Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-патокинетические закономерности, факторы риска и профилактика алкоголизма с коморбидной терапевтической патологией в общесоматической амбулаторной сети

На правах рукописи

РГБ ОД

КОРОБИЦИНА Татьяна Валерьевна ^ ® ОКТ 1999

КЛИНИКО-ПАТОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ, ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА АЛКОГОЛИЗМА С КОМОРБИДНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СЕТИ

х

14.00.45 - «Наркология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в Красноярской медицинской академии и Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Научные консультанты: доктор медицинских наук H.A. Бохан академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор C.B. Клеменков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.С. Положий доктор медицинских наук, профессор A.M. Селедцов доктор медицинских наук, профессор И.Р. Семин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт наркологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится" Ь "Оигийлл 1999 года в /¿7 часов на заседании диссертационного совета Д.001.32.61 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук при НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (634014, Томск, пос. Сосновый Бор).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ПЗ ТНЦ СО

РАМН

Автореферат разослан "JtS- ÎU0cJ- 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук

Л.Д. Рахмазова

Актуальность проблемы. Медицинские и социальные проблемы, связанные с потреблением алкоголя, не только не потеряли актуальность, но, с учетом роста эпидемиологических показателей распространенности алкоголизма, инвалидизации и смертности в работоспособном возрасте, обусловленных данной патологией, диктуют необходимость разработки как кли-нико-динамических, так и профилактических аспектов алкоголизма (Лисицын Ю.П., Сидоров П.И., 1990; Иванец H.H., Анохина И.П., 1997). Россия входит в число регионов с наиболее высокими показателями заболеваемости алкоголизмом. На начало 90-х годов 4,5 % мужчин трудоспособного населения были зарегистрированы как больные алкоголизмом, однако реальная цифра, по мнению авторов эпидемиологических исследований, может быть в 1,5-2 раза выше (Миневич В.Б. с соавт., 1990; Иванец H.H., Пелипас В.Е., Никифоров И.А. и др., 1991).

В настоящее время большинством исследователей признана мульти-факториальная модель алкоголизма, позволяющая выделить клинически обособленные его формы, учитывающие характер алкогольобусловленных расстройств и варианты их взаимодействия с "ассоциированной" органной патологией неалкогольного генеза (Иванец H.H., Анохина И.П., Валентик Ю.В., 1991; FialkovM.J., 1985; Aasland O.G., 1985; EdwardsG., 1986; Skinner H.A. et al., 1986; Feuerlein W., 1989; Richter G., 1991), поскольку взаимодействие социальных, психологических и биологических факторов наряду со специфическим воздействием этанола определяет генез и фенотипическое оформление алкоголизма.

Возможность систематизации гетерогенной биологической почвы, которая определяет клиническую манифестацию и варианты проявлений висцеральных токсикогенных эффектов этанола, до настоящего времени широко дискутируется, причем определенный прогресс в данном направлении был связан с выполнением популяционных исследований конституционально-морфологических аспектов данной проблемы (Корнетов H.A., ГуберникВ.Я., 1983). В последнее десятилетие наиболее часто в качестве патогенного фактора, определяющего клиническую гетерогенность больных алкоголиз-ммом, принимается во внимание наличие коморбидной церебральной патологии с выделением ассоциированных форм заболевания (Бохан H.A., 1996). Рассмотрение сопутствующей висцеральной патологии у больных алкоголизмом было ограничено признанием значимости ее в качестве фактора, приводящего к утяжелению и усложнению алкоголизма, по степени выраженности органных нарушений, судили о прогредиентности последнего.

Работы клиницистов, в большинстве своем, посвящены изучению апко-гольобусловленной патологии внутренних органов (Гофман А.Г., Бегунов В.И., Дугилева В.П., 1978; Мухин A.C., Серов В.В. и др., 1985; Parke J., Radke Е., 1990). Клиническое изучение алкоголизма, сочетающегося с неалкогольным поражением внутренних органов, до последнего времени носило больше феноменологический характер и сводилось к описанию клиники болезни в зависимости от развившихся соматических заболеваний (Гирич Я.П., Мыльникова Н.В., Рукосуев Ю.В., 1983), или работы были посвящены изучению алкоголизма, сформировавшегося на фоне уже имевшихся болезней внутренних органов (Шорин В.В., 1998). Причем подобные исследования немногочисленны и

касаются, в большинстве своем, отдельных сторон данной проблемы.

В обобщающих работах традиционно указывается на частое сочетание психических отклонений, наркологических и терапевтических болезней; отмечается наличие при таких «микстовых» формах патологии общих патогенетических механизмов (Dedeogly N., 1990; LederS., 1995; Cohen L., 1995). В исследованиях, выполненных на эпидемиологическом уровне, доказано неблагоприятное сочетание алкоголизма с заболеваниями печени, поджелудочной железы (Виноградова Л.Г., 1990), отчасти - с хроническими заболеваниями почек (Николаев А.Ю., 1990; Schmidt М. et all., 1990); при наиболее часто встречающихся болезнях лёгких, сердца, желудка такие зависимости чётко не прослеживаются, поэтому расцениваются опосредованными (Ива-нец H.H., Игонин А.Л., 1983; Виноградова Л.Г., Жарков О.Б., 1990).

Большинство проводимых в настоящее время наркологических исследований основываются на клиническом изучении больных, проходящих лечение в наркологических стационарах диспансеров, наркологических психотерапевтических центрах, отделениях аддиктивных состояний. Таким образом, в поле зрения авторов научных работ попадают, как правило, пациенты с выраженной социальной дезадаптацией, психоорганическим снижением личности. Работы по изучению особенностей ассоциированных форм алкоголизма в условиях общесоматической сети (то есть у лиц с достаточной социальной адаптацией) при обращении по поводу коморбидной терапевтической патологии, единичны (Иванец H.H., Пукомская M.W., 1988, 1989; Лу-комская М.И., 1991), посвящены аспектам скринингового выявления алкоголизма на амбулаторном и стационарном этапах и вопросам психологической коррекции алкоголизма у лиц с системной алкогольной соматической патологией практически без учета всего спектра висцеральных расстройств неалкогольного генеза, что делает дальнейшую разработку данного направления исследования актуальным, поскольку позволяет расширить возможности диагностики, выявления, превенции и лечения алкоголизма, в первую очередь, в условиях общемедицинской амбулаторной службы.

Рассмотрение проблемы сочетанной патологии в контексте профилактического подхода требует изучения патогенетических механизмов, учета и систематизации соответствующих предиспонирующих факторов как биологического, так и социально-психологического плана. Поэтому попытка их целенаправленного анализа с возможной разработкой превентивно-реабилитационных аспектов ассоциированного алкоголизма, не ограничивающихся только приемами вторичной профилактики и симптоматической коррекции, несомненно актуальна.

Цель исследования - установление основных кпинико-патокинетичес-ких закономерностей, факторов риска и принципов профилактики алкоголизма, ассоциированного с терапевтическими заболеваниями.

Задачи исследования:

1. Определение клинических особенностей алкоголизма, ассоциированного с коморбидными остропротекающими и хроническими терапевтическими болезнями.

2. Выявление вариантов клинической динамики ассоциированных форм алкоголизма в зависимости от характера и тяжести хронической коморбид-ной терапевтической патологии.

3. Исследование взаимосвязи, прогностической предикции и влияния конституционально-биологических факторов на патокинез алкоголизма при различных вариантах коморбидной терапевтической патологии.

4. Изучение взаимосвязи социально-психологических факторов и кли-нико-патокинетических вариантов ассоциированных форм алкоголизма с коморбидной соматической патологией.

5. Создание дифференцированной программы профилактики ассоциированных форм алкоголизма с коморбидной терапевтической патологией в условиях общемедицинской амбулаторной сети.

Работа выполнена по основному плану НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (раздел комплексной научно-исследовательской темы № 104 "Клинико-патобиоло-гические основы гетерогенности алкоголизма и наркоманий (региональный, профилактический аспекты)", номер государственной регистрации ГР 01.9.70 0 03129).

Научная новизна результатов исследования. При проведении исследования клинико-патокинетических закономерностей алкоголизма с коморбидной соматической патологией впервые установлена обоснованность систематизации клинического полиморфизма алкоголизма с учетом вариантов коморбидного висцерального поражения; выявлена целесообразность выделения клинико-патокинетических особенностей алкоголизма с комор-бидным поражением железисто-паренхиматозных органов и органов, состоящих из гладкой мускулатуры; систематизированы клинические проявления токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома, особенности трансформации опьянения и алкогольного изменения личности в зависимости от коморбидной соматической патологии; соотнесены темп прогрессирования алкоголизма с характером и тяжестью течения коморбидного терапевтического заболевания; установлена значимость отклонений эндокринологической морфоконституции и социально-психологических факторов риска для прогрессирования различных вариантов ассоциированного с терапевтическими болезнями алкоголизма, в зависимости от вида коморбидной отягощенности. Разработаны алгоритмы выявления и динамического наблюдения больных алкоголизмом с коморбидными терапевтическими заболеваниями неалкогольного генеза в условиях общемедицинской амбулаторной службы.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Клиническая гетерогенность больных алкоголизмом обусловлена различными вариантами коморбидной терапевтической патологии с возможностью выделения обособленных групп, дифференцированных по характеру висцерального поражения.

2. Наличие коморбидного поражения внутренних органов оказывает влияние на кпинико-патокинетические закономерности ассоциированных форм алкоголизма в зависимости от преобладающего поражения железис-

то-паренхиматозных или гладкомышечных органов.

3. Темп прогредиентности алкоголизма, возможности и качество ремиссии, уровень нарушения социальной адаптации больных определяется характером и степенью тяжести течения коморбидного терапевтического заболевания.

4. Риск коморбидного поражения железисто-паренхиматозных органов повышен у больных алкоголизмом с выраженными отклонениями в эндокринологической морфоконституции.

5. Вероятность коморбидного поражения гладкомышечных органов повышена у больных алкоголизмом с явным несовпадением социальной и социально-психологической "ниш", в которых личность постоянно находилась в детстве, тем социальным и социально-психологическим "нишам", в которых личность постоянно находится после достижения совершеннолетия.

6. Для адекватного лечения и профилактики алкоголизма, ассоциированного с коморбидной хронической терапевтической патологией, необходима модификация работы территориальных подразделений обемедицинс-кой амбулаторной службы.

Практическое значение работы и внедрение результатов.

Определены варианты клинической гетерогенности больных алкоголизмом с выделением разнородных групп в зависимости от варианта коморбидной соматической патологии, что позволяет индивидуализировать подходы к вторичной профилактике ассоциированных с терапевтическими болезнями форм алкоголизма. Установлены различия клинических проявлений токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома, соотношения и степени выраженности основных синдромов алкоголизма, особенности прогредиентности заболевания в зависимости от его соматической коморбидной отягощенности, что создает предпосылки для адекватной терапии больных алкоголизмом.

