Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-психологическая характеристика моряков, больных гипертонической болезнью, при обучении в школе пациентов с использованием телесно-ориентированной психотерапии

На правах рукописи

СУХАНОВА Наталия Сергеевна

КЛИЖКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКА МОРЯКОВ, БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ПРИ ОБУЧЕНИИ В ШКОЛЕ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

14 00.05 - внутренние болезни 19 00 02 - психофизиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3 168163

Архангельск 2008

003168163

Работа выполнена на кафедре семейной медицины и внутренних болезней ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Казакевич Елена Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Дерягина Лариса Евгеньевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Мартюшов Сергей Иванович

кандидаг медицинских наук Коновалов Евгений Анатольевич

Ведущая организация ГУ ГНИЦ профилактической медицины Минздрава и СР РФ

Защита состоится »¡ЛС&Л 2008 I в на заседании

диссертационного совет Д 208 004 02 при Северном государственном медицинском университете по адресу 163061, г Архангельск, Троицкий проспект, 51

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г Архангельск, Троицкий проспект, 51)

Автореферат разослан^^)) апреля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

док гор медицинских наук, профессор J/L¡/1A^ ^ ® Титова

Актуальность темы Артериальная i ипергония, одна из шавных проблем современной кардиологии, значима и для морской медицины Моряки являю юя преде 1авшелями профессиональной группы, на которую воздействуют большое количес!во вредных факторов, самыми распространенными и значимыми из которых являются напряженный режим 1руда в отрыве от дома, физические и химические влияния, связанные с особенностями среды и работой судового оборудования и механизмов, частая смена климатических зон и часовых поясов (Писаренко Е Ф , Кондратьева Т А , 2000, Деря-гина Л Е., Сидоров П И, 2001, Старшенбаум Г В , 2005)

Деятельность человека в море значительно сказывается на его здоровье (JaremmB , 1996) Данные многих исследований свидетельствуют о том, что психологические факторы, в том числе психоэмоциональный стресс, влияют на уровень артериального давления и могут быть причиной развития артериальной гипертонии, особенно при сочетании с другими факторами риска (Franrenhaeuser М , 1994, Щербина Ф А, 1999, Оганов Р Г, 2008)

Доказательством влияния стресса на формирование артериальной гипертонии являются и данные по изучению ее распространенности среди различных профессиональных групп моряков Наибольшая распространенность АГ выявляется у капшанов и штурманов, что, видимо, объясняется тем, что их профессиональная деятельность сопряжена с гиподинамией и с высоким психоэмоциональным напряжением (Асмолов А К, 1990, Казакевич Е В , 1997, Lee J D, 1996, Hemmingsson Т, 1997, Мызников И Л, 2007) Длительные психоэмоциональные перегрузки приводят к явлению обратного торможения - психоэмоциональному перенапряжению, или стрессу, который негативно влияет на организм человека

Поскольку связь между артериальным давлением и психоэмоциональным состоянием пациента доказана возникает необходимость коррекции психоэмоционального фона больного гипертонической болезнью

Именно факт тесного взаимодействия психического и соматического в генезе и проявлениях гипертонической болезни позволяет многим современным исследователям отнести ее к психосоматическим заболеваниям (Маношкина Е М , 1994) Состояние мышечного напряжения и поддерживающая его повышенная активное ib симпатической нервной системы с юли для многих моряков хроническими Лишь преодолев мышечные зажимы и восстановив свободу движений, можно вернуть способность рационально и адекватно взаимодействовать с окружающей средой (Боаделла Д, 2002) Однако до настоящего времени практически не изучалось использование психотерапевтического метода - телесно-ориентированной психотерапии в рамках работы Школы для пациентов с артериальной шпертонией при

лечении моряков с гипертонической болезнью и пограничной артериальной гипертонией До сих пор остаются открытыми многие вопросы, в том числе изучение психологических характерист ик моряков, страдающих гипертонической болезнью, а гак же оптимизация рабош школы для моряков с артериальной гипертонией

Цель исследования Изучить особенное! и психологического статуса моряков с гипертонической болезнью 1-Н стадиями и у лиц, предрасположенных к артериальной гипертонии с высоко нормальным артериальным давлением, (ранее обозначаемым термином пограничная артериальная гипертония), оценить эффективность использования методики телесно-ориентированной психотерапии в школе для пациентов с артериальной гипертонией для моряков и на основании этого разработать программу оптимизации лечения моряков с гипертонической болезнью 1-И стадий

Задачи исследования

1 Дать оценку психологического статуса моряков с артериальной гипертонией, в том числе в процессе обучения в школе для пациентов с артериальной гипертонией при проведении телесно-ориентированной психотерапии

2 Оценить эффективность проведения школы для пациентов с артериальной гипертонией для моряков с гипертонической болезнью 1-П стадий

3 Изучить особенности электроэнцефалограммы у моряков, больных гипертонической болезнью 1-Й стадии до и после проведения психотерапевтического лечения методом телесно-ориентированной психотерапии

4 Изучить эффективность проведения телесно-ориентированной психотерапии у моряков в школе пациентов, больных гипертонической болезнью

Научная новизна работы Впервые проводилось изучение и оценивалась динамика психоэмоционального состояния моряков торгового и тралового флотов, больных гипертонической болезнью, в период обучения в школе для пациентов с артериальной гипертонией и при проведении телесно-ориентированной психотерапии Впервые проводился анализ эффективности школы для моряков, больных артериальной гипертонией Впервые был использован метод телесно-ориентированной психотерапии в рамках проведения школы для пациентов с артериальной гипертонией Впервые изучался комплайнс (степень сотрудничества с врачом) моряков в динамике - до и после проведения школы для пациентов с артериальной гипертонией школы для пациен тов с артериальной гипертонией

