Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности ортостатической устойчивости и вегетативной реактивности у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от функционального состояния синусового узла

На правах рукописи

003461482

КОЗОВОЙ Михаил Яковлевич

ОСОБЕННОСТИ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ УСТОЙЧИВОСТИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕАКТИВНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7

Санкт-Петербург 2009

003461482

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук доцент Барсуков Антон Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Никитин Алексей Эдуардович,

доктор медицинских наук профессор Грищкин Юрий Николаевич.

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится 16 марта 2009 года в 11 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан 02 февраля 2009 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на очевидные успехи в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, таковые продолжают оставаться основной причиной смертности и инвалидизации взрослого населения большинства экономически-развитых стран мира [Чазов Е.И., 2002; Оганов Р.Г. и соавт., 2006; Braunwald Е. et al., 1997; AHA Update, 2008]. Болезни системы кровообращения в пашей стране обусловливают ежегодную убыль населения на 700-800 тысяч человек. Доля смертей от болезней сердца и сосудов в России. составляет более 55%, традиционно опережая в этом фатальном списке летальные исходы от внешних причин и злокачественных новообразований [Мазур Н.А., 2003; Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2005; Беленков JO.H. и соавт., 2007; Оганов Р.Г. и соавт., 2008].

Нарушения сердечного ритма и проводимости у пациентов с коронарогенными заболеваниями миокарда выступают в качестве ведущего фактора, определяющего суммарный прогноз [Никитин А.Э., 2003]. Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной кардиологии является проблема брадиаритмий, ассоциированных с дисфункцией синусового узла (ДСУ). Спектр заболеваний и состояний, приводящих к синусовым дисфункциям весьма широк [Гришкин Ю.Н., 2001]. Наиболее частыми "поставщиками" ДСУ органического происхождения являются первичные возрастные склеродегенеративные процессы в области синусового узла и ишемическая болезнь сердца. Среди так называемых вторичных причин ДСУ наибольшее значение имеют влияние лекарственных препаратов и дисбаланс вегетативной регуляции сердечного ритма [Снежиикий В.А., 2003; Bashour Т.Т., 1985]. Синусовые дисфункции, характеризуясь вариабельностью этиологических факторов, клинико-электрокардиографических проявлений, электрофизиологических механизмов и лечебно-диагностических подходов, как правило имеют прогрессирующее течение [Okreglicki А., 2008]. Частота встречаемое™ дисфункций синусового узла среди пожилых лиц составляет 1:600, при этом пик их распространенности соответствует возрасту 60-69 лет [Linzer М. et а)., 1999; Lamas G.A. et al., 2000]. На долю шпемической болезни сердца (ИБС) приходится не менее половины всех случаев синдрома слабости синусового узла [Шульман В.А. и соавт., 1995; Яковлев Г.М. и соавт., 1996]. Дисфункция синусового узла может выступить в качестве одного из клинических и электрофизиологических проявлений ИБС [Кушаковский М.С., 2004].

В происхождении синусовых дисфункций может иметь значение состояние вегетативной нервной. системы и, прежде всего, преобладание парасимпатических влияний. Регуляторные ДСУ, острые или хронические, распространены достаточно широко и, по наблюдениям В.А. Шульмана и соавт. (1993), составляют до 50% среди всех случаев расстройств функции синусового узла. Клиническая картина органических и регуляторньгх синусовых дисфункций предполагает наличие прс- и синкопальных состояний различного генеза - аритмического, кардиогенного, а также нейрорефлекторного. Вазовагальные обмороки, наблюдаемые у пожилых людей, могут иметь прямое отношение к ДСУ регуляторного происхождения.

Несмотря на очевидное несовершенство нейрогуморального аппарата регуляции кровообращения у пациентов, страдающих ИБС в сочетании с расстройствами функции синусового узла, исследования, посвящЗнные целенаправленному изучению состояния вегетативной нервной системы, весьма немногочисленны и их результаты носят противоречивый характер. Отсутствуют данные о частоте скрытых нарушений

ортостатической устойчивости у пациентов с различной патологией синусового узла. Оценка особенностей регуляции сосудистого тонуса и его вегетативного обеспечения у лиц с дисфункциями синусового узла различного генеза является актуальной, но фактически нерешенной научно-практической задачей современной кардиологии. В доступной литературе не представлены данные о динамике показателей вариабельности сердечного ритма в условиях дозированных нагрузочных тестов и устойчивости к длительному пассивному ортостазу у пациентов с ДСУ в процессе проспективного наблюдения. Выявление и учет среди пациентов с поражениями синусового узла функционального и органического происхождения категории лиц с высоким риском ортостатической неустойчивости имеет большое практическое значение. Актуальность данной проблемы для практического здравоохранения послужила стимулом к выполнению исследования с оформлением его основных результатов в виде диссертационной работы.

Цель исследовании. Установить особенности расстройств ортостатической ус тойчивости и вегетативной реактивности у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от функционального состояния синусового узла, а также оценить характер выявленных гемодинамических и регуляторных нарушений в динамике одногодичного наблюдения у пациентов с исходно нарушенной функцией синусового узла вегетативного генеза.

Задачи исследования. У пациентов с ишемической болезнью сердца, предварительно разделённых на три группы - с синдромом слабости синусового узла, вегетативной дисфункцией синусового узла и лиц без нарушений функционального состояния синусового узла:

1. Исследовать особенности электрокардиографических, электрофизиологических и структурно-функциональных показателей сердца.

2. Изучить индивидуальную переносимость и характер гемодинамических реакций в ответ на пробу с длительным пассивным ортостазом.

3. Оценить особенное™ вегетативной регуляции сердечного ритма методом спектрального анализа ритмокардиограммы в покое и непосредственно после дозированной пробы с форсированным дыханием.

4. Изучить особенности суточных электрокардиографических и электрофизиологических показателей у лиц с исходно установленной регуляторной дисфункцией синусового узла через один год динамического наблюдения.

5. Оценить характер гемодинамических реакций в период длительной пассивной ортостатической пробы и особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у лиц с исходно установленной регуляторной дисфункцией Синусового узла через один год динамического наблюдения.

6. Выявить возможные предикторы ортостатической неустойчивости у лиц с вегетативной дисфункцией синусового узла.

Научная новизна. Положенный в основу исследовательской работы принцип исходного разделения пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца на группы в зависимости от функционального состояния синусового узла предопределил выявление важных результатов, касающихся гемодинамических и регуляторных особенностей у этих лиц. Изучено состояние основных гемодинамических параметров в условиях пассивного ортостаза у лиц с органической и вегетативной дисфункцией синусового узла. Осуществлено исследование показателей ортостатической устойчивости и вегетативной реактивности у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла в процессе динамического наблюдения.

Впервые показано, что лица с вегетативной дисфункцией синусового узла характеризуются уменьшением склонности к развитию нейрокардиогенных пре- и синкопальных состояний в течение 1 года динамического наблюдения. На основе комплексного клинико-инструменталыюго обследования оргостатически неустойчивых лиц, имеющих вегетативную дисфункцию синусового узла, установлены предикторы низкой толерантности к оргостазу.

Практическая значимость работы. В исследовании показано, что больные ишемической болезнью сердца в сочетании с вегетативной дисфункцией синусового узла характеризуются достоверно большей подверженностью нейрокардиогениым пре- и синкопальным состояниям по сравнению с лицами, имеющими как органическое поражение синусового узла, так и его нормальную функцию. Эти данные предопределяют специфику терапии основного заболевания, а также являются, безусловно учитываемыми при разработке лечебно-профилактических мероприятий применительно к проблеме ортостапнеской устойчивости пациентов с различным функциональным состоянием синусового узла. Повышение устойчивости к ортостазу, установленное в динамике продолжительного наблюдения за лицами с вегетативной дисфункцией синусового узла, является важным обстоятельством, которое в части случаев может отражать трансформацию вегетативной синусовой дисфункции в органическую.

Положения, выносимые на защиту.

1. Пациенгы с синдромом слабости синусового узла и вегетативной дисфункцией синусового узла имеют неодинаковую частоту возникновения нейрорефлекторных патологических гемодинамических реакций в ответ на длительную пассивную ортостатическую пробу.

2. Нейровегетативные реакции, возникающие в ответ на дозированную пробу с форсированным дыханием, имеют качественные и количественные различия у больных с синдромом слабости синусового узла и вегетативной дисфункцией синусового узла.

3. Принадлежность пациента с ишемической болезнью сердца к категории лиц с вегетативной дисфункцией синусового узла повышает вероятность возникновения нейрорефлекторных синкопальных состояний, но не предопределяет механизм их развития.

4. В течение одною года проспективного наблюдения у лиц с вегетативной дисфункцией синусового узла отмечается определённая эволюция в характере оргостатических реакций и индуцированной дозированной пробой с гипервентиляцией динамике показателей вариабельности сердечного ритма.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии им. профессора Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Федерального государственного учреждения «32 центральный военно-морской клинический госпиталь», а также используются на 1 кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при изложении лекций по ишемической болезни сердца, аритмиям, синкопальным состояниям и в ходе практических занятий с клиническими ординаторами, слушателями факультета руководящего медицинского состава и курсов повышения квалификации врачей-кардиологов.

Апробация работы и публикации материалов исследования. Основные положения и результаты исследования представлены в виде докладов на VII и IX

ежегодных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, март 2005 г., март 2008 г.); итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов факультета руководящего состава Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, апрель 2005 г.); Российской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, ноябрь

2005 г.), XVI Европейской конференции по артериальной гипертензии (Мадрид, июнь

2006 г.), научно-практической конференции, посвященной 100-летшо больницы им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, май 2007 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины», посвященной 25-летию 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (Москва, июнь 2008 г.).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 301 источника, в том числе 117 отечественных и 184 иностранных. Работа содержит 35 таблиц, 17 рисунков и 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследован 81 человек (58 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 40 до 80 лет (средний возраст 56,3 + 3,4 лет), страдающих ИБС в сочетании с ДСУ и без таковой. Критерием включения в исследование послужило наличие неосложненной ИБС, представленной стенокардией напряжения I-II функционального класса и/или бессимптомной ишемией миокарда. Верификацию ИБС, стенокардии напряжения и ДСУ осуществляли на основании данных общеклинического обследования, включавшего сбор жалоб, анамнеза, физикальное исследование, регистрацию поверхностной ЭКГ, 24-ч мониторирование ЭКГ, велолргометрию, чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ), эхокардиографию. На основании классификации ВОЗ и Российских рекомендаций по диагностике и лечению стенокардии (2004) устанавливали клиническую форму ИБС, а на основании классификации канадского общества кардиологов (1979) -функциональный класс стенокардии напряжения. Сердечная недостаточность у обследованных не превышала II функциональный класс (по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца). У больных были исключены другие органические изменения в сердечно-сосудистой и центральной нервной системах, способные приводить к обморокам.

На основании комплексной оценки все больные были разделены на три группы, не различающиеся по. полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии: первая группа - 28 больных ИБС с ВДСУ (средний возраст 56,0 + 4,2 лет); вторая группа - 23 пациента, страдающих ИБС в сочетании с СССУ (средний возраст 58,2 + 5,3 лет); третья (группа сравнения) состояла из 30 больных ИБС без нарушения функции СУ (средний возраст 54,1 + 6,52 лет). В исследование не включали больных со стенокардией напряжения II-III функционального класса, с высокими градациями

желудочковых нарушений сердечного ритма, ЛВ-блокадой II-III степени, ХСИ III-IV функционального класса, АГ III степени, симптоматическими АГ, сахарным диабет-ом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, хроническими обструктивными заболеваниями лёгких, нарушениями мозгового кровообращения (в том числе и в анамнезе), нарушением функции печени и почек, гормонально активными заболеваниями щитовидной железы, онкологическими заболеваниями. Средняя продолжительность анамнеза ИБС у обследованных лиц оказалась сопоставимой (лица с ВДСУ - 4,2 года; больные с СССУ - 6,3 года; пациенты без ДСУ - 5,5 лет).

