощью самовнушения, мышечной релаксации, дыхательных упражнений у больных достигается уменьшение нейровегетативной и нейрососудистой реактивности.

• Второй блок включал проведение психотерапии. Учитывая, что симптоматика формируется под воздействием семейного окружения, проводилась семейная психотерапия с целью ориентировки родителей в вопросах воспитания, играющего значительную роль в формировании завышенного уровня притязаний и, как следствие этого, возникновении эмоциональных нарушений. Семья должна способствовать понижению чувствительности ребенка к стрессовым ситуациям. В блок входило также проведение индивидуальной психологической коррекции, в частности, нейролингвистического программирования; гипнотерапии для формирования у больного более активной самостоятельной установки на участие в процессе лечения; психомассаж - совместное одновременное проведение массажа и психотерапии массажистом и психотерапевтом с целью переключении внимания с проприоцептивных ощущений на зрительную, звуковую, вкусовую, обонятельную системы и на мышление.

• Третий блок включал мероприятия для нормализации мышечно-сосудистого тонуса: ежедневные занятия лечебной физкультурой, индивидуально подобранные упражнения для каждого пациента в зависимости от состояния позвоночного столба; лечебный массаж воротниковой зоны и мышц спины по 10-15 процедур на курс и повторно 3-4 раза в год, а также физиотерапевтическое лечение: воротник с бромом, криотерапию, магнитотерапию.

Применялось также ношение ортопедических приспособлений - мягкий воротник при нестабильности и дислокации одного или нескольких позвонков, при выпрямлении шейного лордоза; ношение корригирующих поясов и рекли-наторов при нарушении осанки, сколиозах, супинаторов при плоскостопии.

• Четвертый блок включал прием медикаментозных препаратов. Это сосудистые препараты, обладающие избирательным влиянием на мозговое кровообращение: кавинтон (мощный вазодилятатор, действующий на гладкую мускулатуру); циннаризин (блокатор кальциевых каналов, который предотвращает вазоконстрикцию сосудов), Эскулюс композитум в каплях и другие. Препараты данной группы назначались курсами по 1-2 месяца, при необходимости сменяя друг друга.

Для нормализации подкорковых и корково-висцеральных взаимоотношений использовали ноотропы - пирацетам, церебролизин, энцефабол. При сохранении мышечного напряжения назначали миорелаксанты, в частности, сирдалуд. Для уменьшения повышенной возбудимости, эмоциональной неустойчивости назначали препараты валерианы, брома, пустырника.

Детям с явным болевым синдромом и подтвержденной патологией позвоночного столба хорошо помогали комплексные препараты, обладающие противовоспалительным, обезболивающим и репаративным эффектами (Дискус композитум, Цель Т, Траумель).

Катамнестическое исследование через 6 месяцев показало, что частота головных болей снизилась в 1,5-2 раза, а у значительной части детей они совсем прекратилась Улучшение кровоснабжения мозга, нормализация тонуса мозговых сосудов подтверждены данными инструментальных исследований (РЭГ, доплерография сосудов мозга).

Лечение детей с ночным недержанием мочи:

Проблема лечения ночного недержания мочи (НИМ) остается актуальной до настоящего времени Существующие методы лечения малоэффективны и оказывают кратковременный эффект.

Нами разработана комплексная программа лечения ННМ из 5 блоков:

Первой блок включал психологическое обследование детей с ННМ и их родителей и психокоррекцию выявленных расстройств.

Второй блок включал социально-психологическую технологию, направленную на усиление мотивации к лечению. Мотивация к лечению и выздоровлению составлялась с детьми индивидуально с помощью набора

методик: определение самомотивирующих причин; определение мотивации, как поведенческой ценности; определение общей мотивации. Дети вели дневник для наглядной демонстрации успешности лечения, где отмечали «сухие» ночи и выполнение мероприятий, увеличивающих вероятность «сухих» ночей, за которые родители осуществляли поощрение.

Третий блок состоял из тренировки сенсорных систем ребенка, в частности, кинестетической, с помощью которой осуществляется формирование и поддержание позыва на мочеиспускание. Развитие позыва (кинестетического ощущения) на мочеиспускание проводилось в дневное время суток. У ребенка формировали устойчивую связь между ощущением позыва и его вербальным обозначением - при многократном повторении больного обучали осознанно замечать свое ощущение позыва на мочеиспускание, называть его словом и только после этого освобождать мочевой пузырь, делая это с напором. Развитие кинестетической ' системы дополнительно осуществлялось с помощью специальных физических упражнений, тренировок сфинктеров мочевого пузыря.

Четвертый блок включал проведение курса гипнотерапии с целью выработки условного рефлекса пробуждения при позыве на мочеиспускание в ночное время, усиления мотивации к выздоровлению, становления «сторожевого сна». Курс гипноза состоял из 8-10 сеансов, после сеанса определялась степень гипнотического состояния.

Пятый блок: дополнительно к гипнотерапии или в случаях негипнабельности больных использовали тренировку просыпаться в ночное время за счет осознанного сновидения. Ночное сознательное пробуждение возможно только при наличии ощущения позыва на мочеиспускание, возникающего в дневное время. Большинство детей с ночным недержанием мочи отличаются быстрым засыпанием и глубоким сном с возникновением эпизодов ночного энуреза в первые 1,5-2 часа без пробуждения (фаза быстрого сна), что по времени соответствует 24:00-01:00 (Norgaand J.P., Djurhuus J.C., Watanabe Н 1997г., Гузман A.B. 1997г.).

Одной из особенностей фазы быстрого сна является возникновение сновидений. Ребенка обучали осознанному отношению к сновидению, которое

для него становилось («очной» подсказкой для перевода в состояние, при котором было возможно сознательно заметить интероцептивные сигналы, возникающие в районе мочевого пузыря.

Дополнительно к выше перечисленным мероприятиям родителям и детям давались рекомендации, выполнение которых повышает вероятность "сухих" ночей: соблюдение режима дня; соблюдение благоприятного психологического климата в семье; ограничение приема жидкости в вечернее время; вечерняя диета, исключающая продукты, обладающие мочегонным действием (молоко, кефир, сливки, фрукты); ограничение приема продуктов, углубляющих сон (содержащих триптофан, как исходный компонент мелатонина).

Катамнестическое обследование показало, что у детей с редкими эпизодами ННМ (1-2 раза в неделю) полностью прекратились эпизоды ночного недержания мочи. В группе со среднетяжелой формой (3-4 «мокрых» ночи в неделю) у 15% детей эпизоды ННМ сократились до 1 раза в неделю; у 75% детей эпизоды ННМ прекратились. При тяжелой форме ННМ частота «мокрых» ночей снизилась до 1 раза в неделю у 40% детей, до 1-2 раз в месяц -у 10% детей и у 50% детей ННМ прекратилось. У 65% детей на протяжении от 6 мес. до 2 лет не было ни одного случая ННМ.

Полученные результаты показывают высокую эффективность комплексного подхода к лечению ННМ.

ВЫВОДЫ

1. В анамнезе детей школьного возраста с психосоматическими болезнями в 87% случаев выявляются перинатальные поражения центральной нервной системы.

2. У детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, как правило, отмечается сочетание 2-4 психосоматических болезней, что подтверждает системный характер последствий перинатальных поражений центральной нервной системы.

является, в основном, днастолической, а гипертензия - систолической. Отклонения артериального давления от нормы отмечаются преимущественно в период активности ребенка.

4. Ритмометрический анализ суточных профилей артериального давления и частоты сердечных сокращений более информативен, чем традиционный (нехронобиологический) подход к анализу данных суточного мониторирования этих показателей.

5. Хронобиологический анализ позволяет четко различить влияние на артериальное давление детей врожденных и неблагоприятных внешнесредовых факторов. Среднесуточные уровни увеличены при наличии отягощенности семейного анамнеза по гипертонии, осложненном течении беременности, повышенной массе тела и росте ребенка в школьном возрасте. Амплитуды суточных ритмов не зависят от анамнестических данных и конституциональных особенностей детей. Это указывает на разный генез стойкой артериальной гипертензии и относительно кратковременных, но систематически повторяющихся эпизодов повышения артериального давления.

6. Увеличение амплитуды суточного ритма артериального давления, как и повышение его среднесуточных значений, приводит к увеличению массы миокарда левого желудочка.

7. Определение параметров суточных ритмов показателей артериального давления в периоде новорожденное™ способствует прогнозированию развития артериальной гипер- или гипотензии в школьном возрасте у детей с психосоматическими заболеваниями, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы.

8. Соотношение ритмов артериального давления и их отдельных параметров может служить маркером биоритмологического типа ребенка - утреннего, вечернего или аритмичного. Изменение нормальной структуры биоритмов (десинхроноз) является одним из первых признаков психосоматических заболеваний, а иногда их предвестником.

