Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Клинико-патологоанатомические параллели и сопоставления при перинатальной смертности на современном этапе

Пастернак Алексей Евгеньевич

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.03.02- Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2014

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Коваленко Владимир Леонтьевич

Официальные оппоненты:

Бычков Виталий Григорьевич заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра патологической анатомии, заведующий

Надеев Александр Петрович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России кафедра патологической анатомии, профессор

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится «25» июня 2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.chelsma.ru

Автореферат разослан «

»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Э.А. Казачкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

В перечень показателей эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации указом Президента РФ от 28 июня 2007 г. №895 включены сведения об уровнях и динамике смертности населения административной территории, в том числе младенческой смертности. При этом на младенческую смертность приходится до половины всех смертей в детском возрасте, а в ее структуре до 50% занимают заболевания перинатального периода (Баранов A.A. Региональные особенности младенческой и детской смертности и меры по их снижению. Сборник материалов XVII (80) сессии общего собрания РАМН. М., 2007. С. 36-44.). При переходе отечественного здравоохранения с 2012 г. на международные критерии перинатального периода (22 недели гестации или масса плода 500 г и более) возрастут показатели и коэффициенты перинатальной смертности (приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»). Это обусловлено включением в государственную статистику рождения и смерти родившихся с крайне малой массой тела, ранее относимых к поздним выкидышами и не подлежащих полной правовой и юридической защите как человеческие личности.

Регионарные различия в уровнях перинатальной смертности в субъектах РФ свидетельствуют, что они отражают как эффективность системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным, так и социально-экономическую, экологическую ситуацию в этом регионе (Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. М.: Канон-Реабилитация, 2006. 272 е.). Основой для разработки и реализации медицинской программы снижения перинатальных потерь являются лишь достоверные сведения о причинах перинатальной смерти. Такие данные можно получить при системном анализе результатов клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений. В настоящее время в отечественной и зарубежной медицине существуют различные подходы к оценке причин и танатогенеза перинатальных потерь, а также к трактовке прёдотвратимости перинатальной смерти (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.: Литерра, 2006. - 280 е.; Borch-Cristensen Н., Langhoff J., Larsen S. et al. The Nordic-Baltic perinatal death classification. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. Vol. 164. Suppl. P. 40-42.).

В существующей нормативной базе (приказ МЗ РФ №354н от 6.06.2013 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», отраслевой стандарт «Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг здравоохранения») отсутствуют принципы и порядок анализа причин перинатальных потерь и их прёдотвратимости, что затрудняет унифицированный подход проведения клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений.

Цель исследования

На основе комплексного клинико-анатомического анализа наблюдений перинатальной смерти представить предложения по унификации и

совершенствованию системы оценки причинности и предотвратимое™ перинатальных потерь для мониторинга эффективности проводимых профилактических мероприятий и разработки приоритетных направлений акушерско-гинекологической и педиатрической помощи-

Задачи исследования

1. Изучить динамику и структуру перинатальных потерь на территории г. Челябинска и 6 сельских районов Челябинской области.

2. Установить материнские, плодные, плацентарные причины мертворождаемости и потерь в раннем неонатальном периоде на основании комплексного клинико-морфологического исследования случаев перинатальной смерти.

3. Изучить влияние медико-социальных, социально-гигиенических, медико-организационных факторов риска на перинатальные потери.

4. Провести анализ перинатальных потерь, основанный на коллегиальных клинико-анатомических разборах случаев перинатальных смертей.

5. Определить эффективность системы клинико-анатомических сопоставлений при анализе случаев перинатальной смерти и пути ее совершенствования.

6. Определить возможные резервы снижения регионального уровня перинатальной смертности.

Методология и методы исследования

Основой проведенного исследования являются клинико-патологоанатомические параллели и сопоставления на эмпирическом и теоретическом этапах познания при перинатальной смерти для установления ее причинности, танатогенеза, дефектов оказания медицинской помощи:

- сведения о материальном субстрате, клинических проявлениях, этиологии, пато- и морфогенезе, патоморфозе, исходах болезней перинатального периода, отраженные в руководствах по заболеваниям детского возраста (Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: рук. для врачей: в 2 т. ред. Т.Е. Ивановская, JI.B. Леонова. М.: Медицина, 1989. Т.1. 416 е.; Волощук И.А. Болезни детского возраста, гл. ред. М.А. Пальцев, JI.B. Кактурский, О.В. Зайратьянц. Патологическая анатомия: нац. рук. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С.1119-1152; Перинатальная патология: учеб. пособие, ред. М.К. Недзьведь. Минск: Высш. шк., 2012. 575 е.);

- положения наиболее обоснованных на сегодняшний день детерминационной теории медицины, дизрегуляционной патологии, принципы и законы материалистической диалектики (Петленко В.И., Струков А.И., Хмельницкий O.K. Детерминизм и теория причинности в патологии. М.: Медицина, 1978. 260 е.; Шиптулин А.Н. Диалектический метод познания. М.: Политиздат, 1983. 326 е.; Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. М.: Медицина, 1993. 512 е.; Лисицын Ю.П. Теории медицины XX века. М.: Медицина, 1999. 176 с. Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология. М.: Медицина, 2002. С. 18-78);

- основы учения о диагнозе в медицине, учитывающие законы логики и рекомендации Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а также международные рекомендации по оценке дефектов оказания медицинских услуг (ИСО 9001:2000) Руководство по применению стандарта ИСО

9001:2000 в области здравоохранения: пер. с англ. Г.Е Герасимовой. М.: РИА «Стандарты и качество», 2002. 112 е.).

В соответствии с целями и задачами работы применялись следующие методы исследования: выкопировки данных (изучение медицинской документации), комплексное патологоанатомическое аутопсийное исследование, включающее макроскопический и микроскопический методы диагностики патологических процессов (морфометрический, гистологический, гистохимический, иммуногистохимический), методы клинической лабораторной диагностики, метод статистического анализа.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Исследование, его результаты и выводы подтверждаются их соответствием методологическим принципам доказательной медицины, применением комплекса методов теоретического и практического исследования, адекватных целям и задачам, репрезентативностью выборки, использованием статистических методов.