В процессе сбора жалоб, анамнеза заболевания было установлено, что наиболее частыми жалобами, характерными для всех групп больных оказались боли в области сердца, соответствующие низкому функциональному классу стенокардии. Каких-либо жалоб, специфичных только для СССУ или ВДСУ, нами выявлено не было. Большинство лиц с ВДСУ в анамнезе имели синкопальные и/или пресшгкопальные состояния. У 8 (28,6%) больных ИБС с ВДСУ отмечалась связь развития ггресинкопальных состояний с длительным нахождением в вертикальном положении. Кратковременные неглубокие расстройства сознания встречались у всех обследованных с СССУ. В контрольной группе больных ИБС (без нарушения функции СУ) пятая часть в анамнезе имела кратковременные расстройства сознания, представленные эпизодами неполной его утраты. Приведенные цифры, характеризующие частоту встречаемости синкопе и прееннкопе, учитывают эпизоды нарушения сознания различного генеза, в т. ч. и те, которые имели место даже однократно на протяжении жизни.

В соответствии с целью и задачами работы, наряду с общеклиническими методами, программа обследования всех больных включала следующие инструментальные и функциональные исследования: холтеровское мониторирование, ЭхоКГ с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка, ЧПЭФИ сердца, оценку состояния ВНС посредством спектрального анализа данных РКГ до и после пробы с гипервентиляцией, ДПОП. За две недели до и в течение всего периода обследования всем пациентам отменяли плановую антигипертензивиую, антиангинальную и коронаролитическую терапию. Выполнение каждого из приведенных выше методов исследований осуществляли на начальном этапе работы в каждой группе обследованных лиц, а у пациентов с ВДСУ - также через 1 год проспективного наблюдения.

При анализе данных 24-ч мониторирования ЭКГ оценивали частотные характеристики ритма (средняя, минимальная и максимальная ЧСС за сутки, в дневное и ночное время). Определяли качественные и количественные характеристики для всех видов нарушений ритма и проводимости. Подсчитывали все паузы, превышающие 2000 ме, с оценкой их генеза, частоты и времени возникновения. Устанавливали наличие и характер выскальзывающих сокращений и замещающих ритмов.

При проведении ЧП ЭФИ исследовали следующие показатели. Время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) оценивали по длине максимальной преавтоматической паузы, т.е. временного интервала от предсердного возбуждения в ответ на последний искусственный стимул (фактически от стимула) до первого спонтанно возникшего возбуждения СА-узла. Расчет корригированного ВВФСУ (КВВФСУ) производили посредством вычитания из ВВФСУ (мс) длины среднего синусового цикла (мс), измеряемого в 4-5 спонтанных синусовых циклах

перед каждой очередной серией стимуляции предсердий. В ситуациях, когда значения КВВФСУ и/или ВВФСУ превышали верхнюю границу нормы, проводили полную вегетативную блокаду с целью определения истинного синусового ритма (ИСР), свободного от влияния ВНС, что позволяло отдифференцировать органическую и регуляторную дисфункции СА-узла. Полную вегетативную блокаду СА-узла осуществляли по методике А. Jose, D. Collison (1970). По достижению полной медицинской денервации осуществляли повторное ЧП ЭФИ по ранее описанной методике и вновь определяли ВВФСУ и КВВФСУ. Дополнительно к этим показателям после полной вегетативной блокады фиксировали ИСР, который сравнивали со значениями должного (ДИСР, /мин), рассчитываемого по формуле J. Jordan (1978): ДИСР-118,1-(0,57 * ВОЗРАСТ). Сравнивая фактически полученное значение ИСР с нижней границей диапазона ДИСР, приходили к заключению о состоятельности функции автоматизма СА-узла. Нормальный ИСР позволял считать, что пациент страдает ВДСУ и наоборот, если ИСР был меньше должного, в этом случае диагностировали СССУ. При проведении ЧП ЭФИ определяли также время синоатриального проведения (ВСАП) и величину так называемой точки Венкебаха, по которой оценивали состояние АВ-проводимости.

Эхокардиографическое исследование применяли в интересах диагностического поиска возможных причин развития синкопальных состояний, в том числе, и для исключения структурных изменений сердца и сосудов, ведущих к механическому препятствию кровотоку. Исследования проводили по стандартным методикам в режиме одномерного (М-ЭхоКГ) сканирования на приборе "Acusón Cyparis" (США). В первой стандартной позиции определяли следующие параметры: передне-задний размер ЛЖ в диастолу и систолу (КДР и КСР, см), толщину задней стенки ЛЖ и МЖП в диастолу (ЗСЛЖ и ТМЖП, см), конечный систолический и диастолический объём ЛЖ (КСО и КДО, мл). Фракцию выброса JDK (ФВ, %) рассчитывали по формуле: ФВ = (КДО-КСО)/КДО • 100 %. Оценку диастолической функции ,ЛЖ проводили в режиме импульсной допплерэхокардиографии. По кривой диастолического трансмитрального кровотока определяли следующие показатели: максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения (Ve, см/с), максимальную скорость потока позднего (атриального) наполнения (Va, см/с), отношение указанных показателей (Ve/Va, ед).

Функциональное состояние ВНС исследовали посредством оценки вариабельности сердечного ритма, используя метод спектрального анализа 600 комплексов РКГ с помощью специально разработанных компьютерных программ на базе медицинской диагностической системы "Valenta" (Россия). Проведение вышеуказанных исследований осуществляли в период с 11.00 до 13.00 не ранее чем через 2 ч после приема пищи в покое до и непосредственно после пробы с гипервентиляцией. Мощность медленных волн I порядка (LF), соответствующих низкочастотному диапазону РКГ (0.04-0.15 Гц), и быстрых волн (HF), соответствующих высокочастотному диапазону (0.15-0.4 Гц), измеряли как в абсолютных величинах (мс2), так и нормализованных единицах (LF norm, HF norm; %), представляющих собой отношение абсолютной мощности каждой спектральной компоненты к общей мощности спектра РКГ (Total power, TP) за вычетом сверхмедленной составляющей спектра (VLF, 0.01-0.04 Гц) [Руксин В.В. и соавт., 1998; Stauss Н.М., 2003]: LF norm-LF/(TP-VLF) ■ 100%; HF norm=HF/(TP-VLF) • 100%. Кроме того, по данным спектрального анализа вычисляли ряд индексов. Индекс вегетативного баланса (ИВБ) - комбинированный параметр, представляющий собой

отношение LF/HF (усл.сд.), и количественно отражающий соотношение симпатических и парасимпатических воздействий на активность СУ. ИВБ характеризует степень преобладания механизмов центральной регуляции над автономными (симпатического звена регуляции над парасимпатическим) [Березный Е.А. и соавт., 1997; Бабунц И.В. и соавт., 2002; Task force of the European Society, 1996; Forslund L. ct al., 2000]. Индекс централизации (ИЦ), отражающий степень преобладания механизмов центральной регуляции (недыхательных составляющих синусовой аритмии) над автономными (дыхательными), рассчитывали по формуле (LF+VLF)/HF (ед). Индекс активации подкорковых нервных центров (ИАП), характеризующий активность сердечно-сосудистого подкоркового центра но отношению к более высоким уровням управления [Иванов Г.Г. и соавг., 2006], рассчитывали как отношение VI.F/HF (ед).

Ортостатическую устойчивость оценивали согласно требованиям Вестминстерского протокола посредством проведения длительной пассивной ортостатической пробы или тшгг-теета [Kenny R.A. et al., 2000]. Пробу проводили на третьи - четвёртые сутки пребывания в стационаре в период с 11.00 до 12.00 часов не ранее чем через 2 часа после приёма пищи, в изолированной комнате с темперагурой воздуха 20° по Цельсию. Первоначально, в течение 15 минут пациенты находились в горизонтальном положении в условиях полного физического и эмоционального комфорта. По истечению этого времени, проводили регистрацию фоновых значений показателей гемодинамики. Затем осуществляли перевод больного в вертикальное положение (+ 60") в течение 20-30 с (ортостаз) с опорой на подставку. В этом положении постоянно контролировали самочувствие испытуемого и основные показатели гемодинамики (ЧСС, АД, дисплейный мониторинг ЭКГ) в течение 45 минут или до развития синкопалыюго состояния. АД измеряли в исходном состоянии каждые 2-3 минуты, сразу после перехода в вертикальное положение, и в последующем - каждые 2 минуты или чаще при необходимости (например, при появлении предвестников синкопе).

Критериями прекращения пробы считали: 1) развитие синкопалыюго или пресинкопального состояния, причем в этом случае результат пробы рассматривали как положительный; 2) появление симптомов снижения мозгового кровотока (головокружение, нарушение зрения, тошнота) или нарушения функций других органов, выраженных сильнее, чем в ситуациях, явившихся поводом для обследования; 3) достижение заданной продолжительности теста. Если не удавалось индуцировать пре- или синкопальное состояние, результат считали отрицательным. При положительной пробе определяли тип ответа - выявленный механизм развития обморочного состояния.

Смешанный (тип 1). В период развития синкопе регистрировалась брадикардия не ниже 40 /мин длительностью не менее 10 секунд, гипотензия (снижение САД до 80 мм рт. ст. и ниже), предшествовавшая снижению ЧСС. Кардиоингибиторный (тип 2). Характеризовался развитием артериальной гипотензии и значительной брадикардией (снижение ЧСС до 40 /мин и менее в течение 10 секунд и более) или асистолией (длительность паузы не менее 3 секунд). Тип 2 А. Кардиоингибиторный без асистолии: брадикардия ниже 40 /мин продолжительностью более 10 секунд, без возникновения асистолии, превышающей 3 секунды; снижение АД предшествовало урежению ЧСС. Тип 2 В. Кардиоингибиторный с асистолией: при таком варианте синкопе отмечалось возникновение асистолии более 3 секунд; падение АД происходило одновременно или сразу после снижения ЧСС. Вазодепрессорный (тип

3). После поворота стола наблюдалось адекватное увеличение ЧСС. При развитии синкопе выявляли гипотензию, ЧСС не снижалась более чем на 10% по сравнению с показателями, наблюдавшимися перед развитием обморочной реакции, или даже возрастала.

Критериями отличий смешанных вазовагальных синкопе от обмороков кардиоингиби торного типа считали отсутствие брадикардии < 40 /мин, а от вазодепрессорных приступов - урежение ЧСС более чем на 10% по сравнению со значениями, имевшими место перед обмороком. В случае наличия следующих вариантов гсмодинамического ответа на ортопробу - больных исключали из анализа. Исключение 1. Хронотропная недостаточность, при которой отсутствовало значимое увеличение ЧСС (прирост ЧСС менее 10% от исходного) в ответ на тилт-тест. Исключение 2. Чрезмерный рост ЧСС в начале перехода в вертикальное положение и поддержание высоких (более 130 /мин) значений ЧСС до момента синкопе.

