Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Оценка качества клинической диагностики по данным аутопсийного материала

На правах рукдтюи

НЕПРОКИНА Инна Валентиновна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПО ДАННЫМ АУТОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА

14. 00. 15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЛАДИВОСТОК

2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Каминский Юрий Валентинович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Кривелевич Евсей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мншнев Олеко Дмитриевич

доктор медицинских наук Сомова Лариса Михайловна

Ведущая органюация:

НИИ морфологии человека РАМН

Защита диссертация состоится « 22 » сентября 2005 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете (690990, Владивосток, проспект Острякова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета (690990, ГСП, Владивосток, проспект Острякова, 2)

Автореферат разослан « 19 » августа 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К 208.007.01, доцент Н. В. Шсстакова

</5698

Актуальность проблемы. А ' / </0

На современном этапе развития общества в условиях экономического реформирования и проникновения рыночных отношений в здравоохранение, формирования многоукладной собственности и при многоканальном финансировании в медицине проблема удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи приобретает особое значение. В этих условиях клиническая медицина нуждается в услугах инфраструктуры. Па ракли ни ка, в том числе патологоанатомическая служба, становятся более востребованной. Данное обстоятельство важно еще тем, что понятие «врачебная ошибка» требует постоянного и всестороннего анализа.

Совершенствование технических возможностей и успехи медицинской науки способствуют улучшению качества клинической диагностики. Однако многообразие проявлений некоторых заболеваний, сходство их симптоматики, недостаточный уровень квалификации медицинского персонала в отдельных лечебно-профилактических учреждениях в ряде случаев затрудняют распознавание отдельных нозологических форм, что проявляется в ошибочных клинических диагнозах.

В клинической медицине довольно часто приходится встречаться с ситуациями, когда больному ставят неправильный диагноз. Диагностические ошибки приносят вред, т.к. кроме неправильного лечения (или его отсутствия), неверным оказывается и прогноз для жизни (Миколкин В.И., 1999). Проблема диагностических ошибок - одна из актуальнейших в медицине, поскольку они чреваты непредсказуемыми последствиями, нередко с трагическим исходом.

С сожалением приходится констатировать, что в отечественной литературе обобщающие исследования, посвященные анализу структуры ошибок клинической диагностики, единичны, и работы Г.Г. Автандилова, В.И. Миколкина, Д.С. Саркисова, A.B. Смольянникова, О.В. Зайратьянца, Ю.В. Каминского и др. по-прежнему имеют большое прикладное значение для врачей патологоанатомов.

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины и внедрение новых методов диагностики, число диагностических ошибок остается достаточно высоким как на догоспитальном этапе так и в JI.B., 2003; Логинова Е.А. и Потехина М. В., 1999; Шестаков В.П., 1998, Поставит ВА, 1991; Русаков В.И.,

1998; Султанов И.Я., 1999; Тихомиров A.B., 2000; Петров М.Н., 1997; Вишняков Н.И., Рыбакова М.Г. и др., 2001 и др.).

По мере научно-технического прогресса возросли объем и спектр применяемых в медицинской практике воздействий на организм человека. Любое из них несет в себе два противоположных начала - позитивное и негативное. Чем более сильным и глубоким является действие какого-либо фактора, тем в большей степени следует ожидать обратного (в т.ч. неблагоприятного) эффекта. Не случайно проблема ятрогенных воздействий и ятрогенной патологии в настоящее время стоит особенно остро.

Ятрогении в медицинской практике всегда актуальны, требуют постоянного анализа, предельно скрупулезного и бескомпромиссного обсуждения. Врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках, является существенным аспектом медицинской деонтологии. Отсутствие общепринятой классификации осложнений, ошибок диагностики и дефектов лечения, определений несчастных случаев и ятрогенной патологии, значительно затрудняют проведение системного анализа (эрология). Патологоанатомическая служба, исходя из своих контрольных функций, выявляет и всесторонне изучает врачебные ошибки, принимая вместе с клиницистами и организаторами здравоохранения необходимые меры для их устранения (Давыдовский И.В. 1968; Эльнштейн Н.В., 1998; Каминский Ю.В., 2004).

В последние годы усилилась негативная тенденция недооценки роли патологоанатомических служб в системе здравоохранения, и, в частности, при оказании медицинской помощи больным. Проведение аутопсий с последующим клинико-анатомическим анализом дает возможность повышения качества и эффективности организации оказания медицинской помощи. В последнее десятилетие мировой и отечественный опыт показывает, что роль аутопсий, выполненных с использованием всего комплекса современных методов исследования, возрастает (Зайратьянц О.В., 2003). Снижение числа аутопсий чревато ухудшением диагностики и лечения, ослаблением эпидемиологического и клинико-фармакологического анализа (Мишнев О.Д., 2002). Изучение обобщенных показателей частоты ошибочных диагнозов по каждому заболеванию или классу болезней, осуществляемое ежегодно патологоанатомической службой, позволяет

%

объективно оценивать современные возможности клинической диагностики различных заболеваний в каждом лечебно-профилактическом учреждении, а также в пределах различных территориальных образований. Это важнейшая составная часть системы управления качеством медицинской помощи.

Помимо основной задачи анализа летальных исходов - выяснения структуры причин смерти, смертельных и других важнейших осложнений и сопутствующих заболеваний - другой его задачей является анализ качества лечебно-диагностического процесса в определенном стационаре за определенный период времени. Для этой цели разработаны специальные показатели, предложены методы расчета коэффициентов и индексов, которые, к сожалению, не нашли до настоящего времени широкого распространения. В результате объективный математический анализ качества лечебно-диагностической работы на основании данных аутопсий проводится редко, вместо него используются общие показатели, такие, например, как процент расхождения диагнозов. Такие показатели важны, но мало информативны и должны быть исходным материалом для более глубокого анализа.

