Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Риск и предупреждение развития сердечных аритмий при холецистэктомии

На правах рукописи

пра

СИМОНЕНКО Андрей Владимирович

□□3482866

РИСК И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия 14.00.06 - кардиология

19" г п 1

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003482866

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ЕФИМЕНКО Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

ФИСУН

Александр Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

САЦУКЕВИЧ Владимир Николаевич

КОЛОМОЕЦ Николай Миронович

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Федеральное государственное учрежден «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А.Вишневско Минобороны России».

Защита диссертации состоится «_» ноября 2009 г. в 14.00 на заседай!

диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образовательнс учреждении последипломного образования «Государственный инстит; усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Мал; Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПД «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « » октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют сегодня одну из актуальных проблем клинической медицины, обусловливая значительную долю преждевременных внезапных смертей и ухудшение качества жизни [Бокерия J1.A., Ревишвили А.Ш., Ардашев A.B. и др.., 2002; Виноградов В.В., Зима П.И., 1982; Галлингер Ю.И., 1996; Сулимов В.А., Калашников В.Ю., 2002]. Сердечные аритмии (CA) обусловлены как целым рядом сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, так и внешними воздействиями на организм человека. Среди последних существенное значение имеют оперативные вмешательства, вызывающие так называемые «периоперационные», или «хирургические» CA [Гайденко Г.В. Семиголовский Н.Ю., Минченко И.Б. и др., 1998; Кушаковский М.С., 2004; Панфилов Б.К., 1996].

Это в полной мере относится к хирургическому лечению заболеваний желчевыводящих путей. Еще С.П.Боткин указывал на связь билиарной и сердечнососудистой патологии. Этот синдром носит название холецистокардиального и может проявляться в болевой и аритмической формах при остром или обострении хронического калькулезного холецистита (ХКХ).

Наличие у больного с ХКХ CA в дооперационном периоде, равно как и их появление в момент операции или в послеоперационном периоде, значительно повышают операционный риск, влияя в определённой степени на показания и исходы операции [Борисов А.Е., 2002; Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю., 2001; Малярчук В.И., Панфилов Б.К., Иванов В.А. и др., 1999]. Возникшие жизнеугрожающие CA могут приводить к внезапной сердечной смерти, а операционный риск при них резко возрастает у больных пожилого и старческого возраста [Давидовская Л.И., Лебединский K.M., 1998; Кузнецов H.A., 1998; Сандаков П.Я., Самарцев В.А., Дьяченко М.И., 1996; Чадаев А.П., 1998; Maiwld G., Schardey Н„ Merkle R. et al„ 1993].

Частота ХКХ в западных странах достигает до 7-15% у взрослого населения, на Северо-Американском континенте - в 9,1-32% случаев [Danis J., Grunwald М., Zacherl Н., 1993]. По данным ряда отечественных авторов частота заболеваний ХКХ в нашей стране составляет 10-20% [Борисов А.Е., 2002; Иванов А.И., 2003; Малиновский H.H., Балалыкин A.C., 1995].

Параллельно с увеличением заболеваемости ХКХ из года в год растет количество операций на желчных путях. Так, число холецистэктомий (ХЭ) к концу XX - началу XXI века в мире достигло 2,5 млн. в год, в США 1 млн. в год [Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В., 1993; Ysuf S., Cairns J., Camm A. et al., 2003].

Последние десятилетия ознаменовались созданием и развитием новых малоинвазивных методов лечения ХКХ. Наибольшее развитие получила лапароскопическая ХЭ (ЛХЭ), которая отличается малой травматичностью, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, уменьшением количества гнойно-септических осложнений, снижением сроков пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности, а также хорошим косметическим

эффектом [Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А., 1996; 8ор1ег N.. Бипг^ап Б., 1993].

Тем не менее, несмотря на заметные успехи, достигнутые в хирургии ХКХ, вопросы «периоперационных» осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы вообще и нарушений сердечного ритма в частности изучены как в хирургической, так и в кардиологической практике недостаточно. При этом не учитываются данные о вероятности возникновения СА и их прогнозе при проведении плановых ХЭ во внеприступный период ХКХ, не изучены возможные особенности СА, возникающие при различных методах ХЭ (полостной или ЛХЭ), а также в различные ключевые моменты хирургического вмешательства (введение в наркоз, интубация трахеи, выполнение пневмоперитонеума и манипуляции на желчном пузыре), не разработан вопрос об «аритмическом риске» самой операции, особенно применительно к жизнеугрожающим СА.

Кроме того, применяемые в настоящее время методы скрининговой диагностики СА в пред-, интра- и послеоперационном периодах далеки от совершенства.

Вышеизложенное затрудняет своевременную и эффективную диагностику, профилактику, лечение и прогноз «хирургических» СА при ХКХ, что определяет целесообразность проведения исследований в данном направлении.

Цель исследования: изучить частоту и характер сердечных аритмий, ассоциированных с плановой холецистэктомией (полостной и/или лапароскопической) по поводу хронического калькулезного холецистита и оценить эффективность методов их диагностики, прогноза и профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных хроническим калькулезным холециститом в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

2. Выявить возможные факторы риска возникновения сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

3. Оценить влияние вариантов плановой холецистэктомии (полостная либо лапароскопическая) на возникновение и течение сердечных аритмий.

4. Определить степень влияния повышения внутрибрюшного давления при лапароскопической холецистэктомии на частоту и характер интраоперационных сердечных аритмий.

5. Оценить влияние применения Р-адреноблокаторов до проведения холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией для профилактики периоперационных нарушений сердечного ритма.

Научная новизна.

1. Проведено целенаправленное исследование по изучению частоты и характера течения СА при проведении плановой ХЭ у больных с ХКХ с учётом вариантов оперативного вмешательства (полостное или лапароскопическое) и наличия сопутствующей патологии.

2. По результатам исследования разработана прогностическая модель, позволяющая в дооперационный период с высокой степенью вероятности определять риск интраоперационных СА, и обоснована целесообразность применения р-адреноблокаторов до ХЭ у пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией в плане профилактики периоперационных СА.

Практическая значимость.

Уточнены и внедрены в клиническую практику научно обоснованные критерии отбора больных на плановую ХЭ с учетом риска жизнеугрожающих СА. Разработаны рекомендации по «аритмологическому мониторингу» и профилактике СА у больных этой категории, а также подходы к градации СА на жизнеопасные и неопасные для жизни, что позволяет снизить риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с ХКХ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Среди больных хроническим калькулезным холециститом вне обострения отмечается большое число пациентов, имеющих различные виды нарушений сердечного ритма как проявление холецистокардиального синдрома.

