Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клиническая динамика и терапия психотических форм алкоголизма на этапе формирования ремиссии

На правах рукописи

<Ж

ЛЯШЕНКО Анна Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА И ТЕРАПИЯ ПСИХОТИЧЕСКИХ ФОРМ АЛКОГОЛИЗМА НА ЭТАПЕ ФОРМИРОВАНИЯ РЕМИССИИ

14.00.45 - наркология; 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Бохан Николай Александрович Мандель Анна Исаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Селедцов Александр Михайлович Михайлова Марина Николаевна

Ведущее учреждение:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится

«/^ »>

июня 2005 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д.001.030.01. при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (634014, Томск, Сосновый бор 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан

<i£¿U>

мая 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О Э. Перчаткина

и о

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Распространенность алкоголизма в Российской Федерации за текущее десятилетие имеет стабильно высокий уровень, на фоне которого отмечается значительное увеличение показателя заболеваемости алкогольными психозами - за последние пять лет в 1,8 раза (Дмитриева Т.Б., 2004; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004).

Алкогольные психозы, по данным ВОЗ, имеют место у 10% больных хроническим алкоголизмом, по материалам отечественных исследователей — от 2,8 до 15% (Миневич В.Б., Красик Е.Д., Короленко Ц.П., Агарков А П., Петров М.И., 1990; Разводовский Ю.Е., 2002). Появление алкогольных психозов в клинической картине алкогольной зависимости усугубляет тяжесть течения заболевания и является одним из предикторов ранней смертности пациентов (Ураков И Г. с соавт., 1992; Немцов A.B., 2001; Сидоров П И, 2002; Гофман А.Г., 2003; Moos R.H., 1994).

В большинстве случаев острые алкогольные психозы развиваются в состоянии отмены. Традиционно выделяют три их основные формы: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз и алкогольный параноид. Их соотношение по данным различных авторов сильно варьирует: алкогольный делирий составляет от 76 до 91%, острый галлюциноз - от 5,6 до 22,8%, параноид - от 3,8 до 10-25% среди всех алкогольных психозов (Агарков А.П., Старинская Е.О., 2002; Кузьминов В. Н., 2002; Мостовой С.М., 2002). Глубина, стойкость и динамика психических нарушений по окончании алкогольного психоза зависят от его вида, стадии алкоголизма, сопутствующей соматической патологии, а также от длительности и качества лечения (Селедцов А.М., 1996).

Среди основных клинических проявлений алкогольной зависимости большое влияние на формирование

Доиввмноюяюевг.

БИБЛИОТЕКА I

¿Тй !

патологическое влечение к алкоголю, от видоизменения которого, происходящего в различные периоды времени, зависит динамика заболевания (Альтшулер В.Б. с соавт., 1996; Бохан H.A., 1996; Крупицкий Е.М. с соавт., 2003; Шевцов A.B., 2005).

Патологическое влечение к алкоголю является одним из стержневых синдромов алкоголизма (Стрельчук И.В.,1973) Дальнейшая методологическая разработка и систематика клинических проявлений патологического влечения к этанолу отражена в работах В.Б. Альтшулера (1984) и Н.В. Чередниченко (2002) доказавших, что синдром патологического влечения к алкоголю является самым ранним и стойким, определяющим диагноз и прогноз алкоголизма

Выраженное патологическое влечение к психоактивному веществу относится, наравне с тяжелым абстинентным состоянием и острыми алкогольными психозами, к группе неотложных состояний в наркологии и требует экстренного назначения значительных доз психотропных средств (Семке В.Я., Красильников Г.Т., Гирич Я.П , Коробицина Т В , 1998; Стрелец Н.В., Уткин С.И., 2001; Цыганков Б Д.,

2002). Основные усилия терапевтических программ направлены на поддержание трезвости и профилактику рецидива (Ибрагимова Ш.Х., 1991; Ерышев О.Ф., 1996; Логосов A.B., 2003; Anton R.F.; Swift RM.,

2003).

Наряду с большим числом работ, посвященным распространенности алкогольных психозов, диагностическим и профилактическим аспектам этой проблемы, клинические особенности алкоголизма, структура и динамика патологического влечения к алкоголю в периоде ремиссии у больных, перенесших острые алкогольные психозы, изучены недостаточно (Анохина И.П. 2001; Бохан Н.А, Мандель А.И., Ветлугина Т.П., 2001; Ерышев О.Ф., 2001; Гофман А Г., 2002, Семке В.Я., 2004; Hensel M , Кох W.J , 2003)

»«»» ii.«■ " ■»м • ■

' f. , I г „

» «. * • ' t

В контексте изложенного, актуальным является изучение особенностей формирования и течения алкоголизма, разработка комплексных терапевтических программ, направленных на коррекцию патологического влечения к алкоголю у больных, перенесших острые алкогольные психозы

Исходя из вышесказанного, определилась цель настоящего исследования.

Цель исследования: изучение клинических особенностей алкоголизма, формирования ремиссий и факторов, провоцирующих возникновение рецидивов у больных, перенесших острые алкогольные психозы, с последующей разработкой дифференцированных реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования.

1 Изучение особенностей формирования и течения алкогольной зависимости у больных, перенесших острые алкогольные психозы

2 Исследование структуры и клинической динамики синдрома патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии у больных, перенесших алкогольный делирий

3. Исследование структуры и клинической динамики синдрома патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз

4 Оптимизация дифференцированных программ реабилитации и профилактики рецидивов у больных, перенесших острые алкогольные психозы.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые на основе комплексного клинико-динамического исследования больных психотическими формами алкоголизма установлена разнородность структуры патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссии. Выявлены особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий в виде доминирования дисфорических и тревожных нарушений при галлюцинозах и депрессивных - при делириях. Впервые выделены два варианта экзацербации патологического влечения к алкоголю в ремиссии: перемежающийся - характерный для больных, перенесших делирий и обусловленный актуализацией церебрастенических проявлений алкогольной энцефалопатии; пароксизмальноподобный возникающий спонтанно у больных после острого галлюциноза Выявлена клиническая гетерогенность группы больных с психотическим алкоголизмом, заключающаяся в раннем формировании основных синдромов алкогольной зависимости у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз. После перенесенного делирия достоверно чаще формируется постоянный характер патологического влечения к алкоголю, затяжной синдром отмены с пролонгированным постабстинентным периодом, токсическая энцефалопатия Определены психофармакологические мишени для терапии и профилактики рецидива заболевания при психотических формах алкоголизма

Практическая значимость результатов исследования.

Выявленные особенности структуры и клинических проявлений синдрома патологического влечения к алкоголю у больных с психотическими формами алкоголизма позволяют верифицировать

состояние больного в постабстинентном периоде и прогнозировать вероятность развития рецидива. Выделенные варианты зкзацербации и структура патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий являются необходимым условием оптимизации программ терапии и профилактики рецидива заболевания. Включение в программу комплексной реабилитации больных с изученными психотическими формами алкоголизма разработанных дифференцированных терапевтических мероприятий определяет эффективность достижения ремиссии и профилактики рецидива заболевания.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Наличие острых алкогольных психозов в клинической картине заболевания оказывает существенное модифицирующее влияние на дальнейшее течение алкоголизма в зависимости от вида перенесенного психоза, структуры и выраженности постпсихотических расстройств

2 Различия клинической динамики формирования основных синдромов алкогольной зависимости у пациентов, перенесших острые алкогольные психозы, свидетельствуют о гетерогенности группы больных с психотическими формами алкоголизма.

3. Выявленные клинико-динамические особенности проявлений патологического влечения к алкоголю при алкогольном делирии и остром алкогольном галлюцинозе предполагают дифференцированные подходы к противорецидивной терапии в период формирования ремиссии

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследования доложены на XI научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН НИИ

психического здоровья ТНЦ СО РАМН, посвященной 400-летию г Томска (Томск, 2003), межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока (Красноярск, 2004), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2004); научной конференции информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях (Томск, 2004)

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, 2 - приняты к печати, список приводится в конце автореферата

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 252 источника (из них 162 отечественных и 90 иностранных), приложения. Работа иллюстрирована Д таблицами, 8 рисунками.