Абсолютно не исследованной остается статистика поликлинической смертности в Приморском крае. Свидетельства о смерти, выдаваемые участковыми терапевтами, не выдерживают критики и полны формальных заключений о «хронической сердечно-сосудистой недостаточности» и «ишемической болезни сердца БДУ». Увеличение доли расхождений между поликлиническим и клиническим диагнозами означает, что теряется объективная статистика смертности населения, и проблема еще более усугубляется снижением количества вскрытий лиц, умерших в стационарах.

Цель настоящего исследования.

Провести комплексную оценку качества клинической диагностики и причин летальных исходов больных в ЛПУ Приморского края и г. Владивостока по результатам патологоанатомической экспертизы.

Задачи исследования: 1. Оценить демографическую ситуацию и основные медико-демографические аспекты здоровья населения Приморского края;

2. Проанализировать частоту и причины неправильной диагностики заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях г. Владивостока;

3. Охарактеризовать основные категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

4. Провести объективный анализ показателей летальности и качества лечебно-диагностического процесса в учреждениях г. Владивостока и Приморского края;

5. Выявить причинно-следственные особенности возникновения врачебных ошибок.

Научная новизна.

Впервые, на материале крупного регионального патологоанатомического объединения, проведен комплексный анализ качества клинической диагностики. Углубленное статистическое исследование позволило определить структуру (экстенсивные показатели) и частоту (интенсивные показатели) ошибочных клинических диагнозов по важнейшим классам заболеваний и построить карты-схемы, отображающие структуру смертности по основным заболеваниям населения Приморского края. Проанализированы данные о динамике общего числа вскрытий и структуре нераспознанных заболеваний в ЛПУ Приморского края. На основании проведенного анализа определена структура ошибочных клинических диагнозов (экстенсивные показатели) и их частоты по отношению к общему числу умерших по классам нозологических единиц (интенсивный показатель). Впервые проведена экспертная оценка основных категорий расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по материалам патологоанатомических служб Приморского края. Определены основные механизмы и причины возникновения врачебных ошибок в лечебно-профилактических учреждениях региона и предложены меры по их устранению.

Практическая значимость работы.

Разработана стандартная форма сигнальной информации «Извещение о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов - об ошибке со смертельным исходом».

Материалы исследования позволяют отработать подходы к внедрению системы динамического наблюдения за качеством диагностической работы лечебных учреждений.

Материалы диссертации могут быть использованы при подготовке методического руководства спецкурса «Медицинская статистика» для студентов медицинских специальностей, организаторов здравоохранения, патологоанатомов и врачей других специальностей, а так же для преподавания патологической анатомии на курсах ФПК.

Основные положения, выносимые на защиту:

Динамика заболеваемости и смертности населения в Приморском крае имеет неравномерный колебательный характер с преобладанием различных классов нозологических единиц в северных и южных регионах.

Повышение объективности клинико-патологоанатомического анализа возможно на основе внедрения современных информационных технологий, расширения числа анализируемых показателей и увеличения параметров анализа смертности населения.

Качество клинико-патологоанатомического анализа напрямую зависит не только от количества выполненных аутопсий и квалификации прозекторов, но и от организационно-методических мероприятий, определяющих структуру патологоанатомической службы региона.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на научных конференциях молодых ученых ВГМИ (Владивосток, 2001,2002, 2003, 2004), заседаниях Приморской ассоциации врачей-патологоанатомов (Владивосток, 2001,2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 148 страницах

машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 9 рисунками и 4 картами-схемами. Указатель цитируемой литературы включает 158 источников (139 отечественных и 19 зарубежных).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В 30-40-х годах видные ученые-патологоанатомы А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, ВТ. Шор, НЛ. Аничков, В.Г. Гаршин, М.К. Даль разработали структуру патологоанатомического диагноза, в основу которого был положен нозологический принцип. В диагнозе выделялись основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания. В дальнейшем A.B. Смольянников и др. (1997) расширили рубрики диагноза такими понятиями, как комбинированное основное заболевание, конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания, «вторые болезни». С данными диагностическими критериями согласились не все патологоанатомы, но патологоанатомический диагноз в указанной форме вместе с клинико-анатомическим эпикризом давал представление о выявленных на аутопсии патологических процессах, их взаимосвязи, динамике и роли в танатогенезе. Однако в 60-х годах XX века появились новые подходы в построении клинического и патологоанатомического диагнозов при некоторых заболеваниях Это было связано с ориентацией на Международную медицинскую статистическую классификацию болезней и с соответствующими предложениями Всемирной организации здравоохранения. Эти новации позже были изложены в известных методических рекомендациях Минздрава СССР, адресованных клиницистам и патологоанатомам. Возникшие спорные вопросы, связанные с построением диагноза, стали темой дискуссии на многих съездах патологоанатомов. В последующие годы эта дискуссия была продолжена на страницах журнала «Архив патологии» с участием многих ученых-патологоанатомов, практических прозекторов и клиницистов. Основные принципы сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов были изложены в методических рекомендациях Минздрава СССР «Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения», а категории расхождения диагнозов по основному заболеванию утверждены ныне действующим приказом МЗ СССР № 375 от 4 апреля 1983 г. Термин «ятрогенные

заболевания» связывают с именем немецкого психиатра О. Бумке, который в 1925 году в статье «Врач как причина душевных расстройств» обозначил «ятрогенными» заболевания, обусловленные влиянием врача на психику больного. В отечественной литературе P.A. Лурия (1935,1939,1943), особенно в монографии «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания» (1977), подробно осветил вопрос о болезнях, причиной которых является неосторожно брошенное пациенту слово врача. Позже понятие ятрогиний было значительно расширено и бурно обсуждалось, но в настоящее время разработку проблемы ятрогений затрудняет отсутствие общепринятого определения, а также унифицированных рубрикационно-квалификационных схем, хотя попытки дать такое определение и предложить схемы появляются в печати.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научные исследования проводились на базе учебно-научно-практического комплекса «Приморский институт региональной патологии», включающего в себя кафедру патологической анатомии ВГМУ, Владивостокское городское и Приморское краевое патологоанатомические бюро Всего было изучено 4000 историй болезней и протоколов аутопсий за 1985-2004 гг. Возраст умерших колебался от 0 до 75 лет. Женщин было 1976 (49,4%), мужчин - 2024 (50,6%).

