Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение циклических нуклеотидов и показателей функциональной активности лейкоцитов крови у детей с острыми стенозирующими ларинготрахеобронхитами при ОРВИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

САМОИЛО Мария Николаевна

К Л И И ИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЦИКЛИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДОВ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЛЕЙКОЦИТОВ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ СТЕНОЗИРУЮЩИМИ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХИТАМИ ПРИ ОРВИ

Специальность: 14.00.10 — Инфекционные болезни 14.00.16 — Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1092

Работа выполнена в Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени педиатрическом медицинском институте.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. Ш. Зайчик; кандидат медицинских наук, доцент А. С. Мартынкин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Подлевский; доктор медицинских наук, профессор О. С. Насонкин.

Ведущее учреждение: Ленинградский научно-исследовательский институт детских инфекций.

Защита диссертации состоится « » 1992 г. в час.

на заседании Специализированного совета К.084.12.02 Санкт-Петербургского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доцент, кандидат медицинских наук

А. Я. Трубина

'Актуальность проблемы. В течение последнего десятилетия повсеместно отмечается тенденция к повышению частоты острого стенозирую-тго ларингограхеоброяхига (ОСЛТБ) при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей. На рост частоты ОСЛТБ более чем в 2 раза указывают Митин Ю.В., 1986; Denny F.W. с соавт. 1983. Всеми исследователями констатируется преимущественная заболеваемость детей раннего возраста, отмечается более тяжелое течение ОСЛТБ. Летальность при этой патологии вышла на одно из первых мест в детской практике (Митин Ю.В., 1986; Чепшк С.Г. с соавт.,1987; neil S., Skolnik M.D., 1989).

В современных условиях ОСЛТБ при ОРВИ приобрели склонность к рецидивирующему течению, причины которого остаются неясными (Евдо-тьева М.Я. с соавт., 1985).. На основании анамнестических данных, выявленной гиперчувствительности дыхательных путей к гистамину констатируется высокодостоверная связь рецидивирующего ОСЛТБ с аллергией ( Zach п. с соавт., 1981); описаны случаи его трансформации в бронхиальную астму (Поляк А.И. с соавт., 1987; Kfc'niR р., 1978). Однако не у всех детей, перенесших эпизод ОСЛТБ, в дальнейшем развивается рецидивирующий ОСЛТБ. Таким образом, истинная роль аллергии в патогенезе данного синдрома треснет уточнения. Важной является .проблема прогнозирования развития рецидивирующей формы заболевания. Многие методы традиционной терапии ОСЛТБ являются спорными, а существующие схемы лечения не всегда'однозначными (Квартов-кин К.К. с соавт., 1986; Аникин В.Г., 1986; Чешик С.Г. с соавт.,' 1987; Neil s., Skolnik l.I.D. , 1989).

В связи с вышеизложенным возникает необходимость дальнейшего изучения патогенеза ОСЛТБ при ОРВИ у детей с целью прогнозирования тяжести течения процесса, развития рецидивирующей формы заболевания. и проведения обоснованной патогенетической терапии.

Проведенные за последнее,время исследования показали важнейшую роль.циклических нуклеотидов - универсальных регуляторов функции клеток в процессах адаптации организма к острой гипоксии (Кожемякин Л.А., Коростовцев Д.С., 1977; Абдрахшяова Г.Е., 1982;- | Shoul Р.у;, et al.,1990). Изменение функционального состояния рецеп-торного аппарата клетки и сдвиги внутриклеточной регулядаи являются также необходимым звеном патогенеза аллергических реакций. Значительное место уделяется роли простагландаяов в регуляции активности ферментов метаболизма циклояуклеотидов. Надежным, маркером ато-пического статуса является Исследование уровня irs . в пла-

зме крови позволяет прогнозировать развитие аллергических заболева-

НИЙ ( Ifngfcyira G. et al., 1987; Van Аврвгеп I'.?. ,Kemp A.S. r 1989). Роль циклических пуклеотидов, простагландияов в патогенезе ОСЛТБ у детей при ОРВИ до настоящего времени остается неизученной.

Важнейшую роль в развитии и течении ОСЛТБ играет реактивность' детского организма, которая зависит от многообразных механизмов неспецифической защиты. Одним из ее основных факторов является фагоцитарная активность лейкоцитов, осуществление которой невозможно без способности лейкоцитов к активному направленному движению - хемотаксису. Нарушение хемотаксиса ведет к снижению аккумуляции клетов в очаге повреждения и к закономерному снижению противобактериальной резистентности организма. Регуляция клеточного ответа на хемотакси-ческий стимул во многом зависит от внутриклеточного содержания циклических куклеотидов (Федоров H.A., 1979; Zurltr К,Б. , 1974).. У детей с ОСЛТБ при ОРВИ показатели хемотаксиса лейкоцитов исследованы недостаточно, без учета .их взаимосвязи с циклическими нуклестадами.'

• Цель исследования: Выявить роль циклических кукле отццов, ПГРгл общего igE в патогенезе ОСЛТБ при ОРВИ, определить их клиническое значение и возможность использования для прогнозирования течения заболевания и усовершенствования патогенетической схемы лечения. Изучить причини снижения противобактериальной резистентности организма детей с ОСЛТБ при ОРВИ по показателям функциональной активности лейкоцитов крови (хемотаксису, хемокияезу).

Основные задачи исследования: . .

I. На основании изучения данных анамнеза выделить факторы риска развития у больных с ОСЛТБ рецидивирующей формы заболевания, изучить'клинические особенности рецидивирующей формы ОСЛТБ. ■.

