Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Возможности оптимизации лечения

На правах рукописи

КРАВЦОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 4 ИЮЛ 2011

Пермь-2011

4851536

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина)

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Трофимов Василий Иванович, ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович, ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

доктор медицинских наук, профессор Зиньковская Татьяна Михайловна, ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет (г. Москва)

Защита состоится 29 сентября 2011 года в_часов на заседании диссертационного совета

Д 208.067.02 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава. Адрес: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26 и на сайте www.vak.ed.gov.iu с авторефератом

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов Владимир Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор

Репин Василий Николаевич

Автореферат разослан «

»

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Елькин И.Ф.

л J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Синтропия артериальной гипертензии (АГ) и язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) нередко осложняет их течение, особенно при остром желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) (Смирнова JI.E., 2003; Лазебник Л.Б., 2007). Неблагоприятные исходы ЖКК обусловлены дисфункцией жизненно важных систем, в частности сердечнососудистой и нервной, функциональному состоянию которых уделяется крайне мало внимания (Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Вахрушев Я.М. и соавт., 2008).

В структуре этих заболеваний доминируют эмоционально-вегетативные расстройства, составляющие ядро психовегетативного синдрома, патогенетические основы которого в клинической картине изучаемой патологии остаются недостаточно изученными (Белялов Ф.И., 2007; Погосова Г.В., 2007; Циммерман Я.С., 2011).

Несмотря на нарастающий в последние годы интерес к психосоматическим аспектам патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ (Сыркин А.Л., 2007; Greven К.М, 2004), сведения о роли психосоматических соотношений в развитии АГ довольно фрагментарны и противоречивы (Копылов Ф.Ю., 2008; Schmitz N., 2006). Патогенетические связи между выраженностью психоэмоциональных расстройств и маркерами неблагоприятного течения АГ остаются малоизученными. В большей степени определена взаимосвязь развития АГ с депрессией и их взаимное потенцирующее действие (Васюк Ю.А. и соавт., 2007; Scherrer D. et al., 2003). Значительно меньше исследованы психосоматические взаимоотношения между АГ и уровнем тревожности (Копылов Ф.Ю., 2007), особенно в условиях ЖКК, поэтому при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание. Вышеперечисленное предопределяет актуальность вопросов, связанных с изучением психовегетативной дисфункции у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК, в том числе в условиях ЖКК.

Прогностическое значение в плане оценки как структурно-функционального, так и электрофизиологического ремоделирования сердца приобретает суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) (Кобалава Ж.Д., 2008; Mancia G.G., 2007). Если особенности суточного ритма АД у пациентов с АГ изучены основательно (Правило B.C. и соавт., 2007; Стаценко М.Е. и соавт., 2007; Witte К. et al., 2004), то у больных АГ в условиях ЖКК практически не исследованы.

Мы полагали, что при коморбидности АГ с ЯБ и осложнением ЯБ — ЖКК создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменения конечной части желудочкового комплекса. Существующий пробел необходимо было восполнить для уточнения особенностей патогенеза изменений ритма сердца у этой категории пациентов.

Важное место в возникновении и прогрессировании ЖКК отводят нарушениям в системе гемокоагуляции (Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Багнеико С.Ф. и соавт., 2007). Синтропия АГ и Ж может изменить систему гемостаза, так как АГ характеризуется тромбофилией (Туев A.B. и соавт., 2007; Otto М.Е., 2004). Можно полагать, что ассоциация АГ и ЯБ, особенно в условиях острой кровопотери, может спровоцировать развитие синдрома дисссминированного внутрисосудитого свёртывания (ДВС-синдрома) (Воробьев А.И., 2002). Остаются неясными особенности изменения системы гемостаза при сочетанном течении АГ и ЯБ и, в частности раннем и отдалённом периодах ЖКК.

Кровопотеря приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и является мощным стрессовым фактором. В связи с этим важна объективная оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях ЖКК.

Таким образом, есть основание полагать, что сочетание АГ и ЯБ являет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма с реализацией в паттернах циркадианных регуляций АД и ритма сердца,

морфофункционального состояния сердца, дисфункции системы гемостаза при существенной патогенетической заинтересованности психовегетативного комплекса. Особые требования к системам адаптации вызывает ЖКК, создающее клиническую модель, в рамках которой становится возможной оценка морфофункциональных резервов организма и потенциально могут быть сформированы новые подходы к их коррекции. Актуальность представленной проблемы определила цель и основные задачи настоящего исследования.

Цель работы. Исследовать клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обозначить меры повышения приверженности к терапии этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические особенности сочетанного течения артериальной гипертензни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе осложнённой острым язвенным дуоденальным кровотечением.

2. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления и электрокардиограммы при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановителыюго лечения язвенного дуоденального кровотечения.

3. Оценить структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с синтрописй артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в ранний постгеморрагический период дуоденального кровотечения.

4. Определить основные показатели системы гемостаза у больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.

5. В процессе комплексного динамического обследования больных артериальной гипертензией на фоне язвенной болезни охарактеризовать структуру психовегетативного синдрома при сочетанной патологии и выделить факторы дезадаптации.

6. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при обучении пациентов в школе комбинированной патологии.

Научная новизна исследования. Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях коморбидной патологии - АГ в сочетании с ЯБ, в том числе осложнённой дуоденальным кровотечением.

Сформулирована концепция стресс-индуцированной декомпенсации АГ в условиях коморбидности с ЯБ ДПК на полиорганном уровне. Основу концепции составляет представление об этапах психовегетативного ответа при сочетании заболеваний, которые трансформируются от повышения симпатоадреналовой активности и её сочетания с тревожно-депрессивными нарушениями, а при остром стрессе - в срыв адаптации. Отражением декомпенсации на системном уровне является дезорганизация циркадианной регуляции артериального давления и гемостаза с формированием тромбофилического статуса. При этом увеличивается электрическая нестабильность миокарда, но значимых морфофункциональных изменений сердца не происходит. Оптимальная компенсация достигается в условиях проведения комплексной информационной программы обучения пациентов.

• Доказано, что артериальная гипертензия в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется нарушением циркадианного ритма артериального давления за счёт уменьшения вариабельности и недостаточного снижения артериального давления в ночные часы.

• Впервые показано, что наряду с увеличением эктопической активности и синусной аритмии в условиях острого язвенного дуоденального

кровотечения величина дельта ОТ-интервала значимо увеличивается у мужчин.

• Установлено, что структурно-функциональные параметры сердца не отличаются у пациентов с изолированной артериальной гипертензией и больных артериальной гипертензией в условиях ЖКК лёгкой и средней степени тяжести.

• Впервые охарактеризованы особенности системы гемостаза у больных с сочетанием артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которые проявляются гиперкоагуляцией, паракоагуляцией и дефицитом фибринолиза.

• Впервые установлено, что вегетативная дисфункция при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в особенности в условиях язвенного дуоденального кровотечения, проявляется перенапряжением эрготропной активности в ассоциации с тревожно-депрессивными нарушениями. Острое ЖКК у гипертензивных пациентов обусловливает срыв адаптационных механизмов.

• Впервые показано, что обучение в школе комбинированной патологии оптимизирует состояние вегетативной регуляции, эмоционально-личностной сферы и гемостаза за счёт увеличения приверженности к терапии пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы. Наряду с основными параметрами у больных сочетанной патологией, особенно при ЖКК, необходимо контролировать циркадианиые характеристики артериального давления, продолжительность интервала (2Т, количество тромбоцитов, показатели коагуляции и паракоагуляции, величину индекса напряжения.

Монотерапия эналаприлом в дозе 10-20 мг/сут пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью проявляет положительные

результаты в 57-71% случаев и показана на первом этапе антигипертензивной терапии.

Обучение в школе комбинированной патологии следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии, в том числе после перенесённого острого язвенного дуоденального кровотечения.

К адекватным методам контроля процессов саногенеза у больных с сочетанной патологией в отдалённом от ЖКК периоде относятся вариационная кардиоинтервалография и показатели системы гемостаза.

Методом дискриминантного анализа созданы модели Фишера для отнесения пациента к конкретной гипертензивной группе: с изолированной АГ, синтропией АГ и ЯБ ДПК, коморбидностью АГ и ЖКК. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение АГ в сочетании с ЯБ характеризуется более выраженной клинической симптоматикой и высокой частотой гипертензивных кризов. Циркадианные параметры АД у этих больных отличаются уменьшением вариабельности и недостаточным снижением АД в ночные часы. Мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) выявляет высокую частоту наджелудочковой эктопической активности и синусную аритмию при диагностически значимом удлинении электрической систолы желудочков при ЖКК. Морфофункциональное состояние сердца при сочетании АГ и ЯБ не отличается от такового у больных с изолированной АГ.

2. Состояние системы гемостаза у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ не отличается от больных с изолированным течением заболеваний. Однако в остром периоде ЖКК у нормотензивных пациентов развиваются гиперкоагуляция, паракоагуляция, дефицит фибринолиза при снижении количества тромбоцитов и повышении их адгезивных свойств. ЖКК на фоне АГ приводит к усилению гиперкоагуляции, тромбинемии,

снижению фибринолитического потенциала, что следует рассматривать с позиций хронического ДВС-синдрома.

3. У больных с синтропией АГ и ЯБ, а также изолированной АГ развиваются психовегетативные расстройства в виде депрессии, повышенной личностной и реактивной тревожности, напряжения вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций, характеризующие синдром дезадаптации.

4. Мерой оптимизации комплексной медикаментозной терапии АГ в сочетании с ЯБ следует считать обучение пациентов в школе комбинированной патологии, что способствует лучшим результатам в отношении приверженности к лечению, достижению целевого уровня АД, показателей гемостаза и психовегетативной регуляции. Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику

отделений общей терапии, кардиологии, экстренной хирургии медико-социальной части №9 им. М.А. Тверье г. Перми, экстренной и плановой хирургии клинической медико-социальной части №1 г. Перми, терапевтического и хирургического отделений Хабаровской краевой больницы №2, хирургического отделения МУЗ ГКБ №1 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и персональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, общей и факультетской терапии лечебного факультета, общей и факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава. Получены 2 патента РФ на изобретение, 2 свидетельства на интеллектуальный продукт.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Личный вклад автора в исследование. Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, формировании цели и задач, анализе литературы по теме диссертации. Разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, исследование психовегетативного статуса, анализ результатов суточного мониторирования АД и ЭКГ, системы гемостаза с последующим формированием заключений по исследованиям, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводились автором лично.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на 2 Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург-Гастро-2000" (2000), V съезде научного общества гастроэнтерологов России (2005), XXVI, XXII, XXXII сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (1999, 2000, 2005); Одиннадцатой - Пятнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (2001-2009); Международном конгрессе гастроэнтерологов Тастро-2006" (2006); XIII, XIV Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (2006, 2007); 2 Национальном конгрессе терапевтов (2007); I Национальном Конгрессе "Кардионеврология" (2008), научных сессиях ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава (2001, 2006, 2008, 2009, 2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой

терапии, факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава 08 апреля 2011 года (протокол №4).

По теме диссертации опубликовано 99 работ, из них 16 в рекомендуемых ВАК изданиях, в том числе 2 патента РФ на изобретенение: №2195167 от 27 декабря 2002г. "Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы", №2365328 от 27 августа 2009 г. "Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью". Получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт: №73200800020 от 14 марта 2008 г. "Способ прогнозирования острой язвенной гастродуоденальной кровопотери у больных язвенной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией", №73200800019 от 14 марта 2008 г. "Способ подбора адекватной терапии в реабилитационный период острого язвенного гастродуоденального кровотечения".

Структура и объём работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 276 страниц машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 236 источника, из которых 88 иностранных. Работа иллюстрирована 102 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы и дизайн исследования. В исследовании приняли участие 280 человек. Пациентов распределили по признаку наличия АГ: гипертензивные и нормотензивные группы. В гипертензивные группы включили пациентов с коморбндным течением АГ и ЯБ ДПК (п=25), пациентов с АГ в условиях ЖКК (п=45), пациентов с изолированным течением АГ (п=48). Нормотензивные группы состояли из пациентов с ЯБ ДПК в период обострения заболевания (п=69), пациентов с ЖКК (п=63) и 30 практически здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту (таб. 1).

