Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клинико-патогенетическое значение исследования активности энзимов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в лазатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом

004616009

КУКУШКИНА Елена Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ЭНЗИМОВ ГУАНИЛОВОЙ ВЕТВИ ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.01.22 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- С .ПЕН 2010

Волгоград - 2010

004616009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ, Центре реабилитации Управления делами Президента РФ

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор РОМАНОВ Александр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Куличежо Людмила Леонидовна Волгоградский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук Александров Андрей Вячеславович НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита состоится "_" _2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Автореферат разослан " ___ "_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук, профессор

АР. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни костно-мышечной системы, типичным представителем которых является ревматоидный артрит (РА), составляют до 15% всех хронических заболеваний, регистрируемых в России. Причем, за последние 10 лет отмечается рост числа заболеваний опорно-двигательного аппарата на 40% (Н.В. Чичасова и др., 2004; Е.Л. Насонов и др., 2005). РА занимает особое место среди других ревматических болезней суставов, и, хотя его распространенность (от 0,5 до 1,5%) относительно небольшая, он считается одним из самых тяжелых заболеваний суставов. Медико-социальная значимость РА обусловлена ею неуклонно прогрессирующим течением, быстро приводящим к нарушению функций суставов, их анкилозированию, значительному ухудшению качества жизни, длительной и стойкой потере трудоспособности, ранней инвалидизации, выраженными экономическими затратами на лечение как со стороны государства, так и самих больных, сокращением продолжительности жизни на 5-10 лет, что делает борьбу с РА актуальной медико-социальной проблемой.

Борьба с РА осложняется неясностью многих аспектов этиопатоге-неза заболевания. Нередко возникают сложности в распознавании активности ревматоидного процесса даже у больных с достоверным диагнозом РА, часто приобретающего хроническое, субклиническое течение с нормальными параклиническими показателями, что приводит к несвоевременной и неадекватной терапии. Нередко затруднительной бывает и дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов, протекающими атипично: остеоартроз (ОА), подагра и др., что делает эту проблему достаточно актуальной.

Участие иммунных механизмов в патогенезе РА не вызывает сомнений (Е.Л. Насонов, 2009), но, в то же время, используемые в лечении больных РА различные иммуномодуляторы часто не достигают желаемого эффекта. Не исключено, что это может быть связано с тем, что иммунные нарушения являются не единственным патогенетическим механизмом РА, или иммунные дефекты являются не первопричиной, а следствием каких-то других процессов, инициирующих иммунную дисрегуляцию.

В основе нарушений регуляции иммунных процессов лежат функциональные расстройства иммунокомпетентных клеток — лимфоцитов, метаболизм которых при РА изучен недостаточно. В то же время хорошо известно, что некоторые пуриновые метаболиты (гуанозин, аденозин) играют важную роль в метаболизме лимфоцитов, их созревании, пролиферации, дифференциации, и, следовательно, могут иметь прямое отношение к иммунорегуляторным процессам (Р.Т. Тогузов и др., 1986; Ю.В. Тихонов и др., 1997). Содержание пуриновых нуклеозидов в лимфоцитах регулируется соответствующими ферментами, и по их активности можног

судить о концентрации пуриновых метаболитов в клетках. Поэтому изучение активности энзимов пуринового метаболизма (ПМ), влияющих на функции лимфоцитов, представляется нам актуальным и перспективным направлением, способствующим пониманию отдельных звеньев патогенеза РА с иммуно-биохимических позиций. Кроме того, ферменты являются весьма чувствительными индикаторами воспалительных процессов, имеющих место при заболеваниях суставов. Исходя из этош, в нашей работе были изучены активности четырех энзимов гуаниловой ветви ПМ: гуаншщезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), пуриннуклеозид-фосфорилазы (ПНФ) и гуанозинфосфорилазы (ГФ) в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови. Выбор этих ферментов обусловлен их важной ролью в метаболизме пуринов.

Цель исследования. Повышение качества диагностики активности ревматоидного процесса, выявление особенностей ферментов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в лимфоцитах, эритроцитах и плазме крови больных РА с патогенетических позиций и в сравнительном аспекте с больными ОА и подагрой, изучение возможности использования показателей активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ для оценки эффективности проводимой терапии больных РА.

Задачи исследования.

1. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови практически здоровых людей в зависимости от пола и возраста, установить референтные пределы активности энзимов, изучить корреляционные связи между активностью энзимов в различных биологических средах.

2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах (лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови) у больных РА в процессе стационарного лечения: при поступлении, через 8-10 дней лечения, перед выпиской из стационара и оценить возможность использования энзимных показателей в объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных РА.

3. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах у больных РА в зависимости от степени активности патологического процесса, клинико-анатомических форм, характера течения, стадии поражений суставов, их функционального класса (ФК), наличия или отсутствия ревматоидного фактора (РФ).

4. Изучить корреляционные связи между активностью энзимов в различных биологических средах у больных РА с различной активностью патологического процесса.

5. Оценить информативность энзимных показателей крови в индикации минимальной активности ревматоидного процесса в сравнении с об-гцепршгятыми острофазовыми клинико-иммуно-биохимическими по-

казателями, используемыми для выявления активности процесса: СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты, гамма-глобулины и др. 6. Изучить активность ГДА ГЗДА ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных контрольной группы: ОА и подагрой и провести сравнительные исследования энзимных показателей крови у больных РА с больными ОА и подагрой и отобрать наиболее информативные энзимные показатели, способствующие дифференциации этих трех заболеваний.

Научная новизна исследования. Впервые у больных РА в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови были проведены исследования активности четырех ферментов 1уаниловой ветви ПМ: ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ и проведен анализ зависимости активности этих энзимов от степени активности процесса, характера течения, клшшко-анатомических форм, стадии поражения суставов, наличия РФ, ФК суставов и оценено влияние этих клинических факторов на своеобразие энзимного профиля крови. Доказано, что наибольшее влияние на энзимные показатели крови оказывает выраженность активности ревматоидного процесса. Показана более высокая чувствительность и информативность показателей активности ПНФ в эритроцитах, ГДА ПНФ и ГФ в лимфоцитах в отражении минимальной активности ревматоидного процесса, по сравнению с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРБ и др.). Установлено, что отдельные энзимные показатели крови способствуют дифференциации РА ОА и подагры. Показано, что выявленные изменения активности энзимов в лимфоцитах способны вызвать нарушения функциональных свойств лимфоцитов и обусловить дискоординацию иммунных процессов при РА Установлено, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля эффективности проводимой терапии больных РА.

Практическая значимость. Исследования активности ГДА ГЗДА ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальных проявлений активности патологическою процесса и назначению своевременной адекватной терапии, а также уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и объективизации оценки эффективности проводимой терапии. Исследования активности вышеуказанных энзимов в трех биологических средах в комплексе с клиническими данными могут оказать существенную помощь при дифференциации РА ОА и подагры.

Внедрение в практику. Методы определения активности ГДА ГЗДА ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови с целью уточнения степени активности ревматоидного процесса и диффе-

ренциации PA, OA и подагры внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда. С результатами проведенных энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики в ревматологии, их перспективой систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, аспиранты, клинические ординаторы, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту. Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальной активности ревматоидного процесса, уточнению степени активности, характера течения, объективизации оценки эффективности проводимой терапии, дифференциации PA, OA и пода гры.

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах. Материалы диссертации докладывались в 2008-2009 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета, НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 236 страницах текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 ггг с полуторным интерлиньяжем) и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологическом значении пуринового метаболизма и его отдельных ферментов; части II — собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты проведенных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 70 таблицами, 15 рисунками, 3 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 236 источников, из которых 97 отечественных и 139 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением в условиях стационара находились 114 больных, из которых 80 больных РА, 18 — OA и 16 больных подагрой. Среди больных РА было 57 (71,3%) женщин и 23 (28,7%) мужчины. Средний возраст больных РА — 42,5±0,9 лет, продолжительность заболевания — 8,5+0,3 лет. Диагностика РА осуществлялась в ходе всестороннего клинического обследования с использованием диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА) (F. Arnett et al., 1988) и уточнялась в процессе лечения. Инструментальные (рентгенография, УЗИ,

ЭКГ), лабораторные (общий анализ крови, мочи, СОЭ, СРБ, РФ, сиаловые кислоты и др.) методы исследований использовались в качестве дополнительных. Степень активности ревматоидного процесса определялась в соответствии с диагностическими критериями АРА, рабочей классификацией, индексом DAS28 (В. А Насонова и др., 1997; J. Smolen et al., 2003), на основании которых I (минимальная) степень установлена у 16 (20%), II (умеренная) — у 50 (62,5%) и III (высокая) степень — у 14 (17,5%) больных. Медленно прогрессирующее течение (МПТ) определялось у 52 (65%) больных, быстро прогрессирующее течение (БПТ) — у 28 (35%) больных, серопозитивная форма — у 61 (76,3%), преимущественно суставная форма — у 53 (66,3%), внесуставные поражения — у 27 (33,8%) больных. У всех наблюдаемых больных РА определялись ограничения функциональных возможностей суставов: у 35 (43,8%) больных — ФК-2, у 38 (47,5%) — ФК-3 и у 7 (8,8%) — ФК-4. На основании рентгенологических исследований суставов (по Штейнброкеру) I стадия поражения суставов определялась у 8 (10%) больных, II стадия — у 41 (51,3%), 1П стадия — у 24 (30%) и IV стадия — у 7 (8,8%) больных. Из внесуставных поражений наиболее часто отмечалась патология мышц (31,3%), сердца (27,5%), желудочно-кишечного тракта (26,3%), легких (22,5%), почек (13,8%) и преобладали комбинированные поражения органов и тканей. Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми людьми (доноры станции переливания крови). Группы сравнения составили 18 больных OA и 16 больных подагрой. Среди больных OA были 5 (27,8%) мужчин и 13 (72,2%) женщин. Средний возраст больных OA — 52,6+0,85 лет, длительность заболевания — 9,67+0,43 лет. У всех больных отмечались явления синовита. Больные подагрой были представлены только мужчинами. Средний возраст — 46,2+1,05 лет, длительность болезни — 6,88+0,48 лет. Хроническая форма болезни наблюдалась у 9 (56,3%) больных, интермигтирующая (межприступная) — у 7 (43,7%) больных, легкое течение — у 6 (37,5%), средней тяжести — у 10 (62,5%) больных, тофусные отложения — у 7 (43,7%) больных. Явления артрита отмечались у всех больных подагрой.

