Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Клинико-психологические аспекты реабилитации дискинезий желчевыводящих путей у детей

На правах рукописи

Шакова Хидаз Хасанбиевна

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I, м.в да

НАЛЬЧИК 2008

003459404

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М.Бербекова Федерального агентства по образованию

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Степаненко Валерия Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Якушенко Михаил Никитович

доктор медицинских наук, профессор Бабина Лилия Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Краснодар)

Защита состоится «

О

2009 г. на заседании диссер-

тационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ Курортологии Росздрава» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский Государственный НИИ Курортологии Росздрава» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

Автореферат разослан « ^¿/^У2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.015.01 1

кандидат медицинских наук ^ " Е.Н.Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезни органов пищеварения по результатам Всероссийской диспансеризации детей (2002) занимают второе место по распространенности после заболеваний органов системы дыхания. Несмотря на научные достижения в педиатрии, новые схемы лечения, реабилитационные мероприятия, продолжается рост заболеваемости болезнями желудочно-кишечного тракта среди детского населения. В.А. Шашель (2005), изучая клинико-эпидемиологические особенности хронических болезней органов пищеварения у детей Краснодарского края, отмечает, что их распространенность - 272,1 %о. Доля заболеваемости органов пищеварения у детей Ставропольского края среди общей заболеваемости в 2005 г. возросла по сравнению с предыдущими годами и составила 32 % [И.В. Катаева, И.М. Шульга, С.М. Безродно-ва, 2007]. В структуре заболеваний пищеварительной системы патология желчевыво-дящих путей составляет 10-15 % [В.П. Медведев, 2006].

В педиатрической практике наиболее часто встречаются функциональные нарушения со стороны моторики желчевыводящих путей, реже - заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит) и аномалии развития желчных путей. В последние годы увеличилась частота желчнокаменной болезни. Опухоли билиарной системы у детей встречаются' редко [A.A. Баранов, Е.В. Климанская, 1995; H.A. Коровина, И.Н. Захарова, 2003; С.И. Эрдес, 2006]. Функциональные и органические заболевания желчного пузыря сопровождаются нарушением его моторики [Н.А.Коровина, С.В.Левицкая, Г.П.Решетняк и соавт., 1991]. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта определяются у 70-90 % детей с болезнями органов пищеварения [А.М.Запруднов, 2005].

Несмотря на то, что развитие гастроэнтерологии на современном этапе привело к значительному прогрессу в области диагностики и коррекции функциональных расстройств системы органов пищеварения, до настоящего времени нет единства взглядов на сущность этой проблемы, она оценивается неоднозначно, как правило, односторонне, а подчас и противоречиво. К примеру, резкое увеличение в последние годы, по данным многих авторов, частоты гипомоторных дискинезий противоречит как показателям прошлых лет, так и физиологическим постулатам, по которым ваготонии, типичной для большинства детей с заболеваниями органов пищеварения, должен соответствовать гиперкинетический тип расстройств [Н.Г. Зернов, И.П. Остроухова, М.Е. Бокштейн, 1990; Н.И. Урсова, 2004; D.I. Giurgiu, J.J. Roslyn, 1990; МЛ. Burrell, R.K. Zeman, J.F. Simeone, et al„ 1991; H.L. Bockus, 1995].

Высокая распространенность дискинезий желчевыводящих путей в педиатрической практике, сложность дифференциальной диагностики, отсутствие стандартов лечения обусловливают необходимость дальнейших исследований в данной научной сфере и в области практического здравоохранения современной России.

Цель работы. Определение наиболее оптимальных методик лечения детей с дискинезиями желчевыводящих путей на основе углубленного изучения клинико-психологического статуса.

Задачи исследования

1. Определить особенности клинического течения дискинезий желчевыводящих путей у детей в сочетании с функциональным состоянием вегетативной нервной системы и психологическими аспеетами на современном этапе.

2. Изучить эффективность комплексной стационарной терапии дисфункций желчевыделительного тракта у детей.

3. Оценить отдаленные результаты этапного лечения детей с дискинезиями желчевыводящих путей в условиях клинического санатория, выявить влияние санаторно-курортного лечения на течение болезни, показатели вегетативной регуляции и психологические параметры больных с дискинезиями желчевыводящих путей.

Научная новизна исследования. Впервые на современном этапе проведено углубленное комплексное исследование дискинезий желчевыводящих путей у детей и многостороннее длительное наблюдение результатов стационарной и санаторно-курортной терапии заболевания. Уточнены клинические аспекты дискинезий желчевыводящих путей в периоде обострения и применена балльная оценка симптомов заболевания.

Проведен анализ функционального состояния механизмов вегетативной регуляции при дискинезиях желчевыводящих путей с оценкой исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения. Установлена степень отягощенности психологическими факторами риска развития дискинезий желчевыводящих путей. Изучены психологические особенности детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, и проведена объективная оценка наличия у них патологических психологических параметров. Выявлены корреляционные зависимости между клиническими проявлениями заболевания, параметрами вариационной пульсометрии и психологическими параметрами у детей с дискинезиями желчевыводящих путей.

Катамнестическим наблюдением доказана эффективность санагорно-ку-рортного этапа в лечении дискинезий желчевыводящих путей у детей. Объективно подтверждено улучшение клинического состояния и психологического статуса, лабораторных показателей, нормализация баланса звеньев автономной нервной системы и уменьшение числа рецидивов заболевания у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей, прошедших этап реабилитации в профильной клинике после курса стационарной терапии, в сравнении с больными, получившими только стационарное лечение.

Практическая значимость исследования. Использование полученных результатов исследования клинического, вегетативного и психологического статуса позволяет более глубоко и многосторонне оценивать состояние детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, с учетом основных причин и механизмов их развития, что позволяет воздействовать на этиопатогенетические звенья патологического процесса. Применение указанных методов диагностики с использованием балльной оценки полученных данных дает возможность объективно отслеживать динамику в состоянии ребенка с дисфункцией желчевыделительного тракта в процессе проводимой терапии.

Полученные данные об эффективности санаторно-курортной терапии дискинезий желчевыделительной системы способствуют активному применению системы «этапности» с обязательным включением звена реабилитации в лечении хо-лецистопатий у детей. Результаты исследования могут быть использованы в педиатрической практике при лечении заболеваний желчевыделительной системы, как в стационаре, так и на этапе амбулаторного, в том числе школьного звена с целью первичной и вторичной профилактики заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в педиатрическую практику ГУЗ Республиканская детская клиническая больница МЗ КБР, МУЗ Городская детская поликлиника №1 и МУЗ Городская детская поликлиника № 2 г. Нальчика Полученные данные используются в учебном процессе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с дискинезиями желчевыделительной системы в период обострения отмечаются нарушения вегетативного гомеостаза, диагностируемые с помощью метода вариационной пульсометрии у 42,7 % пациентов с гипомоторной дискинезией и у 66,7 % больных с гипермоторной дискинезией. Вегетативное обеспечение при обострении заболевания осуществляется преимущественно за счет активности парасимпатического звена автономной нервной системы.

2. При дискинезиях желчевыводящих путей у детей отмечается высокий средний показатель отягощенности факторами риска возникновения психосоматического заболевания - 1,5. Исследование психологического статуса в период обострения заболевания выявляет достоверно более высокую, чем у здоровых детей распространенность депрессии, агрессии, личностной тревожности и астении. Наиболее частым и выраженным у детей с дискинезиями желчевыводящих путей является состояние личностной тревожности, имеющее наибольшее количество корреляционных связей с клиническими проявлениями заболевания и значениями показателей вегетативного гомеостаза.

3. Динамическое исследование свидетельствует о достоверном уменьшении клинических проявлений заболевания, улучшении параклинических показателей, показателей иммунологического статуса и снижении количества рецидивов заболевания у детей, получивших санаторно-курортную терапию в профильной клинике по сравнению с контрольной группой. В результате санаторно-курортной терапии у детей происходит нормализация баланса звеньев вегетативной регуляции (изменение исходного вегетативного тонуса в пользу эйтонии) и увеличивается количество детей с нормальным вегетативным обеспечением. Санаторно-курортная терапия способствует купированию патологической психологической симптоматики и улучшению психологического статуса пациентов как непосредственно после лечения, так и в отдаленном катамнезе.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертационной работы опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ «Перечень», и 2 учебно-методических пособия. Работы полно отражают основное содержание диссертации. По материалам исследования автором подготовлены 2 конкурсные работы, которые были награждены специальным призом компании Berlin-Chemie/Menarini Pharma GmbH на конкурсе молодых ученых в рамках XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007) и дипломом 1 степени (за стендовый доклад) на Межгородской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии - 2007» (Санкт-Петербург, 2007).

Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Перспектива 2006» (Приэльбрусье, 2006); на V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и пери-натологии» (Нальчик, 2006), на Международной научной конференции «Перспектива 2007» (Приэльбрусье, 2007); на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные

проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на III Конгрессе «Практикующий врач» (Сочи, 2007); на Межгородской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии - 2007» (Санкт-Петербург, 2007); на II международной конференции «Моделирование устойчивого регионального развития» (Нальчик, 2007); на III Байкальской конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007); на III Всероссийской научно-практической конференции «Оздоровление нации и формирование здорового образа жизни» (Приэльбрусье, 2007); на V Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подросгков» (Иркутск, 2007).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М.Бербекова (Нальчик, 2008).

