Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическое значение процессов перекисного окисления липидов и эффективность ...ноксидантной терапии у больных реактивным артритом

1СТЕРСТВ0 ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукош$Ш Б ОД

Ермаков 1 8 окт та;

Олег Витальевич

шнико^атогенетическое значение процессов шкненого окисления лннндоп и эффективность иоксидангиой терапии у больных реактивным артритом

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствовании прачек МО РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТКЛЬ:

Заслуженный ьрач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ново/кснов Н.Г .

ОФИЦИАЛЬНЫЕ 01Ш0Н1ШТМ:

доктор .мсдицнискич наук, профессор Гуревич М.А. локюр медицинских наук 'Порнн H.i I.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Главный военный клинический гоенпга.н» им. II II. Ь\рденко

'bmirra сосюигся /t i на {пседанни

лисссргацпонного совета Д 10Г>. 0(>. 01 н Государст венном мпемпутс усовершенствования врачей МО РФ но адресу: г.Москва, ул. Малая Чсркичовская. д.7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования прочей МО РФ.

Анюрсфсра г ра чос.ча 11

¿¿¿€>¿¿lvm года

У'icm.iii секрт'i;i(ii. дшеерташшшнн о сонета локюр медицинских паук, профессор

bc.iMin С. Л,

Чкгуальность проблемы. Реактивный артр1гт (РсА) является одной из акт}" фоблем современной ревматологии вследствие высокой распространенно-ельных (до 4 мес.) сроков стационарного лечения и высокой (до 30%) час-шпации (Насонова В.А.. Бунчук Н.В..1997). Заболеваемость РеА среди во-адщих Московского военного округа в мирное время составляет 0..28-0.33%, ыюсть стационарного лечения в госпиталях МВО более 25 суток. У военно-л частей и соединений 40 Армии, принимавших участие в боевых действиях ггорин ДРА. отмечался еще более высокий уровень заболеваемости РеА. длительность стационарного лечения этих больных составила 49,7±0,5 су-омоец ИМ., Новоженов В.Г.. Волчек И.А.,1992).

РеА- «стерильные» воспалительные заболевания суставов, при которых эсобные микроорганизмы не удается выделить из полости сустава (Агабабо-985.1991; А1юК.,1987; Насонова В. А., Астапенко М.Г.,1989; Насонова В.Л., 1В.,1997), возникают через 1-1,5 мес. после перенесенной инфекции (Иасо-к.. Астапенко М.Г., 1989; Насонова В.А., Бунчук ИВ.,1997). Некоторые из фимер, при кишечных инфекциях) можно отнести к числу заболеваний, ас-¡ошихся с Н1.А-В27. Другие РеА (стрептококковый. менингококковый и др.) г (енетическоп связи (Агабабова Э Р., 1985,1991).

агогенстические особенности ревматических заболеваний и, в частности ■дно объяснить только своеобразием трштерного инфекниошгого агента и :ски обусловленными особснносгями функционирования иммушпста макроса.

скоторые исследования посвящены изучению иерекисного окисления лшш-Л) и аитиоксидантнон системы (АОС) крови в развитии и поддержании военного процесса е суставах (Банникова М.В.,1992; Зборовская И.А.,1995; На-1А., Бунчук Н.В.,1997). Авторы указывают на участие продуктов ПОЛ в 1иях метаболизма соединительной ткани. С другой стороны- накопление ов ПОЛ вызвано изменениями в системе АОС. Выдвигалась даже гипотеза, ) которой реакции свободно-радикального окисления (СРО) липидов мем-

бран клеток являются фундаментальной молекулярной основой различных патологических состояний (Бурлпкова Е.Б., Эмануэль Н.М.. 1960; Оепюрои1о5 Н.Я., 1973).

Однако имеющиеся в литературе данные о значении липндной перок-сидации в патогенезе РеА достаточно противоречивы, диску табельным остается вопрос о влиянии повышенного уровня СРО липндов на формирование и прогрсссироваше хронических патологических процессов при различных РБ (Насонова В.А., Бунчук Н.В.,1997), пег единого мнения о методиках применения антиоксидантных препаратов (Банникова М.В.Д992; Зборовская И.А.,1995).