2. Факторами риска возникновения нарушений сердечного ритма, ассоциированных с плановой холецистэктомией, являются: мужской пол, наличие сопутствующей кардиальной патологии (ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония), возраст старше 50 лет, наличие в предоперационном периоде любых нарушений сердечного ритма, особенно синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии, а также увеличение размеров левых камер сердца и изменение показателей вариабельности сердечного ритма с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

3. Плановая холецистэктомия у больных с хроническим калькулезным холецитститом является самостоятельным аритмогенным фактором риска, а большей аритмогенностью обладает полостной вариант операции по сравнению с лапароскопическим.

4. Частота «интраоперационных» сердечных аритмий при лапароскопической холецистэктомии напрямую зависит от степени повышения внутрибрюшного давления.

5. Применение Р-адреноблокаторов у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией и высоким риском развития нарушений сердечного ритма до плановой холецистэктомии является эффективным средством предупреждения развития периоперационных сердечных аритмий.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2004); V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское

обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики» (Москва, 2009).

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России» (Москва), ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь Минобороны России» (Купавна Московской области), на кафедрах хирургии и терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (Москва).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, и иллюстрирована 13 рисунками и 8 таблицами, списка литературы из 196 источников 119 отечественных и 77 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование вошли 202 пациента мужского и женского пола с диагностированным ХКХ вне обострения, последовательно направленные в хирургические отделения ФГУ «2 ЦВКГ имени П.В.Мандрыка Минобороны России» для проведения плановой ХЭ, за период с 2000 по 2006 г. При этом у 118 пациентов (58,4%) была выполнена ЛХЭ. У остальных 84 (41,6%) больных -удаление желчного пузыря осуществлено традиционным полостным способом. Женщины среди наблюдавшихся пациентов составили большинство - 157 (77,7%), мужчины - 45 (22,3%). Возраст направленных пациентов колебался от 29 до 86 лет.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Большинство ХЭ (91,1%) в нашем исследовании выполнено у пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, при этом абсолютное большинство (п=52) операций выпало на долю больных зрелого возраста (50-59 лет), что составляет 30,7% от общего числа наблюдавшихся. Пациентов в возрасте 60-70 лет было 56 (27,7%), больных среднего возраста (40-49 лет) □ 46 (22,7%).

Все наблюдавшиеся больные поступали в стационар вне обострения основного заболевания, что позволяло получить характеристику не только исходного фона до операции, но и оценить состояние сердечно-сосудистой системы при ХКХ в период ремиссии.

Таблица 1

Распределение наблюдавшихся больных с ХКХ по возрасту и полу

Возраст, лет Мужчины Женщины Общее количество больных

абс. %

моложе 30 - 1 1 0,5

30-39 - 21 21 10,4

40-49 7 39 46 22,7

50-59 16 46 62 30,7

60-69 21 35 56 27,7

70-79 1 12 13 8,2

80 и старше - 3 3 6,4

Всего: 45 157 202 100

Все больные обследованы по диагностическому алгоритму, включающему, кроме детального хирургического обследования, осмотры других специалистов (терапевта, анестезиолога и др.), выполнение общих анализов крови и мочи, биохимических исследований крови и мочи, коагулограммы, электрокардиографии (ЭКГ), УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, определение группы крови и резус-фактора, анализов крови на ВИЧ, гепатиты В и С, фиброгастродуоденоскопию. Дополнительно всем пациентам выполнены эхокардиография (ЭхоКГ) и суточное мониторирование ЭКГ.

До настоящей госпитализации большинство пациентов длительно страдали ХКХ - 5,2±2,1 лет. 62 (30,7%) чел. неоднократно стационарно обследовались и лечились по поводу обострения заболевания. Примерно столько же больных (п=71, 35,1%) периодически принимали различные медицинские препараты (спазмолитики, желчегонные и др.) и физические методы лечения самостоятельно. Почти половина всех наблюдаемых (п=112, 55,4%) придерживались диеты с ограничение острых, жирных и жареных блюд.

У 48,5% (п=98) к моменту поступления диагностировалась ишемическая болезнь сердца (ИБС) в виде стенокардии напряжения 1-Ш функционального класса (ФК) (45,0%), атеросклеротического кардиосклероза (48,5%), перенесенного ранее инфаркта миокарда (3,9%) или нарушения сердечного ритма и проводимости. Независимо от них 39,1% (п=79) наблюдавшихся страдали артериальной гипертонией (АГ). Кроме того, среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I и II ФК - у 67 (33,1%) пациентов, ожирение 1-Ш степени - у 72 (35,6%), сахарный диабет 2 типа -у 25 (12,4%), распространенный остеохондроз позвоночника - у 31 (15,3%), дисциркуляторная энцефалопатия - у 34 (16,8%) и др.

У каждого четвертого пациента (п=49; 24,2%) при поступлении имели место СА. Чаще всего это были СА по типу нажделудочковой (10,4%), одиночной монотопной желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) (6,9%), синусовой тахикардии (5,4%) или синусовой брадикардии (5,9%). У 2 (0,9%) наблюдавшихся отмечалась постоянная (перманентная) форма мерцательной аритмии с нормосистолией желудочков. Еще 8 пациентов с ХКХ (п=8) имели нарушения сердечного ритма по

типу пароксизмальной формы мерцательной аритмии, подтвержденные стационарно. При этом к моменту поступления в рамках нашего исследования все они по ЭКГ имели синусовый ритм.

Больные с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией находились в стабильном, компенсированном состоянии и в течение предшествующих 2 недель до поступления не предъявляли типичных жалоб на стенокардию, цереброваскулярные расстройства и другие клинические симптомы, характерных для этих заболеваний. При этом у всех пациентов отсутствовали ЭКГ-признаки острых очаговых или ишемических изменений в виде патологической депрессии или элевации сегмента БТ, что свидетельствовало бы об обострении ИБС. АД поддерживалось в пределах нормы. Признаков застойной сердечной недостаточности при физикальном и рентгенологическом обследовании, ЭхоКГ обнаружено не было.

Вместе с тем около трети (п=62; 30,7%) наблюдавшихся при первичном осмотре предъявляли неспецифические кардиальные жалобы на «дискомфорт» в левой половине грудной клетки, периодические боли в области сердца колющего, ноющего или тупого характера без иррадиации, не связанные с нагрузкой, не приступообразные, не сопровождающиеся удушьем, возникающие в разное время суток спонтанно, которые купировались самостоятельно или с помощью «сердечных капель» (корвалол, валокордин, настойка валерианы и др.). Большая часть (п=39; 19,3%) этих пациентов дополнительно периодически отмечала у себя перебои, замирания в области сердца или сердцебиение. Все эти неспецифические феномены были интерпретированы как проявление холецистокардиального синдрома при ХКХ вне обострения. Детальному анализу подвергались данные о применении лекарственных средств на догоспитальном и госпитальном этапах (группы лекарственных препаратов, регулярность приема, дозировки).

