Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клинико-диагностическое значение исследования активности энзимов метаболитов нуклеиновых кислот в лизатах лимфоцитов и эритроцитов больных ревматоидным артритом и остеоартрозом на ранних стадиях и в процессе эволюции заболеваний

На правах рукописи 005552449

Г А Л А Е В А Оксана Юрьевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ЭНЗИМОВ МЕТАБОЛИТОВ

НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ НА РАННИХ СТАДИЯХ И В ПРОЦЕССЕ ЭВОЛЮЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.22 Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 'I СЕН 2014

Волгоград 2014

005552449

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» Российской академии медицинских наук и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мартемьянов Владислав Федорович

Официальные оппоненты: Козлова Лилия Константиновна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра факультетской терапии и эндокринологии, профессор кафедры

Чижов Петр Александрович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ, кафедра факультетской терапии с военно-полевой терапией, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский

университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2014г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.08 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте организации (www.volgmed.ru) ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. Ученый секретарь

диссертационного совета Магницкая Ольга Валерьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы и степень ее разработанности

Болезни костно-мышечной системы (БКМС), в которые входят остеоартроз (OA) и ревматоидный артрит (РА), являются причиной 7-8% ежегодной первичной инвалидизации, находясь на 3-м месте после болезней сердечнососудистой системы и злокачественных новообразований и устойчиво сохраняют второе место по случаям (8,1 случай) и третье место по дням (126,2 дня) временной нетрудоспособности на 100 работающих (Фоломеева О.М. и др.,2003). Исходя из этого, борьба с этими заболеваниями является значимой и актуальной медико-социальной проблемой. В последние годы уделяется большое внимание диагностике РА на ранних стадиях болезни и использованию в эти сроки (1-2 года) базисных препаратов, что положительно отразилось на эффективности лечения (Сальникова Т.С., 2003; Демидова Н.В., 2010; Федоренко Е.В. 2010; Combe В. Et al., 2007). В то же время относительно мало работ по ранней диагностике OA и тактике лечения больных на ранних стадиях болезни (1-2 года), клиническая картина которой нередко сходна с РА (Цурю В.В. и др., 2000; Лучихина Л.В., 2001; Jordan К.М. et al., 2003; Zhang W. et al., 2005). И хотя OA характеризуется менее злокачественным течением, чем РА, его прогрессирование приводит к потере трудоспособности, уступая в этом только ишемической болезни сердца (Шостак Н.А., 2007; Чичасова Н.В., 2007). Поэтому диагностика и дифференциация РА и OA на ранних стадиях болезни является актуальной и социально-значимой проблемой, так как подходы в лечении больных РА и OA имеют существенные различия.

До настоящего времени, практически, отсутствуют работы по изучению биохимических и иммунологических изменений в крови больных OA и РА в процессе эволюции заболеваний (от 1года до 10 и более лет). Однако, логично предположить, что по мере эволюции болезни меняется не только клиническая картина заболевания, но и иммуннобиохимический статус крови, данные о котором в процессе эволюции болезни позволяют точнее диагностировать

заболевание и более дифференцированно подходить к лечению больных РА и ОА, что имеет важное практическое значение.

В основе патогенеза РА и ОА лежат иммунобиохимические нарушения с преобладанием при РА иммунных, а при ОА - биохимических компонентов. Одной из основных причин нарушений регуляции иммунных процессов являются функциональные расстройства лимфоцитов, метаболизм которых при РА и ОА изучен недостаточно (Робинсон М.В. и др.,1986). Известно, что некоторые метаболиты нуклеиновых кислот (аденозин, гуанозин и др.) играют важную роль в метаболизме лимфоцитов, их созревании, пролиферации, дифференциации и имеют прямое отношение к иммунорегуляторным процессам (Дмитренко Н.П.,1990; Земсков В.М., 1990). Исходя из этого, нам представляется, что изучение активности ферментов, участвующих в реакциях метаболизма этих веществ, относящихся к пуриновым соединениям и влияющих на функции лимфоцитов и эритроцитов, является актуальным и перспективным направлением, способствующим пониманию отдельных звеньев патогенеза РА и ОА с иммунобиохимических позиций.

В нашей работе были изучены активности 4-ех энзимов адениловой ветви пуринового метаболизма - составного цикла нуклеинового метаболизма: аденозиндезаминазы (АДА), АМФ-дезаминазы (АМФДА), адениндезаминазы (АД) и 5'-нуклеотидазы (5'-НТ) в лизатах лимфоцитов и эритроцитов здоровых людей, а также больных РА и ОА при различной длительности заболеваний и в зависимости от их клинических особенностей. Цель исследования

Выявление особенностей активности АДА АМФДА АД и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов больных РА и ОА с различной длительностью заболеваний для повышения качества диагностики, дифференциальной диагностики этих заболеваний и оценки эффективности проводимой терапии больных РА и ОА.

Задачи исследования

1. Изучить активность АДА АМФДА АД и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов практически здоровых людей в зависимости от пола и возраста, определить референтные пределы активности энзимов.

2. Изучить активность АДА АМФДА АД и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов больных ранним ревматоидным артритом (РРА) в процессе лечения и в зависимости от клинических особенностей заболевания.

3. Изучить активность АДА АМФДА АД и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов больных РА с длительностью болезни 1-5 лет, 6-10 лет, свыше 10 лет и провести сравнительные исследования активности энзимов в зависимости от длительности болезни.

4. Изучить активность АДА, АМФДА, АД и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов больных ранним остеоартрозом (РОА) с длительностью болезни до 2-х лет, больных ОА с длительностью болезни 2-5 лет, 6-10 лет и свыше 10 лет в процессе лечения, в зависимости от клинических особенностей заболевания и провести сравнительные исследования в зависимости от длительности заболевания.

5. Выявить наиболее информативные энзимные констелляции в лимфоцитах и эритроцитах больных РРА и РОА, способствующие их дифференциации.