-2. Изучить уровень циклического аден03ин-гЗ,5-монофосфата(цАШ) и циклического гуанозин-3,5-моко$осфага (цИ1) в плазме крови и лейкоцитах, содержание П&2л' и общего IgE в плазме крови в динамике у детей о ОСЛТБ при ОРВИ.

3. Исследовать функциональную активность лейкоцитов крови путем определения хемотаксиса и хеыокинеза.

4. Установить возможные коррелятивные.связи между содержанием циклических нуклеотидов в. плазме 1фови и лейкоцитах, уровнем ПГ ^^ и IfcE в плазме крови и показателями .функциональной активности лейкоцитов с целью оценки тяжести течения патологического процесса.

5. На основании изучения циклических'нуклеотидов внести коррективы в проводимую патогенетическую терапию у больных с ОСЛТБ

при ОРВИ.

Научная новизна. Впервые произведено комплексное исследование содержания циклических нуклеотидов, , ^Е , функциональной

активности (хемотаксиса и хемокинеза) лейкоцитов периферической крови у детей с ОСЛТБ при ОРВИ и показана важная роль изученных показателей в патогенезе указанного синдрома.

. Выявлена зависимость между особенностями клинического течения ОСЛТБ (степенью стеноза, тяжестью процесса, формой заболевания) и выраженностью сдвигов показателей цикла зной системы, а также изменением уровня ПГ^ ,

Впервые установлено, что острый период ОСЛТБ сопровождается повышением уровня цАШ в плазме крови и лейкоцитах, выраженным снижением концентрации цПЙ в полиморфноядерных лейкоцитах (ПМЯЛ) и монояуклеарах (Щ) и увеличением соотношения цАЙ/цМ1, а также достоверным снижением уровня ПГ*^ в плазме крови. ■

Показана значимость показателей хемотаксиса, хемокинеза ПМЯЛ и МН для определения степени снижения иммунологической реактивности и прогивобактериальной резистентности у детей с ОСЛТБ при ОРВИ.

Выявлены корреляционные взаимосвязи между снижением направленной клеточной подвижности (хемотаксисом) и соответствующими изменениями циклических нуклеотидов.

Практическая значимость. Показатели вдклазной системы и ПГ могут быть использованы в качестве дополнительных объективных критериев при оценке степени тяжести процесса и эффективности проводимой терапии у детей с ОСЛТБ при ОРВИ. Определение уровня общего ■ в плазме крови позволяет прогнозировать развитие рецидиви-

рующей формы заболевания. Показана нецелесообразность парентерального применения'эфедрина у детей с ОСЛТБ,.а также патогенетическая необоснованность использования эуфюшвда у больных с ОСЛТБ при ОРВИ без сопутствующей бронхорбструкщи. •

Показатели хемотаксиса и хемокинеза ПМЯЛ и МН позволяют прогнозировать развитие бактериальных осложнений у детей с ОСЛТБ при ОРВИ. Изучение функциональной активности лейкоцитов крови выявило необходимость последующего диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими ОСЛТБ при ОРВИ, проведения им курсов общеукрепляющей терапии. • "

Положения, выносимые на защиту.

I. ОСЛТБ при ОРВИ сопровождаются закономерными.нарушениями в обмене циклических нуклеотидов, ПГ Г^, которые возникают у. всех больных, остро и зависят от степени стеноза, тяжести процесса и

Формы заболеза¿:зя. ■

2. У детчА с ОСЛТБ при ОРВИ имеют место выраженные нарушения хемотаксиса П,1!ЯД к Ш. функциональная активность поли- и ыоноиукле-аров у этой категории больных не нормализуется и после клинического выздоровления, что указывает на необходимость проведения им курсов общеукрепляззей терапии, осуществления диспансерного наблюдения.

3, Угнетение направленной подвижности ПШД и Ш,'имеющие место у больных с ОСЛТБ при ОРВИ, тесно взаимосвязано с нарушениями

в обмене циклических нуклеотидов и ПГ5^-

Реализация результатов иссдедовадия. Методика определения общего IgE хемогансиса и хешкинеза ПМЯЛ и Ш внедрены в практику работы специализированного отделения ДИБ Jü 3 г.Ленинграда.

Результаты работы используются в учебном процессе со студентами и слушателями повышения квалификации на кафедре■детских инфекций ШЛИ. .

В соавторстве с Мартынкинш A.C., Морецкой И.А. разработаны методические рекомендации: "Острые стенозы гортани, трахеи и бронхов у детей при ОРВИ". МЗ РСФСР, г.Ленинград 1991 г.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения методики работы, характеристики, больных и результатов собственных исследований, представленных в 4 главах, "обсуждения-полученных результатов, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения, указателя литературы.

Работа изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблидами, II рисунками. Указатель литературы включает 133 работы отечественных и 106 иностранных авторов.

Содержание'работы

Материал и 'методы исследования. Исследование проведено .на базе детской инфекционной.больницу № 3 г.Ленинграда.

Всего обследовано 164 ребенка в возрасте от 4-х мес. до 3-х' лет: из них 149 детей с ОСЛТБ при ОРВИ в динамике болезни и 15-практически здоровых детей (контрольная группа). Все больные проводили 'клиническое, лабораторное и, по показаниям, рентгенологическое обследование. Диагноз ОРВИ подтверждался методом ишунофлюо-. ресцвнцт. Специальная программа вклачала исследование уровней цА№ и цШ£ в плазме крови; .чистых популяциях ПМЯЛ-и ЫН; ПГГ2)6 ,' общего igE • в плазме крови, -замокинеза и хемотаксиса ПМЯЛ и Ш. Забор крови производился у больных дважды: в период максимально , ■ выраженных клинических проявлении (в первый день поступления боль. ного в стационар) и перед выписки!, по мере достижения клинической

ремиссии.

