Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Патоморфоз пограничных психических расстройств у больных, перенесших оперативное лечение язвенной и желчнокаменной болезни, их психотерапевтическая коррекция

На правах рукописи

гэ Г

и к

Волкова Екатерина Валентиновна

п 00305819"7

ПАТОМОРФОЗ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ И ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ИХ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14 00 18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003058197

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Росздрава»

Научный руководитель :

Член - корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич Доктор медицинских наук, профессор Тихоненко Владимир Алексеевич

Ведущая организация.

Российский университет дружбы народов

Защита состоится _2007 года в /3 часов на

заседании диссертационного совета К208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419 Москва, ул Донская, д 43, корп 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан « Ш» 2007ГОД

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева Р X

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В России около 1,5-5% взрослого населения страдают язвенной болезнью, а число больных ЖКБ удваивается в нашей стране каждое десятилетие[ Аксенова Э М, Вахрушев ЯМ ,1999 ] В Курской области ежегодно оперируется до 1200 больных по поводу ЖКБ 800 плановых, 400 экстренных вмешательств

В последние годы изучение проблемы язвенной болезни многие исследователи свели к исключительной зависимости от наличия инфицирования Helicobacter pylori, что в значительной мере нивелировало бесценный опыт, накопленный в области изучения этиологии и патогенеза данного заболевания, прежде всего с позиции психосоматической обусловленности Доказано, что в 17,5% случаев язвенная болезнь не ассоциирована с Helicobacter pylori Кроме того, доказано, что возникновение язвенной болезни, не ассоциированной с Helicobacter pylori связано с тяжелым или длительным эмоциональным стрессом [Шабанова Г Ж ,2000 Циммерман Я С ,2004]

На современном этапе социально-экономического развития, все больше возрастает роль человеческого фактора в общественном производстве и, соответственно, возрастает нагрузка на психику человека В настоящее время уже не вызывает сомнений, что не менее 30 %, а по мнению некоторых авторов [Александровский Ю А, 2004, Карвасарский Б Д 2007] даже не менее 50 % больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, составляют по существу практически здоровые лица, нуждающиеся лишь в известной коррекции эмоционального состояния Минимум у 25% лиц с действительно соматическими страданиями значительную роль в клинической картине играют невротические черты

С развитием цивилизации меняется не только распространенность пограничных психических расстройств, но и их клиническая картина больше стало психосоматических нарушений, почти исчезли классическая депрессия и истерия

Учитывая приведенные факты, изучение патоморфоза пограничных психических расстройств у больных, перенесших оперативное лечение язвенной и желчекаменной болезни является актуальным

Актуальность нашему исследованию придает и тот факт, что в литературе имеются лишь отрывочные данные об исследованиях пограничных психических расстройств у данной группы больных , а информация о психотерапевтических подходах к реабилитации послеоперационных больных в условиях санатория практически отсутствует

Цель исследования: изучение психических расстройств и особенностей личности у больных перенесших оперативное лечение по поводу язвенной и желчекаменной болезни, разработка психотерапевтических подходов их лечения Задачи исследования:

1 Изучить пагоморфоз пограничных психических расстройств у исследованной группы больных и его взаимосвязь с преморбидными особенностями личности данных больных

2 Изучить влияние оперативного лечения на выраженность пограничных психических расстройств у данной группы больных

3 Разработать психотерапевтический подход к реабилитации пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ и ЯБ, имеющих пограничные психические расстройства

Научная новизна:

Впервые, на основании комплексного подхода изучения больных, перенесших оперативное лечениепо поводу ЖКБ и ЯБ, дано подробное описание патоморфоза пограничных психических расстройств и его взаимосвязи с преморбидными особенностями личности у данных больных, описано влияние оперативного лечения на выраженность пограничных психических расстройств, разработаны критерии для назначения психотерапии на этапе санаторно-курортной реабилитации после операций по поводу ЖКБ и ЯБ таким пациентам, а также описано влияние психотерапевтической коррекции на симптомы пограничных психических расстройств Личный вклад:

Автор непосредственно участвовал в обследовании 150 больных и осуществлял динамическое наблюдение 120 больных, включенных в группы психотерапевтической коррекции Проводил лечение и своевременную коррекцию данных больных Осуществлял заполнение всей необходимой документации

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных с ЖКБ и ЯБ после оперативного лечения выявляется высокая частота пограничных психических расстройств, структура и клинические проявления которых имеют связь с течением данных соматических заболеваний и преморбидными особенностями личности больных

2 Оперативное лечение является отягощающим фактором в течении пограничных психических расстройств у больных ЖКБ и ЯБ

3 Применение комплексного психотерапевтического подхода позволяет эффективно влиять на проявления тревоги у пациентов с соматогенной депрессией, соматогенной астенией и нозологическими реакциями

Практическая значимость.

Разработаны научно обоснованные мероприятия, направленные на своевременную диагностику и адекватное психотерапевтическое лечение выявленных у данных больных

пограничных психических расстройств Определение показаний к назначению психотерапии на этапе санаторной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение ЖКБ и ЯБ, имеющих пограничные психические расстройства, а также изучение влияния психотерапии на их психическое состояние позволяет организовать и максимально приблизить проведение оказание необходимой им психотерапевтической помощи Своевременная коррекция психических расстройств повышает эффективность послеоперационной реабилитации таких больных и позволит сократить сроки временной нетрудоспособности таких пациентов, что в свою очередь является актуальным и с точки зрения экономических показателей здравоохранения

Внедрение работы.

Результаты исследования и разработанные методы психотерапевтической помощи используются в лечебно — реабилитационной деятельности санаториев - курортов Федерации Профсоюзов Курской области (ООО санаторий «Моква», ООО санаторий им И Д Черняховского,санаторий «Соловьиные зори»), лечебной деятельности центра восстановительного лечения МУП «Поликлиника №1» г Курска, Областной клинической больницы № 1

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003 год), на Международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ» ( Тверь, 2003 год), на Российской научной конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии Геронтология и гериатрия в семейной медицине»( Курск, 2003 год) Материалы диссертации отражены в 7 публикациях, в том числе в 1 издании рекомендованном ВАК

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением собственных результатов исследования, заключительного обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 283 источника, в том числе 244 отечественных и 39 зарубежных Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 7 рисунками, 5 клиническими примерами

Материалы и методы исследования.

