Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-прогностическое значение электрокардиографического феномена высокоамплитудных R и S зубцов в мужской популяции

На правах рукописи

СТАРОСТИНА Туйаара Прокопьевна

УДК 616.124.2 - 007.61 - 07 - 037 - 036.22 - 055.1 - 073.97.

Клннико - прогностическое значение электрокардиографического феномена высокоамплитудных II и 0 зубцов в мужской популяция

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1995

/

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор

Никитин Ю.П.

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Малютина С.К.

Ведущие оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Николаева A.A.

кандидат медицинских наук

Ермакова Э.Н.

Ведущее учреждение: НИИ проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск

Защита диссертации состоится " ** ^ " ¡^-Л 1995 г.

в _ часов на заседании Специализированного Совета

К 001.31.01 в Институте терапии СО РАМН (630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а, тел 29-39-53).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии СО РАМН.

Автореферат разослан 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Бабин В.П.

©

Актуальность теки. До недавнего времени гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), согласно концепции Мебрсона Ф.З. (1978), рассматривалась как компенсаторный процесс, позволяющий сердцу переносить возросшие нагрузки при артериальной гипертенэии (Шхвацабая И.К. и е., 1988). В настоящее время значительно возрос интерес к проблеме гипертрофии миокарда левого желудочка в связи с высокой ее распространенностью и серьезным прогностическим значением. Когортными эпидемиологическими исследованиями показано, что гипертрофия левого желудочка является независимым фактором риска развития сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, внезапной смерти, инсульта, желудочковых аритмий и в целом сердечно-сосудистой смертности (Каппе1 N.B., Abbott R.D., 1986; Levy D. et al, 1987; Savage D.D. et al, 1987; Kreger B.D. et al, 1987; McLenachan Э.М. et al, 1987; Aronow H.B. et al, 1988, 1991).

Для диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка в .клинических и популяционных исследованиях обычно используются амплитудные показатели ЭКГ (Sokolov H., Lyon T.P., 1969; Rose G., Blackburn H., 1984; Casale P.N. et al, 1987). Более надежным неинвазивным методом выявления ГЛЖ является эхокардиография (Devereux R.B. et al, 1983; Savage D.D. et al, 1987; Levy D. et al, 1987; Голыжников В.A. и е., 1989). В связи с этим, представляет интерес анализ эхокардиографических признаков гипертрофии миокарда среди лиц с электрокардиографической картиной ГЛЖ, в частности при массовых обследованиях для изучения популяционных особенностей и значимости гипертрофии миокарда левого желудочка.

Актуальной является оценка прогностического значения феномена ГЛЖ в городской сибирской популяции, наряду с известными основными факторами риска сердечно-сосудистых 'заболеваний.

Цель исследования. Изучить клинико-прогностическое значение вольтажных электрокардиографических признаков гипертрофии миокарда левого желудочка у мужчин.

1. Оценить распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка согласно вольтажным ЭКГ критериям в неорганизованной мужской популяции г. Новосибирска (в возрасте 25-64 лет).

2. Оценить результаты неинвазивных нагрузочных тестов и суточного мониторирования ЭКГ среди лиц с ГЛЖ по ЭКГ критериям.

3. По данным метода эхокардиографии проанализировать некоторые особенности сердечной структуры и гемодинамики у лиц с высокоамплитудными И-Б зубцами ЭКГ.

4. Оценить 7-летний относительный риск развития новых сердечно-сосудистых событий и негативной прогрессии ИБС среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ в мужской популяции г. Новосибирска.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в сибирской популяции проанализированы результаты нагрузочных провокационных электрокардиографических и эхохардиографических тестов среди лиц с гипертрофией левого желудочка, выявленной при эпидемиологическом исследовании по данным ЭКГ.

2. Установлено, что наличие высокоамплитудных Я-Б зубцов ЭКГ не сопровождается существенными изменениями размеров полостей сердца и показателей гемодинамики (по данным эхокардиографии) у мужчин 25-64 лет.

3. Впервые проанализировано прогностическое . значение феномена ГЛЖ для городской сибирской популяции мужчин 25-64 лет.

Практическая значимость работы.

1. Существенное увеличение относительного риска развития инфархта миокарда и сердечно-сосудистых событий среди лиц с вольтажными критериями ГЛЖ свидетельствует о необходимости

выделения этой группы для углубленного обследования и дифференцированного проведения мероприятий лечебного ' и профилактического характера в отношении сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Целесообразно использовать комплекс провокационных ЭКГ тестов, холтеровское мониторирование и ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы при углубленном обследовании лиц с ЭКГ-ГЛЖ для выявления подгруппы с неблагоприятным прогнозом.

3. Высокоамплитудные зубцы Я и Б ЭКГ, выявляемые при массовых обследованиях требуют подтверждения гипертрофии миокарда методом эхокардиографии.

На защиту выносятся следующие положения.