Содержание цАШ и цГМЬ в плазме крови к лейкоцитах, ПГр^^ в плазме крови определялось радиоязсгоппым методом с помощью спеша-льных наборов реактивов фирмы Arareham (Англия), Венгерской академии наук. Концентрацию общего igE в плазме крови определяли с помощью радиоиммуносорбентного теста (PRIST ), использовались коммерческие наборы фирмы phftdebas (Швеция). Исследования выполнены в радиоиммунологической лаборатории кафедры патологической физиологии ЛПЩ (зав.кафедрой проф. Зайчик А.Ш.).

Изучение функциональной активности лейкоцитов периферической' крови проведено на раздельных популяциях ШИЛ и МН, виде ленных на двойном градиенте плотности фиколл-урографлна. Определение хемоки-неза и хемотаксиса ПШЛ и Ж осушествлялось по методу Boytfea S. (1962) в модификации Подосшшикова И.С. с соавт. (1981). .Исследования выполнены в ЦНИЛ ЛШЯ1 (зав.лаб.' дан Цинзерлинг В.А.).

Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с использованием параметрического критерия Стьюдента а непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитии. В работе использовался метод корреляционного анализа (Шевченко И.Т. с соавт., 1970). Статистическую обработку проведали па отечественной ЗВМ ДВК-2М. .

Результаты исследования. Под нашим наблюдением находилось 149 детей с ОСЛТБ при ОРВИ. Из 149 детей со стенозом 1 степени было 30 больных,со стенозом П степени - 115 и со стенозом Ш степени - 4 человека. Учитывая рост решдивирования синдрома ОСЛТБ в последние годы, недостаточную изученность клинической характеристики больных с повторными крупам, ми сочли целесообразным всех обследованных детей разделить на 2 основные группы. В первую группу вошли дети, .у-которых ОСЛТБ возник ¿первые, во вторую - дети,у которых стеноз развился повторно, т.е. имела ыесто решдпвирушэя форма заболевания. Первая группа состояла из 108 детей, вторая - из 41 больного. По анадаесгическим данным частота повторных ОСЛТБ во 2 группе была различной: у 32 больных - 2-4.раза, у 5 больных - 5-6 раз и у 4 большое - 8 раз. Диагноз ОРВИ бвл подтвержден У 32,5/» и 42,86% больных в группах детей с первичным п решчтрующим ОСЛТБ -соответственно. Л о' этиологической -структуре в обеих группах преобладали болыше с граппезной и скешвной влрусно-взрусяой якфекдеей.

При изучении анамнеза детей в обе их группах установлено, что премогбпшшй .[он 97,351 больных (ь:л отягкееввым. Сравнительный анализ енамдеотлчоокпх данных позволил нам выделить, факторы риска ра-

звигия рецидивирующей формы заболевания. К таы'м факторам можно отнести: пол ребенка (у мальчиков ревд'дивирование синдрома крупа отмечается в 6 раз чаще, чем у девочек), неблагоприятное течение беременности и родов у матерей, перенесенная анте- и интраяатальвая гипоксия, ранний перевод на искусственное вскармливание, пищевая аллергия, патологические проявления со стороны ЩС (перинатальная энцефалопатия, повышенная нервная возбудимость, фебрильные судороги, пшертензионно-гндроцеЗальный синдром), частые предшествующие ОРВИ. Результаты проведенного наш анализа согласуются с данными, приводимыми Киреевьш G.G., 1984; Бубновой И.В. с соавт., 1986.

• Большинство детей (60,4$) поступили в стационар в 1-ые сутки от начала стеноза. Более ранние сроки госпитализации наблюдались в группе детей с рецидивирующей формой заболевания. Так в первые сутки от начала стеноза поступило 87,8^ больных с рецидивирующим ОСЛТБ и только 50% детей с первичной формой заболевания.

У больных с рецидивирующей формой ОСЛТБ выявлена-тенденция к более раннему развитию синдрома крупа по отношецию к началу заболевания. У большинства детей в.этой группе стеноз развился в 1-ые (у 51,22$) и 2-ые (у 36,59^) сутки от начала болезни, и лишь ' у 9,76% - на 3 ц 5 сутки. В го же время у'больных с первичным ОСЛТБ в значительно большем проценте случаев признаки стеноза появились на 3 и 5 сутки - в 19,44$, и даже .на 6-ые и позже - в 12,04$. Такая закономерность говорит в пользу повышенной чувствительности слизистых верхних дыхательных путей, особенно гортани и трахеи у детей с рецидивирующим ОСЛТБ .к вирусной инфекции. При анализе клинического течения ОСЛТБ в группах детей с первичной и рецидивирующей формой заболевания было-установлено^ что в целом повторные эпизоды О'СЛТБ протекали легче, .чем'первичные. У больных с ' первичным ОСЛТБ был-более выраженным и продолжительным синдром интоксикации, у них дольше дёржались дыхательные! расстройства,, в большем проценте случаев ^отмечалось развитие ДН Л степени. Явления стеноза III степени с развитием да Ш степени также наблюдались у де-.тей с первичным ОСЛТБ. Катаральный синдром был также более продолжительным в группе д'етей с первичным ОСЛТБ.