Клинико-анатомический анализ совокупности данных проведен с применением параметрических и непараметрических (метод итераций по Weber) методов статистики, в том числе вариационной статистики и вычислением показателей динамики. Оценка качества диагностики включала в себя выявление диагностических ошибок, с последующим анализом их характера, путем сопоставления диагнозов (исходного и заключительного), установленных на разных этапах наблюдения больного.

Статистический анализ проведен по суммарным данным о клинико-анатомических расхождениях по классам болезней в лечебных учреждениях Приморского края. При обработке полученных цифровых данных использовались общепринятые правила (Каминский Л.С.,1974; Автандилов Г.Г, 1980, 1984; Пальцев М.А.,1993; Серов В.В.,1998).

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (м), пределов колебания величин, среднеквадратического отклонения, достоверности различий (Р), критерия достоверности Стьюдента (1) и коэффициента вариаций (с).

Проведен статистический анализ обобщенных данных патологоанатомической службы г. Владивостока и Приморского края о качестве клинической диагностики в лечебно-профилактических учреждениях. Определены структура (экстенсивные показатели) и частота (интенсивные показатели) ошибочных клинических диагнозов по важнейшим классам заболеваний.

Проанализированы данные об общем числе вскрытии умерших и о клинически нераспознанных основных заболеваниях в лечебно-профилактических учреждениях. При анализе этих данных отдельно определена структура всех ошибочных клинических диагнозов, т.е. их экстенсивные показатели по классам заболеваний (в процентах, с ошибкой показателя выборки), а затем частота ошибочных диагнозов по отношению к общему числу умерших от данного класса заболеваний (интенсивный показатель).

Для иллюстрации результатов исследования использованы разные виды диаграмм (линейные, столбиковые, объемные); автором составлены 4 карты-схемы.

ГЛАВА 3. МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

Современная демографическая ситуация в Приморском крае, и в частности в г. Владивостоке, характеризуется как сложная и напряженная. В 90-е годы XX века в дальневосточном регионе произошел переход к депопуляционному характеру развития демографических процессов и установился тип воспроизводства населения, характерный для долго воюющих стран (сверхсмертность мужчин, сверхнизкая рождаемость).

Сокращение размера естественного прироста в крае наблюдалось на протяжении нескольких десятилетий, но начиная с 1994 года отмечается его отрицательное значение (- 8411 человек), и к 2002 году этот показатель достиг отметки -10042 человека.

ч

В настоящее время в крае отмечается рост показателя смертности населения. Сравнительная характеристика динамики показателей рождаемости и смертности позволяет утверждать, что одно из проявлений депопуляции, получившее в научной литературе название «русский крест», продолжает иметь место (рис.1). Данные о среднесуточном количестве случаев смерти позволяют связать их число с влиянием кризисных явлений в экономике.

Смертность населения в Приморском крае в динамике имеет колебательную тенденцию, она постепенно снижалась до 1998 г., и затем постепенно ее уровень повышается. К 2002 году она достигла показателей, превышающих 1994 год.

Нами построены карты-схемы, по интенсивности окраски которых видно, что наиболее неблагоприятными районами Приморского края в отношении смертности от заболеваний органов дыхания являются Спасский и Чугуевский районы. Смертность по причине заболеваний органов кровообращения наиболее высока в Пожарском, Кавалеровском и Дальнегорском районе Приморского края (карта-схема 1,2).

Рисунок 1

IIIIIII I IIIII || I

■ Ц Ч Щ I IIIIIIII ■ I

II К ■¡"■¡"■¡'■¡'■I ■Г1

Е

Динамика рождаемости и смертности в Приморском крае, на 100 тыс. населения

Исследование возрастной структуры смертности от заболеваний в Приморском крае показало резкое снижение показателей смертности новорожденных с 18,2 до 10,3% и резкое омоложение смертности по всем классам заболеваний (особенно органов кровообращения) в возрасте 25-55 лет. Все показатели динамического рада отражают выявленную тенденцию. Абсолютное значение в процентах определяет прогноз, равный от 0,13 до 0,14, и в перспективе отрицательную убыль должно сменить положительное значение. Имеется вероятность, что смертность в обозримом будущем снова начнет постепенно снижаться.

ГЛАВА 4. ЭРОЛОГИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА 4.1. Анализ недиагностированных заболеваний населения г. Владивостока и Приморского края по данным патологоанатомических вскрытий. Анализ недиагностированных заболеваний, явившихся основной причиной смерти населения в период с 1985 по 2003 г. показал, что среди заболеваний лидировали болезни системы кровообращения (20,1%), новообразования (27,7%) и болезни органов дыхания (7,6%) (табл. 1).

В структуре недиагностированных первоначальных причин смерти в 1985— 2003 гг. доля заболевании органов кровообращения была очень высока и имела тенденцию к увеличению (с 15,7±3,8 до 24,5±4,0%), причем при летальных случаях от инфаркта миокарда полное несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов зарегистрировано в 21,3±4,6% случаев. Более трети наблюдений приходилось на новообразования, удельный вес которых к 2003 году снизился до 20,1±3,1%. Доля недиагностированных болезней органов дыхания, инфекционных заболеваний также имела тенденцию к снижению.

Карта-схема 1

Умершие по причине заболевая ял смстсыы кровообращения (чел.) за 2002 г. ^составлено авторами!

) Владивосток 4) 40 чел. П Уссурийск 1316 чел.

Условные обенпвчеиия

заболевании системы кровообращение

от 50 до 150 чел. от 150 до 250 чел. свыше 230 Чел.

Карта-схема 2

Таблица 1

Количество »«диагностированных основных заболеваний в ЛПУ г.Влвдивостока и Приморского края за 1985-2003 гг.

