Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патогенетическое значение нарушения метаболизма соединительной ткани у больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом

На правах рукописи

л 1

КАЧКОВСКИЙ , I . ; Михаил Аркадьевич

Ктпижо-патогенетическое значение нарушения метаболизма соедшвггелъной ткани у больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом

14.00.06 • кардиология 14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-1996

Работа выполнена на Военно- медицинском факультете при Самарском государственном медицинском университете

Научные руководители :

доктор медицинских щук , профессор &Ф. Мурашов; доктор медицинских наук, профессор НИ. Вербовая

Официальные оппонент : доктор медицинских наук ,

профессор H.H. Крюков ; кавдвдаг медицинских наук, Т. А. Малызова

Ведущая организация: Саратовский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится б корта 1996 г. в часов до заседании диссертационного совета К 084.27.04 три Самарском государственном медицинском университете (443 021, г. Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (уя. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "3"" (peJ-риий 1996 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кащщдзт медицинских наук, доцент

Т.И. Желнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы, Инфаркт миокарда в настоящее время рассматривается как одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения . Это обуслоатено устойшгво высоким уровнем заболеваемости инфарктом миокарда, с тенденцией к дальнеГппему росту, шва-. лидизацией и высокой летальностью, а также большим экономическим ущербом, который он наносит (Чазов Е.И., 1992; Пастернак Р. К. и соавт., 1995).

Особое значение проблема инфаркта миокарда приобретает у больных с сопутствующим сахарным диабетом (ИМ с СД), который не только является фактором риска, но и во многом об}гсловливает тяжесть клинического течения заболевания, развитие серьёзных осложнен! п! (МалаяЛ. Т. и соавт., 1992; Слазит Е. С., 1992).

Работы ряда авторов указывает на определяющую роль соединительной ткани (СТ) в развитии воспаления и регаративной регенерации (СеровВ. В., Шехтер А. Б., 1981 ; Струков А. И. и соавт., 1990 ; Шехтер А . Б ., 1990 ). Принципиальной особенностью сепаративной регенерации сердца является то, это она происходит не путём деления кардиомиоцитов, а за счёт их птертрофтш и замешегаш очага некроза СТ с формированием соединительнотканЕого рубца ( Саркисов Д.С., Туманоз В. П1990).

Вместе с тем, метаболизм СТ у больных ИМ с СД почти не изучен Работы, посвященные исследованию данной проблемы, единичны , не дают целостного представления о состояния СТ и её патогенетической роли при сочетании указанных заболевший . В частности, отсутствуют комплексные исследования СТ, систем протеолкза и ингибиторов лротеаз, которые, активно взаимодействуя с ней, влияют, в конечном итоге, на течение репаративных процессов в миокарде. В этой связи детальнее изучение данной проблем приобретает исклю-чшельно важное значение.

Цслыо дагаюго исследонаиип явилось изучение нарушения метаболизма соединительной ткани, протешшзно - ингибигррной системы у больных инфарктом гшокарда с сог^тствующим сахарным диг-бетсм, сиеш;а степени их влияния на формирование патологическою процесса и разработка методов коррекции шрушении процесса решратквнон регенграции

Задачи исследования:

¡.Провести комплексное изучение характера изменений активности эластазы, метаболизма.коллагена, гликовамнногаиканов и ингибиторов протеолиза у больных инфарктом миокарда с нормальным углеводным обменом и с сопутствующим сахарным диабетом, сопоставил» эти изменения с глубиной повреждения миокарда.

2. Разработать математическую модель функционального состояния соединительной ткани у больных инфарктом миокарда на фоне сахарною диабета и без него для уточнения характера, направленности и длительности патологического процесса.

3. Оценить влияние реактивности организма и степени компенсации углеводною обмена на клиническое течение инфаркта миокарда с гопугсгвующим сахарным диабетом, характер изменений метаболизма СТ, динамику процесса репаративной регенерации.

4. Дать патогенетическое обоснование медикаментозной коррекции отклонений от нормальною хода репарации у больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом

На защиту выносятся следующие положенш:

1. Инфаркт миокарда и сопутствующий сахарный диабет оказывают друг на друга отягощающее влияние. Инфаркт миокарда способствует усугублению нарушений углеводного обмена. Сахарный диабет замедляет процессы репаративной регенерации сердца и повышает частоту осло;кнений инфаркта миокарда.

2. Структурное и функциональное восстановление повреждённых участков миокарда зависит от состояния соединительной ткани сердца.

