Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение исследования активности гуаназы, гуанозиндезаминазы, гуанозинфосфорилазы, пуриннуклеозидфосфорилазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных остеоартро

На правах рукописи

ГРИГОРЬЯНЦ Сергей Робертович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ГУАНАЗЫ, ГУАНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНФОСФОРИЛАЗЫ, ПУРИННУКЛЕОЗИДФОСФОРИЛАЗЫ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ И ПОДАГРОЙ

14.00.39 — Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоградском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЗБОРОВСКИЙ Александр Борисович

доктор медицинских наук, профессор МАРТЕМЬЯНОВ Владислав Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук ЗАВОДОВСКИЙ Борис Валерьевич

Ведущая организация: Оренбургская государственная

медицинская академия

Защита сосюится "_"_2005 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.Р. Бабаева

Ъооб-Л 1Ъ1ЪЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости населения Российской Федерации существенное место занимают ревматические заболевания. Их доля в общей заболеваемости по всем регистрируемым 18 классам болезней составила в 2002 г. 7,45%. Отмечается опережение темпов роста заболеваемости ревматическими болезнями (РБ) по сравнению с темпами роста показателя общей заболеваемости. Так, с 1999 по 2002 гг. этот показатель по XIII классу болезней, объединяющему болезни костно-мьппечной системы и соединительной ткани (БКМС), возрос на 21,8%, в то время заболеваемость по всем классам болезней в целом увеличилась за это время только на 8,8%. Рост обращаемости за медицинской помощью в связи с БКМС почти в 2,5 раза превысил соответствующий показатель общей заболеваемости, регистрируемой по обращаемости. Болезни кост-но-мышечной системы определяют 7% ежегодной первичной инвалидности, находясь на 3-м месте (после «Болезней системы кровообращения» и «Злокачественных новообразований»). Кроме того, класс БКМС устойчиво сохраняет вторую позицию по случаям (8,1 случаев) и третью — по дням (126,2 дней) временной нетрудоспособности на 100 работающих [Фаломеева О.М. с соавт., 2003]. Рассматривая динамику заболеваемости населения основными РБ, можно заметить тенденцию к возрастанию числа зарегистрированных больных с невоспалительными РБ. Так, количество больных с остеоартрозом (OA) за период 2001—2002 гг. увеличилось на 9,6%. Прирост заболеваемости по регионам России за 2001—2002 гт. составлял по OA от 6,1% (в Северо-Западном федеральном округе) до 17,3% (в Дальневосточном) [Фаломеева О.М. с соавт., 2004].

Проблема болезней костно-мышечной системы рассматривается как одна из наиболее значимых как медицинских, так и социально-экономических проблем не только в Российской Федерации, но и во всем мире. В связи с этим ООН и ВОЗ приняли решение о проведении в период 2000—2010 гг. Международной декады заболеваний костей и суставов, основной целью которой является предупреждение, раннее распознавание и лечение наиболее распространенных болезней опорно-двигательного аппарата [Harris E.D., 2001].

Изучение активности ферментов пуринового метаболизма при таких заболеваниях суставов, как остеоартроз (OA) и подагра, выбрано не случайно. Несмотря на их патогенетическую неоднородность (первое заболевание относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям суставов, а второе — к микрокристаллическим артропатиям), на первый план при них выступает, прежде всего, суставной синдром, дифференциальная диагностика причин которого бывает сложна. Так, частота ошибок в диагностике подагры в первые годы болез мев В.Г., 1980],

а через 5-7 лет от начала заболевания правильный диагноз выставляется лишь у 30-40% больных [Новоселова Т.М., 1987]. В свою очередь несвоевременная диагностика ведет к прогрессированию необратимых висцеральных поражений у больных подагрой. Проблема ранней и дифференциальной диагностики ОА и подагры, несомненно, является актуальной. Учитывая, что решение данной проблемы требует детального изучения различных звеньев патогенеза этих заболеваний на молекулярном уровне, представляет интерес исследование изменений пуринового метаболизма при данных заболеваниях. Кроме того, связь иммунных процессов с пури-новым метаболизмом, точнее с ферментами пуринового обмена, несомненна. В настоящее время участие иммунных процессов в возникновении и развитии ОА и подагры считается доказанным [Синиченко О.В. с соавт., 1991; Синиченко О.В. с соавт., 1987; Синиченко Т.Ю., 1993]. Так, при ОА на поверхности пораженного суставного хряща обнаружены фиксированные иммуноглобулины и компоненты системы комплемента, а сам разрушающийся хрящ приобретает антигенные свойства, что может способствовать запуску реакций аутоиммуннного воспаления, усугубляющих течение заболевания [Зборовская И.А., 1999; Цурю В.В. с соавт., 2000].

Настоящая работа является фрагментом отраслевой научно-технической программы в области медицины.

Цель исследования

Повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики ОА и подагры, объективизация оценки эффективности проводимой терапии и выяснение роли гуаназы (ГДА), гуанозиндезаминазы (ГЗДА), гуано-зинфосфорилазы (ГФ) и пуриннуклеозидфосфорилазы (ПНФ) в патогенезе ОА и подагры.

Задачи исследования

1. Определить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов, плазме венозной крови у практически здоровых людей, установить границы нормы и изучить активность данных ферментов у здоровых людей в зависимости от пола и возраста, изучить корреляционные связи между активностями ферментов (установить их наличие, направленность и силу).

2. Определить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных ОА в зависимости от наличия реактивного синовита, стадии, клинической формы заболевания, количества пораженных суставов, степени функциональной недостаточности суставов.

3. Определить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных подагрой в зависимости от варианта течения, степени тяжести, наличия поражения почек, количества

пораженных суставов.

4. Выявить возможные различия в активности изучаемых ферментов в ли-затах лимфоцитов, эритроцитов, плазме крови у больных О А и подагрой, способствующие дифференциальной диагностике этих заболеваний.

5. Изучить динамику энзимных показателей до и после курса стационарного лечения, оценить возможность использования исследуемых энзимных показателей в качестве дополнительных критериев оценки состояния больных ОА и подагрой.

Научная новизна

Впервые у больных ОА и подагрой выявлены изменения активности ферментов гуаниловой ветви пуринового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах эритроцитов, лимфоцитов и плазме крови, выяснена зависимость энзимных показателей от клинических особенностей заболеваний, а также изучена возможность использования энзимных тестов в качестве дополнительных диагностических средств для уточнения тяжести состояния, ранней диагностики, дифференциальной диагностики ОА и подагры.

Положение, выносимое на защиту

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для ранней диагностики патологического процесса, оценки тяжести течения заболеваний, дифференциальной диагностики ОА и подагры, а также объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

Практическая ценность

Проведенные исследования показали, что при ОА и подагре имеются нарушения пуринового метаболизма, проявляющиеся изменениями активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лимфоцитах, эритроцитах. Показатели активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ могут бьггь использованы при оценке клинических особенностей заболевания: клинической формы, характера течения и степени тяжести. Исследование активности ферментов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в динамике способствует объективизации контроля эффективности проводимой терапии. Определение активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в комплексе с клинико-инструментальными данными и результатами лабораторных методов исследования могут способствовать дифференциальной диагностике ОА и подагры.

Внедрение в практику

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов внедрены в работу муниципального учрежде-

ния здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» (МУЗ ГКБ № 25) г. Волгограда.

С результатами энзимных исследований у больных OA и подагрой и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты, клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях.

Публикации и апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на конференциях молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета в 2001-2005 гг., Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2005».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 224 страницах текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интерлиньяжем) и состоит из введения; части I, обзора литературы, в которой изложены краткие сведения о пуриновом метаболизме, физико-химических свойствах, биологической роли ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ, состоящей из двух глав; части И, собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы и результаты исследований; заключение, выводы и практические рекомендации.

Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 25 рисунками, приведены 4 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 335 источников, из них 123 — отечественных и 212 — зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находились 48 больных OA, из которых 34 (70.8%) женщины и 14 (29.2%) мужчин. Средний возраст — 52,4±2,3 лет. I стадия поражения суставов установлена у 18 (37,5%), II — у 26 (54,2%), П1 — у 4 (8,3%) больных. Средняя продолжительность заболевания— 10,5±5,3 лет. По степени функциональной недостаточности суставов распределение больных было следующим: ФНС-0 — 5 (10,4%), ФНС-1 — 23 (47,9%), ФНС-2 — 20 (41,7%) больных. Клинические проявления синови-та выявлены у 28 (58,3%) больных. Олиго- и моноартроз имелись у 6 (12,5%) больных, полиостеоартроз — у 42 (87,5%). Узелковая форма OA обнаружена у 13 (27,1%), безузелковая — у 35 (72,9%) больных.

Под наблюдением также находились 42 больных подагрой, из них 39 (92,9%) мужчин и 3 (7,1%) женщины. Средний возраст — 53,1±2,2 года,

средняя продолжительность заболевания — 11,4 ± 1,9 лет. Интермитти-рующая (рецидивирующая) форма подагры выявлена у 15 (35,7%) больных, хроническая — у 27 (64,3%). Интермиттирующая форма наблюдалась у больных с продолжительностью заболевания менее 10 лет, а хроническая — чаще с длительностью болезни более 10 лет (70%). Среди наблюдавшихся было 29 (69,1%) больных со средней тяжестью заболевания, с легкой — 13 (30,9%). Моноартрит выявлен у 7 (16,7%), олигоартрит — у 12 (28,6%), полиартрит — у 23 (54,7%) больных. Подкожные тофусы обнаружены у 19 (45,2%) больных. Поражение почек наблюдалось у 24 (57,1%) больных.

Контрольную группу составили 36 практически здоровых людей. Объектом исследования служили лизаты лимфоцитов, эритроцитов и плазма крови. Выделение лимфоцитов из венозной крови проводилось по методу Boyum (1964, 1968). Активность ГДА и ГЗДА определялась колориметрическим фе-нолгипохлоритным методом (Caraway W. Т., 1966), активность ГФ — по приросту концентрации гуанина (Yamada М. et al., 1989), активность ПНФ кинетическим спектрофотометрическим методом (Robertson В. С. et al., 1973).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные остеоартрозом. У больных остеоартрозом при поступлении на стационарное лечение в лимфоцитах (табл. 1) отмечалось снижение активности ГДА, повышение активности ГЗДА, тенденция к повышению активности ПНФ по сравнению со здоровыми лицами. Показатели активности ГДА в 43,8 % случаев не достигали нижней границы нормы, а активность ГЗДА — в 47,9%, ГФ — в 70,8%, ПНФ — в 37,5% случаев пре-вы-шали верхнюю границу нормы. У этих же больных повышение СОЭ выявлено в 37,5% случаев, уровня сиаловых кислот в сыворотке крови — в 27,1%, серомукоидов (серогликоидов) — в 20,8%, положительная проба на С-реактивный белок (СРБ) — в 29,2% случаев. Эти данные показывают большую информативность показателей активности энзимов в лимфоцитах по сравнению с СОЭ, сиаловыми кислотами, серомукоидами и СРБ. Выявленные изменения энзимных показателей свидетельствуют об усилении катаболизма гуанозина в лимфоцитах как по пути дезаминиро-вания с превращением в ксантозин, так и по пути фосфоролиза с превращением в гуанин. Образующиеся избыточные количества ксантозина могут разрушаться с помощью ПНФ, активность которой повышена, с последующим превращением ксантина под действием КО в конечный продукт пуринового катаболизма — мочевую кислоту. В то же время избыток

Таблица 1

Активность Г ДА, ГЗДА, ГФ, ПН Ф в л тате лимфоцитов больных ОА

Контингент п Пока- При поступлении в стационар По окончании ку] зса стац. лечения

обследуемых затель ГДА ГЗДА ГФ ПНФ ГДА ГЗДА ГФ ПНФ

М 11,32 7,44 11,30 36,61

Здоровые 36 в 2,31 1,55 3,08 7,64 - - - -

гп 0,38 0,26 0,51 1,27

Больные ОА, М 9,90 9,05 16,26 41,02 10,15 8,80 15,47 40,63

группа в 48 Б 3,40 2,92 5,42 12,92 3,44 3,14 5,12 12,84

целом Ш 0,50 0,42 0,78 1,86 0,50 0,45 0,74 1,85

Больные ОА с М 8,76 10,14 17,58 45,53 9,01 10,04 16,71 45,09

явлениями 28 в 3,28 2,82 5,27 11,83 3,29 3,03 4,91 11,08

синовита ш 0,62 0,53 1,00 2,24 0,62 0,57 0,93 2,23

Больные ОА М 11,51 7,53 14,41 34,70 11,75 7,06 13,73 34,39

без явлений 20 э 2,95 2,36 5,21 11,90 3,05 2,42 5,00 11,83

синовита ш 0,66 0,53 1,17 2,67 0,68+ 0,54 1,12 2,65

Больные ОА, М 10,95 7,95 14,63 36,89 11,27 7,61 13,96 36,56

безузелковая 35 в 3,36 2,58 5,45 12,86 3,35 2,76 5,16 12,82

форма ш 0,57 0,44 0,92 2,17 0,57 0,47 0,87 2,17

Больные ОА, М 7,09 12,01 20,65 52,12 7,15 11,99 19,53 51,59

узелковая 13 в 1,27 1,18 1,60 1,25 1,12 1,32 1,63 1,22

форма ш 0,35 033 0,44 0,35 0,31 0,37 0,45 0,34

гуанина накапливается в лимфоцитах и, возможно, влияет на их функции. Из приведенных данных видно, что наиболее существенные сдвиги выявлены в отношении активности ГФ: по этому показателю наибольшее количество больных имело значения, выходящие за пределы нормы.

В эритроцитах больных ОА (табл. 2) отмечалось снижение активности всех исследуемых ферментов. Показатели активности ГДА в 35,4% случаев, ГЗДА — в 29,2%, ГФ — в 27,1%, ПНФ — в 33,3% не достигали нижней границы нормы. Выявленное снижение активности ферментов может быть связано с повышением проницаемости мембран эритроцитов для белковых молекул, в том числе и ферментов.

В плазме крови больных ОА отмечалось повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ, снижение активности ГЗДА. Активность ГДА в 25% случаев, ГФ — в 29,2%, ПНФ — в 16,6% превышала верхнюю границу нормы. Ни у одного больного активность ГЗДА не выходила за границы нормы.

После курса стационарного лечения отмечалось повышение раннее сниженной активности ГДА, снижение активности ГЗДА, ГФ, ПНФ в лимфоцитах, причем нормализовались только активности ГДА и ПНФ; в эритроцитах — повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ, причем нормализовалась только активность ГФ; в плазме крови — снижение активности ГДА, ГФ, ПНФ и повышение активности ГЗДА, однако активности ГЗДА и ГФ так и не нормализовались

С помощью и-критерия Манна-Уитни выявлено, что одним из факторов, влияющих на исследуемые энзимные показатели, является наличие синовита. В лимфоцитах у больных ОА с реактивным синовитом при поступлении в стационар активность ГДА была достоверно ниже, а активности ГЗДА, ГФ, ПНФ выше, чем у больных ОА без синовита. В эритроцитах у больных ОА с синовитом активности ГДА, ГФ, ПНФ были достоверно ниже, а активность ГЗДА выше по сравнению с больными ОА без синовита. В плазме крови больных ОА с синовитом активности ГДА, ГФ, ПНФ были достоверно выше, а активность ГЗДА — ниже, чем у больных без синовита.