Статистическую обработку показателей проводили на персональной ЭВМ с применением стандартных пакетов программного обеспечения: MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм, прикладных программ "Statistic for Windows 6.0". Результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), стандартной квадратической ошибки (т), максимальных и Минимальных значений, количества признаков (п). Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия по Стыоденгу. С целью выявления предикторов ортостатической неустойчивости среди пациентов с ВДСУ в динамике одногодичного наблюдения применяли дисперсионный и дискриминаптный виды статистических анализов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативной регуляции сердечного ритма и ортостатической устойчивости у пациентов с ИБС в зависимости от функционального сотояния синусового узла

Особенности суточных электрокардиографических показателей. Было выявлено достоверное различие средних значений ЧСС в течение суток у больных с СССУ, ВДСУ и пациентов без нарушения функции СУ. Средняя ЧСС менее 60 /мин в течение суток регистрировалась практически у каждого третьего больного с СССУ (8 человек, 35%), несколько реже у больных с ВДСУ (7 человек, 25%), и значительно реже у лиц без ДСУ (2 человека, 7%). У пяти человек (22%) из группы больных с СССУ в дневные часы регистрировалась стойкая синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 /мин, у одного из них (4%) наблюдалась выраженная брадикардия с ЧСС менее 40 /мин. Среди пациентов с ВДСУ стойкая брадикардия с ЧСС менее 50 (но более 40) /мин наблюдалась только у одного человека (4%) и не встречалась у пациентов из группы больных ИБС без нарушения функции СУ.

Средняя ЧСС менее 50 /мин в ночное время зарегистрирована у 13 пациентов с СССУ (57%), у пяти пациентов с ВДСУ (18%) и у двух пациентов без ДСУ (7%). При этом, в группах лиц с СССУ и ВДСУ было выявлено четыре (17%) и один человек (4%), соответственно, со средней ЧСС ночью менее 40 /мин. Выраженной брадикардии с ЧСС менее 40 /мин в группе больных без нарушения функции СУ выявлено не было. Средняя ЧСС за день у лиц без ДСУ существенно не отличалась от таковой у пациентов с ВДСУ (р>0,05), но значимо превосходила подобный параметр у больных с СССУ (р<0,001). У лиц с ВДСУ средняя дневная ЧСС оказалась достоверно выше, чем у субъектов с СССУ (р<0,01). Среднецочная ЧСС у пациентов без ДСУ отчетливо превосходила таковую у больных с ВДСУ (р<0,01) и СССУ

(р<0,001). Пациенты с СССУ имели значимо меньшую, по сравнению с лицами с ВДСУ, среднесуточную ЧСС (р<0,05). В обследованных группах больных значения средней и минимальной ЧСС в разное время суток были наибольшими у пациентов без нарушения функции СУ и наименьшими в группе пациентов с СССУ. В нашем исследовании ни у кого нз обследованных не было выявлено признаков синдрома тахи-брадикардии.

Синусовые паузы регистрировались у 19 больных с СССУ (82,6%) и достоверно реже встречались у субъектов с ВДСУ (16 пациентов, 57,1%). Синусовые паузы у больных без ДСУ регистрировались в единичных случаях (3 человека, 10 %). У лиц с СССУ в дневное время преобладали паузы, обусловленные остановкой СУ, а в ночное время чаще встречались паузы, связанные с возникновением СА-блокады. У больных с ВДСУ и пациентов группы контроля синусовые паузы преобладали в ночное время. У пациентов без ДСУ средняя длительность СА-блокады уступала таковой у больных с СССУ (р<0,05) и существенно не отличалась от этого показателя у лиц с ВДСУ (р>0,05). У больных с СССУ средняя величина СА-блокады оказалась существенно больше по сравнению с таковой у пациентов с ВДСУ (р<0,05). Феномен постэкстрасистолической депрессии СУ у лиц группы кошроля не наблюдался, но имел место у лиц основных групп, при этом статистически значимых различий в его продолжительности у обследованных с ВДСУ и СССУ не было выявлено (р>0,05). Остановка СУ у лиц без его дисфункции не встречалась. У больных с СССУ средняя длительность остановки СУ за сутки оказалась значимо выше, чем у лиц с ВДСУ (р<0,01).

Во время суточного мониторировашш ЭКГ преходящие кратковременные головокружения возникали у 12 (52,2%) больных с СССУ и у 9 (32,1%) больных с ВДСУ. У 2 (8,7%) больных с СССУ была выявлена связь появления преходящего головокружения с наличием синусовых пауз, превышающих 3000 мс. Ни у одного из больных с ВДСУ, предъявлявших во время мониторирования жалобы на головокружения, не были зафиксированы наузы, превышающие 2000 мс в этот момент.

Миграция водителя ритма регистрировалась у больных каждой группы -достоверно чаще у лиц с СССУ (6 человек, 26,1%) и реже у пациентов с ВДСУ и субъектов без ДСУ (14,3% и 10%, соответственно). Нарушения АВ-проводимости значительно чаще встречались в группе пациентов с СССУ (9 человек, 39,1%). Пациенты каждой группы в соответствии с современными критериями характеризовались невысокой частотой " как суправентрикуляряых, так и желудочковых экстрасистол, которые по своим качественным и количественным параметрам относились к категории доброкачественных. Лица с ВДСУ отличались несколько большей встречаемостью желудочковых, а пациенты с СССУ -суправентрикулярных экстрасистол.

Особенности электрофизиологических параметров сердца. Величины ВВФСУ у лиц с СССУ оказались наибольшими, существенно превосходя таковые у лиц группы контроля (р<0,01), но достоверно не превышая подобные значения у субъектов с ВДСУ (р>0,05). Значения ВВФСУ больных с ВДСУ также отчетливо превышали таковые у лиц без патологии СУ (р<0,01). Значения показателей КВВФСУ у пациентов с СССУ существенно превышали таковые у лиц группы контроля (р<0,001) и незначительно - у больных с ВДСУ (р>0,05). Значения КВВФСУ у лиц с ВДСУ также достоверно превосходили таковые у пациентов группы контроля (р<0,001). Величины ВСАП у обследованных каждой группы соответствовали диапазону

нормальных значений, существенно не различаясь между собой (р>0,05). Состояние АВ-проводимости, определяемое по величине так называемой точки Венкебаха, у пациентов группы контроля и лиц с ВДСУ расценено как нормальное. У больных с СССУ значение точки Венкебаха' оказалось несколько меньше нижней границы нормы, уступая таковому у лиц группы контроля (р<0,05) и пациентов с ВДСУ (р>0,05).

У той части обследованных лиц, у которых оказались повышенными величины ВВФСУ и КВВФСУ, была выполнена полная фармакологическая вегетативная денервация с последовательным внутривенным введением растворов пропранолола и атропина сульфата. После медикаментозной денерващш ИСР в среднем по груипе лиц с ВДСУ практически соответствовал должному (расчетному) значению, а у лиц с СССУ была отмечена явная хронотропная - недостаточность, при этом полученная величина ИСР значительно уступала должной (р<0,05), а также фактическому ИСР у лиц с ВДСУ (р<0,05). Показатель ВСАП существенно не изменился ни в одной из обследованных Трупп (р>0,05). Значение точки Венкебаха у лиц с ВДСУ несколько возросло (р>0,05). У пациентов с СССУ прирост значения точки Венкебаха оказался также статистически незначительным (р>0,05), однако величина этого параметра стала соответствовать нормативному диапазону.

Состояние структуры, систолической и диастолической функций левого желудочка и других отделов сердца. Значительных различий величин ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ, ФУ, ПП, ЛП, КДР ПЖ среди пациентов с нарушением функции СУ и без патологии последней выявлено не было (р>0,05). Размеры полости ЛЖ, толщина его стенок, сократительная способность миокарда соответствовали нормативному диапазону значений. При сопоставлении значений КДО у пациентов с СССУ выявлено достоверное превалирование этого показателя по сравнению с лицами из группы сравнения (р<0,05) и отсутствие существенного отличия от таковых у пациентов с ВДСУ (р>0,05). Показатели диастолической функции ЛЖ принципиально соответствовали нормативным величинам для этой возрастной группы. Между величинами Ve, Va и Ve/Va среди обследованных каждой группы не было установлено заметных различий (р>0,05), хотя уместно подчеркнуть, что показатель Ve/Va оказался наименьшим в группе лиц с СССУ. Размеры полостей предсердий у больных с ДСУ, незначительно превышая верхнюю границу нормы, статистически достоверно не отличались от таковых у лиц группы контроля (р>0,05).

Показатели вегетативной регуляции сердечного ритма в покое и при воздействии дозированной пробы с гипервентиляцией. В результате обработки совокупности 600 комплексов РКГ методом спектрального анализа было установлено, что абсолютные величины показателя HF у лиц с ВДСУ в исходном состоянии оказались наибольшими, значительно превышая таковые у пациентов группы кошроля (р<0,001), и больных с СССУ (р<0,001). Значения мощности БВ у лиц с СССУ в исходном состоянии статистически достоверно превосходили таковые у больных без ДСУ (р<0,01). Исходные величины мощности HF norm у лиц с ВДСУ практически не отличались от таковых у больных с СССУ (р>0,05), но заметно превышали подобные значения у лиц группы контроля (р<0,05). У больных без ДСУ и лиц с СССУ величины HF norm статистически достоверно не различались (р>0,05). Исходная абсолютная величина LF у лиц с ВДСУ значительно превышала таковую у больных с СССУ (р<0,01) и пациентов без ДСУ (р<0,001). Среди последних величины LF различались достоверно (р<0,05) в пользу лиц с СССУ. Исходные нормализованные значения мощности MB [ порядка (LF norm) у больных без ДСУ

значительно превосходили таковые у пациентов с ВДСУ и СССУ (р<0,05 для каждого показателя). Среди последних величины LF norm практически не различались (р>0,05). Исходные значения VLF у больных с ВДСУ достоверно превосходили таковые у больных группы контроля (р<0,01) и у пациентов с СССУ (р<0,05). Величины VLF у больных с СССУ незначительно превышали подобные значения у лиц без ДСУ (р>0,05).

Исходные величины ИВБ (LF/HF) у больных с ВДСУ значительно превосходили таковые у больных с СССУ (р<0,05), но несущественно уступали подобным значениям у лиц группы контроля (р>0,05). У пациентов с СССУ исходная величина LF/HF значительно уступала таковой у больных без ДСУ (p<0,00J). Исходные величины ИАП (VLF/HF), а также ИЦ (LF+VLF/HF) у пациентов с ВДСУ оказались сопоставимыми с таковыми у больных с СССУ (р>0,05 для каждого показателя), но достоверно уступали аналогичным величинам у лиц с нормальной функцией СУ (р<0,001 для каждого показателя). Лина с СССУ характеризовались меньшими величинами ИАП и ИЦ по сравнению с лицами без ДСУ (р<0,001 для каждого показателя).