Цель работы. Исследование значения перекиспого 01шслсния лшш-дов и антиоксидангаой системы в патогенезе реактивною зргрша. обоснование целесообразности применения препаратов аитиоксидантного действия. Выявление особенностей клинических проявлений заболевания в зависимости от этиологических факторов.

Основные задачи исследования.

1. Изучение изменении уровня ПОЛ и состояния АОС в сыворотке крови и синовиальной жидкости у больных реактивным артритом при различных клинических проявлениях заболевания.

2. Выявление характера взаимосвязи между уровнем ПОЛ, состоянием АОС, степенью активности артрита и этиологическими факторами.

3. Оценка эффективности препаратов аитиоксидантного действия в лечении больных реактивным артритом при их иарэнтсральном и внутрисуставном введении.

4. Разработка методик применения шпиоксидантов в комплексной терапии больных реактивным артритом.

5. Выявление особенностей клинических проявлений урогенного, по-стэнтероколитического и постназофчрншеалыюго реактивного артрита.

Научная новизна. В настоящей работе впервые показана взаимосвязь между шостью ПОЛ, состоянием АОС и особенностями клинического течения юго артрита у лиц молодого возраста. Доказано значение повышения уровня «достаточности функциональной активности АОС в патогенезе реактнвно-та. Предложены дополнительные критерии, позволяющие на основании иа-i в системе ПОЛ/АОС прогнозировать течение и исход заболевания. Пред-некоторые методы применения препаратов антиокендантного действия на 1ыюм этапе лечения заболевания.

П^щстческая значимость. В результате проведенного исследовании у боль-l с различной степенью активности заболевания выявлены закономерности ;ий ПОЛ/АОС, не зависящие от этиологических факторов. Наибольшие на-[ в системе ПОЛ/АОС наблюдались у больных с высокой степенью активно жньга, волнообразным характером течения заболевания и рецидивирующим эм коленных суставов. Наименьшие изменения наблюдались у больных с шиой степенью активности артрита Выявлетоде особенности позволяют с i точностью прогнозировать точение заболевания.

Проведение комплексной антиоксидантной терапии позволяет облегчить скис симптомы: уменьшить длительность суставного синдрома и периода ггета, предотвратить развитие рецидивов синовита, сократил» длительность зрного лечения, улучшить исход заболевания.

Установлена высокая эффективность комплексного антиокендантного пре-Мексидол» при лечении больных РеА с высокой степенью активности. Эф-ость внутрисуставного введения препарата сопоставима с кеналогом. На чения мсксидодом не было зарегистрировано ни одного рецидива синовита IX суставов, резко сократилась длотельность стационарного лечения. Улуч-неходы заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

атогенезе реактивного артрига существенное значение имеют нарушения в еме ПОЛ/АОС.

2. Выраженность изменении ПОЛ/АОС тесно связана с клиническими проявлениями заболевания.

3. Антиоксидантаая терапия является необходимым компонентом лечения реактивного артрита.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде доклада на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1999), доложены и обсуждены на заседании кафедры военно-полевой (военно- морской) терапии Государственного института усовсршен-стиоваштя врачей МО РФ (апрель 1999).

В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании кафедры военно- нолевой (военно- морской) терапии с участием представителей кафедры терапии Гост дарственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Публикации По теме диссертации опубликовано 2 печатных работы, ю них 1 в центральной прессе.

Объем и структура диссертации. Работа включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований. заключение, выводы и список литературы. Материалы диссертации изложены на 143 страницах, иллюстрированы 39 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 208 источников, в том числе отечественных авторов 102, иностранных-106.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Для выполнения поставленных задач нами исследовались клинико-инструменталыше и показатели перскис-ного гомеостаза у 86 пациентов- военнослужащих, находившихся на стационарном обследовании и лечении в 1586 Окружном военном клиническом юс-питале МВО. Диагноз реактивного артрита ставился по результатам комплексного клинико- инструментального и лабораторного обследования на основании критериев диагностики Ре А в соответствии с Классификацией