Выделение лимфоцитов и эритроцитов из венозной крови проводилось по методу Böyum (1980) с использованием лимфосепа (Lympho separation mudium) фирмы "JCN Biomedical" с градиентом плотности 1,0771,079 г/мл. Количество клеток крови подсчитывалось под микроскопом. Лизаты клеток готовили путем замораживания, оттаивания, центрифугирования. Активность ГДА и ГЗДА определялась фенолшпохлоритным методом (W. Caraway, 1966), ГФ -— по приросту содержания гуанина (М. Yamada et al, 1989) и ПНФ — кинетическим методом (В. Robertson et al., 1973). Активность энзимов в лизатах клеток рассчитывалась в лимфоцитах на 1 мл, содержащий (до лизиса) 1><107 клеток, в эритроцитах —

1x109 клеток (для ГДА, ГЗДА и ГФ) и 1 *108 клеток (для ПНФ) и выражалась в имо ль/мин/мл.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов «БТАТШПКА 6.0». Для каждой исследуемой группы больных вычислялись следующие выборочные характеристики распределения: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (ш), среднее квадратическое отклонение (а), медиана, интерквар-тильный размах (25%-75%), что зависело от нормальности вариационных рядов, использовались параметрические и непараметрические методы. Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку использовался не параметрический критерий Вилкоксона, двух независимых групп — критерий Манна-Уитни. Сравнение трех и более независимых групп проводилось по методу АЫОУА по Краскелу-Уолису. Анализ взаимосвязи признаков проводился с использованием метода Пирсона. Результаты считались достоверными при величинах достигнутого уровня значимости менее 0,05.

Для вычисления индекса ОА828(3) использовалась формула: 0,56 х х ^(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,7 х 1п(СОЭ) х 1,08 + 0,16.

Активность заболевания расценивается как низкая (ВАБ28 < 3,2), умеренная (ОАБ28 >3,2- < 5,1) и высокая (ОА828 > 5,1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существенных различий показателей активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ у здоровых во всех трех биологических средах исследований в зависимости от пола и возраста не выявлено.

У больных РА (всей группы) при поступлении в стационар, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность ГДА, ГФ, ПНФ (все р<0,001) и ниже ГЗДА (р=0,008), в лизатах эритроцитов (табл. 2) выше активность ГДА, ГФ, ПНФ (все р<0,001), в лизатах лимфоцитов (табл. 3) выше активность ГЗДА (р<0,001), ГФ (р=0,004), ниже ГДА (р<0,001) и ПНФ (р=0,036).

Через 8-10 дней лечения в плазме снизилась активность ГДА и ПНФ (р<0,001), ГФ (р=0,036), в эритроцитах снизилась активность ГФ (р<0,001), ПНФ (р=0,049), в лимфоцитах снизилась активность ГЗДА (р=0,042).

По окончании курса лечения наблюдалась существенная положительная динамика, практически, всех энзимных показателей: в плазме (табл. 4) снизились активности ГДА, ГФ, ПНФ (все р<0,001) и повысилась ранее сниженная активность ГЗДА (р=0,064), в эритроцитах (табл. 5) снизилась активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001), в лимфоцитах (табл. 6) снизилась активность ГЗДА и ГФ (р<0,001), повысились активности ГДА и ПНФ (р<0,001).

Таблица 1

Активность энзимов в плазме крови здоровых и больных РА

__при поступлении___

Контингент Кол-ю б-ых Стат. пок-ли ГДА ПДА ПНФ ГФ

М 1,13 2,12 0,84 1,0

а 02 03 0,1 0,18

Здоровые 30 ш 0,04 0,06 0,02 0,03

Медиана 12 2,1 0,85 1,0

Квартили 1,0-13 1,9-23 0,77-0$ 0,9-1,1

М 1,93 1,86 135 136

Больные а 035 0,43 024 034

РА, вся 80 т 0,04 0,05 0,03 0,04

группа Медиана Квартили 1,91 1,7-22 1,7 1,6-2,0 137 12-и 134 1,2-1,5

РА, I сте- М о 1,54 0,16 1,94 0,18 М 0,14 0,94 0,15

пень ак- 16 т 0,04 0,04 0,03 0,04

тивности Медиана 13 1,95 1,09 0,94

Квартили 1,5-1,7 1,8-2,05 0,98-121 0,8-1,1

М 1,94 1,61 135 136

РА, II сте- а 027 0,16 0,2 0,15

пень ак- 50 гп 0,04 0,02 0,03 0,02

тивности Медиана 1,96 1,6 138 135

Квартили 1,8-2,14 1,5-1,7 124-и 125-1,46

М 235 2,66 1,65 1,86

РА, III сте- а 027 027 0,12 029

пень ак- 14 т 0,07 0,07 0,03 0,08

тивности Медиана 2,45 2,65 1,68 1,8

Квартили 2,1-2,56 2,4-2,9 1,6-1,74 1,7-2,1

РА, с сис- М 2,18 1,78 1,51 1,55

темными <7 озз 0,56 0,16 озз

поражениями (вся 27 т Медиана 0,06 225 0,11 1,5 0,03 1,5 0,06 1,52

труппа Квартили 1,88-2,41 1,5-1,7 1,43-1,62 135-1,64

РА, суставная форма (вся группа) 53 М о т Медиана Квартили 1,81 03 0,04 1,82 1,56-1,98 1,91 036 0,05 1,8 1,7-2,0 127 024 0,03 128 1,05-1,4 127 03 0,04 126 1,12-1,45

После проведенного курса лечения отмечалась нормализация в плазме активности ГФ, в лимфоцитах— ГДА ГЗДА ПНФ, в эритроцитах

— ГЗДА. Остальные энзимные показатели так и не достигли уровня здоровых.

Таблица 2

Активность энзимов в лизатах эритроцитов крови здоровых и

_больных РА при поступлении __

Контингент Кол-во 6-ых Стат. по к-л и тдд ПДА ПНФ ГФ

М 17,0 11,19 179,6 4,82

о 1,92 0,89 18,12 03

Здоровые 30 ш Медиана Квартили 0,35 16,95 15,6-19,2 0,16 10£5 103-11,8 331 1793 166-195 0,09 4,85 4,4-53

М 23,6 10,7 214,9 6,24

Больные о 6,11 4,43 33,63 0,72

РА, вся 80 ш 0,68 03 3,76 0,08

группа Медиана Квартили 25,35 21-28,1 9Д5 8,0-103 226 218-236 6Д 5,7-6,8

М 21Д 10,1 221,2 5,44

PA, I степень ак- 16 ст гп 3,33 0,83 039 0,1 736 1,84 038 0,1

тивности Медиана 21,15 10,15 2193 5,45

Квартили 18,5-21,5 9,9-10,4 218-225 5,2-5,7

М 27,46 8,28 232,4 6,22

PA, II сте- ст 2,57 0,77 7,49 032

пень ак- 50 ш 0,36 0,11 1,06 0,07

тивности Медиана 272 8Д5 2323 6Д

Квартили 25,4-29,4 7,6-9,0 226-238 5,8-6,6

М 12,88 19,86 145 Д 7ДЗ

PA, III сте- ст 0,78 1,88 11,88 039

пень ак- 14 гп 0,21 03 3,17 0,1

та вноси Медиана 12$ 203 140,0 7,25

Квартили 12,6-133 18,6-21,4 137-158 6,9-73

РА, с сис- М 253 10,6 219,2 636

темными а 12 535 40,4 038

поражениями (вся 27 ш Медиана 139 27$ 1,05 8,05 7,78 238 0,11 6,6

группа Квартили 21,5-303 7,7-9,7 230-242 6,0-7,0

РА, суставная форма (вся группа) 53 М ст гп Медиана Квартили 22,6 5,19 0,71 24,5 183-26,1 10,7 3,96 034 93 8,6-103 212,7 29,75 4,09 222 218-230 6,08 0,74 0,1 6,0 53-6,6

Таблица 3

Активность энзимов в лизатах лимфоцитов крови здоровых и _____больных РА при поступлении __

Контингент Кол-ю б-ых Стат. пок-ли ГДА ПДА ПНФ ГФ

М ст 11,1 0,86 7,65 0,76 34£ 339 113 1,45

Здоровью 30 ш 0,16 0,14 0,62 026

Медиана па 7,75 35,4 11,8

Квартили 10,5-11,6 7,0-83 323-36,4 103-123

М 9,02 9,87 31,2 13,6

Больные о 3,23 2,08 7,8 331

РА, вся 80 ш 0^6 (¡¿3 0,87 037

группа Медиана Квартили 83 6,8-103 9,9 8,8-11,2 30,0 27,2-32,2 13,0 11,7-14,6

М 14,6 6,91 44,8 19,0

PA, I сте- о 1,43 1,07 2,15 1,88

пень ак- 16 ш 036 0,27 034 0,47

тивности Медиана 15,1 6,8 45,7 18,9

Квартили 13,6-15,6 6,2-7,85 44,1-46,4 17,8-20,6

М 8Д1 9,96 29,7 13,0

PA, II сте- о 131 0,99 1,86 1,16

пень ак- 50 т 0,19 0,14 о?б 0,16

тивности Медиана Квартили 82 7,0-9,0 9,95 93-10,7 29,8 28,4-313 12,9 12,0-13,7

М 534 12,91 21,0 938

PA, III сте- о 031 0,77 1,46 0,98

пень ак- 14 ш 0,14 02 039 026

тивности Медиана 5,55 12,85 21,0 935

Квартили 55-5,9 123-13,6 19,6-22,4 8,8-10,1

РА, с сис- М 739 10,94 29,0

темн ыми а 236 1,76 8,12 2,41

пораже- 27 т 0,45 034 136 0,46

ниями (вся Медиана 6,8 11,0 273 11,8

группа Квартили 63-7,1 10,1-11,8 26,6-28,6 11,4-122

РА, суставная форма (вся группа) 53 М ст ш Медиана Квартили 9,85 331 0,45 8,8 8,0-113 932 2,04 0,28 9,2 8,6-103 323 7,46 1,03 31,2 293-32,6 14,4 3,4 0,47 13,6 12,8-15,9

Далее анализ энзимных показателей был проведен в зависимости от клинических особенностей заболевания.