1. Гипертрофия миокарда левого желудочка согласно вольтажным критериям Миннесотского кода характеризуется существенной распространенностью в городской мужской популяции г. Новосибирска в возрасте 25-64 лет.

2. ЭКГ феномен ГЛЖ, проявляющийся в популяции изолированным увеличением амплитуды И-Б зубцов без нарушений реполяризации соответствует концентрическому типу гипертрофии миокарда левого желудочка без расширения полостей сердца.

3. Гипертрофия левого желудочка согласно вольтажным ЭКГ критериям увеличивает 7-летний риск сердечно-сосудистых событий в популяции в б раз.

Апробааия работы. Основные положения диссертации доложены на семинаре лаборатории функциональной диагностики и кардиологии 20 сентября 1995 г., на совместном заседании лаборатории Института терапии СО РАМН и кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института 22 ноября 1995 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на страницах машинописи, содержит 16 таблиц и 7 рисунков. Указатель литературы содержит 264 наименования, в том числе 63 отечественных и 201 иностранных источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ранках программы ВОЗ МОНИКА по изучению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их фахторов риска, а также кооперативной программы "Система мониторинга основных параметров здоровья населения и влияющих на них факторов в различных регионах России" в Октябрьском районе г. Новосибирска была обследована репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет (2415 человек).

Основной скрининг был направлен на изучение

распространенности ИБС и ее факторов риска. Для проведения обследования использовались стандартные методы (Rose G. et al, 1984): заполнение опросника ВОЗ . на выявление стенокардии напряжения, запись ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях (на б-канальном электрокардиографе "6-NEK", ГДР) и оценка изменений по Миннесотскому коду (М.К.) и общепринятые методы оценки уровня факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Индекс массы тела оценивали в соответствии со значением индекса Кетле-П > 29 кг/мг (Чазова Л.В. и е., 1983).

Для дальнейшего более углубленного обследования (2-й этап) были приглашены мужчины с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка (Миннесотский код 3-1, 3-3) по данным ЭКГ первичного скрининга. Исключались лица, имеющие указания на

документированный перенесенный инфаркт миокарда. Были сформированы следующие группы обследуемых:

1 - основная группа (лица с ЭКГ признаками ГЛЖ, 89 человек).

Основная группа состояла из 2-х подгрупп:

1а - с вольтажными критериями ГЛЖ, но

реполяризации (74 человека), 16-е ЭКГ признаками ГЛЖ в сочетании реполяризации (3-1, 3-3 + 4-1, 4-2 Миннесотскому коду) (15 человек);

2 - контрольная группа - (лица без признаков ГЛЖ и ИБС по эпидемиологическим критериям, 112 человек).

без нарушения

с нарушениями и 5-1, 5-2 по

Контрольная группа была сформирована случайным образом в объеме 5% из числа лиц без признаков ИБС и ГЛЖ с учетом возрастного распределения основных групп.

Второй этап клинического обследования проводился через 7-9 лет после первичного скрининга. На втором этапе использовали велоэргометрическую пробу (ВЭМ) и (или) тест чреспищевадной электрической стимуляции левого предсердия (ЧПЭС); холтеровское мониторирование (ХМ); эхокардиографическое исследование в И- и В-режимах; ЧПЭС, совмещенный с эхокардиографией (ЧПЭС-ЭхоКГ) или тест с изометрической нагрузкой, совмещенный с эхокардиографией.

ВЭМ проводили по протоколу ВОЗ (Andersen K.L. et al, 1971) в положении сидя на велоэргометре "Medicor" (ВНР). ЧПЭС выполняли в группе функциональной диагностики Института терапии СО РАМН (рук. - к.м.н. Малютина С.К.) по методике, описанной ВКНЦ АМН СССР (Лякишев В.П. и е., 1984; Сидоренко Б.А. и е., 1985). Для ВЭМ и ЧПЭС использовали таблицу субмахсимальной ЧСС (85* от максимальной) по Shephard (Липовецкий Б.М., 1985). ЭКГ записывали в 12 стандартных отведениях на 8-канальном электрокардиографе Мингограф-82 (Siemens - Elema, ФРГ).

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось амбулаторно с помощью кардиорегистратора ЛН-3. Запись ЭКГ анализировали с помощью дешифратора "Кардиоанализатор ЛС 1М".

Использовали общепринятые критерии оценки проб: ВЭМ, ЧПЭС и холтеровское мониторирование считались положительными при депрессии сегмента ST горизонтального или косонисходящего характера ) 1 мм продолжительностью > 0,08 секунд от точки j. При холтеровском мониторировании также учитывалось число болевых или безболевых смещений сегмента ST, их степень и продолжительность.

Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы проводили на эхокамере SSD-280 (Aloka, Japan). Исследование документировалось видеозаписью (Hitachi) и фотосъемкой (камера Polaroid). Эхокардиографию проводили в В- и В-наведенном М-режимах. Измерения производились в соответствии с общепринятыми критериями Американского общества эхокардиографистов (ASE) (Sahn P. et al, 1978), учитывали также рекомендации Feigenboum H. (1986). Измеряли следующие параметры: толщина задней стенки (ЗС) левого желудочка, межжелудочковой перегородки (МЖП), размеры

левого предсердия (ЛП) и аорты (АО), диастолические диаметры правого желудочка (КДД ПЖ) и левого желудочка (КДД ЛЖ).,

Конечно-систолический и конечно-диастолический объемы левого желудочка (ЛЖ), ударный объем, фракцию выброса ЛЖ, степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу, скорость циркулярного укорочения волокон миокарда, среднюю скорость систолического выброса рассчитывали по общепринятый формулам с помощью компьютера эхокамеры (Мухалярмов Н.М., 1987; Feigenboum H., 1986).

Для расчета массы миокарда (ММ) левого желудочка использовали формулу Teichholz в кодификации Ю.Н.Беленкова (Мухалярмов Н.М., Беленков D.H., 1974):

ИМ (Г) - ( [ - X (КДД + ЭС + МЖП)3 ]-

КДД

.зс

МЖП

1.05 - удельный вес миокарда.

Интегральный показатель индекса массы миокарда (ИМИ) рассчитывали как отношение массы миокарда к площади -поверхности тела, для того чтобы устранить влияние конституциональных различий на показатели массы миокарда.

Также использовали формулу Troy для расчета ММ и ИММ (ММТг и ИММТг). Производили перерасчет в соответствии с конвенцией Penn (Savage D.D. et al, 1987):

MMPenn = 0,93 x MMTr - 17,92 (г), где

MMPenn - масса миокарда, рассчитанная согласно конвенции

Penn;

HHTr - масса миокарда, рассчитанная по формуле Troy.

V L 2.4 + КДД + ЗС + МЖП

-[ - х КДД31 \ х 1.

L 2.4 + КДД J 1

05 ,где

КДД

- конечно-диастолический диаметр ЛЖ;

- толщина задней стенки ЛЖ в диастолу;

- толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;

Если электрокардиографические пробы или суточное мониторирование не были доведены до диагностических критериев, дополнительно проводили эхокардиографические стресс-тесты.

Тест ЧПЭС выполняли по стандартной методике с одновременной регистрацией ЭКГ и ЭхоКГ. При невозможности проведения ЧПЭС-ЭхоКГ использовали пробу с изометрической нагрузкой (Нагрузочные эхокардиографические пробы в диагностике ИБС, Метод, реком., 1990).

Пробы расценивали как положительную по ЭхоКГ критериям:

1/ при появлении зон асинергии (гипокинезия, акинезия, дискинезия);

2/ расширение зон асинергии;

3/ переходе имеющейся асинергии в более тяжелый вариант.

Для оценки прогностического значения гипертрофии левого желудочка проводили регистрацию новых случаев инфаркта миокарда и мозгового инсульта в наблюдаемой популяции отделами регистра инфаркта миокарда (руков. - д.м.н. Гафаров В.В.) и регистра мозгового инсульта (руков. - д.м.н. Фейгин В.Л.). Выборку случаев смерти . от сердечно-сосудистых заболеваний проводили из базы данных регистра смертности (руков. лаб. профилактики неинфекционных заболеваний - к.м.н. Симонова Г.И.).

Статистическую обработку данных проводили на IBM PC с использованием пакета программ SAS и на микрокалькуляторе "Электроника БК-61".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1.Распространенность ЭКГ изменений в популяции г.Новосибирска (мужчины 25-64 летнего возраста).

При обследовании репрезентативной выборки из мужской популяции жителей Октябрьского района в возрасте 25-64 лет (2415 человек) распространенность гипертрофии левого желудочка в соответствии с вольтажными ЭКГ критериями (3-1, 3-3 по Миннесотскому коду) составила 3,8% (89 человек).

Распространенность ЭКГ признаков ГЛЖ в Новосибирске существенно не отличалась от распространенности ее в аналогичных популяциях крупных городов Европейской части - Москве, Каунасе,

Минске для близких возрастных групп (40-59 лет) (4,9%, 3,9%, 3,5%, соответственно) (Чазова Л.В. и е., 1983).

Данные о распространенности ГЛЖ в Новосибирске близки результатам Honoluly Study (Borhani О., 1987) среди пациентов с артериальной гипертензией - 5% и данным 5-летнего исследования Hypertension Detection and Follow-up Program и среди 2122 лиц Rochester Epidemiology Project с ЭКГ признаками ГЛЖ (4,9%, 4,2% соответственно). По данным Фремингемского исследования распространенность электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка (ЭКГ-ГЛЖ) составила менее 3% среди лиц от 49 до 59 лег (Kannel W.B. et al, 1987), что несколько ниже по сравнению с нашими результатами. Это объясняется использованием в Фремингемском исследовании более жестких критериев ГЛЖ: вольтажные признаки в сочетании с нарушениями реполяризации желудочков.