iccKjix болезнен (Насонова В.А., Бунчук Н.В ,1997). Разделение пациентов ы производилось по степени активности артрита, наличию синовнта крун-авов и объему проводимой антиоксидантной терапии. В состав 1 и 2 групп больные с установленным РеА 1 ст. активности, 2 ст. и 2 ст. с енновитом. В и 4 группы были только пациенты с РеА 2 ст. активности с синовитом. Тациентзм всех групп выполнялись общепринятые лабораторные исследо-эбязательным определением острофазовых показателей в сыворотке крови тоз, СОЭ, С-РБ, фибриноген, общий белок, белковые фракции, иммуногло-серологические реакции для определения этиологии РеА. У шщиеетов с . активности с синовитом дополнительно проводились исследования сино-t жидкости: цитоз, формула, количество рагоцитов, вязкость, плотность му-I сгустка, содержания общего белка, иммуноглобулинов, ревматоидный То показаниям выполнялись микробиолопгческие исследования для выявле-leciiocooHbix хламидий в эпителиальных клетках терминального отдела мо-ицих путей; исследования каловых масс на наличие бактерии диз. группы. \пя решения поставленных задач помимо обгнеклинических, нами исполь-спсциальные биохимические методы, с помощью которых определялись re показатели ПОЛ и АОС. Содержите диеиовых конъюгат в сыворотке лшовиальной жидкости определяли мстодом фотометрии (Rccknagel R.O., А., 1984). Для определения количества M ДА использовали тест с тиобарбн-кислотой (Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуль Л.М. и др.,1987). Содер-:рулонлазмина в сыворотке крови и синовиальной жидкости определяли колориметрии (Ravin Н.А.,1961).

1сбют РеА анализировался у 86 больных, дальнейшее течение заболевания и 1 клинических признаков под влия1шем стандартной терапии изучалось в 5 40 пациентов (группа 1 ). Средний возраст пациентов всех групп составил , из mix большинсттю-56 (65%) в возрасте 19-20 лет. У 31 (36,0%) пациента иоетирован урогашый артрит, посгэнтероколитический- у 7 (23s2%), и у 3

Всего по группам

Рис. 1 .Этиологическая принадлежность артрита

Первая группа

РеА 1 ст. активности гр.1

РеА 2 ст. активности гр.1

РеА 2 ст. активности с синовитом гр.1

урогенный

постназофарингеэльный

постэнтероколитическми

з невыясненной этиологии

эльных этиологические факторы артрита остались невыясненными. ГТостна-геальныи РеА определялся у 32 (37,2%) больных (рис. 1). Пациентам первой троводнлась только «классическая» терапия РеА с применением антибакгс-х. нсстсроидных противовоспалительных препаратов, физиотерапия, лечеб-;ультура. По показаниям осуще оголялась стероидная терапия с введением 5-20 мг в периаргикулярпые ткани пораженных суставов и (или) триггер-ai. При наличии синовита выполнились пункции суставных полостей с по-(им введением 40 мг кеналога. При одномоментной пункции двух суставных i в каждую полость вводит по 20 мг кеналога.

Пациентам 2 и 3-й групп проводилось комплексное лечение с применением ной и АО терапии, Для АОТ пациентов 2 группы использовали водораство-ггиоксидагггы в остром периоде заболевания (аскорбиновая кислота 4,0/сут+ jaT натрия 3,0/сут и рутин 500 мг/сут), в подостром периоде- комбинацию жирорастворимых АО (аскорбиновая кислота+ рутин в прежних дозах+ а-ш ацетат 300 мг/сут). С середины и до конца лечения дозировки и пути i АО не меняли.

3 лечении пациентов 3 группы использовали такую же схему АОТ, как и во , но дозы аскорбиновой кислоты, рутина и а-токоферола ацетата были уве-12 раза.

/ пациентов 4 группы АОТ проводили одним препаратом- мсксидолом. л вводили всем больным внутривенно медленно капельно на 200 мл физио-ого раствора I раз в день ежедневно в дозе 600 мг. Кроме того, пяти болью выполнено внутрисуставное введение мексидола 400 мг одномоментно в одного коленного сустава. Одному пациенту осуществлено одномоментное : по 300 мг мексидола в су ставные полости обоих коленных суставов. Сте-препараты в лечении не использовали. Курс лечения мсксидолом составлял ок, ку рсовая доза 6,0 г препарата.