У больных РА с системными поражениями, по сравнению с больными с преимущественно суставной формой РА, в плазме (табл. 1) выше активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001) и незначительно ниже ГЗДА (р=0,082), в эритроцитах (табл. 2) выше активность ГФ, в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность ГДА (р<0,001), ГФ (р=0,003), выше активность ГЗДА (р<0,001).

Таблица 4

Активность энзимов в плазме крови больных РА по окончании лечения

Контингент Кол-ю б-ых Стат. пок-ли ГДА ГЗДА ПНФ ГФ

М 1,4 1,96 1,02 1,06

Больные о 0,21 0,16 0,13 0,15

РА, вся 80 ш 0,02 0,02 0,01 0,02

группа Медиана Квартили 138 12-1,6 2,0 1,8-2,1 1,0 0,9-1,1 1,05 1,0-12

М 12 2,12 0,89 1,0

PA, I сте- ст 0,06 0,08 0,06 0,06

пень ак- 16 т 0,01 0,02 0,01 0,01

та иго ста Медиана 1Д9 2,1 05 1,0

Квартили 1,17-123 2,05-2,2 0,84-0,95 0,95-1,05

М 139 1,94 1,02 1,02

PA, II сте- с 0,15 0,14 0,11 011

пень ак- 50 ш 0,02 0,02 0,02 0,01

тивности Медиана 139 1,9 1,0 1,0

Квартили 13-и 1,8-2,0 0,95-1,11 0,93-1,12

М 1,68 1,86 1,18 1Д7

PA, III сте- а 0,21 0,18 0,09 0,19

пень ак- 14 т 0,06 0,05 0,02 0,05

тивно ста Медиана 1,73 1,85 1,21 12

Квартили 1,5-1,9 1,7-2,0 1,17-1,25 1,1-1,4

РА, с сис- М 134 1,93 1,11 1,14

темньгми ст 0,22 0,13 0,1 0,18

пораже- 27 т 0,04 0,02 0,02 0,03

ниями (вся Медиана 1,56 li> 1Д1 1,14

группа Квартили 137-1,65 1,8-2,0 1,03-1,18 1,0-12

РА, суставная форма (вся группа) 53 М а т Медиана Квартили 133 0,17 0,02 132 1,19-1,41 1,98 0,18 0,02 2,0 1,8-2,1 0£7 0,13 0,02 0,96 0,85-1,14 1,01 0,11 0,02 1,0 0,93-1,1

У больных РА с БПТ, по сравнению с больными с МПТ, в плазме выше активности ГДА, ПНФ и ГФ (все р<0,001), в эритроцитах выше активность ГЗДА (р=0,036), ГФ (р<0,001), в лимфоцитах ниже активности ГДА ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все р<0,001).

Таблица 5

Активность энзимов в лизатах эритроцитов больных РА _по окончании лечения

1 Контингент Кол-во б-ых Стат. по к-ли ГДА ГЗДА ПНФ ГФ

М 18,4 112 187,6 4,98

Больные о 1,46 0,97 851 024

РА, вся 80 ш 0,16 0,11 0,95 0,03

группа Медиана Квартили 18,0 17,4-19,6 11,0 10,6-113 188,0 182-194 5,0 4,8-52

М 1739 112 185,4 4,79

PA, I сте- о 0,86 0,14 5£>8 0,17

пень ак- 16 т 0,22 0,04 1,49 0,04

тивности Медиана 17,25 11,15 1853 4,8

Квартили 16,7-17,95 11,05-113 182-190 4,7-4,9

М 18,41 10,71 191,6 4,96

PA, II сте- а 125 0,45 6,03 ол

пень ак- 50 ш 0,18 0,06 0,85 0,03

тивности Медиана 17,95 10,8 190 5,0

Квартили 17,6-19,5 10,4-11,1 188-196 4,8-5,1

PA, III сте- М а 1951 1,89 12,99 0,76 175,7 6,5 525 02

пень ак- 14 т 0,5 02 1,74 0,05

тивности Медиана 19,95 13,1 174,5 53

Квартили 18,6-20,8 12,7-13,6 170-180 5Д-53

РА, с сис- М 18,8 11,0 1913 5,09

темн ими о 1,4 1,06 10,9 0,17

поражениями (вся 27 гп Медиана 027 193 021 10,8 2,1 195,0 0,03 5Д

группа Квартили 17,9-19,7 103-112 190-198 5,0-5Д

РА, суставная форма (вся группа) 53 М а ш Медиана Квартили 18Д 1,46 02 17,8 173-183 из 0£2 0,13 11,1 10,9-113 185,7 629 0,86 185,0 182-190 4,92 0,25 0,03 4ß 4,7-5,1

Таблица 6

Активность энзимов в лизатах лимфоцитов крови больных РА по окончании лечения

Контингент Кол-во б-ьк Стат. пок-ли ГДА ПДА ПНФ ГФ

М 10,8 7,82 35,0 12,1

Больные о 0,88 0,47 2,73 036

РА, вся 80 т 0,1 0,05 03 0,06

группа Медиана Квартили 102 10-11,6 7,7 7,5-8,1 35,65 33,8-36,8 12,0 11,7-12,4

М 112 7,61 35,7 12,7

РА, I сте- ст 0,42 0,13 031 039

пень ак- 16 ш 0,1 0,03 0,13 0,15

тивности Медиана 11,8 7,6 353 1235

Квартили 11,6-12,1 7,5-7,7 353-36,0 122-133

М 10,77 7,67 36,2 12/)

РА, II сте- а 0,68 032 1,72 037

пень ак- 50 т 0,1 0,04 0,24 0,05

тивности Медиана 102 7,6 36,45 12,0

Квартили 10,3-11Д 7,4-8,0 34,7-37,7 11,6-122

М 9,73 839 30,1 11,71

РА, III сте- сг 0,29 0,42 1,14 039

пень ак- 14 ш 0,08 0,11 03 0,16

тивности Медиана 9,75 8,45 30,05 112

Квартили 9,6-92 83-8,7 293-312 112-122

РА, с сис- М 103 8,04 342 11,8

темными о 0,78 035 2,71 озб

поражениями (вся 27 т Медиана 0,15 10,1 0,11 8,0 032 34,7 0,11 11,7

фуппа Квартили 9,8-10,5 73-8,2 332-36,1 11,4-12,4

РА, суставная форма (вся группа) 53 М ст т Медиана Квартили 11,1 0,81 0,11 ПЛ 10,7-11,6 7,7 038 0,05 7,6 7,4-72 35,4 2,67 037 36,1 35-37,6 122 032 0,07 12,0 11,9-123

У больных с серопозигивной формой РА, по сравнению с серонега-тивной формой, в плазме выше активность ГДА, ГИФ (все р<0,001), ГФ (р=0,007) и ниже ГЗДА (р=0,04б), в эритроцитах выше активность ГФ (р=0,005), в лимфоцитах ниже активность ГФ (р=0,006) и выше ГЗДА (р-0,004).

У больных РА с I стадией поражения суставов, по сравнению с II стадией, в плазме ниже активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р=0,029) и ГФ

(р=0,006), в эритроцитах ниже активность ГФ (р=0,041), в лимфоцитах выше активность ГДА (р=0,006), ПНФ (р=0,005) и ГФ (р=0,005); по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГФ (р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р=0,006), ГФ (р<0,001) и ниже ГЗДА (р<0,001); по сравнению с IV стадией в плазме ниже активность ГДА ПНФ (р<0,001), ГФ (р=0,005) и выше ГЗДА (р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГДА (р=0,004), ПНФ (р=0,003), ГФ (р<0,001) и выше ГЗДА (р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА (р=0,043), ПНФ (р=0,044), ГФ (р<0,001) и ниже ГЗДА (р<0,001).

При II стадии, по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА (р =0,047), ПНФ (р=0,039) и ГФ (р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГФ, в лимфоцитах выше активность ГДА (р=0,041), ГФ (р=0,042) и ниже ГЗДА (р=0,006); по сравнению с IV стадией, в плазме и лимфоцитах статистически значимых различий не выявлено, а в эритроцитах ниже активность ГДА (р=0,038).

При III стадии, по сравнению с IV стадией, ни по одному энзимному показателю в трех средах статистически значимых энзимных различий не определялось.

У больных РА с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в плазме ниже активность ГДА ПНФ, ГФ (все р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГЗДА (р=0,044) и ГФ (р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0,001); по сравнению с ФК-4, в плазме ниже активность ГДА (р=0,042), ПНФ и ГФ (р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГФ (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность ГЗДА (р<0,001), выше ПНФ (р=0,045) и ГФ (р=0,039).

У больных РА с ФК-3, по сравнению с ФК-4, ни по одному энзимному показателю в трех биологических средах статистически значимых различий не определялось.

Таким образом, проведенные исследования выявили определенную зависимость энзимных показателей от характера течения заболевания, клинико-анатомических форм, наличия или отсутствия РФ, стадии поражения суставов и их ФК, что показывает достаточно высокую чувствительность изученных энзимов в отражении различных клинических особенностей заболевания. В то же время в анализируемых группах были больные с различной активностью патологического процесса, которая могла оказать существенное влияние на энзимную активность крови.'Исходя из этого, ниже приведены результаты исследований в зависимости от степени активности ревматоидного процесса.

PA, I степень активности процесса. При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность ГДА и

ПНФ (р<0,001), ниже ГЗДА (р=0,042), в эритроцитах (табл. 2) выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) выше активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001) и ниже ПДА (р-=0,004). Индекс ОАБ28(3) составил 2,94±0,09 баллов. Если же учитывать не среднестатистические величины активности энзимов, а индивидуальные энзимные показатели, то за референтные пределы активности ферментов здоровых людей (М+2ст, условная норма) в плазме активность ПНФ выходила в 68,8% случаев, ГДА — в 50%, в эритроцитах активность ГДА — в 68,8%, ПНФ — в 87,5%, в лимфоцитах активность ГДА и ПНФ — в 87,5% и ГФ — в 100% случаев. В то же время у этих же больных за пределы нормы показатели СРБ, альфа-2-глобулинов выходили в 37,5% случаев, СОЭ, гамма-глобулинов, с таловых кислот, иммуноглобулинов О — в 31,3% случаев. То есть, отдельные энзимные показатели (ПНФ в трех средах, ГДА в эритроцитах и лимфоцитах, ГФ в лимфоцитах) были значительно более чувствительными и информативными в отражении минимальных проявлений активности патологического процесса, по сравнению с юученными общепринятыми острофазовьши лабораторными показателями в этом аспекте.

