Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-прогностическое значение артериальной гипертонии у пациентов при выполнении плановой холецистэктомии

На правах рукописи

Голофаева Ольга Ивановна

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПЛАНОВОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|1 5 СЕН 2011

Красноярск-2011

4853075

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Харьков Евгений Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Куимов Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «27» сентября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке и на сайте www.krasgmu.ru ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, д.м.н., доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых распространенных болезней XXI века. В экономически развитых странах повышение артериального давления (АД) встречается примерно у 40 % взрослого населения (Лопатин Ю.М., 2010, Brown M.J., 2001). По-прежнему, АГ остается трудно контролируемым состоянием. По данным литературы показатели контроля АГ не превышают 30% даже в самых успешных странах мира (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2009, Friedman R., Schwartz J., 2001). Так, в России осведомлены о наличии АГ только 77,9 % населения, из них 59,4% населения получают антигипертензивную терапию, причем эффективно -лишь 21,5% (Оганов, Р.Г., 2006, Шальнова С.А., 2006).

В процессе жизни лица с повышенным АД довольно часто сталкиваются с необходимостью проведения хирургических вмешательств. Несмотря на то, что основную долю в хирургической клинике составляют пациенты с низкими (I-II) степенями АГ, они относятся к группе повышенного операционно-анестезиологического риска в связи с вероятностью развития в периоперационном периоде таких осложнений, как мозговой инсульт, инфаркт миокарда, нарушения ритма и проводимости вплоть до остановки сердца (Самойленко В. В., 2007).

Риск периоперационных осложнений у пациентов с сопутствующей АГ традиционно определяется «офисным» измерением АД и контролем поражения органов-мишеней. Использование столь узкого набора диагностических процедур не всегда позволяет адекватно оценить риск развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. До сих пор использование суточного мониторирования АД (СМАД), являющегося стандартной процедурой у пациентов терапевтического профиля, позволяющей выявить вариабельность АД, не является общепринятым в хирургической клинике.

При поступлении в хирургический стационар очень важна оценка исходного статуса больного, включающего степень компенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы, характер дооперационного течения АГ, качество проводимой гипотензивной терапии на амбулаторном этапе. Вместе с тем, в современных рекомендациях по оценке периоперационного риска не учитывается наличие у пациента АГ и степень её компенсации. Цель исследования

Оценить клиническую и прогностическую значимость артериальной гипертонии при проведении плановых лапароскопических холецистэктомий. Задачи исследования

1. Проанализировать частоту выявления АГ у пациентов хирургического профиля и оценить её влияние на течение периоперационного периода.

2. Оценить диагностическую ценность суточного мониторирования АД для выявления предоперационного стресса у пациентов с плановой холецистэктомией.

з

3. Проанализировать динамику показателей субклинического воспаления, эндотелиальной дисфункции в условиях операционного стресса у обследуемых пациентов и оценить различия в динамике предоперационных изменений суточного мониторирования АД, показателей воспаления у пациентов с АГ в зависимости от развития послеоперационных осложнений.

4. Выявление предоперационных стрессиндуцированных изменений психологического состояния пациентов с АГ при плановой холецистэктомии.

Научная новизна

Научное исследование является комплексной оценкой клинико-патогенетических эффектов факта наличия АГ на течение периоперационного периода у пациентов, подвергшихся некардиологической операции - плановой холецистэктомии. Впервые оценены стрессиндуцированные изменения гомеостаза у пациентов с АГ в условиях подготовки к оперативному вмешательству. Доказано, что пациенты с АГ по сравнению с больными без АГ отличаются большей стресс-реактивностью, что в условиях предоперационного стресса проявляется большим процентом изменений показателей гемодинамики, оцененных СМАД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), психоэмоционального статуса, а также активностью процессов воспаления и дисфункции эндотелия. Выраженность стресс-индуцированных нарушений гомеостаза ответственно за большую частоту развития послеоперационных осложнений у пациентов с АГ.

Практическая значимость работы

Результаты исследования демонстрируют важную роль активного выявления и адекватной коррекции АГ у пациентов хирургического профиля. Более половины пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, поступающих в хирургическую клинику для проведения холецистэктомии, имеют АГ, из них у половины АГ не контролируется антигипертензивной терапией. Оценка степени компенсации АД только по показателям его «офисного» измерения не является адекватным в оценке риска периоперационных осложнений. Анализ суточной динамики показателей АД в этом отношении является более эффективным. Наличие АГ, особенно при отсутствии адекватной коррекции АД, повышает вероятность развития послеоперационных осложнений и удлиняет период госпитализации. Внедрение в практику

Метод оценки степени компенсации АГ и качества проводимой гипотензивной терапии на амбулаторном этапе у пациентов хирургического профиля с наличием АГ с целью определения периоперационного риска -СМАД дополнительно к «офисному» измерению АД внедрено в работу хирургического отделения №1, кардиологического и гастроэнтерологического ГУЗ «Кемеровской областной клинической больницы». Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре факультетской терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Более чем у половины пациентов хирургического профиля в возрасте от 45 до 59 лет выявляется АГ, из них у половины АГ не контролируется антигипертензивной терапией.

2. Пациенты с АГ, по сравнению с пациентами без АГ, имеют большую выраженность стрессиндуцированных нарушений показателей гемодинамики, психоэмоционального статуса, маркеров субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.

3. Выраженность предоперационных стрессиндуцированных нарушений гомеостаза при выполнении плановых некардиологических хирургических вмешательств определяет вероятность развития послеоперационных осложнений.

Личный вклад в работу

Автор лично участвовал в проведении первичного отбора пациентов на амбулаторном и ведение их на госпитальном этапах, оценивал соответствие критериям включения и исключения из исследования; осуществлял взятие лабораторного материала для изучения биомаркеров, проводил инструментальные методы обследования - СМАД; систематизировал данные из историй болезней пациентов; проводил статистическую обработку материала и клиническую оценку полученных данных, написание всех глав диссертации.

Апробация основных положений работы

Результаты исследования доложены на межрегиональных конференциях молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 10-11 апреля 2009), на 18-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 16-17 сентября 2010), Российском научном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 6-8 октября 2009), областном дне специалиста-гастроэнтеролога (Кемерово, 14 апреля, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических - рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель включает 170 источников, из них - 100 отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

В исследование включено 145 пациентов, поступивших в клинику для проведения плановой холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. В

5

]

качестве ограничения выбран возраст пациентов в возрасте от 45 до 59 лет с позиции того, что, с одной стороны, наиболее вероятен однотипный генез АГ (эссенциальная, первичная), с другой стороны, обследованием трудоспособной части населения. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Дизайн исследования Критерии включения и исключения

п=145

Офисное измерение АД

7Г

гш Пациенты м ■

с АГ= 84

•

П=100

Суточное монитерирование АД

Показатели с уб клинического воспаления, эндотелиальной дисфункции и гормонального поофиля

Пациенты без АГ=4В

Пациенты

с АГ= 52

Амбулаторный этап

За 2 недели до операции: Сбор анамнеза, оценка антропометрических параметров, определение соответствия критериям включения и исключения. Офисное измерение АД. Оценка психоэмоционального состояния пациента с помощью анкет Спилбергера-Ханина Инструментальные методы обследования: суточное мониторирование АД. Лабораторные методы обследования: эндотелин-1, кортизол, СРВ. интерлейкины (ИЛ)-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10.

И-этап

¡П-этап

!У-этап

Госпитальный этап

За 24 часа до проведения оперативного вмешательства: Инструментальные методы обследования: суточное мониторирование АД.

В день операции: Лабораторные методы обследования: эндотелин-1, кортизол, СРВ, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10.

Интраоперационный период: Измерение АД и ЧСС с помощью операционной мониторирующей системы. Офисное измерении АД в послеоперационной палате.