В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: АГ 1-3 степени, II стадии, высокой (3) группы сердечно-сосудистого риска (ЕБН/ЕЗС 2003/2007 гг.; ВНОК, 2003/2008); ЯБ ДПК средней степени тяжести в фазе обострения заболевания; острое ЖКК; письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Таблица I

Сравнительная характеристика исследуемых групп больных (М±а)

Группа Здоровые ЯБ АГ АГ с ЖКК АГ с

ЯБ ЖКК

Количество больных 30 69 48 25 63 45

Возраст, лет 40,90± 41,65± 49,68± 49,50± 41,57± 48,43±

3,17 6.33 14,83 10,43 7,26 12.29

Мужчины/женщины 16/14 36/33 28/48 15/10 45/18 28/17

Длительность АГ, Нет Нет 7,33± 8,0± Нет 9,70±

лет 8,62 7,37 4,74

Длительность ЯБ, Нет 8,54± Нет 10,90± 1,58± 9,70±

лет 8,30 11,47 2,62 8,82

Критериями исключения из исследования стали несоответствие критериям включения; симптоматический характер АГ; ишемическая болезнь сердца; постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий; хроническая сердечная недостаточность выше I функционального класса (ЫУНА, 1964); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; тяжелые заболевания печени и почек.

Исследование имело параллельный дизайн, было простым, открытым, контролируемым (рис. 1). При формировании групп наблюдения использовался метод адаптивной рандомизации.

Клиническое обследование пациентов включало опрос и осмотр по традиционной схеме с детализацией жалоб кардиологического и гастроэнтерологического характера.

ЯБ

АГ

Школа комбинированной патологии; п=25|

АГ; п=48 ЯБ; п=69 ЖКК; п=63

О

1 мес

3 мес

6 мес

Рис.1. Дизайн исследования.

Суточное моттюрирование (СМ) АД проводили осциллометрическим методом при помощи аппарата МнСДП-2 и программного обеспечения BPLab (ООО «Пётр Телегин», Россия) в соответствии с рекомендациями специалистов РКНПК МЗ РФ.

Длительное мониторироваиие (ДМ) электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру осуществляли портативным кардиорегистратором фирмы «КТ-4000» (Санкт-Петербург, Россия) с непрерывной записью ЭКГ в течение 24 часов и последующим автоматизированным анализом на IBM РС-совмсстимом компьютере. Оценка желудочковой экстрасистолии проводилась по классификации В. Lown, М. Wolf и М. Ryan (1975).

Структурно-функциональное состояние сердца изучали на аппарате ультразвукового исследования (УЗИ) ALOKA 2200 (Япония), датчиком с частотой 2,5 МГц. Использовали М- и В-режимы.

Исследование гемостаза. Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена определяли подсчётом тромбоцитов, по АДФ-индуцированной агрегации (Шитикова A.C., 1984) и проценту адгезии тромбоцитов (Лычев В.Г., 2001). Маркёры внутрисосудистого свертывания проводили по уровню растворимых

фибрин-мономерных комплексов (РФМК) методом В.Л. Елыкомова и Л.П. Момота (1987) с помощью "РФМК-теста" (орто-фенантролинового; фирма "Технология-Стандарт", Барнаул, Россия). Состояние внутреннего коагуляционного каскада определяли по тесту активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) методом J. Caen и соавт. (1968), внешнего - по протромбиновому времени (ПТВ) (Quik А., 1966) и уровню фибриногена (Рутберг P.A., 1961). Антикоагуляционную систему изучали по количеству антитромбина III (AT III) методом осажденного белка но K.M. Бишевскому (1983). Состояние фибринолитической системы оценивали по ХПа-калликреин (Хагеман) - зависимому фибринолизу (ХЗФ) (Ogston D., 1969; Архипов А.Г. и соавт., 1980) и резерву (уровню) плазминогена (Лычев В.Г., Дорохов А.Е.; 1981). ХЗФ и резерв плазминогена определяли с помощью реактивов фирмы "Технология-Стандарт" (Барнаул, Россия) на биохимическом анализаторе "Humalyzer" 2000 (Германия).

Для объективизации эмоционально-личностных характеристик больных использовали шкалу стрессоустойчивости и социальной адаптации Холмса-Раге (Вейн A.M. и соавт., 2003), опросник MPI (Eysenck H.J., 1959), шкалу депрессии CES-D (Center for Epidimiologic Studies of USA-Depression) (Radloff L.S., 1977), а также шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Хашша (Ханин Ю.Л., 1976; Spilberger C.D.; 1972).

Исследование вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляли в соответствии с рекомендациями Российского центра патологии ВНС с оценкой исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения различных форм деятельности (Вейн A.M., 1981, 1991). Исходный вегетативный тонус (тонус покоя) изучали с помощью клинико-анамнестического подхода с использованием специальной комбинированной таблицы, сочетающей элементы опросника с регистрацией объективных показателей состояния ВНС. Для объективной оценки исходного вегетативного тонуса кардиоваскулярной системы использовали индексы Кердо, минутного

объёма крови. Состояние межсистемных взаимоотношений в кардиоваскулярной и дыхательной системах рассчитывали но коэффициенту Хильдебранта.

Вегетативную реактивность исследовали с помощью глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера, а также ортостатической и клиностатической проб (первая минута). Учитывали влияние нагрузок на частоту сердечных сокращений (ЧСС), которая регистрировалась электрокардиографически во II стандартном отведении. Вегетативное обеспечение физической деятельности исследовали на третьей и пятой минутах ортостатической и клиностатической проб. Вегетативное обеспечение психической деятельности изучали при помощи умственной нагрузки (Mancia G., 1987).

Исходный вегетативный тонус, реактивность и обеспечение различных форм деятельности регистрировали в начале исследования, а также через 2 недели, 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

В качестве интегрального показателя функционального состояния ВИС использовали данные, полученные методом вариационной кардиоинтервалографии (КИГ). Метод основан на математическом анализе динамического ряда значений кардиоинтервалов, позволяет определить активность адренергических механизмов, степень централизации управления ритмом сердца и уровень вегетативного гомеостаза (Баевский P.M., 1984). Колебания синусного ритма, отражающие влияния на него нейрорефлекторных и гуморальных механизмов, появляются значительно раньше энергетических, метаболических и гемодинамических нарушений (Преображенский В.Н., 2007; Марченко В.Н., Трофимов В.И., 2008).

Программа лечения. Всем пациентам с АГ осуществляли унифицированную антигипертензивную терапию, включавшую эналаприл (ренитек; MSD, Нидерланды) в дозе 10-20 мг/сут внутрь в 2 приёма. Монотерапия была обусловлена высоким риском развития рецидива острого

ЖКК. При недостижении целевых уровней ЛД после завершения протокола в терапию включали индапамид-ретард в дозе 1,5 мг/сут.

При острой кровопотере использована комплексная консервативная терапия, обеспечивающая инфузионно-трансфузионную коррекцию постгеморрагической гипоксии тканей и нарушений функции жизненно важных органов, расстройств в системе гемостаза.

Всем больным проводили экстренную фиброэзогастродуоденоскошпо (ФГС). Устанавливали источник и активность кровотечения, состояние гемостаза. При продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы остановки кровотечения - орошение склерозирующими растворами.

Антисекреторная терапия была представлена ингибитором протонной помпы омепразолом, первоначально в дозе 80 мг внутривенно, а затем по 40 мг через 6-8 часов в течение 72 часов с переходом на пероральный приём по 40 мг в сутки.

Плановые операции без выписки из стационара проводились больным с повторными кровотечениями, а также с длительным язвенным анамнезом.

В течение полугода после кровопотери осуществляли непрерывную поддерживающую терапию омепразолом в дозе 20 мг 1 раз на ночь.

Больным ЯБ ДПК и ЖКК при положительных тестах на Helicobacter pylori в течение 7 дней назначали эрадикационную терапию, включавшую омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день и метронидазол в дозе 500 мг 2 раза в день.

Одной из перспективных интегрированных технологий профилактической и лечебной помощи можно считать обучение пациентов (Бакшеев В.И., 2004; Зиньковская Т.М. и соавт., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2008). Мы изучили влияние школы на больных с синтропией АГ и ЯБ. Приверженность к терапии достигалась дистанционным контролированием каждые 2 недели методом телефонного анкетирования в течение 5-7 минут.

Пациенту задавали вопросы о соблюдении диеты, кратности приёма и дозировки препарата, достижении целевого уровня АД. Контроль эффективности терапии осуществляли через 3 и 6 месяцев от начала наблюдения.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов программ BIOSTAT (Россия), STATISTICA - 6,0 (StatSoft, Inc., США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего арифметического значения (М) и стандартного квадратичного отклонения (<т); при ненормальном распределении - в виде медианы {Me) и 25, 75 перцентилей \QI; Q3]. Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам при нормальном распределении применён дисперсионный анализ по Стьюденту для независимых групп. При отсутствии нормального распределения для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован тест Манна-Уитни. Для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) выполнены дисперсионный анализ по Стьюденту для зависимых групп. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проведено с использованием z-критерия. При сравнении трёх и более групп применён однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между группами использован критерий Стыодента. Связь признаков оценивалась при помощи регрессионного анализа с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Spearman; rs). Для выявления различий в гипертензивных группах больных применён метод дискриминантного анализа. Использованные данные были нормированы для создания модели Фишера, основанной на равности дисперсий. При проверке гипотез статистически достоверными считались результаты при достигнутом уровне значимости р<0,05 (Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных с сочетанньш течением АГ и ЯБ. В группе с изолированной АГ превалировали (61,53%) пациенты с 1 степенью

повышения АД. 2 степень наблюдалась у 23,07%, 3 степень - у 15,38% больных. При синтропии АГ и ЯБ чаще встречались пациенты с 1 степенью повышения АД - 54,54%. 2 и 3 степени выявлены у 27,27 и 18,18% больных соответственно. В группе с сочетанным течением АГ и ЖКК преобладали (р<0,05) пациенты с 1 степенью повышения АД (73,33%). Со 2 степенью выявлено 26,66% больных. Критериям 3 степени не соответствовал ни один из обследованных.

Межгрупповых различий значений АД у больных АГ не выявлено. Пациентов с 1 степенью было значимо (р<0,05) больше, чем со 2 и 3 степенями повышения АД. В то же время при синтропии АГ и ЯБ ДПК кризовое течение наблюдалось чаще, чем у пациентов с изолированным течением АГ: 5,76±2,18 и 3,09±1,43 в год (р=0,004).

При построении кумулятивных кривых точка разделения составила 4,0. То есть, при кризовом течении АГ, с частотой кризов 4 и более в год следует исключать сопутствующую ЯБ ДПК. Чувствительность теста для диагностики сопутствующей ЯБ ДПК при кризовом течении АГ составляет 84%, специфичность - 38,77%. Показаниями для ФГС у больных с высокой частотой кризов является минимально представленная клиника болевого и диспепсического синдромов, так как ЯБ у 40% больных с сочетанной патологией протекает субклинически.

Снижение систолического АД на 9 мм рт. ст. и более до уровня высоких нормальных значений в течение суток при обычном режиме антигипертензивной терапии у 60% больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК может свидетельствовать о возможном ЖКК.

Мы провели оценку клинического течения ЯБ на фоне АГ. Во всех группах больных ЯБ преобладала классическая форма ЯБ: четко выраженная сезонность и чередование периодов обострений и ремиссий, характерный болевой синдром, типичные диспепсические расстройства и т.д. Вместе с тем, в

случае первичного возникновении ЯБ при присоединении к ней ЛГ имелась тенденция к нарастанию интенсивности симптомов, утяжелению обострений (2=5,18; р<0,001). В то же время при первичном развитии АГ некоторые больные отмечали слабовыраженные симптомы при обострении ЯБ, отсутствие четких периодов обострений и ремиссий (7=4,32; р<0,001).

Субъективные проявления психовегетативного синдрома - общая слабость, раздражительность, быстрая утомляемость, головные боли, головокружения, чуткий поверхностный сон, не приносящий удовлетворения, -чаще выявлены при сочетанном течении АГ и ЯБ ДГЖ, особенно в условиях ЖКК (р=0,03-0,001).

Клинические проявления ЖКК на фоне АГ соответствовали классическому стереотипу. Больные с ЖКК в сочетании с АГ и без АГ были сопоставимы по степени тяжести, стадии активности кровопотери, выраженности анемии. Индекс Альтговера ("шоковый" индекс) при АГ в сочетании с ЖКК при прочих равных клинических проявлениях язвенной кровопотери оказался значимо ниже (0,71±0,19 против 0,88±0,15 ед.; р<0,05), чем у больных без АГ, что могло повлиять на более "мягкую" интерпретацию объёма и степени тяжести кровопотери. Для расчёта индекса Альтговера у больных артериальной гипертензией в сочетании с ЖКК следует использовать поправочный коэффициент 1,24.

Суточное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью. Очевидны различия средних значений систолического и диастолического АД в дневные и ночные часы у нормо- и гипертензивных пациентов.

