Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-инструментальные показатели ремоделирования левого желудочка в оценке отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с зубцом Q

На правах рукописи ^_-

ХАИРУТДИНОВА Гульнара Маратовна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ОЦЕНКЕ ОТДАЛЁННЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С

ЗУБЦОМ О

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 ОКТ 2013

Казань-2013

005535649

005535649

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

Федерации

доктор медицинских наук, профессор Галявич Альберт Сарварович

Сайфутдинов Рафик Галимзянович -доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России

Хасанов Нияз Рустемович - доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « <5* »>^-^^-£-2013 года в ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «Б»).

Автореферат разослан « ^» £^^-£^2^2013 г.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.Р. Хасанова

ОБЩАЯ ХАРАКТРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Несмотря на значительные достижения в профилактике, диагностике и лечении, инфаркт миокарда (ИМ) остается прогностически неблагоприятным заболеванием. ИМ является частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН), развивающейся в отдаленные сроки заболевания.

Большинство авторов связывает развитие ХСН в постинфарктном периоде с процессами ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Прогнозирование дезадаптивного ремоделирования ЛЖ имеет важное медико-социальное значение, поскольку позволяет заблаговременно идентифицировать пациентов с высоким риском развития ХСН для проведения им своевременной фармакологической коррекции (Л.Л. Берштейн, 2008).

В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, определены важнейшие предикторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Большинство предикторов постинфарктного ремоделирования ЛЖ основано на данных эхокардиографии (Эхо КГ) без учета состояния электрической активности сердца (ЭАС). Однако только в сохранном функционирующем миокарде возможно возникновение электрического потенциала и адаптивный характер ремоделирования ЛЖ ассоциируется с увеличением ЭАС.

Изучению взаимосвязи электрокардиографических (ЭКГ) и эхокардиографических предикторов развития ХСН в процессе постинфарктного ремоделирования ЛЖ посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных исследователей.

В ряде работ показано, что исчезновение патологического зубца С> у пациентов в постинфарктном периоде ассоциируется с уменьшением нарушения сократимости ЛЖ (XV. .Гаагета е1 а1., 1987).

Установлено, что после ИМ с зубцом С> стойкий подъем сегмента БТ в 30% случаев связан с образованием аневризм и региональной сократительной дисфункцией и не связан с большей дилатацией ЛЖ (Ь. Оа1ш1о й а1., 2007).

Противоположные данные получили С. Manes и соавторы (2003), указывающие на то, что элевация сегмента ST может быть ранним предиктором расширения желудочков и стойкой дисфункции после ИМ.

Е. Bosimini et al. (2000) были проанализированы эволюционные изменения ЭКГ после острого ИМ и оценены их корреляции с функцией ЛЖ и ремоделированием у 536 пациентов, участвующих в GISSI-3-Echosubstudy. Отсутствие восстановления и, особенно, позднее появление новых негативных зубцов Т прогнозирует неблагоприятное ремоделирование ЛЖ с прогрессивным ухудшением функции желудочков. Вместе с тем, динамический контроль за изменениями зубцов Т у больных после перенесенного ИМ с зубцом Q не вполне корректен ввиду его неспецифичности и в связи с тем, что этот суммарный потенциал не характеризует состояние ЭАС.

Таким образом, в литературе есть многочисленные указания на изучение взаимосвязи ЭКГ и Эхо КГ-показателей постинфарктного ремоделирования ЛЖ, но результаты их противоречивы.

В связи с этим, актуальным становится определение предикторов ремоделирования ЛЖ с учётом функциональной ЭАС у пациентов после ИМ с зубцом Q.

Цель исследования

Определение предикторов неблагоприятного течения ремоделирования левого желудочка во взаимосвязи с электрической активностью сердца у больных инфарктом миокарда с зубцом Q.

Задачи исследования

1. Определить критерии адаптивного и дезадаптивного ремоделирования ЛЖ по ЭКГ-признакам у больных после инфаркта миокарда с зубцом Q.

2. Изучить ЭКГ-критерии ремоделирования ЛЖ во взаимосвязи с Эхо КГ-параметрами ремоделирования ЛЖ.

3. Определить сроки развития ХСН при появлении электрокардиографических и эхокардиографических предикторов дезадаптивного ремоделирования левого желудочка.

4. Изучить выживаемость больных инфарктом миокарда с зубцом Q в зависимости от ЭКГ-критериев ремоделирования ЛЖ.

Достоверность результатов

Работа выполнена на достаточном в количественном отношении материале исследований (215 пациентов). Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ фирмы SPSS Inc. "Statistica for Windows", версия 6.0. Показатели представлены в виде М±ш, где М -средняя арифметическая, ш - ошибка средней, для ряда параметров рассчитывался 95% доверительный интервал. Для оценки распределения данных применяли тест Колмогорова-Смирнова. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по t-критерию Стьюдента для параметрических и по U-критерию Манна-Уитни для непараметрических данных. Степень взаимосвязи между показателями оценивали, рассчитывая коэффициент ранговой корреляции Спирмена для непараметрических и критерий Пирсона для параметрических данных. Достоверным считался уровень значимости р<0,05. Для оценки выживаемости в монофакторном анализе использовалось построение кривых Каплана-Мейера, при оценке статистической значимости применялся критерий Жехана-Уилкоксона.

