Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамический и психотерапевтический аспекты нарушений пищевого поведения

На правах рукописи

ФЕДОРОВА Ирина Ивановна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЙ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3177236

Томск-2007

003177296

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Приленский Борис Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Аксенов Михаил Михайлович ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

кандидат медицинских наук

Макарова Елена Николаевна ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Ведущая организация. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится 26 декабря 2007 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан ^^ ноября 2007 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01

кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающимся тяжелыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Коркина M В и др , 1991, Крылов В И , 1995, Crisp A H et al, 1979, Raphael F J , Lacey J H , 1992, Gleaves D H, Eberents К P, 1993, Wiederman M W et al, 2000), что связывается с относительным ростом благосостояния, массированным воздействием на человека телевидения и рекламы «культа суперстройности» (Кислова Е К, 2004, Ferrari Е et al, 2000)

Нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадап-тивный способ разрешения конфликтов лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни (Красноперова H Ю , 2001, Змановская Е В , 2004, Casper, Zachary, 1990)

По современным представлениям, выделяют следующие формы нарушений пищевого поведения нервную анорексию, нервную бу-лимию и переедание, сопровождающиеся другими психологическими нарушениями Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания и придает им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность, импульсивная безусловность выполнения (Sabscheen Е , 1985, Красноперова H Ю , 2001)

Нарушения пищевого поведения связаны с биологическими, культуральными, семейными и интрапсихическими факторами Нарушение пищевого поведения представляет собой биопсихосоциальное расстройство, фиксированное на использовании какого-либо объекта и связано с психотравмирующими переживаниями и травмами (предположительно на первом году жизни), что отчасти объясняет особую стойкость симптоматики и трудности в терапии данных расстройств (Змановская Е В , 2004)

Традиционно психотерапия больных с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы поведенческой и когнитивной психотерапии (Кислова Е К, 2004, Wilson G С et al, 1986, 1999, AgrasW S et al, 1987, Faibum G G et al, 1991, 1993, Mitcnell J E et al, 1993, Ricca et al, 2000), семейной психотерапии (Blinder В J et al, 1988, Vandereycken W et al, 1989, Yager J , 1989) Вопросы группового психотерапевтического лечения больных с нарушениями пищевого поведения рассматриваются в работах M А Гаврилова (1999), H Ю Красноперовой (2001), А А Маркова (2006), С G Faiburn и др (1991), J Е Mitchell и др (1993)

Большинство применяемых в настоящее время психотерапевтических методов, предназначенных для лиц, страдающих нарушением пищевого поведения, носят характер преимущественно вербального взаимодействия между пациентом и психотерапевтом При этом перенос усвоенных моделей поведения в реальную повседневную жизнь не всегда успешен, что затрудняет социальную адаптацию Сложность психотерапевтической поддержки привела нас к поиску оптимального способа терапии, который позволил бы обеспечить пациенту наиболее короткий путь к полному эффективному функционированию на интра- и экстеропсихическом уровнях Таким методом, с нашей точки зрения, и является телесно-ориентированная психотерапия, которая предоставляет возможность рассматривать телесные симптомы в качестве особой области опыта, прямо связанной с самосознанием, развитием и структурой физического «Я», социальным контекстом существования личности

Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования

Цель описать клинико-динамические особенности нарушений пищевого поведения и разработать дифференцированные программы телесно-ориентированной психотерапии в лечении больных с нарушениями пищевого поведения

Задачи

1 Исследовать клиническую динамику и структуру психопатологических расстройств у больных с нарушениями пищевого поведения

2 Изучить вклад патогенетических (клинико-биологических, социокультуральных) факторов в формирование нарушений пищевого поведения и психологические характеристики пациентов с нарушениями пищевого поведения

3 Выявить «мишени» психотерапевтического воздействия с учетом этиологических и патогенетических факторов, клинических и психологических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения

4 Разработать дифференцированные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии для лечения пациентов с различными типами нарушений пищевого поведения и оценить их эффективность

Научная новизна На основе детального клинико-психопатологического анализа выявлены синдромы невротического спектра, усугубляющие нарушения пищевого поведения Выделены значимые этиологические и патогенетические факторы формирования нарушений пищевого поведения, на основе которых разработа-4

ны «мишени» психотерапевтического воздействия Изучены проблемы соотношения биологических (соматических) и психических компонентов нарушений пищевого поведения и применение телесно-ориентированной психотерапии при лечении больных с данной патологией, конечной целью которого является не только эффективная терапия, но и разработка превентивных подходов Впервые на основе комплексного клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и клинико-катамнестического исследований проведен анализ эффективности использования телесно-ориентированной психотерапии в лечении пациентов с нарушением пищевого поведения

Практическая значимость исследования Впервые разработаны и апробированы дифференцированные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии, позволяющие с учетом «мишеней» психотерапевтического воздействия проводить коррекцию неадаптивных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия Применение разработанных дифференцированных программ групповой телесно-ориентированной психотерапии позволяет увеличить эффективность лечения больных с нарушением пищевого поведения Внедренные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии могут использоваться при разработке новых форм специализированной помощи в учреждениях психиатрического, психотерапевтического и общесоматического профилей Полученные данные позволят значительно оптимизировать превентивную и реабилитационную помощь лицам с нарушением пищевого поведения Результаты исследования положены в основу практических рекомендаций для психотерапевтов, психиатров, эндокринологов и врачей общей практики, а также могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах

Положения, выносимые на защиту*

1 Согласно клинической структуре нарушений пищевого поведения, представляющих собой различные нозологические формы и имеющих разные пути формирования, выделены три группы пациентов 1) с нарушениями пищевого поведения по типу психогенного переедания (47,2 %), 2) с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения (30,2 %), 3) с нарушениями пищевого поведения по типу нервной булимии (22,6 %)

2 У пациентов с нарушениями пищевого поведения выявлены наиболее часто встречающиеся синдромы невротического спектра, усугубляющие клинические проявления нарушений пищевого пове-

дения астенодепрессивный (29,2 %), обсессивно-фобический (27,4 %), астенический (17,9 %)

3 С учетом этиологических, патогенетических факторов, клинических и психологических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения в качестве «мишеней» психотерапевтического воздействия можно выделить в эмоциональной сфере - тревожность, алекситимию, психоэмоциональное напряжение, в когнитивной - патологическое влечение к еде, снятие напряжения с помощью еды, «заедание» эмоциональных переживаний, в поведенческой - копинг-стратегию

Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматической медицины» (Тюмень, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004), конференции «Новое в лечении ожирения» (Москва, 2004); съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию г Тюмени (Тюмень, 2006), научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Дальнего Востока Третьи Яцковские чтения» (Владивосток, 2007)

Внедрение результатов исследования в практику Результаты работы внедрены в клиническую практику психотерапевтического отделения ТОКПБ (г Тюмень) и психиатрического отделения КОПНБ (г Курган), используются в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 18 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата

Структура диссертации Диссертация изложена на yj¿> страницах и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов и приложений В тексте представлено 17 таблиц, 15 рисунков Список литературы включает 257 наименований, из которых 147 на русском и 110 на иностранных языках

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы легли результаты комплексного исследования 106 пациентов с нарушениями пищевого поведения в процессе лечения по методу телесно-ориентированной психотерапии Исследование проводилось во взрослом психотерапевтическом отделении ТОКПБ, на кафедре медицинской психологии и психотерапии ТГМА Возраст обследованных от 18 до 49 лет, из них 103 женщины (97,2 %) и 3 мужчины (2,8 %) Средний возраст женщин составил 27,91±0,8 года, средний рост 164±0,71 см, средняя масса тела при первичном обращении 75,45±1,24 кг Средний возраст мужчин составил 30±6,83 года, средний рост 177±10,50 см, средняя масса тела при первичном обращении 97,33± 1,20 кг Контрольную группу представляли женщины и мужчины в возрасте от 18 до 47 лет в количестве 50 человек, которые на момент обследования не предъявляли жалоб на здоровье, не состояли на учете в лечебных учреждениях, не имели избыточного веса и были удовлетворены массой своего тела

Основными критериями отбора пациента явились нарушения в пищевом поведении, установленные по МКБ-10 (F50 2, F50 3, F50 4) и по результатам клинической беседы