Материалы диссертации доложены на VI съезде врачей Челябинской области (Челябинск, 2008), школе-семинаре «Актуальные вопросы пренатальной диагностики» (Челябинск, 2009), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), заседании ассоциации патологоанатомов Челябинской области (Челябинск, 2011), научно-практической конференции «Основные направления совершенствования патологоанатомических исследований в учреждениях здравоохранения УрФО» (Челябинск, 2012), V съезде Российского общества детских патологов (Зеленогорск, 2012), научно-практической конференции Южного Урала с участием патологоанатомов других регионов России и СНГ, посвященной 30-летию основания Челябинского областного патологоанатомического бюро (Челябинск, 2014).

Анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования и написание обзора литературы, отбор и анализ первичной медицинской документации, патоморфологическая диагностика и клинико-патологоанатомическая экспертиза, комиссионный анализ каждого случая перинатальной смерти, статистическая обработка данных выполнены лично автором. Аутопсийное исследование в 44,8% наблюдений проводилось автором.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень перинатальной смертности на территории г. Челябинска и области формируется в 64,1-71,6% за счет мертворождаемости, в 28,435,9% потерями новорожденных детей, обусловленных дизрегуляционной патологией системы мать-плацента-плод.

2. Основными причинами перинатальных потерь при мертворождениях является внутриутробная гипоксия (91%), при ранней неонатальной смерти - респираторный дистресс-синдром (39,7%) и врожденная инфекция новорожденного (34,3%), условиями реализации которых стал комплекс факторов - инфекционно-воспалительные процессы в последе, недоношенность, осложнения беременности и родов, патология матери, ее социально-биологический статус, дефекты оказания медицинской помощи.

3. Коллегиальный унифицированный трехэтапный анализ, направленный на выявление причин и оценку предотвратимости перинатальных потерь,

позволяет выявлять реальные резервы для снижения уровня перинатальной смертности.

Научная новизна

Впервые представлена комплексная клинико-патологоанатомическая характеристика структуры и причинности летальных случаев в перинатальном периоде на Южном Урале. Определено, что в настоящее время в структуре перинатальных потерь регистрируется неблагоприятная тенденция к росту числа доношенных мертворожденных, потери среди новорожденных детей остаются на стабильном уровне.

Проведен анализ медико-социальной характеристики матерей с перинатальными потерями, факторов риска перинатальных потерь с позиций причинно-следственного подхода - «мать-плацента-плод». Установлено, что реализации причинного основания, приводящего к перинатальной смерти, сопутствует комплекс социально-биологических и медицинских факторов. Выявлено, что в генезе перинатальных потерь ведущая роль принадлежит инфекционно-воспалительной патологии последа, ее маркером является синдром задержки внутриутробного роста плода.

Впервые представлен клинико-патоморфологический анализ случаев перинатальной смерти в г. Челябинске и 6 сельских районов с определением качества оказания медицинской помощи на разных ее этапах. Среди дефектов лечебно-диагностической работы выявлены: расхождение диагнозов II категории по основному заболеванию в 21,2% случаев, по субъективным причинам в 86,7%, ятрогении - в 2% случаев.

Показано, что применение унифицированного трехэтапного коллегиального анализа и практики разборов случаев перинатальной смерти, способствует установлению характера и причинности перинатальных потерь.

Проведенные исследования позволили обосновать, что экспертизу случаев перинатальной смерти необходимо дополнять индикаторным показателем -суждением о предотвратимое™ перинатальной потери. Дальнейшее снижение уровня перинатальной смертности возможно за счет предотвратимых потерь, составляющих подавляющее большинство случаев (83,4%).

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведенная комплексная оценка перинатальных потерь показала региональные особенности динамики, структуры, причин перинатальной смертности на территории г. Челябинска и Челябинской области, что позволяет выделить приоритетные мероприятия, направленные на предупреждение внутриутробной потери плода, невынашивание беременности, улучшение качества пренатальной диагностики врожденных аномалий развития.

Разработаны принципы и порядок проведения клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений при перинатальной смертности, обеспечивающие причинно-следственный подход к диагностике перинатальной патологии, сопоставимость диагнозов между учреждениями патологоанатомической службы разных категорий и регионов, унификацию формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов.

Эффективность традиционного клинико-патологоанатомического анализа случаев перинатальной смерти возрастает при его дополнении суждением о

предотвратимости конкретной перинатальной потери, что позволяет определить потенциальные резервы для снижения уровня перинатальной смертности и оптимизировать профилактику на региональном уровне.

Частота «неопределенного» диагноза в случае перинатальной потери определяется как дефектами клинического и лабораторного обследования матери, последа, плода (новорожденного), так и недостаточным уровнем материально-технического оснащения патологоанатомических отделений.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации изданы клинические рекомендации для организаторов здравоохранения и врачей различных специальностей, утвержденные МЗ Челябинской области. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинское областное патологоанатомическое бюро» (ГБУЗ ЧОПАБ), результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре патологической анатомии Южно-Уральского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, общим объемом 3 печатных листа, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, I - клинические рекомендации.

Соискателем опубликовано 9 работ в материалах всероссийских и международных конференций и съездов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ISO страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 190 источников (138 отечественных, 42 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач по проведению клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений ретроспективно и проспективно изучались 1122 аутопсийных случая, включающих мертворожденных с 22-х полных недель внутриутробной жизни и детей раннего неонатального периода. Секционные исследования проводились на базе ГБУЗ ЧОПАБ в отделении №3 (детской патологии), в которое направлялись материалы ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», ГБУЗ «Областной перинатальный центр», из родовспомогательных учреждений, детских больниц г. Челябинска, 6 сельских районов Челябинской области (Аргаяшский, Еткульский, Красноармейский, Кунашакский, Октябрьский, Сосновский). Группы исследования сформированы Методом сплошной выборки за период 2006-2008 гг.: мертворожденные плоды при искусственном прерывании беременности на

позднем сроке (22-28 недель), мертворожденные плоды при очень ранних родах (22-27 недель), мертворожденные плоды при преждевременных родах (28-36 недель), мертворожденные плоды при своевременных родах (37 полных недель и более внутриутробной жизни), новорожденные дети (0-6 суток). Проанализированы медико-биологические, социальные, медико-организационные факторы риска у 1103 женщин с перинатальными потерями. Из них 482 пациентки с искусственным прерыванием беременности, 424 женщины, у которых гестационный период закончился мертворождением, 197 матерей умерших новорожденных детей раннего неонатального периода.

