Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-патогенетическое значение исследования активности ферментов адениловой ветви пуринового метаболизма в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных остеартрозом и подагрой

На правах рукописи

ГЕРУСОВ Юрий Игоревич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ АДЕНИЛОВОЙ ВЕТВИ ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ И ПОДАГРОЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.39 — ревматология

Волгоград - 2009

003482635

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

—доктор медицинских наук, профессор, Зборовская Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

—доктор медицинских наук, профессор, Чижов Петр Александрович

—доктор медицинских наук, профессор, Куличенко Людмила Леонидовна

Ведущая организация: Оренбургская Государственная медицинская академия.

Защита состоится » ноября 2009 года в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.008.02 в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни костно-мышечной системы (БКМС), в которые входят остеоартроз (ОА) и подагра, являются причиной 7%-ной ежегодной первичной инвалидизации, находясь на третьем месте после болезней кровообращения и злокачественных опухолей, и устойчиво сохраняют вторую позицию по случаям (8,1 случай) и третью позицию по дням (126,2) дня временной нетрудоспособности на 100 работающих. (Фаломеева О.М. и соавт., 2003). Исходя из этого, борьба с БКМС является значимой и актуальной медико-социальной проблемой. ОА относится к наиболее распространенным заболеваниям суставов и на его долю приходится до 70% всех БКМС. Причем, последние годы отмечается тенденция к нарастанию ОА (Алексеева JI.H. и др., 2009). Распространенность подагры не столь значительна: 0,05 - 1,0%, но ее рост также отмечается в последние 20 лет (Шос-так H.A. и др., 2003).

Сложность борьбы с этими заболеваниями обусловлена неясностью этиопатогенеза и, вследствие этого, малой эффективностью используемых лечебных подходов.

Общеизвестно, что в генезе ОА и подагры важное место занимают различные метаболические нарушения, приводящие к дегенеративно-дистрофическим изменениям в суставных структурах.

Также имеются данные об участии в патогенезе ОА и подагры иммунных механизмов (Синяченко О.В. и соавт., 1987, 1991).

Близость патогенетических механизмов ОА и подагры хорошо видна по наличию при обоих заболеваниях гиперурикемии, выраженной более значительно при подагре, а также по повышению активности некоторых ферментов пуринового метаболизма: ксанти-ноксидазы, гуаназы, пуриннуклеозидфосфорилазы (Стажаров М.Ю., Черных Т.П., 2001)

Кроме того, известно, участие некоторых энзимов пуринового метаболизма (ПМ) в регуляции иммунных процессов через лимфоциты, влияя на их функциональные свойства (Дмитренко Н.П., 1981, Зем-сков, 1990).

Исходя из этого, представлялось перспективным направление по изучению активности энзимов ПМ для более глубокого понимания патогенетических механизмов ОА и подагры, их близости и разли-

з

чий, что способствовало бы их клинико-энзимологической дифференциации и назначению адекватной терапии. Кроме того, ферменты ПМ являются чувствительными индикаторами метаболических нарушений, интенсивности воспалительных процессов, поэтому изучение их активности при ОА и подагре будет способствовать уточнению степени тяжести заболевания, назначению адекватной терапии и контролю ее эффективности. С этой целью нами в трех биологических средах: в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ОА и подагрой проведены исследования активности трех ферментов ПМ: аденозиндезаминазы (АДА), адениндезаминазы (АД) и АМФ-дезаминазы (АМФДА).

Цель исследования

Повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики остеоартроза и подагры, выяснение роли аденозиндезаминазы (АДА). АМФ-дезаминазы (АМФДА) и адениндезаминазы (АД) в патогенезе ОА и подагры и объективизации оценки эффективности проводимой терапии

Задачи исследования

1. Исследовать активность АДА, АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови здоровых людей, установить референтные пределы величин активности (условные нормы) у них, изучить зависимость активности от пола и возраста здоровых лиц.

2. Изучить активность АДА. АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ОА в зависимости от наличия синовита, клинической формы, стадии и количества пораженных суставов, степени ФНС (ФК).

3. Изучить активность АДА, АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных подагрой в зависимости от клинической формы, наличие тофусов, степени тяжести, количества пораженных суставов, и поражения почек.

4. Изучить активность АДА, АМФДА и АД в трех биологических средах у больных подагрой через 3 месяца после курса стационарного лечения.

5. Провести сравнительные исследования изученных энзимных показателей крови больных ОА и подагрой с целью выявления эн-

зимных различий, способствующих дифференциации этих заболеваний.

6. Изучить динамику энзимных показателей крови в процессе лечения больных ОА и подагрой (при поступлении на лечение, через 8-10 дней и перед выпиской из стационара) и оценить возможность использования изученных энзимных показателей в качестве дополнительных критериев эффективности проводимо терапии

7. Изучить корреляционные связи между активностью энзимов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у здоровых, больных ОА и подагрой.

Научная новизна работы

Впервые у больных ОА и подагрой в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови проведены параллельные комплексные исследования активности трех ферментов пу-ринового метаболизма: АДА, АМФДА, АД и выявлены зависимости активности энзимов от клинических особенностей заболеваний, что позволяет уточнить клинический диагноз, способствует дифференциации ОА и подагрического артрита, назначению адекватной терапии и объективизации контроля проводимой терапии. Показано, что выявленные изменения активности энзимов могут отразиться на их функциональных свойствах, что может вести к иммунным нарушениям при О А и подагре.

Положения, выносимые на защиту

Показатели активности АДА. АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных ОА и подагрой могут быть использованы в качестве дополнительных параклинических показателей для раннего выявления начинающегося процесса в суставных структурах, оценке тяжести течения заболеваний, дифференциации ОА и подагры, объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

Практическая ценность

Показатели активности АДА, АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови, содержание МК могут быть использованы для оценки клинических особенностей при ОА и подагре, степени тяжести заболевания, выявления субклинических проявлений

5

синовита в суставах, дифференциации OA и подагры, назначению адекватной терапии и контролю ее эффективности.

Внедрение в практику

Методы определения активности АДА, АД и АМФДА в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови с целью повышения качества диагностики и дифференциальной диагностики OA и подагры внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда. С результатами энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики в ревматологии, их перспективой систематически знакомятся студенты, аспиранты, ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Публикации и апробация работы

Основные положения и результаты диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе и в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации докладывались в 2007-2009 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 255 страницах компьютерного текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интерлиньяжем) и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной двумя главами, содержащими основные сведения об этиопатогенезе OA и подагры, биологической роли энзимов пурино-вого метаболизма; части II - материалов собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методы и результаты исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации.

Диссертация иллюстрирована 62 таблицами, 1 рисунком, 4 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 415 источников, из которых 130 отечественных и 285 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением в условиях стационара находилось 84 больных, из которых 52 больных ОА и 32 - подагрой. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей. Группа больных О А была представлена 16 (30,8%) мужчинами и 36 (69,2%) женщинами. Средний возраст больных - 52,8+/-1,1 (0=4,7) лет. Клинически выраженный синовит определялся у 36 (69,2%) больных, мало выраженный синовит у 16 (30,8%%) больных. Рентгенологически I стадия поражения суставов определялась у 8 (15,4%) больных, II стадия -у 36 (69,2%) и III стадия - у 8 (15,4%) больных. Функциональная недостаточность суставов I степени (ФНС-1, ФК-2) установлена у 35 (67,3%), ФНС-2 (ФК-3) - у 17 (32,7%) больных. Моно-олигоартроз имелся у 12 (23,1%), полиостеоартроз - у 40 (76,9%) больных. Узелковая форма ОА определялась у 32 (61,5%), безузелковая форма -у 20 (38,5%)больных.

Группа больных подагрой (подагрическим артритом, ПодА) была представлена 28 (87,5%) мужчинами и 4 (12,5%) женщинами. Средний возраст мужчин - 48,4+/-1,3 (в=6,6)лет, женщин - 48,0+/-4,0 (0=8,0) лет, всей группы - 48,3+/-1,2 (0=6,7)лет. Средняя продолжительность заболевания составила 9,8+/-0,56 (0=3,2) лет. Согласно классификационным критериям, интермиттирующая форма ПодА установлена у 12 (37,5%) больных, хроническая форма у 20 (62,5%) больных. Длительность болезни при интермитгирующей форме -6,83+/-0,64 лет, возраст больных - 41,8+/-1,6 лет, при хронической форме длительность болезни - 11,6+/-0,5 лет, возраст 52,3+-/0,7 лет. Моноартрит определялся у 5 (15,6%) больных, олигоартрит - у 9 (28,1%) и полиартрит - у 18 (56,3%) больных. I стадия поражения суставов установлена у 15 (46,9%), II стадия - у 17 (53,1%) больных. Наличие подкожных тофусов выявлено у 14 (43,8%) больных. Лёгкое течение болезни наблюдалось у 11 (34,4%) больных, средней тяжести -у 21 (65,6%) больного. Поражение почек выявлено у 17 (53,1%) больных.

В группу больных с интермитгирующей формой (12 чел.) вошли 9 (75%) больных с лёгким течением, 3 (25%) с течением средней тяжести, 11 (91,7%) - с I стадией и 1 (8,3%) больной с II стадией и 4 (33,3%) больных с поражением почек. Ни у одного больного тофусы не обнаружены. В группу больных с хронической формой (20 чел.) во-

7

шли 2 (10%) больных с лёгким течением болезни, 18 (90%) - с течением средней тяжести, 4 (20%) - с I стадией , 16 (80%) - с II стадией, 13 (65%) больных с поражением почек и 14 (70%) больных с наличием тофусов.