Научная новизна

Предложены новые неивазивные диагностические ЭКГ-критерии ремоделирования ЛЖ, позволяющие в раннем постинфарктном периоде прогнозировать риск развития ХСН в отдаленные сроки. Впервые установлено, что при появлении электрокардиографических предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ ХСН развивается в среднем через 32,75±10,5 месяцев, при возникновении ЭхоКГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (индекс конечно-диастолического объема ЛЖ>71,7 мл/м2) - в среднем через 14,18±6,54 месяцев. У 71,7% пациентов с инфарктом миокарда с зубцом Q ЭКГ-предикторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ предшествуют структурно-геометрическому ремоделированию в среднем за 21,16±9,24 месяца.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы заключается в научном обосновании принципов диагностики неблагоприятных исходов у пациентов после острого инфаркта миокарда с зубцом р.

Практически значимыми являются разработка критериев неблагоприятного течения ремоделирования ЛЖ у больных ИМ с зубцом О, основанных на анализе динамических изменений суммарной амплитуды зубцов

и зубцов Я на ЭКГ, а также определение сроков развития ХСН при возникновении ЭКГ и Эхо КГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Прогнозирование дезадаптивного постинфарктного ремоделирования ЛЖ позволяет заблаговременно выявить пациентов с высоким риском развития ХСН и провести им своевременную фармакологическую коррекцию.

Положения, выносимые на защиту

1. Доминирующий прирост суммарной амплитуды зубцов над суммарной амплитудой зубцов Я у больных после инфаркта миокарда с зубцом является ЭКГ-предиктором дезадаптивного ремоделирования ЛЖ и прогнозирует неблагоприятный отдаленный исход.

2. Доминирующий прирост суммарной амплитуды зубцов Я над суммарной амплитудой зубцов (35 у больных после инфаркта миокарда с зубцом С> является ЭКГ-предиктором адаптивного ремоделирования ЛЖ и прогнозирует благоприятный отдаленный исход.

3. Постинфарктное электрическое ремоделирование левого желудочка предшествуег структурно-геометрическому и функциональному ремоделированию.

Апробация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2011 году (Москва), 4 Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная кардиология» в 2011 году (Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов в 2012 году (Москва), на

заседании научной проблемной комиссии «Внутренние болезни» ГБОУ ВПО «Казанский медицинский государственный университет» 25 июня 2013 года.

Публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертации опубликованы в 4-х научных работах, в том числе 3-х статьях в научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Общий объем публикаций составляет 1,31 у.п.л., в том числе авторский вклад 1,16 у.пл.

Личный вклад автора

Весь объем клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии диссертанта. Автором определены цели и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертантом самостоятельно проанализированы и статистически обработаны результаты собственных исследований.

Внедрение в практику

Комплексный анализ ЭКГ и Эхо КГ-критериев ремоделирования ЛЖ внедрен в клиническую работу ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи». Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 7 рисунками. Библиография включает 195 источников литературы, из них 71 на русском языке и 124 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включены 215 пациентов (средний возраст 58,1±3,4 лет, женщин 23,7%, мужчин - 76,3%), госпитализированных в кардиологическое отделение Больницы Скорой Медицинской Помощи (БСМП) города Набережные Челны с диагнозом Острый с зубцом Q инфаркт миокарда в период с 2000 по 2002 годы.

Критерии включения. В исследование включены больные обоего пола в возрасте до 80 лет с установленным диагнозом первичного Q-позитивного ИМ в соответствии с критериями ВНОК (2007), давшие письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения. Из исследования исключались больные с повторными ИМ, локализацией ИМ по задней стенке, развитием блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ, срывом синусового ритма на фибрилляцию предсердий, отсутствием и неудовлетворительным качеством изображения исходной Эхо КГ, гемодинамически значимыми пороками сердца, отказом пациента от участия в исследовании.

В ходе длительного (десятилетнего) периода наблюдения динамическая оценка взаимосвязи клинических, ЭКГ и Эхо КГ-данных была произведена у 87 больных (средний возраст 52,2 ±1,8 года, 80,5% мужчин, 19,5% женщин).

Пациенты обследовались 3 раза: на 11-20-е сутки ОИМ (рубцующийся период ИМ), через 60,3±11,7 и 120,2±13,5 месяцев после развития ОИМ.

При госпитализации или во время контрольной явки пациентам было проведено клинико-инструментальное обследование, включающее регистрацию ЭКГ (соответственно, ЭКГ-1, ЭКГ-2, ЭКГ-3) , проведение Эхо КГ по стандартной методике (соответственно, Эхо КГ-1, Эхо КГ-2, Эхо КГ-3), оценку клинических данных с целью выявления признаков ХСН.