Результаты корреляционного анализа выявили в плазме наличие слабых связей между всеми ферментами, умеренные прямые связи в лимфоцитах и эритроцитах между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратные умеренные связи в эритроцитах мевду ГЗДА—ПНФ и ГЗДА— ГФ. Определялись прямые высокопрочные связи между активностью ГЗДА в трех средах, ПНФ пл. и ПНФлимф., умеренные прямые связи между активностью ГДА в трех средах, ГЗДАпл. и ГЗДАэр., ГФлимф. и ГФэр. и активностью ПНФ в трех средах.

Через 8-10 дней лечения в плазме снизилась активность ГДА (р=0,044), ПНФ (р=0,043), в эритроцитах снизилась активность ПНФ (р<0,001) и повысилась ранее сниженная активность ГЗДА (р=0,042), в лимфоцитах снизилась активность ГДА (р=0,046), ПНФ и ГФ (р<0,001). То есть, наиболее чувствительными в отражении меняющегося клинического состояния больных в ранние сроки лечения были показатели активности ПНФ в трех средах и ГФ в лимфоцитах.

По окончании курса стационарного лечения наблюдалась положительная динамика всех изученных энзимных показателей и отмечалась нормализация активности ГДА, ГФ и ПНФ плазме (табл. 4), всех энзимов в эритроцитах (табл. 5) и активности ГЗДА и ПНФ в лимфоцитах (табл. 6), но осталась сниженной активность ГЗДА в плазме (р=0,006) и повышенной активность ГДА (р=0,00б) и ГФ (р=0,007) в лимфоцитах. Индекс ОАБ28(3) за период лечения уменьшился на 45% (р<0,001) и составил 1,64+0,12 (ст=0,46) баллов.

У больных с системными поражениями, по сравнению с больными с суставной формой, в плазме ниже активность ГЗДЛ (р=0,003), выше ПНФ (р=0,046) и ГФ (р<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА (р=0,043), ПНФ (р<0,001), ГФ (р =0,026) и ниже ГЗДА (р=0,005), в лимфоцитах ниже активность ГДА иГФ (р<0,001), выше ГЗДА (р=0,006).

У больных с БПТ, по сравнению с больными с МГТГ, в плазме выше активность ГДА (р=0,043), ПНФ (р=0,008), в эритроцитах выше активность ГДА (р=0,046), ПНФ (р=0,042) и ниже ГЗДА (р=0,003), в лимфоцитах ниже активность ГДА (р<0,001), ГФ (р=0,044) и выше ГЗДА (р=0,004).

У больных РА с I стадией поражения суставов, по сравнению с II стадией, в плазме ниже активность ГДА (р=0,005) и выше ГЗДА (р=0,044), в эритроцитах выше активность ГЗДА (р =0,009), в лимфоцитах выше активность ГЗДА (р=0,049); по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА (р=0,006), ПНФ (р=0,049), ГФ (р=0,042) и выше ПДА (р=0,046), в эритроцитах ниже активность ГДА (р=0,048), ПНФ (р=0,046) и выше ПДА (р=0,007), в лимфоцитах — различий не определялось (р>0,05). При II стадии, по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА (р=0,048), в эритроцитах ниже активность ПНФ (р=0,009), в лимфоцитах ниже ГЗДА (р=0,048).

У больных с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в плазме ниже активность ГДА (р=0,007), ГФ (р=0,049), в эритроцитах ниже активность ГДА (р=0,047), ПНФ (р<0,001) и выше ПДА (р=0,009), в лимфоцитах ниже активность ПДА (р=0,007), выше ГФ (р=0,006).

То есть, проведенные исследования показали, что и при одинаковой степени активности ревматоидного процесса клинические особенности заболевания оказывают существенное влияние на энзимный профиль крови. Причем, наибольшее влияние оказывают внесуставные поражения и БПТ и значительно меньшее — стадии поражения суставов.

PA, II степень активности процесса. При поступлении, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) и эритроцитах (табл. 2) выше активность ГДА, ГФ, ПНФ п ниже ПДА (все р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность ГДА, ПНФ, выше ГФ и ГЗДА (все р<0,001). Индекс DAS28 составил 3,87±0,06 (о =0,42) баллов.

В плазме выявлены умеренные прямые связи между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратные умеренные связи между ПДА—ПНФ, ГДА—ПДА; в эритроцитах — прямые умеренные связи между ГДА— ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратные умеренные связи между ГДА— ПДА, ПДА—ПНФ, ПДА—ГФ; в лимфоцитах — обратные умеренные связи между всеми энзимами, за исключением прямых умеренных связей между ГДА и ПНФ. Установлены прямые высокопрочные связи между ПДА в плазме и эритроцитах, ГФ в плазме и эритроцитах, прямые уме-

ренные связи между ГДА в плазме и эритроцитах, ПНФ в плазме и эритроцитах, ГФ в эритроцитах, лимфоцитах и плазме, обратные умеренные связи между ГДАпл.—ГДАлимф., ГДАэр.—ГДАлимф., ГЗДАпл.— ГЗДАлимф., ГЗДАэр.—ГЗДАлимф., ПНФпл.—ПНФлимф., ПНФэр — ПНФлимф.

Через 8-10 дней лечения в плазме и эритроцитах снизилась активность ГДА, ПНФ, ГФ и повысилась ранее сниженная активность ГЗДА (все р<0,001), в лимфоцитах снизилась активность ГЗДА (р<0,001), повысилась активность ГДА (р=0,043) и ПНФ (р<0,001). Подобные изменения активности ферментов отмечались при хорошей эффективности терапии.

После проведенного курса лечения наблюдалась существенная положительная динамика всех энзимных показателей, и произошла нормализация активности ГФ в плазме (табл. 4) и эритроцитах (табл. 5), ГДА и ГЗДА в лимфоцитах (табл. 6), но остались в плазме и эритроцитах повышенными активности ГДА и ПНФ (р<0,001), сниженной активность ГЗДА (р-0,003), в лимфоцитах — повышенными активности ПНФ (р=0,042) и ГФ (р=0,041). Индекс ОАБ28 уменьшился на 38,5% (р<0,001).

У больных РА с системными поражениями, по сравнению с преимущественно суставной формой РА, в плазме и эритроцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0,001), в лимфоцитах ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все р<0,001).

При БПТ, по сравнению с МГТГ, в плазме ниже активность ГЗДА (р=0,004), выше активность ПНФ (р=0,006) и ГФ (р<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ (все р<0,001) и ниже ГЗДА (р=0,041), в лимфоцитах ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (р<0,001).

Между всеми стадиями поражения суставов выявлены статистически значимые энзимные различия. Из 12 возможных различий (4 фермента в трех средах) между 1-Й стадиями определялись энзимные различия по 6 показателям, между ЫН стадиями— по 12 показателям, 1-1V стадиями — по 11, И-Ш стадиями — по 11, ¡НУ стадиями — по 8 и между Ш-ГУ стадиями— по 1 энзимному показателю.

У больных с ФК-2, по сравнению с ФК-3, в плазме выше активность ГЗДА, ниже ПНФ и ГФ (все р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже активность ГЗДА (все р<0,001); по сравнению с ФК-4, в плазме выше активность ГЗДА (р=0,007), ниже ПНФ (р=0,004) и ГФ (р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГДА и ПНФ (р<0,001), ГФ (р=0,007) и выше ГЗДА (р<0,001), в лимфоцитах ниже активность ГЗДА (р<0,001), выше ПНФ (р<0,001) и ГФ (р=0,005). При ФК-3, по сравнению с ФК-4, в плазме и эритроцитах статистически значимых

энзимных различий не определялось, в лимфоцитах ниже активность ГДА (р=0,008).

Таким образом, проведенные исследования показали, что и при одинаковой (II) степени активности ревматоидного процесса на энзимный спектр крови существенное влияние оказывают клинические особенности заболевания. Наибольшее воздействие на энзимный профиль крови оказывают клинико-анатомические формы заболевания, характер течения, в меньшей степени — стадии поражения и ФК суставов.

PA, III степень активности процесса. При поступлении в стационар, по сравнению со здоровыми, в плазме (табл. 1) выше активность всех энзимов (р<0,001), в эритроцитах (табл. 2) ниже активность ГДА, ПНФ, выше ГФ и ГЗДА (все р<0,001), в лимфоцитах (табл. 3) ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (все р<0,001).

Выявлены прямые высокопрочные корреляционные связи между ГЗДАэр.—ГЗДАлимф., ГФпл.—ГФэр., умеренные прямые связи между ГДАэр,—ГДАлимф., ПДАпл,—ГЗДАэр., ГЗДАпл,—ГЗДАлимф., ПНФэр.—ПНФлимф., обратные высокопрочные связи между ГДАпл.— ГДАлимф., обратные умеренные связи между ГДАпл.—ГДАэр., ПНФпл.—ПНФэр., ПНФпл.—ПНФлимф., ГФэр.—ГФлимф.

Через 8-10 дней лечения в плазме снизилась активность ГДА (р=0,007), ГЗДА (р=0,004), ГФ (р=-0,044) и ПНФ (р<0,001), в эритроцитах повысилась активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р=0,006), снизилась активность ГФ и ГЗДА (р<0,001), в лимфоцитах повысилась активность ГДА и ПНФ (р<0,001) и снизилась активность ГЗДА (р<0,001).

В процессе дальнейшей терапии, по мере улучшения клинического состояния больных, наблюдалась еще более выраженная положительная динамика всех энзимных показателей, но и но окончании стационарного лечения показатели активности всех энзимов в плазме (табл. 4), ГДА, ГЗДА и ГФ в эритроцитах (табл. 5), ГДА, ПНФ, ГЗДА в лимфоцитах (табл. 6) имели статистически значимые отличия от здоровых, и только отмечалась нормализация активности ПНФ в эритроцитах и ГФ в лимфоцитах.