Для решения поставленных в работе задач применялись клини-ко-психопатологический, экспериментально-психологический, кли-нико-катамнестический методы и метод статистической обработки данных Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический, который использовался в условиях психотерапевтического отделения психоневрологического диспансера Тюменской ОКПБ и позволял оценить ряд закономерностей формирования нарушений пищевого поведения и их изменения в процессе психотерапевтического лечения Для подтверждения полученных клиническим методом данных и в целях психометрической оценки личностных характеристик был использован специально составленный пакет тестов, включающий тест пищевых предпочтений ЕАТ-26 David M Garner & Paul E Garfinkel (1979), David M Garner et al, (1982), методику для диагностики механизмов психологической защиты («Индекс жизненного стиля») (Клубова Е Б , 1994, Plutchik R , 1979), методика для исследования копинг-поведения (Heime Е, 1988), методику диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко), шкалу реактивной тревожности Спилбергера (С D Spielberger), адаптированную Ю Л Ханиным (1978), Торонтскую алекситимическую шкалу (TAS), созданную G J Taylor и др (1985), Симптоматический Опросник Александровича (модифицированный вариант) Клинико-катамнестическое прослеживание больных в среднем составило 1,5 года

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе исследования 106 пациентов с нарушениями пищевого поведения был реализован многомерный подход к изучению взаимовлияния конституционально-биологических, социокультуральных и психологических факторов

Установлено, что важным фактором формирования нарушений пищевого поведения выступают биологические условия, такие как женский пол (97,2 % всех обследованных), возрастная группа 20— 29 лет (47,2 %), соматические заболевания в анамнезе (вегетососу-дистая дистония, желудочно-кишечные расстройства, остеохондроз позвоночника,гипертоническая болезнь)

Другим значимым фактором в формировании нарушений пищевого поведения являются социокультуральные факторы желание иметь стройную фигуру в соответствии со стандартами независимости и успешности, а также образом современной женщины, традиции питания (еда как способ общения, проявление любви, заботы и уважения к людям) Не менее важную роль в формировании нарушений пищевого поведения играют микросоциальные (семейные) отношения Анализ семейных взаимоотношений позволил выявить, что в родительских семьях пациентов с нарушениями пищевого поведения преобладали негармоничные отношения по типу «завышенные требования, предъявляемые родителями» (77,4 %), «семейные скандалы» (61,3%), «напряженные отношения в детстве с матерью» (50,0 %) Лишь 6,6 % пациентов с нарушениями пищевого поведения характеризовали свои отношения с родителями как гармоничные

Среди психологических факторов формирования нарушений пищевого поведения были выявлены неумение совладать со стрессовыми ситуациями, сложности в дифференцировке и вербализации собственных чувств и эмоций, высокий уровень тревожности в пси-хотравмирующих ситуациях

Исследование пищевого поведения исследуемых пациентов с помощью теста ЕАТ-26 были определены основные особенности приема пищи прием пищи без чувства голода в состоянии психоэмоционального напряжения, повторяющиеся приступы переедания, изменение темпа приема пищи с тенденцией к увеличению

По результатам клинической дифференциации нами было выделено три группы пациентов психогенное переедание (Р50 4) - 50 чел (47,2 %), 2) аномальное пищевое поведение (Р50 4) - 32 чел (30,2 %), 3) нарушение пищевого поведения по типу нервной були-мии (Р50.2, Р50 3) - 24 чел (22,6 %)

В первую группу были включены пациенты с психогенным пере- еданием (ПП) Нарушение пищевого поведения в данной группе 8

имеет отчетливую связь с психотравмами Среди стрессовых ситуаций пациентки выделяли развод (6,0 %), смерть близкого родственника (2,0 %), изменение социально-экономических характеристик общества (неустойчивое материальное положение, тревога за свое будущее, судьбу детей) (56,0%), вынужденную смену профессии или работы (17,0 %) 11 чел (22,0 %) связывали набор веса с беременностью и родами, в связи с изменением образа жизни из-за появления ребенка В пищевом поведении проявляли самоконтроль в отношении еды 68,0 % (34 чел), использовали диеты 20,0 % (10 чел ), вели подсчет количества калорий в пище 10,0 % (5 чел ), не употребляли пищу с большим содержанием углеводов 12,0 % (6 чел ), занимались физическими упражнениями для сгорания калорий 40,0 % (20 чел ), были озадачены мыслями о жировых отложениях 60,0 % (30 чел ) В качестве формы психологической защиты от стресса нередко использовалось переедание как потребность «утешить себя едой» в ситуации психоэмоционального напряжения, волнения или сразу после окончания действия фактора, вызвавшего стресс вне основных приемов пищи Данный мотив являлся основным механизмом прибавления массы тела, так как чаще всего пища при этом не дифференцируется, другими словами, пациенты «едят все подряд», но предпочтение в этом состоянии отдается продуктам жирным и сладким В процессе поглощения еды уменьшались ситуационная тревога и подавленность за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние Указанный стереотип в дальнейшем развивался по механизму реагирования на эмоциональную фрустрацию

При клиническом исследовании таким пациентам выставлялся диагноз «психогенное переедание» (Р50 4) Клинически очерченные формы невротических расстройств у пациентов этой группы распределились следующим образом астенический синдром - 38,0 % (19 чел ) Эти пациенты предъявляли жалобы на чувство усталости, спабости после пробуждения утром, чувство, будто мышление затруднено, трудно думать, невозможность сдерживать свои чувства, невзирая на последствия, постоянное чувство усталости, нехватку сил и энергии для какой-либо деятельности У 32,0 % (16 чел ) пациентов отмечено сочетание астенических проявлений с субдепрессивным компонентом Это проявлялось в повышенной утомляемости, истощаемости, пассивности, неуверенности в себе, снижении настроения, чувстве беспокойства, печали, угнетенности, потере веры в свои силы, тревоге, неуверенности в собственных силах, пессимизме Обсессивно-фобическая симптоматика у 30,0 % (15чел) выражалась в виде беспокойства, тревоги, переживания разнообразных страхов, настойчивой мысли о том, как справиться

со стрессовой ситуацией, многократно повторяющихся ненужных или бессмысленных действий

Борьба этих мотивов усиливала раздражительность, беспокойство, тревогу Неумение адекватно справиться с психоэмоциональным напряжением заставляло пациентов «заедать» эти ситуации В процессе изучения анамнеза было выявлено, что набор или увеличение избыточной массы тела связаны с психотравмирующими ситуациями, что говорит о невротическом типе реагирования

Экспериментально-психологическое обследование выявило, что для пациентов с психогенным перееданием, у которых присутствовали эпизоды гиперфагии в ситуации стресса, были характерны механизмы психологической защиты с достоверным преобладанием регрессии (р<0,01), отрицания (р<0,01), компенсации (р<0,01), проекции (р<0,01) и реактивного образования (р<0,05)

Выраженность по шкале регрессии свидетельствует о дезадаптации, связанной с возвращением в условиях стресса к инфантильным формам поведения - фиксация на оральной стадии психосексуального развития с привычкой «заедать стрессы» Переедание в данном случае могло замещать неудовлетворенные потребности, являясь «спасением» от бытовых проблем Гиперфагические реакции были направлены против психоэмоционального напряжения, возникшего вследствие неудовлетворенной сексуальной или родительской потребности, сниженной общественной или профессиональной пригодности, невозможности достичь цели, т е сохранение притязаний при снижении возможностей

Использование реактивного образования приводило к тому, что психотравмирующие переживания и проблемы, как правило, отодвигались на второй план, в то время как первое место для такой личности занимало повышение самооценки Такое пищевое поведение характерно для категории людей с избыточным весом, эмоциональное напряжение которых сосредоточено в социальной сфере и межличностном функционировании Пищевое поведение при этом является средством коммуникации и связано с общением между людьми, с выходом из одиночества

Анализ копинг-поведения выявил смещение механизмов совладения в относительно адаптивную и неадаптивную стратегии с преобладанием в когнитивой сфере растерянности, религиозности и придания смысла, в эмоциональной сфере - самообвинения, покорности, подавления эмоций и агрессивности, в поведенческой сфере - компенсации, отступления и активного избегания