У пациентов с нормальными значениями АД, перенесших ЖКК, в сравнении с группой неосложнённой ЯБ ДПК, пульсовое АД было значимо выше 46,60±9,80 против 36,66±6,63 мм рт.ст. (р=0,01), но не превышало нормальные значения. Данные изменения нами расценивались как ответная реакция организма на кровопотерю (централизация кровообращения). С

тяжестью крсжопотери нарастало диастолическое АД в ночные часы (ДАДН) с 59,66±2,88 до 75,5±7,77 мм рт.ст. (р=0,04) и снижалось пульсовое АД с 54,80±5,54 до 40,0±11,31 мм рт.ст. (р=0,05). В периоды реабилитации (3 и 6 месяцев) больных с ЖКК все параметры СМ АД восстанавливались.

Синтропия АГ и ЯБ ДПК характеризовалась меньшей гипертонической нагрузкой в сравнении с пациентами с изолированным течением АГ. Это выражалось в значительно более низких значениях средних величин индекса времени гипертензии (ИВР) систолического АД в дневные часы (р<0,001) и величины утреннего подъёма систолического и диастолического АД (р=0,001 и 0,01 соответственно). Скорость утреннего подъёма АД в разных группах гипертензивных пациентов была одинаковой. Вариабельность систолического АД при ассоциации АГ с ЯБ ДПК оказалась ниже, чем при изолированной АГ (12,33±4,55 против 15,61±3,47 мм рт.ст.; р=0,002). Полученные нами результаты не противоречат исследованию Е.А. Китаевой (2011).

При ассоциации АГ с ЯБ и АГ с ЖКК выявлялось недостаточное ночное снижение систолического АД (САД) ("попсПррег"; р>0,05). Сочетание недостаточного ночного снижения с повышением средних значений АД может стать сильным и независимым предиктором смертности от сердечнососудистых осложнений (КобалаваЖ.Д., 2008).

С увеличением степени кровопотери у гипертензивных больных с ЖКК снижались показатели диастолического АД в дневные часы (ДАДД) с 92,12±7,90 до 72,01 ±0,01 мм рт.ст. (р=0,04) и ИВР ДАДН с 48,35±35,53 до 5,50±7,77 мм рт.ст. (р=0,05).

При сочетании АГ с ЯБ ДПК и АГ с ЖКК значения дневных САД и диастолического АД (ДАД), вариабельности САД за сутки и дневного ДАД, индекс времени гипертензии за сутки оказались ниже, чем при изолированной АГ (р<0,05).

В процессе корреляционного анализа при АГ в условиях ЖКК установлена прямая взаимосвязь ночного ДАД(г8=0,52; р=0,01) и ИВР ДАДН

(гу=0,47; р=0,01) с длительностью ЯБ; ночной вариабельности СЛД (гх=0,52; р=0,02) (г5=0,47; р=0,01) с длительностью ЛГ. Количество перенесённых кровотечений прямо коррелировало со среднедневным (г5=0,42; р=0,02) и среднсночным ДАД (г5=0,66; р=0,0003).

Длительное мониторирование ЭКГ у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью. Во всех обследованных группах больных выявлены нарушения ритма и проводимости сердца. При ЯБ ДПК нарушения ритма сердца представлены одиночными наджелудочковыми экстрасистолами, парными наджелудочковыми экстрасистолами, нестойкими пароксизмами наджелудочковой тахикардии и одиночными желудочковыми экстрасистолами. Редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы и одиночные желудочковые экстрасистолы 1 класса преобладали над частыми (р<0,00\ и 0,01 соответственно), что можно объяснить вегетативным дисбалансом. Парные желудочковые экстрасистолы и нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии (4-5 классы желудочковой экстрасистолии) не зарегистрированы. Нарушения проводимости сердца представлены синоатриальными (СА) и атриовентрикулярными (АВ) блокадами.

У пациентов с изолированной АГ выявлен практически весь спектр экстрасистолии. Нарушения проводимости сердца регистрировались в меньшей степени, чем при ЯБ ДПК.

Нарушения ритма сердца при коморбидном течении АГ и ЯБ ДПК напоминали изолированную ЯБ ДПК и включали в себя одиночные наджелудочковые экстрасистолы (ОНЖЭС), парные наджелудочковые экстрасистолы (ПНЖЭС), нестойкие пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НПНЖТ) и одиночные желудочковые экстрасистолы (ОЖЭС), синусную аритмию (таб. 2). Редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы и одиночные желудочковые экстрасистолы 1 класса преобладали (р<0,05) над частыми. Парные желудочковые экстрасистолы 4 класса и пароксизмы наджелудочковой тахикардии 5 класса желудочковой экстрасистолии не

зарегистрированы. В то же время при сочстанной патологии нарушений проводимости сердца мы не выявили, что свойственно изолированной АГ.

Таблица 2

Сравнительная характеристика параметров длительного мониторирования ЭКГ у гипертензивных больных в сочетании с осложнённой и неосложнённой ЯБ ДПК

Параметр онж эс пнжэс нпнжт ож эс пж эс Синусная аритмия СА

АГ с ЖКК, %; п=30 100,0 46,67 36,36 53,33 26,66 50,0 10,0

АГ, %; п=26 80.77 23,68 11,54 57,69 19,23 23,08 3,85

АГ с ЯБ, %;п=25 100,0 32,32 32,32 40,0 0 0 0

Т,\ критерий, р 0,04 0,13 0,07 0,81 0,78 0,08 0,72

7л критерий, р 1,0 0,42 0,97 0,47 0,01 0,01 0,30

Примечание к таблице: % - представленноть отклонений от нормальных значений. 21-критерий отклонения при сравнении синтропии АГ и ЖКК с изолированной АГ; Ъ?- критерий отклонения при сравнении синтропии АГ и ЖКК с АГ в сочетании с ЯБ.

Нарушения ритма сердца в обеих группах больных с язвенной кровопотерей представлены экстрасистолией различных градаций. Одиночные наджелудочковые экстрасистолы выявлены у всех нормотензивных больных. Редких экстрасистол было больше частых (р<0,05). Парные и групповые экстрасистолы зарегистрированы реже (р<0,001) одиночных наджелудочковых экстрасистол. Одиночные желудочковые экстрасистолы 1 класса преобладали (р<0,001) над парными и групповыми экстрасистолами 4-5 классов. Редкие одиночные желудочковые экстрасистолы 1 класса превалировали (р<0,001) над частыми одиночными желудочковыми экстрасистолами 2 класса.

У гипертензивных больных с ЖКК выявлялись одиночные наджелудочковые экстрасистолы (таб. 2). Лиц с редкими экстрасистолами было

существенно больше (р<0,001), чем с частыми. Парные и групповые экстрасистолы зарегистрированы реже (р<0,05) одиночных наджелудочковых экстрасистол. Одиночные желудочковые экстрасистолы 1 класса преобладали (р<0,05) над парными и групповыми экстрасистолами 4-5 классов, редкие одиночные желудочковые экстрасистолы 1 класса превалировали (р=0,008) над частыми одиночными желудочковыми экстрасистолами 2 класса. Синусная аритмия выявлена в 50,0% наблюдений, значительно чаще (р=0,02), чем при сочетании АГ с неосложнёнпой ЯБ ДПК.

Нарушения проводимости сердца при кровопотере представлены СА блокадами. Ассоциация АГ с ЖКК способствовала (р=0,04) развитию преходящей депрессии сегмента БТ на 1 мм до 1 минуты на максимальной ЧСС. Выявленные нами изменения могут быть обусловлены развитием метаболических изменений при кровопотере на фоне АГ при достаточной электрической стабильности миокарда в условиях ЖКК.

Изменение интервала (ЗТ у больных артериальной гипертеизией в острый период язвенного дуоденального кровотечения. ЖКК отразилось на удлинении электрической систолы желудочков сердца (интервала С>Т). Расчет величины ДС)Т-интервала (разность между фактическим и должным интервалом (}Т) па максимальной частоте пульса более 130 в 1 минуту дал нам возможность определить данный интервал как показатель острой кровопотери при АГ 1-3 степени повышения АД, II стадии с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. В результате проведённого исследования колебание величины ДС>Т изменилось достоверно на максимальной ЧСС (р=0,05) и составило в среднем 42,1 мс. Предлагаемый нами способ диагностического тестирования информативен, физиологичен, удобен, высоко чувствителен (100%), диагностически эффективен (71%) с достаточной прогностической ценностью положительного результата (87%) (патент РФ №2365328 от 27.08.2009 г.).

У женщин в условиях ЖКК на фоне сопутствующей ЛГ удлинение интервала QT встречалось в меньшей степени, чем у мужчин (р>0,05).

Установлено, что при кровопотере средней и лёгкой тяжести изменений морфологических и функциональных параметров сердца нет.

Система гемостаза у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью. Для АГ и ЯБ характерны яркие признаки тромбофилии, нарастающие при кровопотере.

При ЯБ ДПК выявлены признаки повышения свертывания крови, а именно гиперкоагуляция по внешнему пути свертывания (р=0,03) и замедление фибринолиза (р=0,03). Гиперкоагуляция усугубляет нарушения регионарного кровотока и микроциркуляции, особенно в зоне язвенного дефекта (Циммерман Я.С., 1988; Minuz Р., 2004).

Обострению ЯБ свойственны изменения и в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза (таб. 3). Показатель АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов оказался ниже, чем у здоровых (р>0,05). Агрегационная активность тромбоцитов при ЯБ ДПК, как правило, снижается, особенно при кровотечениях в анамнезе (Бурдули Н.М., 2006; Курочкин A.B., 2010).

При изолированной АГ сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза активировано (таб. 3). Показатель адгезии тромбоцитов оказался более высоким, чем у здоровых (25,2±2,65 против 23,5±0,57%; р=0,04). АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов ускорена (16,14±4,30 против 17,75±1,70 с; р=0,047). Повышение агрегационной функции тромбоцитов отмечали и другие авторы (Grundy S.M.et al., 2004).

В этой же группе пациентов, в сравнении со здоровыми, выявлена активация по внешнему механизму свертывания (ПТВ: 14,0±1,0 против 14,75±0,95 с, р=0,028). Маркеры тромбинемии - РФМК - оказались повышены (4,5±0,93 против 3,25±0,05 мг/ 100 мл; р=0,00025). Нарастало количество фибриногена (3,16±0,38 против 2,64±0,32 г/л; р=0,00014). Увеличение концентрации фибриногена, РФМК и продуктов деградации фибрина у

гипергензивпых больных подтверждается и другим исследованием (Minuz Р., 2004). Выявлено удлинение времени Хагеман-зависим ого фибринолиза (12,56±4,47 против 9,0± 1,15 мин; р-0,01). Депрессию фибринолитичсской активности при АГ отмечали также A.B. Туев и Л.А. Некрутенко (2001, 2007).

Таблица 3

Показатели системы гемостаза в сравниваемых группах больных (М±а)

Показатель ЯБ АГ АГ с ЯБ жкк АГ с ЖКК Здоровые

(п=22) 1 (п=20) 2 (п=10) 3 (п=30) 4 (п=45) 5 (п=10) 6

Тромбоциты, 10 /л 291,0± 286,0± 322,0± 25б,0± 233,50± 323,0±

8,58 50,87 49,50 56,19 52,88 125,7

Pi_t=0,04; Р3.$=0,01; Р«=0,04; Р^,=0.00

АДФ- 18,71± 16,14± 17,33± 19,12± 20,36± 17,75±

индуцированная 1,49 4,30 0,57 3,47 1,93 1,70

агрегация тромбоцитов, с

Р2-б=0,04; РЗ-5=0,00; P4.s=0,05; Р.^=0,00

Адгезия тромбоцитов, % 25,08± 2,61 25,2± 2,65 25,25± 1,28 27,81± 2,41 26,78± 2,48 23,5± 0,57

Pi_2=0,02; Рм=0,00; Р,.6=0,05; Р2.(,=0.04; Р3^=0,01; Р4-б=0,00; Pw,=0,00

РФМК, мг/ЮО мл 3,71± 4,5± 4,0± 4,5± 5,2± 3,25±

0,61 0,93 0,35 1,05 1,32 0,05

Р,.2=0,00; Ры=0,02; Рм,=0,00; Р3.5=0,00; Р3.6=0,00; Р4.5=0,02; Р4.6=0,02; Р5-б=0,02

АПТВ, с 37,07± 37,40± 37,80± 35,30± 33,3 7± 37,0±

3,05 4.11 3,83 3,07 2.64 2,16

Рм-0,03; Р3.5=0,01; Р4.,=0.01; Р4-б=0,04; Р^=0,01

ПТВ, с 13,70± 14,0± 14,0± 14,05± 13,71± 14,75±

0.80 1.0 0.70 0,95 0.15 0,95

Pi-6=0,03; Pij,=0,03; Р3-6=0,03; Р.«=0,00

Фибриноген, г/л 2,70± 3,16± 2,88± 2,67± 2,75± 2,64±

0,70 0,38 0,19 0,49 0,44 0,32

Р2-б=0,00

ХЗФ, мин 10,79± 12,56± 12,07± 11,П± 13,30± 9,0±

2,0 4,47 2,42 2,67 3,47 1,15

Р,.2=0,04; Рм=0,01; Pu=0,03; P2-s=0,01; Pw=0,04; Рм=0,01; Р4.5=0,00; Р4-б=0,03; Pi .6=0,00

Резерв плазминогена, % 102,70± 96,25± 96,0± 97,0± 93,50± 107,80±

11,95 10,27 8,16 19,20 12,87 8,57

Pi-2=0,01; Рм=0,03; P.w=0,0l; Р4^=0,03; Р5.6=0,00

Примечание: Р-достоверность различий между соответствующими группами

больных.