Постиагрузочные величины HF у больных с ВДСУ резко превышали таковые у больных с СССУ и лиц группы сравнения (р<0,001). У лиц с СССУ значения HF после теста с гипервентиляцией оказались достоверно выше, чем у лиц без ДСУ (р<0,01). В отличие от групп пациентов с ВДСУ и без нарушения функции СУ, у больных с СССУ наблюдалось снижение HF после пробы. Постнагрузочные величины HF norm у больных с ВДСУ несущественно превосходили таковые у больных с СССУ (р>0,05), но значительно - у лиц группы сравнения (р<0,05). Значения HF norm после пробы с гипервентиляцией у больных с СССУ и пациентов без ДСУ достоверно не различались (р>0,05). Постнагрузочные значения VLF и LF у больных с ВДСУ резко превышали таковые у больных с СССУ и лиц группы контроля (р<0,001). Значения VLF и LF после гипервентиляции у больных с СССУ оказались существенно выше по сравнению с таковыми у пациентов без ДСУ (р<0,01; р<0,001, соответственно). Постнагрузочные величины LF norm у больных с ВДСУ несущественно уступали таковым у больных с СССУ (р> 0,05) и достоверно - у лиц группы сравнения (р<0,05). Значения LF norm у пациентов с СССУ и без ДСУ достоверно не различались после пробы с гипервентиляцией (р>0,05). В постнагрузочном периоде значения ИВБ (LF/HF) существенно не различались у испытуемых разных групп (р>0,05). Полученные непосредственно после теста с гипервентиляцией величины ИАП у больных с ВДСУ уступали таковым у пациентов с СССУ (р<0,01) и лиц без ДСУ (р<0,001). У лиц с СССУ ИАП после пробы с гипервентиляцией оказался существенно меньше, чем у лиц без ДСУ (р<0,001). Постнагрузочный ИЦ у больных с ВДСУ был наименьшим (по отношению к больным с СССУ - р<0,01; по отношению к лицам без ДСУ - р<0,001). Величина ИЦ у больных с СССУ после теста с форсированным дыханием резко превосходила таковую у лиц с нормальной функцией СУ (р<0,001).

На фоне теста с гипервентиляцией у больных с ВДСУ достоверно увеличились показатели: HF (на 87% по отношению к исходным значениям, р<0,01), VLF (на 432%, р<0,001), LF (на 156%, р<0,001), LF/HF (на 38%, р<0,05), VLF/HF (на 184%. р<0,001), (LF+VLF)/HF (на 121%, р<0,001) и существенных изменений не претерпели HF norm и LF norm (р>0,05). После форсированного дыхания у лиц с СССУ недостоверно изменялись величины HF, LF norm, HF norm (р>0,05), значимо возросла мощность VLF (на 234%, р<0,001), LF, выраженных в абсолютных единицах (на 80%,

p<0,01), LF/HF (на 117%, р<0,001), VLF/HF (на 291%, р<0,001) и (LF+VLF)/HF (на 244%, р<0,001). У лиц без дисфункции СУ проба с гипервентиляцией вызвала незначимые сдвиги величин HF, LF , LF norm, HF norm, LF/HF (р>0,05), и существенный прирост показателей VLF (на 139%, р<0,001), VLF/HF (на 136%, р<0,001) и (LF+VLF)/HF (на 109%, р<0,001).

Обращает на себя внимание то, что после пробы с гипервентиляцией у обследованных лиц произошли разнонаправленные изменения величины HF norm: у пациентов с ВДСУ наблюдалось ее повышение, тогда как у больных с СССУ и пациентов без дисфункции СУ этот показатель несколько снизился. Величина LF norm после гипервентиляции снизилась у пациентов с ВДСУ и повысилась у больных с СССУ и группы сравнения. Итак, по результатам пробы с форсированным дыханием можно прийти к заключению о том, что больные с ВДСУ характеризуются избыточностью как вагусных, так и симпатических реакций, при этом пациенты с органическим поражением СУ демонстрируют достоверное возрастание симпатического тонуса на фоне некоторого уменьшения парасимпатической активности. Пациенты без ДСУ отреагировали на пробу с гипервентиляцией физиологичным умеренным возрастанием симпатического тонуса при отсутствии существенных изменений вагусной активности.

Особенности гемодинамических реакций в период теста с длительным пассивным ортостазом. Анализ гемодинамических параметров исходно проводили на 15-й минуте нахождения в положении лежа, затем непосредственно после перехода в вертикальное положение (угол наклона поворотного стола 60°) и в дальнейшем каждые две минуты на фоне теста с ортостазом. После завершения пробы показатели пульса и АД регистрировали в течение 5 минут и более (по показаниям). На протяжении всего периода пассивного ортостаза осуществлялся ЭКГ-мониторинговый контроль.

Исходные значений ЧСС у больных с ВДСУ и СССУ соответствовали диапазону умеренной синусовой брадикардии, уступая таковым у лиц группы контроля, причем применительно к больным с СССУ - статистически достоверно (р<0,05). В ходе тилт-теста на фоне закономерно возникающей фазы симпатической активации, увеличение ЧСС у лиц с ВДСУ и пациентов группы контроля, как и предполагалось, оказалось значительным (на 131% и 66% соответственно, р<0,001). У лиц с СССУ прирост ЧСС на начальном этапе ДПОП также оказался значительным (на 57%, р<0,001), однако, при этом, ЧСС не достигла диапазона тахикардии. На последующем этапе ДПОП повышение вагусного тонуса привело к снижению ЧСС почти до исходных величин в каждой группе обследованных, однако наиболее выраженным оно оказалось у больных ВДСУ. Различия между тилт-индуцированным минимальным значением ЧСС у больных с СССУ и ВДСУ с одной стороны и лиц группы контроля с другой стороны носили достоверный характер (р<0,05).

Из данных, представленных в таблице 1, следует, что положительная проба (развитие пре- или синкопального состояния) была выявлена у 15 человек из группы больных с ВДСУ (54%). Из них у 6 (40%) человек развилась положительная реакция по кардиоингибиторному типу (подтип А) с 10-й по 27-ю минуту пробы (в среднем на 16-й минуте), у 7 человек (47%) развилась положительная реакция по вазодепреесорному типу с 17-й по 30-ю минуту пробы (в среднем на 21-й минуте), у 2 человек (13%) возникла положительная реакция по смешанному типу с 25-й по 33-ю минуту пробы (в среднем на 29-й минуте). В группе больных с СССУ положительная реакция выявлена у 2 человек (9% от всей группы): у 1 субъекта по

вазодепрессорному типу на 17-й минуте пробы и у 1 пациента по кардиоингибиторному типу (2 Л) на 27-й минуге пробы. В группе больных без патологии СУ положительная реакция была выявлена у 1 человека (3% от группы) но вазодепрессорному типу иа 30-й минуте теста.

Таблица 1.

Результаты проведения длительной пассивной ортостатической пробы у ____обследованных лиц___

Группа больных ИБС Ответ на пробу

Положительный (тип) Отрицательны й, п

Кардионнги-биторный, п Вазодепрес-сорный, п Смешанный, п

Пациенты с ВДСУ, п=28 6 7 2 13

Пациенты с СССУ, п=23 1 1 - 21

Пациенты без ДСУ,п=30 - 1 - 29

Таким образом, суммируя полученные на исходном этапе работы результаты, следует отметить, чго, по данным суточного мониторирования ЭКГ, больные с СССУ в отличие от лиц с ВДСУ и без ДСУ характеризовались признаками хронотропной недостаточности, большим числом и продолжительностью эпизодов СА-блокад, постокстрасистолической депрессии и остановки синусового узла. Пациенты с ВДСУ имели большее число желудочковых, а пациенты с СССУ - суправе}прикулярных экстрасистол, однако и в первом и во втором случаях среднесуточное их количество позволяло отнести таковые к категории редких и доброкачественных. В структурно-функциональном отношении пациенты с ВДСУ, СССУ и нормальным состоянием СУ не имели ультразвуковых признаков существенной кардиальной патологии. Проба с гипервентиляцией выявила значительные различия в степени и направленности реактивности показателей вариабельности сердечного ритма. Больные с ВДСУ оказались наиболее реактивными субъектами с резким приростом показателен САРКГ, характеризующих как пара-, так и симпатическое звено ВНС. Пациенты же с СССУ и без ДСУ продемонстрировали ареакгивность со стороны вагуеного тонуса и достаточно выраженный прирост симпатической активности. Наиболее важными данными являются таковые, свидетельствующие о явно более выраженной ортостатической неустойчивости лиц с ВДСУ (по сравнению с СССУ и нормальной функцией СУ), реализующейся практически с одинаковой частотой по трем основным механизмам - кардиоингибиторному, вазодепрессорному и смешанному.

Особенности суточных электрокардиографических, электрофизиологических, эхокардиографических показателей, а также показателей ортостатической устойчивости и вегетативной реактивности у лиц с исходно установленной ВДСУ в динамике одногодичного наблюдения Одним из элементов работы явилось проспективное наблюдение за 28 пациентами с ИБС, у которых исходно была верифицирована ВДСУ. Через 1 год (360452-е сутки, медиана - 372-е сутки) проводилось повторное обследование данной категории субъектов. Таковое включало не только уточнение катамнестических особенностей, но и выполнение следующих инструментальных функциональных исследований: ЭКГ, эхокардиографии, 24-ч мониторирования ЭКГ, ЧП ЭФИ, тилт-теста, спектрального анализа РКГ на фоне пробы с гипервентиляцией.

В результате 24-ч мониторирования ЭКГ, выполненного через 1 год проспективного наблюдения, не было установлено существенных изменений в хронострукгуре ЧСС. Примечательно, что отсутствие каких-либо значимых сдвигов в частоте пульса было отмечено в случае селективной оценки этого показателя у части лиц - тех из них, у кого сохранились признаки ВДСУ. Частота выявления синусовых пауз и их структура у больных с исходно верифицированной ВДСУ не претерпели существенных изменений в динамике одногодичного наблюдении. Однако, целесообразно отметить тенденцию в виде некоторого нарастания частоты регистрации СА-блокад, постэкстрасистолической депрессии синусового узла и уменьшение доли лиц с отсутствием пауз среди пациентов с сохранившимися признаками ВДСУ через 1 год. Не было также отмечено достоверных сдвигов в величинах выявленных синусовых пауз спустя 1 год динамического наблюдения.

Максимальное значение продолжительности синусовых пауз, зарегистрированных у пациентов в нашем исследовании соответствовало 4242 мс у пациентов с ВДСУ исходно и 4068 мс год спустя. У 43 % больных исходно и у 39 % этих же лиц через 1 год синусовые паузы при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ не регистрировались. Во время выполнения этого исследования преходящие кратковременные головокружения исходно возникали у 9 (32,1%) больных и у И (39,3%) таковых через 1 год. Миграция водителя ритма регистрировалась у 14,3% пациентов на начальном этапе работы и у 10,7% лиц этой же группы через 1 год. Нарушения АВ-проводимости (АВ-блокада I-II степени) регистрировалась у 10,7% лиц исходно и у 14,3% таковых через 1 год. Среднесуточная частота суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол не претерпела существенных изменений в течение года.

Исходя из данных ЭхоКГ, у лиц с исходно верифицированной ВДСУ, через 1 год наблюдения значения таких структурных параметров ЛЖ как ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, КСР, КДО, КСО, продолжали соответствовать нормативному диапазону и имели лишь статистически недостоверную тенденцию к их увеличению (р>0,05). Функциональное состояние ЛЖ существенно не изменилось, хотя следует отметить незначимую тенденцию к снижению ФВ (р>0,05), а также к ухудшению диастолической функции ЛЖ (уменьшение соотношения Ve/Va, р>0,05). Динамика изменений величины полости ЛП, КДР ПЖ характеризовалась незначимыми тенденциями (р>0,05).