РЕЗУЛЬ'ГАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ результатов обследования и лечения пациентов первой группы показал, что течение РеА имеет некоторые особенности в зависимости от этиологических факторов. Так, у пациентов с урогенным РеА чаще определялся полиартрит с преимущественным поражением кресгцово- подвздошных сочленений и суставов нижних конечностей, иногда по типу «лестничного»; синовигом коленных суставов и высокими лабораторными показателями активности. Заболевание отличалось длительным, волнообразным течением с тенденцией к рецидивированшо синовита. трудностями лечения. У пациентов с постэитероколитическим РеА также чаще определялся полиартрит с высокой степенью активности и длительным течением заболевания. Для пациентов с постназофаришсальным РеА более характерно доброкачественное течение заболевания с минимальной степенью активности, хорошим эффектом от проводимой терапии, короткими сроками лечения и благоприятным исходом. Подученные результаты подтверждаются литературными данными (Соколова Л.А., 1994; А1ю К.. 1987). Но у пациентов с одинаковой степенью активности РеА клинические проявления заболевания различались незначительно, поэтому в дальнейшем мы рассматривали группы больных, распределенных только по степени активности артрита и программам лечения.

Исследования показателей перекисного гомеостаза пациентов первой группы показали, что острый период РеА характеризовался значительным повышением содержания продуктов ПОЛ как в сыворотке крови, так и в синовиальной жидкости. Так, у больных РеА 2 ст. с синовитом- содержание ДК в сыворотке крови было выше нормальных величии в 44,2 раза, 2 ст.- в 3,63,9. 1 ст. активности в 2.8-3 раза (и=0.47:Ш.()2 усл.ед/м.л.) (рис. 2). Кратность превышения нормальных показателей не зависела от этиологической принадлежности артрита, но была прямо пропорциональна напряженности иммунно

Рис 3 Содержание ДК в сыеоротко кроен ¡,'усг. ед /мг.л)

" Рис 4 Динамика ДК в скновиапьной нсид кости (уел ед /м п)

Рис 3 Динамика МДА ft сьшоротю крови (нм/м л)

Рис 5 Содержание МДА в синовиальной жидкости (нм'м п.)

K-i't, 4V •V'i«»H»-

Рис. 6 Содержание ЦП в сыворотке кросы

мдоло/доомл середине кокой лечения

I w1: i ¡v i —-ч> }t» ц> 1 j

щ —

1 iff!'

'ft Ш

ш

riV

i

Рис 7. Содержание ЦП в ~ симов калиной жидкости (мг%)"

ЕЯ

- Я,

nf

1 I

»Ipyn.l 4

... . lU'Jtfil ..............ftC-Jt^/^-Jraii'------1

Jofrv«*? в4!-""*!'/ 00 "Л" 3 О"; yn* * Ич.ччмьн }

го ответа и длительности течения артрита. Наиболее высокие уровни ДК с 4,2 кратным превышением нормальных величия наблюдались у больных с за тяжным течением артрита и рецидивирующим синовитом коленных суставов. На фоне терапии уровень ДК постепенно снижался, но к концу лечения в большинстве случаев оставался с минимальным- до 10-20%- превышением нормальных величин.

Направленность динамики содержания ДК в синовиальной жидкости соответствовала таковой в сыворотке крови: при поступлении в стационар уровень ДК в синовиальной жидкости всех пациентов превышал нормальные показатели в 4,5-5 раз. К концу лечения уровни ДК снижались, но оставались выше нормальных величин почти в 2 раза (H--0.05i0.01 усл.ед./м.л.) (рис. 2).

Уровень МДА в сыворотке крови при поступлении в стационар был повышен у всех пациентов, степень превышения нормальных показа клей была также прямо пропорциональна степени активности РеА. Так. у больных РеА I ст. активности содержание МДА в сыворотке крови было выше нормальных величин в 3-3,5 раза, 2 ст.- в 4.5-4,8 (н-0.98 нм/м.л.) (рис. 2). Наибольшее превышение нормальных величин содержания МДА- до 4,98 нм/м.л. наблюдалось у пациентов с РеА 2 ст. с синовитом. В ходе лечения уровень МДА у всех пациентов постепенно снижался и к концу лечения у больных РеА 1 ст. активности в отдельных случаях соотвегсгвовал норме, но в целом оставался с незначительным- до 10%- превышением нормальным величин. У пациентов 2 ст. активности уровень МДА сохранялся на более высоких- до +24?'п цифрах. Наиболее высокие уровни МДА. не нормализовавшиеся к концу лечения, сохранялись у нацистов с синовитом: превышение нормальных всличш! даже в конце лечения после нормализации острофазовых показателей доходило до 30%. В синовиальной жидкости у всех больных уровни МДА превышали нормальные показатели в 6-7 раз, а у пациентов с развившемся в дальнейшем рецидивом сииовита и затяжным течением артрита- более, чем в 7.5 (н=0,4^0,04 нм/м.л.) (рис. 2). К концу лечения уровень МДА в синовиаль-

дкости у всех пациентов снижался, но оставался выше нормы почти в 3 раза.