Нами впервые проведена оценка состояния системы гемостаза при сочетании АГ и ЯБ (таб. 3). Общая направленность изменений характеризовалась тромбофилией, представленной прежде всего повышением адгезивных свойств тромбоцитов (р=0,014), паракоагуляцией (РФМК, р=0,0087), гиперкоагуляцией (ПТВ, р=0,037) и депрессией фибринолиза (ХЗФ, р=0,01; резерв плазминогена, р=0,012). Эти изменения объясняются наличием АГ у данной группы пациентов.

Следовательно, при сочетанном течении АГ и ЯБ имеются признаки повышения гемостатического потенциала, которые не отличаются от таковых у больных изолированной АГ. Наши данные существенно дополняют имеющиеся сведения о сочетанном течении АГ и ЯБ. Результаты исследования дают возможность предположить, что имеющиеся нарушения в системе гемостаза у больных с сочетанной патологией, могут повлиять на течение и исход ЖКК.

В ранний постгеморрагический период у нормотензивных больных с ЖКК нами выявлены паракоагуляция (увеличение РФМК, р=0,02), гиперкоагуляция (уменьшение АПТВ, р=0,044) и дефицит фибринолиза (угнетение ХЗФ, р=0,029, снижение резерва плазминогена, р=0,03). В сосудисто-тромбоцитарном звене отмечено снижение числа тромбоцитов (р=0,04) и повышение их адгезивных свойств (р=0,000005). В антикоагуляционном звене не произошло каких-либо значимых сдвигов, как в сторону увеличения, так и в сторону снижения активности AT III. Полученные данные находят подтверждение в работах других авторов и характеризуются понятием гиперкоагуляционного синдрома (Воробьев А.И., 2002; Балахонов В.В., 2007).

Проведена сравнительная оценка состояния системы гемостаза у больных с ЖКК при сопутствующей АГ и без нее (таб. 3). При ЖКК, состоявшемся на фоне АГ, в большей степени выражены тромбинемия (РФМК, р=0,02), гиперкоагуляция по внутреннему механизму (АПТВ, р=0,01), снижение фибринолитического потенциала (угнетение ХЗФ, р=0,000001), что также

укладывается в рамки гинеркоагуляционного синдрома, при котором отсутствуют признаки выраженного потребления факторов свертывания. Однако, у гипертензивных больных в условиях ЖКК, в отличие от пациентов с нормальными значениями АД, отмстили тенденцию к снижению антикоагуляционного потенциала крови.

Через 10-12 дней после кровотечения у больных с гипертензивными значениями АД, в отличие от нормотензивных пациентов, сохранялись паракоагуляция (р=0,05) и дефицит фибринолиза (р=0,0019). У 35% больных АГ уровень AT III остался на нижних границах нормы, так как эти показатели в острый период ЖКК были наиболее изменены и, возможно, являлись признаками следовых реакций и неполного купирования гемокоагуляционных нарушений. Также у больных с сочетанной патологией эти признаки исходно определило само наличие АГ. В другом исследовании к этому периоду времени после ЖКК у нормотензивных больных происходила нормализация системы гемостаза (Вербицкий В.Г. и соавт., 2004).

Выраженность изменений определялась степенью кровопотери, возрастом пациентов старше 35 лет, наличием избыточной массы тела, сопутствующим тревожно-депрессивным синдромом (р<0,05).

Таким образом, у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК состояние системы гемостаза характеризовалось предсушсствующими признаками активации свертывании крови, которые имелись и при ЯБ ДПК и в большей степени при АГ. Дестабилизирующее действие ЖКК на систему гемостаза у пациентов с АГ привело к усугублению тромбофилического статуса.

Результаты нейро-психологического тестирования. При сочетанием течении АГ и ЯБ ДПК, независимо от наличия или отсутствия кровопотери, формируются психовегетативные расстройства, характерные для каждого из заболеваний, свидетельствующие о дезадаптации регуляторных механизмов.

Таблица 4

Эмоционально-личностная сфера у обследуемых больных (М±с)

Показатель Группа больных

ЯБ ДПК (п=69) 1 АГ (п=17) 2 АГ с ЯБ (п=12) 3 жкк (п=34) 4 АГ с ЖКК (п=33) 5 Р<0,05

Уровень стрессоустойчивости, в баллах 222,92± 102,37 131,83± 76,95 174,90± 93,28 211,47± 99,79 2!2,97± 99,07 Р|-Р2=0,02 Р2-Р4=0,01

Уровень депрессии, в баллах 15,78± 6,26 16,46± 7,74 12,72± 6,82 13,75± 16,56 11,50± 7,48 Р|-Р5=0,005 РГР5=0,007

Уровень реактивной тревожности, в баллах 43,53± 8,84 47,33± 8.06 46,81± 8,41 46,93± 13,32 45,64± 8,78 Р,-Р2=0,03

Уровень личностной тревожности, в баллах 44,47± 8,53 44,13± 8,20 44,09± 6,10 41,95± 9,81 42,82± 8,78 Р1-Р5=0,03

Уровень нейротизма, в баллах 12,56± 3,55 12,00± 3,13 13,62± 5,70 12,32± 7,02 11,40± 3,70 Р>0,05

Уровень экстраверсии, в баллах 10,15± 3,73 11,81± 2,65 10,45± 3,10 10,54± 3,19 10,59± 2,89 Р>0,05

Примечание: Р-достоверность различий между соответствующими группами

больных.

На фоне низкой стрессоустойчивости и социальной адаптации эмоционально-личностные отношения характеризовались высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, нейротизма. Проявления тревожно-депрессивного синдрома наиболее выражены у пациентов с изолированной АГ (р=0,007-0,02). Психоэмоциональная лабильность была ярче (р>0,05) при сочетании АГ с ЯБ (таб. 4).

Характеристика вегетативной регуляции. Яркое преобладание в исходном вегетативном тонусе симпатоадреналовых влияний наблюдали в группах гипертензивных больных. В большей степени симпатикотония была выражена при изолированной АГ, в меньшей степени - при синтропии заболеваний (р=0,02).

Вегетативная реактивность характеризовалась перенапряжением эрготропных влияний как нервного, так и гуморального каналов регуляции,

больше выраженном при ЖКК у нормотензивных пациентов (р=0,000004-0,004), и при сочетании ЛГ с ЯБ ДПК (р=0,003-0,00003). Вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности оказалось наиболее неадекватным при ЖКК, независимо от наличия АГ (р=0,000000-0,04; таб. 5).

Таблица 5

Характеристика уровней функционирования регуляторных систем

на 5 мнн ортостаза по данным КИГ (М±о)

Параметры Группы больных

ЯБ ДПК АГ АГсЯБ ЖКК без АГ АГ с ЖКК

(п=69) (п=17) (п=12) (п=34) (п=33)

I 2 3 4 5

Мо. с 0.83±0,17 0.82±0,15 0,79±0,09 0.59±0,12 0.81 ±0.11

Р u=0.000000. Р 1-5=0.002, Рм =0.000097. Р:.5= 0.03, Р3_|=0.000009, Рм=0,03, Р4-5=0,004

АМо, % 40,51±16,11 45.17± 12,41 49,38±16.58 55,42±16.47 48,97±17,11

Р?-4=0,02

ДХ, с 0.10±0,06 0,09±0,03 0.06±0,03 0.06±0,03 0,07±0,02

Рм=0,04, Р2_|=0,00

ИН, усл.ел. 482,1±780,2 331,!±148,9 744,9±769,8 1111,8±1123,5 489,0±1184,0

Р:м=0,006. Р2.5 =0,007

Примечание: Р-достоверность различий между соответствующими группами

больных.

В группе гипертензивных больных с ЖКК, по сравнению с нормотензивными пациентами, перенесшими ЖКК, наблюдалась "сглаженность вегетативного ответа" (р=0,007-0,01) (интеллектуальный продукт №73200800020). Возможно, "мягкая" симпатикотония при функциональных нагрузках объясняется двумя моментами. Первый момент -это закон исходного уровня I. Wilder (1950), согласно которому чем выше исходная физиологическая активность ВНС, тем меньший ожидается ответ при действии возмущающих факторов. Вторым моментом может служить истощение регуляторных вегетативных систем с неадекватным ответом на стимуляцию.

Корреляционный анализ между показателями эмогцшначыю-личностной сферы и вегетативной регуляции и характеристиками сердечно-сосудистой системы и гемостаза. Эмоциональная лабильность при ЖКК в сочетании с АГ

связана с нарастанием скорости утреннего подъёма АД (г5=0,60), способствуя увеличению риска общей смертности, тромбозов, ишемических осложнений со стороны сердца и головного мозга (Кобалава Ж.Д., 2004). Возраст больных старше 35 лет, длительность АГ и ЯБ, состоявшееся ЖКК ухудшают показатели суточного мониторирования АД (р<0,05).

Показатели гипертонической нагрузки (rs=0,40-0,64), утренней динамики АД (rs=0,55-0,70), суточный тип АД (rs=0,53-0,60) в условиях кровопотери обусловлены преимущественно симпатоадреналовой активностью и гуморальными влияниями, что согласуется с другим исследованием (Witte К. et al., 2004).

Наджслудочковая экстрасистолия при кровопотсрс определялась активностью холинергических влияний (rs=0,96), а желудочковая, напротив, -адренергических (rs=0,75). Другими авторами также установлена важная роль нарушений вегетативного контроля деятельности сердца в запуске и поддержании жизнеугрожающих аритмий (Погосова Г.В., 2007).

Величина AQT-интервала обусловлена активностью гуморальных (rs=0,72) и симпатоадреналовых влияний (rs=0,71).

Дисбаланс ВНС, несомненно, усугубляет изменения гемостаза. Количество тромбоцитов, а также их функция определялась симпатоадреналовыми влияниями (rs=0,78 и 0,50 соответственно). У пациентов с АГ в ранний постгеморрагический период отмечена положительная корреляционная зависимость между эрготропными влияниями и системой коагуляции (rs=0,59-0,90).

Полученные нами данные свидетельствуют о несомненном рассогласовании механизмов вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций жизнеобеспечения, характеризуя синдром дезадаптации.

Выявленные изменения вегетативной регуляции следует учитывать при прогнозировании ЖКК и разработке подходов к его профилактике.

Сравнительная характеристика суточного моииторироваиия артериального давления через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

У нормотензивных пациентов через 3 и 6 месяцев после ЖКК параметры СМ АД не выходили за пределы нормы.

В эти же периоды наблюдения за больными с изолированной АГ отмечено снижение среднесугочных значений АД и показателей "нагрузки давлением". Пульсовое АД при этой патологии оказалось наибольшим (р<0,05). Эффективность монотерапии эналаприлом в дозе 10-20 мг/сут достигла 71%. Остальным больным осуществлялась комбинированная терапия.

У пациентов с синтропией АГ и ЯБ ДПК через 3 месяца наблюдения достигнуты целевые значения дневных и ночных САД, ДАД, но оставались превышающие нормальные параметры такие показатели, как индекс времени гипертензии, величины утреннего подъёма АД и недостаточная степень ночного снижения САД ("попсНррег"). Величина утреннего подъёма ДАД при коморбидности АГ с ЯБ ДПК оказалась выше (р=0,03), чем у пациентов с изолированной АГ, что может явиться прогностически неблагоприятным фактором. Эффективность гипотензивной монотерапии оказалась самой низкой - 22%. Данной группе пациентов пересматривались схемы антигипертензивной терапии в сторону комбинированной.

Эффективная антигипертензивная терапия достигнута у 57% пациентов с коморбидностыо АГ и ЖКК. Величина утреннего подъёма систолического АД к 6 месяцу наблюдения увеличилась с 35,58±15,25 до 50,06±16,89 мм рт.ст. (р=0,04), что является прогностически неблагоприятным фактором.