Активность ГДА в лимфоцитах больных ОА с синовитом была ниже, чем у здоровых, в то время как активности ГЗДА, ГФ и ПНФ были выше. Показатели активности ГДА в 64,3% случаев не достигали нижней границы нормы, ГЗДА — в 78,6%, ГФ — в 89,3%, ПНФ — в 53,5% превышали верхнюю границу нормы. В эритроцитах средние значения активности всех исследуемых ферментов были снижены, однако достоверных различий в активности ГЗДА по сравнению со здоровыми не выявлено. Показатели активности ГДА в 46,4% случаев, ГЗДА — в 32,1%, ГФ — в 39,3%, ПНФ —в 50% не достигали нижней границы нормы. В плазме крови активности ГДА, ГФ, ПНФ были выше показателей здоровых лиц, а активность

Активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизате эритроцитов больных ОА

Контингент п Пока- При поступлении в стационар По окончании курса стац. лечения

обследуемых затель ГДА ГЗДА ГФ ПНФ ГДА ГЗДА ГФ ПНФ

М 16,17 11,45 4,86 176,36

Здоровые 36 в 3,22 3,31 1,21 31,95 - - - -

ш 0,54 0,55 0,20 5,33

М 13,05 8,99 4,02 153,59 13,18 9,00 4,27 155,96

48 в 3,82 4,16 1,68 40,29 3,84 4,21 1,59 40,10

группа в целом ш 0,55 0,60 0,24 5,82 0,55 0,61 0,23 5,79

Больные ОА с М 11,65 10,16 3,50 145,65 11,78 10,26 3,84 142,89

явлениями 28 в 3,83 4,00 1,73 35,49 3,83 3,86 1,67 40,30

синовита ш 0,73 0,74 0,33 5,48 0,72 0,73 0,32 7,62

Больные ОА М 16,02 7,36 4,74 172,20 15,16 7,24 4,90 174,26

без явлений 20 в 2,87 4,0 1,33 2,93 2,34 4,12 1,28 32,65

синовита ш 0,64 0,90 0,30 7,36 0,66 0,92 0,27 7,30

Больные ОА, М 14,46 8,09 4,63 166,95 14,59 8,07 4,85 169,34

безузелковая 35 в 3,25 4,28 1,42 37,35 3,26 4,32 1,35 37,01

форма т 0,55 0,72 0,24 6,31 0,55 0,73 0,23 6,26

Больные ОА, М 9,26 11,42 2,35 117,61 9,40 11,50 2,71 119,92

узелковая 13 в 2,42 2,67 1,06 21,98 2,49 2,65 1,03 22,10

форма т 0,67 0,74 0,29 6,10 0,69 0,74 0,29 6,13

ГЗДА была снижена. Активности ГДА в 28,6% случаев, ГФ — в 35,7%, ПНФ — в 21,4% превышали верхнюю границу нормы. Ни у одного больного активность ГЗДА не выходила за границы нормы.

По окончании курса стационарного лечения отмечалось повышение активности ГДА, снижение активности ГФ и ПНФ в лимфоцитах; в эритроцитах — повышение активности ГДА, ГФ и ПНФ; в плазме крови — снижение активности ГДА, ГФ и ПНФ и повышение активности ГЗДА. Активности всех исследуемых ферментов в лимфоцитах после проведенного лечения отличались от таковых у здоровых. Активность ГЗДА в эритроцитах после проведенного лечения достоверно не отличалась от таковой у здоровых, однако активности ГДА, ГФ и ПНФ так и не нормализовались. Активности ГЗДА и ПНФ в плазме крови после лечения не отличались от таковых у здоровых, однако активности ГДА и ГФ так и остались повышенными.

По сравнению со здоровыми в лимфоцитах больных ОА без синови-та достоверные различия (повышение) наблюдались только для активности ГФ. Показатели активности ГДА в 15,0% от общего количества больных ОА без синовита не достигали нижней границы нормы, ГЗДА — в 5,0% случаев, ГФ — в 45,0%, ПНФ — в 15,0% превышали верхнюю границу нормы.

В эритроцитах активности всех исследуемых ферментов имели тенденцию к снижению, однако достоверно ниже была лишь активность ГЗДА. Показатели активности ГДА в 20,0% случаев, ГЗДА в 25,0%, ГФ в 10,0%, ПНФ в 10,0% не достигали нижней границы нормы.

В плазме крови достоверных различий активности исследуемых ферментов по сравнению со здоровыми не выявлено. Активность ГДА в 20,0% случаев, ГФ — в 20,0%, ПНФ — в 10,0% превышала верхнюю границу нормы. Ни у одного больного активность ГЗДА не выходила за границы нормы.

По окончании курса стационарного лечения отмечалось повышение активности ГДА, снижение активности ГЗДА, ГФ и ПНФ в лимфоцитах. В эритроцитах отмечалась тенденция к дальнейшему снижению средних значений активности ГДА и ГЗДА, а активности ГФ и ПНФ повысились. В плазме крови после проведенного лечения отмечалось снижение активности ГДА и ГФ с их нормализацией. Существенной динамики активности ГЗДА и ПНФ не наблюдалось.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что при ОА имеются нарушения пуринового метаболизма, которые наиболее выражены при наличии явлений синовита в пораженных суставах.

Выявлено влияние клинической формы ОА на активность исследуемых ферментов. У больных узелковой формой ОА (формой Гебердена) по сравнению с больными безузелковой формой ОА в лимфоцитах актив-

ность ГДА была достоверно ниже, а активности ГЗДА, ГФ, ПНФ выше; в эритроцитах — активности ГДА, ГФ, ПНФ ниже, а активность ГЗДА выше; в плазме крови активности ГДА, ГФ, ПНФ были выше, а активность ГЗДА ниже.

По сравнению со здоровыми активность ГДА в лимфоцитах больных узелковой формой ОА (формой Гебердена) при поступлении на стационарное лечение была достоверно ниже, в то время как активности ГЗДА, ГФ и ПНФ были выше. Показатели активности ГДА в 84,6% случаев не достигали нижней границы нормы, ГЗДА — в 76,9%, ГФ — в 100%, ПНФ — в 61,5% превышали верхнюю границу нормы.

В эритроцитах достоверных различий в активности ГЗДА по сравнению со здоровыми не выявлено. Активности ГДА, ГФ, ПНФ были достоверно снижены. Показатели активности ГДА в 76,9% случаев, ГЗДА — в 53,9%, ГФ — в 61,5%, ПНФ — в 69,2% не достигали нижней границы нормы.

В плазме крови активность ГЗДА у больных узелковой формой ОА была ниже, а активности ГДА, ГФ, ПНФ были выше показателей здоровых лиц. Активность ГДА в 38,5% случаев, ГФ — в 61,5%, ПНФ — в 38,5% превышала верхнюю границу нормы. Ни у одного больного активность ГЗДА не выходила за границы нормы.

По окончании курса стационарного лечения отмечалось снижение активности ГФ и ПНФ в лимфоцитах. Существенной динамики активности ГДА и ГЗДА не наблюдалось. В эритроцитах после лечения наблюдалось повышение активности ГФ и ПНФ, однако они так и не достигли уровня здоровых. Достоверных изменений активности ГДА и ГЗДА в динамике не было. В плазме крови после проведенного лечения отмечалось снижение активности ГДА, ГФ и ПНФ, однако после лечения они отличались от таковых у здоровых. Существенной динамики активности ГЗДА не наблюдалось.

По сравнению со здоровыми достоверных различий в активности ГДА, ГЗДА и ПНФ в лимфоцитах больных безузелковой формой ОА при поступлении на стационарное лечение не выявлено, только активность ГФ была достоверно выше. Показатели активности ГДА в 28,6% от общего количества больных безузелковой формой ОА не достигали нижней границы нормы, ГЗДА — в 37,1%, ГФ — в 88,6%, ПНФ — в 28,6% превышали верхнюю границу нормы.