Класс болезней Количество случаев по годам, в % к итогу

1985-1989 1990-1995 1996-2000 2001-2003

Новообразования 37,6±5,0 32,1±5,1 21,1±3,9 20,1±3,1

Болезни системы кровообращения 15,7±3,8 19,0±4,3 24,6±4,1 24,5±4,0

Болезни органов дыхания 5,4*2,4 7,5*2,9 9,6*2,8 7,9*2,5

Инфекционные заболевания 13,6±3,6 17,6±4,2 18,3±3,7 14,0±3,2

Заболевания почек 6,3*2,5 8,6*3,1 10,8*2,9 11,4±2,9

Заболевания ЖКТ 4,6*2,2 4,7*2,3 6,4*2,3 6,1*2,2

Заболевания печени 2,7*1,7 5,3*2,4 6,4*2,3 6,5*2,3

Прочие заболевания 14,1 ±3,6 5,2*2,4 2,8±1,6 9,5*2,7

Итого 100 100 100 100

Все перечисленные группы нозологий влияли на долю прочих заболеваний, которая имела тенденцию к росту и изменению структуры вышеуказанных

показателей. Так как с введением МКБ-10 изменилась структура заболеваемости, одновременно менялись и показатели смертности населения, что потребует в дальнейшем проведения анализа не по 7-строчному методу, а увеличения параметров исследования до 10 признаков.

4.2. Категории расхождения диагнозов. В данной главе приведена характеристика некоторых схем классификаций расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по категориям, освещены их достоинства и ' недостатки, а также обосновано использование в работе классификации

расхождения диагнозов по трем категориям А.В Смольянникова (1977) Данная ) теоретическая часть вынесена в отдельную подглаву для удобства восприятия и

отсутствия избытка информации в обзоре литературы.

43. Анализ расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. Среднее число расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов за исследованный период составило 24,4±0,7%. Это число - является результатом следующих показателей (табл.2).

Таблица 2

Среднее количество расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов за

1985-2003 годы

Расхождения диагнозов по:

Основному заболеванию 1 категория - 8,9±0,5% случаев 2 категория - 4,7 ±0,4% случаев 3 категория - 2Д±0,3% случаев

Неточной конструкции клинического диагноза 2,1±0,2%

Неточного определения локализации патологического процесса 0,9±0,2%

Сопутствующему заболеванию 1,9±0,2%

Осложнению основного заболевания 1,5±0,2%

Гипердиагностика основного заболевания 2,1±0,2%

За 19-летний период доля расхождений диагнозов, отнесенных к 1 категории, выросла с 2,5±1,1 до 12,5±2,1%. Пик средней скользящей пришелся на 1997 год - время организации в рамках Приморского института региональной патологии краевого патологоанатомического бюро.

Таким образом, кроме патоморфоза болезней, обусловленного крупномасштабной лечебно-диагностической агрессией, и роста числа полиморбидных пациентов, среди причин увеличения количества расхождений следует назвать и повышение качества посмертной диагностики в условиях крупного патологоанатомического объединения, и выхода службы из-под влияния администрации лечебно-профилактических учреждений. (В.В. Некачалов, 1990; Ю.В. Каминский, 1993,1998; В.В. Сергеев и др., 2000).

Иначе обстояло дело с расхождениями диагнозов по П и Ш категориям. Этот показатель за указанный период имел четкую тенденцию к снижению - в среднем от 6,9±1,7% в 1985-м до 2,8±1,3% в 2001г. Та же тенденция сохранялась и в динамике показателя расхождений по Ш категории - за 19 лет он уменьшился с 2,8±1,1 до 0,6±0,8% в последние годы (рис. 2).

С другой стороны, привлекает внимание значительное увеличение показателей расхождений диагнозов с 1985 по 2003 г. по важным сопутствующим заболеваниям (с 0,4±0,4 до 2,5±0,9%) и по осложнениям основного заболевания, сыгравшим важную роль в танатогенезе (с 0,7±0,6 до 3,9±1,2%). Не следует забывать и о росте расхождений «по локализации» (с 1,4±0,8 до 2,5±0,9%) и гипердиагностики (с 1,2±0,8 до 12,6±1,3%) в 2003 году. Причем в этих группах увеличение процента лечебно-диагностических ошибок подтверждалось и средней скользящей, и групповой средней, и показателем абсолютного прироста

Рисунок 2

Динамика расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по П и Ш категориям

Это указывало как на неполноту обследования больных и недостаточную квалификацию врачей в определенных разделах диагностического поиска, так и на несовершенство ряда клинических и параклинических методик.

Анализ ошибок клинической диагностики будет неполным без оценки расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по классам заболеваний. На собственном материале наибольшие трудности диагностики отмечены для онкологических процессов, инфекций (туберкулез), болезней легких (острые пневмонии) и цереброваскулярных заболеваний. При разделении периода исследований можно проследить динамику качества клинической диагностики новообразований (рис. 3).

Рисунок 3.

мм*

И М*

мм* им* ям* им* им*

ММ М1Я

Динамика расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по классу новообразований

Явно прослеживавшееся здесь улучшение качества диагностики, очевидно, но не в последнюю очередь, связано с внедрением новых технологий и компьютеризированных диагностических комплексов в этой отрасли медицинской практики. Тем не менее, этот показатель и в 1996-2003 гг. оставался достаточно высоким, означая, что каждый пятый больной, умиравший от онкологического заболевания, не был достаточно полно обследован и не получал должного лечения.

4.4. Ятрогенная патология. Ятрогении, указанные как основные заболевания в патологоанатомических диагнозах медицинских учреждений г.

Владивостока и Приморского края за последние 5 лет, составляют менее 1% от общего числа аутопсий, и их количество уменьшается. Эти данные противоречат мировой статистике и тенденциям (не менее 5-10% смертельных ятрогенных осложнений и ежегодный рост их количества). Однако без ужесточения требований к учету и анализу ятрогенных осложнений этот показатель останется необъективным.