Больные АГ, перенесшие среднюю степень кровопотери, через 3 месяца отличались (р<0,05) от пациентов с лёгкой кровопотерей меньшими значениями вариабельности САД в дневные часы (на уровне нормальных) и величины утреннего подъёма ДАД, что связывали с положительной динамикой

заболевания. К 6 месяцу наблюдения достоверных различий показателей СМ АД в зависимости от степени кровопотери не определили.

Сравнительная характеристика длительного мониторирования ЭКГ через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения. У больных АГ через 3 и 6 месяцев наблюдения значимых отличий по параметрам длительного мониторирования ЭКГ не выявлено. Однако такие нарушения ритма, как парные желудочковые экстрасистолы и нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии из 3 комплексов, в сравнении с первичным обследованием, не выявлялись. Данные изменения можно косвенно объяснить положительным влиянием эналаприла на миокард у пациентов с АГ.

При динамическом наблюдении пациентов с сочетанным течением АГ и неосложнённой ЯБ ДПК различий в параметрах длительного мониторирования ЭКГ не было. Сохранялись одиночные наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, парные наджелудочковые экстрасистолы и нестойкие пароксизмы наджелудочковой тахикардии из 3 комплексов.

У гипертензивных, в сравнении с нормотензивными, больных через 3 месяца от ЖКК нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии сохранялись (р=0,05). Увеличилась (р=0,04) представленность парных наджелудочковых экстрасистол. По-видимому, сочетание АГ с ЖКК способствовало длительной (хронической) эктопической активности миокарда. А через полгода синусная аритмия стала выявляться реже, что, по-видимому, объяснялось активацией симпатоадреналовых влияний при АГ.

Система гемостаза через 3 и 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

В обеих группах больных, перенесших ЖКК, показатели гемостаза улучшились (таб. 6). У пациентов с нормальными значениями АД выявлено (р<0,05) увеличение числа тромбоцитов, снижение их адгезивных свойств, уменьшение количества РФМК, нарастание времени свёртывания по тесту АПТВ.

Таблица 6

Динамика показателей гемостаза у пациентов с ЖКК (М±о)

Показатель Острый период ЖКК Через 3 месяца после ЖКК Через 6 месяцев после ЖКК Р

(п=30/30) (п=30/24) Р1 (п=30/24) Р2

Тромбоциты, 10% 256.0 ±53,1 288,72 ±36,84* 287,82±35,79** рЗ<0,05

223,18 + 40,21 287,83 ±54,06** 303,37 ±58,26** р4>0,05 р5>0,05

АДФ- индуцированная агрегация тромбоцитов, с 19,12 ±3,39 20,44 ±1,82 19,85 ±2,14 20,41 ±1,76 20,06 ±1,43 19,0 ±0,93** рЗ>0,05 р4>0,05 р5<0,01

РФМК, мг/100 мл 4,50 ±0,94 5,14 ±1,09 3,73 ±0,65** 3,95 ±0,52** 3,72 + 0,5** 3,7 + 0,5** рЗ<0,05 р4>0,05 р5>0,05

АПТВ, с 35,30 + 3,7 32,81 ±2,71 37,73 + 2,58** 36,50 ±3,09** 37,79±3,01 * 36,24+2,68** рЗ<0,01 р4>0,05 р5<0,05

Фибриноген, г/л 2,67 ±0,5 2,63 ±0,41 2,71 ±0,43 2,42 ±0,34 2,65 ±0,31 2,51 ±0,2 7 рЗ>0,05 р4<0,05 р5>0,05

АТ III, мг/дл 36,8 ±7,76 35,0 ±7,48 37,94 ±8,8 31,75 ±7,93 38,17 + 6,38 34,54 ±4,76 рЗ>0,05 р4<0,05 р5<0,05

ХЗФ, мин 11,12 + 1,98 10,75 + 1,94 10,45 ±1,3 5 рЗ<0,01

13,66 ±1,57 10,91 + 2,04** 10.14±1,28** р4>0,05 р5>0,05

Резерв плазминогена, % 97,03 ±10,18 93,92 + 9,99 98,81 ±9,87 93,7 ±4,19 101,62 ±12,4 96,16 + 4,86 рЗ>0,05 р4<0,05 р5>0.05

Примечание: в числителе - показатели группы больных с ЖКК без АГ;

в знаменателе-показатели группы больных с ЖКК в сочетании с АГ. р1 - достоверность различий показателей острого периода и через 3 месяца в каждой из групп соответственно; р2 - достоверность различий показателей острого периода и через 6 месяцев в каждой из групп соответственно; рЗ - достоверность различий показателей между группами в острый период; р4 - достоверность различий показателей между группами через 3 месяца; р5 - достоверность различий показателей между группами через 6 месяцев. *- достоверность <0,05; ** - достоверность <0,01.

У пациентов с ЛГ, перенесших ЖКК, уровень AT III оказался ниже, чем у больных с ЖКК без АГ. Через 6 месяцев от кровопотери межгрупповая разница сохранялась. Кроме того, отмечено сокращение времени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (р<0,01) и снижение АПТВ (р<0,05).

В процессе реабилитации после ЖКК восстановление параметров системы гемостаза у больных без АГ происходит быстрее. Через 3 месяца после ЖКК у пациентов с гипертензивными значениями АД сохранялись (р<0,05) более низкие уровни плазминогена и AT III, что, вероятно, связано с относительным дефицитом плазминогена и более активным потреблением антикоагулянтов в период кровотечения.

Система гемостаза пациентов с АГ, перенесших ЖКК, отличалась от таковой у больных изолированной АГ отсутствием гиперфибриногенемии (р=0,03) и угнетения фибринолиза (р<0,001). Не исключается, что полученные результаты связаны с приверженностью пациентов к приёму эналаприла, который был рекомендован для лечения гипертензивных больных с ЖКК.

Динамика психоэмоциональных нарушений и вегетативной дисфункции в процессе лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью. Через 3 месяца после курса лечения у больных ЯБ ДПК отмечалась положительная динамика эмоционально-личностной сферы: уменьшались уровень депрессии (р=0,004) и величина нейротизма (р=0,007).

Вегетативный тонус в кардиоваскулярной системе стал характеризоваться состоянием вегетативного равновесия (р=0,001-0,02). Показатели вариационной КИГ в пробах на вегетативные реактивность и обеспечение деятельности приближались к нормальным значениям (р=0,002-0,04). В то же время, к концу 6 месяца наблюдения на фоне высокой личностной тревожности нарастали симпатоадреноловые влияния в сердечно-сосудистой системе как за счёт снижения активности парасимпатического отдела, так и вследствие активации симпатического звена ВНС (р=0,007-0,01), в результате чего развивалось перенапряжение центрального контура нервной регуляции.

У больных изолированной ЛГ в течение 6 месяцев наблюдения сохранялись высокие величины депрессии, реактивной и личностной тревожности, нейротизма (р>0,05). На этом фоне преобладали симпатоадреналовые влияния на кардиоваскулярную систему (высокие значения АМо, ИН, низкие величины ¡vio и АХ).

При сочетании АГ и ЯБ ДПК отмечена тенденция к уменьшению исходно высоких уровней личностной и реактивной тревожности, депрессии при сохранённых исходно высоких значениях нейротизма. Через 6 месяцев наблюдения вегетативное реагирование оставалось неадекватным, что проявлялось высокими величинами ИН (центральный контур нервной регуляции), АМо (нервный, симпатический канал регуляции).

У больных с нормотензивными значениями АД через 6 месяцев после кровопотери величина реактивной тревожности снижалась (р=0,05). На этом фоне оптимизировалась функция ВНС (р=0,00001-0,01). Уменьшалось перенапряжение центрального контура нервной регуляции (ИН) (р=0,008-0,01) как за счёт симпатического (АМо) (р=0,0005-0,01) и парасимпатического (АХ) (р=0,0004-0,003) звеньев, так и вследствие гуморального канала регуляции (Мо) (р=0,000013-0,006). Полученная положительная динамика вегетативного гомеостаза сохранялась к 6 месяцу лечения.

Исходно высокие показатели реактивной тревожности у гипертензивных пациентов через 6 месяцев от ЖКК уменьшались до нормальных значений (р=0,05). В эти же сроки улучшалась нервная регуляции (ИН) (р=0,04-0,01) за счёт снижения активации симпатоадреналовой системы (АМо) (р=0,02-0,03).

Таким образом, у всех наблюдаемых нами больных отмечено выраженное напряжение регуляторных систем мозга, что ведёт к срыву адаптации. Наиболее уязвимыми оказались пациенты с АГ в условиях ЖКК.

Нами проанализировано влияние оперативного лечения на состояние гемостаза, эмоционально-личностной сферы и вегетативной регуляции у гипертензивных больных, пересших острую язвенную кровопотерю. Исходно

оперированные больные отличались (р<0,05) от пациентов, получивших консервативное лечение, меньшим количеством тромбоцитов, укорочением времени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, нарастанием РФМК и ускорением АПТВ на фоне более высокого уровня реактивной тревожности (р=0,01). Показатели вегетативной регуляции в обеих категориях больных оказались сходными.

Через 3 месяца от кровотечения у больных, подвергшихся хирургическому лечению, отсутствовало уменьшение РФМК и нарастание ПТВ, что характеризовало сохраняющуюся прокоагулянтную активность системы гемостаза. Различий показателей эмоционально-личностной сферы, ВНС у прооперированных и неоперированных больных не выявлено.

Через 6 месяцев от ЖКК на фоне некоторого улучшения эмоционально-личностной сферы и вегетативной регуляции в обеих категориях пациентов (р>0,05), у прооперированных больных сохранялось ускорение ПТВ, что характеризовало продолжение активации внешнего механизма коагуляции.

Для социальной адаптации пациентов и предупреждения ухудшения течения хронических заболеваний нами применена программа обучения в школе комбинированной патологии с девятидневным циклом занятий по 3 часа еженедельно (9 недель).

Целевой уровень АД чаще достигался у пациентов, прошедших мотивированное обучение (у 56% больных против 22,2%; р=0,02).

Самая быстрая и полная динамика показателей системы гемостаза выявлена у обученных пациентов. У необучавшихся больных через 3 месяца от первого обследования сохранялись нарушения свёртывания крови по внешнему механизму, отсутствовала активация фибринолиза.

Через полгода у всех пациентов, независимо от обучения или необучения в школе комбинированной патологии, нарастало количество тромбоцитов, снижались тромбинемия (РФМК), АПТВ, активизировался ХЗФ. Дополнительно у обученных больных на фоне медикаментозной терапии нормализовался

внешний механизм свёртывания крови (ПТВ; р=0,05), улучшалась ЛДФ-индуцированная функция тромбоцитов (р=0,007). У пациентов, не прошедших обучение, динамика ПТВ отсутствовала.

У пациентов с АГ в сочетании с ЯБ ДПК, прошедших обучение в школе комбинированной патологии, в отличие от больных без мотивированного обучения, через 3 месяца от начала исследования снижался уровень реактивной тревожности (р=0,0007) и нормализовались вегетативные реакции (р=0,03-0,002), что может свидетельствовать о повышении адаптивных возможностей больных. Оптимизация вегетативной регуляции выявлена уже через 3 месяца, а не через полгода, как у необученных пациентов (р<0,05).

Таким образом, у больных АГ имеется высокий риск декомпенсации в условиях коморбидности с ЯБ ДПК, особенно при ЖКК. Патогенетическим триггером декомпенсации следует считать вегетативную дисфункцию с последующим усугублением патологии сердечно-сосудистой системы и гемостаза. Оптимальным способом компенсации АГ в условиях синтропии с ЯБ ДПК является комплексная терапия, реализованная в процессе информационного обучения.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется более выраженными проявлениями астении, чем при каждом из этих изолированно протекающих заболеваниях, тяжесть которых нарастает на фоне острого язвенного дуоденального кровотечения. При этом течение артериальной гипертензии в условиях синтропии статистически значимо чаще носит кризовый характер.

2. При артериальной гипертензии II стадии 1-2 степени повышения артериального давления в сочетании с язвенной болезнью формируется ремоделирование миокарда и аорты в условиях хронической перегрузки давлением и/или объёмом. При сочетанной патологии, в том числе при

кровопотере лёгкой и средней степени тяжести морфофункциональное состояние сердца гипертензивных больных идентично таковому у пациентов с изолированной артериальной гипертензией.

3. При сочетании артериальной гипертензии с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки происходит отягощение течения артериальной гипертензии: повышается величина утреннего подъёма систолического артериального давления и уменьшается вариабельность артериального давления. Кроме того, выявляется недостаточное ночное снижение артериального давления ("попсКррег"). У гипертензивных больных в условиях острого язвенного дуоденального кровотечения происходит понижение дневных показателей систолического и диастолического артериального давления, вариабельности артериального давления, индекса времени гипертензии и величины утреннего подъёма артериального давления. Суточный индекс как в острый, так и в восстановительный период язвенной кровопотери находится в категории "попсНррег". С нарастанием тяжести кровопотери значения диастолического артериального давления снижаются. Нарушение циркадианной регуляции артериального давления усугубляется избыточной массой тела, длительностью язвенной болезни и артериальной гипертензии, выраженностью психовегетативных расстройств.