Данное исследование проводилось с 2003 по 2006 год на базе отделения реабилитации санатория (курорта) «Моква» по лечению больных с заболеваниями органов пищеварения и дыхания нетуберкулезного характера (г Курск), а также в хирургических отделениях Курской городской больницы №2, Курской областной клинической больницы Xsl, МУП «Железнодорожная больница» г Курска

Нами было обследовано 150 человек 48 человек, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка и /или ДПК (14 женщин и 34 мужчины) с верифицированным диагнозом «язвенная болезнь» и 102 человека после оперативного лечения ЖКБ (19 мужчин и 83 женщины) с верифицированным диагнозом «желчекаменная болезнь»

Средний возраст пациентов с ЖКБ составил 46,0 + 1,0 лет у женщин, 48,3 + 1,74 лет у мужчин, средний возраст пациентов с язвенной болезнью 43,6 + 2,2 лет у женщин , 39,4 + 1,6 лет у мужчин

Из 83 женщин с ЖКБ незаконченное среднее образование (8 классов) имел 1 человек, полное среднее образование - 17 человек, среднее специальное - 38 человек, высшее - 27 человек Из 19 мужчин с ЖКБ со средним образованием были 6 человек, со средним специальным - 4 человека, с высшим образованием - 9 человек В группе с ЯБ среди женщин из 14 человек со средним образованием были 2 человека, средним специальным - 6 человек, высшим образованием - 6 человек, среди мужчин из 34 человек среднее образование было у 12 человек, среднее специальное - у 16 человек, высшее - у 6 человек

Среди обследованных пациентов с ЖКБ 76 человек (91,5%) состояли в браке и имели детей, в группе с ЯБ - 43 человека (89,6%)

В группе с ЖКБ пациентов с длительностью заболевания от 1 до 5 лет было 34 человека (41%), с длительностью заболевания до 1 года - 20 человек (24%), более 5 лет - 29 человек (35%) В группе с язвенной болезнью все пациенты были с длительностью заболевания от 1 до 3 лет

Частота обострений соматического заботевания до оперативного лечения в группе с ЖКБ 3 и более раз в год - у 54 человек (65%), 1-2 раза в год - у 29 человек (35%), в группе ЯБ 2 раза в год -у 32 человек (66,7%), 3 раза в год - у 16 человек (33,3%)

Критериями исключения больных являлись органическое поражение ЦНС (F 00-05, F 07, 09 по МКБ - 10), психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F 10 - F19 по МКБ - 10), шизофрения и умственная отсталость (F 20, F 70 по МКБ - 10), возраст старше 60 лет

Гастроэнтерологическими критериями исключения служили наличие злокачественпых образований и их метастазов, врожденные аномалии ЖКТ, осложнения жетчнокаменной болезни и тяжелые сопутствующие заболевания (печеночная недостаточность, водянка желчного пузыря и т д ) - для больных с ЖКБ, предъязвенный период более 6 месяцев и отсутствие взаимосвязи между тяжелым или длительным эмоциональным стрессом и началом болезни, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний - для больных с ЯБ

Контрольную группу составили 60 практически здоровых добровольцев в возрасте от 35 до 52 лет (30 мужчин и 30 женщин) Средний возраст контрольной группы составил 45,7 ± 0,90 лет у мужчин, 42,4 ±2,1 у женщин

Основным методом исследования в данной работе был клинико-психопатологический метод, который включал в себя целенаправленный и систематизированный сбор анамнестических сведений о жизни пациентов и их болезни, сведений об изменении самочувствия и психического состояния в связи с перенесенной операцией, фиксировались психотравмирующие события и обстоятельства жизни, которые находились в центре переживаний больных В ходе беседы особое внимание удетялось семейным взаимоотношениям, межличностным конфликтам, уровню материального положения и жилшцно-бьгговыч условиям, системе жизненных ценностей

Все полученные сведения от пациентов были сведены в общую анкету Клинический метод был допотнен экспериментально-психологическими методиками клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Яхин К К , Менделевич Д M, 1978), опросник для изучения личностной тревожности Д Тейлор (G Taylor), тест акцентуаций свойств темперамента (TACT), опросник оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН) Заполнение психологических методик проводилось в присутствии исследователя

Все пациенты с ЖКБ или ЯБ были обследованы с помощью методов лабораторной и инструментальной диагностики

Лабораторные исследования включали общеклинический анализ крови, билирубин в сыворотке по Iendrassik et al, общий белок биуретовой реакцией, бета-липопротеиды турбиднметрическим методом по Burstem, Samaille, тимоловая проба по Maclagan, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы (ACT и AJIT), холестерин на аппарате FP - 901 фирмы «Labsystem», концентрация крови на аппарате «Эскан»

Методики подробно описаны в соответствующих руководствах (120) Полученные результаты выражались согласно Международной системе физических единиц (СИ)

Инструментальные методы диагностики включали

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое проводили на аппаратах «Sonoase 1500» и «Sonoet» (фирма «Medison») по общепринятым методикам,

- фиброгастродуодеиоскопшо (до оперативного лечения), которую проводили на аппарате «OLYMPUS Gir Q10»,

электрокардиографическое исследование, которое проводилось на четырехканалыюм электрокардиографе ECG- 9020К фирмы « КАРДИОФАК - GEM»

Анализ полученных результатов проводился с использованием статистических программ STATISTICA (версия 5 0), SPSS for Windows (версия 10 05), а также редактора электронных таблиц Microsoft Excel 7 0 с использованием параметрических и непараметрических критериев Для выявления взаимозависимостей полученных переменных применялся корреляционный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В главе 3 1 представлены основные виды пограничных психических расстройств, выявляемые у больных желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью (табчица 1), дано их подробное описание, представлен паточорфоз выявленных ППР, а также результаты исследования влияния оперативного лечения на степень выраженности ППР (таблицы 3, 4)

Таблица 1

Классы психических расстройств по МКБ- 10 Кол - во больных, Абс (%) Клинический синдром

Астенический Астено-депрессивный Тревожно — депрессивный Тревожно-фобический Депрессивно-фобический Конверсионный

Нозоге- нные реакции ЖКБ 31 (36,9%) - 4 4 20 1 2

ЯБ 12(33,3%) - - - 2 10 -

Сочато -генная астения ЖКБ 23 (27,4%) 17 3 3 - - -

ЯБ 16(44,5%) 14 2 - - - -

Неврастения ЖКБ 17 (20,2%) 12 2 1 - - 2

ЯБ 8 (22,2%) 2 2 4 - - -

Соматогенная депрессия ЖКБ 13(15,5%) - 4 7 2

ЯБ

До оперативного лечения психические расстройства пограничного уровня были выявчены у 62 человек с ЖСБ (60,8%) и у 17 человек с ЯБ (35,4%), после оперативного вмешательства - у 84 человек (82,4%), перенесших холецистэктомшо, и у 36 человек (75%), перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни или ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Наши данные превышают данные Ю А Александровского, приведенные в 1993 году частота ППР у пациентов с заболеваниями органов пищеварения составляла 67,6%

Нами был проведен анализ психопатологической симптоматики у больных с выявленными психическими нарушениями, который позволил выделить основные варианты психических расстройств по ведущему синдрому (таблица 2)