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 246 источников (177 отечественных и 69 зарубежных авторов). Текст иллюстрирован 27 таблицами, 8 рисунками, клиническим примером Приложение состоит из 3 таблиц и б рисунков.

Работа выполнена на кафедре детских болезней, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербеко-ва» в соответствии с планом НИР университета. Номер государственной регистрации -01.91.0044704.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование носило характер клинического рандомизированного испытания и проводилось на базе ГУЗ Республиканская детская клиническая больница МЗ КБР, МУЗ Городская клиническая больница № 1 г. Нальчика, дневного стационара МУЗ Городская детская поликлиника № 2 г. Нальчика и клиники ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава».

Объектом исследования явились 189 детей, страдающих дискинезиями жел-чевыводящих путей в возрасте 6-16 лет, из них 141 пациент с гипомоторной и 48 детей с гипермоторной дискинезией. Признаки дисфункции сфинктера Одди имелись у 68 больных, аномалии строения желчного пузыря - перетяжки и перегибы -у 72 больных, признаки хронического холецистита - утолщения стенок желчного пузыря, наличия пристеночной взвеси - у 94 больных (по данным эхоскопии). Лабораторных признаков активности воспалительного процесса выявлено не было. Патология жел-чевыделительной системы у 89 пациентов сочеталась с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в форме гастрита и гастродуоденита, дуоденогастрального реф-люкса, подтвержденных данными эндоскопии. У 82 больных имелись в анамнезе аллергические заболевания (атопический дерматит, вазомоторный ринит, отек Квинке), у 27 детей - патология мочевыделительной системы без признаков активности воспалительного процесса в мочевыделительной системе (хронический пиелонефрит, дисметаболическая невропатия, аномалии строения мочевыводящих путей).

Первичное обследование клинического, вегетативного и психологического статуса 189 пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей проводилось в период обострения заболевания (при поступлении в стационар). В комплексе стационарного лечения в течение 10-18 дней применялись режимные, диетические мероприятия, медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, психологическая коррекция (арт-терапия). По окончании лечения (при выписке) исследовалась клиническая эффективность терапии методом изучения динамики жалоб и объективных симптомов.

Затем пациенты, методом простой рандомизации [О.Ю. Реброва, 2002] были разделены на сопоставимые основную группу (105 детей - 78 с гипомоторной и 27 с гипермоторной дискинезией) и группу контроля (84 (63 и 21) соответственно). Дети основной группы после стационарного лечения направлены на реабилитацию в клинику ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава». В комплексе санаторно-курортного лечения в течение 30 дней применялись природные и преформирован-ные физические факторы, в том числе пелоидотерапия, режимные и диетические мероприятия. Повторное обследование детей основной группы проводилось после санаторно-курортной терапии (через 1 месяц). Отдаленные результаты лечения исследованы через 6 месяцев и через 1 год. Пациенты контрольной группы не получали санаторное лечение, но были аналогичным образом повторно обследованы после стационарного лечения через 1,6 месяцев и 1 год.

Обследование включало сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания и жизни, объективное исследование. Клинические проявления болезни исследовались в рамках болевого, диспептического и астено-вегетативного синдромов. Проведен частотный анализ жалоб и объективных симптомов, а также, с учетом необходимости единой шкалированной оценки жалоб и клинических симптомов дискинезий желчевыводящих путей, удобной и простой в применении, как для пациента, так и для исследователя, была разработана и применена аналоговая балльная шкала: 0 баллов - отсутствие симптома; 1 балл - легкая выраженность симптома; 2 балла - средняя степень выраженности симптома; 3 балла - сильно выраженный симптом. Результаты были внесены в электронную базу данных в программе Microsoft Office Exel 2003. Подтверждение клинического диагноза осуществлялось с помощью лабораторно-инструментальных методов, включая обязательное ультразвуковое сканирование печени и желчевыводящих путей с функциональной пробой (желчегонным завтраком) для установления типа дискинетических нарушений.

Объективная оценка активности автономной нервной системы обследуемых детей проводилась по методике А.М. Вейна (1991) с использованием модифицированной таблицы оценки вегетативного статуса с балльным выражением активности симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы.

С помощью компьютерного кардиоанализатора «Анкар-131» проведен анализ вариабельности сердечного ритма у детей с дискинезиями желчевыводящих путей в покое и при ортостатическом тестировании. Изучены числовые показатели вариационной пульсометрии по P.M. Баевскому - Mo, АМо, BP, ИВР, ВПР, ПАПР, ИН. В соответствии с диагностическим алгоритмом, предложенным М.Н. Якушенко, С.Г. Эштрековой и Л.А. Сабанчиевой (2007), с использованием указанных параметров проводилось определение исходного вегетативного тонуса, группы вегетативной реактивности и типа вегетативного обеспечения. Исследована сравнительная динамика показателей вариационной пульсометрии и частотного состава полученных групп вегетативной регуляции, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения под влиянием санаторно-курортного лечения и при его отсутствии.

Для изучения психологических характеристик детей с дискинезиями желчевы-водящих путей использована проективная методика «Детский рисунок» (J1.A. Теммое-ва, И.В. Боев, A.B. Кочергина и соавт., 2001). В качестве диагностических критериев выделены по 6 признаков (цветовая палитра, характер изображения, соотношение деталей рисунка, пропорции, нажим на карандаш и др.) депрессивного, агрессивного, тревожного и астенического состояний. Интерпретация проводилась по каждому состоянию в балльном выражении. С учетом использованной методики оценки клинических проявлений в балльном выражении, при оценке психологических параметров также была разработана и применена балльная шкала: 0 баллов - отсутствие признаков состояния, 1 балл - наличие 1-2 признаков, 2 балла - наличие 3-4 признаков, 3 балла -наличие 5-6 признаков состояния, что позволило провести сравнительную оценку и динамический анализ психологических параметров в процессе терапии.

Группу сравнения составили 460 детей 1 и II групп здоровья (классификация приказа МЗ РФ №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей» от 30.12.2003), сопоставимые с группой больных по возрасту и полу [М.Ф. Рзянки-на, В.П. Молочный, 2006]. У 460 здоровых детей исследована вариабельность сердечного ритма, у 157 детей - психологические параметры. Полученные данные использованы для сравнения с результатами обследования больных дискинезиями желчевыводящих путей.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA) [О.Ю. Реброва, 2002].

Результаты и их обсуждение. Отягощенная наследственность по заболеваниям органов пищеварения выявлена у 103 (54,5 %) обследованных детей. Патология беременности (гестоз в различные сроки, угроза преждевременных родов, анемия у матери, хроническая внутриутробная гипоксии плода и т.д.) и родов (преждевременные роды, роды путем операции кесарева сечения, затяжные и быстрые роды, длительный безводный промежуток, обвитие пуповины и др.) имелась в анамнезе 154 (81,5 %) детей. У 62 (32,8 %) больных имел место ранний (до 3-х месяцев жизни) перевод на искусственное вскармливание, что также являлось фактором, способствующим возникновению гастроэнтерологической патологии.

При детализации болевого синдрома установлено, что жалобы на боль в момент обострения предъявляли все пациенты. В качестве причин возникновения болей 54,0 % больных отмечали пищевой фактор, 43,9 % - физическую нагрузку, 27,5 % - стресс. Значительное число пациентов (65 (34,4 %)) не осознавали связи с какими-либо причинными факторами. Локализацию болевых ощущений дети зачастую оценивали неадекватно, что становилось заметным при последующем объективном исследовании. У детей с гипомоторной дискинезией выявлено, что частота болевых ощущений при пальпации в области правого подреберья (р<0,001), мезогастрии (р=0,003) и гипогастрии (р=0,026) преобладала над аналогичными жалобами, полученными при опросе, а частота жалоб на боли в левом подреберье напротив была меньше частоты пальпаторной болезненности в левом подреберье (р=0,004). У больных с гипермоторной дискинезией частота жалоб на боли в гипогастрии была достоверно меньше, чем при пальпаторном исследовании болевых ощущений в данной области (р=0,007).

■ Боли достоверно чаще носили ноющий (р=0,012) и длительный (р=0,032) характер при гипомоторной дискинезии и резкий (р<0,001) - при гипермоторной дискинезии. Интенсивность болевых ощущений при объективной оценке с по-

мощью аналоговой балльной шкалы имела достоверно большую выраженность (р=0,037) у пациентов с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей, тогда как симптом тошноты при подобной оценке являлся достоверно более выраженным (р=0,041) у детей с гипомоторной дискинезией. Наиболее частыми диспептическими расстройствами у детей с дискинезиями желчевыводящих путей являлись тошнота (у 125 (88,7 %) пациентов с гипомоторной и 38 (79,2 %) с гипермоторной дискинезией), снижение аппетита (у 83 (58,9 %) и 26 (54,2 %)), наличие неприятного привкуса во рту (у 88 (62,4 %) и 39 (81,3 %)), а в структуре ас-тено-вегетативных проявлений преобладали головные боли (у 113 (80,1 %) и 26 (54,2 %)), головокружение (у 73 (51,8 %) и 35 (72,9 %)) и общая слабость (у 65 (46,1 %) и 14 (29,2 %)). Среди объективных симптомов дискинезии желчевыводящих путей наиболее частыми были пальпаторная болезненность в правом подреберье (у 132(93,6 %) и 35 (72,9 %)), симптомы Керра (у 104 (73,8 %) и 24 (50,0 %)), Мерфи (у 104 (73,8 %) и 32 (66,7 %)) и обложенность языка (у 123 (87,2 %) и 38 (79,2 %)). При оценке с помощью аналоговой балльной шкалы данные симптомы имели большую степень выраженности по сравнению с прочими (табл. 1).