24 больных ПодА, из которых у 10 отмечалась интермиттирую-щая форма и у 14 - хроническая форма наблюдались через 3 месяца после окончания стационарного лечения.

Выделение лимфоцитов, эритроцитов из венозной крови проводили по методике Boyum (1980) с использованием лимфосепа (JCN Biomedicals) с плотностью раствора 1,077-1,079 г/мл. Лизаты клеток готовили путём замораживания - оттаивания и центрифугирования. Активность энзимов в лизатах клеток рассчитывалась для лимфоцитов в нмоль/мин на 1 мл, содержащий 1х107 клеток (до лизиса), для эритроцитов в нмоль/мин на 1 мл, содержащий 1ч109 клеток, плазме в нмоль/мин/мл. Определение активность АДА в биологических средах проводилось по методике Martinek R. (1963), АД - по методу Sakai Т. et al. (1978), АМФДА - по цветной реакции Бертло (1984). Энзимные исследования у больных проводились трижды: при поступлении, через 8-10 дней и перед выпиской из стационара. У всех больных проводился общий анализ крови, мочи, исследовался общий белок и белковые фракции крови, креатинин, триглицериды, мочевая кислота, СРБ, сиаловая кислоты, иммуноглобулины, фибриноген. Использовались инструментальные методы исследований: ЭКГ, УЗИ, рентген и др.

В лечении больных OA использовались нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, кетопрофен, нимесулид, ме-локсикам), хондропротекторы (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, пен-токсифиллин, курантил), локально глюкокортикостероиды, физиотерапия, ЛФК, массаж.

В лечении больных подагрой использовались различные препараты с урикозурическим и урикодепрессивным действием, зависящие от типа гиперурикемии (алломарон, антуран, аллопуринол, уродан), НПВС (индометацин, диклофенак), диета, ЛФК, массаж, ФТЛ.

Терапия острого приступа ПодА проводилась с использованием индометацина, диклофенака, нимесулида, а так же метипреда внутримышечно или внутрисуставно.

Статистический анализ проводился с использованием программ STATISTICA 6,0 (Statsoft, USA). Применялись методы описательной статистики, непараметрические методы. Рассчитывались средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (ш), квадра-тическое отклонение (G), медиана, интерквартильный размах (25% и 75%). При сравнении независимых групп по количественному признаку использовались параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические (критерии Манна-Уитни, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова) методы, а зависимых групп - критерии Стьюдента, Вилкоксона. Корреляционный анализ проводился по методу Пирсона. Различие считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существенной зависимости активности энзимов: АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у здоровых людей в зависимости от пола и возраста не было выявлено, что позволило в дальнейшем у больных эти факторы не учитывались.

Больные остеоартрозом. У больных ОА (всей группы) при поступлении в стационар, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность АДА (р=0,007), ниже активность АМФДА (р=0,006) и АД (р<0,001), в лизатах эритроцитов (табл. 1), выше активность АДА, АМФДА (все р<0.001) и АД (р=0,007); в лизатах лимфоцитов (табл. 1) ниже активность АДА (р<0,001), выше АМФДА (р=0,044) и АД (р<0,001). Уровень мочевой кислоты также был выше (р=0,008).

Если же учитывать индивидуальные энзимные показатели, то за референтные пределы здоровых людей (M+/-2G, 95% вероятность) в плазме выходили только показатели активности Ад в 34,6% случаев (ниже), в лимфоцитах показатели АД в 30,8% случаев (выше), АМФДА - в 1,9% случаев (выше) и активность АДА в 32,7% случаев была ниже, в эритроцитах превысили верхнюю границу нормы показатели активности АДА в 53,8%, АМФДА - в 23,1% и АД - в 21,2%

случаев. Содержание мочевой кислоты (МК) было повышено в 19,2% случаев, причём, у мужчин в 12,5% и у женщин - в 22,2% случаев.

У этих же больных превышение СОЭ наблюдалось в 36,5% случаев СРБ(+) - в 32,7% , сиаловых кислот - в 26,9% и уровня фибриногена - в 17,3% случаев. То есть, наиболее информативными в отражении патологического процесса при ОА были показатели активности АДА в эритроцитах.

Анализ корреляционных связей показал наличие в плазме умеренных обратных связей между АДА-АД и прямых умеренных - между АМФДА-АД, в эритроцитах - прямых высокопрочных и умеренных связей между всеми ферментами, в лимфоцитах - прямых высокопрочных связей между АМФДА-АД, умеренных обратных -между АДА-АМФДА и АДА-АД.

Через 8-10 дней в плазме у больных с положительным эффектом лечения существенно повысились ранее сниженные активности АД (р=0,007) и АМФДА (р=0,045), в лимфоцитах повысилась ранее сниженная активность АДА (р=0,044), а в эритроцитах наметилась положительная динамика активности всех энзимов. По окончании курса стационарного лечения в плазме (табл. 2) наблюдалась нормализация активности всех энзимов и содержания МК, в эритроцитах (табл. 2) нормализовалась активность АД и в лимфоцитах (табл. 2) активность АМФДА, но, несмотря на положительную динамику, в эритроцитах остались повышенными активности АДА (р=0,004) и АМФДА (р<0,001), а в лимфоцитах - сниженная активность АДА (р=0,005) и повышенной активность АД (р=0,042). То есть, полученные данные свидетельствуют о том, что 2,3-недельное лечение в стационаре недостаточные для полного купирования патологического процесса в суставах и требуется продолжение терапии в амбулаторных условиях.

Анализ энзимных показателей у больных ОА всей группы даёт лишь общее представление о направленности энзимных реакций и изменениях активности энзимов в количественном аспекте в сравнении со здоровыми лицами. Но у больного с диагнозом ОА всегда имеются определённые клинические особенности болезни, которые накладывают свой отпечаток на энзимный профиль крови, что необходимо учитывать как при постановке индивидуального клинического диагноза, так и назначения адекватной терапии. В соответствии с

ю

этим представлялось интересным и целесообразным изучить энзимный спектр крови в зависимости от клинических особенностей ОА.

У больных ОА с выраженным синовитом, по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность АДА (р<0,001), уровень МК (р=0,006), ниже АМФДА (р=0,005) и АД (р<0,001), в эритроцитах (табл.) выше активность всех энзимов (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД (р<0,001).

У больных с клинически маловыраженным синовитом, по сравнению со здоровыми, в плазме ниже активность АД (р=0,006), в лиза-тах эритроцитов выше активность АМФДА (р=0,048) и ниже АД (р=0,005), в лимфоцитах ниже активности АДА (р<0,001) и АМФДА (р=0,044). Содержание МК было повышено только у женщин (р-0,038).

У больных ОА с выраженным синовитом, по сравнению с больными с маловыраженным синовитом, в плазме выше активность АДА, ниже активности АМФДА и АД (р<0,001), в эритроцитах выше активности всех энзимов (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД (р<0,001).

У больных с узелковой формой ОА, по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность АДА (р<0,001), уровень МК (р<0,001), ниже активность АМФДА (р=0,004) и АД (рБ0,001), в эритроцитах выше активность АДА (р=0,004), АМФДА (р<0,001) и АД (р=0,042), в лимфоцитах ниже активность АДА (р<0,001), выше АМФДА (р=0,005) и АД (р<0.001).

У больных с безузелковой формой ОА, по сравнению со здоровыми, в плазме ниже активность АД (р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА и АМФДА (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА и выше АД (р<0.001). Содержание было повышено только у женщин (р=0,036).

При узелковой форме ОА, по сравнению с безузелковой, в плазме выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, выше уровень МК (все р<0,001), в эритроцитах ниже активность АДА (р<0,001), АМФДА (р=0,041), в лимфоцитах существенных энзимных различий не выявлено.

и

У больных с полиостеоартрозом, по сравнению с больными моно-олигоартрозом, в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активности АМФДА и АД (все р<0,001), в эритроцитах выше активность АМФДА (р=0,042) и АД (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД (р<0,001).

У больных с I стадией поражения суставов, по сравнению с II стадией, в плазме ниже активность АДА (р=0,005), уровень МК (р<0,001), выше активность АМФДА (р<0,001) и АД (р=0,004), в эритроцитах выше активность АДА (р=0,008), в лимфоцитах энзимных различий не определялось; по сравнению с III стадией, в плазме меньше содержание МК (р<0,001), ниже активность АДА (р<0,001), выше АМФДА (р=0,039) и АД (р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АМФДА (р=0,041). При II стадии, по сравнению с III стадией, в плазме ниже уровень МК (р<0,001), активность АМФДА (р<0,001) и выше активность АД (р<0,001), в эритроцитах энзимных различий не определялось, в лимфоцитах ниже активность (р=0,039).

Выявлены также энзимные различия у больных ОА с различными степенями ФНС: у больных с ФНС-1 (ФК-2), по сравнению с ФНС-2 (ФК-3), в плазме ниже уровень МК, ниже активность АДА и выше АМФДА (все р<0,001), в эритроцитах ниже активность всех энзимов (р<0,001), в лимфоцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД (р<0,001).