Таблица 2

Основные психопатологические синдромы пограничных психических расстройств у больных ЖКБ и у больных ЯБ

Основные психопатологические синдромы ЖКБ ЯБ

До операции После операции До операции После операции

Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

Астепический 18(29,0%) 29(34,5%) 4(23,5%) 16(44,4%)*

Астено-депрессивный 15(24,2%) 13(15,4%) 6(35,3%)* 4(11,1%)

Тревожно-депрессивный 13(20,9%) 15(17,8%) 2(11,7%) 4(11,1%)

Тревожно-фобический 8(12,9%) 20(23,8%)* 3(17,6%)* 2(5,6%)

Депрессивно-фобический 5(8,1%) 3(3,6%) 2(11,7%) 10(27,8%)*

Конверсионный 3(4,9%) 4(4,8%) - -

Всего больных с ППР 62(100%) 84(100%) 17(100%) 36(100%)

* - достоверность различий между показателями до операции и после операции р< 0,05

Для сравнения приведем данные Ревенюк Ell, Завилянской Л И и Морозова С М (1986 г ), которые отмечают, что в психопатологической картине больных с ЖКБ можно выделить следующие симптомокомплексы астенический (17,6%), астено-депрессивный (9,7%), тревожно-депрессивный (9,2%), депрессивно-фобический (5,1%), тревожно-фобический (3 %) и конверсионный (2,3,%) По данным Матвеевой ЕС (1989 г), при заболеваниях органов пищеварения астения встречается у 22,1% пациентов общесоматических стационаров

Последние исследования, касающиеся пограничных психических расстройств у больных ЯБ (190,220), указывают, что в клинической картине у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречаются следующие синдромы астено-депрессивный (16,0%), тревожно-депрессивный (12,0%), астенический (15,2%) и эксплозивный (24,8%) варианты психоорганического синдрома, тревожно-ипохондрический синдром (20,0%)

На формирование ипохондрической симптоматики в рамках астено-ипохондрического и сенестопатически-ипохондрического синдромов при соматических заболеваниях указывает и Лапицкий М А (1985 г)

В результате нашего исследования ни ипохондрический, ни психоорганический синдромы выявлены не были Мы связываем отсутствие указанной симптоматики у наших пациентов с отсутствием осложнений соматического заболевания и сопутствующих соматических заболеваний, эндоскопическим (малоинвазивным) способом хирургического лечения у больных ЖКБ, наличием семьи и стабильной работы у большинства пациентов (т е наличие, как минимум, среднего материального достатка), а также личностными особенностями больных

Как видно из приведенных данных, наблюдается значительное увеличение частоты встречаемости выделенных нами психопатологических синдромов у больных с ЖКБ и ЯБ по сравнению с данными 1986 и 1989 гг

Такой рост показателей в данном случае, на наш взгляд, объясняется негативным влиянием соматического заболевания и оперативного лечения на качество жизни пациентов на фоне возросших, по сравнению с указанным периодом, нагрузок на психический аппарат человека, а также влиянием психотравмирующих обстоятельств, не связанных с соматическим заболеванием, и личностными особенностями больных

При исследовании влияния оперативного лечения на степень выраженности ППР были получены данные, представленные в таблицах 3 и 4 Исследование проводилось при помощи клинического опросника для выявления и оценки невротических состояний в группе пациентов, страдающих ЖКБ и ЯБ, до оперативного лечения и после него на этапе санаторной реабилитации

Из таблицы 3 видно, что степень выраженности показателей по шкалам «тревога», «астения» и «истерический тип реагирования» клинического опросника у женщин с ЖКБ как до операции, так и после нее остается в пределах нормы После оперативного лечения ЖКБ у женщин выявляются выраженные отклонения по шкалам «невротическая депрессия», «обсессивно-фобические нарушения» и «вегетативные нарушения», что можно связать с перенесенным оперативным лечением (влияние ботевого синдрома ограничения в двигательной активности, резкое изменение привычного для пациента режима и т д) У мужчин с ЖКБ отмечаются показатели на уровне нормы по шкалам «астения» и «обсессивно-фобические нарушения» до оперативного лечения и изменения показателей в сторону болезненных расстройств после операции По шкалам «невротическая депрессия» и «истерический тип реагирования» отмечаются показатели на уровне здоровья как до операции, так и после нее По шкале «вегетативные

и

нарушения» у мужчин с ЖКБ выявляются выраженные нарушения до оперативного лечения и после него

Таблица 3

Результаты* выполнения клинического опросника в группе больных ЖКБ (М+ш)

Шкала опроспика Женщины Мужчины

До операции После операции До операции После операции

Тревога -0,62 + 0,47 -0,92 ±0,29** 0,18 ±0,02 0,17 + 0,02

Невротическая депрессия 0,71+0,07 -2,15 ±0,34** 4,3 ±0,14 3,19±0,15**

Астения 3,33 + 0,58 0,39 ±0 35** 6,02 + 0,11 -0,70 + 0,15**

Истерический тип реагирования -0,04 ± 0,40 -1,01 ±0,34** 2,7 + 0,12 3,7 ±0,12**

Обсессивно-фобические нарушения -0,09 + 0,49 -1,57 ±0,41** 1,52 + 0,11 0,02 ±0,01 **

Вегетативные нарушения -1,07 ±0,81 -3,07 ±0,48** -2,3 ±0,12 -4,57 ±0,22**

Обозначения в табтице * - показатель больше +1,28 указывает на уровень здоровья меньше — 1,28 -болезненный характер выявляемых расстройств,

** - достоверность разтичий между показателями до оперативного вмешательства и после него р< 0,05

Табчица 4

Результаты* выполнения клинического опроспика в группе больных ЯБ (М+т)

Шкала Женщины Мужчины

опросника До операции После операции До операции После операции

Тревога -1,82 ±0,58 -2,92 ±0,38** -2,38 ±0,34 -1,37 + 0,12**

Невротическая депрессия -1,72 ±0,58 -2,15 ±0,34** 2,4 ±0,14 2,89 ±0,15

Астения -2,28 ± 0,34 -1,01+0,22** -3,12 ±0,11 -2,70 + 0,15**

Истерический тип реагирования -0,89 ±0,12 -1,01 ±0,22 1,36 ± 0,18 1,78 ±0,20

Обсессивно- фобические нарушения -0,71 ±0,14 -2,65 ±0,28** -1,22 ± 0,17 -2,02 + 0,14**

Вегетативные нарушения -2,54 ±0,58 -3,25 ±0,46** -3,58 ±0,41 -4,05 + 0,27**

* - обозначения в таблице те же, что в таблице 3, ** - достоверность различий между показателями до и после оперативного лечения р< 0,05

