Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Распространенность измененной атриограммы у мужчин г. Новосибирска в сопоставлении с данными ультразвукового исследования сердца

РГБ ОД

1 О Я,«я 1335

На правах рукописи

БУРХАНОВА СВЕТЛАНА РАШИДОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИЗМЕНЕННОЙ АТРИОГРАММЫ У МУЖЧИН Г. НОВОСИБИРСКА В СОПОСТАВЛЕНИИ С ДАННЫМИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1995

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель: академик РАМН,

профессор Ю.П. Никитин

Научный консультант: кандидат медицинских наук,

доцент Ф.Ф. Лютова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р.Ф. Гавалова

кандидат медицинских наук, Э.Н. Ермакова

Ведущее учреждение: Новосибирский НИИ патологии

кровообращения (МЗМП РФ),,

Защита диссертации состоится"_"_1998 г.

на заседании Специализированного Совета К 001.31.01 в

Институте терапии Сибирского отделения РАМН

(630003, г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2а, т.29-32-53).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.терапии СО РАМН.

Автореферат разослан "аг&х^ри, 1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

В.П. Бабин

Актуальность проблемы. Известно, что предсердия играют важную роль в компенсации поражений клапанного аппарата сердца и нарушений сократительной функции желудочков, а также вместе с узлами автоматизма являются регулирующим центром, благодаря деятельности которого и работает сердце.

Причинами изменения состояния миокарда предсердий могут являться врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца, состояние после аорто-коронарного шунтирования, днлатационная и гипертрофическая кардцомиопатия, гипертоническая болезнь, дистрофии миокарда различного генеза, хронические легочные заболевания, острая тромбоэмболия легочной артерии и т.д. Следствием вовлечения предсердий в патологический процесс часто является развитие гипертрофии и/или дилатации предсердий, находящие отражение на электрокардиограмме. Среди исследователей существуют разногласия относительно того, какие из показателей атриограммы (АтГ) в наиболее точной степени отражают изменения предсердий, какой именно из признаков предсердной ЭКГ можно считать критерием увеличения левого предсердия (ЛП).

Известны работы о прогностической значимости предсердного комплекса ЭКГ в плане предсказания возникновения нарушений ритма сердца, прежде всего миграции суправентрикулярного водителя ритма, предсердной экстрасистолии, мерцательной аритмйи и трепетания предсердий (Маколкин В.И. и соавт., 1977; Ледов Р., Томов И. и соавт., 1987; Buxton А.Е., Joseplison N.E., 1981 и другие). Однако, среди исследователей до сих пор нет единого мнения относнтельнр того, что является причиной, а что - следстэием (увеличение размеров ЛП или мерцательная аритмия). Тем не менее, этот вопрос является важным, так как нарушения предсердного ритма, особенно, мерцательная аритмия, приводят к развитию недостаточности кровообращения, могут вызывать развитие тромбоэмболнчерких осложнений, в том числе мозговой инсульт. Проводилось изучение зубца Р ЭКГ в плане диагностики гипертрофии и дилатации ЛП; выявления и оценки увеличенного левопредсердного давления; Ьцеики функции левого желудочка и доказательства леважелудочковой дисфункции; раннего выявления признаков поражения сердца при артериальной гипертензии; прогнозирования развития предсердных нарушений ритма.

Однако, до сих пор не изучена распространенность измененной-атриограммы (зубец Р, сегмент PQ и их соотношение) и ее причины, а также не проводилось сопоставление ее изменений с данными ультразвукового исследования сердца в открытой популяции. Поэтому, представляется целесообразным изучение данного вопроса в популяции г. Новосибирска.

)

Цель исследования. Изучить распространенность измененных показателей атриограммы в популяции жителем г, Новосибирска, сопоставить с данными ультразвукового исследования сердца, ИБС и ее факторами риска.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность измененных показателей атриограммы в популяции жителей г. Новосибирска.

2. Сопоставить изменения показателей атриограммы с размером левого предсердия, определенным эхокардиографическим методом.

3. Выявить возможные нарушения сердечного ритма у лиц с увеличенным левым предсердием (по ЭКГ и ЭхоКГ) при холтеровском мониторировании.

4. Сопоставить показатели, измененной атриограммы с ИБС (анкета Rose, Миннесотский код) и факторами риска ИБС (артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, избыточная масса тела).

Научная новизна.

1. Впервые изучена распространенность измененной атриограммы в открытой популяции мужчин 25-64-летнего возраста.

2. Проведено сопоставление изменений атриограммы с наличием кодируемой гипертрофии левого желудочка (коды 3-1 и 3-3 по Мнннесотскому коду).

3. Впервые проведено сопоставление измененных показателей атриограммы с увеличением размеров левого предсердия по данным эхокардиографии в популяции жителей г. Новосибирска.

4. Изучены чувствительность, специфичность и диагностическая значимость атриограммы в Плане предсказания увеличения размеров левого предсердия.

5. Предложены нормативы показателей атриограммы и индексированных эхокардиографических размеров левого предсердия для популяциопных исследований.

6. Впервые проведено сопоставление измененной атриограммы с ИБС и се основными факторами риска в открытой популяции мужчин 25-64-ЛСП1СГО возраста и изучены возможные причины изменений атриограммы в открытой популяции.

Положения, выносимые на защиту.