Метаболизм СТ у больных инфарктом миокарда с сопутствующий сахарным диабетом нарушен Это проявляется повышением содержания пшкозамшюгаиканов и метаболитов коллагена , коррелирующим с вешпшюй очага некроза миокарда и степенью компенсации зтлеводно-го обмена.

3. Более длительное нарушение функциокишюго состояния СТ у больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета обусловлено избыточной активностью эластазы на фоне относительного дефицита естественных ингибиторов протеолиза - ах-ингибитора протеаз и а2-макрогасбулит.

4. Инфаркт миокарда с сопутствующим сахарным дшбегомчаще протекает на фоне сниженной реактивности организма, что способствует ухудшению метаболизма СТ и утяжеляет клиническое течение заболевания .

5. Интегральная оценка состояния обмена коллагена, рассчитанная по содержанию свободного и белковосвяззнного оксииролина сыворотки крови, позволяет уже в первые 10 сгпхж заболевания прогнозировать вероятность замедленного формир« >вания соедишгтельноткашого рубца в миокарде.

6. Одним го важных элементов комплексного патогенетического лечения инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета является норма-лизадия }тлеЕ0дн0го обмена, позволяющая корригировать течение репа-ративных процессов, происходящих в СТ миокарда.

Научная новизна работы

1. Впервые у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом проведено комплексное изучение в динамике показателей метаболизма коллагена (свободного и белковосвяззнного оксипролига сыворотки крови), шкозамлноглшсенов, зластолишческой активности сыворотки крови и ингибиторов протеолша (ах- ингибитора протеаз и а 2 -макроглобулина). Это позеолшо установить, что у больных ИМ с СД значительно повышается активность протеоляпгческих ферментов на фоне относительного дефицита их ингибиторов , что сопровождается усилением катаболических процессоз в СТ миокарда. Подобные изменения выявлены и у больных СД.

2. Проведено сопоставление динамики показателей метаболизма СТ, протеолкгшеских ферментов и их иипгбигоров у больных инфарктом миокарда, позволившее установшъ, что при сопутствующем сахарном диабете наблюдается более длительнее и глубокое повреждение СТ миокарда . Нормализация указанных показателей происходит медленнее, что указывает на удлинение сроков репарагивной регенерации.

3. Выявлено, что нарушения метаболизма СТ у больных ИМ с СД прямо зависят от изменения реактивности организма и степени нарушения углеводного обмена.

Научно - пратическая значимость работы Обоснована целесообразность оценки течения патологического про-

цесса при ИМ с СД с помощью исследования показателей, отражающих состояние метаболизма СТ ( гликозаминошпсаны , свободный и белковосвязанный оксипролин сыворотки крови) и лратеиназно - инги-бнторной системы ( активность эластазы, уровни а 1 - шшбигора проте-аз и а 2 - макротобулина в сыворотке крови).

Предложены модификации методов определения свободного ибел-ковосвязанного оксшрсшина в сыворотке крови (удостоверения на рационализаторские предложения № 612 и 613 , Военно - медицинский факультет при Самарском государственном медицинском университете, 1995, соавт. Милюкова М. Н. ), отличающиеся высокой точностью и информативностью , хорошей воспроизводимостью , возможностью быстрого выполнения, не требующие дополнительных затрат времени и материальных средств.

Разработан методическш подход к проведению патогенетической терапии сахароснижающими препаратами у больных ИМ с СД.

Апробации работы

Основные положения диссертации доложены на 28-й научно-практической конференции профессорско - преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете (1995), на научно-щиглпческой конференции, посвященной 30-летию Военно-мгдицшюкого факультета три Саратовском медицинском университете ( 1995 ) , на научно-практической конференции врачей 358- го Окружного военного клинического госпиталя (1996), на межкафедральном совещании кафедр терапии, военно-полевой терагаш Военко-медицинского факультета , кафедр эндокринологии , внутренних болезней № 1 , Самарского государственного медицинского университета (1996), на заседают Самарского областного научного общества эндокринологов (1996).

Публикации

Результаты исследовании и основные положения диссертации изложены в 5 опубликованных работах, 4 работы приняты в печать.

Струюура и объём работы Диссертация изложена ш 140 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы собственных наблюдении, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстриро-

вана 19 таблицами и б рисунками. Список литературы содержит 365 источников, из которых 239 отечественных и 126 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

1. Материал и методы исследования.

1.1. Объекты исследования: периферическая кровь 207 больных инфарктом миокарда, 54 больных сахарным диабетом и 62 доноров го контрольной группы.

1.2. Клиническая характеристика обследованных лиц.