Пациенты были условно разделены на 2 группы в зависимости от срока развития ХСН в постинфарктном периоде: I группа - со стабильным темпом течения ХСН (развитие ХСН после 60 месяцев с момента ОИМ) и II группа - с

прогрессирующим темпом течения ХСН (развитие ХСН до 60 месяцев после ОИМ). Первую группу составили 47 пациентов, во вторую вошли 40 человек.

Клиническое исследование

В соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН третьего пересмотра (2010) ХСН диагностировалась при наличии характерных жалоб больных: одышка в покое и физической нагрузке, быстрая утомляемость, и выявлении таких клинических признаков, как застойные хрипы в легких, III сердечный тон, тахикардия более 90 ударов в минуту, периферические отёки.

Инструментальное исследование

ЭКГ регистрировались в положении лежа в 12-ти стандартных отведениях и дополнительных отведениях по Нэбу на аппаратах «ЭКЗТ-01 БИОС» (Иж МЕДИКАЛ, Россия) и «CARDIOVIT AT-101» (Schiller, Швейцария) со скоростью 25-50 мм/с и стандартным усилением 1 мВ/см.

Измерения ЭКГ-параметров проводили визуально, с использованием оптического устройства с 10-кратным увеличением (точность измерений 0,25 мм или 2-4 мс), не менее чем в трех кардиоциклах в каждом отведении ЭКГ-12, с последующим расчетом средних значений. В ходе анализа ЭКГ определяли длительность и амплитуду зубцов, интервалов, с последующей коррекцией их по формуле Базетта.

Эхо КГ проводилась по стандартной методике в М- и B-режимах на аппаратах Aloka SSD 1700 фирмы Aloka LTD (Япония), Vivid 7 PRO фирмы General Electric (США).

В М-режиме измерялись конечный диастолический размер ЛЖ (КДР ЛЖ), конечный систолический размер ЛЖ (КСР ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ) в систолу и диастолу, передне-задний размер левого предсердия (ЛП). Показатели КДР ЛЖ и КСР ЛЖ стандартизировались к антропометрическим данным (отношением к площади поверхности тела) пациента с выведением индекса.

В B-режиме определялись объемные показатели ЛЖ: конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ) и конечный систолический объем ЛЖ (КСО ЛЖ) с последующей их индексацией, а также фракция выброса по Симпсону биплановым методом.

Для оценки структурно-геометрической перестройки ЛЖ у больных вычислялись такие основные параметры, как индекс сферичности ЛЖ в диастолу (ИСд)=КДР ЛЖ/продольный размер ЛЖ в диастолу, индекс сферичности ЛЖ в систолу (ИСс)=КСР ЛЖ/продольный размер ЛЖ в систолу; миокардиальный стресс в диастолу (МСд)=0,334 х АДц х КДР ЛЖ/ТЗС ЛЖд х [1+(ТЗС ЛЖд/КДР ЛЖ)], г/см2, где АДд - диастолическое артериальное давление, миокардиальный стресс в систолу (МСс)=0,334 х АДс х КСР ЛЖ/ТЗС ЛЖс х [1+(ТЗС ЛЖс/КСР ЛЖ)], г/см2, где АДс - систолическое артериальное давление; индекс относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ = (ТМЖП+ТЗС ЛЖ)/КДР ЛЖ.

За нормальные значения ОТС принималась величина, равная или меньше 0,42. Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась согласно рекомендациям ASE (2006) по формуле Devereux R.B. (1986) = 0,8х(1,04х [(КДР ЛЖ+ТМЖПд+ТЗСЛЖд)3-(КДР ЛЖ3])+0,6 с индексацией к площади поверхности тела (ИММЛЖ).

В качестве верхней границы нормы ИММЛЖ использовались значения 95 г/м2 для женщин и 115 г/ м2 для мужчин (R.M. Lang et al., 2006).

Определялись следующие типы ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия (ИММЛЖ<Ы; ОТС<0,42); концентрическое ремоделирование (ИММЛЖ<Ы, ОТС>0,42); концентрическая гипертрофия (ИММЛЯОЫ, ОТС>0,42); эксцентрическая гипертрофия (HMMJDK>N, ОТС<0,42).

Показатели Эхо КГ-1 принимались за 100%, в дальнейшем в процентном отношении вычислялись их динамические изменения (Эхо КГ-2 и Эхо КГ-1; Эхо КГ-3 и Эхо КГ-1).

Результаты исследования

Исходно группы пациентов со стабильным или прогрессирующим типами течения ХСН были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (по полу, возрасту, курению, встречаемостью артериальной гипертензии, наличию сахарною диабета, индексу массы тела, локализации ИМ, характеру некротического повреждения).

Ввиду летальных исходов через 60,3±11,7 месяцев после развития ИМ из группы со стабильным течением ХСН (I группа) было исследовано 36 человек, из группы с прогрессирующим течением ХСН (II группа) - 27, через 120,2±13,5 месяцев наблюдения - 29 и 18 пациентов соответственно.