По данным Приморского краевого патологоанатомического бюро количество ятрогенных осложнений, оказавших решающее влияние на исход заболевания, за последние 5 лет увеличилось с 0,26 % до 0,69% (более чем в 2 раза). Лидирующее место среди ятрогений занимают осложнения инвазивной терапии (сепсис после канюлирования, флебит после катетеризации и т.д.), осложнения инструментальной диагностики (разрыв стенки кишки при ФКСК, разрыв стенки желудка при ФГДС и т.д.) и хирургического вмешательства (повреждение брюшной аорты при аортокоронарном шунтировании, повреждение сердца при пункции перикарда, интраоперационный разрыв желудка при торакотомии, несостоятельность швов и анастомозов и т.д.) особенно в последние годы (табл. 30), что, очевидно, связано не с ухудшением работы лечебных учреждений хирургического профиля, а более тщательным клинико-патологоанатомическим анализом и выходом многих патологоанатомических служб из под влияния главных врачей ЛПУ.

Не исключается некоторая необъективность предоставляемых патологоанатомических отчетов из районов Приморского края, так как большинство ятрогенных осложнений выявлено во Владивостокском городском патологоанатомическом бюро (до 80%), обслуживающем высокоспециализированные больницы г. Владивостока с квалифицированным медицинским персоналом и более оснащенными медицинским и лабораторным оборудованием, чем сельские больницы.

Таким образом диагностика, учет и анализ ятрогенных осложнений на аутопсийном материале требует особого внимания и в настоящее время не могут быть признаны удовлетворительными.

Глава 4.5. Сличение расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в учреждениях разного профиля. Для проведения сравнительного анализа расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов мы проанализировали материалы, предоставленные патологоанатомической службой ТОФ, которая располагается в госпитале ТОФ (в/ч 26826), и данные районных и городских патологоанатомических служб Приморского края за 2003 год.

Сравнивая две формы протоколов, необходимо отметить, что протоколы патологоанатомической службы ТОФ имеют положительные преимущества в оформлении и постановке диагноза по следующим параметрам:

а) время постановки диагноза;

б) время госпитализации (поздняя, своевременная) и ее влияние на исход;

в) степень квалификации врачей;

г) влияние медицинской помощи на исход.

Общий процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в госпитале ТОФ был несколько ниже и составлял 17,8±ЗД%. На долю ятрогений приходилось 2,3±0,2%, и они были представлены в основном неправильной интубацией трахеи, некупирующимся бронхоспазмом при интубации трахеи, перфорацией подключичной вены, несостоятельностью сосудистой лигатуры, операционными повреждениями соседних органов и т.д., что совершенно идентично с учреждениями других профилей.

Таким образом нами определены следующие подходы к оценке качества клинической диагностики:

• морфологический;

• экспертный подход;

• патологоанатомический анализ;

• системно-этиологический;

• ретроспективный;

• танатогенетический;

• комплексный

ЗАКЛЮЧЕНИЕ-РЕЗЮМЕ

Исследование и оценка качества клинической диагностики по данным аутопсийного материала подтвердило причинно-следственную многофакторную связь между заболеваемостью по причинам смерти и социально-экономическими, климатогеографическими, медико-демографическими, клинико-диагностическими факторами.

По итогам анализа собранного материала доказана необходимость проведения патологоанатомической оценки дефектов лечебно-диагностического процесса в стационарах и поликлиниках, в зависимости от причин, влияющих на летальный исход болезни. Значимость постсекционного анализа смертности в сравнении с общими и специальными коэффициентами смертности повышается в связи с проблемой удовлетворенности населения качеством медицинской помощи и услуги.

Кроме того, экспертиза как понятие лежит в основе формирования действенной системы управления качеством медицинской помощи, является одним из приоритетных направлений реформирования здравоохранения Российской Федерации. Смертность является важнейшим показателем демографической ситуации и вместе с показателем рождаемости входит в число коэффициентов государственной востребованности, учитываемых территориальными структурными подразделениями Госкомстата. Необходимость углубленного исследования подходов к оценке качества клинических смертельных исходов вызвана тем обстоятельством, что экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям на основе медицинской документации.

Среди экспертных случаев, подлежащих обязательному многоуровневому контролю, имеются два пункта, которые напрямую связаны с социальной, медицинской и экономической эффективностью медицинской помощи:

- случаи с летальными исходами;

- случаи с расхождением диагнозов.

Выявлено отсутствие должного внимания в системе преемственности, учета, анализа смертельных случаев между различными стационарными и поликлиническими ЛПУ краевого центра, городов и районов Приморского края.

Установлено, что в настоящее время, с улучшением или изменением ресурсного обеспечения и реструктуризации ЛПУ края, появлением инновационных технологий, введением нового кодирования нозологических форм заболеваний изменяется структура заболеваний и летальности. В то же время острее проявляются параметры врачебной ошибки в системе надлежащего или ненадлежащего лечения, что требует пересмотра программ повышения квалификации врачей с позиции результатов посекционного анализа летальных исходов.

Проведено направленное изучение врачебных ошибок и проблем ятрогении в контексте к позиции врачебной эрологии. Наши результаты согласуются с выводами о более широком характере необходимости применения понятий «ятрогения» и «врачебная ошибка», чем узко бытующих на практике обоснований.

Несмотря на официальное определение врачебной ошибки как следствия добросовестного заблуждения и содержащего состава преступления или признаков проступков (ЕМЭ,1976), в настоящее время взаимосвязанность вышеуказанных понятий может служить критерием юридической ответственности за неблагоприятные исходы при установлении противоправности действия или бездействия и виновности конкретных лиц в летальном исходе. Работа показала комплексно-интегральную взаимообусловленность изученных явлений.

ВЫВОДЫ

1. Для Приморского края характерно многолетнее снижение естественного прироста населения, и, начиная с 1994 года, отмечается его отрицательное значение (- 8411 человек). Несмотря на снижение темпов убыли населения с 22,1 тыс. чел. в 2000 году до 15,5 тыс. чел. в 2002 году, оно все еще превышает аналогичные показатели 1993-1995 годов. Наибольшее значение естественной убыли населения Приморского края характерно для г. Партизанска, г. Артема, Канале ро веко го и Шкотовского районов.

2. В возрастной структуре смертности за 10 лет отмечено снижение смертности новорожденных, появление тенденции увеличения смертности подростков, появление смертельных исходов от инфаркта миокарда в более молодом возрасте.