6. Выявить энзимные различия в лизатах лимфоцитов и эритроцитов у больных ОА с длительностью болезни более 2-х лет и РА с длительностью болезни более одного года, больных РРА и РА, РРА и ОА.

7. Выявить энзимные тесты в крови больных РА и ОА, способствующие оценке эффективности терапии на различных этапах заболеваний.

Научная новизна исследования

Впервые у больных РА и ОА в лизатах лимфоцитов и эритроцитов были проведены исследования активности 4-ех энзимов пуринового метаболизма: АДА, АМФДА, АД и 5'-НТ и проведен анализ зависимости активности этих ферментов от продолжительности заболеваний и их клинических особенностей. Доказано, что наибольшее влияние на энзимный статус лимфоцитов и эритроцитов у

5

больных ОА оказывает синовит, а у больных РА выраженность активности патологического процесса. Показано, что у больных ОА чем длительнее болезнь, тем в лимфоцитах ниже активность АДА, АД, 5'-НТ, в эритроцитах выше активность АДА, 5'-НТ, ниже АМФДА, а у больных РА - в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА, выше АД, в эритроцитах выше активность АДА, ниже активность АД, АМФДА и 5'-НТ. Установлено, что отдельные энзимные показатели способствуют дифференциации РА и ОА как на ранних, так и поздних стадиях заболеваний.

Теоретическая и практическая значимость работы

Исследования активности АДА, АМФДА, АД и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов у больных РА и ОА с различной длительностью заболеваний способствуют дифференциации РА и ОА, выявлению синовита у больных ОА и минимальной активации ревматоидного процесса, уточнению степени его активности, правильной трактовке энзимных показателей крови у больных ОА и РА с длительным течением заболеваний, объективизации оценки эффективности терапии больных.

Методы определения активности АДА, АМФДА, АД и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов с целью дифференциации РА и ОА на ранних стадиях заболеваний, выявления синовита у больных ОА, уточнения степени активности ревматоидного процесса, объективизации оценки эффективности лечения больных ОА и РА внедрены в практику работы государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №25» г. Волгограда. С результатами проведенных энзимных исследований, возможностями энзимной диагностики в ревматологии, их перспективой ознакомлены студенты Волгоградского государственного медицинского университета, аспиранты, клинические ординаторы, практические врачи на семинарах, научно-практических и клинических конференциях. Методология исследования

Выполнение научной работы состояло из 2 этапов - теоретического и экспериментального. Теоретический этап исследования посвящен сбору и анализу

литературных данных, свидетельствующих о изучении активности ферментов, участвующих в реакциях метаболизма веществ, относящихся к пуриновым соединениям и влияющих на функции лимфоцитов и эритроцитов, способствующих пониманию отдельных звеньев патогенеза РА и ОА с иммунобиохимических позиций. Эмпирический этап выполнен с применением двух базовых гносеологических методов - научного наблюдения и эксперимента. Задачей научного наблюдения стало изучение активности АДА, АМФДА, АД и 5 '-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов у больных РА и ОА с различной длительностью заболеваний. Планирование и проведение экспериментальной части исследования было основано на принципах биоэтики и качественной клинической практики. Выводы сделаны на основании результатов, полученных в ходе наблюдений и экспериментов и обработанных методами статистики.

Положения, выносимые на защиту

В процессе эволюции заболеваний при РА и ОА в лизатах лимфоцитов и эритроцитов происходят разнонаправленные изменения активности всех изучаемых ферментов с тенденцией к снижению активности большинства энзимов через 10-12 лет болезни.

Изученные энзимные показатели крови способствуют дифференциации РА и ОА как на ранних, так и поздних стадиях заболеваний, уточнению степени активности ревматоидного процесса, объективизации оценки эффективности проводимой терапии больных.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов обеспечена использованием достаточного числа наблюдений, формированием однородных по клиническим характеристикам групп наблюдения, сравнения и контроля, использованием современных методов лабораторных и инструментальных исследований, а также методов статистической обработки данных. Полученные данные полностью согласуются с опубликованными ранее результатами исследований со сходными целями и задачами. Материалы диссертации были представлены на ежегодной научной конференции студентов и молодых ученых ВолгГМУ (2011 - 2013 г.г.).

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 4 - в центральной и 9 - в местной печати, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных материалов диссертационных исследований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем материала и методы исследования (глава 2)

Под наблюдением находились 233 больных, из которых118 больных РА и 115 больных ОА. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей.

Больные РА, исходя из длительности заболевания, были распределены на 2 группы: 1-ая группа была представлена 55 больными с длительностью болезни от 2 до 12 месяцев и именующаяся в дальнейшем как группа с ранним ревматоидным артритом (РРА) и 2-ая группа, включающая 63 больных РА с длительностью болезни более 1 года.

Больные ОА, также были распределены на 2 группы: 1-ую группу составили 57 больных с длительностью болезни до 2-ух лет, именующуюся в дальнейшем как группа с ранним остеоартрозом (РОА), и 2-ая группа, представленная 58 больными ОА с длительностью болезни более 2-ух лет: от 3 до 14 лет.

В группу больных РРА вошли 40 (72,7%) женщин и 15 (27,3%) мужчин. Диагностика РРА проводилась на основании диагностических и классификационных критериев ACR/EULAR (2010). Средний возраст (М±ш) больных- 48,1 ± 0,4 года. Длительность заболевания - от 2 до 12 месяцев, в среднем-5,35±0,38 месяца. Преобладали: полиартрит (78,2%), суставная форма (89,1%), серопозитивный вариант (63,6%). I степень активности процесса определялась у 12 (21,8%), II степень- у 25 (45,5%) и III степень- у 18(32,7%) больных. I стадия поражения суставов установлена у 36 (65,5%) больных, II стадия- у 19 (34,5%) больных. Внесуставные поражения выявлены у 6 (10,9%) больных.