Таблица 1

Степень выраженности клинических симптомов у детей с дискинезиями желчевыводящих путей в период обострения (балл) (Х±5)

Симптом Гипомоторная ДЖВП (п=141) Гипермоторная ДЖВП (п=48)

Абдоминальные боли* 2,12±0,34 2,78±0,41

Тошнота* 2,03±0,23 1,71±0,11

Головные боли 1,49±0,88 1,27±0,36

Обложенность языка 1,59±0,91 1,37±0,83

Пальпаторная болезненность в правом подреберье* 1,82±0,27 2,67±0,24

Пальпаторная болезненность в эпигастрии * 0,93±0,18 1,95±0,11

Пальпаторная болезненность в левом подреберье 0,31±0,29 0,22±0,07

Пальпаторная болезненность в мезогастрии 0,93±0,79 1,35±0,63

Пальпаторная болезненность в гипогастрии 0,83±0,76 0,37±0,05

Симптом Мерфи 1,26±1,02 1,69±0,58

Симптом Керра* 1,38±0,19 2,47±0,22

Симптом Ортнера 0,42±0,34 0,34±0,20

Симптом Захарьина 0,18±0,16 0,41±0,14

Симптом Боаса 0,16±0,15 0,32±0,05

* статистические различия между группами с различным типом ДЖВП

Результаты исследования, свидетельствующие о различном преобладании симптомов заболевания в зависимости от типа дисфункции билиарного/тракта (гипомоторного или гипермоторного), согласуются с данными литературы [Баранов А.А., Климанская Е.В., 2002; А.В.Калинин, 2002; И.В. Маев, 2003; A.M. За-пруднов, 2005; C.B. Бельмер, Т.В.Гасилина, Е.Е.Левина, 2006; R. Houdart,

Т. Perniceni, В. Dame, et al., 1995; L.W. Traverso, 1993; R.M. Moscati, 1996]. Получены новые данные о степени выраженности и распространенности клинических симптомов при гипомоторной и гипермоторной дискинезиях желчевыводящих путей. Примененная методика объективизации симптомов (балльная оценка) значительно облегчила дифференциальную диагностику.

При исследовании клинических результатов проведенной комплексной стационарной терапии установлено, что эффектом стационарного лечения пациентов с дисфункциональными расстройствами желчевыделения было исчезновение болей и тошноты у большей части больных и значительное уменьшение количества диспептических, астено-вегетативных жалоб, а также купирование у большинства детей объективной симптоматики.

Модифицированной методикой A.M. Вейна (1990) был обследован 151 ребенок с дискинезией желчевыводящих путей в периоде обострения (103 с гипомоторной и 48 с гипермоторной). Установлено, что нормальный баланс активности звеньев вегетативной нервной системы (эйтония) имелся у 25 (24,3 %) пациентов с гипомоторной дискинезией и 10 (20,8 %) больных с гипермоторной дискинезией. Преобладание ваготонических реакций обнаружено у 46 (44,7 %) и 27 (54,2 %), а симпатикотонических у 32 (31,1 %) и 11 (22,9 %) больных соответственно.

У той же группы пациентов изучены параметры вариационной пульсометрии, позволившие с помощью диагностического алгоритма оценить вегетативную регуляцию, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение. Исходный вегетативный тонус ребенка оценивался путем сравнения индивидуального значения ИН со значением ИН в соответствующей возрастно-половой группе здоровых детей. Эйтония обнаружена у 59 (57,3 %) больных с гипомоторной и 16 (33,3 %) пациентов с гипермоторной дискинезией, ваготония - у 21(20,4 %) и 21 (43,8 %), симпатикотония - у 23 (22,3 %) и 11 (22,9 %) пациентов соответственно. Таким образом, дисфункциональные нарушения вегетативной регуляции по данным вариационной пульсометрии отмечены у 44 (42,7 %) с гипомоторной дискинезией и 32 (66,7 %) больных с гипермоторной дискинезией. Эти результаты отличались от данных объективной оценки по шкале A.M. Вейна. В группе с гипомоторной дискинезией по данным вариационной пульсометрии статистически было достоверно больше детей с эйтонией (р<0,001) и меньше - с ваго-тонией (р<0,001) (рис. 1).

по объективным данным по значению ИН

□ ваготония. гипомоторная ДЖВП га ваготония. гплермоторная ДЖВП

п эйтония. гипомоторная ДЖВП □ эйтония, гипершторная ДЖВП

§ симпатикотония. гипомоторная ДЖВП а симпатикотония, гипермоторная/РКВП

Рис. 1. Исходный вегетативный тонус у детей с ДЖВП в период обострения

Полученные результаты согласуются с данными, Р.Н. Мамлеева (1999), который обнаруживал преобладание ваготонии у 50 % больных с дискинезиями желчевы-водящих путей, и данными С.И. Мандрова, Е.В. Селезневой, В.В. Гриднева и соавт. (2002), свидетельствующими о высоком преобладании парасимпатической нервной системы в вегетативном балансе у детей с хроническим гастродуоденитом и дискинезиями желчевыводящих путей. Полученные данные исследования противоречат результатам, Л.А. Михайловой, Е.И. Прахина, Л.Г. Желониной и соавт. (2002), которые обнаруживали преобладание симпатического типа регуляции у детей с дискинезиями желчевыводящих путей и дуодено-гастральным рефлюксом.

При анализе корреляционных связей между балльной оценкой реакций по шкале А.М. Вейна (1990) и параметрами вариационной пульсометрии у детей с дискинезиями желчевыводящих путей обнаружено, что в целом по группе имеется связь между значением Мо как по симпатикотоническим реакциям (11=-0,197, р=0,019), так и по ваготоническим (К=0,180, р=0,032). Наличие аналогичных связей между показателем Мо и симпатикотоническими реакциями обнаружено в группе с гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей (Я=-0,245, р=0,012), а в группе с гипермоторной дискинезией выявлены обратные корреляционные зависимости между балльным значением симпатических реакций, ВР (К=-0,413, р=0,009) и ИВР (Я=-0,347, р=0,030). Установленные корреляционные связи между балльной оценкой симпатических и парасимпатических реакций и Мо физиологически обоснованы, так как значение Мо отражает суммарное взаимодействие обоих звеньев вегетативной регуляции.

Распределение больных по группам вегетативной реактивности проводилось в зависимости от их исходного вегетативного тонуса и индивидуальных значений ДАМо и ДВР, являющихся разницей между показателями АМо и ВР в ортоположении и клиноположении, сравниваемых с показателями ДАМо и ДВР у здоровых детей. Высокая реактивность парасимпатического отдела или его гиперреактивность при низкой реактивности симпатического отдела или его парадоксальной реакции (1-я группа, где ДАМо<25-й центиль, ДВР<25-й цен-тиль) отмечена у 7 (4,6 %) детей (4 (3,9 %) с гипомоторной и 3(6,3 %) с гипермоторной дискинезией). Нормальная реактивность парасимпатического отдела при низкой реактивности симпатического отдела или его парадоксальной реакции (2-я группа, где ДАМо<25-й центиль, 25-й центиль <ДВР <75-й центиль) -у 17 (11,3 %) пациентов (11 (10,7 %) и 6 (12,5 %)). Низкая реактивность обоих отделов вегетативной нервной системы или парадоксальные реакции (3-я группа, где ДАМо<25-й центиль, ДВР>75-й центиль) - у 19 (12,6 %) детей (17 (16,5 %) и 2 (4,2 %)). Высокая реактивность парасимпатического отдела или его гиперреактивность при нормальной реактивности симпатического отдела (4-я группа, где 25-й центиль <ДАМо <75-й центиль, ДВР<25-й центиль) - у 23(15,2 %) пациентов (15 (14,6 %) и 8 (16,7 %)). Нормальная реактивность обоих отделов вегетативной нервной системы (5-я группа, где 25-й центиль < ДАМо <75-й центиль, 25-й центиль <ДВР <75-й центиль) - у 31(20,5 %) ребенка (22 (21,4 %) и 9 (18,8 %)). Нормальная реактивность симпатического отдела при низкой реактивности парасимпатического отдела или его парадоксальной реакции (6-я группа, где 25-й центиль <ДАМо <75-й центиль, ДВР>75-й центиль) - у 10(6,6 %) детей (7(6,8 %) и 3 (6,3 %)). Высокая реактивность обоих отделов вегетативной нервной системы или их гиперреактивность (7-я группа,

где ДАМо>75-й центиль, ДВР<25-й центиль) - у 24 (15,9 %) пациентов (14 (13,6 %) и 10 (20,8 %)). Высокая реактивность симпатического отдела или его гиперреактивность при нормальной реактивности парасимпатического отдела (8-я группа, где ДАМо>75-й центиль, 25-й центиль <ДВР <75-й центиль) - у 12 (8,0 %) детей (6 (5,8 %) и 6 (12,5 %)). Высокая реактивность симпатического отдела или его гиперреактивность при низкой реактивности парасимпатического отдела или его парадоксальной реакции (9-я группа, где ДАМо>75-й центиль, ДВР>75-й центиль) была у 8(5,3 %) пациентов (7 (6,8 %) и 1 (2,1 %)).