Впервые изучены особенности электроэнцефалограммы у моряков с артериальной гипертонией в динамике - до и после проведения телесно-ориентированной психотерапии, а именно анализ амплитуды и спектральный анализ волновой активности структур мозга

Впервые получены данные о психофизиологических перестройках у моряков, больных гипертонической болезнью 1-И стадий в период проведения психотерапии

Практическая значимость работы Обоснована эффективность телесно-ориентированной психотерапии в рамках школы для пациентов с артериальной гипертонией Доказано, что телесно-ориентированная психо(ерапия эффективна в комплексе с обучением пациентов в школе для пациентов с артериальной гипертонией Проведение телесно-ориентированной психотерапии положительно влияет на психологический с! ату с моряков, больных гиперюнической болезнью 1-Й стадией и пограничной артериальной гипертонией Методом контроля состояния пациентов при проведении телесно-ориентированной психотерапии является проведение элекгроэнце-фалографического обследования Доказано, ч го положительные изменения электроэнцефалограммы произошли в группе пациентов, больных гипертонической болезнью 1-П ст адией и пограничной артериальной гипертонией, принимавших медикаментозную терапию

Разработаны и внедрены в работу школы для пациентов с артериальной гипертонией рекомендации по улучшению психологического состояния моряков с гипертонической болезнью

Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера» номер государственной регистрации 01200302389 Положения, выносимые на защиту

1 Психологический статус моряков, больных гипертонической болезнью, имеег свои особенности у моряков с артериальной гипертонией повышены показатели эксграверсии и нейротизма У 60% пациенюв преобладает «эйфорический» и у 25% пациентов «сенситивный» типы отношения к болезни

2 Проведение школы для пациентов с артериальной гипертонией значительно увеличивает эффективность контроля над артериальным давлением и оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональный фон пациентов, больных гипертонической болезнью

3 Метод телесно-ориентированной психотерапии является эффективным в комплексном лечении больных, страдающих гиперюнической болезнью 1-П стадией и пограничной артериальной гипертонией

4 Электроэнцефалография является методом, позволяющим оценить

эффективность проведения телесно-ориентированной психотерапии у моряков, больных гипертонической болезнью Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научной сессии ауденгов и молодых ученых Северного государственного медицинскою университета (СГМУ) (г Архангельск, 2004, 2005 и 2006 г г), на 62-й и roí овой научной сессии СГМУ и Северного научного центра Северо-Западного отделения РАМН в рамках 33-х Ломоносовских чтений «Ме-дико-эколог ическис проблемы Российского Севера» (г Архангельск, 2004), на научной сессии СГМУ и Северного научного центра Северо-Западного отделения РАМН в рамках 34-х Ломоносовских чтений «Клиническая медицина Севера новые направления и перспективы» (г Архангельск, 2005)

Внедрение результатов работы Результаты исследования используются в работе ШАГ СМЦ им Н А Семашко и лечебной работе (акт внедрения от 26 03 2008), в учебный процесс СГМУ (акт внедрения от 26 03 2008)

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций, 3 - тезисы международной и внутривузовских конференций

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения Работа иллюстрирована 1 схемой, 9 таблицами и 28 рисунками Список литературы включает 133 отечественных и 41 зарубежных авторов Организация и методы исследования

В исследовании, выполненном в 2003-2005 гг, принимали участие 127 пациентов - слушатели школы пациентов с артериальной гипертонией (ШАГ), все лица мужского пола Средний возраст слушателей в школе составил 44,5±6,5 лет, средний стаж артериальной гипертонии (АГ) составлял 5,4-t3,2 года

В основном, это были работники тралового флота, речного и морского пароходств, служащие, пенсионеры и береговые служащие Из них пограничная артериальная гипертония (ПАГ) была у 12,5%, гипертоническая болезнь (ГБ) 1 стадии у 17,7%, ГБ II стадии у 56,6%, ГБ III стадии - 13,2% пациентов

Телесно-ориентированная психотерапия (ТОПТ) была проведена 30 пациентам, слушателям ШАГ Из них ПАГ была у 4 человек (13,3%), ГБ I стадии у 6 человек (20,0%), ГБ II стадии у 20 (66,6%) человек Средний возраст пациентов, пролеченных методом ТОПТ, составлял 42,3±5,4 года, средний стаж АГ 4,3±2,2 года Группа контроля состояла из 40 пациентов, страдающих ГБ I—II ст адией и пограничной АГ Группы были сопоставимы по воз-

расту, в среднем 44,5±6,5 лет, стажу АГ- 5,4-ЬЗ,2 года и исходному среднему систолическому (САД) 144,4±6,5 мм ргст и диастолическому артериальному давлению (ДАД) - 88,9±7,2 мм рг ст Пациенты с тяжелым течением ГБ с имеющимися осложнениями не включались в исследование

Психологическое исследование психоэмоциональною состояния моряков проводилось с помощью методик Ч Д Спилбергера в русском адаптационном варианте Ю А Ханина, личностного опросника Айзенка (опросник EPI), многофакторной личностной методике РКеттелл (16 - PF, форма А стандартная), личностного опросника Бехгеревского института (ЛОБИ) [84]

Для проведения занятий в ШАГ формировались группы по 8-14 человек

Программа обучения сос гояла из пяти теоретических занятий продолжительностью 2-2,5 часа и включало следующие темы

1 Понятие об АД и АГ Причины АГ Осложнения АГ Неотложная помощь при гипертоническом кризе и стенокардии

2 Питание при АГ

3 Факторы риска АГ (курение, гиподинамия, повышенный холестерин ИТ д)

4 Формирование здорового образа жизни при АГ

5 Лечение АГ (не медикаментозное, медикаментозное основные группы лекарственных препаратов)

Кроме теоретических занятий, с больными было проведено два практических занятия 1 Обучение измерению АД 2 Контроль веса, определение индекса массы тела, индекса талия - бедро, расчет диеты