. ., ..ОСЛТБ сопровождался развитием сопутствующих осложнений у 47 больных - у 37 с первичной и.у 10 -'с рецидивирующей формрй заболевания. Очаговая бронхопневмония наблюдалась у 32 (29,6$) детей с первичным и у 7 (17,1^) детей с' рецидивирующим ОСЛТБ, лакунарная ангава - у 4 (3,7%) и 3 (7,3$) больных с первичной и рецидивирующей формой ОСЛТБ соответственно, гнойный отит отмечался у 4 (3,4/5)

детей с первичным ОСЛГБ, инфекция мочевыводгацих путей - у I (0,9$) ребенка с первичным ОСЛТБ; сочетанные осложнения наблюдались у 5 (4,62%) больных с первичным ОСЛТБ..

При анализе данных исследования содержания цШ5 у детей с первичным и рецидивирующим ОСЛТБ в плазме крови, ГОШ и Ш в остром периоде болезни выявлена отчетливая тенденция к повышен™ концентрации цАШ по-сравнению со здоровыми детьми (см.табл.1). Такая направленность изменения цАМ5 согласуется с данными Исаковой О.Ф., 1982; Таточенко В.К. с соавг., 1984, изучавших содержание цАШ у детей с обструктивными бронхитами при ОРВИ. Установлено, что концентрация цАШ в остром периоде болезни находится в прямой зависимости от степени стеноза и тяжести заболевания. Особенно четко эта зависимость прослеживается в отношении концентрации цАШ в' плазме крови, что может быть связано с усиленным выходом цАШ из клеток вследствие повышенной проницаемости цитоплазматических мембран в условиях вирусного процесса и остро развившейся тяжелой гипоксии. Так концентрация ц/Ш у больных с тяжелым ОСЛТБ в плазме крови составила 22,64±1,89 и 27,99^4,16 рио1/в1 соответственно в группах детей с первичным и рецидивирующим ОСЛТБ, а у больных со' сред-нетяжелым ОСЛТБ - 16,81*0,78 и 15,82±1,29 ршоХ/п1 соответственно в группах детей с первичным и рецидивирующим ОСЛТБ (различия с тяжелым ОСЛТБ р 0,01 и р< 0,05 соответственно). Выявлено, что концентрация цАШ в 1ШЛ и МН выше у больных, у которых ОСЛТБ сопровождался развитием осложнений, по сравнению с больными с не осложненным ОСЛТБ. Это согласуется с данными Исаковой О.Ф., 1982, показавшей, что уровень цШ> вше у больных, у которых обструктшвный бронхит осложнился пневмонией.

В периоде реконвалесценпии отмечена положительная динамика. ■ показателей цАМЕ, хотя у больных с тяжелым ОСЛТБ уровень цШ> окончательно не нормализовался.

При анализе динамики концентрации цГМ у детей с первичным и рецидивирующим ОСТГБ установлено, что уровень цШВ в плазме крови практически не изменяется по сравнению со здоровыми детьми и достоверно снижен в ПМЯЛ и ГШ как в остром периоде болезни, так и в периоде реконвалесценции (см. табл.1). Удалось показать, что в отличие от цА®, концентрация цГМ& в ПМЯЛ и ЫН находится в обратной зависимости от степени стеноза л.гяжсги ОСЛТБ. Более низкие концентрации цГ® выявлены тапке у больных с осложненным ОСЛТБ.

Соотношение цАМ5/гДж> более объективно отражает участие циклические нуклэотидов в регуляпди клеточной активности, нежели аб-

Таблица I

Содержание' цАМ$", цГМ§, ПГ Ри, ИГЕ у детей с ОСЛТБ при 0?ВтЛ

в зависимости от'формы и периода заболевания

Исследуемые Первичный ОСЛТБ Рецидивирующий ОСЛТБ Контроль

параметры острый период' период реконвал. острый период период реконвал.

«А:;? ллазмы С рпо1/~1) иГМФ плазмы ' Срэо1/и1) цАМ£/цГМФ плазмь 17,64+0,78 3,;б+0,2б 5,58 15,05+0,94. 2,86+0,23 5,26 17,87+1,41 2,64+0,27 6,77 16,53+1,37 2,71+0,32 6,09 14,8 +2,4 2,81+0,47 5,27

цАМ§ ПМЯЛ Српо1/106 кл}. ■7,87+1,08 • • 8,05+1,59 9,82+2,94 . 6,45+1,39 6,71+1,05