В эритроцитах активность ГЗДА была снижена, достоверных различий в активности ГФ и ПНФ по сравнению со здоровыми не выявлено. Показатели активности ГДА в 20,0% случаев, ГЗДА в 20,0%, ГФ в 14,3%, ПНФ в 20,0% не достигали нижней границы нормы.

В плазме крови активность ГДА у больных с безузелковой формой ОА была выше, а активность ГЗДА — ниже, чем у здоровых, однако дос-

товерных изменений других энзимных показателей в сравнении со здоровыми не наблюдалось. Активность ГДА в 20,0% случаев, ГФ — в 17,1%, ПНФ — в 8,6% превышала верхнюю границу нормы. Ни у одного больного активность ГЗДА не выходила за границы нормы.

По окончании курса стационарного лечения отмечалось повышение активности ГДА, снижение активностей ГЗДА, ГФ и ПНФ в лимфоцитах, причем, если активности ГДА, ГЗДА и ПНФ практически нормализовались, то активность ГФ так и осталась повышенной. В эритроцитах после лечения наблюдалось повышение активности ГДА, ГФ и ПНФ. Существенной динамики активности ГЗДА не наблюдалось. В плазме крови после проведенного лечения отмечалось снижение активности ГДА, ГФ и ПНФ, а активность ГЗДА повысилась.

По количеству пораженных суставов больные ОА были разделены на две группы: больные с моно-олигоартрозом (в эту группу вошли больные с поражением не более 3-х суставов) и больные с полиостеоартрозом. Выявлено влияние количества пораженных суставов на активность исследуемых ферментов. У больных полиостеоартрозом по сравнению с больными моно-олигоартрозом при поступлении в стационар в лимфоцитах активность ГДА была ниже, а активности ГЗДА, ГФ, ПНФ — выше; в эритроцитах ниже активности ГДА, ГФ, ПНФ и выше активность ГЗДА; в плазме крови активности ГДА, ГФ, ПНФ были выше, а активность ГЗДА ниже.

Существенных различий энзимных показателей у больных с разными рентгенологическими стадиями ОА не выявлено, что можно объяснить тем, что рентгенологическая стадия констатирует в основном исход длительно протекавших дегенеративных и структурных изменений в пораженных суставах,

Выявлено влияние степени функциональной недостаточности пораженных суставов на активность исследуемых ферментов. В лимфоцитах у больных ОА с ФНС-1 по сравнению с показателями больных с ФНС-0 отмечалось более высокая активность ГЗДА, ГФ, ПНФ и более низкая активность ГДА. У больных с ФНС-2 по сравнению с показателями больных с ФНС-1 отмечались аналогичные различия. У больных с ФНС-2 по сравнению с показателями больных с ФНС-0 выше активности ГЗДА, ГФ, ПНФ. В эритроцитах у больных ОА с ФНС-1 по сравнению с показателями больных с ФНС-0 ниже активность ГДА, ГФ, ПНФ, достоверных различий активности ГЗДА не выявлено. У больных с ФНС-2 по сравнению с показателями больных с ФНС-1 ниже активности ГДА, ГФ, ПНФ и выше активности ГЗДА, а у больных с ФНС-2 по сравнению с больными с ФНС-0 отмечались аналогичные различия. В плазме крови у больных ОА с ФНС-1 по сравнению с показателями больных с ФНС-0 выше активности ГДА, ГФ, ПНФ, а активность ГЗДА ниже. У больных с ФНС-2 по сравне-

нию с показателями больных с ФНС-1 выше активности ГДА, ГФ, ПНФ и ниже активность ГЗДА, а у больных с ФНС-2 по сравнению с больными с ФНС-0 отмечались аналогичные различия. Подобную зависимость активности изучаемых ферментов от степени ФНС, вероятно, можно объяснить во многом обусловленностью ФНС реактивными воспалительными явлениями в суставах, оказывающими существенное влияние на энзимные показатели.

Таким образом, у больных ОА обнаружены нарушения пуринового метаболизма, зависящие от клинического разнообразия заболевания, и, прежде всего, от наличия явлений реактивного синовита в пораженных суставах, что свидетельствует о возможном участии энзимов пуринового метаболизма в формировании и поддержании воспалительных и дегенеративных изменений в суставах при ОА.

Больные подагрой. У больных подагрой при поступлении на стационарное лечение в лимфоцитах (табл. 3) отмечалось снижение активности ГДА и ГФ, повышение активности ГЗДА и ПНФ. Показатели активности ГДА в 81,0%, ГФ — в 19,0% случаев не достигали нижней границы нормы, ГЗДА — в 42,9%, ПНФ — в 78,6% случаев превышали верхнюю границу нормы.

В эритроцитах больных подагрой (табл. 4) отмечалось снижение активности ПНФ и повышение активности ГДА. Достоверных изменений активности ГЗДА и ГФ не наблюдалось. Показатели активности ГДА в 16,7% случаев превышали верхнюю границу нормы, ПНФ — в 76,2% не достигали нижней границы нормы. Ни у одного больного активности ГЗДА и ГФ не выходили за границы нормы.

В плазме крови больных подагрой отмечалось повышение активности ГДА, ГФ, ПНФ, снижение активности ГЗДА. Активность ГДА в 23,8% случаев, ГФ — в 19,0%, ПНФ — в 33,3% превышала верхнюю границу нормы, показатели активности ГЗДА в 11,9% случаев не достигали нижней границы нормы.

Выявленные изменения активностей ферментов при подагре свидетельствуют о возможной активации катаболизма гуанозина в лимфоцитах по пути дезаминирования с образованием ксантозина, который под действием ПНФ, активность которой также повышена, превращается в ксантин, окисляющийся под действием КО с образованием конечного продукта пуринового катаболизма — МК. Наиболее выраженные сдвиги выявлены для активностей ГДА, ПНФ в лимфоцитах и активности ПНФ в эритроцитах.

После курса стационарного лечения в лимфоцитах отмечалось повышение активности ГДА, ГФ и снижение активности ГЗДА, ПНФ. Активности ГДА, ГЗДА, ГФ и ПНФ после проведенного лечения так и не нормализовались.

Активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизате лимфоцитов больных подагрой

Контингент обследуемых п Показатель При поступлении в стационар По окончании курса стационарного лечения

ГДА ГЗДА ГФ ПНФ ГДА ГЗДА ГФ ПНФ

Здоровые 36 М в ш 11,32 2,31 0,38 7,44 1,55 0,26 11,30 3,08 0,51 36,61 7,64 1,27 - - - -

Больные подагрой, группа в целом 42 М в ш 9,06 2,03 0,31 8,18 1,43 0,22 9,15 2,64 0,44 42,25 9,47 1,46 9,75 0,63 0,25 7,66 1,14 0,18 9,58 2,81 0,43 44,88 9,24 1,43

Больные подагрой, хроническая форма 27 М Б Ш 8,30 1,04 0,39 2,67 1,45 0,28 8,30 2,92 0,56 48,19 9,14 1,76 9,23 1,62 0,31 8,01 1,24 0,24 8,74 2,91 0,56 47,73 8,93 1,72

Больные подагрой, интермиттирующая форма 15 М в т 1044 1,09 0,28 7,29 0,85 0,22 10,67 1,98 0,51 39,95 7,78 2,01 10,69 1,17 0,30 7,01 0,53 0,14 11,10 1,89 0,49 33,73 7,63 1,97

Больные подагрой, легкое течение 13 М Б Ш 10,59 0,84 0,23 7,22 0,67 0,19 10,73 1,93 0,53 39,79 7,50 2,08 10,80 0,96 0,27 7,03 0,35 0,10 11,06 1,82 0,50 39,78 6,98 1,94

Больные подагрой, средняя степень тяжести 29 М в т 8,38 2,04 0,38 8,61 1,47 0,27 8,43 2,92 0,54 47,70 9,33 1,73 9,28 1,66 0,31 7,94 1,26 0,23 8,92 2,95 0,55 47,16 9,31 1,73

Активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизате эритроцитов больных подагрой

Контингент обследуемых п Показатель При поступлении в стационар По окончании курса стационарного лечения

ГДА ГЗДА ГФ ПНФ ГДА ГЗДА ГФ ПНФ

Здоровые 36 М в ш 16,17 3,22 0,54 11,45 3,31 0,55 4,86 1,21 0,20 176,36 31,95 5,33 - - - -

Больные подагрой, группа в целом 48 М Б Ш 20,50 9,05 1,40 13,08 6,87 1,06 5,37 2,20 0,34 128,08 30,93 4,77 19,74 8,22 1,27 12,94 6,74 1,04 5,26 2,34 0,36 133,20 32,37 4,99

Больные подагрой, хроническая форма 27 м в ш 23,26 9,37 1,80 13,27 5,76 1,11 5,12 2,32 0,45 118,58 30,81 5,93 22,19 8,34 1,61 13,02 5,62 1,08 5,00 2,45 0,47 122,68 32,15 6,19

Больные подагрой, интермиттирующая форма 15 М в т 15,53 5,99 1,55 12,74 8,74 2,26 5,83 1,97 0,51 145,20 23,50 6,10 15,33 6,01 1,55 12,80 8,62 2,23 5,73 2,10 0,54 152,13 23,47 6,19

Больные подагрой, легкое течение 13 М Б т 15,61 5,95 1,65 10,30 6,43 1,78 6,42 2,18 0,60 146,49 22,99 6,38 15,32 6,05 1,68 10,34 6,47 1,79 6,32 2,39 0,66 153,50 24,26 6,73

Больные подагрой, средняя степень тяжести 29 М в т 22,69 9,42 1,75 14,32 6,80 1,26 4,90 2,08 0,39 119,83 30,77 5,71 21,72 8,37 1,56 14,11 6,64 1,23 4,78 2,19 0,41 124,09 31,70 5,89

В эритроцитах после лечения наблюдалось повышение ранее сниженной активности ПНФ. Активность ГДА, несмотря на проводимое лечение, оставалась сниженной. Достоверных изменений активности ГЗДА и ГФ не было. Активности ГЗДА и ГФ в эритроцитах после проведенного лечения достоверно не отличались от таковых у здоровых, однако активности ГДА и ПНФ так и не нормализовались.

В плазме крови после проведенного лечения отмечалось снижение активности ГДА, ГФ, ПНФ и повышение активности ГЗДА. Активности ГДА, ГЗДА, ГФ и ПНФ в плазме крови после лечения также отличались от таковых у здоровых.

Проведенное сравнение энзимных показателей у больных с различными вариантами течения подагрического артрита показало, что у больных хронической формой артрита по сравнению с интермиттирующей в лимфоцитах — активность ГДА, ГФ ниже, а активность ГЗДА и ПНФ выше; в эритроцитах — активность ПНФ ниже, ГДА — выше; в плазме крови — активность ГДА, ГФ и ПНФ выше, а ГЗДА — ниже.

Из всех энзимных показателей достоверные различия между больными интермиттирующей формой подагрического артрита и здоровыми выявлены только для активности ПНФ в эритроцитах. После курса стационарного лечения наблюдалось повышение раннее сниженной активности ПНФ в эритроцитах.

В лимфоцитах показатели активности ГДА у 46,7% больных с интермиттирующей формой подагрического артрита не достигали нижней границы нормы, ГЗДА — в 20,0% случаев, ПНФ — в 40,0% превышали верхнюю границу нормы. Ни у одного больного активность ГФ в лимфоцитах не выходила за границы нормы. В эритроцитах показатели активности ПНФ в 33,3% случаев не достигали нижней границы нормы. Ни у одного больного активности ГДА, ГЗДА и ГФ в эритроцитах не выходили за границы нормы. В плазме крови активность ГДА в 20,0% случаев, ГФ — в 6,7%, ПНФ — в 20,0% превышала верхнюю границу нормы, Ни у одного больного показатели активности ГЗДА в плазме крови не выходили за границы нормы.

У больных хронической формой подагрического артрита при поступлении на стационарное лечение, по сравнению со здоровыми, активности ГДА и ГФ в лимфоцитах были ниже, а активности ГЗДА и ПНФ — выше. Показатели активности ГДА у 100% больных хроническим подагрическим артритом, ГФ — в 29,6% случаев не достигали нижней границы нормы, ГЗДА — в 55,6% случаев, ПНФ — в 100% превышали верхнюю границу нормы.

В эритроцитах больных хронической формой заболевания ниже активности ПНФ, выше активности ГДА, чем у здоровых. Достоверных изменений активности ГЗДА и ГФ не наблюдалось. Показатели активности

ГДА в 25,9% случаев превышали верхнюю границу нормы, ПНФ — в 100% не достигали нижней границы нормы. Ни у одного больного активности ГЗДА и ГФ не выходили за границы нормы.

В плазме крови больных хронической формой, в отличие от здоровых, выше активности ГДА, ГФ и ПНФ и ниже активность ГЗДА. Активность ГДА в 25,9% случаев, ГФ — в 25,9%, ПНФ — в 40,7% превышала верхнюю границу нормы, показатели активности ГЗДА в 18,5% случаев не достигали нижней границы нормы.

После курса стационарного лечения отмечалось повышение активности ГДА, ГФ и снижение активности ГЗДА и ПНФ в лимфоцитах, однако нормализовалась только активность ГЗДА. В эритроцитах после лечения наблюдалось повышение активности ПНФ, однако активности ГДА и ПНФ так и не нормализовались. В плазме крови после проведенного лечения отмечалось снижение активности ГДА, ГФ, ПНФ и повышение активности ГЗДА с нормализацией всех показателей.

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что как при интермиттирующей форме подагрического артрита, так и при хронической, наблюдаются существенные сдвиги в пуриновом метаболизме, которые наиболее выражены при хронической форме.

У больных подагрой средней тяжести по сравнению с больными легкой степени тяжести в лимфоцитах — ниже активности ГДА и ГФ; в эритроцитах — ниже активность ПНФ выше активность ГДА; в плазме крови — выше активность ГДА, ГФ, ПНФ и ниже активность ГЗДА.

По сравнению со здоровыми у больных подагрой легкой степени тяжести в лимфоцитах достоверные различия выявлены только для активности ГФ: она была выше. Показатели активности ГДА в лимфоцитах у 38,5% больных подагрой легкой степени тяжести, ГФ — у 30,8% не достигали нижней границы нормы, показатели активности ГЗДА — в 15,4% случаев, ПНФ — в 30,8% превышали верхнюю границу нормы.

В эритроцитах больных подагрой легкой степени тяжести активность ГФ была выше, а ПНФ — ниже, чем у здоровых. В эритроцитах показатели активности ПНФ в 46,2% случаев не достигали нижней границы нормы. Ни у одного больного активности ГДА, ГЗДА и ГФ в эритроцитах не выходили за границы нормы.

В плазме крови активности исследуемых ферментов достоверно не отличались от показателей здоровых лиц. Активность ГДА в 7,7% случаев, ПНФ - в 7,7% превышала верхнюю границу нормы, Ни у одного больного показатели активности ГЗДА и ГФ не выходили за границы нормы.

У больных подагрой средней тяжести при поступлении на стационарное лечение активности ГЗДА, ГФ и ПНФ в лимфоцитах были выше, а активность ГДА — ниже, чем у здоровых Показатели активности ГДА у 100% больных не достигали нижней границы нормы, ГЗДА — в 38,1%

случаев, ГФ — в 13,8% случаев и ПНФ — в 100% превышали верхнюю границу нормы.

В эритроцитах больных подагрой средней тяжести отмечалось снижение активности ПНФ, повышение активности Г ДА по сравнению со здоровыми лицами. Показатели активности ГДА в 24,1% случаев превышали верхнюю границу нормы, ПНФ — в 89,7% не достигали нижней границы нормы. Ни у одного больного активности ГЗДА и ГФ не выходили за границы нормы.