До поступления в стационар более половины (п=107; 52,9%) пациентов регулярно принимали лекарственные препараты. В большинстве случаев это были Р-блокаторы (26,2%), антиагреганты (22,7%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (20,2%), нитраты (18,3%) (Табл. 2).

Таблица 2

Применение лекарственных препаратов у наблюдавшихся больных с ХКХ _до госпитализации_

Лекарственные препараты Количество больных

абс. %

Р -блокаторы 53 26,2

Аспирин 46 22,7

Ингибиторы АПФ 41 20,2

Нитраты 37 18,3

Статины 27 13,3

Мочегонные препараты 26 12,8

Антагонисты кальция 24 11,9

Антагонисты ангиотензиновых рецепторов 16 7,9

Клопидогрель 4 1,9

Лапаротомия и последующая ХЭ, как и лапароскопическое вмешательство, проводились под эндотрахеальиым наркозом. Анестезиологическое обеспечение при обоих вариантах ХЭ было стандартным, искусственная вентиляция легких проводилась с использованием аппарата «SV 900 С, Simens» (Германия). Дозировки лекарственных препаратов варьировали незначительно в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.

Существенных хирургических осложнений при выполнении ХЭ обоими способами не зарегистрировано. Продолжительность операции и объем кровопотери во всех случаях значительно не различались. Все больные были выписаны из госпиталя в удовлетворительном состоянии, в положенные сроки.

СА оценивали с помощью динамической ЭКГ и мониторирования ЭКГ за 24 ч до, во время и в течение 24 ч после операции. При этом использовали общепринятые алгоритмы диагностики СА и проводимости, а также реполяризации желудочков.

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) исследовали в предоперационном периоде, анализ ВСР производили в условиях стационарной сердечной деятельности, на фоне синусового ритма. При статистическом анализе ритмограмм определяли следующие показатели ВСР: 1) SDNN - стандартное отклонение величин интервалов NN (нормальных интервалов RR) за весь период наблюдения; 2) SDANN - стандартное отклонение величин усреднённых интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период регистрации; 3) SDNN index - среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; 4) RMSSD -квадратный корень PIS суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN; 5) NN 50 count - количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более, чем на 50 мс, полученное за весь период записи; 6) pNN 50 (%) - процент NN 50 от общего количества последовательных пар интервалов NN; 7) SDSD -стандартное отклонение разностей между соседними интервалами NN, 8) min ЧСС -минимальная ЧСС за весь период наблюдения, 9) тах ЧСС - максимальная ЧСС за весь период наблюдения, 10) ЦИ - циркадный индекс.

ЭхоКГ выполнялась наблюдавшимся больным в предоперационном периоде по традиционной методике, определяли следующие параметры: 1) КДР - конечный диастолический размер левого желудочка (см), 2) КСР - конечный систолический размер левого желудочка (см), 3) МЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см), 4) ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка (см), 5) ФВ - фракция выброса левого желудочка (%), 6) ПЖ - размер правого желудочка (см), 7) ЛП -размер левого предсердия (см), 8) Ао - диаметр аорты (см), 9) УО - ударный объём левого желудочка (мл).

Накопление базы данных, ее информационно-аналитическую переработку, а также вычислительные операции и графическое отображение результатов исследований осуществляли на персональном компьютере с использованием электронных программ Microsoft EXCEL для WINDOWS ХР и с помощью стандартных статистических пакетов программ STATISTICA 6.0. и BIOSTAT. При этом применялись следующие математико-статистические методы: расчет средних величин (М) и их ошибок (±т), стандартных отклонений (s); проверка переменных

показателей на нормальность распределения, а также оценка значимости различий средних значений показателей с помощью ^критерия Стьюдента (величина р<0,05 рассматривалась как статистически значимая), корреляционный анализ для оценки значимости корреляционной связи между различными признаками, а также для отбора наиболее информативных из них.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сердечные аритмии у больных с хроническим калькулезным

холециститом до операции, факторы риска

В предоперационном периоде у большинства наблюдавшихся больных с ХКХ (п=153, 75,8%) регистрировался синусовый ритм с нормальной ЧСС. Остальные пациенты (п=49; 24,2%) имели те или иные СА. При этом наиболее часто у наблюдавшихся до оперативного вмешательства отмечались аритмии по типу наджелудочковой (10,4%), монотопной ЖЭ (6,9%), синусовой тахикардии (5,4%) или синусовой брадикардии (5,9%). Десять пациентов (4,9%) имели при поступлении диагностированную мерцательную аритмию, причем у 2 из них (0,9%) это была перманентная форма с нормосистолией желудочков, а у 8 (4%) -пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

СА среди больных с ХКХ в предоперационном периоде чаще имели место у мужчин (37,3% против 27,3%, р=0,03). У них примерно в 2 раза чаще, чем у женщин, встречались синусовая тахикардия и ЖЭ. Мерцательная же аритмия отмечалась только у мужчин. Эти данные указывают на то, что мужчины при наличии у них ХКХ более подвержены действию холецистокардиального синдрома по сравнению с женщинами и представляют больший риск в предоперационном периоде по развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Анализу было подвергнуто распределение СА у наблюдаемых пациентов по возрасту. Оказалось, что наиболее часто нарушения СА в предоперационном периоде имели место у больных в возрасте 50-59 лет (п=23), что составило 11,4% от общего числа наблюдаемых и 37,1% в данной возрастной группе (рис.1).

Анализ структуры предоперационных СА показывает, что среди пациентов 4049 лет с ХКХ в предоперационном периоде каждый четвертый (25%), среди больных 50-59 лет каждый третий (38%), а среди больных 60-69 лет каждый пятый (22%) имели те или иные отклонения от нормы в сердечном ритме. Тем не менее, наибольшая доля СА наблюдалась среди пациентов 70-79 лет - у 7 (54%) из 13 наблюдавшихся.

При анализе наличия сопутствующей патологии у пациентов с СА в предоперационном периоде, выяснилось, что в 67,6% случаев наблюдавшиеся с СА в анамнезе имели сердечно-сосудистые заболевания: ИБС или АГ. При этом у этих пациентов имели место более «серьезные» СА, такие, как перманентная или пароксизмальная форма мерцательной аритмии, ЖЭ, в то время как у пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (32,4%) в основном отмечались функциональные нарушения ритма: синусовая тахикардия и брадикардия или суправентрикулярная экстрасистолия.