1. Распространенность измененной атриограммы (по признаку ушнренн.ч зубца Р) составляет в открытой мужской популяции Новосибирска 33.53%, увеличенного левого предсердия (свыше 40 мм) -28.43%.

2. Наиболее информативными популяционными критериями увеличения левого предсердия по ЭКГ являются: продолжительность зубца Р более 0.11 с, индекс Макруза более 1.6, "терминальны»" индекс более 0.03 ммхс.

3. Показатели атриограммы (продолжительность зубца Р во 11 стандартном отведении и время внутреннего отклонения левого предсердия) и ЭхоКГ-индексы левого предсердия, определенные при анализе проценгнлыюго распределения превышают общепринятые нормативы в популяции г. Новосибирска.

4. Измененная атриограмма сочетается с ИБС в 19.0% случаев; с артериальной гипертензией - в 48.1%; с нарушениями липидного обмена - в 24.7%; с избыточной массой тела - в 21.2%.

Практическая ценность работы.

В открытом популяции по данным скрининга выявлена совокупность наиболее информативных показателе»! атриограммы, свидетельствующих об увеличении размеров левого предсердия по ЭКГ (продолжительность зубца Р во П стандартном отведении, индекс Макруза, "терминальный" индекс), что помогает в диагностике гипертрофии левого предсердия в практике врача-функционалиста, подтверждаемой при проведении эхокардиографии.

Предложены верхние границы нормативов таких показателей, как продолжительность зубца Р во II стандартном отведении, время внутреннего отклонения левого предсердия, индексированный к площади поверхности тела эхокардиографический размер левого ■предсердия, индексированный к корню аорты размер левого предсердия, чю может быть использовано при проведении эпидемиологических работ.

Лицам с определенным по данным ЭКГ и ЭхоКГ увеличением размеров левого предсердия . представляется целесообразным проведение динамического наблюдения с целью своевременного выявления предсердных нарушений сердечного ритма. Липам же с выявленными предсердиымн аритмиями показано проведение повторного ультразвукового исследования сердца с целью наблюдения за размерами левого предсердия.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на семинаре кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского* медицинского института 16 декабря 1995 г.; на заседании Областного научно-практического общества но электрокардиографии и функциональным методам исследования 10 октября 1995 г.

Публикации,

По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.

Внедрение результатов.

Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации используются:

1. в учебном процессе кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института;

2. в методических рекомендациях для врачей-курсантов "Атриограмма (характеристика зубца Р на ЭКГ) и ее прогностическая значимость" (Новосибирск, 1991);

3. в лаборатории функциональной диагностики Института терапии СО РАМН;

4. в лаборатории эпидемиологии Института терапии СО РАМН.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 20 таблиц, 13 рисунков; указатель литературы включает 261 наименование, в том числе 57 отечественных и 204 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В Новосибирске в рамках программы "МОНИКА" в 1988 г. обследована репрезентативная выборка мужчин 25-64-летнего возраста, проживающих в Октябрьском районе города, сформированная на основе избирательных списков с помощью таблиц случайных чисел. Отклик составил 72% от числа приглашенных. Всего обследовано 830 человек.

Обследование проводилось стандартными методами, принятым« в эпидемиологии и включало: опрос По анкете Rose на выявление . стенокардии напряжении, опрос о курении, употреблений алкоголя, запись ЭКГ покоя с последующей оценкой по Миннесотскому коду (М.К.), двукратное измерение артериального давления (АД), антропометрию с расчетом индекса Кетле, исследование липидного спектра крови. Всем обследуемым пройодилась эхокардиография. Для классификации форм ИБС (определенная и возможная ИБС) использовались принятые в эпидемиологии критерии (1982).

Запись ЭКГ во время скрининга проводилась в 12 общепринятых отведениях в положении лежа на спине на 6-канальном электрокардиографе 6-NEK.. Запись ЭКГ осуществлялась при движении ленты со скоростью 25 мм/с. Были оценены некодируемые показатели предсердного комплекса (атриограммы); максимальные амплитуда и продолжительность зубца Р во II стандартном отведении (ПРц) индекс Макруза (ИМ), величина "терминального" индекса (ТИ),

время внутреннего отклонения ЛП (ВВОЛП), величина площади чубца Р (Sp), степень отклонения электрической оси зубца Р (угол а), наличие расщепленности зубца Р (ДВЗР), угол у зубца Р. Кроме этого, измерялись продолжительность интервала QT и некодируемые по М.К. нарушения сердечного ритма.

Использовались следующие критериями измененной атриограммы:

1) .максимальная амплитуда в стандартных отведениях более 2.5 мм;

2) максимальная продолжительность зубца Р более 0,11 с;

3) индекс Макруча (отношение продолжительности зубца Р к величине сегмента PQ) менее 1,1 и более 1,6;

4) время внутреннего отклонения Л Г! (расстояние от начала нредсердного комплекса до вершины его левопредсерднои части) более 0,05 с;

5) отклонение электрической осп предсердий менее +30" или более +70-:

6) наличие расщепленности зубца Р -с расстоянием между вершинами более 0,02 с;

7) величина "терминального" индекса (произведение амплитуды отрицательной фазы чубпа Р в отведении Vi и ее продолжительности) более 0,03 мм>с;

Н) увеличение угла у чубца Р во II стандартном отведении более. 100" (угол при вершине треугольника, описанного вокруг зубца Р).

