Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии

На правах рукописи

Рабаданова Сапият Рабадановна

Клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии. (клиническое исследование)

14.00.27.- «хирургия».

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2007

003060428

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Омаров Ильяс Магомедович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Загиров Умарасхаб Загирович

доктор медицинских наук Абдулжалилов Магомед Курбанович

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии Российской академии медицинских наук

Защита состоится 28 июня 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»(367025 г.Махачкала, ул Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 25 мая 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М Р Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Желчный пузырь до настоящего времени остается частым объектом непосредственных хирургических вмешательств (Нестеренко ЮА с соавт, 1991, Галингер ЮИ, 1993, Меджидов РТ с соавт, 1997, Джалалов Ю В , Курбанова 3 В , 1999, Hirooka Y, et al, 1996, Polansky JA et al, 1996) По данным большинства авторов, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины Высокая распространенность ее делает актуальной проблему лечения данной категории больных Причем, операций по поводу различных его заболеваний с каждым годом становится все больше Возможно, во многом это связано с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью, улучшением диагностики и тем фактом, что бессимптомные камни желчного пузыря стали рассматриваться как предраковое состояние

Классическим методом оперативного лечения остается традиционная холецистэктомия, для выполнения которой предложено более 40 доступов Согласно литературным данным, в настоящее время наиболее часто применяют косой разрез в правом подреберье по Th Kocher, С П Федорову, РП Аскерханову, верхнюю срединную лапаротомию, реже используют параректальный разрез по Lawson-Tait (Ветшев П С и соавт, 1998, Сашко А А , 2002) Длина лапаротомии при этих доступах, как правило, составляет более 15 см Авторы указывают, что все эти доступы имеют как свои преимущества (широкий обзор операционного поля, достаточно свободные действия хирургов при выполнении хирургических манипуляций), так и недостатки (большая анатомическая и клинико-функциональная травматичность, большой процент послеоперационных осложнений) (Волобуев НН и соавт, 1986, Милонов О Б и соавт, 1988, Володин В В , 1989, Бабышин В В и соавт, 1998, Сашко А А, 2002, Dohnski и соавт,

С целью снижения травматичности доступов для холецистэктомии в 1981 году МИ Прудковым была разработана «открытая» эндохирургическая холецистэктомия и аналогичные операции на внепеченочных желчных протоках из трансректального мини-доступа длиной в 3 - 5 см Вошедшая в хирургическую практику при желчнокаменной болезни с начала 90-х годов минилапаротомия с техникой открытой лапароскопии (МИПрудков), в последние годы занимает все большее место в хирургии желчного пузыря

По анатомической травматичности лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа сопоставимы, имеют значительные преимущества перед холецистэктомией из традиционного

1987)

доступа (Прудков М И, 1993, Шулутко А М и соавт, 1997, 1999, Федоров В Э, 1999, Сашко А А, 2002)

Если сегодня в мировой медицинской печати лапароскопии, ее возможностям, осложнениям, показаниям и противопоказаниям уделено значительное место, то операциям при заболеваниях желчного пузыря, выполняемым из мини-доступа, этого внимания уделено меньше Ограниченность выполнения лапароскопических операций в случаях спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, выраженных функциональных расстройств сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при выявлении воспалительного инфильтрата определяет актуальность более широкого применения мини-доступов дня холецистэктомии (Ветшев П С и соавт, 1998, Шулутко А М и соавт, 1999, Сашко А А, 2002, Traverso L W, 1991, Hunter JG, 1994)

До настоящего времени не уточнены показания и противопоказания для применения холецистэктомии из мини доступа, не разработаны практические рекомендации по efe применению, не дана объективная оценка достигаемых результатов

Целью работы явилась: Юшнико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаратомного при холецистэктомии

Исхода из этого были поставлены следующие задачи работы.

1 Изучить влияние характера операционного доступа при холецистэктомии на

а) функцию внешнего дыхания,

б) колебания системного артериального давления у больных после холецистэктомии и артериальной гипертензией;

в) показатели вариабельности ритма сердца у больных после холецистэктомии и артериальной гипертензией,

2 Оценить результаты ультразвукового исследования ложа желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде после различных видов холецистэктомий

Научная новизна исследования.

Проведена клинико-функциональная оценка травматичности традиционных, лапароскопического и минилапаратомного при холецистэктомии

Изучены изменения показателей внешнего дыхания, отражающие вентиляционные возможности легких у больных после холецистэктомии в зависимости от применяемого доступа.

Изучены корреляционные связи между способом холецистэктомии и

вариабельностью АД Выявлены особенности вариабельности ритма сердца у больных после холецистэктомии

Дана оценка изменениям в области ложа желчного пузыря после различных типов холецистэктомий

Практическая ценность работы.

