Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Телесно-ориентированная психотерапия психосоматических заболеваний сердечно-сосудистого профиля в условиях военного санатория

На правах рукописи

С М О Л О В А Валентина Павловна

РГВ ОА

, _ ; -'О

ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ ВОЕННОГО САНАТОРИЯ

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2000

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор ЛИТВИНЦЕВ С. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор ИСАЕВ Д. Н.

доктор медицинских наук профессор НЕЗНАНОВ Н. Г.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский психоневрологический научно-исследовательский институт им. В. М. Бехтерева.

Защита диссертации состоится " ж// 2000 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д.106.03.10 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "Лу " X / 2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЛИТВИНЦЕВ С. В.

Р^/г. ¿>я у - 5"4-/0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Процесс развития цивилизации сопровождается стрессами и повышением нагрузок на человека, что приводит к изменению гомеостаза, возникновению полисистемных расстройств. При этом каждый организм справляется в зависимости от своих индивидуальных резервов (Нечипоренко В.В. и соавт., 1997). Экстремальные состояния часто сопровождаются «соматизацией» психогенного процесса (Новиков В. С., Горанчук В. В., 1994) и развитием «болезней цивилизации», к которым относятся и болезни сердечно-сосудистой системы. (Бокарев И. Н.,1997; Оганов Р. Г., 1997, 1999; Kannel W. В.,1996).

Рост количества заболеваний сердечно-сосудистой системы среди военнослужащих отмечают В. Т. Ивашкин и соавт., 1991; Симоненко В. Б. и соавт., 1997; И. М. Чиж, 1997; В. А. Черников и соавт.,1998.

Рост и устойчивая тенденция к омоложению заболеваний сердечно-сосуд ~той системы (Шуматов В. И. и соавт., 1997; Komitger М. И. соавт., 1 985), нежелательные эффекты фармакологических препаратов, ограничивающие возможности их применения (Метелица В. И., Оганов Р. Г, 1997, 1997а), приводят к активному использованию немедикаментозных методов лечения.

В то же время практические врачи часто сталкиваются с проблемой нежелания и (или) прекращения больными гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца выполнения рекомендаций по лечению (Зайцев В. П., Храмелашвшш В. В.,1988, 1990; Беребин М. А., Вассерман Л. И., 1994; Schneider W. и соавт., 1990).

В связи с этим психотерапевтические методы .могут занимать существенное место в комплексном лечении психосоматических заболеваний (Ташлыков В. А. 1984; Захарова В. В. и соавт., 1996; Обухов Я. Л., 1997). Раннее начало комплексной патогенетической терапии способствует благоприятному течению болезни, приводит к более быстрому выздоровлению, препятствует хронизации болезненного процесса (Нечипоренко В. В., Курпатов В. И., 1995).

По мнению Б. Д. Карвасарского (1998), психосоматические аспекты лечения больных, достаточно разработанные и разрабаты-

ваемые на теоретическом уровне, медленно внедряются в практику.

Наиболее оптимальными для проведения реабилитационных мероприятий являются условия санатория, где в настоящее время используются преимущественно рациональная и психорелаксационная терапия (Шевырева Р. И., 1992; Карвасарский Б. Д., 1998). Б. Д. Карвасарский (1998) полагает, что основной задачей санаторной психотерапии в настоящее время является адаптация для санаторно-курортных условий современных форм групповой психотерапии, функциональных тренировок, поведенческих приёмов. Всё вышеизложенное обусловило выбор темы работы.

Целью работы является разработка, апробация и определение эффективности созданного психотерапевтического метода лечения психосоматических больных сердечно-сосудистого профиля в санаторно-курортных условиях.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить клинико-психопатологические и психологические особенности больных, имеющих верифицированный диагноз сердечно-сосудистого заболевания (гипертонической болезни и ише-мической болезни сердца), отражающие наиболее существенные психические проблемы психосоматических больных с сердечнососудистой патологией.

2. Разработать и обосновать программу проведения психотерапевтического телесно-ориентированного тренинга для психосоматических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Оценить эффективность созданного психотерапевтического тренинга для психосоматических больных сердечнососудистыми заболеваниями.

Научная новизна.

У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями выделена симптоматика, отражающая наиболее существенные психические проблемы психосоматических больных с сердечно-сосудистой патологией. Создан оригинальный психотерапевтический телесно-ориентированный тренинг, основанный на классических подходах телесно-ориентированной психологии и наиболее существенных психических особенностях больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Доказана возможность применения патогенетической

терапии посредством телесно-ориентированного подхода без прямого обращения к доминирующей симптоматике, предъявляемой больными.

Практическая ценность.

Разработан телесно-ориентированный психотерапевтический тренинг с больными сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях санаторно-курортного лечения, что отражено в методических рекомендациях.

Применение телесно-ориентированного психотерапевтического тренинга позволяет увеличить эффективность лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Выбранные методические подходы и предложенный психотерапевтический метод могут использоваться в создании программ психотерапевтической помощи кардиологических санаториев и санаториев другого профиля.

Положения, выносимые на защиту.

1. В структуре личности психосоматических больных сердечно-сосудистого профиля имеются психические нарушения, не достигающие болезненного уровня и выражающиеся в связанных с алекситимией базисных внутриличностных конфликтах зависимости-близости и близости-дистанцирования.