5-е сутки послеоперационного периода: Лабораторные методы обследования: эндотелин-1, кортизол, СРВ, ИЛ-1а, ИЛ-6. ИЛ-8, ИЛ-10. Оценка конечных точек

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критериями включения в исследование явились: пациенты с установленной желчнокаменной болезнью, подвергшиеся проведению плановой холецистэктомии с наличием и отсутствием АГ, возраст от 45 до 59 лет, подписание пациентом информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст менее 45 и 60 лет и более;

наличие тяжелой сопутствующей патологии: сахарного диабета 1 и 2 типов, заболеваний центральной нервной системы, являющихся препятствием для соблюдения обследуемым условий исследования, наличие онкологического процесса, а также острого или обострения хронического воспалительного заболевания любой локализации; ожирение (Индекс Кетле >30 кг/м2), как самостоятельный фактор, определяющий высокий риск периоперационных осложнений, и отказ больного от начала или продолжения исследования.

АГ у данных пациентов диагностирована на основании анамнеза и клинико-функционального исследования. При анализе полового состава группы женщины составили - 132 (91,03%), мужчины - 13 (8,97%). Средний возраст больных - 53,00 (49,00;57,00) лет. Установлено, что АГ диагностирована у 84 (57,93%) пациентов, из них у 8 (5,52%) впервые зарегистрированы офисным измерением повышенные цифры АД за 2 недели до госпитализации. Отсутствие АГ в анамнезе имел 61 (42,07%) пациент. Из 84 пациентов с АГ регулярно антигипертензивную терапию до госпитализации принимали 44 (52,38%) больных. В связи с этим, компенсированные цифры АД за 2 недели до госпитализации, регистрировались у 59 (70,24%), а неудовлетворительная компенсация - у 25 (29,76%) пациентов.

В результате сравнительного анализа по основным клинико-анамнестическим показателям достоверных различий между пациентами без АГ и с наличием АГ выявлено не было (таблица 1).

Таблица 1

Клинико-анамнестические характеристики пациентов без АГ и с наличием АГ

—-Наличие АГ Показатели Пациенты без АГ п=61 (100%) Пациенты с АГ п=84 (100%) Р

Мужчины, п (%) 6 (9,84) 7 (8,33) 0,49

Женщины, п (%) 55 (90,16) 77 (91,67)

Средний возраст, лет 54,00 (50,00;56,00) 55,00 (51,00;57,50) 0,10

Курение, п (%) 10(16,39) 15 (17,86) 0,88

Индекс массы тела, кг/м2 26,52 (25,20;27,93) 27,22 (24,86;28,30) 0,39

Содержание холестерина, ммоль/л 5,35 (4,20;5,60) 5,55 (4,40;6,40) 0,40

Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 1 (1,64) 2 (2,38) 0,62

Бронхиальная астма, п (%) 1 (1,64) 1 (1,19) 0,67

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, п (%) 1 (1,64)

Хронический пиелонефрит, п (%) - 2 (2,38) *

Примечание: р - достоверность различий (критерий Фишера)

Обследование пациента проводилось в 4 этапа и включало: офисное измерения АД, СМАД за 2 недели до планируемой госпитализации и за 24 часа до операции, оценку психоэмоционального состояния с помощью анкет Спилбергера-Ханина. Кроме того, в эти же сроки с целью оценки возможного участия механизмов иммунного ответа в формировании стрессиндуцированных нарушений гомеостаза в предоперационном периоде оценивали динамику маркеров воспаления.

Всем обследованным больным с учетом их основной патологии наличия конкрементов в желчном пузыре, подтвержденного результатами ультразвукового исследования, выполнено плановое оперативное вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия.

Методы обследования включали: общеклинические (сбор анамнеза, оценку антропометрических данных (рост, масса тела, индекс массы тела)), инструментальные (офисное измерение АД методом Короткова, СМАД) и лабораторные (забор крови для оценки лабораторных показателей). СМАД проводилось автоматической амбулаторной системой мониторирования осциллометрическим методом с использованием портативного регистратора (BPLab МнСДП-2, ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород), осуществляющего регистрацию АД и ЧСС. В интраоперационный период измерение АД и ЧСС с помощью операционной мониторирующей системы. Забор крови для оценки провоспалительного статуса, гормонального профиля и эндотелиальной дисфункции проводился из кубитальной вены строго натощак с 7:00 до 8:00 часов утра. Уровень ИЛ-1а, -6, -8, -10 (BioSource, Бельгия) и С-реактивного белка (СРБ) (Biomedica, Австрия), эндотелина-1 (Biomedica, USA) и кортизола оценивали количественным методом с помощью твердофазного иммуноферментного анализа и стандартного набора планшет. Оценка психоэмоционального состояния осуществлялась с помощью анкет Спилбергера-Ханина: оценивали уровень реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы STATISTICA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, Inc (США, серийный номер STA862D175437Q). Значения представлены для относительных величин в виде процентного соотношения, для количественных - в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й; 75-й процентили). Две независимые группы по количественному признаку сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни или метода Колмогорова-Смирнова (более 50 наблюдений в каждой группе). Анализ различия частот в двух независимых группах - при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью. Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Динамика параметров во времени оценивались при помощи критерия Вилкоксона. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов с наличием и отсутствием АГ в периоперационном периоде проведен анализ динамики офисных измерений средних показателей АД и ЧСС. Более высокие средние значения показателей систолического АД (САД) за 2 недели до госпитализации, за 24 часа до операции и в 1-е сутки после операции; диастолического АД (ДАД) в 1-е сутки после операции и ЧСС в период интубации регистрировались у пациентов с АГ, достоверно отличающиеся от средних значений соответствующих показателей в группе без АГ (рисунок 2).

140.0

136,0

к. I___

128,0 ^^ .....

'••Г''

--------- —'V-..........-......-

•••»■• Лшеми б«*г \................

—»— Пациенты с АГ.................Л0

'»

/ ■ ,1 '', . 24 • I. 24до

1П1 ,'||,(.11|.!,:и1.1

92,0

121,0

Лацтпы без АГ ПациЕнш с «I

.................Нацчежы безАГ

—Пациенты с ЛГ

Рисунок 2. Динамика средних показателей САД, ДАД и ЧСС в периоперационном периоде у пациентов с лапароскопической холецистэктомией в зависимости от наличия АГ (п=145) Примечание: р - достоверность различий (критерий Колмогорова-Смирнова)

Анализируя аналогичные показатели у пациентов с АГ в зависимости от компенсации, выявлены достоверно высокие показатели САД за 2 недели до госпитализации, за 24 часа до операции, в период интубации и в 1-е сутки после операции; ДАД за 2 недели до госпитализации, за 24 часа до операции и в 1-е

9

сутки после операции и ЧСС за 2 недели до госпитализации у пациентов с декомпенсацией АГ по сравнению с пациентами с компенсированной АГ (рисунок 3).

Чй • ......'-..

_______■••»■■Пгиитамс«ж(»«циа1АГ *..____

—I (армяк «мжмкфмй .......V',Г|

■ -ИДО*......... .....-"-"ш,9..................ш>.............

...................."","1 Пакеты с компенсацией А1

-гЧ;3 ' " —г-Пациенты с декомпенсацией аг

76 0 Поииелгь. с .чомлгжацмй АГ ■1«'— Пацх(м1ь: с декомпенсацией А

Рисунок 3. Динамика средних показателей САД, ДАД и ЧСС в периоперационном периоде у пациентов с лапароскопической холецистэктомией в зависимости от компенсации АГ (п=84) Примечание: р - достоверность различий (и - критерий Манна-Уитни)

Анализ течения послеоперационного периода показал, что у пациентов с АГ регистрировалось большее количество осложнений в данном периоде - 20 (23,81%) по сравнению с пациентами без АГ 5 (8,19%) (р=0,01). Отмечено более частое развитие у пациентов с АГ кардиологических осложнений - в 2,5 раза, хирургических неинфекционных осложнений - в 3 раза, прочих - почти в 2 раза по сравнению с пациентами без АГ. Аналогичная закономерность прослеживалась в зависимости от степени компенсации АГ. Так, у пациентов с декомпенсацией АГ кардиологические осложнения развились в 6 раза чаще, хирургические неинфекционные осложнения - в 8 раз, прочие - в 12 раз чаще, по сравнению с пациентами с компенсированной АГ. При этом гнойные

ю

осложнения области хирургического вмешательства как у пациентов без АГ, так и с компенсированной АГ зарегистрированы не были (рисунок 4).