Установлено, что показатели внешнего дыхания, отражающие вентиляционные возможности легких у больных после операции, изменялись в зависимости от применяемого доступа При применении мини-доступа выявлено несколько меньшее угнетение показателей функции внешнего дыхания и более быстрая динамика их восстановления, особенно в группе больных с значительными вентиляционными нарушениями, по сравнению с лапароскопической холецистэктомией Более выраженное угнетение функции внешнего дыхания и медленная динамика восстановления ее показателей к исходному уровню выявлено при применении широкого лапаротомного доступа

Изучение структуры корреляционных связей между способом холецистэктомии и вариабельностью артериального давления не позволило выявить значимых различий

В ранний послеоперационный период у пациентов с широким лапаротомным и мини-доступом отмечается повышенный тонус симпатической части вегетативной нервной системы У пациентов после лапароскопической холецистэктомии отмечается ослабление симпатической регуляции деятельности сердца

Основные положения, выносимые на защиту.

Специфика хирургии желчных путей предъявляет большие требования к применению рационального доступа Неправильно выбранный операционный подход к желчным путям увеличивает возможные причины интраоперационных и послеоперационных осложнений

Применение мини-доступа в хирургии желчных путей позволяет с меньшей клинико-функциональной травматичностью выполнить холецистэктомию по сравнению с широким лапаротомным доступом

Холецистэктомия из мини-доступа по травматичности не уступает лапароскопической холецистэктомии, а при значительных вентиляционных нарушениях является более физиологичной

Личное участие автора в получении результатов исследования. Автор ассистировала при холецистэкгомиях из различных доступов,модифицировала способ минилапаротомии при холецистэктомии,провела сравнительную оценку травматичности различных оперативных доступов при холецистэктомии на основании клинических и

функциональных методов исследования,изучила вентиляционные возможности легких,вариабельность АД и ритма сердца,изменения в ложе желчного пузыря после различных оперативных вмешательств Формулировка выводов и практических рекомендаций, статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ДГМА Положения диссертации, рекомендованные методические приемы внедрены в хирургическую практику клиники факультетской хирургии №2 ДГМА,о чем имеются акты внедрения

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник ДГМА (2003, 2004, 2006 гг) Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (16 марта 2007 года, протокол № 29)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 статья напечатана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Анналы хирургии, 2002,№1,-С 62-64),получено одно удостоверение на рационализаторское предложение

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 18 таблицами, 25 рисунками и фотографиями Список литературы состоит из 112 отечественных и 78 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследования проводили на основе клинического материала хирургического отделения Отделенческой клинической больницы ст Махачкала ОАО РЖД в период с 1998 г. по 2006 г За указанный период в отделении лечились 143 больных, калькулезным холециститом и артериальной гипертензией в анамнезе Они были объединены в группу клинического наблюдения Кроме того, в группу клинического наблюдения вошли 136

больных с невыявленными и различной степенью вентиляционных нарушений Всего нами проанализированы результаты лечения у 186 больных

Возраст больных группы клинического наблюдения варьировал в диапазоне от 38 до 72 лет, в среднем составив 56,1 ± 1,32 года Распределение больных и удельный вес в процентном соотношении пациентов в различных возрастных периодах отражен в табл 1

Таблица 1.

Распределение больных группы клинического наблюдения _ по возрасту._

Возраст, годы Количество больных

Абсолютное число %

30-40 22 11,8

40-50 24 12,9

50-60 89 47,8

60-70 39 21,0

70-80 12 6,5

Всего 186 100

В основной группе больных количество мужчин составило 15,6%, а женщин - 84,4%

В зависимости от операционного доступа, примененного при холецистэктомии, больные разделены на 3 группы

I - холецистэкгомия из широкого лапаротомного доступа,

II - лапароскопическая холецистэктомия,

III - холецистэктомия из мини-доступа

В зависимости от степени вентиляционных нарушений до оперативного вмешательства каждая группа больных была разбита на подгруппы с невыявленными вентиляционными нарушениями, с умеренными вентиляционными нарушениями, со значительными вентиляционными нарушениями

В первую группу вошли 50 больных С невыявленными

вентиляционными нарушениями — 16, с умеренными вентиляционными нарушениями - 18, со значительными вентиляционными нарушениями - 16 пациентов

Во вторую группу вошли 58 больных С невыделенными вентиляционными нарушениями - 18, с умеренными вентиляционными нарушениями - 23, со значительными вентиляционными нарушениями — 17 пациентов

В третью группу вошли 28 больных. С невыявленными вентиляционными нарушениями 5 больных, с умеренными вентиляционными нарушениями - 10, со значительными вентиляционными нарушениями - 13 больных.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате У^езг400™ Шг 501 Среди показателей изучены жизненная емкость легких (ЖЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), тест Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) Исследования проводились в положении сидя перед операцией, на 3-й и 5-е сутки после операции