При анализе первичной медицинской документации историй родов (форма 096/у), развития новорожденного (форма 097/у), медицинской карты стационарного больного оценивались сведения о течении беременности и родов, анамнез жизни и заболевания матери и ребенка, результаты лабораторно-инструментальных методов диагностики, антропометрические данные мертворожденного/новорожденного. По результатам антропометрии плодов и новорожденных определялась степень зрелости соответственно сроку гестации, варианты задержки внутриутробного развития (роста) (ЗВРП) согласно центильному распределению (Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т. 1. 3-е изд. М.: Медпресс-информ, 2004. 608 е.).

Комплексное патологоанатомическое исследование проводилось с аутопсией по общепринятой методике, учитывающей особенности вскрытия умерших в перинатальном периоде (Автандилов Г.Г. Основы патологоанатомической практики: рук. М.: РМАПО, 1994. 512 с.) и последующим оформлением протокола патологоанатомического исследования. Кусочки органов фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин, затем изготавливали гистологические срезы толщиной 5-7 мкм. После депарафинирования микропрепараты окрашивали с помощью растворов красителей, приготовленных по общепринятым прописям (Пирс Э. Гистохимия теоретическая и прикладная: пер. с англ. М., 1962. 962 с; Лилли Р.Д. Патогистологическая техника и практическая гистохимия. М., 1969. 645 е.). Гистологические препараты во всех случаях окрашивали гематоксилином и эозином, также применялся ряд специальных окрасок: для идентификации коллагеновых волокон пикрофуксином по ван Гизону, для выявления ретикулярных волокон - импрегнация серебром по Гомори, для обнаружения Treponema pallidum - по Левадити, для идентификации гликопротеинов - альциановый синий и ШИК-реакция. Для верификации инфекта производился забор материала (фрагменты легких, селезенки и т.д.) с проведением бактериологических и вирусологических исследований в бактериологической лаборатории ГБУЗ ЧОКБ. Для диагностики герпесвирусной (ВПГ 1, 2), хламидийной, микоплазменной и гарднереллезной инфекции проводились реакции непрямой иммунофлюоресценции с помощью наборов моноклональных антител ВагиСкан, ГерпесМоноСкан, ХламиСкан, МикоСкан (ООО «БТК ЛАБдиагностика», Россия) с мазков-отпечатков поверхности легких, последа.

Морфологическое исследование последа включало макроскопическое описание с определением ее массы (без оболочек, культя пуповины не более 1 см), оценкой формы плаценты и вида прикрепления, состояние плодной и материнской поверхности. После фиксации, проводки и заливки в парафин кусочков последа изготавливались гистологические препараты, которые окрашивались

гематоксилином и эозином, а также в ряде случаев с применением комплекса гистологических окрасок, аналогично описанным выше.

Морфологическое исследование микропрепаратов проводили на микроскопе Axioskop («Carl Zeiss», Германия). Микрофотографирование осуществлялось при помощи цифровой камеры Progress СЗ (Германия) и лицензионной программы захвата и анализа изображения «Видеотест-Морфология 5.0» (Россия).

Оформление патологоанатомического диагноза осуществлялось с учетом принципов его формулирования на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и в соответствии с положениями современной теории диагноза и особенностями его построения в перинатальном периоде (Коваленко B.JI. Диагноз в клинической медицине: рук. для студентов медицинских высших учебных заведений и врачей различных специальностей. Челябинск, 1995. 182 е.; Самохин П.А., Дель Т.А. Перинатальный патологоанатомический диагноз. Арх. пат. 2003. № 5. С. 54-59.).

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью лицензионного пакета прикладных программ «Statistics 6.0» («StatSoft, Inc.») (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA. М.: Медиасфера, 2003. 312 е.). Применялись методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднего квадратического отклонения). Статистическая значимость различий качественных признаков в группах исследований проводилась с помощью непараметрических методов - критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера (Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 е.).

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика показателей перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности свидетельствует о том, что Челябинская область является субъектом Федерации с низким уровнем этих показателей (Щеголев А.И., К.В. Павлов, Е.А. Дубова и др. Мертворождаемость в субъектах Российской Федерации в 2010 году. Арх пат. 2013. № 2. С. 20-24.; Щеголев А.И., К.В. Павлов, Е.А. Дубова и др. Ранняя неонатальнал смертность в субъектах Российской Федерации в 2010 году. Арх пат. 2013. № 4. С. 15-19.), с прогрессивным снижением перинатальных потерь. Возрастание последних в 2012 году связано с переходом на критерии живорожденности, перинатального периода и перинатальной смертности ВОЗ, государственной регистрацией рождения и смерти новорожденных с крайне малой массой тела (таблица 1).

Таблица 1 - Динамика показателей перинатальной смертности в Челябинской области

Показатель Годы

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Перинатальная смертность 10,7 12,5 12,3 8,0 7,7 6,8 7,0 6,2 11,3

Мертворождаемость 5,7 5 5,8 4,9 4,4 4,1 4,8 3,6 7,3

Ранняя неонатальная смертность 5,6 3,4 3,2 3,1 3,5 2,7 2,2 2,6 4,0

Примечание: 12004-2011 гг. показатели рассчитывались с 28 недель гестации; 2. перинатальная смертность и мертБорождаемость дана на 1000 родов, а ранняя неонатальная смертность на 1000 живорожденных

Исследование 487 случаев искусственного прерывания беременности на позднем сроке (22-28 недель) показало, что регистрируется четкая ежегодная тенденция к росту доли антенатальных причин прерывания беременности; в большинстве прерывания беременности производились на сроке 23-25 недель гестации. Следует отметить, что 42,3% женщин с антенатальными показаниями к прерыванию беременности были первобеременными, в 75,4% последов были выявлены инфекционно-воспапительные изменения. В структуре антенатальных причин основное место занимали врожденные пороки развития плода (ВПР); их доля ежегодно увеличивалась (рисунок 1).