Одновременно с повышением уровня продуктов ПОЛ, в остром периоде РеА ротке крови повышалось содержание ЦП, причем степень превышения нор-IX показателей была прямо пропорциональна степени активности артрита и не ш от этиологических факторов. 'Гак, у пациентов РеА 1 ст. активности содер-ЦИ в сыворотке крови было повышено в 2-2,3 раза, у пациентов 2 ст.- в 2,4-гальныче синовитом- 2,8-3 раза (н-'32,(Н. 1,4 мг%) (рис. 2). Наиболее высокие гели с 2,9-3 кратным превышением нормы наблюдались у больным с затяж-чеиисм артрита и рецидивирующим синовитом коленных суставов. В ироцес-ння содержите IЛД1 постепенно снижалось, но в большинстве случаен остава-лше нормальных величин. Так, наиболее высокое- более чем в 2 раза выше , содержание ЦП в середине лечения сохранялось у больных РеА 2. ст. с реци-синовита; у других пациентов 2 ст. активности с синовитом (без рецидива)- в . У пациентов РеА 2 ст. содержание ЦП в середине лечения также оставалось енным в 1,6-1,8. Самые низкие показатели ЦП, превышавшие нормальные в а раза, отмечались у пациентов I ст. активности артрита. К концу лечения ;ание ЦП у всех больных первой труппы, независимо ог этиологических фак-сгепени активности и наличия или отсутствия енновита, было практически овым, но оставалось выше нормы на 10-25%. Это было обусловлено различ-сроками купирования суставного синдрома н нормализации острофазовых гелей.

Содержание ЦП в синовиальной жидкости было увеличено максимально в раза (11=15,7511,2 мг%), причем степень увеличения также не зависела от гичсских факторов (рис, 2). Наиболее высокие, длительно сохраняющиеся. Ц11 наблюдались у больных с рецидивирующим синовитом и затяжным те! артрита. В конце лечения содержание ЦП у всех больных сохранялось с не-:льным- до 25-30%- но превышением нормальных велтпш. У папистов с ым течением артрита н рецидивирующим сшювнтом уровень ЦП не отличал-;тальных.

Таким образом, результаты проведенног о нами обследования пациентов первой группы показали, что острый период РеА характеризовался значительным повышением содержания продуктов ПОЛ как в сыворотке крови гак и в синовиальной жидкости. при этом степень активности липидной нерокси-дации была прямо пропорциональна степени активности РеА. напряженности иммунного ответа и не зависела от этнологических факторов. Наибольшие уровни продуктом ПОЛ отмечались у больных с затяжным течением артрита и рецидивирующим елновитом коленных суставов. У зтих же пациентов на всем протяжении лечения были наиболее высокие показатели степени окисленное™ сыворотки крови, а в начале лечения коэффициент К=8.66 был максимальным. Самые низкие показатели степени окислснносш сыворотки крови при поступлении наблюдались у пациентов с РеА 1 ст. активности: «=4,74, более высокие- у больных 2 ст. активности К-7.52, максимальные- 8.15- у больных РеА 2 ст. с сшговнтом. В ходе лечения показатели степени окнелен-ности сыворотки крови снижались, но по прежнему оставались нанбольпшми-3,94- у нацистов 2 ст. с синовитом, несколько меньшими- 3,46- 2 ст. без си-новита, наиболее низкими- 2,43- РеА I ст. активности. К концу лечения показатели степени окисленности сыворотки крови у всех больных первой группы были примерно одинаковыми в пределах 1,02-1.25 (н-1 усл. сл.). У пациентов с обычным для данной степени активности течением артрита показатели степени окисленности сыворотки различались незначительно, независимо от этиологических (¡»акторов Существенное различие всех показателей ГЮЛ/АОС определялось у больных с разной степенью активности артрита. Направленность динамики степени окислснности синовиальной жидкости на этапах лечения соответствовала таковой сыворотки крови: многократное превышение нормальных величин в начале с последующим снижением в конце лечения. Кроме повышения содержания продуктов ПОЛ, в сыворотке крови отмечалось повышения содержания ЦП, пропорциональное степени активности воспалительного процесса. Однако был выявлен дисбаланс между актив

) СРО липидов и уровнем антноксцдантнон защиты, нгшболее выраженный у IX с затяжным характером течения артрита и рецидивирующим синовитом :ых суставов. Поэтому была проведена комплексная АОТ 3 трупп больных с сменным нсследова1шем перекисного томеостаза (ПГ).