Группа РА с длительностью болезни более 1 года была представлена 18 (28,6%) мужчинами и 45 (71,4%) женщиной. Средний возраст больных - 52,2 ± 0,4

года, длительность болезни - от 1 года до 12 лет, в среднем - 6,05 ± 0,3 года. I степень активности процесса определялась у 29 (46,0%), II - у 24 (38,1%) и III степень - у 10 (15,9%) больных. I стадия поражения суставов установлена у 7 (11,1%) больных, II стадия - у 35 (55,6%) и III стадия -у 21 (33,3%) больных. Системные поражения выявлены у 18 (28,6%) больных, серопозитивная по РФ форма - 47 (74,6%) больных, полиартрит - у 63 (100%) больных.

Исходя из длительности болезни, больные РА были разделены на 3 группы: 1-ую группу составили 26 больных с длительностью болезни 1-5 лет, 2-ую группу- с длительностью болезни 6-10 лет - 25 больных, в 3-ю группу вошли 12 больных с длительностью болезни свыше 10 лет.

Группу больных РОА составили 57 больных, из которых 41 (71,9%) женщина и 16 (28,1%) мужчин. Диагностика РОА проводилась на основании диагностических критериев ARA (1991). Продолжительность заболевания - от 3 до 23 месяцев, в среднем - 10,9 ±0,6 месяцев. I стадия поражения суставов определялась у 45 (78,9%) и II стадия - у 12 (21,1%) больных.

Группу больных ОА с длительностью болезни от 2 до 14 лет составили 58 больных, из которых 19 (32,8%) мужчин и 39 (67,2%) женщин. Средний возраст больных- 56,3 ± 0,3 года, длительность заболевания - 7,6 ±0,4 года. В зависимости от длительности болезни были сформированы 3 группы больных. В 1-ую группу с длительностью болезни 2-5 лет вошли 21 больной, во 2-ую с длительностью болезни 6-10 лет - 23 больных и 3-ю группу с длительностью болезни 11-14 лет составили 14 больных.

Выделение лимфоцитов и эритроцитов из венозной крови проводилось в градиентах плотности 1,077 - 1,079 г/мл с использованием лимфосепа с последующим центрифугированием и приготовлением лизатов клеток (Девятаева Н.М., 2005, Boyum, 1980).

Определение активности АДА, АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов и эритроцитов проводилось по определению аммиака, высвобождаемого в ходе катализируемых реакций (Абрамов Н.Б., 2009), активности 5'-НТ по определению

неорганического фосфора, образующегося в ходе реакции (Девятаева Н.М., 2005, Wood R. Etal., 1981).

Всем больным проводилось общепринятое клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, мочи, общий белок и белковые фракции, сиаловые кислоты, С-реактивный протеин, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины A, M и G, антинуклеарный фактор; инструментальные исследования (рентгенологическое, электрокардиография, фонокардиография, реовазография, УЗИ-исследования).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета «СТАТИСТИКА 6.0». Рассчитывались: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (м), квадратическое отклонение (о), медиана, интерквартильный размах (25% и 75%). При сравнении независимых групп использовались параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические (критерии Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова, Вальда-Вольфовица) методы, а зависимых групп - критерии Стьюдента, Вилкоксона. Различия считались достоверными при р'0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Существенной зависимости активности АДА, АМФДА, АД и 5'-НТ в лизатах лимфоцитов и эритроцитов у здоровых людей в зависимости от пола и возраста не было выявлено (глава 4).

Больные РРА (глава 5). При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в лизатах лимфоцитов (табл. 1) выше активность АДА, АМФДА, 5-НТ и ниже АД (р'0,001), в эритроцитах (табл. 2) выше активность всех энзимов (р'0,001).

Через 7-8 дней лечения в лимфоцитах снизилась активность АМФДА (р'0,01), 5'-НТ (р '0,05), наметилась тенденция к снижению активности АДА и повышению АД (рЧ),05). По окончании курса лечения отмечалась положительная динамика всех энзимных показателей: (р'0,001).

У больных с серопозитивным вариантом, по сравнению с серонегативным, в лимфоцитах выше активность АМФДА, 5'-НТ (все р'0,001), в эритроцитах выше активность АДА, АМФДА, 5'-НТ (все р'0,001) и АД (р=0,004).

Таблица 1

Активность энзимов в лизатах лимфоцитов больных РРА и РА

Контингент Кол- Стат. АДА АМФДА АД 5'-НТ

во Пок-ль

Здоровые 30 М 46,4 3,24 1,95 36,6

о 4,68 0,49 0,26 1,63

ш 0,85 0,09 0,05 0,30

Больные РРА 55 М 53,0 3,68 1,65 42,7

(вся группа) а 8,52 0,25 0,34 3,24

ГП 1,15 0,03 0,05 0,44

Больные РРА 12 М 55,8 3,44 1,52 39,6

I степень а 2,70 0,13 0,12 1,17

ш 0,78 0,04 0,03 0,34

Больные РРА 25 М 58,8 3,60 1,39 42,6

II степень о 2,88 0,12 0,12 2,80

ш 0,58 0,02 0,02 0,56

Больные РРА 18 М 43,1 3,96 2,09 44,8

III степень а 7,47 0,18 0,10 3,17

гп 1,76 0,04 0,02 0,75

Больные РА 63 М 33,0 3,80 1,71 39,0

(вся группа) о 4,36 0,29 0,16 4,81

т 0,58 0,04 0,02 0,64

Больные РА 29 М 36,7 3,55 1,85 41,3

I степень о 1,96 0,19 0,08 1,65

т 0,41 0,04 0,02 0,34

Больные РА 24 М 32,6 3,87 1,70 39,8

II степень о 1,69 0,15 0,07 4,71

т 0.34 0.03 0,01 0,96

Больные РА 10 М 25,5 4,22 1,43 31,6

III степень а 1,90 0,10 0,05 2,30

т 0,60 0,03 0,02 0,73

У больных с суставной формой, по сравнению с больными с системными поражениями, в лимфоцитах выше активность АДА (р=0,042), ниже АМФДА (р'0,001), АД (р=0,038) и 5'-НТ (р'0,001), в эритроцитах выше активность АДА (р=0,036), ниже АМФДА(р'0,001), АД (р=0,005 ) и 5'-НТ (р'0,001).