Больные подагрой. При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 3) выше содержание МК, активность АДА (все р<0,001), АД (р=0,003) и ниже активность АМФДА (р<0,001), в лизатах эритроцитов (табл. 3) выше активность всех энзимов (р<0,001), в лизатах лимфоцитов (табл. 3) ниже активность АДА, выше активности АМФДА и АД (р<0,001). Если же учитывать не среднестатистические величины активности энзимов, а индивидуальные энзимные показатели, то за референтные пределы здоровых людей в плазме выходили показатели АДА в 59,4% случаев (выше), АД -в 6,3% (выше) и АМФДА - в 31,3% (ниже), в эритроцитах - за верхние пределы нормы выходили показатели активности АДА в 56,3% случаев, АМФДА - в 59,4% и АД - в 93,8% случаев, в лимфоцитах за нижние границы нормы выходили показатели активности АДА в 81,3% случаев, а превышали верхние границы показатели активности АМФДА в 40,6% случаев и АД - в 34,4% случаев. Содер-

12

жание МК превышало уровень нормы в 90,6% случаев (94 женщин и 25 мужчин).

У этих же больных за границы нормы показатели СОЭ выходили в 71,9% случаев, СРБ - в 68,8%, сиаловые кислоты - в 65,6% и содержание фибриногена - в 56,3% случаев. То есть, наиболее информативными в отражении патологического процесса при подагре оказались показатели активности АД в эритроцитах.

Повышение активности АДА в плазме сопровождалось повышением активности всех энзимов в эритроцитах, АД и АМФДА в лимфоцитах, АД в плазме и снижением активности АМФДА в плазме и АДА в лимфоцитах.

Через 8-10 дней лечения в плазме снизилась активность АДА (р-0,038) и повысилась ранее сниженная активность АМФДА (р=0,043), в эритроцитах снизилась активность АД (р=0,006), в лимфоцитах повысилась ранее сниженная активность АДА (р<0,001). По окончании курса лечения наблюдалась положительная динамика всех энзимных показателей: в плазме (табл. 4) отмечалась нормализация активности всех энзимов, но содержание МК так и осталось повышенным (р<0,001); в эритроцитах (табл. 4) снизилась активность всех энзимов, но остались повышенными активности АДА (р<0,001), АМФДА (р=0,0043) и АД (р=0,008); в лимфоцитах (табл. 4) осталась сниженной активность АДА (р<0,001) и повышенной активность АМФДА (р=0,043) и АД (р=0,042).

У больных с интермиттирующей формой подагры, по сравнению со здоровыми, в плазме выше уровень МК (р<0,001) и активность АДА (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА и выше АМФДА и АД (р<0,001), в эритроцитах выше активности АМФДА и АД(р<0,001).

У больных с хронической формой подагры, по сравнению со здоровыми, в плазме выше уровень МК, выше активность АДА, АД и ниже АМФДА (р<0,001), в эритроцитах выше активность всех энзимов (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА (р<0,001), выше АМФДА (р<0,001) и АД (р=0,037); по сравнению с больными с интермиттирующей формой подагры, в плазме выше уровень МК, активность АДА, АД и ниже АМФДА (р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА, ниже активность АМФДА, АД (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА (все р<0,001) и АД (р=0,006).

При интермиттирующей форме за референтные пределы здоровых людей в плазме не выходит ни один энзимный показатель, в эритроцитах в 100% случаев показатели активности АМФДА и АД превысили верхнюю границу нормы и только в 16,7% активность АДА; в лимфоцитах превысили верхнюю границу нормы показатели активности АМФДА в 91,7% случаев и АД - в 41,7%, а активность АДА в 50% случаев выходила за нижние пределы нормы. Уровень МК превысил норму в 82,6% случаев.

При хронической форме за верхние референтные пределы здоровых людей в плазме выходили показатели активности АДА в 95%, АД - в 10% случаев, а активность АМФДА в 50% случаев выходила за нижние границы нормы; в эритроцитах превысили верхний уровень нормы активность АДА в 80%, АМФДА - в 35% и АД - в 90% случаев; в лимфоцитах активность АДА в 100% случаев была ниже, активность АМФДА и АД выходила за верхние пределы в 10% и 30% случаев, соответственно. Содержание МК превысило норму в 100% случаев.

То есть, энзимные изменения при хронической и интермиттирующей формах довольно сходны по направленности энзимных реакций, но значительно различаются в количественном выражении.

Так, при хронической форме активность всех энзимов и содержание МК в плазме, активность АДА в эритроцитах и лимфоцитах меняется в одном направлении, что и при интермиттирующей форме, но эти изменения более выражены. В то же время, при обеих фермах активность АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов и эритроцитов меняется также в одном направлении, но при интермиттирующей форме эти изменения в количественном аспекте более выражены.

У больных подагрой с полиартритом, по сравнению с больными с моно-олигоартритом, в плазме выше активность АДА (р<0,001), содержание МК (р<0,001), содержание МК (р<0,001), ниже активность АМФДА (р=0,041), в эритроцитах выше активность АДА, ниже активности АМФДА и АД (все р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД (все р<0,001).

У больных с I стадией поражения суставов, по сравнению с II стадией, в плазме ниже активность АДА (р=0,045) и уровень МК (р<0,001), в эритроцитах выше активности АМФДА и АД (р<0,001), в лимфоцитах выше активность АДА (р<0,001).

У больных с наличием тофусов, по сравнению с больными без тофусов, в плазме выше активность АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД (все р<0,001), в лимфоцитах ниже активность всех ферментов: АДА и АМФДА (р<0,001), АД (р=0,041).

У больных подагрой с поражением почек, по сравнению с больными без патологии почек, в плазме выше содержание МК, активность АДА, АД и ниже активность АМФДА (все р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД (все р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА (р<0,001) и выше активность АД (р=0,002).

Таким образом, проведённые исследования показали, что на энзимный профиль крови существенное влияние оказывают клиническая форма подагры, наличие тофусов, количество поражённых суставов, поражение почек, стадии поражения суставов. При наличии тофусов, поражения почек, полиартрита отмечаются наибольшие изменения активности всех энзимов в 3-х биологических средах.

А учитывая, что в группу больных с хронической формой вошли преимущественно больные со среднетяжёлым течением (85%), больные с поражением почек (70%), наличием тофусов (70%), полиартритом (70%) и II стадией (65%), оказалось, что наибольшие изменения активности энзимов наблюдались при хронической форме.

Подтверждением этого служат сравнительные исследования активности энзимов у больных с различными степенями тяжести заболевания.

Так, у больных ПодА со средней тяжестью болезни, по сравнению с больными с лёгким течением, в плазме выше уровень МК (р<0,001), активность АДА (р<0,001), АД (р=0,043) и ниже активность АМФДА (р<0,001), в эритроцитах выше активность АДА, ниже АД и АМФДА (все р<0,001), в лимфоцитах ниже активность АДА и АМФДА (р<0,001).

Более выраженные изменения активности энзимов при среднетя-жёлом течении болезни можно объяснить тем, что контингент этой группы был представлен больными с преобладанием хронической формы (85,7%), наличием тофусов (66,7%), поражением почек (76,2%), II стадии поражения суставов (66,7%) и полиартрита (81%).

Через 3 месяца после выписки из стационара нами наблюдались в амбулаторных условиях 24 больных ПодА, из которых у 10 больных была интермиттирующая форма и у 14 - хроническая форма. За этот период (3 месяца) у 1 (10%) больного с интермиттирующей формой и у 3 (21,4%) больных с хронической формой произошло обострение заболевания на фоне примерно таких же энзимных изменений, как и при поступлении в стационар.

У больных с интермиттирующей формой (без больного с обострением) за этот период наблюдалась дальнейшая положительная динамика энзимных показателей, и если перед выпиской из стационара у этих больных оставались повышенными активности АД и АМФДА в эритроцитах и лимфоцитах, то через 3 месяца наблюдалась нормализация всех энзимных показателей, за исключением АМФДА в эритроцитах, которая осталась повышенной (на 12%).

У больных ПодА с хронической формой (без больных с обострением) через 3 месяца, по сравнению с энзимными показателями перед выпиской из стационара, стало значительно ниже уровень МК в плазме, снизилась активность АДА и повысилась ранее сниженная активность АМФДА, в эритроцитах снизилась активность АДА, в лимфоцитах снизилась активность АД, но по сравнению со здоровыми, в плазме осталось повышенным содержание МК, в лимфоцитах сниженная активность АДА и АД, в эритроцитах повышенная активность АДА.

То есть, даже через 3 месяца после стационарного лечения, в период клинической ремиссии у больных с интермиттирующей формой остаётся повышенной активность АМФДА в эритроцитах, а у больных с хронической формой - повышенный уровень МК, сниженная активность АДА и АД в лимфоцитах и повышенная активность АДА в эритроцитах, что свидетельствует о неполной нормализации пури-нового метаболизма в клетках крови за этот период, и, вероятно, что коррекция энзимных нарушений в межприступный период может оказаться действенным методом лечения больных подагрой.

В клинической практике нередко бывает затруднительной дифференциация ОА и ПодА вследствие некоторой сходности клинических проявлений. Но в результате проведённых сравнительных исследований оказалось, что при этих двух заболеваниях достаточно много общего и в изменениях энзимного спектра крови.

Как при ОА, так и ПодА изменения активности энзимов в 3-х биологических средах носят, в основном, однонаправленный характер, и энзимные различия проявляются только в количественном аспекте.