Кардиологические 4,76% Гнойные осложнения области хирургического вмешательства 4,76%

Хирургические неинфекционные осложнения 5,95% Прочие 8,33%

Кардиологические 1,64% Гнойные осложнения области хирургического вмешательства 4,76%

Хирургические неинфекционные осложнения 0% Прочие 4,92%

р=0,01

Пациенты без АГ с отсутствием осложнений

Пациенты без АГ с наличием осложнений

Пациенты с АГ с

отсутствием

осложнений

Пациенты с АГ с

наличием

осложнений

Рисунок 4. Частота развития послеоперационных осложнений у пациентов в зависимости от наличия АГ (п=145)

Примечание: р - достоверность различий (критерий Фишера)

Далее 100 пациентам из 145, включенных в данное исследование проводили СМАД и лабораторные методы обследования. В зависимости от наличия АГ пациенты без АГ составили 48 (48,00%) и с наличием АГ - 52 (52,00%) (общая группа п=100). Сравнительный анализ клинико-анамнестических характеристик между группами без АГ и с АГ достоверных отличий не выявил. Группы были сопоставимы по половому, возрастному составу и индексу массы тела.

В зависимости от значений АД при его офисном измерении за 2 недели до госпитализации выявлены достоверные отличия средних значений показателей САД: у пациентов без АГ составили 120,00 (115,00;120,00) мм. рт. ст., с АГ - 130,00 (120,00;140,00) мм. рт. ст., р=0,003. Вместе с тем, 36 (69,24%) пациентов с АГ имели компенсированные цифры АД, а 16 (30,77%) пациентов -декомпенсацию АГ (достоверно отличались показатели САД: 130,00 (120,00; 130,00) мм. рт. ст. и 150,00 (145,00; 155,00) мм рт. ст., соответственно р=0,000).

Проведение СМАД за 2 недели до госпитализации пациента в клинику позволило выявить признаки некомпенсированной АГ дополнительно еще у 16 (30,77%) пациентов. При оценке АД и ЧСС у пациентов с АГ были достоверно более высокими показатели САД (среднее суточное, дневное и ночное), пульсовое АД (ПАД) (дневное и ночное), ЧСС (среднее суточное и ночное) за 2 недели до госпитализации, а за сутки до операции - САД (среднее суточное,

и

дневное и ночное), ДАД среднее суточное, ПАД (дневное и ночное) и ЧСС ночью по сравнению с пациентами без АГ (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика показателей суточного мониторирования АД у пациентов в __зависимости от наличия АГ (п=100)__

—-^__Наличие АГ Показатели -— Пациенты без АГ (п=48) Пациенты с АГ (п=52) Р

За 2 недели до операции

САД ср. сут., мм рт.ст. 117,50(113,50;129,00) 121,00(114,00;133,00) 0,01

ДАД ср. сут., мм рт.ст. 75,00 (70,00;85,50) 75,50 (70,00;79,00) 0,08

ЧСС ср. сут., уд. в мин 66,00 (64,00;71,00) 68,00 (61,00;75,00) 0,04

САД день, мм рт. ст. 119,00(116,00;133,50) 123,00(117,00;133,00) 0,01

САД ночь, мм рт. ст. 113,00 (107,00;122,00) 115,00 (105,00;121,50)_ 0,03

ДАД день, мм рт. ст. 76,50 (70,00;86,00) 77,50 (73,00;81,00) 0,07

ДАД ночь, мм рт. ст. 73,00 (68,00;83,50) 70,00 (63,00;74,00) 0,61

ПАД день, мм рт. ст. 42,00 (37,00;48,00) 46,00 (42,00;54,00) 0,002

ПАД ночь, мм рт. ст. 39,50 (38,00;45,00) 42,00 (40,00;49,00) 0,03

ЧСС день, уд. в мин 68,00 (62,00;76,00) 69,00 (65,00;72,00) 0,20

ЧСС ночь, уд. в мин 59,50 (54,00;65,00) 64,00 (62,50;73,00) 0,004

За 24 часа до операции

САД ср. сут., мм рт.ст. 123,00 (111,00,-136,501] 134,00"* (122,00; 140,00) 0,001

ДАД ср. сут., мм рт.ст. 78,00 (72,00;89,00) 79,50'(75,00;85,00) 0,04

ЧСС ср. сут., мм рт.ст. 69,00 (64,50;73,00) 69,00 (63,00;74,00) 0,65

САД день, мм рт. ст. 126,00(114,00;137,00) 136,50" (125,00;144,00) 0,002

САД ночь, мм рт. ст. 121,00(109,00;138,00) 124,00- (108,00;135,50) 0,01

ДАД день, мм рт. ст. 80,00 (72,00;89,00) 82,00' (78,00;86,00) 0,04

ДАД ночь, мм рт. ст. 80,50 (68,00;89,00) 81,50- (75,00;92,00) 0,89

ПАД день, мм рт. ст. 46,50 (39,00;49,00) 50,00" (47,00;58,00) 0,003

ПАД ночь, мм рт. ст. 41,50 (37,00;47,50) 51,00* (44,00;61,00) 0,002

ЧСС день, уд. в мин 70,00 (65,00;74,00) 70,50« (65,00;75,00) 0,86

ЧСС ночь, уд. в мин 65,50 (60,00;70,00) 68,00* (61,00;70,00) 0,04

Примечание: ••• - р<0,001, •• - р<0,01, • - р<0,05 динамика между аналогичными показателями в группах за 24 часа до операции по сравнению с исходным уровнем (р - достоверность различий (критерий Вилкоксона)); р -достоверность различий в группах сравнения (и - критерий Манна-Уитни)

При оценке динамики показателей СМАД в период за 2 недели до госпитализации и за 24 часа до оперативного вмешательства выявлено достоверное повышение среднесуточных, а также дневных, ночных значений САД, ДАД и пульсового АД. Так, предоперационные значения таких показателей СМАД, как САД суточное >140 мм рт. ст. увеличилось в 2 раза (р<0,001), ДАД общее >90 мм рт. ст. - на 66,00% (р=0,02) по сравнению с исходным уровнем. Выявлен и более высокий показатель утренней динамики

АД в день операции по сравнению с исходными показателями: СУП САД - на 71,00% (р<0,001), а СУП ДАД - на 17,00%. По показателям САД отмечена динамика в виде увеличения предоперационных значений ИВ САД за 24 часа -на 85,00% (р=0,001), ИВ САД днем - в 2 раза (р=0,001), ИВ САД ночью - на 18,33% (р=0,02), ИП САД за 24 часа - в 2,5 раза (р=0,001), ИП САД днем - в 3 раза (р=0,000), ИП САД ночью - в 1,7 раз (р=0,000); ИП ДАД днем - в 3 раза (р=0,000), по сравнению с исходным уровнем (таблица 3).