Динамические изменения стадии и ФК ХСН у исследуемых обеих групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика стадии и ФК ХСН у больных со стабильным и прогрессирующим темпами течениями ХСН

Группы Стадийность ХСН

стадия ХСН 11-20-е сутки ОИМ стадия ХСН через 60,3± 11,7 месяцев после ОИМ стадия ХСН через 120,2±13,5 месяцев после ОИМ Д%1 Д%2

I 1,11±0,18 1,14±0,12 1,56±0,18 2,70 40,54

II 1,02±0,16 1,90±0,14* 2,52±0,20** 86,27 147,06

группы Функциональный класс ХСН

ФК 11-20-е сутки ОИМ ФК через 60,3±11,7 месяцев после ОИМ ФК через 120,2±13,5 месяцев после ОИМ Д%1 Д%2

I 1,30±0,22 2,09±0,22 2,33±0,22 60,77 79,23

II 1,32±0,18 2,50±0,16 3,32±0,20* 8939 15132

Примечание: Д%1 - разность показателей в процентах между I и II визитом; Д%2 - разность показателей в процентах между I и III визитом; достоверность между значениями у групп со стабильным и прогрессирующим типами течения ХСН *р0,05, **р<0,01

Через 60,3±11,7 месяцев наблюдения у исследуемых I и II групп появились статистически значимые различия в средней стадии ХСН и динамике её прироста, достоверно преобладающих у пациентов с прогрессирующим типом

течения ХСН (1,90±0,14 и 1,14±0,12 соответственно; р<0,05; 86,27% и 2,70%

соответственно; р<0,001).

Примечательно то, что через 60,3±11,7 месяцев наблюдения средние показатели ФК ХСН и их динамические изменения у обеих групп не имели статистически значимых различий (2,09±0,22 и 2,50±0,16; 60,77% и 89,39%

соответственно, р>0,05).

Через 120,2±13,5 месяцев наблюдения между группами I и II наблюдались статистически значимые различия в средних значениях стадии и ФК ХСН (1,56±0,18 и 2,52±0,20 соответственно, р<0,01; 2,33±0,22 и 3,32±0,20

соответственно, р<0,05).

Были разработаны диагностические ЭКГ-критерии постинфарктного ремоделирования JDK, заключающиеся в динамическом контроле суммарной амплитуды зубцов R (sumR), суммарной амплитуды зубцов QS (sumQS), суммарной амплитуды зубцов QRS в модуле (sumQRS) во всех 12-ти отведениях стандартной ЭКГ, при локализации ИМ с захватом задней стенки ЛЖ - в дополнительном отведении D (dorsalis) по Нэбу.

Методика расчета ЭКГ-критериев ремоделирования ЛЖ следующая: Д SumQS (%) = SumQS-ЭКГг * 100% / SutnQS-ЭКП - 100%, Д SumR (%) = Sum Я-ЭКГ2 * 100% / Sum R-ЭКП - 100%, Д SumQRS (%) = SumQRS-ЭКГг * 100% / SumQRS-ЭКП - 100%, Соотношение Д SumQS (%) и Д SumR (%) = Д SumQS (%) / Д SumR (%), где SumQS-ЭКП, SumQS-3KT2 - суммарная амплитуда зубцов QS в 12-ти отведениях, соответственно, на исходной ЭКГ (в заживающий период ИМ, 1120-е сутки ИМ) и на ЭКГ через 5 лет после ИМ,

SumR-ЭКП, SumR-ЭКГг - суммарная амплитуда зубцов R в 12-ти отведениях, соответственно, также на исходной ЭКГ (в заживающий период ИМ, 11-20-е сутки ИМ) и на ЭКГ через 5 лет,

Д SumQS (%) - динамические изменения суммарной амплитуды зубцов QS, Д SumR (%) - динамические изменения суммарной амплитуды зубцов R,

100% - условно принятая за 100% исходная суммарная амплитуда зубцов QS, R и QRS соответственно.

Аналогичным образом определялось соотношение динамических изменений суммарных амплитуд зубцов QS и зубцов R по ЭКГ-3 (через 10 лет после ИМ) и ЭКГ-1 (в заживающий период ИМ, 11-20-е сутки ИМ).

Изучаемые группы пациентов были сопоставимы по исходным ЭКГ-показателям: частоте сердечных сокращений (ЧСС), продолжительности зубца Р, интервала PQ, корригированного интервала QT, суммарной амплитуде зубцов QS (SumQS), суммарной амплитуде зубцов R (SumR), суммарной амплитуде зубцов QRS в модуле (SumQRS).

Через 60,3±11,7 и 120±13,5 месяцев наблюдения выявлены статистически значимые различия динамических изменений SumQS и SumR у больных со стабильным и прогрессирующим темпами течения ХСН.