Материал и методы исследования.

В соответствии с поставленными целью и задачами было проведено обследование 150 больных, которые проходили лечение по поводу алкоголизма в стационарных условиях клиник ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН в период с 1998 по 2003 годы. Основную группу составили 105 мужчин-европеоидов с диагнозом алкогольной зависимости (Р10 2х2), в возрасте от 25 до 53 лет (средний возраст пациентов на момент обследования 39,2±5,5 лет), перенесшие острые алкогольные психозы. Пациенты основной группы разделились, в ходе исследования, на две группы больные, перенесшие алкогольные делирии - 70 человек (в дальнейшем для краткости именуемые как

группа «делириев») и больные, перенесшие острые алкогольные галлюцинозы - 35 человек (в дальнейшем для краткости именуемые как группа «галлюцинозов»). Средний возраст пациентов на день обследования составил в группе «делириев» - 41,4+4,5 года, в группе «галлюцинозов» - 32,9+3,9 года

Статистическая стандартизация больных группы сравнения по отношению к основной группе проведена по полу (все пациенты мужского пола), возрасту, месту проживания (г. Томск и Томская область), времени обследования (в период с 1998 по 2003 годы) и стадии заболевания (шифр по МКБ-10 F10.2x2).

Клинический диагноз алкогольной зависимости устанавливался в рамках МКБ-10 (F10.2x2. F10.3, F10.4, F10.5, F10.7, F10.8) на основании классификации H.H. Иванца и AJ1. Игонина (1983) с использованием "Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" (Качаев А.К, Иванец H.H., Игонин A.J1. и др.; 1976 год).

Основными методами исследования явились: клинико-психопатологический; клинико-динамический; клинико-

катамнестический; статистический. Дополнительное обследование включало использование неврологического, соматического, офтальмологического обследования. Квантификация синдрома патологического влечения к алкоголю осуществлялась по модифицированной нами шкале количественной оценки патологического влечения к алкоголю В.Б. Апьтшулера, С.Л. Кравченко, Н.В. Чередниченко (1996). Систематизация данных осуществлялась при помощи карты стандартизированного описания обследуемого «Клиническая гетерогенность психических и поведенческих расстройств у больных с психотическими формами алкоголизма» (Бохан H.A., Мандель А.И , Аболонин А.Ф и др., 2002).

Результаты исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования были проанализированы клинические особенности алкоголизма у больных, перенесших острые алкогольные психозы.

В ходе изучения динамики основных клинических синдромов алкоголизма у больных, перенесших острые алкогольные психозы, выявлено, что начало систематического употребления алкоголя и формирование основных симптомов алкогольной зависимости происходили в более раннем возрасте в группе пациентов, имеющих в анамнезе острые алкогольные галлюцинозы (Таб 1) Так первичное патологическое влечение, ведущее к систематическому злоупотреблению алкоголем, выявлялось в группе «галлюцинозов» в в 20,8±1,3 лет, в группе «делириев» - в 23,9±1,8 лет. Продолжительность систематического употребления алкоголя более 10 лет была 84,2% и 60% соответственно в группе «делириев» и «галлюцинозов» (р<0,05) Манифестация амнестических форм опьянения происходила в группе «галлюцинозов» в 25,4±2,6 года, в группе «делириев» 27,9±1,2 года. Начальные признаки алкогольного абстинентного синдрома в группе «галлюцинозов» сформировались в 26,1 ±1,3 лет, в группе «делириев» 28,9±1,4 лет Псевдозапойное пьянство в группе «галлюцинозов» отмечалось в более раннем возрасте (25,6±1,6 лет), чем в группе «делириев» (28,5±1,9) Завершение формирования синдрома отмены алкоголя происходило к 28±1,6 годам в группе «галлюцинозов», к 31,1 ±1,3 году в группе «делириев». Соматоневрологическая симптоматика в структуре синдрома отмены алкоголя выявлялась в группе пациентов, имеющих в анамнезе острые алкогольные галлюцинозы, к 26,5±2,2 годам, в фуппе пациентов, имеющих в анамнезе алкогольный делирий - к 30,4±2,1 годам Группы психотического алкоголизма отличались по форме пьянства, в группе «галлюцинозов» псевдозапойное пьянство

имело место во всех случаях, в то время как в группе «делирия» в 68% случаев. Манифестация собственно психотических расстройств происходила при острых алкогольных галлюцинозах в более раннем возрасте по сравнению с алкогольными делириями (30,6±1,8 лет и 36,6±2,3 лет соответственно; р<0,05).

Таблица 1

Возрастная динамика формирования основных клинических синдромов алкоголизма

Клинический признак Возраст появления клинического признака

группа «делириев» группа «галлюцинозов» Группа сравнения

Возраст формирования первичного патологического влечения к алкоголю 23,9±1,8 20,8±1,3* 24,3±1,8 р<0,05

Возраст формирования «платах толерантности 29,3±2,2 27,4±1,9 29,4±1,.3

Возраст манифестации амнестических форм опьянения 27,9±1,2 25,4±2,6 28,5±1,5

Возраст формирования начальных признаков алкогольного абстинентного синдрома 28,9±1,4 26,1+1,3* 30,1±1,2 р<0,05

Возраст завершения формирования ААС 31,1*1,3 28,0±1,6* 32,4±1,5 р<0,05

Возраст формирования псевдозапойной формы употребления алкоголя 28,5±1,9 25,6±1,6* 30,7±1,8 р«0,05

Соматоневрологическая симптоматика в структуре ААС 30,4±2,1 26,5+2,2 31,4±1,7

Возраст дебюта алкогольного психоза 36,6±2,3 30,6±1,8 - р<0,05

Длительность самокупирования синдрома отмены алкоголя в группе «делириев» в 64,2% составила 5-7 суток (в группе «галлюцинозов» - в 28,5%, в группе сравнения - в 17,7% случаев (р<0,05)), в то время как длительность самокупирования ААС в течение 3-4 суток преобладала в группе «галлюциноза» (51,4%) и группе сравнения (64,4%) (группа «делириев» - 24,2% случаев (р<0,05)). Полученные данные можно объяснить наиболее тяжелыми

расстройствами метаболических процессов в период МС при наличии в анамнезе перенесенного в результате делирия острого мозгового синдрома и более выраженными проявлениями алкогольной энцефалопатии, сопровождающейся дисбалансом нейромедиаторных процессов с затяжным синдромом отмены.

Таким образом, начало систематического употребления алкоголя и формирование основных синдромов алкогольной зависимости происходили в более раннем возрасте в группе пациентов, имеющих в анамнезе острые алкогольные галлюцинозы, как по отношению к группе «делириев», так и к группе сравнения. Подобная ситуация наблюдается так же и при манифестации острых алкогольных психозов - в более раннем возрасте манифестировали острые алкогольные галлюцинозы - в среднем в 30,6±1,8 года, по сравнению с делириями, манифестация которых имела место в 36,6±2,3 лет.