Таблица 3

Показатели суточного мониторирования АД у пациентов с АГ за 2 недели

до госпитализации и за 24 часа до операции (п=52)

Показатели За 2 недели до госпитализации За 24 часа до операции Р

Дневное в ремя суток

Вариабельность, % САД ДАД 11,00 (9,00;14,00) 10,00 (7,00; 12,00) 12,00 (10,00;16,00) 10,50 (8,00;13,00) 0,02 0,21

Индекс площади САД ДАД 17,70 (4,30;80,10) 6,10 (3,50; 16,90) 56,15 (8,50; 119,90) 20,60 (6,40;46,30) 0,000 0,000

Индекс времени САД ДАД 25,65 (12,50;44,90) 7,70 (3,00;21,50) 55,20 (42,20;67,70) 20,45 (13,00;44,30) 0,001 0,01

Ночное время суток

Вариабельность, % САД ДАД 9,00 (7,00; 13,00) 9,00 (6,00;11,00) 12,00 (8,00; 14,00) 10,00 (8,00;11,00) 0,35 0,42

Индекс площади САД ДАД 20,00 (10,30;60,60) 11,85 (2,90; 19,30) 33,00 (7,20; 119,90) 21,35 (5,10;67,70,73) 0,000 0,36

Индекс времени САД ДАД 28,10 (4,90;87,70) 22,40 (14,40;53,80) 33,25 (21,90;81,30) 42,90 (13,30;78,20) 0,02 0,19

Примечание: р - достоверность различий (критерий Вилкоксона)

Анализ СМАД выявил, что у 50% пациентов с АГ за 2 недели до госпитализации в стационар преобладал нормальный суточный профиль АД -«dipper», как для САД, так и для ДАД. За 24 часа до операции увеличилось число пациентов с суточной кривой «поп-dipper» по САД на 11,53% (р=0,04), а по ДАД - в 2,6 раз (0,01) по сравнению с исходными характеристиками.

При оценке особенностей процессов субклинического воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов с АГ исходно имела место тенденция к более высоким значениям ИЛ-8 по сравнению с пациентами без АГ. Перед операцией у пациентов с АГ по сравнению с пациентами без АГ наблюдалась иная картина: на 37,86% были выше показатели эндотелина-1 (р=0,01), в 2,9

выше значения СРБ (р=0,02), более чем в 2 раза - провоспалительного ИЛ-8 (р=0,03) при тенденции к более низким значениям уровня противовоспалительного ИЛ-10.

Кроме того, в день операции у больных с АГ наблюдалось повышение концентраций ИЛ-6 на 26,72% (р=0,04) и ИЛ-8 - на 50,59% (р<0,01), СРБ в 2 раза по сравнению с исходными значениями. Одновременно с увеличением содержания провоспалительных цитокинов отмечено уменьшение на 25,00% (р=0,02) содержания противовоспалительного цитокина- ИЛ-10 у пациентов с АГ по сравнению с исходным уровнем.

Перед выпиской из стационара у пациентов с АГ регистрируются наиболее высокие значения уровня СРБ (в 6,9 раз превышающие исходный уровень; р<0,001), аналогичное прослеживается и у пациентов без АГ (в 6 раз р<0,001). Перед выпиской из стационара у пациентов с АГ сохраняется тенденция к снижению концентрации противовоспалительного ИЛ-10 по сравнению с исходными данными (на 7,26%), вместе с тем наблюдалось достоверное его повышение (23,66%; р=0,04) по сравнению с результатами, полученными перед операцией. При анализе различий представленных показателей перед выпиской из стационара у пациентов с АГ выявлено, что значительно высокими оставались показатели ИЛ-6 (в 1,9 раза выше; р=0,04), ИЛ-8 (в 2,3 раза; р=0,04) и эндотелина-1 (в 1,6 раз; р=0,02) при сохраняющейся тенденции к более высоким значениям ИЛ-10, по сравнению с аналогичными показателями, зафиксированными у пациентов, неимеющих АГ.

При оценке функции эндотелия у пациентов с АГ перед оперативным вмешательством было обнаружено достоверное повышение в крови концентрации мощного вазоконстриктора - эндотелина-1 на 37,86% (р=0,02), а перед выпиской - на 46,87% (р<0,01) по сравнению с исходным уровнем.

В то же время у пациентов без АГ не выявлено достоверной динамики концентрации биологических маркеров. Исключением является динамика концентрации СРБ, которая не имела принципиальных отличий от пациентов с наличием АГ (таблица 4).

Таблица 4

Показатели гормонального профиля, эндотелиальной дисфункции и воспаления у пациентов в зависимости от наличия АГ исходно (за 2 недели до госпитализации), перед операцией и перед выпиской (п=100)_

Показатели

Кортизол, Эндотелии-1 ИЛ- 1а, пг/мл ИЛ-6, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ИЛ-10, СРБ, мг/л

Пациенты нмоль/л фмоль/мл пг/мл

За 2 недели до госпитализации (1)

Без АГ 491,30 0,61 0,78 0,86 4,17 1,69 3,73

(п=48) (391,50;548,00) (0,44;0,92) (0,76;0,79) (0,61; 1,94) (2,43;6,29) (1,18;2,02) (3,45;4,19)

САГ 535,60 0,68 0,82 1,16 6,74 1,24 4,45

(п=52) (441,50;645,70) (0,56; 1,37) (0,78;0,89) (0,55;1,91) (5,02;31,32) (0,94;2,04) (1,58;9,76)

Р 0,25 0,43 0,13 0,66 0,06 0,47 0,18

Перед операцией (2)

Без АГ 523,00 0,64 0,79 0,86 4,48 1,43 3,22

(п=48) (460,20;767,20) (0,49;0,86) (0,70;0,83) (0,69; 1,60) (3,46;7,46) (1,29;1,68) (2,75;4,23)

САГ 534,40 1,03 * 0,81 1,47* 10,15** 0,93* 9,26*

(п=52) (474,50;766,80) (0,72; 1,28) (0,76;0,89) (1,01;1,96) (4,16;36,27) (0,75;1,65) (4,19;16,40)

Р 0,89 0,01 0,18 1 0,38 0,03 0,09 0,02

Перед выпиской (3)

Без АГ 501,25 0,79 0,95 0,74 4,26 1,64 22,40 •••

(п=48) (403,50;574,10) (0,40; 1,53) (0,92; 1,40) (0,57; 1,48) (3,14;6,89) (1,23; 1,93) (13,10;31,Ю)

САГ 520,70 1,28 •• 1,05 1,43 9,73 1,15 30,60 •••

(п=52) (467,30;614,00) (0,85;2,36) (0,97;1,56) (0,97; 1,92) (5,64;32,75) (1,01;4,28) (24,20;33,98)

Р 0,73 0,02 0,11 0,04 0,02 0,46 0,14

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 динамика между аналогичными показателями в группе накануне операции по сравнению с исходным уровнем; • - р<0,05 , •• - р<0,01 ••• - р<0,001 динамика между аналогичными показателями в группах перед выпиской по сравнению с исходным уровнем (р - достоверность различий (критерий Вилкоксона)); р -достоверность различий в группах сравнения (и-критерий Манна-Уитни)

Выявлены корреляционные связи между изучаемыми биомаркерами и параметрами СМАД. Так, за 2 недели до предполагаемой хирургической процедуры у пациентов с АГ обнаружена положительная корреляционная связь концентрации эндотелина-1 в сыворотке крови с величиной утреннего подъема САД (г=0,423; р=0,03), а за 24 часа до операции между содержанием ИЛ-6 в сыворотке крови и величиной утреннего подъема САД (г=0,436; р=0,03).

Анализ основных клинико-анамнестических характеристик пациентов с АГ в зависимости от наличия и отсутствия послеоперационных осложнений не выявил достоверных различий. Важно отметить, что у пациентов с АГ и наличием осложнений в периоперационном периоде патологический суточный индекс АД «поп-dipper» по САД регистрировался достоверно чаще: в 2,5 раза за 2 недели до госпитализации, в 2 раза - за 24 часа до операции, а по ДАД - в 6 раз чаще за 2 недели до госпитализации, по сравнению с пациентами с АГ и без осложнений.