В плазме крови больных подагрой средней тяжести отмечалось повышение активности ГДА, ГФ и ПНФ, снижение активности ГЗДА. Активность ГДА в 31,0% случаев, ГФ — в 27,6%, ПНФ — в 44,8% превышала верхнюю границу нормы, показатели активности ГЗДА в 18,5% случаев не достигали нижней границы нормы.

В лимфоцитах у больных подагрой с тофусами по сравнению с больными без тофусов активности ГДА и ГФ были достоверно ниже, а активности ГЗДА и ПНФ — выше; в эритроцитах активность ПНФ ниже, а активность ГДА — выше; в плазме крови активности ГДА, ГФ и ПНФ были выше, а активность ГЗДА — ниже.

Прогноз для жизни у больных подагрой в значительной степени определяется наличием и степенью выраженности подагрической нефропа-тии, стадией хронической почечной недостаточности. В лимфоцитах у больных подагрой с поражением почек при поступлении в стационар активности ГДА и ГФ были достоверно ниже, а активности ГЗДА и ПНФ выше аналогичных показателей больных без поражения почек. В эритроцитах больных с поражением почек активность ПНФ была достоверно ниже, а активность ГДА — выше, чем у больных без поражения почек. В плазме крови больных подагрой с поражениием почек активности ГДА, ГФ и ПНФ были достоверно выше, а активность ГЗДА — ниже таковых у больных без поражения почек.

У больных подагрой без поражения почек по сравнению со здоровыми в лимфоцитах выше активности ГФ и ПНФ; в эритроцитах ниже активность ПНФ; в плазме крови активности исследуемых ферментов достоверно не отличались от показателей здоровых лиц.

У больных подагрой с поражением почек по сравнению со здоровыми в лимфоцитах выше активности ГЗДА, ГФ и ПНФ и ниже активность ГДА; в эритроцитах ниже активность ПНФ и выше активность ГДА; в плазме крови выше активности ГДА, ГФ и ПНФ, ниже активность ГЗДА.

По количеству пораженных суставов больные были разделены на три группы: 1 — больные с моноартритом; 2 — с олигоартритом (поражено до 3-х суставов; 3 — с полиартритом (имелось поражение более 3-х суставов). Однофакторный дисперсионный анализ по Краскелу-Уоллису выявил влияние данного фактора на активность всех исследуемых фер-

ментов, кроме активности ГЗДА в эритроцитах. Далее проводились попарные апостериорные сравнения средних значений энзимных показателей исследуемых групп с помощью и-критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Между группой больных с подагрическим олигоартритом и группой с моноартритом не выявлялось достоверных различий ни по одному из показателей. У больных с подагрическим полиартритом в лимфоцитах по сравнению с показателями больных с моноартритом ниже активности ГДА, ГФ и выше активности ГЗДА и ПНФ; в эритроцитах — выше активность ГДА, ниже активность ПНФ; в плазме крови — выше активности ГДА, ГФ, ПНФ, а активность ГЗДА была ниже.

Таким образом, анализируя результаты проведенных энзимных исследований, можно прийти к заключению, что при всех изучаемых заболеваниях имеют место нарушения в ферментных системах пуринового обмена. Сходство изменений энзимных показателей у больных О А и подагрой может свидетельствовать о близости отдельных патогенетических механизмов и частичной универсальности изменений ферментных систем пуринового обмена. В тоже время, выявленные, наряду с этим, энзимные различия доказывают патогенетическую неоднородность изучаемых болезней. У больных подагрой по сравнению с больными остеоартрозом активность ГФ в лимфоцитах была существенно ниже; а активность ГДА в эритроцитах и активность ПНФ в плазме крови — выше. Из этого следует, что одним из патогенетических различий ОА и подагры является усиление катаболизма гуанозина в лимфоцитах по пути фосфоролиза при ОА и ослабление его распада по этому пути при подагре.

Таким образом, определение активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в ли-затах лимфоцитов и эритроцитов может способствовать диагностике различных клинических форм ОА и подагры, дифференциальной диагностике этих заболеваний, а положительная динамика энзимных показателей в процессе лечения позволяет использовать их в качестве дополнительных критериев оценки состояния больных в процессе лечения.

ВЫВОДЫ

1. В лизатах лимфоцитов и эритроцитов и плазме крови здоровых лиц существенной зависимости активностей гуаназы (ГДА), гуанозиндеза-миназы (ГЗДА), гуанозинфосфорилазы (ГФ) и пуриннуклеозидфосфо-рилазы (ПНФ) от пола и возраста не выявлено.

2. У больных ОА обнаружены существенные изменения активности исследуемых ферментов: в лимфоцитах — снижение активности ГДА, повышение активностей ГЗДА и ГФ; в эритроцитах — снижение активностей всех исследуемых ферментов; в плазме крови — повышение активностей ГДА, ГФ и ПНФ, снижение активности ГЗДА.

3. Выявлена существенная зависимость активностей всех исследованных ферментов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и в плазме крови больных ОА от наличия синовита, клинической формы ОА, количества пораженных суставов, степени ФНС. Зависимости изученных энзимных показателей от рентгенологической стадии ОА не обнаружено.

4. У больных подагрой выявлены существенные изменения активности исследуемых ферментов: в лимфоцитах — снижение активности ГДА и ГФ, повышение активностей ГЗДА и ПНФ; в эритроцитах — снижение активности ПНФ и повышение активности ГДА; в плазме крови — повышение активностей ГДА и ПНФ, снижение активности ГЗДА.

5. Выявлена существенная зависимость активностей всех исследованных ферментов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и в плазме крови больных подагрой от варианта течения подагрического артрита; степени тяжести заболевания, наличия тофусов, поражения почек — всех энзимных показателей, кроме активностей ГЗДА и ГФ в эритроцитах; от количества пораженных суставов — всех энзимных показателей, кроме активности ГЗДА в эритроцитах.

6. У больных подагрическим артритом по сравнению с больными остео-артрозом в лимфоцитах ниже активность ГФ; в эритроцитах выше активность ГДА, в плазме крови выше активность ПНФ.

7. Одним из патогенетических различий ОА и подагры является усиление катаболизма гуанозина в лимфоцитах по пути фосфоролиза с повышением активности ГФ при ОА и ослабление его распада по этому пути при подагре.

8. В комплексе с другими клинико-лабораторными данными исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в процессе лечения способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения наличия клинически маловыраженного синовита при ОА следует ориентироваться на показатель активности ГФ в лимфоцитах: при наличии синовита он в 89,3% случаев превышает значение 17,47 нмоль/107лимф./мин, а также на активность ГЗДА в лимфоцитах, которая в 78,6% случаев превышает 10,55 нмоль/107лимф./мин.

2. С целью уточнения характера течения подагрического артрита наиболее целесообразно в комплексе с клиническими данными ориентироваться на показатели активности ГДА и ПНФ в лимфоцитах, а также ПНФ в эритроцитах. При хронической форме активность ГДА в лимфоцитах у всех больных была менее 6,71 нмоль/107лимф./мин, а ПНФ — выше 51,88 нмоль/107лимф./мин; активность ПНФ в эритроцитах у всех больных хронической формой не превышала 108,02 нмоль/108эр./мин.

3. С целью уточнения степени тяжести подагры, наряду с результатами комплексного клинико-инструментального исследования, можно ориентироваться на следующее: у больных подагрой средней степени тяжести активность ГДА в лимфоцитах не превышала 6,68 нмоль/107лимф./мин; в то время как у больных легкой формой подагры она обычно выше 9,68 нмоль/107лимф./мин.