Полученные нами результаты о продолжительности алкоголизма до манифестации психотических проявлений подтверждают литературные данные в отношении развития алкогольного делирия на 7±1,4 год течения алкогольной зависимости (Морозов Г В с соавт., 1983). Галлюцинозы у обследованных нами больных возникали в среднем на 5±1,3 год после формирования начальных признаков синдрома отмены Причиной ускоренного формирования психоза предположительно можно считать клинический патоморфоз психотического алкоголизма в сторону более раннего возникновения острых галлюцинозов (Хохлов Л.К., 1991; Шаропова Н.М., 2001)

О тяжести течения психотического алкоголизма свидетельствует достоверно более высокая частота госпитализаций и безремиссионное течение заболевания: у больных, перенесших алкогольный делирий, ремиссии отсутствовали в 65,6% случаев, острый алкогольный галлюциноз - в 51,3% случаев, в группе

«люцидного» алкоголизма безремиссионное течение заболевания наблюдалось в 15,7% случаев Частота повторных госпитализаций (более трех раз) была достоверно выше в группе «делириев» и составила 48,6% случаев, в группе «галлюцинозов» - 28,6% и в группе люцидного алкоголизма 11,0% случаев (р<0,05)

Приступая к рассмотрению собственно психотических расстройств можно отметить, что острые алкогольные психозы были типичными по своим клиническим проявлениям и не отличались от описываемых в современных литературных источниках. Соотношение между делириями и галлюцинозами, по литературным данным, составляет от 5:1 до 3:1 (Ураков И Г., Куликов В В., 1977; Морозов Г В., 1983; Агарков А.П., Старинская Е.О., 2002). В обследованной нами группе больных, перенесших острые алкогольные психозы, 66,7% составили больные группы «делириев» и 33,3% - больные группы «галлюцинозов» (рис 1).

66,7%

33,3%

И группа "галлюцинозов" □ группа "делириев"

Рис 1. Соотношение между делириями и галлюцинозами в обследованной группе пациентов

Острые алкогольные психозы отличались по времени возникновения с момента последнего приема алкоголя Так на высоте алкогольной интоксикации возникали лишь делирии (8,57% случаев). В течение первых суток прекращения приема алкоголя достоверно

чаще возникали галлюцинозы (80% против 14,2%), в свою очередь частота возникновения делириев была достоверно (р<0,05) выше на 2 сутки прекращения алкоголизации (65,7% случаев делириев против 20% случаев галлюцинозов). В 11,6% случаев делирии возникали на третьи сутки синдрома отмены алкоголя.

Достоверные различия были обнаружены в длительности предшествующей психозу алкоголизации В группе «делириев» психозу предшествовала алкоголизация более месяца (64,2% случаев), острые алкогольные галлюцинозы возникали после алкогольных эксцессов длящихся менее месяца (80% случаев). В группе пациентов, перенесших делирии достоверно чаще диагностировалась токсическая энцефалопатия (р<0,05), что можно связать с выраженностью метаболических расстройств возникающих в период проявлений острого мозгового синдрома, на фоне которого развивается делирий; токсическая полинейропатия встречалась в равном количестве случаев в обеих группах психотического алкоголизма. Делирии имели достоверно большую тенденцию к повторяемости психоза, по сравнению с острыми алкогольными галлюцинозами 39% и 19% соответственно (р<0,05)

После купирования острых проявлений синдрома отмены алкоголя в группе больных, перенесших делириии, значительно дольше сохранялась симптоматика постабстинентного периода Астенические проявления, напряженность, диссомния сохранялись в группе «делириев» к 40 дню терапии, в то время как данная симптоматика редуцировалась в группе «галлюцинозов» к 14, в группе сравнения - к 10 дню наблюдения.

Наиболее частыми проявлениями постабстиненции в эмоциональной сфере в группе «галлюцинозов» была дисфорическая симптоматика и чувство внутреннего напряжения (85,7%), реже тревожная (54,2%) реализовавшиеся в повышении активности,

агрессивности, конфликтности, суетливости. В группе «делириев» в 91,4% случаев доминировала депрессивная симптоматика на фоне астении, в виду наличия психоорганических расстройств вследствие алкогольной энцефалопатии, проявляющейся слабостью, утомляемостью, раздражительностью В группе сравнения преобладала тревожная (64,4% случаев) симптоматика.

После выписки из стационара, пациенты обращались в клиническое отделение в различные сроки ремиссии от 3 месяцев до 1 года. По обращении всем пациентам проводилась квантификация патологического влечения к алкоголю. Оценивались аффективный, нейро-вегетативный, идеаторный, диссомнический и поведенческий компоненты по трехбалльной системе, высокой считалась представленность признака при балле более 1,5.

Отличительными чертами структуры первичного патологического влечения к алкоголю (ПВА) в группе «делириев» в период ремиссии были высокая представленность депрессивной симптоматики (в среднем 2,15±0,15 балла), неустойчивости аппетита, мимических реакций при беседе об алкоголе, гиперакузии, постоянных размышлений о спиртном, средней диссомнии, поведенческого компонента первичного патологического влечения к алкоголю (таб. 2).

Экзацербация первичного патологического влечение к алкоголю в период формирования ремиссии у пациентов, имеющих алкогольные делирии в анамнезе, носит перемежающийся характер с усилением его интенсивности в периоды обострения астенической симптоматики под влиянием внешних провоцирующих факторов (конфликтные ситуации и перегрузки на работе, в семье, перенесенные соматические или инфекционные заболевания)

Обращение в стационар в различные сроки ремиссии при обострении патологического влечения к алкоголю было обусловлено в

большинстве случаев инициативой родственников, которые были ознакомлены с проявлениями признаков патологического влечения к алкоголю, таких как учащение разговоров на алкогольную тематику, появления раздражительности по пустякам, быструю утомляемость, расстройства сна.

Патологическое влечение к алкоголю у больных из группы «галлюцинозов» в период ремиссии характеризовали высокие баллы тревожной (в среднем 2,36±0,21 балла) и дисфорической (в среднем 2,44±0,19 балла) симптоматики, мимических реакций при беседе об алкоголе, эпизодически возникающих мыслей о спиртном, ранней и средней диссомнии, поведенческого компонента ПВА (таб. 2). Влечение к алкоголю в группе «галлюцинозов» носило пароксизмальноподобный характер, возникало спонтанно, поводом для возникновения влечения к алкоголю служило увеличение напряженности и раздражительности без наличия объективных провоцирующих факторов, степень выраженности влечения к алкоголю увеличивалась на 6-7 месяц после выписки из стационара.

С учетом клинических особенностей структуры патологического влечения к алкоголю у обследованных пациентов, была предложена дифференцированная терапия с целью воздействия на доминирующие в клинической картине патологического влечения компоненты.

В виду достоверно более высокой представленности алкогольной энцефалопатии у пациентов, перенесших алкогольный делирий (48,6%), по сравнению с группами «галлюцинозов» (13,3%) и люцидного алкоголизма (13,8%), комплексные терапевтические подходы требуют воздействия на имеющуюся у пациентов алкогольобусловленную органическую патологию, в связи с чем в терапию включались дегидратация, витаминотерапия, ноотропы

Таблица 2.

Квалификация патологического влечения к алкоголю у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз и алкогольный делирий

компоненты ПВА Симптомы группа «делирия» (баллы) п=70 группа «галлюциноза» (баллы) п=35

Аффективный Депрессивная симптоматика пасмурный внешний вид, пассивность, неразговорчивость 2,38* 0,86*

необщительность, медлительность, фиксация на жизненных невзгодах 1,57* 0,54*

подавленность, жалобы на нежелание чем-либо заниматься 2,5* 0,45*

Тревожная симптоматика озабоченность по различным поводам 1,36* 2,04*

мрачные предчувствия, пугающая неопределенность будущего 1,23* 2,33*

напряжённое ожидание надвигающегося срыва, ощущение беспомощности, неусидчивость, назойливость 1,19* 2,73*

Ди сферическая симптоматика недовольство, ворчливость, угрюмый вид, мрачное настроение 0,72* 2,24*

раздражительность, ощущение внутреннего дискомфорта, чувство угнетённости 0,54* 2,53*

напряженность, взрывчатость, агрессивность 0,27* 2,57*

Нейровегетативный Неустойчивость АД 1,19 1,05

Тахикардия 1,23 0,7

Гипергидроз 1,36 0,79

Гиперакузия 1,57 1.14

Парестезии 0,54* 1,2*

Мимические реакции в связи с разговорами об алкоголе (оживление мимики, жестикуляции, появление блеска в глазах) 2,36 2,6