У пациентов I группы через 60,3±11,7 месяцев наблюдения динамические изменения ЭКГ-показателей были представлены 2 вариантами: у 42,6% -сочетанием уменьшения SumQS и увеличения SumR, у 57,4% -незначительным приростом SumQS и доминирующим нарастанием SumR в среднем отношении 0,06 (на 7,8% и 124% от исходных значений соответственно).

Через 120±13,5 месяцев наблюдения у 72,2% исследуемых обнаружены умеренный прирост SumQS и превалирующее нарастание SumR в среднем отношении - 0,24 (на 28,3% и 118,8% соответственно).

У больных с прогрессирующим течением ХСН через 60,3± 11,7 месяцев наблюдения динамические ЭКГ-изменения были также представлены 2 вариантами: у 55,6% - сочетанием увеличения SumQS и уменьшения SumR, у 44,4% - доминирующим приростом SumQS и умеренным приростом Sum R в среднем отношении 2,24 (на 66,18% и 29,59% от исходных значений соответственно).

У 16,7% пациентов II группы через 120±13,5 месяцев с момента ОИМ наблюдался доминирующий прирост 8ит(58 и умеренное нарастание БитИ. в среднем отношении - 3,7 (на 84,0% и 22,8% соответственно).

В ходе проведенного нами изучения динамики структурно-геометрических показателей ремоделирования ЛЖ у пациентов со стабильным (группа I) и прогрессирующим (группа II) течениями ХСН выявлены характерные особенности (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка динамики ряда структурно-геометрических параметров

ремоделирования сердца у больных со стабильным (группа I) и _прогрессирующим (группа II) типами течения ХСН_

Показатели Группа 1, (п=47) Группа II, (п=40) Достоверность различий, <р

Д%1 Д%2 Д%1 Д%2 Д%1 Д%2

ЛП, см 9,86 10,99 14,60 29,20 NS NS

ИКДР ЛЖ,см/м2 -0,91 1,45 8,05 21,48 0,001 0,001

ИКСР ЛЖ,см/м2 -3,96 3,08 11,79 25,00 0,01 0,01

ИКДО ЛЖ, мл/ м2 9,57 14,21 22,45 36,80 0,01 0,001

ИКСО ЛЖ, мл/ м2 -3,02 15,40 27,84 68,69 0,001 0,001

ФВ ЛЖ, % 16,70 3,90 -9,34 -20,47 0,001 0,05

ОТС ЛЖ, ед 20,59 17,65 -10,53 -23,68 0,001 0,001

ИММЛЖ,г/м2 34,14 38,59 28,88 42,82 0,05 NS

ИСд ЛЖ, ед -1,41 8,45 8,57 17,14 0,01 NS

ИСс ЛЖ, ед -3,23 6,45 8Д0 19,67 0,01 NS

МСд, г/см2 -11,19 18,47 29,94 44,58 0,001 0,05

МСс, г/см2 -12,90 16,07 28,40 42,72 0,001 ^ 0,05

Примечание: Д%1 - относительная разность показателей на Эхо КГ-2 и Эхо КГ-1; Д%2 -относительная разность показателей на Эхо КГ-3 и Эхо КГ-1; р - достоверные различия относительных величин по 1-критерию Стьюдента, ЫЭ - отсутствие достоверных различий

Так, по данным наблюдения у больных обеих групп отмечалось увеличение передне-заднего размера левого предсердия ко II визиту на 9,86 и 14,60% соответственно, к III визиту на 10,99 и 29,20% соответственно (р>0,05).

Увеличение ИКДР ЛЖ чаще всего встречалось у лиц с прогрессирующим типом течения ХСН как через 60,3±11,7 (р<0,001), так и через 120,2±13,5 месяцев наблюдения (р<0,05).

У пациентов I группы ко II визиту определялось некоторое уменьшение ИКДР ЛЖ на 0,98% и ИКСР на 3,96%. Однако к III визиту у данных больных стала отмечаться тенденция к незначительному увеличению указанных показателей на 1,45 и 3,08% соответственно.

Увеличение ИКСР ЛЖ на протяжении периода исследования было характерно пациентам с прогрессирующим типом течения ХСН (р<0,01).

Увеличение ИКДО ЛЖ и ИКСО ЛЖ чаще наблюдалось у лиц с прогрессирующим типом течения ХСН как через 60,3+11,7 (р<0,01), так и через 120,2±13,5 месяцев наблюдения (р<0,001). Так, ко II визиту у указанной группы больных выявлен рост ИКДО ЛЖ на 22,45%, ИКСО ЛЖ на 27,84%, к III визиту ИКДО ЛЖ на 36,80%, ИКСО ЛЖ на 68,69% от исходных значений соответствующих показателей.

У пациентов со стабильным течением ХСН ко II и III визитам также определялось увеличение ИКДО ЛЖ на 12,91 и 14,21% соответственно, но достоверно менее выраженное по сравнению с аналогичным показателем в группе больных с прогрессирующим течением ХСН.