При проведении комплексной АОТ у пациентов всех групп были отмечены )щие положительные клинические эффекты; снижение длительности сустав-нидрома (рис. 8) и периода фебрилитета, уменьшение количества рецидивов та; сокращение длительности стационарного лечения. Нормализация показа-наивности также происходила в более короткие сроки. Направленность инво-основных симптомов РеА и динамики лабораторных показателей, в том числе азовы.х, во всех группах была одинаковой и не отличалась от таковой гтациен-)вой группы. Но сроки нормализации показателей активности у пациентов 2 и но 3 и 4-й групп были короче, чем у пациентов первой труппы. Анализ ре-гов клинического обследования больных 2 и 3 групп показал, что наибольший 1сский эффект был достигнут у пациентов 3 группы, которым проводилась ная комбинированная АОТ. Минимальный эффект от проведенной АОТ от-я у больных 2 группы с РеА 1 ст. Тем не менее проводимая АОТ (комбинация п жирорастворимых антиоксцдонтов) кроме явных положительных сторон, некоторые недостатки: невозможность введения препаратов интра- периарти-о, значительный ассортимент лекарств. Использование мексидола в качестве ендаита для монотерапин показало его высокую эффективность при комбнни-ом пути введения. Так, при практически одинаковых клтшико- ннструмен-:х и лабораторных данных с пациентами 1, 2 и 3 групп, в 4 группе, так же как и : было зарегистрировано ни одного рецидива синовита коленных суставов, резко сократилась по сравнению со всеми группами длительность «лихора-о» периода. Кроме этого, у пациентов 4 группы регистрировались самые шп-еди клинически одинаковых групп) длительность суставного синдрома (рис.Н) юнарного лечения (рис.9). Исходы заболеваний были соразмеримы с показа-

телями больных 2 и 3 групп, что позволило не применять стероидные препараты даже для интраартикулярного введения.

Исследования сыворотки крови пациентов 2-4 групп показали, что при применении антиоксидаитов в терапии Ре А тобой степени активности содержание продуктов ПОЛ и ЦП, по сравнению с пациентами 1 группы, существенно изменяется (рис.3,6). Исходные уровни продуктов ПОЛ и ЦП соответствовали таковым первой группе больных. В ходе лечения у пациентов 2-4 групп наблюдалось большее снижение уровней как продуктов ПОЛ, так и ЦП, наиболее выраженное уже к середине лечения. В конце лечения содержание как продуктов ПОЛ, так и 1ДП. различались в соответствующих группах менее значимо. Максимальное снижение продуктов ЛОЛ н ЦП в середине лечения было достигнуто у пациентов 3 и 4 групп, меньшее- у пациентов 2 группы. Именно у пациентов 3 и 4 групп отмечалось более «мягкое», прогностически более благоприятное течение аргрита. У пациентов этих групп отмечался наиболее быстрый регресс основного симптомокомплскса артрита, отсутствие рецидивов синовнта, улучшение исхода заболевания, Вероятно, изменение характера течения заболеваний было обусловлено быстрым прогрессивным снижением концентраций продуктов ПОЛ с момента начала и до середины лечения РеА. С середины и до конца лечения уровни продуктов ЛОЛ и, соответственно ЦП, продолжали снижаться, но значительно медленнее. Следует отмстить, что антиокенданты значимо улучшали течение РеА в группах больных с наиболее выраженными нарушениями ПГ. В синовиальной жидкости показатели ПГ изменялись менее значимо (рис.4,5,7). Однако следует отметить, что показатели 11Г в синовиальной жидкости больных 4 группы, которым юпраартикулярно вводился мекендол, примерно соответствовали показателям ПГ больных 1,2.3 групп, которым интраартику-лярно вводится кеналог. При этом течение артрита и прогноз у больных 4 группы были явно лучше.

l'iio. 2. Сидерясанис лродук'ол ГЮЛ н ЦП у 5oifbHi>fx I ] pyimw

О .Г: '"'

-ол?Г шме ДЬ в ' ьшврогк''

Н'огп п

á>

ч.