Изменения аппетита неустойчивость аппетита 1,81* 0,54*

стойкое снижение аппетита 0,1

анорексия

компоненты ПВА Симптомы группа «делирия» (баллы) п=70 группа «галлюциноза» (баллы) п=35

£ >5 эпизодически возникающие мысли о спиртном 1,19* 2,32*

(В 2 0) X частое возвращение к мыслям о спиртном 2,27 1,87

5: постоянные размышления о спиртном 2,45* 0,93*

, трудности засыпания 1,23 1,7

I >5 сон с частыми пробуэдениями 1.72 2,12

8 Ц «наркофильные» сновидения 1,36 1,2

§ 9 «наркофобные» сновидения

ч агриппния (полное отсутствие ска) 0,72 0,73

смакование алкогольной тематики в беседах, гиперактивность в попытках отвлечься от этих мыслей 1,23 0,83

£ Т X Ш рассеянность, медленное осмысление вопросов, воспоминания 1,72 2,2

психомоторное возбуждение, суетливость, поисковое поведение 1,35 1,87

I 0 О С изменение круга общения - предпочтение больных не настроенных на отхаз от ПАВ, враждебность и оппозиционность к лицам, навязывающим трезвость 2,27 2,35

жалобы на тягу к ПАВ, эксперименты с другими веществами 1,81 2,04

сумма баллов 41,24 44,47

Психотерапевтическое воздействие в комплексной терапии данной группы включало обучение пациентов распознаванию признаков патологического влечения к алкоголю и разъяснение о необходимости обращения за наркологической помощью в случае усиления проявлений патологического влечения к алкоголю. *

Полипрагмазия и выраженность побочных эффектов психотропных средств, традиционно применяемых для воздействия на патологическое влечение к алкоголю (сонапакс, хлопротиксен, релиум, диазепам, ивадал, леривон, амитриптиллин), обусловила выбор препарата для данной группы пациентов, гептрал антидепрессант рединамизирующего действия с

гепатопротекторными свойствами, эффективно воздействует на депрессивные проявления, широко представленные в структуре

патологического влечения к алкоголю и смягчает астеническую симптоматику; также учитывалась малая выраженность его побочных эффектов.

Гептрал назначался в дозировке 800 мг в сутки. Среди проявлений патологического влечения к этанолу, прежде всего чувствительными к воздействию гептрала оказались депрессивные проявления аффективного компонента патологического влечения к алкоголю (средний балл выраженности депрессивного компонента снижался с 2,15±0,15 до 0,49±0,03, в группе сравнения с 2,15±0,15 до 1,54±0,18; Р<0,05), нейровегетативный, идеаторный и поведенческий компоненты. За счет рединамизирующего действия гептрал смягчал проявления астении Побочных явлений при применении препарата не было обнаружено.

Комплексный терапевтический подход в группе пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы, включал курсовую витаминотерапию и воздействие на патологическое влечение к алкоголю миллиметровым электромагнитным излучением нетепловой интенсивности. Психотерапевтическое воздействие в комплексной терапии, также как и в группе «делириев» включало обучение пациентов распознаванию признаков патологического влечения к алкоголю и разъяснение о необходимости обращения за наркологической помощью в случае усиления проявлений патологического влечения к алкоголю. Применение микроволновой резонансной терапии (МРТ) было выбрано в качестве метода воздействия на патологическое влечение к алкоголю благодаря своей физиологичности, неинвазивности, технологической доступности, отсутствию побочных эффектов.

Воздействие электромагнитным излучением нетепловой интенсивности (мощность 3 мВт/см2) в диапазоне 59-61 ГГц с автомодуляцией частоты 40 МГц/с проводилось на аурикулярную

биологически активную зону, включающую точку АТ55 ежедневно, в положении лежа на спине, время воздействия 30 минут, количество сеансов 10 - 12. Терапия с применением микроволнового электромагнитного излучения эффективно устраняла тревожную симптоматику (средний балл выраженности тревожного компонента снижался с 2,36±0,21 до 0,86±0,07, в группе сравнения с 2,36±0,21 до 0,73±0,05) у пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы, воздействовала на нейровегетативный, идеаторный, диссомнический и поведенческий компоненты патологического влечения к алкоголю. Выраженность патологического влечения на фоне микроволновой резонансной терапии снижалась с 44,47 до 18,56 балла, что было сравнимо с эффективностью традиционной терапии, на фоне которой суммарный балл патологического влечения у пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы, снижался до 15,77. Но применение микроволновой резонансной терапии, в отличие от традиционной, позволяет избежать назначения нескольких препаратов (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики) и не обладает побочными эффектами.

Катамнестическое исследование эффективности разработанных программ выявило наличие ремиссий продолжительностью более 1,5 года - у 18,1%, от 1 года до 1,5 лет - у 21,9% пациентов, имеющих в анамнезе острые алкогольные психозы В группе пациентов, »

получавших гептрал и МРТ, за период катамнестического наблюдения не наблюдалось возникновения алкогольных психозов на фоне <-

алкоголизации, в то время как в группе традиционной терапии повторные алкогольные психозы возникали в 10,2% случаев

Таким образом, анализ результатов комплексного исследования клинических особенностей алкоголизма, формирования ремиссии и факторов, провоцирующих возникновение рецидивов у больных, перенесших острые алкогольные психозы, позволил выделить группы

пациентов, требующие различных терапевтических подходов при воздействии на патологическое влечение к алкоголю в период становления ремиссии.

Выводы

1. Клинико-динамический анализ основных синдромов зависимости при психотических формах алкоголизма выявил гетерогенность контингента больных с острыми алкогольными психозами: начало систематического употребления алкоголя и формирование основных синдромов алкогольной зависимости (первичного патологического влечения и алкогольного абстинентного синдрома - в 23,9±1,8 и 31,1 ±1,3 года соответственно у больных, перенесших алкогольный делирий и в 20,8±1,3 и 28,0±1,6 года у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз) наблюдается в более раннем возрасте у больных, перенесших острый галлюциноз (р<0,05) Возраст манифестации острых алкогольных психозов также достоверно различается - острый галлюциноз дебютирует в 30,6±1,8 лет, делирий - в 36,6±2,3 лет.

2. Синдром патологического влечения к алкоголю в период ремиссии в группах психотического и люцидного алкоголизма имеет разнородную структуру и динамику.

2.1 Клиническая структура патологического влечения к алкоголю в период ремиссии у больных, перенесших делирий, характеризуется доминированием депрессивной симптоматики (91,4%), а также диссомнических расстройств в сочетании с идеаторным и поведенческим компонентом.

2 2. Клинические проявления патологического влечения к алкоголю в период ремиссии у больных, перенесших галлюциноз, характеризуются высокой представленностью дисфорической

(85,7%), реже тревожной (54,2%) симптоматики с усилением степени их выраженности на 6-7 месяц после окончания курса стационарной терапии.

2.3. Выделены два варианта экзацербации патологического влечения к алкоголю: перемежающийся характерен для больных, перенесших делирий и отражает периодичность клинической актуализации церебрастенических проявлений алкогольной энцефалопатии; пароксизмальноподобный вариант возникает спонтанно у больных после острого галлюциноза.

3. Кпинико-психопатологический анализ выявил особенности основных синдромов алкоголизма в динамике постпсихотического развития заболевания у больных перенесших делирий и острый галлюциноз. После перенесенного острого делирия достоверно чаще формируется постоянный характер патологического влечения к алкоголю, затяжной синдром отмены с пролонгированным постабстинентным периодом, токсическая энцефалопатия. Делирии имеют достоверно большую тенденцию к повторяемости психоза (два и более раза) по сравнению с острыми алкогольными галлюцинозами (в 39% и 19% случаях соответственно).