При повторном (спустя 1 год) выполнении ЧП ЭФИ было установлено, что величина ВВФСУ у обследованных этой группы статистически незначимо уменьшилась (р>0,05), а КВВФСУ - возросла (р>0,05). Показатель ВСАП и значение точки Венкебаха, характеризующей функциональное состояние АВ-узла, также не претерпели за год существенных изменений (р>0,05). Для оценки истинного функционального состояния суправентрикулярной проводящей системы сердца нами была выполнена полная вегетативная фармакологическая блокада по методике А. Jose, D. Collison (1970). За прошедшие 12 месяцев динамического наблюдения не было зарегистрировано значительных сдвигов со стороны таких ЭФИ-показателей, как ВВФСУ, КВВФСУ, ВСАП (р>0,05) (они по-прежнему соответствовали диапазону нормы), а также функционального состояния АВ-проводимости (точка Венкебаха) (р>0,05). Вместе с этим величина фактического ИСР составила 68,3 + 5,10 в минуту, что оказалось достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с аналогичным параметром, зарегистрированным в дебюте исследования (т.е. 1 год назад). Однако, в среднем по группе, величина ИСР продолжала соответствовать нормативному диапазону величин

для данного возраста, хотя и приблизилась к нижней границе нормы. Анализ данных повторно выполненного ЭФИ сердца показал, что через 1 год у 70% пациентов (20 человек) с исходно доказанной ВДСУ сохранились признаки ВДСУ, 15% пациентов (4 человека) стали рассматриваться, в качестве категории лиц с СССУ и у 15% лиц (4 человека) функция синусового узла нормализовалась.

Оцененная методом САРКГ вариабельность сердечного ритма в покое при воздействии дозированной пробы с форсированным дыханием претерпела определенные изменения у лиц с исходно диагностированной ВДСУ. Повторно (через 1 год) оцененные как до-, так и постнагрузочные показатели HF, выраженные в абсолютных единицах, отчетливо уступали аналогичным величинам в дебюте исследования (1 год назад) (р<0,001). Нормализованные величины HF в до- и постнагрузочном периодах при исходной оценке также несколько (р>0,05) превышали таковые через 1 год наблюдения независимо от того, сохранились признаки ВДСУ или нет.

Донагрузочные величины VLF в дебюте исследования не отличались заметно от таковых через 1 год наблюдения (р>0,05), однако постнагрузочные величины данного показателя были существенно выше на начальном этане исследования, чем через 1 год наблюдения (р<0,001). Значения LF, выраженные в абсолютных единицах, как в до-, так и постнагрузочном периодах в дебюте работы достоверно превосходили соответствующие величины через 1 год наблюдения (р<0,001). Значения LF norm у больных ВДСУ при исходной и последующей оценке (через 1 год) как в до-, так и постнагрузочном периодах существенно не различались между собой (р>0,05).

В отличие от абсолютных значений высоко- и низкочастотных составляющих спектра РКГ (HF и LF), нормализованные величины (HF norm и LF norm) не содружественно возросли в ответ на гипервентиляцию, а изменились разнонаправленно (прирост HF norm и уменьшение LF norm; р>0,05 для каждого показателя). Важно, однако, обратить внимание на резко усилившуюся разнонаправленность сдвигов показателей HF norm и LF norm на фоне этой пробы у пациентов с ВДСУ через 1 год наблюдения. Последнее положение применимо и к лицам в целом по группе динамического наблюдения, и к тем, у кого сохранились признаки ВДСУ. С формальной точки зрения это могло бы свидетельствовать об усилении парасимпатического и ослаблении симпатического тонуса на фоне пробы с гипервентиляцией. Однако, следует учитывать, что нормализованные единицы (HF norm и LF norm) в отличие от абсолютных, находятся в реципроюшх взаимоотношениях (увеличите одного показателя по определению влечет за собой уменьшение другого). Будучи расчетными, эти показатели сильно зависят от величин общей мощности спектра и очень низкочастотной составляющей. Важно подчеркнуть, что через 1 год наблюдения как в покое, так и после пробы с гипервентиляцией, общая мощность спектра стала существенно ниже, а мощность VLF-компоненты спектра РКГ осталась относительно высокой по сравнению с таковой 1 год назад. Другими словами, тенденции в тест-индуцированном изменении нормализованных величин HF norm и LF norm через 1 год наблюдения говорят не столько о разнонаправленное™ их сдвигов, а о том, что при общем ослаблении вегетативной реактивности через 1 год наблюдения в большей мере это затронуло симпатическое и в меньшей мере - парасимпатическое звенья регуляции сердечного ритма.

У больных с ВДСУ за один год наблюдения была отмечена явная эволюция в распределении мощности основных составляющих спектра РКГ. Так, если на

4 16

исходном этапе исследования у этих лиц наблюдалось относительно равномерное распределение волн спектра ритма в очень низкочастотном, низкочастотном и высокочастотном диапазонах, то через 1 год наблюдения значительно увеличилась доля очень низкочастотных (р<0,01) и уменьшилась доля низкочастотных (р>0,05) и высокочастотных (р<0,01) компонентов спектра РКГ. Особенно чётко указанная тенденция проявилась в случае селективной оценки данных у больных с сохранившейся через 1 год ВДСУ (УЬР: р<0,001; р<0,05; ИР: р<0,001).

Следует подчеркнуть, что за 1 год наблюдения уменьшилась общая выраженность автономной регуляции сердечного ритма у больных с ВДСУ, что проявлялось снижением общей мощности спектра и каждой его составляющей. Но тенденции в реагировании на нагрузочный тест с гипервентиляцией остались прежними с гиперакгивацией вагусного и, в меньшей степени, симпатического тонуса. Полученные данные могут свидетельствовать об истощении регуляторных резервов автономного контура регуляции сердечного ритма.

У лиц с ВДСУ на исходном этапе работы значения ИВБ в период непосредственно перед гипервентиляцией значительно уступали таковым через 1 год наблюдения (в целом по группе: р<0,05; для лиц с сохранившейся ВДСУ: р<0,001). Постнагрузочные значения показателя ИВБ не претерпели за 1 год наблюдения существенных изменений (р>0,05). Величина ИАП на исходном этапе исследования в донагрузочном периоде оказалась достоверно меньше, чем таковая через 1 год (для общей группы лиц: р<0,001; для лиц с сохранившимися признаками ВДСУ: р<0,001). Постнагрузочный показатель ИАП на исходном этапе исследования оказался достоверно ниже, чем таковой через 1 год (для общей группы лиц: р<0,05; для лиц с сохранившимися признаками ВДСУ: р<0,001). Величина ИЦ непосредственно до гипервентиляции на исходном этапе исследования достоверно уступала таковой через I год (для общей группы лиц: р<0,001; для лиц с сохранившимися признаками ВДСУ: р<0,001). Постнагрузочная величина ИЦ на исходном этапе исследования не отличалась от таковой через 1 год наблюдения применительно к оценке в целом по группе обследованных (р>0,05), но оказалась достоверно ниже в случае сопоставления с аналогичной величиной у яиц с сохранившимися признаками ВДСУ (р<0,01).

В отношении динамики ИВБ (ЪБ/НР), ИАП (Уи/НР), ИЦ (УЬР+иУНР) собственно на фоне пробы с гипервентиляцией, было установлено, что если на исходном этапе работы больные с ВДСУ демонстрировали достоверное увеличение этих показателей (р<0,05, р<0,001, р<0,001 соответственно), то через 1 год статистически значимым оказался прирост лишь величины ИАП (р<0,05) в среднем по группе лиц, а в случае же селективной оценки у лиц с сохранившимися признаками ВДСУ указанные показатели не претерпели значительных изменений (р>0,05).

В целом, суммируя данные относительно результатов пробы с гипервентиляцией, следует подчеркнуть, что у больных с ВДСУ через 1 год наблюдения значительно уменьшилась регуляторная роль ВНС и возросла роль центральной регуляции сердечного ритма. Вместе с этим, степень реактивности как автономного, так и центрального контуров регуляции достоверно уменьшились.

Особенности гемодинамических реакций в период теста с длительным пассивным ортостазом состояли в следующем. При повторном обследовании пациентов с ВДСУ через один год наблюдения было выявлено, что указанная группа

лиц оказалась ортостатичсски более устойчивой по сравнению с исходными результатами тилт-тестов (табл. 2).

Таблица 2.

Результаты проведения длительной пассивной ортостатической пробы _ у обследованных лиц с ВДСУ в динамике наблюдения___

Группа Огвет на пробу

Положительный (тип)

больных ИБС Кардиоинги- Вазодепрес- Смешанный, п Отрицательны

(п = 28) биторный, п сорный, п (%) (%) . й, п (%)

(%)

Исходно 6(21,4%) 7 (25%) 2 (7%) 13(46,6%)

Через 1 год 2 (7%) 3 (10,7%) - 23 (82.3%)

При повторном тестировании пациентов с исходно 'верифицированной ВДСУ через 1 год наблюдения было установлено, что общее число положительных ответов на тилт-тест оказалось равным 5 (7%) из 28 испытуемых, в то время как в дебюте исследования тилт-положительными оказались 15 человек из 28 (53,6%). Кардиоингибиторный тип ответа на тилт-тест в динамике наблюдался у 2-х больных (по сравнению с 5 в дебюте работы), вазодспрессорный - у 3-х больных (по сравнению с 7 в дебюте исследования), смешанный не регистрировался вовсе (1 год назад - у 2-х человек). Число отрицательных ответов соответствовало 23 случаям (1 год назад - 13). Положительную реакцию на ДПОП продемонстрировали только 5 пациентов (все из группы лиц с сохранившимися признаками ВДСУ). При ретроспективной оценке было установлено, что из четырех человек группы лиц, перешедших в категорию СССУ, двое на исходном этапе продемонстрировали положительную реакцию на тилт-тест, тогда как среди четырёх лиц с нормализовавшейся функцией СУ только один пациент на исходном этапе положительно ответил на ДПОП.

При попытке соотнести полученные результаты ортонробы с функциональным состоянием СУ оказалось, что через год наблюдения показатели ВВФСУ и КВВФСУ, ВСАП в среднем по группе несколько увеличились (р>0,05). А вот ИСР, вновь оцененный после медикаментозной денервации, статистически достоверно снизился (р<0,05). Формально величина ИСР не соответствовала диапазону хронотропной недостаточности, однако приблизилась к нижней 1ранице нормы. Эту динамику показателей ИСР следует рассматривать как тенденцию к ухудшению функции СУ. Наибольшую роль в увеличении ортостатической устойчивости у лиц с ВДСУ через 1 год наблюдения, по-видимому, играет тенденция к развитию хронотропной недостаточности и неспособности активировать рефлекторное падение ЧСС или сосудистого тонуса в ответ на ортостаз.

В ходе работы также решалась задача по выявлению внутренних закономерностей результатов обследования пациентов с различным типом ответа на тилт-тест. С целью разработки прогностической модели положительного ответа на ортостатическую пробу был использован дискриминантный анализ - метод многомерной статистики, применяемый для решения задач классификации и позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов; Группирующим служил признак принадлежности пациентов к одному из двух типов ответа на ДПОП: 1 - отсутствие положительного ответа; 2 -наличие положительной реакции.

Для выявления группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценена информативность каждого в дисперсионном

однофакторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков. Дисперсионный анализ показал, что информативными признаками являются: КВВФСУ2 - величина корригированного ВВФСУ после проведения фармакологической вегетативной денервации; исходное соотношение УЬР/ОТ; НГ2, ЪР2, УРР2 - величины ГО, ЬР, УГ.Р после пробы с форсированным дыханием; ФВ — фракция выброса ЛЖ; ЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ. Окончательная дискриминантная модель содержала три переменных. Полученная модель достоверна (критерий Р=7,9265; р<0,001). Самым информативным показателем для прогнозирования положительного ответа на ортостатическую пробу в полученной дискриминантной модели, оказалась толщина ЗСЛЖ в диастолу, на втором месте - величина УЬР после проведения пробы с форсированным дыханием (УЫ'2), на третьем - исходный показатель УУ/ЭТ. Данные переменные имеют наибольшие отношения межгрупповой . и внутригрупповой дисперсий. При условии равной априорной вероятности получены классификационные линейные дискриминантные функции:

Л = -62,7966 + 0,1490 * УЬПШ - 0,0002 * +11,7691 * ЗСЛЖ ^2 = -80,3 831 - 0,8060 * / Ш - 0,0003 * № +13,5450 * ЗСЛЖ

Первая классификационная дискриминантная функция соответствует группе пациентов с отрицательным ответом, а вторая - группе пациентов с положительным ответом на ортопробу. Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значений данных классификационных функций по результатам обследования пациента. Функция, значение которой оказывается больше, указывает на группу, вероятность отнесения пациента к которой выше.