ВЗ,В0%

□ ВПР ИЗВРП

□ Гемолитическая болезнь плода □ Неиммунная водянка плода ЯПрочие

Рисунок 1 - Структура антенатальной патологии при искусственном прерывании беременности по показаниям плода

Среди аномалий развития плода преобладали пороки развития сердечнососудистой системы - 24,9%, далее следовали множественные ВПР - 22,7% и пороки развития нервной системы - 22,3% случаев. По данным литературы в других регионах РФ доминируют множественные аномалии развития плода и пороки развития центральной нервной системы (Доброскокова Н.Ф., Аксенова В.П., Надеев А.П. и др. Нозологическая структура врожденных пороков развития плодов в Новосибирске. Арх. пат. 2010. № 1. С. 16-19.; Козловская A.B., Шумихин К.В., Бабенко Л.Г. и др. Опыт изучения перинатальных потерь по данным патологоанатомического бюро Сыктывкара. Арх. пат. 2013. № 6. С. 39-41.). В структуре материнских показаний к прерыванию беременности первое место занимали инфекционные болезни, в том числе социально обусловленные, что подтверждает данные других исследователей (Олексенко О.М., Колесников В.И., Тихонов Я.Н. Нозологическая структура смертности плодов и детей с крайне низкой массой тела во Владивостоке. Материалы Дальневосточной научно-практической конференции. Владивосток, 2011. С. 183-189.). Социально-биологический портрет женщин с медицинскими показаниями к прерыванию беременности показал, что 11,2% девушек были в раннем фертильном и дорепродуктивном возрасте. Данная беременность была первой у 31,7% женщин, еще столько же женщин имели указания на отягощенный акушерский анамнез. Таким образом, несмотря на улучшение качества диагностики пренатальной патологии, имеется и недостаточный уровень профилактической работы по планированию семьи, контрацепции и проведению прегравидарной подготовки женщин.

Изучение структуры внутриутробных потерь показало, что практически половина мертворождений приходилось на срок гестации 22-27 недель, относящихся к очень ранним родам (таблица 2). Отмечалась тенденция к ежегодному снижению числа мертворождений на сроках 22-27 и 28-36 недель.

Вместе с тем, более половины мертворождений при преждевременных родах (28-36 недель) регистрировалось на сроке 33-36 недель, когда масса плода составляет >2000 г. Кроме того, число мертворожденных доношенных плодов, напротив, ежегодно возрастало (р=0,019). Эта неблагоприятная тенденция в статистике перинатальной смертности наблюдается и в целом по РФ (Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. М.: Канон-Реабилитация, 2006. 272 е.).

Таблица 2 - Характеристика перинатальных потерь по материалам ЧОПАБ

Год Мертворожденные Новорожденные (0-6 суток)

Гестационный возраст Гестационный возраст

22-27 недель 28-36 недель >37 недель 22-27 недель 28-36 недель > 37 недель

2006 2007 2008 Всего 88 S0 31 80 46 20 46 34 36 214 130 87 30 30 21 23 18 17 35 21 19 78 69 57

Итого 431 204

Анализ медико-социальной характеристики женщин с внутриутробными потерями свидетельствует, что наибольшее число женщин состоящих в официальном браке, имеющих высшее образование было у матерей доношенных мертворожденных. Вместе с тем, количество безработных было наибольшим среди матерей доношенных мертворожденныхv Доля первобеременных и первородящих женщин составила - при очень ранних родах соответственно - 28,3% и 39,1%; при преждевременных родах 28-36 недель - 36% и 52%, при родах >37 недель - 50,6% и 54% женщин. Значительной была доля женщин с отягощенным акушерским анамнезом - 55,9% матерей с потерями на сроке гестации 22-27 недель, 39% матерей доношенных мертворожденных. Экстрагенитальная патология, напротив, чаще регистрировалась у матерей доношенных плодов - 55,1%, к тому же отмечался более тяжелый характер болезней. Вместе с тем, 20,3% беременных с мертворождениями в 22-27 недель и 17,6% женщин с потерями на сроке 28-36 недель не посещали женскую консультацию вовсе, 7,2%' матерей указывали на незаинтересованность в настоящей беременности, что согласуется со сведениями других авторов (Janson М., Lindmark G., Langhoff-Roos J. Perinatal deaths and insufficient antenatal саге in Latvia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2005. Vol. 80. Issue 12. P. 1091-1095.). Самым частым осложнением гестационного периода стала угроза прерывания беременности - 60,1% случаев. Частота преждевременной отслойки плаценты в 28-36 недель нарастала по сравнению с очень ранними родами до 14,6% случаев.

Антенатальная гипоксия как первоначальная причина смерти плодов 22-27 недель гестации была установлена в 75,7%, интранатальная гипоксия в 20,6% случаев. Доля интранатальной гипоксии при мертворождениях в 28-36 недель снижалась в 10 раз по сравнению с плодами гестационного возраста 22-27 недель (р=0,000). Нарастали по сравнению с 22-27 неделями гестации частота ВУИ - 3,8% и других первоначальных причин смерти (гемолитическая болезнь, аномалии развития плода, синдром плацентарной трансфузии) - по 2,3% случаев. У доношенных мертворожденных доля интранатальной гипоксии увеличивалась до

10,4% (р=0,025 по сравнению с родами в 28-36 недель; р=0,052 по сравнению с родами в 22-27 недель). ВУИ в качестве первоначальной причины смерти плода при родах на сроке >37 недель достигала 6,9% случаев.