Под наблюдением находились 207 больных инфарктом миокарда в возрасте 38 - 79 лет. В 105 случаях диагностирован инфаркт миокарда без сопутствующего сахарного диабета (ИМ) у 102 больных - ИМ с СД. Обе сравниваемые группы были однородны по возрасту и глубине очага некроза. Клиническое течение НМ с СД было более тяжёлым . Достоверно чаще у них развивался кардиогенный шок, с большей частотой возникали сердечная астма и отёк лёгких, экстрасисто-лшг. Агриовентрикулярньте блокады характеризовались не только более высокой частотой, но и клинической тяжестью. Если при ИМ в 80% случаев атриоветрггкулярные блокады были I степени, то три Ж/1 с СД в половине случаез они достигали Ш степени. У больных ИМ с СД чаще дташостировались аневризмы сердца и тромбоз мболи-ческие осложнения. Также у них развивалась более выраженная и стойкая хроническая недостаточность кровообращения . Летальность при ИМ составила 11,4 %, у больных ИМ с СД - 17,6 % . Среди больных ИМ с СД явно преобладали пациенты со П типом сахарного диабета (гшсулгшнезависггмый диабет) - 97,1 %. У 20,6 % больных диагностирована лёгкая, у 74,5 % - среднетяжёлая и у 4,9 % - тяжёлая форма диабета.

1.3. Методы исследозания.

Активность эластазы сыворотки крови определялась методом К Н . Веремеенко ir соавт. ( 1992 ) . Количественное определение a i -ингибитора протеаз ( a i - ИП ) и а 2 - магсропюбулгшз ( а 2 - МГ ) в сыворотке крови проводилось методом радиальной иммунодиффузшг (Mancini L . , 1965 ) . Для оценки выраженности воспалительной реакции исследовались гликозаминоптиканы (ГАГ) по методике Б. Ф. Мурашова и соавт. (1986).

Обмен коллагена изучался с помощью 2-х показателей его метаболизма : свободного (ООП) и белковосвязанного оксипролина (БСОП) сыворотки крови по собственной модифицированной методике (КачховскийМ А., Милякова М.Н., рационализаторские предложения № 612 и 613, Военно - медицинский факультет при Самарском государственном медицинском университете , 1995 ) . Для раздельного определения метаболитов осаждали белки сыворотки крови смесью трихлоруксусной и хлорной кислот (Шараев П. Н. и соавт., 1990). Предложенное нами центрифугирование три 3000 об/ мин в течение 10 мин три температуре 0 град. С повысило степень осаждения белков, позволило выделить лигащную плёнку, устранить мутность раствора. В надосадочной жидкости определяли СОП. Белковый осадок использовали для исследования БСОП, для чего переносили его в ампулы с б н. соляной кислотой, запаивали и пщролтовали три температуре 100 град. С в течение 24 часов. Гидролизат фильтровали через активированный уголь, что позволяло сделать фильтрат прозрачным и исключить длительный и дорогостоящий этап хроматографии. Количественное определение оксипролина в пробах проводили методом Н. Stegeman (1958 ).

Контрольные уровш! лабораторных показателей в сыворотке крови: активность эластазы- 30,2 ± 1,0 ммоль/ч-л, содержание oci-ИП -2,35 ± 0,08 г/л, сха-МГ - 2,69 ± 0,11 г/л, ГАГ - 0,32 ± 0,02 г/л, СОП- 1,43 ± 0,07 мкг/мл, БСОП- 9,36 ± 0,73мкг/ш.У больных СД уровни показателей в сыворотке крови были выше: активность эластазы - 38,3 ± 1,3 ммоль/ч-л, содержание с^-ИП- 2,55 ± 0,12 г/л, а2-МГ- 2,98 ± 0,14 г/л, ГАГ- 0,42 ± 0,02 г/л, СОП- 1,81 ± 0,11 мкг/ш, БСОП- 10,07 ± 0,69мкг/мл .

Общеклишнеские и биохимические исследования крови и мочи проводились унифицированными методами (Меньшиков В. В. и соавт., 1987).

Распространённость и глубину повреждения миокарда оценивали путём регистрации электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях в динамике заболевания . У части больных проводили эхокардио-графическое исследование.

В качестве показателей реактивности организма использованы количество лейкоцитов перифершеской крози и шщекс сдвига лешсоци-

тов крови, представляющий собой отношение гранулоцитарных форм лейкоцитов к атранулоцигарным. Оценка результатов проводилась по критериям JI .Т. Малой и соавт. (1992).