Число наблюдавшихся больных с ХКХ и СА в предоперационном периоде

Структура наблюдавшихся больных с ХКХ и СА в предоперационном периоде

Рис. 1. Число и структура наблюдавшихся больных с ХКХ с СА в предоперационном периоде в зависимости от возраста

Наличие у трети пациентов с ХКХ нарушений сердечного ритма в предоперационном периоде, можно также расценить как проявление холецистокардиального синдрома.

Каждый четвертый из наблюдаемых пациентов с ХКХ (п=53, 26,2%) до настоящей госпитализации принимал р-адреноблокаторы в связи с наличием у них сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, главным образом ИБС и АГ. При этом две трети пациентов, принимающих (3-блокаторы (п=36, 61,9%), имели в предоперационном периоде нормальный синусовый ритм. Чаще всего наблюдавшиеся принимали бисопролол, метопролол и карведилол. Реже использовались атенолол, небиволол, бетаксолол и сотапол.

При оценке распределения СА в предоперационном периоде у больных с ХКХ в зависимости от приема Р-блокаторов оказалось, что они в 2,5 раза чаще (71,6% против 28,4%) имели место у лиц, не принимающих данные препараты (р=0,03). При этом ЖЭ на фоне приема Р-блокаторов встречалась в 2,5 раза реже, суправентрикулярная экстрасистолия - в 6 раз, а синусовая тахикардия в 10 раз реже (рис. 2). Чаще на фоне приема Р-адреноблокаторов у наблюдаемых отмечалась лишь синусовая брадикардия, что обусловлено механизмом действия данных препаратов.

Выявленные СА у наблюдавшихся больных не являлись противопоказанием к ХЭ при ХКХ.

Группа больных с ХКХ, принимавшие К-блокаторы

40 30 20 10

40 30 20 10

Группа больных с ХКХ, непринимавшие В-блокаторы

43

Структура СА у больных с ХКХ

40%

■ 24%

■ И

20К.

Структура СА у больных с ХКХ

и*

о*

В-синусовая тахикардия

синусовая брадикардия Щ- суправентр.экстрасист.

41% ■

И-ЖЭ - пост.мерц.аритмия

Рис. 2. Структура предоперационных СА у больных с ХКХ в зависимости от приема 6-блокаторов

2. Характеристика интраоперационных сердечных аритмий при

холецистэктомии

Непосредственно перед выполнением оперативного вмешательства на желчном пузыре и во время самой ХЭ отмечалось существенное увеличение общей частоты нарушений сердечного ритма с 24,3% до 68,3% (р=0,02) по сравнению с дооперационным периодом. При этом значительно возросло количество пациентов с синусовой тахикардией (с 5,4% до 52,5%, р<0,05), суправентрикулярной (с 10,4% до 19,8%) и ЖЭ (с 6,9% до 16,3%).

Важно отметить, что во время ХЭ отмечался значительный рост и частоты «опасных» СА, таких как мерцательная аритмия и ЖЭ высоких градаций по сравнению с дооперационным периодом. До операции такие аритмии составляли всего 0,9% от общего числа пациентов с ХКХ (2 случая мерцательной аритмии). Во время оперативного вмешательства имелся трехкратный рост частоты мерцательной аритмии с 0,9% до 2,8% за счет возникновения во время ХЭ пароксизмов мерцательной аритмии с тахисистолией желудочков у 4 из 8 пациентов с наличием в анамнезе пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.

Кроме того, значимые изменения произошли и в характере ЖЭ. Так, средний класс ЖЭ во время операции по B.Lown составил 2,3±0,4 против 1,2±0,3 до операции (р<0,05).

Таким образом, суммируя данные нарушения ритма, частота «опасных» СА во время ХЭ составила 9,4% (п=19), рост составил более чем в 10 раз по сравнению с

дооперационным периодом. При анализе распределения нарушений сердечного ритма во время ХЭ в зависимости от пола пациентов оказалось, что чаще интраоперационные СА имели место у мужчин, чем у женщин, - 71,1% и 66,2% соответственно (р=0,13) (рис. 3).

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0%

Частота возникновения СА у больных с ХКХ до и во время ХЭ (всего)

- мужчины

- женщины

юо,о% 80.0% 60.0% 40,0% 20.0% о,о%

Синусовая тахикардия

юо,о% 80,0% ео.о% АО.О% 20,0% о,о%

Синусовая брадикардия

100,0% 80,0% -60,0% 40,0% -20,0% 0,0%

Суправентрикулярная 100 0„/о экстрасистол ия

80,0% 60,0% 40,0% 20,0% о,о%

20,0% 19,7%

100,0% 80,0% 60,0% 4-0,0% 20,0% о,о%

Мерц. аритмия

Рис. 3. Показатели частоты возникновения СА у больных с ХКХ до и при ХЭ в

зависимости от пола

Такое соотношение достигалось за счет увеличения частоты встречаемости синусовой тахикардии (60,0% у мужчин против 50,3% у женщин), ЖЭ (24,4% и 13,4%) и мерцательной аритмии (6,7% и 1,9%), соответственно, при этом частота суправентрикулярной экстраситолии и синусовой брадикардии во время операции у мужчин и женщин практически не различалась. Что касается градации интраоперационных СА по «опасности» в зависимости от пола пациентов, то примерно в 2 раза чаще «опасные» аритмии во время ХЭ имели место у мужчин, чем у женщин: 15,5% и 7,6%, соответственно (р<0.05). Таким образом, в нашем исследовании подтвержден такой давно известный фактор риска (ФР) интраоперационных СА, как мужской пол.

При анализе частоты и вида сердечных аритмий во время проведения ХЭ в зависимости от возраста пациентов оказалось, что наибольшее количество СА имели место у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет (больше 70%). При этом в этих же возрастных группах чаще, чем в других регистрировались относительно более «опасные» СА: ЖЭ и мерцательная аритмия.

Во всех возрастных группах разница в частоте до- и интраоперационных СА была достоверной (р=0,01-0,045). Динамика частоты СА в возрастных группах моложе 30 и старше 80 лет в связи с малым количеством пациентов - 1 и 3 пациента соответственно не оценивалась.

При анализе частоты интраоперационных СА в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии оказалось, что СА при

ХЭ в 2,5 раза чаще имели место у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (р<0,05), причем эта закономерность касалась всех видов нарушений ритма.

Следует отметить, что наибольшие различия отмечены в частоте ЖЭ и мерцательной аритмии, т. е. тех СА, которые обусловлены органическим поражением сердца.

Таким образом, у 138 пациентов с СА во время плановой ХЭ в 70,3% (п=97) случаев в анамнезе имелись сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, что могло обусловливать появление С А во время операции. Остальные 41 (п=29,7%) пациентов с ХКХ не страдали сердечно-сосудистой патологией, и появление интраоперационных СА было связано с самой операцией.