При анализе суточного профиля артериального давления среди больных (143) групп клинического наблюдения до операции были выделены 4 подгруппы

- 1 подгруппа - дипперы/сЗфрег - со степенью ночного снижения АД в пределах 10-20%,

- 2 подгруппа - нон-днпперы/поп-сЬррег - пациенты с недостаточным снижением АД ночью, у которых степень ночного снижения АД составляла менее 10%;

- 3 подгруппа - найт-пикеры/ш^-реакег- пациенты с устойчивым повышением АД ночью, в результате чего показатели степени ночного снижения АД имели отрицательные значения,

- 4 подгруппа - овер-дипперы/оуег-скррег - больные с чрезмерным снижением АД ночью, степень ночного снижения АД имела величины, превышающие 20%

В трех группах больных процентное распределение подгрупп было однотипным

I группа (холецистэктомия выполнена из срединной или трансректальной лапаротомии) Количество больных в подгруппе дипперов составило 19 человек (30,6%), нон-дипперов - 22 человек (35,5%), найт-пикеров - 12 человек (19,4%) и овер-дипперов - 9 человек (14,5%)

II группа (лапароскопическая холецистэктомия) Количество больных в подгруппе дипперов составило 18 человек (33,3%), нон-дипперов - 20

человек (37,1%), найтпикеров - 10 человек (18,5%) и овер-дипперов - 6 человек (11,1%)

III группа (холецистэктомия осуществлена трансректальным мини-доступом) Количество больных в подгруппе дипперов составило 8 человек (29,7%), нондипперов - 10 человек (37,0%), найтпикеров - 6 человек (22,2%) и овер-дипперов - 3 человек (11,1%)

Давность артериальной гипертензии у больных колебалась от 1 года до 40 лет, средняя величина продолжительности заболевания составила 14,3 ± 1,41 года Анализ степени тяжести артериальной гипертензии по классификации ISN-WHO (1999) показал, что I степень тяжести артериальной гипертензии имела место у 10 больных (6,9%), II степень - у 35 пациентов (77,6%) и III степень тяжести у 22 больных (15,5%) У 136 больных (95,1%) была установлена эссенциальная артериальная гипертензия и у 7 больных (4,9%) -симптоматическая

Всем больным до хирургического лечения и в ранний послеоперационный период проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппарата фирмы AND (Япония) Необходимым условием использования монитора, отвечающим за высокий уровень точности измерения артериального давления, является соответствие двум международным стандартам (Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996)

Для спектрального анализа вариабельности сердечного ритма были использованы короткие записи сердечного ритма от 2 до 5 минут, а также в течение 24 часов (Рогоза А Н, 1999) Частотную область спектра вариабельности сердечного ритма разбивали на четыре частотных диапазона, каждый из которых отражает соответствующую физиологическую область регуляции ULF=0-0 003 Гц, VLF=0 003-0 04 Гц, LF=0 04-0 15 Гц, HF=0 15-0 4 Гц Соотношение мощностей (дисперсий) вариабельности сердечного ритма, приходящихся на LF и HF диапазоны характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце (Рогоза АН, 1999) За формирование HF-компоненты ответственна эфферентная вагальная активность LF-компонента является маркером симпатических влияний на сердце. Диапазон ULF учитывается при анализе 24-часовых записей сердечного ритма

Ультразвуковая томография ложа желчного пузыря проводилась больным всех трех групп (98 больных) Схема ультразвукового исследования была стандартизирована с использованием методики Н.М Мухарлямова (1988) для уменьшения доли субъективных ошибок и возможности оптимизации измерений при дальнейших УЗИ. Исследование проводилось

на УЗ аппарате Алока 500 конвексным электронным датчиком 3,5 МГц.

В работе исследованные величины были представлены в виде: выборочное среднее значение ± стандартная ошибка средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Сгьюдента и непараметрических, критериев Вилкоксона и Манна-Уитни в зависимости m типа распределения показателей. Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ "Siatistica 5.0м на персональном компьютере Pentium IV.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Уровень жизненной емкости легких у больных с лапароскопической хояецистэкТомией и холецистэктомией из мини-доступа на третьи сутки после операции уменьшился по сравнению о исходным на ~ 13,8%. В группе больных с широким лапаротомным доступом значения жизненной емкости легких на третьи сутки после операции были меньше исходных на « 17,7%. На пятые сутки после операции уровень жизненной емкости лег к ж во П и Ш группах приблизился к норме, а в I группе составил87% от исходного.