4. Выявленные особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий в виде доминирования дисфорических и тревожных нарушений при галлюцинозах и депрессивных - при делириях, имеющих соответственно пароксизмальноподобный или перемежающийся характер развития определяют дифференцированный характер выделенных

психофармакологических мишеней для терапии и профилактики рецидива заболевания В группе пациентов, перенесших алкогольные делирии, целесообразно применение препарата с сочетанным антидепрессивным и гепатопротекгивным действием (гептрал); в

группе пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы, эффективно применение микроволновой резонансной терапии для купирования тревожных нарушений в структуре патологического влечения к алкоголю.

5. Комплексная реабилитация больных с психотическими формами алкоголизма предполагает последовательность и преемственность этапов биологически ориентированной терапии, психотерапевтической поддержки отвыкания от алкоголя и социальной реадаптации. Клинико-катамнестическое исследование выявило эффективность предложенных лечебных мероприятий на этапе формирования ремиссии:

5 1 Установленная терапевтическая эффективность применения гептрапа у больных, перенесших алкогольный делирий, определяется достоверным уменьшением выраженности аффективных (депрессивных) проявлений патологического влечения к алкоголю (с 2,15±0,15 до 0,49±0,03 баллов; клиническая эффективность моно-МРТ-терапия у больных, перенесших острый галлюциноз, сопоставима с традиционной терапией и обусловлена купированием тревожной симптоматики (с 2,36±0,21 до 0,86±0,07 баллов) с исключением побочного действия психотропных препаратов.

5.2. Включение в программу комплексной реабилитации предложенных терапевтических мероприятий способствует достижению ремиссии продолжительностью более 1,5 лет у 18,1%, от 1 года до 1,5 лет - у 21,9% больных, имеющих в анамнезе острые алкогольные психозы. В группе больных, получавших предложенную терапию, алкогольные психозы за период катамнестического наблюдения не регистрировались, в то время как в группе больных, получавших традиционную терапию, повторные психозы (алкогольные делирии по типу клише) имели место в 10,2% случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Факторы, влияющие на формирование ремиссий у больных, перенесших алкогольные психозы // Актуальные вопросы психиатрии / Материалы межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего Востока / Под редакцией академика РАМН В Я Семке. -Красноярск, 2004. - С. 115-117.

2. Клиническая и иммунологическая эффективность сочетанной микроволновой терапии и энтеросорбции у больных алкоголизмом // Тез. докл. XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 19-23 апреля, 2004, Москва. - С. 506 (Соавторы: Ветлугина Т.П., Иванова С.А, Бохан H.A., Фролова И.И., Гусева Е.В.)

3. Иммуномодулирующие эффекты сочетанной КВЧ-терапии и энтеросорбции в комплексной реабилитации больных алкоголизмом // Информационно-волновые технологии в комплексной реабилитации пациентов в лечебных и санаторно-курортных учреждениях: Материалы научной конференции 12-14 октября 2004. - С. 72-75 (Соавторы: Иванова С.А., Бохан H.A., Ветлугина Т.П.)

4. Терапевтическое воздействие на симптоматику патологического влечения к алкоголю в периоде ремиссии у больных, перенесших острые алкогольные психозы // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2005. - №2(36) - С. 139.

5 Структура патологического влечения к алкоголю у больных с психотическими формами алкоголизма // Материалы научно-практической конференции «Психическое здоровье XXI века», посвященной 70-летию НГМА (принята в печать).

6. Особенности клинической картины алкоголизма в зависимости от формы острого алкогольного психоза II Материалы XII отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, проводимой НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН 13 октября 2005 года (принята в печать).

Тираж 100. Заказ № 537. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

РНБ Русский фонд

2006-4 11070

Объективным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма является заболеваемость алкогольными психозами, а также число пациентов, пролеченных стационарно по поводу алкогольных психозов (Миневич В.Б., Красик Е.Д., Короленко Ц.П., Агарков А.П., Петров М.И., 1990; Разводовский Ю.Е., 2002). Первичная заболеваемость является наиболее чутким индикатором, реагирующим на воздействие различных внешних причин в наркологической ситуации региона.' Показатель заболеваемости алкогольными психозами с 1999 по 2003 годы увеличился в 1,8 раза (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004).

Сибирский федеральный округ входит в пятерку округов, в которых заболеваемость алкогольными психозами выше среднего по стране. По обращаемости за стационарной наркологической помощью в клинической структуре алкогольных психозов преобладают делирии - от 76 до 91%, острые галлюцинозы - от 5,6 до 22,8%, параноиды -от 3,8 до 10-25% (Агарков А.П., Старинская Е.О., 2002; Кузьминов В.Н., 2002; Мостовой С.М., 2002). Глубина, стойкость и динамика психических нарушений по окончании алкогольного психоза зависят от его вида, стадии алкоголизма, сопутствующей соматической патологии, а также от длительности и качества лечения (Селедцов A.M., 1996). Появление алкогольных психозов в клинической картине алкогольной зависимости усугубляет тяжесть течения алкоголизма и является одним из предикторов ранней смертности пациентов (Ураков И.Г. с соавт., 1992; Немцов А.В., 2001; Сидоров П.И, 2002; Гофман А.Г., 2003; Moos R.H., Вгеппап P.L., Mertens J.R., 1994).

Увеличение случаев алкогольных психозов приводит к сомато-неврологическим и психическим расстройствам, которые грубо нарушают биологические, социальные и личностные адаптационные возможности индивида и препятствуют их нормальному существованию в обществе. Среди больных, перенесших алкогольные психозы, значительно чаще наблюдается деструкция семьи и профессиональная деградация (Елисеев А.В., 1989; Альтшулер В.Б. с соавт., 1996; Агарков А.П., 2000).

Алкогольные психозы, изучаются, как правило, с позиций клиники, ранней и своевременной диагностики, профилактики повторных психотических состояний. Одновременно с этим, число работ, посвященных особенностям формирования и течения ремиссий у пациентов, перенесших алкогольные психозы, немногочисленно (Анохина И.П. 2001, Кошкина Е.А. 2001, Тараканова Е.А., 2003).

Литературные данные последних лет обнаруживают необходимость использования комплекса исследований, в том числе, клинико-эпидемиологического и клинико-катамнестического, которые могут дать наиболее полное представление об основных характеристиках и вариантах течения ремиссии у больных, перенесших острые алкогольные психозы (Ерышев О.Ф., 1996).

В настоящее время активно исследуется эффективность различных методов лечения, • направленных на патогенетические звенья заболевания. Лечение зависимости от психоактивных веществ до сих пор представляет немалые трудности на всех этапах динамики процесса болезни - интоксикация, острый абстинентный синдром, алкогольные психозы, постабстиненция, терапевтическая ремиссия (Стрелец Н.В., 2000; Крупицкий Е.М., 2003). Тяжелый абстинентный синдром и острые алкогольные психозы, осложняющие синдром отмены, выраженное патологическое влечение к психоактивному веществу относятся к группе неотложных состояний в наркологии (Семке В.Я., Красильников Г.Т., Гирич Я.П., Коробицина Т.В., 1998; Стрелец Н.В., Уткин С.И., 2001; Цыганков БД, 2002). Соответственно для каждой группы существуют терапевтические подходы и схемы лечения (Гирич Я.П., 2000; Бисярина Т.П., 2001; Бобров А.В., 2003). При алкогольном делирии патогенетическим является назначение дезинтоксикационной терапии, дополнительно назначаются психотропные средства. Несвоевременное купирование психомоторного возбуждения ведёт к истощению нейромедиаторных систем, что при неблагоприятном течении психоза сопровождается углублением нарушения сознания, отёком-набуханием головного мозга и приводит к смерти (Кузьминов В. Н., 2002). Состояния резкого обострения первичного патологического влечения к алкоголю, согласно современным подходам, требуют неотложного назначения транквилизаторов или нейролептиков (Стрелец Н.В., Уткин С.И., 2001).