9. У большинства детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы выявляются признаки десинхроноза в виде

несогласованности ритмов отдельных показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений, уменьшения амплитуды ритмов и смещения акрофаз на необычные часы суток («утренний» и аритмичный типы). Частота и выраженность десинхроноза выше при отягощенном семейном анамнезе по сердечно-сосудистой патологии и осложненном течении беременности матери. 10. Дети с психосоматическими болезнями, перенесшие перинатальные поражения центральной нервной системы, имеют ряд общих психологических особенностей: преобладание тревожно-мнительных черт, высокий уровень нервного напряжения, раздражительность, доходящую иногда до агрессивности, и наличие диссоциации, посттравматического стрессового расстройства. 11 Различные нозологические формы психосоматических заболеваний характеризуются особенностями психологического статуса: у детей с субфебрилитетом четко прослеживаются депрессивные тенденции, при цефалгии напряжения и субфебрилитете у многих детей, в основном у девочек, формируется ипохондрическая фиксация, при ночном энурезе наблюдается выраженная аффективная напряженность. 12. Лечение психосоматической патологии должно быть комплексным; в нем наряду с педиатром должны участвовать психолог и психотерапевт.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При анализе суточного профиля показателей артериального давления у детей с психосоматическими заболеваниями рекомендуется определять в первую очередь среднее «дневное» и «ночное» давление (а не его среднесуточный уровень), поскольку отклонения от нормы у этих детей на начальных стадиях артериальной гипертензии наблюдаются преимущественно в период бодрствования, когда наиболее велико влияние психо-эмоционального состояния ребенка.

2. Анализ суточных профилей показателей артериального давления у детей с психосоматическими заболеваниями должен включать определение параметров их суточных ритмов, что дает врачу важную информацию о состоянии не только сердечно-сосудистой системы ребенка, но и всего организма в целом.

3. Анализируя суточные профили артериального давления и частоты сердечных сокращений у детей, следует определять биоритмологический тип ребенка - утренний, вечерний или аритмичный. Наличие утреннего или аритмичного типов является фактором риска развития психосоматических заболеваний. Изменение нормальной структуры биоритмов (десинхроноз) служит одним из первых признаков заболевания, а иногда и его предвестником.

4. При выборе подхода к профилактике и терапии артериальной гипертензии у детей с психосоматическими заболеваниями следует учитывать результаты хронобиологического анализа (значения среднесуточных значений и амплитуд суточных ритмов показателей артериального давления). При повышении среднесуточных уровней в качестве профилактических мер пригодны рекомендации, касающиеся снижения массы тела, предупреждения гиперхолестеринемии и т.д., а при необходимости медикаментозного лечения -анитигипертензивные препараты. При повышении амплитуд суточных ритмов профилактические меры должны быть направлены, в первую очередь, на снижение возбудимости ребенка, выраженности его реакций на окружающую среду и на стабилизацию этой среды, уменьшение стрессорных влияний, а медикаментозная терапия, если она необходима, должна в первую очередь включать седативные препараты.

5. Лечение детей с психосоматическими заболеваниями должно быть комплексным; основную его часть составляют немедикаментозные методы. Индивидуальная программа лечения должна подбираться для каждого ребенка совместно педиатром, психологом и психотерапевтом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Яцик Г В., Митиш МД. Ритмические колебания сродства гемоглобина к кислороду у недоношенных детей на протяжение суток /Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 1993, N10, с.425-428.

2 Syutkina Е., Safin S, Mitish МД Circadian transcutaneous р02 and рССЬ rhythmicity in the chronome of premature infants. /Chronobiologia, 1993, v 20, p.126-127.

3 Яцык Г.В., Абрамян A.C .Сюткина E.B, Митиш МД. Неинвазивное моитортрование кровенаполнения и оксигенации головного мозга у недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией. /Педиатрия, 1994,N 4, с.49-53.

4 Halberg F, Syutkina Е V, Grigoriev А Е, Abramian, Mitish М Д About 3 5-day (circasemiseptan) and about 7-day (circaseptan) blood pressure features in human prematurity. /Chronobiologia, 1994, v.21, p.146-151.

5. Halberg F., Qhamdlanova D., Carandente О, Carandente F, Grigoriev A, Syutkina E, Mitish M et al. The chronobiology of blood pressure in 1994. /Chronobiologia,1994, v.21, p.1-6.

6 Брязгунов ИП, Митиш МД Адиурстин в лечение ночного энуреза у детей ЯП Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". 23 апреля 1996, с.255.

7 Брязгунов И П., Кизева А Г., Митиш МД Основные принципы реабилитации детей с функциональными заболеваниями. /2-я Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» 13-14 мая 1996, М, с.60.

8 Сготкина ЕВ, Абрамян АС, Митиш МД Циркадианиые ритмы колебаний кровенаполнения и оксигенации головного мозга у недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией. /Физиология человека, т.22, N1,1996, с. 75-81.

9 Брязгунов ИП, Митиш МД Опыт применения гипнотерапии при функциональных заболеваниях у детей /Первая Всероссийская учебно-практическая конференция по психотерапии. 24 -30 июня 1996, с 73.

10.Брязгунов ИП, Михайлов АН, Митиш МД Механизмы психических защит при некоторых функциональных заболеваниях у детей /Второй научный конгресс "Традиционная медицина' теоретические и практические аспекты, Чебоксары 21-23 мая 1996, с. 163-164.

11 Брязгунов И П., Митиш М Д. Личностные особенности детей с цефалгиями /V Между народная научно-практическая конференция "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". Ижевск, 1996, с. 133.

12 Брязгунов ИП, Митиш МД Результаты реоэнцефалографических исследований при цефалгиях у детей. /Там же, с. 132-133.

13 Брязгунов И.П, Михайлов АН, Щукина OB., Кизева АГ, Митиш МД Психологический подход в лечении поллинозов у детей /Всероссийская научно практическая конференция «Аллергические болезни у детей» 9-10 октября 1996г., Москва, с 152.

14 Tuiti Т, Comelissen G Grigoriev A, Mitish М Multiseptan-over-circadian promince of neonatal blood pressureand heart rate in Moscow, Russia /Scripta Medica, v.67 (2), 1996, p.85-92.

15. Comelissen G., Halberg F., Grigoriev A, Mitish M Resonance of about-weekly human heart rate rhythm with solar activity change. /Biología, v 51,1996, p. 749-756

16 Кожевникова O.B., Брязгунов ИП., Митиш М.Д. Клинико-инструментальные критерии дифференциальной диагностики цефалгий у детей /Международная ассоциация "Народная медицина" выпуск 2, Москва 1996, с 44-45

17 Кожевникова О В , Митиш М Д Ранние признаки нарушения мозгового кровообращения /4 international simposium on transcranial doppler and electrophysiological monitoring StPeteiburg, June 1997, p.275-276.

18 Gubin D., Comelissen G, Halberg F., Turti Т., Syutkina E Mitish M Half-weekly and weekly blood pressure patterns in late human ontogeny /Scripta medica, 1997, v.70, p. 207

19 Кожевникова О В, Смирнов И.Е, Кучеренко А Г, Митиш М.Д Изменения содержания гормонов при артериальной гипертензии у детей с конституционально-экзогенным ожирением детей и актуальные вопросы клинической педиатрии. /Научно-практический сборник. «Эндокринные заболевания» Москва 1997 Выпуск 3, с. 12.

20 Брязгунов И П., Десова А.А, Кизева А Г., Ляшко В В., Митиш М.Д Методика выявления ранней стадии артериальной гипертензии в детском возрасте на основе анализа ритмической структуры пульсового сигнала лучевой артерии /Научно-практический сборник: «Эндокринные заболевания» Москва 1997, Выпуск 3, с. 41-42.

21. Брязгунов ИП, Митиш М.Д. Сказки как метод психодиагностики у детей с психосоматическими функциональными заболеваниями /Научно-практический сборник' «Эндокринные заболевания» Москва, 1997 Выпуск 3, с 63.

22 Брязгунов И П, Смирнова Т.А., Ляшко В В, Михайлов А Н, Кизева А Г, Митиш М Д Психологические особенности детей с ночным энурезом /Научно-практический сборник' «Эндокринные заболевания» Москва, 1997. Выпуск 3, с.64.

23 Брязгунов ИП, Баль ЛВ, Михайлов АН, АГ, Митиш МД Использование набора опросников-шкал для профилактики и контроля лечения посттравматического стрессового расстройства /Вторая Всероссийская учебно-практическая конференция по

психотерапии. "Психотерапия: от теории к практике". 16-21 июня 1997, с. 255 - 256.

24. Брязгунов ИП., Баль JI.B, Михайлов А К, Кизева А.Г, Митиш М.Д. Психоэмоциональная и психосоматическая "цена" школьной успеваемости. Психотерапевтическая помощь и профилактика детей с цефалгией напряжения. /Информационный справочник "Психолого-сопиальные центры и комплексы социальной помощи детям и подросткам московского комитета образования", 1998, N1, с. 123.

25 Митиш М.Д. Роль катальной патологии позвоночника в генезе цефалгий у детей. /1-й Всероссийский симпозиум "Фундаментальные основы остеопатии" СПб. 27-29 мая 1998.

26. Брязгунов И.П, Митиш М.Д. Изучение тревожности у детей с психосоматическими функциональными заболеваниями /Третья Всероссийская практическая конференция по психотерапии. "Психотерапия: от теории к практике" Июнь 1998, с. 255-256.

27 Брязгунов ИП, Митиш M Д Распространенность проляпса митрального клапана у детей с психосоматическими заболеваниями. /Актуальные проблемы детской кардиологии. 2021 октября 1998г., с.15.

28 Кожевникова О.В, Митиш М.Д Вегетативные дисфункции при проляпсе митрального клапана. /Актуальные проблемы детской кардиологии. 20-21 октября 1998г. с.15.

29 Брязгунов И.П, Смирнова Т.А., Михайлов А.Н, Митиш М.Д. Тревожность у детей с психосоматическими функциональными заболеваниями. /Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей.. 16-19 июня 1998,. Смоленск, с.5.

30. Брязгунов И П, Десова А.А, Ляшко В.В , Кизева А Г., Митиш М.Д Компьютерный анализ ритмической структуры пульсового сигнала лучевой артерии. /Там же. С.50-51.