Из таблицы 4 видно, что и у мужчин, и у женщин с ЯБ как до операции, так и после нее выявляются выраженные отклонения по шкалам «тревога», «астения» и «вегетативные нарушения» Отклонения по шкале «иевротическая депрессия» выявляются только у женщин с ЯБ как до операции, так и после нее Отмечается

усиление выраженности обсессивно-фобических нарушений и у мужчин, и у женщин с ЯБ после оперативного лечения

Таким образом, можно говорить, что в обеих группах больных наблюдалось увеличение степени выраженности некоторых невротических симптомов после оперативного лечения

В главе 3 2 описаны преморбидные особенности личности больных язвенной и желчнокаменной болезнями, которые, наряду с особенностями протекания соматического заболевания, и обусловливают развитие того или иного психического расстройства

Наряду с астенической симптоматикой, у больных с пограничными психическими расстройствами часто выявлялись проявления тревоги в рамках тревожно-депрессивного, тревожпо-фобического синдрома

Общеизвестно, что тревожность может являться и стабильным свойством личности, и временным состоянием, возникающим в угрожающей ситуации

При изучении уровня личностной тревожности у больных с ППР, страдающих ЖКБ и ЯБ (таблица 5), до психотерапевтического воздействия, было выявлено, что средние показатели у женщин обеих групп (ЯБ и ЖКБ) находятся в интервале, который соответствует высокому уровню ЛТ по Тейчор, а у мужчин с ППР в группе ЖКБ средние показатели уровня ЛТ соответствовали среднему уровню с тенденцией к понижению В группе с ЯБ у мужчин - среднему уровню с тенденцией к повышению

Из таблицы 5 видно, что больные с ППР, страдающие ЖКБ и ЯБ, имеют более высокий уровень личностной тревожности, чем соматически здоровые лица, не имеющие ППР

Табтица 5

Уровень личностной тревожности у пациентов с ППР, страдающих ЯБ и ЖКБ,

Группа бопьных Контроль- Уровень статистической значимости различий,

ЖКБ ЯБ ная группа

р

женщины мужчины женщины мужчины

1 2 3 4 5 1-5 2-5 3-5 4-5

26 61 + 1,05 14,36 + 1,40 27,78 + 2,03 сл +1 о 12,89 ± 0,46 «о о о ? >0,05 <0,005 <0,05

Кроме того, выявлена статистически достоверная взаимосвязь между особенностями личности пациентов с ППР и имевшимся у них уровнем ЛТ (таблица 6),

что позволяет нам сделать вывод о наличии различного механизма возникновения повышенного уровня личностной тревожности у женщин и у мужчин с ППР, страдающих заболеваниями пищеварительной системы

Таблица 6

Коэффициенты ранговой корреляции между особенностями личности у больных

с ППР, страдающих ЯБ и ЖКБ, и уровнем личностной тревожности

Особенности личности по TACT Нозологическая группа Контрольная группа

ЖКБ ЯБ

женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины

Гипертимность -0,20* -0,21 -0,67* 0,06 -0,21 -0,38

Социальная активность -0,14 -0,46* -0,47 -0,009 0,24 -0,75*

Энергичность -0,20* -0,48* -0,26 0,085 -0,42* -0,38

Невротизм 0,59* 0,34 0,43 0,21 0,34 0,60*

Сенситивность 0,35* 0,57* 0,51* 0,69* -0,14 -0,038

Робость 0,50* 0,50* 0,79* 0,53* 0,60* 0,73*

Агрессивность 0,47* 0,73* 0,24 0,40* -0,21 -0,42*

Эмоциональная лабильность 0,51* 0,74* 0,49 0,52* 0,20 0,65*

Эмоциональная инертность 0,15 0,61* 0,87* 0,69* 0,21 -0,57*

Контроль -0,16 -0,34 -0,29 -0,18 -0,38 -0,12

* - р <0,05

У женщин высокий уровень личностной тревожности обусловлен такими особенностями личности, как сенситивность (ранимость, чувствительность, обидчивость, склонность к волнениям), робость (застенчивость, скованность, стесните чьность в социальных контактах, неумение отстоять свои интересы) и эмоциональная лабильность (т е неустойчивость, легкость смены эмоциональных состояний)

У мужчин с ППР и патологией ЖКТ повышение уровня личностной тревожности обусловлено сочетанием первых двух особенностей (робости и сенситивности) с эмоциональной инертностью, что означает застойность, чрезмерную стойкость аффектов (особенно отрицательных), а также подозрительное отношение ко всему новому, недоверчивое огношение к окружающим, обидчивость, консерватизм, упрямство, педантизм, приверженность к порядку и правилам, предпочтение устоявшихся, неизменных способов деятельности

В главе 3 3 представлены результаты психотерапевтической реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами, перенесших оперативное лечение ЯБ и ЖКБ

Бычо выявлено, что при нормальных показателях лабораторных и инструментальных исследований, полученных в группе пациентов с ЖКБ и ЯБ,

имевших неврастению и нозогенные реакции, показатели шкал опросника САН были ниже нормы в 1,5 - 2 раза. Только у мужчин с ЖКБ шкала «настроение» приближалась к нормальному уровню,

При сравнении приведенных показателей крови обеих групп (с учетом признака пола) получены единичные различия, достигающие уровня статистической достоверности (р<0,05) В обеих группах представленные данные входят в интервал общепринятой клинической нормы, по которой обычно оцениваются результаты анализов в любом ЛПУ Такие «нормальные» показатели позволяют врачу - терапевту сделать заключение, что после перенесенного оперативного вмешательства по поводу ЖКБ или ЯБ пациент на 7 - 10 день становится полностью соматически здоровым Данное расхождение в соматическом и психическом статусе больных нозогенными реакциями и неврастенией, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ и ЯБ, подтверждает необходимость включения психотерапии в курс послеоперационной реабилитации данных больных

В ходе исследования нами применялась комплексная психотерапевтическая реабилитация пациентов, перенесших оперативное лечение заболеваний пищеварительной системы, которая включала в себя рациональную психотерапию, позитивную психотерапию и нейро-лингвистическое программирование (рефрейминг, наложение якорей, визуально- кинестетическая диссоциация и др)

Все пациенты (120 человек), имевшие пограничные психические расстройства и перенесшие оперативное лечение ЖКБ и ЯБ, были разделены на 2 группы

Обе группы включали пациентов, имевших все типы выявленных пограничных расстройств группа А (70 человек) 47 больных с ЖКБ и 23 больных ЯБ , группа Б (50 человек) 37 больных ЖКБ и 13 человек с ЯБ

В группе А консультация психотерапевта и, соответственно, курс психотерапии назначался в первые 2 дня пребывания пациентов в санатории, в группе Б -психотерапия не назначалась В остальном схемы лечения этих групп пациентов в отделении реабилитации были полностью идентичны и включали санаторный режим, диетическое питание, прием минеральной воды, перевязки, физиотерапевтические процедуры на область послеоперационного рубца, ЛФК, терренкур по маршруту в соответствии с состоянием пациента, водные процедуры в последние 8-10 дней пребывания в отделении реабилитации