Прогрессивное снижение фракции выброса ЛЖ было характерно пациентам с прогрессирующим типом течения ХСН как через 60,3±11,7 (р<0,001), так и через 120,2±13,5 месяцев наблюдения (р<0,05), в то время как у больных со стабильным течением ХСН установлено увеличение фракции выброса ЛЖ ко II визиту на 16,70%, к III визиту на 3,90% от исходных значений.

На протяжении всего периода наблюдения отмечались статистически значимые различия между динамикой средних значений ОТС ЛЖ обеих групп больных (р<0,001). Если во II группе пациентов наблюдалось постепенное уменьшение ОТС ЛЖ (ко II визиту на 10,53%, к III визиту на 23,68%), то во I группе исследуемых напротив, отмечалось увеличение средних значений ОТС ЛЖ.

Увеличение ИММЛЖ было характерным для пациентов обеих групп на протяжении всего периода наблюдения. Вместе с тем, у исследуемых со

стабильным течением ХСН нарастание ИММЛЖ было достоверно больше через 60,3±11,7 месяцев наблюдения (р<0,05).

Достоверные отличия ко II визиту между двумя группами больных наблюдались и в динамике индекса сферичности как в систолу, так и в диастолу

0x0,01).

Через 120,2+13,5 месяцев после развития ОИМ статистически значимые различия динамики диастолического и систолического индексов сферичности исчезли (р>0,05). Достоверные отличия между динамикой средних значений миокардиального стресса в диастолу и систолу у исследуемых обеих групп отмечались как через 60,3±11,7 (р<0,001), так и через 120,2+13,5 месяцев наблюдения (р<0,05).

У пациентов со стабильным течением ХСН в процессе исследования через 60,3+11,7 месяцев наблюдения установлена достоверная положительная корреляция динамических изменений суммарной амплитуды зубцов И. и индекса массы миокарда ЛЖ (г=+0,69; р<0,05), относительной толщины стенок ЛЖ (г=+0,64; р<0,05), фракции выброса ЛЖ (г=+0,56; р<0,05).

Кроме того, выявлена отрицательная взаимосвязь динамических изменений суммарной амплитуды зубцов Я и миокардиального стресса в диастолу (г=-0,72; р<0,05), в систолу (г=-0,68; р<0,05).

У пациентов с прогрессирующим течением ХСН обращает на себя внимание существование прямой связи между динамикой БитС^ и ИКДР ЛЖ (г=+0,58; р<0,05), ИКСР ЛЖ (г=+0,63; р<0,05), ИКСО ЛЖ (г=+0,50; р<0,05), ИММЛЖ (г=+0,61; р<0,05), индексом сферичности ЛЖ в диастолу (г=+0,63; р<0,05), миокардиальным стрессом в диастолу (г=+0,52; р<0,05).

Между динамикой БитРБ и относительной толщины стенок ЛЖ обнаружена обратная зависимость — чем больше прирост БитС^, тем меньше ОТС ЛЖ (г=-0,58; р<0,05). Кроме того, установлена достоверная отрицательная корреляция динамики БитЯ с миокардиальным стрессом в диастолу (г=-0,52; р<0,05). Таким образом, ЭКГ-критерии дезадаптивного типа ремоделирования

ЛЖ ассоциируются с прогрессирующей дилатацией, сферификацией полости ЛЖ с истончением его стенок, нарастанием миокардиального стресса. Определение диагностической чувствительности и специфичности ЭКГ-предиктора дезадаптивного ремоделирования ЛЖ

В качестве верифицирующего метода использовалась трансторакальная эхокардиография, в частности, такой ее показатель как индекс конечно-диастолического объема ЛЖ>71,7 мл/м2, определяемый в ранний постинфарктный период (через 6 месяцев после развития ИМ) (Л.Л. Берштейн, 2008).

Для разных точек разделения было построено несколько четырехпольных таблиц, по каждой из которых рассчитывались значения диагностической чувствительности и специфичности.

Оптимальной точкой разделения ЭКГ-предикторов ремоделирования ЛЖ (отношения динамических изменений БитОБ к БитЯ при их одновременном увеличении) явилось значение 0,87, определяющее адаптивный и дезадаптивный характер постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

При появлении ЭКГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ ХСН развивалась в среднем через 32,75 ±10,5 месяцев, при возникновении ЭхоКГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ - в среднем через 14,18±6,54 месяцев.

У 71,7% пациентов с инфарктом миокарда с зубцом С? ЭКГ- предикторы дезадаптивного ремоделирования ЛЖ предшествовали структурно-геометрическому ремоделированию в среднем за 21,16±9,24 месяца. Оценка выживаемости больных ИМ с зубцом О в зависимости от ЭКГ -критериев ремоделирования ЛЖ

К концу периода наблюдения вследствие сердечной патологии скончались 20 (50%) пациентов. Под смертью, связанной с патологией сердца, подразумевалась смерть от следующих причин: внезапная сердечная смерть (ВСС), ХСН и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Смерть, не связанная с заболеваниями сердца, наступила также у 20 (50%) больных, чаще вследствие

острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), новообразований и несчастных случаев.