При анализе частоты «опасных» СА, имевших место во время ХЭ, в зависимости от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, абсолютное большинство таких нарушений ритма было зарегистрировано у пациентов с ИБС и/или АГ в анамнезе - 84,6% и 15,4% соответственно (р<0,05).

При традиционной ХЭ частота нарушений сердечного ритма была достоверно выше, чем при ЛХЭ (р=0,04). Если рассматривать структуру данных СА, то при традиционной операции чаще имели место все виды СА, но достоверные различия касались лишь синусовой тахикардии и ЖЭ (р<0,05). Что касается градации интраоперационных СА по степени опасности, то при ЛХЭ частота «опасных» СА была ниже, чем при традиционной операции - 8,5% и 10,7% соответственно (р=0,084). Во время полостного вмешательства чаще имели место и мерцательная аритмия (3,6% и 2,5%), и ЖЭ высоких градаций (7,1% и 5,9% соответственно).

Таким образом, относительный риск возникновения «опасных» СА при традиционной ХЭ в 1,2 раза превысил аналогичный риск эндовидеохирургической операции (рис. 4).

Частота возникновения «опасных» СА у больных с ХКХ при различных вариантах ХЭ (всего)

-ЛХЭ |- традиционная ХЭ

20,0% 15,0% -10,0% -5.0% □ .о*

ЖЭ 3-5 класса

5,911

„ Р-0.1—,

-io.au

8.044 -

б,о%

4,0* 2,0* О.О*

Мерц. аритмия

¡--Р=О.ОЭ— [

з.в*

2.5*

Рис. 4. Показатели частоты возникновения «жизнеопасных» СА у больных с ХКХ при различных вариантах ХЭ

Также выявлено, что аритмическая ситуация во время ХЭ также определённым образом влияет на возникновение интраоперационных, прежде всего жизнеопасных, СА. В ходе нашего исследования получены данные, что наличие синусовой тахикардии в период операции значительно повышает относительный риск возникновения «опасных» интраоперационных нарушений сердечного ритма в 3,1 раза (р<0,05). И наоборот, синусовый ритм во время ХЭ ассоциируется с низким риском «опасных» интраоперационных СА (р<0,05).

В ходе ЛХЭ с созданием высокого внутрибрюшного давления выделялось два технологических этапа, затрудняющих и нарушающих нормальное функционирование сердечно-сосудистой и дыхательной систем: 1) создание напряженного карбокси-перитонеума и 2) изменение положения туловища больного. В зависимости от степени повышения внутрибрюшного давления менялась и частота интраоперационных СА.

Большинство ЛХЭ в нашем исследовании (п=101; 85,9%) было выполнено при достижении «рабочего» внутрибрюшного давления 12-14 мм рт. ст. Частота случаев СА в этой группе составила 61,4% (п=62) от общего числа прооперированных. В ряде случаев (п=17, 14,1%) требовалось создание более высокого внутрибрюшного давления, т.е. более напряженного карбоксиперитонеума (14-18 мм рт. ст.). В результате одновременно с увеличением давления в брюшной полости происходил и рост частоты регистрируемых интраоперационных СА с 61,4% до 82,3% (п=14) (рис.5).

Частота возникновения СА у больных с ХКХ при ЛХЭ при различных величинах внутрибрюшного давления (всего)

100,0% 80.04 60, о% <0,0% 20,0% 0.0%

й

ц;- менее 14 мм Нд более 14 мм Нд

100,0% 80,04ь 60,016 40,0« 20,0« 0,04«, -1

Синусовая тахикардия

44,5%

■

100,0% -| ео,о% 60,0% 40,0% 20.0% 0,0%

Суправентрикулярная 1ап п% экстрасистолия

оо,о% ■ во,о%

40,0% 20,0% 0.0% J

14,0%

жэ

41,1%

В,Э%

100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% -0,0%

Мерц. аритмия

1,3% 5'3%

Рис. 5. Показатели частоты возникновения СА у больных с ХКХ при ЛХЭ в зависимости от величины внутрибрюшного давления

При анализе структуры интраоперационных СА оказалось, что в условиях более напряженного пневмоперитонеума (более 14 мм рт. ст.) происходит существенный (р<0,05) рост частоты всех видов СА, причем наибольшие различия касались частоты ЖЭ - с 8,9% до 41,1% (р=0,034). При этом частота «жизнеопасных» аритмий по нашей системе градаций при повышении уровня пневмоперитонеума возросла с 5,9% до 23,5% (р=0,021).

В 2 случаях «опасные» СА, такие как частая политопная ЖЭ и фибрилляция предсердий возникли на начальном этапе операции в процессе наложения пневмоперитонеума через троакар. При этом происходило быстрое поступление газа, что сопровождалось столь резким подъемом внутрибрюшного давления, что происходил срыв ослабленных адаптационных механизмов. Отказ от использования иглы Вереша в этих случаях, несомненно, явился грубой ошибкой. Дело в том, что узкий канал иглы пропускает не более 1-1,5 л газа в минуту и гарантирует плавное повышение давления в брюшной полости. Кардиомониторное наблюдение позволило своевременно распознать опасные отклонения показателей сердечной деятельности и корригировать их медикаментозными средствами и некоторым снижением уровня внутрибрюшного давления.

При анализе частоты интраоперационных СА в зависимости от приема р-блокаторов прослеживается та же закономерность, что и в предоперационном периоде. Так, у пациентов, принимающих Р-блокаторы, общая частота СА при плановой ХЭ составила 60,3% (п=32), в то время как в группе, не принимающих данные препараты, нарушения сердечного ритма отмечены у 71,1% (п=106) (р=0,054).

Из представленных данных видно, что на фоне приема Р-блокаторов, обладающих антиаритмическим действием, существенно реже во время оперативного вмешательства имели место синусовая тахикардия (45,3% и 55,0%, соответственно, р=0,056), суправентрикулярная (15,1% и 21,5%, р=0,06) и ЖЭ (13,2% и 17,5%, р=0,06).

На фоне приема р-блокаторов во время ХЭ у 1 пациента отмечалась синусовая брадикардия (1,9%), при этом у больных, не принимающих препараты данного вида, СА не были зарегистрированы. Кроме того, у 6 пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмии во время ХЭ на фоне синусовой тахикардии зарегистрированы пароксизмы фибрилляции предсердий, причем в 5 из 6 случаев пациенты с профилактической целью постоянно принимали Р-блокаторы (9,4% и 0,7%, р=0,021). В целях купирования пароксизмов фибрилляции предсердий применялся кордарон внутривенно болюсно с последующим капельным введением препарата в суммарной дозировке 450-600 мг на фоне инфузии поляризующего раствора. В результате комплексных антиаритмических мероприятий, в т. ч. и снижения внутрибрюшного давления при ЛХЭ, пароксизмы мерцательной аритмии удалось купировать. Средняя продолжительность пароксизмов фибрилляции предсердий составила 1,56±0,31 ч (от 3,5 мин. до 4 ч 22 мин.).