Так, у больных подагрой, по сравнению с больными ОА, в плазме выше уровень МК, активность АДА, АД и ниже АМФДА (все р<0,001), в лизатах эритроцитов выше активность АДА (р=0,038), АМФДА и АД (р<0,001), в лизатах эритроцитов ниже активность АДА (р<0,001) и выше АМФДА (р<0,001).

Наиболее демонстративными энзимными различиями между ОА и ПодА являются показатели АД и АМФДА в плазме: при О А активности этих энзимов ни при каких клинических проявлениях не выходили за референтные пределы здоровых, а при хронической форме подагры активность АДА в 95% случаев выходила за пределы нормы, а АМФДА - в 50% случаев была ниже. Кроме того, ни у одного больного содержание МК не превышало 0,45 ммоль/л, а у больных подагрой это наблюдалось в 56,3% случаев. У больных подагрой при моно-олигоартрите без синовита в 100% случаев в эритроцитах повышена активность АД, а при ОА ни у одного больного этого не отмечалось. В лимфоцитах у больных О А с моно-олигоартрозом с ма-ловыраженным синовитом активность АМФДА и АД снижена, а при подагре с моно-олигоартритом у всех больных активность этих энзимов повышена.

Таким образом, проведённые исследования показали, что в дифференциации ОА и подагры ведущее значение имеют клинические данные, но существенную помощь могут оказать также показатели активности АД и АМФДА в плазме и лимфоцитах, АД в эритроцитах и содержание МК в плазме.

Большое сходство как клинических проявлений, так и энзимоло-гических изменений при ОА и подагре, вероятно связано с некоторыми общими патогенетическими механизмами, свойственными болезням соединительной ткани, что и обусловило их включение в группу ревматических болезней суставов. Как при ОА, так и подагре в лимфоцитах снижена активность АДА и повышены активности АМФДА и АД. Причины низкой активности АДА могут быть обусловлены дефицитом её субстрата аденозина вследствие низкой активности аденилосукцинатлиазы и малой продукции АМФ, кроме того, даже если содержание АМФ в клетке будет нормальное, но бу-

17

дет высокая активность АМФДА, то часть АМФ будет уводиться не в сторону синтеза аденозина, а по пути синтеза ИМФ. Если же будет высокая активность аденилатциклазы, то ещё дополнительная часть АМФ будет уводиться в сторону образования АДФ-АТФ, а не синтеза аденозина. Малому синтезу аденозина способствует низкая активность 5'-нуклеотидазы, переводимая АМФ в аденозин, а если при этом имеется высокая активность аденозинкиназы, то значительная часть аденозина будет снова трансформироваться в АМФ. Причинами низкой активности АДА в лимфоцитах могут также быть функциональная неполноценность энзима вследствие его структурного генетического дефекта, высокое содержание в клетке ингибиторов фермента, низка рН цитозоля клетки. Нами получены данные о повышении активности АМФДА при ОА и подагре, но оно не столь значительно (до 10%), чтобы существенно снизить уровень АМФ и, тем самым, уменьшить продукцию аденозина из АМФ. Имеются данные о повышении активности 5'-НТ у больных О А и подагрой (Стажаров М. Ю., 1998), следствием чего возможная гиперпродукция аденозина. Но в литературе отсутствуют сведения об активности аденилосукцинатлиазы, аденилаткиназы, аденозинкиназы в лимфоцитах при ОА и подагре, что значительно затрудняет объяснение причина низкой активности АДА и колебаний уровня аденозина в лимфоцитах. Но учитывая, что активность АДА нами определялась in vitro с оптимальной концентрацией аденозина и, тем не менее, активность АДА была сниженной, логично предположить, что и in vivo в лимфоцитах при ОА и подагре также нет дефицита аденозина, а имеются какие-то другие факторы, влияющие на активность энзима. Это могут быть естественные метаболиты пуринового метаболизма: инозин, гуанозин, аденин, в повышенных концентрациях ин-гибирующих активность АДА, и сниженное содержание АДА не может переработать даже нормальные концентрации аденозина, и вследствие этого происходит его накопление. Известно, что повышенное сод ержание* аденозина в лимфоците приводит к нарушению метилирования ДНК и процессов пролиферации лимфоцитов (Дмит-риенко Н. П., 1984), стимуляции аденилаткиназы и накоплению ц-АМФ в клетках, выработке альфа-некротического фактора, одного из патогенетических факторов суставной патологии, угнетению функций лимфоцитов (Филановская Л. И., 1986; Eigler А., 1997),

в том числе супрессорной. Всё это вместе взятое может обусловить патогенетические звенья ОА и подагры.

Причины повышения активности АДА, АМФДА и АД в эритроцитах непонятны. Возможно, что это проявления адаптационной, компенсаторной реакций на низкую активность энзимов в лимфоцитах и повышенное содержание аденозина в плазме крови и цитозоле эритроцитов.

Выявленные изменения активности энзимов в плазме крови больных ОА и подагры имеют, в основном, диагностическое значение. Но в то же время повышенное или сниженное содержание какого-либо энзима в плазме косвенно может свидетельствовать о метаболических процессах в различных тканях. Выход энзимов из клеток в экст-рацеллюлярное пространство может быть обусловлен или повышенной проницаемостью клеточных мембран вследствие воспалительных процессов, или гибелью клеток с выходом содержимого, в том числе и ферментов. То есть, изучение активности энзимов в плазме, помимо диагностического значения, способствует пониманию метаболических процессов, происходящих в клетках различных тканей, и является как бы их зеркальным отражением.

Учитывая низкую активность АДА в лимфоцитах, особенно при подагре, и те негативные последствия, вызванные этим дефицитом АДА, представляется возможным новый подход к лечению этих заболеваний, основанный на коррекции энзимных нарушений и, в первую очередь, стимуляции активности АДА. К сожалению, до настоящего времени об активаторах АДА малоизвестно, но имеются сведения о том, что глюко- и минеркортикоиды, АТФ способны активировать АДА (Кононенко В. Я. и др., 1987; 1990; РаЫапо\¥зка-Ма]е\узка К. сЫэ., 1992).

Таким образом, результаты проведённых исследований активности АДА, АМФДА и АД в трёх биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ОА и подагрой свидетельствует не только об их важном диагностическом значении, но и более глубоком понимании отдельных патогенетических механизмах ОА и подагры и участии в них энзимов пуринового метаболизма, что имеет теоретическое и практическое значение в ревматологии.

выводы

1. У больных ОА (всей группы), по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность АДА, содержание МК, ниже активность АМФДА и АД, в лизатах эритроцитов выше активность всех энзимов, в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА, выше АМФДА и АД.

2. У больных ОА с выраженным синовитом, по сравнению с больными ОА с маловыраженным синовитом, в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активность АМФДА и АД, в эритроцитах выше активность всех энзимов, в лимфоцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД.

3. У больных ОА с узелковой формой, по сравнению с больными ОА с безузелковой формой, в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активности АМФДА и АД, в лизатах эритроцитов ниже активность АДА и АМФДА, в лизатах лимфоцитов статистически значимых энзимных различий не выявлено.

4. У больных с полиостеоартрозом, по сравнению с больными мо-но-олигоартрозом, в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активности АМФДА и АД, в лизатах эритроцитов выше активность АМФДА и АД, в лизатах лимфоцитов ниже активности АД и АМФДА.

5. Выявлены существенные энзимные различия в крови больных ОА с различными стадиями поражения суставов и степенями ФНС. Чем больше стадия, тем в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активность АД, в эритроцитах ниже активность АДА, выше АД, в лимфоцитах выше активность АМФДА и АД.

6. Наиболее информативными в отражении патологического процесса у больных ОА были показатели активности АДА в эритроцитах, а у больных подагрой - АД в эритроцитах и АДА в лимфоцитах. Наиболее чувствительными в отражении меняющегося клинического состояния у больных ОА в процессе лечения в ранние сроки были показатели активности АМФДА и АД в плазме, АДА в лимфоцитах, а у больных подагрой - АД в эритроцитах и АДА в лимфоцитах. Наиболее лабильными в отражении меняющегося клинического состояния больных ОА в процессе лечения в ранние сроки (8-10 дней) оказались в плазме показатели активности АМФДА и АД, в лимфоцитах - АДА.

7. У больных ОА в плазме отмечались умеренные обратные корреляционные связи между активностями АДА-АД и прямы е умеренные между АМФДА - Ад; в эритроцитах - прямые умеренные и высокопрочные связи между всеми ферментами в лимфоцитах -прямые высокопрочные свзя между АМФДА - АД, умеренные обратные связи между АДА - АМФДА и АДА - АД.

8. У больных подагрой (всей группы), по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность АДА, АД, уровень МК и ниже активность АМФДА, в лизатах эритроцитов выше активность всех энзимов, в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА, выше активности АМФДА и АД. За референтные пределы здоровых людей в плазме активность АДА выходила в 59,4% случаев, АД - в 6,3%, АМФДА -31,3%, в эритроцитах - АДА - 56,3%, АМФДА - 59,4%, АД - 93,8%, в лимфоцитах - АДА - 81,3%, АМФДА - 40,6%, АД - в 34,4%, содержание МК - в 980,6% случаев.

9. Данные корреляционного анализа у больных подагрой свидетельствуют о наличии в плазме умеренных прямых связей между активностями АДА-АД, обратных умеренных между АДА-АМФДА, АД-АМФДА, в эритроцитах - прямых умеренных и высокопрочных связей между всеми ферментами, в лимфоцитах - обратных умеренных связей между АДА-АМФДА, АДА-АД и прямых высокопрочных связей между АМФДА-АД.