'Ч> Ч

S . V

i ОД'•ргс.эин? МДДр et «opon e

l'pC-Ei-1

4i 4, 4 !

^fil.

l\, %

"»«.„Iii

i.Tjr.no сг^едина лсчекил

Q.bS .

О

Ol :

1 5 -

Ci

П7

С'''ДёрЖ.1НЦй t j!\ El С1"НОПИ£М 1Ы 10*

чадк0<-ти15кп>д/»пл !

I-I

симоемапьн' й ч:цд|'0>' ги (шг'м 11 )

ы

одгр-г .ни(> ЦМ р i t mtK on» ¡<t»>s.»

«1 S,

ái 4 "S

140' " П' ti срсдина Р .иец:>;чг1-и1я

•■ИРг ч I С"! Гр I

SU' К!'- ре.Д ; ÇT Г| , 1

Я»' Г» р,: /X > Ç'. С ,;(.)! юр :'р !

w'. ■д£':''Ж- mi" ' LIJ Ii cm ¡o. мг ' 1Ы ' u'i n -«V¡»V lliiwlli

i"4evM'.4it"i'ert'i i 'i 'Neu,

IbГруппа I ПЗдпршые;

Таким образом, в резу льтате проведенной работы были выявлены некоторые особенности клинической картины РеА в зависимости от этиологических факторов, исследовано значение процессов перекисного окисления липндов в патогенезе реактивного артрита, предложены методы применения антиокси-дантов в комплексной терапии РеА различной степени активности, проведена оценка эффективности антиоксиданпшх комплексов.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина реактивного артрита имеет некоторые особенности в зависимости от этиологических факторов. У пациентов с уроген-ньш РеА чаще определялся полиартрит с преимущественным поражением крссгцово- подвздошных сочленений и суставов нижних конечностей; сино-витом коленных суставов и высокими лабораторными показателями активности. Заболевание отличалось длительным, волнообразным течением с тенденцией к рецидивированию синовкга, трудностями лечения. У пациентов с па-стэнтероколитическим РеА также чаще определялся полиартрит с высокой степс1тью активности и длительным течением заболевания. Для постназофа-ринтеальното РеА более характерно доброкачественное течение заболевания с минимальной степенью активности, хорошим эффектом от проводимой терапии. короткими срою ми лечения и благоприятным исходом.

2. Острый период РеА характеризуется повышением продуктов ПОЛ в сыворотке крови. При этом степень активности липидной пероксидадии прямо пропорциональна степени активности артрита и не зависит от этиологических Дикторов. В конце лечения при отсутствии клинико- инструментальных и лабораторных проявлений артрита показатели ПОЛ остаются выше нормальных величин.

4. Одновременно в сыворотке крови отмечается повышение содержат« ЦП. прямо пропорциональное степени активности артрита. Но выявляется дисбаланс между активностью СРО лнпидов и уровнем аншоксидант

ijliSÈil

• - — • —у •■■—-I

1ю> U-> ,

m

S ¡N

il!

¡3

' д 1.

s ИЗНЕЗННЕННЕНШЗ

„czzzmnm

- Z—

<4

Ef Й

M

é í

t

^ ГЧ

e I

!!

s

Haito

ной защиты, наиболее выраженный у больных с затяжным, рецидивирующим течением артрита и синовита. У этих же пациентов отмечались наиболее высокие показатели степени окмсленности сыворотки крови. Самые низкие показатели степени окисленности сыворотки крови наблюдались у больных с I ст. активности, более высокие- у больных 2 ст. активности без синовита. В синовиальной жидкости показатели степени окисленности были выше, чем в сыворотке крови, как в начале, так и в конце лечения.