31. Корнелиссен Ж., Сюткина Е.В., Халберг Ф, Отсука К.„ Ван Ч., Л.Гарсия Алонсо, Портела А., Делмор П., Финк Г, Бингхам К, Гациано Э., Григорьев А.Э, Абрамян А С, Митиш М.Д. Хронобиологический само-мониторииг артериального давления с начала заболевания и до излечения или смерти. /Физиология человека, т.24, N5,1998, с.92-99.

32. Брязгунов И.П., Михайлов А.Н., Митиш М.Д. Роль психотерапии и психокоррекции при психосоматических функциональных заболеваниях у детей. /УШ съезд педиатров России "Современные проблемы педиатрии". М., 24-26 февраля 1998, с,62

33. Кожевникова О.В., Митиш М.Д. Электроэнцефалография и реоэнцефалография в педиатрии /Сборник научно-практических статей Выпуск 6 Эндокринные заболевания и актуальные вопросы педиатрии. 1999, с. 63-64.

34. Брязгунов И.П, Титерина Т.П., Митиш М.Д. Возможности цветотерапии при некоторых психосоматических функциональных заболеваний. /Там же с. 70-71.

35 Баль Л.В., Брязгунов И.П, Михайлов АН., Кизева АГ, Митиш М.Д. Результаты изучения неформальных мнений о проблемах алкоголизма и наркомании. /Всероссийская научная конференция с международным участием. Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. 1999, с.33-34.

36. Баль Л.В., Брязгунов ИП, Михайлов А.Н., Ляшко ВВ, Митиш M Д. О мотивации педагогов детских дошкольных учреждений к образовательной деятельности в области здоровья. /Всероссийская научная конференция с международным участием. Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний, 26-27 октября 1999, с 120-121

37 Halberg F, Comelissen G, Syutírina E. V, Grigoriev A, Mitish M. Spin-offs from blood près sure and heart Tate studies for health care and space research. /In Vivo 13(1), 1999, p.67-76

38. Брязгунов И П., Михайлов АН., Митиш M Д. Психомассаж как психотерапевтическая методика. /Актуальные проблемы санаторно-курортной помощи детям. Материалы научно-практической конференции 20-22 апреля, 1999г, г. Сочи, с. 146-149.

39 Брязгунов И.П, Смирнова Т. А, Кизева А Г, Михайлов А H, Митиш M Д Психологические особенности детей, страдающих ночным энурезом. /Российский педиатрический журнал N1,2000, с. 29-32.

40. Брязгунов И.П., Михайлов А.Н. Изучение особенностей тревожности у детей с психосоматическими функциональными заболеваниями. /Всероссийская научно-практическая конференция по психотерапии и клинической психологии М, 2000, с 127-129

41 Брязгунов И.П, Баль JIB., Митиш М.Д Роль санаторного лечения психосоматических функциональных заболеваний у детей и подростков. /Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи детям и подросткам Москва, 2001, с 26-27

42 Брязгунов И. П., Баль Л.В, Михайлов А.Н., Митиш МД. Лечебный туризм (выходного дня) в реабилитации психосоматических функциональных заболеваний у детей. /Актуальные проблемы восстановительной медицины курортологии и физиотерапии Международный Конгресс «Здравница-2001». М., 30.10.- 2 11.2001, с. 39.

43 Брязгунов И П, Митшп М.Д Психотерапевтический подход в лечении поллинозов детей /Ж. «Семейная психология и семейная психотерапия», М.,2000, №3, с.63-66

44 Корнеева И Т, Поляков С Д., Брязгунов И.П., Изотова И Н, Митиш МД. Реабилитация юных спортсменов с цефалгиями напряжения методом поверхностно-рефлекторной терапии и оценка ее эффективности. /Ж. ЛФК и массаж. №1 (1), январь, 2002, с.47-51

45 Брязгунов ИП, Митиш М.Д. Клинико-психологические особенности детей с цефалгией напряжения /Российский педиатрический журнал. М., 2002, №4,с. 35-39

46 Брязгунов И.П., Баль Л В, Михайлов А Н, Митиш М.Д Двигательная активность и здоровье /Здоровье в XXI Веке Материалы международной научно-практической конференции 25-28 сентября 2002, с 58-59.

47 Брязгунов ИП, Митиш М.Д. Лечение цефапгий, обусловленных патологией позвоночника у детей /Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Москва 5-6 декабря 2002, с 39-40

48. Брязгунов И П., Сюткина Е В , Митиш М.Д Перинатальная энцефалопатия как фактор риска развития психосоматических функциональных заболеваний у детей /Материалы 8-го Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» Москва, 18-21 февраля 2003, с.48-49.

49 Митиш М Д, Артериальное давление у детей с психосоматическими функциональными заболеваниями /IX Конгресс педиатров России. Москва, 2004,с 288.

50. Брязгунов И.П, Митиш М Психосоматическая патология в детском возрасте /Там же, с.77.

51 Митиш М Д Факторы определяющие развитие «амплитудной» и стойкой артериальной гипертензии у детей с психосоматическими функциональными заболеваниями. /Там же, с 288

52 Митиш МД Вклад перинатального поражения ЦНС в развитии психосоматических функциональных заболеваний у детей /Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы охраны здоровья учащиеся молодежи в современной технологической среде» 24-25 мара 2004, г Брянск, с 62-64

53. Брязгунов И.П., Митиш М.Д. К вопросу о патогенезе цефалгии напряжения у детей. /Российский педиатрический журнал. N 2,2004, с 4-6.

54 Митиш МД Мониторирование артериального давления у детей с психосоматической патологией I Анализ 48-ч профилей АД по "традиционной" методике. /Вопросы современной педиатрии. N 4,2004, с. - £ /

55 Митшп МД Мониторирование артериального давления у детей с психосоматической патологией. П. Ритмометрический анализ 48-ч профилей показателей артериального давления /Вопросы современной педиатрии N 5,2004, с

Принято к исполнению 12/07/2004 Исполнено 13/07/2004

Заказ № 271 Тираж 120 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www autoreferat.ru

* 1 9326

РНБ Русский фонд

2005-4 12904

Оглавление диссертации Митиш, Мария Дмитриевна :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ О ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ У ДЕТЕЙ (обзор литературы).

Глава 2. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИИ.

2.1 Общая характеристика обследованных детей

2.2. Методики измерения и расчета показателей артериального давления.

2.3. Статистический анализ данных

Глава 3. ПОКАЗАТЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

3.1. Результаты анализа 48-часовых профилей артериального давления по «традиционной» методике.

3.2. Ритмометрический анализ 48-часовых профилей показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений.

3.3. Взаимосвязь ритмометрических характеристик показателей АД у детей в периоде новорожденности и в школьном возрасте.

Глава 4. ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ.

4.1. Ранние проявления перинатальных поражений центральной нервной системы у детей.

4.2. Отдаленные наблюдения детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ ДЕТЕЙ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

5.1.Частота психосоматических болезней у детей с головными болями напряжения.

5.2.Частота психосоматических болезней у детей с ночным недержанием мочи.

5.3. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

5.4. Навязчивые движения.

5.5. Головные боли напряжения.

5.6. Длительный субфебрилитет неинфекционного генеза.

5.7. Ночное недержание мочи.

Глава 6. ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ.

6.1. Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

6.2 Лечение детей с головными болями напряжения.

6.3. Лечение детей с ночным недержанием мочи

Глава 7. Обсуждение результатов исследований.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Митиш, Мария Дмитриевна, автореферат

Формирование и характер психосоматических нарушений зависят от врожденной, в том числе и генетической, предрасположенности, от особенностей личности ребенка. Важную роль могут играть перинатальные поражения нервной системы, особенно ее вегетативных отделов.

Изучение биологических ритмов гемодинамических показателей у детей с психосоматическими заболеваниями, перенесших перинатальные поражения мозга, имеет не только теоретическое, но и практическое значение. Соотношение этих ритмов может являться маркером биоритмологического типа ребенка - утреннего, вечернего или аритмичного. Из литературы известно, что у лиц с утренним биоритмологическим типом высокая физиологическая активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы способствует соматизации высокого уровня тревоги. Напротив, вечерняя биоритмологическая группа характеризуется низким уровнем негативных реакций в силу характерологически обусловленной склонности избегать фрустрирующих факторов [44].

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ:

3. Изучить динамику показателей артериального давления у детей в периоде новорожденности и в школьном возрасте.

4. Изучить связь между биоритмологическими типами организма и развитием психосоматических болезней у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлено, что перинатальные поражения центральной нервной системы играют ведущую роль в формировании психосоматических заболеваний у детей школьного возраста.

Впервые проведено сопоставление показателей суточного профиля артериального давления у детей с психосоматическими заболеваниями с имеющейся клинической картиной, что дало возможность придать клинический смысл приводимым в литературе статистическим показателям "нормы" артериального давления.

Впервые показано, что совокупности клинических и анамнестических данных, определяющие среднесуточный уровень показателей артериального давления и размах их суточных колебаний (амплитуду), существенно различаются. Выявлено, что среднесуточные уровни зависят от наследственных факторов, осложненного течения беременности, состояния ребенка при рождении, а также от массы тела детей при проведении мониторинга артериального давления. Напротив, величины амплитуд суточных ритмов не зависят от этих показателей, а определяются наличием у ребенка психосоматических болезней. Это указывает на разный генез стойкой артериальной гипертензии и относительно кратковременных, но закономерно повторяющихся подъемов в течение дня (амплитудной гипертензии) - в первом случае велико влияние наследственной предрасположенности, во втором основное значение имеет состояние центральной нервной системы ребенка, его высокая лабильность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Показано, что соотношение суточных ритмов артериального давления и частоты сердечных сокращений и их отдельных параметров является маркером биоритмологического типа ребенка — утреннего, вечернего или аритмичного. Установлено, что наличие утреннего или аритмичного типов является фактором риска развития психосоматических заболеваний.