10. У больных интермиттирующей формой подагры, по сравнению с хронической формой, в плазме ниже активность АДА, АД, уровень МК и выше активность АМФДА, в эритроцитах ниже активность АДА, не выше АМФДА и АД, в лимфоцитах выше активность всех энзимов. У больных с полиартритом, по сравнению с больными моно-олигоартритом, в плазме выше активность АДА, уровень МК и ниже АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД. У больных подагрой с тофусами, по сравнению с больными без то-фусов, в плазме выше активность АДА, АД, уровень МК и ниже АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, но ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах ниже активность всех энзимов.

11. У больных подагрой с поражением почек, по сравнению с больными без патологии почек, в плазме выше активность АДА, АД, уровень МК и ниже активность АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА и выше АД.

12. У больных с интермиттирующей формой подагры через 3 месяца после курса стационарного лечения обострение заболевания отмечалось в 10% случаев, а у больных с хронической формой - 21,4% случаев

13. У больных подагрой, по сравнению с больными ОА, в плазме выше активность АДА, АД, уровень МК и ниже активность АМФДА, в лизатах эритроцитов выше активность всех энзимов, в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА и выше активность АМФДА. Одним из самых демонстративных энзимных различий между ОА и Под А являются показатели АД в плазме, активность которой при любых клинических проявлениях подагры повышена, а при ОА - снижена, что может способствовать дифференциации этих заболеваний.

14. Выявленные изменения активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ОА и подагрой могут привести к существенным нарушениям баланса пури-новых метаболитов в клетках крови, что может быть причиной изменения функциональных свойств клеток крови, дискоординации иммунных процессов и обусловить один из патогенетических механизмов О А и подагры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует ориентироваться на следующие референтные пределы величин активности энзимов у здоровых людей (условную норму), вычисленные по формуле М+/-20 (95% вероятность):

- плазма крови (нмоль/мин/мл) - активность АДА: 5,54-9,02; АМФДА: 0,83-2,03; АД: 2,13-3,45.

- лизаты эритроцитов (нмоль/мин/мл - 109 клеток) - активность АДА: 30,5-42,7; АМФДА: 15,0-28,6; АД: 9,1-16,5.

- лизаты лимфоцитов (нмоль/мин/мл - 107 клеток) - активность АДА: 36,8-55,0; АМФДА: 2,37-3,97; АД: 1,37-2,49.

- содержание мочевой кислоты в плазме (ммоль/л): мужчины: 0,283-0,435; женщины: 0,228-0,36.

2. В случае отсутствия или наличия клинически маловыражеиного синовита у больных ОА активность всех энзимов в 3-х биологических средах ни у одного больного не выходит за переделы здоровых лиц. При наличии синовита в плазме активность АД ниже 2,13 нмоль/мин/мл наблюдается в 50% случаев, в лимфоцитах активность АДА ниже 36,8 нмоль/мин/мл в 47% случаев, в эритроцитах активность АДА выше 42,7 нмоль/мин/мл в 75% случаев, АМФДА выше 28,6 нмоль/мин/мл в 33%, активность АД выше 16,5 нмоль/мин/мл в 31% случаев, для уточнения требуется комплексная оценка всех энзимных показателей.

3. Для разграничения хронической и интермиттирующей форм подагры в плазме целесообразно определять активность АДА, которая в 95% случаев при хронической форме выше 9,02 нмоль/мин/мл, а при интермиттирующей ни у одного больного не превышает эту величину; в лимфоцитах активность АДА ниже 36,8 нмоль/мин/мл отмечается в 100% случаев при хронической форме, а при интермиттирующей - в 50% случаев, активность АМФДА при интермиттирующей форме выше 3,9 нмоль/мин/мл наблюдается в 92% случаев, а при хронической - только в 10% случаев.

4. Для оценки эффективности проводимого лечения в ранние сроки (7-8 дней) у больных ОА необходимо ориентироваться в комплексе с клиническими данными на показатели активности АД и АМФДА в плазме и активность АДА в лимфоцитах, а у больных подагрой - на активность всех энзимов (или любого из них) в плазме и активность АДА в лимфоцитах. В случаях адекватно назначенной терапии наблюдается положительная динамика этих энзимных показателей.

5. Для разграничения ОА и подагры целесообразно ориентироваться на показатели АДА и АМФДА в плазме: у больных ОА с любыми клиническими проявлениями активность этих энзимов не выходит за референтные пределы здоровых, а у больных подагрой выход за эти пределы при хронической форме отмечается в 95% случаев, при наличии тофусов - в 100%. Способствуют дифференциации также показатели активности АД в эритроцитах и АМФДА, АД в лимфоцитах.

Таблица 1. Активность энзимов у больных остеоартрозом при поступлении на лечение

Контингент Кол-во Стат. показатели Плазма Эритроциты Лимфоциты

АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД

Здоровые 30 М а т медиана квартили 7,28 0,87 0,16 7,00 7,0 - 8,0 1,43 0,30 0,06 1,50 1,2-1,7 2.79 0,33 0,06 2.80 2,6-3,0 36,6 3,06 0,56 36,45 33,3 -39,5 21,8 3,41 0,62 22,25 19,8-25,0 12,8 1,86 0,34 13,20 11,8-14,0 36,6 3,06 0,56 36,45 33,3 -39,5 21,8 3,41 0,62 22,25 19,8-25,0 12,8 1,86 0,34 13,20 11,8-14,0

Больные с выраженным синовитом 36 М а ш медиана квартили 7,87 0,30 0,05 7,85 7,65 - 8,05 1,26 0,06 0,01 1,26 1,21-1,31 2.14 0,23 0,04 2.15 2,0-2,30 46,67 5,59 0,93 48,25 41,6-51,5 27,18 2,34 0,39 26,30 25,4-28,6 14,68 1,97 0,33 14,20 13,0-16,3 46,67 5,59 0,93 48,25 41,6-51,5 27,18 2,34 0,39 26,30 25,4-28,6 14,68 1,97 0,33 14,20 13,0-16,3

Больные с маловыраженным синовитом 16 М а т медиана квартили 7,45 0,20 0,05 7,45 7,3-7,6 1,37 0,03 0,01 1,37 1,35-1,40 2,51 0,13 0,03 2,50 2,4-2,6 37,36 4,97 1,24 37,45 35,1 -38,0 23,35 1,60 0,40 24,00 22,3 - 24,6 10,85 1,01 0,25 10,90 10,2-11,8 37,36 4,97 1,24 37,45 35,1 -38,0 23,35 1,60 0,40 24,00 22,3-24,6 10,85 1,01 0,25 10,90 10,2-11,8

Узелковая форма ОА 32 М ст т медиана квартили 7,93 0,27 0,05 7,90 7,7-8,1 1,25 0,05 0,01 1,25 1,2-1,29 2,10 0,16 0,03 2,10 1,95-2,25 39,0 3,63 0,64 38,45 37,1 -41,6 25,5 2,15 0,38 25,25 24,2-26,3 14,06 2,79 0,49 13,50 12,3-16,1 39,0 3,63 0,64 38,45 37,1 -41,6 25,5 2,15 0,38 25,25 24,2-26,3 14,06 2,79 0,49 13,50 12,3-16,1

Безузелковая форма 20 М о ш медиана квартили 7,45 0,17 0,04 7,45 7,35-7,55 1,37 0,03 0,01 1,36 1,35-1,40 2,50 0,12 0,03 2,50 2,4-2,6 51,52 2,09 0,47 51,45 49,9-53,4 27,05 3,29 0,74 26,50 24,8-30,1 12,94 2,65 0,59 12,65 11,1-14,2 51,52 2,09 0,47 51,45 49,9 - 53,4 27,05 3,29 0,74 26,50 24,8-30,1 12,94 2,65 0,59 12,65 11,1-14,2

Таблица 2. Активность энзимов у больных остеоартрозом после стационарного лечения

Контингент Кол- Стат. Плазма Эритроциты Лимфоциты

во показатели АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД

Здоровые 30 М а т медиана квартили 7,28 0,87 0,16 7,00 7,08,0 1,43 0,30 0,06 1,50 1,2-1,7 2.79 0,33 0,06 2.80 2,6-3,0 36,6 3,06 0,56 36,45 33,3-39,5 21,8 3,41 0,62 22,25 19,8-25,0 12,8 1,86 0,34 13,20 11,8-14,0 45,9 4,53 0,83 46,4 41,3-50,0 3,17 0,40 0,07 3,30 2,7-3,5 1,93 0,28 0,05 1,95 1,8-2,0

Больные с выраженным синовитом 36 М а т медиана квартили 7,46 0,13 0,02 7,50 7,47,6 1,40 0,03 0,01 1,40 1,38-1,42 2,71 0,19 0,03 2,70 2,6-2,8 42,27 10,6 1,76 40,35 37,6-44,1 24,37 0,85 0,14 24,20 23,8-24,9 12,35 0,82 0,14 12,10 11,8-12,7 43,33 1,25 0,21 43,60 42,6 - 44,2 3,27 0,08 0,01 3,29 3,2-3,3 2,09 0,12 0,02 2,06 2,0-2,15

Больные с маловыраженным синовитом 16 М о т медиана квартили 7,34 0,07 0,02 7,30 7,37,4 1,43 0,02 0,00 1,40 1,42-1,45 2,87 0,19 0,05 2,80 2,75-2,95 36,88 2,14 0,53 36,50 36,3 - 36,7 23,81 1,03 0,26 23,60 23,4-23,8 11,80 0,54 0,13 11,90 11,5-12,2 45,03 0,58 0,14 45,20 44,9-45,4 3,03 0,41 0,10 3,20 3,17-3,24 1,97 0,02 0,01 1,97 1,96-1,99