Разработаны принципы выявления, динамического наблюдения и терапии алкоголизма с коморбидными терапевтическими заболеваниями в условиях общемедицинской амбулаторной службы с изменением стереотипа работы районной территориальной поликлиники, предусматривающие варианты работы по нескольким направлениям: активное выявление больных алкоголизмом без хронической терапевтической патологии с проведением дифференциального диагноза острых заболеваний с сомато-вегетативны-ми и неврологическими проявлениями алкогольного абстинентного синдрома; разделение выявленных больных алкоголизмом с коморбидной отяго-щенностью хроническими терапевтическими заболеваниями на группы в зависимости от преимущественного поражения железисто-паренхиматозных или гладкомышечных органов с проведением дифференциального диагноза между рецидивом коморбидной терапевтической патологии и сомато-ве-гетативными проявлениями алкогольного абстинентного синдрома у данных пациентов, а также плановой лечебной работы (ее наркологического или соматического аспектов) в зависимости от темпа прогрессирования алкоголизма и характера течения терапевтического заболевания.

Методологические подходы и полученные результаты введены в курс

преподавания на циклах наркологии ФУВ, на кафедре психиатрии Красноярской медицинской академии, социально-психологические аспекты проблемы коморбидной отягощенное™ алкоголизма терапевтической патологией излагаются на традиционных психотерапевтических декадниках, организационные подходы используются в работе территориальных поликлинических учреждений г. Красноярска, краевого наркологического диспансера.

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 2 монографии. Список приводится в конце автореферата. Основные результаты исследования были представлены на научно-практических конференциях невропатологов, психиатров и наркологов (Красноярск, 1995,1997 и 1998 г.г.); заседании общества терапевтов (Красноярск, 1998 и 1999 г.г.), международных декадниках по психосоматической медицине и психотерапии (Красноярск, 1992, Кустанай, 1996 и 1999 г.г.); заседении Проблемной комиссии 53.13 «Основные психические заболевания и наркология» Научного совета по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера РАМН (Томск, 1999).

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, включает в себя 57 таблиц, 1 рисунок, 8 клинических наблюдений, библиография содержит281 отечественный и 176 иностранных источников. Во "Введении" обоснованы актуальность исследования, его научная новизна и практическая значимость, определены цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе на основании анализа отечественной и зарубежной литературы освещена эволюция взглядов на проблему сочетания с алкоголизмом терапевтических болезней, современное состояние программ изучения ассоциированных форм алкоголизма, отмечена недостаточная активность по комплексному решению проблемы. Во второй главе приведена последовательность этапов выполнения работы, дана общая характеристика основных групп изучения, представлено детальное описание методов и методик исследования. В третьей - рассмотрены клинические особенности больных алкоголизмом с коморбидной острой терапевтической патологией, выделены варианты мало- и высокопрогредиентного алкоголизма, и описаны клинические особенности больных алкоголизмом с коморбидной хронической соматической патологией, определена зависимость темпа прогреди-ентности алкоголизма от варианта висцерального поражения (железисто-паренхиматозные или гладкомышечные органы) и степени тяжести течения терапевтического заболевания. В четвертой - приведены результаты изучения конституционально-биологических механизмов патогенеза и систематизации биологических факторов риска. В пятой - анализируются социально-психологические закономерности ассоциированных форм алкоголизма и систематизируются социально-психологические факторы риска. Шестая глава посвящена основным принципам дифференцированной профилактики алкоголизма с коморбидным поражением внутренних органов в условиях

общемедицинской амбулаторной службы. В «Заключении» обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.

Материалы и методы исследования.

Проведено комплексное обследование клинической выборки из 359 больных второй стадии алкоголизма, ассоциированного с коморбидной хронической терапевтической патологией: гипертонической болезнью (группа ГБ, п=123), бронхиальной астмой (группа БА, п=75), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (группа ЯБ, п=73), хроническим панкреатитом (группа ПК, п=61), хроническим пиелонефритом (группа ПН, п=27), которые находились на диспансерном учете не менее 3 лет и динамически наблюдались по поводу соматического заболевания в городской поликлинике Красноярска, обслуживающей 68000 населения. В качестве контроля обследованы 405 больных алкоголизмом, у которых не было диагностировано хронических терапевтических болезней. Всего обследовано 764 больных алкоголизмом. Статистическая стандартизация испытуемых проведена по полу и возрасту (все пациенты - мужчины в возрасте от 30 до 54 лет), образованию, времени обследования и месту проживания (все больные жители Октябрьского района г. Красноярска).

Под ассоциированными формами алкоголизма мы понимаем клинические варианты его сочетания с коморбидным поражением внутренних органов, оказывающим влияние на клинико-патодинамические закономерности основного заболевания. Выбор нозологических форм коморбидной терапевтической патологии, ассоциированной с алкоголизмом, был обусловлен тем, что практический и научный интерес представляет изучение сочетания алкоголизма с органопатологией различных систем организма (сердечно-сосудистой, бронхо-легочной и др.), причем не только с теми заболеваниями, которые достаточно широко обсуждаются в связи с их, в большой мере, ал-когольобусловленностью (такие как хронический панкреатит), но и с болезнями, редко анализируемыми во взаимосвязи с алкоголизмом (бронхиальная астма).

У всех пациентов определялась динамика клинической симптоматики терапевтического и наркологического заболеваний как до начала обследования, так и в течение трёх лет динамического наблюдения, тестировались информативные параметры личности. Клинический диагноз алкоголизма устанавливался на основании его развернутой классификации, предложенной H.H. Иванцом и А.Л. Игониным (1983) с использованием "Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" (КачаевА.А., Иванец H.H., Игонин А.Л. и др., 1976).

Клиническая диагностика болезней внутренних органов основывалась на клинических критериях согласно классификаций ВОЗ, международных терапевтических консенсусов, в соответствии с указаниями Руководств по кардиологии (под реакцией Е.И. Чазова, 1992), пульмонологии (под редакцией Н.Р. Палеева, 1990), гастроэнтерологии (под редакцией Ф.И. Комарова, 1995), нефрологии (под редакцией И.Е. Тареевой, 1995), разработанных для каждой нозологии. Диагноз терапевтического заболевания у всех пациентов был подтвержден клинико-анамнестическими данными и дополнитель-

ными методами исследования, верификация производилась в стационарах г. Красноярска.

В качестве основных использовались следующие методы исследования: на первом этапе (определение клинических особенностей, патокине-тических вариантов и основных закономерностей динамики алкоголизма, ассоциированного с коморбидными остропротекающими и хроническими терапевтическими болезнями, при равнозначной оценке основных синдромов как алкоголизма, так и соматической патологии) - клинический, клини-ко-психопатологический, клинико-патодинамический, клинико-катамнести-ческий; на втором этапе (изучение взаимосвязи и влияния конституционально-биологических и социально-психологических факторов, увеличивающих риск коморбидного поражения внутренних органов) - конституционально-морфологический (адаптированная Э.М. Коханенко (1978) для обследования мужчин методика определения эндокринологического морфотипа I. Decour, М. Domic (1950), которая приемлема как для наркологических (Га-санов Б.А., 1978), так и терапевтических (Золотухина Е.А., Мыльникова Н.В., 1984) исследований), социо-психологический (вариант методики определения мотивационного профиля личности, специально адаптированный нами для клинических работ (Гирич Я.П., Поспелова (Коробицина) Т.В., 1984); методика «стандартизированного интервью» с применением составленного нами (Коробицина Т.В., 1994) опросника, который в последующем широко использовался при изучении терапевтической (Ислямова Г.А., 1997), наркологической (Дроздова Л.Н., 1994; ЛиснякМ.А., 1994)исочетанной (Вят-кина В.М., 1994) патологии (общее число обследованных с применением данного опросника составило 4862 человека, были получены статистически достоверные различия показателей здоровых и больных испытуемых) и статистический (описание выборки, определение частоты встречаемости признаков, группировка данных с оценкой достоверности различий при помощи t-критерия Стьюдента, корреляционный и другие методы статистического анализа с использованием стандартной программы "Statistics 5.0" для Windows на компьютере "Pentium 2" 266 МГц).

В качестве дополнительных использовались физикальное, рентгенологическое, электрокардиографическое, эндоскопическое, ультразвуковое, офтальмологическое , клинико-лабораторное и другие исследования для объективации состояния больного на различных этапах заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ клинических особенностей алкоголизма без хронической комор-бидной терапевтической патологии у 405 больных, обращавшихся в территориальную поликлинику по поводу острых соматических заболеваний (ангина, ОРВИ, грипп и др.) или для профилактического осмотра, показал, что в возрасте 20-24 года (средний возраст 21,48+2,34 года) у больных развивается первая стадия алкоголизма, и в последующем выявляются два варианта течения алкоголизма. У 204 человек (AM группа) алкоголизм отличался малопрогредиентным течением - на протяжении 10 и более лет клинические проявления соответствуют первой - началу второй стадии: отмечается пре-

обладание ситуационно обусловленного первичного патологического влечения к алкоголю (61,8 %) или спонтанного с борьбой мотивов (38,2 %), только снижение количественного контроля в опьянении (81,9 %), у большинства нарастает толерантность, преобладают алкогольные эксцессы "конца недели", у 12,3 % больных к возрасту 29,8±2,43 года наблюдаются вегетативно-астенические проявления алкогольного абстинентного синдрома, у 16 % обследуемых выявляется астенический тип изменения личности, как следствие, не отмечается нарушений социальной адаптации. У 201 больного (АП группа) выявлена быстрая прогредиентная динамика заболевания: преобладает первичное ПВ с борьбой мотивов (90,0 %), у 7 % - ПВ без борьбы мотивов или неодолимое, для 91% характерна утрата количественного контроля; толерантность достигает плато у 56,2 %, и у 9,5 % больных она начинает снижаться; уже в возрасте 26,3±1,1 года у этих пациентов формируется алкогольный абстинентный синдром, который у 66,2 % больных через 2-3 года приобретает характер развернутого, а у 11,9 % протекает с преобладанием в его структуре психических расстройств; у всех развиваются заострения преморбидных личностных особенностей (синтонный тип - 32,8 %, эксплозивный - 27,9 %, истерический - 17,4 %, дистимический - 15,9 %, астенический - 6,0 %), имеют место нарушения социального функционирования (частые семейные конфликты, разводы, смена места работы (31,8 %) и увольнение с работы (20,9 %) в связи с алкоголизацией, совершение правонарушений в состоянии алкогольного опьянения), однако только 15 % больных данной группы состоят на учете у нарколога и 42 % хотя бы один раз прибегали к анонимному коммерческому лечению.

Таблица 1

Показатели заболеваемости остропротекающими терапевтическими болезнями за два календарных года у больных групп АМ и АП.