Пациенты, перенесшие до операции психотравмирующие ситуации, в группу Б не включались Учитывая результаты, приведенные в главе 3 2, состояние пациентов оценивалось по показателям опросника САН и уровню ЛТ по Тейлор

При сравнении полученных показателей до начала психотерапии и после ее окончания в группе Л у мужчин и у женщин с патологией ЖКТ выявлено статистически значимое снижение уровня личностной тревожности (р<0,05), а также статистически значимое повышение показателей, измеряемых опросником САН, - самочувствие, активность настроения (р<0,05)

В группе Б на момент окончания курса реабилитации статистически значимое снижение уровня личностной тревожности отмечалось только у женщин с патологией пищеварительной системы (р<0,05), а повышение уровня самочувствия, активности и настроения как у мужчин, так и у женщин группы Б не достигало уровня статистической достоверности

При анализе данных показателей с учетом имевшихся у больных обеих групп пограничных психических расстройств было выявлено, что психотерапевтическая реабилитация была более эффективна у пациентов с соматогенной депрессией, соматогенной астенией и нозологическими реакциями, чем у пациентов с неврастенией (таблица 8) В группе Б статистически достоверное улучшение наблюдалось точько в группе соматогенной астении (там же)

Учитывая, что у пациентов, имеющих ППР и перенесших оперативное лечение ЯБ и ЖКБ, выявляется статистически значимая корреляция между особенностями личности и уровнем личностной тревожности по Тейлор, отличная от таковой в группе здоровых людей, а также полученные результаты психотерапевтического влияния на данных пациентов, мы можем сделать заключение, что назначение психотерапии в период санаторно-курортной реабилитации позволяет снизить уровень личностной тревожности и, соответственно, уменьшить проявления вербальной агрессивности, сенситивности и эмоциональной инертности у мужчин, а также усилить проявления гипертимности и социальной активности у женщин

Уровень личностной тревожности и показатели самочувствия, активности и настроения у пациентов с ППР, страдающих ЯБ и __ЖКБ (М+т)__

Показатели Группа А Группа Б

ЖКБ ЯБ ЖКБ ЯБ

женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины

Уровень личностной тревожности До психотерапии 26,61+1,05 14,36+1,40 27,78±2,03 19,0±1,23 25,45±1,05 15,68+1,40 27,18±2,03 18,54+1,23

После психо- у терапии // При / вьшиске / из санатория 15,7+0,92* 13,39 ±0,7 16,32±0,8" 15,56+0,8* 21,5 ±0,8* 15,2± 0,94 20,2±0,82* 17,8+1,04

самочувствие До психотерапии 3,15 ±0,78 2,29 ±0,51 1,94 + 0,51 2,78±0,85 3,45 + 0,78 2,8 + 0,51 2,3 ±0,51 3,2 ±0,85

активность 2,87 ±0,64 3,16 + 0,46 2,3 + 0,72 2,74±0,88 3,12 + 0,64 3,26 ± 0,46 2,51 ±0,72 2,9 ±0,88

настроение 3,39 ± 0,75 4,14 ±0,94 2,44 ±0,83 3,25+1,08 3,2 ±0,75 3,9 ±0,94 2,7 ±0,83 3,52 + 1,08

самочувствие После психотерапии При выписке из санатория 5,33 + 0,52 5,28+0,39* 4,76±0,33* 5,47±0,31* 4,1 + 0,54 3,2 ±0,51* 3,1 ±0,45* 3,5 ±0,68*

активность 4,80 ±0,42 5,22±0,23* 4,74+0,30* 5,09+0,37* 3,8 ±0,47 4,1 ±0,37* 3,2 ± 0,65* 3,3 ± 0,78*

настроение

5,30+0,44* 5,6 ±0,53 5,17±0,45* 5,56+0,41* 3,9 + 0,46* 4,4 ±0,82 3,6 ±0,71* 3,8 ± 0,97*

*-р<0,05

Изменение состояния тревожности у пациентов с ППР, страдают'« ЯБ и ЖКБ (М+т)

Показатели Группа А Группа Б

Соматогенная астения Соматогенная депрессия Нозогенные реакции Неврастения Соматогенная астения Соматогенная депрессия Нозогенные реакции | Неврастения

Уровень личностной тревожности До психотерапии / в начале реабилитации 20,6+1,10 18,6+1,24 26, 8+1,8 22,5+1,32 24,3±1,05 17,68+1,03 27,4±2,13 19,4+1,18

После у/ психо- / терапюк При / выписке /ю санатория 13,1±0,82* 12,9 ±0,7* 17,32±0,9* 20,1+0,8 21,5 ±0,8* 15,2+1,02 24,2±2,02 18,7± 1,18

самочувствие До психотерапии / в начале реабилитации 1,18±0,87 2,40 + 0,51 1,94 ±0,51 1,78+0,85 2,45 ±0,78 2,8 ±0,51 2,3 ±0,51 3,2 ±0,75

активность 2,21 ±0,64 2,56 ±0,46 2,1 ±0,64 2,74±0,88 3,01 ±0,64 3,26 ±0,46 2,51 ±0,72 2,9 ± 0,8

настроение 1,82 ±0,76 2,12 ±0,94 2,44 ±0,46 2,25+1,08 3,2 ±0,75 3,9 ± 0,94 2,7 ±0,83 3,3 ±0,46

самочувствие После психо^ терапии уГ / При ¿г выписке из санатория 4,87 + 0,42 4,28±0,39* 4,40±0,39* 3,47±0,31* 4,1 ±0,54 3,2 ±0,51 3,1 ±0,45 3,5 ±0,68

активность 4,80 + 0,42 5,22+0,23* 4,64+0,41* 4,09±0,37* 5,1+0,47* 4,1 + 0,37 3,2 ±0,65 3,3 ± 0,46

настроение

5,21±0,44» 4,6 ±0,53* 5,23+0,44* 3,56+0,41 5,2 ±0 46* 4,4 + 0,82 3,6 ±0,71 3,8 ±0,87

* - достоверность различий в группе А до и после психотерапии, в начале и конце реабилитации в группе Б р<0,05

ВЫВОДЫ

1 Частота пограничных психических расстройств у больных с заболеваниями пищеварительной системы (ЖКБ и ЯБ) увеличилась в среднем в 2 раза по сравнению с показателями конца XX века

2 Нозогенные реакции, неврастения, соматогенная депрессия у больных после оперативного лечения ЖКБ и ЯБ выявляется в 3 раза чаще, чем у пациентов с заболеваниями органов пищеварения соматических клипик в целом, а соматогенная астения - в 1,5 раза