Результаты исследований подвергнута вариационно - статистической обработке с определением значимости различий величин с помощью критерия Стъюденга (t) . Статистические связи между изучаемыми параметрами оценивались с помощью корреляционного и регрессионного методов анализа. Проведен системный многофакторный анализ по методике Б. А. Углова и соавт. ( 1994 ) , позволивший построить путем вычисления интегральных показателей математическую модель состояния обмена коллагена. Статистические расчёты выполнены на компьютере IBM PC/AT486 DX2-80.

2. Результаты и их обсуждение 2.1. Результаты исследования активности эласгазы сыворотки крови.

У всех обследованных больных в остром периоде инфаркта миокарда происходило повышение активности эласгазы сыворотки крови, прямо коррелирующее с величиной зоны некроза . При нетраксмураль-ном ИМ максимальная активность фермента выявлена на 5 сутки заболевания и составила 61,8 ±3,1 мкмоль/ч-л, а при трангафралыюм -на 10 сутки и достигала 90,8 ±3,1 мкмоль / ч-л . В последующем наблюдалось постепенное снижение эластолитической активности сыворотки крови. Нормализация показателя также происходила неодновременно : при нетрансмуральном ИМ - на 40 сутки, при трансмураль-ном - на 50 сутки.

Динамика изменения активности эласгазы сыворотки крови у больных ИМ с СД имела такую же направленность, хотя значения показателя у них были выше на протяжении всего срока заболевания. Максимальные уровни активности фермента у этих больных отмечены на 5 суток позже, чем у больных без сопутствующего СД, и при нетрансмуральном инфаркте миокарда составили 68,2 ± 3,0 мкмоль / ч-л (р<0,05), а три трзнсмуральном - 106,8 + 3,4 мкмоль / ч-л (р<0,05) . Нормализация показателя происходила позже - соответственно, на 45 и 60 сутки.

Более выраженное и длительное повышение активности эласгазы сывортки крови при ИМ с СД, по нашему мнению, является одной

из причин более глубокого повреждения миокарда , нарушает процессы репарахивной регенерации сердца и приводит к удлинению сроков течения заболевания.

2.2. Изменение содержания ос 1 - ингибитора протеаз и а 2 -макроглобулина в сыворотке крови.

У больных инфарктом миокарда, начиная с острого периода заболевания, выявлено повышение в сыворотке крови уровня ах-ИП (таблица 1), при этом прослеживалась зависимость между величиной очага некроза и степенью повышения уровня этого белка. В дальнейшем происходило постепенное снижение содержания ингибитора в сыворотке крови.

На 25 супси нгтрансмургльного ИМ выявлено повторное повышение содержания ссх-ИЛ в сыворотке крови (3,74 + 0,15 г/л). У больных трансмуральным ИМ второй пик повышения уровня ингибитора наступал в более поздние сроки - на 35 сутки ( 3,96 ± 0,20 гУл ) . Последующая динамика уровня а.1-ИП в сыворотке крови характеризовалась постепенным его снижением с нормализацией на 40 сутки не-трансмурального и 50 сутки трансмурального ИМ.

Изменения содержания о^-ИЛ в сыворотке крови у больных ИМ с СД принципиально не отличались от динамшаш этого показателя у больных ИМ. Однако обращало на себя внимание медленное повышение ингибитора при трансмуратьных инфарктах , запаздывание его нормализации, независимо от величины очага некроза, на 5 - 10суток.

Ва;кно отметить высокую прямую корреляционную зависимость между уровнем а 1 - ИП и активностью эластазы сыворотки крови, которая, например, при тракемуральном ИМ достигала г = +0,84. При этом , однако, у больных ИМ повышение эластолитической активности сыворотки крови на 100 ммоль/ч-л сопровождалось увеличением содержания о^-ИП при нетраксмуральных некрозах на 3,56 г 0,99 г/л, а при трансмуратьных - на 2,24 ± 0,48 г/л . У больных ИМ с СД этот показатель составил , соответственно, 1,62 ±0,87 и 1,46 ±0,45 г/л (в 2,2 и 1,53 раза меньше).