Для фармакотерапии алкогольного делирия предложено более 15 препаратов и их комбинаций. Это связано с тем, что ни один препарат не отвечает идеальным требованиям (Сидоренкова Н.Б., 2003).

Об эффективности лечения больных алкоголизмом свидетельствует число лиц, находящихся в ремиссии, ее продолжительность и качество. В алкогольной ремиссии в латентном состоянии сохраняются все расстройства, свойственные алкоголизму, с преобладанием аффективной и астенической симптоматики, при полном воздержании больного от употребления алкоголя.

Интерес исследователей все более концентрируется на патологическом влечении к алкоголю - симптомокомплексе, который определяет развитие алкоголизма (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б. с соавт., 1996; Ерышев О.Ф., 1996; Бохан НА, 1996; Крупицкий Е.М. с соавт., 2003, Шевцов А.В., 2005), является предвестником срыва и мишенью для терапевтического воздействия. Выраженное патологическое влечение к психоактивному веществу относится, наравне с тяжелым абстинентным состоянием и острыми алкогольными психозами, к группе неотложных состояний в наркологии и требует экстренного назначения значительных доз психотропных средств (Ибрагимова Ш.Х., 1991; Ерышев О.Ф., 1996; Стрелец Н.В., Уткин С.И., 2001; Цыганков БД, 2002).

Поскольку появление признаков первичного патологического влечения к алкоголю (ПВА) быстро ведет к рецидиву, то в данном случае необходима срочная терапия, направленная на купирование патологического влечения к алкоголю и предотвращение срыва. Однако, при назначении больному средств подавления ПВА, положительная терапевтическая динамика наблюдается не всегда (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992; Крупицкий Е.М., Руденко А.А., Цой М.В., 2003).

В виду более прогредиентного течения алкоголизма у больных, перенесших алкогольные психозы, и неблагоприятных прогностических характеристик заболевания у данной группы пациентов отмечаются сниженные адаптационные возможности в период ремиссии (Балашов П.П., Яловега Е.М., 1998, Агарков А.П., 2000). Глубина, стойкость и динамика психических нарушений по окончании алкогольного психоза зависят от его вида, стадии алкоголизма, сопутствующей соматической патологии, а также от длительности и качества лечения (Селедцов A.M., 1996; Анохина И.П. 2001; Бохан Н.А., Мандель А.И., Ветлугина Т.П., 2001; Ерышев О.Ф., 2001; Гофман А.Г., 2002; Семке В.Я., 2004; Hensel М., Кох W.J., 2003).

Учитывая органическую неполноценность головного мозга в результате перенесенного психоза и повышенную чувствительность его к токсическому воздействию лекарственных препаратов, в реабилитационной тактике предпочтительны терапевтические методы с наименее выраженными побочными эффектами и препараты с органопротекторными свойствами.

Данные обстоятельства требуют разработки специальных комплексных терапевтических и реабилитационных программ, направленных на восстановление нарушенных хронической алкогольной интоксикацией адаптационных ресурсов организма у пациентов, перенесших алкогольные психозы (Курилович С.Л., 1993; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Ерышев О.Ф., 1997).

Таким образом, анализ научных публикаций выявляет ряд дискутируемых проблем, связанных с клиническими особенностями формирования алкоголизма и течения ремиссий у больных, перенесших острые алкогольные психозы.

В соответствии с вышеизложенным, целью исследования диссертационной работы явилось изучение клинических особенностей алкоголизма, формирования ремиссий и факторов, провоцирующих возникновение рецидивов у больных, перенесших острые алкогольные психозы, с последующей разработкой дифференцированных реабилитационных мероприятий.

В соответствии с целью работы задачами исследования явились:

1. Изучение особенностей формирования и течения алкогольной зависимости у больных, перенесших острые алкогольные психозы

2. Исследование структуры и клинической динамики синдрома патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии у больных, перенесших алкогольный делирий

3. Исследование структуры и клинической динамики синдрома патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз

4. Оптимизация дифференцированных программ реабилитации и профилактики рецидивов у больных, перенесших острые алкогольные психозы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наличие острых алкогольных психозов в клинической картине заболевания оказывает существенное модифицирующее влияние на дальнейшее течение алкоголизма в зависимости от вида перенесенного психоза, структуры и выраженности постпсихотических расстройств.

2. Различия клинической динамики формирования основных синдромов алкогольной зависимости у пациентов, перенесших острые алкогольные психозы, свидетельствуют о гетерогенности группы больных с психотическими формами алкоголизма.

3. Выявленные клинико-динамические особенности проявлений патологического влечения к алкоголю при алкогольном делирии и остром алкогольном галлюцинозе предполагают дифференцированные подходы к противорецидивной терапии в период формирования ремиссии.

Научная новизна результатов исследования. Впервые на основе комплексного клинико-динамического исследования больных психотическими формами алкоголизма установлена разнородность структуры патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссии. Выявлены особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий в виде доминирования дисфорических и тревожных нарушений при галлюцинозах и депрессивных - при делириях. Впервые выделены два варианта экзацербации патологического влечения к алкоголю в ремиссии: перемежающийся -характерный для больных, перенесших делирий и обусловленный актуализацией церебрастенических проявлений алкогольной энцефалопатии; пароксизмальноподобный - возникающий спонтанно у больных после острого галлюциноза. Выявлена клиническая гетерогенность группы больных с психотическим алкоголизмом, заключающаяся в раннем формировании основных синдромов алкогольной зависимости у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз. После перенесенного делирия достоверно чаще формируется постоянный характер патологического влечения к алкоголю, затяжной синдром отмены с пролонгированным постабстинентным периодом, токсическая энцефалопатия. Определены психофармакологические мишени для терапии и профилактики рецидива заболевания при психотических формах алкоголизма.

Практическая значимость результатов исследования.

Выявленные особенности структуры и клинических проявлений синдрома патологического влечения к алкоголю у больных с психотическими формами алкоголизма позволяют верифицировать состояние больного в постабстинентном периоде и прогнозировать вероятность развития рецидива. Выделенные варианты экзацербации и структура патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий являются необходимым условием оптимизации программ терапии и профилактики рецидива заболевания. Включение в программу комплексной реабилитации больных с изученными психотическими формами алкоголизма разработанных дифференцированных терапевтических мероприятий определяет эффективность достижения ремиссии и профилактики рецидива заболевания.

11

129 ВЫВОДЫ

1. Клинико-динамический анализ основных синдромов зависимости при психотических формах алкоголизма выявил гетерогенность контингента больных с острыми алкогольными психозами: начало систематического употребления алкоголя и формирование основных синдромов алкогольной зависимости (первичного патологического влечения и алкогольного абстинентного синдрома - в 23,9±1,8 и 31,1 ±1,3 года соответственно у больных, перенесших алкогольный делирий и в 20,8±1,3 и 28,0±1,6 года у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз) наблюдается в более раннем возрасте у больных, перенесших острый галлюциноз (р<0,05). Возраст манифестации острых алкогольных психозов также достоверно различается - острый галлюциноз дебютирует в 30,6±1,8 лет, делирий - в 36,6±2,3 лет.

2. Синдром патологического влечения к алкоголю в период ремиссии в группах психотического и люцидного алкоголизма имеет разнородную структуру и динамику.

2.1. Клиническая структура патологического влечения к алкоголю в период ремиссии у больных, перенесших делирий, характеризуется доминированием депрессивной симптоматики (91,4%), а также диссомнических расстройств в сочетании с идеаторным и поведенческим компонентом.

2.2. Клинические проявления патологического влечения к алкоголю в период ремиссии у больных, перенесших галлюциноз, характеризуются высокой представленностью дисфорической (85,7%), реже тревожной (54,2%) симптоматики с усилением степени их выраженности на 6-7 месяц после окончания курса стационарной терапии.