цГМФ ПМЯЛ■ (рто1/106 кл) .0,75+0,17* 0,6 +0,1** 0.61+рДЗ** 0,47+0,06** 1,41+0.22

цАМФ/цГА® ПМЯЛ ; 10,49 - 13,41 ' 16,09 13,72 4,75

цШ МН (рэо1/106 ЕЕ) . 6,51+1,12 . 9,51+2,03 . ' 10,36+2,46 9,27+2,5 5,38+0,53

цГ® МН £рио1/106 КЛ) 0,48+0,7 - 0,7+0,19* . 0,79+0,16* • 0,62+0,16** 1,38+0,2

цАМФ/аГ® МН • 13,56, 13,59 144,43+12, Об+и* 13,11 14,95 * » 204,66+25,86+и 3,89

ЛГг2^ СпгМ) 140,25+11,64$* 208,38+20,49+о ** 271,41+18,93

ХеЕ (КЕ/ш!) 50,08+9.06 . . 53,69+12,73 ■ 103,6+32,91х 176,08571,56** 29,45+10,97

' * - р ¿Г 0,05 : • " -+и* - рг'О.ОБ

, „ „, по сравнении с контролем „ по сравнению с формой заболевания

к* - р <¿0,01 _ +0** - р<^0,01

- ц -

солютное значение каждого из этих диклопуклеотидов. Полученные па-ми результаты свидетельствуют о той, что у детей с первичным и рецидивирующим ОСЛТБ происходит увеличение соотношения цАШ'/пГМЗ в плазме крови, ПМЯЛ и Ш в остром периоде заболевания (см. табл.1). Впервые установлено, что соотношение цШ/цШй отражает степень стеноза и тяжесть ОСЛТБ - чем тяжелее протекает заболевание, тем ■ выше величина этого соотношения. У детей с тяжелым ОСЛТБ соотношение цШ?/ц1Ш> .превышало показатели контроля: в среднем в 1,4 раза в плазме, в 6,1 раза в ГШД и в 5,9 раза в Ш, а у больных со средне-тяжелым ОСЛТБ - в' 1,2 в плазме, в 2,89 раза в ПМЯЛ и в 2,85 раза в Ш.

Изменения циклических нуклеотидов, установленные нами у больных ОСЛТБ, сходны с данными, описанными в литературе при экспериментальных гшоксических состояниях (Кожемякин Л.А., Коростовцев Д.С., 1977; Дорофеев Г.И. с соавт., 1978),при гипоксии новорожденных (Абдрахгшова Г.Е., 1982). Повышение содержания цАЬЙ в условиях Стресса, в частности, при остро развившихся гипоксических состояниях, что имеет место и при ОСЛТБ, отражает напряжение адренерги-ческих механизмов и является первой ответной реакцией организма на любое экстремальное воздействие. В то же время усиление этих механизмов в случае нарастания интенсивности острого гипоксяческого воздействия снижает резистентность организма. Поскольку парасимпатические влияния определяют повышение устойчивости животных к острой гипоксии (Кожемякин Л.А., Коростовцев Д.С., 1977), то,следовательно, снижение содержания цАШ в тканях на поздних этапах острого гк-поксического состояния и повышение концентрации цЮ следует рассматривать как естественный и целесообразный механизм относительного усиления цС® зависимых реакций метаболизма клетки. Выявленные1 стойкие изменения в обмене циклических нуклеотидов у больных с тяжелым ОСЛТБ, особенно резко сниженный у этих детей уровень цПй в ПМЯЛ.и МН, 'говорит о талых компенсаторных возможностях и быстрой ист.ощаемости у них холшергических механизмов, а следовательно и о малой резистентности их организма к гипоксии. Определение циклических нуклеотидов, особенно ц[Щ в ПШЛ и 1, может служить объективным критерием в определении степени тяжести процесса и показателем эффективности терапии.

С вышеизложенным согласуются данные,- полученные наш в отношении ПГг2(£. Как известно, - это важнейший стимулятор цПЙ зависимых рецепторов в чувствительных клетках, способна повышать внутриклеточную концентрацию цТ?«©. В нашей работе установлено, что

,у детей с первичной и рецидивирующей формой ОСЛТБ наблюдается достоверное снижение концентрации в плазме крови по сравнению с контролем на протяжении всего заболевания (см. табл.1). Изменения концентрации ПГ?2Л в плазме крови носят однонаправленный характер у больных с первичным и рецидивируютм ОСЛТБ, но в группе больных с рецидивирующим ОСЛТБ отмечается достоверно более высокий уровень ПГ » У детей с первичным ОСЛТБ. Показано также, что концентрация ПГ*^ зависит от степени стеноза и тяжести ОСЛТБ -чем тяжелее процесс, тем выраженнее тенденция к повышению уровня ПГв плазме крови. Высокий, по сравнению с детьми с первичным ОСЛТБ, уровень ПГ^л, У больных с рецидивирующей формой заболевания отражает вероятно характер компенсаторной реакции, направленной на более активную стимулацшо выработки внутриклеточного ipffi. В то же время у больных с рецидивирующим ОСЛТБ может иметь место рецепторный блок в чувствительных клетках, так как более высокие концентрации ПГF2„6 не приводят к повышению внутриклеточной концентрации цГМ2 у этих детей. КомпенсатСрной реакцией организма на чрезвычайно низкий уровень цШ в клетках у детей с тяжелым ОСЛТБ объясняется вероятно и отчетливо выраженная тенденция у этой категории больных: к.более высоким концентрациям ПГГг^ в плазме крови.

Описанные изменения в обмене циклических нуклеогидов, ПГ f?ä> , позволяют 'сделать вывод о том, что парентеральное применение эфедрина в терапии больных с ОСЛТБ является патогенетически необоснованным, использование эуфиллина возможно в случаях сочетания ОСЛТБ с бронхообсгруктивн'ым синдромом. Использование эуфиллина приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации цАШ (Резник И.Б., 1986; ' Гусель В.А., Маркова И.В., 1989)', которая и так.повышена у больных с ОСЛТБ. Это способствует усилению метаболических процессав/.в энергетически истощенной клетке, увеличению потребности в 02, что усугубляет гипоксию. Эуфиллин препятствует включению защитных хо-линергических механизмов,, тем самым может "вызвать существенное-снижение резистентности организма. Эфедрин, являясь непрямым адре-. номиметиком, возбуждает J>z -адренорецепгоры мышечных клеток бронхиальной мускулатуры и тучных клеток, активирует аденилатциклазу, ■ что приводит к накоплению цШ. Стимуляция эфедрином ja -адреко-рецепторов приводит к усилению работы сердца и увеличению частоты', сердечных сокращений,, вызывая повышение потребности миокарда в 0t>, что нежелательно в условиях острой гипоксии.