Это свидетельствует о том, что проведенного курса лечения больных в стационаре недостаточно для полного купирования ревматоидного процесса и необходимо продолжение терапии в амбулаторных условиях. Индекс DAS28 за период стационарного лечения снизился на 46% (р<0,001).

У больных РА с системными поражениями, по сравнению с больными с суставной формой, в плазме выше активность всех энзимов (р=0,044-0,004), в эритроцитах ниже активность ГДА (р=0,007), ГЗДА (р=0,048), ПНФ (р=0,042), в лимфоцитах ниже активность ГДА (р=0,036), ПНФ (р=0,006), ГФ (р<0,001) и выше ПДА (р=0,034).

При БПТ, по сравнению с МПТ, в плазме выше активность ГДА ГЗДА ГФ (все р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГДА (р=0,004), ПНФ (р<0,001), выше ГЗДА (р=0,003), в лимфоцитах ниже активность ГДА (р=0,004), ПНФ (р=0,004), ГФ (р<0,001) и выше ГЗДА (р=0,043).

У больных с II стадией, по сравнению с III стадией, в плазме ниже активность ГДА (р<0,001), ГЗДА (р=0,002), в эритроцитах выше активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р=0,003), ниже ГЗДА (р=0,036), в лимфоцитах выше активность ГДА (р=0,004), ГФ (р=0,047) и ниже ГЗДА (р=0,038).

То есть, при РА с III степенью активности процесса, как и при 1-Й степенях, клинические особенности заболевания оказывают существенное влияние на энзимный профиль крови.

С целью определения возможности использования энзимных показателей для уточнения и дифференциации степени активности ревматоидного процесса нами был проведен сравнительный анализ энзимной активности крови.

У больных РА с I степенью активности процесса, по сравнению с II степенью, в плазме и эритроцитах ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ и выше ГЗДА (все р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0,001); по сравнению с III степенью, в плазме ниже активность всех энзимов (р<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА и ПНФ, ниже ГФ и ГЗДА (все р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0,001).

При II степени, по сравнению с III степенью, в плазме ниже активность всех энзимов (р<0,001), в эритроцитах ниже активность ГЗДА и ГФ, выше ГДА и ПНФ (все р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (р<0,001).

То есть, каждая степень активности процесса имеет свои энзимоло-гические особенности крови, что в комплексе с клиническими данными позволяет четко установить ту или иную степень активности процесса.

Для того чтобы выявить, что же в большей степени влияет на энзимные показатели: степень активности процесса или характер течения, системность поражений, ФК и стадии поражения суставов, нами были провели сравнительные исследования энзимных показателей при одном и том же клиническом факторе, но при различной активности процесса. Сравнения были проведены у больных с I-II степенью активности

Так, у больных РА с I степенью и системными поражениями, по сравнению с больными РА с II степенью и суставной формой, в плазме несколько ниже активность ГДА ПНФ, ГФ и выше ГЗДА (р=0,041-0,18), в эритроцитах ниже активность ГДА (р<0,001), ГФ (р=0,213), выше ГЗДА (р=0,006) и ПНФ (р=0,215), в лимфоцитах вьпие активность ГДА ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА (все р<0,001). То есть, выявленные энзимные различия

весьма напоминают различия между 1-Й степенями без учета клинических особенностей. Но наиболее четкие статистически значимые различия определяются по активности всех энзимов в лимфоцитах и ГДА, ГЗДА в эритроцитах. На эти показатели и целесообразно ориентироваться в подобной клинической ситуации при дифференциации I и II степени активности процесса. Примерно аналогичная ситуация наблюдается и при сравнении энзимных показателен у больных РА с I степенью с БПТ и больных РА с II степенью и МПТ. То есть, несмотря на выраженное влияние клинических особенностей на энзимный профиль крови, степень их влияния недостаточна, чтобы нивелировать энзимные различия между степенями активности процесса и затруднить их идентификацию.

Чтобы понять смысл изменения активности изученных нами энзимов при РА с патогенетических позиций, необходимо оценить биохимические последствия энзимных изменений в иммунокомпетенгных клетках — лимфоцитах. Выявленный нами дефицит ПНФ в лимфоцитах,_ особенно выраженный при РА с умеренной и высокой активностью процесса, способствует накоплению в них естественных субстратов ПНФ: гуанозина и дезоксигуанозина. Эти метаболиты являются мощными ингибиторами ри-бонуклеотидредуктазы, что ведет к снижению синтеза ДНК, преимущественно в Т-лимфоцитах (Н. Simmonds et al., 1984). Избыточное содержание дезоксигуанозина в лимфоцитах обладает цитотоксическим действием на них, особенно на Т-лимфоцигы, что ведет к нарушению процессов созревания, пролиферации и дифференциации Т-клеток, частичной потере ими супрессорного воздействия на В-лимфоцигы, что обуславливает дискоор-динацию иммунных процессов при PA (М. North et al., 1980; D. Karson et al., 1982). Имеется мнение, что характер метаболизма лимфоцитов определяет иммунную реактивность организма и обеспечивает основу иммунных реакций, и, что именно ферменты ПМ (АДА и ПНФ) участвуют в различных иммунных реакциях, и изменения их активности за пределы физиологической нормы ведут к появлению иммунопатологических ситуаций (М.В. Робинсон и др., 1986; 1993). Изменения активности других энзимов, расщепляющих гуанозин: ГЗДА и ГФ, направлены на удаление избытка гуанозина в лимфоцитах. Но, вероятно, их потенциала для нормализации уровня туанозина в клетках не хватает. Исходя из этого, мы предполагаем, что в основе некоторых патогенетических механизмов РА лежат нарушения ПМ в лимфоцитах. То есть, имеющаяся иммунопатология при РА является вторичной по отношению к нарушениям ПМ в иммунокомпетенгных клетках, что подразумевает новые патогенетические подходы в лечении больных РА, основанные на коррекции активности энзимов ПМ, в том числе и ПНФ. К ним могут относиться методы, направленные на использование активаторов ПНФ и ингибиторов активности энзимов (5'-НТ и др.), обеспечивающих поставку гуанозина в клетки. Известно, что вве-

дение больным с дефицитом ПНФ смеси фермента (ПНФ) и эритроцитов крови, предварительно облученной (УФО), а также трансплантация костного мозга проявлялись нормализацией количества Т-лимфоцитов, активности ПНФ и уровня мочевой кислоты (С. Broome et al., 1996). Сочетание иммуномодуляторов и активаторов ПНФ нам представляется весьма перспективным направлением в лечении больных РА

Группу сравнения № 1 составили больные OA с синовитом, у которых, по сравнению со здоровыми (табл. 7), в плазме выше активность ГФ и ГДА (р<0,001), незначительно выше ПНФ (р>0,05) и ниже ГЗДА (р<0,001), в эритроцитах ниже активность всех энзимов: ГДА ПНФ, ГФ (все р<0,001) и ГЗДА (р=0,038), в лимфоцитах ниже активность ГДА выше ГЗДА, ПНФ и ГФ (все р<0,001). Оказалось достаточно много общего в изменениях активности ферментов при РА и OA. Так, ири обоих заболеваниях в плазме выявлено повышение активности ГДА, ПНФ и ГФ, в эритроцитах — снижение активности ГЗДА, в лимфоцитах — повышение активности ГФ, ГЗДА и снижение ГДА Но в количественном аспекте эти энзимные изменения были различными. Кроме того, выявлены и разнонаправленные изменения активности энзимов, позволяющие разграничивать РА и OA, но с учетом степени активности ревматоидного процесса.

Результаты сравнительного анализа показали, что у больных РА (всей группы), по сравнению с больными OA с синовитом, в плазме выше активность ГДА и ПНФ (р<0,001), незначительно выше ГЗДА (р=0,072) и ГФ (р=0,081); в эритроцитах выше активность ГДА ПНФ, ГФ (р<0,001) и незначительно выше ГЗДА (р=0,214); в лимфоцитах ниже активность ПНФ (р<0,001), ГФ (р=0,004), незначительно ниже ПДА (р=0,263) и несколько выше активность ГДА (р=0,312). При дифференциации РА и OA целесообразно ориентироваться на показатели ГДА ПНФ и ГФ в эритроцитах, активность которых снижена при OA, но повышена при РА.

Группу сравнения № 2 составили больные подагрой, у которых по сравнению со здоровыми (табл. 7) в плазме выше активность ГДА (р<0,001), ПНФ (р=0,047), ГФ (р<0,001) и ниже ГЗДА (р<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА (р=0,004), ГЗДА (р<0,001), ГФ (р=0,006) и ниже ПНФ (р<0,001), в лимфоцитах выше активность ПНФ (р<0,001), ниже активность ГДА и ГФ (р<0,001) и незначительно ниже ГЗДА (р=0,132).

Сравнительные исследования показали, что у больных РА по сравнению с больными подагрой, в плазме выше активность ГДА (р<0,001), ГЗДА (р=0,038) и ПНФ (р<0,001), в эритроцитах выше активность ПНФ и ГФ (р<0,001), ГДА (р=0,041) и ниже ГЗДА (р=0,047), в лимфоцитах выше активность ГЗДА и ГФ, ниже ПНФ (р<0,001).