2.3. Выделены два варианта экзацербации патологического влечения к алкоголю: перемежающийся характерен для больных, перенесших делирий, и отражает периодичность клинической актуализации церебрастенических проявлений алкогольной энцефалопатии; пароксизмальноподобный вариант возникает спонтанно у больных после острого галлюциноза.

3. Клинико-психопатологический анализ выявил особенности основных синдромов алкоголизма в динамике постпсихотического развития заболевания у больных перенесших делирий и острый галлюциноз. После перенесенного острого делирия достоверно чаще формируется постоянный характер патологического влечения к алкоголю, затяжной синдром отмены с пролонгированным постабстинентным периодом, токсическая энцефалопатия. Делирии имеют достоверно большую тенденцию к повторяемости психоза (два и более раза) по сравнению с острыми алкогольными галлюцинозами (в 39% и 19% случаях соответственно).

4. Выявленные особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий в виде доминирования дисфорических и тревожных нарушений при галлюцинозах и депрессивных - при делириях, имеющих соответственно пароксизмальноподобный или перемежающийся характер развития определяют дифференцированный характер выделенных психофармакологических мишеней для терапии и профилактики рецидива заболевания. В группе пациентов, перенесших алкогольные делирии, целесообразно применение препарата с сочетанным антидепрессивным и гепатопротективным действием (гептрал); в группе пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы, эффективно применение микроволновой резонансной терапии для купирования тревожных нарушений в структуре патологического влечения к алкоголю.

5. Комплексная реабилитация больных с психотическими формами алкоголизма предполагает последовательность и преемственность этапов биологически ориентированной терапии, психотерапевтической поддержки отвыкания от алкоголя и социальной реадаптации. Клинико-катамнестическое исследование выявило эффективность предложенных лечебных мероприятий на этапе формирования ремиссии:

5.1. Установленная терапевтическая эффективность применения гептрала у больных, перенесших алкогольный делирий, определяется уменьшением выраженности аффективных (депрессивных) проявлений патологического влечения к алкоголю (с 2,15±0,15 до 0,49±0,03 баллов); клиническая эффективность моноварианта микроволновой резонансной терапии у больных, перенесших острый галлюциноз, сопоставима с традиционной терапией и обусловлена купированием тревоги (с 2,36±0,21 до 0,86±0,07 баллов) с исключением побочного действия психотропных препаратов.

5.2. Включение в программу комплексной реабилитации предложенных терапевтических мероприятий способствует достижению ремиссии продолжительностью более 1,5 лету 18,1%, от 1 года до 1,5 лет - у 21,9% больных, имеющих в анамнезе острые алкогольные психозы. В группе больных, получавших предложенную терапию, алкогольные психозы за период катамнестического наблюдения не регистрировались, в то время как в группе больных, получавших традиционную терапию, повторные психозы (алкогольные делирии по типу клише) имели место в 10,2% случаев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наличие уязвимости головного мозга к токсическим агентам с тенденцией к развитию стереотипных реакций на воздействие провоцирующего стрессового фактора, которым в данном случае является употребление алкоголя, на фоне сниженной способности к его метаболизму и накоплению продуктов деградации этанола, является основой для развития острых алкогольных психозов. Уязвимость головного мозга, как конституциональная предрасположенность усиленная перенесенным острым алкогольным психозом сохраняется у пациентов и в ремиссии заболевания, обуславливая его клиническую динамику.

Клиническая динамика алкоголизма и особенности формирования и течения ремиссий, у больных перенесших острые алкогольные психозы позволяет выделить по особенностям течения заболевания группы больных с алкогольными делириями и острыми алкогольными галлюцинозами. Обнаруживаемые различия между данными группами обосновывают разработку терапевтических программ, соответствующих динамике основных клиничёских симптомов заболевания.

Основную группу составили 105 больных, шифр по МКБ-10 F10.2, F10.3, F10.4, F10.5, F10.7, F10.8, которые проходили лечение по поводу алкоголизма в стационарных условиях наркологического отделения ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в период с 1998 по 2003 годы, и имели в анамнезе острые алкогольные психозы. Средний возраст пациентов основной группы составил 39,2±5,5 лет. В группу сравнения вошли 45 больных алкоголизмом без алкогольных психозов в анамнезе, шифр по МКБ-10 F10.2, F10.3, F10.7, F10.8. Средний возраст пациентов группы сравнения 37,4±5,2 года. Статистическая стандартизация больных группы сравнения по отношению к основной группе проведена по полу, возрасту, месту проживания, времени обследования. Сроки непрерывного наблюдения над больными в условиях стационара составили от 1 до 1,5 месяцев. У большинства пациентов осуществлено катамнести-ческое наблюдение в течение первых 2 лет после выписки из отделения. Всего, таким образом, было обследовано 150 больных. Пациенты обеих групп не имели тяжелой сопутствующей соматической патологии.

В соответствии с целью и задачами исследования были изучены клинические особенности алкоголизма, формирования ремиссий и факторов, провоцирующих возникновение рецидивов у больных, перенесших острые алкогольные психозы. Комплексное исследование премор-бидных факторов выявило, что начало систематического употребления алкоголя и формирование основных симптомов алкогольной зависимости происходили в более раннем возрасте в группе пациентов, имеющих в анамнезе острые алкогольные галлюцинозы, как в сравнении с группой «делириев», так и с группой пациентов, не имеющих психотических проявлений алкоголизма, первичное патологическое влечение, в группе «галлюцинозов» (20,8±1,3 года), в группе «делириев» (23,9±1,8 года) и группе люцидного алкоголизма (24,3±1,8 года); манифестация амнестических форм опьянения в группе «галлюцинозов» в 25,4±2,6 года, в группе делириев 27,9±1,2 года, в группе сравнения - в 28,5±1,5 года; начальные признаки алкогольного абстинентного синдрома - в группе «галлюцинозов» - в 26,1±1,3 лет, в группе «делириев» - в 28,9±1,4 лет и в группе сравнения - 30,1±1,2 года); псевдозапойная форма пьянства - в группе «галлюцинозов» в 25,6±1,6 года, в группе «делириев» - 28,5±1,9 года, в группе сравнения - 30,7±1,8 года; появление соматоневрологической симптоматики в структуре синдрома отмены алкоголя выявлялось в группе «галлюцинозов» в 26,5±2,2 года, в группе «делириев» - к 30,4±2,1 годам, группе сравнения 31,4±1,7года; завершение формирования синдрома отмены алкоголя происходило к

28,0±1,6 года в группе «галлюцинозов», к 31,1 ±1,3 года в группе «делириев», в группе сравнения - 32,4±1,5 года.

Возраст появления собственно острых алкогольных психозов также различен, галлюцинозы манифестируют в 30,6±1,8 года, алкогольные делирии, 36,6±2,3 года в среднем.

Продолжительность систематического употребления алкоголя более 10 лет встречалась достоверно чаще в группе «делириев», чем в группе «галлюцинозов» и составила 84,2% и 60% соответственно (р<0,05). Острые алкогольные психозы достоверно отличаются (р<0,05) по длительности предшествующей психозу алкоголизации: в группе «делириев» психозу предшествовала алкоголизация более месяца (64,28%), алкогольные галлюцинозы (в 80% случаев) возникали после коротких алкогольных эксцессов, длящихся менее месяца. На высоте алкогольной интоксикации в обследованной группе возникали лишь делирии. В течение первых суток прекращения приема алкоголя достоверно чаще возникали галлюцинозы (80,0% против 14,2% делириев) (р<0,05), в свою очередь частота возникновения делириев была достоверно выше (р<0,05) на 2 сутки прекращения алкоголизации (65,71%) случаев делириев против 20% случаев галлюцинозов). На третьи сутки возникало лишь 8,6% случаев делириев, что имеет некоторое расхождение с литературными данными, свидетельствующими о преобладании возникновения алкогольных делириев на 2-3 сутки. В нашем наблюдении достоверно чаще начальные проявления алкогольного делирия наблюдалось именно на вторые сутки, низкие показатели количества случаев начальных проявлений психоза на третьи сутки прекращения алкоголизации могут быть обусловлены некорректностью сведений информантов (как родственников, так и самих пациентов).