Полученные результаты также согласуется с данными Р.Н. Мамлеева (1999), который обнаружил нормальную вегетативную реактивность у 23 % и нормальное вегетативное обеспечение у 19 % детей с дискинезиями желчевыво-дящих путей. Однако Р.Н. Мамлеев (1999) выявляет преобладание гиперсимпа-тикотонической вегетативной реактивности (более чем у 60 % пациентов), тогда как по нашим данным гиперреактивность симпатического отдела вегетативной нервной системы имелась лишь у 29,1 % пациентов с дискинезиями.

В соответствии с полученными данными дети с дискинезиями желчевыводя-щих путей были распределены по 5 группам вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Группу с низким вегетативным обеспечением сердечной деятельности, в которую вошли пациенты с 3-й группой вегетативной реактивности, составили 19 (12,6 %) больных (17 (16,5 %) с гипомоторной и 2 (4,2 %) с гипермоторной дискине-зией). Нормальное вегетативное обеспечение, соответствующее 5-й группе вегетативной реактивности, отмечено у 31 (20,5 %) пациента (22 (21,4 %) и 9 (18,8 %)). Избыточное вегетативное обеспечение (пациенты 7-й группы вегетативной реактивности) имелось у 24 (15,9 %) пациентов (14 (13,6 %) и 10(20,8 %)). Пациенты с б-м, 8-м и 9-м типом вегетативной реактивности составили группу с вегетативным обеспечением за счет симпатического звена - 30 (19,9 %) детей (20 (19,4 %) и 10 (20,8 %)). Вегетативное обеспечение сердечной деятельности за счет парасимпатического звена (1-я, 2-я и 4-я группы вегетативной реактивности) имелось у 47 (31,1 %) детей (30 (29,1 %) и 17 (35,4 %)). Таким образом, наиболее часто у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей в период обострения отмечено вегетативное обеспечение сердечной деятельности за счет активности парасимпатического звена - данную группу составили более 30 % обследованных (табл. 2).

Таблица 2

Вегетативное обеспечение у детей с ДЖВП

в период обострения (количество детей ( %))

Группа вегетативного обеспечения Гипомоторная ДЖВП(п=103) Гипермоторная ДЖВП (п=48)

Низкое вегетативное обеспечение 17(16,5 %) 2(4,2 %)

Нормальное вегетативное обеспечение 22(21,4%) 9(18,8%)

Избыточное вегетативное обеспечение 14(13,6%) 10(20,8 %)

Вегетативное обеспечение за счет СНС 20(19,4%) 10(20,8 %)

Вегетативное обеспечение за счет ПСНС 30(29,1 %) 17(35,4 %)

При изучении психологических аспектов дискинезий желчевыводящих путей на основании полученных при сборе анамнеза данных был вычислен средний показатель отягощенности факторами риска возникновения психосоматического заболева-

ния (общее число факторов/абсолютное количество обследованных), который составил 1,5. Средний показатель отягощенности факторами риска в данной группе гастроэнтерологических больных ниже, чем полученный Ю.Ф. Антроповым (1999) при обследовании детей и подростков с психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта, однако, является достаточно высоким (табл. 3).

Таблица 3

Психосоциальные факторы риска психосоматических расстройств у детей с ДЖВП

Психосоциальный стрессовый фактор Число факторов Количество больных (%)

Нарушения системы «мать-дитя» 101 53,4

Плохие бытовые условия 16 8,5

Неполная семья ' 26 13,8

Конфликт в семье 34 18,0

Психоэмоциональные переживания 107 56,6

Общее число факторов риска 284

Средний показатель отягощенностн факторами риска 1,5

При обследовании проективной методикой больных в периоде обострения получены следующие данные (рис. 2).

-*-гигомоторная ДЖВП -•-гипермоторная ДЖВП -»-здоровые дети

Рис. 2. Психологические параметры у детей с ДЖВП и относительно здоровых детей

Частотный анализ свидетельствовал о статистически достоверной более низкой распространенности указанных психологических состояний у относительно здоровых детей, чем у детей с дискинезиями желчевыводящих путей (при сравнении с группой с гипомоторной дискинезией р<0,001 для депрессии, агрессии и нейротизма и р=0,035 для астении, при сравнении с группой с гипермоторной дискинезией -р<0,001 для депрессии, р=0,010 для агрессии, р=0,002 для нейротизма и р=0,018 для астении).

Распространенность депрессивного состояния у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей по полученным данным также была меньше данных Ю.Ф. Антропова, (1999), который выявляет депрессивные состояния у 100 % детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

При оценке выраженности психологических параметров в баллах обнаружено, что состояние нейротизма являлось не только наиболее частым, но и наиболее выраженным у детей с дискинезиями желчевыводящих путей (2,03±0,83 (Х±8) при гипомоторной и 2,61 ±0,76 при гипермоторной дискинезии). Степень выраженности депрессии (1,76±0,97 и 1,60±0,91), агрессии (1,85±0,87 и 1,82±1,01)) и астении (1,11±0,84 и 1,02±0,94 соответственно) прямо коррелировала с частотой их встречаемости у больных.

Обследование проективными методами более достоверно обнаруживало личностную тревожность. Симптомы личностной тревожности при гипомоторной дискинезии имелись у 138 (97,9 %) пациентов, а жалобы на наличие чувства тревоги предъявили лишь 49 (34,8 %) больных (р<0,001). При гипермоторной дискинезии аналогичные симптомы имелись у 36 (75,0 %) пациентов при объективном обследовании и у 9 (18,8 %) больных по данным предъявляемых жалоб (р<0,001).

Выраженность личностной тревоги коррелировала с выраженностью боли в баллах (11=0,358, р=0,0007) и значением ВР (Я=0,166, р=0,048) по группе в целом. Также выявлена достоверная корреляция между выраженностью агрессии и Мо при гипомоторной дискинезии (Я=-0,218, р=0,026), и между выраженностью астении и Мо при гипермоторной дискинезии (Я=-0,488, р=0,002). Таким образом, состояние личностной тревожности у детей с дискинезиями желчевыводящих путей не только являлось наиболее частым и выраженным, но и обнаруживало наибольшее количество корелляционных связей с клиническими параметрами и показателями вегетативного гомеостаза. Тем более значима своевременная диагностика тревожного состояния, учитывая, что, как было сказано выше, оно зачастую является неосознаваемым и обнаруживается только при объективном обследовании.

Динамическое клиническое обследование 105 детей основной и 84 пациентов контрольной групп проводилось через 1 и 6 месяцев после стационарной терапии. Через 1 год обследованы 63 пациента основной и 57 контрольной группы.

Статистически достоверное уменьшение частоты болевых приступов в группах детей, получивших санаторное лечение, в сравнении с контрольной группой отмечалось как сразу после лечения (р=0,005 для основной и контрольной групп с гипомоторной дискинезией), так и спустя 6 месяцев (р<0,001 для групп с гипомоторной дискинезией и р=0,020 для групп с гипермоторной дискинезией) и 1 год (р<0,001 и р=0,014 соответственно) (рис. 3).

При динамическом наблюдении через 1, 6 месяцев и 1 год отмечено достоверное снижение количества диспептических и астено-вегетативных жалоб у больных основной группы по сравнению с контрольной.

Частота встречаемости объективных симптомов через 1 месяц не имела статистически значимых различий, как в основной группе, так и в группе контроля. Таким образом, положительный эффект стационарного лечения в группах сохранялся до конца указанного срока. Через 6 месяцев в основной группе по сравнению с контрольной при гипомоторной дискинезии достоверно уменьшилось количество таких симптомов, как обложенность языка (р<0,001), пальпатор-ная болезненность в правом подреберье (р<0,001), эпигастрии (р<0,001), мезога-

стрии (р<0,001), симптомов Мерфи (р<0,001), Керра (р<0,001), Ортнера (р=0,006). У детей с гипермоторой дискинезией в основной группе достоверно реже, чем в контрольной, встречались обложенность языка (р=0,002), пальпатор-ная болезненность в правом подреберье (р=0,002), эпигастрии (р=0,03б), мезога-стрии (р=0,017), гипогастрии (р=0,006), симптом Керра (р=0,001). Через 1 год у детей основной группы по сравнению с контрольной достоверно уменьшилось количество таких симптомов, как обложенность языка (р<0,001), пальпаторная болезненность в правом подреберье (р=0,001), эпигастрии (р=0,005), мезогастрии (р<0,001), симптомов Мерфи (р<0,001), Керра (р<0,001), Ортнера (р=0,015) при гипомоторной дискинезии, и обложенность языка (р=0,003), пальпаторная болезненность в правом подреберье (р=0,034), эпигастрии (р=0,005), симптом Керра (р=0,042) при гипермоторной дискинезии.