Узелковая форма ОА 32 М а ш медиана квартили 7.49 0,11 0,02 7.50 7,47,6 1,40 0,03 0,01 1,40 ¡,38-1,43 2,70 0,20 0,04 2,70 2,55-2,80 37,0 1,14 0,20 36,75 36,4-37,4 23,9 0,60 0,11 23,80 23,5-24,2 12,28 1,01 0,18 12,15 11,7-12,4 43,68 1,29 0,23 43,75 43,0-44,7 3,25 0,07 0,01 3,24 3,2-3,3 2,04 0,12 0,02 2,00 1,97-2,09

Безузелковая форма 20 М о ш медиана квартили 7,32 0,08 0,02 7,30 7,37,4 1,43 0,02 0,00 1,43 1,42-1,44 2,86 0,18 0,04 2,80 2,8-2,9 43,22 1,93 0,43 43,50 42,0 - 44,7 24,37 1,06 0,24 24,20 23,6-25,2 12,21 0,97 0,22 11,95 11,7-12,3 44,13 1,41 0,32 44,70 43,7-45,1 3,11 0,40 0,09 3,24 3,19-3,30 2,07 0,11 0,02 2,04 1,98-2,15

Таблица 3. Активность энзимов и содержание МК у больных подагрой при поступлении на лечение

Контингент Кол-во Стат. показатели Плазма Эритроциты Лимфоциты

АДА АМФДА АД МК АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД

Больные подагрическим артритом (вся группа) 32 М о т медиана квартили 9,43 1,10 0,19 9,60 8,8 -10,3 1,00 0,24 0,04 1,00 0,8-1,2 3,03 0,26 0,05 3,00 2,8 - 3,2 0,460 0,057 0,010 0,450 0,42-0,51 51,3 13.0 2,30 49.1 39,2 - 64,5 32,3 8,60 1,52 29,9 26,5-39,1 22,1 3,10 0,55 22,4 19,6-25,0 33,1 5,12 0,90 33,6 28,2-36,3 4,26 1,25 0,22 3,65 3,25 - 5,8 2,41 0,58 0,10 2,27 2,1 -2,55

Интер-митгирующая форма подагры 12 М а т медиана квартили 8,31 0,65 0,19 8,55 7,6 - 8,9 1.24 0,14 0,04 1.25 1,15- 1,3 2.79 0,12 0,04 2.80 2,7-2,9 0,414 0,028 0,008 0,400 0,4 - 0,45 39,0 5,43 1,57 38,4 35,7 - 39,7 41,6 5,88 1,70 43,2 36,5-46,7 25,1 1,41 0,41 25,9 24,1 -26,1 38,1 3,30 0,95 37,4 35,7-40,6 5,67 0,85 0,25 6,00 5,4-6,25 2,77 0,68 0,20 2,32 2,23-3,35

Хроническая форма подагры 20 М о ш медиана квартили 10,11 0,66 0,15 10,1 9,7-10,4 0,85 0,14 0,03 0,85 0,7-1,0 3,17 0,21 0,05 3,15 3,0-3,4 0,488 0,051 0,011 0,480 0,4-0,54 58.7 10,4 2,33 62.8 51,2-66,9 26,7 3,55 0,79 27,6 24,3 - 29,5 20,2 2,25 0,50 20,4 18,6-22,2 30.1 3,38 0,76 29.2 27,9-33,1 3,42 0,38 0,09 3,40 3,2-3,6 2,20 0,39 0,09 2,20 1,8-2,5

Больные подагрой с тофусами 14 М о ш медиана квартили 10,4 0,53 0,14 10,3 10,0-10,9 0,81 0,12 0,03 0,80 0,7-0,9 3,19 0,21 0,06 3,15 3,0-4,0 0,509 0,044 0,012 0,515 0,48 - 0,54 63,9 3,98 1,06 64,5 62-66,9 25,4 3,45 0,92 26,0 22,8-27,7 19,9 2,28 0,61 19,9 18,3-21,5 28,4 2,22 0,59 27,9 27,3-29,2 3,32 0,31 0,08 3,40 3,1-3,6 2,16 0,34 0,09 2,20 1,8-2,4

Больные подагрой без тофусов 18 М с ш медиана квартили 8,68 0,78 0,18 8,80 8,32-9,2 1.14 0,19 0,05 1.15 1,0-1,3 2,89 0,22 0,05 2,85 2,8-3,0 0,423 0,031 0,007 0,420 0,4-0,45 41,5 8,09 1,91 39,65 38,5-41,5 37,6 7,48 1,76 36,5 30,3-45,5 23,8 2,54 0,60 24,1 22,5-26,1 36,7 3,48 0,82 36,0 34,3-38,2 4,99 1,23 0,29 5,40 3,8-6,10 2,61 0,65 0,15 2,32 2,2-3,1

Таблица 4. Активность энзимов и содержание МК у больных подагрой по окончании курса лечения в стационаре

Контингент Кол-во Стат. показател и Плазма Эритроциты Лимфоциты

АДА АМФДА АД МК АДА АМФДА АД АДА АМФДА АД

Больные подагрическ им артритом (вся группа) 32 М ст т медиана квартили 7,58 0,32 0,06 7,50 7,4 - 7,7 1,33 0,11 0,02 1,30 1,25-1,4 2.79 0,13 0,02 2.80 2,7-2,9 0,412 0,036 0,006 0,420 0,38 - 0,44 40,4 4,50 0,80 39,3 36,3 -45,5 24,0 2,73 0,48 22,8 22,3 -24,8 14,0 1,45 0,26 13,8 12,8-15,3 42,1 2,49 0,44 42,9 40,1 -44,2 3,36 0,21 0,04 3,30 3,2-3,5 2,09 0,22 0,04 2,00 2,0-2,11

Интер-миттирующа я форма подагры 12 М а ш медиана квартили 7,46 0,23 0,07 7,50 7,357,6 1,43 0,08 0,02 1,40 1,4-1,5 2,71 0,08 0,02 2,70 2,65-2,5 0,387 0,031 0,009 0,385 0,36-0,42 36,6 1,05 0,30 36,4 36,0- 37,1 26,8 2,61 0,75 27,5 24,3 - 28,9 15,4 0,94 0,27 15,4 [4,5 - 16,3 44,4 1,03 0,30 44,4 43,6-45,2 3,56 0,15 0,04 3,55 3,5 - 3,6 2,22 0,30 0,09 2,11 2,0 - 2,45

Хроническая форма подагры 20 М о ш медиана квартили 7,66 0,35 0,08 7,55 7,4 - 7,9 1,28 0,09 0,02 1,30 1,2-1,35 2,84 0,13 0,03 2,80 2,75-2,9 0,427 0,031 0,007 0,435 0,4 - 0,45 42,7 4,24 0,95 43,5 40,1 -46,2 22,4 0,76 0,17 22,4 22,1 -22,8 13.2 1,00 0,22 13.3 12,5-13,8 40,8 2,05 0,46 41,0 38,8 -42,7 3,24 0,13 0,03 3,20 3,15-3,3 2,02 0,12 0,03 2,00 1,95-2,1

Больные подагрой с тофусами 14 М а ГП медиана квартили 7,81 0,32 0,09 7,70 7.5-8,1 1,26 0,09 0.02 1,25 1.2-1,3 2,84 0,14 0,04 2,80 2,7-2,9 0,442 0,024 0,006 0,440 0,43-0,45 44.5 2,79 0,75 45.6 41,6-46,7 22,3 0,81 0,22 22,6 22,0-22,8 13,1 0,99 0,27 13,1 12,4-13,5 40,1 1,69 0,45 4 0,1 38,6-41,3 3,21 0,09 0,02 3,20 3.2-3,3 1,99 0,12 0,03 2,00 1,9-2,1

Больные подагрой без тофусов 18 М а ш медиана квартили 7,41 0,20 0,05 7,40 7,3-7,5 1.39 0,09 0,02 1.40 1,3-1,5 2,76 0,11 0,03 2,75 2,7-2,8 0,392 0,030 0,007 0,395 0,37-0,42 37,2 2,49 0,59 36,35 35,8-37,4 25,4 2,96 0,70 24,3 22,6 - 28,2 14,6 1,42 0,34 14,65 13,8-15,8 43,7 1,79 0,42 43,9 43,4-44,6 3,48 0,20 0,05 3,50 3,4-3,6 2,17 0,26 0,06 2,05 2,0-2,3

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Григорьянц С.Р., Герусов Ю.И., Мозговая Е.Э., Кудряков Р.Ш. Активность пуриннуклеозидфосфорилазы в лизатах эритроцитов больных подагрой // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / под ред. акад. А.Б. Зборовского. - Волгоград, 2005.-вып. 22.-с. 32-34.

2. Зборовская И.А., Григорьянц С.Р., Емельянов Н.И., Герусов Ю.И. Активность пуриннуклеозидфосфорилазы в лизатах лимфоцитов у больных остеоартрозом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / под ред. акад. А.Б. Зборовского. -Волгоград, 2005. - вып. 22. - с. 49-50.