Таблица 7

Активность энзимов в крови больных остеоаррозом и подагрой

Контингент Кол-во б-ых Стат. по к-л и Г ДА ГЗДА ПНФ ГФ

Плазма

Больные О А с синови-том 18 М а ш 1,57 0,19 0,04 1,68 0,14 0,03 0,87 0,14 0,03 1,25 0,17 0,04

Больные подагрой (вся группа) 16 М а гп 1^6 037 0,09 136 039 0.1 0£5 0,2 0,05 134 034 0,08

Больные подагрой с хронической формой 9 М а ш 1,82 0,25 0,08 127 0Д1 0,07 1,01 од 0,07 138 0,16 0,05

Больные подагрой с интер митгару ющей формой 7 М а ГП 1Д1 0,16 0,06 1,94 0,17 0,06 0,87 0,2 0,07 1,03 0,23 0,09

Лизаты эритроцитов

Больные ОА с синови-том 18 М а гп 12,4 134 036 юз 13 035 152,9 10£>5 238 3,77 037 0,09

Болшые подафой (вся группа) 16 М а т 19,6 437 1,09 13,1 1,89 0,47 133,9 16,06 4,01 535 038 0,14

Больные подагрой с хронической формой 9 М а т 22,8 2,49 0,83 13,0 1,73 038 122,8 10,69 336 5,02 0,47 0,16

Больные подагрой с интер митгиру ющей формой 7 М о ш 15,4 1,99 0,75 133 2,21 0,84 148,1 838 3,17 5,77 0,41 0,16

Лизаты л и мфо цито в

Больные ОА с синовн-том 18 М а т 8,75 1,14 0,27 10,2 136 037 45,4 4,45 1,05 16,2 2,67 0,63

Болшые подагрой (вся группа) 16 М о т 9,13 1,42 035 7,47 0,46 0,12 45,0 5 £6 1,49 9,42 137 039

Болшые подагрой с хронической формой 9 М о т 8,08 0,49 0,16 7,71 037 0,12 48,8 5,07 1,69 8,27 0,76 0Д5

Болшые подагрой с интер митгиру ющей формой 7 М о ш 10,47 0,97 037 7,17 039 0,15 40,1 2,25 0,85 10£ 0,9 034

Исследования также показали наличие существенных энзимных различий между хронической и ингермигтирующей формами подагры. Так, у больных с хронической формой, по сравнению с ингермиттирующей (табл. 7), в плазме выше активность ГДА и ГФ (р<0,001), ниже ГЗДА (р<0,001), в эритроцитах выше активность ГДА (р<0,001), ниже ПНФ (р<0,001) и ГФ (р=0.005), в лимфоцитах выше активность ГЗДА (р=0,007), ПНФ (р<0,001), ниже активность ГДА и ГФ (р<0,001).

Исходя из этого, нами были проведены сравнительные исследования активности энзимов у больных РА и больных подагрой с каждой формой раздельно. Так, у больных РА (всей группы), по сравнению с больными с интермиттирующей формой подагры, в плазме выше активность ГДА и ПНФ (р<0,001), ГФ (р=0,042) и ниже незначительно активность ГЗДА (р=0,182), в эритроцитах выше активность ГДА и ПНФ (р<0,001), незначительно выше ГФ (р=0,058) и ниже ГЗДА (р=0,064), в лимфоцитах выше активность ГЗДА (р<0,001), ГФ (р=0,043), ниже ПНФ (р=0,004) и незначительно ниже ГДА (р=0,082); по сравнению с хронической формой, в плазме выше активность ГЗДА и ПНФ (р<0,001), в эритроцитах выше активность ПНФ и ГФ (р<0,001), в лимфоцитах выше активность ГФ (р<0,001), ГЗДА (р=0,006) и ниже ПНФ (р<0,001).

То есть, независимо от формы подагры, между ней и РА определяются статистически значимые энзимные различия. В то же время, как при подагре, так и при РА имеется много общего в изменениях активности энзимов, проявившегося в их однонаправленности Так, при РА и подагре в плазме наблюдается повышение активности ГДА, ПНФ, ГФ и снижение ГЗДА, в эритроцитах — повышение активности ГДА и ГФ, в лимфоцитах — снижение активности ГДА. Но выявлены и разнонаправленные изменения активности энзимов: при РА в эритроцитах отмечалось повышение активности ПНФ и снижение ГЗДА, а при подагре — снижение активности ПНФ и повышение ГЗДА, в лимфоцитах при РА — повышение активности ГФ, ГЗДА и снижение активности ПНФ, а при подагре — противоположные изменения активности этих энзимов. При дифференциации РА и подагры целесообразно ориетироваться на вышеуказанные разнонаправленные изменения активности энзимов в эритроцитах и лимфоцитах. В то же время необходимо отметить, что при РА, ОА и подагре определялось достаточно много общего в изменениях активности энзимов ПМ, что, вероятно, свидетельствует о некоторой общности в патогенетических механизмах этих заболеваний. Но имеющиеся разнонаправленные энзимные изменения в трех биосредах указывают и на некоторые различия в патогенетических звеньях РА, ОА и подагры.

Таким образом, проведенные нами энзимные исследования в трех биологических средах выявили достаточно большую чувствительность

изученных энзимных показателей в отражении минимальных проявлений активности ревматоидного процесса, показали возможность использования их в уточнении степени активности ревматоидного процесса, объективизации контроля эффективности проводимой терапии, дифференциации РА, ОА и подагры. Выявленные существенные нарушения ПМ в лимфоцитах крови больных РА позволяют более глубоко понять отдельные патогенетические механизмы РА и наметить новые патогенетические подходы в лечении, основанные на коррекции активности энзимов в иммуно-компетенгных клетках.

ВЫВОДЫ

1. У больных РА с I степенью активности процесса, по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность ГДА, ПНФ и ниже ГЗДА в ли-затах лимфоцитов и эритроцитов выше активность ГДА ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА Чем выше степень активности ревматоидного процесса, тем выше в плазме активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА в эритроцитах — выше активность ГФ и ГЗДА в лимфоцитах — ниже активность ГДА ПНФ, ГФ и выше ГЗДА Между всеми степенями активности процесса определяются выраженные энзимные различия, способствующие их дифференциации.

2. Наиболее информативными в отражении минимальной активности ревматоидного процесса оказались: в эритроцитах показатели активности ПНФ, в лимфоцитах — ГДА ПНФ и ГФ, которые выходили за референтные пределы здоровых в 87,5% — 100% случаев, в то время как показатели СРД СОЭ, сиаловых кислот, гамма- и альфа-2-глобулинов, иммуноглобулинов О у этих же больных — только в 31,3-37,5% случаев.

3. Наиболее выраженные изменения активности энзимов в трех биологических средах наблюдаются у больных РА при системных поражениях, БГГГ, серопозигивной форме, но наибольшее влияние оказывает выраженность активности патологического процесса. Изученные энзимные показатели крови способствуют уточнению степени активности ревматоидного процесса, клинико-анатомических форм и вариантов течения заболевания.

4. Наиболее лабильными в отражении меняющегося клинического состояния больных в ранние сроки лечения (8-10 дней) при минимальной активности ревматоидного процесса были показатели активности ПНФ и ГФ в лимфоцитах и ПНФ в эритроцитах, на которые целесообразно ориентироваться при оценке адекватности используемой терапии При И-Ш степени, практически, все энзимные показатели в те же сроки лечения достаточно четко отражают динамику клинического состояния больных.

5. Период начинающейся клинической ремиссии у больных РА в процессе стационарного лечения сопровождается нормализацией (референтные пределы здоровых) активности всех изученных энзимов в трех биологических средах при I степени активности ревматоидного процесса; при II степени — нормализацией в плазме активности ГЗДА, ГФ, в эритроцитах — ГЗДА, ПНФ и ГФ, в лимфоцитах — всех энзимов; при III степени — в плазме нормализацией активности ГЗДА, в эритроцитах и лимфоцитах — ПНФ и ГФ.

6. Корреляционный анализ выявил в плазме у больных РА с I степенью наличие статистически значимых прямых связей между ГДА—ПНФ, при II степени — прямых умеренных связей между ГДА—-ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратных умеренных связей между ГДА— ГЗДА и ГЗДА—ПНФ, при III степени — прямых высокопрочных связей между ГДА—ПНФ и ГДА—ГФ; в лимфоцитах при I степени — прямых статистически значимых связей между ГДА—ПНФ, ГДА— ГФ и ПНФ—ГФ, при II степени — прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ и обратных слабых и умеренных связей между другими ферментами; в эритроцитах при I степени — наличие прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратных связей между ГЗДА—ПНФ и ГЗДА—ГФ, при II степени — упрочение тех же связей, что и при I степени, при III степени — наличие обратных умеренных связей между ГДА—ГЗДА, ГДА—ГФ, ГЗДА—ПНФ, ПНФ—ГФ и прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ и ГЗДА— ГФ.

7. У больных РА (всей группы), по сравнению с больными подагрой (всей группы), в плазме выше активность ГДА, ГЗДА и ПНФ, в лиза-тах эритроцитов выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА, в ли-затах лимфоцитов выше активность ГЗДА, ГФ, ниже активность ПНФ.

8. У больных РА (всей группы), по сравнению с больными ОА с синови-том, в плазме выше активность ГДА и ПНФ, в лизатах эритроцитов выше активность ГДА, ПНФ и ГФ, в лизатах лимфоцитов ниже активность ПНФ и ГФ.

9. Значительно сниженные активности ПНФ, ГФ и повышенная активность ГЗДА в лимфоцитах больных РА, особенно при тяжелом течении заболевания, свидетельствуют о выраженных нарушениях ПМ в иммунокомпетенгных клетках, что может привести к расстройству процессов созревания, пролиферации и дифференциации лимфоцитов, нарушению их функциональных свойств, дискоординации иммунной регуляции, что может составить один из наиболее важных патогенетических механизмов РА.

10. Исследования активности ГДА, ПДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах: лизатах эритроцитов, лимфоцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальной активности ревматоидного процесса, уточнению степени активности процесса, клинических форм, характера течения, объективизации оценки эффективности проводимой терапии, выявлению патогенетических механизмов РА, дифференциации РА с ОА и подагрой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует ориентироваться на следующие референтные пределы величин активности энзимов у здоровых людей (условную норму), вычисленные по формуле: М+2ст (95% вероятность):

- плазма крови (нмоль/мин/мл) — активность ГДА: 0,73-1,53; ПДА: 1,52-2,72; ПНФ: 0,64-1,04; ГФ: 0,64-1,36;

- лизаты эритроцитов (нмоль/мин/мл х 109 клеток) — активность ГДА: 13,2-20,8; ПДА: 9,4-13,0; ГФ: 3,82-5,82; (нмоль/мин/мл х Ю8 клеток) — активность ПНФ: 143,4-215,8;

- лизаты лимфоцитов (нмоль/мин/мл х Ю7 клеток) — активность ГДА: 9,4-12,9; ПДА: 6,1-9,2; ПНФ: 28,1-41,7; ГФ: 8,614,4.

2. Для выявления минимальной активности ревматоидного процесса, разграничения фаз клинической ремиссии и обострения целесообразно определять активность ПНФ в лизатах эритроцитов и активность ГДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, которые в 88-100% случаев выходят за референтные пределы здоровых людей.

3. Для оценки эффективности терапии больных РА с I степенью в ранние сроки целесообразно ориентироваться на клинические данные и показатели активности ПНФ, ГФ в лимфоцитах и ПНФ в эритроцитах. При II-III степени РА, практически, все энзимные показатели в те же сроки лечения достаточно четко отражают динамику клинического состояния больных.