Одномерная (М-режим) и двумерная (ультразвуковое секторальное сканирование) эхокарднография (ЭхоКГ) проводилась всем обследуемым на эчоклрдиографе "Aloka". Методика двумерного эхокардпографпческого исследования соответствовала рекомендациям Комитета по номенклатуре и стандартизации двумерной ЭхоКГ Американского общества эхокардиографпи. Использовались парастернальиый п апикальный доступы. В М-режпме исследование проводили по обычной методике, определялись размеры правого и левого желудочков, левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки. размеры корня аорты, оценивалось состояние клапанного аппарата, наличие зон акппешн и дпекпноип миокарда.

Максимальный поперечный размер ЛП определялся как рассюяннс между :>хосигналом переднего края задней стенки аоргы н наиболее яркой линпе/i задней сгонки ЛП в конце систолы желудочков.

Для учета антропометрических особенностей коикрешыч субьекзов проводилась индексация размеров ЛII к площади поверхности зела (.41111-1). Патологическим считался индекс, значение которого превышало 2.0 см/м:.

Также определялось отношение ршмера ЛП к размеру основания корпя аорты (Л III 1-2). В норме данное coot ношение не превышает 1.2.

Была сделана попытка объяснить причины появления патологических показателей АтГ и увеличения размеров ЛП, определенных ЭхоКГ-,методом. Для этого проводилось сопоставление изучаемых показателей с данными М.К., с ответами обследуемых на опросник Rose, для выявления стенокардии напряжения, с результатами измерения АД, с показателями липндпого обмена, с индексом массы тела, с данными опроса об употреблении алкоголя, с наличием изменений клапанного аппарата.

Артериальной гипертензией считалось систолическое АД 160 мм рт. ст., диастолическое АД - 95 мм рт. ст. или любые цифры АД на фоне приема гипотензивных препаратов. За нормальное принималось АД 140/90 ми рт. ст. и ниже. Масса тела считалась избыточной при индексе Кегле более 29 кг/м2. За нарушения липидного обмена принимались уровень общего холестерина более 260 мг/дл, триглицерндов - более 200 мг/дл, а-холестернна - менее 35 мг/дл.

В своей работе мы попытались уточнить, какие именно показатели предсердной ЭКГ наиболее точно отражают увеличение Л П, определенного с помощью ЭхоКГ.

Все обследуемые (830 человек) были разделены в зависимости от возраста на 4 группы: 1 - 25-34 года, 2 - 35-44, 3 - 45-54,'4 - 55-64 года. В каждой возрастной группе определялась распространенность измененных показателей АтГ, проводился анализ возможных причин этих изменении.

Лицам с размерами ЛП более 40 мм и изменениями АтГ проводилось суточное мониторирование ЭКГ. В работе использовался отечественный приборный комплекс "Лента МТ". Запись осуществлялась в амбулаторных условиях в течении 24-х часов в двух биполярных отведениях на портативный кардиорегистратор ЛН-3. Во время исследования пациент вел дневник, кудг. заносились данные о характере ощущений и физической активности. Анализ полученных данных проводился с помощью кардиоанализатора с аудиовизуальным контролем. Особое внимание уделялось на ЧСС в течение суток, амплитуду и полярность зубцов Р, интервал PR, наличие нарушений сердечного ритма и проводимости. При необходимости выявленное нарушение фиксировалось на тепловую ленту с указанием времени, когда оно произошло. Кроме этого, холтеровское мониторирование проводилось лицам контрольной группы с нормальными (по ЭхоКГ) размерами ЛП и нормальной АтГ.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере типа "IBM PC" с использованием пакетов программ "SAS" и "EPI-INFO". Проводился анализ распределения признаков и их числовых характеристик (средние, стандартные отклонения, процентшш). Достоверность различий для средних величии оценивалась по критериям Фишера (F) и Стыодента (t).

Проводился анализ простых связей между переменными (корреляционный анализ, двумерные таблицы сопряжашостп). Методом построения двумерных таблиц сопряженности проверялась гипотеза о независимости факторов А и В или однородности фактора В по отношению к уровням фактора А. Достоверность независимости факторов оценивалась по критерию %2.

Методом пошагового регрессионного анализа выделялось подмножество переменных, обеспечивающих "наилучшее" предсказание результата. Эффективность набора переменных для предсказания увеличения ЛП оценивалось по множественному коэффициенту корреляции.

Также определены чувствительность, специфичность и диагностическая значимость показателей АтГ в плане предсказания увеличения Л П.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОГ,СУЖДЕНИЕ

Анализ измененном агрно1ряммы в популяции мужчин Октябрьского района г. Новосибирска

Нами изучены средние величины показателей предсердной волны в популяции мужчин 25-64-летнего возраста, жителей Октябрьского района г. Новосибирска (таблица 1). Согласно полученным данным, показатели амплитуды, "ГИ, 8р, угла а не выходят за пределы общепринятых нормативов. Однако, отмечается увеличение но сравнению с нормальными по литературным данным И ВОЛ И, узла у и достоверное увеличение ИМ в старшей возрастной группе по сравнению со среднсноиушщнонным значением. Продолжи и.'.чыюеть зубца Р во II стандартном отведении во всех возрастных группах, не выходя за пределы нормальных величин, имела тенденцию к более высоким, приближающимся к пограничным значениям.