(.'И САД хя 2 педели до госшггалшкщим

СП ГАД аа 24 часа до операции

40.ЭЭ1' 20.30'

✓ ✓ у / / / /

('II ЛАД 2 мелели до госшпалпамцип сц ЛАЛ аа 2 1 чя.-и дм . >п<-|>.'ЩШ1

Г1 ,""""1

Я«4 ^ .'

Рисунок 5. Типы суточной кривой артериального давления СИ САД и СИ ДАД у пациентов с АГ в зависимости от наличия послеоперационных осложнений за 2 недели до госпитализации и за 24 часа до операции (п=52) Примечание: р - достоверность различий (критерий Фишера)

Кроме того, пациенты с АГ и наличием периоперационных осложнений отличались от пациентов с АГ и неосложненным течением исходно достоверно более высокими средними значениями САД и ДАД в ночное время, САД ночного и среднего суточного накануне операции, более выраженным

предоперационным приростом показателей СМАД по сравнению с исходными значениями (таблица 5).

Таблица 5

Показатели суточного мониторирования АД у пациентов с АГ в

зависимости от наличия послеоперационных осложнений за 2 недели до _госпитализации и за 24 часа до операции (п=52)_

Параметры Пациенты с АГ и отсутствием осложнений в периоперационном периоде(п=42) Пациенты с АГ и наличием осложнений в периоперационном периоде(п=10) Р

За 2 недели до госпитализации

САД ср. сут., мм рт.ст. 118,00(113,00;129,00) 125,00 (122,00;133,00) 0,19

САД день, мм рт. ст. 123,00(116,00;132,00) 126,00 (122,00;133,00) 0,32

САД ночь, мм рт. ст. 112,00 (107,00; 118,00) 123,00 (121,00;127,001 0,04

ДАД ср. сут., мм рт.ст. 75,00 (70,00;78,00) 78,00 (74,00;81,00) 0,47

ДАД день, мм рт. ст. 77,00 (73,00;80,00) 78,00 (74,00;81,00) 0,76

ДАД ночь, мм рт. ст. 69,00 (63,00;73,00) 76,00 (74,00;80,00) 0,04

ЧСС ср. сут., уд. в мин 66,00 (63,00;69,00) 68,00 (65,00;71,00) 0,25

За 24 часа до операции

САД ср. сут., мм рт.ст. 127,00 (116,00;139,00) 140,00 (140,00;148,00) 0,04

САД день, мм рт. ст. 135,00 (120,00;140,00) 143,00 (141,00;150,00) 0,10

САД ночь, мм рт. ст. 113,00 (105,00;136,00) 138,00 (132,00;142,00) 0,04

ДАД ср. сут., мм рт.ст. 79,00 (75,00;83,00) 81,00 (78,00;89,00) 0,26

ДАД день, мм рт. ст. 80,00 (78,00;85,00) 83,00 (83,00;93,00) 0,32

ДАД ночь, мм рт. ст. 68,00 (64,00;83,00) 77,00 (74,00;78,00) 0,43

ЧСС ср. сут., уд. в мин 68,00 (63,00;74,00) 73,00 (72,00;74,00) 0,38

Примечание: р - достоверность различий (и- критерий Манна-Уитни)

Важно отметить, что у пациентов с АГ и развитием периоперационных осложнений предоперационный прирост показателей субклинического воспаления был более выражен по сравнению с пациентами с АГ и отсутствием осложнений. Так, пациенты с АГ и осложненным послеоперационным периодом исходно имели более высокие значения концентрации эндотелина-1 на 27,42% (р<0,001) по сравнению с пациентами с АГ и неосложненным течением. Кроме того, в 4 раза выше уровень СРБ (р<0,001), на 46,89% более высокие значения исходного уровня ИЛ-8 (р<0,001) по сравнению с пациентами с АГ и без осложнений. Накануне операции пациенты с АГ и осложненным течением послеоперационного периода демонстрировали более высокие значения кортизола на 25,84% (р<0,001), СРБ более, чем в 2 раза (р<0,001), ИЛ-8 (р<0,001) в 2,5 раза выше по сравнению с пациентами с АГ, неимеющими послеоперационных осложнений. Перед операцией отмечено снижение на 35,54% концентрации ИЛ-10 у пациентов с АГ и наличием осложнений по сравнению с исходными значениями (таблица 6).

Таблица 6

Показатели гормонального профиля, эндотелиальной дисфункции и воспаления у пациентов с АГ в зависимости от наличия послеоперационных осложнений исходно, перед операцией и перед выпиской (п=52)

Показатели Пациенты с отсутствием послеоперационных осложнений (п=42) Пациенты с наличием послеоперационных осложнений (п=10)

Исходно Перед операцией Перед выпиской Исходно Перед операцией Перед выпиской

Кортизол, нмоль/мл 521,35 (438,40;638,25) 534,40 (474,50;770,90) 528,46 (458,50;730,00) 563,20 (443,80;645,70) 672,50** (511,80;766,80) 654,21 (514,70;749,00)

Эндотелин-1, фмоль/мл 0,62 (0,55; 1,27) 0,98 (0,72; 1,13) 1,16» (0,85; 1,51) 0,79*** (0,68; 1,3 8) 1,05 (0,46;1,81) 1,65* (0,67;2,39)

СРБ, мг/л 4,13 (0,98;4,51) 8,13 ## (0,60; 10,00) 25,85»' (11,90;34,60) 17,03*** (7,94;27,90) 18,75*** (14,35;26,20) 32,65 (30,60;33,49)

ИЛ1-а, пг/мл 0,82 (0,78;0,89) 0,77 (0,76;0,82) 1,00 (0,82;1,21) 0,82 (0,78 ;0,84) 0,83 (0,76;0,89) 1,08 (0,89; 1,76)

ИЛ-6, пг/мл 1,18 (0,55;1,71) 1,38 (0,78; 1,63) 1,34 (0,67; 1,57) 1,10 (0,97;3,04) 1,47 (1,47;2,70) 1,41 (1,39;2,63)

ИЛ-8, пг/мл 5,39 (4,68; 13,58) 7,76 (3,05;36,03) 6,31 (5,62; 11,78) 10,15*** (6,40;36,37) 20,06* **# (6,91;34,64) 19,42***# (6,57;35,12)

ИЛ-10, пг/мл 1,24 (0,94; 1,98) 1,09 (0,79; 1,65) 2,00 (1,22;2,47) 2,11*** (1,09;6,57) 0,97## (0,75;1,67) 1,36** (1,05;5,07)

Примечание: ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с аналогичными показателями между группами (р - достоверность различий (и - критерий Манна-Уитни)); # - р<0,05, Ш - р<0,01 динамика между аналогичными показателями в группах накануне операции по сравнению с исходным уровнем; ••• - р<0,001 динамика между аналогичными показателями в группах перед выпиской по сравнению с исходным уровнем (р - достоверность различий (критерий Вилкоксона))

Перед выпиской у пациентов с АГ и наличием осложнений зарегистрированы в 3 раза более высокие значения ИЛ-8 (р<0,001) и в 1,5 раза более низкая концентрация ИЛ-10 (р=0,04) по сравнению с пациентами с АГ, неимеющих осложнений. Напротив, у пациентов без АГ не обнаружено достоверных отличий средних значений исследуемых показателей между пациентами с отсутствием и наличием послеоперационных осложнений. Лишь при сравнении концентрации СРБ отмечено семикратное увеличение СРБ (р=0,000) перед выпиской у пациентов без АГ и осложненным течением послеоперационного периода по сравнению с исходными значениями, с неосложненным течением - в 3,7 раз (р<0,01), а также с показателями вдень операции в 6,8 (р=0,ООО) и 4,4 раз (р<0,01) соответственно.

Таким образом, феномен предоперационного стресса у пациентов с АГ проявился наиболее ярким изменением баланса между содержанием про- и антивоспалительных цитокинов по сравнению с пациентами без АГ. Наименее благоприятные изменения были характерны для пациентов с АГ, у которых развились послеоперационные осложнения.