Анализ эмоциональных характеристик выявил достоверно (р<0,01) высокий уровень алекситимии, реактивной тревожности и социальной фрустрированности, что в целом обусловливает высо-

кий уровень психоэмоционального напряжения у пациентов данной группы

Во вторую группу были включены пациенты с аномальным пищевым поведением Пациенты отмечали гедонистический характер приема пищи, считая вкусную еду украшением и удовольствием в их жизни Такое поведение формировалось с детства под влиянием микросоциальной среды и социокультуральных факторов, сопровождалось положительными эмоциями, включавшими вознаграждение за примерное поведение и успехи, реализующимися в виде удовлетворения пищевым поведением иных «непищевых потребностей личности» (Креславский Е С, 1981, Красноперова Н Ю, 2001) В пищевом поведении пациентов данной группы преобладали поведенческие («Я уделяю слишком много времени еде и мыслям о ней» - 87,5 %) и когнитивные («Меня преследуют мысли о похудании» - 87,5 %) стереотипы пищевого поведения

При клиническом исследовании им выставлялся диагноз «психогенное переедание» (Я50 4) Ведущим синдромом, по результатам клинического исследования, у пациентов данной группы являлся астеновегетативный - 40,6 % (13 чел ) Эти пациенты предъявляли жалобы на страшные сны, трудность засыпания, частые пробуждения ночью, постоянное чувство усталости, учащенное сердцебиение, сухость во рту, дрожь в мышцах рук, ног или всего тела Асте-нодепрессивный синдром был выявлен у 28,1 % (9 чел ), проявлялся в виде слабости, утомляемости, учащенного сердцебиения, повышенной потливости в моменты волнения, чувством печали, угнетенности, вины, самообвинениями, потерей веры в свои силы, нарушениями сна Тревожно-депрессивный синдром был зарегистрирован у 25,0 % (8 чел ) Эти пациенты предъявляли жалобы на чувство мучительного внутреннего напряжения, беспокойства, повышенную раздражительность, злобливость, снижение настроения, пессимистическое отношение к будущему Реже всего в клинической картине у пациентов с аномальным пищевым поведением встречался ипохондрический синдром 6,3 % (2 чел ) Он выражался в виде обнаружения у себя серьезных хронических заболеваний, постоянной концентрации на телесных функциях (работа сердца, пульс, пищеварение и т д ), опасения за свое здоровье

Экспериментально-психологическое обследование выявило, что для пациентов с аномальным пищевым поведением, характеризовавшимся избыточным употреблением калорийной пищи и нарушением режима питания, был характерен несколько иной стиль жизни и предпочтение других защитных механизмов Ведущими защитными механизмами являлись отрицание (р<0,01) и регрессия (р<0,01) В ортодоксальных представлениях регрессия рассматривается как механизм психологической защиты, посредством которого личность

стремится избежать тревоги путем перехода на более ранние стадии развития либидо Отрицание также является примитивным защитным механизмом Так, пациенты с аномальным пищевым поведением в отношении своего душевного состояния зависят от еды, как от наркотика, и многие из них подсознательно в беседе с врачом стремились уйти от темы переедания и начинали говорить о других причинах избыточного веса наследственности, нарушенном обмене веществ, гиподинамии В соответствии с этим пациенты также отрицали факт своего повышенного аппетита Выраженность компенсации свидетельствует о попытках восполнить недостатки полной внешности социальной активностью, продвижением по службе, успехами в профессии или в бизнесе

Анализ совладающего поведения выявил преобладание адаптивных - установка собственной ценности, сохранение самообладания и малоадаптивных (относительность) копинг-стратегий в когнитивной сфере В эмоциональной сфере преобладали относительно адаптивные копинг-стратегии - эмоциональная разрядка и пассивная кооперация, а также неадаптивная агрессивность В поведенческой сфере сохранялось предпочтение компенсации со стремлением отвлечься и расслабиться при помощи вкусной еды Кроме компенсации в поведенческой сфере присутствовал адаптивный вариант сотрудничества, проявлявшийся в способности воспользоваться средовыми копинг-ресурсами

Анализ эмоциональных характеристик выявил достоверно (р<0,01) высокий уровень алекситимии, реактивной тревожности и социальной фрустрированности, что в целом обусловливает высокий уровень психоэмоционального напряжения и стремление расслабиться с помощью еды у пациентов данной группы

В третью группу были включены пациенты с нарушением пищевого поведения по типу нервной булимии Нарушение пищевого поведения среди пациенток данной группы включало неудовлетворенность объемами и массой тела у 24 пациенток (100,0 %), постоянные самоограничения в еде - у 20 (83,3 %), периодически возникавшие приступы гиперфагии, чувство потери контроля над пищевым поведением во время приступа, очистительное поведение (рвота, слабительные, клизмы) - у 24 (100,0 %), физические упражнения - у 15 пациенток (62,5 %)

В клиническом интервью эти пациентки проводили параллели между стройным, красивым телом и успешной карьерой, возможностью найти хорошую работу, удачно выйти замуж Для пациенток этой группы характерно преломление окружающего мира через призму невротического «критерия полярности» (КиЫе I. 1978), заключающегося в поляризации противоположностей, разделении всех оценок по полюсам (плохой-толстый-неудачливый и хороший-12

стройный-успешный, чистый-нечистый, что обусловливает возникновение очистительного поведения) в их крайних проявлениях

Первые симптомы заболевания начали появляться в среднем за 3,5±0,3 года до первичного обращения к врачу и заключались в самоограничении в еде, приводящем к приступам гиперфагии, и только через несколько месяцев присоединялось очистительное поведение

В целом в группе лиц с нервной булимией пищевое поведение характеризовалось расстройствами в виде приступов непреодолимого чувства голода на фоне значительного ограничения в еде, однако страх поправиться удерживал больных от избыточного приёма пищи На этом фоне у 17 пациенток (78,0 %) возникали навязчивые мысли о еде, у 16 (66,6 %) - опасения появления чувства голода, у 15 (62,5%) - неуверенность в возможности отказаться от еды В случае переедания у 24 пациенток (100,0%) возникали тягостные ощущения в желудке, иногда тошнота, даже рвота Несмотря на тягостные вегетативные проявления при подобном состоянии, в дальнейшем больные использовали искусственно вызываемые рвоты в период очередного приступа булимии

При клиническом исследовании им выставлялись диагнозы «нервная булимия» (ЯбО 2), «атипичная нервная булимия» (Р50 3) В клинической картине данной группы пациентов отмечались об-сессивно-фобические проявления (58,3 %, 14 чел ), депрессивные состояния (16,7 %, 4 чел ) и сочетание астенических состояний с депрессивными (25,0 %, 6 чел ) Это проявлялось в жалобах на повышенную истощаемость, подавленность, неуверенность в себе Вызывали беспокойство мысли о внешней собственной непривлекательности, страх поправиться В связи с этим пациентки ограничивали прием пищи, отказывались от еды, а в случаях переедания прибегали к «очистительному поведению» (рвота, клизма, слабительные и мочегонные препараты) с комплексом изнуряющих физических упражнений Некоторые из пациенток после приемов очистительного поведения испытывали чувство легкости, подъема, снижение страха полноты, которые в дальнейшем вновь сменялись чувством вины, угнетенности и самобичевания, приводящими к усилению депрессивного состояния

Экспериментально-психологическое обследование выявило, что для пациентов с нарушением пищевого поведения по типу нервной булимии (НБ) были характерны психологические защиты с достоверным преобладанием регрессии (р<0,01), отрицания (р<0,05), замещения (р<0,01) и реактивного образования (р<0,01). Одним из ведущих защитных механизмов являлась регрессия Показатель по данной шкале был достоверно выше нормы (р<0,01) Пациенты с нервной булимией в ситуации повышенного психоэмоционального

напряжения возвращаются на более раннюю (оральную) стадию психосексуального развития, прибегая к приему пищи в условиях стресса Анализ копинг-поведения выявил преобладание в когнитивной сфере относительно адаптивных копинг-стратегий - придача смысла и относительность и сохранение самообладания В эмоциональной сфере присутствовали неадаптивные копинг-стратегии -агрессивность и самообвинение и относительно адаптивная - эмоциональная разрядка В поведенческой сфере преобладало отступление, что является неадаптивным механизмом совладания, и относительно адаптивные механизмы - компенсация и конструктивная активность Анализ эмоциональных характеристик обнаружил достоверно высокий уровень алекситимии (р<0,01), реактивной тревожности и социальной фрустрированности, что препятствовало пациентам в самостоятельном изменении сложившихся особенностей пищевого поведения

Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения показал, что для всех пациентов основной группы вне зависимости от синдрома ведущим в пищевом поведении оказался фактор диеты Наряду с фактором диеты в 100,0% случаев отмечались высокие показатели по фактору контроля пищи у пациентов с ведущими тревожно-депрессивным и ипохондрическим синдромами У пациентов с ведущим депрессивным синдромом в 100,0% случаев были выявлены в равной степени высокие показатели по всем факторам опросника пищевого поведения, в том числе по фактору бу-лимии и пищевой озабоченности

Анализ использования механизмов психологической защиты пациентами с нарушениями пищевого поведения показал, что пациенты вне зависимости от ведущего психопатологического синдрома отдавали предпочтение незрелым, примитивным психологическим защитам Это свидетельствует о психической незрелости, неумении справляться с трудностями и стрессовыми ситуациями

Анализ совпадающего поведения пациентов с нарушениями пищевого поведения показал, что пациенты вне зависимости от ведущего синдрома в когнитивной сфере использовали относительно адаптивные копинг-стратегии В эмоциональной сфере пациенты с ведущими астеновегетативным и ипохондрическим синдромами применяли относительно адаптивные копинг-стратегии Остальные пациенты отдавали предпочтение неадаптивным копинг-стратегиям в эмоциональной сфере В поведенческой сфере адаптивные копин-ги выбирали пациенты с тревожно-депрессивным и ипохондрическим синдромами Остальные пациенты отдавали предпочтение относительно адаптивным стратегиям совладания со стрессовыми ситуациями в поведенческой сфере.

Высокие показатели уровня алекситимии наиболее часто встречались у пациентов с ведущими депрессивным (100,0 %), астенове-гетативным (92,3 %), тревожно-депрессивным (87,5 %) и обсессив-но-фобическим (86,2 %) синдромами Высокие показатели уровня реактивной тревожности наиболее часто встречались у пациентов с ведущими астеновегетативным (84,6 %), депрессивным (75,0 %) и астенодепрессивным (71,0 %) синдромами

По результатам кпинико-психологического анализа было выявлено, что пациенты с депрессивным и астенодепрессивным синдромами чаще пациентов с другими ведущими психопатологическими синдромами использовали незрелые механизмы психологической защиты, неадаптивные копинг-стратегии В группах этих пациентов чаще других встречались высокие показатели уровня алекситимии и реактивной тревожности Все вышеперечисленное обуславливает стойкость симптоматических проявлений и длительность психотерапевтических воздействий

В процессе терапии нарушений пищевого поведения необходимо использовать дифференцированный подход с учетом характера проявлений ведущей психопатологической симптоматики, психологических особенностей пациентов, стиля их защитного реагирования и копинг-поведения для изменения личностного реагирования на пищевые раздражители и стрессовую реакцию с формированием более адекватных механизмов психической адаптации и использованием адаптивных вариантов совладающего поведения за счет применения личностных и средовых ресурсов

Выбор психотерапевтического метода основывался на динамике психических особенностей больных с нарушениями пищевого поведения в процессе развития заболевания и полученных в ходе собственного исследования клинико-психологических характеристиках, а также литературных рекомендациях по психотерапии психосоматических пациентов В качестве основного метода психотерапии был избран телесно-ориентированный подход, так как тело выступает как универсальный посредник между сознательным и бессознательным (Михайлова Е Л, 1988, ЛоуэнА, 1996, 1997, Кроль Л М , Никитин В Н , Смолова В П , 2000), основная цель которого заключается в интеграции как телесного, так и психического аспектов функционирования организма (ШутеВ, 1993, Фейди-мен Дж, Фрейгер Р, 1994, РудестамК, 1998, Березкина-ОрловаВ Б, ЧенцоваГ М, 1999, MaurerY, 1987, RemeitT, Gerber G , 1990)

Для достижения эффекта психотерапии были определены «мишени» психотерапевтического воздействия, основанные на выделении факторов и механизмов формирования нарушений пищевого

поведения с учетом психологических особенностей пациентов с данной патологией

На основании результатов клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследований были избраны следующие «мишени» психотерапевтического воздействия эмоциональная сфера (тревожность, алекситимия, психоэмоциональное напряжение), когнитивная сфера (отношение к еде), поведенческая сфера (копинг-стратегии)

Разработанная нами в ходе исследования общая стратегия психотерапевтической коррекции нарушений пищевого поведения нашла свое отражение в комплексных дифференцированных программах, разработанных для трех групп пациентов

Программа 1 предназначена для пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу психогенного переедания Длительность групповой телесно-ориентированной психотерапии - 72 часа, проводится в два этапа Первый этап - осознавание «симптома как защиты» (уровень осознавания чувств, способа реагирования, отслеживание эмоций в межличностном взаимодействии, научение более конструктивному способу взаимодействия с окружающими) Второй этап направлен на дальнейшую проработку личных проблем с учетом их истоков в жизненном контексте Работа на этом этапо направлена на повышение самооценки, формирование адекватного отношения к себе, собственным потребностям, формирование психической устойчивости (стрессоустойчивости), формирование адекватных механизмов психической адаптации и более конструктивного поведения в микросоциуме за счет использования личностных и средовых ресурсов

Программа 2 ориентирована на пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения Такие пациенты отмечают гедонистический характер приема пищи, формирующийся с детства Длительность групповой телесно-ориентированной психотерапии - 72 часа, проводится в два этапа Первый этап - осознавание симптома как «симбиотической связи» (осознавание связи между проявлениями болезни, особенностями собственного реагирования и психотравмирующей ситуацией, анализ детско-родительских отношений, ролевого поведения, жизненного сценария, устранение симптома, обусловленного эмоциональными проблемами, снятие остаточных телесных напряжений) Второй этап - формирование адекватной самооценки, автономного стиля поведения, приобретение умения принимать ответственность за свои поступки, использовать собственные ресурсы для решения собственных проблем, не используя традиционные, сложившиеся с раннего детства стереотипы поведения, коррекция дезадаптивных стереотипов поведения и приобретение навыков более свободного 16

и искреннего общения, выработка способности получать удовольствие

Программа 3 предназначена для пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу нервной булимии Продолжительность -144 часа, проводится в три этапа Первый этап - осознание связи симптома и внутриличностной симптоматики через анализ межличностного взаимодействия в группе (работа с репрезентативными системами, расширение диапазона понимания других через собственную телесность, научение отслеживать и понимать чувства и реакции других людей и свои собственные, этап формирования границ собственного «Я» и отделения от «Я» других людей, смена поведенческого стереотипа в пищевом поведении, работа с эмоциональной и когнитивной сферами) Второй этап - работа с внутри-личностной проблематикой пациента (анализ детско-родительских отношений, отделение от родителей и формирование собственного отдельного «Я», осознание своих возможностей и ограничений, принятие собственной телесности, формирование отношения к симптому («Я могу контролировать симптом»), повышение уровня самопринятия, приобретение навыков свободного и искреннего общения, развитие форм поведения, связанных с сотрудничеством, формирование ответственности за свои поступки) Третий этап - расширение мировосприятия через лучшее понимание себя, своей телесности, построение новых конструктивных отношений с окружающими людьми На этом этапе симптом либо исчезает полностью, либо «мерцает», т е происходит дезактуализация симптома, разрешение актуального конфликта и дезадаптивных стереотипов поведения

Для оценки эффективности терапии была использована клинико-динамическая «Шкала эффективности терапии больных пограничными состояниями» (Семке В Я , 1979), отражающая степень достигнутого лечебного эффекта по трем параметрам клинической динамике психопатологических феноменов, уровню социальной адаптации (сложившихся межличностных отношений, степени восстановления трудоспособности), данных экспериментально-психологических исследований