Используя показатели, полученные при спектральном анализе РКГ, рассчитывают классификационное значение для группы, в которой

положительный ответ на ДПОП не ожидается и классификационное значение Р2 для группы, где предполагается положительная реакция на ДПОП. Пациента относят к той группе, для которой классификациогаюе значение будет максимальным. Если значение классификационной формулы получается больше для группы с ожидаемыми положительными реакциями на тилт-тест (Р2 > Р1), то пациенту рекомендуется проведение ДПОП. Если Р2 = Р1, то с равной долей вероятности можно ожидать как наличие, так и отсутствие положительного ответа на ДПОП. Диагностическая эффективность полученной модели с учетом дифференцировки патологии - 83,3%, что подтверждает возможность прогнозирования рассматриваемой патологии по результатам обследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выбранное нами научное направление в значительной мере продиктовано актуальностью разработки оптимальных подходов к диагностике и лечению сочетанного течения ИБС и дисфункций СУ. В исследовании сделан явный акцент не на особенностях течения как таковой ИБС у пациентов с СССУ и ВДСУ, а на характере нейровегетативных и гемодинамических реакций в ответ на выбранные нами дозированные нагрузочные провокационные тесты (ДПОП и проба с гипервентиляцией). По сути, речь идет об особенностях нейрорегуляторной реактивности у больных с органическим и функциональным вариантами расстройств функции синусового узла.

Анализ клинических и анамнестических данных обычно позволяет предположить у больных ИБС наличие ДСУ и расстройств ортостатической устойчивости, хотя не всегда позволяет отдифференцировать СССУ и ВДСУ. Верификация формы нарушения функционального состояния СУ, а также уточнение генеза сиикопальных состояний весьма важны для определения дальнейшей тактики ведения таких больных и оценки их прогноза.

Поскольку показатели САРКГ, выраженные в абсолютных единицах, отличаются значительной вариабельностью, однозначная интерпретация величин этих показателей в состоянии покоя весьма затруднительна [Баевский P.M. и соавт., 2001; Бабунц И.В. и соавт., 2002]. Диапазоны норм значений HF, LF, VLF до сих пор точно не разработаны и остаются предметом дискуссий. Большей стабильности подвержены нормализованные величины указанных показателей. Наиболее информативной представляется оценка параметров САРКГ в период провокационных тестов, в частности, активирующих симпатическое звено ВНС. В результате проведения пробы с форсированным дыханием во всех группах наблюдалась общая закономерность, заключавшаяся в реактивном увеличении симпатического тонуса. Примечательно, что у лцц с ВДСУ реактивная гиперсимпатикотония оказалась наиболее впечатляющей. У больных с СССУ и пациентов без ДСУ наблюдалось менее выраженное, но достаточно значимое возрастание симпатического тонуса на фоне некоторого уменьшения парасимпатической активности. При этом у больных с ВДСУ было выявлено избыточное увеличение парасимпатической активности.

Что касается оценки симпатических реакций в ответ на пробу с гипервентиляцией, то интерпретация выявленных изменений параметров САРКГ выглядит неоднозначно, поскольку абсолютные величины показателей LF, VLF максимально возросли у пациентов с ВДСУ, а индексированные (расчетные) показатели - LF/HF, VLF/HF, (LF+VLF)/HF) претерпели наибольшие изменения у больных с СССУ. По-видимому, в абсолютном исчислении пациенты с ВДСУ действительно характеризуются наиболее выраженной реакцией не только парасимпатического, но и симпатического звеньев ВНС в ответ на пробу с гипервентиляцией, а лица с СССУ - относительным (хотя и достаточно значительным) увеличением симпатического тонуса на фоне достоверно меньших, чем у испытуемых с ВДСУ, сдвигов со стороны высокочастотных компонент спектра РКГ (HF составляющая). Более выраженный прирост расчетных показателей -индексов вегетативного баланса (LF/IiF), активации подкорковых нервных центров (VLF/HF), централизации ((LF+VLF)/HF) у больных с СССУ возможно отражает большее участие надеегментарного уровня управления симпатического отдела ВНС по сравнению с испытуемыми с ВДСУ и лицами без расстройств функции СУ.

В динамике одногодичного наблюдения у лиц с ВДСУ произошло явное уменьшение реактивности как парасимпатического, так и симпатического отделов ВНС. Примечательно, что у лиц с сохранившимися электрофизиологическими признаками ВДСУ через 1 год наблюдения осталась прежней направленность изменений как высокочастотных (HF, HF norm), так и низко- и очень низкочастотных (LF, LF norm, VLF) составляющих спектра РКГ. Следует отметить явно противоположную направленность изменений показателей LF/HF, VLF/HF, (LF+VLF)/HF по отношению к исходной их реактивности 1 год назад. Если на исходном этапе работы пациенты с ВДСУ продемонстрировали прирост каждого их этих параметров, то через 1 год наблюдения лица с сохранившимися признаками ВДСУ ответили уменьшением каждого индексированного показателя (!). Если на

исходном этапе прирост расчетных параметров был обусловлен, прежде всего, резкими сдвигами (увеличением) в симпатическом звене регуляции сердечного ритма (больше, чем в парасимпатическом), то через 1 год проба с вентиляцией вызвала явно меньший прирост парасимпатических, но, главным образом и симпатических реакций, что, в конечном итоге, и отразилось на значениях расчетных параметров, в числителе которых - LF и/или VLF составляющие, а в знаменателе - HF. Важно отметить, что наблюдаемое у больных с ЕДСУ через один год снижение симпатической активности, возможно, предопределяет и меньшую предрасположенность к ортостатическим вазодепрессорным и кардиоингибиторным реакциям, поскольку отрицательно влияет на вероятность реализации рефлекторных механизмов вазовагальиых синкопе. В целом, следует подчеркнуть, что, несмотря на отсутствие нормативных диапазонов величин параметров СА РКГ, а также трудности интерпретации их изменений в ответ на различные нагрузочные тесты, характер и степень реакции симпатообусловленных и вагусзависимых составляющих спектра РКГ могут, в определенной мере, прогнозировать вероятность патологических ортостатических реакций у пациентов с ВДСУ.

Ортостатическая устойчивость является интегральным показателем функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, в частности, ее способности к поддержанию гемодинамического гомеостаза при быстром перераспределении циркулирующей крови, обусловленного изменением положения тела относительно вектора гравитации. Направленное выявление ортостатической неустойчивости у больных со стабильной стенокардией представляет собой важную клиническую задачу, т.к. её наличие является, на наш взгляд, важным показателем вегетативного дисбаланса. Следует предположить, что и подходы к лечению стенокардии у таких больных могут иметь свои особенности и опираться на результаты исследования ортостатической устойчивости путем проведения тилт-теста.

При оценке ортостатических гемодинамических реакций следует констатировать, что наименее ортостатически устойчивыми оказались пациенты с ВДСУ. Положительная проба (развитие пре- или синкопального состояния) была выявлена у 54% лиц этой группы с приблизительно одинаковым соотношением кардиоингибиторного и вазодепрессорного типов ответа. Подобная частота встречаемости нейрогенио-опосредованных пре- и синкопе превышает таковую в общей популяции [Grubb В.Р., 2005]. Однозначно интерпретировать причину наиболее выраженной ортостатической неустойчивости у лиц с ВДСУ достаточно сложно, однако, по нашему мнению, именно механизмы вегетативного дисбаланса лежат в основе подобной ситуации.

Вопреки исходной гипотезе авторов настоящей работы, заключавшейся в том, что больные с СССУ окажутся группой лиц с наименьшей ортостатической толерантностью, - у этих пациентов пре- и синкопальные состояние в процессе выполнения тилт-гсста наблюдались значительно реже, чем у испытуемых с ВДСУ и субъекгов с нормальной функцией синусового узла. У обследованных пациентов с ВДСУ на пике пробы (в так называемую фазу симпатикотоничсской активации) прирост ЧСС был максимальным по сравнению с испытуемыми других групп, что, вероятно, и позволяет объяснить большую склонность к положительным ортостатическим1 реакциям во время пробы с длительным пассивным ортостазом. Очевидно, что причиной относительной редкости ортостатических синкопе у больных с органическим поражением СУ является неспособность достичь значимого (и, в определенном

смысле, необходимого) увеличения частоты сокращения желудочков, предопределяя низкую вероятность рефлекторной вазодилатации или гемодишмически значимой брадикардии. Следует, однако, подчеркнуть, что у 9% лиц с СССУ нам удалось индуцировать пре- или синкопальные состояния в процессе выполнения гилт-теста, что указывает на определенную роль рефлекторных (вазовагальных) механизмов в их реализации.

Для определения возможных предикторов положительного результата ДПОП у больных с ВДСУ были выполнены дискриминантный и дисперсионный анализы совокупности электрофизиологических, электрокардиографических, ультразвуковых параметров и показателей САРКГ. В результате были выделены три параметра, наиболее четко разделяющих больных с ВДСУ на группы с положительным и отрицательным результатом тилт-тсста: толщина задней стенки ЛЖ (р=:0,005); УЬР2 -величина УЬБ после проведения пробы с форсированным дыханием (р=0,033); УЪР/НР - исходный показатель индекса активации подкорковых нервных центров (р=0,071). Участие переменных УЬР/НР и УГЛ^в канонической функции не случайно, поскольку свидетельствует о гиперактивности симпатического звена ВНС, а это является необходимым условием для реализации рефлекса Бецольда-Яриша, в конечном итоге, индуцируещего вазовагальпый обморок. Однозначно интерпретировать отрицательное предсказывающее значение толщины ЗСЛЖ в реализации положительной реакции пациента с ВДСУ на ДПОП представляется сложным, поскольку факт участия ЗСЛЖ в канонической функции оказался, по меньшей мере, неожиданным. Следует предположить, что при прочих равных обстоятельствах тонкая ЗСЛЖ - это признак скорее т.н. функциональной стадии сердечно-сосудистой патологии (пока нет серьёзного органического поражения органов-мишеней) с присущей ей лабильностью гемодинамических, регуляторпых (в т.ч. нейровегетативных) показателей. Наличие у больного с ВДСУ состоявшегося структурного ремоделировання органов-мишеней свидетельствует о приближающейся трансформации в СССУ - группу лиц, которые, в контексте нашей работы, менее реактивны в изменении тонуса вагусного нерва и симпатической нервной системы, а также в ответе на пассивный ортостаз.

При повторном обследовании пациентов с исходно верифицированной ВДСУ через один год по аналогичной программе было установлено, что указанная категория лиц оказалась более ортоетатически устойчивой (по сравнению с исходными результатами тилт-тестов). Анализ данных ЭФИ сердца показал, что у 70% пациентов сохранились признаки ВДСУ, 15% пациентов стали рассматриваться в качестве категории лиц с СССУ и у 15% — функция СУ нормализовалась. Положительную реакцию на ДПОП продемонстрировали только 5 пациентов (все из группы субъектов с сохранившимися признаками ВДСУ). Остальные лица, несмотря на наличие ЭФИ-признаков ВДСУ, оказались тилт-отрицательными.