Группы испытуемых Число случаев болезни Количество дней Нетрудоспособности

АМ АП п=204 п=201 Р АМ АП п=204 п=201 Р

Заболевания: грипп ОРВИ ангина другие болезни 18 21 >0,05 32 29 >0,05 46 51 >0,05 42 64 >0,05 144 216 <0,05 224 352 <0,05 460 714 <0,01 504 1216 <0,01

Изучение случаев острых заболеваний у 405 испытуемых за время нашего трехгодичного наблюдения с четкой дифференциальной диагностикой между сомато-вегетативными и неврологическими проявлениями алкоголь-

ного абстинентного синдрома и острыми терапевтическими заболеваниями (таблица 1) показало, что при отсутствии достоверных отличий числа случаев болезни, количество дней нетрудоспособности у больных с прогредиент-ным алкоголизмом превышает таковое у лиц с доброкачественным его течением. Таким образом, наличие быстро прогрессирующего алкоголизма способствует затяжному с осложнениями течению острой коморбидной соматической патологии.

Исследование клинических особенностей алкоголизма, ассоциированного с хроническими болезнями внутренних органов представляет несомненно больший интерес, так как именно выраженность висцеральных поражений, определяет трудовой прогноз, кроме этого, коморбидная отягощен-ность хронической соматической патологией у больных алкоголизмом, не попадающих в поле зрения нарколога, составляет около 47 %.

Изучение 359 больных с ассоциированными формами алкоголизма не выявило отличий становления у испытуемых начальных признаков алкоголизма: у всех в возрасте 20-25 лет (средний возраст 23,28±2,63 года; в контроле - 21,48±2,34 года; Р>0,05) можно диагностировать первую стадиию алкоголизма; прогрессирование заболевания также достаточно типичное (пьянство «конца недели» в последующем трансформируется в псевдозапои, появляются лакунарные амнезии опьянения, формируется алкогольный абстинентный синдром). На таком фоне у больных в возрасте 26-49 лет (средний возраст 42,11+2,49 года) диагностируется присоединившаяся к алкоголизму хроническая коморбидная соматическая патология (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит), которая модифицирует в дальнейшем течение основного заболевания, определяя соотношение и степень выраженности синдромов алкоголизма, измененных форм опьянения, токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома, изменений личности, нарушения социальной адаптации больных в зависимости от нозологической разновидности и степени тяжести течения коморбидного терапевтического заболевания.

В условиях амбулаторной общемедицинской службы возможно выявить только особенности психопатологической трансформации опьянения (в отличие от клиники вегето-сосудистых и сомато-неврологических расстройств осложненных форм острой алкогольной интоксикации), так как больные практически не попадают в поле зрения терапевта в состоянии острой алкогольной интоксикации, причем необходимо отметить, что измененные формы опьянения не расцениваются большинством пациентов как болезненное отклонение, их проявления, в определенной мере, "поддерживаются" родственниками.

Изучение 123 больных алкоголизмом в сочетании с зссенциальной гипертонией (ГБ группа) выявило большую частоту эксплозивного варианта трансформации опьянения (56,9 %); несколько чаще, чем в контроле (11,4 % и 6,0 % случаев соответственно; Р<0,1), преимущественно у лиц с тяжелым течением гипертонической болезни, встречается эпилептоидный вариант психопатологической трансформации с вязкостью дисфорического аффекта (однако у них нет других оснований для диагностики исходной стадии);

истерическая форма измененного опьянения наблюдается достоверно реже, чем в контроле (9,8 % и 23,4 % соответственно), и это, возможно, является особенностью, обусловленной наличием коморбидной соматической патологии, при которой выраженность расстройств мозгового кровообращения не достигла, однако, уровня энцефалопатии; частота проявления депрессивных расстройств достоверно не отличается от контрольных данных (16,3 % и 15,4 % соответственно), только у 5,7 % больных можно говорить о параноидной трансформации опьянения, причем среди них преобладают больные с легким течением коморбидной патологии.

Основным в клинических проявлениях алкогольного абстинентного синдрома у обследованных ГБ группы является наличие у 92 % пациентов диффузной цефалгии (71,1 % в контроле), которая в 2/3 случаев сопровождается кардиалгиями (редко носящими характер стенокардитических), в половине случаев - тошнотой, рвотой (44,7 %), головокружением (40,7 %) и коор-динаторными нарушениями (48,0 %) в виде преходящих нарушений равновесия и ходьбы, чаще, чем в контроле отмечаются нарушения ритма сердца (таблица 2).

Таблица 2

Клинические проявления токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома у больных выделенных групп

Клинические проявления Количество больных в группах

токсических (в процентах)

эффектов этанола ГБ БА ЯБ ПК ПН АП

в структуре ААС (п=123) (п=75) (п=73) (п=61) (п=27) (п=201)

Цефалгия 91,9* 89,3* 68,5 68,9 96,3* 71,1

Тошнота, рвота 44,7* 14,7 65,8* 98,4* 37,0* 19,9

Поносы, запоры 14,6* 12,0 53,4* 83,6* 18,5 16,4

Головокружение 40,7* 38,7* 13,7 49,2* 40,7* 15,9

Координатор, нарушения 48,0* 41,3* 23,3 24,6 29,6 25,9

Фотопсии 26,0* 9,3 5,5 11,5 18,5* 6,0

Диэнцефальн. нарушения 16,3* 5,3 15,1* 23,0* 7,4 4,0

Кардиалгия 59,3* 44,0* 24,7 27,9 44,4* 25,4

Аритмия 24,4* 2,7 2,7 8,2 7,4 5,0

Миалгия 31,7* 37,3* 46,6* 46,9* 33,3 21,9

Мышечная слабость 46,3* 49,3* 49,3* 52,5* 51,9 34,8

Парестезии дистальные 35,7* 10,7 8,2 13,1 18,5 11,9

Судороги 7,0* 2,7 2,7 8,2 3,7 8,0

* - выделены данные, достоверно отличающиеся от контрольных

Четкое выделение клинических проявлений алкоголизма вне алкогольного абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации у больных с

коморбидным поражением внутренних органов затруднительно, так как симптомы терапевтического заболевания могут "маскировать" сомато-вегетатив-ные признаки алкоголизма. Однако пациентов с коморбидной гипертонической болезнью достоверно отличает от лиц контрольной группы преобладание астенического типа психопатологических расстройств (86,2 %; в контроле 59,6 %) и эмоциональная лабильность (78,9 %). Только у ряда больных (17,1 %) отмечается депрессивный фон настроения (именно большинству этих пациентов присущи депрессивные формы трансформации опьянения).

У обследуемых с коморбидной бронхиальной астмой (75 человек группы БА) наиболее часто наблюдается эксплозивный вариант трансформации опьянения (56,0 %), не типичны эпилептоидные и параноидные формы опьянений, в 19,5 % случаев (несколько чаще, чем в контроле), преимущественно у лиц с легким течением бронхиальной астмы, отмечаются депрессивные расстройства в опьянении, достоверно реже встречается истерическая трансформация (9,3 %; в контроле - 23,4 %; Р<0,01), что позволяет однозначно говорить о том, что выявляемые у пациентов приступы бронхиальной астмы не носили характера истерических.

Из токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома (таблица 2) у этих больных на первый план выступает диффузная цефалгия (89,3 %; 71,1 % в контроле), которая редко сопровождается тошнотой, рвотой (14,7 %). Головокружения (38,7 %) и координатор-ные нарушения (41,3 %), встречающиеся у больных, как и головную боль, обосновано связать с существующими у пациентов нарушениями легочной вентиляции и гиперкапнией. У испытуемых с легочным сердцем, в клинике алкогольного абстинентного синдрома появляются кардиалгии (44 %), не сочетающиеся, однако, с частыми нарушениями ритма сердца (в отличие от больных с гипертонической болезнью). Выраженность миалгий (37,3 %) и мышечной слабости (49,3 %) мы также связали с фоновым относительным кислородным голоданием тканей в условиях нарушенной легочной вентиляции. Вне алкогольного абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации у 78,6 % (в контроле 59,6 %) больных наблюдается астенический тип психопатологических расстройств и эмоциональная лабильность; затруднения засыпания (29,3 %, в контроле - 15,4 %) и раннее пробуждение (34,7 %, в контроле - 14,9 %) легко объясняются формированием определенных стереотипов ритма сна в связи с выраженностью вечерних и предутренних приступов удушья.

В случаях развития коморбидной язвенной болезни (73 мужчины Я Б группы) наиболее часто также выявляется эксплозивный вариант трансформации опьянения (46,6 %), достоверно чаще, чем в контроле, встречаются депрессивные расстройства (28,8 % и 15,4 % соответственно), сопоставимо с контрольным число случаев истерической формы измененного опьянения (16,4 %; в контроле - 23,4 %), не типичны эпилептоидные и параноидные формы.

Хотя у 68,5 % (в контроле у 71,1 %) больных в состоянии абстиненции имеются жалобы на головную боль, они никогда не становятся ведущими. На первый план в клинике алкогольного абстинентного синдрома выходят дис-пептические расстройства в виде тошноты, рвоты (65,8 %), запоров, реже -

поносов, на фоне выраженной мышечной слабости (49,3 %) и миапгий (46,6 %), причем такие расстройства достоверно превышают число аналогичных случаев в контрольной группе (таблица 2), а локализация язвы (желудок или двенадцатиперстная кишка) не влияет на их выраженность и характер. Несколько чаще, чем в контроле, у пациентов с язвенной болезнью при легком ее течении развиваются диэнцефальные пароксизмы. Вне алкогольного абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации наиболее распространен астенический тип психопатологических расстройств (отмечается у 89,0 % больных; в контроле - 59,6 %), который выраженно меняет трудовую активность пациентов, и эмоциональная лабильность (68,5 %), приводящая иногда к преходящим конфликтам с лицами ближайшего окружения. К особенностям алкоголизма у пациентов этой группы относятся депрессивный фон настроения, выявляемый у 26,0 % больных (в контроле -14,9 %), и наличие у больных с легким течением язвенной болезни постоянного тремора, встречающегося достоверно чаще, чем в контроле (16,4 % и 7,0 % соответственно).

Необходимо отметить, что общей отличительной особенностью течения коморбидных гипертонической болезни, бронхиальной астмы и язвенной болезни (когда поражаются гладкомышечные органы) является отсутствие хронологической связи обострения соматической патологии с алкогольным эксцессом или абстиненцией. Несмотря на появление в такие периоды характерных жалоб, расстройства быстро редуцируются. Рецидивы терапевтических заболеваний в большинстве случаев обоснованнее связать с определенным сезоном (весна-осень), отсутствием у больных лекарств или отказом от их регулярного применения, что отражает малую значимость для их развития собственно токсического влияния этанола.

Клинические проявления алкоголизма, ассоциированного с коморбид-ными хроническим панкреатитом и пиелонефритом, имеют ряд отличий, как от симптомокомплексов, выявляемых в группе контроля, так и от таковых при сочетании алкоголизма с гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и язвенной болезнью.