В результате проведенного лечения в целом по группе произошла редукция астенодепрессивного синдрома в 67,7 % случаев У 32 3 % пациентов выраженность астенодепрессивного синдрома, проявляющегося жалобами на быстро возникающее чувство усталости, слабость, объективное ухудшение качества и темпа работы, сниженное настроение, вегетативные проявления в виде потливости, бледности лица и др , снизилась с 3,52±0,11 до 0,35±0,10 (р<0,01) Пациенты отмечали компенсацию чувства усталости, улучшение настроения Некоторые пациенты испытывали утомле-

ния лишь при повышенной нагрузке, чаще во второй половине дня Редукция обсессивно-фобического синдрома имела место у 55,2% пациентов Выраженность обсессивно-фобического синдрома, сопровождавшегося отрицательной эмоциональной окраской, снизилась с 3,55±0,13 до 0,55±0,13 (р<0,01) у 44,8 % пациентов Пациенты отмечали, что после лечения нарушения возникали в виде редких эпизодов, как правило, были не актуальны и успешно ими подавлялись Внешние проявления и спонтанные жалобы отсутствовали У 63,2 % пациентов произошла редукция астенического синдрома. Выраженность астенического синдрома снизилась с 3,53±0,16 до 0,37±0,11 (р<0,01) в 36,8 % случаев Пациенты отмечали повышение уровня активности, бодрости, работоспособности Редукция астеновегетативного синдрома имела место в 76,9 % случаев Выраженность астеновегетативного синдрома в результате проведенного лечения снизилась с 3,54±0,18 до 0,31±0,17 (р<0,01) у 23,1 % пациентов При этом отмечалась редукция вегетативных проявлений, нормализация сна, повышение активности На фоне проведенного лечения произошла редукция тревожно-депрессивного синдрома у 75,0 % пациентов. У 25,0 % обследованных выраженность тревожно-депрессивного синдрома снизилась с 3,75±0,16 до 0,25±0,16 (р<0,01) Пациенты указывали на отсутствие тревожной суетливости, внутреннего напряжения, улучшение настроения Выраженность депрессивного синдрома, проявляющегося в виде подавленности, упаднического настроения, вялости, уныния, безысходности, снизилась с 3±0,41 до 0,25±0,25 (р<0,01) у 25,0 % пациентов У 75,0 % пациентов наблюдалась редукция депрессивного синдрома Пациенты после лечения стали осознавать связь своего состояния с психотравмирующим воздействием, переоценили имеющиеся трудности, обрели надежду на благоприятное разрешение ситуации Редукция ипохондрического синдрома была зарегистрирована в 50,0 % случаев Выраженность ипохондрического синдрома снизилась с 4 до 0,5±0,5 (р<0,05) у 50,0 % пациентов Пациенты отмечали снижение уровня тревожности, уменьшение фик-сированности внимания на телесных ощущениях

В результате проведенной психотерапии было обнаружено достоверное (р<0,01) снижение уровня алекситимии во всех трех группах Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшее снижение уровня алекситимии наблюдалось в группе пациентов с нервной булимией У них появились лучшая ориентация в своих ощущениях и чувствах, умение фокусироваться на своих внутренних переживаниях, большая свобода в идентификации и вербализации своих переживаний и чувств Это, в свою очередь, способствовало уменьшению чувства несостоятельности, появлению уверенности в себе, увеличило коммуникативность и эмоциональные контакты, гибкость 18

в решении вопросов, особенно в напряженных и конфликтных ситуациях

В процессе лечения во всех группах пациентов с нарушениями пищевого поведения достоверно (р<0,01) снизился уровень социальной фрустрированности, в связи с чем было зафиксировано достоверное (р<0,01) снижение уровня реактивной тревожности Следует подчеркнуть, что наибольшее снижение уровня реактивной тревожности было характерно для пациентов с аномальным пищевым поведением

Анализ копинг-поведения после курса телесно-ориентированной психотерапии выявил преобладание продуктивных и относительно продуктивных механизмов совладания со стрессом

После проведенного лечения в пищевом поведении пациентов были выявлены следующие изменения снижение значений по фактору диетического ограничения, направленному на выявление ограничений в еде, различных диет, у пациентов с нервной булимией с 26,5±1,16 до 1,79±0,28, у лиц с психогенным перееданием с 17,18±0,63 до 2,48±0,29, у лиц с аномальным пищевым поведением с 15,37±0,83 до 1,75±0,26 Снижение значений по фактору булимии и пищевой озабоченности, направленному на выявление чрезмерного чувства голода, переедания, вызывания рвоты у пациентов с нервной булимией с 9,87±0,70 до 1,38±0,21, у лиц с аномальным пищевым поведением с 3,53±0,43 до 1,25±0,16, у лиц с психогенным перееданием с 3,16±0,24 до 1,24±0,16 Снижение значений по фактору контроля за питанием, показывающему наличие определенных пищевых привычек, ритуалов у пациентов с нервной булимией с 3,62±0,39 до 0,92±0,18, у лиц с психогенным перееданием с 3,02±0,26 до 1,2±0,16, у лиц с аномальным пищевым поведением с 3±0,33 до 1,09+0,18

Таблица

Сравнение эмоциональных характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения после лечения с контрольной группой

Эмоциональные характеристики ПП (п=50) АПП (п=32) НБ (п=24) Контроль (п=50)

Алекситимия 60,28±0,91 61,63±0,84 62,4611,79 59,52±1,12

Реактивная тревожность 37,92±1,60 39,06±1,93 39,04±1,90 37,04±1,24

Социальная фрустрированность 1,16±0,06 1,37±0,08 1,14±0,11 1,11 ±0,06

Пациенты с нарушениями пищевого поведения после комплексной терапии приближались к практически здоровым лицам по таким параметрам, как алекситимия, реактивная тревожность, социальная

фрустрированность, копинг-стратегии, особенности пищевого поведения Данные представлены в таблице

Применение дифференцированных программ групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения позволило добиться по окончании лечения полного выздоровления (состояние «А» по «Шкапе клинико-динамической эффективности» В Я Семке [1979]) - у 69 чел (65,1 %), практического выздоровления (состояние «В») - у 32 чел (30,2 %), состояния с неполной редукцией психопатологических расстройств (состояние «С»)-у 5 чел (4,7%)

Клинико-катамнестическим методом был обследован 81 пациент (76,0 %) Средняя продолжительность катамнеза составила 1,5 года (2,1 ±0,5) Количество испытуемых в исследуемой группе уменьшилось на 25 чел (24,0 %) Из них 5 чел (20,0 %) прекратили терапию в результате беременности, 8 (32,0 %) - в результате заболеваний и травм, 6 чел (24,0 %) сменили место жительства, об остальных 6 чел (24,0 %) сведения отсутствовали

Катамнестическое исследование выявило устойчивое выздоровление («А»+«В») у 61,7% пациентов, неполное выздоровление («С») - у 16,0 %, незначительное выздоровление («Д») - у 13,6 %, отсутствие выздоровления («О») - у 8,7 %

Таким образом, в результате применения телесно-ориентированной психотерапии происходят изменение отношения к пище, повышение стрессоустойчивости, формирование новых адаптивных способов поведения, приобретение нового социального статуса Вновь приобретенные психологические свойства позволяют личности быть социально-компетентной и направленной на реализацию своих потенциальных возможностей

выводы

1 Нарушения пищевого поведения являются результатом сложного взаимодействия конституционально-биологических (женский пол - 97,2 %, наследственная предрасположенность - 60,0 %), социокультуральных (дисгармоничный стиль воспитания - 93,4 %, желание иметь стройную фигуру - 68,0 %, пища «как средство общения» - 53,0 %) и психологических (неумение совладать со стрессовыми ситуациями - 85,2 %, сложности в дифференцировке и вербализации собственных чувств и эмоций — 76,4 %, высокий уровень реактивной тревожности в психотравмирующих ситуациях - 67,9 %) факторов

2 Согласно клинической структуре нарушений пищевого поведения, представляющих собой различные нозологические формы и имеющих разные пути формирования, выделены три группы пациентов 1) нарушение пищевого поведения по типу психогенного переедания - 50 чел (47,2 %), 2) нарушение пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения - 32 чел (30,2 %), 3) нарушение пищевого поведения по типу нервной булимии - 24 чел (22,6 %)

3 Среди обследованных пациентов с нарушениями пищевого поведения выявлены наиболее часто встречающиеся синдромы невротического спектра, усугубляющие клинические проявления нарушений пищевого поведения астенодепрессивный (29,2 %), об-сессивно-фобический (27,4 %), астенический (17,9 %)