4. При дифференциации ОА и подагры следует опираться на данные комплексного клинико-инструментального обследования, однако в затруднительных случаях следует учитывать, что в 70,8% случаев у больных ОА активность ГФ в лимфоцитах превышает 17,47 нмоль/107лимф./мин, в то же время у больных подагрой она не выше 16,3 нмоль/10 лимф./мин.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Бедина С. А., Слюсарь О. П., Морозова Т. А., Григорьянц С. Р., Абрамов Н. Б., Мельникова И. С. Активность энзимов пуринового метаболизма у больных остеоартрозом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных трудов. Вып. 20 / Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2002. — С. 23—24.

2. Григорьянц С. Р., Герусов Ю. И., Мозговая Е. Э., Кудряков Р. Ш. Активность пуриннуклеозидфосфорилазы в лизате эритроцитов больных подагрой // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных трудов. Вып. 22 / Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2005. — С. 32—34.

3. Григорьянц С. Р., Рогаткина Т. Ф, Стажаров М. Ю., Трубенко Ю. А. Ак-

тивность пуриннуклеозидфосфорилазы в лизате эритроцитов больных остеоартрозом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных трудов. Вып. 22 / Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2005. — С. 34—35.

4. Зборовская И. А., Григорьянц С. Р., Емельянов Н. И., Герусов Ю. И. Активность пуриннуклеозидфосфорилазы лимфоцитов у больных остеоартрозом // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных трудов. Вып. 22 / Под ред. акад. РАМН А. Б. Зборовского. — Волгоград, 2005. — С. 49—50.

5. Григорьянц С. Р., Мозговая Е. Э. Активность пуриннуклеозидфосфорилазы лимфоцитов у больных остеоартрозом в зависимости от клинических особенностей заболевания // Материалы ХП Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» 12-15 апреля 2005 г. — М.: Издательство МГУ, 2005. — С. 430—431.

Научное издание ГРИГОРЬЯНЦ Сергей Робертович

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ГУАНАЗЫ, 1 УАНОЗИНДЕЗАМИНАЗЫ, ГУАНОЗИНФОСФОРИЛАЗЫ, ПУРИННУКЛЕОЗИДФОСФОРИЛАЗЫ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ. ЭРИТРОЦИТОВ И ПЛАЗМЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ И ПОДАГРОЙ

Автореферат

Подписано к печати 27 09 2005. Формат 60x84/16 Печать лазер Бум.офс Гарнитура Times Усл. печ л 1 4. Уч.-изд. л 1.5. Тираж 100 экз. Заказ 53

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

HÎ8340

РНБ Русский фонд

2006-4 13734

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В структуре заболеваемости населения Российской Федерации существенное место занимают ревматические заболевания. Их доля в общей заболеваемости по всем регистрируемым 18 классам болезней составила в 2002 г. 7,45%. Отмечается опережение темпов роста заболеваемости ревматическими болезнями (РБ) по сравнению с темпами роста показателя общей заболеваемости. Так, с 1999 по 2002 гг. (период, когда регистрация и учет заболеваемости в ЛПУ РФ стали производиться в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра) этот показатель по XIII классу болезней, объединяющему РБ (болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — БКМС), возрос на 21,8%, в то время заболеваемость по всем классам болезней в целом увеличилась за это время только на 8,8%. Рост обращаемости за медицинской помощью в связи с БКМС почти в 2,5 раза превысил соответствующий показатель общей заболеваемости, регистрируемой по обращаемости [100].

Болезни костно-мышечной системы определяют 7% ежегодной первичной инвалидности, находясь на 3-м месте (после «Болезней системы кровообращения» и «Злокачественных новообразований»). Кроме того, класс БКМС устойчиво сохраняет вторую позицию по случаям (8,1 случаев) и третью — по дням (126,2 дней) временной нетрудоспособности на 100 работающих [101].

Количество больных БКМС, зарегистрированных в 2002 году, по сравнению с предыдущим годом, увеличилось более, чем на 1 млн. чел. (на 8,5%). При этом показатель заболеваемости БКМС впервые превысил 100 чел. на 1000 населения. Подобная картина наблюдалась во всех федеральных округах России, причем наибольший прирост наблюдался в Южном федеральном округе (14,3%).

Рассматривая динамику заболеваемости населения основными РБ, можно заметить тенденцию к возрастанию числа зарегистрированных больных с невоспалительными РБ. Так, количество больных с OA за период 2001—2002 гг. увеличилось на 9,6%. Прирост заболеваемости по регионам России за 2001—2002 гг. составлял по OA от 6,1% (в Северо-Западном федеральном округе) до 17,3% (в Дальневосточном) [102].

Проблема болезней костно-мышечной системы рассматривается как одна из наиболее значимых как медицинских, так и социально-экономических проблем не только в Российской Федерации, но и во всем мире. В связи с этим ООН и ВОЗ приняли решение о проведении в период 2000—2010 гг. Международной декады заболеваний костей и суставов, основной целью которой является предупреждение, раннее распознавание и лечение наиболее распространенных болезней опорнодвигательного аппарата [186].

Самым распространенным заболеванием суставов является OA. На его долю приходится до 70% случаев всех РБ. Хотя полная инвалидизация больных OA наблюдается относительно редко (кроме больных коксартро-зом), это заболеваение часто служит причиной временной нетрудоспособности. Постоянное увеличение числа больных OA, обращающихся за медицинской помощью, является следствием демографических процессов, характеризующихся постарением популяции с накоплением в ней лиц старшего возраста. Именно для этой возрастной категории населения свойственно развитие и прогрессирование дегенеративно-дистрофических заболеваний костей и суставов, в том числе OA [169].

В патогенезе дегенеративных изменений хряща и в возникновении вторичного синовита определенную роль играют иммунные механизмы. Доказано, что протеогликаны хряща обладают антигенными свойствами и могут служить источником развития аутоиммунных реакций. При OA установлено наличие в хряще иммунных комплексов. Наличие антител к антигенам хряща у больных OA подтвердилось и в исследованиях отечественных авторов. Эти исследования показывают, что уже в начале заболевания происходят изменения как в гуморальном, так и клеточном звене иммунитета [33, 115]. В процессах созревания и дифференцировки лимфоцитов, а следовательно, и в регуляции иммунных реакций участвуют ферменты пуринового метаболизма.

Классическим примером заболевания, обусловленного нарушением пуринового метаболизма является подагра, характеризующаяся гиперури-кемией, отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (урата натрия) с развитием вследствие этого рецидивирующего острого, в последующем и хронического артрита, а также поражения почек. По данным эпидемиологического исследования, проводимого Институтом ревматологии РАМН, доля больных подагрой среди лиц, страдающих РБ достигает 7-8%. Несмотря на это, изучению этого древнейшего заболевания всё еще уделяется недостаточно внимания. Частота диагностических ошибок в первые годы болезни превышает 90% [72], а через 5-7 лет от начала заболевания правильный диагноз выставляется лишь у 30-40% больных [68]. Поздняя диагностика подагры связана в первую очередь с недооценкой классических ранних признаков, с многообразием вариантов течения и начала заболевания, частым сочетанием с другими заболеваниями, например с OA. В свою очередь несвоевременная диагностика ведет к прогрессиро-ванию необратимых висцеральных поражений у больных подагрой. В связи с этим, проблема диагностики и дифференциальной диагностики (прежде всего с OA) данного заболевания, особенно на начальных этапах его развития, несомненно, является актуальной [82, 83, 84].

Определение активности ряда ферментов в сыворотке крови используется для диагностики и контроля за лечением многих заболеваний [10].