• С целью выяснения связи ОСЛТБ с аллергаей немедленного типа в нашей работе было предпринято исследование уровня обирго igE в

плазме крови, таи как IgE является надежным маркером атопическо-га статуса. У 58,82$ детей с первичным ОСЛГБ концентрация IpE не превышала контрольных значений, в го же время у 16,6^5 большие в этой группе уровень IgE оказался вше 100 ШЗ/мл, то есть того значения, которое большинством авторов принято за границу агопии. Цо средним данным у больных с первичным ОСЛТБ отмечено повеление . показателей общего IgE в остром периоде заболевания (см. табл.1), сохраняющееся и в периоде реконвалесценции, но различия с контролем недостоверны.

У детей с рецидивирующей формой заболевания в 50;¿ случаев концентрация IgE 'оставалась в пределах нормы, в 20$ - превышала уровень 100 МЕ. По средним данным в этой ipynne отмечено достоверное повышение уровня IgE по сравнению с контролем в остром периоде заболевания, к моменту клинического выздоровления отмечалась тенденция к еще большему повышению igE в плазме крови (см. табл.1).

В результате проведенного анализа установлено, что у 58>.82% больных с первичным ОСЛТБ и у 50% детей с рецидивирувдзй фермой заболевания реагиновый механизм не играет роли в развитии стеноза верхних"дыхательных путей. В то же время в обеих исследуемых группах наблюдались дети, у которых имели место высокие значения общего IgE ' ; 'более высокий процент таких больных в группе детей с рецидивирующей формой заболевания, го,.что по средним данным в этой группе уровень IgE достоверно превышал показатели контроля, позволяет считать высокий уровень IgE фактором риска развития рецидивирующей формы заболевания.

Установлено,, что концентрация IgE в плазме крови не зависит от степени стеноза и тяжести заболевания.и не изменяется в зависимости от развития.у больных с ОСЛТБ сопутствующих осложнений. В то же время выявлены достоверные различия, в уровне общего,IgE в зависимости от возраста; у больных в возрасте от I 'года до 3-х лет концентрация IgE достоверно превышала соответствующие показатели у. детей в возрасте от I года. 'Это может бить связано со.своеобраз-Ной иммунологической реактивностью детей в возрасте до I года. Целесообразно таким образом исследовать уровень общего 1вЕ после I .года жизни. '

Важнейшую роль в развитии и течении ОСЛТБ играет реактивность ■ детского организма, которая во многом, зависит от многообразных механизмов неспецифической защиты. Одним из ее основных факторов является фагоцитарная активность лейкоцитов, осуществление.которой невозможно без способности'лейкоцитов к активному направленному дай-

жепия - хемотаксису .(XT). Изучение хемотаксиса и хеыокинеза (ХК) КОТ и Ш в нашей работе мы считали особенно интересным, гак как важная роль в регуляции клеточного ответа на xe мотаксический (¡актор принадлежит циклическим нуклеотидам. Повыигение внутриклеточное го уровня приводит к снижению хемотаксиса (Федоров Н.А.,1976). Повышение концентрации цЕШ в клетке и снижение уровня цАГЛЬ способствует агрегации тубулина и является возможным механизмом, посредством которого циклические нугаеотиды влияют на направленную миграцию ( Zurler К.в., 1974). Учет по-ргченных результатов проводился по данным хемотаксического индекса (XH=-jj£- х 100%). Это позволило более объективно судить -о функции хемотаксиса фагоцитов, так как хемотаксис и хеыокинез - понятия, учет которых' должен быть взаимным. Установлено, что хемотаксис ПМЯЛ и Ш был резко снижен у дете* с первичным .и рецидивирующим ОСЛТБ на протяжении всего заболевание (см. табл.2). Нарушения хемотаксиса ГОШ и Ш наблюдались ео всех случаях заболевания ОСЛТБ. Такое заметное и раннее снижение хемотаксиса ПМЯЛ и Щ, особенно на CgQ хеыоаттрактаит можно объяснить прямым блокирующим действием вируса на рецепторы мембран, находящиеся на поверхности лейкоцитов. Блокированный рецептор не отвечает на действие хемоагтрактантов Сда компонент комплемента и казеинат 'натрия, что приводит к ухудшении хемотаксиса. Не исключены и другие механизмы снижения активности ШЕЛ и Ml у детей с ОСЛТБ, причем важнейшая роль здесь принадлежит гипоксии. Повышенный уровень цАМФ в ЕШ. и МП приводит к снижению клеточной подвижности, еще большее значение имеет резко сниженный уровень цГМ5 в этих клетках. Анализ парных корреляционных связей между циклическими нуклеотида-мл и показателями клеточной активности ПМЯЛ и Ш у здоровых детей показал, что между уровнем цАШ в плазме, ПМЯЛ и ЫН и хемотаксисом ПМЯЛ на специфический к неслецифический хемоаттрактанты существуют слабые и умеренные отрицательные связи. 'Между концентрацией цГМ& в плазме, 1Е»Я1 и Щ и хемотаксисом ШЕЛ и МИ выявлены прямые корреляционные связи - сальная связь (т --£!,8) между уровнем цЕ№ в ПМЯЛ и хемотаксисом ПМЯЛ на -казеинат натрия, умеренная связь ( г =0,63) ме жду цИ5 б ПУЛ! и хемотаксисом ПМЯЛ на С5а. Более слабые связи обнаружены между уровнем цГ№ в Ш и хемотаксисом МН на казеинат натрия и Cga компонент комплемента (г =0,21 и г =0,49 соответственно) Таким обрдзом удалось показать, что хемотаксис, особенно ПАШ, в больвзИ степени' зависит от стимулирующего действия н№, чем от инп'бирув'лзго влияния цАЮ.