При оценке эффективности обучения больных с АГ в ШАГ учитывали случаи госпитализации больных по поводу гипертонических кризов и ухудшения течения АГ, долю больных, достигших целевое АД отказавшихся от курения, снизивших вес и уровень холестерина

Пациентам предшался курс психотерапевтического лечения - ТОПТ Для проведения ТОГ1Т отбирались, прежде всего, те пациенты, которые имели повышенные значения реактивной тревожности (РТ), личностной тревожное гей (ЛТ), нейротизма и те пациенты, которые проявляли личную заинтересованность в данном меюде лечения Для оценки эффекшвносги психо1ерапии, кроме клинической оценки, использовали электроэнцефалографическое (ЭЭГ) - исследование проводилось двукратно в начале и по окончанию лечения В контрольной группе ЭЭГ было проведено однократно 40 пациентам (больные ГЬ I—II стадией и ПАГ - слушатели ШАГ)

ЭЭГ проводилась с помощью компьютерного электроэнцефалографа

«Нейрон - Спектр» Windows - версия 11с проведением спектрального анализа и анализа амплитуды

При анализе ЭЭГ проводилось 1) редактирование ЭЭГ, определение и выделение артефактов, которые из дальнейшего анализа удалялись, 2) выделение и оценка нормальных ритмов, 3) выделение учаоков ЭЭГ без артефактов, проведение анализа выбранных эпох на 4" и 8", 4) описание и оценка функциональной пробы и общей картины электрической записи головного мозга, 5) составление заключения

Проводилась монополярная запись с последующим математическим перерасчетом в среднерефереитный вариант

ЭЭГ-исследование включало фоновую запись в течение трех минут и нагрузочные пробы на открытие, и закрытие глаз

Дизайн исследования представлен на схеме 1

Критерии включения больных в исследование

1 Установленный диагноз ГБ I-II стадии и ПАГ

2 Трудоспособный возраст

3 Согласие больного пройти лечение и обследование, а так же наблюдаться в течение полугода, заполнить анкеты и опросники

Критерии исключения из исследования

1 Какая-либо сопутствующая патоло! ия, которая в течение периода наблюдения могла оказывать выраженное влияние на качество жизни пациента, течение заболевания

2 Наличие психических заболеваний

3 Тяжелое течение ГБ с имеющимися осложнениями заболевания

4 Неспособноеib заполнять анкеты и опросники

5 Участие пациентов в других исследованиях

Схема 1

Дизайн исследования

1 этп

Изучение психологического

Тесг Айзенка (127 чел)

Тест Спилбергера-Ханина (121 чел)

статуса у моряков 2003-2005 гг

Тест Кепелл (30 чел)

Teci ЛОБИ (69 чел)

Тест "Информированность в отношении _факторов риска" (127 чел)_

2 этап

Проведение работы в ШАГ 2003 - 2005 гг.

Занятия в ШАГ (127 чел.)

Проведение ТОПТ (30 чел.) ЭЭГ-исследование дважды (30 чел.)

ЭЭГ-исследоваиие однократно (40 чел.)

Для статистического анализа полученных результатов использовались программы STATISTICA 6.0 (Statsoft 2001), EXCEL MS 2002, SPSS 11.5. Оценку достоверности различий проводили по критерию Стыодента при уровне значимости 95%, р<0,05 (B.C. Русинов, О.М. Гриндель, 1987). При нормальном распределении единиц совокупности были использованы средняя арифметическая (М) и средняя ошибка средней арифметической (±ш), коэффициент корреляции (г). Статистическая значимость и существенность различий выборочных средних оценивалась по t— критерию Стыодента.

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 127 больных, обучающихся в ШАГ, ПАГ была у 12,5%, ГБ I стадии - 17,8%, ГБ II стадии - 56,6%, ГБ III стадии - 13,2% пациентов (рис.1).

H ГБ 2 S ГБ 1 ■ ПАГ Ш ГБ 3

Рис.1 Распространенность различных стадий ГБ у пациентов ШАГ

Среди обучавшихся в ШАГ пациенты с высшим образованием составляли 20,3%; со средним - 50,4%; со средним специальным - 29,3%.

Характеристика пациентов, обучавшихся в ШАГ, приведена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в период 2004-2005 гг. в групповых занятиях моряки составляли наибольшее количество слушателей ШАГ - 68,9%, а при проведении индивидуальных занятий преобладали пенсионеры -42,1%.

Таблица 1

Характеристика пациентов с ЛГ, обучавшихся в ШАГ за 2004 - 2005 гг.

Категория В группе (%) Индивидуально (%)

Моряки 68.9 35,5

береговые служащие 12,1 22,4

Пенсионеры 19,0 42,1*

Всего 100,0 100,0

*р<0,01

Распространенность факторов риска АГ у пациентов в ШАГ представлена на рис. 2.

□ повышенный вес Ш ожирение О высокий ХС а курение

Рис.2 Распространенность факторов риска АГ у пациентов, обучавшихся в ШАГ в период 2004-2005 гг. до обучения в ШАГ

Анализируя факторы риска АГ и ее осложнений у пациентов ШАГ за 2004-2005 гг., мы выявили, что наиболее распространенным ФР являлся повышенный вес-42,7%. Ожирением страдали 30% пациентов. 17,3% пациентов имели повышенное значение общего холестерина. 10,0% пациентов имели вредную привычку курить.