Полученные данные свидетельствуют, что более быстрая динамика восстановления ЖЕЛ при наименьшем изменении на 3 сутки после операции во II и III группах. Наиболее медленная динамика восстановления этого показателя в I группе больных (рис. 1).

ЖЕГг {%) у вентиляционных нарушений

120 1СО 80 Й 40 30 о

До rta Э сутш Кэ 5 с/тин операции

"ЖЕЛ y'/V) у Т.*.иП*НЬХ v у WtptMHbVMVi нент*тллционными нарушениями

До НаЭсутки НаЗсутки

ЖЕЛ (%) убольньи с значительными Bi m иляционными нарушениями

flo |ЬЗсутт сутки

ОПНрЯЦ1*1

Рис. 1. Динамика ЖЕЛ в зависимости от операционного доступа.

10

Объем форсированного выдоха за 1 секунду в группе больных с лапароскопической холецистэктомией на 3 сутки после операции уменьшился по сравнению с исходным на ~ 17,4%. в группе с мини-доступом на Щ 17,4%, а с широким лашротомным доступом на - 31,5%.

На 5 сутки после операции в группах больных с лапароскопической холецистэктомией и мини-доступом значения ОФВ 1 приблизились к исходному уровню, а в I группе больных составил ~ #4,3%.

Сравнение значений ОФВ I между группами пациентов с разными доступами выявило более быструю динамику восстановления этого показателя внешнего дыхания посяе операции у больных с мини-доступом (92,4%), незначительно отличается показатель при лапароскопической холецистэктомии (91,4%). Наиболее медленная динамика восстановления ОФВ 1 выявлена в группе с широким лапаротомным доступом (84,3%) (рис. 2).

ОФВ 1 (%) у вольных без вентипяциокных нарушении

ОФВ 1(%) у больных с умеренными вентиля нарушениями

Доспврации ИэЗсутхи НаЗсутм

Дсиэтерэции Кт 3 суТ"м Б -ул

ОФВ 1 {%) у 5ольяых с значительными

вентиляционными нарушениями

Доопе^Л! сутки На5су™

Рис. 2. Динамика ОФВ 1 в зависимост и от операционного доступа.

Проведенное сравнение МВЛ между группами больных с разными доступами выявило более быструю динамику восстановления этого показателя у больных, оперироранных из мини-доступа и самая медленная динамика восстановления МВЛ в группе больных,оперированных через широкий лапаротомный доступ, (рис. 3).

МВЛ (%) у больных без вентиляционных нарушений

120 100 60 ео

40 20 О

До операции На Э сутки

На 5 сутки

СИ группа ВЦ группа | СП! группа'

МВЛ (%) у больных с умеренными вентиля ционнымм нарушениями

До операций На 3 сугки На 5 сутки

Рис. 3. Динамика МВЛ в зависимости от операционного доступа.

Сравнение значений пробы Тиффно у 1, II и III групп не выявило достоверной разницы между ними на всех этапах исследования.

Подводя итог проведенных исследований можно констатировать, что показатели внешнего дыхания, отражающие вентиляционные возможности легких у больных после операции, изменялись в зависимости от применяемого доступа. В группе больных с применением мини-доступа выявлено несколько меньшее угнетение показателей функции внешнего дыхания и более быстрая динамика их восстановления, особенно в группе больных с значительными вентиляционными нарушениями, по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Более выраженное угнетение функции внешнего дыхания и медленная динамика восстановления ее показателей к исходному уровню выявлено при применении широкого

дапаротомного доступа.

Всем больным до хирургического лечения кашжулезного холецистита и в ранний послеоперационный период проводили суточное мониторирование АД. При анализе данных суточного мои итерирования АД наиболее информативными являются следующие группы параметров: средние, максимальные и минимальные значения АД, нагрузка давлением, показатели вариабельности АД, суточный индекс систолического и диастшического АД, утренний подъем АД,

□ентиляционными нарушениями

До итерации На 3 сутки

-V. 5 :, Т"'