3 У больных, перенесших оперативное лечение ЖКБ и ЯБ, в 3 раза чаще, чем у пациентов соматических стационаров в конце 80-х - начале 90-х годов 20 века, выявляются астенический, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, тревожно-фобический синдромы и в 2 раза чаще депрессивно-фобический синдром

4 Возникновение и клинические проявления пограничных психических расстройств у пациентов после оперативного лечения ЖКБ и ЯБ имеют взаимосвязь с течением соматического заболевания, которое ухудшает качество жизни больных, преморбидными особенностями личности больных, перенесенными психотравмирующими ситуациями в семье и на работе, а также с личностными особенностями больных, связанными с полом

5 Оперативное лечение, утяжеляя соматическое состояние больных, является отягощающим фактором в возникновении и течении пограничных психических расстройств у больных ЖКБ и ЯБ

6 Частота пограничных психических расстройств у ботьных ЖКБ почти в 1,5 раза выше, а у больных ЯБ в 2 раза выше после оперативного лечения, чем до операции

7 Оперативное лечение оказывает негативное влияние на качество жизни больных ЖКБ и ЯБ, что является провоцирующим фактором в возникновении пограничных психических расстройств у данных больных

8 Повышенный уровень личностной тревоясности является показанием для назначения курса психотерапии в условиях отделения реабилитации у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ или ЯБ

9 Проявления симптомов тревоги в рамках тревожно - депрессивного и тревожно -фобического синдромов усиливаются у женщин с ЖКБ и ЯБ после оперативного лечения по сравнению с показателями до операции, что связано с их личностными особенностями, а следовательно, является основанием для назначения таким больным психотерапии, направленной на коррекцию данных особенностей личности

10 Уровень личностной тревожности у больных с ППР, перенесших оперативное лечение ЖКБ и ЯБ, уменьшается в 2 раза после курса психотерапии

11 Психотерапевтическая реабилитация более эффективна у пациентов с соматогенной депрессией, соматогенной астенией и нозогенными реакциями, у которых наблюдается снижение уровня личностной тревожности после курса психотерапии, тогда как у пациентов с неврастенией статистически достоверного снижения не выявлено

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая значительное увеличение частоты пограничных психических расстройств у больных с ЯБ и ЖКБ, а так же отягощающее влияние оперативного лечения на возникновение и течение пограничных психических расстройств, на стационарном этапе целесообразно включение врача-психотерапевта в план ведения послеоперационных больных

2 Назначение консультации врача-психотерапевта на этапе санаторно-курортной реабилитации должно осуществляться в первые два дня пребывания послеоперационных больных в санатории

3 Психотерапевтическая реабилитация больных после оперативного лечения ЖКБ и ЯБ должна включать рациональную психотерапию, позитивную психотерапию и НЛП

4 Рациональная психотерапия пациентов отделения послеоперационной реабилитации должна содержать

1) объяснение причин изменений (как ухудшения, так и улучшения) самочувствия пациентов,

2) разъяснение результатов лабораторных и инструментальных обследований (результаты анализов крови, УЗИ и т д),

3) объяснение изменений, произошедших в организме после перенесенной операции,

4) разъяснение режима питания, физических и психо-эмоциональных нагрузок, необходимости наблюдения у гастроэнтеролога и периодичности прохождения обследования (УЗИ для пациентов после холецистэктомии, ФГДС для пациентов после ушивания язвы или резекции желудка по поводу язвенной болезни)

5 Позитивная психотерапия, проводимая в отделении реабилитации должна быть направлена на формирование

1) позитивного восприятия пациентом произошедшей операции,

2) восприятия пациентом происходящих изменений самочувствия (общая слабость, потливость, раздражительность, плаксивость) как «нормальных» для начала периода реабилитации,

3) позитивного восприятия пациентом необходимости пребывания в отделении реабилитации и соблюдения в течение первого года после оперативного лечения режима диетического питания, психо-эмоциональных и физических нагрузок

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКБ - желчекаменная болезнь

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛТ - личностная тревожность

НЛП - нейро-лингвистическое программирование

ППР - пограничные психические расстройства

TACT - тест акцентуаций свойств темперамента

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЯБ - язвенная болезнь

ПУБЛИКАЦИИ И ОПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Могильная Е В «Психофизиологические особенности пациентов с желчекаменной болезнью, проживающих в районах с низким содержанием йода в окружающей среде»// Материалы международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ», 23-24 октября 2003 года, Тверь под ред Б H Давыдова, А Ф Цыба, В С Волкова, В В Шахтарина, К Б Баканова, И А Жмакина - Тверь ООО «Издательство «Триада»», 2003 - с 178

2 Могильная Е В «Биопсиходинамическое исследование характеристик индивидуальности при заболеваниях пищеварителньой системы»/ Сборник работ Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине», Самара, 25-26 сентября 2003 года -Самара Сам ГМУ, 2003 - с 183

3 Могильная Е В «Исследование личностной тревожности у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы на этапе санаторно-курортной реабилитации» // Сборник работ 69-Й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, часть I, КУРСК КГМУ, 2004 -

с 46-47

Могильная Е В «Исследование темперамента лиц с заболеваниями пищеварительной системы» // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Цетрально-Черноземного научного центра РАМН, часть I, КУРСК КГМУ,2004 - с 47 -48 Могильная Е В «Биопсиходинамическое исследование особенностей индивидуальности лиц с заболеваниями пищеварительной » // Сборник работ 69

- й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, часть I, КУРСК КГМУ,2004

- с 45-46

Могильная Е В «Психотерапевтическая реабилитация геронтологических и гериатрических больных в санатории» // сборник материалов Российской научной конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии Геронтология и гериатрия в семейной медицине», КУРСК 13 -15 мая 2003 г, Курск КГМУ, 2003 - с 162 Волкова Е В «Патоморфоз пограничных психических расстройств у больных, перенесших оперативное лечение желчно - каменной и язвенной болезней» // Сибирский вестник психиатрии и наркологии № 2 (45),2007 - с 82-87

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 06 04 2007 г Подписано в печать 09 04 2007 г Формат 30x42'/« Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 156А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

Актуальность исследования:

На современном этапе социально-экономического развития, все больше возрастает роль человеческого фактора в общественном производстве и, соответственно, возрастает нагрузка на психический аппарат человека. В настоящее время уже не вызывает сомнений, что не менее 30 %, а по мнению большинства авторов (104,169) даже не менее 50 % больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, составляют по существу практически здоровые лица, нуждающиеся лишь в известной коррекции эмоционального состояния. Минимум у 25% лиц с действительно соматическими страданиями значительную роль в клинической картине играют невротические черты: Однако в силу особенностей общей культуры большинства пациентов, обращение к психотерапевту воспринимается ими весьма негативно и в итоге пациент не получает должной квалифицированной помощи.