2. Психотерапевтический телесно-ориентированный тренинг для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями основан на воздействии на наиболее существенные психические особенности больных.

3. Возможно и достаточно эффективно применение телесно-ориентированного подхода без прямого обращения к доминирующей симптоматике, предъявляемой больными.

4. Эффективность патогенетической терапии посредством психотерапевтического телесно-ориентированного тренинга определяется степенью разрешения выявленных внутриличностных конфликтов.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Психиатрия в условиях военного санатория» (Санкт-Петербург, 1997); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии» (Санкт-Петербург, 1998); научно-практической конференции «Современ-

ные подходы к проблеме психического здоровья военнослужащих Военно-воздушных сил МО РФ» (1999).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено 1 рационализаторское предложение. Материалы диссертации также вошли в отчет НИР Военно-медицинской академии (№ 3.96.244.п.12). Результаты работы используются при проведении практических занятий с курсантами и слушателями на кафедрах психиатрии и военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, а так же в практической работе военных санаториев (Ки-словодского, Тарховского).

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений, содержит 17 таблиц и 5 графиков, В списке литературы 279 источников (216 отечественных и 63 иностранных). Общий объем 195 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы обследования. Работа проводилась в 1997-1998гг. поэтапно. На первом этапе в кардиологическом стационаре было обследовано 60 военнослужащих от 38 до 51 года, страдающих ССЗ: гипертонической болезнью 1-11ст. (ГБ) и ише-мической болезнью сердца, стенокардией напряжения 1-111ФК, атеросклерозом аорты, коронарных артерий, атеросклеротическим кардиосклерозом, НК 1-11А (ИБС). Другие соматические заболевания отсутствовали или были второстепенны и не определяли экспертное решение в случае представления на ВВК. На втором этапе проводилась аналитическая работа, связанная с построением телесно-ориентированного психотерапевтического тренинга. На третьем этапе психотерапевтическая работа проводилась с 59 военнослужащими, прибывшими на реабилитацию в Зеленогорский, Кисловод-ский и Тарховский военные санатории. Средний возраст больных 43,37+0,83г. Гипертонической болезнью 1 ст. страдал 31 человек, давность заболевания 6Д 1+0,88 лет; ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения, 1 ФК, Но - 28 человек, давность заболевания - 4,7+0,8 года. Для оценки эффективности психотерапевтической методики анализировались клинические и психологические характеристики трёх групп военнослужащих, проходивших реабилитацию в этих санаториях. Контрольные группы: 1-ая - 32 больных

ГБ I ст. Средний возраст -45,31+0,61 лет, длительность заболевания - 5,6+0,92 года. 2-ая - 34 больных ИБС, стенокардией напряжения ! ФК, Но. Средний возраст 46,2+0,36 лет, давность заболевания -4,5+0,71 г.

Дополнительные группы: 1 группа - 86 военнослужащих 36,23+ 1,27 лет, прошедших углубленное медицинское обследование и признанных здоровыми. Данные психологического обследования этой группы использовались для сравнения уровня нарушений больных ССЗ и оценки эффективности проведенной терапии, а по иррациональным установкам - в качестве нормативных. 2 группа - 132 военнослужащих 35,57+0,6 лет с диагнозом: «Невроз». Разделения по нозологическим критериям не было. Данные психологического обследования больных неврозами использовались как критерий отсутствия невротического уровня у больных основной группы.

В основной и в контрольных группах диагноз сердечнососудистого заболевания (ГБ 1 ст. и ИБС, стенокардии напряжения, 1ФК, Но) был выставлен во время углублённых стационарных и диспансерных обследований. Обследования были повторены в санаториях. По данным соматического, клинического и психологического обследования в основных и контрольных группах статистически достоверного различия не было.

Психотерапевтический тренинг проводился в 12 группах, в которых участвовало 112 человек (59 мужчин и 53 женщины). При оценке результатов учитывались только мужчины. Число участников в группе 6-12 человек. Допускалось участие супружеских пар в одной группе.

Отбор пациентов для терапии осуществлялся врачом-

психотерапевтом по направлению лечащих врачей и врачей приёмного отделения. Показанием для мужчин было наличие сердечнососудистого заболевания. Основанием для направления женщин было участие супруга, симптоматика невротического уровня, заинтересованность в расширении знаний о себе. Все больные находились в фазе ремиссии соматического заболевания. Перед началом тренинга проводилось собеседование для создания мотивации. В процессе работы осуществлялось индивидуальное консультирование и психотерапевтическая работа (22 человека, 1-5 встреч), семейная психотерапия и консультация (9 супружеских пар). Среди *

г

больных ССЗ, пришедших на 1 занятие, 24,7% не завершили тренинг по разным причинам.

По завершении тренинга полученные результаты анализировались, проводилось сравнение основных групп с контрольными.

Основным методом оценки психического состояния был кли-нико-психопатологический. Психическое состояние больных оценивалось клинически во время предварительных бесед, во время психологического обследования, в процессе психотерапии и после ее завершения.

При психологическом обследовании на первом этапе применялись: клинический личностный опросник (MMPI), диагностика межличностных отношений Т. Лири, цветовой тест Люшера, опросник Д. Дженкинса (JAS) для определения поведенческого типа, Торонтская алекситимическая шкала (TAS), тест Томаса, Хэнд-тест, опросник иррациональных установок. Всеми методиками обследовано 100% больных.