3. За последние 3 года показатель летальности практически не изменился при болезнях крови и кроветворных органов, но значительно увеличился при болезнях органов кровообращения, пищеварения, болезнях нервной системы.

4. В структуре недиагностированных заболеваний по причинам смерти в Приморском крае и г. Владивостоке, в 1985-2003 гт, более одной трети приходилось на новообразования.

5. Между первичной заболеваемостью и смертностью от онкопатологий есть обратная, почти сильная связь (ро= -0,6).

6. Основными причинами смерти жителей Приморского края являются

инфаркты миокарда (15,9 ± 0,82%) и инсульты головного мозга (15,8 ± 0,83%) на фоне артериальной гипертензии.

7. При летальных случаях от инфаркта миокарда полное несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов зарегистрировано в 21,3±4,6% случаев, гипердиагностика - в 20,0±4,5%.

8. Наиболее неблагоприятными районами Приморского края в отношении заболеваний органов дыхания являются Спасский и Чугуевский районы, органов кровообращения - Пожарский, Кавалеровский, Дальнегорский.

9. Среди причин смерти от болезней мочеполовой системы в Приморском крае и г. Владивостоке доминируют пиелонефриты, поликистоз и хронические гломерулонефриты.

10. По сравнению с 1992 годом заболеваемость туберкулезом возросла в 2,4 раза, а смертность ежегодно увеличивается на 10-15%. Туберкулез не выявляется при жизни в 10% случаев (8% больничной и 2% внебольничной летальности).

11. С введением МКБ-10 и изменением структуры кодирования заболеваний выявлена необходимость изучения летальных исходов, охватывающая до 10 рангов в процентах к итогу.

12. Общий процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в системе многолетней динамики (21 год) и показателях динамического ряда выявил стойкую тенденцию увеличения ошибок диагностики и оказания медицинской помощи, превращая его в устойчивую закономерность.

13. Среди трех категорий расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов с 1984 по 1986 гг. доминирует 2 категория расхождений, а с 1987 по 2004 гг -1 категория расхождений диагнозов.

14. Состояние патологоанатомической службы в Приморском крае характеризуется неравномерным процентом вскрытий умерших. В городах этот показатель составляет 52,6±1,6%, а в районных стационарах лишь 14,6±0,1%.

15. За последние 5 лет количество ятрогенных осложнений увеличилось более, чем в 2 раза (с 0,26% до 0,69%). Лидирующее место среди ятрогений занимают осложнения инвазивной терапии и инструментальной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества медицинского обслуживания следует выполнять регулярную картографию заболеваемости и смертности населения региона с ее последующей динамической оценкой и социально-медицинским анализом.

2. В практику патологоанатомической службы следует внедрить «Извещение о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов - об ошибке со смертельным исходом», что позволит максимально объективизировать оценку качества лечебно-диагностической работы.

3. Программу послевузовской подготовки врачей-патологоанатомов необходимо дополнить курсом современного статистического анализа, включающим социально-демографические ранговые показатели оценки заболеваемости и смертности населения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непрокина И.В. Патоморфоз туберкулеза у детей /Непрокина И.В., Полушин О.Г., Тихонов ЯН. II Проблемы профилактической медицины в Приморском крае.- 2000,- С. 11-16.

2. Непрокина И.В. Оценка качества клинической диагностики по результатам патологоанатомических исследований / Непрокина И.В., Каминский Ю.В., Полушин О.Г. // Тихоокеанский медицинский журнал. -2000.-№ 1.-С. 76-79.

3. Непрокина И Б. Эффективность метода электрокардиографии по данным патологоанатомической службы / Непрокина И.В., Полушин О.Г. // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины.- 2001. - С. 24-25.

4. Непрокина И.В. Морфологическая характеристика кишечных дисбактериозов у детей / Непрокина И.В., Мельник С.Г., Тихонов Я.Н // Тихоокеанский медицинский журнал.- 2001.- № 2,- С. 54-57.

5. Непрокина И.В. Подострая форма жировой эмболии после операции липосакции / Непрокина И.В., Мельник С.Г., Капитонова В.Г. // VIII Российский национальный конгресс « Человек и лекарство» - Москва. 2-6 апреля,- 2001.- С. 179.

6. Непрокина И.В. Оценка качества клинической диагностики нефрологических отделений города Владивостока по результатам патологоанатомических исследований / Непрокина И.В., Каминский Ю.В., Полушин О.Г. // Тихоокеанский медицинский журнал,- 2003,- № 1С. 11-13.

7. Непрокина И.В. Медико-демографические аспекты роста депопуляционных процессов в Приморском крае / Непрокина И.В., Кривелевич Е.Б., Мажуга О.И. // Тихоокеанский медицинский журнал.-2004.-№1,- С. 92-94.

8. Непрокина И.В. Анализ недиагностированных заболеваний системы органов кровообращения населения г. Владивостока и Приморского края по данным патологоанатомических вскрытий // Актуальные вопросы патологической анатомии.- 2005.- С. 266-270.

j

На правах рукописи

НЕПРОКИНА Инна Валентиновна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПО ДАННЫМ АУТОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА

14. 00. 15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Лицензия ЛР № 020754 от 10.30.98 г. Подписано в печать 26.01.04. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 225

Издательство Дальневосточной государственной академии экономики и управления Участок оперативной полиграфии 690950, Владивосток, Океанский пр., 19

РНБ Русский фонд

2006-4 15698

Актуальность проблемы

На современном этапе развития общества в условиях экономического реформирования и проникновения рыночных отношений в здравоохранение, проблема удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи приобретает особое значение. В этих условиях клиническая медицина нуждается в услугах инфраструктуры. Параклиника, в том числе патологоанатомическая служба, становятся более востребованными. Данное обстоятельство важно еще тем, что понятие «врачебная ошибка» требует постоянного всестороннего анализа.