Проанализированы данные оценок ЭКГ изменений. Выраженные рубцовые изменения миокарда среди мужчин Октябрьского района г. Новосибирска встречались в 1,5% случаев (1-1 - 1-2-7 М.К.), малые зубцы Q - в 2,3% (1-2 - 8-1-3 И.К. ) . Изменения сегмента ST зарегистрированы в 6,0% случаев (4 класс М.К.), причем на долю выраженной депрессии ST приходится 1,2% случаев (4-1, 4-2 М.К.). Изменения зубца Т выявлены в 3,5% случаев (5 класс М.К.), около половины из них приходится на отрицательные Т > 1 мм (5-1, 5-2 Н.К.).

Распространенность определенных рубцовых изменений и выраженных нарушений реполяризации желудочков среди мужчин 45-54 лет близка к данным, полученным для возрастной группы 40-59 лет в Москве (Пахомова Е.В. и е., 1985) и Ленинграде (для 1 класса М.К.) (Ильина Г.Н., 1980).

2. Результаты нагрузочных электрокардиографических и

эхокарднографнческих проб в холтеровского кониторирования у лвц с водьтажнымв ЭКГ критериями ГЛЖ.

Частота регистрации положительного результата нагрузочных провокационных проб и (или) суточного мониторирования среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ составила 19%, что достоверно выше, чем в контрольной группе ( р < 0,05) (рис. 1).

А

- экг-глж Контроль

22%

10% I

I j - положительные результаты нагрузочных ЭКГ проб в холтеровсюго мониторирования

| I - положительные результаты ЭКГ и ЭХОКг стресс-тестов суммарно

Рис. 1. Результата комплекса провокационных нагрузочных ЭКГ и ЭХОКг - тестов н холтеровского мониторирования среди лип с ЭКГ признаками ГЛЖ и в контрольной группе.

Наши данные согласуются с результатами, полученными для лиц с ЭКГ изменениями "ишемического" характера (20,8^) (Малютина С.К., 1988). В этой же работе частота положительных результатов нагрузочных проб среди лиц, имеющих признаки ишемии миокарда с ГЛЖ (4-1, 4-2 и 5-1, 5-2 + 3-1, 3-3 М.К.) составила 50%, ЧТО в 2,5 раза выше, чем среди лиц с изолированными вольтажными критериями ГЛЖ в настоящем исследовании. Различие можно объяснить малой долей лиц (7 человек), имеющих сочетание кодов 3-1, 3-3 с нарушениями реполяризации в объединенной группе ГЛЖ, и следовательно менее тяжелым контингентом обследованных нами пациентов.

Blackburn Н. et al (1970) считают, что наличие признаков ГЛЖ не играет существенной роли в отношении диагноза ИБС. Однако, по мнению Kannel W.B. et al (1986) признаки ГЛЖ при сочетании с нарушением процесса реполяризации указывают на "ишемическое поражение миокарда" и могут свидетельствовать о преклинической стадии ИБС. В связи с этим, можно предположить, что наличие положительных результатов нагрузочных проб и (или) холтеровского мониторирования среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ имеет существенное прогностическое значение.

ф

В контрольной группе провокационные теЛы оказались положительными в 4% случаев, что 'согласуется с литературными данными для лиц без болевого синдрома и изменений ЭКГ (Шальнова С.А. и е., 1983; Andersen K.L. et al, 1971; Me Henry P.L. et al, 1984).

При дополнительном учете эхркардиографических стресс-тестов существенно увеличилась доля положительных проб в обеих группах, но несколько сгладились различия по частоте положительного результата в контрольной и основной группах (10X и 22%, соответственно, р < 0,05). Предположительным объяснением этой особенности, очевидно, является невысокая специфичность эхокардиографического стресс-теста с изометрической нагрузкой для популяционных контингентов.

Следующим этапом анализа явилась оценка толерантности к физической нагрузке в обследуемых группах. В связи с тем, что изучаемые группы лиц с ГЛЖ и контрольная несколько различались по возрастному составу, уровню артериального давления (АД), антропометрическим данным целесообразно исключить влияние этих переменных на величину анализируемых количественных параметров. Для этого рассчитывали уравнение регрессии для каждой зависимой переменной по возрасту, величине систолического и диастолического АД и показателю индекса массы тела ' и в дальнейшем оперировали стандартизованными значениями количественных показателей.

Отмечена некоторая тенденция к снижению стандартизованных показателей толерантности к физической нагрузке среди лиц с ЭКГ-ГЛЖ по сравнению с контрольной группой. Однако, различия не достигли уровня статистической достоверности ( р > 0,05). Отмеченные особенности показателей работоспособности объясняются исключением пациентов с выраженной гипертрофией из-за наличия противопоказаний к проведению велоэргометрической пробы (исходно высокий уровень АД, не поддающийся коррекции, выраженный аортальный стеноз, патология опорно-двигательного аппарата, остаточные явления после перенесенного инсульта). Также существенно, что обследованная нами группа лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ гетерогенна по уровню переносимости физической нагрузки в зависимости от степени гипертрофии.