3. Показатели вариабельности сердечного ритма и эхокардиографии как

предикторы нарушений ритма при холецистэктомии

Параметры ВСР у обследованных больных с ХКХ в дооперационном периоде существенно не отличались от нормативов, принятых для практически здоровых лиц.

В табл. 3 приведены данные ВСР в предоперационном периоде в группах больных с последующим развитием жизнеопасных и неопасных интраоперационных СА.

Показатели временного анализа ВСР оказались прогностически значимыми в развитии жизнеопасных СА во время оперативных вмешательств на желчном пузыре. Так, увеличение в предоперационном периоде NN50 (количество пар нормальных интервалов различающихся более чем на 50 мс, полученное за весь период регистрации); SDNN (стандартное отклонение величин интервалов за весь период наблюдения); 11М550 (квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных пар интервалов ЯК) тесно связано с возникновением жизнеопасных СА во время операции.

Результаты ЭхоКГ в предоперационном периоде приведены в табл. 4 раздельно для групп больных с развившимися во время ХЭ опасными и неопасными СА. Установлено, что показатели ЭхоКГ в дооперационном периоде у обследованных больных ХКХ соответствовали средней норме.

Таблица 3

Показатели ВСР у наблюдавшихся больных с ХКХ в зависимости

_ от степени опасности наблюдавшихся СА__

Показатели Средние значения в группе (М) Показатель достоверности (р)

Неопасные СА Опасные СА

SDNN* 39,42 54,12 0,046

NN50* 12,79 19,35 0,039

RMSSD* 25,45 49,37 0,028

Min ЧСС 57,50 62,05 0,312

МахЧСС 107,60 142,50 0,122

ЦИ 1,01 1,12 0,451

Примечание: * - достоверные различия между группами, р<0,05.

При анализе дооперационных показателей ЭхоКГ как возможных предикторов интраоперационных СА обнаружено, что увеличение таких параметров, как размер левого предсердия, конечный диастолический объем левого желудочка и размер правого желудочка достоверно обусловливают более частое появление в интраоперационном периоде жизнеопасных СА. Кроме того, недостоверно чаще опасные нарушения сердечного ритма при ХЭ имели место у больных с большим

конечным диастолическнм размером левого желудочка, конечным систолическим размером левого желудочка, конечным систолическим объемом левого желудочка и более гипертрофированной задней стенкой левого желудочка (1,10 см против 1,0 см, р=0,074).

Таблица 4

Показатели ЭхоКГ при различных СА у наблюдавшихся больных с ХКХ

Показатели ЭхоКГ Средние значения в группах (М) Показатель достоверности (Р)

Неопасные аритмии Опасные аритмии

КДР, см 5,18 5,41 0,058

КСР, см 3,24 3,52 0,069

КДО, мл * 140,46 151,78 0,043

КСО, мл 64,41 72,02 0,060

ИММЛЖ, г/м2 73,29 75,12 0,415

МЖП, см 1,08 1,11 0,761

ЗСЛЖ, см 1,01 1,10 0,074

ФВ,% 62,42 58,83 0,078

ПЖ, см* 2,26 2,43 0,050

ЛП, см* 3,32 3,64 0,042

Корень Ао, см 3,76 3,62 0,518

УО, мл 78,03 79,72 0,637

Примечание:* - достоверные различия между группами, р<0,05.

Таким образом, в проведенном исследовании тенденция к увеличению полостей сердца и гипертрофии его стенок ассоциируется с более высокой вероятностью появления жизнеопасных СА во время ХЭ.

Подводя итоги проведенного исследования, можно сформулировать ФР интраоперационных СА при ХЭ у больных ХКХ: 1) мужской пол; 2) возраст старше 50 лет; 3) наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ИБС и АГ); 4) наличие до операции нарушений сердечного ритма; 5) наличие до операции увеличенных полостей сердца, утолщения стенок левого желудочка, выявленные при ЭхоКГ; 6) наличие до операции повышенных показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса; 7) полостной вариант ХЭ; 8) ЛХЭ с созданием относительно высокого (более 14 мм рт. ст.) внутрибрюшного давления.

выводы

1. Среди больных хроническим калькулёзным холециститом в стадии ремиссии у каждого третьего пациента (30,7%) имеют место неспецифические кардиальные жалобы, а у каждого четвертого (24,2%) □ те или иные отклонения от нормы в виде сердечных аритмий без нарушений сократительной способности миокарда и грубых морфологических изменений, что является проявлением кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия у больных с хроническим калькулёзным холециститом является самостоятельным аритмогенным фактором. Появление новых сердечных аритмий, главным образом, ассоциируется с трахеобронхиальной интубацией, повышением внутрибрюшного давления при лапароскопическом варианте операции и с манипуляциями на желчном пузыре.

3. Факторами риска возникновения сердечных аритмий, в том числе и жизнеопасных, ассоциированных с плановой холецистэктомией, являются: 1) мужской пол; 2) возраст старше 50 лет; 3) наличие сопутствующей сердечнососудистой патологии (ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония); 4) наличие в предоперационном периоде синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии; 5) увеличение левых камер сердца, гипертрофия левого желудочка; 6) изменение показателей вариабельности сердечного ритма (БОМЫ, ЯМЗЗО, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

4. Лапароскопический вариант холецистэктомии обладает меньшей аритмогенностью по сравнению с полостной операцией. Повышение интраабдоминального давления при лапароскопической операции до 14-16 мм рт. ст. ассоциируется с существенным увеличением риска развития интраоперационных сердечных аритмий, в том числе жизнеопасных.

5. Применение р-адреноблокаторов до плановой холецистэктомии у больных с хроническим калькулёзным холециститом на фоне сопутствующей сердечнососудистой патологии приводит к достоверному снижению частоты развития интраоперационных сердечных аритмий с 70,1 % до 60,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, поступающих в хирургические отделения для выполнения плановой холецистэктомии, необходимо тщательно изучать данные о возможной сопутствующей, в том числе, сердечно-сосудистой патологии, для оценки риска периоперационных осложнений.

2. Выполнение электрокардиографического исследования (ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ) перед плановой холецистэктомией всем пациентам является обязательным диагностическим исследованием, позволяющим выявить возможные сердечные аритмии до операции.