Результаты изучения последов при мертворождениях показали, что на всех сроках гестации преобладают инфекционно-воспалительные изменения - в 78,3% случаев. В фетальном гравидарном периоде - (до 27 недель) преобладал восходящий механизм инфицирования последа, в то время как в антенатальном -гематогенный путь распространения инфекции (р=0,000). На высокую частоту восходящего инфицирования плаценты при самопроизвольно прервавшихся беременностях во II триместре и нарастающий риск гематогенной инфекции последа в III триместре указывают другие авторы (Глуховец Н.Г., Фадеев A.C. Значение специализированной патолого-анатомической службы в диагностике восходящего инфицирования репродуктивной системы беременных женщин. Арх. пат. 2005. № 1. С. 46-51.). По нашим данным, с увеличением срока гестации двухкратно возрастает и риск развития ВУИ плода, как гематогенным, так и восходящим путем. Следует отметить, что при гематогенном инфицировании в отличие от восходящего механизма в плацентах достоверно чаще развивалась патология созревания ворсин хориона (р=0,01). Восходящее инфицирование плаценты на сроке 22-27 недель гораздо чаще приводило к ее преждевременной отслойке, чем в более поздние сроки гестации, а также чем при гематогенном попадании инфекции в послед. Отражением патологических изменений в плаценте, как и функционального состояния всего фето-плацентарного комплекса является ЗВРП, которая была установлена в 27,6% случаях мертворождений. Гематогенное инфицирование плаценты чаще приводило к развитию ЗВРП у доношенных плодов; восходящее - гипотрофией глубоконедоношенных мертворожденных 2227 недель. Вариант смешанного инфицирования плаценты, частота которого незначительно изменялась на разных сроках гестации (17,7-19,5%), почти в половине всех случаев сочетался с синдромом ЗВРП (р=0,000).

Количество вскрытий новорожденных в течение 2006-2008 гг. оставалось без тенденции к снижению - 32,1% случаев перинатальных потерь, что сопоставимо с данными других регионов (Гостева JI.3. Медико-социальная оценка факторов риска фетоинфантильных потерь в формировании репродуктивного здоровья населения в Дальневосточном регионе (на примере Амурской области): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2008. 15 е.). В половине всех случаев раннего неонатального периода смерть новорожденных наступала в течение первых суток. Следует отметить, что общее количество недоношенных детей с крайне малой массой тела (500-999 г) - 38,2% случаев - немногим больше числа новорожденных с массой тела 2500 г и более - 32,9% случаев.

Анализ социально-гигиенической характеристики женщин показал, что только в группе новорожденных 22-27 недель гестации были матери 15-17 лет, 4044 лет и вдвое большим по сравнению с другими группами было число безработных женщин. В этой группе матерей наиболее часто регистрировался отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды, самопроизвольное прерывание беременности, артифициальные аборты). Экстрагенитальная патология отмечалась у 63,1% матерей доношенных новорожденных и у 29-39,7% женщин с родами 22-27 и 28-36 недель. Указания на инфекции, передающиеся половым путем, имели 13,7% женщин, что значительно ниже литературных данных (Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М. Перинатальные потери. Резервы

снижения. М.: Литерра, 2008. 208 е.). Осложнения гестационного периода чаще встречались у женщин с преждевременными родами в 28-36 недель; у 21,6% новорожденных был диагностирован ЗВРП. Осложнения родов в большей степени встречались при доношенной беременности, однако, частота кесарева сечения у женщин этой группы была наименьшей.

Среди первоначальных причин смерти новорожденных первое место занимал респираторный дистресс-синдром (РДС) - 39,7%, второе - ВУИ: генерализованная (29,9%), аспирационная пневмония (4,4%), третье место - ВНР -16,7% случаев. В группе новорожденных 22-27 недель гестации первое место принадлежало РДС, у новорожденных 28-36 недель и доношенных младенцев лидирующей причиной выступала ВУИ (р=0,052). Обращает внимание тенденция к ежегодному увеличению случаев врожденной аспирационной пневмонии, ставшей причиной смерти младенцев.. У новорожденных гестационного возраста 22-27 недель врожденные аномалии развития достоверно реже были причиной смерти (р=0,000). В структуре пороков развития у новорожденных преобладали аномалии сердечно-сосудистой системы, что соответствует литературным данным (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.: Литгерра, 2006. 280 е.). Частота синдрома массивной аспирации околоплодных вод у доношенных новорожденных по сравнению с новорожденными гестационного возраста 22-27 недель увеличивалась в несколько раз (р=0,012).

В 83,3% последов при морфологическом исследовании были выявлены инфекционно-воспалительные изменения. Восходящая инфекция последа обнаружена в 41,1% случаях, из них половина наблюдений приходилась на новорожденных гестационного возраста 22-27 недель. Гематогенное инфицирование последа обнаружено в 24,1% случаев, ВУИ новорожденного при данном механизме регистрировалось в 2 раза чаще, чем при восходящем попадание инфекции в послед (р=0,008). Смешанное инфицирование последа выявлялось в 14%, реализация инфекции плаценты в ВУИ плода при этом наблюдалась больше чем в половине случаев (р=0,002 по сравнению с восходящим инфицированием последа). Достоверно чаще ЗВРП сочетался со смешанным инфицированием плаценты (р=0,02); гематогенная инфекция - в трети случаев, восходящая в 15,4% случаев. Следовательно, наличие ЗВРП может расцениваться как маркер инфекционной патологии последа.

Вышеизложенное подтверждает, что перинатальная патология и перинатальная смерть это следствие комплекса нарушений, возникающих в системе мать-плацента-плод (Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: рук. для врачей. М.: Медицина, 1999. 448 е.), по своему существу является дизрегуляционной патологией (Крыжановский Г.Н. Дизрегуляционная патология: рук. для врачей и биологов. М.: Медицина, 2002. С. 18-78.), и не может быть сведена лишь к наименованию определенной нозологической формы из раздела пре- или перинатальной патологии.

Система оценки причин перинатальной смерти мероприятия должна идти по пути четкой организации трехэтапной экспертизы (прозекторской, комиссионной, посткомиссионной) с установлением дефектов оказания медицинской помощи, их причин (Воробьев С.Л. Клинико-анатомический анализ: реальность, проблемы, пути совершенствования. Арх. пат. 2012. № 6. С. 48-52.). Целевыми индикаторами качества лечебно-диагностической работы являются расхождение патологоанатомического и клинического диагнозов, частота ятрогенной патологии,

процент посещений вскрытий лечащими врачами, частота коллегиальных клинико-анатомических разборов (Коваленко В.Л., Кокшаров В.Н., Кактурский Л.В. и др. Материалы к разработке целевых индикаторов качества патологоанатомических исследований. Арх. пат. 2012. № 1. С. 56-58.).

Присутствие на перинатальных вскрытиях врачей клинических специальностей составило 55,4% наблюдений.