Данные оценки толерантности к физической нагрузке в настоящем исследовании согласуются с результатами, полученными Малютиной С.К. (1988) для лиц с ишемией миокарда в сочетании с ГЛЖ по сравнению с контрольной группой, где также не отмечено достоверных отличий.

Следует отметить, что анализу результатов нагрузочных проб и холтеровского мониторирования в популяционных выборках с ЭКГ признаками ГЛЖ посвящены единичные работы.

3. Показатели эхокардиометрии, центральной гемодинамики п оценка массы миокарда среди лиц с вольтажныни критериями ГЛЖ.

При сопоставлении средних параметров эхокардиометрии, стандартизованных по АД, возрасту, индексу массы тела в группах лиц с вольтажными критериями ЭКГ-ГЛЖ и в контроле достоверных различий по размерам корня аорты, левого предсердия и желудочков сердца (АО, ЛП, ПЖ, ЛЖ) не было получено (р < 0,05) (табл< 1).

Наши данные в отношении диастолического размера ЛЖ согласуются с результатами работы Ро1еБе А. е! а1 (1991), касающимися пациентов с артериальной гипертензией, имеющих концентрическую ГЛЖ, и данными \7егс1есЫ11а Р. а1 (1990) для пациентов с артериальной гипертензией. Размеры полостей сердца в настоящей работе существенно не отличались от показателей для аналогичных групп в популяционном исследовании Рябикова А.Н. (1995) (мужчины 30-59 лет, выборка 1988 года, г. Новосибирск).

Таблица 1.

Стандартизованные показатели кардионетрии среди яиц с ЭКГ-ГЛЖ и в контрольной группе (М + т)'.

Группы Кол-во обслед. АОД мм ЛПД мм ПЖД мм ЛЖД мм ЗСД мм МЖПД мм »Т/2 мм

1. Лица с ЭКГ-ГЛЖ 31 34,0 40,2 22,9 52.7 9,7 13,1 11,4

± ± ± ±. ± А

0,7 1,0 0,7 0,9 0,3 0,5 0,4

2. Контрольная 70 33,7 39,2 22,9 52,2 9,3 11,8 10,5

группа + ± ± ± ± ± ±.

0,4 0,5 0,5 0,5 0,2. 0,-3 0,2

Р 1-2 N5 N5 N5 N5 <0,01 <0,05

• - показатели стандартизованы по возрасту, АД, индексу массы тела. N5 - различие статистически недостоверно.

У

Показатели толщины стенок левого желудочка были достоверно выше в основной группе: толщина иежжелудочковой перегородки (МЖП) составила 13,1 ± 0,5 мм в группе ГЛЖ против 11,8 ± 0,3 мм в контроле (р < 0,01), а полусумма толщины стенок ЛЖ составила 11,4 ± 0,4 мм в группе ГЛЖ против 10,5 ± 0,2 мм в контроле (р < 0,05).

Показатели толщины МЖП у мужчин Новосибирской популяции с вольтажными критериями ГЛЖ близок к данным Polese A. et al (1991) для пациентов с артериальной гипертензией, имеющих концентрическую ГЛЖ (13,1 ± 1,38 мм) и существенно не отличался от данных Molopoulos S.D. et al (1990) в отношении лиц с умеренной и мягкой артериальной гипертензией (12,3 ± 0,33 мм).

Более высокие параметры межжелудочковой перегородки получены в работах McLenachan О.М. et al (1990) у лиц с артериальной гипертензией и ЭКГ признаками ГЛЖ (16,6 ± 0,06 мм) и Lewis 3.F., Haron В.Э. (1990) среди лиц с гипертрофической кардисяиопатией (19,2 ± 2 мм). Аналогичные результаты выявлены в ряде отечественных клинических работ последних лет (Филатова Н.П. и е., 1993; Колодин М.И. и е., 1995).

Такие особенности объясняются тяжелым контингентом больных в клинике, по сравнению с популяционными выборками.

Показатели гемодинамики в изучаемых нами группах лиц с £ЦСГ-ГЛЖ и в контрольной достоверно не отличались (р > 0,05) (табл. 2 ), что согласуется с работой Филатовой Н.П. и е., (1993) при сравнении близких клинических групп и данными Рябикова А.Н.(1995) для общей популяции мужской выборки г. Новосибирска 30-59 лет.

Таблица 2.

Стандартизованные показатели гемодинамики среди лиц с ЭКГ-Г1Х и в контрольной группе (И + а)'.

Группы Кол-во КСО кдо УО ФВ AS MSER Vcf

обслед. нл мл нл % X мл/сек сек"1

1.Лица с 3Kr-m*J 31 51,1 135,2 84,3 62,9 34,5 293.8 1,16

± ± ± ± ±

3,5 5,1 2,9 1,7 1,2 12,1 0,05

2.Контрольная 70 49,6 131,8 83,3 62,9 34,4 289,4 1.17

группа ± ± ± ± А Л. ±

2,0 3,2 2,2 0,8 0,6 7,8 0,03

1-2 NS NS NS NS NS NS NS

• - показатели стандартизованы по возрасту, АД, индексу нассы тела. МЭ - различие статистически недостоверно.