Изменения содержания а2-МГ имели такую же направленность. Максимальное повышение показателя выявлено на 10 сутки. При не-трансмуральном ИМ оно сосгазило 3,94 ±0,17 г/л , при трансмураль-ном - 3,83±0,17г/л (в контроле 2,69±0,11 г/л). Дальнейшее посте-

Таблица 1

Динамика содержания а 1 - ингибитора протеаз в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда (г/л), М ± га

Сроки Инфаркт мискарда

заболе- Нетрансмуральный Трансму ральный

вания ИМ ЙМсСД ИМ ИМсСД

сутках (п=48) (п=46) (п=46) (п=43)

1 2,89 ±0,12 2,70 ±0,12 3,57 ±0,12* 3,08 ±0,14**

5 3,83 ±0,14 3,67 ±0,12 3,88 ±0,13 3,19±0,15**

10 3,28 ±0,12 3,39 ±0,15 4,11 ±0,14* 3,50 ±0,14**

15 3,54 ±0,13 3,17 ±0,13* 3,73 ±0,15 3,64 ±0,11

20 3,69 ±0,12 3,34 ±0,17 3,64 ±0,15 3,90 ±0,12

25 3,74 ±0,15 3,58 ±0,15 3,55 ±0,16 3,27 ±0,15

30 3,02 ±0,15 3,45 ±0,14* 3,84 ±0,22* 3,85 ±0,22

35 2,63 ±0,16 3,16±0,18* 3.96 ±0.20* 3,36 ±0,20**

40 2,37 ±0,18 2,74 ±0,15 3,49 ±0,17* 3,52 ±0,16

45 2,28 ±0,14 2,91 ±0,19 3,85 ±0,20**

50 2,38 ±0,16 2,94 ±0,17**

55 2,62 ±0,21

60 2,31 ±0,20

Здоровые - (контрольная группа) - 2,35 ±0,08 г/л

Примечание: * - Р<0,05 в сравнении с нетрансмуральным инфарктом лоюкарда;

** - Р<0,05 в сравнении с трансмуральным инфарктом миокарда.

пеиюе снижение приводило к нормализации показателя, соответственно, на 40 и 50 сутки.

У больных ИМ с СД на протяжении всего срока наблюдения содержание а 2 - ^ЛГ практически не отличалось от такового в группа больных ИМ без СД, однако нормализация этого иярлбитора загазды-

вала на 5-10 суток. Степень повышения активности аластазы сыворт-ки крови у них значительно превышала возрастание уровня 0С2-МГ.

Представленные факты указывают, что у больных трансмураль-ным ИМ соотношение между повьнпением активности эластазы и увеличением содержания ингибиторов протеолиза нарушается, а у больных ИМ с СД довольно отчётливо прослеживается дисбаланс в протеиназнсьингибиторной системе, отражающий наличие относительного дефицита ингибиторов протеолиза. Это обусловливает значительное преобладание деструктивных процессов, происходящих в миокарде и его соединительной ткани.

2.3. Метаболизм гликотяшогаиканов у больных инфарктом миокарда.

У всех обследованных больных в остром периоде инфаркта миокарда наблюдалось статистически значимое повышение содержания ГАГ в сыворотке крови, прямо коррелирующее с величиной очага некроза. Если в контрольной группе содержание ГАГ составило 0,32 ± 0,02 г/л, то при нетрансмуральном ИМ на 10 сутки заболевания их концентрация повышалась в 2 раза и достигала 0,64 ± 0,03 т/л, а при трансмуральном инфаркте она увеличивалась ещё более значительно -до 0,82 ±0,05 г/л.

Начиная с 15 сзток, происходило снижение уровня ГАГ в сыворотке крови, что можно объяснить уменьшением активности воспалительного процесса в миокарде . В последующем, на 20 сутки не-трансмурального и 30 сутки трансмурального ИМ, происходило повторное повышение уровня ГАГ. Оно было менее значительным, чем в остром периоде заболевания, и составило , соответственно, 0,52 ± 0,03 г/л и 0,62±0,04 г/л.

Дальнейшее течение заболевания характеризовалось полной нормализацией показателя. У больных нетрансмуральным ИМ она происходила на 40 сутки, а трансмуральным - на 50 сутки.

Характер изменений уровня ГАГ у больных ИМ с СД имел такую же направленность. Однако у них концентращга ГАГ в сыворотке крови на протяжении всего срока наблюдения была более высокой.

Вторая волна повышения содержания ГАГ в сыворотке крови у лиц с ИМ с СД наблюдалась позже, чем у болыттх без диабета. При нетрансмуральном инфаркте миокарда она наступала на 25, а при трансмуральном - на 40 сутки, то есть запаздывала на 5-10 суток.

Снижение показателя у больных с нарушенным углеводным обменом происходило более медленными темпами и не достигало контрольных величин. По нашему мнению, это обусловлено избыточной активностью протеолитических ферментов у больных СД и, как следствие , исходно повышенным уровнем ГАГ в сыворотке крови (0,42 ± 0,02 г/л).