Выявлена взаимосвязь показателей гормонального профиля и данных СМАД, проводимых накануне оперативного вмешательства у пациентов с АГ и наличием послеоперационных осложнений. Так, в группе больных с АГ и наличием осложнений перед операцией регистрировалась сильная положительная корреляционная связь концентрации кортизола с показателями СМАД: общим ДАД >90 мм рт. ст. (г=0,900; р=0,03), ДАД днем >90 мм рт. ст. (г=0,900; р=0,03), ДАД ночью >90 мм рт. ст. (г=0,900; р=0,03) и средней ЧСС ночью (г=0,873; р=0,04), а также содержанием провоспалительного цитокина ИЛ-6 (г=0,970; р=0,000). В свою очередь, у пациентов с АГ и отсутствием осложнений в послеоперационном периоде корреляционные связи имели меньшую значимость. Отмечена отрицательная связь средней силы между концентрацией ИЛ-1а и вариабельностью суточного ДАД (г=-0,480; р=0,03); концентрацией ИЛ-6 и вариабельностью ЧСС ночью (г=0,558; р=0,01); ИЛ-10с ИВ САД ночью (г=-0,509; р=0,03). У пациентов с АГ и наличием осложнений выявлена сильная корреляционная связь предоперационных показателей эндотелина-1 со средним за сутки ПАД (г=0,974; р=0,001), в группе с АГ и без осложнений достоверных связей такого рода не обнаружено.

Таким образом, пациенты с АГ перед оперативным вмешательством имеют проявления классического стресс-синдрома, характеризующегося не только повышением АД, но и дисбалансом про- и антивоспалительного цитокинового профиля, повышением эндотелина-1, кортизола. Выраженность стресс-реакции может выступать в качестве прогностического фактора в отношении развития послеоперационных осложнений.

При оценке динамики среднего балла, характеризующего уровень тревожности, установлено, что накануне операции по сравнению с исходным уровнем у пациентов с АГ достоверно увеличивался средний балл РТ (исходно - 36,50 (32,00;39,00) баллов, перед операцией - 38,00 (35,00;41,00) баллов,

р=0,01) при практически неизмененном среднем балле ЛТ (исходно - 48,00 (43,00;54,00), перед операцией - 48,50 (44,00;51,00) балл, р=0,21).

У пациентов с АГ в зависимости от наличия и отсутствия послеоперационных осложнений не было выявлено достоверных различий в средних баллах ЛТ и РТ, оцененных в предоперационном периоде. Однако у пациентов с АГ и осложнённым течением послеоперационного периода средний балл тревожности (как ЛТ, так и РТ) повышался накануне операции, по сравнению с исходным их значением. Так, средний балл РТ исходно составил 37,00 (35,00;38,00), накануне операции - 40,00 ( 38,00;40,00) баллов, р=0,07; средний балл ЛТ исходно - 48,00 (44,00;56,00) баллов, накануне операции - 50,00 (46,00;56,00) баллов, р=0,07. Среди пациентов с АГ и отсутствием осложнений не выявлено достоверных отличий РТ и ЛТ перед операцией по сравнению с исходными значениями.

Анализ различий в параметрах, характеризующих тревожность в зависимости от степени компенсации АГ показал, что за 2 недели до госпитализации у пациентов с компенсированной АГ у большего числа регистрировался средний и высокий уровень ЛТ (38,10% и 57,14%, соответственно), а низкий уровень - в 4,76% случаев. У пациентов с декомпенсацией АГ исходно преобладал высокий уровень ЛТ (80,00%), пациентов с низким уровнем ЛТ не было. Данная закономерность по уровням ЛТ прослеживалась и накануне операции. Средний уровень РТ наблюдался у большинства пациентов вне зависимости от степени компенсации АГ как исходно (с компенсацией - 85,71%; с декомпенсацией - 60,00%), так и накануне операции (с компенсацией - 85,71%; с декомпенсацией - 80,00%). Однако у пациентов с декомпенсацией АГ средний балл РТ был достоверно выше накануне операции на 10% (р=0,02), по сравнению с пациентами, имеющими компенсацию АГ. Регистрировался достоверный прирост среднего балла РТ у пациентов с декомпенсаций АГ в отличие от пациентов с компенсированной АГ на 14% накануне операции по сравнению с исходными данными (р=0,04).

Таким образом, в предоперационном периоде у большинства больных с АГ диагностирован высокий уровень ЛТ и средний уровень РТ. Предоперационный период у пациентов с АГ характеризовался увеличением накануне оперативного вмешательства показателей РТ при отсутствии динамики показателей ЛТ. Пациенты с декомпенсированной АГ имели больший прирост среднего балла РТ накануне операции по сравнению с исходными данными.

Анализ корреляции среднего балла РТ и ЛТ с цитокиновым профилем показал их тесную связь, степень и сила которой менялась в зависимости от времени их оценки. Так, средний балл ЛТ, оцененный за 2 недели до поступления пациента в стационар, коррелировал со следующими изучаемыми маркерами воспаления: с концентрацией ИЛ-6 - прямая корреляционная связь (г=0,69; р=0,04) и обратная - с концентрацией ИЛ-10 (г=-0,83; р=0,01), а накануне операции ЛТ не коррелировала ни с одним из анализируемых

цитокинов. В то же время средний балл РТ имел прямую корреляционную связь с концентрацией ИЛ-8 (г=0,58; р=0,01) и обратную - с концентрацией ИЛ-10, определяемую накануне оперативного вмешательства (г=-0,43; р=0,03). Вместе с тем, средние баллы ЛТ и РТ не коррелировали с изучаемыми биомаркерами у пациентов с компенсированной и декомпенсированной АГ в течение предоперационного периода и не различались у пациентов с наличием и отсутствием послеоперационных осложнений.

Субклиническое воспаление является одним из механизмов негативного влияния тревоги на прогноз данной категории пациентов. Среди пациентов с послеоперационными осложнениями наличие симптомов тревоги ассоциировалось с более низким уровнем противовоспалительного цитокина ИЛ-Ю, хотя концентрация провоспалительных ИЛ в зависимости от уровня тревожности практически не изменялась. Так, концентрация ИЛ-10 у пациентов с АГ и осложненным течением послеоперационного периода двукратно снизилась перед операцией по сравнению с исходными значениями.

Таким образом, у пациентов с АГ в предоперационном периоде развивается феномен предоперационного стресса, проявлением которого является психо-эмоциональная дисфункция и изменение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. Риск развития послеоперационных осложнений определяется выраженностью предоперационного стресса. Для пациентов с АГ и послеоперационными осложнениями характерны более высокие предоперационные значения среднего балла личностной и реактивной тревожности, достоверно более высокие уровни провоспалительного цитокина (ИЛ-8), СРВ, кортизола на фоне снижения противовоспалительного ИЛ-10 по сравнению с пациентами с АГ и неосложненным послеоперационным периодом. Кроме того, пациенты с АГ и осложненным течением характеризуются и более выраженной предоперационной динамикой маркеров воспаления.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов, подвергающихся плановой холецистэктомии, в возрасте от 45 до 59 лет у 58 % выявляется АГ, в том числе впервые выявленная - у 5,52%. Только 52% больных среди пациентов с АГ принимает регулярно антигипертензивную терапию и 70,24% из них лечатся эффективно.

2. Наличие АГ у пациентов, подвергшихся плановой холецистэктомии, в 2,8 раз повышает риск развития осложнений в раннем госпитальном послеоперационном периоде.

3. Пациенты с АГ характеризуются более высокими стрессиндуцированными изменениями суточной динамики систолического, диастолического и пульсового АД, в том числе отсутствием адекватного ночного снижения АД в предоперационном периоде (увеличением в течение двух предоперационных недель количества пациентов с суточным индексом «поп-dipper» на 11,53% по систолическому АД, а по диастолическому АД - в 2,6 раза).