В первый год (0-12 месяцев) после ИМ основной причиной летального исхода была ВСС. Со второго по пятый годы (13-60 месяцы) в качестве причины смерти наблюдались по убыванию: ХСН, несчастные случаи, новообразования, одинаково часто - ВСС, ОНМК и ТЭЛА. Необходимо подчеркнуть, что максимальное количество летальных исходов приходилось на четвертый и пятый годы после перенесенного ИМ (37-60 месяцы). В 8-10-е годы после ИМ (85-120 месяцы) доминирующей причиной смерти больных остается ХСН, далее следует ОНМК по ишемическому типу и новообразования.

Проанализированы причины летальных исходов в группах с ЭКГ-критериями адаптивного (первая группа) и дезадаптивного (вторая группа) ремоделирования ЛЖ. Оказалось, что достоверных различий по основному ряду причин фатальных исходов не получено. Исключением является ХСН. Число умерших вследствие этой причины было достоверно больше во второй группе, нежели в первой (р=0,04).

Таким образом, в обеих группах наиболее частой причиной летальных исходов была ХСН, причем статистически значимо более распространенная в группе больных с ЭКГ-критериями дезадаптивного ремоделирования ЛЖ.

Для оценки выживаемости пациентов групп с ЭКГ-критериями адаптивного (первая группа) и дезадаптивного ремоделирования ЛЖ (вторая группа) использовалось построение кривых Каплана-Мейера.

Согласно полученным данным на протяжении всего периода наблюдения статистически значимых различий общей выживаемости больных обеих групп не отмечается (р=0,18, тест Жехана-Уилкоксона) (рис. 1).

Расхождение кривых выживаемости появляется с 59 месяца наблюдения и увеличивается в последующие месяцы.

Общая кумулятивная выживаемость пациентов первой и второй групп к 59,4 месяцам наблюдения составила соответственно - 73,3 и 71,4%, к 120,0 месяцам наблюдения - 64,4 и 45,2% соответственно.

Общая выживаемое п. больных групп с ЭКГ-критерия ми адаптивного (первая группа) и дезадантивного ремоделнрования ЛЖ (вторая группа) представлена на рисунке I.

О 20 40 60 ао 100 120 140 -Ичлм фуя»

~ - Ёпфм групт

Крема (нее)

Рис. 1. Кумулятивная выживаемость больных в зависимости от ЭКГ-критериев рсмоделирования ЛЖ (по Каплану-Мсйеру)

Изучение десятилетней выживаемости больных 0-11М, обусловленной сердечной патологией, в (явисимостн от ЭКГ-критериев ремоделнрования

Из исследуемых группы с ЭКГ-критериями адативного ремоделнрования ЛЖ (первая группа) вследствие патологии сердца скончались 8 пациентов (22,2%), из группы с ЭКГ-критериями дезадаптивного ремоделнрования ЛЖ (вторая группа) - 12 лиц (38,7%).

Летальность, связанная с сердечной патологией, в группе пациентов с ЭКГ-критериями адаптивного ремоделнрования ЛЖ была обусловлена ХСН (62,5%), ТЭЛА (25%), ВСС (12,5%). Среди причин аналогичного показателя в

группе с ЭКГ -критериями дезадаптивного ремоделирования ЛЖ были ХСМ (75%), ТЭЛА (8,3%), ВСС (16.7%).

После выведения из обеих групп пациентов, скончавшихся от заболеваний, не связанных с патологией сердца, отмечается повышение выживаемости в первой группе с различием, близким к статистически значимому (р< 0.08, тест Жсхана-Уилкоксона).

Выживаемость, обусловленная патологией сердца, у больных групп с ЭКГ-критериями адаптивного (первая группа) и дезадаптивного рсмодслирования ЛЖ (вторая группа) представлена на рисунке 2.

60 80 100 120 140 "Ч" П»™»

И тор*« групп* Время (мое)

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость больных, обусловленная сердечной патологией, в зависимости от ЭКГ-критериев рсмоделирования ЛЖ (по Каплану-Мейеру)

Показатель выживаемости больных Q-ИМ. связанной с сердечной патологией, составил к 59,4 месяцам наблюдения для первой и второй групп 88.9 и 77,4% соответственно, к 120,0 месяцам наблюдения - 80.6 и 61.3% соответственно.

В оценке выживаемости, связанной с сердечной патологией, получены различия, близкие к статистически значимым. Исходя из этого, существует возможность применения ЭКГ-критериев ремоделирования ЛЖ в составе комплексных моделей прогнозирования исходов инфаркта миокарда, в частности, развития ХСН и летальных исходов вследствие нее.

По десятилетней выживаемости, обусловленной патологией сердца, достоверных различий между молодыми (моложе 65 лет) и пожилыми (старше 65 лет) пациентами не обнаружено.