У больных с I стадией поражения суставов, по сравнению с больными с II стадией, в лимфоцитах выше активность АДА, 5'-НТ и ниже АД (все р ' 0,001). В эритроцитах выше активность АДА, АМФДА и ниже АД (все р '0,001). У больных РРА с I степенью, по сравнению со здоровыми, в лимфоцитах (табл. 1) выше активность АДА, 5'-НТ и ниже АД (все р '0,001), в эритроцитах (табл. 2) выше активность АДА, АМФДА (все р'0,001), 5'-НТ (р=0,003) и ниже активность АД (р'0,001). Если же учитывать не среднестатистические величины, а индивидуальные энзимные показатели, то за верхние референтные пределы здоровых лиц (М±2а) в лизатах лимфоцитов показатели АДА выходят в 58,3% случаев, 5'-НТ - в 66,7%, за нижние границы - показатели АД - в 33,3% случаев, в эритроцитах за верхние границы нормы выходят показатели АДА в 100% случаев, АМФДА- в 83,3%, 5'-НТ - в 16,7% случаев, а за нижние границы - АД в 100% случаев. В то же время у этих же больных из общепринятых лабораторных показателей за референтные пределы нормы выходят показатели СРБ и СОЭ - в 41,7% случаев, сиаловые кислоты - в 50% и фибриноген - в 33,3% случаев. У больных РРА с II степенью, по сравнению со здоровыми, в лимфоцитах (табл. 1) выше активность АДА, 5'-НТ, АМФДА и ниже АД (все р '0,001), в эритроцитах выше активность всех ферментов (р '0,001).

У больных РРА с III степенью, по сравнению со здоровыми, в лимфоцитах (табл. 1) выше активность АМФДА (р'0,001), АД (р=0,048), 5'-НТ (р'0,001) и несколько ниже АДА (р-0,052), в эритроцитах выше активность АМФДА, АД, 5'-НТ и ниже АДА (все р'0,001).

Между всеми степенями активности процесса выявлены существенные энзимные различия.

Больные РА (глава 6).По сравнению со здоровыми, у больных РА с I степенью, в лимфоцитах ниже активность АДА (р'0,001), выше активность 5'-НТ (р'0,001) и АМФДА (р=0,006), в эритроцитах выше активность АДА (р'0,001), АМФДА (р'0,001), 5'-НТ (р=0,042) и ниже АД (р'0,001); у больных РА с II степенью в лимфоцитах ниже активность АДА, АД, выше 5'-НТ и АМФДА (все р'0,001), в эритроцитах выше активность всех энзимов (р'0,001); у больных РА с III

степенью в лимфоцитах ниже активность АДА, АД, выше АМФДА и 5'-НТ (все р'0,001), в эритроцитах ниже активность АДА, выше АМФДА, АД и 5'-НТ (все р <0,001).

Таблица 2

Активность энзимов в лизатах эритроцитов больных РРА и РА

Контингент Кол- Стат. АДА АМФДА АД 5'-НТ

во Пок-ль

Здоровые 30 М 35,9 22,5 12,9 39,6

а 2,75 2,92 1,20 3,94

m 0,50 0,53 0,22 0,72

Больные РРА 55 М 42,5 39,0 19,0 48,5

(вся группа) о 9,65 8,12 6,18 5,42

m 1,30 1,09 0,83 0,73

Больные РРА 12 М 54,3 29,9 9,53 43,2

I степень о 2,98 1,53 0,49 3,19

m 0,86 0,44 0,14 0,92

Больные РРА 25 М 45,3 36,0 18,7 47,2

II степень о 4,12 2,33 1,72 3,72

m 0,82 0,47 0,34 0,74

Больные РРА 18 М 30,6 49,1 25,9 53,7

III степень а 2,35 4,59 1,72 4,06

m 0,55 1,08 0,41 0,96

Больные РА 63 М 43,2 35,1 16,9 44,5

(вся группа) а 11,9 10,0 8,03 3,79

m 1,58 1,33 1,06 0,50

Больные РА 29 М 55,9 25,6 8,84 41,6

I степень с 2,81 2,06 0,83 2,46

m 0,59 0,43 0,17 0,51

Больные РА 24 М 38,7 37,2 18,9 45,5

II степень а 2,33 3,23 2,68 3,09

m 0,48 1,02 0,55 0,63

Больные РА 10 М 24,8 51,9 30,4 48,5

III степень а 3,43 3,23 1,71 2,92

ГП 1,08 1,02 0,54 0,92

Между всеми степенями активности ревматоидного процесса выявлены существенные энзимные различия.

Динамика активности энзимов в процессе эволюции РА

Проведенные исследования показали, что если в лимфоцитах на первом году заболевания повышена активность АДА, 5'-НТ, АМФДА и снижена активность АД, то через 10-12 лет активность АД повышается, а АДА, АМФДА и 5'-НТ снижается, но при этом только активность АДА снижается ниже уровня здоровых (р<0,001), а активности АМФДА, АД и 5'-НТ не имеют отличий от здоровых. В эритроцитах активность всех ферментов на первом году болезни повышена, но затем в течение последующих 10-12 лет активность АМФДА и 5'-НТ снижается до уровня здоровых, активность АДА остается выше (р<0,001), а АД - ниже, чем у здоровых лиц (табл. 3).