3. Больным с хроническим калькулёзным холециститом с сопутствующей

сердечно-сосудистой патологией, а также с выявленными до операции сердечными аритмиями, показано выполнение эхокардиографического исследования и исследования вариабельности сердечного ритма для оценки функционального состояния сердца, исключения дополнительной (скрытой) сердечной патологии для более точного прогнозирования интраоперационных сердечных аритмий.

4. Высокий риск возникновения сердечных аритмий во время плановой холецистэктомии не является противопоказанием к ее проведению, но должен быть учтён при выборе вида оперативного вмешательства. У пациентов с высоким риском интраоперационных сердечных аритмий предпочтительнее выполнение лапароскопической холецистэктомии.

5. Пациентам, применяющим Р-адреноблокаторы по поводу сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, необходимо продолжить прием препаратов данной группы на вре-мя плановой холецистэктомии в целях профилактики развития интраоперационных аритмий.

6. Поскольку аритмогенная «агрессивность» лапароскопической операции в значительной мере определяется величиной давления в брюшной полости, необходимо стремиться ее уменьшить, применяя так называемую лифтинговую или «безгазовую» методику при лапароскопическом варианте холецистэктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Значение вариабельности сердечного ритма при оценке гипертрофии левого желудочка у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Цоколов A.B., Фролов В.М., Дегтярева Л.В., Симоненко A.B., Фисун А.Я. II Воен. - мед. журн. -2004. - №8. -С. 63.

2. Нарушения сердечного ритма при плановой холецистэктомии: частота возникновения и факторы риска развития / Беляев Л.Б., Юдин Е.В., Грицкевич М.В., Симоненко A.B., Фисун А.Я., Фролов В.М., Дегтярева Л.В. // Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития: Тез. докл. науч.- практ. конф. - М., ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2004. -С. 155-156.

3. Особенности вариабельности сердечного ритма при гипертрофии левого желудочка у операторов сопряженной со стресс-индуцированой артериальной гипертонией / Цоколов A.B., Крылов В.А., Войчук А.Ф., Фисун А.Я., Михайлов A.A., Кизявка Г.И., Потапенко В.Н., Симоненко A.B. // Механизмы стресса в экстремальных условиях: Сб. науч. трудов. - М., 2004. - С. 56-57.

4. Нарушения сердечного ритма в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах после холецистэктомии у больных с калькулезным холециститом / Беляев Л.Б., Пикуза В.И., Фролов В.М., Симоненко A.B., Фисун А.Я. // Вест. Рос. Воен.- мед. академии. - 2005. - № 13 (1). - С. 227.

5. Характер, частота и факторы риска развития нарушений сердечного ритма при оперативном лечении калькулезного холецистита / Беляев Л.Б., Грицкевич М.В., Дегтярева Л.В., Пикуза В.И., Фролов В.М., Симоненко A.B., Фисун А.Я. // Воен. - мед. журн. - 2005. - № 5. - С. 81-82.

6. Риск интраоперационных аритмий при плановой холецистэктомии: факторы и исходы / Симоненко В.Б., Симоненко A.B., Демьяненко A.B., Афанасьева М.И. // Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики: Матер, юбил. Всеармейск. науч.- практ. конф. - М„ 2009. - С. 132-135.

7. Нарушения сердечного ритма у больных с хроническим калькулезным холестититом / Симоненко В.Б., Симоненко A.B., Демьяненко A.B. // Там же. -С. 221-225.

8. Факторы риска интраоперационных нарушений сердечного ритма при проведении плановой холецистэктомии / Демьяненко A.B., Афанасьева М.И., Симоненко A.B. II Воен. - мед. журн. - 2009. - №5. - С. 78-79.

Подписано в печать 01.10.2009г. Формат 60x90, 1/16. Объем 5.0 п.л. Тираж 100 экз. закан № 312

Отпечатано в ООО «Фирма Блок» 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73

Актуальность проблемы. Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют сегодня одну из актуальных проблем клинической медицины, обусловливая значительную долю преждевременных внезапных смертей и ухудшение качества жизни [13, 21, 22, 23, 95, 97]. СА обусловлены как целым рядом сердечно-сосудистых и других соматических заболеваний, так и внешними воздействиями на организм человека. Среди последних существенное значение имеют оперативные вмешательства, вызывающие так называемые «периоперационные» или «хирургические» аритмии [29, 50, 51, 75].

Это в полной мере относится к хирургическому лечению заболеваний желчевыводящих путей. Еще С.П.Боткин указывал на связь билиарной и сердечно-сосудистой патологии. В 1875 году он опубликовал работу, в которой впервые был сделан вывод о рефлекторном происхождении нарушений артериального пульса при желчной колике [15]. Этот синдром носит название холецисто-кардиального и может проявляться в болевой и аритмической формах при остром или обострении ХКХ.

Наличие у больного ХКХ нарушений сердечного ритма в дооперационном периоде, равно как и их появление в момент операции или в послеоперационном периоде значительно повышают операционный риск, влияя в определённой степени на показания и исходы операции [20, 28, 29, 75]. Возникшие жизнеугрожающие СА могут приводить к внезапной сердечной смерти, а операционный риск при них резко возрастает у больных пожилого и старческого возраста [38, 49, 91, 108, 109, 164, 166].

В связи с неуклонным ростом частоты патологии желчевыводящих путей, холецисто-кардиальный синдром остаётся актуальной проблемой клинической медицины [74].

Частота ХКХ в западных странах достигает 7-15% взрослого населения, на Северо-Американском континенте холелитиаз встречается в 9,1-32% случаев [132, 137, 166]. По данным ряда отечественных авторов частота заболеваний ЖКБ в нашей стране составляет 10-20% [14, 20, 39, 45, 59, 63], а по данным других достигает 29,4% [82, 111].

Анализ протоколов вскрытий, проведенных А.В.Шапошниковым [113], показал, что за 33-летний период распространенность ЖКБ среди взрослых увеличилась в пять раз, охватывая все новые возрастные контингента трудоспособного населения. Некоторые авторы называют это «тихой эпидемией» холецистита [25, 112].

Параллельно с увеличением заболеваемости ХКХ, из года в год растет количество операций на желчных путях. Так, число ХЭ к концу XX-началу XXI веков в^мире достигло 2,5 млн. в год, в США - 1 млн. в год [20, 63,112,134,148].

Последние десятилетия ознаменовались созданием и развитием новых малоинвазивных методов лечения ЖКБ. Наибольшее развитие получила ЛХЭ, которая отличается малой травматичностью, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, уменьшением количества- гнойно-септических осложнений, снижением сроков пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности, а также хорошим косметическим эффектом [14, 20, 186].