На третьем этапе во всех группах применялись опросники №1 (опросник субъективной оценки невротических нарушений) и №2 (оценка степени осознания и понимания психологических механизмов своего заболевания) НИИ им. В.М. Бехтерева, использующиеся при проведении психотерапии неврозов, JAS, TAS, опросник иррациональных установок, «Моудслейский медицинский опросник» (MMQ)T. Айзенка. Всеми методиками обследовано 100% больных.

Участники тренинга оценивали его эффективность при помощи анкет, в которых по 10-бальной шкале отмечали степень интересное™ и полезности упражнений и занятий, завершали предложения «Я узнал(а), что ...» и «Я начал(а) понимать, что ...».

Основные результаты обследования больных ССЗ в стационаре. При проведении психологического обследования больных, имеющих верифицированный диагноз ССЗ, было выявлено, что, по опроснику Дженкинса (JAS), больные ИБС более предрасположены к поведенческому типу А (50%), чем больные ГБ (36,7%). Алекси-тимия выявлена у 18,33%, статистически достоверных различий между больными ГБ и ИБС нет.

По результатам MMPI больные ИБС отличаются от больных ГБ такими характеристиками как большая склонность к аффективным реакциям, откровенность, самокритичность (повышение F и снижение К), импульсивность, ригидность, индивидуалистичность

(шкалы 4, 2, 6), р<0,05. При прогрессировании ГБ усиливаются инертность, тревожность, раздрансительность, чрезмерная озабочен-' носпг функционированием своего организма, чувство собственной несостоятельности, стремление переложить ответственность за существующие проблемы на окружающих, ригидность (р<0,05).

По результатам метода цветовых выборов, больные ГБ несколько более сенситивны к окружающему. У больных с поведенческим типом А больше выражена напряжённость в контактах с окружающими, стремление уйти от конфликта и избежать излишних волнений. По методике межличностных отношений Т. Лири выявлялась выраженность 1, 3 и 7 октантов «Я-реальное» (ЯЗ-7,77; 117-7,87), что свидетельствует об одновременной актуальности мотивов самоутверждения и аффилиативной потребности. Внутренний конфликт независимости - подчиняемое™ отмечался и во взаимных связях 2 и 6 октантов (п=0,57). Прослеживалось- уменьшение покорно-застенчивого (115-5,87; 15-4,4) и возрастание «властно-лидирующего» (Ш-8,37; 11-10,3). типов отношений, возможность усиления таких качеств как переоценка собственных возможностей, нетерпимость к критике. Одновременно отмечалась тенденция к сохранению актуальности проблем независимости-подчиняемости (1216, г=0,67) и самоутверждения-аффилиации (13-17, г=0,37). Данные теста свидетельствовали о наличии интрапсихических конфликтов, не достигающих уровня невротических расстройств и выраженных трудностей социальной адаптации.

Результаты обследования с помощью теста описания поведения Томаса указывали на склонность больных. ССЗ к избеганию участия в конфликте. Больные ГБ более склонны к компромиссу, чем больные ИБС, р<0,01.

По данным Хэнд-теста, у больных ССЗ (Г'Б, ИБС) выражена высокая психическая активность (сумма ответов 41,87+4,3) со склонностью к проявлению агрессивности при повышенном самоконтроле (Г=+0,7). Сдерживающими началами являлись потребность в помощи, поддержке со стороны других людей, зависимость (Эер-5,3%), страх (Р-3,4%), в меньшей степени - эмоциональный контакт (АА-7,6%), коммуникативные навыки (Сот-6,5%). Возможно, сочетание повышенной потребности в самовыражении и подчинённого положения с зависимостью создавали напряжённость, тревожность (Теп-3,3%). Склонность к раздумыванию и переживанию вместо

Зк «л

действия (Des-10,8%) как особенность больных ССЗ настоящей группы могла быть обусловлена ситуацией прохождения обследования для ВВК, предстоящим изменением образа жизни. Больные ИБС более склонны к демонстративности (р<0,05). Больные ГБ 2 ст. более эмоциональны, чем больные ГБ 1ст. (р<0,05).

Количество иррациональных установок повышено: ГБ - 31,5, ИБС - 30,67, при 27 установках у здоровых лиц. Больные сердечнососудистыми заболеваниями характеризуются ригидностью в плане ответственности, самолюбивости, целеустремлённости, стремлении к компетентности во всём, предпочтении внимания к другим перед вниманием к себе, опасении (страхе?) быть хуже других.

На основании полученных данных были построены корреляционные плеяды (рис. 1). После исключения корреляционных crsc-^r. внутри каждого теста (за исключением теста межличностных Oí,, шений) наибольшее количество связей (р<0,05) у TAS (10), опросника иррациональных установок (5), 1 и 7 шкал MMPÍ (5). Преобладающее количество положительных взаимосвязей у TAS с октантами опросника Лири, направленного на выявление таких самооценивающих характеристик как уверенность, независимость (R-2, 1-2) с одновременной потребностью в помощи других людей (R-6, 1-6), настойчивость, чрезмерное упорство с недружелюбием (R-3, 1-3) и одновременная потребность в дружелюбии со стремлением к сотрудничеству (R-7, 1-7.). Подобные противоречивые потребности создают внутренний дискомфорт или конфликт в зависимости от степени выраженности. Эти противоречия соотносились с умением выражать свои чувства и переживания словами. Корреляция 3-6 октант «Я-идеальное» (1-3,4,5,6) - со шкалой L MMPI дает возможность предположить не внутреннее, искреннее, а больше социально приемлемое желание именно этих изменений. Отрицательная корреляция 2 (1-2) и 6 (1-6) октантов «Я-идеальное» с коричневым цветом теста Люшера может свидетельствовать о том, что внутренний конфликт независимости - подчиняемое™ способствует физическому дискомфорту, эмоциональной напряженности и соматизации тревоги. TAS и большинство октантов теста Лири положительно коррелирует со шкалой 7 (тревожности) MMPI.