Больные РОА (глава 7). При поступлении на лечение, по сравнению со здоровыми, в лимфоцитах (табл. 3) выше активность АД (р<0,001), в эритроцитах (табл. 4) выше активность АДА (р=0,004), АМФДА (р=0,038), АД (р=0,037). Через 7-8 дней лечения наметилась тенденция к снижению активности всех ферментов, а по окончании курса лечения не имели отличий от здоровых все показатели активности ферментов в эритроцитах, активность АДА, АМФДА, 5'-НТ в лимфоцитах, и только активность АД в лимфоцитах осталась повышенной (р=0,035), хотя и значительно снизилась (р<0,001). У больных РОА с I стадией поражения суставов, по сравнению с больными с II стадией, в лимфоцитах выше активность АДА (р<0,001), ниже АМФДА (р<0,001), АД (р=0,045) и 5'-НТ (р<0.001), в эритроцитах ниже активность всех ферментов : АДА, АМФДА, 5'-НТ ( все р<0,001) и АД (р=0,004).

Таким образом, проведенные исследования показали, что уже на ранних стадиях ОА, особенно при наличии синовита, имеется существенные изменения активности энзимов.

Больные ОА с длительностью болезни более 2-х лет (глава 8).

По сравнению со здоровыми, у больных ОА в лимфоцитах ниже активность АДА и выше АД (все р<0,001). в эритроцитах выше активность АДА и 5'-НТ (р<0,001). Наиболее чувствительными энзимными тестами, отражающими меняющееся клиническое состояние больных в первые 7-8 дней лечения, были показатели

активности АДА в лимфоцитах и 5'-НТ в эритроцитах. Период наступающей клинической ремиссии в процессе лечения характеризовался нормализацией активности всех ферментов в лимфоцитах и эритроцитах.

Таблица 3

Активность энзимов в лизатах лимфоцитов больных ОА и РА в зависимости от длительности болезни

Контингент Кол- Стат. АДА АМФДА АД 5'-НТ

во Пок-ль

Здоровые 30 М 46,4 3,24 1,95 36,6

о 4,68 0,49 0,26 1,63

т 0.85 0,09 0,05 0,30

Больные РРА с 55 М 53,0 3,68 1,65 42,7

длительностью а 8,52 0,25 0,34 3,24

болезни до 1 года т 1,15 0,03 0,05 0,44

Больные РА с 26 М 32,3 4,01 1,69 35,6

длительностью а 5,44 0,18 0,20 4,37

болезни 1-5 лет т 1,07 0,04 0,04 0,86

Больные РА с 25 М 33,4 3,70 1,73 42,2

длительностью а 3,50 0,22 0,13 3,21

болезни 6-10 лет т 0,70 0,04 0,03 0,64

Больные РА с 12 М 34,3 3,32 1,77 40,3

длительностью а 0,30 0,03 0,07 0,92

свыше 10 лет ш 0,12 0,01 0,03 0,38

Больные ОА с 57 М 47,5 3,26 2,27 37,3

длительностью а 1,53 0,18 0,26 1,70

болезни до 2 лет т 0,20 0,02 0,03 0,23

Больные ОА с 21 М 43,8 3,30 2,30 37,3

длительностью с 0,70 0,12 0,18 1,41

болезни 2-5 лет т 0,15 0,03 0,04 0,31

Больные ОА с 23 М 41,8 3,30 2,18 36,2

длительностью с 0,76 0,22 0,21 1,19

болезни 6-10 лет т 0,16 0,04 0,04 0,25

Больные ОА с 14 М 40,5 3,11 2,09 36,1

длительностью а 0,66 0,23 0,18 0,69

свыше Шлет ш 0,18 0,06 0,05 0,18

Определенное влияние на энзимную активность крови оказывает

длительность заболевания. Так, у больных ОА с длительностью болезни 2-5 лет, по сравнению с больными ОА с длительностью болезни 6-10 лет, в лимфоцитах

выше активность АДА (р<0,001), АД (р=0,048) и 5'-НТ (р=0,007), в эритроцитах выше активность АМФДА (р=0,048), 5'-НТ (р=0,006); по сравнению с больными

Таблица 4

Активность энзимов в лизатах эритроцитов больных

ОА и РА в зависимости от длительности болезни _

Контингент Кол- Стат. АДА АМФДА АД 5'-НТ

во Пок-ль

Здоровые 30 М 35,9 22,5 12,9 39,6

а 2,75 2,92 1,20 3,94

ш 0,50 0,53 0,22 0,72

Больные РРА с 55 М 42,5 39,0 19,0 48,5

длительностью с 9,65 8,12 6,18 5,42

болезни до 1 года гп 1,30 1,09 0,83 0,73

Больные РА с 26 М 39,6 41,2 21,5 44,8

длительностью а 13,2 9,26 8,06 4,86

болезни 1-5 лет т 2,58 1,82 1,58 0,95

Больные РА с 25 М 44,7 31,5 14,3 44,7

длительностью о 10,6 7,61 5,69 2,56

болезни 6-10 лет ш 2,12 1,52 1,14 0,51

Больные РА с 12 М 52,5 23,4 7,72 41,8

длительностью а 0,80 0,68 0,15 1,60

свыше 10 лет ш 0,33 0,28 0,06 0,65

Больные РОА с 57 М 37,3 23,6 13,6 40,5

длительностью о 1,53 1,14 1,03 1,96

болезни до 2 лет т 0,20 0,15 0,14 0,26

Больные ОА с 21 М 38,5 22,5 13,6 44,4

длительностью а 1,23 1,21 1,45 2,09

болезни 2-5 лет т 0,27 0,26 0,32 0,46

Больные ОА с 23 М 39,6 21,6 13,0 42,9

длительностью о 2,89 1,63 1,14 1,12

болезни 6-10 лет т 0,60 0,34 0,24 0,23

Больные ОА с 14 М 37,8 21,0 12,7 41,4

длительностью а 1,56 1,69 0,87 1,02

свыше 10 лет т 0,42 0,45 0,23 0,27

ОА с длительностью болезни свыше 10 лет, в лимфоцитах выше активность АДА (р<0,001), АД (р=0,002) и 5'-НТ (р=0,006), в эритроцитах выше активность АМФДА (р=0,004), АД (р=0,047) и 5'-НТ (р=0,004). У больных ОА с длительностью болезни 6-10 лет, по сравнению с больными с длительностью болезни свыше 10 лет, в лимфоцитах выше активность АДА (р<0,001), АМФДА

(р=0,006), в эритроцитах выше активность АДА (р=0,047) и 5'-НТ (р<0,001). То есть, с увеличением длительности заболевания активность всех изученных ферментов в лимфоцитах и эритроцитах снижается или имеет тенденцию к снижению.