При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов их расхождение II категории было установлено в 21,6% случаев искусственного прерывания беременности. При патологоанатомической экспертизе перинатальных потерь несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов имело место в 18,1% случаев мертворождений и 27,9% наблюдений раннего неонатального периода. Во всех случаях имела место II категория; расхождение диагнозов было по основному заболеванию (первоначальной причине смерти) практически во всех случаях, в единичном наблюдении - по ведущему смертельному осложнению. Причины расхождения диагнозов признаны объективными (кратковременное пребывание в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), тяжесть состояния, редкость заболевания, атипичное течение) в 8,2% мертворождений и 21,8% случаев живорожденных детей. Коэффициент точности диагностики ВУИ у новорожденных составил 80,2 (с отрицательным показателем секционной поправки 19,7), что указывает на преобладание нераспознанных случаев врожденной инфекции над избыточно диагностированными (Лещенко Я.И., Маркелова Л.Г., Мыльникова И.Г. и др. Качество клинической диагностики патологии детей первого года жизни по материалам аутопсий. Арх. пат. 2001. № 4. С. 41-44.). В группе субъективных причин расхождения диагнозов (91,8% мертворожденных и 78,2% случаев новорожденных детей) преобладали неправильная формулировка заключительного клинического диагноза и неправильная интерпретация клинических данных.

Частота ятрогенной патологии у новорожденных составила 2,0% случаев. Доля родовой травмы составила 2,5% случаев, из них более половины случаев -кефапогематома. Следует отметить, частота родовой травмы по нашим данным в 3 раза ниже таковой в крупном регионе Западной Сибири (Кравченко E.H. Профилактика интранатальных повреждений плода при осложненных родах: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Омск, 2009. 23 е.). Неопределенный диагноз даже после патологоанатомического исследования фигурировал в 9,2% всех случаев. При этом он имел место только при проявлениях генерализованной ВУИ, которая не была верифицирована у 2% мертворожденных и 24,5% новорожденных. Это было обусловлено отсутствием материально-технических условий для проведения вирусологического и бактериологического исследований аутопсийного материала.

Все случаи перинатальной смерти были разобраны на комиссионном этапе комиссией по изучению летальных исходов, из них в 27,6% наблюдений проводилась клинико-анатомическая конференция. Существует мнение, что стандартная патологоанатомическая экспертиза со сличением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, констатацией категории расхождения и причин является малоинформативной для врачей-клиницистов и руководителей здравоохранения (Казанцева И.А. О целесообразности выделения категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. Арх. пат. 2007. № 6. С. 56-57.). Полагаем, что в числе целевых индикаторов при перинатальной смерти важное значение приобретают не только традиционные

схемы клинико-анатомических сопоставлений, но и суждение о предотвратимости перинатальной смерти. Предотвратимая смертность определяется как смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения, исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения (Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения. М.: ЦНИИОИЗ, 2006. 308 е.). В настоящее время с учетом многообразия причин и танатогенеза выделяются до 13 категорий перинатальной смерти, отраженных в Скандинавско-Балтийской классификации (Bakketeig, L.S. Epidemiology in perinatal medicine. Textbook of perinatal medicine, ed. A. Kuijak, F.A. Chervenek. Informa UK Ltd, Second ed. 2006. Vol. 1. P. 253-256.). Анализ этой классификационной системы показывает, что даже при высоком уровне оказания медицинской помощи, часть перинатальных потерь являются непредотвратимыми. Доля перинатальных смертей I категории, относящихся к непредотвратимым потерям, на наших материалах, составила 12,8%, более половины случаев приходилось на ранний неонатальный период. Такие данные превышают опубликованные в литературе показатели, как в отдельных территориях РФ, так и стран ближнего и дальнего зарубежья (Павлович C.B., Вихляева Е.М., Посисеева JI.B и др. Использование Скандинавско-Балтийской классификации перинатальной смертности для сравнительного анализа перинатальных потерь. Проблемы беременности. 2001. № 3. С. 19-23.; Langhoff-Roos J., Larsen S., Basys V. et al. Potentionally avoidable perinatal deaths in Denmark, Sweden and Lithuania as classified by the Nordic-Baltic classification. Br. J. Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 105. P. 1189-1194.; Mogilevkina I.A., Bodker В., Orda A., Langhoff-Roos J. Using the Nordic-Baltic perinatal death classification to assess perinatal care in Ukraine. European journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology. 2002. Vol. 100. P. 152-157.).

Пренатальная диагностика аномалий развития и прерывание беременности на более ранних сроках являются единственным резервом снижения доли таких потерь в перинатальном периоде. Предотвратимые потери II-III категорий составили 6,3% и 20% мертворожденных соответственно. Наибольшей была численность IV категории - 24% случаев; доля интранатальной гибели плода составила 10,1% мертворожденных. Таким образом, доля предотвратимых потерь в группе мертворожденных была равной 87,4% (377) случаев (рисунок 2).

[□Предотвратимые попри ■ Непредотвратимы* потери

Рисунок 2 - Распределение перинатальных потерь в зависимости от предотвратимости

Численность категорий предотвратимых потерь новорожденных детей составила 75% (153) случаев. Доля новорожденных гестационного возраста свыше

33 недели без врожденных аномалий развития (X-XI категория) была представлена 12,6% (80) случаев, что ниже, чем данные других крупных центров (Кравченко E.H., Кривчик Г.В. Оценка перинатальных потерь в крупном регионе Западной Сибири. Журн. РОАГ. 2007. № 3. С. 24-26.). Самой многочисленной была группа новорожденных при очень ранних родах - XII категория - 11,5% случаев.