Условные обозначения:

Mmpi 1,2,3...-шкалы Mmpi

IRR - иррациональные установки

Jenkins - поведенческий тип

TAS -алекситимия

Act - деятельность, активность

Agg. - агрессивность (Хэнд-тест)

Dir. - директивность

Äff. - эффективность

—— положительная корреляция

Рис 1. Фрагмент корреляционных

Sum - психическая активность R 1,2,3... «Я-реальное» теста Лири 11,2,3...«Я-идеальное» теста Лири Com - коммуникативность

Ex. - демонстративность Crip. - боязнь немощности F- страх

Агрессия- склонность к откр. агрессии

--------- отрицательная корреляция

плеяд психологических характеристик.

*■

Второй существенный блок: иррациональные установки (ригидность), которые положительно коррелируют с вышеупомянутыми противоречиями через прямолинейность и упорство (R-2). Одновременно чрезмерные установки препятствуют, по данным Хэнд-теста, коммуникативности (Com), деятельности (Act), психической активности (Sum), гибкости-избегайию решения конфликтов (тест Томаса).

Третий значимый блок сформировали положительные корреляционные связи 1 шкалы MMPI (сверхконтроля) с демонстративностью (Ех), деятельностью (Act), психической активностью (Sum), доминированием (Agg) и альтруизмом (1-8). Причем деятельность и психическая активность, как это отмечалось выше, отрицательно коррелируют с иррациональными установками. Побуждающее влияние сверхконтроля и подавляющие активность иррациональные установки затрудняют деятельность, активность.

Тревожность 7 шкалы MMPI тесно связана с обидчивостью, недоверчивостью, недовольством окружающим (R-4), чувством вины, покорностью (R-5), зависимостью от окружающих (R-6) - октанты теста Лири, невозможностью словесно выразить свои переживания (TAS), реальными проблемами со здоровьем или боязнью собственной немощности (Crip., Хэнд-тест).

Таким образом, внутренние противоречия и конфликты при неумении говорить о своих проблемах и переживаниях поддерживаются иррациональными установками, сопровождаются чувством вины (R-5), тревожностью (MMPI, шкала 7), затрудняют коммуникацию (Com), деятельность (Act), психическую активность (Sum), гибкость при решении конфликтов (Томас). Необходимость ограничения деятельности и коммуникации способствует усилению самоконтроля (MMPI, шкала 1).

Данные характеристики свидетельствуют о базисных интра-психических конфликтах, выражающихся в борьбе мотивов самоутверждения и аффилиативной потребности и конфликте независимости - подчиняемое™. Наличие интрапсихических конфликтов и динамика психического состояния по мере прогрессирования заболевания были положены в основу разрабатываемого психотерапевтического метода. Учитывая концентрацию проблематики вокруг таких характеристик как иррациональные установки и алекситимия, эти показатели были взяты в качестве ориентиров при оценке изме-

нения состояния больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Теоретическое обоснование применявшегося психотерапевтического тренинга В основу терапий положена биоэнергетическая концепция (биоэнергетический анализ) А. Лоуэна о типах характерологических структур, отражающих особенности внутриличност-ных конфликтов, тесно связанных с телесной конституцией и формирующихся в течение всей жизни человека, начиная с рождения, и имеющих специфические, сцепленные с телом защиты (Лоуэн А., 1996, 1997, 1998). При разработке терапевтического подхода учитывалось, что формирование «характера» происходит постепенно. Защиты, сформировавшиеся ранее, оказываются, более сильными и доминируют над защитами, которые формируются позднее. Каждая стадия (и, соответственно, «структура характера») содержит присущий ей конфликт. И так как у каждого человека есть некоторая степень фиксации на каждой из этих стадий, или уровней, всякий из этих конфликтов требует проработки (Лоуэн А., 1997,1998). Кроме того, телесный компонент является связующим звеном между мыслями и чувствами, то есть, работая с телом, мы получаем доступ к этим двум параметрам. Психотерапия на основе биоэнергетического анализа предполагает одновременную или последовательную работу на вербальном, телесном и чувственно-эмоциональном уровнях. Стадии формирования «характера» сопоставлены с психическими особенностями больных ССЗ.