4 Экспериментально-психологическое исследование выявило психологические особенности пациентов с нарушениями пищевого поеедения

4 1 Наиболее часто используемыми механизмами психологической защиты у пациентов с нарушениями пищевого поведения (по тесту индекса жизненного стиля) являлись регрессия (р<0,01) и отрицание (р<0,01) Установленная специфичность стиля защитного реагирования характерна для незрелых и страдающих психическим инфантилизмом личностей, которые способны отрицать, не замечать неудовлетворяющие факты окружающей действительности, и в ситуации повышенного эмоционального напряжения стремятся расслабиться при помощи гипералиментации, переходя на более раннюю (оральную) стадию психосексуального развития

4 2 Анализ копинг-поведения показал, что пациенты с нарушениями пищевого поведения используют малоадаптивные механизмы совладающего поведения (85,2 %), где в большей степени страдает эмоциональная сфера

4 3 У пациентов с нарушениями пищевого поведения наблюдаются высокие показатели уровня реактивной тревожности

(67,9 %) и алекситимии (76,4 %), что мешает им самостоятельно изменить сложившиеся особенности пищевого поведения

5 По результатам клинико-психологического анализа было выявлено, что пациенты с депрессивным и астенодепрессивным синдромами чаще (р<0,01) пациентов с другими ведущими психопатологическими синдромами используют незрелые механизмы психологической защиты (68,4 %), неадаптивные копинг-стратегии (96,8%) В группах этих пациентов чаще (р<0,05) других встречаются высокие показатели уровня алекситимии (74,0 %) и реактивной тревожности (63,1 %)

6 С учетом этиологических и патогенетических факторов, клинических и психологических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения нами выделены следующие «мишени» психотерапевтического воздействия в эмоциональной сфере - тревожность, алекситимия, психоэмоциональное напряжение, в когнитивной - отношение к еде, в поведенческой - копинг-стратегии

7 С учетом «мишеней» психотерапевтического воздействия были разработаны три дифференцированные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии для пациентов с нарушениями пищевого поведения

Первая программа для пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу психогенного переедания, проводится в два этапа Первый этап - осознавание «симптома как защиты» Второй этап направлен на дальнейшую проработку личных проблем с учетом их истоков в жизненном контексте

Вторая программа предназначена для пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения, проводится в два этапа Первый этап — осознавание симптома как «симбиотической связи Второй этап - формирование адекватной самооценки, автономного стиля поведения

Третья программа предназначена для пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу нервной булимии, проводится в три этапа Первый этап - осознание связи симптома и внутриличност-ной симптоматики Второй этап - работа с внутриличностной проблематикой пациента Третий этап - расширение мировосприятия через лучшее понимание себя, своей телесности, построение новых конструктивных отношений с окружающими людьми

8 В результате применения групповой телесно-ориентированной психотерапии выявлена положительная динамика клинико-психопатологических и психологических характеристик у пациентов с нарушениями пищевого поведения Это подтверждает эффективность разработанных дифференцированных программ, позволивших добиться по окончании лечения полного выздоровления («А») - у 65,1 %, практического выздоровления («В») - у 30,2 %, 22

состояния с неполной редукцией психопатологических расстройств («С») - у 4,7 % пациентов Катамнестическое исследование выявило устойчивое выздоровление («А»+«В») у 61,7 %, неполное выздоровление («С») - у 16,0 %, незначительное выздоровление («Д») - у 13,6 %, отсутствие выздоровления («О») - у 8,7 % пациентов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение дифференцированных программ групповой телесно-ориентированной психотерапии показано для лечения пациентов с нарушениями пищевого поведения (Р50 2, Р50 3, Р50 4) по типам психогенного переедания, аномального пищевого поведения, нервной булимии

2 Обязательными условиями для эффективности лечения нарушений пищевого поведения с использованием метода групповой телесно-ориентированной психотерапии являются дифференциро-ванность программ (с учетом этиологических, патогенетических факторов), длительность психотерапии (с учетом сложности клинической картины), этапность (с учетом «мишеней» психотерапевтического воздействия)

3 Контроль динамики изменений проводится со следующей периодичностью - непосредственно по окончании терапии и через полтора года после ее завершения по следующим сферам эмоциональной, когнитивной, поведенческой

4 Предложенные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии позволяют осуществлять дифференцированный подход в лечебно-реабилитационных мероприятиях в отношении больных с нарушениями пищевого поведения для психиатров, психотерапевтов и врачей-интернистов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Прогностическое значение ценностных ориентаций в процессе групповой психотерапии у подростков с зависимым пищевым поведением II Тюменский медицинский журнал - 2005 - № 4 - С 35— 36 (Соавт Д В Култышев)

2 Алекситимия у лиц с нарушениями пищевого поведения // Клинические наблюдения интернов и ординаторов . сб материалов II науч-но-практ конф -Тюмень, 2005 - С 140—141

3 Психологические особенности подростков, страдающих булимией // Психиатрические аспекты общемедицинской практики сб тез науч конф с междунар участием (26—27 мая 2005 г) - СПб , 2005 -С 232—233 (Соавт Б Ю Приленский)

4 Телесно-ориентированная психотерапия у лиц с нарушениями пищевого поведения // Тюменский медицинский журнал - 2005 -№ 4 -С 38—40 (Соавт Д В Култышев)

5 Позитивные аспекты переживания бессмысленности бытия у подростков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2006 -Приложение (41) - С 137—139 (Соавт Д В Култышев, Р И Кан-бекова)

6 К проблеме терапии нарушений пищевого поведения (анализ клинического случая) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии 2006 - Приложение (41) - С 291—293 (Соавт Канбекова Р И, Култышев Д В , Мурычева Н Н )

7 Принципиальные подходы в реабилитации пищевого зависимого поведения // Академический журнал Западной Сибири (Тюмень) — 2006 - № 3 - С 39—40 (Соавт Б Ю Приленский и др )

8 Системный подход в психотерапии пограничных состояний // Мониторинг психического здоровья материалы межрегион научно-практ конф (Новокузнецк, 17—18 октября 2006 г) - Томск, Новокузнецк, 2006 -С 139—143 (Соавт Б Ю Приленскийидр )

9 Характеристика социальной фрустрированности больных с нарушением пищевого поведения II Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 3 - С 43—44

10 Исследование психологических защитных механизмов у больных с нарушениями пищевого поведения по типу нервной булимии II Академический журнал Западной Сибири -2006 -№3 - С 41—43

11 Феноменологический анализ психотерапевтической работы пациентки с диагнозом нервная булимия II Сибирский вестник психиат-

рии и наркологии - 2006 - Приложение (41) - С 293—295 (Со-авт О В Тарасенко)

12 Феномен зависимого пищевого поведения у подростков и подходы в его психотерапии // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи

материалы межрегион научно-практ конф - Барнаул, 2007 -С 237—241 (Соавт Д В Култышев)

13 Особенности проведения групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения по типу психогенного переедания // Современная психотерапии в медицинской практике материалы научно-практ конф (Новокузнецк, 25—26 апреля, 2007) / под ред В Я Семке - Новокузнецк, 2007 - С 286— 289 (Соавт Б Ю Приленский)

14 Дифференцированный подход к лечению нарушений пищевого поведения // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 -№ 3 - С 67—68

15 Особенности проведения групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения // Психическое здоровье населения Дальнего Востока Третьи Яцковские чтения Материалы научно-практ конф - Владивосток, 2007 - С 252—255 (Соавт Д В Култышев, Б Ю Приленский)

16 Особенности проведения групповой телесно-ориентированной психотерапии у лиц с нарушениями пищевого поведения по типу нервной булимии // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи материалы межрегион научно-практ конф) - Барнаул, 2007 -С 404—406 (Соавт Б Ю Приленский)

17 Феноменология пищевых предпочтений при атипичной депрессии // Академический журнал Западной Сибири (Тюмень) - 2007 - № 5 -С 25—26

18 Нарушения пищевого поведения при пограничных нервно-психических расстройствах // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 4 - С 23—25 (Соавт Б Ю Приленский)

Сдано в набор 19 11 2007 г Подписано к печати 15 11 2007 г Формат 60x84«и Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Anal» Тираж 100 экз Заказ № 1448

Тираж отпечатан в типографии «Иван Федоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Актуальность. По данным ряда исследований, в нашей стране и за рубежом происходит рост заболеваемости пограничными нервно-психическими расстройствами (Карвасарский Б. Д., 1990; Балашов П. П., 1993; Уман-ский С. М., 1993; Ротштейн В. Г. и др., 1997; Костогрыз М. А. и др., 2006.). В Сибири наблюдается опережающий темп прироста уровня заболеваемости пограничными нервно-психическими расстройствами (Потапов А. И., Семке В. Я., 1988.; Майорчик В. Н., Милосердов П. С., Ермолаев JI. М., 1998).