4. Выраженность субклинического воспаления (концентрации интерлейкина-8, С-реактивного белка) и дисфункции эндотелия (концентрации эндотелина-1), оцененных в предоперационном периоде при проведении плановой холецистэктомии, в 1,6-2,9 раз достоверно выше у больных с АГ по сравнению с пациентами без АГ.

5. У больных с сопутствующей АГ и осложненным послеоперационным периодом при проведении плановой холецистэктомии перед оперативным вмешательством концентрация кортизола и эндотелина в 1,3 раз, С-реактивного белка и провоспалительного интерлейкина -8 в 22,5 раза выше, а противовоспалительного интерлейкина-10 в 1,7 раз ниже по сравнению с пациентами с АГ и неосложненным послеоперационным периодом. Данная закономерность не характерна для пациентов без АГ.

6. Больные с АГ по сравнению с пациентами без АГ характеризуются более выраженными психоэмоциональными нарушениями. Только больные с декомпенсированной АГ имеют стрессиндуцированный предоперационный прирост реактивной тревожности. Степень выраженности психоэмоциональных нарушений в предоперационном периоде коррелирует с активностью субклинического воспаления (интерлейкинами -6, -8,-10).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным АГ за 2 недели до планируемого хирургического вмешательства необходимо проводить суточное мониторирование АД для оценки компенсации АГ.

2. Пациенты с АГ, особенно при отсутствии адекватной антигипертензивной терапии, должны быть отнесены в группу повышенного риска развития периоперационных осложнений при проведении некардиологических вмешательств.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Влияние сопутствующей артериальной гипертензии на течение госпитального периода у пациентов с плановой эндохолецистэктомией / Р. В. Репникова, Т. В. Шофорусь, О. И. Голофаева и др. // Сиб. вестн. гепатологии и гастроэнтерологии. - 2008. - № 22 - С. 74-77.

2. Репникова, Р. В. Оценка уровня тревожности у пациентов хирургического профиля / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева // Медицина в Кузбассе. - 2009. - № 3 - С. 45.

3. Репникова, Р. В. Влияние синдрома артериальной гипертензии на развитие ранних послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших плановую холецистэктомию / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3, прил. 1. - С. 149-150.

4. Репникова, Р. В. Лапароскопическая холецистэктомия и риск развития послеоперационных осложнений / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Медицина в Кузбассе. - 2010. - Спецвып. № 3: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины,

медицинской науки и образования : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 55-летию КемГМА. - С. 112113.

5. Репникова, Р. В. Роль сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, подвергшихся некардиохирургическим вмешательствам / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Медицина в Кузбассе. -2010. - Спецвып. № 3: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины, медицинской науки и образования : материалы межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 55-летию КемГМА. - С. 72-73.

6. Репникова, Р. В. Прогностическое значение синдрома артериальной гипертензии в периоперационном периоде при холецистэктомии / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3, прил. 1. - С. 149.

7. Место р-адреноблокаторов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, подвергшихся некардиохирургическим вмешательствам / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, Е. Д. Баздырев, О. Л. Барбараш // Вестник Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2010. - Вып. 12: Актуальные вопросы муниципального здравоохранения : материалы восьмой науч.-практ. конф. (г. Кемерово, 8-9 апр., 2010 г.). -С. 159-161.

8. Репникова, Р. В. Риск развития послеоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Сиб. веста, гепатологии и гастроэнтерологии. - 2010. -№24.-С. 79-81.

9. Репникова, Р. В. Сердечно-сосудистые осложнения у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш II Сиб. вестн. гепатологии и гастроэнтерологии. - 2010. - № 24. - С. 124.

10. Репникова, Р. В. Особенности синдрома артериальной гипертензии у пациентов, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Экология и медицина: современное состояние, проблемы и перспективы : материалы междунар. науч.-практ. конф. (г. Москва, 2-3 нояб. 2010 г.). - М., 2010. -С. 72-73.

11. Репникова, Р. В. Показатели субклинического воспален™ при лапароскопической холецистэктомии / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // V съезд терапевтов : сб. материалов (г. Москва, 24-26 ноября, 2010 г.). - М., 2010. - С. 203-204.

12. Репникова, Р. В. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с лапароскопической холецистэктомией / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни : XI междунар.

конгр. «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 8-12 дек. 2010 г.).-М„2010.-С. 555-556.

13. Влияние бета-блокаторов на уровень артериального давления, периоперационные осложнения и длительность госпитализации у пациентов с промежуточным риском сердечно-сосудистых осложнений при плановой холецистэктомии: открытое сравнительное рандомизированное исследование / О. Л. Барбараш, Т. В. Шофорусь, Р. В Репникова, О. И. Голофаева // Рацион, фармакотерапия в кардиологии. - 2010. -М 5.- С. 683-688.

14. Барбараш, О. Л. Взаимосвязь стрессиндуцированных нарушений гомеостаза с показателями суточного мониторирования артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении некардиологических оперативных вмешательств / О. Л. Барбараш, Р. В Репникова, О. И. Голофаева // Сиб. мед. журн. -2011. - Т. 26, № 1 (вып. 1). - С. 48-53.

15. Репникова, Р. В. Клиническая значимость синдрома артериальной гипертензии у пациентов с плановыми некардиологическими хирургическими вмешательствами / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Мезвдунар. журн. приклад, и фундам. исследований. -2011.-№3.-С. 120-121.-(Материалы конференций, Таиланд, 2011 г.).

16. Репникова, Р. В. Показатели субклинического воспаления, эндотелиальной дисфункции и гормонального профиля у пациентов с артериальной гипертензией при некардиологических оперативных вмешательствах / Р. В. Репникова, О. И. Голофаева, О. Л. Барбараш // Человек и лекарство : сб. материалов XVIII Рос. нац. конгр. (г. Москва, 11-15 апр. 2011 г.).-М., 2011.-С. 117-118.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИЛ-10 - интерлейкин - 10

ИЛ-1а - интерлейкин -1 альфа

ИЛ-6 - интерлейкин - 6

ИЛ-8 - интерлейкин - 8

ИП - индекс площади

ЛТ - личностная тревожность

ПАД - пульсовое артериальное давление

РТ - реактивная тревожность

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СРБ - С-реактивный белок

ЧСС - частота сердечных сокращений

Подписано в печать 19.08.2011. Формат 21х30'/2. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Печать трафаретная.

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГБОУ ВПО КемГМА Мшадравсоцразвития РФ 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml

Актуальность темы исследования

Артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых распространенных болезней XXI века. Её доля в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в мире высока и, несмотря на успехи здравоохранения, имеет отчетливую тенденцию к росту. АР является одной из ведущих причин временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности взрослого населения [4, 101]. В; России, согласно данным официальной статистики (Проект федеральной программы профилактики и лечения артериальной гипертонии, 1996 г.), на долю болезней кровообращения приходится^ 53,5% всех случаев смерти среди населения страны и 49,8% инвалидности. АГ страдает в стране около 30 млн. человек, ежегодно выявляется около 0,5 млн. больных, [2, 68, 125]. Проведенные эпидемиологические исследования в течение последних 20 лет свидетельствуют о том, что АГ встречается примерно у 40 % взрослого населения [2, 42,117].

Больные с повышенным; артериальным' давлением. (АД) в процессе своей жизни довольно часто сталкиваются с необходимостью проведения хирургических вмешательств. Примерно 50-60% пациентов с АГ, поступающих на плановые операции, нуждаются в тщательном обследовании на амбулаторном этапе и подборе гипотензивной терапии, а остальные — в правильном ее продолжении [42, 70]. Пренебрежение этим может привести к тяжелым осложнениям в периоперационном периоде, таким как мозговой инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), нарушения ритма и проводимости вплоть до остановки сердца [76, 108].