У болышх с ОСЛТБ выявлено усиление корреляционных связей ме-

Таблица 2

г.

Функциональная активность ПМЯЛ и МН в зависимости от формы и периода заболевания

у детей с ОСЛТБ при ОРВй

Исследуемые Первичный ОСЛТБ Рецидивирующий ОСЛТБ Контроль

параметры острый период период реконвал. острей период период реконвал.

ПМЯЛ *емокинез среда 199 0,86+0,06** 0,79+0,08х 1,04+0,18х 0,94+0,13* 0,56+0,02

ГШЛ «зеинат ¡'а среда 199 105,37+7,13** 96,24+6,92** 91,56+11,36** 105,28+10,75** 240,33+9,11

Ш%

ПМЯЛ - ореда 199 76,61+3,63** 78,02+4,65 ** 83,31+6,77** 80,79+6,04** 238,87+13,07

хемокинез среда 199 1,06+0', 09** 1.09+0,15**' 0,82+0,1** 0,94+0,14** 0,53+0,02

ХТИ*

казеияат Ка среда 199 136,23+9,43** 112,66+8,92** 124,21+11,58х* 106,48+10,22** 218,78+10,71

Ш% МН^ среда 199

50,04+4,79** 94,08+7,5** 96,67+6,73** 1СЗ,44+13,52**" 135,53+9,14 1

*-р<0,05

сравнение с контролем

** - р <0,01

жду концентрацией цАШ> в ПШЛ и Ш и хемотаксисом ПМЯЛ и МН на ка-зеинат натрия и С5а компонент комплемента; в то же время ослабевали связи между концентрацией цГШ в клетках и показателями функциональной активности ПШЛ и ЫН. Таким образом у ¿етей с ОСЛТБ усиливается ингабирующее действие цШ$ на хемотаксис ПШЛ и Щ и уменьшается стимулирующее влияние цШ5. К моменту клинического выздоровления не происходило восстановленш нормальных взаимосвязей'между циклическими нуклеотидами и показателями функциональной активности лейкоцитов крови. ■ .

Снижение хемотаксиса ПШЛ и Ш у больных с первичным и рецидивирующим ОСЛТБ отмечалось на фоне увеличенного хемокинеза. Усиление хемокинеза, то есть беспорядочной подвокности клеток, отрицательно влияет на хемотаксис. Установлены» отрищтельные умеренные корреляционные связи, существующие между хемокияезом 1ШЛ и МН и < хемотаксисом ПШЛ и Ш на казеияат натрия и Сса компонент комплемента у больных с ОСЛТБ'при ОРВИ.

При анализе изменения функциональной активности лейкоцитов, в зависимости от степени стеноза и тяжести заболевания, выявлено, что хемотаксис ПШЛ и № был равномерно угнетен у больных с различной степенью стеноза и различной тяжестью процесса, что указывает на наличие блоков рецепторов мембран ПМЯЛ и Ш. В то же время у детей с осложненным ОСЛТБ удалось показать более низкую активность хемотаксиса ПМЯЛ в ответ на Сс,а компонент комплемента по сравнению с больными, у которых ОСЛТБ протекал без сопутствующих осложнений. Выраженное угнетение функции ШИЛ в первую очередь способствует развитию вторичных осложнений у больных с ОСЛТБ, так как в остром периоде болезни ШШ акшвно вовлекаются в патологический процесс и своими ферментами определяют картину острого воспалительного ответа в сенсибилизированном вирусной инфекцией организме. У больных с осложненным ОСЛТБ.отмечалась также выраженная тенденция к более низкому хеыотаксическоыу ответу-МЙ на Сда по сравнению с детьми, у которых ОСЛТБ протекал без сопутствующих осложнений.- Таким образом показатели хемотаксиса ПМЯЛ и МН на ранних сроках заболевания можно использовать для прогноза неблагоприятного течения болезни -низкий хемотаксаческий ответ ПШЛ и Ш в ответ на С§а компонент комплемента является плохим прогностическим признака,!.

Стойкий выраженный дефект-клеточной подвижности, установленный у больных с'ОСЛТБ при ОРВИ, указывает на необходимость диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими ОСЛТБ, с проведением курсов общеукрепляющей терапии (назначение поливитаминов, ыетадала,

адаптагенов, глицираыа, общего массажа, дыхательной гимнастики с наследующим переходом, к закаливающим мероприятиям).

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения анамнестических данных выявлены факторы риска развития рецидивирующей формы заболевания у больных о ЭСЛТБ при ОРВИ. Рецидивирующий ОСЛТБ формируется к 2-м - 3-м годам яизни. Клинически повторные эпизоды ОСЛТБ протекают легче, чем первичные .