Больные РОА - РРА (глава 9). Дифференциация этих заболеваний на первых двух годах болезни в клинической практике довольно затруднительна, особенно в случаях атипичного течения заболеваний и отсутствия данных томографического исследования суставов. Достоверность диагнозов РОА и РРА у наших больных подтверждена чрез год с использованием клинико-инструментальных исследований. У больных РОА, по сравнению с больными РРА, в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА, 5'-НТ и выше АД (все р<0,001), в эритроцитах ниже активность всех ферментов (р<0,001). Отмечена однонаправленность изменений активности ферментов в обеих биосредах при РРА и РОА в сторону увеличения, более выраженная при РРА, за исключением активности АД в лимфоцитах у больных РРА, где она ниже (р<0,001), а у больных РОА выше (р<0.001), чем у здоровых. Облегчает дифференциацию РРА и РОА учет референтных пределов энзимной активности здоровых людей и выход за их пределы энзимных показателей у больных РРА и РОА. Если в лимфоцитах за верхние пределы нормы выходит активность АДА, а за нижние - АД, в эритроцитах - за верхние пределы показатели активности АДА, АМФДА и 5'-НТ, за нижние границы- показатели АДА и АД, то с большой степенью вероятности (95%) можно предположить диагноз РРА. А если в лимфоцитах и эритроцитах за верхние пределы выходят показатели активности АД, то более вероятен диагноз РОА. Определенную помощь в дифференциации РРА и РОА может оказать и ориентировка на максимальные и минимальные величины активности ферментов, полученные нами при исследовании энзимной активности у больных РРА и РОА, на что указано в приведенных практических рекомендациях.

Учитывая, что АДА является ключевым ферментом адениловой ветви пуринового метаболизма, для понимания сути биохимических изменений, происходящих в клетках крови при ОА и РА, мы уделим больше внимания этому

ферменту. У больных РА и OA на ранних стадиях болезни в лимфоцитах и эритроцитах наблюдается повышение активности АДА. Причины этого явления более или менее понятны: идет интенсивный воспалительный процесс, ускоряется метаболизм продуктов, участвующих в иммуновоспалительных реакциях, ускоряются катаболические процессы, и все это требует активации большинства ферментных звеньев. Но причины снижения активности АДА в последующие 2-3 года после дебюта OA и РА не совсем ясны. Можно предположить, что сниженная активность АДА обусловлена низким содержанием аденозина -субстрата АДА в лимфоцитах и не требуется высокой активности АДА для его переработки. Но мы исследовали активность АДА in vitro с оптимальной концентрацией аденозина в инкубационной среде и, тем не менее, получили сниженную активность АДА при РА. Это свидетельствует о действительном снижении активности АДА при PA in vivo, и если в лимфоцитах будет даже нормальное содержание аденозина, то при сниженной активности АДА будет происходить его накопление. Происходит частичная блокада рибонуклеотид-редуктазы и повышенная активность аденилатциклазы с накоплением ц-АМФ в клетках, что ведет к нарушениям процессов метилирования ДНК, замедлению биосинтеза РНК и ДНК, повышается синтез фактора некроза опухоли-альфа, ответственного за регуляцию иммунных процессов, нарушаются процессы созревания, пролиферации и дифференциации лимфоцитов, усиливается апоптоз Т-клеток и потеря ими влияния на В-клетки, подавляется супрессорная функция лимфоцитов (Дмитренко Н.П.,1984,1990; Потапова Г.И и др.,1993; Chen Н. et al.,1993, Engstrom et al.,1996). Все это может явиться причинами иммунных нарушений при РА и составить различные патогенетические механизмы. Первоначально возникший воспалительный процесс на фоне нормальной резистентности организма протекает более ярко, чем повторные рецидивы. Поэтому у больных РРА максимальная активность наблюдается чаще, чем у больных РА. Вероятно, и индукция ферментов, энзимный потенциал больше при первичном воспалении, что и служит одной из причин снижения активности большинства ферментов через 6-12 лет течения болезни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

1. В лизатах лимфоцитов и эритроцитов здоровых людей статистически значимой зависимости активности АДА, АМФДА, АД и 5'-НТ от пола и возраста не определялось.

2. У больных ранним ревматоидным артритом (РРА) чем выше степень активности процесса, тем в лимфоцитах выше активность АМФДА, 5'-НТ и ниже активность АДА, в эритроцитах выше активность АМФДА, АД, 5'-НТ и ниже АДА. Между всеми степенями активности процесса выявлены существенные энзимные различия.

3. Наличие системности поражений, РФ, полиартрита, тяжелой стадии поражения и высокого ФК суставов у больных РРА обуславливают в лимфоцитах и эритроцитах более низкую активность АДА и более высокую активность АМФДА, АД и 5'-НТ.

4. Наиболее информативными в отражении минимальной активности процесса у больных РРА в лимфоцитах были показатели активности АДА, 5'-НТ, в эритроцитах - АДА, АД и АМФДА.