В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчётливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжёлыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающего стойкую психосоциальную дезадаптацию (Корки-на М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1991; Крылов В. И., 1995; Crisp А. Н. et al., 1979; Raphael F. J., LaceyJ. H., 1992; Gleaves D. H., Eberents K. P., 1993; Wiederman M. W. et al., 2000.), что связывается с относительным ростом благосостояния, массированным воздействием на человека телевидения и рекламы «культа суперстройности» (Кислова Е. К, 2004; Ferrari Е. et al., 2000.).

В рост числа серьезных расстройств режима питания большой вклад вносят современные западные стандарты женской привлекательности (Ко-мер Р., 2005).

Нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» (Красноперо-ва Н. Ю., 2001; Змановская Е. В., 2004; Casper R. С., 1990).

Трудности и расхождения в клинической оценке основных форм нарушений пищевого поведения сохраняются до настоящего времени (Корки-на М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., Карева М. А., Кислова Е. К., 1991;

Крылов В. И., 1995; Красноперова Н. Ю., 2001).

ТзШзшш Бак^Ы (1991) выделяет 4 вида нарушений пищевого поведения: нервная булимия, нервная анорёксия, сочетание нервной анорексии с нервной булимией, невротическая рвота. Г.В.Морозов (1998) рассматривая нарушения пищевого поведения в рамках эффекторных нарушений влечений, выделяет 4 основных формы «анорёксия нервная», «анорёксия психическая», «булимия», «извращение влечений к пище».

По современным представлениям выделяют следующие формы нарушений пищевого поведения: нервную анорексию, нервную булимию и переедание, сопровождающееся другими психологическими нарушениями. «Все эти типы поведения питает мощная сила подсознания и придаёт им такие качества, как непреодолимость влечения, требовательность, ненасытность, импульсивная безусловность выполнения» (Красноперова Н. Ю., 2001; ЗаЬБсЬееп Е., 1985).

В последние годы в России, как и во всем мире, увеличивается число исследований, посвященных проблеме соотношений психического и соматического факторов в генезе различных патологических состояний (Хвосто-ва О. И., 2006). Этот интерес обусловлен рядом причин, как социальных, так и биологических. Известно, что формы проявления патологии человека тесно связаны с образом его жизни, уровнем научно-технического прогресса (Вейн А. М. и др.,1981; Гаврилов М. А., 1999).

Нарушения пищевого поведения связаны с биологическими, культу-ральными, семейными и интрапсихическими факторами. Нарушение пищевого поведения представляет собой биопсихосоциальное расстройство, фиксированное на использовании какого-либо объекта и связано с психотравми-рующими переживаниями и травмами (предположительно на первом году жизни), что отчасти объясняет особую стойкость симптоматики и трудности в терапии данных расстройств (Змановская Е. В., 2004).

Современная терапия, используя огромный арсенал средств, представляющих, в основном, сочетание фармакотерапии и диетотерапии, незаслу-, женно мало внимания уделяет психотерапии.

Несмотря на то, что психогенное происхождение нарушений пищевого поведения установлено, полемика относительно лучшей психотерапевтической техники продолжается. Е. А. Беюл (1986), М. Кинг, У. Коэн (1998) придают большое значение суггестивной терапии, считая гипноз не только симптоматической мерой, но и патогенетечески направленным способом лечения, так как с помощью гипноза можно добиться перестройки психики больного и устранения вредных привычек питания, с которыми, по существу, связана основная причина болезни.

Традиционно психотерапия больных с нарушениями пищевого поведения включает в себя приемы и методы поведенческой и когнитивной психотерапии (КисловаЕ. К., 2004; Wilson G. С. et al., 1986, 1999; Agras W. S. et al., 1987; Faiburn G. G. et al., 1991, 1993; Mitcnell J. E. et al., 1993; Ricca V. et al., 2000), семейной психотерапии (Blinder В. J. et al., 1988; Vandereycken W. et al., 1989; Yager J., 1989). Вопросы группового психотерапевтического лечения больных с нарушениями пищевого поведения рассматриваются в работах Н. Ю. Красноперовой (2001), А. А. Маркова (2006), С. G. Faiburn et al. (1991), J. E. Mitchell et al. (1993).

Большинство применяемых в настоящее время психотерапевтических методов, предназначенных для лиц, страдающих нарушением пищевого поведения, носит характер чисто вербального взаимодействия между пациентом и психотерапевтом. При этом перенос усвоенных моделей поведения в реальную повседневную жизнь не всегда успешен, что затрудняет социальную адаптацию. Сложность психотерапевтической поддержки привела нас к поиску оптимального способа терапии, который позволил бы обеспечить пациенту наиболее короткий путь к полному эффективному функционироваI нию на интра- и экстеропсихических уровнях. Таким методом, с нашей точки зрения является телесно-ориентированная психотерапия, которая предоставj ляет возможность рассматривать телесные симптомы в качестве особой области опыта, прямо связанной с самосознанием, развитием и структурой физического «Я», социальным контекстом существования личности.

Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи исследования.

Цель: описать клинико-динамические особенности нарушений пищевого поведения и разработать дифференцированные программы телесно-ориентированной психотерапии в лечении больных с нарушениями пищевого поведения.

Задачи:

1. Исследовать клиническую динамику и структуру психопатологических расстройств у больных с нарушениями пищевого поведения.

2. Изучить вклад патогенетических (клинико-биологических, социокуль-туральных) факторов в формирование нарушений пищевого поведения и психологические характеристики пациентов с нарушениями пищевого поведения.

3. Выявить «мишени» психотерапевтического воздействия с учетом этиологических и патогенетических факторов, клинических и психологических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения.

4. Разработать дифференцированные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии для лечения пациентов с различными типами нарушений пищевого поведения и оценить их эффективность

Методы исследования:

1. Клинический метод, включавший клинико-анамнестический с заполнением «Базисной карты стандартизированного описания пробанда», разработанной в Томском НИИ и модифицированной на кафедре медицинской психологии и психотерапии Тюменской ГМА, клинико-катамнестический, клинико-динамический, клинико-психопатологический методы;

2. Экспериментально-психологический метод (Торонтская алекситимическая шкала, шкала реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, методика диагностики уровня социальной фрустрированности Вассермана (модификация Бойко), опросник Келлермана-Плутчика, методика определения индивидуальных копинг-стратегий Э. Хейма, Опросник пищевых предпочтений ЕАТ-26, Симптоматический Опросник Александровича (модифицированный вариант).

3. Статистический метод обработки данных (с использованием современных программ статистической обработки данных).

Научная новизна. На основе детального клинико-психопатологического анализа выявлены синдромы невротического спектра, усугубляющие нарушения пищевого поведения. Выделены значимые этиологические и патогенетические факторы формирования нарушений пищевого поведения, на основе которых разработаны «мишени», психотерапевтического воздействия. Изучены проблемы соотношения биологических (соматических) и психических компонентов нарушений пищевого поведения и применение телесно-ориентированной психотерапии при лечении больных с данной патологией, конечной целью которого является не только эффективная терапия, но и разработка превентивных подходов. Впервые на основе комплексного клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и клинико-катамнестического исследований проведен анализ эффективности использования телесно-ориентированной психотерапии в лечении пациентов с нарушением пищевого поведения.