Наггротив, увеличение систолической активности левого желудочка и снижение сократительной особенности миокарда выявлены Коэлитиной Т.В. и е., (1994) среди лиц с выраженным алиментарно-конституциональным ожирением и сопутствующей

артериальной гипертензией. Авторы объясняют такую

особенность гемодинамики гиперкинетическим типом кровообращения, увеличенным объемом циркулирующей крови, связанным с повышенным метаболизмом жиров.

Можно заключить, что систолическая активность миокарда и показатели сократимости ЛЖ существенно не меняются в популяционной группе лиц с вольтажными критериями ГЛЖ. По-видимому, гипертрофия миокарда левого желудочка, проявляющаяся изолированным ЭКГ феноменом высокоамплитудных зубцов R и S без изменения конечной части желудочкового комплекса выражена умеренно. При этом для такого ЭКГ образца характерен концентрический тип ГЛЖ с нормальными размерами полостей сердца и сохранением сократительной способности миокарда и, соответственно, показателями сердечного выброса (Pearson A. et al, 1990; Дембо А.Г., Земцовский Э.В., 1989).

Известно, что эхокардиография является наиболее надежным неинвазивным методом выявления гипертрофии левого желудочка и позволяет точно оценить степень гипертрофии, диагностировать различные его типы (Devereux R.B. et al, 1984; Levy D. et al, 1987; Savage D.D. et al, 1987).

Таблица 3.

Сюаядараизовешныв показатели массы миокарда среди лиц с ЭКГ-Г1Ж и в контрольной группе (Н + я)'.

Группы Кол-во обслед. ММ г I ММ г/н* ММТг г I ММТг г/м* MMPenn г IMMPenn г/м*

1. Лица с ЭКГ-ГЛЖ 31 179,4 94,6 289,5 151,9 251,3 131,6

t ± t i .t ±

8,2 4,0 17,3 8,5 16,1 8.0

2. Контрольная 70 160,9 84,0 251,6 130,9 216,1 112,3

группа i ± "

3,3 1.7 6,7 3.3 6.2 3.1

Р 1-2 <0,05 <0,01 <0,05 <0.05 <0,05 <0,05

• - показатели стандартизованы по возрасту, АД, индексу массы тела. N5 - различие статистически недостоверно.

В изучаемой мужской популяции все варианты расчетных показателей массы миокарда (ММ) и индекса массы миокарда (ИММ) были достоверно выше среди лиц с вольтажными признаками ГЛЖ по сравнению с контролем (р < 0,01, р < 0,05) (табл. 3).

При изучении распространенности эхокардиографически

выявленной ГЛЖ использованы единые для сравниваемых популяций диагностические критерии. В качестве единого норматива использовали 90%-ную отрезную точку распределения значений ИММ по Troy (ИММТгоу) среди ранее обследованных условно здоровых лиц 55-64 лет. Критерий гипертрофии при этом составил ИММ > 163 г/м2 (по Troy). Также использован общепринятый критерий полусуммы толщины стенок (1т/2) ЛЖ > 11 мм (Голыжников В.А. и е., 1989).

В соответствии с упомянутыми нормативами распространенность электрокардиографически выявленной ГЛЖ как по критерию полусуммы толщины стенок ЛЖ, так и по интегральному показателю ИММ (по Troy) у лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ были в 2 раза выше, чем в контрольной группе (42% против 26%, 29% против 14%, соответственно критериям, р < 0,05) (рис. 2).

А ЭКГ - ГЛЖ

А ЭКГ-ГЛЖ

В Контроль

ЛР^

В Контроль

ЭХ0-Г71Ж цо критерию ИММСГгоу) 2 163 г/м2

ЭХО-ГЛЖ по критерию Е Т/2 > 11 мм

Рис. 2. Частота гипертрофии миокарда левого желудочка по данным эхокархиографии среди лиц с вольтажными ЭКГ критериями ГЛЖ и в контрольной группе.

Таким образом, феномен высокоамплитудной ЭКГ как критерий ГЛЖ в популяции находит свое эхокардиографическое подтверждение. Подобная зависимость была получена Рябиковым А.Н. (1995), где показатели ММ и ИММ (по Teichholz) среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ были достоверно выше, чем в общей популяционной выборке в возрасте 30-59 лет.

Величины массы миокарда и индекса массы миокарда в 2-х анализируемых группах (в соответствии с формулой Troy) существенно не отличались от данных Levy D. et al (1987), полученных для лиц с наличием или отсутствием ЭКГ признаков ГЛЖ (310 ± 132 г пцртив 232 ± 60 г ). Близкие данные приводит Siegel D. et al (1990) в отношении обследованных с эхокардиографически подтвержденной ГЛЖ и отсутствием ее (ММТг - 302 ± 51 г и 221 ± 32 г, ИММТг - 159 ± 24 г и 116 ± 14 г, соответственно).