5. У больных РА с длительностью болезни более одного года, по сравнению со здоровыми, в лимфоцитах ниже активность АДА, АД, выше АМФДА и 5'-НТ, в эритроцитах выше активность всех ферментов; по сравнению с больными РРА, в лимфоцитах ниже активность АДА, 5'-НТ и выше АМФДА, в эритроцитах ниже активность 5'-НТ.

6. У больных РА, чем длительнее болезнь (от 1 месяца до 12 лет), тем в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА, 5'-НТ и выше АД, в эритроцитах выше активность АДА, ниже активность АД, АМФДФ и 5'-НТ.

7. У больных РОА, по сравнению со здоровыми, в лимфоцитах выше активность АД, в эритроцитах - выше активность АДА, АМФДА и АД. У больных ОА, чем

длительнее болезнь (от 1года до 14 лет), тем в лимфоцитах ниже активность всех ферментов, в эритроцитах выше активность АДА, ниже АМФДА и АД.

8. Наиболее информативными в индикации минимальной активности процесса у больных РА с длительностью болезни более 1 года в лимфоцитах были показатели активности АДА, 5'-НТ, в эритроцитах показатели активности АДА и АД.

9. У больных РРА, по сравнению с больными ОА, в лимфоцитах выше активность АДА, АМФДА, 5'-НТ и ниже активность АД, в эритроцитах выше активность всех ферментов.

10. У больных ОА, по сравнению с больными РА, в лимфоцитах выше активность АДА и АД, ниже активность АМФДА и 5'-НТ, в эритроцитах ниже активность всех ферментов.

11. У больных РОА, по сравнению с больными РА с длительностью болезни более 1 года, в лимфоцитах выше активность АДА, АД, ниже активность АМФДА, в эритроцитах ниже активность всех ферментов.

12. У больных РОА, по сравнению с больными РРА, в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА, 5'-НТ и выше АД, в эритроцитах ниже активность всех ферментов.

13. У больных РОА, по сравнению с больными ОА, в лимфоцитах выше активность АДА и 5'-НТ, в эритроцитах ниже активность АДА, 5'-НТ, выше АМФДА и АД.

Практические рекомендации

1. Следует ориентироваться на следующие референтные пределы величин активности энзимов у здоровых людей (условную норму), вычисленные по

формуле: М ± 2 а (95% вероятность): лизаты лимфоцитов (нмоль/мин/мл - 107 клеток) - активность АДА: 37,0-55,8; АМФДА: 2,26-4,22; АД: 1.43-2,47; 5-НТ:

33,3 - 39,9. Лизаты эритроцитов (нмоль/мин/мл - 109 клеток) - активность АДА: 30,4-41,4; АМФДА: 16,7-28,3; АД: 10,5-15,3; 5'-НТ: 31,7-47,5.

2. При дифференциации РРА и РОА целесообразно ориентироваться на следующие энзимные показатели: за наличие РРА - в лимфоцитах активность

20

АДА выше 51 нмоль/мин/мл или ниже 43 нмоль/мин/мл, активность АМФДА выше 3,7 нмоль, 5'-НТ - выше 42 нмоль, активность АД ниже 1,72 нмоль, в эритроцитах - активность АДА выше 42 нмоль, АМФДА-выше 26 нмоль, АД выше 16 нмоль, 5'-НТ - выше 45 нмоль/мин/мл. За наличие РОА свидетельствует: в лимфоцитах активность АМФДА ниже 3,2 нмоль, АД - выше 2,32 нмоль, в эритроцитах - АМФДА ниже 28 нмоль/мин/мл.

3. У больных ОА с длительностью болезни до 2 лет целесообразно ориентироваться в лимфоцитах на повышение активности АД, в эритроцитах - на повышение активности АДА, АМФДА и АД; через 2-5 лет - в лимфоцитах на снижение активности АДА и повышение АД, в эритроцитах - на повышение активности АДА и 5'-НТ; через 6-10 лет - в лимфоцитах на снижение активности АДА и повышение АД, в эритроцитах - на повышение активности АДА и 5'-НТ; через 10 с лишним лет - в лимфоцитах на снижение активности АДА, в эритроцитах - на снижение активности АД.

4. При определении активности ферментов у больных РА с длительностью болезни до 1 года целесообразно ориентироваться в лимфоцитах на повышение активности АДА, АМФДА, 5'-НТ и понижение активности АД, в эритроцитах - на повышение активности всех ферментов; через 1-5 лет: в лимфоцитах - на снижение активности АДА, повышение активности АМФДА, нормализацию активности АД и 5'-НТ, в эритроцитах - повышение активности всех ферментов; через 6-10 лет: в лимфоцитах - на снижение активности АДА, АД, повышение активности АМФДА и 5'-НТ, в эритроцитах - на повышение активности всех ферментов; через 10 с лишним лет: в лимфоцитах - на снижение активности АДА и повышение активности 5-НТ, нормализацию активности АМФДА и АД, в эритроцитах - на повышение активности АДА и снижение АД.

5. Для оценки эффективности назначенной терапии в ранние сроки (7-8 дней) у больных РРА целесообразно ориентироваться в комплексе с клиническими данными на показатели активности АМФДА и АД в лизатах лимфоцитов и эритроцитов; у больных РА - в лимфоцитах на активность АМФДА и АД, в эритроцитах - на АМФДА и АД; у больных РОА - на активность АД в

лимфоцитах и эритроцитах; у больных ОА - в лимфоцитах на активность АДА, в эритроцитах - на активность АДА и 5'-НТ. В случаях адекватно назначенной терапии наблюдается положительная динамика этих энзимных показателей. 6. Для дифференциации ОА и РА следует ориентироваться на следующие энзимные показатели (под терминами выше или ниже подразумевается выход активности энзимов за верхние или нижние референтные пределы здоровых): если в лимфоцитах выше активность АД, 5'-НТ, в эритроцитах выше активность АДА, АД или 5'-НТ, то следует отдать предпочтение диагнозу ОА, а если в лимфоцитах ниже активность АДА, АД и 5'-НТ, выше АМФДА, в эритроцитах ниже активность АДА, АД, выше АМФДА и 5'-НТ, то следует отдать предпочтение диагнозу РА. Перспективы дальнейшей разработки темы

Данные о меняющемся иммунобиохимичеком статусе в процессе эволюции болезни позволяют точнее диагностировать заболевание и более дифференцированно подходить к лечению больных РА и ОА. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Энзимологические особенности крови у больных ранним ревматоидным артритом / О.Ю. Галаева, Е.Э. Мозговая, М.Ю. Стажаров, С.А. Бедина, В.Ф. Мартемьянов // Электронное научное издание «Здоровье семьи - 21 век». -2012. Идентификационный номер 0421200104/0028.