Существенно, что при проведении ЧП ЭФИ через год показатели ВВФСУ и КВВФСУ, ВСАП в среднем по группе несколько увеличились (р>0,05), а величина ИСР, вновь оцененная после медикаментозной денервацни, - статистически достоверно снизилась (р<0,05). Последняя не соответствовала диапазону хронотропной недостаточности, однако приблизилась к нижней границе нормы. Эту динамику показателей ИСР следует рассматривать как тенденцию к ухудшению функции СУ. Более высокая толерантность к ортостазу, отмеченная через один год наблюдения у пациентов с некогда выявленной ВДСУ, по-видимому, обусловлена тем, что в группе имеется четкая тенденция к развитию хронотропной недостаточности с невозможностью достижения

в период тилт-теста пиковой ЧСС, необходимой для запуска цепи рефлекторных реакций, конечным звеном которой является развитие синкопального состояния по кардиоингибиторному или вазодепрессорному типу. Вместе с этим, необходимо иметь в виду и относительно недавно доказанную невысокую предсказующую ценность тилт-теста в отношении прогноза как спонтанных синкопальных эпизодов, так и результатов повторно проводимой пробы с длительным пассивным ортосгазом [Brignole М. й а1., 2006]. Другими словами, приблизительно половина тилт-положительных пациентов через несколько месяцев-лет наблюдения становится тилт-отрицательными.

Положенный в основу исследовательской работы принцип исходного разделения пациентов со стабильным течением ИБС на группы в зависимости от функционального состояния СУ предопределил выявление важных результатов, касающихся гемодинамических и регуляторных особенностей у этих лиц. Изучены электрофизиологические показатели, функциональное состояние ВНС на фоне теста с форсированным дыханием, основные гемодинамические параметры в условиях пассивного ортостаза у лиц с органической и вегетативной ДСУ. Было установлено, что пациенты с ВДСУ наиболее уязвимы с точки зрения особенностей регуляции сердечного ритма и сосудистого тонуса в период длительного пассивного ортостаза. Тест с гипервентиляцией позволил констатировать наличие выраженного вегетативного дисбаланса с избыточностью ваго-симпатического тонуса в регуляторном обеспечении ритма сердца у больных, имеющих ВДСУ.

Весомое значение, в рамках выполненной работы, имело динамическое наблюдение в течение года за пациентами, у которых исходно была диагностирована ВДСУ. Обращено внимание на явную тенденцию к развитию хронотропной недостаточности у больных этой группы в целом, что следовало из результатов ЧП ЭФИ. Важным оказался факт увеличения ортостатической устойчивости и снижения вегетативной реактивности у этих пациентов. Интерпретируя подобные данные, мы склонны считать, что в основе указанной эволюции гемодинамических и нейрорегуляторных реакций лежит определённое, хотя и скрытое, ухудшение автоматизма синусового узла. Результаты, полученные в работе, значительно дополняют существующие представления об особенностях ортостатической толерантности и вегетативной реактивности у больных ИБС в зависимости от генеза, степени и характера расстройств функционального состояния синусового узла.

ВЫВОДЫ

1. Особенности функционального состояния синусового узла и вариабельности ритма сердца имеют важное значение в предопределении характера ортостатических гемодинамических реакций.

2. Лица с ишемической болезнью сердца, имеющие вегетативную дисфункцию синусового узла, достоверно чаще демонстрируют гемодинамически значимые ортостатические реакции по сравнению с больными с синдромом слабости синусового узла и пациентами без его дисфункции.

3. Для пациентов с вегетативной дисфункцией синусового узла в равной мере характерны как кардиоингибиторный, так и вазодепрессорный типы вазовагальных пре- и синкопальных состояний, индуцируемых в процессе проведения длительной пассивной ортостатической пробы.

4. Автономное регуляторное обеспечение пробы с гипервентиляцией у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с вегетативной дисфункцией синусового

узла выражается в виде избыточного увеличения парасимпатической активности на фоне достоверного возрастания симпатического тонуса.

5. Особенностью вегетативного ответа на гипервентиляцию у пациентов с синдромом слабости синусового узла является прирост симпатической активности на фоне отсутствия существенных изменений степени ваготонии.

6. В динамике наблюдения в течение одного года пациенты с вегетативной дисфункцией синусового узла характеризуются значительным увеличением степени ортосташчсской устойчивости и уменьшением выраженности вегетативной реактивности в ответ на пробу с гипервентиляцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с вегетативной дисфункцией синусового узла, доказанной при помощи суточного мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования сердца, показано выполнение длительной пассивной ортостатической пробы с целью выявления среди них лиц, склонных к развитию гемодинамически значимых вазовагальных реакций.

2. Пациентам с вегетативной дисфункцией синусового узла, характеризующимся ортостатической неустойчивостью, показано тщательное динамическое наблюдение с целью уточнения дальнейших тенденций в естественном течении вазовагальных регуляторных нарушений.

3. Рецидивирующий характер синкопальных состояний у лиц с вегетативной дисфункцией синусового узла требует дополнительного обследования, включающего не только повторное' проведение тилт-теста, но и рассмотрение вопроса об имплантации портативного ЭКГ-монитора длительного действия в интересах уточнения механизмов реализации спонтанных обмороков и принятия решения о необходимости хирургических (электрофизиологических) методов профилактики и лечения ассоциированных с преходящей брадиаритмией гемодинамических расстройств.

4. Значительное увеличение ортостатической устойчивости у субъектов с вегетативной дисфункцией синусового узла в динамике длительного наблюдения может оказаться маркёром развития хроногропной недостаточности, требующей уточнения посредством повторного выполнения суточного мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования сердца.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ БВ - быстрые волны ритмокардиограммы ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла ВДСУ - вегетативная дисфункция синусового узла ВНС - вегетативная нервная система ВСАП - время синоатриального проведения ВСР - вариабельность сердечного ритма ДПОП - длительная пассивная ортостатическая проба ДСУ - дисфункция синусового узла ИАП - индекс активации подкорковых нервных центров ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВБ - индекс вегетативного баланса ИСР - истинный синусовый ритм ИЦ - индекс централизации

КВВФСУ - корригированное время восстановления функции синусового узла КДО - конечный диастолический объем

КДР — конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

1ССР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

MB — медленные волны ритмокардиограммы

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

РКГ - ритмокардиограмма

CA - синоатриальное (проведение)

САРКГ - спектральный анализ ритмокардиограммы

СССУ - синдром слабости синусового узла

СУ - синусовый узел

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП -толщина межжелудочковой перегородки ФВ - фракция выброса

ЧП ЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

HF - мощность спектра ритмокардиограммы в высокочастотном диапазоне Hl'norm - мощность спектра ритмокардиограммы в высокочастотном диапазоне, выраженная в нормализованных единицах

LF - мощность спектра ритмокардиограммы в низкочастотном диапазоне

LFnorm - мощность спектра ритмокардиограммы в низкочастотном диапазоне,

выраженная в нормализованных единицах

VI,F - мощность спектра ритмокардиограммы в очень низкочастотном диапазоне Va - максимальная скорость трансмитрального потока в фазу активного наполнения левого желудочка

Ve - максимальная скорость трансмитрального потока в фазу раннего наполнения левого желудочка

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козовой МЛ. Длительная пассивная ортостатическая проба у больных ишемической болезнью сердца / М.Я Козовой // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2004.-С.58.

2. Барсуков A.B. Некоторые особенности реакции больных ишемической болезнью сердца с вегетативной дисфункцией синусового узла на проведение длительной пассивной ортостатической пробы / A.B. Барсуков, М.Я. Козовой // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». - Томск, 2004. - С.39.

3. Барсуков A.B. К вопросу об особенностях ортостатических реакций у больных ишемической болезнью сердца / A.B. Барсуков, М.Я. Козовой, Э.В. Вязилова, Т.Н. Дмитриенко // Материалы научно-практической сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний "Новые технологии в лечении сердечнососудистых заболеваний". - СПб., 2004. - С.183.

4. Барсуков A.B. Клинический случай первичного (идиопагичсского) многоуровневого поражения проводящей системы сердца / A.B. Барсуков, М.Я. Козовой, М.В. Диденко, Б.В. CaiyH, А.И. Высоцкий, С.В. Кадин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -2004. - №4. - С.124-128.

5. Барсуков A.B. Синдром дисфункции синусового узла у лиц с ишемической болезнью сердца. В фокусе проблемы - ортост этическая устойчивость / A.B. Барсуков, A.B. Каляев, М.Я. Козовой, В.П. Эринчик // Материалы VII научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы". -М., 2005. - С.213-223.

6. Барсуков A.B. Некоторые аспекты вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости ог функционального состояния синусового узла/ A.B. Барсуков, A.B. Каляев, М.Я. Козовой, Т.В. Елисеева, В.П. Кицышин, Т.Н. Дмитриенко // Материалы VII научно-практической конференции "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы". - М., 2005. - С.276-284.

7. Козовой МЛ. Особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией синусового узла / М.Я. Козовой // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2005. - С.60.

8. Козовой МЛ. Результаты проведения длительной пассивной ортостатической пробы при обследовании больных с вегетативной дисфункцией синусового узла / МЛ. Козовой // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2С05. - С.60-61.

9. Барсуков A.B. Расстройства ортостатической устойчивости и функционального состояния вегетативной нервной системы у пациентов с ишемической болезнью сердца, страдающих дисфункциями синусового узла различного генеза / A.B. Барсуков, М.Я. Козовой // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2005. - Xäl (Приложение). - С. 114-120.

10. Козовой М.Я. Динамика расстройств ортостатической устойчивости у пациентов с дисфункцией синусового узла различного генеза / М.Я. Козовой, A.B. Барсуков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы Российской кардиологии».- М., 2005. - С.8.

11. Барсуков A.B. Синдром постуралыюй тахикардии. Современное состояние проблемы / A.B. Барсуков, М.Я. Козовой // Клиническая медицина и патофизиология.

- № 2. - 2006,- С.45-50.

12. Козовой М.Я. Применение длительной пассивной ортостатической пробы в диагностике синкопальных состояний в условиях военного лечебного учреждения / М.Я. Козовой, М.В. Зеленов // Материалы III международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения и перспективы". - Севастополь, 2006. - С. 175-176.

13. Barsukov A. The functional state of sinus node predicts some peculiarities of orthostatic reactions in patients with arterial hypertension / A. Barsukov, M. Ko/ovoy, S. Shoustov // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24 (suppl. 4). - P. 386.

14. Barsukov A. Tilt-up table test has low predictive value in prognostication of orthostatic tolerance in essential hypertensive patients with different functional state of sinus node / A. Barsukov, S. Shoustov, M. Kozovoy, M. Resvantzev // J. Hypertens. - 2007.

- Vol. 25 (suppl. 2). - P. S241.

Подписано is печать 27.01.09 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж юо экз. Заказ №131

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Несмотря на очевидные успехи в профилактике и лечении сердечнососудистых заболеваний, таковые продолжают оставаться основной причиной смертности и инвалидизации взрослого населения большинства экономически-развитых стран мира [Чазов Е.И., 2002; Оганов Р.Г. и соавт., 2006; Braunwald Е. et al., 1997; Leal J. et al., 2006; AHA Update, 2008]. Болезни системы кровообращения в нашей стране обусловливают ежегодную убыль населения на 700-800 тысяч человек. Доля смертей от болезней сердца и сосудов в России составляет более 55%, традиционно опережая в этом фатальном списке летальные исходы от внешних причин и злокачественных новообразований [Мазур Н.А., 2003; Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2005; Беленков Ю.Н. и соавт., 2007; Оганов Р.Г. и соавт., 2008].