Развитие хронического панкреатита (61 испытуемый группы ПК) у больных алкоголизмом происходит, как правило, на фоне различной гастро-интестиналь-ной патологии, поэтому выделить ведущий терапевтический диагноз зачастую не удается. В опьянении для таких больных характерно резкое сокращение периода эйфории. При преобладании эксплозивной (62,3 %; в контроле - 49,2 %) трансформации в целом, у 39,3 % в состоянии опьянения выявляются дисфо-рические аффекты; в 8,2 % случаев - зпилептоидные трансформации, реже, чем в контроле (11,5 % и 23,4 % соответственно), наблюдаются истериформ-ные картины, причем в ряде случаев (при появлении депрессивных эпизодов у больных возбудимого типа) психические нарушения в опьянении не совпадают с основными личностными особенностями пациентов.

В клинике абстиненции (таблица 2) достоверно, по сравнению с контролем, преобладают тошнота и рвота (98,4 %) на фоне усиления болевого, типичного для панкреатита, синдрома, двух-, трехкратного в сутки жидкого стула (83,4 %), которые, по сути, отражают начало обострения панкреатита. Выражены у пациентов мышечная слабость (52,5 %) и миалгии (46,9 %). Отличия клинических проявлений алкоголизма вне алкогольного абстинент-

ного синдрома и острой алкогольной интоксикации у больных данной ассоциированной формы касаются выраженности астенических проявлений, эмоциональной лабильности (82,0 %), дисфорических эпизодов (26,2 %) и значимого влияния их на трудовые возможности пациентов именно этой группы. Выявляемые достоверно чаще по отношению к контролю, диэнцефаль-ные нарушения (23,0 % и 4,0 % соответственно) отражают уже тяжесть собственно алкоголизма, так как такие расстройства не характерны для хронического панкреатита.

У больных с хроническим пиелонефритом (27 человек ПН группы) среди измененых форм опьянения преобладает эксплозивная (55,6 %; в контроле - 49,2 %) с дисфорическими аффектами (44,4 %); достоверно чаще, чем в контроле, - эпилептоидная трансформация (14,8 % и 6,0 % соответственно), реже, чем в контроле (11,1 % и 23,4 % соответственно), наблюдаются истериформные картины опьянения.

Клиника абстиненции у данных больных напоминает таковую при гипертонической болезни (таблица 2): цефалгия (96,3 %) сопровождается тошнотой и рвотой (37,0 %), головокружением (40,7 %), кардиалгиями (44,4 %), координаторными нарушениями (29,6 %), поскольку в этот период у пациентов резко повышается артериальное давление и длительно остается на высоких цифрах, причем отмечается систоло-диастолическая гипертензия, свидетельствующая о значении в генезе данного симптома двух причин: собственно поражения почечной паренхимы и проявлений алкогольобусловлен-ного адренергического дисбаланса. Проявления алкоголизма вне алкогольного абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации характеризует наличие на фоне астенизации (74,1 %) и эмоциональной лабильности (77,8 %) практически постоянной цефалгии (63,0 %) и нарушений сна со сложностями засыпания и поздним пробуждением (51,9 %).

В отличие от случаев коморбидного поражения гладкомышечных органов, большинство обострений хронического панкреатита и пиелонефрита (патология железисто-паренхиматозных органов) хронологически четко связаны с длительным алкогольным эксцессом, что свидетельствует о значимости в их генезе токсического влияния этанола и позволяет эти болезни отнести к собственно алкогольобусловленным.

Модифицирующим влиянием коморбидной соматической патологии на фенотипическое оформление алкоголизма не исчерпывается взаимовлияние наркологического и терапевтического заболеваний, что подтверждается результатами нашего трехлетнего наблюдения за динамикой алкоголизма в зависимости от характера висцерального поражения (гладкомышечные или паренхиматозные органы) и тяжести течения коморбидной терапевтической болезни, а не ее нозологической разновидности.

В случаях поражения железисто-паренхиматозных органов (почки, поджелудочная железа) выявляется взаимное утяжеление алкоголизма и соматического заболевания. Легкого течения панкреатита и пиелонефрита при их сочетании с алкоголизмом не наблюдается, отмечаются частые рецидивы и нарушение функции органов. В свою очередь, алкоголизм также отличается ускоренным темпом прогрессирования. Хотя у больных с панкреатитом и пиелонефритом в основном преобладает первичное ПВ с борьбой

мотивов (75,0 %), этот показатель достоверно ниже, чем в контрольной группе (90,0 %), большему, чем в контроле, числу испытуемых присуще ПВ без борьбы мотивов (13,6 % и 4,5 % соответственно), неодолимое (8,0 % и 2,5 %) и утрата ситуационного контроля в состоянии опьянения (21,6 % и 8,0 % соответственно). Только 17,0 % обследованных с этой висцеральной патологией имеют плато суточной толерантности (в контроле такой уровень наблюдается у 56,2 %), у подавляющего большинства отмечается значительный спад как разовой, так и суточной толерантности (89,8 % и 83,0 %). Такое ее изменение, в определенной мере, можно связать, с изменением реактивности организма на экзогенный этанол под влиянием коморбидного тяжело протекающего соматического заболевания, однако доброкачественного (эксцессы "конца недели") изменения характера алкоголизации не происходит. У пациентов преобладает постоянное пьянство с низкой толерантностью (56,8 %; в контроле 15,9 %), перемежающаяся форма (29,5 %) и у 20,5 % - псевдозапои, с выраженным аверсивным синдромом при сохранении патологического влечения. Алкогольный абстинентный синдром носит характер развернутого (66,1 %; в контроле - 66,2 %), только у этих больных в его структуре отмечается преобладание у 11,5 % психических расстройств, что отличает обследованных данных групп от больных гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и язвенной болезнью, у которых не выявляется подобное превалирование расстройств психики. У большинства отмечается эксплозивный и дистимический типы изменений личности. Это обуславливает выраженные нарушения социального функционирования больных (таблица 3): достоверное преобладание "конфликтных" семей (71,6 %), разводов (23,9 %), смены места работы в связи с алкоголизацией (52,3 %), именно в этой группе наибольший процент лиц, состоящих на учете у нарколога по настоянию родственников (48,9 %).

В случаях присоединения к прогредиентному алкоголизму заболеваний гладкомышечных органов (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь) динамика его определяется не нозологической принадлежностью соматической патологии, а тяжестью ее течения. У обследуемых с тяжелым течением таких коморбидных болезней достоверно чаще, чем у лиц с легким их течением, первичное патологическое влечение носит характер ситуационно обусловленного (28,8 % и 4,6 % соответственно; в группе контроля (АП) - 3,0%), реже оно имеет характер спонтанного без борьбы мотивов (2,5 % и 9,3 %; Р<0,1) и ни у кого не регистрируется неодолимое, у большинства отмечается только снижение количественного контроля (71,3 %), достоверно реже - его утрата (26,3 % и 83,7 % соответственно). У пациентов обеих подгрупп преобладает спад как разовой, так и суточной толерантности, что мы связали с изменением реактивности организма на экзогенный этанол.

Для больных с тяжелым течением коморбидного поражения гладкомышечных органов характерны алкогольные эксцессы "конца недели" (72,1 %) и достоверно преобладают изменения личности астенического типа (48,8 %), в то время как у испытуемых с легким течением болезни кроме псевдозапоев (44,2 %) часто выявляется перемежающаяся форма злоупотребления алкоголем (38,6 %), наблюдаются случаи постоянного пьянства на фоне

высокой толерантности (16,3 %); примерно с одинаковой частотой (достоверно большей по сравнению с другой подгруппой) встречаются синтонный (30,2 %), эксплозивный (25,6 %) и дистимический (23,3 %) талы изменений личности. Это определяет различные уровни социальной адаптации больных (таблица 3).

Таблица 3

Сравнение показателей социальной адаптации у больных алкоголизмом с коморбидной терапевтической патологией в зависимости от тяжести ее течения и характера висцерального поражения

Количество больных в выделенных

Показатели группах (в процентах)

социальной течение ГБ, БА, ЯБ

адаптации легкое тяжелое ПК и ПН АП

(п=100) (п=171) (п=88) (п=201)

Семейные конфликты 59,0* 23,3* 71,6* 44,3

Разводы 26,0* 15,2 23,9* 12,9

Смена места работы в связи

с алкоголизацией 41,0 14,6* 52,3* 31,8

Увольнение с работы в связи

с алкоголизацией 19,0 3,5* 25,0 20,9

Помеиц. в мед. вытрезвитель 31,0 13,5* 38,6 24,4

Администр. правонарушения 33,0* 14,6 19,3 16,9

Состоит на учете у нарколога

по настоянию родственников 38,0* 14,0 48,9* 15,4

Анонимное комм, лечение

по настоянию родственников 26,0 14,0* 30,7 41,8

* - выделены данные, достоверно отличающиеся от контрольных

Адекватная оценка своего состояния характерна практически только для больных с тяжелым течением соматической патологии, редко (достоверно отличаясь от подгруппы с легким течением) в их семьях отмечаются семейные конфликты, разводы, лишь 18,1 % пациентов меняют место работы в связи с алкоголизацией и увольняются по этой причине (в другой подгруппе аналогичный показатель составляет 60,0 %), достоверно реже они помещаются в медицинский вытрезвитель и совершают в состоянии алкогольного опьянения правонарушения; только 14,0 % пациентов формально состоят на учете у нарколога (в другой подгруппе - 38,0 % активно ведутся наркологом, однако ремиссии не превышают 1-3 месяцев).

Поскольку темп прогрессирования алкоголизма определяется массивностью токсического (этанол) воздействия, хронический панкреатит и хрони-

ческий пиелонефрит (патология железисто-паренхиматозных органов) вызываются, в свою очередь, конкретными токсико-инфекционными факторами, а хронологическое совпадение их рецидивов с длительным алкогольным эксцессом и абстиненцией подтверждает значимость в их развитии токсических воздействий, поэтому при изучении таких ассоциированных форм алкоголизма вполне закономерно анализировать биологические механизмы патогенеза. Что касается коморбидной патологии гладкомышечных органов, то выявляется доброкачественное течение алкоголизма в случаях присоединения изначально тяжело протекающей терапевтической болезни, в то время как при легком ее течении отмечается его дальнейшее прогрессиро-вание. Для объяснения таких закономерностей простого использования понятия «реактивность организма» недостаточно, требуется более детальное рассмотрение патогенетических механизмов. Причем изучения только биологических механизмов патогенеза и, связанных с ними, биологических факторов риска явно недостаточно. Необходим целенаправленный анализ социально-психологических патогенетичес-ких механизмов и соответствующих факторов риска. Учет этих двух аспектов патогенеза позволяет выработать новые подходы к первичной и вторичной профилактике, пересмотреть тактику амбулаторного ведения больных с хроническими заболеваниями.

В ходе первого этапа исследования нами были выявлены клинико-па-токинетические закономерности алкоголизма в зависимости от характера течения (острое или хроническое), варианта висцерального поражения (железисто-паренхиматозные или гладкомышечные органы) и степени тяжести коморбидного терапевтического заболевания, в то время как анализ особенностей становления начальных признаков алкоголизма, формирования и клинической динамики его второй стадии до присоединения соматической патологии не показал значимых различий между группами испытуемых. Поэтому на втором этапе исследования при изучении факторов риска было обосновано сравнить группы, выделенные в зависимости от темпа прогре-диентности, характера течения алкоголизма и коморбидной соматической патологии: группа Б - 201 больной (все обследованные группы АП) с прогре-диентным алкоголизмом без коморбидной висцеральной патологии; группа В - 88 мужчин с алкоголизмом, ассоциированным с хроническим панкреатитом и пиелонефритом; группа Г - 100 больных алкоголизмом с легко протекающими коморбидными гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью; группа Д - 171 больной алкоголизмом с тяжело протекающими коморбидными гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и язвенной болезнью. В качестве контрольных (группа А) использованы данные изучения 204 больных (все обследованные группы АМ) с малопрогреди-ентным алкоголизмом без хронических коморбидных терапевтических болезней (в течение 10 и более лет у этих обследованных алкоголизм оставался на уровне I - начало II стадии, что соответствует бета-алкоголизму (Короленко Ц.П. с соавт., 1976; иеШпек Е.М.,1960), такая патология в реальной медицинской практике не считается значимой, острые терапевтические заболевания у обследованных обсуждаемой группы протекали легко, без осложнений, не вели кхронизации процессов; поэтому данных испытуемых можно, хотя и несколько условно, расценить практически здоровыми).

Определение эндокринологической морфоконституции, которая жестко генетически детерминирована, отражает состояние гормональной регуляции и естественной иммунологической реактивности организма у всех испытуемых с выделением ее вариантов и их частоты в группах с различным темпом прогрессирования коморбидной патологии, позволяет конкретизировать конституционально-биологические факторы риска присоединения к алкоголизму терапевтических болезней (таблица 4). Причем уже то, что в группе А самый высокий (33,8) процент лиц с идеальным вариантом морфоконституции и по убывающей идёт распределение морфотипов от гиперандроидного к инфантильному (при котором предполагается некоторое нарушение гормонального баланса), а в последующем к феминному и бисексуальному (для которых характерен выраженный гормональный дисбаланс) свидетельствует о значимости в развитии алкоголизма конституционально-биологических факторов.

Таблица 4

Варианты эндокринологической морфоконституции у испытуемых

А-Д групп

Группы Испытуемых А п=204 Б п=201 В п=88 Г п=100 Д п=171

Морфотип: Идеальный 67 (33,8%) Рв <0,05 Рд <0,05 51 (25,3%) 18 (20,5%) Ра <0,05 29 (29,0%) 39 (22,8%) Ра <0,05

Гипер-андроидный 53 (25,9%) Рв <0,05 62 (30,8%) Рв <0,05 14 (15,9%) Ра <0,05 Рб <0,05 Рг <0,05 Рд <0,05 28 (28,0%) Рв <0,05 58 (33,9%) Рв <0,05

Инфантильный 35 (17,1%) 42 (20,8%) 23 (26,1%) 16 (16,0%) 29 (16,9%)

феминный или бисексуальный 31 (15,1%) Рв <0,05 24 (11,9%) Рв <0,05 27 (30,6%) Ра <0,05 Рб <0,05 Рг <0,05 Рд <0,05 14 (14,0%) Рв <0,05 31 (18,1%) Рв <0,05

Астандартный 18 (8,8%) 22 (10,9%) 6 (6,8%) 13 (13,0%) 14 (8,2%)

Аналогичное сопоставление частоты различных вариантов эндокринологического морфотипа у испытуемых групп Г (сочетание прогредиентного алкоголизма с легко протекающей коморбидной патологией гладкомышеч-ных органов) и Д (сочетание доброкачественно текущего алкоголизма с тя-

жело протекающими коморбидными заболеваниями гладкомышечных органов) отражает некоторые различия в частоте диагностики идеального и ги-перандроидного вариантов (в группе Г идеальный морфотип встречается в 29,0 %, гиперандроидный - в 28,0 %; в группе Д - 22,8 % и 33, 9 % соответственно). Однако в нашем наблюдении различия числа лиц с идеальным и гиперандроидным вариантами морфоконституции не достигают статистической достоверности. Практически одинаково в сравниваемых группах количество больных с инфантильным, феминным или бисексуальным вариантами. Это косвенно указывает на то, что определяемые по этой методике биологические факторы риска не столь значимы в прогрессировании сочетанной (алкоголизм и терапевтические заболевния, при которых преобладают структурные изменения в гладкой мускулатуре) патологии.

Иные результаты антропометрии у испытуемых группы В (сочетание прогредиентного алкоголизма с тяжело протекающим хроническим поражением железисто-паренхиматозных органов). Эти больные реже (причем на уровне статистической достоверности) имеют идеальный и гиперандроидный варианты морфоконституции (20,5 % и 15,9 % соответственно), у большего числа обследованных отмечается инфантильный вариант (26,1 %). Именно в этой группе достоверно чаще имеет место феминный или бисексуальный виды морфотипа (30,6 %). Таким образом, у испытуемых группы В прослеживаются довольно четкие конституциональные особенности.

О воздействии биологических вредностей можно косвенно судить анализируя влияние острых (преимущественно простудных) заболеваний аналогично тому, как это было сделано для групп А и Б. Поэтому мы в течение 12 календарных месяцев регулярно отслеживали состояние больных, регистрируя число случаев и количество дней нетрудоспособности. Оказалось, что у больных группы В (88 человек) острые терапевтические заболевания развиваются достоверно в 1,7 раз чаще (в расчете на 1 работающего), чем в условно объединённой группе Г+Д (271 человек), состоящей из больных группы Г (100 человек с сочетанием прогредиентного алкоголизма с легко протекающей язвенной болезнью, бронихиальной астмой или гипертонической болезнью) и Д (171 человек с сочетанием доброкачественно протекающего алкоголизма с тяжелой язвенной болезнью, бронхиальной астмой или гипертонической болезнью). Остропротекающие соматические болезни встречаются чаще у больных с сочетанием алкоголизма и заболеваний железисто-паренхиматозных органов, следовательно, это можно учитывать при выделении группы риска развития острой терапевтической патологии.

Заслуживает внимания сопоставление распределения по морфотипам обследованных групп А и Б. У мужчин данных групп единственное хроническое заболевание - алкоголизм, который различается только наличием или отсутствием признаков прогрессирования. Среди испытуемых Б группы преобладают лица с гиперандроидным вариантом морфоконституции (именно у пациентов с таким морфотипом алкогольный абстинентный синдром протекает, как правило, с грубыми сомато-вегетативными и неврологическими проявлениями (Карелин Б.И., Шмойлова Л.С., 1984), развивается более тяжелая алкогольная миокардиодистрофия (Бобарыкина Л.М., Мыльникова Н.В., 1987). Это, по сути, сопоставимо с полученными нами данными: боль-

шинство (66,2 %) больных Б группы имеют развернутый алкогольный абстинентный синдром и у 13,9 % обследованных в структуре абстиненции преобладают вегетативно-соматические и неврологические расстройства. Однако различия по гиперандроидному варианту не достигают статистической значимости, несмотря на репрезентативную выборку (204 и 201 человек) в сравниваемых группах. Среди пациентов группы Б часто встречаются испытуемые с инфантильным вариантом эндокринологической морфоконститу-ции (20,8 %). У таких лиц цитированные выше авторы отмечали преобладание психических расстройств в клинике алкогольного абстинентного синдрома, меньшую выраженность проявлений алкогольной миокардиодистрофии (и то, и другое, с позиций интерниста, более благоприятно). Согласуясь с этими данными у больных группы Б следовало бы предполагать скорее доброкачественное течение заболевания (имея в виду риск развития неврологических и терапевтических проявлений алкогольной патологии), что в общем подтверждается отсутствием у них хронической коморбидной патологии не только неалкогольного генеза, но и алкогольобусловленной; поэтому вышеизложенное позволяет говорить о значении выявления типов эндокринологической морфоконституции для ориентировочной оценки прогноза в целом течения алкоголизма.

Однако учет только биологических факторов явно недостаточен (если вспомнить, что эндокринологический морфотип у больных групп Г и Д достоверно не отличается от контроля) и логично предположить, что риск развития и прогрессирования данных ассоциированных форм алкоголизма определяется больше социально-психологическими факторами.

Создание программ профилактики, которые можно широко внедрить в практику, в последние годы основывается на признании мотивационной концепции личности А. Сэва (1972), на которую внимание современных психологов обратил А. Н. Леонтьев (1975), считавший необходимым категорию "личность" ограничить социально значимыми формами деятельностей, отказавшись от количественного анализа собственно психических функций. Тем более, что анализ факторов, влияющих на формирование мотивационного профиля, уже был использован для составления программ психогигиены и первичной профилактики психосоматических заболеваний и алкоголизма (достаточно вспомнить предложенную в Красноярске наркологическую профилактическую программу "15 лет"). Мы сочли возможным применить аналогичный подход для выявления социально-психологических факторов риска развития и прогрессирования алкоголизма, ассоциированного с терапевтической патологией. Кроме этого, поскольку формирование мотивационной сферы происходит в дошкольном и школьном возрасте невербально, путем приобретения устойчивых навыков поведения, можно условно игнорировать генетические факторы, сосредоточить внимание на средовых влияниях и оценивать их по доступным однозначной трактовке социологическим, педагогическим и т.п. параметрам, что позволяет применять математические приёмы объективации.

При определении мотивационного профиля личности у обследуемых групп Б-Д выявлена ориентация на интимно-личностное общение (инфантильность мотивационной сферы), но она у больных алкоголизмом обус-

ловлена, в первую очередь, выраженными психопатологическими расстройствами, типичными для больных второй стадии алкоголизма, что подтвердило наличие только у испытуемых группы А в качестве ведущей семейно-рлужебной ориентированности деятельностей, отражающей зрелость мо-тивационной сферы. Предварительные данные дополнил анализ с использованием методики «стандартизированного интервью» условий жизни и деятельностей всех 764 испытуемых групп А-Д, включенных в исследование. Применение опросника с двоичной системой ответов, отражающего условия воспитания и жизни в детстве и после достижения совершеннолетия с дальнейшим корреляционным анализом параметров, позволил дополнительно определить соответствие социально-психологической "ниши" периода детства и той, в которой личность находится во взрослой жизни.

В группе А (малопрогредиентный алкоголизм) отмечен наиболее низкий процент семей, образованных в возрасте до 20 лет (4,9 % отцов и 6,9 % матерей обследованных создали семью в таком молодом возрасте) и наименьшее число распавшихся семей родителей (семьи, образованные в самом молодом возрасте, достоверно чаще распадаются). У обследуемых группы Б (сочетание прогредиентного алкоголизма с острыми терапевтическими заболеваниями) количество отцов, вступивших в брак в возрасте моложе 20 лет составляет 19,4 %, матерей - 26,5 %; в группе В (прогредиентный алкоголизм, ассоциированный с коморбидной патологией железисто-паренхиматозных органов) -15,1 % и 29,1 % соответственно; как следствие, наиболее часто воспитываются в неполных семьях испытуемые групп Б и В (22,1 % и 22,9 % соответственно), причем это относится к ситуациям, когда семьи распадаются в возрасте детей как младше, так и старше 5 лет. Многочисленные публикации работ, посвященных этому вопросу, свидетельствуют об отрицательном влиянии воспитания детей в неполных семьях.

У отцов и матерей испытуемых групп Б и В достоверно, по сравнению со всеми остальными группами, преобладет низкий уровень образования, что типично для семей, дети из которых в подростковом возрасте отличаются готовностью к отклонениям поведения, алкоголизации, наркотизации. К этому можно добавить отсутствие у родителей испытуемых групп Б и В тенденции к повышению образовательного ценза после значительного перерыва: только 7,1 % отцов и 8,0 % матерей обследуемых группы Б продолжали прерванное образование (в группе В эти показатели составляют 12,9 % и 11,4 % соответственно). Причем количественные показатели по вышеуказанным пунктам у больных групп Б и В достоверно ниже, чем у испытуемых групп Г и Д и, тем более, у обследованных группы А.

Следовательно, высокий образовательный ценз родителей и ориентацию на его повышение после перерыва можно отметить как факторы, уменьшающие риск развития алкоголизма и присоединения коморбидной терапевтической болезни. Анализ социологических показателей семьи в динамике позволил существенно конкретизировать факторы риска, влияющие на формирование личности с повышенной вероятностью возникновения как прогредиентного алкоголизма, остающегося долгое время единственным хроническим заболеванием, так и ассоциированных с хронической тера-

певтической патологией его форм. Так, например, наше исследование подтвердило, что больные наркологического профиля в детстве чаще воспитываются в многодетных семьях (достоверное преобладание выходцев из многодетных семей отмечается в группах Б и В). Однако создание проекта психогигиенически направленного законодательного акта, регламентирующего требования к потенциальной семье, вызывает обоснованные сомнения, так как это противоречит отечественному и международному законодательству, следовательно, в этом аспекте основные усилия необходимо направить на внедрение просветительских приёмов, конечной целью которых является формирование новых понятий о здоровом образе жизни. Большего внимания заслуживают социологические параметры, характеризующие внесемейные воздействия, так как они позволяют выработать приемы, реально влияющие на формирование личности. Причем в их внедрении задействуются различные ветви власти, основные социальные службы.

В группе А был наиболее низкий (это достоверно отличает их от обследуемых Б-Д групп) удельный вес лиц, не посещавших дошкольные детские учреждения вообще (14,2 %) и посещавших их с возраста младше 3 лет (2,9 %), в то время, как самое большое число испытуемых, не посещавших дошкольные детские учреждения, или посещавших таковые с возраста младше 3 лет, отмечено в группах Б и В (правда, различия между группами Б, В и Г, Д не достигают уровня статистической достоверности). Корреляционный анализ параметров, отражающих характеристики дошкольного обучения, проведенный в нашей ранней работе (1994) показал, что фактором, уменьшающим вероятность развития психосоматических болезней, является посещение детьми детских дошкольных учреждений в возрасте от 3 до 7 лет (активное обучение в период "вторых вопросов" стимулирует развитие мотивационной сферы).

Параметрами, отражающими дальнейшую динамику социального созревания личности (при использовании мотивационной концепции это принципиально важно), являются показатели успеваемости по основной и дополнительной развивающей программам в период учёбы в школе. Низкая успеваемость весь период учёбы в школе отличает (на уровне достоверности) обследованных групп Б и В: именно в этих группах наибольшее число лиц с плохой успеваемостью все годы учебы (36,3 % и 29,5 % соответственно). Снижение успеваемости в возрасте 11-12 лет мы отметили у 47,2-56,0 % обследованных всех пяти групп. В группе Б 40,3 % испытуемых по дополнительной развивающей программе (кружки, секции, музыкальная школа) не обучались вообще, 53,7 % из них отказались от такого обучения с возраста 10-12 лет и по этому показателю они достоверно отличаются как от А, так и от В-Д групп. Однако, половина испытуемых остальных групп (за исключением лиц группы А) также прекратила обучение по дополнительной развивающей программе со времени учёбы в 4-5 классах.

Снижение успеваемости, отказ от обучения по дополнительной развивающей программе, выполнения лидерских функций в школе считаются значимыми при оценке возрастного аспекта формирования личности, основой которого является своевременная смена в качестве ведущей операционально-технической и мотивационной сторон деятельностей. У потенци-

альных аддиктов наблюдается задержка формирования личности (инфан-тилизация мотивационной сферы) на уровне интимно-личностного общения (типичного для лиц 14-15 лет) без перехода на уровень учебно-профессиональных деятельностей. С 10-12 лет это проявляется в снижении успеваемости, активном отказе от выполнения социально значимых видов дея-тельностей, как следствие, происходит задержка созревания соответствующих направлений деятельностей.

При изучении нами ранее хронических психосоматических заболеваний, корреляционный анализ выявил влияние несовпадения социально-психологических параметров родительской и собственной семьи обследуемых, причем его значимость преобладала по сравнению с преморбидны-ми особенностями личности. Учёт совпадения или несовпадения социально-психологической «ниши», в которой личность воспитывалась в детстве и той, в которой она постоянно пребывает после достижения совершеннолетия, оказался решающим фактором и в случаях ассоциированных форм алкоголизма.

Среди испытуемых групп Г и Д значительно количество лиц с высшим (26,0 % и 19,9 % соответственно) и средним специальным (42,0 % и 43,3 % соответственно) образованием, оно сопоставимо с таковым у обследованных А группы и достоверно превышает аналогичные показатели в Б и В группах, достоверно реже (чем в группах Б и В) встречаются лица с низким образованием, что позволяет предполагать значимость образовательного ценза при прогнозировании вероятности сочетания алкоголизма с терапевтическими заболеваниями, при которых преобладают структурные изменения в железисто-паренхиматозных органах, или с болезнями внутренних органов, состоящих из гладкой мускулатуры (так называемых психосоматических - в этологическом понимании этого термина). Однако только в группе Г достоверно преобладают (28,0 %) лица, которые повысили свой образовательный ценз после перерыва. Среди жён испытуемых групп Г и Д также мал удельный вес лиц с низким образованием: ограничились образованием 8-10 классов 9,2 % жен обследуемых группы Г, ПТУ закончили 16,3 % (в группе Д эти показатели составили 13,6 % и 13,0 % соответственно). Преобладает среднее специальное или высшее образование. Но, если среди испытуемых группы Г продолжали учёбу после перерыва (в 28,0 % случаев) преимущественно мужья, то среди обследованных группы Д - в основном (18,9 % случаев) жены. Это положение подтверждено корреляционным анализом параметров.

Существенные различия в группах Г и Д тенденции к получению высокого образовательного ценза у мужа и жены не выявляются у испытуемых других групп: в группах Б и В число случаев повышения образования после перерыва обследуемым (7,5 % - в Б и 12,5 % - в В группе) и его женой (13,8 % и 11,5 % соответственно) различаются мало, хотя и в этих группах, как и в группах Г и Д, при корреляционном анализе не было выявлено достоверных связей соответствующих параметров. Что касается испытуемых группы А, то 46,1 % обследуемых и 29,4 % их жен продолжили образование после перерыва, причем одновременное повышение образовательного ценза мужем и женой, во-первых, является стабилизирующим фактором

семьи, во-вторых, отражает устремление, как испытуемых этой группы, так и их жен, к повышению образования, следовательно позволяет косвенно судить о хорошем сформировании мотивационной (как минимум ее служебной линии) сферы.

У родителей (и отцов, и матерей) испытуемых групп А, Г и Д отмечена явная тенденция к повышению образовательного ценза после перерыва: среди родителей обследуемых группы А свое образование после перерыва повысили 52,9 % отцов и 25,0 % матерей, в группе Г - 40,4 % отцов и 43,0 % матерей, в группе Д - 36,7 % и 43,3 % соответственно, причем во всех трех группах имела место достоверная корреляционная связь, доказывающая наличие в родительских семьях в целом устремления на получение определенного образовательного уровня у обследуемых групп А, Г и Д, то есть в дошкольном возрасте особенностями воспитания в семье была заложена тенденция к достижению высокого образовательного ценза и повышению социального статуса (развитие служебной смыслообразующей линии, используя термин мотивационного подхода); после достижения совершеннолетия в группах Г и Д это не всегда реализовал даже один из супругов, что является фактором постоянного пребывания больных групп Г и Д после достижения совершеннолетия вне социальной и социально-психологической «ниши», заложенной им условиями воспитания в детстве.

Используя социально-психологическую теорию фрустрации-агрессии ^ Оо11агс1, М.О. МШег (1950), такое несовпадение «ниш» мы расценили фактором, обусловившим постоянное пребывание личности в состоянии хронической фрустрации. Биологический выход из состояния хронической фрустрации через механизм косвенной аутоагрессии (согласно положению N. "ПпЬегдеп, 1972) - возникновение неспецифических структурных изменений в органах, состоящих из гладкой мускулатуры и обеспечиваемых вегетативной иннервацией.

У родителей испытуемых групп Г и Д семьи в молодом (моложе 20 лет) возрасте образовывались несколько чаще, чем у лиц А группы и достоверно реже, чем у обследуемых групп Б и В (отцы обследуемых группы Б женились в возрасте моложе 20 лет в 19,4 % случаев; в группе В - в 15,1 %), матери обследуемых Б группы выходили замуж в таком молодом возрасте в 26,5 % случаев (в группе В - 29,1 %), но различия по возрасту вступления в брак отцов и матерей обследуемых групп Г и Д были меньше, чем у лиц группы Б и В. Однако у самих испытуемых групп Г и Д отличия возраста вступления в брак самих обследованных и их жён были существенными. Несоответствием возраста мужа и жены можно косвенно объяснить значительное (26,0 % и 15,2 %) количество разводов в семьях групп Г и Д. Разводы у их родителей были достаточно редкими - 11,0 % и 7,0 % соответственно, следовательно, можно говорить о том, что в семьях групп Г и Д в дошкольном и младшем школьном возрасте была заложена тенденция к их сохранению, что не всегда удавалось реализовать испытуемым после достижения совершеннолетия в собственных семьях. Если у родителей больных групп Г и Д преобладало наличие одного (33,0 % и 25,1 % соответственно) или двух (58,0 % и 63,7 % соответственно) детей, то в семьях самих обследованных несколько увеличилось число случаев с наличием трех

и более детей (30,3 % и 21,9 % соответственно) или вообще с их отсутствием (не было детей у 8,5 % испытуемых Б группы, у 11,6 % - в группе В, у 9,2 % в группе Г и у 7,7 % - в Д группе, однако следует учесть, что у пациентов групп Б - Д либо тяжело протекало одно из хронических заболеваний, или наблюдалось их взаимное утяжеление, что увеличивало как выраженность социальной дезадаптации, так и ухудшало состояние здоровья, следовательно, могло существенно повлиять на количество детей в семьях). Поэтому положение о несоответствии социальной и социально-психологической «ниш», в которых личность находилась в детстве, тем, в которых она постоянно пребывает после достижения совершеннолетия, применимо при учёте и этого параметра.

Исследование корреляционных связей соответствующих параметров показывает, что в группах Б и В различия родительской и собственной семей не были столь чёткими. Преобладание среди родителей больных этих двух групп лиц, вступающих в брак в молодом возрасте, частое несоответствие возраста отца и матери, типичность низкого образовательного ценза родителей без тенденции к его повышению после перерыва, частый распад этих семей, значимый удельный вес многодетных семей уже оговаривались выше. У испытуемых групп Б и В часто (статистически достоверно) отмечались случаи вступления в брак в возрасте моложе 20 лет; такого соответствия у обследованных групп Г и Д не было (подтвердил это и корреляционный анализ). Пациенты групп Б и В чаще (на уровне достоверности) были разведены, что также не типично при сравнении соответствующих параметров у больных и их родителей групп Г и Д. Среди обследуемых групп Б и В и их жён преобладали лица с низким образованием, не было тенденции к его повышению, причем эти различия также статистически достоверны по сравнению с группами Г и Д (выше уже отмечалось преобладающее повышение в этих группах образования только одним из супругов). Поэтому при анализе показателей, отражающих образование у больных групп Б и В говорить о наличии несовпадения социальной и социально-психологической «ниш», заложенных в детстве, стаковыми после достижения совершеннолетия нельзя.

Таким образом, в отношении групп Б и В медицинская этологическая теория при анализе социально-психологических механизмов патогенеза в рассмотренном выше варианте практически не применима, так как явного несоответствия социально-психологической «ниши», в которой личность находилась в детстве и той, в которой она постоянно пребывает после достижения совершеннолетия, не было выявлено.

Соотношение в динамике социологических замеров семей обследованных группы А и семей их родителей показывает фактическое совпадение по большинству пунктов. Аналогичное соответствие отмечено нами в группах Б и В. Следовательно, в том и в другом случаях можно говорить о фактическом совпадении социальной и социально-психологической «ниш» периода детства с таковыми после достижения совершеннолетия, но у испытуемых групп Б и В как алкоголизм, так и коморбидная терапевтическая патология (поражение поджелудочной железы и почек) отличались прогре-диентным течением.

Испытуемые группы А достоверно чаще (при сравнении со всеми остальными обследуемыми) посещали дошкольные детские учреждения в возрасте от 3 до 7 лет, отличались хорошей успеваемостью все годы учёбы в школе, обучались по дополнительной развивающей программе как все годы учёбы в школе, так и будучи старшеклассниками. Таким образом, факторы, уменьшающие риск развития хронической патологии, которые мы выявили ранее, при анализе параметров, отражающих формы внесемей-ного обучения и воспитания в дошкольном и школьном возрасте имеются только у этих испытуемых: пребывание в возрасте от 3 до 7 лет в дошкольных детских учреждениях предупреждает задержку формирования личности на этапе «ролевых игр»; хорошая успеваемость в младших классах и обучение в этот период по дополнительной развивающей программе способствует своевременному и гармоничному развитию следующего этапа формирования личности - «учебная деятельность», который начинается с 7 лет. Хорошая успеваемость в старших классах и обучение в этот период по дополнительной развивающей программе облегчает (после 17 лет) становление основных смыслообразующих (семейной, служебной и хобби) линий устойчивого социально направленного поведения. Своевременное формирование основных этапов мотивационной сферы в возрастном аспекте, гармоничное развитие основных смыслообразующих линий поведения уменьшает риск социальной дезадаптации личности.

У испытуемых групп Б и В нет несовпадения социально-психологических "ниш" периода детства и после достижения совершеннолетия. Однако у больных алкоголизмом, в силу преобладания у них в преморбиде инфантильного профиля личности (около 80 %), социальные запросы значительно ниже, чем у общей массы населения, такие лица просто не вписываются в "экологическую нишу"; скорее всего именно это способствует их пребыванию в хронической фрустрирующей ситуации и выходу из неё через механизм косвенной аутоагрессии в виде злоупотребления этанолом. Таким образом, мнение о том, что отклонения поведения, алкоголизация, наркотизация и многие болезни терапевтического профиля - звенья единой патогенетической цепи действительно обосновано.

Результаты нашего исследования подтвердили, что повышен риск развития алкоголизма у личностей с инфантильностью мотивационной сферы, задержке формирования которой способствуют дефекты воспитания в семье в детстве, отсутствие внесемейной коррекции (непосещение дошкольных детских учреждений в возрасте с 3 до 7 лет, низкая успеваемость в школе, необучение в этот период по дополнительной развивающей программе). Таким образом, в отношении больных алкоголизмом с коморбид-ным поражением железисто-паренхиматозных органов обосновано применение предложенной Я.П. Гиричем (1992) наркологической психогигиенической программы.

При сочетании алкоголизма с коморбидной гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и язвенной болезнью более значимы несколько другие социально-психологические факторы риска: в первую очередь, несовпадение преимущественно семейной «ниши», в которой личность находится после достижения совершеннолетия, и той, которая была заложена ус-

ловиями воспитания в детстве. Однако добрачное консультирование, которое могло бы помочь в таких случаях широко вряд ли применимо в связи с необходимостью целенаправленной подготовки большого числа специали-. стов и отсутствием готовности молодёжи к подобным формам работы.

Для первичной профилактики психосоматических (в отологическом понимании) болезней, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, нами была предложена профилактическая работа с группой риска, выявленной на основании анализа генеалогического дерева, однако культура «здорового образа жизни» в нашем обществе и по настоящее время не сформирована, поэтому отсутствует готовность практически здоровых людей к превентивному лечению, да и нормативных документов, предполагающих такой подход, в лечебно-профилактических государственных подразделениях нет.

Просветительские приёмы реально осуществимы только в случае создания при институте исполнительной власти специального подразделения, способного внедрить комплексные профилактические программы, а не отдельные ее фрагменты, причем работа таких подразделений вероятнее всего окажется полезной и при вторичной психопрофилактике алкоголизма, ассоциированного с коморбидными психосоматическими (поражение гладкомышечных структур) болезнями, поскольку даже увеличение опосредованное™ поведения, связанного со здоровьем, позволяющее корреги-ровать анозогнозию, способствует формированию здорового образа жизни.

Однако создать организационную структуру, координирующую работу социальных служб в данном направлении в современных условиях, весьма проблематично, как и внедрить психогигиенические и первичнопрофилак-тические составляющие программы профилактики. Более реально выполнима конкретная работа амбулаторной общемедицинской службы по выявлению и динамическому наблюдению больных с ассоциированными формами алкоголизма, тем более, что вторичная профилактика, по сути, является методом выбора при работе с пациентами, у которых прогредиентный алкоголизм сочетается с панкреатитом, пиелонефритом.

Сложившиеся на данный момент организационные формы работы наркологической службы обеспечивают первичную выявляемость больных алкоголизмом в большинстве случаев (55-60 %) после их предшествующего лечения в стационаре по поводу острой алкогольной интоксикации, тяжело протекающей абстиненции, развившихся психотических расстройств; при самостоятельном обращении (как правило, по настоянию ближайших родственников); при выраженных нарушениях их социального функционирования, так как 10 % больных берется на учет по направлению РОВД, судебно-наркологических экспертных комиссий, районных военных комиссариатов. В то же время равная или большая их часть в поле зрения нарколога не попадает, но регулярно наблюдается в общесоматической амбулаторной сети по поводу как острых, так и хронических терапевтических заболеваний, поскольку результаты сверки нашей выборки больных с картотекой наркологического диспансера показали, что на учете у нарколога состоит только 21 % этих пациентов, причем в отдельных

выделенных нами группах (А, Д) численность учтенных больных не превышает 3-5 %. Действительно контингент терапевтической амбулаторной сети отличается от такового в наркологической службе, где число неработающих пациентов достигает 60 %, обслуживаются в 6,5 % случаев лица без определенного места жительства.

Учитывая социальные характеристики больных алкоголизмом с комор-бидной терапевтической патологией, наблюдаемых в общемедицинской амбулаторной сети, выявленные нами в ходе исследования основные па-токинетические закономерности ассоциированных форм алкоголизма, необходимо для реализации дифференцированной программы их профилактики произвести изменение алгоритма работы, в первую очередь, территориальной поликлиники с введением в ее штат должности терапевта-нарколога. При подготовке врача такого профиля специализацию по наркологии должны проходить врачи имеющие стаж работы в качестве участкового терапевта поликлиники не менее 3 лет. Обучение специалиста, кроме предусмотренных программой цикла «Наркология", должно включать вопросы терапии ассоциированных форм алкоголизма с коморбидной хронической терапевтической патологией.

Введение в штат районной поликлиники новой должности позволит, снизив нагрузку на амбулаторных терапевтов, осуществлять активное выявление, динамическое наблюдение, адекватное лечение алкоголизма с коморбидной острой и хронической терапевтической патологией и обеспечит его оптимальную вторичную профилактику.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-психопатологический анализ выявил гетерогенность больных алкоголизмом в зависимости от вариантов коморбидной висцеральной патологии, дифференцированных по характеру течения (острое или хроническое), типу органного поражения (преимущественно железисто-паренхиматозного или гладкомышечного) и степени тяжести коморбидного терапевтического заболевания.

2. Клинические особенности алкоголизма с острыми коморбидными терапевтическими заболеваниями характеризуются наличием двух вариантов течения алкоголизма:

- малопрогредиентного - с преобладанием в течение 10 и более лет проявлений первой-второй стадии алкоголизма (ситуационно обусловленное первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля в опьянении, симптом нарастающей толерантности, псевдозапойный характер алкоголизации, развитие у 12,3 % больных вегетативно-астенических проявлений алкогольного абстинентного синдрома к возрасту 29,0±2,4 года);

- высокопрогредиентного - с ускоренным формированием второй стадии болезни (патологическое влечение как с борьбой, так и без борьбы мотивов, утрата количественного контроля, плато толерантности с началом ее снижения, злоупотребление по типу постоянного пьянства на фоне высокой толерантности, или перемежающегося, формирование у 66,2 % пациентов алкогольного абстинентного синдрома с сомато-вегетативными и невроло-

гическими проявлениями уже к возрасту 26,3±1,1 года).

Коморбидные остропротекающие терапевтические заболевания (ангина, ОРВИ и др.) на темп прогредиентной динамики алкоголизма влияния не оказывают, однако наличие быстропрогрессирующего алкоголизма способствует затяжному, с осложнениями их течению.

3. Присоединяющаяся при второй стадии алкоголизма коморбидная хроническая соматическая патология модифицирует в дальнейшем течение основного заболевания, определяя соотношение и степень выраженности синдромов алкоголизма, измененных форм опьянения, токсикогенных эффектов в структуре алкогольного абстинентного синдрома, изменений личности, нарушение или, наоборот, субкомпенсацию социальной адаптации в зависимости от нозологической разновидности и степени тяжести течения коморбидного терапевтического заболевания.