2. Энзимологические особенности лимфоцитов и эритроцитов у больных остеоартрозом на ранней стадии заболевания / И.А. Зборовская, С.А. Бедина, О.Ю. Галаева, В.Ф. Мартемьянов, Е.Э. Мозговая, М.Ю. Стажаров // Электронное научное издание «Здоровье семьи - 21 век». - 2012. Идентификационный номер 0421200104/0056.

3. Энзимы пуринового метаболизма в клетках крови больных ревматоидным артритом в процессе эволюции болезни / В.Ф. Мартемьянов, О.Ю. Галаева, С.А. Бедина, М.Ю. Стажаров, Е.Э. Мозговая, И.А. Зборовская // Доктор Ру. -2012. -№2(70). -С. 38-43.

4. Активность ряда энзимов нуклеинового метаболизма при остеоартрозе в группе работающих лиц / Е.Э. Мозговая, В.Ф. Мартемьянов, И.А. Зборовская, М.Ю. Стажаров, С.А. Бедина, О.Ю. Галаева // Врач-аспирант. - 2012. - №5.2 (54). - С. 240-246.

Другие публикации по теме диссертации

5. Активность энзимов нуклеинового метаболизма в лимфоцитах больных реактивным артритом в зависимости от стадии поражения суставов и активности процесса / О.Ю. Галаева, М.Ю. Стажаров, Т.Ф. Рогаткина, Е.В. Евдокимова, В.Ф. Мартемьянов // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. академика РАМН А.Б.Зборовского. - Вып. XXVIII, Волгоград, - 2011. - С. 28-29.

6. Энзимные показатели в лизатах эритроцитов больных остеоартрозом на ранней стадии в процессе лечения / В.Ф. Мартемьянов, О.Ю. Галаева, Т.А. Морозова, С.А. Бедина, А.Б. Зборовский // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. академика РАМН А.Б.Зборовского. - Вып. XXVIII, Волгоград, - 2011. - С. 62-63.

7. К определению активности энзимов адениловых метаболитов в лимфоцитах больных остеоартрозом на ранних стадиях болезни / В.Ф. Мартемьянов, О.Ю. Галаева, М.Ю. Стажаров, С.А. Бедина, С.П. Некрасова // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. академика РАМН А.Б.Зборовского. - Вып. XXVIII, Волгоград, - 2011. - С. 6364.

8. Галаева О.Ю. Изменения активности энзимов пуринового метаболизма в клетках крови больных остеоартрозом в ранний и поздний периоды болезни / О.Ю. Галаева // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. 69 открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием. Волгоград, 27-30 апреля 2011 г. - С. 128-129.

9. Эволюция энзимной активности у больных остеоартрозом на ранних стадиях болезни / С.А. Бедина, О.Ю. Галаева, С.С. Хортиева, Е.Э. Мозговая, В.И. Кузнецов, В.Ф. Мартемьянов // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. академика РАМН А.Б.Зборовского. - Вып. XXIX, Волгоград, - 2012. - С. 9-11.

ю. Клинико-энзимологические особенности больных ранним остеоартрозом / И.А. Зборовская, С.С. Хортиева, О.Ю. Галаева, В.Ф. Мартемьянов, Е.Э. Мозговая, С.А. Бедина // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. академика РАМН А.Б.Зборовского. - Вып. XXIX, Волгоград, - 2012. - С. 38-39.

п. Энзимные исследования у больных ранним остеоартрозом с синовитом / В.И. Кузнецов, В.Ф. Мартемьянов, М.Ю. Стажаров, Т.Ф. Рогаткина, Е.В. Евдокимова, О.Ю. Галаева // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. академика РАМН А.Б.Зборовского. - Вып. XXIX, Волгоград, - 2012. - С. 47-49.

12. Активность энзимов предшественников нуклеиновых кислот в эритроцитах больных ранним остеоартрозом / Е.Э., Мозговая, Т.Ф. Рогаткина, В.И. Кузнецов, М.Ю. Стажаров, В.Ф. Мартемьянов, О.Ю. Галаева // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. академика РАМН А.Б.Зборовского. - Вып. XXIX, Волгоград, - 2012. - С. 73-75.

13. Клинико-лабораторная характеристика раннего ревматоидного артрита / В.В. Пересыпкин, О.Ю. Галаева, М.В. Пересыпкин, Т.А. Морозова, Е.Э. Мозговая,

С.А. Бедина // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. академика РАМН А.Б.Зборовского. - Вып. XXIX, Волгоград, - 2012. - С. 84-85.

Г АЛ ЛЕВА Оксана Юрьевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ЭНЗИМОВ МЕТАБОЛИТОВ

НУКЛЕИНОВЫХ КИСЛОТ В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ И ОСТЕОАРТРОЗОМ НА РАННИХ СТАДИЯХ И В ПРОЦЕССЕ ЭВОЛЮЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ 14.01.22 Ревматология

Подписано в печать........Формат 60x84/16.

Усл. печ. л. 1,5. Бумага офсетная. Тираж 100. Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1