Таблица I

Показании ¡п рпограммы в мужской попу.шпим г. Ионоенбнрека (М±ш)

Н<нраа Амплитуда, мм Ш'м, с им 111, »|М\С и НОЛ II (с) >10.1 у,' мм: У| <).! и,"

25-34 0.604+ 0.052 " 0.0X3+ II.003 1.322 + 0.0 50 0.004 + 0.001 0.05X1 о.о()1 1 2.! ,К + >.К 0.032х 0.002 54.31 1.5

35-44 0.673+ 0.046 (|.(№4+ 0.002 1-5541 0.065 0.0131 0.002 (1.(154 + 0.001 132.4 + 3.4 0.035 + 0.005 50.7-. 1 7

45-54 0.504^ 0.044 0.041 + 0.006 1.513+ 0.075 0.0151 0.001 0.054 + 0.001 121.21 4.0 0.02^1 0,(101 52.01 1.5

55-64 0.777 + 0.057 0.090+ 0.003 1.620+ 0.074 0.014 + 0.002 0.06(1 + 0.001 125.21 5.4 0.0341 0.002 60.2*-.3.5

25-04 0.6401 0.025 " О.ОХХ !_ (1.0(12 1.4471 0 03) 0.0151 о.<км 0.0541 (1.001 125.01 2.1 0.0351 0.002 54.31 2 ч

По данным наших исследований. распространенность измененных показателей АтГ составила: утирение зубца Р - 33.53%, увеличение ИМ более 1.6 - 49.2%, ВВОЛП свыше 0.05 с - 70.07%, увеличение ТИ более 0.03 ммхс - 14.1%, ДВЗР - 26.2% (таблица 2).

Таблица 2

Распространенность измененных показателей азрнограммы в мужской популяции г. Новосибирска

Группа ПР„> 0.11 с ИМ > 1.6 ИМ < 1.1 Угол у > 100° ТИ > 0.03 ммхс ВВОЛП > 0.05 с Угол а > Ж ■Угол а <30" ДВЗР

1 абс. /в 50 28.25 65 36.72 52 29.38 174 98.31 7 3.26 144 67.61 50 23.26 3 1 .40 68 31.78

2 абс. % 47 25.97 86 47.51 34 18.78 181 99.45 26 12.50 152 71.15 30 14.42 7 3.55 54 26.34

3 абс. % 63 38.41 88 53.66 33 20.12 162 98.78 38 18.91 133 67.17 41 20.40 6 3.09 36 18.18

4 абс. V. 71 42.51 100 59.88 28 16.77 160 95.81 45 21.84 140 71.43 47 22.81 4 2.11 55 28.06

1-4 абс. % 231 33.5 339 42.90 147 21.34 677 98.12 1 17 14.1 569 70.07 168 20.24 20 2.53 213 26.2

25-64* V« 25.8 39.5 18.4 82.0 12.6 • 68.6 20.11 2.4 26.1

* - стандартизованный по возрасту показатель

Учитывая, что большинство показателей АтГ являются производными или зависимыми от ПРм, нам представляется целесообразным выделить уширение зубца Р как основной показатель измененной АтГ, свидетельствующий об увеличении ЛП по ЭКГ. Распространенность измененной атриограммы (по признаку уширения зубца Р) составила в открытой мужской популяции Новосибирска 33.53% (стандартизованный по возрасту показатель - 26.8%).

Анализ атриограммы у лиц с наличием по ЭКГ кодов 3 класса по Миинссотскому коду (колы 3-1,3-3)

Известно, что изменения АтГ могут сопутствовать признакам гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на ЭКГ, появляться позднее, а в некоторых случаях предшествовать им (While Dunn и соаят., 1977; Tarasí R.C. и соавт., 1966; Fröhlich E.D. и соавт., 1971, 1987; Miller D.N. и соавт., 1988).

По Миннесотскому коду ГЛЖ но ЭКГ соответствует кодам 3-1 и 3-3. Нами проведен анализ предсердиой ЭКГ у лиц с наличием высокоамплитудного зубца R (коды 3-1 и 3-3 по М.К.). Всего в

обследуемой популяции данные коды выявлены у 89 человек (10.3%). У лиц с измененной ЛтГ (по признаку уширения зубца Р) коды 3-1 и 3-3 определялись в 12.6% случаев. В 80.9% у лиц с наличием высокоамплитудных зубцов Я на ЭКГ отмечались признаки измененной атрнограммы. причем чаще всего (в 32.6%) - уширение зубца Р, что подтверждает вовлечение левого предсердия при ГЛЖ.

Ультразвуковая оценка размеров ЛП в популяции

Лицам, обследованным в 1988 г. в Октябрьском районе г. Новосибирска, проводилось ультразвуковое исследование сердца (Ряоикоп А.Н. и соавт.). При этом рубцовые изменения миокарда выявлены в 1,4% случаев; приобретенные пороки сердца - в 2.9%; врожденные пороки сердца и аномалии развития клапанного аппарата в 1%; признаки пролабирования створок клапанов - в 8.7%. Дополнительная хорда левого желудочка определялась у 16.4% лиц.