До обучения в ШАГ оценивался уровень осведомленности пациентов о ГБ и се факторах риска с помощью оригинальной анкеты Е.В. Казакевич (1997), состоящей из 42 вопросов. До обучения мы оценили информированность как недостаточную. На вопрос относительно рейтинга основных причин смертности только около 2/3 пациентов (64,6%) поставили на первое место заболевания сердечно-сосудистой системы. После обучения информированность по данному вопросу возросла, и правильно на этот же вопрос ответили уже 72,4% пациентов (р<0,024). Правильное представление о значении наследственности в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до обучения в ШАГ имели 67,3% пациентов. После курса лекций правильно ответили на этот вопрос 84,6% моряков (р<0,001). На вопрос о необходимости лечения стойко повышенного АД только немногим более половины моряков (54,2%) ответили, что это состояние требует обязатель-

ю,оо%

1 У ,30°/о

ч42,70%

30,00%

ного лечения, даже если сам человек не замечает никаких симптомов После проведения заняшй в ШАГ доля информированных пациентов возросла до 68,7% (р<0,05) Представление о нормальном содержании холестерина имели 76,2% пациентов до обучения в ШАГ После обучения на этот вопрос 01ветили правильно уже 84,5% пациентов (р<0,03) На вопрос относительно рейтинга основных продуктов, которые при их избыточном употреблении в наибольшей степени способствуют развитию ССЗ, 46,2% пациентов поставили на первое место сливочное масло, на второе место - жирные copia мяса (32,6%), третье место - желток куриного яйца (16,4%) и на четвертое - белок яйца (4,8%) После занятий в ШАГ информированность пациентов по данному вопросу изменилась Первое место разделили такие продукты питания, как жирные сорта мяса (35,6%) и сливочное масло (35,4%), на второе место 28,7% пациентов поставили желток куриного яйца (р<0,05) До обучения 63,6% пациентов ответили, что наличие лишнего веса значительно ухудшает их здоровье 32,3% моряков ответили, что лишний вес только незначительно ухудшает здоровье, 4,1% пациентов ответили, лишний вес никак не влияет на их самочувствие После обучения 76,1% моряков (р<0,05) ответили, что лишний вес значительно ухудшает их здоровье, 23,9% пациентов отметили незначительный вред в своем самочувствии от избыточною веса

Около 2/} пациентов до обучения в ШАГ занимались физическими упражнениями от случая к случаю, и только Ч} моряков занималась физкультурой три и более раза в неделю До обучения в ШАГ представление о факторах риска ССЗ имели 58,3% моряков Не знали о наличии у них факторов риска 41,7% моряков После обучения уже 87,2% пациентов (р<0,001) пациентов отмечали, что имеют факторы риска в развитии заболеваний сердца Около 2/3 пациентов до обучения не знали своего обычного АД и симшомов повышения АД После обучения в ШАГ все без исключения пациенты знали показатели АД и его симшомы повышения (р<0,001)

Изначально представление о рекомендуемой ежедневной норме соли имели 55,3% После обучения в ШАГ на этот вопрос правильно отвечали уже 82,5% пациентов (р<0,001) До обучения хотели бы больше знать о своем заболевании 64,6% пациента После курса лекций в ШАГ уже 76,8% (р<0,061) проявляли активную заинтересованность узнать больше о своем заболевании Обращает на себя внимание тот факт, что до обучения в ШАГ 35,5% пациентов не хотели обладать более полной информацией о своем заболевании, в их числе были пациенты, согласившиеся на проведение курса телесно-ориентированной психотерапии (ТОПТ) После обучения количество таких пациентов уменьшилось и составило 23,2% (р<0,033) Среди па-

циетов, получавших ТОП'Г, 84,2% были готовы и в дальнейшем пополнять багаж знаний о своем заболевании

Исходя из вышеизложенного, становится ясно, что проведение терапевтического обучения пациентов в ШАГ повышало информированность пациентов, качество лечения больных с ГБ, а также способствовало повышению приверженности больных к лечению и эффективному контролю АД

До обучения в ШАГ целевое АД было достигнуто только у 37,0% больных ГБ, у 63,0% пациентов цифры АД оставались на прежнем уровне, несмотря на медикаментозный прием препаратов и следование рекомендациям врача по лечению ГБ

В течение всего времени работы ШАГ наблюдалось тесное сотрудничество участковых терапевтов и других специалистов с инструкторами ШАГ Так, с приемов участковых терапевтов и различных специалистов в ШАГ было направлено 84,8% пациентов Направление из других поликлиник получили 6,2% пациентов 8,9% пациентов пришли в ШАГ самостоятельно Эффективность работы ШАГ через 6 месяцев приводится в табл 2

Таблица 2

Эффективность работы ШАГ через 6 месяцев (п=826)

Категория достижение целево1 о АД(%) Отказ от курения (%) снижение веса (%) снижение ХС (%) госпитализировано с кризом (%)

I 2 3 4 5 6

Моряки 79,4% 28,3% 56,3% 80% -

береговые служащие 69,2% 46% 34% 73,2% -

Пенсионеры 63% 12% 45% 33,2% 0,9%

в среднем 70,5% 28,7% 45,1% 62,1% 0,9%

Оценка деяшлыюсш работы ШАГ спустя 6 месяцев после обучения показала, чю досшжение целевого АД сохранилось у 70,5% пациешов, снижение веса у 45,1% пациенюв У 62,1% пациентов снизился уровень холестерина, 28,7% пациентов отказались от курения

Данные о состоянии здоровья пациентов были получены из амбулаторных карт, а также при телефонном опросе В период занятий в ШАГ и после пациенты наблюдались у своих цеховых терапевтов и участковых врачей

При оценке "комплайнса" (степень сотрудничества пациента с врачом) оказалось, что достоверно более высокий "комплайнс" был у моряков с высшим образованием -4,2±0,08 баллов по сравнению с показателем "комплай-

нса" у пациентов без высшего образования - 3,2±0,05 балла (р<0,05).

Динамика уровней САД и ДАД у пациентов при обучении в ШАГ отображена на рис.3.

+ р<0,001

Рис.3 Динамика уровней САД и ДАД у пациентов при обучении в ШАГ (п=127)

При обучении пациентов в ШАГ произошло достоверное снижение уровня САД с 142,8±1,26 до 136,1*0,86 мм рт.ст (р<0,001) и ДАД с 88,±0,97 до 82,8±0,81 мм рт.ст. (р<0,001)

80% пациентов с АГ, прошедших обучение в ШАГ, отмечали значительное улучшение в самочувствии и были настроены на то, что дополнительные знания им необходимы и важны в жизни.