В структуре перинатальных потерь случаи с ВПР (I категория) составили 17,3% в сельских районах и 10,25% - в городе (р=0,001). Достоверно чаще регистрировалась антенатальная смерть плода >28 недель с ЗВРП плода у жительниц села по сравнению с горожанками (р=0,004). Напротив, частота антенатальной смерти плодов гестационного возраста 22-27 недель гораздо выше была у жительниц города (р=0,000). Интранатальные потери плодов старше 28 недели гестации (VI категория) были большими у матерей из сельских районов. Однако, интранатальная смерть плодов 22-27 недель гестации в 9 раз чаще происходили у горожанок (р=0,000). Смерть недоношенных новорожденных (28-33 недель гестации) встречалась в 8,4% случаев у матерей из села и 3% случаев в городе (р=0,004). Случаи неонатальной смерти новорожденных 22-27 недель и более 33 недель гестации также были более частыми у матерей, проживающих в сельских районах (р>0,05), свидетельствующие на недостаточный уровень оказания помощи беременным женщинам и новорожденным детям в сельских районах (Мухина Т.В., Какорина Е.П. Перинатальная смертность в городской и сельской местности в Российской Федерации. Здравоохранение Российской Федерации. 2005. № 4. С. 29-33). Общее количество предотвратимых перинатальных потерь в Челябинской области по оценке Скандинавско-Балтийской классификации составило 83,4% случаев.

Результаты исследования и анализ данных литературы свидетельствуют о возможности использования концепции о предотвратимости смертности не только в качестве компонента демографического показателя общей смертности, но и для оценки качества оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении и конкретного врача определенной специальности (Модестов A.A., Мажаров В.Ф., Смердин C.B. и др. Экспертная оценка мнений врачей о предотвратимых причинах смертности населения при ведущих заболеваниях. Сибирское медицинское обозрение. 2008. № 2. С. 104-108.). При сохранении основных параметров учения о предотвратимости смертности, разработанных в конце XX века следует отметить, что эта концепция не является аксиомой, постулатом и константой в академическом смысле слова (Rutstein D.D., Berenberger W., Chalmers T.C. et al. Measuring the quality of medical саге. IV Engl. J. med. 1976. P. 582-588; Holland W.W. European community atlas of avoidable death. Commission of the European communities health services. Research series. Oxford Medical Publication. 1991. Vol. 6. 370 p.). Так, указанная концепция была распространена и на случаи ранней детской смертности, хотя на начальном этапе ее создания применялась лишь при анализе смертей в возрасте 5-65 лет. С другой стороны, разграничение непредотвратимой и предотвратимой смерти в ряде работ базировалось на монокаузальном принципе изучения танатогенеза с отнесением к непредотвратимой смертности в детском возрасте летальных исходов от аномалий развития, онкологической патологии, сердечно-сосудистых заболеваний и болезней нервной системы. В то же время существует точка зрения, что все случаи смерти от перинатальной патологии являются предотвратимыми (Баранов A.A. Региональные особенности младенческой и детской смертности и меры по их снижению. Сборник

материалов XVII (80) сессии общего собрания РАМН. М., 2007. С. 36-44.). При таком подходе наблюдения перинатальной смерти следует включать в третью группу (группа С) предотвратимых смертей: «возможность реализации профилактических мероприятий учреждениями здравоохранения при условии изменения государственной политики в области охраны здоровья».

Заключение

Результаты собственного исследования показали, что причинное основание перинатальной смертности - реализация комплекса условий, которые не могут быть сведены лишь к выделению необходимого условия в виде наименования определенной нозологической формы. Это комплекс сложившихся на определенной территории неблагоприятных медико-биологических, социально-экономических, экологических факторов, дефектов организации медицинской помощи на ее этапах, подготовки и переподготовки медицинских работников и других факторов. Долгосрочные конкретные государственные программы, принятые и реализуемые в нашей стране по сохранению и укреплению здоровья населения осуществляются с различной эффективностью в субъектах Федерации и административных территориях. В связи с этим суждение о предотвратимое™ перинатальной смертности в конкретных случаях не может быть однозначным и зависит не только от характера патологии плода, новорожденного, но и наличия вышеприведенных направлений по профилактике смертности на определенной территории.

Выводы

1. Челябинская область относится к территории с низким уровнем перинатальной смертности с учетом массы тела (1000 г и более при мертво-живорождении) с позитивной динамикой этого показателя за 2004-2011 гг. -с 10,4 до 6,2 на 1000 родов. Переход в 2012 г. учреждений здравоохранения РФ и Челябинской области на международные критерии перинатального периода (масса тела плода и ребенка при рождении 500 г и более) обусловил возрастание в области показателя перинатальной смертности до 11,3. Перинатальные потери в Челябинской области формируются в 64,1-71,6% за счет мертворождаемости, а в 28,4-35,9% обусловлены смертью новорожденных в раннем неонатальном периоде. При этом регистрируется увеличение доли доношенных мертворожденных (19,9%) и живорожденных (32,9%), а также высоким уровнем летальных исходов новорожденных с крайне малой массой тела до 38,2% в группе перинатальной смертности.

2. Причинным основанием перинатальной смертности является дизрегуляционная патология системы мать-плацента-плод. Среди необходимых условий (основное заболевание, первоначальная причина смерти) у мертворожденных чаще выступают внутриутробная гипоксия (91%), внутриутробная инфекция плода (4,1%), а у новорожденных респираторный дистресс-синдром (39,7%), врожденная инфекция (34,3%), пороки развития новорожденного (16,7%), аспирация околоплодных вод (3,4%). В совокупности дополнительных условий, приводящих к перинатальной смерти значимы социально-биологические и медицинские факторы. Это прежде всего различные варианты недоношенности, инфекционно-воспалительные и другие изменения в последе, осложнения

гестационного периода и родов, патология матери не связанная с настоящей беременностью, дефекты оказания медицинской помощи, в том числе ятрогении в период новорожденности, а также особенности социально-биологического статуса матерей.

3. Трехкомпонентное суждение о диагнозе и причине смерти должно базироваться прежде всего на нозологическом принципе анализа и синтеза при исключении из точного диагноза групповых понятий, подмены нозологии синдромом, симптомом, наименованием патологического процесса. На. наших материалах так называемый «неопределенный диагноз» в большей степени имел место при первоначальной причине смерти -врожденные инфекции (до 38% наблюдений), где регистрировался лишь характер воспаления и его распространенность. Это было связано с дефектами клинического и параклинического исследования матери и последа, а также отсутствием в патологоанатомическом подразделении условий для верификации на аутопсийном материале вирусной, бактериальной и паразитарной инфекции.

4. Разрешение всех вопросов о характере и причинности перинатальных потерь возможно лишь при коллегиальном, междисциплинарном трехэтапном (прозекторский, комиссионный и посткомиссионный этапы) проведении клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений.