Размер ЛП в среднем в популяции составил 38.020+0.175 мм (таблица 3). При оценке данного показателя с учетом возраста обследуемых выявлена тенденция увеличения размера ЛП у более старших лиц. Данный факт объясним большей распространенностью у лиц старшего возраста различных патологических состояний, приводящих к увеличению размеров ЛП.

Таблица 3

Размеры левого предсердия и величина индексов левого предсердия в мужской популяции г. Новосибирска

Возраст ЛП (мм) ЛПИ-1 (см/м2) ЛНИ-2

25-34 35.547+0.263 1.969+0.020 1.240+0.012

35-44 37.917+0.337 2.014+0.016 1.210+0.013

45-54 38.629+0.326 2.083+0.016 1.17Н+0.013

55-64 39.146+0.439 2.130+0.023 1.180+0.015

25-64 38.020+0.175 2.044+0.0.10 1.202+0.007

Проведено индексиров'ание абсолютного размера ЛП к площади поверхности тела. Данный индекс в норме не должен превышать 2.0 см/м2. В открытой мужской популяции г. Новосибирска среднее значение данного показателя составило 2.044+0:010 см/м2, причем сохраняется тенденция увеличения значения данного индекса (ЛПИ-1) в зависимости от возраста.

Значение другого левопредсердного индекса (ЛПИ-2), определяемого как отношение размера Л П . к размеру корня аорты, в среднем в популяции оказалось равным 1.20210.007. В данном случае отмечается уменьшение величины индекса с возрастом обследуемых, что, видимо, связано с увеличением размера корня аорты у лиц более старшего возраста. В популяций г. Новосибирска выявлено 230

человек (28.43%) человек с размерами ЛП, превышающими 40 мм (таблица 4). Увеличение размеров ЛП чаще отмечалось в старших возрастных группах, что объясняется как прогрессировать уже имеющихся начальных изменений ЛП, связанных с вегетативными и токсическими (тонзилогенными, алкогольными) влияниями, пороками, пролапсами клапанов, так и ростом заболеваемости ИБС, артериальными гипертензиями.

Таблица 4

Распространенность увеличенного левого предсердии и измененных ' левопредсердных индексов в мужской популяции г. Новосибирска

Показатель ЛГ1 > 40 мм ЛПИ-1 > 2.0 см/м2 ЛПИ-2 > 1.17 ЛПИ-2 > 1.20

25-34 32 15.09 117 61.90 171 80.66 160 ■ 75.47

35-44 58 28.43 136 72.73 153 75.00 136 66.67

45-54 62 31.96 153 82.70 124 63.92 109 56.19

55-64 78 39.39 130 83.33 121 61.1 1 103 52.02

25-64 230 28.43 536 74.76 569 70.42 508 62.87

25-64* 26.0 69.6 70.3 63.1

* - стандартизованный по возраст-у показатель

При изучении распространенности индексированного к площади поверхности тела размера ЛГЦролее 2.0 см/м2), оказалось, что таковой имел место у 536 человек или в 74.76% случаев, наиболее часто встречаясь в 3-й и 4-й возрастных группах (82.70% и 83.33% соответственно) (таблица 4). Реже всего увеличенный ЛПИ-1 отмечался в 1-й группе (61.9%). Во 2-й группе ЛПИ-1 > 2.0 см/м2 определялся у 72.73% обследуемых. Это соответствует литературным данным о том, что среди лиц с увеличением размеров ЛП (в том числе и индексированных) преобладают лица старшего возраста.

По мнению одних авторов индексированный к корню аорты размер ЛП не должен превышать 1.17, rio мнению других - 1.20 . В нашем исследовании определялась распространенность п популяции как ЛПИ-2 > 1.17, так и ЛГ1И-2 > 1.20. Среди мужчин 25-64 летнего возраста значение ЛПИ-2, превышающее 1.17 встречалось у 569 человек (70.42%), а 1.20 - у 508 человек (62.87%,). При этом с увеличением возраста обследуемых уменьшайся число лиц, у которых величина данного параметра превышает указанные значения, что связано с увеличением с возрастом размера корпя аорты.

Высокая (более чем у половины обследуемых) распространенность увеличенных ЛПИ-1 н ЛПМ-2 делает очевидной непригодность данных значении индексов в диагностике дилатации ЛП при обследовании больших выборок населения.

Корреляционный анализ показателен атриограммы и размеров левого предсердия

Проведен корреляционный анализ показателей АтГ с абсолютными размерами ЛП и индексированными показателями. При этом выявлена положительная связь размеров ЛП с ТИ (г = 0.10, р < 0.01) и обратная - с углом а, отражающим отклонение электрической оси предсердий (г = = -0.19, р < 0.0001).

Анализ степени соответствия показателей атриограммы и дилатации левого предсердии (методом 4-хпольных таблиц).

Выявлена достоверная связь между увеличением полости ЛГ1 более 40 мм и уширснием зубца Р, увеличением размеров ЛП и ИМ более 1.6.

При анализе степени соответствия между таким показателем АтГ, как ТИ значением более 0.03 ммхс и дилатацией ЛП, обнаруживается лишь тенденция к связи данного показателя с увеличением размера ЛП. Такие показатели АтГ, как ДВЗР и увеличение ВВОЛП (при разных его величинах), вообще не обнаружили .соответствия с увеличением размеров ЛП более 40 мм.