Таким образом, цель работы ШАГ - повышение информированности и мотивации на адекватное лечение пациентов, достижение целевого АД и уменьшение факторов риска АГ была достигнута.

Средние показатели реактивной и личностной тревожности у моряков основной до и после ТОПТ и контрольной групп, страдающих ГБ I-II стадией и ПАГ представлены в табл.3.

Анализируя динамику средних показателей реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (JIT) у пациентов исследуемой группы до и после ТОПТ и контрольной группы, можно сделать вывод о том, что показатель РТ в опытной группе после ТОПТ стал достоверно ниже по сравнению с показателем РТ до психотерапии и контрольной группе (соответственно 41,3±1,3, 44,4±3,0 и 43,7±2,7, р<0,005). В опытной группе достоверно сни-

зился с 43,1 ±1,4 до 42,1±1,5 показатель ЛТ (р<0,02) Следова1ельно, после проведения ТОПТ у пациентов, больных ГБ 1-Н стадией и ПАГ наблюдалось снижение агрессивности, значительно уменьшилась тревожность, астенические проявления, алекситимия У пациентов отмечалось спокойствие, уравновешенность, нормализация психоэмоционального фона и сна

Таблица 3

Динамика уровней реактивной и личностей тревожности у пациентов основной и кот рольной групп но данным опросника Ч.Спилбергера в модификации Ю Л Ханина

Реактивная тревожное 1ь Личностная тревожность Р

основная 1 руппа(п=30) конгргр (п=40) Основная группа(п=30) контр гр (п=40)

до¡ОПТ после ТОПТ до ГОПТ после ТОПТ

1 2 3 4 5 6 7

44,4.13,0 41,3±1,3 43,7±2,7 43,1±1,4 42,1±1,5 44,2±2,1 Р„<0.003 р25<0,27

Показатели экстраверсии, нейротизма и лжи у пациентов основной группы до и после ТОПТ и кош рольной группы приведены в табл 4

Таблица 4

Динамика психологических характеристик пациентов основной и контрольной групп по данным опросника Г.Айзенка

Экстраверсия Нейрогизм Ложь

основная группа (п=30) контр (11=40) основная группа (п=30) контр (п=40) основная группа (п=30) контр (п=40)

до ЮПТ после ТОПТ ДО ТОПТ после ТОПТ до ТОП Г после ЮПТ

! 2 3 4 5 6 7 8 9

8,8-13,0 9,1 1-3,2 6 0X4,8 12,2±3,8 10,2X4,0 9,4X4,3 3 3±],4 2,3X1,5 3,5X1,6

р, <0,62,рч<0,37,р4(<0,03

Пациенш кош рольной группы характеризовались большей эмоциональной стабильностью, были более спокойными, уравновешенными, решительными в поведении Пациенты опытной группы обладали более выраженной эмоциональной возбудимостью, депрессивностыо и эмоциональной неустойчивостью, которая достоверно снизилась после проведения

курса психотерапии.

Показатель лжи (неискренности в ответах) был достоверно выше в контрольной группе по сравнению с основной группой (соответственно 3,5±1,6 и 3,3±1,4, р<0,0004), что, возможно, связано с тем, что в контрольной группе не было непосредственного индивидуального общения с каждым пациентом. В опытной группе показатель лжи после психотерапии снизился до 2,3±1,5.

Таким образом, к психологической характеристике портрета пациента, страдающего гипертонической болезнью, мы можем применять такие слова, как нерешительность, озабоченность, внутренняя тревожность с элементами беспечности о своем здоровье.

Средний уровень САД до психотерапевтического лечения составлял - 143Д4±1,66, ДАД- 88,6И1,09 мм рт.ст. После ТОПТ средние показатели САД достоверно снизились до 122,13±0,74 мм рт.ст. и ДАД до 80,03±0,47 мм рт.ст. (р<0,001). Спустя полгода после психотерапии, несмотря на то, что моряки только что закончили работу, показатели САД и ДАД не только не выросли, а даже достоверно снизились: САД с 144,4±0,83 до 137,4±1,53 мм рт.ст., ДАД с 88,9±0,68 мм рт.ст. до 83,4±1,65 мм рт.ст., р<0,001 (рис.4).

р<0,001

после 6 мес.

Рис.4 Динамика уровней САД и ДАД в основной группе пациентов через 6 месяцев после ТОПТ (п=30)

Анализируя ЭЭГ-данные в целом по группе, мы не обнаружили достоверных отличий в параметрах ЭЭГ до и после ТОПТ. Однако после деления пациентов на группы такие различия были выявлены. Были выделены сле-

дующие группы пациенты с ПАГ, не принимавшие лекарственную терапию (п=5), пациешы с ГБ 1-Н стадии, принимавшие лекарственную терапию (п-21), пациенты с ГБ 1-Н стадии, не принимавшие лекарственную терапию (п=4) и контрольная группа пациентов с ГБ 1-Н стадии (п=40)

При проведении сравнительного анализа средних значений показателей ЭЭГ у пациентов с пограничной ЛГ и пациентов с ГБ 1-И стадии, не принимавших лекарственную 1ерапию, до телесной 1ерапии альфа-ритм имел неустойчивый характер и «располагался неправильно», те увеличивая свою амплитуду к лобным отведениям, что подтверждало наличие дисфункции Iаламо-коршкальной системы и развивало напряжение или беспокойство После ТОПТ активность альфа-ритма имела тенденцию к снижению, с сохранением имевшейся ранее асимметрии На пробе открывания глаз у пациентов контрольной группы отмечался «плоский» вариант ЭЭГ