Группы психотического алкоголизма различались между собой по форме пьянства: в группе «галлюцинозов» пседозапойное пьянство встречалось во всех наблюдениях, в то время как в группе «делирия» в 68% случаев.

Делирии имели достоверно большую тенденцию к повторяемости психоза (два и более раза), по сравнению с острыми алкогольными галлюцинозами (39% и 19% соответственно).

В группе пациентов, перенесших делирии достоверно чаще диагностировалась токсическая энцефалопатия (р<0,05).

В 64,2% случаев длительность самокупирования ААС в группе «делириев» составила 5-7 суток, длительность самокупирования ААС в течение 3-4 суток преобладала в группе «галлюциноза» (51,4%) и группе сравнения (64,4%), затяжной синдром отмены в группе «делириев» можно объяснить более тяжелыми расстройствами метаболических процессов в период ААС при наличии в анамнезе перенесенного в результате делирия острого мозгового синдрома и выраженных проявлений алкогольной энцефалопатии, ведущей к затяжному синдрому отмены.

Отличительными чертами первичного патологического влечения к алкоголю в период ремиссии у больных, перенесших делирий, были высокая представленность депрессивного (2,15±0,15 балла), нейрове-гетативного (1,43±0,25 балла), диссомнического (1,42±0,21 балла) при преобладании средней диссомнии, идеаторного (1,97±0,19 балла) и поведенческого (1,7±0,28) компонентов. ПВА в данной группе пациентов в период ремиссии проявляется на фоне церебрастенического синдрома, обусловленного наличием энцефалопатии, что приводит к постоянному чувству вялости и обуславливает отличия в динамике первичного патологического влечения в группе «делириев», имеющего перемежающийся характер с обострением в периоды усиления выраженности астенической симптоматики под воздействием внешних провоцирующих факторов (конфликтные ситуации на работе и в семье, астенизация после перенесенного соматического или инфекционного заболевания).

Клинические проявления первичного патологического влечения к алкоголю в период ремиссии у больных, перенесших галлюциноз, представлены тревожным (2,4±0,21 балла), дисфорическим (2,3±0,12 балла), нейровегетативным (1,2±0,24 балла), диссомническим (1,44±0,29 балла) при преобладании ранней и средней диссомнии, идеаторным (1,7±0,24 балла) и поведенческим (1,9±0,16) компонентами с усилением степени их выраженности на 6-7 месяц после окончания курса стационарной терапии. Влечение к алкоголю в группе «галлюцинозов» носило пароксизмальноподобный характер, возникало спонтанно, поводом для возникновения влечения к алкоголю служило увеличение напряженности и раздражительности без наличия объективных провоцирующих факторов, степень выраженности влечения к алкоголю увеличивалась на 6-7 месяц после выписки из стационара.

На основании полученных в ходе исследования данных, о преобладающей в структуре ПВА симптоматики в период ремиссии, у пациентов с психотическими формами алкоголизма нами были разработаны терапевтические программы.

Дифференцированный комплекс терапевтических мероприятий в группе пациентов, перенесших алкогольные делирии включает дегид-ратационную терапию, курсовое назначение парэнтерально витаминов группы В, РР, С, ноотропов. Психотерапевтическое воздействие в комплексной терапии данной группы включало обучения пациентов и их близких распознаванию признаков первичного патологического влечения к алкоголю и разъяснение о необходимости обращения за наркологической помощью в случае усиления их проявлений. Препаратом выбора для воздействия на депрессивную симптоматику, доминирующую в структуре аффективного компонента ПВА, является антидепрессант рединамизирующего действия с гепатопротекторными свойствами -гептрал, смягчающий астеническую симптоматику и обладающий малой выраженностью побочных эффектов. Гептрал назначался в дозировке 800 мг в сутки.

Среди проявлений первичного патологического влечения к этанолу, прежде всего чувствительными к воздействию гептрала оказались депрессивные проявления аффективного (средний балл выраженности депрессивного компонента снижался с 2,15±0,15 до 0,49±0,03, в группе получавшей традиционную терапию - с 2,15±0,15 до 1,54±0,18; Р<0,05), нейровегетативный, идеаторный и поведенческий компоненты. За счет рединамизирующего действия гептрал смягчал проявления астении. Побочных явлений при применении препарата не было обнаружено.

Комплексный терапевтический подход в группе пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы, включал курсовую витаминотерапию и психотерапевтическое воздействие направленное, как и в группе «делириев» на обучения пациентов распознаванию признаков ПВА. На этапе формирования ремиссии, у пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы для редукции тревожных нарушений преобладающих в структуре первичного патологического влечения к алкоголю показано курсовое применение микроволновой резонансной терапии. МРТ имеет ряд преимуществ при сравнении с традиционной терапией благодаря своей физиологичности, неинвазивности, технологической доступности, отсутствию побочных эффектов. Воздействие электромагнитным излучением нетепловой интенсивности (мощность 3 мВт/см2) в диапазоне 59-61 ГГц с автомодуляцией частоты 40 МГц/с проводилось на аурикулярную биологически активную зону, включающую точку АТ55 ежедневно, в положении лежа на спине, время воздействия 30 минут, количество сеансов 10-12.

Терапия с применением микроволнового электромагнитного излучения редуцировала тревожную симптоматику (средний балл выраженности депрессивного компонента снижался с 2,36±0,21 до 0,86±0,07, в группе сравнения с 2,36±0,21 до 0,73±0,05) у пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы, воздействовала на нейровегетативный, идеаторный, диссомнический и поведенческий компоненты первичного патологического влечения к алкоголю. Выраженность ПВА при применении микроволновой терапии снижалась с 44,47 до 18,56 балла, что было сравнимо с эффективностью традиционной терапии, на фоне которой суммарный балл патологического влечения у пациентов, перенесших острые алкогольные галлюцинозы, снижался до 15,77. Но назначение микроволновой терапии, в отличие от традиционной, позволяет избежать приема нескольких препаратов (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики) и не обладает побочными эффектами.

Клинико-катамнестическое исследование выявило эффективность комплекса предложенных лечебных мероприятий в реабилитации больных с психотическими формами алкоголизма. На фоне применения предложенных терапевтических мероприятий происходило достоверное уменьшение выраженности аффективных проявлений первичного патологического влечения к алкоголю - депрессивных при делирии (с 2,15±0,15 до 0,49±0,03; в группе сравнения с 2,15±0,15 до 1,54±0,18; р<0,05); тревожных - при галлюцинозе (с 2,36±0,21 до 0,86±0,07; в группе сравнения с 2,36±0,21 до 0,73±0,05). Эффективность моноварианта микроволновой резонансной терапии тревожной симптоматики при остром алкогольном галлюцинозе, была сопоставима с применением традиционной терапии, но позволяла избежать побочных эффектов. Применение разработанных программ позволило достичь ремиссии продолжительностью более 1,5 года - у 18,1%, от 1 года до 1,5 лет - у 21,9% пациентов, имеющих в анамнезе острые алкогольные психозы. В группе пациентов, получавших гептрал и МРТ, за период катамнестического наблюдения не наблюдалось возникновения алкогольных психозов на фоне алкоголизации, в то время как в группе традиционной терапии повторные алкогольные психозы в группе делириев возникали в 10,2% случаев, повторный алкогольный психоз во всех случаях развивался по типу клише, нами не наблюдалось возникновения галлюцинозов, у пациентов, перенесших делирии.

Таким образом, анализ результатов исследования клинико-динамических особенностей алкоголизма, у больных перенесших острые алкогольные психозы, явился основанием для практического усовершенствования программ терапевтического воздействия на первичное патологическое влечение к алкоголю в период ремиссии у данной группы пациентов.