4. При дифференциации РА с ОА или подагрой целесообразно ориентироваться на референтные пределы активности энзимов у здоровых людей. У больных РА с I-I1 степенью активности ГДА и ПНФ в эритроцитах в 69%, 100% случаев и 88%, 100% случаев, соответственно, выходят за верхние границы нормы. При РА с III степенью активность ПДА превышает норму в 100% случаев. В лимфоцитах при РА с I степенью активность ГДА в 88% случаев превышает верхние границы нормы, а при РА с III степенью активность ПНФ в 100% случаев выходит за

нижние пределы нормы. Подобных изменений активности энзимов не наблюдалось ни у одного больного ОА

5. При дифференциации РА с подагрой целесообразно ориентироваться на показатели активности ГЗДА, ПНФ в эритроцитах и ГДА ГФ, ГЗДА и ПНФ в лимфоцитах. При РА с II степенью активность ГЗДА в эритроцитах. выходит за нижние пределы нормы в 92% случаев, при РА с III степенью активность ПНФ превышает норму в 88-100% случаев. В лимфоцитах при РА с I степенью активности ГДА и ГФ в 88% и 100% случаев, соответственно, превышают верхние границы нормы; при II-III степени активность ГЗДА выше нормы в 68 и 100% случаев, соответственно, а при III степени активность ПНФ в 100% случаев выходит за нижние границы нормы. Подобных изменений активности энзимов при подагре не отмечалось.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Бедина С.А, Мартемьянов В.Ф., Кукушкина Е.В., Рогаткина Т.Ф., Ермолаева RA Активность энзимов нуклеинового метаболизма в эритроцитах больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А Б. Зборовского. — Вып. XXVL —Волгоград, 2009. — С. 12-13.

2. Кукушкина Е.В., Мозговая Е.Э., Мартемьянов В.Ф., Зборовская И.А, Стажаров МЮ. Активность пуриннуклеозидфосфорилазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ревматоидным артритом// Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. на-

■ уч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVI. — ; Волгоград, 2009. — С. 32-33.

3. Кукушкина Е.В., Фофанова Н.А, Хортиева С.С., Бедина С.А, Мартемьянов В.Ф. Активность гуаниндезаминазы и гуанозиндезаминазы в лизатах эритроцитов больных ревматоидным артритом II Актуальные 1 проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад.

■ РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVI. - Волгоград, 2009. - С. 33-34.

4. Мартемьянов В.Ф., Зборовский А.Б., Филимонова Ю.К., Мозговая Е.Э., Кукушкина Е.В. Активность энзимов гуанилового пула пурино-вого метаболизма в плазме крови больных ревматоидным артритом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Вып. XXVI. — Волгоград, 2009. — С. 41-42.

5. Стажаров М.Ю., Кукушкина Е.В., Мартемьянов В.Ф., Филимонова К).К. Энзимный профиль крови больных ревматоидным артритом в зависимости от клинических особенностей заболевания // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVI. - Волгоград, 2009. - С. 75-76.

6. Зборовская И.А, Слюсарь О.П., Кукушкина Е.В., Григорьянц С.Р., Мартемьянов В.Ф., Мозговая Е.Э. Активность энзимов гуанилового пула пуринового метаболизма при подагре и ревматоидном артрите // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Вып. XXVII. — Волгоград, 2010.—С. 39-40.

7. Кукушкина Е.В., Абрамов Н.К, Некрасова С.П., Бедина С.А, Мартемьянов В.Ф., Евдокимова Е.В. Энзимные методы исследований в дифференциации ревматоидного артрита и ревматоидной формы псо-риатического артрита // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сб. науч. работ / Под ред акад. РАМН А.Б. Зборовского. — Вып. XXVII. — Волгоград, 2010. — С. 50-51.

8. Мартемьянов В.Ф., Кукушкина Е.В., Бедина С.А, Мозговая Е.Э., Стажаров МЮ. Активность энзимов пуринового метаболизма в крови больных ревматоидным артритом с минимальной активностью патологического процесса // Вестн. современной клинич. медицины. Актуальные проблемы в терапевтической практике. Сб. науч. трудов конференции. — Казань, 2010. — С. 112-113.

9. Кукушкина Е.В., Мозговая Е.Э., Романов АИ. К исследованию активности энзимов гуа пило вой ветви пуринового метаболизма в периферической крови больных ревматоидным артритом // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2010. — № 2. — С. 85-87.

КУКУШКИНА Елена Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ЭНЗИМОВ ГУАНИЛОВОЙ ВЕТВИ ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печати 14.10.10. Формат 60x84/16 Печать офс. Уч.-изд. л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ № 470.

Отпечатано с готового оригинал- макета в типографии издательства «Перемена » 400131, Волгоград, пр.им. Ленина,27

Актуальность проблемы. Болезни костно-мышечной системы, к которым относится и ревматоидный артрит (РА), составляют до 15% всех хронических заболеваний, регистрируемых в Российской Федерации. Причем, за последние 10- лет отмечается рост числа заболеваний опорно-двигательного аппарата на-40% (55, 97). Медико-социальная значимость РА обусловлена достаточно высокой распространенностью болезни (до 2% населения), поражающей преимущественно» лиц трудоспособного возраста (чаще женщин), выраженной временной1 и стойкой потерей трудоспособности (второе место по случаям и третье — по дням среди всех причин нетрудоспособности); высокой инвалидизацией больных (в течение первых пяти лет болезни около 50% больных теряют трудоспособность), значительными экономическими затратами на лечение как со стороны государства, так и самих больных-,, сокращением продолжительности жизни на 510 лет, что делает борьбу с РА весьма актуальной медико-социальной проблемой.

Достаточно сложна первичная диагностика РА, так как дебют и дальнейшее течение болезни по клинической симптоматике нередко напоминают другие заболевания суставов: остеоартроз (ОА), подагру, реактивные артриты, что делает дифференциацию болезней суставов весьма актуальной проблемой. Но даже при правильной и своевременной диагностике РА, течение которого характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий, нередко возникают сложности в распознавании активности ревматоидного процесса, часто приобретающего хроническое, субклиническое течение с нормальными параклиническими показателями, что приводит к несвоевременной и неадекватной терапии.

Борьба с РА осложняется неясностью многих аспектов этиопатогене-за заболевания. Патогенез РА представляется весьма сложным, включающим разнообразные звенья: воспалительные, дистрофические, аллергические, генетические, инфекционные, иммунологические, из которых наиболее интенсивно изучаются последние, и на их нормализацию направлено основное лечение больных. Участие иммунных механизмов в патогенезе РА не вызывает сомнений; но,, в то же время, используемые в лечении больных различные иммуномодуляторы часто не достигают желаемого эффекта. Не исключено, что. это'может быть обусловлено тем, что иммунные нарушения являются не единственным и основным патогенетическим механизмом РА или тем, что иммунные.дефекты являются не первопричиной, а следствием каких-то других процессов, инициирующих иммунную дискоординацию. Вследствие этого и иммунные препараты оказываются малоэффективными, так как их действие направлено не на первопричину, а на следствие.

В основе нарушений регуляции иммунных процессов лежат функциональные расстройства иммунокомпетентных клеток, в том числе и лимфоцитов, метаболизм которых при РА изучен недостаточно. В. то же время достаточно хорошо известно, что некоторые пуриновые метаболиты (гуанозин, аденозин) играют важную роль в метаболизме лимфоцитов; их созревании, дифференциации; пролиферации и, следовательно, могут иметь прямое отношение к иммунорегуляторным процессам в организме в норме и патологии (18; 19, 27, 62, 80, 134).

Содержание пуриновых нуклеозидов в клетках, в том числе и в лимфоцитах, регулируется соответствующими ферментами, и по их активности представляется возможность суждения о концентрации пуриновых метаболитов в клетках крови.

Исходя-из этого, нам представляется, что изучение активности энзимов, участвующих в метаболизме пуриновых соединений и влияющих на функции лимфоцитов; является достаточно актуальным и перспективным направлением, способствующим пониманию отдельных звеньев патогенеза РА с иммуно-биохимических позиций. Кроме того, ферменты. являются весьма чувствительными индикаторами различных воспалительных, дистрофических процессов, и определение их активности имеет хорошие перспективы в диагностике различных заболеваний. Исходя из этого, нами в работе были изучены активности четырех энзимов гуаниловой ветви пури-нового метаболизма (ПМ): гуаниндезаминазы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) и гуанозинфосфорилазы (ГФ) в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных РА. Выбор этих ферментов обусловлен их важной ролью в метаболизме пуринов.

Цель исследования. Повышение качества диагностики активности ревматоидного процесса, выявление особенностей гуаниловой ветви пури-нового метаболизма в лимфоцитах, эритроцитах и плазме крови больных РА с патогенетических позиций и в сравнительном аспекте с больными ОА и подагрой, изучение возможности использования показателей активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ для оценки эффективности проводимой терапии больных РА.

Задачи исследования.

1. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови практически здоровых людей в зависимости от пола и возраста; установить референтные пределы активности энзимов, изучить корреляционные связи между активностью энзимов в различных биологических средах.

2. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах (лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови) у больных РА в процессе стационарного лечения: при поступлении, через 8-10 дней лечения, перед выпиской из стационара и оценить возможность использования энзимных показателей в объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных РА.

3. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах у больных РА в зависимости от степени активности патологического процесса, клинико-анатомических форм, характера течения, стадии поражений суставов, их функционального класса (ФК), наличия или отсутствия ревматоидного фактора (РФ).

4. Изучить корреляционные связи между активностью энзимов в различных биологических средах у больных РА с различной активностью патологического процесса.

5. Оценить информативность энзимных показателей крови в индикации, минимальной активности ревматоидного процесса в сравнении с общепринятыми острофазовыми клинико-иммуно-биохимическими показателями, используемыми для выявления активности процесса: СОЭ, СРБ, сиаловые кислоты, гамма-глобулины и др.

6. Изучить активность ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных контрольной группы: ОА и подагрой и провести сравнительные исследования энзимных показателей крови у больных РА с больными ОА и подагрой и отобрать наиболее информативные энзимные показатели, способствующие дифференциации этих трех заболеваний.

Научная новизна исследования.