У всех больных в первые пять суток после операции нагрузка давлением была высокой В наибольшей степени нагрузка давлением была выражена у больных из подгруппы найтпикеров К шестым суткам после операции нагрузка давлением у больных снижалась У больных из подгруппы дипперов нагрузка давлением снижалась на 15,8%, у нондипперов - на 14,4%, у найтпикеров - на 15,9% и у овердипперов на 19,4% В первые сутки после операции у больных калькулезным холециститом и артериальной гипертензией во всех подгруппах имел место выраженный подъем систолического и диастолического АД как по амплитуде, так и по скорости Причем, различий между показателями, характеризующими подъем АД в утреннее время для больных различных подгрупп, отмечено не было На 6-е сутки у пациентов группы клинического наблюдения, параметры утреннего подъема АД, как и других параметров суточного мониторирования АД, снижались Так, у дипперов к 6-му дню после операции по сравнению с первым послеоперационным днем величина утреннего подъема систолического АД снижалась на 29,2%, диастолического АД - на 33,8%, скорость утреннего подъема систолического АД снижалась на 34,6%, диастолического АД - на 33,2% У нондипперов к 6-му дню после операции по сравнению с первым послеоперационным днем величина утреннего подъема систолического АД снижалась на 31,3%, диастолического АД — на 29,9%, скорость утреннего подъема систолического АД снижалась на 31,5%, диастолического АД - на 33,5% У найтпикеров к 6-му дню после операции по сравнению с первым послеоперационным днем величина утреннего подъема систолического АД снижалась на 31,7%, диастолического АД - на 28,5%, скорость утреннего подъема систолического АД снижалась на 33,4%, диастолического АД -на 30,9% У овер-дипперов к 6-му дню после операции по сравнению с первым послеоперационным днем величина утреннего подъема систолического АД снижалась на 33,0%, диастолического АД - на 32,9%, скорость утреннего подъема систолического АД снижалась на 5,6%, диастолического АД - на 35,2% Изучение структуры корреляционных связей между способом холецистэктомии и вариабельностью АД не позволило выявить значимых различий

Оценка выраженности симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца на основе спектрального анализа 11-11 интервалов ЭКГ выявила, что у больных всех групп клинического наблюдения в дооперационный период превалировали эфферентные парасимпатические влияния на вариабельность сердечного ритма Активность вагальных центров регуляции сердечного ритма можно объяснить дооперационной

фармакологической подготовкой больных с применением антигипертензивных лекарственных средств

В ранний послеоперационный период у пациентов I и III группы клинического наблюдения отмечали повышенный тонус симпатической части вегетативной нервной системы (низкие временные характеристики вариабельности сердечного ритма), снижение спектра высоких частот (HF), характеризующих парасимпатическую регуляцию ритма сердца, а также повышение LF и LF/HF в сторону симпатической части вегетативной нервной системы У пациентов II группы клинического наблюдения отмечалось ослабление симпатической регуляции деятельности сердца (табл 2)

Таблица 2.

Показатели вариабельности ритма сердца у больных I и III групп в ранний послеоперационный период

Показатели Величины показателей

SDNN, мс 56,3±2,1

rMSSD, мс 33,9±1,9

pNN50, % 5,6±0,23

HRVTi 16,1=0,67

LF, мс2 1521±43

HF,MC2 598±29

LF/HF 2,53±0,07

Анализируя УЗ-картину изменений в области ложа желчного пузыря при различных типах холецистэктомий, можно отметить несколько тенденций В раннем послеоперационном периоде в I и 1П группах наблюдался более плотный и большего размера инфильтрат, чем во II группе На третьи сутки во всех группах больных имеются УЗ-признаки воспалительной инфильтрации образования с признаками реактивного воспаления прилегающей паренхимы печени Проявления реактивного воспаления более выражены в I и П1 группах УЗ-неоднородностъ и длительность сохранения инфильтрата вызвана, по видимому, отсутствием полного гемо- и холестаза, что подтверждается характером отделяемого по

дренажу из подпеченочного пространства Этим же объясняется и нарастание неоднородности структуры очага Напротив же, изменения инфильтрата во II группе становятся менее выраженными из-за полного гемо- и холестаза Значительно быстрее стабилизируются УЗ-изменения и раннее формирование фиброзного тяжа в области ложа желчного пузыря

При лапароскопической холецистэктомии мы не наблюдали таких осложнений, как абсцедирование и образование гематомы в области ложа желчного пузыря

Мы пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляционного крючка позволяет сформировать послеоперационный инфильтрат значительно быстрее по сравнению с холецистэктомией из широкого лапаротомного доступа и из мини-доступа, а также избежать таких осложнений, как абсцедирование и гематома ложа желчного пузыря.

ВЫВОДЫ

1 Применение мини-доступа при холецистэктомии вызывает меньшее угнетение показателей функции внешнего дыхания и более быструю динамику их восстановления, особенно в группе больных со значительными вентиляционными нарушениями, по сравнению с больными после лапароскопической холецистэктомии

2 Более выраженное угнетение функции внешнего дыхания и медленная динамика восстановления ее показателей к исходному уровню выявлено при применении широкого лапаротомного доступа

3 Изучение структуры корреляционных связей между способом холецистэктомии и вариабельностью АД не позволило выявить значимых различий

4 У пациентов с применением мини-доступа и широкого лапаротомного доступа отмечается повышенный тонус симпатической части вегетативной нервной системы

5 У пациентов с применением лапароскопической холецистэктомии отмечается ослабление симпатической регуляции деятельности сердца

6 Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляционного крючка позволяет сформировать послеоперационный инфильтрат значительно быстрее по

сравнению с холецистэктомией из широкого лапаротомного доступа и из мини-доступа, а также избежать таких осложнений, как абсцедирование и гематома ложа желчного пузыря

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение мини-доступа в хирургии желчных путей позволяет с меньшей клинико-функциональной травматичностью выполнить холецистэктомию по сравнению с широким лапаротомным доступом.