3. Герусов Ю.И., Морозова Т.А., Мозговая Е.Э., Мартемьянов В.Ф. Исследование активности ферментов адениловой ветви пурино-вого метаболизма в лизатах лимфоцитов больных остеоартрозом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / Под ред. акад. А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2006. — Вып. 23. — с. 30-31.

4. Герусов Ю.И., Фофанова H.A., Мозговая Е.Э. Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов адениловой ветви пуринового метаболизма в эритроцитах больных остеоартрозом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / Под ред. акад. А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2006. — Вып. 23. — с. 32-33.

5. Герусов Ю.И., Бедина С.А., Морозова Т.А., Мартемьянов В.Ф. Активность аденозиндезаминазы (АДА), АМФ-дезаминазы (АМ-ФДА) и адениндезаминазы в клетках крови в процессе лечения больных остеоартрозом (ОА) // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / Под ред. акад. А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2007. — Вып. 24. — с. 15-16.

6. Герусов Ю.И., Зборовская И.А., Хортиева С.С., Мартемьянов В.Ф. Активность аденозиндезаминазы (АДА), АМФ-дезаминазы (АМФДА) и адениндезаминазы (АД) клеток крови в зависимости от клинических особенностей остеоартроза (ОА) // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / Под ред. акад. А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2007. — Вып. 24. — с. 16-17.

7. Герусов Ю.И., Агафонова H.JL, Григорьянц С.Р., Бедина CA., Стажаров М.Ю., Мартемьянов В.Ф. Энзимный профиль плазмы крови больных отсеоартрозом в зависимости от клинических форм // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / Под ред. акад. А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2008. — Вып. 25. — с. 15-16.

8. Герусов Ю.И., Мозговая Е.Э., Стажаров М.Ю., Бедина С.А., Мартемьянов В.Ф. Активность адениловых энзимов в плазме крови больных подагрическим артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / Под ред. акад. А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2008. — Вып. 25. — с. 16-17.

9. Герусов Ю.И., Абрамов Н.Б., Кузнецов В.И., Мартемьянов

B.Ф., Карпова О.В. Аденозиндезаминазная активность плазмы крови при ревматологических заболеваниях // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / Под ред. акад. А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2009. — Вып. 26. — с. 3-4.

10.Герусов Ю.И., Мартемьянов В.Ф., Абрамов Н.Б., Слюсарь О.П., Ермолаева H.A. Плазменная активность АМФ-дезаминазы при некоторых ревматических болезнях // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сб. научн. работ / Под ред. акад. А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2009. — Вып. 26. — с. 40-41.

11.Герусов Ю.И. Активность некоторых энзимов аденилового пула в крови больных остеоартрозом // Материалы 67-й научн.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2009 - с. 120-121.

12.Герусов Ю.И., Зборовская И.А., Мартемьянов В.Ф., Бедина

C.А., Мозговая Е.Э. Клинико-патогенетическое значение исследования активности энзимов пуринового метаболизма в лизатах лимфоцитов и эритроцитов больных остеартрозом // Вестник ВолГМУ. № 2. - Волгоград, 2009. - с. 56-59.

Список используемых сокращений

ОА - остеартроз

БКМС - болезни костно-мышечной системы ПодА - подагрический артрит ПМ - пуриновый метаболизм АДА - аденозиндезаминаза АД - адениндезаминаза АМФДА - АМФ-дезаминаза ФНС - функциональная недостаточность суставов МК - мочевая кислота СРБ - С-реактивный белок -НТ - 5^-нуклеотидаза

ГЕРУСОВ Юрий Игоревич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ АДЕНИЛОВОЙ ВЕТВИ ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ И ПОДАГРОЙ

14.00.39 - ревматология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2009. Формат 60X84/16. Физ. печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ 79.

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика в типографии ООО «Мастер» 400087, г. Волгоград, ул. Невская, 126.

Актуальность темы. Болезни костно-мышечной системы (БКМС), в которые входят остеоартроз (OA) и подагра, приводят к 7%-ной ежегодной первичной инвалидности, находясь на третьем месте после болезней сердца и сосудов и злокачественных образований, устойчиво сохраняют вторую позицию по случаям (8,1 случаев) и третью по дням (126,2 дней) временной нетрудоспособности на 100 работающих (133). Исходя из этого, борьба с БКМС является актуальной медико-социальной проблемой. OA относится к самым распространенным заболеваниям суставов и на его долю приходится до 70% всех БКМС. OA встречается примерно у 10% населения и его распространенность к 2020 году составит по прогнозам около 20%, что связано с увеличением продолжительности жизни и нарастания ожирения у людей (8).

Подагра - не столь распространенная болезнь суставов как OA, и по данным литературы, она наблюдается в популяции от 0,05% до 1%, но за последние 20 лет заболеваемость подагрой неуклонно растет (141).

Сложность борьбы с этими заболеваниями обусловлена неясностью этиопатогенеза болезней, и вследствие этого малой эффективностью используемых лекарственных средств. Хорошо известно, что при OA в патологический процесс вовлекаются суставные хрящи, субхондральные кости, периартикулярные ткани, синовиальные оболочки, но что является первопричиной деструкции хрящей, до настоящего времени остается неясным. Общепризнано, что синовит способствует повреждению суставных хрящей, но, скорее всего, это ответная реакция на деградацию хрящевого матрикса, а изменения в субхондральной кости являются следствием локальных нарушений метаболизма в остеобластах.

Не исключено, что в генезе дегенеративно-дистрофических изменений хряща и развитии синовита принимают участие и иммунные механизмы. Доказано наличие антител к антигенам хряща при OA и нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета (48, 135). Но иммунные реакции при OA также вероятно являются вторичными, так как они развиваются на измененных компонентах соединительно-тканных структур хряща. Одной из основных причин развития первичного OA остаются различные нарушения метаболизма.

Классическим примером заболевания, обусловленного нарушением пуринового метаболизма, является подагра, характеризующаяся гиперурикемией, отложением уратов в суставных и околосуставных тканях, развитием воспалительного процесса в них.

В тоже время наличие гиперурикемии недостаточно для установления диагноза подагры, так как только 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой. Частота диагностических ошибок подагры в первые 5 лет превышает 90%, а через 5-7 лет от начала болезни около 30-40% (91, 96).

Достаточно часто возникают сложности дифференциации подагрического артрита (ПодА) и OA, так как при этих заболеваниях отмечается некоторая сходность суставного синдрома, появление болей в суставах при нагрузке, в ночное время, периодическое прекращение болей в суставах без лечения, наличие гиперурикемии, сходность рентгенологических изменений в суставах, наличие узелковых образований в околосуставных тканях (для подагры - тофусы, для OA - узелки Гебердена, Бушара).

Близость патогенетических механизмов OA и ПодА хорошо видна по наличию при обоих заболеваниях гиперурикемии, выраженной более значительно при подагре, а также по повышению активности ксантиноксидазы (КО) в крови при этих заболеваниях (112). И если общепризнано, что подагра развивается вследствие нарушений пуринового метаболизма, то генез OA чаще связывают с нарушениями углеводного, липидного, белкового метаболизма, и имеются лишь единичные работы, свидетельствующие о нарушении пуринового метаболизма и при OA (24, 112).

Исходя из этого, представлялось перспективным направление по изучению активности энзимов пуринового метаболизма для более глубокого понимания патогенетических механизмов OA и подагры, их близости и различий, что способствовало бы их клинико-энзимологической дифференциации и назначению адекватной терапии. Учитывая наличие иммунных нарушений при OA и ПодА и роль энзимов пуринового метаболизма в регуляции иммунных процессов, предполагается возможным выяснение значения энзимных нарушений в патогенезе этих заболеваний. Кроме того, ферменты ПМ являются чувствительными индикаторами метаболических нарушений, интенсивности воспалительных процессов, и изучение их активности при OA и ПодА будет способствовать уточнению тяжести заболевания, назначению адекватной терапии и контролю ее эффективности.

Цель исследования

Повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики остеоартроза и подагры, выяснение роли аденозиндезаминазы (АДА). АМФ-дезаминазы (АМФДА) и адениндезаминазы (АД) в патогенезе OA и подагры и объективизации оценки эффективности проводимой терапии

Задачи исследования

1. Исследовать активность АДА, АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови здоровых людей, установить референтные пределы величин активности (условные нормы) у них, изучить зависимость активности от пола и возраста здоровых лиц

2. Изучить активность АДА. АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных OA в зависимости от наличия синовита, клинической формы, стадии и количества пораженных суставов, степени ФНС (ФК)

3. Изучить активность АДА, АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных подагрой в зависимости от клинической формы, наличие тофусов, степени тяжести, количества пораженных суставов, и поражения почек.