У пациентов с ГБ, принимавших лекарственную терапию, активность альфа-ритма увеличивалась к лобным отведениям, что, вероятно, было вызвано беспокойством перед началом проведения психотерапевтического лечения Амплитуда тета-ритма у пациентов с ГБ, принимавших лекарс-Iвенную терапию, после психотерапии значительно редуцировалась, что свидетельствовало о восстановлении психологического равновесия у пациентов

Таким образом, ТОПТ оказалось эффективной в лечении ПАГ и ГБ 1-Н стадии у моряков, снижая и стабилизируя уровень АД и психоэмоциональное состояние пациен гов Особенно эффективно лечение методом телесной терапии оказалось в группе пациентов с медикаментозной терапией, что подтверждено данными ЭЭГ-обследования Выводы

1 Психологический стагус моряков, больных гипертонической болезнью III стадией и высоко нормальным артериальным давлением, обучавшихся в школе для пациентов с ар!ериальной гипертонией, характеризовался повышенными значениями реактивной и личностной тревожности, а так же увеличением показателей экстраверсии и нейротизма У моряков преобладал «эйфорический» шп (60% случаев) и «сенситивный» тип отношения к болезни (25% случаев)

2 Проведение телесно-ориентированной психотерапии положительно повлияло на психологический статус моряков, больных гипертонической болезнью 1-П стадией и пограничной артериальной гипертонией Значение показателей экстраверсии, нейротизма и лжи после телесно-ориен-тированиой психотерапии достоверно снизилось После обучения в школе для пациенюв с артериальной гипертонией у моряков, страдающих

гипертонической болезнью 1-Н стадией и пограничной ар1ериальной гипертонией, уровень целевого артериального давления был достигнут в 70,53 % случаев (до обучения 35%), р<0,01 Результаты обучения в школе для пациентов с артериальной гипертонией оказались наилучшими у моряков с высшим образованием и высоким комплайнсом (степень со-трудничес1ва с врачом)

3 До телесно-ориентированной психотерапии у всех пациентов с артериальной гипертонией, принимавших лекарственные препараты, выявлен вариант «плоской» электроэнцефалограммы с инверсией альфа-ритма во всех нагрузочных пробах, что говорит о наличии сосудистых поражений головного мозга Положительные изменения электроэнцефалограммы у моряков, больных гипертонической болезнью 1-Й стадией и пограничной артериальной гипертонией, в школе для пациентов с артериальной гипертонией произошли в группе пациентов, принимавших медикаментозную терапию дельта-ритма, увеличение амплитуды альфа-ритма до нормы после телесно-ориентированной психотерапии

4 Проведение телесно-ориентированной психотерапии во время школы для пациентов с артериальной гипертонией привело к улучшению психологического состояния пациентов, нормализации сна, улучшению нас троения, устранению фобий, в частности, страха потери работоспособности, страха перед прохождением медицинской комиссии Так, у пациентов после телесно-ориентированной психотерапии (п=30) произошло снижение средних показателей САД (122,1±1,5 ммртст) и ДАД (80 2±0,80 мм рте!), что было достоверно более значимо, чем у пациентов контрольной группы

Практические рекомендации

1 Медицинскому персоналу, участвующему в проведении школы для пациентов с артериальной гипертонией, рекомендуется изучать психологический статус моряков, больных гипертонической болезнью 1-Н стадией и пограничной артериальной гипертонией, с помощью стандартизированных методик Ч Д Спилбергера, Ю А Ханина, личностного опросника Айзенка, многофакторной личностной методике Р Кетелл, личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ)

2 Врачам школы для пациентов с артериальной гипертонией рекомендуется выделять моряков с выраженным психоэмоциональным напряжением в специальную группу и проводить тким пациентам телесно-ориентированную психотерапию

3 Рекомендуется включить в бригаду специалистов, проводящих школу для пациентов с артериальной гипертонией, психолога или психотера-

певта, владеющею методом телесно-ориентированной психотерапии, который, в свою очередь, можег обучап. родственников больных методом телесно-ориешированной исихоюрапии

4 Для оценки эффекшвносш проведения i ел ссно-ориен тированной пси-хо!ерапии рекомендуеюя использовав электроэнцефалографическое исследование

Список опубликованных работ по т еме диссертации

1 Организация школ для больных артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью /НС Суханова, M В Трохова, Е В Казакевич, В Л Архиповский, С В Шмыров, Г В Русанова, H Д Чул-кова // Сборник тезисов международной конференции, посвященной 80-летию морской медицины и 80-летию СЦБКБ им H А Семашко - Ар-хашельск, 2002 -С 150-152

2 Sukhanova N The efficacy of arterial hypertension treatment m a professional group of seamen by the method of body-oriented psychotherapy / N Sukhanova, E Kazakevih // Артериальная гиперюнзия - от Короткова до наших дней материалы междунар конгр -СПб, 2005 - С 134-135

3 Суханова H С Опыт применения телесно-ориентированной психот ера-пии при лечении артериальной гипертонии у профессиональной группы моряков /НС Суханова, Е В Казакевич // Экология человека - 2006 -№3 -С 44-47

4 Суханова H С Психотерапия последствий стресса у моряков/H С Суханова, Е В Казакевич//Вопр психологии -2006 -№6 -С 155

5 Sukhanova N Application the method of body-oriented psychotherapy m treatment arterial hypertension of seafarers / N Sukhanova, E Kazakevih // Travel Medicine and Global Health the European Conference of Travel Medicine - Venice, 2006 -P 66-67

Подписано в печать 18 04 2008 Формат 60х84/16 Уч-изд л 0,8 Тираж 70 экз Заказ № 410

ООО «Издательский центр CI МУ» г Архангельск, пр Троицкий, 51, каб 2331 Телефон (8182)20-61-90

Артериальная гипертония (АГ) - одна из главных проблем современной кардиологии. По данным Всемирной организации здравоохранения повышенное артериальное давление (АД) имеется у каждого четвертого жителя нашей планеты. Среди взрослого населения распространенность АГ варьирует от 20% до 35% у мужчин и от 15% до 45% у женщин, а после 60 лет обнаруживается у 2/3 населения [12]. Важное медицинское и социально-экономическое значение АГ обусловлено не только ее широким распространением, но и значительным удельным весом в структуре инвалидности и смертности [82, 34, 89, 40]. Проблема АГ особенно актуальна для жителей Европейского Севера, среди которых АГ не только высоко распространена АГ [63], но имеет более тяжелое течение и более раннее начало [38, 80, 49, 48].