Практическая значимость исследования. Впервые разработаны и апробированы дифференцированные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии, позволяющие с учетом «мишеней» психотерапевтического воздействия проводить коррекцию неадаптивных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Применение разработанных дифференцированных программ групповой телесно-ориентированной психотерапии позволяет увеличить эффективность лечения больных с нарушением пищевого поведения. Внедренные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии могут использоваться при разработке новых форм специализированной помощи в учреждениях психиатрического, психотерапевтического и общесоматического профилей. Полученные данные позволят значительно оптимизировать превентивную и реабилитационную помощь лицам с нарушением пищевого поведения. Результаты исследования положены в основу практических рекомендаций для психотерапевтов, психиатров, эндокринологов и врачей общей практики, а также могут быть использованы в процессе преподавания в медицинских вузах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Согласно клинической структуре нарушений пищевого поведения, представляющих собой различные нозологические формы и имеющих разные пути формирования, выделены три группы пациентов: 1) с нарушениями пищевого поведения по типу психогенного переедания (47,2 %); 2) с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения (30,2 %); 3) с нарушениями пищевого поведения по типу нервной булимии (22,6 %).

2. У пациентов с нарушениями пищевого поведения выявлены наиболее часто встречающиеся синдромы невротического спектра, усугубляющие клинические проявления нарушений пищевого поведения: астенодепрессивный (29,2 %), обсессивно-фобический (27,4 %), астенический (17,9 %).

3.С учетом этиологических, патогенетических факторов, клинических и психологических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения в качестве «мишеней» психотерапевтического воздействия можно выделить: в эмоциональной сфере — тревожность, алекситимию, психоэмоциональное напряжение; в когнитивной — патологическое влечение к еде, снятие напряжения с помощью еды, «заедание» эмоциональных переживаний; в поведенческой — копинг-стратегию.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматической медицины» (Тюмень, 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии» (Тюмень, 2004); конференции «Новое в лечении ожирения» (Москва, 2004); съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов (Тюмень, 2005), IV городской научно-практической конференции, посвященной 420-летию г. Тюмени (Тюмень, 2006); научно-практической конференции «Современная психотерапия в медицинской практике» (Новокузнецк, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Дальнего Востока. Третьи Яцковские чтения» (Владивосток, 2007).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику психотерапевтического отделения ТОКПБ (г. Тюмень) и психиатрического отделения КОПНБ (г. Курган), используются в педагогическом процессе кафедры медицинской психологии и психотерапии и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов и приложений. В тексте представлено 17 таблиц, 15 рисунков. Список литературы включает 257 наименований, из которых 147 на русском и 110 на иностранных языках.

154 Выводы

1. Нарушения пищевого поведения являются результатом сложного взаимодействия конституционально-биологических (женский пол — 97,2 %; наследственная предрасположенность — 60,0 %), социокультуральных (дисгармоничный стиль воспитания - 93,4 %; желание иметь стройную фигуру — 68,0 %; пища «как средство общения» - 53,0 %) и психологических (неумение совладать со стрессовыми ситуациями - 85,2 %; сложности в дифферен-цировке и вербализации собственных чувств и эмоций — 76,4 %; высокий уровень реактивной тревожности в психотравмирующих ситуациях - 67,9 %) факторов.

2. Согласно клинической структуре нарушений пищевого поведения, представляющих собой различные нозологические формы и имеющих разные пути формирования, выделены три группы пациентов: 1) нарушение пищевого поведения по типу психогенного переедания - 50 чел. (47,2 %); 2) нарушение пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения - 32 чел. (30,2 %); 3) нарушение пищевого поведения по типу нервной булимии -24 чел. (22,6 %).

3. Среди обследованных пациентов с нарушениями пищевого поведения выявлены наиболее часто встречающиеся синдромы невротического спектра, усугубляющие клинические проявления нарушений пищевого поведения: ас-тенодепрессивный (29,2 %), обсессивно-фобический (27,4 %), астенический (17,9%).

4. Экспериментально-психологическое исследование выявило психологические особенности пациентов с нарушениями пищевого поведения.

4.1. Наиболее часто используемыми механизмами психологической защиты у пациентов с нарушениями пищевого поведения (по тесту индекса жизненного стиля) являлись регрессия (р<0,01) и отрицание (р<0,01). Установленная специфичность стиля защитного реагирования характерна для незрелых и страдающих психическим инфантилизмом личностей, которые способны отрицать, не замечать неудовлетворяющие факты окружающей действительности, и в ситуации повышенного эмоционального напряжения стремятся расслабиться при помощи гипералиментации, переходя на более раннюю (оральную) стадию психосексуального развития.

4.2. Анализ копинг-поведения показал, что пациенты с нарушениями пищевого поведения используют малоадаптивные механизмы совладающего поведения (85,2 %), где в большей степени страдает эмоциональная сфера.

4.3. У пациентов с нарушениями пищевого поведения наблюдаются высокие показатели уровня реактивной тревожности (67,9 %) и алекситимии (76,4 %), что мешает им самостоятельно изменить сложившиеся особенности пищевого поведения.

5. По результатам клинико-психологического анализа было выявлено, что пациенты с депрессивным и астенодепрессивным синдромами чаще (р<0,01) пациентов с другими ведущими психопатологическими синдромами! используют незрелые механизмы психологической защиты (68,4 %), неадаптивные копинг-стратегии (96,8%). В группах этих пациентов чаще (р<0,05) других встречаются высокие показатели уровня алекситимии (74,0 %) и реактивной тревожности (63,1 %).

6. С учетом этиологических и патогенетических факторов, клинических и психологических характеристик пациентов с нарушениями пищевого поведения нами выделены следующие «мишени» психотерапевтического воздействия: в эмоциональной сфере - тревожность, алекситимия, психоэмоциональное напряжение; в когнитивной — отношение к еде; в поведенческой — копинг-стратегии.

7. С учетом «мишеней» психотерапевтического воздействия были разработаны три дифференцированные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии для пациентов с нарушениями пищевого поведения.

Первая программа для пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу психогенного переедания, проводится в два этапа. Первый этап — осоз-навание «симптома как защиты». Второй этап направлен на дальнейшую проработку личных проблем с учетом их истоков в жизненном контексте.

Вторая программа предназначена для пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу аномального пищевого поведения, проводится в два этапа. Первый этап — осознавание симптома как «симбиотической связи. Второй этап — формирование адекватной самооценки, автономного стиля поведения.

Третья программа предназначена для пациентов с нарушениями пищевого поведения по типу нервной булимии, проводится в три этапа. Первый этап осознание связи симптома и внутриличностной симптоматики. Второй этап

- работа с внутриличностной проблематикой пациента. Третий этап - расширение мировосприятия через лучшее понимание себя, своей телесности, построение новых конструктивных отношений с окружающими людьми.

8. В результате применения групповой телесно-ориентированной психотерапии выявлена положительная динамика клинико-психопатологических и психологических характеристик у пациентов с нарушениями пищевого поведения. Это подтверждает эффективность разработанных дифференцированных программ, позволивших добиться по окончании лечения: полного выздоровления («А») - у 65,1 %, практического выздоровления («В») - у 30,2 %, состояния с неполной редукцией психопатологических расстройств («С») — у 4,7 % пациентов. Катамнестическое исследование выявило устойчивое выздоровление («А»+«В») у 61,7 %, неполное выздоровление («С») - у 16,0%, незначительное выздоровление («Д») - у 13,6%, отсутствие выздоровления («О») - у 8,7 % пациентов.

Практические рекомендации

1.Применение дифференцированных программ групповой телесно-ориентированной психотерапии показано для лечения пациентов с нарушениями пищевого поведения (Р50.2, Р50.3, Р50.4) по типам психогенного переедания, аномального пищевого поведения, нервной булимии.

2. Обязательными условиями для эффективности лечения нарушений пищевого поведения с использованием метода групповой телесно-ориентированной психотерапии являются: дифференцированность программ (с учетом этиологических, патогенетических факторов); длительность психотерапии (с учетом сложности клинической картины); этапность (с учетом «мишеней» психотерапевтического воздействия).

3.Контроль динамики изменений проводится со следующей периодичноI стью — непосредственно по окончании терапии и через полтора года после ее завершения по следующим сферам: эмоциональной, когнитивной, поведенческой.

4.Предложенные программы групповой телесно-ориентированной психотерапии позволяют осуществлять дифференцированный подход в лечебноI реабилитационных мероприятиях в отношении больных с нарушениями пищевого поведения для психиатров, психотерапевтов и врачей-интернистов.