4. Изучить активность АДА, АМФДА и АД в трех биологических средах у больных подагрой через 3 месяца после курса стационарного лечения

5. Провести сравнительные исследования изученных энзимных показателей крови больных OA и подагрой с целью выявления энзимных различий, способствующих дифференциации этих заболеваний

6. Изучить динамику энзимных показателей крови в процессе лечения больных OA и подагрой (при поступлении на лечение, через 8-10 дней и перед выпиской из стационара) и оценить возможность использования изученных энзимных показателей в качестве дополнительных критериев эффективности проводимой терапии

7. Изучить корреляционные связи между активностью энзимов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у здоровых, больных OA и подагрой

Научная новизна работы

Впервые у больных OA и подагрой в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови проведены параллельные комплексные исследования активности трех ферментов пуринового метаболизма: АДА, АМФДА, АД и выявлены зависимости активности энзимов от клинических особенностей заболеваний, что позволяет уточнить клинический диагноз, способствует дифференциации OA и подагрического артрита, назначению адекватной терапии и объективизации контроля проводимой терапии. Показано, что выявленные изменения активности

Основные положения, выносимые на защиту

Показатели активности АДА, АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных OA и подагрой могут быть использованы в качестве дополнительных параклинических показателей для раннего выявления начинающегося процесса в суставных структурах, оценке тяжести течения заболеваний, дифференциации OA и подагры, объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

Практическая ценность

Показатели активности АДА, АМФДА, АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови, содержание МК могут быть использованы для оценки клинических особенностей при OA и подагре, степени тяжести заболевания, выявления субклинических проявлений синовита в суставах, дифференциации OA и подагры, назначению адекватной терапии и контролю ее эффективности.

Внедрение в практику

Методы определения активности АДА, АД и АМФДА в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови с целью повышения качества диагностики и дифференциальной диагностики OA и подагры внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №25» г. Волгограда. С результатами энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики в ревматологии, их перспективой систематически знакомятся студенты, аспиранты, ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Публикации и апробация работы

Основные положения и результаты диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе и в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Материалы диссертации докладывались в 2007-2009 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах компьютерного текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интерлиньяжем) и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной двумя главами, содержащими основные сведения об этиопатогенезе OA и подагры, биологической роли энзимов пуринового метаболизма; части II - материалов собственных исследований, состоящей из 6 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методы и результаты исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации.

201 ВЫВОДЫ

1. У больных OA (всей группы), по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность АДА, содержание МК, ниже активность АМФДА и АД, в лизатах эритроцитов выше активность всех энзимов, в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА, выше АМФДА и АД.

2. У больных OA с выраженным синовитом, по сравнению с больными OA с маловыраженным синовитом, в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активность АМФДА и АД, в эритроцитах выше активность всех энзимов, в лимфоцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД.

3. У больных OA с узелковой формой, по сравнению с больными OA с безузелковой формой, в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активности АМФДА и АД, в лизатах эритроцитов ниже активность АДА и АМФДА, в лизатах лимфоцитов статистически значимых энзимных различий не выявлено.

4. У больных с полиостеоартрозом, по сравнению с больными моно-олигоартрозом, в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активности АМФДА и АД, в лизатах эритроцитов выше активность АМФДА и АД, в лизатах лимфоцитов ниже активности АД и АМФДА.

5. Выявлены существенные энзимные различия в крови больных OA с различными стадиями поражения суставов и степенями ФНС. Чем больше стадия, тем в плазме выше активность АДА, уровень МК, ниже активность АД, в эритроцитах ниже активность АДА, выше АД, в лимфоцитах выше активность АМФДА и АД.

6. Наиболее информативными в отражении патологического процесса у больных OA были показатели активности АДА в эритроцитах, а у больных подагрой - АД в эритроцитах и АДА в лимфоцитах. Наиболее чувствительными в отражении меняющегося клинического состояния у больных OA в процессе лечения в ранние сроки были показатели активности АМФДА и АД в плазме, АДА в лимфоцитах, а у больных подагрой - АД в эритроцитах и АДА в лимфоцитах. Наиболее лабильными в отражении меняющегося клинического состояния больных OA в процессе лечения в ранние сроки (8-10 дней) оказались в плазме показатели активности АМФДА и АД, в лимфоцитах — АДА.

7. У больных OA в плазме отмечались умеренные обратные корреляционные связи между активностями АДА-АД и прямы е умеренные между АМФДА - Ад; в эритроцитах - прямые умеренные и высокопрочные связи между всеми ферментами в лимфоцитах — прямые высокопрочные свзя между АМФДА - АД, умеренные обратные связи между АДА - АМФДА и АДА - АД.

8. У больных подагрой (всей группы), по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность АДА, АД, уровень МК и ниже активность АМФДА, в лизатах эритроцитов выше активность всех энзимов, в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА, выше активности АМФДА и АД. За референтные пределы здоровых людей в плазме активность АДА выходила в 59,4% случаев, АД - в 6,3%, АМФДА - 31,3%, в эритроцитах - АДА - 56,3%, АМФДА - 59,4%, АД - 93,8%, в лимфоцитах - АДА - 81,3%, АМФДА -40,6%, АД - в 34,4%, содержание МК - в 980,6% случаев.

9. Данные корреляционного анализа у больных подагрой свидетельствуют о наличии в плазме умеренных прямых связей между активностями АДА-АД, обратных умеренных между АДА-АМФДА, АД-АМФДА, в эритроцитах — прямых умеренных и высокопрочных связей между всеми ферментами, в лимфоцитах — обратных умеренных связей между АДА-АМФДА, АДА-АД и прямых высокопрочных связей между АМФДА-АД.

10. У больных интермиттирующей формой подагры, по сравнению с хронической формой, в плазме ниже активность АДА, АД, уровень МК и выше активность АМФДА, в эритроцитах ниже активность АДА, не выше АМФДА и АД, в лимфоцитах выше активность всех энзимов. У больных с полиартритом, по сравнению с больными моно-олигоартритом, в плазме выше активность АДА, уровень МК и ниже АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах ниже активность АДА, выше АМФДА и АД. У больных подагрой с тофусами, по сравнению с больными без тофусов, в плазме выше активность АДА, АД, уровень МК и ниже АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, но ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах ниже активность всех энзимов.

11. У больных подагрой с поражением почек, по сравнению с больными без патологии почек, в плазме выше активность АДА, АД, уровень МК и ниже активность АМФДА, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД, в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА и выше АД.

12. У больных с интермиттирующей формой подагры через 3 месяца после курса стационарного лечения обострение заболевания отмечалось в 10% случаев, а у больных с хронической формой - 21,4% случаев

13. У больных подагрой, по сравнению с больными OA, в плазме выше активность АДА, АД, уровень МК и ниже активность АМФДА, в лизатах эритроцитов выше активность всех энзимов, в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА и выше активность АМФДА. Одним из самых демонстративных энзимных различий между OA и ПодА являются показатели АД в плазме, активность которой при любых клинических проявлениях подагры повышена, а при OA — снижена, что может способствовать дифференциации этих заболеваний.

14. Выявленные изменения активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных OA и подагрой могут привести к существенным нарушениям баланса пуриновых метаболитов в клетках крови, что может быть причиной изменения функциональных свойств клеток крови, дискоординации иммунных процессов и обусловить один из патогенетических механизмов OA и подагры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует ориентироваться на следующие референтные пределы величин активности энзимов у здоровых людей (условную норму), вычисленные по формуле M2G (95% вероятность):

- плазма крови (нмоль/мин/мл) - активность АДА: 5,54-9,02; АМФДА: 0,83-2,03; АД: 2,13-3,45.

- лизаты эритроцитов (нмоль/мин/мл - 109 клеток) - активность АДА: 30,5-42,7; АМФДА: 15,0-28,6; АД: 9,1-16,5. 7

- лизаты лимфоцитов (нмоль/мин/мл — 10 клеток) — активность АДА: 36,8-55,0; АМФДА: 2,37-3,97; АД: 1,37-2,49.

- содержание мочевой кислоты в плазме (ммоль/л): мужчины: 0,2830,435; женщины: 0,228-0,36.

2. В случае отсутствия или наличия клинически маловыраженного синовита у больных OA активность всех энзимов в 3-х биологических средах ни у одного больного не выходит за переделы здоровых лиц. При наличии синовита в плазме активность АД ниже 2,13 нмоль/мин/мл наблюдается в 50% случаев, в лимфоцитах активность АДА ниже 36,8 нмоль/мин/мл в 47%) случаев, в эритроцитах активность АДА выше 42,7 нмоль/мин/мл в 75% случаев, АМФДА выше 28,6 нмоль/мин/мл в 33%, активность АД выше 16,5 нмоль/мин/мл в 31% случаев, для уточнения требуется комплексная оценка всех энзимных показателей.

3. Для разграничения хронической и интермиттирующей форм подагры в плазме целесообразно определять активность АДА, которая в 95% случаев при хронической форме выше 9,02 нмоль/мин/мл, а при интермиттирующей ни у одного больного не превышает эту величину; в лимфоцитах активность АДА ниже 36,8 нмоль/мин/мл отмечается в 100% случаев при хронической форме, а при интермиттирующей — в 50% случаев, активность АМФДА при интермиттирующей форме выше 3,9 нмоль/мин/мл наблюдается в 92% случаев, а при хронической — только в 10% случаев.

4. Для оценки эффективности проводимого лечения в ранние сроки (7-8 дней) у больных OA необходимо ориентироваться в комплексе с клиническими данными на показатели активности АД и АМФДА в плазме и активность АДА в лимфоцитах, а у больных подагрой — на активность всех энзимов (или любого из них) в плазме и активность АДА в лимфоцитах. В случаях адекватно назначенной терапии наблюдается положительная динамика этих энзимных показателей.

5. Для разграничения OA и подагры целесообразно ориентироваться на показатели АДА и АМФДА в плазме: у больных OA с любыми клиническими проявлениями активность этих энзимов не выходит за референтные пределы здоровых, а у больных подагрой выход за эти пределы при хронической форме отмечается в 95% случаев, при наличии тофусов — в 100%. Способствуют дифференциации также показатели активности АД в эритроцитах и АМФДА, АД в лимфоцитах.

206