В клинических работах (Мс Lenachan D.M. et al, 1987; Филатова Н.П. и е., 1993; Колодин М.И. и е., 1995 ) выявлены более высокие показатели массы миокарда, оцененной по Penn и Teichholz, что также объясняется подбором обследуемых с большей тяжестью заболевания, выраженной гипертрофией левого желудочка, в т.ч. при гипертрофической кардиомиопатим.

4. 7-летнее прогностическое значение ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка, выявленных в популяции г. Новосибирска.

В течение 7 лет осуществлялось проспективное наблюдение за лицами, вошедшими в репрезентативную выборку 1-го скрининга Октябрьского района г. Новосибирска (2415 человек).

За период проспективного наблюдения общей выборки 1-го скрининга умерло от всех причин 132 человека (63ä), в т.ч. доля сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности составила 36% (48 чел.). В группе лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ за этот же период умерло 11 человек (12%), от сердечно-сосудистых заболеваний б человек, что составляет 55% в структуре общей смертности среди лиц с ГЛЖ. Хотя, группа лиц с ЭКГ-ГЛЖ составляет

всего 3,8% от общей популяции, на долю этой группы пришлось 13% всех сердечно-сосудистых смертей в наблюдаемой популяционной выборке.

На следующем этапе проводилась оценка прогностического значения вольтажных критериев ГЛЖ в общей популяции. Для этого использовали метод вычисления показателя относительного риска с учетом конкретного периода наблюдения для каждого пациента (количество человеко-лет наблюдения) (Crobbee D.I. et al, 1990). В качестве статистической оценки уровня относительного риска применялся критерий Пирсона %г.

В исследовании были выделены "главные" и "мягкие" точки.

За "главные" конечные точки считали:

1.1 фатальный инфаркт миокарда (ИМ) (410 - код МКБ-9);

1.2 нефатальный ИМ (410);

1.3 смертельные случаи ИБС без ИМ (411-414);

1.4 фатальный мозговой инсульт (430-434, 436);

1.5 нефатальный мозговой инсульт (430-434, 436).

За "мягкие" конечные точки считали:

2.1 положительный результат любого из провокационных нагрузочных тестов;

2.2 выявление депрессии сегмента ST ишемического характера при суточном мониторировании по Holter;

2.3 появление ишемических кодов у лиц, исходно не имевших ЭКГ-изменения, классифицируемых как ишемические;

2.4 прогрессирование ЭКГ изменений ишемического типа с переходом в более высокий диагностический класс;

2.5 регистрация положительного ответа на опросник Rose у лиц, исходно имевших отрицательный ответ.

В таблице 4 представлены данные анализа относительного риска развития инфаркта миокарда, смертности от ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистой заболеваемости и негативной прогрессии ИБС среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ.

Таблица 4.

Показатель огшосишвльного риска смертности он ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний и негативной прогрессии ИБС среди лиц с ЭКГ признаками Г1Ж (мужчины 25-64 лет, 7-летнее наблюдение)

N Категории конечных точек Кол-во / событий / Кол-во / чел.-лет наблодения г1вК X Р

Лица с ЭКГ-ГЛЖ Контрольная группа

I Инфаркт миокарда 0,006 0,001 6 12,08 р<0,01

II Смертельные случаи ИБС 0,002 0,0006 3,3 1,11 р>0,05

III Смертельные случаи сердечно-сосудистых заболеваний 0,006 0,001 6 12,93 р<0,01

IV Общая ИБС 0,03 0,02 1.5 1,75 р>0,05

1. 1,11,III.IV - характеристика групп в тексте;

2. Общая ИБС - среди лиц,' принимавших участие во II клиническом обследовании.

В I категорию конечных точек были включены фатальный и нефатальный ИМ (1.1, 1.2), (код 410).

Во II категорию "Смертельные случаи ИБС" включены следующие конечные точки:

1. фатальный ИИ (код 410), (1.1);

2. смерть от ИБС без инфаркта миокарда (код 414), (1.4);

3. внезапная смерть (1.7). Однако, в нашем исследовании случаи внезапной смерти не имели места.

В III категорию "Смертельные случаи сердечно-сосудистых заболеваний" включены конечные точки, вошедшие в категорию II и дополнительно фатальный инсульт (430-434, 436).

В IV категорию "Общая ИБС" включены I, II категории и "мягкие" конечные точки.

Относительный риск развития инфаркта миокарда 7 лет для лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ был в 6 раз выше, чем в контрольной группе

(ОС2 = 12,08, р < 0,01) .

При оценке вероятности риска смертельных случаев ИБС показатель относительного риска составил 3,3 (Х2»1,11; р < 0,05).