В качестве метода психотерапии был выбран вариант группового телесно-ориентированного тренинга с управляемой динамикой, так как при тренинге работа программирована, обладает чёткой структурой и так же, как при групповой психотерапии, предполагает осознание и переживание. В то же время тренинг является психотерапевтическим, так как он ориентирован на лечебное воздействие, в основе его программы лежат конкретные психические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В качестве целей телесно-ориентированной терапии было выбрано осознание больными своего собственного участия б развитии заболевания и излечении. Для этого были поставлены такие задачи как а) расширение знания о своих психических особенностях, особенностях поведения и характера через осознание их связи с телом; б) определение у себя проблем, обусловленных страхом, противоречивыми потребностями, повышенным самоконтролем, терпением,

искажением или нарушением партнерских и детско-родительских отношений, понимание их значения в развитии своего заболевания; в) мотивация дальнейшего личного участия в изменении себя; г) уменьшение алекситимических расстройств, иррациональных установок, тревожности, агрессивности, невротической симптоматики; д) коррекция поведенческого типа А.

При проведении тренинга соблюдался ряд принципов: * поэтапное обращение к психологическим особенностям «характера», начиная от более поздних формирований к более ранним. В связи с краткосрочностью тренинга и необходимостью телесного контактирования, была изменена очередность работы с психопатическим и мазохистическим типами. Это соответствует высказыванию А. Лоуэна (1998) о том, что «самый лучший приём - следовать за пациентом, по мере того как он сталкивается с каждым из конфликтов в жизни». * Выполнение телесных упражнений, наполненных психологическим содержанием, с целью получения возможности через собственное тело ощутить проблему, узнать её, прожить, принять участие в групповой дискуссии на соответствующую тему. * Прохождение всего процесса терапии одновременно на разноструктури-рованных, но тесно взаимосвязанных уровнях: телесном и чувственном, телесном и когнитивном. * Осуществление анализа телесных контактов по двум направлениям: а) - анализ телесных проявлений и б) - анализ чувственного и вербального содержания. * Соотнесение принципа «здесь и сейчас» выполнявшихся и обсуждавшихся упражнений с позицией «тогда и там» прошлого опыта. Причём прошлый опыт мог относиться как к событиям недавним, так и далёким, детского периода. * Начало первого занятия происходило в положении сидя на стульях в круге, в дальнейшем осуществлялся постепенный переход к движению, работе на полу. * Выполнение упражнения вначале индивидуальное, с исключением телесных контактов, затем - в парах, в дальнейшем - увеличение контактов и взаимодействий.

Тренинг представлял собой 7 структурированных телесно-ориентированных занятий, имевших определенную, базировавшуюся на основных проблемах больных ССЗ программу. Занятия длились 1,5 часа и проводились ежедневно. За ними следовали 3 завершающих неструктурированных занятия, посвященных отдельным проблемам пациентов (проблем-ориентированная терапия).

Правила работы в группе и противопоказания для участия традиционные. _________________________________________________________________________________________

Целью 1-го занятия являлось создание работающей группы. Для создания безопасности использовались специальные телесно-ориентированные приёмы и упражнения, снимающие физическое и психическое напряжение, облегчавшие вступление в контакт. Телесно-ориентированное упражнение применялось и для получения представления о взаимосвязи телесного и психического на собственном опыте. На 2 занятии исследовались проявления выражения своих чувств и понимание чувств других, что способствовало преодолению алекситимических расстройств. На 3 занятии обсуждались понятия стойкости, устойчивости, настойчивости, упорства, упрямства, значимость этих качеств в жизни, страх падения, его физический и психологический контексты. При выполнении телесного упражнения снижалась актуальность и/или дезактуализировался страх морального, психологического падения. На 4 занятии через опыт проверялась реальность существования осознаваемого и неосознаваемого контроля («сверх-контроля»), возможность противоречия при восприятии своих ощущений и интерпретацией их другими. Получение обратной связи от партнёра давало возможность осознать не замечаемые особенности своего поведения. На 5 занятии определялось терпение, его физические проявления, необходимость, границы, последствия, агрессия, возможность изменения. После анализа выполняемое в технике управляемой медитации упражнение позволяло на символическом уровне решать наиболее актуальные проблемы, снять психическое и мышечное напряжение, возникающее при соприкосновении с отрицательными переживаниями. На б занятии исследовались особенности взаимодействия с окружающими людьми: потребность в помощи, поддержке, привычка всегда всем помогать, умение информировать о своих проблемах и т.д. Прояснялись особенности отношений в позиции лидера и при подчинении. Проводилась коррекция партнёрского взаимодействия. На 7 занятии выполнение телесного упражнения предоставляло возможность проявить, свои эмпатические качества, принять аффилиативные потребности других, через обратную связь узнать, как выражены эти особенности в тебе самом. В процессе обсуждения осознавались возможности одновременной реализации аффилиативной потребности и открытого выражения своих эмоций.

Оценка эффективности телесно-ориентированного психотерапевтического тренинга у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Состояние больных до и после проведения психотерапевтического тренинга. До начала терапии основная группа имела следующие психологические характеристики. У больных ГБ преобладал поведенческий тип АБ (19чел., тип А - 10 чел.(32,2%), 61,3%), тип Б-2чел (6,5%). У больных ИБС - поведенческий тип А (17чел., 58,6%), тип АБ - 12чел. (41,4%). Количество человек, имеющих алекситимию: ГБ - 18 (58,1%), ИБС - 8 (27,6%). Объем иррациональных суждений более 27: ГБ - 24 человека (77,4%), ИБС - 17 человек (58,6%), рис. 2.