Также прозеден анализ степени соответствия различных сочетаний измененных признаков АтГ и увеличения ЛП. При этом выявлена достоверная связь между дилатацией ЛП и такими сочетаниями критериев измененной предсердной ЭКГ, в которых присутствуют в разных вариантах ПРн > 0.11 с, ИМ свыше 1.6, ТИ > 0.03 ммхс, что подтверждает надежность этих признаков в диагностике увеличения размеров ЛП по ЭКГ. При анализе других сочетаний, включающих ВВОЛП и ДВЗР, не выявляется соответствия измененных показателей АтГ и увеличения полости ЛП по ЭхоКГ. Это может быть связано с тем, что увеличение ВВОЛП и появление ДВЗР происходят не только при увеличении размеров ЛП, но и при нарушениях внутрипрсдсердной и межпредсердной проводимости.

Чувствительность, специфичность н диагностическая значимость показателей атриограммы в плане увеличения размеров левого предсердии, определенных методом эхокардиографии.

Для уточнения степени надежности Использования показателей предсердной ЭКГ в плане предсказания увеличения размеров ЛП нами рассчитаны чувствительность, специфичность и диагностическая значимость измененных показателей АтГ.

Оказалось, что наибольшей чувствительностью обладает ВВОЛП, превышающее 0.05 с (70.1%) при низкой специфичности (32.3%), при этом диагностическая значимость составляет всего 28.4%. Это соответствует предыдущим выводам относительно того, что данный признак АтГ изменяется не только при увеличении размеров полости ЛП, но и при дефектах в проводящей системе миокарда и не противоречит результатам других работ.

Самые высокие специфичность и диагностическая значимость определены для ТИ, отмечается увеличение данных критериев при повышении значения ТИ. Так, при увеличении данного показателя более 0.03 ммхе специфичность составляет 87,4%, диагностическая значимость - 35%; для ТИ более 0.06 ммхе - 99.2% и 44.4% соответственно; для ТИ более 0.08 ммхе - 99.7% и 50% соответственно. При этом метод обладает низкой чувствительностью. Сходные данные получены и другими исследователями (Waggoner A.D. и соавт., 1976; Chirife R. и соавт., 1975; Aronov W.S. и соавт., 1987 и др.).

ИМ при любых его значениях показал низкую чувствительность и диагностическую значимость и умеренную специфичность, что соответствует "данным литературы (Munusswamy К. и соавт., 1984; Waggoner A.D. и соавт., 1976; Termini В.А. и соавт., 1975 и др.).

Наличие ДВЗР в 1, II стандартном и левых грудных отведениях по данным нашей работы также не показывает достоверной связи с увеличением ЛП (чувствительность - 21.6%, специфичность - 72.6%, диагностическая значимость - 23.5%). Сходные данные получены и другими авторами (Munuswamy К. и соавт., 1984 и др.) и объяснимы тем, ■iTO подобные изменения ЭКГ появляются не только при дилатацин полости ЛП, но и при нарушениях проводимости в мускулатуре предсердий.

При анализе ушнрения зубца Р более 0.11 с как отражения дилатацин ЛП отмечаются высокая специфичность, низкая чувствительность и умеренная диагностическая значимость данного критерия измененной атриограммы. При увеличении продолжительности зубца Р чувствительность метода снижается (от 34.2% при ПРц > 0.10 с до 2.2% при ПРц > 0.13 с), а специфичность и диагностическая значимость, напротив, возрастают (от 74.5% и 33.9% соответственно при ПРп > 0.10 с до 99% и 45.5% соответственно при ПРц > 0.13 с). Это полностью согласуется с данными, представленными в работах Munuswamy К. и соавт., 1984; Waggoner A.D. и соавт.. 1976;, Bartall Н. и соавт., 1978 и др.

При анализе сочетании измененных показателей АтГ в плане отражения увеличения JIГI наивысшая диагностическая ценность была определена для сочетаний ИМ > 1.6 и ДВЗР (57.2%); ПРп > 0.11 с. ПМ > 1.6 и ТИ > 0.03 ммхе (45.8%); ПРп >0.11 с. ПМ> 1.6. ТИ > 0.03 ммхе

И ВВОЛП > 0.05 с (45.8%); ПРи > 0.11 с, ТИ > 0.03 ммхс и ВВОЛП > 0.05 с (42.5%).

Результаты суточного мойиториропанмя ЭКГ у лиц с увеличением размеров левого предсердий

Много работ посвящено связи увеличения размеров ЛП, определенных разными способами (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография) и 'наличием у лиц с данными изменениями предсердных нарушений ритма, главным образом, мерцательной аритмии. Однако до сих пор среди исследователей нет единого мнения относительно того, что является причиной, а что - следствием (увеличение размера ЛП или мерцательная аритмия).

Нами сделана попытка выявить присутствие связи между дилатацией ЛП, определенной посредством ЭхоКГ и наличием нарушений сердечного ритма с помощью холтеровского мониторированИя.

Суточная запись ЭКГ производилась лицам с увеличением размеров ЛП более 40 мм и измененной АтГ (68 человек), так и лицам с нормальными размерами ЛП и нормальной АтГ (контрольная группа -84 человека).