2 Холецистэктомия из мини-доступа по травматичности не уступает лапароскопической холецистэктомии, а при значительных вентиляционных нарушениях является более физиологичной

3 Выявленные особенности вариабельности ритма сердца у больных после лапароскопической холецистэктомии и операции из мини-доступа, а также учет динамики системного АД в изучаемый период являются основанием для назначения препаратов, влияющих на периферические и центральные адренореактивные системы, для снижения АД в ранний послеоперационный период

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Лечение острых воспалительных и осложненных паразитарных заболеваний печени и желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста с применением мини-доступа //Анналы хирургии, 2002,№ 1 ,-С 62-63 (Ю В Джалалов, М Г Курбан-исмаилова)

2 Холецистэктомия из мини-доступа при хирургических заболеваниях

желчного пузыря.// Сборник научных трудов ДГМА, Юбилейный выпуск, Том П,-Махачкала, 2002,-С 172-174 (Ю В Джалалов, А Д Тимошин)

3 Хирургическое лечение больных с острыми воспалительными и осложненными паразитарными заболеваниями печени и желчных путей в пожилом и старческом возрасте - Махачкала, 2000-30с (Ю А НестеренкоДО В Джалалов, Г М Багаутдинов и др)

4 Laparoscopic or minimally mvasive cholecustectomy? What is better"? //Hepatobiliaru Diseases Cholestasis and Gallstones Falk Workshop,June 9-10,2000,Cluj-Napo ca (Romania),-C. 299 (Ю В Джалалов, 3.B Курбанова)

5 Different methods of cholecystectomy-comparative valuation//Falk Symposium 117,Hepatology 2000, May 4-6, Munich,Germany, 2000,-C 231 (Ю В Джалалов, 3 В Курбанова)

6 Минилапаротомия с техникой «открытой» лапароскопии в хирургии

некоторых заболеваний печени и желчного пузыря у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы хирургии Сборник научных статей, посвященный 5-ти летию кафедры хирургических болезней №3 ДГМА, -Махачкала, 2000,-С 172-177 (Ю В Джалалов, 3 В Курбанова,Г М Багаутдинов и др )

7 Холецистэктомия из мини-доступа при хирургических заболеваниях желчного пузыря // Актуальные вопросы хирургии Сборник научных трудов, посвященный 75-летию со дня рождения профессора СДАтаева, -Махачкала,2003,-С 134-136 (Ю В Джалалов, М Г Курбанисмаилова)

8 Минилапаротомия с техникой «открытой» лапароскопии в лечении холециститов // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии Материалы международного конгресса хирургов (Петрозаводск ,22-24 мая 2002) Том II,-Петрозаводск, 2002,-С 52-53 ( Ю В Джалалов)

9. Mechanic jaundice among elderly patients // 4 th European Congress "Trauma & Emergency Surgery"Eates 2000,16-20April,2000,Pisa University-Italy, - P 223 (Ю В Джалалов, 3 В Курбанова, М Г. Курбанисмаилова)

10 Mechanic jaundice among elderly patients - surgery tactics.// Falk Symposium 117,Hepatology 2000,May 4-6,Munich, Germany,2000,-C 198-199 (Ю В Джалалов, 3 В Курбанова, М Г Курбанисмаилова)

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

11 Минилапаротомия с техникой «открытой» лапароскопии в лечении холецистита, эхинококкоза и абсцессов печени Методические рекомендации - Махачкала, 1999 -28с

УДОСТОВЕРЕНИЕ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

Модифицированный способ минилапаротомии для

холецистэктомии Удостоверение на рационализаторское предложение № 00-1155,выданное ДГМА от 8 12 2000г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД Артериальное давление

ДГМА Дагестанская Государственная Медицинская Академия

ЖЕЛ Жизненная емкость легких

ЖКБ Желчнокаменная болезнь

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

МВЛ Максимальная вентиляция легких

ОФВ1 Объем форсированного выдоха за 1 с

СМАД Суточное мониторирование артериального давления

УЗИ Ультразвуковое исследование

ЭКГ Электрокардиография

Подписано в печать 22 05 07, Бумага офсетная Печать офсетная Формат 60*84 1/16 Уел печл-1,25 Заказ № 069 Тираж 100 экз