По ММС> Г. Айзенка, больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями умеренно тревожны, фрустрированы, агрессивны и ригидны. По результатам опросника № 1, умеренно выражены обсес-сивно-фобические, эмоциональные, сомато-двигательные, соматове-гетативные, перцептивные и личностные расстройства. См. рис. 2.

Рис.2 Основные характеристики всех групп до начала терапии При оценке причин развития заболевания и ухудшения состояния доминировали переутомление (74,6% больных) и переутомление с перенапряжением (83%). Усиление симптомов и ухудшение состояния происходит, по мнению большинства больных, преимущественно без видимых причин (44,1%), вследствие перемены погоды (42,4,7%) и в случае «нервничания» (44,1%).

По сравнению с группой здоровых лиц у больных ГБ и ИБС все нарушения были выражены статистически достоверно больше: особенно поведенческий тип А, апекситимия (67,6 баллов - больные ГБ; 70,7баллов - больные ИБС; 59,3 балла - здоровые лица), соматовегетативные, эмоциональные, перцептивные (рис.2). При сравнении с группой больных неврозами наиболее приближающимися к невротическому уровню были такие характеристики как иррациональные установки, тревожность, агрессивность, ригидность, эмоциональные и соматовегетативные нарушения. Личностные нарушения, затрагивающие преимущественно переживания несостоятельности в чем-либо, выражены меньше, чем у больных неврозами (рис.2). Клинически до начала психотерапии невротическое расстройство было диагностировано у 1-го человека (затяжное реактивное состояние, депрессивный синдром).

После проведения психотерапевтического тренинга количество больных ГБ с поведенческим типом А уменьшилось с 10 (32,2%) до 6 человек (19,3%), больных ИБС - с 17 (58,6%) до 12 человек (41,4%). Поведенческие особенности типа А стали менее выраженными. Количество больных ГБ, имеющих алекситимию, уменьшилось (р<0,01) с 18 (58,1%) до 13 человек (41,9%); ИБС - с 8 (27,2%) до 5 человек (17,2%). Иррациональные установки у больных ГБ уменьшились с 31,71+1,04 баллов до 27,79+0,60 ( р<0,01), у больных ИБС с 30,75+0,84 баллов до 27,87+1,00 баллов (р<0,05).

По данным MMQ, после завершения лечения произошло снижение нейротизма (Г Б - р<0,01; ИБС - р<0,05). Тревожность у больных ГБ понизилась на 32%, у больных ИБС - на 28%. Фрустрация у больных ГБ понизиласьна 31,5%, у больных ИБС - на 17,6%. Агрессивность у больных ГБ понизилась на 37,5%, у больных ИБС -на 38,6%, ригидность у больных ГБ - на 42,3%, у больных ИБС - на 63,4%. У больных с алекситимией сохранялась большая выраженность тревоги, чем без нее (6,91 баллов и 5,7 балла соответственно, р>0,05) и большая фрустрированность (6,0 баллов и 5,34 балла, р>0,5).

По данным опросника № 1, отмечалось статистически достоверное уменьшение нарушений по всем шкалам синдромов. В группе больных ГБ обсессивно-фобические нарушения уменьшились на 70,8%, эмоциональные нарушения - на 68,1%, сомато-двигательные нарушения - на 63,6%, соматовегетативные нарушения - на 68,7%,

перцептивные нарушения - на 70,2%, личностные нарушения - на 71%. В группе больных ИБС: обсессивно-фобические нарушения уменьшились на 67,3%; эмоциональные нарушения на 65,7%; сома-то-двигательные нарушения на - 72,2%; соматовегетативные нарушения - на 70,2%; перцептивные нарушения - на 70,9%, личностные нарушения - на 76%.

Возросло число ответов, расценивающих причины усиления болезни как результат трудных ситуаций (с 25% до 74,6%) и переживания таких чувств как неуверенность, чувство обиды, злость и т.д. (с 25% до 66,1%). Сохранилась в прежнем объёме связь ухудшения состояния с переменами погоды (42,4% - 40,1%) и переутомлением (74,56 - 71,2%). Увеличилось количество ответов при оценке причин заболевания как результата нагромождения трудных жизненных ситуаций (28,8%-88,1%) и как результата трудностей и забот, с которыми индивидуум не мог справиться и которые вытекали из черт характера и поведения (3,4%-27,1%).

При оценке тренинга участникам групп средняя оценка упражнений по степени интересности 7,55+0,27, по степени полезности 7,51+0,28. Статистически значимых различий оценок больными Г Б и ИБС нет. Самым интересным, самым трудным и самым полезным занятием чаще называлось 5 занятие (мода=5), посвященное проблемам терпения и агрессии. Примеры завершения фраз. Первая фраза: «Я узнал, что, доверяя партнёру, легче преодолевать трудности»; «Я узнал, что знание психологии может помочь мне в поддержании здоровья своего и своих близких»; «Я узнал, что моё эмоциональное состояние влияет на здоровье». Вторая фраза: «Я начал понимать, что можно изменить что-то в своей жизни»; «Я волен изменять нежелательные ситуации»; «качал понимать, что смогу в какой-то мере изменить своё отношение к обстоятельствам, работе, людям, чем и намерен заняться»; «начал понимать, что мне необходимо и дальше работать над собой, что первый шаг уже сделан, и остановиться я уже не имею права».