обострение после стационара ч/з 1 мес. ч/з 15 мес ч/з 1 год

П основная группа (гипомоторная джвп) го основная группа < гнпермоторнза д>К8П| ез контрольная группа (гипомоторная джвп1 ■ контрольная группа iгипермоторная джвп;

Рис. 3. Динамика абдоминальных болей у детей с ДЖВП

Положительные клинические результаты санаторно-курортного лечения детей с дискинезиями желчевыводящих путей согласуются с литературными данными [JI.M. Клячкин, А.М. Щегольков, 2000; Г.В. Жуйкова, Н.В. Буторина, М.Б. Колесникова и соавт., 2002; Ю.В.Кочергин, С.А. Скорик, И.Е. Оранский, 2005; О.И.Денисова, 2005].'

У 36 детей (29 с гипомоторной и 7 с гипермоторной дискинезией) изучена динамика параклинических показателей после пелоидотерапии, входившей в комплекс санаторной реабилитации. У данных больных увеличилась активность каталазы с 22,01±1,47 до 26,4±1,37 (р=0,003), что свидетельствовало о повышении антиоксидантной защиты, повысилась концентрация кортизола крови (р=0,050), содержание альбуминов крови (р=0,050), Е-РОК (E-rosseting lymphocyte) Т-хелперов (р=0,010), Е-РОК активных (р=0,007), Е-РОК мышиных (р=0,030), фагоцитарная активность лимфоцитов (р=0,010). Уровень 1g A, M, G стабилизировался, уменьшилось содержание циркулирующих иммунных комплексов с 39,72±3,66 до 36,09±5,54 (р=0,050), что также являлось благоприятной тенденцией. Достоверно повысилось всасывание по пробе с Д-ксилозой в 1 порции (%) с 10,72±2,05 до 11,81 ±2,18 (р=0,049) и в III порции с 10,9±1,1 до 11,2±1,58 (р=0,047). По данным копрограммы достоверно улучшилось расщепление по показателю рентгено-пленочного теста (показатель активности трипсина в кале) (р=0,014). Применение пелоидотерапии в комплексе лечения способствовало улучшению переваривания и всасывания в тонком кишечнике, улучшению экскреторной функции поджелудочной железы.

Частота рецидивов заболевания (кол-во рецидивов/число пациентов) за 6 месяцев составила в основной группе - 0,343, в группе контроля - 0,583, за 1 год - 0,460 в основной группе и 0,895 в группе контроля. Стойкая ремиссия после санаторного лечения наступила у 52 (82,5 %) больных основной группы и 21 (36,8 %) пациентов группы контроля (р<0,001).

При изучении динамики функциональных показателей автономной нервной системы методом кардиоинтервалографии в динамике обследовано 67 больных основной группы (40 с гипомоторной и 27 с гипермоторной дискинезией) и 84 пациента группы контроля (63 и 21 соответственно) через 1 и 6 месяцев после лечения, и 59 детей основной группы (40 и 19) и 57 детей группы контроля (43 и 14) через 1 год. Результаты сравнивались с данными, полученными в периоде обострения.

Через 1 месяц отмечено нарастание ваготонических реакций в группах мальчиков и девочек с гипомоторной дискинезией основной группы. При этом значение ИН, отражающее суммарную активность звеньев автономной регуляции, у мальчиков уменьшилось, а у девочек увеличилось. Аналогичные изменения ИН отмечены у мальчиков и девочек с гипомоторной дискинезией основной группы, наряду с нарастанием показателей АМо и ВР. У мальчиков и девочек основной группы с гипермоторной дискинезией имелась тенденция к усилению симпатикотонии и ослаблению тонуса парасимпатического отдела при нарастании значения ИН. В контрольной группе с гипермоторной дискинезией у мальчиков произошло нарастание активности обоих звеньев вегетативной нервной системы (увеличение АМо, ВР и ИН), а у девочек - уменьшение показателей АМо и ИН при одновременном увеличении ВР.

Через 6 месяцев при сравнении с периодом обострения в контрольной группе мальчиков с гипомоторной дискинезией достоверно увеличилась Мо (р=0,018), уменьшился ИН (р=0,035) и ВПР (р=0,035). В основной группе с гипомоторной дискинезией у мальчиков отмечено нарастание ваготонической и симпатикотонической активности при уменьшении показателя ИН, у девочек - усиление ваготонической направленности при увеличении ИН. В контрольной группе у мальчиков с гипомоторной дискинезией увеличилась ваготоническая активность и была тенденция к снижению показателя ИН. У девочек как при гипомоторной, так и при гипермоторной дискинезии отмечалось усиление парасимпатических влияний при увеличении ИН. У мальчиков и девочек основной группы и у мальчиков контрольной группы с гипермоторной дискинезией динамических изменений показателей не было. Через 1 год у мальчиков с гипермоторной дискинезией в основной группе показатель ВР был достоверно больше (р=0,044), а значение ИН меньше (р=0,044), чем в контрольной группе. При сравнении периодом обострения достоверно уменьшился ВР в контрольной группе мальчиков с гипермоторной дискинезией (р=0,039).

Изучено изменение частотного состава групп вегетативной регуляции (табл. 4). В сравнении с периодом обострения при обследовании через 1 месяц после лечения имелась тенденция к увеличению количества детей с исходной симпатикотонией во всех группах. Через 6 месяцев позитивная динамика в виде нормализации баланса активности звеньев вегетативной регуляции, наметилась в основной группе пациентов, получивших санаторное лечение. У больных основной группы с гипомоторной дискинезией достоверно уменьшилось количество больных с ваготонией (р=0,044) и увеличилось - с эйтонией (р=0,025). Увеличение количества эйтоников в основной фуппе имелось также при гипермоторной дискинезии (р=0,018).

Исходный вегетативный тонус у детей с ДЖВП в динамике (количество детей (%))

Период обследования Исходный вегетативный тонус Гипомоторная ДЖВП Гипермоторная ДЖВП

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

п = 40 п = 63 п = 27 п = 21

Обострение Ваготония 11 (27,5 %) 10(15,9%) 12(44,4%) 9 (42,9 %)

Эйтония 24 (60,0 %) 35 (55,6 %) 7 (25,9 %) 9 (42,9 %)

Сим патикотония 5 (12,5 %) 18(28,6%) 8 (29,6 %) 3(14,3%)

Через 1 месяц Ваготония 10(25,0%) 8(12,7%) 8 (29,6 %) 6 (28,6 %)

Эйтония 23 (57,5 %) 36 (57,1 %) 6 (22,2 %) 10 (47,6 %)

Симпатикотония 7 (17,5 %) 19(30,2%) 13 (48,1 %) 5 (23,8 %)

Через 6 месяцев Ваготония 4(10,0%)* 14(22,2%) 6 (22,2 %) 7 (33,3 %)

Эйтония1 33 (82,5 %)* 36(57,1 %) 16 (59,3 %)* 10 (47,6 %)

Симпатикотония 3 (7,5 %) 13 (20,6%) 5 (18,5 %) 4(19,1 %)

п = 40 п = 43 п= 19 п= 14

Через 1 год Ваготония2 4(10,0%)* 12(19,1 %) 5 (18,5 %) 13(61,9%)

Эйтония'1 34 (85,0 %)* 30 (47,6 %) 19 (70,4 %)* 6 (28,6 %)

Симпатикотония' 2 (5,0 %) 21 (33,3 %) 1 (11,1 %) 2 (9,5 %)

* - статистические различия с данными периода обострения

' - статистические различия между основной и контрольной группами при гипомоторной ДЖВП 2 - статистические различия между основной и контрольной группами при гипермоторной ДЖВП

Вегетативное обеспечение у детей с ДЖВП в динамике (количество детей ( %))

Период обследования Вегетативное обеспечение Гипомоторная ДЖВП Гипермоторная ДЖВП

основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

п = 40 п = 63 п = 27 п = 21

Обострение Низкое 8 (20,0 %) 9(14,3 %) 2 (7,4 %) 0 (0 %)

Нормальное 10(25,0%) 12(19,1 %) 5 (18,5 %) 4(19,1 %)

Избыточное 6(15,0%) 8 (12,7%) 9 (33,3 %) 1 (4,8 %)

За счет СНС 10 (25,0 %) 10(15,9%) 4(14,8 %) 6 (28,6 %)

За счет ПСНС 6(15,0%) 24 (38,1 %) 7 (25,9 %) 10(47,6%)

Через 1 месяц Низкое 5 (12,5 %) 4 (6,3 %) 4(14,8 %) 2 (9,5 %)

Нормальное 9 (22,5 %) 10(15,9%) 6 (22,2 %) 4(19,1 %)

Избыточное 8 (20,0 %) 7(11,1 %) 7 (25,9 %) 3(14,3%)

За счет СНС' 12 (30,0 %) 20 (31,8%)* 5 (18,5 %) 10(47,6%)

За счет ПСНС ' 6(15,0%) 22 (34,9 %) 5(18,5 %) 2 (9,5 %)*

Через б месяцев Низкое 6(15,0%) 7(11,1 %) 1 (3,7 %) 3 (14,3 %)

Нормальное 1 14(35,0%) 10(15,9%) 8 (29,6 %) 3 (14,3 %)

Избыточное 4(10,0%) 10(15,9%) 8 (29,6 %) 4(19,1 %)

За счет СНС 7(17,5 %) 17 (27,0 %) 6 (22,2 %) 5 (23,8 %)

За счет ПСНС 9 (22,5 %) 19(30,2%) 4(14,8 %) 6 (28,6 %)

п = 40 п = 43 п= 19 п= 14

Через 1 год Низкое 6(15,0%) 8(18,6%) 0 (0 %) 2(14,3%)

Нормальное ' 19 (47,5 %)* 8(18,6%) 7 (36,8 %) 2(14,3 %)

Избыточное 7(17,5%) 5 (11,6%) 3(15,8%) 1 (7,1 %)

За счет СНС 3 (7,5 %)* 7 (16,3 %) 4(21,1 %) 6 (42,9 %)

За счет ПСНС 1 5 (12,5 %) 15(34,9%) 5 (26,3 %) 3(21,4%)

* — статистические различия при сравнении с данными периода обострения ' — статистические различия между основной и контрольной группами при гипомоторной ДЖВП 2 - статистические различия между основной и контрольной группами при гипермоторной ДЖВП

Через 1 год у больных основной группы по сравнению с периодом обострения уменьшилось число больных с ваготонией (р=0,044) и увеличилось число детей с эйтонией (р=0,014) при гипомоторной дискинезии и увеличилось количества эйтоников при гипермоторной дискинезии (р=0,002). В контрольной группе динамических изменений соотношения пациентов с различной функциональной активностью вегетативной нервной системы не было.