Отпечатано в Типографии "Радуга-1" г Махачкала, ул Коркмасова 11 "а"

Актуальность проблемы. Желчный пузырь (ЖП) до настоящего времени остаётся частым объектом непосредственных хирургических вмешательств (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1991, Галингер Ю.И., 1993, Милонов О.Б. с соавт., 1998, Джалалов Ю.В., Курбанова З.В., 2000, Нихюка У., е1 а1., 1996, РокпБку 1.А. е1 а1., 1996). По данным большинства авторов, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается у каждой пятой женщины и каждого десятого мужчины. Высокая распространенность ее делает актуальной проблему лечения данной категории больных. Причём, операций по поводу различных заболеваний желчного пузыря (ЖП) с каждым годом становится всё больше. Возможно, во многом это связано с ростом заболеваемости ЖКБ, улучшением диагностики и тем фактом, .что.бессимптомтые камни желчного пузыря стали рассматриваться как предраковое состояние.

Кроме того, в последние годы стали широко ставиться показания к холецистэктомии при холестерозе желчного пузыря (Курбанова З.В., 1997).

Конечно, совершенствование хирургической техники, внедрение в повседневную практику картиноформирующих диагностических методик, значительно улучшили результаты хирургического лечения различных заболеваний ЖП. Несомненно, что и дальнейшее совершенствование медицинской хирургической техники и, способствующий этому прогресс научно-технической мысли, привели к появлению малоинвазивных вмешательств, которые значительно улучшают качество жизни пациентов после операций на желчном пузыре.

Молниеносно «ворвавшаяся» в хирургию желчного пузыря, лапароскопия, бесспорно, явилась важнейшей вехой хирургии XX столетия и сегодня стала уже рутинной операций.

Классическим методом оперативного лечения остается традиционная холецистэктомия, для выполнения которой предложено более 40 доступов. Согласно литературным данным, в настоящее время наиболее часто применяют косой разрез в правом подреберье по Th. Kocher, С.П. Федорову, Р.П. Аскерханову, верхнюю срединную лапаротомию, реже используют параректальный разрез по Lawson-Tait (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Сашко A.A., 2002). Длина лапаротомии при этих доступах, как правило, составляет более 15 см. Авторы указывают, что все эти доступы имеют как свои преимущества (широкий обзор операционного поля, достаточно свободные действия хирургов при выполнении хирургических манипуляций), так и недостатки (большая анатомическая и клинико-функциональиая травма-тичность, большой процент послеоперационных осложнений) (Волобуев H.H. и соавт., 1986; Милонов О.Б. и соавт., 1998; Володин В.В., 1989; Ба-бышин В.В. и соавт., 1998; Сашко A.A., 2002; Dolinski и соавт., 1987).

С целью снижения травматичности доступов для холецистэктомии в 1981 году М.И. Прудковым была разработана «открытая» эндохирургиче-ская холецистэктомия и аналогичные операции на внепеченочных желчных протоках из трансректального мини-доступа длиной в 3 - 5 см. Вошедшая в хирургическую практику ЖКБ с начала 90-х годов минилапаротомия с техникой открытой лапароскопии (М.И.Прудков), в последние годы занимает все большее место в хирургии ЖП.

По анатомической травматичности лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа сопоставимы, имеют значительные преимущества перед холецистэктомией из традиционного доступа (Прудков М.И., 1993; Федоров В.Э., 1999; Шулутко A.M. и соавт., 1997, 1999; Сашко A.A., 2002).

Если сегодня в мировой медицинской печати возможностям лапароскопической холецистэктомии уделено достаточно значительное место, то операциям при заболеваниях желчного пузыря, выполняемым из минилапаротомного . доступа, , этого внимания уделено значительно меньше. Ограниченность выполнения лапароскопических операций в случаях спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости, выраженных расстройств в функциональном состоянии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при выявлении воспалительного инфильтрата определяет актуальность более широкого применения мини-доступов для холе-цистэктомии (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Шулутко A.M. и соавт., 1999; Сашко A.A., 2002; Traverso L.W., 1991; Hunter J.G., 1994).

До настоящего времени чётко не уточнены показания и противопоказания для применения метода, це разработаны практические рекомендации по его применению и, кроме того, не дана объективная оценка достигаемых результатов.

В связи с вышеизложенным, мы и поставили следующие цель и задачи нашего исследования.

Целью работы явилась: Клинико-функциональная оценка травма-тичности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холецистэктомии.

Исходя из этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить влияние характера операционного доступа при холецистэктомии на: а) функцию внешнего дыхания; б) колебания системного артериального давления у больных с АГ после холецистэктомии; в) показатели вариабельности ритма сердца у больных с АГ после холецистэктомии;

2. Оценить результаты ультразвукового исследования ложа желчного пузыря в раннем послеоперационном периоде после различных видов холецистэктомий.