Улучшение состояния сопровождалось улучшением гемодинамики. У больных ГБ понизилось артериальное давление (АД), как максимальное, так и минимальное, снизилась частота сердечных сокращений (ЧСС) в минуту (р<0,01). У больных ИБС понизилось максимальное артериальное давление (р<0,05) при стабильности минимального АД и частоты сердечных сокращений.

Клинически редуцировались или значительно уменьшились тревожность, астенические проявления, эмоциональная лабильность, фобические переживания и ощущения несостоятельности, агрессивные тенденции. Появилась большая уверенность в себе, собранность, спокойствие. Улучшились настроение, сон, память, способность концентрировать внимание, качество интимных отношений. Исчезли или существенно уменьшились жалобы на боли и неприятные ощущения в различных частях тела, напряжение в мышцах и т.д. Телесные ощущения перестали доминировать и определять стиль жизни. Появилась уверенность в своем здоровье.

Эффективность тренинга по результатам обследования основных и контрольных групп. По данным опросника Дженкин-са в основной группе больных ГБ количество баллов увеличилось, в контрольной - уменьшилось (р<0.,05). У больных ИБС и в основной, и в контрольной группах произошло увеличение количество баллов, статистическая однородность сохранилась. По опроснику TAS в основных группах по количеству баллов алекситимия выражена меньше, чем в контрольных, особенно в группе больных ГБ (р<0,05). По опроснику иррациональных установок, в основных группах, по сравнению с контрольными, отмечалось снижение количества иррациональных суждений (р<0,01). В контрольных группах, особенно в группе больных ГБ, наблюдался рост количества иррациональных установок.

По показателям MMQ, в основной группе больных ГБ и ИБС, по сравнению с контрольными группами, уровень нейротизма ниже (р<0,05). Статистически достоверного уменьшения тревожности, агрессии, фрустрации и ригидности в контрольных группах больных ГБ и ИБС не произошло (рис.3). По данным опросника № 1, в основных группах больных ГБ и ИБС уровень проявления невротических нарушений ниже по сравнению с группами больными ГБ и ИБС контрольных групп (р<0,01). В основных группах больных ГБ и ИБС все показатели уменьшились (р<0,05; р<0,01). В контрольной группе больных ГБ увеличились обсессивно-фобические (р<0,05), уменьшились эмоциональные нарушения (р<0,05), сохранились в прежнем объеме сомато-двигатсльные, соматовегетативные, перцептивные и личностные нарушения. В контрольной группе больных ИБС невротические нарушения сохранились в прежнем объёме (рис. 3).

15 10 5 О

' оос,- 1

( ирр ¡тревог: фруст 1агресс [ригидн- 1эмоц.н1 сомзт' сомят ' перце (лмчн.н

: уст I а I рация I ия 1 1 ! ар. I °Да- ' овег- ! пт. | ар.

! ■ I Нар. ; ' I I

— —ГБ, осн.группа 27,8 ; 5,6 ■ 5,4 ; 6,5 1 6.2 : 1,7 1 5,7 , 0.86 : 3,9 : 1.4 ■ 0,9

- - * - -ГБ. контр, группа I 34 1 7,2 7,1 : ю,4 : 10,4 I 8,8 : 12,2 1 2,52 ; 10,3 ' 5,2 . 2,9

:—л- —ИБС, осн. группа 1 27.9 | 6,5 , 5,9 1 6.5 I 6.5 ; 1,9 I 5,75 1 0,6 : 3,5 ■ 1,1 I 0,9

-----А" — ИБС, контр, группа 1 32,1 ' 9,2 ' 8,2 ; 9,3 1 11,1 I 7,06 | 19,4 1 1,9 1 10,6 ! 4,12 ; 4,6

■Ж-Здоровые лица 1 27 ! 5,6 ; 5,7 ! 6 ! 8,2 \ 3,7 ■ 7,7 . 1.1 : 4,9 1 1.2 ' 1,4

Рис.3. Основные характеристики всех групп после терапии

Показатели гемодинамики (АД максимальное и минимальное, ЧСС) больных ГБ стали меньше, чем у больных ГБ контрольной группы (р<0,05). АД (максимальное и минимальное) больных ГБ контрольной группы при втором исследовании было меньше (р<0,05). Показатели гемодинамики больных ИБС основной и контрольной групп не отличались.

Сравнение данных психологического обследования основной группы после лечения с группой здоровых лнц (рис. 3). Больные ГБ приближались к здоровым лицам по таким параметрам как поведенческий тип, иррациональные суждения, тревожность и фрустрированность, сомато-двигательные и перцептивные нарушения. Были меньше, чем у здоровых лиц, выражены агрессивность, ригидность, обсессивно-фобические, эмоциональные, соматовегета-тивные и личностные нарушения (р<0,05). Уровень алекситимии больных ГБ (р<0,05) был выше (63,11+1,19), чем у здоровых лиц (59,33+1,08), находился в пограничной зоне (74< и >62).

Больные ИБС имели аналогичные здоровым лицам иррациональные установки, тревожность, фрустрированность, сомато-двигательные, перцептивные и личностные нарушения. Меньше, чем у здоровых лиц, были выражены агрессивность, ригидность, обсессивно-фобические, эмоциональные и соматовегетативные пару-

шения. Уровень алекситимии бьш выше (64,4), находился "в пограничной зоне (р<0,05).