Для морской медицины проблема АГ также значима. Водный транспорт играет важную роль в экономике страны, а поэтому охрана здоровья моряков имеет большое медико-социальное значение.

Кроме моряков, трудно назвать еще хотя бы одну профессиональную группу, на которую воздействовало бы столько факторов риска (ФР). Здесь и напряженный режим труда в отрыве от дома, и собственно физические и химические влияния, связанные^ особенностями среды и работой судового оборудования и механизмов, и частая смена климатических зон и часовых поясов [28, 11,8, 42, 45, 67, 81, 82, 83, 93].

Повышение безопасности человека в море было и остается актуальной медико-социальной проблемой всех развитых морских держав. Современное развитие флота неразрывно связано с задачами дальнейшего укрепления здоровья работающих на флоте, профилактикой заболеваний, улучшением условий труда, быта и отдыха [117, 70, 10, 146, 29].

Значительное распространение неврозов и наблюдающаяся тенденция к их росту активизировали поиск и оценку эффективности новых подходов к профилактике, терапии и реабилитации больных с эмоциональнострессовыми расстройствами [47, 33]. В данном контексте тема невротических состояний звучит особенно актуально, поскольку именно заболевания, в основе которых лежит внутриличностный конфликт, в наибольшей степени моделируют дезадаптивный ответ организма на чрезмерное влияние среды [57].

Все исследователи, которые изучали распространенность АГ у моряков, отмечали наибольший уровень заболеваемости АГ у судоводителей, что, вероятно, связано с малоподвижным образом их жизни и высоким психоэмоциональным напряжением (ПЭН) [46, 51, 105, 103, 86, 76, 69]. В 7,6% случаев неврозы, возникавшие у моряков, являлись причинами списания с флота по состоянию здоровья [87, 95, 80, 94, 71].

В связи с изменениями условий обитания на судах и изменениями в структуре и составе судовых команд возросла необходимость исследования психосоциальных проблем, распространенности тревожных и психосоматических симптомов, потенциальной опасности последствий тревожности и утомления среди моряков. Высокая социально-экономическая значимость, ответственность и напряженность труда судовых специалистов определяют актуальность выявления нервно-психических расстройств уже на ранних этапах их формирования в виде дезадаптивных реакций психики [8, 9]. Поскольку^вязь между АД и психоэмоциональным состоянием пациента очевидна, необходимость коррекции психоэмоционального фона больного также не вызывает сомнений [4].

Именно факт тесного взаимодействия психического и соматического в генезе и проявлениях ГБ позволяет многим современным исследователям отнести ее к психосоматическим заболеваниям [27]. Центром тяжести психосоматического страдания всегда оказывается орган, наиболее уязвимый и важный в жизнедеятельности организма. «Выбор» органа свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные и психические нагрузки, избегнув болезни. Иногда, в определенных жизненных ситуациях состояние психического здоровья человека может быть сопровождено негативными эмоциям и чувством неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматические пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние [75].

Одним из основных направлений современной практической психологии является телесно-ориентированная психотерапия (ТОПТ). Это сложный и тонкий метод воздействия на тело в сочетании с психологическим анализом сопутствующих телесных импульсов и эмоциональной реакции человека [18, 108].

Повышенная активность нервно-психологических процессов и, состояние мышечного напряжения стали для моряков хроническими. Лишь преодолев мышечные зажимы и восстановив свободу движений, можно улучшить самочувствие больных, показатели качества их жизни, нормализовать уровень АД.

На основании анализа имеющейся литературы, посвященной изучению^ АГ у плавсостава, можно сказать, что до сих пор остаются открытыми многие^ вопросы, j3томчисле,изучение психологических характеристик моряков, страдающих ГБ, и оптимизирование работы школы для пациентов с АГ (ШАГ), основным контингентом которой являются представители морских профессий. В связи с вышеперечисленным была сформирована цель исследования: изучить особенности психологического статуса моряков с гипертонической болезнью 1-Й стадией и у лиц, предрасположенных к артериальной гипертонии с высоко нормальным артериальным давлением (ранее обозначаемым термином пограничная артериальная гипертония), оценить эффективность использования методики телесно-ориентированной психотерапии в школе для пациентов с артериальной гипертонией для моряков и на основании этого разработать программу оптимизации лечения моряков с гипертонической болезнью I-II стадией.

Для достижения этой цели были поставлены,следующие задачи:

1. Дать оценку психологического статуса моряков с артериальной гипертонией, в том числе в процессе обучения в школе для пациентов с артериальной гипертонией при проведении телесно-ориентированной психотерапии.

2. Оценить эффективность проведения школы для пациентов с артериальной гипертонией для моряков с гипертонической болезнью III стадии.

3. Изучить особенности электроэнцефалограммы, как объективного метода контроля, у моряков, больных гипертонической болезнью I-II стадии до и после проведения психотерапевтического лечения методом телесно-ориентированной психотерапии.