Нарушения сердечного ритма и проводимости у пациентов с коронароген-ными заболеваниями миокарда выступают в качестве ведущего фактора, определяющего суммарный прогноз [Никитин А.Э., 2003]. Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной кардиологии является проблема брадиаритмий, ассоциированных с дисфункцией синусового узла (ДСУ). Спектр заболеваний и состояний, приводящих к синусовым дисфункциям весьма широк [Тришкин Ю.Н., 2001]. Наиболее частыми "поставщиками" дисфункции синусового узла органического происхождения являются первичные возрастные склеродегенеративные процессы в области синусового узла и ишемическая болезнь сердца. Среди так называемых вторичных причин дисфункции синусового узла наибольшее значение имеют влияние лекарственных препаратов и дисбаланс вегетативной регуляции сердечного ритма [Снежицкий В.А., 2003; Bashour Т., 1985]. Синусовые дисфункции, характеризуясь вариабельностью этиологических факторов, клинико-электрокардиографических проявлений, электрофизиологических механизмов и лечебно-диагностических подходов, как правило имеют прогрессирующее течение [Okreglicki А., 2008]. Частота встречаемости дисфункций синусового узла среди пожилых лиц составляет 1:600, при этом пик их распространенности соответствует возрасту 60-69 лет [Linzer М. et al., 1999; Lamas G. et al., 2000]. На долю ишемической болезни сердца приходится не менее половины всех случаев синдрома слабости синусового узла [Шульман В.А. и соавт., 1995; Яковлев Г.М. и соавт., 1996]. Дисфункция синусового узла может выступить в качестве одного из клинических и электрофизиологических проявлений ишемической болезни сердца [Кушаков-ский М.С., 2004].

В происхождении синусовых дисфункций может иметь значение состояние вегетативной нервной системы и, прежде всего, преобладание парасимпатических влияний. Регуляторные дисфункции синусового узла, острые или хронические, распространены достаточно широко и, по наблюдениям В.А. Шульмана и соавт. (1993), составляют до 50% среди всех случаев расстройств функции синусового узла. Клиническая картина органических и регуляторных синусовых дисфункций предполагает наличие пре- и синкопальных состояний различного генеза - аритмического, кардиогенного, а также нейрорефлекторного. Ва-зовагальные обмороки, наблюдаемые у пожилых людей, могут иметь прямое отношение к дисфункциям синусового узла регуляторного происхождения.

Несмотря на очевидное несовершенство нейрогуморального аппарата регуляции кровообращения у пациентов, страдающих ИБС в сочетании с расстройствами функции синусового узла, исследования, посвященные целенаправленному изучению состояния вегетативной нервной системы, весьма немногочисленны и их результаты носят противоречивый характер. Отсутствуют данные о частоте скрытых нарушений ортостатической устойчивости у пациентов с различной патологией синусового узла. Оценка особенностей регуляции сосудистого тонуса и его вегетативного обеспечения у лиц с дисфункциями синусового узла различного генеза является актуальной, но фактически нерешенной научно-практической задачей современной кардиологии. В доступной литературе не представлены данные о динамике показателей вариабельности сердечного ритма в условиях дозированных нагрузочных тестов и устойчивости к длительному пассивному ортостазу у пациентов с дисфункцией синусового узла в процессе проспективного наблюдения. Выявление и учет среди пациентов с поражениями синусового узла функционального и органического происхождения категории лиц с высоким риском ортостатической неустойчивости имеет большое практическое значение. Актуальность данной проблемы для практического здравоохранения послужила стимулом к выполнению исследования с оформлением его основных результатов в виде диссертационной работы.

Цель исследования

Установить особенности расстройств ортостатической устойчивости и вегетативной реактивности у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от функционального состояния синусового узла, а также оценить характер выявленных гемодинамических и регуляторных нарушений в динамике одногодичного наблюдения у пациентов с исходно нарушенной функцией синусового узла вегетативного генеза.

Задачи исследования

У пациентов с ишемической болезнью сердца, предварительно разделённых на три группы - с синдромом слабости синусового узла, вегетативной дисфункцией синусового узла и лиц без нарушений функционального состояния синусового узла:

1. Исследовать особенности электрокардиографических, электрофизиологических и структурно-функциональных показателей сердца.

2. Изучить индивидуальную переносимость и характер гемодинамических реакций в ответ на пробу с длительным пассивным ортостазом.

3. Оценить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма методом спектрального анализа ритмокардиограммы в покое и непосредственно после дозированной пробы с форсированным дыханием.

4. Изучить особенности суточных электрокардиографических и электрофизиологических показателей у лиц с исходно установленной регуляторной дисфункцией синусового узла через один год динамического наблюдения.

5. Оценить характер гемодинамических реакций в период длительной пассивной ортостатической пробы и особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у лиц с исходно установленной регуляторной дисфункцией синусового узла через один год динамического наблюдения.

6. Выявить возможные предикторы ортостатической неустойчивости у лиц с вегетативной дисфункцией синусового узла.

Научная новизна

Положенный в основу исследовательской работы принцип исходного разделения пациентов со стабильным течением ишемической болезни сердца на группы в зависимости от функционального состояния синусового узла предопределил выявление важных результатов, касающихся гемодинамических и ре-гуляторных особенностей у этих лиц. Изучено состояние основных гемодинамических параметров в условиях пассивного ортостаза у лиц с органической и вегетативной дисфункцией синусового узла. Осуществлено исследование показателей ортостатической устойчивости и вегетативной реактивности у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла в процессе динамического наблюдения. Впервые показано, что лица с вегетативной дисфункцией синусового узла характеризуются уменьшением склонности к развитию нейрокардиоген-ных пре- и синкопальных состояний в течение 1 года динамического наблюдения. На основе комплексного клинико-инструментального обследования орто-статически неустойчивых лиц, имеющих вегетативную дисфункцию синусового узла, установлены предикторы низкой толерантности к ортостазу.

Практическая значимость работы

В исследовании показано, что больные ишемической болезнью сердца в сочетании с вегетативной дисфункцией синусового узла характеризуются достоверно большей подверженностью нейрокардиогенным пре- и синкопальным состояниям по сравнению с лицами, имеющими как органическое поражение синусового узла, так и его нормальную функцию. Эти данные предопределяют специфику терапии основного заболевания, а также являются, безусловно учитываемыми при разработке лечебно-профилактических мероприятий применительно к проблеме ортостатической устойчивости пациентов с различным функциональным состоянием синусового узла. Повышение устойчивости к ор-тостазу, установленное в динамике продолжительного наблюдения за лицами с вегетативной дисфункцией синусового узла, является важным обстоятельством, которое в части случаев может отражать трансформацию вегетативной синусовой дисфункции в органическую.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с синдромом слабости синусового узла и вегетативной дисфункцией синусового узла имеют неодинаковую частоту возникновения нейро-рефлекторных патологических гемодинамических реакций в ответ на длительную пассивную ортостатическую пробу.

2. Нейровегетативные реакции, возникающие в ответ на дозированную пробу с форсированным дыханием, имеют качественные и количественные различия у больных с синдромом слабости синусового узла и вегетативной дисфункцией синусового узла.

3. Принадлежность пациента с ишемической болезнью сердца к категории лиц с вегетативной дисфункцией синусового узла повышает вероятность возникновения нейрорефлекторных синкопальных состояний, но не предопределяет механизм их развития.

4. В течение одного года проспективного наблюдения у лиц с вегетативной дисфункцией синусового узла отмечается определённая эволюция в характере ортостатических реакций и индуцированной дозированной пробой с гипервентиляцией динамике показателей вариабельности сердечного ритма.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники терапии им. профессора Н.С. Молчанова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Федерального государственного учреждения «32 центральный военно-морской клинический госпиталь», а также используются на 1 кафедре (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при изложении лекций по ишемической болезни сердца, аритмиям, синкопальным состояниям и в ходе практических занятий с клиническими ординаторами, слушателями факультета руководящего медицинского состава и курсов повышения квалификации врачей-кардиологов.

Апробация работы и публикации материалов исследования

Основные положения и результаты исследования представлены в виде докладов на VII и X ежегодных научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, март 2005 г., март 2008 г.); итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов факультета руководящего состава Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, апрель 2005 г.); Российской научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, ноябрь 2005 г.), XVI Европейской конференции по артериальной гипертензии (Мадрид, июнь 2006 г.), научно-практической конференции, посвященной 100-летию больницы им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, май 2007 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины», посвященной 25-летию 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (Москва, июнь 2008 г.).

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит названия 301 источника, в том числе 117 отечественных и 184 иностранных. Работа содержит 35 таблиц, 17 рисунков и 2 клинических примера.

выводы

1. Особенности функционального состояния синусового узла и вариабельности ритма сердца имеют важное значение в предопределении характера орто-статических гемодинамических реакций.

2. Лица с ишемической болезнью сердца, имеющие вегетативную дисфункцию синусового узла, достоверно чаще демонстрируют гемодинамически значимые ортостатические реакции по сравнению с больными с синдромом слабости синусового узла и пациентами без его дисфункции.

3. Для пациентов с вегетативной дисфункцией синусового узла в равной мере характерны как кардиоингибиторный, так и вазодепрессорный типы вазова-гальных пре- и синкопальных состояний, индуцируемых в процессе проведения длительной пассивной ортостатической пробы.

4. Автономное регуляторное обеспечение пробы с гипервентиляцией у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с вегетативной дисфункцией синусового узла выражается в виде избыточного увеличения парасимпатической активности на фоне достоверного возрастания симпатического тонуса.

5. Особенностью вегетативного ответа на гипервентиляцию у пациентов с синдромом слабости синусового узла является прирост симпатической активности на фоне отсутствия существенных изменений степени ваготонии.

6. В динамике наблюдения в течение одного года пациенты с вегетативной дисфункцией синусового узла характеризуются значительным увеличением степени ортостатической устойчивости и уменьшением выраженности вегетативной реактивности в ответ на пробу с гипервентиляцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с вегетативной дисфункцией синусового узла, доказанной при помощи суточного мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования сердца, показано выполнение длительной пассивной ортостатической пробы с целью выявления среди них лиц, склонных к развитию гемодинамиче-ски значимых вазовагальных реакций.

2. Пациентам с вегетативной дисфункцией синусового узла, характеризующимся ортостатической неустойчивостью, показано тщательное динамическое наблюдение с целью уточнения дальнейших тенденций в естественном течении вазовагальных регуляторных нарушений.

3. Рецидивирующий характер синкопальных состояний у лиц с вегетативной дисфункцией синусового узла требует дополнительного обследования, включающего не только повторное проведение тилт-теста, но и рассмотрение вопроса об имплантации портативного ЭКГ-монитора длительного действия в интересах уточнения механизмов реализации спонтанных обмороков и принятия решения о необходимости хирургических (электрофизиологических) методов профилактики и лечения ассоциированных с преходящей брадиаритмией гемодинамических расстройств.

4. Значительное увеличение ортостатической устойчивости у субъектов с вегетативной дисфункцией синусового узла в динамике длительного наблюдения может оказаться маркёром развития хронотропной недостаточности, требующей уточнения посредством повторного выполнения суточного мониторирования ЭКГ и электрофизиологического исследования сердца.