_______Таким образом, после проведения психотерапевтического телесно-ориентированного тренинга психическое и соматическое состояние больных сердечно-сосудистыми заболеваниями основной группы стало (по клинической и психологической оценке) значительно лучше, по сравнению с состоянием больных контрольных групп, приближаясь к состоянию здоровых лиц. Изменилось отношение к соматическому заболеванию как независимому от человека. Кроме метеозависимости, переутомления и перенапряжения актуальными стали социально-психологические факторы, включающие личностные характеристики больных. Появилось понимание связи своего заболевания с психическими составляющими своей личности, возможность повлиять через психическую составляющую на болезнь в сторону здоровья. При общих равных условиях положительная динамика в основной группе больных ССЗ обусловлена применением психотерапии и связанным с этим более упорядоченным отдыхом больных этой группы, более осмысленным времяпровождением, адекватной организацией режима дня.

Сравнительный анализ клинических и психологических особенностей больных ССЗ до и после лечения показывает правомерность выделенных базисных внутриличностных конфликтов и их психических коррелятов для психотерапевтического воздействия. Как с субъективной точки зрения (оценка тренинга участниками), гак и с объективной позиции (данные психологических тестов, кли-шгческая картина, соматические показатели), можно говорить о де-закггуализации или снятии напряженности противоречий и конфликтов, улучшении психосоматического состояния.

ВЫВОДЫ

1. Создан оригинальный телесно-ориентированный психотерапевтический тренинг, основанный на классических подходах телесно-ориентированной психологии и наиболее существенных психических особенностях больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют психические нарушения, не достигающие болезненного уровня, на основе внутренних базисных конфликтов зависимости / близости и

дистанцирования / близости, которые проявляются в виде алексити-мии, ригидности, тревожности, агрессивности. Следствием этого является развитие психосоматических сердечно-сосудистых заболеваний. Эти характеристики могут служить основой для психотерапевтической работы.

3. Психотерапевтический телесно-ориентированный тренинг построен на основе наиболее существенных психических особенностях больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, без прямого обращения к доминирующей симптоматике, предъявляемой больными. Тренинг предполагает одновременную или последовательную работу на вербальном, телесном и чувственно-эмоциональном уровнях. Тренинг направлен на осознание больными своего собственного участия в развитии заболевания, понимание возможности изменения своего мышления и поведения, улучшения качества своей жизни.

4. В процессе проведения телесно-ориентированного психотерапевтического тренинга появилась мотивация к дальнейшему участию в изменении себя. Уменьшились алекситимические проявления, ригидность, агрессивность, тревожность, нейротизм, невротическая симптоматика, поведенческие характеристики, относимые к типу А.. Уменьшилась напряженность или дезактуализировались противоречия и конфликты зависимости-независимости, близости-дистанцирования по сравнению с контрольных группами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе санаторно-курортного лечения психосоматических больных сердечно-сосудистыми профиля наряду с другими видами психотерапии следует применять телесно-ориентированную психотерапию как патогенетическую психотерапию с использованием принципов глубинной личностно-ориентированной психотерапии. Телесно-ориентированный психотерапевтический тренинг можно реализовывать без прямого обращения к доминирующей симптоматике, предъявляемой больными.

2. Для повышения эффективности лечения этим методом целесообразно привлекать как самих больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца с начальными их проявлениями, так и их жен, находящихся в этот период на лечении и отдыхе вместе с мужьями.

3. Отбор и направление больных для участия в группе осуществляется с учетом традиционных показаний и противопоказаний для групповой психотерапии. Психотерапевтические занятия должны быть ежедневными в закрытой группе с активным личным участием больных.

4. Этап психотерапевтического тренинга должен завершаться несколькими занятиями проблемориентированной терапии. При актуализации личных проблем необходимо провести один или несколько сеансов индивидуальной или семейной психотерапии.

5. Проведение телесно-ориентированного психотерапевтического гренинга желательно сочетать с одновременным применением саморегуляции, аутогенной тренировки или другими релаксационными методиками.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Применение телесно-ориентированной психотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях // Психофизиологические и клинические аспекты медицинской реабилитации лётного состава: Тезисы докл., Санкт-Петербург, 3 марта 1997. - СПб., 1998. - С. 94-95.

2. Применения Хэнд-теста в терапевтической клинике // Актуальные проблемы пограничной психиатрии: Материалы Всероссийской научной конф., Санкт-Петербург, 3 апреля 1998года. - СПб., 1998. - С. 141-142.

3. Телесно-ориентированная психотерапия при лечении пограничных состояний // Актуальные проблемы пограничной психиатрии: Материалы Всероссийской научной конф., Санкт-Петербург, 3 апреля 1998года. - СПб., 1998. - С. 142-143. .

4. Сравнение поведенческих особенностей больных с сердечнососудистыми заболеваниями до и после лечения // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тезисы докладов научной конф., посвященной 200-летию Военно-медицинской академии. -СПб., 1999. - С. 211-212. (Соавт. Курпатов В. И.).

5. Реабилитация психосоматических больных сердечно-сосудистого профиля на санаторном этапе // Психическое здоровье, Санкт-Петербург - 2000: Материалы конф., Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2000 г. - СПб. - 2000. - С. 136-137. (Соавт. Курпатов В. И., Гваза-ва В.Е., Шеина С.Г.).