Проведен динамический анализ типов вегетативного обеспечения сердечной деятельности у детей с дискинезиями желчевыводящих путей. Через 1 месяц во всех группах имелась тенденция к уменьшению количества детей с низким вегетативным обеспечением и увеличению числа пациентов с вегетативным обеспечением за счет симпатического звена автономной нервной системы. В группе контроля увеличилось число детей с вегетативным обеспечением за счет симпатического звена (р=0,038) при гипомоторной дискинезии и уменьшилось количество пациентов с вегетативным обеспечением за счет парасимпатического звена (р<0,001) при гйпермоторной дискинезии. В группе контроля по сравнению с основной было большее количество детей с вегетативным обеспечением за счет симпатического звена при гипермоторной дискинезии (р=0,038) и вегетативным обеспечением за счет парасимпатического звена при гипомоторной дискинезии (р=0,029). Через б месяцев в основной группе было достоверно больше, чем в контрольной детей с нормальным вегетативным обеспечением при гипомоторной дискинезии (р=0,029). Через 1 год в основной группе по сравнению с контрольной при гипомоторной дискинезии число детей с нормальным вегетативным обеспечением (р=0,002) увеличилось, а с вегетативным обеспечением за счет парасимпатического звена (р=0,015) - уменьшилось. По сравнению с периодом обострения в основной группе с гипомоторной дискинезией достоверно увеличилось число детей с нормальным вегетативным обеспечением (р=0,036) и уменьшилось - с вегетативным обеспечением за счет симпатического звена (р=0,044). В основной группе с гипермоторной дискинезией также была тенденция к увеличению числа пациентов с нормальным вегетативным обеспечением и уменьшению количества детей с избыточным вегетативным обеспечением (табл. 5).

Проведен частотный анализ психологических параметров у 105 детей основной (78 с гипомоторной и 27 с гипермоторной дискинезией) и 84 пациентов контрольной группы (63 и 21) через 1 и 6 месяцев, и 63 детей основной группы (44 и 19) и 57 детей группы контроля (43 и 14) через 1 год после лечения. Через 1 месяц в проективных тестах признаки депрессии выявлены у 28(26,7 %) пациентов основной группы (19(24,4 %) и 9 (33,3 %)) и 37(44,1 %) больных (21 (33,3 %) и 16 (76,2 %) группы контроля, агрессии - у 34(32,4 %) пациентов основной группы (28 (35,9 %) и 6(22,2 %)) и 45 (53,6 %) контрольной (41(65,1 %) и 4 (19,1 %)), личностной тревоги - у 39(37,1 %) больных основной группы (27 (34,6 %) и 12 (44,4 %)) и 47 (56,0 %) детей группы контроля (39 (61,9 %) и 8 (38,1 %)), астении - у 21 (20,0 %) пациента основной группы (16 (20,5 %) и 5 (18,5 %)) и 30 (35,7 %) контрольной (19 (30,2 %) и 11(52,4 %)). Таким образом, в основной группе признаки агрессии (р<0,001) и нейротизма (р=0,002) при гипомоторной дискинезии и депрессии (р=0,005) и астении (р=0,020) при гипермоторной дискинезии встречались реже, чем в контрольной группе.

Через 6 месяцев наличие депрессии выявлено у 35 (33,3 %) пациентов основной группы (25 (32,1 %) и 10 (37,0 %)) и 51 (60,7 %) группы контроля

(32 (50,8 %) и 19 (90,5 %)). Признаки агрессии - у 40(38,1 %) пациентов основной группы (31 (39,7 %) и 9 (33,3 %)) и 67 (79,8 %) больных группы контроля (52(82,5 %) и 15 (71,4 %)). Личностная тревога - у 32 (30,5 %) больных основной группы (24 (30,8 %) и 8(29,6 %)) и у 63 (75,0 %) больных контрольной (47 (74,6 %) и 16 (76,2 %)). Астения - у 34 (32,4 %) детей основной группы (19 (24,4 %) и 15 (55,5 %)) и 53 (63,1 %) пациентов контрольной группы (45 (71,4 %) и 8 (38,1 %)). Частота всех параметров у пациентов контрольной группы с гипомоторной дис-кинезией была достоверно выше, чем основной (р=0,024 для депрессии и р<0,001 для агрессии, нейротизма и астении). При гипермоторной дискинезии в основной группе частота депрессии (р<0,001) агрессии (р=0,010) и нейротизма (р=0,003) была меньше, чем в контрольной.

Через 1 год депрессия имелась в проективных тестах 29 (46,0 %) пациентов основной группы (22 (50,0 %) и 7 (36,8 %)) и 48 (84,2 %) детей группы контроля (40 (93,0 %) и 8 (57,1 %)). Агрессия -у 31(49,2 %) пациента основной группы (26 (59,1 %) и 5 (26,3 %)) и 49(86,0 %) больных группы контроля (38 (88,4 %) и 11 (78,б %)). Личностная тревога - у 32(50,8 %) больных основной группы (24 (54,5 %) и 8 (42,1 %)) и у 41 (95,3 %) больных контрольной группы (29 (67,4 %) и 12 (85,7 %)). Астения-у 19 (30,1 %) детей основной группы (14 (31,8 %) и 5 (26,3 %)) и 28 (49,1 %) пациентов контрольной группы (23 (53,5 %) и 5 (35,7 %)). У детей основной группы в достоверно меньшей степени были выражены признаки депрессии (р<0,001), агрессии (р=0,003) и астении (р=0,041) при гипомоторной дискинезии и симптомы агрессии (р=0,005) и нейротизма (р=0,016) при гипермоторной дискинезии по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, отмечено комплексное позитивное влияние санаторного лечения. Санаторно-курортная терапия способствовала купированию болевых приступов, диспептических и астено-вегетативных жалоб, объективных симптомов дискинезии желчевыводящих путей в достоверно большем количестве у пациентов основной группы, чем у группы контроля. В результате санаторно-курортной терапии у большего количества детей в сравнении с контрольной группой произошла нормализация баланса звеньев вегетативной регуляции и изменение исходного вегетативного тонуса в пользу эйтонии. При динамическом анализе вегетативного обеспечения сердечной деятельности, которое отражает возможности компенсаторного ответа организма ребенка на нагрузку, было установлено, что среди пациентов группы, прошедшей санаторный этап лечения, достоверно увеличилось количество детей с нормальным вегетативным обеспечением. Подобные изменения состояния автономной регуляции оказывают позитивное влияние на состояние желчевыделительной функции у детей, устраняя основополагающий фактор развития дискинезии - дискоординацию моторики желчевыделительного тракта.

Результаты проведенного динамического психологического обследования свидетельствуют, что санаторно-курортная терапия у детей с дисфункциональными расстройствами желчевыделения способствовала купированию патопсихологической симптоматики и улучшению психологического статуса пациентов как непосредственно после лечения, так и в отдаленном катамнезе. Учитывая доказанную тесную связь психологического состояния пациентов, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, с клиническими проявлениями заболевания, а также с патогенетическими механизмами развития данной патологии, улучшение психологического статуса под влиянием санаторно-курортного лечения является весьма значимым.

выводы

1. В развитии дискинезий желчевыводящих путей у детей большое значение имеют отягощающие преморбидные факторы наследственности, внутриутробного и раннего анамнеза жизни, в том числе поддающиеся коррекции, например, ранний отказ от естественного вскармливания. При сборе анамнестических данных выявлен высокий средний показатель отягощенности факторами риска возникновения психосоматического заболевания - 1,5. Применение метода балльной оценки при клиническом обследовании объективно выявляло разницу в степени выраженности клинических симптомов при различных типах дискинезии желчевыводящих путей и позволяло прогнозировать динамику в процессе терапии.

2. У детей с дискинезиями желчевыделительной системы в период обострения с помощью метода вариационной пульсометрии дисфункциональные нарушения вегетативной регуляции отмечены у 42,7 % пациентов с гипомоторной дискинезией и 66,7 % больных с гипермоторной дискинезией. Вегетативное обеспечение осуществлялось преимущественно за счет активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Исследование психологического статуса в период обострения заболевания выявило достоверно более высокую, чем у здоровых детей распространенность депрессии, агрессии, личностной тревожности и астении. Состояние личностной тревожности являлось наиболее частым и выраженным у детей с дискинезиями желчевыводящих путей и имело наибольшее количество корреляционных связей с клиническими проявлениями заболевания и параметрами вегетативного гомеостаза

3. Эффектом комплексной стационарной терапии детей с дисфункциональными расстройствами желчевыделения было полное исчезновение болей у 71,4 % и тошноты у 68,3 % больных, значительное уменьшение количества прочих диспептических и астено-вегетативных жалоб, а также купирование у большинства детей объективной симптоматики.