Выводы

1. ЭКГ-критерием адаптивного ремоделирования ЛЖ у больных после ИМ с зубцом 0» является доминирующий прирост суммарной амплитуды зубцов И. над суммарной амплитудой зубцов 05 в среднем отношении (}8Л1 - 0,06 [95% ДИ 0,02-0,56]. ЭКГ-предиктором дезадаптивного ремоделирования ЛЖ является доминирующий прирост суммарной амплитуды зубцов ОБ над суммарной амплитудой зубцов Я > 0,87 в среднем отношении С^/Я - 2,24 [95% ДИ 0,98-18,43].

2. Установлена положительная зависимость ЭКГ-критериев адаптивного ремоделирования ЛЖ с увеличением индекса массы миокарда ЛЖ (г=+0,69; р<0,05), относительной толщины стенок ЛЖ (г=+0,64; р<0,05), фракции выброса ЛЖ (г=+0,56; р<0,05) и отрицательная зависимость с миокардиальным стрессом в диастолу (г=-0,72; р<0,05) и систолу (г=-0,68; р<0,05).

Обнаружена прямая взаимосвязь ЭКГ-предикторов дезадаптивного ремоделирования ЛЖ с ИКДР ЛЖ (г=+0,58; р<0,05), ИКСР ЛЖ (г=+0,63; р<0,05), ИКСО ЛЖ (г=+0,50; р<0,05), ИММЛЖ (г=+0,61; р<0,05), индексом сферичности ЛЖ в диастолу (г=+0,63; р<0,05), миокардиальным стрессом в диастолу (г=+0,52; р<0,05), обратная взаимосвязь с относительной толщиной стенок ЛЖ (г=-0,58; р<0,05).

3. При появлении электрокардиографических предикторов дезадаптивного ремоделирования JDK ХСН развивается через 32,75 ±10,5 месяцев, эхокардиографических критериев ремоделирования ЛЖ - через 14,18±6,54 месяцев.

4. Достоверных различий выживаемости больных инфарктом миокарда с зубцом Q в зависимости от ЭКГ-критериев ремоделирования ЛЖ не обнаружено (р>0,05).

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования постинфарктного ремоделирования ЛЖ следует подсчитать на ЭКГ отношение динамических изменений суммарной амплитуды зубцов QS к суммарной амплитуде зубцов R. В случае преобладания прироста суммарной амплитуды QS над увеличением суммарной амплитуды зубцов R в отношении QS/R>0,87, прогнозируется дезадаптивный характер ремоделирования ЛЖ и проводится активная медикаментозная коррекция с целью предупреждения ремоделирования ЛЖ, и соответственно, развития ХСН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хайругдинова Г.М. Диагностические критерии ремоделирования левого желудочка у больных после перенесенного инфаркта миокарда с зубцом Q / Г.М. Хайрутдинова, A.C. Галявич // Практическая медицина. - 2011. - № 4(52).-С. 75-79.

2. Хайрутдинова Г.М. Влияние тромболитической терапии на клинико-инструментальные показатели ремоделирования левого желудочка в отдаленном периоде у больных острым инфарктом миокарда с зубцом Q / Г.М. Хайрутдинова // Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 5. - С. 777-782.

3. Клинико-инструментальные показатели ремоделирования левого желудочка в оценке отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с зубцом Q / Г.М. Хайрутдинова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2012. - С. 447-448. 3-5 (0665).

4. Хайрутдинова Г.М. Электрокардиографические критерии ремоделирования левого желудочка в оценке выживаемости больных Q-позитивным инфарктом миокарда / Г.М. Хайрутдинова // Казанский медицинский журнал. - 2013. - № 2. - С. 168-175.

Список сокращений:

АДц - диастолическое артериальное давление АДс - систолическое артериальное давление ВНОК — всероссийское научное общество кардиологов ВСС - внезапная сердечная смерть

ИКДО ЛЖ — индекс конечного диастолического объема левого желудочка ИКДР ЛЖ - индекс конечного диастолического размера левого желудочка ИКСО ЛЖ - индекс конечного систолического объема левого желудочка ИКСР ЛЖ - индекс конечного систолического размера левого желудочка ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИСд - индекс сферичности в диастолу ИСс - индекс сферичности в систолу

КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МСд - миокардиальный стресс в диастолу

МСс - миокардиальный стресс в систолу

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОССН — общество специалистов по сердечной недостаточности

ОТС ЛЖ — относительная толщина стенок левого желудочка

ТЗС ЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭАС - электрическая активность сердца

ЭКГ — электрокардиограмма

Эхо КГ - эхокардиография

Д-динамические изменения

Э - скн-ваШ

<3-ИМ — инфаркт миокарда с зубцом (}

8ит<ЗК.8 - суммарная амплитуда зубцов <3118 в модуле

БитС^ - суммарная амплитуда зубцов <38

БитЯ - суммарная амплитуда зубцов II

Подписано в печать 03.10.2013г. Формат 60x84'/¡б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-79. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru