Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Ассоциированные формы алкоголизма у женщин (психиатрическая коморбидность, клиническая динамика, реабилитация)

00500^' *

Кисель Наталья Игоревна

Ассоциированные формы алкоголизма у женщин (психиатрическая коморбидность, клиническая динамика, реабилитация)

14.01.27 - наркология; 14.01.06 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ДЕК 2011

Томск, 2011

005003073

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Николай Александрович Бохан Анна Исаевна Мандель

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор

Балашов Петр Прокопьевич ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

д-р мед. наук

Иванова Татьяна Ильинична ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия (Омск)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИПЗ СО РАМН.

Автореферат разослан_ноября 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01

Защита состоится_декабря 2011 года в 10.00 часов на заседании

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Социальные изменения последних десятилетий привели к обострению проблемы женского алкоголизма (Аккер JI.B., Семке В.Я., 1993; Иванец H.H., 2005; Кошкина Е.А., 2005; Егоров А.Г., Комиссаров М.Г., 2006; Киржанова В.В., 2010). За последние 5 лет показатель распространенности наркологических расстройств среди женщин увеличился на 5,2%. Показатель общей заболеваемости алкоголизмом, включая алкогольные психозы, среди женщин в РФ составляет 553,6 больных на 100 тыс. женского населения. Соотношение мужчин и женщин в контингенте зарегистрированных больных составляет 4,8:1 (Кошкина Е.А., 2011). В Томской области показатель болезненности алкоголизмом среди женщин растёт с 2000 года и в настоящее время он составляет 75,0 на 10 тыс. женского населения, превышая уровень РФ (Редченкова Е.М. и соавт., 2010).

В формировании алкогольной зависимости у женщин принимают участие взаимосвязанные конституционно-биологические, экзогенно-органические и психогенные воздействия. Многими исследователями подчеркиваются: тяжелое течение болезни, позднее обращение за лечением и крайне негативные последствия злоупотребления алкоголем женщинами, низкая эффективность лечения и реабилитации (Гузиков Б.М., Мейроян A.A., 1988; Жигу нова O.A., 2003; Альтшулер В.Б., Иванец H.H., Кравченко C.JL, 2006; Цыганков Б.Д., Овсянников С.П., Кручинская Ю.Н., 2007; Кирпиченко A.A., 2008). Как показали исследования Л.К. Шайдуковой (1997 - 2005), Ц.П.Короленко, Т.А. Шпике (2011) последствия стигматизации проявляются у женщин в позднем обращении к специалистам, скрытом латентном течении заболевания, одиночных формах употребления алкоголя, использовании нестандартных каналов помощи и самопомощи.

В последние годы появилось большое количество работ, в которых обсуждаются вопросы сочетанных психических и наркологических расстройств (Пивень Б.Н., Кузенкова Н.Н, 2005; Собенников B.C., Дашинамжилова В.Н., 2005; Агибалова Г.В., Винникова М.А., 2005; Никифоров И.А., Чернобровкина Т.В., Артемчук А. Ф., Сосин И.К., 2006; Бохан H.A., Семке В.Я., 2009).

Многими исследователями подчеркиваются: тяжелое течение болезни, позднее обращение за лечением и крайне негативные последствия злоупотребления алкоголем женщинами, низкая эффективность лечения и реабилитации (Жигунова O.A. 2003; Альтшулер В.Б., Иванец H.H., Кравченко СЛ., 2006; Цыганков Б.Д., Овсянников С.П., Кручинская Ю.Н., 2007; Кирпиченко A.A. 2008; Allamani А., Voller F., Kubichka L„ Bloomfield К., 2000). Главными причинами рецидивов становятся длительно сохраняющееся у женщин влечение к алкоголю, возникающие или усиливающиеся за время болезни характерологические отклонения и психопатологические нарушения, в первую очередь аффективные расстройства; возвращение в неблагоприятное семейное или производственное окружение.

Таким образом, два положения одинаково часто встречаются на страницах научной печати - универсальность алкоголизма как заболевания у обоих полов, его специфичность и уникальность у женщин (Тузиков Б.М., Мейроян A.A., 1988; Владимиров Б.С., 1993; Шайдукова Л.К., 1997; Альтшулер В.Б., 2006; Альтшулер В.Б., Кравченко C.JL, 2010; Devaud L.L., Prendergast М.А., 2009). В связи с изложенным, определилась цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучение закономерностей развития и исходов ассоциированных форм алкоголизма у женщин в зависимости от коморбидной психиатрической патологии и особенностей клинической динамики заболевания с последующей разработкой немедикаментозных реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинической динамики ассоциированных форм алкоголизма у женщин.

2. Определить влияние психиатрической коморбидности на патокинез и клиническое оформление ассоциированных форм алкоголизма у женщин.

3. Выделить особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссий при ассоциированных формах алкоголизма у женщин.

4. Разработать немедикаментозные программы реабилитации при ассоциированных формах алкоголизма у женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие ассоциированной патологии в клинической картине алкогольной зависимости у женщин формирует клиническую гетерогенность больных алкоголизмом и различия в прогредиентности заболевания.

2. Выявленные клинико-динамические особенности проявлений патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии при ассоциированных формах алкоголизма у женщин определяют целесообразность дифференцированной терапии и реабилитации.

3. Эффективность реабилитационных программ у женщин с ассоциированными формами алкоголизма возрастает при комплексном использовании немедикаментозных методов - микроволновой резонансной терапии на этапе купирования синдрома отмены и аудио-визуально-вибротактильной стимуляции в период постабстинентных расстройств и на этапе формирования ремиссии.

Научная новизна исследования. В результате комплексного исследования впервые установлена целесообразность выделения клинико-динамических этапов формирования ассоциированных форм алкоголизма у женщин. Выявлены различия по структуре и темпу прогредиентности, соотношению и степени выраженности основных синдромов алкоголизма у женщин с различными формами ассоциированной патологии. Выявлены особенности патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий в виде доминирования тревожных и дисфорических нарушений у

женщин с коморбидной психической патологией и депрессивных - у женщин с коморбидным поражением головного мозга. Выделены два варианта экзацербации патологического влечения к алкоголю в период становления ремиссии: перемежающийся, характерный для женщин с коморбидным поражением головного мозга и пароксизмальноподобный, возникающий спонтанно у женщин с коморбидной психической патологией. Установлена терапевтическая эффективность микроволновой резонансной терапии - при купировании абстинентных (нейровегетативных, аффективных, диссомнических) расстройств и аудио-визуально-вибротактильной стимуляции - при коррекции постабстинентного состояния на этапе формирования ремиссии.

Практическая значимость результатов исследования. Выявленные особенности основных синдромов алкогольной зависимости у женщин с различными формами ассоциированной патологии и структура клинических проявлений синдрома патологического влечения к алкоголю позволяют прогнозировать вероятность «срыва» и рецидива заболевания.

Включение в программу комплексной реабилитации женщин с ассоциированными формами алкогольной зависимости разработанных дифференцированных терапевтических мероприятий определяет эффективность достижения ремиссии.

Выделенные варианты и структура патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий являются мишенью терапевтического воздействия для профилактики рецидива заболевания.

Внедрение результатов в практику. Разработанная и апробированная реабилитационная программа внедрена в клиническую практику клиник НИИПЗ СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» и психоневрологического диспансера, ЗАТО Северск МЦ № 1 ФГУЗ КБ № 81 ФМБА России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах: региональных конференциях молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008; 2010 гг.); клинических конференциях НИИПЗ СО РАМН (Томск, 17 июня 2008г.; 2009 г.); всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово, 16-17 апреля 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 17-18 июня 2010 г.); XV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 6—7 сентября 2011г.)

Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе - 3 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных

исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «наркология», «психиатрия».

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащей 323 источников, в том числе 248 отечественных и 75 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 25 рисунками и 5 клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в рамках комплексной темы НИР НИИПЗ СО РАМН № 122 «Биологические предикторы, клинико-патогенетические механизмы формирования и профилактика аддиктивных состояний в различных социальных группах» (номер Госрегистрации 01200954085).

Согласно целям и задачам работы было проведено обследование 180 женщин, больных алкоголизмом. Основную группу составили 130 женщин со второй стадией алкогольной зависимости (F10.232, F10.302) в сочетании с артериальной гипертонией, последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы и с коморбидной психической патологией (F07, F32, F43, F60.3, F60.4), которые проходили лечение в клинике НИИПЗ СО РАМН с 1998 по 2011 годы. Возраст пациенток на момент обследования приходился на промежуток от 22 до 60 лет (средний возраст составил 40,8 ± 8,2 лет).

В группу сравнения вошли 50 женщин со второй стадией алкогольной зависимости (F-10.232, F10.302), которые не имели в анамнезе артериальной гипертонии, указаний на перенесенную черепно-мозговую травму, верифицированной аффективной патологии. Средний возраст пациенток составил 38,3±7,1 лет. Статистическая стандартизация женщин основной группы по отношению к группе сравнения проведена по полу, возрасту, месту проживания, времени обследования. Сроки непрерывного наблюдения над пациентками в условиях стационара составили от 1 до 1,5 месяцев.

Диагностика проводилась в рамках Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Систематизация данных осуществлялась при помощи карты «Стандартизированного обследования больных алкоголизмом с коморбидным органическим поражением головного мозга» (Бохан H.A., Мандель А.И., Аболонин А.Ф., Воеводин И.В., 1995).

Методы исследования: клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов на различных этапах заболевания); клинико-динамический (оценка динамики клинических проявлений алкоголизма в процессе применения психофармакологических и немедикаментозных методов лечения); клинико-катамнестический (оценка динамики клинических и социально-психологических характеристик больных после проведенного лечения); статистический (определение частоты признака при альтернативных исходах, доказательство статистической надежности различия в частоте признака; взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью х2-критерия

Пирсона; достоверность полученных результатов принималась при вероятности ошибки не более 5%, р<0,05).

Использовались также следующие инструменты исследования: шкапа «Количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю» В.Б.Альтшулера, C.JI. Кравченко, Н.В.Чередниченко (1992), шкала «Прогнозирования длительности ремиссии при восстановительном лечении больных алкогольной зависимостью на этапе становления ремиссии» О.Ф. Ерышев, JI.A. Дубинина, Б.В. Иовлев (2004), шкала глобальной клинической оценки (CGI-I), шкала тревоги и депрессии Гамильтона (HARS, HDRS), «Пенсильванская шкала влечения к алкоголю» (PAAS), шкала выраженности синдрома ангедонии (ASIS).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью поставленных в исследовании задач женщины, с ассоциированными формами алкоголизма, разделились на 3 группы: группа женщин с алкогольной зависимостью в сочетании с сосудистым поражением головного мозга, гипертонического генеза, у которых гипертоническая болезнь была диагностирована в среднем на 5 лет раньше, чем алкогольная зависимость, состоящая из 50 пациенток (группа 1А); группа женщин с алкогольной зависимостью, сочетанной с травматическим поражением головного мозга (перенесенные черепно-мозговые травмы различной степени тяжести были получены в среднем за 7 лет до формирования алкогольной зависимости), которую составили 45 пациенток (группа 1Б); группа женщин, имеющие в анамнезе диагностированное психическое расстройство, предшествующее алкогольной зависимости, по поводу которого они обращались за психиатрической помощью в клиники НИИ психического здоровья СО РАМН (депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, эмоционально неустойчивое расстройство личности, истерическое расстройство личности), которую составили 35 пациенток (группа 1В).

В результате проведенного исследования выявлено, что становление основных синдромов алкогольной зависимости у женщин, имеющих сочетанное поражение головного мозга травматического генеза, в сравнении с группой женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза и группой женщин с коморбидной психической патологией характеризуется ускоренным темпом. Средняя продолжительность периода от клинической манифестации первичного патологического влечения до абстинентного синдрома составила у женщин с коморбидным поражением головного мозга травматического генеза 6,7±3,2 лет, у женщин с коморбидным поражением головного мозга сосудистого генеза - 8,3±2,9 лет, у женщин с коморбидной психической патологией (депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, эмоционально неустойчивое расстройство личности, истерическое расстройство личности)-9,1±3,1 лет (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Динамика формирования основных клинических синдромов алкогольной зависимости у женщин

Клинический признак Возраст манифестации клинического признака

Группа с поражением головного мозга сосудистого генеза Груша с поражением головного мозга травматического генеза Группа с коморбидной психической патологией Группа сравнения

Возраст на момент обследования 41,9±7,7 38,б±8,4 39,3±6,9 38,3±7,1

Возраст манифестации амнестических форм опьянения 29,1±6,5 27,9±6,5 29,9±6,2 33,6±6,3

Возраст формирования начальных признаков алкогольного абстинентного синдрома 30Д±6,6 28,3±6,5 30,2±5,8 28,9±6,7

Возраст завершения формирования ААС 31,4±6,0 29,6±7,1 32,6±6,3 34,1±6,1

Возраст формирования псевдозапойной формы употребления алкоголя 31,9±6,0 30Д±7,4 32,8±6,4 31,4±б,9

Соматоневрологическая симптоматика в структуре ААС 33,2±2,0 31,9±1,9 34,4±2,1 37,8±1,8

Соматоневрологическая симптоматика осложняла течение алкоголизма у женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза в более раннем возрасте (31,9±1,9 года), что обусловлено формой употребления алкоголя (постоянное пьянство на фоне высокой толерантности) и выраженностью поражения головного мозга токсико-травматического генеза, у женщин с коморбидной психической патологией соматоневрологические осложнения формировались в 34,4±2,1 года; у женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза - в 33,2±2,0 лет (в группе сравнения в 37,8±1,8 лет). Для группы женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза и женщин из группы с коморбидной психической патологией чаще было характерно постоянное пьянство на фоне низкой толерантности, важной особенностью явилось то, что женщины этих групп намеренно снижали дозу ежедневного потребления алкоголя до уровня, при котором не наступает выраженного алкогольного опьянения.

У женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза достоверно чаще диагностировалась токсическая энцефалопатия (р<0,05); токсическая полинейропатия встречалась практически в равном количестве случаев при всех формах ассоциированного алкоголизма с частотой, превышающей количество случаев при не осложненном алкоголизме в группе сравнения (р<0,05).

Соматическая патология у женщин с ассоциированными формами алкоголизма достоверно превышала частоту случаев в группе сравнения (р<0,05).

У пациенток из основной группы выявлена высокая частота встречаемости измененной картины опьянения в виде укорочения периодов эйфории, появления раздражительности, эмоциональной лабильности, депрессивных и истерических эпизодов (доминирование в клинической картине опьянения раздражительности и укорочение периода эйфории достоверно чаще встречалось при сочетанном поражении головного мозга сосудистого генеза) (рис. 1).

30%

Ш Группа с коморбидным поражением головного мозга сосудистого генеза Группа с коморбидным поражением головного мозга травматического генеза □ Группа с коморбидной психической патологией

Группа сравнения

Рис 1. Виды трансформации картины опьянения у женщин с ассоциированными формами алкоголизма

Длительность самокупирования синдрома отмены алкоголя у женщин с ассоциированными формами алкогольной зависимости отличается пролонгированным течением: при сочетанном поражении головного мозга сосудистого генеза выраженные соматоневрологические проявления в структуре синдрома отмены алкоголя сохраняются в течение 7-8 суток и более у 48,0% женщин; в группе с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза - у 33,4% женщин; в группе с коморбидной психической патологией - у 31,4%; в группе сравнения - у 6,0% соответственно (р<0,05).

После купирования острых проявлений синдрома отмены алкоголя наиболее частым проявлением постабстинентного периода в группе женщин с коморбидной психической патологией была дисфорическая симптоматика (85,7%), реализовавшаяся в агрессивности, конфликтности; в группах обследованных с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного

мозга сосудистого и травматического генеза доминировала депрессивная симптоматика (88,0% и 88,6% соответственно) на фоне выраженных астенических проявлений (табл. 2).

Синдром патологического влечения к алкоголю в период постабстинентных расстройств у женщин с ассоциированными формами алкоголизма имеет разнородную структуру и динамику, с длительным присутствием в структуре патологического влечения к алкоголю нейровегетаггивных, диссомнических расстройств в сочетании с идеаторным и поведенческим компонентами. Квантификация компонентов патологического влечения оценивалась по 5-балльной шкале «Количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю» В.Б. Альтшулера, С.Л. Кравченко, Н.В.Чередниченко (1992).

Таблица 2

Выраженность аффективной симптоматики в постабстинентном периоде у женщин с ассоциированными формами алкоголизма

Симптомо-комплексы Группы больных Р

Группа с коморбид-ным поражением головного мозга сосудистого генеза Группа с ко-морбидным поражением головного мозга травматического генеза Группа с коморбидной психической патологией Группа сравнения

абс. % абс. % абс. % абс. %

Дисфорический 5 10,0* 7 15,6* 30 85,7* 16 35,5* р<0,05

Депрессивный 44 88,0* 39 86,6* 6 17,1* 10 22,2* р<0,05

Тревожный 7 14,0 4 8,9 19 54,2 14 28,0 р>0,05

Клиническая структура патологического влечения к алкоголю в период становления ремиссии у женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза характеризуется преобладанием депрессивного компонента (2,12±0,11 балла, р<0,05) и нейровегетативного компонента (1,89±0,24 балла; р<0,05). Для группы женщин с коморбидной психической патологией патологическое влечение к алкоголю характеризуется высокой представленностью тревожного компонента (2,1±0,19 балла; р<0,05), дисфорического компонента (2,0±0,11 балла; р<0,05), идеаторного (1,97±0,19 балла), диссомнического (1,82±0,34 балла) и поведенческого(1,9±0,14 балла; р<0,05) компонентов патологического влечения к алкоголю.

Патологическое влечение к алкоголю в период становления ремиссии в группе женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого и

травматического генеза носит перемежающийся характер. У женщин с коморбидной психической патологией патологическое влечение к алкоголю носит пароксизмальноподобный вариант, возникающий спонтанно без объективных провоцирующих факторов, степень выраженности влечения к алкоголю нарастает к 4-5 месяцу после окончания курса стационарной терапии.

При клинико-катамнестическом исследовании было выявлено, что постгерапевтические ремиссии отсутствовали в клинической картине алкогольной зависимости у женщин с коморбидной психической патологией в 20,0% случаев; у женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза - в 8,0% случаев; при сочетанном поражении головного мозга травматического генеза - в 6,6% случаев. Для женщин с экзогенно-органическим поражением головного мозга были характерны более продолжительные ремиссии: посттерапевтические ремиссии в течение года и более имели место в 62,0% случаев у пациенток имеющих сочетанное поражение головного мозга сосудистого генеза; в 42,3% случаев у женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза (рис. 2).

Рис. 2. Посттерапевтические ремиссии у женщин с ассоциированными формами алкоголизма по данным двухлетнего катамнеза

Для женщин с коморбидной психической патологией чаще были характерны ремиссии, не превышающие по длительности 6 месяцев, что составило 57,2% случаев.

Актуализация влечения к алкоголю с последующим «срывом» и рецидивом в большинстве случаев была ситуационно обусловлена, легко провоцировалась стрессовыми ситуациями, характеризовалась низкой заинтересованностью в проведении противоалкогольного лечения (64,6%).

При ассоциированных формах алкоголизма наличие коморбидного экзогенно-органического поражения головного мозга определяет протрагированный характер компонентов патологического влечения к алкоголю в постабстинентном периоде, что ограничивает арсенал активной психофармакотерапии и актуализирует поиск немедикаментозных терапевтических стратегий.

С целью воздействия на патологическое влечение к алкоголю у женщин нами предложено поэтапное включение микроволновой резонансной терапии: на этапе купирования синдрома отмены алкоголя и комплекса аудио-визуапьно-вибротактильной стимуляции «БЕ^ОШиМ», в период постабстинентных расстройств и на раннем этапе формирования ремиссии.

Применение микроволновой резонансной терапии было выбрано в качестве метода терапевтического воздействия на патологическое влечение к алкоголю на этапе купирования синдрома отмены алкоголя благодаря своей неинвазивности, технологической доступности. В отличие от традиционной терапии этот метод позволяет избежать назначения нескольких препаратов (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики) и не обладает побочными эффектами.

В ходе курса микроволновой резонансной терапии воздействовали электромагнитным излучением нетепловой интенсивности (мощность 3 мВт/см2) в диапазоне 59-61 ГГц с автомодуляцией частоты 40 МГц/с на аурикулярную биологически активную зону, включающую точку АТ 55. Процедуры проводились ежедневно в утренние часы, время воздействия на биологически активные точки 30 минут, количество сеансов 10. Терапия с применением микроволнового электромагнитного излучения эффективно воздействует на субдепрессивные, тревожные, дисфорические проявления аффективного компонента патологического влечения к алкоголю. У пациенток с ассоциированными формами алкоголизма редукция аффективного компонента ПВА происходила с 3,29±0,20 балла до 0,18±0,13 балла в 1 группе и с 3,33±0,28 балла до 1,52±0,21 балла во 2 группе соответственно; р< 0,05. Так же было выявлено достоверное снижение выраженности нейровегетативного (с 4,45±0,30 балла до 0,02±0,19 балла в первой группе и с 4,23±0,27 балла до 2,80±0,28 балла во второй группе; р< 0,05), диссомнического (с 3,91±0,24 балла до 0,05+0,10 балла в первой группе и с 3,68±0,34 балла до 1,7±0,35 балла), церебрального (с 4,4410,27 балла до 0,4±0,12 балла) и кардноваскулярного (с 3,68+0,27 до 0,19±0,13 балла в первой группе и с 3,8010,22 балла до 1,710,14 балла во второй группе соответственно) компонентов патологического влечения к алкоголю.

Аудио-визуально-вибротактильная стимуляция бьша избрана в качестве метода терапевтического воздействия на патологическое влечение к алкоголю у женщин в период постабстинентного состояния и на этапе формирования ремиссии.

Для аудио-визуально-вибротактильной стимуляции использован основанный на запатентованной технологии комплекс "Зешогшт" (Афтанас Л.И., Труфакин В.А. и соавт., 2008). В процессе сеанса пациентки

располагались на специализированном кресле в горизонтальном положении, зрительная и слуховая стимуляция осуществлялась с помощью специализированных фотодиодных очков и наушников, вибротактильная - с помощью вмонтированных в кресло сабвуферов. Процедуры аудио-визуально-вибротактильной стимуляции проводились по 20 мин. один раз в день, всего 10 процедур на курс.

Клиническая оценка влияния аудио-визуально-вибротактильной стимуляции (АВВС) на динамику компонентов патологического влечения к этанолу анализировались с помощью шкалы «Количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю». В первую очередь достигалось значимое снижение выраженности аффективных проявлений патологического влечения к алкоголю (с 7,3±1,5 баллов в 1 группе и 7,1±1,3 баллов в группе сравнения до 3,0±0,24 и 4,3±0,8 баллов в 1 группе и группе сравнения соответственно; р<0,05), что в свою очередь сопровождалось клинической дезактуализацией идеаторного компонента патологического влечения к этанолу.

К окончанию курсового применения аудио-визуально-вибротактильной стимуляции происходило достоверное снижение выраженности компонентов патологического влечения к алкоголю: идеаторного (с 2,2±0,2 балла в основной группе и 2,2±0,4 балла в группе сравнения до 0,55±0,11 балла в 1 группе и 0,9±0,17 балла во 2 группе; р<0,05); вегетативного (с 5,2±0,7 балла в основной группе и 5,3±0,2 балла во группе сравнения до 2,2±0,14 балла в 1 группе и 2,б±0,2 балла во 2 группе; р<0,05); диссомнического (с 2,05±0,3 балла в основной группе и 2,1±0,12 балла в группе сравнения до 0,6±0,02 балла в 1 группе и 1,11±0,02 балла во 2 группе; р<0,05), а так же поведенческого компонента патологического влечения к алкоголю (с 1,7±0,2 балла в основной группе и 1,7±0,4 балла в группе сравнения до 1,1±0,2 балла и 1,2±0,43 балла соответственно; р<0,05).

Проводилось параллельное изучение терапевтической динамики выраженности патологического влечения к этанолу на основе самоотчетов больных с применением Пенсильванской шкалы влечения к алкоголю (РААБ). После завершения курса АВВС зарегистрировано достоверное снижение уровня патологического влечения с 22,5±1,6 балла до 6,2±0,2 балла в основной группе и с 22,7±1,4 балла до 11,4±0,6 балла в группе сравнения; р<0,05.

Для дифференцированной оценки клинической динамики депрессивных и тревожных состояний в структуре постабстинентных аффективных расстройств при курсовом применении аудио-визуально-вибротактильной стимуляции использованы шкалы депрессии (НОЯБ) и тревоги (НАЯБ) Гамильтона. На момент окончания курса АВВС зафиксировано достоверное снижение выраженности депрессии в 1 группе - с 15,3±1,8 балла до 6,8±1,2балла и во второй группе с 15,2±1,6 балла до 11,4±1,5 балла (р<0,05). Тревожные состояния в структуре постабстинентных аффективных расстройств при курсовом применении аудио-визуально-вибротактильной стимуляции редуцировались с 19,2±1,4 балла в первой до 6,7±0,2 балла и с 21,±1,1 балла до 14,3±0,6 балла во второй группе соответственно; р<0,05).

Выраженность синдрома ангедонии тестируемого по шкале ASIS снижается при курсовом назначении аудио-визуально-вибротактильной стимуляции с 49,6±3,8 балла до 11,4±1,3 балла в первой группе и с 48,5±3,6 балла до 26,2±2,8 балла во второй группе (р<0,05).

При оценке динамики общего улучшения клинической картины (по шкале CGI-I) в период постабстинентных расстройств и на раннем этапе формирования ремиссии в ходе курсового применения аудио-визуально-вибротактильной стимуляции при окончании лечения установлены достоверно лучшие результаты в 1 группе больных, чем в группе сравнения.

Курсовое применение аудио-визуально-вибротактильной стимуляции при ассоциированных формах алкоголизма обеспечивает лучшую по отношению к традиционной терапии динамику редукции основных компонентов патологического влечения к алкоголю (аффективных, идеаторных, вегетативных), позволяя снизить медикаментозную нагрузку и повысить эффективность амбулаторного лечения на этапе формирования ремиссии заболевания (рис. 3).

Микроволновая

резонансная

терапия

Аудиовизуально-вибротастильная стимуляция

Алкогольный абстинентный синдром

Постабстинентный период и ранний этап формирования ремиссии

Редукция аффективных проявлений, дезактуализация идеаториого компонента патологического влечения к алкоголю, редукция вегетативного, диссомничсского и поведенческого компонентов патологического влечения к алкоголю.

Рис. 3. Программа немедикаментозных методов лечения при ассоциированных формах алкоголизма у женщин

Таким образом, включение в программу комплексной реабилитации женщин с ассоциированных формами алкоголизма и коморбидной психиатрической патологией предложенных немедикаментозных методов лечения (микроволновой резонансной терапии и аудио-визуально-вибротактильной стимуляции) способствует достижению ремиссии продолжительностью от 6 месяцев до 1,5 лет в 42,2% случаев (в группе сравнения при использовании традиционной терапии — в 23,3% случаев; р<0,05).

выводы

1. Клинико-динамический анализ формирования основных синдромов зависимости при ассоциированных формах алкоголизма у женщин выявил ускоренный темп становления основных синдромов алкогольной зависимости: средняя продолжительность периода от клинической манифестации патологического влечения к алкоголю до развития абстинентного синдрома при коморбидном поражении головного мозга травматического генеза составила 6,7±3,2 лет; при коморбидном поражении головного мозга сосудистого генеза - 8,3±2,9 лет; при коморбидной психической патологии (депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, эмоционально неустойчивое расстройство личности, истерическое расстройство личности) - 9,1±3,1 лет (р<0,05).

2. Соматоневрологические осложнения хронической алкогольной интоксикации приобретают облигатный характер у женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза в более раннем возрасте (31,9±1,9 года), что обусловлено формой употребления алкоголя (постоянное пьянство на фоне высокой толерантности) и выраженностью поражения головного мозга токсико-травматического генеза. У женщин с коморбидной психической патологией соматоневрологические осложнения формировались в 34,4±2,1 года, у женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза - в 33,2±2,0 года соответственно без достоверных различий по возрастным промежуткам.

2.1. У женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза достоверно чаще диагностировалась токсическая энцефалопатия (р<0,05); токсическая полинейропатия встречалась практически в равном количестве случаев при всех формах ассоциированного алкоголизма с частотой, превышающей количество случаев при не осложненном алкоголизме (р<0,05).

2.2. Соматическая патология у женщин с ассоциированными формами алкоголизма диагностировалась в виде реактивного гепатита и хронического панкреатита с достоверным превышением частоты случаев в группе сравнения (р<0,05).

3. Клиническая картина основных синдромов алкогольной зависимости у женщин с ассоциированными формами алкоголизма характеризуется следующими особенностями.

3.1. В формировании алкогольной зависимости выявлена высокая частота встречаемости измененной картины опьянения в виде укорочения периодов эйфории, появления раздражительности, эмоциональной лабильности, депрессивных и истерических эпизодов (доминирование в клинической картине опьянения раздражительности и укорочение периода эйфории достоверно чаще встречалось при сочетанном поражении головного мозга сосудистого генеза).

3.2. Алкогольный абстинентный синдром отличается пролонгированным течением: выраженные соматоневрологические проявления в структуре синдрома отмены алкоголя при сочетанном поражении головного мозга сосудистого генеза сохраняются в течение 7-8 суток у 48,0% женщин; при сочетанном поражении головного мозга травматического генеза - у 33,4%; при коморбидной психической патологии - у 31,4%; в группе сравнения - у 6,0% соответственно (р<0,05).

3.3. Наиболее частым проявлением постабстинентного периода у женщин с коморбидной психической патологией была дисфорическая симптоматика (85,7%), реализовавшаяся в агрессивности и конфликтности; у женщин с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза доминировал церебрастенический синдром с депрессивной симптоматикой (88,6%).

4. Синдром патологического влечения к алкоголю в постабстинентный период у женщин с ассоциированными формами алкоголизма имеет разнородную структуру и динамику. Характерно длительное присутствие в структуре синдрома нейровегетативных и диссомнических расстройств в сочетании с идеаторным и поведенческим компонентами.

4.1. Клиническая структура патологического влечения к алкоголю в период становления ремиссии у женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза характеризуется преобладанием депрессивного и нейровегетативного компонентов (2,12±0,11 балла и 1,89±0,24 балла соответственно; р<0,05). Патологическое влечение к алкоголю носит перемежающийся характер.

4.2. Клинические проявления патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссии у женщин с коморбидной психической патологией отличаются высокой представленностью тревожного и дисфорического компонентов (2,1 ±0,19 балла и 2,0±0,11 балла соответственно; р<0,05). Патологическое влечение к алкоголю носит пароксизмальноподобный характер, возникает спонтанно без объективных провоцирующих факторов, степень выраженности влечения к алкоголю нарастает к 4-5 месяцу после окончания курса стационарной терапии.

5. Клинико-катамнестическое исследование выявило особенности формирования ремиссий у женщин с ассоциированными формами алкоголизма.

5.1. При сочетанном поражении головного мозга сосудистого генеза постгерапевтические ремиссии в течение года имели место в 62,0% случаев; при сочетанном поражении головного мозга травматического генеза - в 42,3% случаев. Для женщин с коморбидной психической патологией, отличавшихся наиболее низким реабилитационным потенциалом (-72 балла при базовом уровне +9 баллов) длительность ремиссии в 57,2% случаев не превышала 6 месяцев (р<0,05).

5.2. Актуализация влечения к алкоголю с последующим «срывом» и рецидивом в большинстве случаев (64,6%) была ситуационно обусловлена, провоцировалась низкой заинтересованностью в проведении противоалкогольного лечения; в 18,5% случаев причиной рецидива были личностно значимые стрессовые ситуации (разрыв интимных отношений, судебные разбирательства, утрата или тяжелая болезнь близкого человека); в 10,0% - аффективные расстройства; в 6,1 % случаев - отсутствие критики к заболеванию, уверенность в возможности пить «как все»; в 0,8% случаев -ревизия эффективности лечения.

5.3. Устойчивые ремиссии у женщин формировались в более зрелом возрасте (37,2±7,5 лет, в группе сравнения 34,4±6,8 лет; р<0,05), при малой и средней прогредиентности течения алкоголизма, первой госпитализации в наркологический стационар, редукции психопатологических расстройств, сохранном семейном и профессиональном статусе.

6. Установлена эффективность немедикаментозных методов лечения алкогольной зависимости у женщин с ассоциированными формами алкоголизма при купировании синдрома отмены и на этапе формирования ремиссии.

6.1. Применение микроволновой резонансной терапии при купировании синдрома отмены алкоголя способствует уменьшению выраженности аффективных (с 3,29+0,20 до 0,18+0,13 баллов), нейровегетативных (с 4,45+030 до 0,02+0,19 баллов), диссомнических (с 3,91+0,24 до 0,05+0,10 баллов), кардиоваскулярных (с 3,68+0,27 до 0,19+0,13 баллов) проявлений патологического влечения к алкоголю (р< 0,05).

6.2 Клиническая эффективность курсового лечения с использованием аудио-визуально-вибротакгильной стимуляции у женщин с ассоциированными формами алкоголизма в постабстинентный период и на этапе формирования ремиссии обусловлена редукцией тревожной и депрессивной симптоматики (с 19,2±1,4 баллов до 6,7±0,2 баллов, с 15ДЫ,8 баллов до 6,8+1,2 баллов соответственно), вегетативной и диссомнической симптоматики (с 5,2±0,7 до 2,2±0,14 баллов и с 2,05+0,3 до 0,6±0,02 баллов соответственно), коррекцией поведенческого и дезактуализацией идеаторного компонентов патологического влечения к алкоголю (с 1,7+0,2 до 1,1+0,2 балла и с 2,2±0,2 до 0,55±0,11 баллов соответственно; р< 0,05).

6.3. Включение в программу комплексной реабилитации предложенных терапевтических мероприятий способствует достижению ремиссии у достоверно большего количества женщин, чем в группе сравнения (42,2 и 23,3% случаев соответственно; р<0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кисель Н.И. Особенности клинической динамики ассоциированных форм алкоголизма у женщин / Н.И. Кисель // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения : сборник тезисов региональной конференции молодых ученых и специалистов. - Томск, 2008. -С.31-33.

2. Кисель Н.И. Социально-психологический статус женщин фертильного возраста, страдающих алкоголизмом / Н.И. Кисель, А.И. Мандель, H.A. Бохан // Охрана психического здоровья работающего населения России : тезисы докладов конференции (Кемерово, 16-17 апреля 2009 г.) / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Я. Семке, A.A. Корнилова. - Томск, Кемерово, 2009. -С. 128-129:

3. Кисель Н.И. Качество ремиссии при алкогольной зависимости у женщин / Н.И. Кисель, А.И. Мандель, H.A. Бохан И Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы XIV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.). - Томск, 2009. - С. 137.

4. Кисель Н.И. Женский алкоголизм: проблемы зависимости и созависимости / А.И. Мандель, Н.И. Кисель // Психическое здоровье семьи в современном мире: тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции (Томск, 8 октября 2009 г.). - Томск, 2009. - С. 80-82.

5. Кисель Н.И. Использование микроволновой резонансной терапии для снижения выраженности окислительного стресса при алкоголизме / В.Д. Прокопьева, Е.В. Патышева, Н.И. Кисель // Материалы XIV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 7 октября 2009 г.).-Томск, 2009.-С. 150-151.

6. Кисель Н.И. Ассоциированные формы алкоголизма у женщин / А.И. Мандель, И.Э. Анкудинова, Н.И. Кисель // XV съезд психиатров России (912 ноября 2010 г.) : материалы съезда. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2010. -С. 258.

7. Кисель Н.И. Ремиссии и рецидивы при алкогольной зависимости у женщин / Н.И. Кисель // Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения : материалы второй региональной конференции «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 1 июня 2010) / под ред. В.Я. Семке. - Томск: Иван Федоров, 2010. - С. 59-61.

8. Кисель Н.И. Клиническая динамика алкогольной зависимости у женщин с преморбидными личностными расстройствами / Н.И. Кисель, H.A. Бохан, А.И. Мандель, И.Э. Анкудинова, Г.П. Ляшенко II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011 - № 3. - С. 32-34.

9. Кисель Н.И. Влияние нейрометаболического протектора на когнитивные функции и процессы апоптоза у больных алкоголизмом / Е.В. Жернова, А.И. Мандель, Н.И. Кисель, С.А. Иванова, H.A. Бохан // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы XV научной отчетной сессии НИИ

психического здоровья СО РАМН (Томск, 6-7 сентября 2011 г.). - Томск, 2011.-Вып. 15.-С. 214-215. Ю.Кисель Н.И. Диагностика и прогностическая оценка психоневрологических нарушений при женском алкоголизме / H.A. Бохан, И.А. Трескова, И.Э. Анкудинова, А.И. Мандель, Н.И. Кисель, Г.П. Ляшенко // Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / под науч. ред.

B.Я. Семке. - Томск, 2011. - Т. 4. - С. 27-29.

П.Кисель HJH. Клиническая коморбидность психоневрологических проявлений алкоголизма у женщин / H.A. Бохан, А.И. Мандель, И.Э. Анкудинова, И.А. Трескова, Н.И. Кисель // Наркология. - 2011 - № 10. -

C. 36-40.

12.Кисель Н.И. Применение аудиовизуально-вибротакгильной стимуляции для коррекции клинических проявлений патологического влечения к этанолу на этапе формирования ремиссии алкоголизма / H.A. Бохан, А.Ф. Аболонин, И.Э. Анкудинова, В.Д. Евсеев, Н.И. Кисель И Современные технологии психиатрического и наркологического сервиса / под науч. ред. В.Я. Семке. -Томск, 2011. - Т. 4. - С. 24-27.

13.Кисель Н.И. Качество ремиссии при алкогольной зависимости у женщин / Н.И. Кисель, А.И. Мандель, H.A. Бохан // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы XV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 6-7 сентября 2011 г.). - Томск, 2011. - С. 212213.

14.Кисель Н.И. Аудиавизуально-вибротактильная стимуляция в амбулаторной терапии патологического влечения к этанолу при ассоциированных формах алкоголизма / Л.И. Афтанас, H.A. Бохан, А.Ф. Аболонин, И.Э. Анкудинова, В.Д. Евсеев, Н.И. Кисель II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2011 - № 5. - С. 7-11.

Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Позитив-НБ» 634050 г. Томск, пр. Ленина 34а

Социальные изменения последних десятилетий привели к обострению проблемы женского алкоголизма (Иванец H.H., 2005; Егоров А.Г., Комиссаров М.Г., 2006; Киржанова В.В. 2009). Отмечается тенденция к уменьшению различия между мужской и женской заболеваемостью (de Lima M.S., Dunn J., Novo I.P., Tomasi E., Reisser A.A. 2003; Saitz R. 2005; Сиволап Ю.П. 2009). Динамика показателей среди мужского и женского населения разнонаправлена: если показатель распространённости среди мужчин снижался со скоростью 1% в год, то среди женщин, напротив, возрастал на 1,6% в год. В целом за последние 5 лет (2003-2008) среди женского населения этот показатель увеличился на 8,3%. Соотношение мужчин и женщин в контингенте зарегистрированных больных составляет 4,8:1 (Кошкина 2011). В Томской области наметилась тенденция снижения показателя болезненности, и в 2009 г. он составил 75,0 на 10 тысяч женского населения (Редченкова Е.М. и соавт. 2010). От 80% до 93-94% девочек - старшеклассниц употребляют алкогольные налитки, причем в крупных городах России их большее количество девочек по сравнению с их ровесниками мальчиками, которые употребляют спиртное (Saitz R. 2005).

Рост алкогольной зависимости у женщин связан с устойчивыми алкогольными традициями, социально-культурными особенностями жизни, климатическими условиями и представляет угрозу, в первую очередь, демографической ситуации в России.

В формировании алкогольной зависимости у женщин принимают участие взаимосвязанные конституционно-биологические, экзогенно-органические и психогенные воздействия. По данным зарубежных исследователей выявлено, что наследственная отягощенность алкоголизмом у женщин почти в два раза превышает таковую у мужчин. В свою очередь, наследственная отягощенность обуславливает более тяжелое клиническое течение: меньше сроки ремиссий, менее эффективна терапия (Kelley M.L., Cash T.F., Grant A.R., Miles D.L., Santo M.T. 2004).

Важное значение имеют и социально-психологические факторы в развитии женского алкоголизма. Как показали исследования JI.K. Шайдуковой (1997, 2002, 2005), Короленко Ц.П., Шпике Т.А. (2011) последствия стигматизации проявляются у женщин в позднем обращении к специалистам, скрытом латентном течении заболевания, одиночных формах употребления алкоголя, использовании нестандартных каналов помощи и самопомощи.

В последние годы появилось большое количество работ, в которых обсуждаются вопросы сочетанных психических и поведенческих расстройств (F.P. Bongiorno, 1996; R.Donanti, К. M.Bachmann, 1997; R. Stohler, D. Ladewig, 1997; C.E. Blixen et al., 1997; Альтшулер В.Б 1999; Агарков А.П. 2000; Красильников Г.Т 2002; Крылов Е.Н 2003; Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева 2003; Белковец A.B., 2004; Б.Н. Пивень, H.H. Кузенкова, 2005; М.А. Марута, М.В. Данилова, 2005; B.C. Собенников, В.Н. Дашинамжилова, 2005; Э.Э. Арутюнова с соавт., 2005; Бохан Н.А 2006;). Указанное обстоятельство свидетельствует об актуальности этой проблемы и делает очевидной целесообразность тщательного и многопланового ее изучения. В настоящее время обнаруживается высокий рост напряженности алкогольной ситуации, связанной с распространением тяжелых и ассоциированных форм алкогольной зависимости (сочетанных с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (травматического, сосудистого) генеза, а так же с аффективной патологией), все возрастающим удельным весом алкогользависимой смертности в структуре общей летальности населения (Гофман А.Г. с соавт., 2004; Лопатин A.A., Кокорина Н.П., Селедцов A.M., 2005; Овчинников A.A., Бохан H.A., Дресвянников B.JL, 2007; Алтынбеков К.С., 2008).

В отечественной и зарубежной литературе активно изучается вопрос о сочетании алкоголизма с последствиями черепно-мозговой травмы (Имамов А. X., Ниязов И. Н., 1986; Белов В. П., 1990; Baldwin D. V., 1997; Корнилов А. А., 2001; Сергеев В. А., 2004; Беседина О. Б., Цивинский А.Д., 2004; Корнилов А. А., 2004; Бермант-Полякова О. В., 2006; Шереметьева И. И., 2006; Бохан Н.А 2006; Чубаркин, М. М. 2006). Так ЧМТ, фиксируемые ежегодно примерно у 4 человек на каждую 1000 населения, не менее чем в 40 - 60% случаев связаны с алкогольной интоксикацией, но распространенность ЧМТ достоверно выше среди мужчин - 8,8%, чем среди женщин 3,2% (Мажнеев Т.П, 2005; Шеховцева К.В.2006; Мордовцев А.Г., 2007; Редько И.А.,2007). Влияния острой и хронической алкогольной интоксикации на клинику раннего и отдаленного периодов ЧМТ, получены убедительные свидетельства отягощающего влияния алкоголизма на течение травматической болезни головного мозга, проявляющиеся в более выраженной и стойкой психопатизации, снижении памяти и интеллекта, энцефалопатической симптоматике, а также в большей частоте эпилептиформного синдрома, описаны рано появляющиеся измененные формы опьянения, снижение толерантности, более частые дисфорические, эксплозивные, истерические с преобладанием депрессивного аффекта формы измененного опьянения, удлинение абстинентного синдрома с присоединением параноидной настроенности, элементарных сенсорных расстройств (Бохан Н. А., 1996; Виленский Б.С., 2004; Дралюк Н.С. с соавт., 2006; Лебедев Н.В. с соавт., 2008; Канарейкина И.Л., 2008).

Алкоголизм, ассоциированный с артериальной гипертензией, активно изучается как наркологами, так и интернистами (Руденская Г.Е., Смирнов В.Е., Энтин Г.М., 1982; Хасанова Р.Б., 1983; Москаленко Н.П., Глезер Г.А., Керимова С.К., 1986; Громов В.Л., Балкаров И.М., Лопаткина Т.Н., 1996; Gifford R.W., Westbook Е.,1974; Нордлунд С., 2000; Белковец A.B., 2004; Зеленина И. Н. 2008; Жиров И. В. 2009), причем значительное внимание уделяется как различным аспектам артериальной гипертензии при хронической алкогольной интоксикации (Гирич Я.П., Мыльникова Н.В., 1982; Обухов Г.А., Волынец С.И., Костейко JI.A.,1988; Бурцев Е.М., Молоков Д.Д., 1990; Плачинда Ю.И., Белоног Р.П., Нощенко А.Г.,1992; Зеленина И. Н. 2008), особенностям алкогольного абстинентного синдрома у таких больных (Мурадханов М.А., Гаджиев С. Д., 1987; Табеев И.Ф., 1990), так и частным вопросам психопатологической трансформации опьянения и аффективных нарушений у женщин (Сметанников П.Г., 1988; Охапкин A.C., Шевченко Н.Д., Чебанова H.H. и др., 1988; Белковец A.B., 2004; Атаева Е.М., 2006; Медведев В.Э 2007). У женщин с алкогольной зависимостью в менее продолжительные сроки развивается хроническая сердечная недостаточность, что в свою очередь усугубляет течение артериальной гипертензии, ухудшает качество жизни пациенток и характеризуется более неблагоприятным прогнозом (Винникова М.А., Агибалова Т.В 2006; Жиров И. В. 2009).

Эмоциональные нарушения встречаются у 7—12% больных алкоголизмом (Cadoret R., 1981); они отмечаются у 15—20% женщин, у 5% мужчин (Shuckit М., 2000). Дисфория и депрессивное расстройство предшествуют и сопутствуют алкоголизму у женщин значительно чаще, чем у мужчин (Чубаркин, М. М. 2006). Н.Г. Шумский (1983), Г.С. Сопник (1985), Вейн A.M. (2003) обследовав женщин, страдающих алкоголизмом в сочетании с аффективными расстройствами, нашли, что у них до появления алкоголизма периодически отмечалось плохое настроение, суицидальные мысли. Клиническая картина психогенных заболеваний у описываемого контингента пациенток характеризуется полиморфизмом болезненных расстройств, а формирующийся на их основе алкоголизм отличается высокопрогредиентным, нередко безремиссионным, труднокурабельным течением (Чубаркин, М. М. 2006; Пшеничных И.В.,2006; Медведев В.Э 2007; Овчинников, Б.Д. Цыганков, С.А., 2008). G.E. Woody (2003) подчеркивает, что пациенты с «двойным диагнозом» обнаруживают более тяжелые формы зависимости, недостаточную эффективность лечения.

Преморбидно психопатические личности составляют до 5% больных алкоголизмом женщин и до 20% больных алкоголизмом мужчин (Shuckit M., 2000), а по некоторым данным (Ross H. Е. et al., 1988; Даренский И.Д 2005; Чубаркин, M. М. 2006) - до 42% больных (это в 21 раз превышает распространенность психопатий в населении). Такое сочетание крайне неблагоприятно сказывается на результате лечения, поскольку оно сопровождается взаимным усилением проявлений алкоголизма и психопатий (Rounsaville B.J. et al., 1987; Овчинников C.B., 2008).

Изучение ремиссии, этапности ее становления и динамики обогащает знания о клинике, течении и прогнозе заболевания (Анохина И.П.2005; Винникова М.А.2005; Иванец H.H. 2005; Walter H., Lesch О. 2005; Ерышев О.Ф., Дубинина JI.A., Иовлев Б.В., 2006; Зобин М.А., 2007; Жусупова Э.Т., Субханбердина A.C., 2009). Стабильность ремиссии, ее длительность, отсутствие признаков патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) прямо связаны с улучшением качества жизни наркологических больных (Foster J. H., Marshall E. J., Peters T. J 2000; Polak K. 2001 Richter D., Venzke A., Settelmayer J 2002; Бараненко A. В 2003, 2004; Клименко T.B., Кипиченко A.A., 2007; Жусупова Э.Т., Субханбердина A.C., 2009). Опираясь на клинические данные о корреляции рецидивов с длительностью ремиссии, превалирующих факторах, способствующих формированию рецидивов в динамике заболевания, можно успешно строить и реализовать терапевтические программы, направленные на достижение качественных ремиссий (Кравченко С.Л., 2006; Кузнецов В.Н., Семин И.Р., 2009).

Многими исследователями подчеркиваются: тяжелое течение болезни, позднее обращение за лечением и крайне негативные последствия злоупотребления алкоголем женщинами, низкая эффективность лечения и реабилитации (Жигунова О. А. 2003; Альтшулер В.Б., Иванец H.H., Кравченко СЛ., 2006; Гузиков Б.М., Мейроян A.A., 1988; Цыганков Б.Д., Овсянников С.П., Кручинская Ю.Н., 2007; Кирпиченко A.A. 2008; Devaud L.L., Prendergast М.А., 2009). Главными причинами рецидивов становятся длительно сохраняющееся у женщин влечение к алкоголю, возникающие или усиливающиеся за время болезни характерологические отклонения и психопатологические нарушения, в первую очередь аффективные расстройства; возвращение в неблагоприятное семейное или производственное окружение.

Реабилитация больных алкоголизмом - это система мероприятий медицинского, психологического и социального характера, проводимых после возникновения заболевания, а также направленных на его профилактику. В этой области достигнуты определенные успехи, но проблема требует решения еще многих организационных и методических задач. Болезнь определяется многими факторами, и с ростом количества факторов возрастает сложность терапевтического вмешательства. Социальные отношения пациенток (семейный статус, положение в обществе, трудоспособность и др.) могут служить примером тех многих факторов, которым должна отводиться существенная роль при планировании терапевтического подхода (Шабанов П.Д.2002, 2008; Кручинская Ю. Н. 2008; Кирпиченко A.A., 2008). Рекомендуется сочетать фармакологические методы лечения с психотерапевтическими воздействиями (Игонин A.JL, 2008). Непрерывность терапевтического процесса является необходимым условием наиболее эффективной тактики лечения; другими словами, необходимыми являются программы, варьирующие от низкой до высокой интенсивности, а также предлагающие помощь, нацеленную на биологические, поведенческие, эмоциональные, психические и межличностные аспекты. Уровень психической дезадаптации женщин, больных алкоголизмом, как правило, выше, чем у мужчин, нормализация психического состояния женщин занимает больше времени, чем у мужчин и нередко находится в прямой зависимости от нормализации соматического статуса, нарушенного длительной алкоголизацией (Д.Д. Епикеева, 1985; Кессели К. и др. 2005; Волович Т.В., 2007; Е1ЬЬег§ М. е1 а1., 2008). Одним из основных препятствий к достижению трезвости больными как мужчинами, так и женщинами является алкогольная анозогнозия. Преодоление последней - одна из основных задач, реализация которой связана с успешностью изменения отношения больных, деформированных алкоголизацией, в частности, с коррекцией отношения к себе.

Таким образом, анализ научных публикаций выявляет ряд дискутируемых проблем, связанных с клиническими особенностями течения алкогольной зависимости у женщин, в частности с наличием ассоциированной патологии в клинической картине алкогольной зависимости.

В соответствии с вышеизложенным, целью исследования явилось изучение закономерностей развития и исходов ассоциированных форм алкоголизма у женщин в зависимости от коморбидной психиатрической патологии и особенностей клинической динамики заболевания с последующей разработкой немедикаментозных реабилитационных программ.

В соответствии с целью работы задачами исследования явились:

1. Выявить особенности клинической динамики ассоциированных форм алкоголизма у женщин.

2. Определить влияние психиатрической коморбидности на патокинез и клиническое оформление ассоциированных форм алкоголизма у женщин.

3. Выделить особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссий при ассоциированных формах алкоголизма у женщин.

4. Разработать немедикаментозные программы реабилитации при ассоциированных формах алкоголизма у женщин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие ассоциированной патологии в клинической картине алкогольной зависимости у женщин формирует клиническую гетерогенность больных алкоголизмом и различия в прогредиентности заболевания.

2. Выявленные клинико-динамические особенности проявлений патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии при ассоциированных формах алкоголизма у женщин определяют целесообразность дифференцированной терапии и реабилитации.

3. Эффективность реабилитационных программ у женщин с ассоциированными формами алкоголизма возрастает при комплексном использовании немедикаментозных методов - микроволновой резонансной терапии на этапе купирования синдрома отмены и аудио-визуально-вибротактильной стимуляции в период постабстинентных расстройств и на этапе формирования ремиссии.

Научная новизна результатов исследования.

В результате комплексного исследования впервые установлена целесообразность выделения клинико-динамических этапов формирования ассоциированных форм алкоголизма у женщин. Выявлены различия по структуре и темпу прогредиентности, соотношению и степени выраженности основных синдромов алкоголизма у женщин с различными формами ассоциированной патологии. Выявлены особенности патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий в виде доминирования тревожных и дисфорических нарушений у женщин с коморбидной психической патологией и депрессивных - у женщин с коморбидным поражением головного мозга. Выделены два варианта экзацербации патологического влечения к алкоголю в период становления ремиссии: перемежающийся, характерный для женщин с коморбидным поражением головного мозга и пароксизмальноподобный, возникающий спонтанно у женщин с коморбидной психической патологией. Установлена терапевтическая эффективность микроволновой резонансной терапии - при купировании абстинентных (нейровегетативных, аффективных, диссомнических) расстройств и аудио-визуально-вибротактильной стимуляции - при коррекции постабстинентного состояния на этапе формирования ремиссии.

Практическая значимость результатов исследования.

Выявленные особенности основных синдромов алкогольной зависимости у женщин с различными формами ассоциированной патологии и структура клинических проявлений синдрома патологического влечения к алкоголю позволяют прогнозировать вероятность «срыва» и рецидива заболевания.

Включение в программу комплексной реабилитации женщин с ассоциированными формами алкогольной зависимости разработанных дифференцированных терапевтических мероприятий определяет эффективность достижения ремиссии.

Выделенные варианты и структура патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий являются мишенью терапевтического воздействия для профилактики рецидива заболевания.

Внедрение результатов в практику. Разработанная и апробированная реабилитационная программа внедрена в клиническую практику клиник НИИПЗ СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница» и психоневрологического диспансера, ЗАТО Северск МЦ №1 ФГУЗ КБ №81 ФМБА России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и представлены в материалах: региональных конференциях молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008; 2010 гг.); клинических конференциях НИИПЗ СО РАМН (Томск, 17 июня 2008г.; 2009 г.); всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Кемерово,

16-17 апреля 2009 г.); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул,

17-18 июня 2010 г.); XV научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 6—7 сентября 2011г.)

Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе - 3 в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «наркология», «психиатрия».

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 275 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащей 323 источников, в том числе 248 отечественных и 75 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 25 рисунками и 5 клиническими наблюдениями.

231 ВЫВОДЫ

1. Клинико-динамический анализ формирования основных синдромов зависимости при ассоциированных формах алкоголизма у женщин выявил ускоренный темп становления основных синдромов алкогольной зависимости: средняя продолжительность периода от клинической манифестации патологического влечения к алкоголю до развития абстинентного синдрома при коморбидном поражении головного мозга травматического генеза составила 6,1 ±3,2 лет; при коморбидном поражении головного мозга сосудистого генеза - 8,3±2,9 лет; при коморбидной психической патологии (депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, эмоционально неустойчивое расстройство личности, истерическое расстройство личности) - 9,1±3,1 лет (р<0,05).

2. Соматоневрологические осложнения хронической алкогольной интоксикации приобретают облигатный характер у женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза в более раннем возрасте (31,9±1,9 года), что обусловлено формой употребления алкоголя (постоянное пьянство на фоне высокой толерантности) и выраженностью поражения головного мозга токсико-травматического генеза. У женщин с коморбидной психической патологией соматоневрологические осложнения формировались в 34,4±2,1 года, у женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза - в 33,2±2,0 года соответственно без достоверных различий по возрастным промежуткам.

2.1. У женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза достоверно чаще диагностировалась токсическая энцефалопатия (р<0,05); токсическая полинейропатия встречалась практически в равном количестве случаев при всех формах ассоциированного алкоголизма с частотой, превышающей количество случаев при не осложненном алкоголизме (Р<0,05).

2.2. Соматическая патология у женщин с ассоциированными формами алкоголизма диагностировалась в виде реактивного гепатита и хронического панкреатита с достоверным превышением частоты случаев в группе сравнения 0X0,05).

3. Клиническая картина основных синдромов алкогольной зависимости у женщин с ассоциированными формами алкоголизма характеризуется следующими особенностями.

3.1. В формировании алкогольной зависимости выявлена высокая частота встречаемости измененной картины опьянения в виде укорочения периодов эйфории, появления раздражительности, эмоциональной лабильности, депрессивных и истерических эпизодов (доминирование в клинической картине опьянения раздражительности и укорочение периода эйфории достоверно чаще встречалось при сочетанном поражении головного мозга сосудистого генеза).

3.2. Алкогольный абстинентный синдром отличается пролонгированным течением: выраженные соматоневрологические проявления в структуре синдрома отмены алкоголя при сочетанном поражении головного мозга сосудистого генеза сохраняются в течение 7-8 суток у 48,0% женщин; при сочетанном поражении головного мозга травматического генеза - у 33,4%;,при коморбидной психической патологии - у 31,4%; в группе сравнения - у 6,0% соответственно (р<0,05).

3.3. Наиболее частым проявлением постабстинентного периода у женщин с коморбидной психической патологией была дисфорическая симптоматика (85,7%), реализовавшаяся в агрессивности и конфликтности; у женщин с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза доминировал церебрастенический синдром с депрессивной симптоматикой (88,6%).

4. Синдром патологического влечения к алкоголю в постабстинентный период у женщин с ассоциированными формами алкоголизма имеет разнородную структуру и динамику. Характерно длительное присутствие в структуре синдрома нейровегетативных и диссомнических расстройств в сочетании с идеаторным и поведенческим компонентами.

4.1. Клиническая структура патологического влечения к алкоголю в период становления ремиссии у женщин с сочетанным поражением головного мозга сосудистого и травматического генеза характеризуется преобладанием депрессивного и нейровегетативного компонентов (2,12±0,11 балла и 1,89±0,24 балла соответственно; р<0,05). Патологическое влечение к алкоголю носит перемежающийся характер.

4.2. Клинические проявления патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссии у женщин с коморбидной психической патологией отличаются высокой представленностью тревожного и дисфорического компонентов (2,1±0,19 балла и 2,0±0,11 балла соответственно; р<0,05). Патологическое влечение к алкоголю носит пароксизмальноподобный характер, возникает спонтанно без объективных провоцирующих факторов, степень выраженности влечения к алкоголю нарастает к 4-5 месяцу после окончания курса стационарной терапии.

5. Клинико-катамнестическое исследование выявило особенности формирования ремиссий у женщин с ассоциированными формами алкоголизма.

5.1. При сочетанном поражении головного мозга сосудистого генеза посттерапевтические ремиссии в течение года имели место в 62,0% случаев; при сочетанном поражении головного мозга травматического генеза - в 42,3% случаев. Для женщин с коморбидной психической патологией, отличавшихся наиболее низким реабилитационным потенциалом (-72 балла при базовом уровне +9 баллов) длительность ремиссии в 57,2% случаев не превышала 6 месяцев (р<0,05).

5.2. Актуализация влечения к алкоголю с последующим «срывом» и рецидивом в большинстве случаев (64,6%) была ситуационно обусловлена, провоцировалась низкой заинтересованностью в проведении противоалкогольного лечения; в 18,5% случаев причиной рецидива были личностно значимые стрессовые ситуации (разрыв интимных отношений, судебные разбирательства, утрата или тяжелая болезнь близкого человека); в 10,0% - аффективные расстройства; в 6,1 % случаев - отсутствие критики к заболеванию, уверенность в возможности пить «как все»; в 0,8% случаев — ревизия эффективности лечения.

5.3. Устойчивые ремиссии у женщин формировались в более зрелом возрасте (37,2±7,5 лет, в группе сравнения 34,4±6,8 лет; р<0,05), при малой и средней прогредиентности течения алкоголизма, первой госпитализации в наркологический стационар, редукции психопатологических расстройств, сохранном семейном и профессиональном статусе.

6. Установлена эффективность немедикаментозных методов лечения алкогольной зависимости у женщин с ассоциированными формами алкоголизма при купировании синдрома отмены и на этапе формирования ремиссии.

6.1. Применение микроволновой резонансной терапии при купировании синдрома отмены алкоголя способствует уменьшению выраженности аффективных (с 3,29±0,20 до 0,18±0,13 баллов), нейровегетативных (с 4,45±0,30 до 0,02±0,19 баллов), диссомнических (с 3,91±0,24 до 0,05±0,10 баллов), кардиоваскулярных (с 3,68±0,27 до 0,19±0,13 баллов) проявлений патологического влечения к алкоголю (р< 0,05).

6.2 Клиническая эффективность курсового лечения с использованием аудио-визуально-вибротактильной стимуляции у женщин с ассоциированными формами алкоголизма в постабстинентный период и на этапе формирования ремиссии обусловлена редукцией тревожной и депрессивной симптоматики (с 19,2±1,4 баллов до 6,7±0,2 баллов, с 15,3±1,8 баллов до 6,8±1,2 баллов соответственно), вегетативной и диссомнической симптоматики (с 5,2±0,7 до 2,2±0,14 баллов и с 2,05±0,3 до 0,6±0,02 баллов соответственно), коррекцией поведенческого и дезактуализацией идеаторного компонентов патологического влечения к алкоголю (с 1,7±0,2 ДО 1,1±0,2 балла и с 2,2±0,2 до 0,55±0,11 баллов соответственно; р< 0,05).

6.3. Включение в программу комплексной реабилитации предложенных терапевтических мероприятий способствует достижению ремиссии у достоверно большего количества женщин, чем в группе сравнения (42,2 и 23,3% случаев соответственно; р<0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В формировании алкоголизма принимают участие взаимосвязанные конституционно-биологические, экзогенно-органические и психогенные воздействия. Ведущими в патогенезе основных проявлений алкоголизма являются изменения в диэнцефальной области, которые приводят к срыву нейрогуморальных компенсаторных механизмов. Уровень и качество этих механизмов во многом зависят от их преморбидного состояния и наличия коморбидной патологии.

Актуальность современных исследований условий реализации нейротропных токсических эффектов этанола связана также с тем, что церебрально-органические алкогольобусловленные повреждения сопровождаются в той или иной степени снижением эффективности когнитивно-перцептивной деятельности. При этом экспериментально-психологическая типология развивающегося при ассоциированных формах алкоголизма когнитивно-личностного дефекта в структуре психоорганических расстройств не имеет исчерпывающего описания, тогда как решение этой проблемы влияет на эффективность психотерапевтической коррекции алкогольных проблем и социально-психологическую реабилитацию пациенток с ассоциированными формами алкоголизма.

Патологическое влечение к алкоголю характеризующееся выраженностью и протрагированным характером клинических проявлений идеаторных, аффективных, диссомнических, поведенческих), является определяющим клиническим критерием в периодах формирования ремиссии при алкогольной зависимости. «Фасадом» патологического влечения к алкоголю являются аффективные расстройства. Аффективные нарушения, наблюдающиеся на всех этапах формирования ремиссии, многообразны и часто встречаются смешанные состояния (например, сочетание дисфорических и тревожных расстройств). Поэтому главными задачами в период формирования ремиссии являются выбор адекватных мероприятий направленных на стойкое купирование патологического влечения, коррекцию поведенческих и аффективных нарушений (учитывая большую частоту встречаемости данной патологии именно у женщин-алкоголичек по сравнению с мужчинами) и повышение защитных сил организма. Тем более что успешное проведение лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на формирование ремиссии, является одновременно и профилактикой рецидивов, поскольку последние могут возникнуть на любом этапе формирования и течения ремиссии.

Разработка и осуществление стационарных терапевтических программ пациенткам с ассоциированными формами алкоголизма носит перспективный характер. Расширение терапевтического арсенала в современной наркологии связывается с разработкой новейших технологий немедикаментозных методов лечения. А обнаруживаемые различия между данными группами пациенток предоставляют возможность для разработки терапевтических программ, соответствующих динамике основных клинических симптомов и этапов заболевания.

Исходя из вышесказанного, целью настоящей диссертационной работы явилось изучение закономерностей развития и исходов ассоциированных форм алкоголизма у женщин в зависимости от коморбидной психиатрической патологии и особенностей клинической динамики заболевания с последующей разработкой немедикаментозных реабилитационных программ.

В соответствии с целью работы в задачи исследования входило:

1. Выявить особенности клинической динамики ассоциированных форм алкоголизма у женщин.

2. Определить влияние психиатрической коморбидности на патокинез и клиническое оформление ассоциированных форм алкоголизма у женщин.

3. Выделить особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссий при ассоциированных формах алкоголизма у женщин.

4. Разработать немедикаментозные программы реабилитации при ассоциированных формах алкоголизма у женщин.

Основную группу составили 130 женщин со второй стадией алкогольной зависимости (F-10.232, F10.302), в сочетании с артериальной гипертонией, последствиями перенесенной черепно - мозговой травмы и с коморбидной патологией (F07, F32, F43, F60.3, F60.4) из всех больных, среди неоднократно поступавших на лечение в отделение аддиктивных состояний НИИ ПЗ СО РАМН с 1998 по 2011 годы. Средний возраст пациенток на момент обследования приходился на промежуток 40,8 ± 8,2 лет (от 22 до 60 лет (в контроле-38,3±7,1 лет)). В дальнейшем, в ходе исследования, с целью дифференцированной оценки особенностей клинической динамики алкогольной зависимости, женщины основной группы были разделены на три подгруппы - в первую подгруппу (1А) вошли 50 женщин с алкогольной зависимостью в сочетании с сосудистым поражением головного мозга, у которых гипертоническая болезнь была диагностирована в среднем на 5 лет раньше, чем алкогольная зависимость. Во вторую подгруппу (1Б) вошли женщины с алкогольной зависимостью, сочетанной с травматическим поражением головного мозга (всего 45 женщин), перенесенные черепно мозговые травмы, различной степени выраженности, так же были получены задолго раньше, нежели была диагностирована алкогольная зависимость (в среднем на 7 лет). Третью подгруппу (1В) составили женщины (35 пациенток), имеющие в анамнезе предшествующее алкогольной зависимости диагностированное психическое расстройство по поводу которого они обращались за психиатрической помощью в клиники НИИ психического здоровья СО РАМН (депрессивный эпизод легкой и средней степени тяжести, реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, эмоционально неустойчивое расстройство личности, истерическое расстройство личности).

В качестве группы сравнения (вторая группа) было обследовано 50 женщин со второй стадией алкогольной зависимости (F-10.232, F10.302), которые не имели в анамнезе артериальной гипертонии, указаний на перенесенную черепно - мозговую травму, верифицированной аффективной патологии и были представлены женщинами в возрасте от 23 до 53 лет (средний возраст пациенток составил 38,3±7,1 лет). Всего, таким образом, обследовано 180 женщин.

Статистическая стандартизация пациенток группы сравнения по отношению к основной группе проведена по полу, возрасту, месту проживания, времени обследования. Сроки непрерывного наблюдения над пациентками в условиях стационара составили от 1 до 1,5 месяцев. У пациенток осуществлено катамнестическое наблюдение в среднем в течение первых 2 лет после выписки из стационара. Всего, таким образом, было обследовано 180 пациенток. Обследованные обеих групп не имели тяжелой сопутствующей соматической патологии.

В соответствии с целью и задачами исследования были изучены клинические особенности ассоциированных форм алкоголизма у женщин, формирования ремиссий и факторов, провоцирующих возникновение рецидивов заболевания. В ходе нашего исследования выявлено, что начало систематического употребления алкоголя и формирование основных симптомов алкогольной зависимости происходили в более раннем возрасте в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза, как в сравнении с группой женщин имеющих коморбидную психическую патологию, так и с группой пациенток, с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза. Первичное патологическое влечение к алкоголю в группе женщин с сочетанным поражением, головного мозга травматического генеза возникало в 22,9±4,7 года, в группе с коморбидной психической патологией в 23,5±4,2года, в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза в 23,1±6,6 лет, в группе сравнения (22,6±3,9 лет). Манифестация амнестических форм опьянения в группе женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза приходилась на 27,9±6,5 лет, в группе с коморбидной психической патологией на 29,6±6,2 лет, в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза - 29,1±6,5 лет, в группе сравнения возникала достоверно позже в 33,6±6,4 года. Начальные признаки алкогольного абстинентного синдрома обнаруживались в группе женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза в 28,3±6,5 лет, в группе с коморбидной психической патологией в 30,2±5,8 лет, в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза в 30,1 ±6,6 лет, в группе сравнения в 28,9±6,7 лет. Псевдозапойная форма пьянства сформировывалось - в группе женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза к 30,1 ±7,4 годам, в группе с коморбидной психической патологией к 32,8±6,4 годам, в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза к 31,9±6,0 году и в группе сравнения в 31,4±6,9 лет. Появление соматоневрологической симптоматики в структуре синдрома отмены алкоголя выявлялось в группе женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза обнаруживалось к 31,9±1,9 году, в группе с коморбидной психической патологией к 34,4±2,1 годам, в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза к 33,2±2,0 годам, в группе сравнения к 37,8±1,8 годам. Завершение формирования синдрома отмены алкоголя происходило к 29,6±7,1 годам в группе женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза, к 32,6±6,3 годам в группе с коморбидной психической патологией, в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза к 31,4±6,0 году, в группе сравнения-34,4±6,1 годам.

Продолжительности систематического употребления алкоголя от 5 до 10 лет чаще встречалась в группе женщин имеющих коморбидную «психическую патологию» и составила 45,7% случаев, у обследованных из группы с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза она составила 44,0% случаев, и в группе с сопутствующим поражением головного мозга травматического генеза 40,0% соответственно.

Группы пациенток с различными вариантами ассоциированных форм алкоголизма различались между собой по форме пьянства: В 60,0% случаев из группы с «психической коморбидностью» и в 57,8% случаев из группы с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза пьянство носило псевдозапойный характер. В группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза данный вид употребления алкоголя встречался практически вдвое реже и составил 38,0% от всех обследованных данной группы. Для группы женщин с коморбидным поражением головного мозга сосудистого генеза было более характерно ежедневное употребление алкоголя на фоне низкой толерантности, что составило 48,0% случаев (в группе с «психической коморбидностью»- 31,4%, в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза - 22,2%, соответственно).

При рассмотрении психопатологической трансформации картины опьянения в ходе развития алкогольной зависимости у женщин в подавляющем большинстве случаев была выявлена ее трансформация. Достоверно чаще в группе пациенток с сочетанным поражением головного мозга сосудистого генеза встречалось укорочение периода эйфории и превалирование в клинической картине опьянения раздражительности, что составило 28,0% от всех обследованных из (в группе женщин с «коморбидной психической патологией» она встречалась в 20,0% и в 17,8% случаев в группе с ассоциированной патологией травматического генеза) (р<0,05). Так же достоверно чаще в группе пациенток с коморбидным поражением головного мозга сосудистого генеза встречалась эмоциональная лабильность в состоянии алкогольного опьянения и обнаруживалась у 24,0% обследованных (в 15,6% у пациенток из группы с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза и в 14,3% случаев у женщин из группы с «психической коморбидностью») (р<0,05). Истерическая картина в большем проценте случаев выявлялась у пациенток из группы с «ассоциированной психической патологией» и составила 20,0% (у женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза - 11,1%, в группе с сопутствующим сосудистым поражением ЦНС - 6,0% соответственно).

В группе пациенток, имеющих коморбидное экзогенно-органическое * поражение головного мозга неалкогольного (травматического, сосудистого) генеза достоверно чаще диагностировалась токсическая энцефалопатия (р<0,05).

Купирование проявлений абстиненции в домашних условиях у обследованных нами женщин чаще происходило за 3-4 дня, но в группе пациенток с коморбидным поражением головного мозга сосудистого генеза, абстинентный синдром чаще имел более продолжительный характер. В течение недели синдром отмены алкоголя оставлял практически нетрудоспособными 48,0% случаев (33,4% пациенток из группы имеющих сочетанное поражение головного мозга травматического генеза, с «коморбидной психической патологией» 31,4% женщин, в контроле 6,0% (р<0,05)). У данной группы обследованных также вдвое чаще отмечались более длительные проявления синдрома отмены, продолжительностью 8 суток и более, что составило 20,0% случаев (в контроле 4,0% соответственно), что являлось основной причиной обращения за медицинской помощью. Затяжной синдром отмены в группе с коморбидным поражением головного мозга сосудистого генеза можно объяснить более тяжелыми расстройствами метаболических процессов в период ААС и выраженных проявлений алкогольной энцефалопатии, ведущей к затяжному синдрому отмены.

После купирования острых проявлений синдрома отмены алкоголя в группе женщин с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (травматического, гипертонического) генеза значительно дольше сохранялась симптоматика постабстинентного периода как по сравнению с группой пациенток имеющих коморбидную психическую патологию так и с группой сравнения. Астенические проявления, напряженность, тревожность, неустойчивый сон сохранялись в группе пациенток с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (травматического, гипертонического) генеза к 21 дню терапии, в то время как данная симптоматика полностью редуцировалась в группе сравнения к 10 и в группе с коморбидной психической патологией к 14 дню наблюдения.

Для группы женщин с сочетанным экзогенно-органическим поражением головного мозга (травматического, сосудистого) генеза, вне состояний алкогольного абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации, достоверно чаще в ходе стационарного обследования, выявлялись симптомокомплексы указывающие на наличие органического поражения головного мозга. Астенический симптомокомплекс преобладал среди психопатологических непсихотических проявлений сочетанного алкогольно-органического поражения головного мозга вне абстинентных расстройств (у женщин с сочетанным экзогенно-органическим поражением головного мозга (травматического, сосудистого) генеза выявлялся в 91,1% случаев, в группе женщин с коморбидной психической патологией в - 52,2% случаев; р<0,05) и отмечался на протяжении всего заболевания. Чаще всего у женщин с сочетанным экзогенно-органическим поражением головного мозга (травматического, сосудистого) генеза обнаружен церебрастенический синдром, проявлявшийся в устойчивом чувстве слабости, скорой утомляемости, снижении трудоспособности, частых головных болях, гиперестезию к звукам, свету, высокой температуре. Пациентки отличались эмоциональной лабильностью, проявляющейся в частой смене настроения (смех и слезы одновременно), обидчивостью, раздражительностью сопровождающейся придирчивостью. У женщин с сочетанным экзогенно-органическим поражением головного мозга (травматического, сосудистого) генеза мышления проявлялись ригидностью, обстоятельностью. Патология памяти проявлялась в затруднении хронологической ориентации и воспроизведении имен, дат, цифр. Одним из поводов обращения к врачу было снижение умственной работоспособности из-за забывчивости, невозможности сосредоточиться. Для восстановления в частичном объеме деятельности нарушенных функций вырабатывался определенный стереотип поведения, выражающийся* в избегании перемен, что позволяло длительно сохранять социальные отношения. Алкогольное изменение личности в основном ограничивалось заострением преморбидных астено-ипохондрических и истеро-возбудимых черт характера и доходило до психопатоподобных проявлений в 28,1% случаев.

Значительное место в структуре церебрастенического синдрома занимала цефалгия, которая значительно снижала активность женщин имеющих сочетанное экзогенно-органическое поражение головного мозга (травматического, сосудистого) генеза. Головная боль несколько чаще локализовалась в теменно-затылочной области. Типичными для головных болей были метеозависимость и усиление при переходе из клиностатического положения в ортостатическое. Интенсивность же нарастала во второй половине дня, причем боли носили распирающий и ломящий характер.

При осмотре окулистом у женщин с сочетанным экзогенно-органическим поражением головного мозга (травматического, сосудистого) генеза в большем проценте случаев диагностировалась патологические изменения структурных элементов глазного дна (флебопатия сетчатки, гипертензивная ангиопатия сетчатки) в 79% случаев, у женщин с коморбидной психической патологией в 47%, в группе сравнения в 39% случаев.

В группе женщин с сочетанным экзогенно-органическим поражением головного мозга сосудистого, травматического генеза, проявления психоорганического синдрома имеют нетипичный характер, в результате более выраженных, чем в группе с коморбидной психической патологией и группой сравнения появлений органической церебральной недостаточности. В эмоциональной сфере доминировала депрессивная симптоматика (88,0% и 86,0% случаев соответственно) на фоне выраженных проявлений астении с эмоциональной лабильностью и апатией, чувством слабости, утомляемости, снижением трудоспособности, частой сменой настроения, раздражительностью. Из-за выраженности астенических проявлений пациентки были неактивны в беседе, затруднялись строить планы на будущее, были безынициативны в планировании трезвости. В группе женщин с коморбидной психической патологией в эмоциональной сфере преобладала дисфорическая симптоматика, чувство внутреннего напряжения (85,7%), реализовавшиеся в повышении активности, агрессивности, конфликтности, суетливости.

В группах женщин с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (травматического, гипертонического) генеза достоверно чаще поводом для госпитализации было выраженное ухудшение соматического здоровья и снижение работоспособности вследствие декомпенсации, имеющейся у них церебральной патологии на фоне алкоголизации. В группе пациенток имеющих коморбидную психическую патологию в три раза чаще причиной обращения в стационар была конфликтная ситуация на работе и угроза увольнения возникшая на фоне алкоголизаций на производстве, что еще раз подтверждает наличие у этих женщин сниженной критики к заболеванию и наличие практически постоянного патологического влечения к алкоголю в клинической картине заболевания.

В группе женщин с сочетанным поражением головного мозга травматического генеза представленность компонентов первичного патологического влечения к алкоголю была практически аналогичной, что и в группе пациенток с коморбидным поражением головного мозга сосудистого генеза. Отличительными чертами первичного патологического влечения к алкоголю в период ремиссии у пациенток с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (гипертонического, травматического) генеза, были высокая представленность депрессивного (2,12±0,11 балла), нейровегетативного (1,89±0,24 балла), диссомнического (1,52±0,34 балла), идеаторного (1,7±0,25 балла) и поведенческого (1,6±0,31) компонентов.

Более выраженные в группе пациенток с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (гипертонического, травматического) генеза при сравнении с группами пациенток с «коморбидной психической патологией» и контрольной группой, проявления органической церебральной недостаточности, модифицируют клиническую картину алкогольобусловленного психоорганического синдрома, имеющего нетипичный характер в группе пациенток, с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного, и протекающего на фоне постоянных проявлений церебрастенической симптоматики, что обуславливает перемежающийся характер первичного патологического влечения к алкоголю с обострением в периоды усиления выраженности астенической симптоматики под воздействием внешних провоцирующих факторов (конфликтные ситуации на работе и в семье, астенизация после перенесенного соматического или инфекционного заболевания).

Клинические проявления ПВА в период ремиссии у пациенток, с «коморбидной психической патологией», представлены тревожным (2,1±0,19 балла), дисфорическим (2,0±0,11 балла), нейровегетативным (1,2±0,24 балла), диссомническим (1,44±0,29 балла) при преобладании ранней и средней диссомнии, идеаторным (1,97±0,19 балла) и поведенческим (1,9±0,14) компонентами. Влечение к алкоголю в группе женщин с «коморбидной психической патологией» носит пароксизмальноподобный характер, возникает спонтанно, поводом для возникновения влечения к алкоголю служит увеличение напряженности и раздражительности без наличия объективных провоцирующих факторов, степень выраженности влечения к алкоголю увеличивается на 4-5 месяце после выписки из стационара.

Уровень реабилитационного потенциала - интегральная характеристика, отражающая все этапы формирования болезни и развития личности от преморбидных особенностей и индивидуальной предиспозиции до четко очерченного клинического диагноза, личностного и социального статуса. Все рассматриваемые группы пациенток характеризовались низким реабилитационным потенциалом, в связи с чем, с большой» степенью вероятности, возможно, предположить дальнейшее возобновление употребления алкоголя и рецидив основного заболевания. Более благоприятными оказались женщины из групп с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (травматического, гипертонического) генезе (сумма прогностических коэффициентов всех признаков равняется в этих группах -43). С наиболее прогностически неблагоприятными коэффициентами оказались женщины из групп пациенток с коморбидной «психической патологией» и из группы сравнения, у которых показатели прогнозирования возобновления употребления алкоголя, рецидива заболевания, составили -72 и - 54 соответственно.

Построение лечебно-восстановительных программ рационально проводить с соблюдением принципов комплексности, этапности, индивидуализации. Главной целью терапии является достижение стойкой, стабильной ремиссии и предупреждение раннего рецидива заболевания. Основные усилия терапевтических программ должны быть направлены на поддержание трезвости, устранение патологического влечения к алкоголю и профилактику срыва.

Терапевтические программы пациенткам с ассоциированными формами алкоголизма на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома основаны на биологически ориентированной терапии, направленность и интенсивность которой дифференцированы регистром психопатологических проявлений патологического влечения к этанолу и структурой органопатологических токсикогенных эффектов этанола. Обнаруживаемые различия между данными группами обосновывают разработку терапевтических программ, соответствующих динамике основных клинических симптомов заболевания. На этапе отвыкания от алкоголя, в состоянии алкогольного абстинентного синдрома, проявляющегося значительной выраженностью всех компонентов патологического влечения к алкоголю целесообразно курсовое применение микроволновой резонансной терапии, в связи с его системным характером воздействия, физиологичностью, неинвазивностью, технологической доступностью, отсутствию побочных эффектов. Воздействие электромагнитным излучением нетепловой интенсивности (мощность 3 л мВт/см) в диапазоне 59-61 ГГц с автомодуляцией частоты 40 МГц/с проводилось на аурикулярную биологически активную зону, включающую точку АТ55 ежедневно, в положении лежа на спине, время воздействия 30 минут, количество сеансов 10.

Из проявлений патологического влечения к этанолу в группе женщин получавших микроволновую резонансную терапию прежде всего корригировались вегетативные и диссомнические симптомы. Существенным компонентом вегетостабилизирующего эффекта МРТ являлось ее сбалансированное гипотензивное проявление, уже на вторые сутки практически редуцировались такие проявления алкогольного абстинентного синдрома как тремор, гипергидроз, тахикардии. Уже с третьего дня применения МРТ в 71,0% случаев у женщин отмечалась значительная редукция диссомнических расстройств, чаще проявляющаяся облегчением процессов засыпания, что позволило исключить использование седативного действия препаратов-гипнотиков. Седативный эффект микроволновой резонансной терапии проявлялся уже сразу в процессе 1-го сеанса, что выражалось в появлении чувства внутренней расслабленности, внутреннего спокойствия. В дальнейшем, в ходе проведения последующих сеансов МРТ происходила значительная редукция субдепрессивных и тревожных проявлений аффективного компонента ААС, и, начиная с пятого дня терапии, заметно редуцировалась дисфорическая симптоматика. В 72,5% случаев имела место ускоренная (по сравнению с контролем) редукция астенических расстройств с восстановлением аппетита и двигательным оживлением пациентов. При астено-вегетативных формах алкогольного абстинентного состояния выявлялось мягкое вегетостабилизирующее, нормотимолептическое и седативное действие курсового применения МРТ.

Использования метода аудио-визуальной-вибротактильной стимуляции (АВВС), в комплексной терапии постабстинентных расстройств и на этапе формирования ремиссии у женщин с ассоциированными формами алкоголизма для предупреждения рецидива заболевания при возникновении первичного патологического влечения к алкоголю, проявляющегося вегетативной лабильностью, тревожно-депрессивной симптоматикой, диссомническими расстройствами. За счет включения дополнительного вибротактильного фактора воздействия, АВВС оказывает более выраженные антистрессовые психосоматические эффекты. Использование АВВС в клинической медицине обладает широким спектром воздействия на организм человека, изменяя его состояние путём воздействия на центральные регуляторные механизмы, что позволяет нормализовать вегетативные нарушения, аффективные расстройства и диссомнии. Данные нарушения являются сквозными в клинической картине патологического влечения к этанолу при алкогольной абстинентном синдроме (ААС), они сохраняются в постабстинентном состоянии, на этапе формирования ремиссии и достигают максимума клинической актуальности при ассоциированных формах алкоголизма. Неустойчивость компенсации данных симптомокомплексов затрудняет формирование ремиссии у больных алкоголизмом, провоцирует срывы, а вынужденное использование комплекса психотропных препаратов различного спектра действия приводит к полипрагмазии, усугублению токсического поражения внутренних органов, развитию перекрестной лекарственной зависимости, ухудшению фармакоэкономических показателей лечения. Для АВВС использован основанный на запатентованной технологии комплекс "Sensorium" (Афтанас Л.И., Байдужа В.П., Грищук И.В., Морозова Н.Б., Новопашина A.B., Труфакин В.А., 2008). В процессе сеанса пациентки располагались на специализированном кресле в горизонтальном положении, зрительная и слуховая стимуляция осуществлялась с помощью специализированных фотодиодных очков и наушников, вибротактильная - с помощью вмонтированных в кресло сабвуферов. Процедуры АВВС проводились по 20 мин один раз в день - всего 10 процедур на курс.

Клиническая эффективность курсового лечения с использованием аудио-визуально-вибротактильной стимуляции у женщин с ассоциированными формами алкоголизма в постабстинентный период и на этапе формирования ремиссии обусловлена редукцией тревожной и депрессивной симптоматики (с 19,2±1,4 балла до 6,7±0,2 баллов, с 15,3±1,8 балла до бДЫД баллов соответственно), вегетативной и диссомнической симптоматики (с 5,2±0,7 до 2,2±0,14 баллов и с 2,05±0,3 до 0,6±0,02 баллов соответственно), коррекцией поведенческого и дезактуализацией идеаторного компонентов патологического влечения к алкоголю (с 1,7±0,2 до 1,1±0Д балла и с 2,2±0,2 до 0,55±0,11 баллов соответственно; р< 0,05).

Дифференцированный комплекс немедикаментозных терапевтических мероприятий проводимый на разных этапах основного состояния (купировании синдрома отмены и на этапе формирования ремиссии) выявил их высокую эффективность в отношении воздействия на основные компоненты патологического влечения к алкоголю и способствует достижению ремиссии у достоверно большего количества женщин, чем в группе сравнения (42,2 и 23,3% случаев соответственно; р<0,05). А благодаря своей физиологичности, неинвазивности, технологической доступности, отсутствию побочных эффектов, при сравнении с традиционной терапией, позволяют широко использовать их наркологической практике.

Таким образом, представленный в работе структурный анализ результатов комплексного исследования клинико-динамических особенностей ассоциированных форм алкоголизма у женщин явился основанием для практического усовершенствования программ терапевтического воздействия на первичное патологическое влечение к алкоголю на этапе купировании синдрома отмены алкоголя, а так же в период постабстинентных расстройств и на этапе формирования ремиссии алкогольной зависимости у женщин.