2.4. Результаты исследования метаболитов коллагена у больных инфарктом миокарда.

Особый интерес представляют результаты исследования показателей метаболизма коллагена, который помимо других функций обеспечивает локальную регуляцию структурного гомеостаза. Нами изучены динамика свободного оксипролина сыворотки крови ( СОП) , отражающего деструкцию коллагеновых волокон и белксвосвязанного оксипролина (БСОП), характеризующего процесс их синтеза.

Начиная с первого дня развития инфаркта миокарда, содержание СОП в сыворотке крови возрастало (таблица 2). При нетрансмураль-ном ИМ уже на 5 сутки уровень этого метаболита достигал 1,92 ± 0,13 мкг/мл и был достоверно выше, чем в контрольной группе (1,43±0,07 мкг/мл; Р<0,05). При трансмуральном ИМ повышение содержания СОП в сыворотке крови происходигло более значительно, достигая максимума к 10 суткам заболевания - 2,32±0,14 мкг/мл (Р< 0,001).

В последующем, после непродолжительного снижения содержание СОП в сыворотке крови вновь увеличивалось. Максимальные значения уровня метаболита отмечены на 25 сутки ИМ при непроникающем и на 30 сутки - при трансмуральном ИМ (соответственно2,14 ±0,20 и 2,46 + 0,19 мкг/мл).

Сроки нормализации уровня СОП в зависимости от глубины очага некроза в миокарде также были различными. Если при непроникающем ИМ содержание СОП в сыворотке крови достигало контрольных величгаг уже к 40 суткам, то у больных с трансмуральным ИМ оно приходило к норме только на 50 сутки.

При ИМ сСД направленность изменений СОП имела такой же характер. Отличия состояли лишь в несколько более высоких уровнях СОП сыЕоротки крови на протяжении всего срока наблюдения. Как при первом, так и при повторном повышении уровня СОП максимальные значения у больных ИМ с СД - отмечены нами примерно на

Таблица 2

Динамика содержания свободною оксипролина в сыворотке крови у больных инфарктом миокарда (мкг/мл), М ± ш

Сроки Инфаркт миокарда

заболе- Нетрансмуральный Трансмуральный

вания в ИМ ИМсСД ИМ ИМсСД

сутках (п=48) (п=46) (п=46) (п=43)

1 1,54 + 0,14 1,69±0,11* 1,63 ±0,12 1,72±0,15

5 1,92 ±0,13-« 1,94 ±0,13* 2,02 ±0,14 1,97 ±0,12

10 1,79 ±0,14* 2,06 ±0,13* 2,32 ±0,14*«= 2,23 ±0,14**

15 1,88 ±0,12* 1,98 ±0,10* 2,03 ±0,15 2Д9±0Д5

20 2,02 ±0,14* 2,09 ±0,14* 2,24 ±0,17 2,27 ±0,16

25 2Д4±0,15* 2,24 ±0,16* 2,39 ±0,17 2,49 ±0,16

30 1,93 ±0,17* 2,17 ±0,16* 2,46 ±0,19** 2,55 ±0,17**

35 1,67 ±0,16 1,93 ±0,15* 2,27 ±0,19** 2,47 ±0,18**

40 1,41^0,13 1,79+0,17 1,93 ±0,17** 2,14±0,15**

45 1,56±0,12 1,68 ±0,15 1,91 ±0,16

50 1,46 ±0,13 1,74 ±0,15

55 1,58 ± 0,16

60 1,62 ±0,14

Здоровые - (контрольная группа) -1,43 ±0,07 мкг/мл.

Примечание: * -Р<0,05 в сравнении контрольной группой, ** -Р<0,05 в сравнении с нефансмуралъным инферктом миокарда.

5 суток позже, чем у бальных с нормальным углеводным обменом. Сшгженке показателя у этих больных также происходило более медленными темпами. Даже на 45 сутки нетрансмурального и 55 сутки трансмурального инфаркта миокарда уровни СОИ в сыворотке крови составили, соогвегплвенно, 1,56 + 0,12 и 1,58±0,16 мкг/мл, и презы-шгли контрольную величину (1,43 + 0,07 мкг/мл).

Динамика БСОП в сыворотке крови у больных ИМ была иной. Повышение уровня БСОП у больных ИМ выделялось уже с 5 суток

заболевания, однако различия с контролем становились достоверными только на 10 сутки. Нарастание его продолжалось до 25 суток не-трансмурального и 30 суток трансмурального ИМ. В указанные сроки оно составило, соответственно, 14,41 ±1,19 и 16,47+1,45 мкг/мл.В последующем наблюдалось постепенное снижение уровня метабол!па в крови и его нормализация на 40 сутки нетрансмуральнош и 50 сутки трансмурального ИМ.