2. Острый период ОСЛТБ характеризуется повышением концентрации эденозин-3,5-мон6фосфата (цАШ>) в плазме крови, ШЯЛ и МН, значительным снижением уровня гуанозин-3,5-монофосфата (цШ5) в ШШ и II и увеличением соотношения цАМ£/цП<®. Изменение концентрации цАМ$ находится в прямой, а цГ® - в обратной зависимости от степени стеноза и тяжести патологического процесса. Соотношение цАМ$/цЩ5 объективно отражает тяжесть процесса: чем тяжелее заболевание, тем выше его значение. >»

3. ОСЛТБ при ОРВИ сопровождаются снижением уровня нростаглан-пина в плазме кроеи в острш периоде болезни. Концентрация ТГ У детей с ОСЛТБ при ОРВИ зависит от степени стецоза, тяжо-зти процесса и формы заболевания. Чем тяжелее процесс, тем выше концентрация ПГ в плазме крови'. У больных с рецидивирующим ЗСЛТБ уровень достоверно выше, чем у детей с первичной формой заболевания.

4. Установленные нарушения с обмене циклических нуклеотидов, свидетельствуют о малых компенсаторных возможностях, быстрой истощаемости холинергических механизмов и о. существующем дис-5алансе в регуляции холинергической системы у больных с ОСЛТБ при ЗРВИ, что говорит, о малой резистентности организма детей с указанной патологией к острой гипоксии.

5. У детей с рецидивирующим ОСЛ'Б уровень общего . 1рв плазме крови достоверно превышает показатели здоровых детей в'остром периоде заболевания и еще больше нарастает в периоде реконвалесцен-цаи. Процент больных с-.высокими (больше 100 МЕ/мл) показателями

в плазме крови выше в группе детей с рецидивирующим ОСЛТБ. Высокий уровень 1яЕ'в плазме крови является фактором риска развития рецидивирующей формы заболевания. В го же время в развитии .синдрома срупа реагиновый механизм не играет роли более чем у половины больных (58^8%) с первичным ОСЛТБ и у половины (50больных с рецидивирующим ОСЛТБ. -

6. ОСЛТБ при ОРВИ сопровождаются угнетением направленной кле-

точной подвижности (хемотаксиса) и повышением хемокинеза П'Ш и МН, что приводит к существенному снижению противобактериальной резистентности организма. Указанные нарушения возникают у всех больных в остром периоде болезни независимо от степени стен'оза и не исчезают к моменту клинического выздоровления. У детей с осложненным ОСЛТБ выявлен более низкий хвмотаксический ответ ПШЛ на С§а компонент комплемента, чем у больных' без сопутствующих осложнений.

"7. Угнетение направленной подвижности ПШЛ и МН. (хемотаксиса) тесно взаимосвязано с нарушениями в обмене циклических нуклеотидов и ПГ^гл . Повышенная концентрация цАМ& и низкие показатели цШВ в ШИ и Ш являются одной из важнейших причин, приводящих к снижению хемотаксиса у детей с ОСЛТБ при ОРВИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ Р Е К О М Е Н Д.А Ц И Й

1. Парентеральное использование эфедрина противопоказано боль-» ним с ОСЛТБ при ОРВИ. Назначение эуфиллина возможно только в случаях сочетания ОСЛТБ с бронхообструктивныы'синдромом.

2. Определение циклических нуклеотидов и ПГРг^б может использоваться в специализированных отделениях для объективной оценки степени тяжести процесса и'эффективности проводимой терапии. Уровень в плазме крови и цГГ® в ШЕЯ и Ш являются информативными показателями адекватной адаптивно-компенсаторной направленности внутриклеточных механизмов, способствующих повышению резистентности организма к острой гипоксии, а следовательно могут применяться в качестве критерия эффективно проводимой терапии.

3. Дети, особенно мальчики, в анамнезе которых имеют место неблагоприятное течение беременности и родов у матери, перенесенная анте- и интранагальная гипоксия, ранний перевод па искусственное вскармливание,.пищевая аллергия, частые предшествующие ОРВИ, а также 'патологические проявления со стороны ЦДС должны быть включены в группу риска по развитию рецидивирующей формы ОСЛТБ. Группу риска составляют также больные ОСЛТБ, 'у которых уровень общего в плазме крови превышает 100 МЕ/мл.

4. Показатели хемотаксиса ПШЛ и Ш могут быть использованы в спегаализированнкх отделениях да выявления степени нарушения реактивности и неспецифсческой резистентности организма. Низкая хеыо-хансическая активность ПШЛ и Щ в ответ на Сда компонент комплемента является фактором риска развития бактериальных осложнений

у детей с ОСЛТБ.'

5. У больвих а ОСЛТБ при ОРВИ выявлен стойкий дефект фуккшо-калмсои активности ПШД и МП, в связи с чем они нуждаются в двспа-

исориом наблюдения, проведении курсов общеукрепляющей терапии, индивидуальном подходе в решении вопроса о профилактических прививках.

Список опубликованных работ:

1. Изменение циклических нуклзотидов при ОСЛТБ у детей с ОРВИ // Материалы'конференции молоди ученых. Тез.докл. - Семипалатинск, 1989. - С.16.

2. Острие стенозы гортани, трахеи и бронхов у детей при ОРВИ: ГЛетодич.рекомендации (ЫЗ РСЕСР). - Л., 1991. - 2? с.(в соавт. с Мартшшиным A.C.,. Морецкой И.А.).

3. Кликико-гпатогекетическое значение циклических нуклеотидов •у, детей с ОСЛТБ при ОРВЦ//;.'!ат. У обхед.съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана. Тез.докл., Т.УП. - Алма-Ата, 1991. - С.217-218 (в соавт. с Мартшншм A.C.).