5. Традиционные индикаторные показатели, используемые в медицинской практике по профилю «патологическая анатомия», следует дополнить суждением о предотвратимости перинатальной смерти в конкретных случаях с выделением предотвратимой и непредотвратимой перинатальной смерти. В Челябинской области в 83,4% случаев перинатальная смерть была предотвратима.

Практические рекомендации

1. Комплексную оценку нарушений в системе мать-плацента-плод необходимо проводить для установления причины перинатальной потери и выявления дополнительных факторов, способствующих наступлению летального исхода.

2. Важным направлением профилактики перинатальных потерь должен быть комплекс мероприятий, направленных на предупреждение внутриутробной потери плода (интра- и антенатальной гипоксии, внутриутробной инфекции) и невынашивания беременности, улучшение качества пренатальной диагностики врожденных аномалий развития.

3. На современном этапе развития медицинской науки требуется верификация инфекционно-воспалительной патологии последа, внутриутробной инфекции плода/новорожденного с применением бактериологических, вирусологических, иммуногистохимических методик, что диктует необходимость улучшения материально-технического оснащения патологоанатомических отделений.

4. Комплексное и качественное исследование умерших в перинатальном периоде, относящееся к разряду наиболее сложных, должно производиться в специализированных патологоанатомических подразделениях

сертифицированным патологоанатомом, подготовленным в направлении перинатальная патология.

5. Экспертизу случаев перинатальной смерти специалистами

патологоанатомической и акушерско-гинекологической служб, управлением здравоохранения целесообразно проводить на основе трехэтапного коллегиального междисциплинарного клинико-анатомического анализа, включающего индикаторный показатель качества оказания медицинской помощи - суждение о предотвратимое™ перинатальной потери.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пастернак, А.Е. Патоморфологический аспект проблемы поздних выкидышей / А.Е. Пастернак, Е.Е. Воропаева, E.JI. Казачков // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи, 2008. - С. 69.

2. Казачков, E.JI. Патоморфологическая характеристика поздних выкидышей / EJI. Казачков, А.Е Пастернак, Е.Е. Воропаева // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения: материалы Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции. - Челябинск, 2008. - С. 253-255.

3. Коваленко, В.Л. Основные итоги деятельности патологоанатомической службы Челябинской области в 2007 г. / В.Л. Коваленко, В.Н. Кокшаров, Г.В. Сычугов, А.Е. Пастернак // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения: материалы Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции. - Челябинск, 2008. - С. 43-49.

4. Пастернак, А.Е. Структура перинатальной смертности на основе клинико-анатомических сопоставлений в 382 наблюдениях / А.Е. Пастернак, В.Л. Коваленко // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы VI съезда врачей Челябинской области, посвященного 75-летию Челябинской области. - Челябинск, 2008. - С. 231233.

5. Пастернак, А.Е. Клинико-анатомическая характеристика структуры перинатальной смертности в Челябинской области / А.Е. Пастернак, В.Л. Коваленко // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара, 2009. - Том 1. -С. 79-80.

6. Пастернак, А.Е. Перинатальная смертность по данным аутопсий Челябинского областного патологоанатомического бюро (2006-2008 гт) / А.Е. Пастернак, В.Л. Коваленко, И.А. Пастернак // Труды IV съезда Российского общества детских патологов. - Выборг, 2010. - С. 43-47.

7. Коваленко, B.JI. Морфологические особенности щитовидной железы у детского населения, проживающего в условиях экологического неблагополучия / ВЛ. Коваленко, И.А. Пастернак, И.А. Кулаев, А.Е. Пастернак // Вестник РАМН. - 2010. - № 6. - С. 30-34.

8. Коваленко, В.Л. Какие индикаторы эффективны в оценке качества оказания медицинской помощи на основе клинико-патологоанатомических сопоставлений? / В.Л. Коваленко, Е.Л. Казачков, И.А. Пастернак, А.Е. Пастернак // Материалы III научно-практической конференции

«Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации». - Челябинск, 2012. - С. 52-53.

9. Коваленко, В.Л. Основные итоги деятельности патологоанатомической службы Челябинской области в 2011 г. / В.Л. Коваленко, Г.В. Сычугов, В.Н. Кокшаров, Г.А. Белоусова, А.Е. Пастернак // Актуальные вопросы патологоанатомической практики: материалы научно-практической патологоанатомической конференции Уральского федерального округа. -Челябинск, 2012.-С. 11-19.

10. Пастернак, А.Е. Морфологическая характеристика последа при мертворождении / А.Е. Пастернак, И.А. Пастернак // Труды V съезда Российского общества детских патологов. - Зеленогорск, 2012. - С. 62-65.

П.Коваленко, В.Л. Принципы и порядок проведения клинико-патологоанатомических параллелей и сопоставлений, при перинатальной смерти в учреждениях здравоохранения Челябинской области: клинические рекомендации // В.Л. Коваленко, А.Е. Пастернак, И.А. Пастернак, В.В. Сахарова. - Челябинск, 2013. - 24 с.

12. Казачков, ЕЛ. Гигантская хорангиома плаценты / ЕЛ. Казачков, Е.Е. Воропаева, Ю.А. Семенов, А.Е. Пастернак, Э.А. Казачкова // Архив патологии. - 2013. - № 5. - С. 52-54.

13. Коваленко, В.Л. Клинико-патологоанатомический анализ перинатальной смертности - методологические и методические аспекты, направления совершенствования / ВЛ. Коваленко, А.Е. Пастернак, И.А. Пастернак // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 4. - С. 86-90.

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПР - врожденные пороки развития

ВУИ - внутриутробные инфекции

ЗВРП - задержка внутриутробного роста плода

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МКБ - международная классификация болезней

РДС - респираторный дистресс-синдром

Для заметок

22

Для заметок

На правах рукописи

Пастернак Алексей Евгеньевич

КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ И СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

14.03.02- Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2014

Подписано в печать 23.04.2014. Формат 60 х 84/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 860.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ТЕТА (ИП Алексеев C.B.) 454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23 Тел. 225-09-18, e-mail: teta-art@mail.ru

-6990

2014153928