Нарушения сердечного ритма не выявлены у 57.4% лиц с размером ЛП, превышающим 40 мм и у 55.1% лиц контрольной группы, суправентрикулярная экстрасистолия зарегистрирована у 16.2% и 16.7% соответственно, желудочковая экстрасистолия - у 17.6% и 22.6% соответственно. Отмечено сочетание следующих нарушений сердечного ритма: суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия в основной группе - у 4.4% лиц, в контрольной - у 1.2%; миграция суправентрикуляриого водителя ритма в сочетании с суправентрикулярной экстрасистолией - у 1.2% лиц в контроле, а в сочетании с синоаурнкулярной блокадой 11 степени - у 1.5% лиц основной группы. Кроме того, среди лиц с увеличением ЛП выявлены по I человеку (1.5%) с синдромом тахи-брадиаритмии и с сочетанием неполной атриовентрикулярной блокады II степени и желудочковой зксграсистолии.

Таким образом, по данным нашей работы частота выявленных,с помощью холтеровского мониторирования нарушений сердечного ритма достоверно Не различалась в обеих (основной И контрольной) группах. Это позволяет нам предположить, что, по-видимому, не только дилатацйя ЛП, но и какие-то другие факторы вносят вклад в появление предсердных нарушений ритма.

Процеитильиме распределения показателей атриограммы и параметров левого предсердия

Проведен анализ процентильного распределения для показателей АтГ, средние значения которых превышают общепринятые нормативы, и индексированных размеров ЛП, определяемых методом ЭхоКГ.

Для опредедения верхних условных границ нормативов ПРи, величины угла у, ВВОЛП и индексированных размеров ЛП были взяты величины, соответствующие 90% отрезным точкам на кривой процентильного распределения.

По результатам наших исследований, при проведении популяционных работ могут быть предложены к использованию следующие критерии АтГ и параметров ЛП: продолжительность зубца Р во П стандартном отведении - не выше 0.11 с; ВВОЛП - не более 0.06 с; индексированного к площади поверхности телц размера ЛП - не более 2.44 см/м2; индексированного к размеру корня аорты размера Л П

- не более 1.52. Что касается такого критерия АтГ, как величина угла у зубца Р, то ввиду полученных нами результатов, значительно превышающих описанные в литературе значения (З.Л. Долабчян, 1973; В.И. Маколкик,. 1977), применение данного показателя АтГ в эпидемиологических исследованиях представляется нам нецелесообразным.

Сопоставление измененной атрнограммы с наличием ИБС и основными ее факторами риска

Впервые предпринята попытка проанализировать возможную связь измененной АтГ с ИБС, основными факторами риска ее развития.

Среди лиц с уширенным зубцом Р, как основным критерием измененной АтГ, ИБС была выявлена у 44 человек (19.0%), в том числе определенный инфаркт миокарда - у. I человека, стенокардия напряжения - у 14 человек, безболевая ИБС - у 3 чедовек; возможный инфаркт миокарда - у 1 человека, возможная ишемия - у 8 человек, аритмическая форма - у I человека, ишемия с гипертрофией ЛЖ - у 16 человек. Таким образом, определенная ИБС в группе лиц с измененной атриограммой встречалась у 27 человек (11.7%), возможная ИБС - у 17 человек (7.4%).

Артериальная пцифтензия отмечена в 48.1%, ее сочетание с различными формами ИБС - в 10.4% . Нарушения лнпидного обмена встречались у 24.7% лиц с патологической АтГ; избыточная масса тела

- у 21.2%, пролапс митрального клапана отмечался у 6.1%, пороки

сердца - у 2,6%, регулярное (то есть 1 раз в неделю и чаше) употребление спиртного - у 16.9% обследуемых с уширением зубца Р.

На наш взгляд, представляет интерес динамика изменений структуры возможных причин, приводящих к изменению атриограммы в различных возрастных группах (таблица 5). Так, в группе лиц 25-34 лет на первые места по возможной причине появления уширенного зубца Р выходят артериальная гипертензия и злоупотребление алкоголем, в то время как в группе лиц старшего возраста (55-64 лет) преобладают артериальная гипертензия, ИБС, их сочетание, избыточная масса тела и нарушения липидного обмена, что согласуется с данными литературы о возможных причинах изменений атриограммы.

Таблица 5

Возможные причины измепеиип атриограммы в мужской популяции г. Новосибирска

Возможные 25-34 35-44 45-54 55-64 25- 64

причины абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

ИКС 2 4.0 2 4.3 15 23.8 25 35.2 44 19.0

АГ 13 26.0 20 42.6 32 50.8 46 64.8 111 48.1

ИБС+АГ - - - - 9 14.3 15 21.1 24 10.4

ИМТ 7 14.0 9 19.) 11 17.5 22 31.0 49 21.2

ДЛП 4 8.0 15 31.9 16 25.4 22 31.0 57 24.7

ПМК 6 2.0 5 10.6 3 4.8 - - 14 6.1

Пороки - - 1 2.1 2 3.2 3 4.2 6 2.6

Алкоголь 10 20.0 10 21.3 9 14.3 10 14.1 39 16.9

Нет причин 23 46.0 1» 21.3 17 27.0 6 8.5 56 24.2

Всего 50 100 47 100 63 100 71 100 231 100

АГ - артериальная гипертензия ИМТ - избыточная масса тела ДЛП - дислипопротеидемия ПМК - пролапс митрального клапана

Таким образом, после анализа среднйх величин атриограммы и распространенности измененных ее показателей в открытой новосибирской популяции, средних, в том Числе и индексированных, размеров Левого предсердия, определенных эхокардиографическим методом, а также проведения различных методов статистического анализа, подтверждается, что наиболее информативными признаками атриограммы в плане увеличения размеров левого предсердия для популяции являются продолжительность зубца Р во II стандартном отведении, индекс Макруза и "терминальный" индекс. При изменении данных показателей в сторону их увеличения целесообразно проведение ультразвукового исследования сердца для уточнения причины их появления (ИБС, артериальные гипсртензни, пороки сердца, ожирение, нарушения липидного обмена, дистрофии миокарда,

то есть наличие какого-либо органического поражения сердца, или нарушение внутри- и межпредсердной проводимости).