4. Нарушения ритма сердца встречаются с одинаковой частотой при изолированной артериальной гипертензии и артериальной гипертензии в ассоциации с язвенной болезнью. Однако при сочетании язвенного кровотечения с артериальной гипертензией представленность пациентов с одиночной наджелудочковой экстрасистолией возрастает до 100%. Отличительной особенностью острого язвенного дуоденального кровотечения у нормо - и гипертензивных пациентов является наличие синусной аритмии. Увеличение ДСП-интервала более 42,1 мс на

максимальной частоте сердечных сокращений у мужчин следует считать индикатором острой кровопотери при артериальной гипертензии.

5. Для артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерна тромбофилия, нарастающая при кровопотере. При язвенном кровотечении в условиях артериальной гипертензии гиперкоа1уляция, снижение фибринолитического потенциала проявляется в большей степени, нежели при изолированном течении артериальной гипертензии. При этом выраженность гиперкоагуляции и дефицита фибринолиза зависит от степени кровопотери, наличия избыточной массы тела, сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств. Через 6 месяцев от кровопотери у больных артериальной гипертензией сохраняется активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

6. При артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки формируются отчетливо выраженные психовегетативные расстройства, специфичные для каждого из заболеваний. У больных с изолированной артериальной гипертензией величины депрессии и реактивной тревожности оказываются наибольшими в сравнении с пациентами с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При сочетании артериальной гипертензии с неосложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки преобладают проявления нейротизма. Для женщин с артериальной гипертензией в условиях язвенного кровотечения характерны наибольшие значения величин тревожности и депрессии. Выраженность психовегетативных нарушений (маркёра дезадаптации) определяется тяжестью течения заболеваний, длительностью язвенной болезни, избыточной массой тела.

7. При сочетании артериальной гипертензии с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки симпатикотония выражена в меньшей

степени, чем при изолированной артериальной гипертензии. Пробы на вегетативную реактивность выявляют перенапряжение эрготропных влияний как нервного, так и гуморального каналов регуляции, больше выраженное при остром ЖКК и при сочетании артериальной гипертензии с неосложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности наиболее неадекватным оказывается при ЖКК. Кроме того, у пациентов с ассоциацией артериальной гипертензии и язвенным кровотечением наблюдается "сглаженность вегетативного ответа".

8. У пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни, принимавших комплексную медикаментозную терапию, но не прошедших обучение в школе комбинированной патологии, к 6 месяцу наблюдения выявляется снижение исходно высоких значений реактивной тревожности, нейротизма. В пробах на вегетативные реактивность и обеспечение деятельности через полгода от начала исследования отмечено снижение адрснергической активности на фоне нарастания холинергических влияний на кардиоваскулярную систему.

9. У пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прошедших обучение в школе комбинированной патологии, в отличие от больных без мотивированного обучения, через 3 месяца от начала исследования уровень реактивной тревожности снижается, вегетативные реакции нормализуются, что может свидетельствовать о повышении адаптивных возможностей больных.

10.Динамика гемостаза у больных, прошедших обучение в школе комбинированной патологии, характеризуется более быстрой

нормализацией системы коагуляции и нивелированием признаков паракоагуляции, а также улучшением функции тромбоцитов.

11. Оперированные по поводу острого язвенного кровотечения больные артериальной гипертензией в предоперационном периоде характеризуются более выраженными, в сравнении с леченными консервативно пациентами, нарушениями сосудисто-тромбоцитариого и коагуляционного гемостаза и паракоагуляцисй, а также высокими значениями реактивной тревожности. В отдалённом периоде у оперированных больных сохраняются нарушения коагуляции по внешнему механизму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ с крнзовым течением, с частотой кризов 4 и более в год и выраженными проявлениями психовегетативного синдрома следует исключать сопутствующую ЯБ ДПК. Чувствительность теста для диагностики сопутствующей ЯБ ДПК составляет 84%. Показаниями для ФГС у больных с высокой частотой кризов является минимально представленная клиника болевого и диспепсического синдромов, так как ЯБ у 40% больных с сочетанной патологией протекает субклинически.

2. Снижение систолического АД на 9 мм рт. ст. и более до уровня высоких нормальных значений в течение суток при обычном режиме антигипертензивной терапии у 60% больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК свидетельствует о возможном ЖКК.

3. При интерпретации объективных результатов клинического обследования больного необходимо учитывать, что высокие значения АД на уровне >140/80 мм рт.ст. у больных с подозрением на острое язвенное дуоденальное кровотечение без артериальной гипертензии не исключают острую кровопотерю.

4. Следует с осторожностью использовать индекс Альтговера ("шоковый" индекс) и современные классификации кровопотери по степеням тяжести с учётом более высоких исходных значений АД у больных артериальной гипертензией в сочетании с острым язвенным дуоденальным кровотечением, Для расчёта индекса Альтговера у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной дуоденальной кровопотерей следует использовать поправочный коэффициент 1,24.

5. Увеличение ДС)Т-интервала (разность между фактическим и должным интервалом ОТ) у мужчин на 42,1 мс и более на максимальной частоте сердечных сокращений также следует считать дополнительным критерием ЖКК.

6. В диагностический комплекс на этапах ранней реабилитации больных АГ с ЖКК следует включать определение индекса минутного объёма крови; вариационную кардиоинтервалографию с исследованием исходного вегетативного тонуса, вегетативных реактивности и обеспечения деятельности; исследование тревожности по шкале Спилбергера-Ханина; выявление депрессии с помощью шкалы СЕБ-О.

7. Адекватным методом оценки процессов саногенеза у больных с сочетанной патологией в отдалённом от язвенного кровотечения периоде следует считать контроль системы гемостаза. К наиболее чувствительным и доступным диагностическим маркёрам тромбофилии необходимо отнести нарастание РФМК (паракоагуляция), укорочение АПТВ (внутренний механизм коагуляции), уменьшение ПТВ (внешний механизм коагуляции), депрессию ХЗФ (фибринодиз), динамику которых следует анализировать в восстановительном периоде ЖКК.

8. Комплекс медицинской реабилитации пациентов с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК следует реализовать в условиях обучения в школе комбинированной патологии, что обеспечивает оптимальный контроль

ЛД и профилактику обострений ЯБ за счёт повышения комнлаенса у 56%

больных, в сравнении с 22,2% пациентов, не прошедшими обучение.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психовегетативный синдром у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и его коррекция переменным магнитным полем / Кравцова Т.Ю., Рыболовлев Е.В., Шугов А.А. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1993. - №6. - С. 50-52.

2. Применение магнитопунктуры у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Кравцова Т.Ю., Рыболовлев Е.В., Кочуров А.П. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1994. - №1. - С. 22-24.

3. Динамика психовегетативного синдрома при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки магнитопунктурой переменным магнитным полем / Кравцова Т.Ю., Рыболовлев Е.В. //Терапевтический архив. Депоннр,-№Д-23782 от 02.01.94 - 8 с.

4. Эффективность лечения магнитопунктурой переменным магнитным полем больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Кравцова Т.Ю., Рыболовлев Е.В., Кочуров А.П. //Пермский медицинский журнал.- 1995.-Т. XII. Вып. 1-2.-С. 38-41.

5. Проблемы патогенеза и саногенеза язвенной болезни / Кравцова Т.Ю., Рыболовлев Е.В. //III Национальный конгресс по профилактической медицине и валеологии 28 мая-31 мая 1996 г.: Тез. докл. - СПб., 1996. -С.75-76.

6. Достижение адекватной регуляции адаптивных систем при язвенной болезни / Кравцова Т.Ю., Рыболовлев Е.В., Осадчук М.А. /Материалы Второй Российской Гастроэнтерологической Недели 7-13 декабря 1996 г. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1996. - №4 (прил. 3). - С. 111 (№134).

7. Новые возможности оценки состояния психовегетативного статуса у больных с патологией органов пищеварения / Голованова Е.С., Кравцова Т.Ю. /Гастроэнтерология на рубеже XXI века: Материалы XXVII Ежегодной Научной Сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии.// Российский гастроэнтерологический журнал. -1999. - №4. - С. 105.

8. Особенности вегетативной регуляции в кардиоваскулярной системе у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Кравцова Т.Ю. / Гастроэнтерология на рубеже XXI века: Материалы XXVII Ежегодной Научной Сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии. // Российский гастроэнтерологический журнал. -1999. -№4.~ С. 123.

9. Новый вариант оценки состояния регуляторно-адаптивной системы у больных с патологией органов пищеварения / Голованова Е.С., Кравцова Т.Ю. //Современные тенденции развития гастроэнтерологии: Тез. докл.У научно-практической конференции,- Ижевск, 2000 - С. 70-71.

10.Изменения психовегетативного статуса и его коррекция у больных язвенной болезнью / Кравцова Т.Ю., Голованова Е.С., Рыболовлев Е.В. // Клиническая медицина. -2000. - №12. -С. 34-36.

11. Дисфункция звеньев регуляторно-адаптивной системы при гастродуоденальной патологии / Голованова Е.С., Кравцова Т.Ю. / Материалы 2-ой Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург-Гастро-2000" 20-22 сентября 2000 г. // Гастробюллетень. - 2000. - № 1-2 (прил. №1). - С. 19 (№66).

12. Динамика вегетативной регуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки под воздействием дицетела / Кравцова Т.Ю., Голованова Е.С., Киселева Р.П. / Материалы 2-ой Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Саикт-Петербург-Гастро-2000" 20-22 сентября 2000 г. // Гастробюллетень. - 2000. - № 1-2 (прил. №1).-С. 47 (№179).

13.Механизмы дизрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Кравцова Т.Ю. // Российский гастроэнтерологический журнал. - 2001. - №1. - С. 45-49.

14.Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: Патент на изобретенение РФ №2195167/ Голованова Е.С., Аминова А.И., Кравцова Т.Ю., Швецов М.В. //Бюл. Федерал, гос. учреждения "Федерал, ин-т пром. собственности федерал, службы по интеллект, собственности, патентам и торговым знакам" Изобрет. полез, модели. - 2002. - №36.

15.Влияние пинавериума бромида на моторику желудочно-кишечного тракта и вегетативную дисфункцию у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Голованова Е.С., Кравцова Т.Ю., Высокова О Л. // Клиническая медицина. - 2003. - №8. - С. 31-35.

16. Патогенетические подходы к восстановительному лечению язвенной болезни / Кравцова Т.Ю. //Восстановительная медицина и реабилитация 2004: Тез. докл. первого международного конгресса - М., 2004. - С.157-158.

17.Кардиоваскулярные нарушения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Алеева Н.Г., Щекотов В.В., Репин

B.Н., Кравцова Т.Ю. И Тез. докл. 5 съезда научного общества гастроэнтерологов России, 32 сессии ЦНИИГ 3-6 февраля 2005 г. - 2005. -

C.603-604.

18. Структурно-функциональные нарушения сердца у больных с дуоденальными кровотечениями / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю. [и др.] // Вестник аритмологии. - 2005. - №39. - С. 3-4.

19. Ритм сердца и артериального давления при язвенном кровотечении на фоне артериальной гипертензии / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю.,

Алеева Н.Г. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - №1 (прил. 26). - С. 45.

20. Состояние системы гемостаза у больных с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю. [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - №1 (прил. 26). - С. 46.

21.Ремоделирование левого желудочка сердца у больных с язвенным кровотечением в сочетании с язвенным кровотечением / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Зорина Н.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. • №1 (прил. 26). -С. 46.

22.Динамика ритма сердца, артериального давления в период реабилитации язвенного кровотечения / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. И Человек и лекарство: Тез. докл. 13 Российского национального конгресса. - 2006. - С. 611.

23.Динамика гемостаза в период реабилитации язвенного кровотечения / Щекотов В.В., Репин В.Н., Вачегина О.М., Кравцова Т.Ю. // Человек и лекарство: Тез. докл. 13 Российского национального конгресса. - 2006. -С. 611.

24.Нарушения ритма и проводимости сердца в первые 6 месяцев после язвенного кровотечения / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. // Санкт-Петербург - Гастро-2006: Тез. докл. 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума. - 2006. - С. 175.

25.Система гемостаза в первые 6 месяцев после язвенного кровотечения / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Вачегина О.М. // Санкт-Петербург-Гастро-2006: Тез. докл. 8-го Славяно-Балтийского форума. -2006.-С. 175.

26. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни больных в первые 6 месяцев после язвенного кровотечения / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю. [и др.] // Санкт-Петербург - Гастро-2006: Тез. докл. 8-го международного Славяно-Балтийского научного форума. - 2006. - С. 175.

27. Ассоциация язвенной болезни и артериальной гипертензии в острый период язвенного кровотечения: сердечно-сосудистые дифункции / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - №5 (прил. 23). -С.42.

28. Ассоциация язвенной болезни и артериальной гипертензии в острый период язвенного кровотечения: психовегетативные дифункции / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю. [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - №5 (прил. 23).-С. 42.

29.Ассоциация язвенной болезни и артериальной гипертензии в острый период язвенного кровотечения: особенности системы гемостаза / Кравцова Т.Ю., Щекотов В.В., Репин В.Н. [и др.] // Российский журнал

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т. 16, №5 (прил. 23). - С. 42.

30. Возрастные особенности психовегетативного синдрома при осложнённой язвенной болезни / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю. [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №11. -С.63-65.

31.Гипоксия миокарда при сочетанной патологии: язвенном кровотечении и гипертонической болезни / Щекотов В.В., Репин В.Н., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. II2 Национальный конгресс терапевтов. - 2007. - С. 136.

32.Осложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в сочетании с гипертонической болезнью у больных с ожирением I степени / Щекотов

B.В., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г., Вачегина О.М. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер. 17 Российского симпозиума с международным участием 10-12 сентября 2008 г. - Пермь, 2008. - С. 122-124.

33.24-часовое мониторирование электрокардиограммы при остром язвенном гастродуоденалыгом кровотечении у больных язвенной болезнью / Алеева Н.Г., Щекотов В.В., Кравцова Т.Ю. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №5 (прил. 31). - С. 27.

34.Психовегетативные расстройства у пациентов гипертонической болезнью, сочетающейся с язвенным гастродуоденальным кровотечением на фоне ожирения / Кравцова Т.Ю. Н Кардионеврология: Труды I Национального Конгресса" 1-2 декабря 2008. - М., 2008. - С. 316.

35.Система гемостаза у пациентов с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, на фоне артериальной гипертензии / Кравцова Т.Ю., Щекотов В.В., Репин В.Н. [и др.] II Пермский медицинский журнал. -2009.-Т.26,№2.-С. 72-77.

36.Параметры суточного мониторирования электрокардиограммы у больных артериальной гипертензией в острый и отдалённый периоды язвенного гастродуоденального кровотечения / Щекотов В.В., Кравцова Т.Ю., Алеева Н.Г. // Пермский медицинский журнал. - 2009. -Т. 26, №3. -

C.62-68.

37. Суточное мониторирование электрокардиограммы, артериального давления и психовегетативные расстройства в острый период язвенного гастродуоденального кровотечения при гипертонической болезни / Кравцова Т. Ю., Щекотов В.В., Алеева Н.Г. // Клиническая медицина. -2009.-№5.-С. 47-51.

38. Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью: патент на изобретение РФ №2365328 / Щёкотов В.В., Алеева Н.Г., Кравцова Т.Ю., Репин В.Н. // Б юл. Федерал, гос. учреждения "Федерал, ин-т пром. собственности федерал, службы по интеллект, собственности, патентам и торговым знакам "Изобрет. полез, модели. - 2009. - №24.

39.Холтеровское мониторирование при язвенном кровотечении на фоне артериальной гипертензии / Алеева Н.Г., Щекотов В.В., Кравцова Т.Ю. //

Кардиология 2009: Матер. 11 Всероссийского научно-образовательного форума.-М., 2009.-С. 131-133.

40.Система гемостаза в острый период язвенного кровотечения у больных с сопутствующей артериальной гипертензией / Кравцова Т.Ю. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - 2009. - №5 (прил. 34). - С. 49 (№182).

41.Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Репин В.Н., Костылев Л.М., Возгомент А.О., Кравцова Т.Ю. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - №3. - С. 27-30.

42.Психовегетативные расстройства в острый период язвенного кровотечения без и в ассоциации с артериальной гипертензией / Кравцова Т.Ю., Кравцова Е.Ю. // Пермский медицинский журнал. -2010. - Т.27, №2. - С. 21-28.

43.Динамика психовегетативных расстройств как маркер эффективности обучения в школе комбинированной патологии / Кравцова Т.Ю., Щекотов В.В., Кравцова Е.Ю. // Пермский медицинский журнал. -2010.-Т.27,№5.-С. 157-160.

44.Психовегетативные расстройства у женщин, находящихся в различных социальных условиях / Кравцова Е.Ю., Белоногова И.Л., Кравцова Т.Ю. // Пермский медицинский журнал. -2011. - Т.28, №1. - С. 126-130.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AB - атриовентрикулярная (блокада) АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АМо - амплитуда моды

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время AT III - антитромбин III

ВАР - вариабельность (артериального давления)

ВНС - вегетативная нервная система

ВУП - величина утреннего подъёма

ГЖЭС - групповая желудочковая экстрасистола

ДАД - диастолическое АД

ДМ - длительное мониторирование

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИВР - индекс времени

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

ЛЖ - левый желудочек

Мо - мода

НПНЖТ - нестойкий пароксизм наджелудочковой тахикардии

ОЖЭС - одиночная желудочковая экстрасистола

ОНЖЭС - одиночная наджелудочковая экстрасистола

ПЖЭС - парная желудочковая экстрасистола

ПТ1ЖЭС - парная наджелудочковая экстрасистола

ПТВ - протромбиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СА - синоатриальная (блокада)

САД - систолическое АД

СУП - скорость утреннего подъёма

СМ - суточное мониторирование

ФГС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХЗФ - Хагеман-зависимый фибринолиз

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЯБ - язвенная болезнь

КРАВЦОВА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Автореферат

Подписано в печать 09.06.2011. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0. Формат 60*90/16. Набор компьютерный. Заказ № 68/2011.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Актуальность темы

Сочетание двух или нескольких заболеваний у одного больного — скорее правило, чем исключение в практике врачей различных специальностей. Особенности сочетанной патологии — нетипичная клиника, трудности диагностики и лечения [71; 74; 92]. Артериальная гипертензия (АГ) встречается у каждого третьего больного язвенной болезнью (ЯБ). Синтропия этих заболеваний нередко осложняет их течение, особенно при осложнении ЯБ - желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) [114; 123]. Общим для АГ и ЯБ является не только их широкое распространение, но и большое медико-социальное значение, высокий риск развития опасных для жизни сосудистых осложнений [138; 142; 192].

Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала противоязвенной терапии не привели к снижению смертности при ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДНК), осложнённой ЖКК, общая летальность при которой составляет до 14%, а послеоперационная — от 3,5 до 35% [103; 40; 34]. При рецидиве ЖКК летальность достигает 30 - 75% [76; 77]. Неблагоприятные исходы ЖКК обусловлены дисфункцией жизненно важных систем, в частности сердечно-сосудистой и нервной, функциональному состоянию которых уделяется крайне мало внимания [47; 109; 79].

В патогенезе обоих заболеваний большое значение придается эмоциональным и вегетативным расстройствам [16; 134; 199; 229]. Несмотря на значительное число публикаций, посвященных многим аспектам клиники, диагностики и лечения АГ и ЯБ ДНК, патогенетические основы психовегетативных нарушений и их место в клинической картине болезни остаются недостаточно разработанными. Отсутствуют четкие представления об особенностях функционирования интегративных систем мозга при АГ в сочетании с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением, ярким проявлением дисфункции которых и являются эмоциональные и вегетативные расстройства, в связи с чем при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание. В результате психовегетативных расстройств снижается эффективность терапии, наблюдается прогрессирование патологии.

Несмотря на нарастающий в последние годы интерес к психосоматическим аспектам патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ [37; 122; 177], сведения о роли психосоматических соотношений в развитии АГ довольно фрагментарны, носят нередко противоречивый характер [65; 215]. Патогенетические связи между глубиной психоэмоциональных расстройств и маркерами неблагоприятного течения АГ остаются малоизученными. В большей степени определена взаимосвязь развития АГ с депрессией и их взаимное потенцирующее действие [24; 214]. Значительно меньше исследованы психосоматические взаимоотношения между АГ и уровнем тревожности [65]. Вместе с тем, остаются недостаточно изученными паттерны функционирования интегративных систем мозга при ЖКК в сочетании с АГ, поэтому при лечении больных вопросам их коррекции уделяется недостаточное внимание. Вышеперечисленное предопределяет актуальность вопросов, связанных с изучением психовегетативных нарушений у больных АГ в сочетании с ЯБ ДПК, осложненной кровотечением.

Прогностическое значение в плане оценки как структурно-функционального, так и электрофизиологического ремоделирования миокарда приобретает суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) [62-63; 191-193]. Нам не встретилось работ по исследованию параметров СМ АД у больных АГ в сочетании с ЖКК.

Мы полагали, что в условиях АГ на фоне сопутствующей ЯБ и осложнением ЯБ — ЖКК создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменения конечной части желудочкового комплекса. Существующий пробел необходимо было восполнить для уточнения особенностей патогенеза изменений ритма сердца.

Важное место в возникновении и прогрессировании ЖКК отводят нарушениям в системе гемокоагуляции. Описание изменений гемостаза при ЯБ ДПК носит противоречивый характер [33; 103; 18]. Синтропия АГ и ЯБ может изменить систему гемостаза, так как АГ характеризуется тромбофилией [5; 205]. Можно полагать, что ассоциация АГ с ЯБ, особенно в условиях острой кровопотери, может спровоцировать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудитого свёртывания (ДВС-синдрома) [35]. Остаются неясными особенности изменения системы гемостаза при сочетанном течении АГ и ЯБ и, в частности в остром и раннем постоперационном периодах ЖКК.

Кровопотеря приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и является мощным стрессовым фактором. В связи с этим важна объективная оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях ЖКК, направленная на разработку патогенетически обоснованной коррекции функции сердца как в предоперационном, так и послеоперационном периодах для повышения эффективности проводимого лечения.

Таким образом, есть основания считать, что сочетание АГ и ЯБ являет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма с реализацией в паттернах циркадианных регуляций АД и ритма сердца, морфофункционального состояния сердца, дисфункции системы гемостаза при существенной патогенетической заинтересованности психовегетативного комплекса. Особые требования к системам адаптации вызывает ЖКК, создающее клиническую модель, в рамках которой становится возможной оценка морфофункциональных резервов организма и потенциально могут быть сформированы новые подходы к их коррекции.

Актуальность представленной проблемы определила цель настоящего исследования.

Цель работы. Исследовать клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обозначить меры повышения приверженности к терапии этой категории больных. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические особенности сочетанного течения артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе осложнённой острым язвенным дуоденальным кровотечением.

2. Исследовать особенности суточного профиля артериального давления и электрокардиограммы при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.

3. Оценить структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с синтропией артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в ранний постгеморрагический период дуоденального кровотечения.

4. Определить основные показатели системы гемостаза у больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.

5. В процессе комплексного динамического обследования больных артериальной гипертензией на фоне язвенной болезни охарактеризовать структуру психовегетативного синдрома при сочетанной патологии и выделить факторы дезадаптации.

6. Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при обучении пациентов в школе комбинированной патологии. Научная новизна исследования. Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях коморбидной патологии* — АГ в сочетании с ЯБ, в том числе осложнённой дуоденальным кровотечением.

Сформулирована концепция стресс-индуцированной декомпенсации АГ в условиях коморбидности с ЯБ ДПК на полиорганном уровне. Основу концепции составляет представление об этапах психовегетативного ответа при сочетании заболеваний, которые трансформируются от повышения симпатоадреналовой активности и её сочетания с тревожно-депрессивными нарушениями, а при остром стрессе — в срыв адаптации. Отражением декомпенсации на системном уровне является дезорганизация циркадианной регуляции артериального давления и гемостаза с формированием тромбофилического статуса. При этом увеличивается электрическая нестабильность миокарда, но значимых морфофункциональных изменений сердца не происходит. Оптимальная компенсация достигается в условиях проведения комплексной информационной программы обучения пациентов.

• Доказано, что артериальная гипертензия в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется- нарушением циркадианного ритма артериального давления за счёт уменьшения вариабельности и недостаточного снижения! артериального давления в ночные часы.

• Впервые показано, что наряду с увеличением эктопической активности и синусной аритмии в условиях острого язвенного дуоденального кровотечения величина дельта С)Т-интервала значимо увеличивается у мужчин.

• Установлено, что структурно-функциональные параметры сердца не отличаются у пациентов с изолированной артериальной гипертензией и больных артериальной гипертензией в условиях ЖКК лёгкой и средней степени тяжести.