Изучение активности ферментов пуринового метаболизма при таких заболеваниях суставов, как остеоартроз (OA) и подагра, выбрано не случайно. Несмотря на их патогенетическую неоднородность (первое заболевание относится к дегенеративно-дистрофическим заболеваниям суставов, а второе — к микрокристаллическим артропатиям), на первый план при них выступает, прежде всего, суставной синдром, дифференциальная диагностика причин которого бывает сложна. В связи с этим возникает необходимость поиска новых методов их диагностики и дифференциальной диагностики. Учитывая, что поиск этих методов невозможен без детального изучения различных звеньев патогенеза этих заболеваний на молекулярном уровне, представляет интерес исследование изменений пуринового метаболизма при данных заболеваниях. Кроме того, доказана связь иммунных процессов с пуриновым метаболизмом, точнее с ферментами пуринового обмена. В настоящее время участие иммунных процессов в возникновении и развитии OA и подагры не вызывает сомнений. Так, при OA на поверхности пораженного суставного хряща обнаружены фиксированные иммуноглобулины и компоненты системы комплемента, а сам разрушающийся хрящ приобретает антигенные свойства, что может способствовать запуску реакций аутоиммуннного воспаления, усугубляющих течение заболевания [33, 115].

Настоящая работа является фрагментом отраслевой научно-технической программы в области медицины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение качества диагностики и дифференциальной диагностики OA и подагры, объективизация оценки эффективности проводимой терапии и выяснение роли ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в патогенезе OA и подагры.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов, плазме венозной крови практически здоровых людей, установить границы нормы и изучить активность данных ферментов у здоровых людей в зависимости от пола и возраста, изучить корреляционные связи между активностями ферментов (установить их наличие, направленность и силу).

2. Определить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных OA в зависимости от наличия реактивного синовита, стадии, клинической формы заболевания, количества пораженных суставов, степени функциональной недостаточности суставов.

3. Определить активность ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных подагрой в зависимости от варианта течения, степени тяжести, наличия поражения почек, количества пораженных суставов.

4. Выявить возможные различия в активности изучаемых ферментов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов, плазме крови у больных OA и подагрой, способствующие дифференциальной диагностике этих заболеваний.

5. Изучить динамику энзимных показателей до и после курса стационарного лечения, оценить возможность использования исследуемых энзимных показателей в качестве дополнительных критериев оценки состояния больных OA и подагрой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые у больных OA и подагрой выявлены изменения активности ферментов гуаниловой ветви пуринового метаболизма: ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах эритроцитов, лимфоцитов и плазме крови, выяснена зависимость энзимных показателей от клинических особенностей заболеваний, а также изучена возможность использования энзимных тестов в качестве дополнительных диагностических средств для уточнения тяжести состояния, ранней диагностики, дифференциальной диагностики OA и подагры.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Показатели активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для ранней диагностики патологического процесса, оценки тяжести течения заболеваний, дифференциальной диагностики OA и подагры, а также объективизации контроля эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Проведенные исследования показали, что при OA и подагре имеются нарушения пуринового метаболизма, проявляющиеся изменениями активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лимфоцитах, эритроцитах. Показатели активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ могут быть использованы при оценке клинических особенностей заболевания: клинической формы, характера течения и степени тяжести. Исследование активности ферментов гуаниловой ветви пуринового метаболизма в динамике способствует объективизации контроля эффективности проводимой терапии. Определение активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в комплексе с клинико-инструментальными данными и результатами лабораторных методов исследования могут способствовать дифференциальной диагностике OA и подагры.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы определения активности ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов внедрены в работу муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» (МУЗ ГКБ № 25) г. Волгограда.

С результатами энзимных исследований у больных OA и подагрой и возможностями энзимной диагностики в ревматологии систематически знакомятся на практических занятиях и лекциях студенты, аспиранты, клинические ординаторы Волгоградского государственного медицинского университета, курсанты факультета усовершенствования врачей, практические врачи на научно-практических конференциях.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах. Материалы диссертации докладывались на конференциях молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета в 2001-2005 гг., Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов-2005».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 224 страницах текста (шрифт гарнитуры Times New Roman кегля 14 пт с полуторным интерлиньяжем) и состоит из введения; части I, обзора литературы, в которой изложены краткие сведения о пуриновом метаболизме, физико-химических свойствах, биологической роли ферментов ПМ: ГДА, ГЗДА, ГФ, ПНФ, состоящей из двух глав; части II, собственных исследований, состоящей из 5 глав, включающих клиническую характеристику больных, методы и результаты исследований; заключение, выводы и практические рекомендации.

выводы

1. В лизатах лимфоцитов и эритроцитов и плазме крови здоровых лиц существенной зависимости активностей гуаназы (ГДА), гуанозиндеза-миназы (ГЗДА), гуанозинфосфорилазы (ГФ) и пуриннуклеозидфосфо-рилазы (ПНФ) от пола и возраста не выявлено.

2. У больных OA обнаружены существенные изменения активности исследуемых ферментов: в лимфоцитах — снижение активности ГДА, повышение активностей ГЗДА и ГФ; в эритроцитах — снижение активностей всех исследуемых ферментов; в плазме крови — повышение активностей ГДА, ГФ и ПНФ, снижение активности ГЗДА.

3. Выявлена существенная зависимость активностей всех исследованных ферментов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и в плазме крови больных OA от наличия синовита, клинической формы OA, количества пораженных суставов, степени ФНС. Зависимости изученных энзимных показателей от рентгенологической стадии OA не обнаружено.

4. У больных подагрой выявлены существенные изменения активности исследуемых ферментов: в лимфоцитах — снижение активности ГДА и ГФ, повышение активностей ГЗДА и ПНФ; в эритроцитах — снижение активности ПНФ и повышение активности ГДА; в плазме крови — повышение активностей ГДА и ПНФ, снижение активности ГЗДА.

5. Выявлена существенная зависимость активностей всех исследованных ферментов в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и в плазме крови больных подагрой от варианта течения подагрического артрита; степени тяжести заболевания, наличия тофусов, поражения почек — всех энзимных показателей, кроме активностей ГЗДА и ГФ в эритроцитах; от количества пораженных суставов — всех энзимных показателей, кроме активности ГЗДА в эритроцитах.

6. У больных подагрическим артритом по сравнению с больными остеоартрозом в лимфоцитах ниже активность ГФ; в эритроцитах выше активность ГДА, в плазме крови выше активность ПНФ.

7. Одним из патогенетических различий OA и подагры является усиление катаболизма гуанозина в лимфоцитах по пути фосфоролиза с повышением активности ГФ при OA и ослабление его распада по этому пути при подагре.

8. В комплексе с другими клинико-лабораторными данными исследования активности ГДА, ГЗДА, ПНФ и ГФ в процессе лечения способствуют объективизации оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для подтверждения наличия клинически маловыраженного синовита при OA следует ориентироваться на показатель активности ГФ в лимфоцитах: при наличии синовита он в 89,3% случаев превышает значение 17,47 нмоль/10 лимф./мин, а также на активность ГЗДА в лимфоцитах, которая в 78,6% случаев превышает 10,55 нмоль/107лимф./мин.

2. С целью уточнения характера течения подагрического артрита наиболее целесообразно в комплексе с клиническими данными ориентироваться на показатели активности ГДА и ПНФ в лимфоцитах, а также ПНФ в эритроцитах. При хронической форме активность ГДА в лимфоцитах у всех больных была менее 6,71 нмоль/107лимф./мин, а ПНФ — выше 51,88 нмоль/10 лимф./мин; активность ПНФ в эритроцитах у всех больо ных хронической формой не превышала 108,02 нмоль/10 эр./мин.

3. С целью уточнения степени тяжести подагры, наряду с результатами комплексного клинико-инструментального исследования, можно ориентироваться на следующее: у больных подагрой средней степени тяжести у активность ГДА в лимфоцитах не превышала 6,68 нмоль/10 лимф./мин; в то время как у больных легкой формой подагры она обычно выше 9,68 п нмоль/10 лимф./мин.

4. При дифференциации OA и подагры следует опираться на данные комплексного клинико-инструментального обследования, однако в затруднительных случаях следует учитывать, что в 70,8% случаев у больных у

OA активность ГФ в лимфоцитах превышает 17,47 нмоль/10 лимф./мин, в то же время у больных подагрой она не выше 16,3 у нмоль/10 лимф./мин.