Изменение нормальной структуры биоритмов (десинхроноз) служит одним из первых признаков заболевания, а иногда и его предвестником.

Результаты хронобиологического анализа (определение среднесуточных значений и амплитуд суточных ритмов показателей артериального давления) позволили четко различить влияние на артериальное давление у детей и подростков врожденных факторов, с одной стороны, и неблагоприятных внешнесредовых факторов - с другой, что определяет различный подход к профилактике и лечению повышенного артериального давления у детей.

В школе N 1200 г. Москвы применяется метод диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по DSM-IV и аутогенная тренировка, как один из методов лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей младшего школьного возраста.

Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на третьей Всероссийской учебно-практической конференции по психотерапии «Психотерапия: от теории к практике» (1998); Всероссийской научно-практической конференции по психотерапии и клинической психологии (2000); Международном Конгрессе "Здравница-2001"; 1-м Всероссийском симпозиуме "Фундаментальные основы остеопатии" (2002); международной научно- практической конференции «Здоровье в XX веке» (2002); на всероссийской конференции с международным участием «Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков» (2002); на VIII съезде педиатров России "Современные проблемы профилактической педиатрии"(2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии (2004), международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны здоровья учащейся молодежи в современной технологической среде» (2004).

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные последствия перинатальных поражений мозга у детей"

выводы

3. При различных психосоматических болезнях детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы, отмечается нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипертензии или гипотензии. Гипотензия встречается в 1,5 раза чаще и является, в основном, диастолической, а гипертензия -систолической. Отклонения артериального давления от нормы отмечаются преимущественно в период активности ребенка.

7. Определение параметров суточных ритмов показателей артериального давления в периоде новорожденности способствует прогнозированию развития артериальной гипер- или гипотензии в школьном возрасте у детей с психосоматическими заболеваниями, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы.

9. У большинства детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы выявляются признаки десинхроноза в виде несогласованности ритмов отдельных показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений, уменьшения амплитуды ритмов и смещения акрофаз на необычные часы суток («утренний» и аритмичный типы). Частота и выраженность десинхроноза выше при отягощенном семейном анамнезе по сердечно-сосудистой патологии и осложненном течении беременности матери.

10. Дети с психосоматическими болезнями, перенесшие перинатальные поражения центральной нервной системы, имеют ряд общих психологических особенностей: преобладание тревожно-мнительных черт, высокий уровень нервного напряжения, раздражительность, доходящую иногда до агрессивности, и наличие диссоциации, посттравматического стрессового расстройства.

11. Различные нозологические формы психосоматических заболеваний характеризуются особенностями психологического статуса: у детей с субфебрилитетом четко прослеживаются депрессивные тенденции, при цефалгии напряжения и субфебрилитете у многих детей, в основном у девочек, формируется ипохондрическая фиксация, при ночном энурезе наблюдается выраженная аффективная напряженность. 12. Лечение психосоматической патологии должно быть комплексным; в нем наряду с педиатром должны участвовать психолог и психотерапевт.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При анализе суточного профиля показателей артериального давления у детей с психосоматическими заболеваниями рекомендуется определять в первую очередь среднее «дневное» и «ночное» давление (а не его среднесуточ-ный уровень), поскольку отклонения от нормы у этих детей на начальных ста-диях артериальной гипертензии наблюдаются преимущественно в период бодрствования, когда наиболее велико влияние психо-эмоционального состояния ребенка.

2. Анализ суточных профилей показателей артериального давления у де-тей с психосоматическими заболеваниями должен включать определение пара-метров их суточных ритмов, что дает врачу важную информацию о состоянии не только сердечно-сосудистой системы ребенка, но и всего организма в целом.

4. При выборе подхода к профилактике и терапии артериальной гипертензии у детей с психосоматическими заболеваниями следует учитывать результаты хронобиологического анализа (значения среднесуточных значений и амплитуд суточных ритмов показателей артериального давления). При повышении среднесуточных уровней в качестве профилактических мер пригодны рекомендации, касающиеся снижения массы тела, предупреждения гиперхолестеринемии и т.д., а при необходимости медикаментозного лечения - анитигипертензивные препараты. При повышении амплитуд суточных ритмов профилактические меры должны быть направлены, в первую очередь, на снижение возбудимости ребенка, выраженности его реакций на окружающую среду и на стабилизацию этой среды, уменьшение стрессорных влияний, а медикаментозная терапия, если она необходима, должна в первую очередь включать седативные препараты.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Митиш, Мария Дмитриевна

1. Агаджанян НА. /О перспективах исследований гипоксических состояний. //В кн.: Физиологические и клинические проблемы адаптации к гипоксии. М., 1981, т.2, с.4-6.1а. Автандилов Г.Г. /Медицинская морфометрия . М. Медицина, 1990, 383с.

2. Агапитов Л.И. /Ранняя диагностика артериальной гипертензии и профилактика гипертонической болезни у детей и подростков на основе суточного мониторирования артериального давления. //Автореф.дис.канд.мед.наук., М, 2000.

3. Александров А.А. /Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония). //РМЖ, 1997, №9, с.559-565.

4. Александров А.А., Агапитов Л.И., Леонтьева И.В. /Возможности суточного мониторирования артериального давления в диагностике и лечении сосудистых дистоний в детском возрасте, //с. 63-71.

5. Александровская Э.М., Гильяшева И.Н. /Адаптированный модифицированный вариант детского личностного вопросника Р.Кеттелла. //Метод, рекомендации. М., 1995, 38с.

6. Андрущенко Е.В., Алиферова В.Ф. /Субфебрилитет. Киев. Здоровл'я, 1986, 120с.

7. Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С. /Психосоматические расстройства и патологичные привычные действия у детей и подростков. М., изд-во Института психиатрии, 1999, 210с.

8. Антропов Ю.Ф. /Психосоматические расстройства у детей и подростков. М., 1997, 198с.

9. Баевский P.M. /Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М., Медицина, 1979, 295с.

10. Баль Л.В., Доскин В.А., Лаврентьева Н.А. /Физиологические ритмы и гипертонические состояния у студентов. //Сов. мед., 1975, №4, с. 137-141.

11. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. /Ультразвуковая семиотика и диагностика. М., Медпресс, 2001, 176с.

12. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. /Болезни сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей в 2-х томах. М, Медицина 1987.

13. Белоконь Н.А., Осокина Г.Г., Леонтьева И.В. и др. /Вегетативно-сосудистая дистония у детей. (Методические рекомендации). МЗ СССР, М., 1987, 24с.

14. Березин Ф.Б., Доскин В.А., Лаврентьева Н.А. и др. /Некоторые особенности личности студентов с различным временным оптимумом функционального состояния. //Вопросы гигиены и состояния здоровья студентов вузов. М., 1974, с. 43-46.

15. Бровик Э.Б., Маслова И.И., Брязгунов И.П., Корневская Е.И. /Гигиеническое обследование нормативов микроклимата палат для детей с длительным субфебрилитетом. //Гигиена и санитария, 1981, №3, с.24.

16. Брязгунов И.П., Савельев Б.П. /Использование метода непрямой калориметрии для определения химической теплопродукции у детей с длительным субфебрилитетом. //Функциональные методы исследования в педиатрии. М.,1976, 144с.

17. Брязгунов И.П., Кизева А.Г., Молиевский О.А. /Характеристика длительного субфебрилитета у детей при динамическом изучении явления с интервалом 20 лет. //Педиатрия, 1997, №2, с.105-106.

18. Брязгунов И.П. /К вопросу о правомочности диагноза длительного субфебрилитета. //Вопросы охраны материнства и детства. 1984, №7, с.42.

19. Брязгунов И.П. /К вопросу о систематике психосоматических (соматоформных) расстройств у детей и подростков. //Педиатрия, 2002, №4, с. 96-98.

20. Брязгунов И.П. /Несколько замечаний по поводу дискуссии о так называемых функциональных заболеваниях. //Клиническая медицина, 1999, №7, с. 63-64.

21. Брязгунов И.П. /Психосоматика в детском и подростковом возрасте. //Медицинская газета, №29 от 10.04.98.

22. Брязгунов И.П. /Между здоровьем и болезнью. М., 1995, 224с.

23. Брязгунов И.П., Михайлов А.Н. Кизева А.Г. /Новый подход к лечению ночного энуреза. //Тезисы республиканской научной конференции. Уфа, апрель 1994, с. 13.

24. Брязгунов И.П., А.Г.Кизева. /Психологические особенности детей, страдающих длительным субфебрилитетом. /Журн. Семейная психология и семейная терапия. 2002, №2, с. 45-51.

25. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. /Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. //Мед.практика, М., 2002, 128с.

26. Булат JI.M. /Обмен макроэргов, липидов и коагуляционная система крови у детей с затяжными субфебрильными состояниями разной этиологии. //Автореф. дис.канд.мед. наук. Киев, 1979, 24с.

27. Вейн A.M. /Проблемы и перспективы детской вегетологии. //Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста. М., 1986, с. 73-76.

28. Вейн А.М, Авруцкий М.Я. и др. /Боль и обезболивание. М., 1997, 277с.

29. Вейн А.М, Вознесенская Т.Г., Голубев B.JL, Дюкова Г.М. /Депрессия в неврологической практике. М., 1998, 128с.