В течение последних десятилетий внимание исследователей также привлекает рост удельного веса больных с пограничными психическими: расстройствами в структуре психической заболеваемости. В генезе пограничных психических расстройств наряду с социально-бытовыми, экологическими, психогенными факторами имеют значения и соматические заболевания. В области соматически ориентированной психиатрии имеется достаточное количество работ, посвященных изучению психических расстройств при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ревматизма, бронхиальной астмы, сахарного диабета, заболеваниях почек и т.д. (78,200,201).

Особое внимание исследователей в области гастроэнтерологии всегда было привлечено к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хроническому холециститу (калькулезному и некалькулезному), которые в литературе последних лет рассматриваются как психосоматические заболевания (59,142).

Однако количество исследований, направленных на изучение преморбидных особенностей стабильных характеристик личности больных с заболеваниями пищеварительной системы достаточно ограниченно. Результаты исследований пограничных психических расстройств у пациентов с ЯБ и ЖКБ, а также их преморбидных особенностей личности достаточно противоречивы (25,41,68,117,147).

В тоже время психосоматический подход к любому больному постулируется на данном этапе развития медицины как универсальный принцип. Широко говорится о единстве телесного и душевного в человеке в их тесной связи с окружающей средой, благодаря которому психоэмоциональные состояния находят отражение в функционировании тех или иных органов и систем и могут играть существенную роль в происхождении заболеваний (127,132,166,167).

Современная психосоматическая медицина изучает взаимоотношения и взаимосвязи между эмоциональной жизнью человека и природой его соматических расстройств, значение индивидуальных факторов психики и окружающей среды в этиологии заболевания. При этом психосоматическая медицина «.не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному» (33).

При изучении проблемы психосоматических заболеваний ВОЗ предлагает пользоваться следующими критериями: 1) наличием конституциональной предрасположенности (генетические дефекты структуры или метаболизма); 2) предшествующим ослаблением органа — мишени в результате перенесенных ранее травм, инфекций и т.п. 3) совпадением по времени; активной деятельности органа — мишени с периодом максимального i эмоционального напряжения; 4)? символической ролью органа - мишени в системе значимого личностного- конфликта (142). В тоже время, в МКБ — 10 (там же) термин «психосоматика» исключен из употребления для того, «чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения».

Последние десятилетия выявилась четкая тенденция к построению интегративных моделей психосоматических расстройств, имеющих своей целью объединение современного состояния знаний в медицине (89,106). Психосоматика при этом отходит от своих прежних взглядов на исключительное значение психогенеза заболеваний и делает/ акцент на междисциплинарных исследованиях, рассматривая психосоматические расстройства как многофакторные, включающие сложное взаимодействие генетической предрасположенности, личностных особенностей и многообразных влияний среды в индивидуальной истории жизни (психосоциальных, физиологических, иммунологических ее компонентов); (84). Методологической основой интегративных моделей служит системный; подход, рассматривающий человека в единстве с окружающей средой как иерархический порядок физических, биологических, психологических и социальных уровней. Здоровье при этом «. определяется не по абсолютному его значению — отсутствию болезни, а скорее как успешное приспособление к окружающему миру» (33,89).

Изучение пищеварительной патологии оправдано и с экономической точки зрения. В России около 1,5-5% взрослого населения страдают язвенной? болезнью, а число- больных ЖКБ удваивается; в нашей- стране каждое десятилетие. Продолжительность пребывания на больничном листе в связи с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 20 до 56 дней (32,176).

Что же касается, случаев, когда требуется оперативное вмешательство, то размеры экономических потерь и масштабы ухудшения качества жизни таких пациентов можно представить по следующим литературным данным: после первого оперативного лечения хронической: язвенной болезни у 11-15 % больных выявляется постгастрорезекционный синдром, а все виды послеоперационных осложнений встречаются у 35-50 % больных, 80 % ' ? больных с постгастрорезекционным синдромом в послеоперационном периоде на длительное время теряют трудоспособность частично или полностью, часто с установлением инвалидности (32,159). В Курской области ежегодно оперируется до 1200 больных по поводу ЖКБ: 800 плановых, 400 экстренных вмешательств. По данным литературы, число неудовлетворительных результатов после холецистэктомии остается значительным и варьируется в широких пределах — 20 — 40 % (4). Это приводит к увеличению временной нетрудоспособности, инвалидности, а, следовательно, к дополнительным экономическим затратам.

В литературе подробно описывается психотерапевтическое ведение больных, перенесших инфаркт миокарда, кардиохирургическое лечение (Laurinaitis Е., 1983, и др.), страдающих гипертонической болезнью, бронхиальной астмой. Тогда как психотерапии больных с язвенной, болезнью посвящено меньшее* количество работ. Еще менее подробно в- литературе описаны психотерапевтические методы восстановления пациентов после оперативного лечения язвенной болезни на этапе санаторно-курортной реабилитации.

На наш взгляд, в настоящее время самостоятельное значение должна приобретать разработка системы профилактики язвенной болезни путем преодоления стереотипов поведения и вредных привычек, на значение которых в происхождении этого заболевания указывается в многочисленных исследованиях. А также должны быть разработаны программы психотерапевтического восстановления таких пациентов после оперативного лечения на этапе санаторно-курортной реабилитации.

В нашей работе применен биопсиходинамический подход, реализуемый в психосоматической лаборатории НИИ экологической медицины РАМН, к изучению психофизиологических особенностей больных ЯБ и ЖКБ (90). Данный подход опирается на гипотезу о существовании акцентуированных биопсиходинамических типов, предрасположенных к психосоматическим расстройствам.

В настоящей работе исследованы психодинамические характеристики больных ЯБ и ЖКБ, изучены данные характеристики у больных с учетом признака пола и наследственности по данным заболеваниям. Цели исследования:

Целью, данного исследования является изучение психических расстройств и особенностей личности у больных перенесших оперативное лечение по поводу язвенной и желчекаменной болезни, разработка психотерапевтических подходов их лечения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить патоморфоз пограничных психических расстройств у исследованной группы больных и его взаимосвязь с преморбидными особенностями личности данных больных.

2. Изучить влияние оперативного лечения на выраженность пограничных психических расстройств у данной группы больных.

3. Разработать психотерапевтический подход к реабилитации пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ и ЯБ, имеющих пограничные психические расстройства. Научная новизна:

Впервые, на основании комплексного подхода изучения больных, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ и ЯБ, дано подробное описание патоморфоза пограничных психических расстройств и его взаимосвязи с преморбидными особенностями личности у данных больных, описано влияние оперативного лечения на выраженность пограничных психических расстройств, разработаны критерии для назначения психотерапии на этапе санаторно-курортной реабилитации после операций по поводу ЖКБ и ЯБ таким пациентам, а также описано влияние психотерапевтической коррекции на симптомы пограничных психических расстройств.