4. Динамическое исследование эффективности санаторно-курортного лечения дискинезий желчевыводящих путей свидетельствует о достоверном уменьшении клинических симптомов заболевания и стабилизации показателей иммунологического статуса. В результате санаторно-курортной терапии у большего количества пациентов в сравнении с контрольной группой произошла нормализация баланса звеньев вегетативной регуляции (изменение исходного вегетативного тонуса в пользу эйтонии) и достоверно увеличилось количество детей с нормальным вегетативным обеспечением. Санаторно-курортная терапия у детей с дисфункциональными расстройствами желчевыделения способствовала улучшению психологического статуса и купированию депрессии, агрессии, личностной тревожности и астении как непосредственно после лечения, так и в отдаленном катамнезе. Количество рецидивов заболевания у детей, получивших санаторно-курортную терапию, уменьшилось в сравнении с контрольной группой. Стойкая ремиссия наступила у 82,5 % больных после санаторного лечения и 36,8 % пациентов группы контроля (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение методов клинического обследования детей с дискинезиями желчевыводящих путей с использованием балльной оценки полученных данных дает возможность дифференциальной диагностики, а также позволяет объективно отслеживать динамику состояния пациента в процессе проводимой терапии.

2. Комплексный диагностический подход при дисфункциональных нарушениях желчевыделения подразумевает исследование у больного ребенка вегетативного статуса с применением аппаратных методик и психологических параметров с использованием проективных методов. Это позволяет углубленно и многосторонне оценивать состояние детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, с учетом основных причин и механизмов их развития.

3. В практике лечения дискинезий желчевыводящих путей у детей необходимо применение системы «этапности» с обязательным включением звена реабилитации, что подтверждают полученные при катамнестическом наблюдении клинические, лабораторные и инструментальные данные об эффективности санаторно-курортной терапии дискинезий желчевыделительной системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шакова Х.Х. Клиническая характеристика дискинезий желчевыводящих путей у детей // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перина-тологии: Материалы пятой межрегиональной науч.-прак. конф.. - Нальчик,

2006. -С. 80-81.

2. Шакова Х.Х. Особенности течения патологии желчевыводящих путей в детском возрасте // Материалы Всерос. науч. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2006». - Нальчик, 2006. - С. 85-87.

3. Шакова Х.Х. Влияние санаторного лечения на динамику параметров вегетативного гомеостаза у детей с холепатиями // Успехи современного естествознания. -М., 2007.-№6.-С. 117.

4. Шакова Х.Х. Параметры общей мощности спектра сердечного ритма детей с дискинезиями желчевыводящих путей // Актуальные проблемы патофизиологии: материалы Межгородской конф. молодых ученых. - СПб., 2007. - С. 143-144.

5. Шакова Х.Х. Динамика маркеров вегетативного гомеостаза под влиянием санаторного лечения детей с холепатиями // Материалы Междунар. конгресса студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007» / Нальчик, 2007.-С. 146-147.

6. Теммоева JI.A., Шакова Х.Х. Возможности социальной адаптации ребенка в современных условиях с позиции педиатра и психолога // Моделирование устойчивого регионального развития: Материалы II Междунар. конф. — Нальчик,

2007.-Т. III.-С. 97-102.

7. Теммоева Л.А., Шакова Х.Х., Боев И.В., Якушенко М.Н. Патогенетические аспекты психосоматических заболеваний и необходимость их коррекции // Медицинский вестник Северного Кавказа. - Ставрополь, 2007. -№ 1. - С. 13-15.

8. Теммоева Л.А., Шакова Х.Х. Психосоматические заболевания у детей с позиции педиатра и психотерапевта // Известия Кабардино-Балкарского Научного Центра РАН. - Нальчик, 2007. -№ 1 (17). - С. 92-97.

9. Теммоева Л.А., ШаковаХ.Х. Психологический статус детей с патологией желчевыделительной системы // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: материалы 111 Байкальской межрегиональной конф. - Иркутск, 2007 - С. 43-46.

10. Теммоева Л.А., Шакова Х.Х. Конституционально-типологические особенности личности детей с холецистопатиями // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. материалов конгресса (тезисы докладов). -М., 2007.-С. 519.

11. Теммоева Л.А., Шакова Х.Х. Психоэмоциональные особенности детей с холепатиями // XI конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: сб. материалов конгресса. - М., 2007. - С. 664.

12. Шаков Х.К., Шакова Х.Х. Состояние здоровья подростков - перспективы интегративного пути решения проблемы // Оздоровление нации и формирование здорового образа жизни: материалы III Всерос. науч.-практ. конф. - Нальчик, 2007.-С. 381-383.

13. Шакова Х.Х., Эштрекова С.Г. Исходный вегетативный тонус у детей с холепатиями // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2007 - № 3(55). - С. 124-125.

14. Теммоева Я.А., Шакова Х.Х. Особенности психосоматических расстройств у детей // Российский педиатрический журнал. - М., 2007. - № 6. - С. 27-31.

15. Теммоева Л.А., Шакова Х.Х., Якушенко М.Н. Дискинезии желчевыво-дящих путей в детском возрасте - клинические и психологические аспекты // Вопросы детской диетологии. - М., 2008. - Т.6. - № 1. - С. 62-65.

16. Теммоева Л.А., Шакова Х.Х., Теммоев Д.Ч. Клинические и психологические аспекты психосоматических расстройств у детей с локализацией в гепато-билиарной системе // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - Томск, 2008. -№2(49).-С. 78-82.

17. Якушенко М.Н., Шакова А.Х., Теммоева Л.А., Шакова Х.Х. Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей: учебно-методическое пособие. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008. - 62 с.

18. Якушенко М.Н., Шакова А.Х., Теммоева Л.А., Шакова Х.Х., Шорова М.Б. Клинические и психологические особенности при дискинезиях желчевыводящих путей и тиреопатияху детей. - Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2008.-31 с.

Список сокращений

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей ИН - индекс напряжения Мо - мода

АМо - амплитуда моды

ВР - вариационный размах

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ВПР - вегетативный показатель ритма

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

СНС - симпатическая нервная система

ПСНС - парасимпатическая нервная система

Е-РОК - Е-розеткообразующие клетки

В печать 30.12.2008. Тираж 100 экз. Заказ № 5632. Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Актуальность исследования

Ретроспективный анализ состояния здоровья и параметров физического развития и физической подготовленности детей и учащейся молодежи последних десятилетий указывает на достоверно выраженную тенденцию к ухудшению этих жизненно важных для растущего организма составляющих, о чем свидетельствуют многочисленные экспериментальные данные ряда научно-методических лабораторий (Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Иркутска, Казани), полученные на материале около полутора миллионов обследованных [49]. Исследования по изучению состояния здоровья детей свидетельствуют о все более частых и глубоких отклонениях в состоянии их здоровья: отмечается рост заболеваемости, раннее формирование хронической патологии, более ранняя инвалидизация [22, 52, 75, 95, 168].

Болезни органов пищеварения по результатам Всероссийской диспансеризации детей (2002) занимают второе место по распространенности после заболеваний органов системы дыхания. Несмотря на научные достижения в педиатрии, новые схемы лечения, реабилитационные мероприятия, продолжается рост заболеваемости болезнями желудочно-кишечного тракта среди детского населения [74]. В.А.Шашель [166], изучая клинико-эпидемиологические особенности хронических болезней органов пищеварения у детей Краснодарского края, отмечает, что их распространенность составила 272,1%о [166]. Доля заболеваемости органов пищеварения у детей Ставропольского края среди общей заболеваемости в 2005 году возросла по сравнению с предыдущими годами и составила 32% [83]. В структуре заболеваний пищеварительной системы патология желчевыводящих путей составляет 10-15% [110].

В педиатрической практике наиболее часто встречаются функциональные нарушения со стороны моторики желчевыводящих путей, реже — заболевания воспалительной природы (холецистит, холангит) и аномалии развития желчных путей. В последние годы увеличилась частота желчнокаменной болезни. Опухоли билиарной системы у детей встречаются редко [20, 87, 171]. Функциональные и органические заболевания желчного пузыря сопровождаются нарушением его моторики [89]. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта определяются у 70-90% детей с болезнями органов пищеварения [71].

Несмотря на то, что развитие гастроэнтерологии на современном этапе привело к значительному прогрессу в области диагностики и коррекции функциональных расстройств системы органов пищеварения, до настоящего времени нет единства взглядов на сущность этой проблемы, она оценивается неоднозначно, как правило, односторонне, а подчас и противоречиво. К примеру, резкое увеличение в последние годы, по данным многих авторов, частоты гипомоторных дискинезий противоречит как показателям прошлых лет, так и физиологическим постулатам, по которым ваготонии, типичной для большинства детей с заболеваниями органов пищеварения, должен соответствовать гиперкинетический тип расстройств [72, 157, 182, 183, 194].