30. Вейн A.M. Головная боль. /Журн. неврол. и психиатр. 1996, №3, с. 5-7.

31. Вейн A.M., Судаков К.В., Левин Я.И., Юматов Е.А. /Стадии сна после психоэмоциональных воздействий. //Рос. физиолог, журн. 2001, т.87, №3, с.289-295.

32. Вейн A.M., Колосова О.А., Яковлев Н.А. /Головная боль. М., 1994, 280с.

33. Верещагин Н.В. /Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе. //Справочник поликлинического врача. 2003, №1, с. 28-32.

34. Горбунов В.М. /Значение исследования различных видов артериального давления у больных с артериальной гипертензией. //Кардиология, 1997, №1, с. 66-69.

35. Гордеев В., Александрович Ю. /Методы исследования развития ребенка: качество жизни новый инструмент оценки развития детей. СПб. «Речь», 2001,200с.

36. Горин Е.Е. /Синдром артериальной гипертонии как признак дезаптационных нарушений. //Клиническая медицина, №11, 2002, с. 4-7.

37. Гузман А.В. /Лечение ночного энуреза у детей. //Журн. неврологии и психиатр. 1997, N 8, с. 26-28.

38. Гусейнов Т.Ю. /Междисциплинарный физиорефлексотерапевтический подход к лечению головной боли. // Журн. неврологии и психиатр. 1999, N 9, с. 23-27.

39. Дворяковская Г.М., Брязгунов И.П., ИвановА.П. /Состояние внутренних органов у детей с ночным энурезом по данным эхокардиографии. //Журн. Ультразвуковая диагностика. 1996, №2, с. 33-37.

40. Дембовский Я. /Психология животных. М., «Иностранная литература», 1959,386с.

41. Дементьева Г.М., Козлова А.Е., Нисан Л.Г. /Оценка физического развития новорожденных (методические рекомендации). М., 1984.

42. Дилтс Р. /НЛП: навыки эффективного лидерства. СПб, Питер, 2002, 224с.

43. Доскин В.А., Куинджи Н.Н /Биологические ритмы растущего организма. М, Медицина, 1989, 220с.

44. Доскин В.А., Лаврентьева Н.В., Мирошников М.П., Шарай В.Б. /Тест дифференциальной самооценки функционального состояния. //Вопросы психологии, 1973, №6, с. 141 145.

45. Заваденко Н.Н. /Клинико-психологическое исследование школьной дезадаптации: ее основные причины и подходы к диагностике. //Неврологический журнал. 1998, Том 3, №6, с. 13-17.

46. Зайцев В.П. /Вариант психологического теста // Психологический журн. 1981, №3, с. 118-123.

47. Заславская P.M. /Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы. М, Медицина, 1991, 317 с.

48. Заславская P.M., Асланян Н.А., Ганелина И.Е. /Хронобиологические аспекты патологии сердечно-сосудистой системы. //В кн.: Хронобиология и хрономедицина. Ред. Ф.И Комаров. М, Медицина, 1989, с.213-235.

49. Зелигман Мартин Э.Р. /Как научиться оптимизму. Советы на каждый день. М., Вече, 1997. 432с.

50. Зимин Ю.В. /Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения. //Кардиология, 1997, т.37, №11, с. 8189.

51. Значение исследований биологических ритмов для диагностики заболеваний почек и оценки степени нарушения их функций. /Лебедев В.П., Щербатова Е.И., Буравина Т.А. и др. //В кн.: Суточные ритмы физиологических процессов организма. М., 1972, с.106-108.

52. Зурбанова М.В., Мельчунова М.С., Долгин В.В. /Роль эмоциональной депривации в развитии психосоматических заболеваний у детей. //Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра СО РАМН, 2001, №1, с.29-32.

53. Исаев Д.Н. /Психосоматические расстройства у детей. Руководство для врачей. С-Пб., «Питер», 2000, 512с.

54. Исаев Д.Н., Воронков Б.В., Вельская Л.А., Тульчина Л.И. /О факторах риска при психосоматических заболеваниях ЖКТ у детей. //Психогенные и психосоматические расстройства. Тарту, 1988, т.2, с. 324-326.

55. Каплан Г., Сэдок Д. /Клиническая психиатрия. М. 1994; №2, с. 364-365.

56. Катинас Г.С., Яковлев В.А. /Основные понятия хронобиологии и хрономедицины. //В кн.: Хронобиология и хрономедицина. Ред. Ф.И. Комаров, М, Медицина, 1989, с. 17-23.

57. Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я., Котовская Ю.В., Моисеев B.C. /Эффективность и переносимость бетаксолола (Локрена) при мягкой и среднетяжелой артериальной гипертонии. //Клиническая фармакология и терапия. 1995, №5, стр. 31-33.

58. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. /Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Ред. В.С.Моисеев, М., 1999.

59. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин A.JI. /Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Ред. B.C. Моисеев, М., 1997, 32с.

60. Коваленко М.Ю. /Ложь в общении. Как защитить себя от обмана. М., ТЦ Сфера, 2001,96с.

61. Козюля В.Г. /Применение теста СМОЛ. М., 1995, 50с.

62. Крайслер Л. /Психосоматика и психопатология младенчества. //Мать, дитя, клиницист (новое в психоаналитической терапии). М., 1994, сЛ 12120.

63. Кучма В.Р., Платонова А.Г. /Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: эпидемиология, факторы риска, профилактика. //Здоровье населения и среда обитания. Ежемес. инф.бюл. 2000, №10, с.9-12.

64. Лавров Ю.В., Козлова М.Л., Котелевская И.С. /Психосоциальная дезадаптация как проявление соматических заболеваний. //Психопедагогика в правоохранительных органах. 1999, №1, с. 16-18.

65. Левис Ш, Левис Ш.К. /Ребенок и стресс. С-Пб, Типогр. Пресс, 1997,208с.

66. Леонтьева И.В. /Синдром артериальной гипертензии у детей. М., 2000, 45с.

67. Личко А.Е., Иванов Н.Я. /Патохарактериологический диагностический опросник для подростков и опыт его практического пользования. Л., 1976, 31с.

68. Лобзин Ю.В., Марьянович А.Т., Цыган В.Н. /Терморегуляция и лихорадка. М., Вузовская книга, 1998, 62с.

69. Лурия А.Р. /Основы нейропсихологии. М., Просвещение, 1973, 289с.

70. Лучшие психологические тесты для профотбора и профориентации. Петрозаводск, изд-во «Петроком» 1992г. 318с.

71. Макаренко Ю.А. /Эмоции здорового и больного ребенка в деонтологическом аспекте. //Деонтология в педиатрии. Л., 1977, с. 60-77.

72. Малаховский Ю.Е., Баркаган Е.А., Педанова Е.А. и др. /Первичный ночной энурез у детей. //Педиатрия, 2002, N 6, с. 92-99.

73. Менегети А. /Психосоматика. Перевод с итальянского ННБФ «Онтопсихология», М., 2003, 328с.74а. Митиш М.Д. /Суточные ритмы газового гомеостаза недоношенных детейс перинатальной энцефалопатией. //Кандидатская диссертация 1993.

74. Низкоинтенсивная лазерная физиорефлексотерапия в комплексном методе лечения хронической головной боли. Методические рекомендации, М., 1997.

75. Ногаллер A.M. /О так называемых функциональных заболеваниях (дискуссионная заметка по поводу статьи Д.С. Саркисова). //Клиническая медицина, 1994, №2, с.71-74.

76. Ногаллер A.M. /Следует ли клиницистам отказаться от понятий функциональной патологии? (В связи с дискуссионными статьями Д.С. Саркисова и его оппонентов). / Клиническая медицина, 1998, №3, с.62-63.

77. Осокина Г.Г., Токарева И.В., Белоконь И.А. и др. /Психовегетативный синдром при неинфекционных субфебрилитетах у детей. //Педиатрия, 1989, №9, с 54.

78. Осокина Г.Г., Северный А.А., Киреева И.П. /Аффективные синдромы при вегето-сосудистой дистонии у подростков //Психопатология, психология эмоций и патология сердца. М., 1988, с. 63.

79. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков. Пособие для врачей. /МЗ РФ, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии. СПб, Инкарт, 2000, 15с.

80. Павлов И.П. /Полное собрание сочинений. М., 1951, т.З, гл.№2, стр.265294.

81. Петров В.И., Ледяев М.Я. /Артериальная гипертензия у детей и подростков. Волгоград, 1999, 130 с.

82. Позднякова Е.А. /Психотерапия: от теории к практике: Материалы 2-й Всерос. Учебно-практ. конф. по психотерапии. М., 1997, с.88-91.

83. Ратнер А.Ю. /Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. Изд-во Казанского университета, 1990, 311с.

84. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и др. /Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии.

85. Методические вопросы). Ред. Арабидзе Г.Г., Атьков О.Ю., М., РКНПК МЗ РФ, 45с.

86. Рудакова Э.А. /Дисфункция мочевого пузыря у детей раннего возраста //Дисс. Докт. М, 1995.

87. Рыбаков В.П., Орлова Н.И., Пронина Т.С. и другие. /Биологические социальные аспекты десинхроноза. //«Новые исследования», Ин-т возрастной физиологии РАО. 2001, №1, с.58-68.

88. Саркисов Д.С. /По поводу ответа М.А. Ногаллера на мою статью «О так называемых функциональных заболеваниях». //Клиническая медицина, №8, 1996, с.73-75.