Отсутствие существенных различий при оценке риска смерти от ИБС среди лиц с вольтажными критериями ГЛЖ по сравнению с общей популяционной выборкой можно объяснить относительно малым объемом основной группы.

Относительный риск сердечно-сосудистой смертности в течение 7 лет сказался в 6 раз выше в группе лиц с высокоамплитудными критериями гипертрофии, чем при их отсутствии (%z = 12,93, р < 0,01).

При дополнительном включении в анализ мягких конечных точек относительный риск прогрессирования ИБС среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ не был достоверно выше, чем в контроле (RR = 1,5, Хг = 1,75, р > 0,05), что связано с развитием ИБС в 15% случаев за 7-летний период наблюдения в контрольной группе.

Сердечно-сосудистая смертность в течение 7 лет среди лиц с высокоамплитудными зубцами R и S по ЭКГ составила 13%, что несколько ниже, чем получено при 5-летнем анализе сердечно-сосудистой смертности во Фремингемском исследовании (Kannel W.B. et al, 1987) среди мужчин старше 65 лет (50%) и среди мужчин старше 35 лет (35%), имеющих вольтажные критерии ЭКГ-ГЛЖ в сочетании с нарушением конечной части желудочкового комплекса. Аналогичные показатели 5-летней сердечно-сосудистой смертности выявлены в работе Behar S. et al (1992) для пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с ЭКГ-ГЛЖ (46,6%). Вероятно, более благоприятный прогноз для изучаемых групп Новосибирской популяции объясняется отличием возрастной структуры, а также исходно менее тяжелым контингентом участников. В изучаемой городской популяции относительный риск сердечно-сосудистой смертности среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ в 6 раз выше, чем в контрольной группе, что согласуется с данными Фремингемского исследования (Kannel W.B. et al, 1987), продемонстрировавшими 4-7 кратное увеличение вероятности смерти от сердечно-сосудистой заболеваемости для лиц с вольтажными ЭКГ критериями гипертрофии.

Таким образом, необходимо дальнейшее углубленное изучение проблемы гипертрофии миокарда левого желудочка. Очевидно, и сегодня можно повторить высказывание Frohlish Е. (1985) о том, что "понимание феномена ГЛЖ только начинается".

выводы

1. При эпидемиологическом исследовании неорганизованной популяции мужчин 25-64 лет в г. Новосибирске распространенность гипертрофии миокарда левого желудочка в соответствии с вольтажными ЭКГ критериями (3-1, 3-3 по Миннесотскому коду) составила 3,8%.

2. Среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ положительные результаты комплекса нагрузочных провокационных проб и холтеровского мониторирования получены в 19%, среди лиц того же возраста без признаков ГЛЖ - в 4% случаев.

3. Тест с изометрической нагрузкой, совмещенный с эхокардиографией, имеет невысокую специфичность при массовых обследованиях населения.

4. При эхокардиографии лица с вольтажными ЭКГ критериями ГЛЖ, по сравнению с контрольной группой, характеризуются более высокими средними значениями показателей толщины стенок ЛЖ, массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка.

5. Среди лиц с ЭКГ признаками ГЛЖ через 7-9 лет частота регистрации ГЛЖ по данным эхокардиографии оказалась в 2 раза больше, чем среди лиц исходно не имевших признаков ГЛЖ.

6. Наличие высокоамплитудных И-Э зубцов ЭКГ у мужчин 25-64 лет обычно не сопровождается изменениями размеров полостей сердца и показателей гемодинамики.

/

7. Гипертрофия левого желудочка согласно вольтажным критериям увеличивает 7-летний относительный риск развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности у мужчин 25-64 лет в б раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой распространенностью и важным прогностическим значением гипертрофии миокарда левого желудочка согласно амплитудным ЭКГ критериям целесообразно включать лиц с ЭКГ-ГЛЖ в группу повышенного риска сердечно-сосудистых событий при массовых обследованиях населения.

2. В качестве методов углубленного обследования лиц с вольтажными признаками ГЛЖ рекомендуется использовать эхокардиографию, комплекс нагрузочных электрокардиографических тестов и холтеровское мониторирование ЭКГ.

1. Малютина С.К., Рябиков А.Н., Ефремова Т.П., Кузнецова Т.В. Эхокардиографические паттерны псевдоинфарктных ЭКГ изменений. - II съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва. - 1995. - с.60.

2. Малютина С.К., Кузнецова Т.В., Старостина Т.П., Рябиков А.Н. Синдром стенокардии напряжения в популяции: 7-летнее проспективное исследование. - "Актуальные проблемы неинфекционных заболеваний". - Москва. - 1995. - (in press).

3. Malyutina S., Ryabicov A., Starostina Т., Kuznetsova Т.,

Shakmatov S. Left Ventricular Hypertrophy: Non-invasive Findings

and 7-year Follow-up. - 5th Int. Conference on Non-invasive \

Cardiology. - Abstr. - Tel-Aviv. - 1995. - (in press).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО.ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