Высокая распространенность дискинезий желчевыводящих путей в педиатрической практике, сложность дифференциальной диагностики, отсутствие стандартов лечения обусловливают необходимость дальнейших исследований в данной научной сфере и в области практического здравоохранения современной России.

Цель работы

Определение наиболее оптимальных методик лечения детей с дискинезиями желчевыводящих путей на основе углубленного изучения клинико-психологического статуса.

Задачи исследования

1. Определить особенности клинического течения дискинезий желчевыводящих путей у детей в сочетании с функциональным состоянием вегетативной нервной системы и психологическими аспектами на современном этапе.

2. Изучить эффективность комплексной стационарной терапии дисфункций желчевыделительного тракта у детей.

3. Оценить отдаленные результаты этапного лечения детей с дискинезиями желчевыводящих путей в условиях клинического санатория, выявить влияние санаторно-курортного лечения на течение болезни, показатели вегетативной регуляции и психологические параметры больных с дискинезиями желчевыводящих путей.

Научная новизна исследования

Впервые на современном этапе проведено углубленное комплексное исследование дискинезий желчевыводящих путей у детей и многостороннее длительное наблюдение результатов стационарной и санаторно-курортной терапии заболевания. Уточнены клинические аспекты дискинезий желчевыводящих путей в периоде обострения и применена балльная оценка симптомов заболевания.

Проведен анализ функционального состояния механизмов вегетативной регуляции при дискинезиях желчевыводящих путей с оценкой исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения. Установлена степень отягощенности психологическими факторами риска развития дискинезий желчевыводящих путей. Изучены психологические особенности детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, и проведена объективная оценка наличия у них патологических психологических параметров. Выявлены корреляционные зависимости между клиническими проявлениями заболевания, параметрами вариационной пульсометрии и психологическими параметрами fy детей с дискинезиями желчевыводящих путей.

Катамнестическим наблюдением доказана эффективность санаторно-курортного этапа в лечении дискинезий желчевыводящих путей у детей. Объективно подтверждено улучшение клинического состояния и психологического статуса, лабораторных показателей, нормализация баланса звеньев автономной нервной системы и уменьшение числа рецидивов заболевания у пациентов с дискинезиями желчевыводящих путей, прошедших этап реабилитации в профильной клинике после курса стационарной терапии, в сравнении с больными, получившими только стационарное лечение.

Практическая значимость исследования

Использование полученных результатов исследования клинического, вегетативного и психологического статуса позволяет более глубоко и многосторонне оценивать состояние детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, с учетом основных причин и механизмов их развития, что позволяет воздействовать на этиопатогенетические звенья патологического процесса. Применение указанных методов диагностики с использованием балльной оценки полученных данных дает возможность объективно отслеживать динамику в состоянии ребенка с дисфункцией желчевыделительного тракта в процессе проводимой терапии.

Полученные данные об эффективности санаторно-курортной терапии дискинезий желчевыделительной системы способствуют активному применению системы «этапности» с обязательным включением звена реабилитации в лечении холецистопатий у детей. Результаты исследования могут быть использованы в педиатрической практике при лечении заболеваний желчевыделительной системы, как в стационаре, так и на этапе амбулаторного, в том числе школьного звена с целью первичной и вторичной профилактики заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с дискинезиями желчевыделительной системы в период обострения отмечаются нарушения вегетативного гомеостаза, диагностируемые с помощью метода вариационной пульсометрии у 42,7% пациентов с гипомоторной дискинезией и у 66,7% больных с гипермоторной дискинезией. Вегетативное обеспечение при обострении заболевания осуществляется преимущественно за счет активности парасимпатического звена автономной нервной системы.

2. При дискинезиях желчевыводящих путей у детей отмечается высокий средний показатель отягощенности факторами риска возникновения психосоматического заболевания - 1,5. Исследование психологического статуса в период обострения заболевания выявляет достоверно более высокую, чем у здоровых детей распространенность депрессии, агрессии, личностной тревожности и астении. Наиболее частым и выраженным у детей с дискинезиями желчевыводящих путей является состояние личностной тревожности, имеющее наибольшее количество корреляционных связей с клиническими проявлениями заболевания и значениями показателей вегетативного гомеостаза.

3. Динамическое исследование свидетельствует о достоверном уменьшении клинических проявлений заболевания, улучшении параклинических показателей, показателей иммунологического статуса и снижении количества рецидивов заболевания у детей, получивших санаторно-курортную терапию в профильной клинике по сравнению с контрольной группой. В результате санаторно-курортной терапии у детей происходит нормализация баланса звеньев вегетативной регуляции (изменение исходного вегетативного тонуса в пользу эйтонии) и увеличивается количество детей с нормальным вегетативным обеспечением. Санаторно-курортная терапия способствует купированию патологической психологической симптоматики и улучшению психологического статуса пациентов как непосредственно после лечения, так и в отдаленном катамнезе.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования внедрены в педиатрическую практику ГУЗ Республиканская детская клиническая больница МЗ КБР, МУЗ Городская детская поликлиника №1 и МУЗ Городская детская поликлиника №2 г. Нальчика. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М.Бербекова.

По материалам диссертационной работы опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Министерства образования РФ «Перечень». Работы полно отражают основное содержание диссертации.

Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Перспектива 2006» (Приэльбрусье, 2006); на V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Нальчик, 2006), на Международной научной конференции «Перспектива 2007» (Приэльбрусье, 2007); на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на III Конгрессе «Практикующий врач» (Сочи, 2007); на Межгородской конференции молодых учёных «Актуальные проблемы патофизиологии - 2007» (Санкт-Петербург, 2007); на II международной конференции «Моделирование устойчивого регионального развития» (Нальчик, 2007); на III Байкальской конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2007); на III Всероссийской научно-практической конференции «Оздоровление нации и формирование здорового образа жизни» (Приэльбрусье, 2007); на V Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков» (Иркутск, 2007).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М.Бербекова (Нальчик, 2008).

11

выводы

1. В развитии дискинезий желчевыводящих путей у детей большое значение имеют отягощающие преморбидные факторы наследственности, внутриутробного и раннего анамнеза жизни, в том числе поддающиеся коррекции, например, ранний отказ от естественного вскармливания. При сборе анамнестических данных выявлен высокий средний показатель отягощенности факторами риска возникновения психосоматического заболевания — 1,5. Применение метода балльной оценки при клиническом обследовании объективно выявляло разницу в степени выраженности клинических симптомов при различных типах дискинезии желчевыводящих путей и позволяло прогнозировать динамику в процессе терапии.

2. У детей с дискинезиями желчевыделительной системы в период обострения с помощью метода вариационной пульсометрии дисфункциональные нарушения вегетативной регуляции отмечены у 42,7% пациентов с гипомоторной дискинезией и 66,7% больных с гипермоторной дискинезией. Вегетативное обеспечение осуществлялось преимущественно за счет активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Исследование психологического статуса в период обострения заболевания выявило достоверно более высокую, чем у здоровых детей распространенность депрессии, агрессии, личностной тревожности и астении. Состояние личностной тревожности являлось наиболее частым и выраженным у детей с дискинезиями желчевыводящих путей и имело наибольшее количество корреляционных связей с клиническими проявлениями заболевания и параметрами вегетативного гомеостаза

3. Эффектом комплексной стационарной терапии детей с дисфункциональными расстройствами желчевыделения было полное исчезновение болей у 71,4% и тошноты у 68,3% больных, значительное уменьшение количества прочих диспептических и астено-вегетативных жалоб, а также купирование у большинства детей объективной симптоматики.

4. Динамическое исследование эффективности санаторно-курортного лечения дискинезий желчевыводящих путей свидетельствует о достоверном уменьшении клинических симптомов заболевания и стабилизации показателей иммунологического статуса. В результате санаторно-курортной терапии у большего количества пациентов в сравнении с контрольной группой произошла нормализация баланса звеньев вегетативной регуляции (изменение исходного вегетативного тонуса в пользу эйтонии) и достоверно увеличилось количество детей с нормальным вегетативным обеспечением. Санаторно-курортная терапия у детей с дисфункциональными расстройствами желчевыделения способствовала улучшению психологического статуса и купированию депрессии, агрессии, личностной тревожности и астении как непосредственно после лечения, так и в отдаленном катамнезе. Количество рецидивов заболевания у детей, получивших санаторно-курортную терапию, уменьшилось в сравнении с контрольной группой. Стойкая ремиссия наступила у 82,5% больных после санаторного лечения и 36,8% пациентов группы контроля (р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение методов клинического обследования детей с дискинезиями желчевыводящих путей с использованием балльной оценки полученных данных дает возможность дифференциальной диагностики, а также позволяет объективно отслеживать динамику состояния пациента в процессе проводимой терапии.

2. Комплексный диагностический подход при дисфункциональных нарушениях желчевыделения подразумевает исследование у больного ребенка вегетативного статуса с применением аппаратных методик и психологических параметров с использованием проективных методов. Это позволяет углубленно и многосторонне оценивать состояние детей, страдающих дискинезиями желчевыводящих путей, с учетом основных причин и механизмов их развития.

3. В практике лечения дискинезий желчевыводящих путей у детей необходимо применение системы «этапности» с обязательным включением звена реабилитации, что подтверждают полученные при катамнестическом наблюдении клинические, лабораторные и инструментальные данные об эффективности санаторно-курортной терапии дискинезий желчевыделительной системы.

116