Практическая значимость:

Изучение патоморфоза, степени выраженности пограничных психических и влияния на них оперативного вмешательства у больных ЖКБ и ЯБ позволило разработать научно обоснованные мероприятия, направленные на своевременную диагностику и адекватное психотерапевтическое лечение выявленных у данных больных психических нарушений. Определение показаний к назначению психотерапии на этапе санаторной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение ЖКБ и ЯБ, имеющих пограничные психические расстройства, а также изучение влияния психотерапии на их психическое состояние позволяет организовать и максимально приблизить проведение оказание необходимой им психотерапевтической помощи. Своевременная коррекция психических расстройств повышает эффективность послеоперационной реабилитации таких больных и позволит сократить сроки временной нетрудоспособности таких пациентов, что в свою очередь является актуальным и с точки зрения экономических показателей здравоохранения. Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования и разработанные методы психотерапевтической; помощи используются в лечебно — реабилитационной деятельности санаториев - курортов Федерации Профсоюзов Курской области (ООО санаторий «Моква», ООО санаторий им. И.Д.Черняховского, санаторий; «Соловушка», санаторий «Соловьиные зори»),; лечебной деятельности Центра восстановительного лечения МУЗ «Горбольница^ №1» г. Курска, (поликлиническое отделение), Областной клинической больницы № 1. Апробация работы:

Материалы; работы доложены и обсуждены на Всероссийской; конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003 год), на Международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах России и стран СНГ» (Тверь, 2003 год), на Российской научной конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине» ( Курск, 2003 год).

Материалы диссертации отражены в 7 публикациях, в том числе в 1 издании рекомендованном ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ЖКБ и ЯБ после оперативного лечения выявляется высокая частота пограничных психических расстройств, структура и клинические проявления которых имеют связь с течением данных соматических заболеваний и преморбидными особенностями личности больных.

2. Оперативное лечение является отягощающим фактором в течении пограничных психических расстройств у больных ЖКБ и ЯБ.

3. Применение комплексного психотерапевтического подхода позволяет эффективно влиять на проявления тревоги у пациентов с соматогенной депрессией, соматогенной астенией и нозологическими реакциями.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы с изложением собственных результатов исследования, заключительного обсуждения результатов, выводов, списка литературы, включающего 283 источника, в том числе 244 отечественных и 39 зарубежных. Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 7 рисунками, 5 клиническими примерами.

выводы

1. Частота пограничных психических расстройств у больных с заболеваниями пищеварительной системы (ЖКБ и ЯБ) увеличилась в среднем в 2 раза по сравнению с показателями конца XX века.

2. Нозогенные реакции, неврастения, соматогенная депрессия у больных после оперативного лечения ЖКБ и ЯБ выявляется в 3 раза чаще , чем у пациентов с заболеваниями органов пищеварения соматических клиник в целом , а соматогенная астения - в 1,5 раза.

3. У больных, перенесших оперативное лечение ЖКБ и ЯБ в 3 раза чаще, чем у пациентов соматических стационаров в конце 80-х — начале 90-х годов 20 века выявляются астенический, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, тревожно-фобический синдромы и в 2 раза чаще депрессивно-фобический синдром.

4. Возникновение и клинические проявления пограничных психических расстройств у пациентов после оперативного лечения ЖКБ и ЯБ имеют взаимосвязь с течением соматического заболевания, которое ухудшает качество жизни больных, преморбидными особенностями личности больных, перенесенными психотравмирующими ситуациями в семье и на работе, а также с личностными особенностями больных, связанными с полом.

5. Оперативное лечение, утяжеляя соматическое состояние больных, является одним из основных отягощающих факторов в возникновении и течении пограничных психических расстройств у больных с ЖКБ и ЯБ.

6. Частота пограничных психических расстройств у больных с ЖКБ почти в 1,5 раза выше, а у больных с ЯБ в 2 раза выше после оперативного лечения, чем до операции.

7. Оперативное лечение оказывает негативное влияние на качество жизни больных ЖКБ и ЯБ, что является провоцирующим фактором в возникновении пограничных психических расстройств у данных больных.

8. Повышенный уровень личностной тревожности является показанием для назначения курса психотерапии в условиях отделения реабилитации у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу ЖКБ или ЯБ.

9. Проявления симптомов тревоги в рамках тревожно — депрессивного и тревожно - фобического синдромов усиливаются у женщин с ЖКБ и ЯБ после оперативного лечения по сравнению с показателями до операции, что связано с их личностными особенностями, а, следовательно, является основанием для назначения таким больным психотерапии, направленной на коррекцию данных особенностей личности.

Ю.Уровень личностной тревожности у больных с ППР, перенесших оперативное лечение ЖКБ и ЯБ, уменьшается в 2 раза после курса психотерапии.

11 .Психотерапевтическая реабилитация более эффективна у пациентов с соматогенной депрессией, соматогенной астенией и нозогенными реакциями, у которых наблюдается снижение уровня личностной тревожности после курса психотерапии, тогда как у пациентов с неврастенией статистически достоверного снижения не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая значительное увеличение частоты пограничных психических расстройств у больных с ЯБ и ЖКБ, а так же отягощающее влияние оперативного лечения на возникновение и течение пограничных психических расстройств, на стационарном этапе целесообразно включение врача-психотерапевта в план ведения послеоперационных больных.

2. Назначение консультации врача-психотерапевта на этапе санаторно-курортной реабилитации должно осуществляться в первые два дня пребывания послеоперационных больных в санатории.

3. Психотерапевтическая реабилитация больных после оперативного лечения ЖКБ и ЯБ должна включать рациональную психотерапию, позитивную психотерапию и НЛП .

4. Рациональная психотерапия пациентов отделения послеоперационной реабилитации должна содержать:

1) объяснение причин изменений (как ухудшения, так и улучшения) самочувствия пациентов;

2) разъяснение результатов лабораторных и инструментальных обследований (результаты анализов крови, УЗИ и т.д.);

3) объяснение изменений, произошедших в организме после перенесенной операции;

4) разъяснение режима питания, физических и психоэмоциональных нагрузок, необходимости наблюдения у гастроэнтеролога и периодичности прохождения обследования (УЗИ для пациентов после холецистэктомии, ФГДС для пациентов после ушивания язвы или резекции желудка по поводу язвенной болезни). 5. Позитивная психотерапия, проводимая в отделении реабилитации должна быть направлена на формирование:

1) позитивного восприятия пациентом произошедшей операции;

2) восприятия пациентом происходящих изменений самочувствия (общая слабость, потливость, раздражительность, плаксивость) как «нормальных» для начала периода реабилитации;

3) позитивного восприятия пациентом необходимости пребывания в отделении реабилитации и соблюдения в течение первого года после оперативного лечения режима диетического питания, психоэмоциональных и физических нагрузок.