Совершенствование технических возможностей и успехи медицинской науки способствуют улучшению качества клинической диагностики. Однако многообразие проявлений некоторых заболеваний, сходство их симптоматики, недостаточный уровень квалификации медицинского персонала в отдельных лечебно-профилактических учреждениях затрудняют распознавание некоторых нозологических форм, что проявляется в ошибочных клинических диагнозах [142]. Диагностические ошибки наносят вред, т.к. кроме неправильной медикаментозной терапии (или ее отсутствия) неверным оказывается прогноз для жизни [74].

Проблема диагностических ошибок - одна из актуальнейших в медицине, поскольку они чреваты непредсказуемыми последствиями, нередко с трагическим исходом [11].

Еще в 1930-1940-х годах видные ученые-патологоанатомы А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, В.Г. Шор, Н.Н. Аничков, В.Г. Гаршин, М.К. Даль разработали структуру патологоанатомического диагноза, в основу которого был положен нозологический принцип. Однако в 1960-х годах появились новые подходы в построении клинического и патологоанатомического диагнозов, что было связано с ориентацией на Международную статистическую классификацию болезней [41]. С сожалением приходится констатировать, что в отечественной литературе обобщающие работы, посвященные анализу структуры ошибок клинической диагностики, единичны, но работы Г.Г. Автандилова, В.И. Миколкина, Д.С. Саркисова, А.В. Смольянникова, О.В. Зайратьянц, Ю.В. Каминского и др. имеют большое прикладное значение для врачей-патологоанатомов.

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины и внедрение новых методов диагностики, число диагностических ошибок остается достаточно высоким как на догоспитальном этапе, так и в стационаре [43, 87, 95, 110, 117, 121].

С развитием научно-технического прогресса неизмеримо возросли объем и спектр применяемых в медицинской практике воздействий на организм человека. Любое воздействие несет в себе два противоположных начала -позитивное и негативное. Чем более сильным и глубоким является действие какого-либо фактора, тем в большей степени следует ожидать обратного неблагоприятного эффекта. Неслучайно проблема ятрогенных влияний и патологий в настоящее время актуализировалась [112].

Ятрогении требуют постоянного анализа, предельно скрупулезного и бескомпромиссного обсуждения. Врачебная эрология, или учение о профессиональных ошибках, является существенным аспектом медицинской деонтологии [123]. Отсутствие общепринятой классификации осложнений, ошибок диагностики и дефектов лечения, определений несчастных случаев и ятрогенной патологии значительно затрудняет проведение системного эрологического анализа. Патологоанатомическая служба, исходя из своих контрольных функций, выявляет и всесторонне изучает врачебные ошибки, принимая вместе с клиницистами и организаторами здравоохранения необходимые меры для их устранения [40, 54, 138].

В последние годы усиливается негативная тенденция недооценки роли патологоанатомических служб в системе здравоохранения и, в частности, при оказании медицинской помощи больным. Количество и качество проведенных аутопсий с последующим клинико-анатомическим анализом со стороны патологоанатомических служб 7 дает возможность повышения J качества и эффективности организации оказания медицинской помощи. Мировой и отечественный опыт показывает, что роль аутопсий, проведенных с использованием всего комплекса современных методов исследования, возрастает [47].

По данным монографий, учебных пособий, результатов научных изысканий, проблема диагностических ошибок является одной из актуальнейших. Изучение обобщенных показателей частоты ошибочных диагнозов по каждому заболеванию или классу болезней, осуществляемое ежегодно патологоанатомической службой, позволяет объективно оценивать современные возможности клинической диагностики различных заболеваний не только в каждом лечебно-профилактическом учреждении, но и на уровне отдельных территорий, а также в области, крае. Это важнейшая составная часть развития системы управления качеством медицинской помощи [126].

Абсолютно не исследованной остается статистика поликлинической смертности в Приморском крае. Свидетельства о смерти, выдаваемые участковыми терапевтами, не выдерживают критики и полны формальных заключений о «хронической сердечно-сосудистой недостаточности» и «ишемической болезни сердца БДУ». Увеличение доли расхождений между поликлиническим и клиническим диагнозами означает, что теряется объективная статистика смертности населения, и проблема еще более усугубляется снижением количества вскрытий лиц, умерших в стационарах. Совершенно не исследованы (в доступной литературе отсутствуют публикации) ошибки среднего медицинского персонала (т.н. сорорегении). Недостаточно изучена ятрогенная патология [108, 109].

В связи с высокой востребованностью прикладных аспектов и результатов ретроспективного изучения объективных и субъективных дефектов врачебной деятельности и в связи с тем, что качество клинической диагностики определяет удовлетворенность < пациента и высокую i t f эффективность при малозатратных, экономически обоснованных технологиях, - поставлена цель исследования.

В условиях Дальневосточного региона встречаются лишь единичные исследования, посвященные вопросам оценки качества клинической диагностики, которые в основном носят констатационный характер. В них практически не рассматриваются проблемы эрологии как системы знаний о причинах возникновения врачебных ошибок. Публикаций, посвященных I анализу роли патологоанатомической службы в повышении качества медицинской помощи, мы встретили очень мало.

Целенаправленное изучение и анализ врачебных ошибок (соответствие диагнозов) по данным с 1985 года до настоящего времени в ЛПУ г. Владивостока не проводилось и предпринимается нами впервые.

Цель работы

Целью работы является комплексная оценка качества клинической диагностики и причин летальных исходов больных по результатам патологоанатомической экспертизы на примере ЛПУ г. Владивостока и Приморского края.

Для достижения этой цели были поставлены и решались следующие задачи:

1. Оценка демографической ситуации и основных медико-демографических аспектов здоровья населения Приморского края.

2. Анализ частоты и причин появления недиагностированных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях г. Владивостока.

3. Характеристика основных категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Объективный анализ показателей летальности и лечебно-диагностического процесса с использованием индекса качества клинической диагностики в учреждениях г. Владивостока.

5. Выявление причинно-следственных особенностей возникновения врачебных ошибок.

Положения, выносимые на защиту

1. Динамика заболеваемости и смертности населения в Приморском крае имеет неравномерный колебательный характер с преобладанием различных классов нозологических единиц в северных и южных регионах.