У больных ИМ с СД направленность изменений БСОП была аналогичной, однако в остром периоде заболевания уровни метаболита у них были ниже, чем в предыдущей группе и указывали на меньшую интенсивность синтеза коллагеновых структур. Снижение содержания БСОП у бальных ИМ с СД при нетрансмуральных некрозах продолжалось до 45, а при трансмуральных - до 55 суток . В эти сроки показатели были сопоставимы с уровнем метаболита у больных СД без инфаркта миокарда - 10,07 ±0,69 мкг/мл.

В работах Б . Л . Мовшовича (1988, 1993 , 1994 ) показано , что нормализация уровня метаболитов коллагена в сыворотке крови отражает завершение процессов рубцевания в миокарде. В связи с этим, отмеченное нам! удлинение на 5 -10 суток срокоз нормализации всех метаболитов соединительной ткани (ГАГ, СОП, БСОП) у больных ИМ с СД, свидетельствует о замедлении у гак сроков образования соедигагтельнотканного рубца в миокарде.

Для оценки степени выраженности нарушений обменных процессов в соединительной ткани нами определялся интегральный показал _

тель метаболизма коллагена (Хк), рассчитанный по содержанию СОП и БСОП в сыворотке крови (рис. 1 ) . Выявлена прямая зависимость повышения показателя от размеров инфаркта миоккрда и состояния углеводного сбмена. Высокие значения интегрального показателя обмена коллагена на 10 сутки заболевания указывали на выраженные изменения метаболических процессов в СТ, что позволяет с большой вероятностью прогнозировать удлинение сроков образования соединительнотканного рубца в миокарде.

2.5. Влияние реактивности организма на течение ИМ с СД.

Установлено, что реактивность организма у больных ИМ с СД нарушена значительно чаще. ГипореактиЕное течение забогевания отмечено у них в 72,7 % случаев (три ИМ - 48,7 %). Принципиально

Рис Л. Динамика интегрального показателя метаболизш коллагена (Гк) при различных формах инфаркта миокарда: а-нетрансз^ральный ИМ; б - нетрансмуральный ИМ с СД; в - транемуральный ИМ; г - транемуральный ИМ с СД.

важно, что у больных ИМ с СД при нарушенной реактивности организма частота и тяжесть осложнений, уровень легальности возрастали, причем при пптерреактшной форме были в два раза выше чем при гапореактнвном течении заболевания. Однако и в том, и в другом случае выявлено нарушение процессов репаративной регенератш, в частности , замедление нормализации уровня метаболитов СТ в сыво-ротае крови.

2.6. Особенности течения ИМ с СД при различном состоянии углеводного обмена.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что ИМ и СД оказывают друг на др\та неблагоприятное влияние, вызывая развитое синдрома взаимного отягощения.

Несмотря на проводимое лечение сопутствующего СД, в остром периоде ИМ компенсация углеводного обмена была достигнута лишь у 22 человек (21,6%), субкомпенсацда - у 31 (30,4%).В большинстве случаев , у 49 больных ( 48,0 % ) углеводный обмен оставался декои-ленсированным . Проведение более интенсивной сахароснюкшощей терапия, в том числе с использованием шхсуляна, сопровождалось

развитием гапогликемгческого состояния у 11 (10,8%) больных.

В свою очередь, нарушение компенсации углеводного обмена во многом обусловливало и неблагоприятное течение самого инфаркта. У больных с компенсированным углеводным обменом осложнённый инфаркт миокарда развился у 9 пациентов (40,9 %), при субкомпенсиро-ванном СД - у 16 человек (51.6%), в то время как на фоне декомпенсации - в 38 случаях (77,6 % ). Летальные исходы, соответственно, развились в 1 (4,6%), 4 (12,9%) и 13 (26,5%) случаях.

Нами выявлена прямая зависимость повышения уровня СОП в сыворотке крови от степени выраженности нарушения углеводного обмена, что свидетельствует о большей интенсивности деструктивных процессов в соединительной ткани миокарда при декомпенсации сахарного диабета. Нормализация СОП в сыворотке крови у больных с декомпенсацией углеводного обмена происходила на 60 сутки, что было на 10 дней медленнее, чем у пациентов с субкомпенсироваштым и компенсированным диабетом.