Взаимосвязь изменений ПОЛ/АОС с выраженностью клинических проявлений позволяет предложить критерии прогноза заболевания. Если у больных РеА содержание МДА в сыворотке крови выше нормальных величин в 3-3,5 раза, а содержание ДК в 2,8-3 раза- с большой долей вероятное™ можно прогнозировать легкое течение артрита с минимальными проявлениями. Повышение уровня МДА в 4,5-4,8, ДК в 3.6-3,9 будет соответствовать 2 ст. активности РеА; вероятность развития синовита с длительными течением заболевания достаточно мала. При повышении уровня МДА в 5 раз и более, ДК в 4-4,2- прогнозируется затяжное течение артрита и рецндивнрование синовита крупных суставов. Существенную роль в прогнозировании РеА играют изменения степени окисленности сыворотки крови. Самые низкие показатели степени окисленности сыворотки крови К-4,5-4,7 соответствуют 1 ст\ активности, более высокие- 2 ст. активности К=7,2-7,5, максимальные- 8.0» 8.2- РеА 2 ст. с синовитом. Повышение К>8,2 сыворотки крови в начале заболевания свидетельствует о прогностически неблагоприятном течении артрита с рецидивированием синовита,

5, Введение антиоксидантного комплекса в лечение больных РеА позволяет существенно улучшить течение заболевания: снизить длительность суставного синдрома и периода фебршштета, уменьшить вероятность разви» тия рецидивов синовита. сократить длительность стационарного лечения, улучшить исход,

6. Установлена высокая эффективность комплексного антиоксндантного та «Мексндол» при лечении больных РеА с высокой степенью активности, нвность внутрисуставного введения препарата сопоставима с ксналогом. На чения мекевдолом не было зарегистрировано ни одного рецидива сииовита ох суставов, резко сократилась длительность стационарного лечения и улуч-исходы заболеваний.

Практические рекомендация

1. В лечении реактивного артрита целесообразно применение атггиоксидан-етом степени активности заболевания. Больным РеА 1 ст. активности по схе-тром периоде- аскорбиновая кислота 4,0/сут+ рутин 500 мг/сут внутрь и тио-

натрия 3,0/сут внутривенно в течение 6-9 суд, в подостром периоде тио-• натрия отменить, в лечение добавить а-токоферола ацетат в дозе 300 мг/сут дозы и путь введения аскорбиновой кислоты и рутина не изменять. До конца ; дозировки и пути введения АО не меняли. Пациентам с РеА 2 ст. активности с синовитом: в остром периоде аскорбиновая кислота 8,0/сут+ тиосульфат 3,0/сут внутривенно и рутин 1000 мг/сут внутрь в течение 10-15 суток; в по-I периоде тиосульфат натрия отменить, в лечение добавить а-токоферола I дозе 600 мг/сут. внутрь, аскорбиновую кислоту и рутин применяли в тех же ках, но внутрь. С середины и до конца лечения дозировки и пути введения вменять.

2. Лечение мекевдолом пациентов с 2 ст. активности и 2 ст. с синовитом цс-азно проводить по схеме: внутривенно медленно капедьно на 200 мл физио-кого раствора 1 раз в день ежедневно в дозе 600 мг; при наличии енновита-тнкулярно '400 мг одномоментно без разведения в полость одного коленного (или по 300 мг в обе полости при двустороннем гоните). Курсовая доза 6,0 г.

3. Прямая связь изменений ПОД/АОС с выраженностью клинических прояв-юзволяет предложить критерии прогноза заболевания. Если у больных РеА туплении содержание МДА в сыворотке крови выше нормальных величин в

3-3.5 раза. а содержание ДК в 2,8-3 раза- .можно прогнозировать легкое течение артрита с минимальными проявлениями. Повышение уровня МДА в 4,54,8, ДК в 3,6-3,9- будет соответствовать 2 ст. активности РеА; вероятность развития синовита с длительными течением заболевания достаточно мала. При повышении уровня МДА в 5 раз и более, ДК в 4-4,2, степени окисленно-стн сыворотки крови К>8,2- прогнозируется затяжное течение артрита и рс-цидивирование синовита крупных суставов.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика показателей ПОЛ/АОС у больных реактивным артритом //Военно-мед. журнал.-1У98.- N 10.-С.62 (соавторы: В.Г. Новоженов, М.А, Белоногов, А.И. Утробин, В.В. Батев).

2. Динамика показателей ПОЛ/АОС у больных реактивным артритом //Тезисы докл. Юбилейной научной конференции, посвященной 30- летаю ГИУВ МО РФ (соавторы: В.Г. Новоженов, М.А. Белоногов, С.А. Белков)