4. Изучить эффективность проведения телесно-ориентированной психотерапии у моряков в школе для пациентов с артериальной гипертонией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проводилось изучение и оценивалась динамика ПЭС моряков

-торгового и-тралового флотов, больных ГБ,.в период обучения в ШАГ и.при проведении ТОПТ. Впервые проводился анализ эффективности ШАГ у моряков. Впервые был использован метод ТОПТ в рамках проведения ШАГ. Впервые изучался комплайнс (степень сотрудничества с врачом) моряков в динамике - до и после проведения ШАГ.

Впервые изучены особенности электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у моряков с АГ в динамике - до и после проведения ТОПТ, а именно: анализ амплитуды и спектральный анализ волновой активности структур мозга.

Впервые получены данные о психофизиологических перестройках у моряков, больных ГБ I-II стадии в период проведения психотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Обоснована эффективность ТОПТ в рамках ШАГ. Доказано, что ТОПТ эффективна в комплексе с обучением пациентов в ШАГ. Определено, что эффективным методом контроля состояния пациентов при проведении ТОПТ является ЭЭГ - обследование.

Разработаны и внедрены в работу ШАГ рекомендации по улучшению психологического состояния моряков с ГБ. Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье Европейского Севера» № государственной регистрации 01200302389.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на научных сессиях студентов и молодых ученых Северного государственного медицинского университета (СГМУ) (г. Архангельск, 2004, 2005 и 2006 г.г.), на 62-й итоговой научной сессии СГМУ и Северного научного центра Северо-Западного отделения РАМН в рамках 33-х Ломоносовских чтений «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (г. Архангельск, 2004), на научной сессии СГМУ и Северного научного центра СевероЗападного отделения РАМН в рамках 34-х Ломоносовских чтений «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» (г.

-------Архангельск,-2005)

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций, 3 тезиса. «Экология человека» №3, «Вопросы психологии» №3, 2006.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Психологический статус моряков, больных ГБ, имеет свои особенности: у моряков с АГ повышены показатели экстраверсии и нейротизма. У 60% пациентов преобладает «эйфорический» и у 25% пациентов «сенситивный» типы отношения к болезни.

2. Проведение ШАГ значительно увеличивает эффективность контроля над АД и оказывает благоприятное влияние на психоэмоциональный фон пациентов, больных ГБ.

3. Метод ТОПТ является эффективным в комплексном лечении больных, страдающих ГБ I-II стадией и ПАГ.

4. ЭЭГ является методом, позволяющим оценить эффективность проведения ТОПТ у моряков, больных ГБ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

102 ВЫВОДЫ

1. Психологический статус моряков, больных гипертонической болезнью I-II стадией и высоко нормальным артериальным давлением, обучавшихся в школе для пациентов с артериальной гипертонией, характеризовался повышенными значениями реактивной и личностной тревожности, а так же увеличением показателей экстраверсии и нейротизма. У моряков преобладал «эйфорический» тип (60% случаев) и «сенситивный» тип отношения к болезни (25% случаев).

2. Проведение телесно-ориентированной психотерапии положительно повлияло на психологический статус моряков, больных гипертонической болезнью I-II стадией и пограничной артериальной гипертонией. Значение показателей экстраверсии, нейротизма и лжи достоверно снизилось после телесно-ориентированной психотерапии. После обучения в школе для пациентов с артериальной гипертонией у моряков, страдающих гипертонической болезнью I-II стадией и пограничной артериальной гипертонией, уровень целевого артериального давления был достигнут в 75% случаев (до обучения 35%), р<0,01. Результаты обучения в школе для пациентов с артериальной гипертонией оказались наилучшими у моряков с высшим образованием и высоким комплайнсом (степень сотрудничества с врачом)^

3. До телесно-ориентированной психотерапии у всех пациентов с артериальной гипертонией, принимавших лекарственные препараты, выявлен вариант «плоской» электроэнцефалограммы с инверсией альфа-ритма во всех нагрузочных пробах, что говорит о наличии сосудистых поражений головного мозга. Электроэнцефалограмма моряков, больных гипертонической болезнью I-II стадией и пограничной артериальной гипертонией, характеризовалось увеличением амплитуды тета-ритма. Положительные изменения электроэнцефалограммы у моряков, больных гипертонической болезнью I-II стадией и пограничной артериальной гипертонией, в школе для пациентов с артериальной гипертонией произошли в группе пациентов, принимавших медикаментозную терапию: снижение амплитуды тета-ритма, дельта-ритма, увеличение амплитуды альфа-ритма до нормы амплитуды альфа-ритма после телесно-ориентированной психотерапии.

4. Проведение школы для пациентов с артериальной гипертонией привело к улучшению психологического состояния пациентов, нормализации сна, улучшению настроения, устранению фобий, в частности, страха потери работоспособности, страха перед прохождением медицинской комиссии. Так у пациентов после телесно-ориентированной психотерапии (п=30) произошло снижение средних показателей: САД (122,1±1,5 мм рт.ст.) и ДАД (80,2±0,80 мм рт.ст.), что было достоверно более значимо, чем у пациентов контрольной группы (п=40).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскому персоналу, участвующему в проведении школы для пациентов с артериальной гипертонией, рекомендуется изучать психологический статус моряков, больных гипертонической болезнью I-II стадией и пограничной артериальной гипертонией, с помощью стандартизированных методик Ч.Д.Спилбергера, Ю.А.Ханина, личностного опросника Айзенка, многофакторной личностной методике Р.Кетелл, личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ).

2. Врачам школы для пациентов с артериальной гипертонией рекомендуется выделять моряков с выраженным психоэмоциональным напряжением в специальную группу и проводить таким пациентам телесно-ориентированную психотерапию.

3. Рекомендуется включить в бригаду специалистов, проводящих школу для пациентов с артериальной гипертонией, психолога или психотерапевта, владеющего методом ТОПТ, который в свою очередь может обучать родственников больных методом телесно-ориентированной психотерапии.,

4. Для оценки эффективности проведения телесно-ориентированной психотерапии рекомендуется использовать электроэнцефалографическое исследование. ~ - ~