К основным факторам риска периоперационных осложнений; в настоящее время относят систолическое АД выше 140 мм рт. ст., диастолическое АД выше 90 мм рт. ст., возраст у мужчин старше 55 лет, у женщин старше 65 лет, курение, гиперхолестеринемию, отягощенный 6 наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) (ВНОК, 2004) [67].

Однако риск периоперационных осложнений у пациентов с сопутствующей АГ традиционно определяется «офисным» измерением АД и контролем поражения органов - мишеней. Использование столь узкого набора диагностических процедур не всегда позволяет адекватно оценить риск развития сердечно - сосудистых осложнений у данной категории больных. До сих пор использование суточного мониторирования АД (СМАД), являющегося стандартной процедурой* у пациентов терапевтического профиля, позволяющей выявить вариабельность АД, не является общепринятым в хирургической'клинике.

Неблагоприятное влияние АГ на течение периоперационного периода традиционно рассматривается с позиции, негативных гемодинамических реакций, повышающих нагрузку на миокард, риск развития его ишемии, нарушений ритма и других сосудистых осложнений. Однако существует и другая сторона данной«проблемы.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что одним из механизмов, ответственных за органные поражения* при< АГ выступает субклиническое воспаление [5, 22, 156]. Основным его проявлением является активация системы цитокинов (интерлейкинов (ИЛ) -1р, -6, -8, -10), повышение С-реактивного белка (СРБ), активации процессов оксидативного стресса и развитие эндотелиальной дисфункции' (ЭД) [10, 23, 45, 153]. Известно, что цитокины, оксидативный. стресс являются участниками как процессов репарации, так и различных септических и несептических послеоперационных осложнений.

Вместе с тем, хирургическое вмешательство, с патофизиологической точки зрения, определяется как стресс — реакция [21, 33, 120]. Однако неизвестно, насколько изменения стресс - реакции у пациентов с АГ в условиях оперативного вмешательства могут повлечь развитие как сердечнососудистых, так и хирургических, в том числе локальных гнойных и> неинфекционных осложнений.

2. Цель исследования:

Оценить клиническую и прогностическую значимость артериальной гипертонии при проведении плановых лапароскопических холецистэктомий.

3. Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту выявления артериальной гипертонии у пациентов хирургического профиля и оценить её влияние на течение периоперационного периода.

2. Оценить диагностическую ценность суточного мониторирования артериального давления для выявления предоперационного стресса у пациентов с плановой холецистэктомией.

3. Проанализировать динамику показателей субклинического воспаления, эндотелиальной дисфункции в условиях операционного стресса у обследуемых пациентов и оценить различия в динамике предоперационных изменений суточного мониторирования артериального давления, показателей воспаления у пациентов с артериальной гипертонией в зависимости от развития послеоперационных осложнений.

4. Выявление предоперационных стрессиндуцированных изменений психологического состояния пациентов с артериальной гипертонией при плановой холецистэктомии.

Научная новизна

Научное исследование является комплексной оценкой клинико-патогенетических эффектов факта наличия АГ на течение периоперационного периода у пациентов, подвергшихся некардиологической 8 операции — плановой холецистэктомии. Впервые оценены стрессиндуцированные изменения гомеостаза у пациентов с АГ в условиях подготовки к оперативному вмешательству. Доказано, что пациенты с АГ по сравнению с больными без АГ отличаются большей стресс-реактивностью, что в условиях предоперационного стресса проявляется большим процентом изменений показателей гемодинамики, оцененных СМАД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), психоэмоционального статуса, а также активностью процессов воспаления и дисфункции-эндотелия. Выраженность стресс-индуцированных нарушений гомеостаза ответственно за большую частоту развития послеоперационных осложнений у пациентов с АГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Более чем у половины пациентов хирургического профиля в возрасте от 45 ДО' 59 лет выявляется АГ, из них у половины АГ не' контролируется антигипертензивной терапией.

2. Пациенты с АГ, по сравнению* с пациентами- без» АГ, имеют большую выраженность стрессиндуцированных нарушений. показателей гемодинамики, психоэмоционального статуса, маркеров субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.

3. Выраженность предоперационных стрессиндуцированных нарушений гомеостаза при выполнении плановых некардиологических хирургических вмешательств определяет вероятность развития послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

Результаты исследования демонстрируют важную роль активного выявления и адекватной коррекции АГ у пациентов хирургического профиля. Более половины пациентов в возрасте от 45 до 59 лет, поступающих в хирургическую клинику для проведения холецистэктомии, имеют АГ, из них 9 у половины АГ не контролируется антигипертензивной терапией. Оценка степени компенсации АД только по показателям его «офисного» измерения не является адекватным в оценке риска периоперационных осложнений. Анализ суточной динамики показателей АД в этом отношении является более эффективным. Наличие АГ, особенно при отсутствии адекватной коррекции АД, повышает вероятность развития послеоперационных осложнений и удлиняет период госпитализации. Апробация работы

Результаты исследования доложены на: межрегиональных конференциях молодых ученых «Проблемы медицины, и« биологии» (Кемерово, 10-11 апреля 2009), на 18-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 16-17 сентября 2010), Российском научном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 6-8 октября 2009), областном дне специалиста-гастроэнтеролога (Кемерово, 14 апреля, 2011). Публикации

По теме диссертации опубликовано 16« печатных работ, в том числе, в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертаций на ученую степень кандидата медицинских наук (2 статьи). Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация* содержит 12 таблиц и 15 рисунков. Библиографический указатель включает 170 источников, из них - 100 отечественных авторов.

выводы

1. Среди пациентов, подвергающихся плановой холецистэктомии, в возрасте от 45 до 59 лет у 58 % выявляется АГ, в том числе впервые выявленная - у 5,52%. Только 52% больных среди пациентов с АГ принимает регулярно антигипертензивную терапию и 70,24% из них лечатся эффективно.

2. Наличие АГ у пациентов, подвергшихся плановой холецистэктомии, в 2,8 раз повышает риск развития осложнений в раннем госпитальном послеоперационном периоде.

3. Пациенты с АГ характеризуются более высокими стрессиндуцированными/ изменениями суточной динамики, систолического, диастолического и- пульсового АД, в том числе отсутствием адекватного ночного снижения АД6, в предоперационном периоде (увеличением Вч течение двух предоперационных недель количества пациентов с суточным индексом'«поп-dipper» на 1Г,53% по систолическому АД, а по диастолическому АД — в 2,6 раза).

4. Выраженность субклинического > воспаления' (концентрации-интерлейкина-8, С-реактивного белка) и> дисфункции эндотелия (концентрации эндотелина-1), оцененных в. предоперационном периоде при проведении плановой- холецистэктомии, в 1,6-2,9 раз достоверно выше у больных с АГ по сравнению с пациентами без АГ.

5. У больных с сопутствующей АГ и осложненным послеоперационным периодом при проведении плановой холецистэктомии перед оперативным вмешательством концентрация кортизола и эндотелина в 1,3 раз, С-реактивного белка и провоспалительного- интерлейкина -8 в 2-2,5 раза выше, а противовоспалительного интерлейкина-10 в 1,7 раз ниже по сравнению с пациентами с АГ и неосложненным послеоперационным периодом. Данная закономерность не характерна для пациентов без АГ.

6. Больные с АГ по сравнению с пациентами без АГ характеризуются более выраженными психоэмоциональными нарушениями. Только больные с декомпенсированной АГ имеют стрессиндуцированный предоперационный прирост реактивной тревожности. Степень выраженности психоэмоциональных нарушений в предоперационном периоде коррелирует с активностью субклинического воспаления (интерлейкинами -6, -8,-10).

Практические рекомендации

1. Больным АГ за 2 недели до планируемого хирургического вмешательства необходимо проводить СМАД для оценки компенсации АГ.

2. Пациенты с АГ, особенно при отсутствии адекватной антигипертензивной терапии должны быть отнесены в группу повышенного риска развития периоперационных осложнений при проведении некардиологических вмешательств.