89. Саркисов Д.С. /О заметке И.П. Брязгунова «Несколько замечаний по поводу дискуссии о так называемых функциональных заболеваниях». //Клиническая медицина, 1999, №7, с. 64.

90. Саркисов Д.С. /Существуют ли так называемые фунцкиональные болезни? //Клиническая медицина, 1994, №2, с. 71-74.

91. Семененя И.Н., Гурин В.Н. /Теоретические и клинические аспекты проблемы субфебрилитета. //Физиология человека, 1995. Том 21, №6, с. 127-136.

92. Серия: Диагностический банк школьного психолога. Вып.1. Изучение акцентуации характера у подростков в работе школьного психолога. М., 1992.

93. Симерницкая Э.Г. /Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90». М., Знание, 1991, 48с.

94. Смирнов К.М., Новокатикян А.О., Гамбашидзе К.М. и др. /Биоритмы и труд. М., Наука, 1980, 142с.

95. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и другие. /Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия,модели медицинской помощи). //Журнал неврологии и психиатрии, 1999, №4, с.4-16.

96. Справочник по функциональной диагностике в педиатрии. /Под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.С. Кисляк. М., Медицина, 1979, 624с.

97. Суворов Н.Ф. /Физиология и патология кортиковисцеральных взаимоотношений как научная основа психосоматической медицины. //Физиол. журн. СССР им. Сеченова. 1986, №8, с. 1016-1026.

98. Сюткина Е.В. /Хронобиологические особенности гемодинамическихпоказателей недоношенных детей. /Автореф.дис.докт.мед.наук, М.,1993,35с.

99. Тарабрина Н.В. / Практикум по психологии. Травматический стресс, «Питер», СПб, 2001.

100. Тимофеева Н.Н., Прокофьева Л.П. /Нейрохимия гипобиоза и пределы криорезистентности организма. М., Наука, 1997, 142с.

101. Тржесоглава 3. /Легкая дисфункция мозга в детском возрасте. М., Медицина, 1986, 256с.

102. Трошин В.М., Радаев A.M., Халецкая О.В., Радаева Г.М. /Клинические варианты минимальных мозговых дисфункций у детей дошкольного возраста. //Педиатрия, 1994, №2, с. 72-75.

103. Халецкая О.В., Трошин В.М. /Минимальная дисфункция мозга в детском возрасте. Нижний Новгород, 1995, 36с.

104. Центр психологической службы. Лаборатория научных основ детской практической психологии Психологического института РАО. Шкала явной тревожности для детей 8-12 лет (CMAS). М., 1994, 15с.

105. Шнеерсон Ф. /Психология эмоций и фантазий. //Психология интимной жизни ребенка. Берлин, 1923, 396с.

106. Эверли Д.С., Розенфельд Р. /Стресс: Природа и лечение. М., Медицина, 1985, 223с.

107. Янакевич Е.Б., Янакевич Б.А. /Клинические особенности и этапная реабилитация вегетативных расстройств у детей и подростков. //Всесоюзная научно-практическая конференция по детской неврологии и психиатрии. Вильнюс, 1989, с. 101-102.

108. Ясюкова JI.A. /Оптимизация обучения и развития детей с минимальными мозговыми дисфункциями. С-Пб., ИМАТОН, 1997, 78с.

109. Alexander F. /Psychosomatic medicine: its principles and applications. //NY, Konald, 1951.

110. Anderson N.B, Armstead C.A. /Toward understanding the association of socioeconomic status and health. //Psychosom. Med., 1995, vol. 57, pp.213225.

111. Anthony M. /New advances in headache research. //F. Clifford Rouse (ed.). London, 1989, pp. 39-43.

112. Arakawa K. /Effect of exercise on hypertension and associated complication. //Hypertens Res, 1996, vol.19 (Suppl 1), S87-S91.

113. Athreya B.H., Silvermann B.K. /Pediatric physical examonation. //Norwalk: Appleton-Century-Crofts, 1985, 342 p.

114. Axelson D.A., Birmaher B. /Relation between an depressive disorders in childhood an adolescence. //Depress, and Anxiety. 2001, vol.14, №1, pp.67-78.

115. Bald M. /Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents. //Current insights info a new technique. Minerva pediatr., 2002, vol.51, №1, pp. 13-24.

116. Barkley R.F. /Issues in the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in children. //Brain and Devel 2003, vol.25 (2), pp.77-83.

117. Barkley R.A. /Behaviorl ingibition, sustained attention and executive functions nonstructing a unifying theori of attention deficit huperactyvity disorder.//Psychopharm. Bull, 1997, vol.121, №1, pp.65-94.

118. Biondi M., Zannino L.G. /Psychological stress, neuroimmunomodulation and susceptibility to infectious diseases in animals and man. //Psychother. Psychosom., 1997, vol. 66, pp. 3-26.

119. Blackman J.A. /Attention-deficit hyperactivity disorder in preschoolers. Does it exist and should we treat it? //Pediatr Clin North Am. 1990, vol.46, №5, pp.1011-25.

120. Bridge Dencla M. /ADHD: topic update. //Brain and Devel 2003, vol.25 (6), pp.377-382.

121. Budd K.S.; Workman D.E.; Lemsky C.M.; Quick D.M. /The Children's Headache Assessment Scale (CHAS): factor structure and psychometric properties. //J Behav Med, 1994,17(2), pp. 159-179.

122. Buzelin J.M., Lacert P, Lenormand L. /Ontogenese de la function vesicosphincterienne. //J Urol. (Paris), 1988, vol. 94, pp.211-214.

123. Cantwell D.P. /Attention deficit disorder: a review of the past 10 years //J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1996, vol. 35, pp. 978-987.

124. Carbon L.R. /Quantitative trait locus for reading disability. //Science, 1994, vol. 266, pp. 276-279.

125. Capece G., Vertucci P., Lanzi C. et al. /Desmopressin and imipramine in the management of nocturnal enuresis: a multicenter stady // Proceedings of the 1st Congress of the International Children's Continence Society. Paris, 1997, 130

126. Cassanas G., G.Mainardi, B.Tarquini et al. /Risk of arterial hypotension later in life assessed in newborns by mathematical models of different complexity. //Chronobiologia, 1989, vol.16, p.121.

127. Castellanos F.X. /Toward a pathophysiology of attention deficit/hyperactivity disorder. //Clinical Pediatrics. 1997, vol.36, №7, pp.381393.

128. Castellanos F.X., Lau E., Tayebi N. /Lack of an association between a dopamine-4 receptor polymorphism and attention-deficit /hyperactivity disorder: genetic and brain morphometric analyses. //Mol Psychiatry. 1998, vol.3, №5, pp.431-434.

129. Chrousos G.P., Gold P.W. /The concept of stress and stress system disorders. //JAMA, 1992, vol.267, pp. 1244-1252.

130. Classification and Diagnostic Criteria for HD in Cephalalgia, 1988, Vol. 8, p.7.

131. Comings D.E., Comings B.G., Muhleman D., Duetz G., et al. /The dopamine D2 receptor locus as a modifying gene in neuro-psychiatric disorder //JAMA, 1991, vol. 266, pp. 1793-1800.

132. Cook E.N., Stein M.A., Krasowski M .D. /Association of attention deficit disorder and dopamine transporter gene //Am. J. Human Genetics, 1995, vol. 56, pp. 993-998.

133. Cornelissen G., E.Bakken, P.Delmore et al. /From various kinds of heart rate variability to chronocardiology. //Am.J. Cardiol., 1990, vol.66, pp.863-868.

134. Cornelissen G., F.Halberg, R.Kopher et al. /From Womb to Tomb in Minnesota, in 1989, with International Participation. (Interim results of ongoing chronobiologic blood pressure and heart rate lifespan studies). //Minneapolis, Minnesota, 1989, p. 1.

135. Cornelissen G., U.Sitka, B.Tarquini et al. /Chronobiologic approach to blood pressure during pregnancy and early extrauterine life. //Prog Clin Biol Res., 1990, pp.585-594.

136. Cornelissen G., R.Kopher, P.Brat et al. /Chronobiologic ambulatory cardiovascular monitoring during pregnancy in group health of Minnesota. //Proc. 2nd Ann.IEEE Symp. Computer-based Medical Systems, 1989, pp.226237.

137. Cornelissen G., Otsuka K., Chen C-H., Kumagai Y., Watanabe Y., Halberg F., Siegelova J., Dusek J. /Nonlinear relation of the circadian blood pressure amplitude to cardiovascular disease risk. //Scripta medica 2000, vol.73, pp.8594.

138. Cutler J.A., Follman D., Alexander P.S. /Randomised controlled trials of sodium reduction: an overview. //Am J Clin Nutr, 1997, vol.65 (2 Suppl S), 643S-651S.

139. Ventricular Hypertrophy: Comparison to Necropsy Findings. //The Americanjournal of cardiology, 1986, vol.54, pp.450-458.

140. Doll R., Peto R., Wheatley K., Grey R., Sutherland I. /Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on male British doctors. //BMJ, 1994, vol.309, pp.901-911.

141. Dousset V., Henry P., Michel P. /Epidemiologic des cephalees. //Rev Neurol (Paris), 2000, Vol.156, pp.4S 24-29.

142. Engel G.L. /The concept of psychosomatic disorder. //J. Psychosom. Res., 1967, Vol.1 l,pp.3-9.

143. Faraone S.V., Biederman J. /Neurobiology of attention-deficit hyperactivity disorder. //Biol. Psychiatry, 1998, Vol. 44, pp. 951-958.

144. Fava G.A. /Lipowski's legacy: The psychosomatic spirit. //Psychother. Psychosom. 1999, vol. 68, pp. 1-2.

145. Flack J., Neaton J., Grim R., Shih J., Cutler J., Ensrud K., et al. for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. /Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. //Circulation, 1995, vol.92, pp.2437-2445.

146. Frankel F., Myatt R., Cantweel D.P. /Parents-assisted transfer of childrens social skills training; effect on children with and without ADHD. /J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997, vol.36 (8), pp.l055-1064.

147. Fritz G.K., Hagino O. /J. Am. Acad. Child. Adolesc. //Psychiatry, 1997, vol.36, pp.1329-1334.

148. Gadow K.D., Sverd J., Sprafkin J., Nolan EE, Grossman S. /Long- term methylphenidate therapy in children with comorbid attention-deficithyperactivity disorder and chronic multiple tic disorder. //Arch Gen Psychiatry, 1999, vol. 56, pp.330-336.

149. Gemelly M., R.Manganaro, C.Mami et al. /Circadian blood pressure pattern in full-term newborn infants. //Biol.Neonate, 1989, vol.56, p.315-323.

150. Gilberg C., Rasmussen P. /Etiology attention deficit disorder. //Pediatrics Clinics of North America. 1982, №12, pp.1007-1012.

151. Gill M., Daly G., et al. /Confirmation of association between attention deficit hyperactivity disorder and a dopamine transporter polymorphism. //Mol. Psychiatry, 1997, vol. 2, pp. 464-468.

152. Gordon D.J., Probstfield J.L., Garrison R.J., Neaton J.D., Castelli W.P., Knoke J.D., et al. /High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease: four prospective American studies. //Circulation, 1989, vol.79, pp.8-15.

153. Gutgesell H.P., Rembold C.M. /Growth of the human heart relative to body surface area. //Am J Cardiol, 1990, vol.65, pp.662-668.

154. Halberg F. /Chronobiology. //Ann.Rev.Physiol., 1969, vol.31, pp.675-725.

155. Halberg F., Carandente F., Cornelissen G. /Glossary of chronobiology. //Chronobioiogia, 1977, vol.4, 189 P.

156. F.Halberg, F.Barnwell, W.Hrushevsky, D.Lakatua. /Chronobiology: a science in tune with the rhythms of life. Minneapolis, Pine & Mundale, 1986, 20 P.

157. F.Halberg, G.Cornelissen, E.Halberg et al. /Chronobiology of human blood pressure. //Medtronic Continuing Medical Education Seminars, Minneapolis, 1987, 234 P.

158. Halberg F. /Chronobiology of Human Blood Pressure: The Sphygmochron. //A Medtronic Seminar, Minneapolis, 1989, vol.4, 173 P.

159. Halberg F., Lee K.J., Nelson W. /Time-qualified reference intervals -chronodesms. //Experientia, 1978, vol.34, pp.713-716.

160. Halberg F., G.Cornelissen, R.E.Kopher et al. /Chronobiologic blood pressure and ECG assessment by computer in obstetrics. //In: Proc. 2nd World Symp. Computers in the care of the mother, fetus and newborn. Amsterdam, Elsevier, 1989, pp. 1-9.

161. Halberg F., G.Cornelissen, C.Bingham et al. /Neonatal monitoring to assess risk for hypertension. //Postgraduate Medicine, 1986, vol.79, p.44-46.

162. Halberg J., F.Halberg, F.Halberg et al. /Further steps toward a neonatal chronocardiology. //Chronobiologia,1987, v. 16, pp.297-299.

163. Headache Classification Committee of the International Headache Society, cranial neuralgia's and facial pain. Cephalalgia, 1988, Vol. 8, p. 7.

164. Henker F. O. /Psychosomatic illness. //Psychosomatics, 1984, Vol. 25, pp. 19-24.

165. Hermida R., F.Halberg, B.Tarquini et al. /Toward a neonatal chronobiologic cardiovascular index. //IEEE 9th Annual Conference of the Engineering in Medicine and Biology Society, 1987, pp.284-285.

166. Hoffman H. /Der Struwwelpeter: Older lustige Geschichten und drollige Bilder. //Leizig: Ins.el Verlag, 1845.

167. Hubbard J.R., Workman E.A. (eds.). /Handbook of Stress Medicine. //Boca Raton. CRC Press., 1998.

168. Hussen S.A., Holcomb W.R. /Manual for the treatment of traumatized children and adolescrnt. 1993, 32p.

169. Jacome D.E. /Headache in Ehlers-Danlos syndrome. //Cephalalgia, 1999, vol.19, pp.791-796.

170. Jaklewicz H. /Emotional and psychosomatic disorders in children in relation to family functioning. //Dyn. Psychiatr. 1988, vol.21, pp. 301-303.

171. Jockmus I., Schmitt G.M. Psychosomatic in der Padiatrie /Uexkull T. von Psychosomatic Medizin. //Munchen, 1986, pp.976-1011.

172. Jones J.M. /Great pains: famous people with headaches. //Cephalalgia, 1999, vol.19, pp.627-630.

173. Kannel W.B. /Elevated Systolic Blood Pressure as a Cardiovascular Risk Factor. //Am. J. Cardiology, vol.85, pp.251-255.

174. Kastsching Hienz. /Haw useful is the concept of quality of life in psechiatry ?//Current Opinion in Psychiatry, 1997, vol. 10, 337 -345

175. Katinas G.S., Cornelissen G., Homans D., Schaffer E., Rhodus N., Siegelova J., Machat R., Halberg F. /Individualized combination chronotherapy of coexisting CHAT and MESOR-hypertension including diltiazem HC1. //Scripta medica 2000, vol.73, pp.95-104.

176. Kattel R.B., Eber H.W., Tatsuka M.M. /Handbook for the sixteen personatity factor questionnaire. //1980.

177. Kissen D.M. /The significance of syndrome shift and late syndrome association in psychosomatic medicine. //J. Nerv. Ment. Dis., 1963, vol. 136, pp.34-42.

178. Koff S.A. /Evoluation and management of voiding disorder in children. //Urol.Clin.North Am, 1988, Vol.15, p.778.

179. Kumagai et al. //Chronobiologia. 1992, vol.19, pp.43-58.

180. Kung A.W.C. /Life events, daily stresses and coping in patients with Graves' disease. /Clin. Endocrinol., 1995, vol. 42, pp.303-308.

181. LaHoste G.J., Swanson J.M., Wigal S.B., et al./ Dopamine D4 receptor gene polymorphism is associated with attention deficit hyperactivity disorder //Mol. Psychiatry. 1996, vol. ?, pp.121-124.

182. Landrigan P.J. /Environmental disease: A preventable epidemic. //Am. J. Public Health, 1992, Vol. 82, pp. 941-943.

183. Law M.R., Wald N.J., Thompson S.G. /By how much and quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? //BMJ, 1994, vol.308, pp.367-373.

184. Law M.R. /Epidemiological evidence on salt and blood pressure. //Am J Hypertens, 1997, vol.10 (Suppl), 42S-45S.

185. Lewis D.W.; Middlebrook M.T.; Mehallick L; Rauch T.M.; Deline C.; Thomas E.F. /Pediatric headaches: what do the children want? //Headache. 1996 Apr;36(4): 224-230.

186. Licinio J. /The dopamine D4 receptor and attention deficit hyperactivity disorder//Mol. Psychiatry. 1996, vol.1, pp.83-84.

187. Lipowski Z.J. /Psychosomatic medicine in the seventies: An overview. //Am. J. Psychiatry, 1977, vol. 134, pp. 233-244.

188. Lipowski Z.J. /Psychosomatic medicine: Past and present. //Can. J. Psychiatry., 1986, vol.31, pp. 2-21.

189. Lurbe E., Redon J., Liao Y. /Ambulatory blood pressure monitoring in normotensive children. //J. Hypertens., 1994, vol.12, pp. 1417-1423.

190. Maher B.S., Marazita M.L, Moss H.B., Vanyukov M.M. /Segregation analysis of attention deficit hyperactivity disorder. //Am J. Med. Genet., 1999, vol.88, №l,pp.71-78.

191. Mancia G., Zanchetti A. /White-coat hypertension: misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? (Editor's Corner). //J Hypertens, 1996, vol.14, pp. 1049-1052.

192. Manos M.J., Short E.J., Findling R.L. /Differential Effectiveness of Methylphenidate and Adderall in School-Age Youths With Attention-Deficit //Hyperactivity Disorder. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1999, vol.38, №7, pp.813-819.

193. Matricardi A. //Riv. Pediat. prevent. 1997, vol.47, pp.21-28.

194. McEwen B.S., Stellar E. /Stress and the individual. Mechanisms leading to disease. //Arch. Intern. Med., 1993, vol.153, pp. 2093-2101.

195. Mirmiran M., J.H.Kok, M.J.K.de Kleine et al. /Circadian rhythms in preterm infants: a preliminary study. //Early Hum.Dev., 1990, vol.23, pp. 139146.

196. Moffat M. //J. Pediat. 1989, vol. 114, pp.697-703.

197. Murray C.J.L., Lopez A.D. (editors). /The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2000. //Geneva: World Health Organization, 1996.

198. Nelson W., Cornelissen G., Hinkley D., Bingham C., Halberg F. /Construction of rhythm specified reference intervals and regions, with emphasis on 'hybrid' data, illustrated for plasma Cortisol //Chronobiolgia. 1983, vol.10, pp. 179-193.

199. Norgaand J.P., Djurhuus J.C., Watanabe H et al. /Experience and current status of research into the pathophysiology of nocturnal enuresis. //Br. J. Urolojy, 1997, vol. 79, p.825-835.