Новизна исследования.

Проведена клннико-функциональная оценка травматнчности традиционных, лапароскопического и минилапаротомного доступов при холеци-стэктомии.

Изучена динамика показателей функции внешнего дыхания, отражающая вентиляционные возможности легких у больных после холеци-стэктомии в зависимости от использованного доступа.

Изучены корреляционные связи между доступом при холецистэкто-мии и вариабельностью АД. Выявлены особенности вариабельности ритма сердца у больных в зависимости от хирургического доступа, использованного для холецистэктомии.

Дана оценка изменениям з области ложа желчного пузыря после различных типов холецистэктомий.

Практическая ценность работы.

Установлено, что показатели функции внешнего дыхания, отражающие вентиляционные возможности легких у больных после операции, изменялись в зависимости от применяемого доступа. При применении мини-доступа выявлено несколько меньшее угнетение показателей функции внешнего дыхания и более быстрая динамика их восстановления, особенно в группе больных со значительными вентиляционными нарушениями, по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Более выраженное угнетение функции внешнего дыхания и медленная динамика восстановления ее показателей к исходному уровню выявлено при применении широкого лапаротомного доступа.

Изучение структуры корреляционных связей между способом холецистэктомии и вариабельностью артериального давления не позволило выявить значимых различий.

В ранний послеоперационный период у пациентов с широким лапа-ротомным и мини-доступом отмечается повышенный тонус симпатической части вегетативной нервной системы. У пациентов после лапароскопической холецистэктомии отмечается ослабление симпатической регуляции деятельности сердца.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автор ассистировала при холецистэктомиях из различных доступов, модифицировала способ минилапаротомии при холецистэктомии, провела сравнительную оценку травматичности различных оперативных доступов при холецистэктомии на основании клинических и функциональных методов исследования, изучила вентиляционные возможности легких, вариабельность АД и ритма сердца, изменения в ложе желчного пузыря после различных оперативных вмешательств. Формулировка выводов и практических рекомендаций, статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений коррелирует с доступом, использованным для холецистэктомии.

Использование мини-доступа в хирургии желчных путей позволяет с наименьшей клинико-функциональной травматичностью выполнить холе-цистэктомию в сравнении с лапаротомными доступами.

Холецистэктомия из мини-доступа по травматичности не уступает лапароскопической холецистэктомии, а при наличии значительных вентиляционных нарушений является более физиологичной.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 ДГМА. Положения диссертации, рекомендованные методические приемы внедрены в хирургическую практику клиники факультетской хирургии №2 ДГМА, о чем имеются акты внедрения.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральных научно-практических конференциях хирургических клиник ДГМА (2003, 2004, 2006 гг.). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (16 марта 2007 года, протокол № 29).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 статья напечатана в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Анналы хирургии, 2002,№1,-С.62-64),получено одно авторское свидетельство на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 25 рисунками и фотографиями. Список литературы состоит из 112 отечественных и 78 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Применение мини-доступа при холецистэктомии вызывает меньшее угнетение показателей функции внешнего дыхания и более быструю динамику их восстановления, особенно в группе больных со значительными вентиляционными нарушениями, по сравнению с лапароскопической холецистэктомией.

2. Более выраженное угнетение функции внешнего дыхания и медленная динамика восстановления ее показателей к исходному уровню выявлены при применении широкого лапаротомного доступа.

3. Изучение структуры корреляционных связей между способом холецистэктомии и вариабельностью АД не позволило выявить значимых различий.

4. У пациентов с применением мини-доступа и широкого лапаротомного доступа при холецистэктомии отмечается повышенный тонус симпатической части вегетативной нервной системы.

5. У пациентов с применением лапароскопической холецистэктомии отмечается ослабление симпатической регуляции деятельности сердца.

6. Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляции позволяет сформировать послеоперационный инфильтрат значительно быстрее по сравнению с холецистэктомией из широкого лапаротомного доступа и из мини-доступа, а также избежать таких осложнений как абсцедирование и гематома ложа желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЕ

ШТ

1. Применение мини-доступа в хирургии желчных путей позволяет с меньшей клинико-функдиональной травматичностью выполнить холецистэктомию по сравнению с широким лапаротомным доступом.

2. Холецистэктомия из мини-доступа по травматичности не уступает лапароскопической холецистэктомии, а при значительных вентиляционных нарушениях является более физиологичной.

3. Выявленные особенности вариабельности ритма сердца у больных после лапароскопической холецистэктомии и операции из мини-доступа, а также учет динамики системного АД в изучаемый период является основанием назначения для снижения АД в ранний послеоперационный период препаратов влияющих на периферические и центральные адренореактивные системы.