У больных с декомпенсацией СД повышение содержания БСОП в сыворотке крови происходило медленнее, было более значшельньш, соответствуя степени повреэдения; нормализация показателя происходила позже . Это свидетельствует о замедлении синтеза коллагена и формирования соедгатительнотканного рубца у этих больных.

В этой связи, коррекция нарушенного углеводного обмена должна рассматриваться как одно из важнейших направлений комплексной медикаментозной терапшх ИМ у лиц с сопутствующим СД.

ВЫВОДЫ

1. Течение инфаркта миокарда т фоне сахарного диабета как правило, более тяжёлое. Развивается синдром взаимного отягощения. Не1ротическиг процессы в сердечной мышце способствуют усугублению нарушений ушеводното обмена. Сахарный диабет, в свою очередь , ухудшает клиническое течение инфгркта миокарда.

2. Структурное и функциональное восстановление повреждённых участков миокарда зависит как от состояния метаболгома соединительной ткани, так и от состояния углеводного обмена.

3. Метаболизм соединительной ткани у больных инфзрктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом трушен. Эго проявляется повышением содержания шжэзамшопшканов и метаболггтов коллаге-

на, коррелирующим с величиной очага некроза и степенью компенсации углеводного обмена.

4. У больных инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета отмечаются избыточная активность эластазы, относительный дефицит естественных тшпюигоров протеолиза : а i-ингибигора протеаз и ее 2 -макротлсбутшт. Данный дисбаланс способствует замедлению процессов репаративюй регенерации в очаге некроза.

5. Реактивность организма при инфаркте миокарда, сочетающимся с сахарным диабетом, нарушена,значительно чаще - в сторону её снижения. Это приводит к нарушению формирования соединительнотканного рубца.

Гттореакгавные и, особенно, шперреактивные формы заболевания характеризуются также значительным возрастанием частоты тяжелых осложнений, высокой летальностью.

в.. Нормализация нарушенного углеводного обмена способствует коррекции репаративных процессов в сердечной мышце.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩШ

1 . Предложенные нами модификации методов определения свободного и белковосвлзашого, оксипролина в сыворотке крови отличаются высокой точностью и шфэрматшностью, хорошей воспроизводимостью, возможностью быстрого выполнения и могут быть рекомендованы к внедрению в широкую клшвиескую практику.

2. Повышение интегрального показателя метаболизма коллагена, рассчитанного по содержанию свободного и белковосвязанного оксипролина сыворотки крови , более 0,5 позволяет уже в первые 10 суток инфаркта миокарда прогнозировать длительность восстановительных процессов в миокарде л может быть рекомендовано для использования в клиншеской практике.

- 3. Одним из вхкных элементов комплексного патогенетического лечения инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета является нормализация углеводного обмена, позволяющая коррегиравать течение ])етратшных процессов. Необходимо индивидуально подбирать дозы сахароснияаютщк препаратов и стрем! шля максимально компенсировать расстройствЕ. углеводного обмена, не вызывая развития у больных пшодшсемгмеских состояний.

Список работ, опубликованной по теме диссертации:

1. Качковский М. А. Особенности клинического течения инфаркта миокарда, развившегося на фоне сахарного диабета //Материалы XXVIII итог, науч. конф. профпреп. состава Воен. - мед. фак. при Самарском гос. мед.ун-те. - Самара, 1995.- С.45.

2. Мурашов Б.Ф., Качковский М.Л. Влияние сахарного диабета на реактивность организма при шв£аргте миокарда //Материалы XXVIH итог, науч. конф. проф.- преп. состава Воен. - мед. фак. при Самарском гос. мед.ун-те. - Самгра, 1995.- С.46 - 47.

3.Качковский М.А., Картошин A.A. Антпротеолигическая активность крови при инфаркте миокарда с сопутствующим сахарным диабетом // Материалы XXVHt итог, науч . конф. проф.-преп. состава Воен .-мед. фак. при Самарском гос. мед. ун-те .-Самара, 1995.- С.47 -48.

4.Качковский М.А. Эласшлигаческая активность сыворотки крови у больных сахарным диабетом //Вопросы клинической и профилактической медицины: Тез. науч. работ, посвященных 30-летию Воен .-мед. фак. при Саратовском мед. ун-те, - Саратов, 1995,- С. 6869.

5 Качковстгий М.А. Влияние сахарного диабета ш изменение обмена пхикозамшоптиканов у больных инфарктом миокарда. // Вопросы клинической и профилактической медицины: Тез. науч. работ, посвященных 30-летию Воен .-мед. фак. при Саратовском мед. ун-те. -Саратов, 1995.- С.69-70.

Самиздат. Тираж 100 экз.