200. Nuss P. /Prevention et treatment. //Eurobiologist, 1999, vol.33, № 241, pp.51-56.

201. Otsuka K., Cornelissen G., Halberg F. /Predictive value of blood pressure dipping and swinging with regard to vascular disease risk. //Clinical Drug Investigation, vol. 11, pp.20-31, 1996.

202. Otsuka К., Cornelissen G., Halberg F., Oehlert G. /Excessive circadian amplitude of blood pressure increases risk of ischemic stroke and nephropathy. //J. Medical Engineering & Technology, vol.21, pp.23-30, 1997.

203. Otsuka K., Cornelissen G., Halberg F., Oehlert G. /Excessive circadian amplitude of blood pressure increases risk of ischemic stroke and nephropathy. //J. Medical Engineering Technology, vol.21, pp.23-30, 1997.

204. Parati G., Ulian L., Santucciu C., Omboni S., Mancia G. /Difference between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the white coat effect. //Hypertension, 1998, vol.31,pp.1185-1189.

205. Paykel E.S. /Methodology of life events research: in Fava G.A., Wise T.N. (eds.): Research Paradigms in Psychosomatic Medicine. //Basel. Karger. 1987, pp. 13-29.

206. Pervis K.L., Tannok R. /Language abilities in children with attention deficit hyperactivity disorder, reading disabilities, and normal controls. //J Abnorm Child Psychol, 1997, 25 (2), pp.133-144.

207. Pickening T.G., James G.D., Boddie C., Harshfield G.A., Blank S. /How common is white coat Hypertension? //JAMA, 1998, vol.259, pp.225-228.

208. Pliska S.R. /Comorbidity of ADHD with psychiatric disorder: an overview. //J. Clin Psychiatry, 1998, vol.59 (7), pp.50-58.

209. Pop-Jordanova L. Boskovska V., Avramovska V. /Psychosomatic assessment of preadolescents with tension type headache. //Pediat. croat., 1998, vol. 42, №1, pp.33-37.

210. Puca F, M de Tommaso. /Clinical neurophysiology in childhood headache. //Cephalalgia, 1999, vol.19, pp.- 137-146.

211. Radosavljievic V.R., Jakovic S.M., Marincovic J.M. /Stressful life events in the pathogenesis of Graves' disease. //Eur.J.Endocrinol., 1996, vol.134, pp.699701.

212. Reichlin S. /Neuroendocrine-immune interactions. /N. Engl. J. Med., 1993, vol. 329, pp. 1246-1253.

213. Reid C.M., Dart A.M., Dwar E.M., Jennings G.L. /Interactions between the effects of exercise and weight loss on risk factors, cardiovascularhaemodynamics and left ventricular structure in overweight subject. //Hypertens, 1994, vol.12, pp.291-301.

214. Rimm E.R., Klatsky A., Grobbee D., Sfampfer M.J. /Review of moderate alcohol consuption and reduced risk of coronary heart disease: is the effect due to beer, wine or spirits? //BMJ, 1996, vol.312, pp.731-736.

215. Rodgers A., Neal В., MacMahon S. /The effects of blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: an overview of randomized controlled trials. //Neurol Rev Int, 1997, vol.2, pp. 12-15.

216. Rothner A.D. /Pathophysiology of recurrent headaches in children and adolescents. //Pediatr Ann 1995 Sep; 24(9): 458, 461-466.

217. Rowe D.C., Stever C., Giedinghagen L.N. et al. /Dopamine DRD4 receptor polymorphism and attention deficit hyperactivity disorder //Mol. Psychiatry. 1998, vol.3, №5, pp.419-426.

218. Rowen J., Pappaport L. /Stimulant medication and attention deficit hyperactivity disorder. //AJDC, 1991, vol. 145, pp. 291-295

219. Rozanski A., Blumenthal J.A., Kaplan J. /Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. //Circulation, 1999, vol. 99, pp. 2192-2217.

220. Russel M.B., 0stergaard S., Bendtsen L., Olesen J. /Familial occurrence of chronic tension-type headache. //Cephalalgia, 1999, vol.19, pp.207-210.

221. Sandber S. /Hyperkinetic or attention deficit disorder. //British J Psychiatry. 1996, vol.169, №7, pp.10-17.

222. Schmitt B.D. /The minimal dysfunction. Myth. //Amer. J.Dis. Child. 1975, vol.129, pp.1313-1318.

223. Serman D.K. /Twin concordance for attention deficit hyperactivity disorder: a comparison of teachers and mothers reports. //Am.J. Psychiatry. 1997, vol.154, №4, pp.532-555.

224. Siniatchkin M., Riabus M., Hasenbring M. /Coping styles of headache sufferers. //Cephalalgia, 1999, vol.19, pp. 165-173.

225. Soergel M., Kirschstein M., Busch C. et al. /Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescent: A multicenter trial including 1141 subjects. //J. Pediatr, 1997, vol.130, pp 178184.

226. Sonino N., Fava G.A., Boscaro M. /А role for life events in the pathogenesis of Cushing's disease. /Clin. Endocrinol., 1993, vol. 38, pp. 261264.

227. Sonino N., Fava G.A., Boscaro M., Fallo F. /Life events and neurocirculatory asthenia. A controlled study. //J. Intern. Med., 1998, vol. 244, pp.523-528.

228. Sonino N., Girelli M.E., Boscaro M., Fallo F., Busnardo В., Fava G.A. /Life events in the pathogenesis of Graves' disease. A controlled study. //Acta Endocrinol. 1993, vol. 128, pp. 293-296.

229. Sothern M.S., Loftin M., Suskind R.M., Udall J.N., Blecker U. /The health benefits of physical activity in children and adolescents: implications for chronic disease prevention. //J. Pediatr, 1999, vol.158, pp.271-274.

230. Spencer T.J., Biederman J. /Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder across the life cycle. //J.Am.Acad.Child.Adolesc. Psychiatry, 1996, vol. 35, pp. 409-432.

231. Stancin T. et al. /Reported practices of pediatric residents in the management of attention-deficit hyperactivity disorder. //Am. J. Dis. Child. 1990, vol.144, pp.1329-1333.

232. Sternberg E.M. /Emotions and disease: From balance of humors to balance of molecules. //Nat. Med., 1997, vol. 3, pp. 264-267.

233. Sun X., Z.Wang, J.Wu et al. /Circadian variation in cardiac function of neonates at term, preterm and small for gestational age. //Abstr. of the International Meeting on Chronobiology, Chengdu, People's Republic of China, October 2-8, 1988, p.98.

234. Svensson D.A., Larsson В., Bille В., Lichtenstein P. /Genetic and environmental influences on recurrent headaches in eight to nine-year-old twins. //Cephalalgia, 1999, vol.19, pp.866-872.

235. Temple Mary E., Nahata Milap C. /Treatment of pediatric hypertension. //Pharmacotherapy, 2000, № 2, pp. 140-150.

236. Thapar A. /Attention deficit hyperactivity disorder: unravelling the molecular genetics. //Mol. Psychiatry. 1998, vol.3, pp.370-372.

237. Tresohlava Z. et al. /Lehka mozkova dysfunkca u deti. //Avicenum, Praha, 1974.

238. Uemura K., Pisa Z. /Trends in cardiovascular disease mortality in industrialised countries since 1950. //World Health Stat Q, 1988, vol.41, pp.155-168.

239. Update on the 1987 task force report on high blood pressure in children and adolescents: a working group report from the national high blood pressure education program. /Pediatrics, 1996, vol.98, pp.649-658.

240. Wang Z., X.Sun, J.Wu et al. /Age difference in neonatal cardiac circadian rhythms determined by ultrasound blood flowmeter/ //Abstr. of the International Meeting on Chronobiology, Chengdu, People's Republic of China, October 2-8, 1988, p.55.

241. Wannamethee S.G., Shaper A.G. /Patterns of alcohol intake and risk of stroke in middle-aged British men. //Stroke, 1996, vol.27, pp.1033-1039.

242. Warren R.P. /Reading disability, attention deficit hyperactivity disorder the immune system. //Science, 1995, vol. 268, pp. 786-787.

243. Weinberg W.A, Harper C.R. /Attention deficit hyperactivity disorder: a disease or a symptom complex? //J. Pediatrics, 1997, vol.130, pp. 665-669.

244. Winsa В., Adami H.O., Bergstrom R., Gamsted A., Dahlberg P.A., Adamson U., Jansson R., Kalsson A. /Stressful life events and Graves' disease. //Lancet, 1991, vol. 338, pp. 1475-1479.

245. Wolraich M.L. Baumgaertel A. /The practical aspects of diagnosing and managing children with attention deficit hyperactivity disorder. //Clinical Pediatrics, 1997, vol. 36, pp. 497-504.

246. Wright R.J., Rodriguez M., Cohen S. /Review of psychosocial stress and asthma. /Thorax, 1998, vol. 53, pp. 1066-1074.

247. Xue Z., Z.Wang, J.Wu et al. /Circadian variation in neonatal cardiac function, sample size and cardiovascular family history. //Abstr. of the International Meeting on Chronobiology, Chengdu, People's Republic of China, October.2-8, 1988, p.97.

248. Zachariah P.K., Cornellissen G., Halberg F. /Ambulatory cardiovascular monitoring of healthy adults in Rochester, Minnesota: chronobiologic assessment. //Prog.Clin.Biol. Res., 1990, pp.243-254.

249. Ziegler D.K., Paolo A.M. /Headache symptoms and psychological profile of headache-prone individuals. //Arch Neurol, 1995, vol. 52, 602-606.