Впервые у больных РА в трех биологических средах: лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови были проведены исследования активности четырех ферментов гуаниловой ветви ПМ: ГДА, ГЗДА, ПНФ' и ГФ и проведен анализ зависимости активности этих энзимов от степени активности процесса, характера течения, клинико-анатомических форм, стадии поражения суставов, наличия РФ, ФК суставов и оценено влияние этих клинических факторов на своеобразие энзимного профиля крови. Доказано, что наибольшее влияние на энзимные показатели крови оказывает выраженность активности ревматоидного процесса. Показана более высокая чувствительность и информативность показателей активности ПНФ'в эритроцитах, ГДА, ПНФ и ГФ в лимфоцитах в отражении минимальной активности ревматоидного процесса, по сравнению с общепринятыми острофазовыми лабораторными показателями (СОЭ, СРБ и др.).

Установлено, что отдельные энзимные показатели крови способствуют дифференциации РА, ОА и подагры. Показано, что выявленные изменения активности энзимов в лимфоцитах способны вызвать нарушения функциональных свойств лимфоцитов и обусловить дискоординацию иммунных процессов при РА.

Установлено, что энзимные показатели крови в комплексе с клиническими данными способствуют объективизации контроля эффективности проводимой терапии больных РА. Практическая значимость.

Исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальных проявлений активности патологического процесса и назначению своевременной адекватной терапии, а также уточнению степени активности патологического процесса, характера течения заболевания и объективизации оценки эффективности проводимой терапии. Исследования активности вышеуказанных энзимов в трех биологических средах в комплексе с клиническими данными могут оказать существенную помощь при дифференциации РА, ОА и подагры.

Внедрение в практику.

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови с целью уточнения степени активности ревматоидного процесса и дифференциации РА, ОА и подагры внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда.

С результатами проведенных энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики в ревматологии, их перспективой систематически знакомятся студенты Волгоградского государственного медицинского университета, аспиранты, клинические ординаторы, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту.

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими' данными способствуют выявлению минимальной активности ревматоидного процесса, уточнению степени активности, характера течения, объективизации оценки эффективности проводимой терапии, дифференциации PA, OA и подагры. Публикации и апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в ** печатных работах. Материалы диссертации докладывались в 2008-2009 гг. на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета, НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 236 страницах текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интерлиньяжем) и состоит из введения, части I — обзора литературы, представленного одной главой, содержащей основные сведения о медико-биологическом значении пури-нового метаболизма и его отдельных ферментов; части II — собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы исследований, результаты проведенных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации.

197 ВЫВОДЫ

1. У больных РА с I степенью активности процесса, по сравнению со здоровыми, в плазме выше активность ГДА, ПНФ и ниже ГЗДА, в ли-затах лимфоцитов и-эритроцитов выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА. Чем выше степень активности ревматоидного процесса, тем выше в плазме активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА, в эритроцитах — выше активность ГФ и ГЗДА, в лимфоцитах — ниже активность ГДА, ПНФ, ГФ и выше ГЗДА. Между всеми степенями активности процесса определяются выраженные энзимные различия, способствующие их дифференциации.

2. Наиболее информативными в отражении минимальной активности ревматоидного процесса оказались: в эритроцитах показатели активности ПНФ, в лимфоцитах — ГДА, ПНФ и ГФ, которые выходили за референтные пределы здоровых в 87,5% — 100% случаев, в то время как показатели СРБ, СОЭ, сиаловых кислот, гамма- и альфа-2-глобулинов, иммуноглобулинов в у этих же больных — только в 31,3-37,5% случаев.

3. Наиболее выраженные изменения активности энзимов в трех биологических средах наблюдаются у больных РА при системных поражениях, БПТ, серопозитивной форме, но наибольшее влияние оказывает выраженность активности патологического процесса. Изученные энзимные показатели крови способствуют уточнению степени активности ревматоидного процесса, клинико-анатомических форм и вариантов течения заболевания.

4. Наиболее лабильными в отражении меняющегося клинического состояния больных в ранние сроки лечения (8-10 дней) при минимальной активности ревматоидного процесса были показатели активности ПНФ и ГФ в лимфоцитах и ПНФ в эритроцитах, на которые целесообразно ориентироваться при оценке адекватности используемой терапии. При II-III степени, практически, все энзимные показатели в те же сроки лечения достаточно четко отражают динамику клинического состояния больных.

5. Период начинающейся клинической ремиссии у больных РА в процессе стационарного лечения, сопровождается нормализацией (референтные пределы, здоровых) активности всех изученных энзимов в трех биологических средах при I степени активности ревматоидного процесса; при II« степени — нормализацией в плазме активности ГЗДА, ГФ, в эритроцитах — ГЗДА, ПНФ и ГФ, в лимфоцитах — всех энзимов; при III степени' — в плазме нормализацией активности ГЗДА, в эритроцитах и лимфоцитах — ПНФ и ГФ.

6. Корреляционный- анализ выявил в плазме у больных РА с I степенью наличие статистически значимых прямых связей между ГДА—ПНФ, при II степени — прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратных умеренных связей между ГДА— ГЗДА и ГЗДА—ПНФ, при III степени — прямых высокопрочных связей между ГДА—ПНФ и ГДА—ГФ; в лимфоцитах при I степени — прямых статистически значимых связей между ГДА—ПНФ, ГДА— ГФ и ПНФ—ГФ, при II степени — прямых умеренных связей между ГДА-—-ПНФ и обратных слабых и умеренных связей между другими ферментами; в эритроцитах при I степени — наличие прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ, ГДА—ГФ, ПНФ—ГФ и обратных связей между ГЗДА—ПНФ и ГЗДА—ГФ, при И степени — упрочение тех же связей, что и при I степени, при III степени — наличие обратных умеренных связей между ГДА—ГЗДА, ГДА—ГФ, ГЗДА—ПНФ, ПНФ—ГФ и прямых умеренных связей между ГДА—ПНФ и ГЗДА— ГФ.

7. У больных РА (всей группы), по сравнению с больными подагрой (всей группы), в плазме выше активность ГДА, ГЗДА и ПНФ, в лизатах эритроцитов выше активность ГДА, ПНФ, ГФ и ниже ГЗДА, в лизатах лимфоцитов выше активность ГЗДА, ГФ, ниже активность ПНФ.

8. У больных РА (всей группы), по сравнению с больными О А с синови-том, в плазме выше активность ГДА и ПНФ, в лизатах эритроцитов выше активность ГДА, ПНФ и ГФ, в лизатах лимфоцитов ниже активность ПНФ и ГФ.

9. Значительно сниженные активности ПНФ, ГФ и повышенная активность ГЗДА в лимфоцитах больных РА, особенно при тяжелом течении заболевания, свидетельствуют о выраженных нарушениях ПМ в иммунокомпетентных клетках, что может привести к расстройству процессов созревания, пролиферации и дифференциации лимфоцитов, нарушению их функциональных свойств, дискоординации иммунной регуляции, что может составить один из наиболее важных патогенетических механизмов РА.

10. Исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в трех биологических средах: лизатах эритроцитов, лимфоцитов и плазме крови у больных РА в комплексе с клиническими данными способствуют выявлению минимальной" активности ревматоидного процесса, уточнению степени активности процесса, клинических форм, характера течения, объективизации оценки эффективности проводимой терапии, выявлению патогенетических механизмов РА, дифференциации РА с ОА и подагрой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует ориентироваться на следующие референтные пределы величин активности энзимов у здоровых людей (условную норму), вычисленные по формуле: М±2сг (95% вероятность):

- плазма крови (нмоль/мин/мл) — активность ГДА: 0,73-1,53; ГЗДА: 1,52-2,72; ПНФ: 0,64-1,04; ГФ: 0,64-1,36;

- лизаты эритроцитов (нмоль/мин/мл х 109 клеток) — активность ГДА: 13,2-20,8; ГЗДА: 9,4-13,0; ГФ: 3,82-5,82; (нмоль/мин/мл х 108 клеток) — активность ПНФ: 143,4-215,8;

- лизаты лимфоцитов (нмоль/мин/мл х 107 клеток) — активность ГДА: 9,4-12,9; ГЗДА: 6,1-9,2; ПНФ: 28,1-41,7; ГФ: 8,614,4.

2. Для выявления минимальной активности ревматоидного процесса, разграничения фаз клинической ремиссии и обострения целесообразно определять активность ПНФ в лизатах эритроцитов и активность ГДА, ПНФ и ГФ в лизатах лимфоцитов, которые в 88-100% случаев выходят за референтные пределы здоровых людей.

3. Для оценки эффективности терапии больных РА с I степенью в ранние сроки целесообразно ориентироваться на клинические данные и показатели активности ПНФ, ГФ в лимфоцитах и ПНФ в эритроцитах. При II-III степени РА, практически, все энзимные показатели в те же сроки лечения достаточно четко отражают динамику клинического состояния больных.

4. При дифференциации РА с ОА или подагрой целесообразно ориентироваться на референтные пределы активности энзимов у здоровых людей. У больных РА с I-II степенью активности ГДА и ПНФ в эритроцитах в 69%, 100% случаев и 88%, 100% случаев, соответственно, выходят за верхние границы нормы. При РА с III степенью активность ГЗДА превышает норму в 100% случаев. В лимфоцитах при РА с I степенью активность ГДА в 88% случаев превышает верхние границы нормы, а при РА с III степенью активность ПНФ в 100% случаев выходит за нижние пределы нормы. Подобных изменений активности энзимов не наблюдалось ни у одного больного ОА.

5. При дифференциации РА с подагрой целесообразно ориентироваться на показатели активности ГЗДА, ПНФ в эритроцитах и ГДА, ГФ, ГЗДА и ПНФ в лимфоцитах. При РА с II степенью активность ГЗДА в эритроцитах выходит за нижние пределы нормы в 92% случаев, при РА с I-II степенью активность ПНФ превышает норму в 88-100% случаев. В лимфоцитах при РА с I степенью активности ГДА и ГФ в 88% и 100% случаев, соответственно, превышают верхние границы нормы; при II-III степени активность ГЗДА выше нормы в 68 и 100% случаев, соответственно, а при III степени активность ПНФ в 100% случаев выходит за нижние границы нормы. Подобных изменений активности энзимов при подагре не отмечалось.

202