2. Повышение объективности клинико-патологоанатомического анализа возможно на основе внедрения современных информационных технологий, расширения числа анализируемых показателей и увеличения параметров анализа смертности населения.

3. Качество клинико-патологоанатомического анализа напрямую зависит не только от количества выполненных аутопсий и квалификации прозекторов, но и от организационно-методических мероприятий, определяющих структуру патологоанатомической службы региона.

Научная новизна

Впервые, на материале крупного регионального патологоанатомического объединения, проведен комплексный анализ качества клинической диагностики болезней. Углубленное статистическое исследование позволило определить структуру (экстенсивные показатели) и частоту (интенсивные показатели) ошибочных клинических диагнозов по важнейшим классам заболеваний и построить карты-схемы, отображающие структуру смертности по основным заболеваниям населения Приморского края. Проанализированы данные о динамике общего числа вскрытий и структуре нераспознанных заболеваний в ЛПУ Приморского края. На основании проведенного анализа определена структура ошибочных клинических диагнозов (экстенсивные показатели) и их частоты по отношению к общему числу умерших по классам нозологических единиц (интенсивный показатель). Впервые проведена экспертная оценка основных категорий расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов по материалам патологоанатомических служб Приморского края. Определены основные механизмы и причины возникновения врачебных ошибок в лечебно-профилактических учреждениях региона и предложены меры по их устранению.

Практическая значимость работы

Разработана стандартная форма сигнальной информации «Извещение о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов — об ошибке со смертельным исходом».

Материалы исследования позволяют отработать подходы к внедрению системы динамического наблюдения за качеством диагностической работы лечебных учреждений.

Материалы диссертации могут быть использованы при подготовке методического руководства спецкурса «Медицинская статистика» для студентов медицинских специальностей, организаторов здравоохранения, патологоанатомов и врачей других специальностей, а так же для преподавания патологической анатомии на курсах ФПК.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на трех научно-практических конференциях, научной конференции молодых ученых ВГМУ

Владивосток, 2001, 2003), заседании Приморской ассоциации врачей-патологоанатомов (Владивосток, 2001, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами, 9 рисунками, 9 схемами и 4 картами-схемами. Указатель цитируемой литературы включает 158 источников - 139 отечественных и 19 зарубежных.

выводы

1. Для Приморского края характерно многолетнее снижение естественного прироста населения, и, начиная с 1994 года, отмечается его отрицательное значение (- 8411 человек). Несмотря на снижение темпов убыли населения с 22,1 тыс. чел. в 2000 году до 15,5 тыс. чел. в 2002 году, оно все еще превышает аналогичные показатели 1993-1995 годов. Наибольшее значение естественной убыли населения Приморского края характерно для г. Партизанска, г. Артема, Кавалеровского и Шкотовского районов.

2. В возрастной структуре смертности за 10 лет отмечено снижение смертности новорожденных, появление тенденции увеличения смертности подростков, появление смертельных исходов от инфаркта миокарда в более молодом возрасте.

3. За последние 3 года показатель летальности практически не изменился при болезнях крови и кроветворных органов, но значительно увеличился при болезнях органов кровообращения, пищеварения, болезнях нервной системы.

4. В структуре недиагностированных заболеваний по причинам смерти в Приморском крае и г. Владивостоке, в 1985-2003 гг., более одной трети приходилось на новообразования.

5. Между первичной заболеваемостью и смертностью от онкопатологий есть обратная, почти сильная связь (ро= -0,6).

6. Основными причинами смерти жителей Приморского края являются инфаркты миокарда (15,9 ± 0,82%) и инсульты головного мозга (15,8 ± 0,83%) на фоне артериальной гипертензии.

7. При летальных случаях от инфаркта миокарда полное несовпадение клинического и патологоанатомического диагнозов зарегистрировано в 21,3±4,6% случаев, гипердиагностика - в 20,0±4,5%.

8. Наиболее неблагоприятными районами Приморского края в отношении заболеваний органов дыхания являются Спасский и Чугуевский районы, органов кровообращения - Пожарский, Кавалеровский, Дальнегорский.

9. Среди причин смерти от болезней мочеполовой системы в Приморском крае и г. Владивостоке доминируют пиелонефриты, поликистоз и хронические гломерулонефриты.

10. По сравнению с 1992 годом заболеваемость туберкулезом возросла в 2,4 раза, а смертность ежегодно увеличивается на 10-15%. Туберкулез не выявляется при жизни в 10% случаев (8% больничной и 2% внебольничной летальности).

11. С введением МКБ-10 и изменением структуры кодирования заболеваний выявлена необходимость изучения летальных исходов, охватывающая до 10 рангов в процентах к итогу.

12. Общий процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в системе многолетней динамики (21 год) и показателях динамического ряда выявил стойкую тенденцию увеличения ошибок диагностики и оказания медицинской помощи, превращая его в устойчивую закономерность.

13. Среди трех категорий расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов с 1984 по 1986 гг. доминирует 2 категория расхождений, а с 1987 по 2004 гг.- 1 категория расхождений диагнозов.

14. Состояние патологоанатомической службы в Приморском крае характеризуется неравномерным процентом вскрытий умерших. В городах этот показатель составляет 52,6±1,6%, а в районных стационарах лишь 14,6±0,1%. is. За последние 5 лет количество ятрогенных осложнений увеличилось более, чем в 2 раза (с 0,26% до 0,69%). Лидирующее место среди ятрогений занимают осложнения инвазивной терапии и инструментальной диагностики.

практические рекомендации

1. С целью улучшения качества медицинского обслуживания следует выполнять регулярную картографию заболеваемости и смертности населения региона с ее последующей динамической оценкой и социально-медицинским анализом.

2. В практику патологоанатомической службы следует внедрить «Извещение о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов - об ошибке со смертельным исходом», что позволит максимально объективизировать оценку качества лечебно-диагностической работы.

3. Программу послевузовской подготовки врачей-патологоанатомов необходимо дополнить курсом современного статистического анализа, включающим социально-демографические ранговые показатели оценки заболеваемости и смертности населения.