Тем не менее, несмотря на заметные успехи, достигнутые в хирургии ЖКБ, вопросы «периоперационных» осложнений со стороны сердечнососудистой системы вообще, и нарушений сердечного - ритма, в частности, изучены как в кардиологической, так и в хирургической практике недостаточно.

В настоящее время в хирургической и анестезиологической практике недостаточно учитываются данные о вероятности возникновения нарушений сердечного ритма и их прогнозе при проведении плановых ХЭ во внеприступный период ХКХ, не изучены возможные особенности СА, возникающие при различных методах ХЭ (полостная или ЛХЭ), а также в различные ключевые моменты хирургического вмешательства (введение в наркоз, интубация трахеи, выполнение пневмоперитонеума и манипуляции на желчном пузыре), не разработан вопрос об «аритмическом риске» самой операции, особенно применительно к жизнеугрожающим СА.

Кроме того, применяемые в настоящее время методы скрининговой диагностики нарушений ритма сердца в пред-, интра- и послеоперационном периодах далеки от совершенства.

Вышеизложенное затрудняет своевременную и эффективную диагностику, профилактику, лечение и прогноз «хирургических» СА при холецисто-кардиальном синдроме, что определяет целесообразность проведения научных исследований в данном направлении.

Цель исследования: изучить частоту и характер сердечных аритмий, ассоциированных с плановой холецистэктомией (полостной и/или лапароскопической) по поводу хронического калькулёзного холецистита и оценить эффективность методов их диагностики, прогноза и профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных хроническим калькулёзным холециститом в предоперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

2. Выявить возможные факторы риска возникновения сердечных аритмий при плановой холецистэктомии.

3. Оценить влияние вариантов плановой холецистэктомии (полостная либо лапароскопическая) на возникновение и течение сердечных аритмий.

4. Определить степень влияния повышения внутрибрюшного давления при лапароскопической холецистэктомии на частоту и характер интраоперационных сердечных аритмий.

5. Оценить влияние применения Р-адреноблокаторов до проведения холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией для профилактики периоперационных нарушений сердечного ритма.

Научная новизна. Проведено целенаправленное исследование по изучению частоты и характера течения СА при проведении плановой ХЭ у больных ХКХ с учётом вариантов оперативного вмешательства (полостное или лапароскопическое) и наличия сопутствующей патологии. По результатам исследования разработана прогностическая модель, позволяющая в дооперационный период с высокой степенью вероятности определять риск интраоперационных СА, и обоснована целесообразность применения (3-адреноблокаторов до ХЭ у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в плане профилактики периоперационных СА.

Практическая значимость. Уточнены и внедрены в клиническую практику научно обоснованные критерии отбора больных на плановую ХЭ, с учётом риска . жизнеугрожающих СА. Разработаны рекомендации по «аритмологическому мониторингу» и профилактике СА у больных этой категории, а также подходы к градации СА на жизнеопасные и неопасные для жизни, что позволяет снизить риск при оперативных вмешательствах на желчном пузыре, а также способствует повышению качества жизни больных с ЖКБ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всеармейской научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (г. Москва, 2004 г.); на V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2005 г.); на Всеармейской научно-практической конференции «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики» (г. Москва, 2009 г.).

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России» (г. Москва), ФГУ «32 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России» (г. Купавна Московской области), на кафедрах хирургии и терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (г. Москва).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 4 из них — в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 106 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 8 таблицами. Указатель литературы содержит 119 работ отечественных и 77 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных хроническим калькулёзным холециститом в стадии ремиссии у каждого третьего пациента (30,7%) имеют место неспецифические кардиальные жалобы, а у каждого четвертого (24,2%) - те или иные отклонения от нормы в виде сердечных аритмий без нарушений сократительной способности миокарда и грубых морфологических изменений, что является проявлением кардиобилиарного синдрома.

2. Плановая холецистэктомия у больных с хроническим калькулёзным холециститом является самостоятельным аритмогенным фактором. Появление новых сердечных аритмий, главным образом, ассоциируется с трахеобронхиальной интубацией, повышением внутрибрюшного давления при лапароскопическом варианте операции и с манипуляциями на желчном пузыре.

3. Факторами риска возникновения сердечных аритмий, в том числе и «жизнеопасных», ассоциированных с плановой холецистэктомией, являются: 1) мужской пол; 2) возраст старше 50 лет; 3) наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии); 4) наличие в предоперационном периоде синусовой тахикардии, брадикардии, мерцательной аритмии; 5) увеличение левых камер сердца, гипертрофия левого желудочка; 6) изменение показателей вариабельности сердечного ритма (SDNN, RMSSD, NN50), отражающих напряжение вегетативной регуляции кровообращения с относительным преобладанием парасимпатического тонуса.

4. Лапароскопический вариант холецистэктомии обладает меньшей аритмогенностью по сравнению с полостной операцией. Повышение интраабдоминального давления при лапароскопической операции до 14

16 мм рт. ст. ассоциируется с существенным увеличением риска развития интраоперационных сердечных аритмий, в том числе «жизнеопасных».

5. Применение (3-адреноблокаторов до плановой холецистэктомии у больных с хроническим калькулезным холециститом на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой патологии приводит к достоверному снижению частоты развития интраоперационных сердечных аритмий с 70,1% до 60,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, поступающих в хирургические отделения для выполнения плановой холецистэктомии необходимо тщательно изучать данные о возможной сопутствующей; в том числе, сердечно-сосудистой патологии, для оценки риска периоперационных осложнений.

2. Выполнение электрокардиографического исследования (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ) перед плановой холецистэктомией всем пациентам является обязательным диагностическим исследованием, позволяющим выявить возможные сердечные аритмии до операции.

3. Больным с хроническим калькулезным холециститом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, а также с выявленными до операции сердечными аритмиями, показано выполнение эхокардиографического исследования и исследование вариабельности сердечного ритма с целью оценки- функционального состояния сердца, исключения дополнительной (скрытой) сердечной патологии для более точного прогнозирования интраоперационных сердечных аритмий.

4. Высокий риск возникновения сердечных аритмий во время плановой холецистэктомии не является противопоказанием к её проведению, но должен быть учтён при выборе вида оперативного вмешательства. У пациентов с высоким риском интраоперационных сердечных аритмий предпочтительнее выполнение лапароскопической холецистэктомии.

5. Пациентам, применяющим Р-адреноблокаторы по поводу сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, необходимо продолжить прием препаратов данной группы на время плановой холецистэктомии с целью профилактики развития интраоперационных аритмий.

6. Поскольку аритмогенная «агрессивность» лапароскопической операции в значительной мере определяется величиной давления в брюшной полости, необходимо стремиться её уменьшить, применяя так называемую лифтинговую или «безгазовую» методику при лапароскопическом варианте холецистэктомии.