Результаты проведения суточного мониторирования ЭКГ заставляют продолжить наблюдение за обследованными, как из группы с увеличением размеров левого предсердия с целью возможного выявления в динамике нарушений ритма, так и из контрольной, группы с выявленными аритмиями в плане определения у них размеров ЛГ1 в динамике, чтобы попытаться вывить причинно-следственную связь между увеличением размеров левого предсердия и предсердньши аритмиями.

выводы

1. Распространенность измененной атриограммы в открытой мужской популяции 25-64-летнего возраста Г- Новосибирска составила 33.53% (по уширению зубца Р ЭКГ)- Увеличение индекса Макруза более 1.6 отмечено в 49.2%, значение "терминального" индекса более 0.03 ммхсв- И.1%.

2. При наличии ЭКГ-прцзнаков гипертрофии левого желудочка (коды 3-1, 3-3 по Миннесотскому коду) измененная атриограмма отмечадась в 32.6% случаев.

3. Распространенность увеличенного более 40 мм левого предсердия (цо данным ЭхоКП в популяции мужчин 25-64-летнего возраста, проживающих в Октябрьском районе г. Новосибирска, составила 28.43%. Выявлена высокая степень достоверности увеличения его распространенности в каждой последующей возрастной группе.

4. Высокая распространенность увеличенных эхокардио-графических индексированных размеров левого предсердия делаег их непригодными в диагностике дилатации левого предсердия в эпидемиологических исследованиях.

5. Критериями увеличения (более 40 мм) Левого предсердия по атриограмме являются: уширение зубца Р во II стандартном отведении более 0.11 с, увеличение индекса Макруза более 1.6, "терминального" Индекса - более 0.03 ммхс.

6. Частота выявленных нарушений сердечного ритма при холтеровском моииторировании достоверно не различается в основной и контрольной группах.

7. Верхние границы нормы в популяции для показателей атриограммы И эхокардиографических индексов левого предсердия следующие: продолжительность зубца Р во 1( стандартном отведении -0.11 с; время внутреннего отклонения левого предсердия - 0.06 с; ЛПИ-1 -2.44 смУм2; ЛПИ-2 • 1.52.

8. Измененная атриограмма сочеталась с ИБС в (9.0% случаев (с определенной ИБС - в 11.7%, с возможной ИБС - в 7.4%); с

артериальной гипертензией - в 4'8Л'%; с нарушениями лнпидного обмена - в 24.7%; с избыточной массой тела - в 21.2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во время массовых популяционных исследований дополнительно к стандартной оценке ЭКГ, принятой в эпидемиологии, проводить анализ атриограммы, включающий кроме измерения амплитуды зубца Р во II стандартном отведении определение его продолжительности с целью выявления лиц с увеличением левого предсердия.

2. В практике врача-функционалиста при увеличении продолжительности зубца Р во II стандартном отведении свыше 0.11 с, индекса Макруза более 1.6, "терминального" индекса более 0.03 ммхс считать показанным проведение эхокардиографии с целыо выявления увеличения размеров левого предсердия.

3. Лицам с увеличением размеров левого предсердия более 40 мм, определенным методом эхокардиографии, проводить суточное мониторирование ЭКГ с целыо выявления возможных предсердных нарушений сердечного ритма, с последующим наблюдением этих лиц в динамике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ф.Ф. Лютова, С.К. Малютина, А.А. Кузнецов, Н.И. Прокудина, С.Р. Бурханова. Использование ЭКГ-метода в выявлении лиц, угрожаемых в плане фатальных и нефатальных аритмий // Актуальные вопросы патологии внутренних органов. - Новосибирск, 1992. - С. 35-42. -(Науч. тр. / Новосибирский медицинский институт, том 142).

2. Ю.П. Никитин, С.Р. Бурханова, Ф.Ф. Лютова, С.К. Малютина, Г.Б. Терентьева. Распространенность изменений зубцов Р и Т на ЭКГ в популяции жителей г. Новосибирска // Кардиология. - 1994. - N 7. - С. 60-62.

3. Бурханова С.Р., Ф.Ф. Люгова, А.Н. Рябиков, С.К. Малютина. Измененная атриограмма в сопоставлении с данными ультразвуковой оценки размеров левого предсердия (популяционпые исследования) / Тез. докл. отчет, науч. сессии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН "Актуальные проблемы кардиологии". - Томск, 1994. - С. 148.

4. Бурханова С.Р., Ф.Ф. Лютова, А.Н. Рябиков, С.К. Малютина. Сравнительная характеристика атриограммы в популяциях жителей г. Новосибирска и Чукотки / Тез. докл. II Международного конгресса кардиологов Центр