3.1. Для большинства больных типичной является эксплозивная форма трансформации опьянения (от 46,6 % при язвенной болезни до 62,3 % при хроническом пиелонефрите), на втором месте по частоте при гипертонической болезни, бронхиальной астме, язвенной болезни - депрессивный вариант (16,3 %, 18,7 % и 28,8 % соответственно), при коморбидной тяжелой гипертонической болезни и хроническом пиелонефрите с симптоматической систоло-диастолической гипер-тензией пациентам свойствены опьянения с эпилептоидностью (в 11,4 % и 14,8 % случаев соответственно). Истерическая трансформация при наличии хронической соматической патологии развивается реже, чем в контроле (11,4 % и 23,4 % соответственно).

3.2. Коморбидная соматическая патология модифицирует проявления токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома с привнесением в их клинику симптомов терапевтического заболевания. Вне алкогольного абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации на первый план выступают астенические расстройства (89,0 %) и эмоциональная лабильность (82,0 %), являясь одновременным клиническим проявлением как терапевти-ческого, так и наркологического заболеваний.

3.3. Острая алкогольная интоксикация и(или) наличие алкогольного абстинентного синдрома у больных с коморбидной терапевтической патологией являются индукторами ее рецидива или обострения только в случаях наличия коморбидного поражения железисто-паренхиматозных органов (хронический панкреатит, пиелонефрит); если преобладает поражение гладко-мышечных структур (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь), то хронологическая связь обострения коморбидной терапевтической болезни с острой алкогольной интоксикацией или абстиненцией не прослеживается.

4. Варианты преобладающего висцерального поражения (железисто-паренхиамтозные или гладкомышечные органы) определяют долговременную клиническую динамику ассоциированных форм алкоголизма, ускорение или замедление темпа его прогрессирования.

4.1. Присоединение коморбидного хронического поражения железисто-паренхиматозных органов определяет прогноз взаимного утяжеления заболеваний. Терапевтическая патология протекает с частыми рецидивами, на-

рушением функции органа и системы; в клинике алкоголизма преобладает наличие симптома патологического влечения без борьбы мотивов или неодолимого, резкое снижение как разовой, так и суточной толерантности, постоянное пьянство на фоне низкой толерантности, псевдозапои (с выраженными аверсивными проявлени-ями у больных хроническим панкреатитом), нарушается существенно социальная адаптация пациентов.

4.2. В случаях развития коморбидного поражения гладкомышечных органов клиническая динамика алкоголизма в большей степени зависит от тяжести течения терапевтического заболевания: в случаях тяжелой коморбид-ной патологии преобладает малопрогредиентное течение алкоголизма: первичное патологическое влечение к алкоголю с борьбой мотивов, в 28,8 % случаев - ситуационно обусловленное, злоупотребление алкоголем по типу эксцессов "конца недели" и астенический тип изменения личности, преходящее снижение толерантности к алкоголю, отражающее изменение реактивности организма на экзогенный этанол при развитии соматической патологии. В случаях легкого течения коморбидного поражения гладкомышечных структур, алкоголизм быстро прогрессирует, приводя к выраженной социальной дезадаптации.

5. Предиспонирующее влияние на характер коморбидного поражения железисто-паренхиматозных органов при алкоголизме оказывают выраженные отклонения в эндокринологической морфоконституции, так как у этих больных чаще выявляются отклоняющиеся варианты эндокринологического морфотипа (в 30,6 % случаев феминный и бисексуальный, в 26,1 % - инфантильный), которые могут быть отнесены к конституционально-биологическим факторам риска прогредиентности таких ассоциированных форм алкоголизма.

6. Выявление социально-психологических особенностей больных алкоголизмом с коморбидным поражением гладкомышечных органов показало, что фактором риска присоединения к алкоголизму терапевтических заболеваний является не только и не столько инфантилизация мотивационной сферы личности, сколько несовпадение социальной и социально-психологической "ниш" пребывания личности в детстве тем социальной и социально-психологической "нишам", где личность находится после достижения совершеннолетия. Корреляционный анализ социологических параметров собственной и родительской семей испытуемых подтвердил существенный вклад социально-психологических факторов риска в возникновение данного коморбидного висцерального поражения при алкоголизме.

7. Среди основных научно-организационных принципов оказания медицинской помощи больным алкоголизмом с коморбидными терапевтическими заболеваниями целесообразно выделять этапы: динамическое наблюдение, лечение и превенция в условиях амбулаторной общемедицинской службы с введениеми в штат территориальных поликлиник должности терапевта-нарколога. Организационные формы первичной профилактической работы должны предусматривать последовательное включение ее этапов начиная от добрачного консультирования и применения первичнопрофилак-тически ориентированного лечения лиц из группы риска с генетической отя-гощенностью психосоматической патологией, до просветительских приемов

с целью формирования культуры "здорового образа жизни".

8. Реализация программ вторичной и третичной профилактики ассоциированных с соматической патологией форм алкоголизма включает в условиях общемедицинской амбулаторной службы раннее выявление больных алкоголизмом без выраженных нарушений социальной адаптации, проведение комплексной терапии сомато-вегетативных расстройств при алкогольном абстинентном синдроме, рецидивах хронического терапевтического заболевания или острой соматической патологии; обеспечение оптимального сочетания наркологического лечения и терапии коморбидного висцерального поражения с учетом его характера и тяжести.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мотивационный аспект структуры личности у старшеклассников шахматистов. //Тез. докл. YII научно-метод. конф. по пробл. физ. воспит. и спорт, медицины. - Архангельск. 1984. - С. 22.

2. О значимости профилактики и коррекции алкогольной анозогнозии. / / Медико-биолог. пробл. развития Европейского Севера. - Архангельск. 1984. - С. 21-23 (соавт. Гирич Я.П,, Кирпичев Ю.Ф., Мыльникова Н.В.).

3. Мотивационный аспект ситрутуры личности в наркологически ориентированных исследованиях. // Вопр. первичной и вторичной профилактики хронич. алкоголизма. - Красноярск. 1984. - С. 20-24. (соавт. Гирич Я.П.).

4. Закономерные тенденции становления и деформации структуры личности у больных хроническим алкоголизмом. // Вопр. первичной и вторичной профилактики хронич. алкоголизма. - Красноярск. 1984. - С. 37-44. (соавт. Науменко В.Е., Павловец С.А.).

5. Социально-педагогический анализ условий воспитания "несовершеннолетних потаторов". // Профилакт. аспект хронич. алкоголизма. - Красноярск. 1987. - С. 18-29. (соавт. Кунгурцева Т.Ю.).

6. Пути формирования житейского понятия «алкоголик». // Профилакт. аспект хронич. алкоголизма. - Красноярск. 1987. - С. 44-49.

7. Социально-психологический анализ развития психосоматических болезней. // Вопр. клинич. и теоретич. невропатологии и психиатрии. - Красноярск. 1989. - С. 111-113.

8. Использование опыта психиатрии для профилактики заболеваний терапевтического профиля. // Методические рекомендации. - Красноярск. 1993. - 18 стр.

9. Этологический подход при разработке терапевтически ориентированных психогигиенических программ. // Этологическая теория в разработке лечебных и профилактических программ. - Красноярск. 1994. - С. 22-42.

10. Возможность рассмотрения механизмов возникновения и прогрес-сирования онкологической патологии с позиций психосоматической (в это-логическом понимании) медицины. // Тез. докл. краевой научно-практ. конференции по вопросам клинической невропатологии, психиатрии и наркологии. - Красноярск. 1995.-С. 95-98. (соавт. Мыльникова Н.В.).

11. Экспертная оценка ведения больных хроническим панкреатитом в поликлиниках г. Красноярска. // Рукопись депонирована во ВНИИМИ № Д 24452 2-е полугодие 1995 (соавт. Кпеменков C.B., Любченко О.Ф., Брезиц-кая О.Н.)

12. Оценка эффективности диспансеризации у больных гипертонической болезнью. // Рукопись депонирована во ВНИИМИ № Д 24454 2-е полугодие 1995. (соавт. Клеменков C.B., Любченко О.Ф., Грушкина О.С.)

13. Критический анализ современной психотерапии. II Вопр. ментальной медицины и экологии. - 1996. N 1. - С. 27-41. (соавт. Макаров В.В).

14. Социально-психологические механизмы патогенеза психосоматических болезней. // Тез. Докл. 3 международн. конф. студентов и молодых ученых "Актуальные вопросы современной медицины", Бишкек, 1996.

15. Нозодинамика: очередной неологизм или «созревшая» для использования научно-практическая категория. // Вопр. ментальной медицины и

экологии. - 1997. N 1. - С. 61-64.

16. Возможности профилактики хронических заболеваний внутренних органов с позиций психотерапевта. // Вопр. ментальной медицины и экологии. - 1997. N 1. - С. 73-85. (соавт. Муравский С.П.).

17. О зависимости между генетически обусловленными биологическими характеристиками и темпом прогрессирования алкоголизма. //Акт. пробл. современной психиатрии и психотерапии. Вып. 4. - Новосибирск. 1997. - С. 60-62.

18. К вопросу об управлении здоровьем населения. II Вопр. ментальной медицины и экологии. - 1997. N 3. - С. 5-7. (соавт. Красильников Г.Т., Сумароков A.A.).

19. К вопросу о клинике и патогенетических механизмах при «миксто-вых» формах патологии (обзор литературы). // Вопр. ментальной медицины и экологии. -1997. N 3. - С. 59-76. (соавт. Ислямова Г.А., Якимов В.Б.).

20. Анализ диспансерного наблюдения больных гипертонической болезнью в г. Красноярске (повторное исследование 1997 г.). // В сб. Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с помощью физических методов. Вып. 4. - Красноярск. 1997. - С. 127-130. (соавт. Клеменков C.B., Брезицкая О.Н., Грушкина О.С.).

21. Клиническая динамика сочетанной (алкоголизм и гипертоническая болезнь) хронической патологии. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. № 1-2. -Томск. 1998. - С. 104-105.

22. Факторы риска и патогенетические механизмы при хронических неспецифических заболеваниях. - Томск. 1998. 63 стр. (соавт. Семке В.Я., Красильников Г.Т., Гирич Я.П.)

23. Клиническая динамика сочетанной (алкоголизм и бронхиальная астма) хронической патологии. // Сборник, посвященный 75-летию поликлиники № 15 г. Красноярска (1922-1997 гг.). - Красноярск. 1998. - 3 стр.

24. К вопросу о необходимости учета амбулаторными терапевтами наркологического анамнеза у больных хроническими болезнями внутренних органов. // Сборник, посвященный 75-летию поликлиники № 15 г. Красноярска (1922-1997 гг.). - Красноярск. 1998. - 3 стр.

25. Возможности использования этологической теории в прикладных медицинских исследованиях. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. № 2-3. -Томск. 1999. - С. 13-16. (соавт. Гирич Я.П., Сумароков A.A.).

26. Социально-психологические факторы риска при микстовых формах патологии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. № 2-3. - Томск. 1999.-С. 53-54.