• Впервые охарактеризованы особенности системы гемостаза у больных с сочетанием артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которые проявляются гиперкоагуляцией, паракоагуляцией и дефицитом фибринолиза.

• Впервые установлено, что вегетативная дисфункция при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в особенности в условиях язвенного дуоденального кровотечения, проявляется перенапряжением эрготропной активности в ассоциации с тревожно-депрессивными нарушениями. Острое ЖКК у гипертензивных пациентов обусловливает срыв адаптационных механизмов.

• Впервые показано, что обучение в школе комбинированной патологии оптимизирует состояние вегетативной регуляции, эмоционально-личностной сферы и гемостаза за счёт увеличения приверженности к терапии пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое течение АГ в сочетании с ЯБ характеризуется более выраженной клинической симптоматикой* и высокой частотой гипертензивных кризов. Циркадианные параметры АД у этих больных отличаются уменьшением вариабельности и недостаточным снижением АД в ночные часы. Мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) выявляет высокую частоту наджелудочковой эктопической активности и синусную аритмию при диагностически значимом удлинении электрической систолы желудочков при ЖКК. Морфофункциональное состояние сердца при сочетании АГ и ЯБ не отличается от такового у больных с изолированной АГ.

2. Состояние системы гемостаза у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ не отличается от больных с изолированным течением заболеваний. Однако в остром периоде ЖКК у нормотензивных пациентов развиваются гиперкоагуляция, паракоагуляция, дефицит фибринолиза при снижении количества тромбоцитов и повышении их адгезивных свойств. ЖКК на фоне АГ приводит к усилению гиперкоагуляции, тромбинемии, снижению фибринолитического потенциала, что следует рассматривать с позиций хронического ДВС-синдрома.

3. У больных с синтропией АГ и ЯБ, а также изолированной АГ развиваются психовегетативные расстройства в виде депрессии, повышенной личностной и реактивной тревожности, напряжения вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций, характеризующие синдром дезадаптации.

4. Мерой оптимизации комплексной' медикаментозной терапии АГ в сочетании с ЯБ следует считать обучение пациентов в школе комбинированной патологии, что способствует лучшим результатам в отношении приверженности к лечению, достижению целевого уровня АД, показателей гемостаза и психовегетативной регуляции. Практическая значимость работы

Наряду с основными параметрами у больных сочетанной патологией, особенно при ЖКК, необходимо контролировать циркадианные характеристики артериального давления, продолжительность интервала количество тромбоцитов, показатели коагуляции и паракоагуляции, величину индекса напряжения.

Монотерапия эналаприлом в дозе 10-20 мг/сут пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью проявляет положительные результаты в 57-71% случаев и показана на первом этапе антигипертензивной терапии.

Обучение в школе комбинированной патологии следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии, в том числе после перенесённого острого язвенного дуоденального кровотечения.

К адекватным методам контроля процессов саногенеза у больных с сочетанной патологией в отдалённом от ЖКК периоде относятся вариационная кардиоинтервалография и показатели системы гемостаза.

Методом дискриминантного анализа созданы модели Фишера для отнесения пациента к конкретной гипертензивной группе: с изолированной АГ, синтропией АГ и ЯБ ДПК, коморбидностью АГ и ЖКК.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделений общей терапии, кардиологии, экстренной хирургии медико-социальной части №9 им. М.А. Тверье г. Перми, экстренной и плановой хирургии клинической медико-социальной части №1 г. Перми, терапевтического и хирургического отделений Хабаровской краевой больницы №2, хирургического отделения МУЗ ГКБ №1 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и персональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, общей и факультетской терапии лечебного факультета, общей и факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на 2 Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург-Гастро-2000" (2000), V съезде научного общества гастроэнтерологов России (2005), XXVI, XXII, XXXII сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (1999, 2000, 2005); Одиннадцатой — Пятнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (2001-2009); Международном конгрессе гастроэнтерологов Тастро-2006" (2006); ХШ, XIV Национальных конгрессах "Человек и лекарство" (2006,2007); 2 Национальном конгрессе терапевтов (2007); I Национальном Конгрессе "Кардионеврология" (2008), научных сессиях ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава (2001, 2006,2008,2009,2011).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава 08 апреля 2011 года (протокол №4).

По теме диссертации опубликовано 99 работ, из них 16 в рекомендуемых ВАК изданиях, в том числе 2 патента РФ на изобретенение: №2195167 от 27 декабря 2002 г. "Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы", №2365328 от 27 августа 2009 г. "Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью". Получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт: №73200800020 от 14 марта 2008 г. "Способ прогнозирования острой язвенной гастродуоденальной кровопотери у больных язвенной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией", №73200800019 от 14 марта 2008 г. "Способ подбора адекватной терапии- в реабилитационный период острого язвенного гастродуоденального кровотечения".

Структура и объём работы

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 276 страниц машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 236 источника, из которых 88 иностранных. Работа иллюстрирована 102 таблицами и 18 рисунками.

244 ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется более выраженными проявлениями астении, чем при каждом из этих изолированно протекающих заболеваниях, тяжесть которых нарастает на фоне острого язвенного дуоденального кровотечения. При этом течение артериальной гипертензии в условиях синтропии статистически значимо чаще носит кризовый характер.

2. При артериальной гипертензии II стадии 1-2 степени повышения артериального давления в сочетании с язвенной болезнью формируется ремоделирование миокарда и аорты в условиях хронической перегрузки давлением и/или объёмом. При сочетанной патологии, в том числе при кровопотере лёгкой и средней степени тяжести морфо-функциональное состояние сердца гипертензивных больных идентично таковому у пациентов с изолированной артериальной гипертензией.

3. При сочетании артериальной гипертензии с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки происходит отягощение течения артериальной гипертензии: повышается величина утреннего подъёма систолического артериального давления и уменьшается вариабельность артериального давления. Кроме того, выявляется недостаточное ночное снижение артериального давления ("попсНррег"). У гипертензивных больных в условиях острого язвенного дуоденального кровотечения происходит понижение дневных показателей систолического и диастолического артериального давления, вариабельности артериального давления, индекса времени гипертензии и величины утреннего подъёма артериального давления. Суточный индекс как в острый, так и в восстановительный период язвенной кровопотери находится в категории "попсНррег". С нарастанием тяжести кровопотери значения диастолического артериального давления снижаются. Нарушение циркадианной регуляции артериального давления усугубляется избыточной массой тела, длительностью язвенной болезни и артериальной гипертензии, выраженностью психовегетативных расстройств.

4. Нарушения ритма сердца встречаются с одинаковой частотой при изолированной артериальной гипертензии и артериальной гипертензии в ассоциации с язвенной болезнью. Однако при сочетании язвенного кровотечения с артериальной гипертензией представленность пациентов с одиночной наджелудочковой экстрасистолией возрастает до 100%. Отличительной особенностью острого язвенного дуоденального кровотечения у нормо — и гипертензивных пациентов является наличие синусной аритмии. Увеличение ДС>Т-интервала более 42,1 мс на максимальной частоте сердечных сокращений у мужчин следует считать индикатором острой кровопотери при артериальной гипертензии.

5. Для артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерна тромбофилия, нарастающая при кровопотере. При язвенном кровотечении в условиях артериальной гипертензии гиперкоагуляция, снижение фибринолитического потенциала проявляется в большей степени, нежели при изолированном течении артериальной гипертензии. При этом выраженность гиперкоагуляции и дефицита фибринолиза зависит от степени кровопотери, наличия избыточной массы тела, сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств. Через 6 месяцев от кровопотери у больных артериальной гипертензией сохраняется активация тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

6. При артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки формируются отчетливо выраженные психовегетативные расстройства, специфичные для каждого из заболеваний. У больных с изолированной артериальной гипертензией величины депрессии и реактивной тревожности оказываются наибольшими в сравнении с пациентами с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При сочетании артериальной гипертензии с неосложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки преобладают проявления нейротизма. Для женщин с артериальной гипертензией в условиях язвенного кровотечения характерны наибольшие значения величин тревожности и депрессии. Выраженность психовегетативных нарушений (маркёра дезадаптации) определяется тяжестью течения заболеваний, длительностью язвенной болезни, избыточной массой тела.

7. При сочетании артериальной гипертензии с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки симпатикотония выражена в меньшей степени, чем при изолированной артериальной гипертензии. Пробы на вегетативную реактивность выявляют перенапряжение эрготропных влияний как нервного, так и гуморального каналов регуляции, больше выраженное при остром ЖКК и при сочетании артериальной гипертензии с неосложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Вегетативное обеспечение физической и умственной деятельности наиболее неадекватным оказывается при ЖКК. Кроме того, у пациентов с ассоциацией артериальной гипертензии и язвенным кровотечением наблюдается "сглаженность вегетативного ответа".

8. У пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни, принимавших комплексную медикаментозную терапию, но не прошедших обучение в школе комбинированной патологии, к 6 месяцу наблюдения выявляется снижение исходно высоких значений реактивной тревожности, нейротизма. В пробах на вегетативные реактивность и обеспечение деятельности через полгода от начала исследования отмечено снижение адренергической активности на фоне нарастания холинергических влияний на кардиоваскулярную систему.'

9. У пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прошедших обучение в школе комбинированной патологии, в отличие от больных без мотивированного обучения, через 3 месяца от начала исследования уровень реактивной тревожности снижается, вегетативные реакции нормализуются, что может свидетельствовать о повышении адаптивных возможностей больных.

10.Динамика гемостаза у больных, прошедших обучение в школе комбинированной патологии, характеризуется более быстрой нормализацией системы коагуляции и нивелированием признаков паракоагуляции, а также улучшением функции тромбоцитов.

11. Оперированные по поводу острого язвенного кровотечения больные артериальной гипертензией в предоперационном периоде характеризуются более выраженными, в сравнении с леченными консервативно пациентами, нарушениями сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза и паракоагуляцией, а также высокими значениями реактивной тревожности. В отдалённом периоде у оперированных больных сохраняются нарушения коагуляции по внешнему механизму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных АГ с кризовым течением, с частотой кризов 4 и более в год и выраженными проявлениями психовегетативного синдрома следует исключать сопутствующую ЯБ ДПК. Чувствительность теста для диагностики сопутствующей ЯБ ДПК составляет 84%. Показаниями для ФГС у больных с высокой частотой кризов является минимально представленная клиника болевого и диспепсического синдромов, так как ЯБ у 40% больных с сочетанной патологией протекает субклинически.

2. Снижение систолического АД на 9 мм рт. ст. и более до уровня высоких нормальных значений в течение суток при обычном режиме антигипертензивной терапии у 60% больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК свидетельствует о возможном ЖКК.

3. При интерпретации объективных результатов клинического обследования больного необходимо учитывать, что высокие значения АД на уровне >140/80 мм рт.ст. у больных с подозрением на острое язвенное дуоденальное кровотечение без артериальной гипертензии не исключают острую кровопотерю.

4. Следует с осторожностью использовать индекс Альтговера ("шоковый" индекс) и современные классификации кровопотери по степеням тяжести с учётом более высоких исходных значений АД у больных артериальной гипертензией в сочетании с острым язвенным дуоденальным кровотечением. Для расчёта индекса Альтговера у больных артериальной гипертензией в сочетании с язвенной дуоденальной кровопотерей следует использовать поправочный коэффициент 1,24.

5. Увеличение ДС^Т-интервала (разность между фактическим и должным интервалом С^Т) у мужчин на 42,1 мс и более на максимальной частоте сердечных сокращений также следует считать дополнительным критерием ЖКК.

6. В диагностический комплекс на этапах ранней реабилитации больных АГ с ЖКК следует включать определение индекса минутного объёма крови; вариационную кардиоинтервалографию с исследованием исходного вегетативного тонуса, вегетативных реактивности и обеспечения деятельности; исследование тревожности по шкале Спилбергера-Ханина; выявление депрессии с помощью шкалы СЕ Б-О.

7. Адекватным методом оценки процессов саногенеза у больных с сочетанной патологией в отдалённом от язвенного кровотечения периоде следует считать контроль системы гемостаза. К наиболее чувствительным и доступным диагностическим маркёрам тромбофилии необходимо отнести нарастание РФМК (паракоагуляция), укорочение АПТВ (внутренний механизм коагуляции), уменьшение ПТВ (внешний механизм коагуляции), депрессию ХЗФ (фибринолиз), динамику которых следует анализировать в восстановительном периоде ЖКК.

8. Комплекс медицинской реабилитации пациентов с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК следует реализовать в условиях обучения в школе комбинированной патологии, что обеспечивает оптимальный контроль АД и профилактику обострений ЯБ за счёт повышения комплаенса у 56% больных, в сравнении с 22,2% пациентов, не прошедшими обучение.

250